Final Program ve Bildiri Özetleri

Transkript

N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
Onkoloj‹ Kongres‹
21 - 24 Haz‹ran 2007
D‹VAN HOTEL MARMAR‹S MARES
f‹nal program ve b‹ld‹r‹ özetler‹
www. torasikonkoloji2007.org
www.akad.org.tr
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
K o n g r e s ‹
AKAD
De¤erli Meslektafllar›m,
Bu y›l üçüncüsünü gerçeklefltirmeyi amaçlad›¤›m›z 3. Ulusal Torasik Onkoloji Kongresi
de¤iflik bir yap›lanma do¤rultusunda planland›. Kongre Düzenleme Kurulu olarak, bu
kongrede bir yenilik olarak sadece isimleri olup katk›lar› olmayan, tüm isimlerin s›raland›¤›
bir bilimsel kurul yerine, kongre organizasyonunda görevli daha küçük kapsaml› ve etkin
bir bilimsel kurul oluflturmay› uygun gördük. Bilimsel komite üyeleri kendi dallar›nda önemli
olan ve oturumlarda ele al›nacak olan konu bafll›klar›n› belirledi. Oturumlar› yönetecek
olan moderatörler ve konuflmac›lardan bulunduklar› oturumlar›n bilimsel içeriklerini
kendilerinin oluflturmas› istendi. Böylelikle, kongrenin gerçek bilimsel kurulu isimlerini
duyuruda gördü¤ünüz, oturumlarda moderatör ve konuflmac› olarak görev alan de¤erli
O n k o l o j ‹
meslekdafllar›m›zdan oluflturulmufl oldu.
Organizasyondaki bu yeni yap›lanman›n yan›s›ra, daha önceki y›llarda sadece
konuflmac›lar›n konular›n› aktard›¤›, sonunda çok k›sa bir süre içinde tart›flmalar›n yap›ld›¤›,
kimi zaman hiç yap›lamad›¤› oturumlar›n derne¤imizin ana amac› olan multidisipliner ve
bilimsel paylafl›m ortam›na çok katk›da bulunmad›¤› düflünüldü. Bu nedenle bu y›l oturumlar›n
konular› temsil eden bir veya iki olgu çerçevesinde ele al›nmas› istendi. Bu formatta,
konuflmac›lar taraf›ndan k›saca özetlenen bilgiler ve moderatörlerin yönlendirmeleri
do¤rultusunda kat›l›mc›lar›n a¤›rl›kl› olarak tart›flmaya kat›ld›¤› interaktif oturumlar
gerçeklefltirmeyi hedefledik. Böylelikle akci¤er kanserleri konusunda günlük hayat›m›zda
s›kl›kla karfl›laflt›¤›m›z sorunlar›n daha somut bir biçim alaca¤›na ve aktar›lan bilgilerin
Kat›l›mc›lar›m›z›n da katk›lar›yla bu bilimsel “iletiflimi” daha genifl bir platforma yaymay›
hedefliyoruz. Bu hedefe ulaflmak için Derne¤imizde çal›flarak bizimle birlikte yola ç›kan
tüm arkadafllar›ma, oturumlarda moderatör veya konuflmac› olarak görev alan “gerçek”
bilimsel kurul üyelerine ve de¤erli kat›l›mc›lar›m›za bu vesileyle teflekkür ediyorum.
Kongremiz Türk Tabibleri Birli¤i Sürekli T›p E¤itimi Kredi Komisyonu taraf›ndan
23 TTB-STE kredi puan› ile kredilendirililerek tescil edilmifltir.
Prof. Dr. Erkan TOPUZ
Kongre Baflkan›
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
daha kal›c› olaca¤›na inan›yoruz.
Knidos’dan Demeter Heykeli
British Museum’da sergilenmektedir.
KONGRE DÜZENLEME
KURULU
Baflkan
Dr. Erkan Topuz
Baflkan Yard›mc›s›
Dr. Mustafa Yaman
Bilimsel Koordinasyon
Komitesi
Dr. Bülent Arman (Baflkan)
Dr. Canan Akman
Dr. Günay Ayd›n
Dr. Adnan Ayd›ner
Dr. Kunter Balkanl›
Dr. Saadettin Ç›kr›kç›o¤lu
Dr. Gökhan Demir
Dr. Ahmet Demirkaz›k
Dr. Fazilet Öner Dinçbafl
Dr. Yeflim Eralp
Dr. Cengiz Gebitekin
Dr. Erdem Göker
Dr. Semih Halezero¤lu
Dr. Hüseyin Halilçolar
Dr. Ethem N. Oral
Dr. Büge Öz
Dr. Attila Sayg›
Dr. Faruk Tafl
Dr. ‹dris Yücel
Sekreter
Dr. Yeflim Eralp
Sayman
Dr. Ahmet Kizir
Sosyal Komite
Dr. Günay Ayd›n
Dr. Esra Kaytan Sa¤lam
D›fl ‹liflkiler
Dr. Turhan Ece
Kurs Sorumlular›
Dr. Sedat Alt›n
ONURSAL KURUL
Osman Aldemir
Bülent Berkarda
Nijad Bilge
Koray Dinçol
Ahmet Karadeniz
Mustafa Öz
Kemal Sözer
Reha Uzel
B‹L‹MSEL KURUL
Dr.Ufuk Abac›o¤lu
Dr.Canan Akman
Dr.Müge Akmansu
Dr.Sedat Alt›n
Dr.Andaç Argon
Dr.Bülent Arman
Dr.Adnan Ayd›ner
Dr.Kunter Balkanl›
Dr.Reha Baran
Dr.M.Ali Bedirhan
Dr.Ayten Kay› Cang›r
Dr.Tuncay Ça¤lar
Dr.R›za Çetingöz
Dr.Erdo¤an Çetinkaya
Dr.Sadetttin Ç›kr›kç›o¤lu
Dr.U¤ur Deligezer
Dr.Gökhan Demir
Dr.Ayfle Nur Demiral
Dr.Ahmet Demirkaz›k
Dr.fiükrü Dilege
Dr.Fazilet Öner Dinçbafl
Dr.‹brahim Dinçer
Dr.Ilgaz Do¤usoy
Dr.Turhan Ece
Dr.Levent Elbeyli
Dr.Levent Eralp
Dr.Yeflim Eralp
Dr.Sina Ercan
Dr.Melek Erkifli
Dr.P›nar F›rat
Dr.Cengiz Gebitekin
Dr.Onur Genç
Dr.Atayla Genço¤lu
Dr.Erdem Göker
Dr.Semih Halezero¤lu
Dr.Ahmet Ilgazl›
Dr.Bülent Karabulut
Dr.fievket Kavukçu
Dr.Kamil Kaynak
Dr.Murat K›y›k
Dr.Ahmet Kizir
Dr.Walter Klepetko
Dr.Sedat Koca
Dr.Filiz Koflar
Dr.Hakan Kutlay
Dr.As›m Kutlu
Dr.Nil Molinas Mandel
Dr.Muzaffer Metin
Dr.Ethem N.Oral
Dr.‹lker Ökten
Dr.Ahmet Önen
Dr.Büge Öz
Dr.Alper Özkan
Dr.Can Öztürk
Dr.Özgür Özy›lkan
Dr.Esra Kaytan Sa¤lam
Dr.Taflan Salepçi
Dr.Ali Ata Salihi
Dr.‹smail Savafl
Dr.Attila Sayg›
Dr.Kerim Sönmezo¤lu
Dr.Ulus Ali fianl›
Dr.Filiz Çay fienler
Dr.Faruk Tafl
Dr.‹rfan Tafltepe
Dr.Alper Toker
Dr.Erkan Topuz
Dr.Atadan Tunac›
Dr.Serdar Turhal
Dr.Akif Turna
Dr.Rüçhan Uslu
Dr.Kaz›m Uygun
Dr.‹rfan Yalç›nkaya
Dr.Mustafa Yaman
Dr.Dilek Y›lmazbayhan
Dr.Yener Yörük
Dr.Fulden Yumuk
Dr.Faruk Zorlu
AKAD YÖNET‹M
KURULU
Baflkan
Dr. Erkan Topuz
Baflkan Yard›mc›s›
Dr. Mustafa Yaman
Genel Sekreter
Dr. Turhan Ece
Sayman
Dr. Ahmet Kizir
Üyeler
Dr. Canan Akman
Dr. Sedat Alt›n
Dr. Andaç Argon
Dr. Bülent Arman
Dr. Adnan Ayd›ner
Dr. Sedat Koca
Dr. Büge Öz
Dr. Akif Turna
Denetleme Kurulu Üyeleri
Dr. Fazilet Öner Dinçbafl
Dr. Esra Kaytan Sa¤lam
Dr. P›nar Saip
Dr. Alper Toker
Bilimsel Komite Üyeleri
Dr. Bülent Arman (Baflkan)
Dr. Günay Ayd›n
Dr. Adnan Ayd›ner
Dr. Gökhan Demir
Dr. Ahmet Demirkaz›k
Dr. Yeflim Eralp
Dr. Ethem N. Oral
Dr. Büge Öz
Dr. Attila Sayg›
01
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
Programa Genel Bakış
K o n g r e s ‹
AKAD
21 Haziran 2007
Perşembe
22 Haziran 2007
Cuma
23 Haziran 2007
Cumartesi
24 Haziran 2007
Pazar
PANEL 1
PANEL 5
PANEL 9
8:30
9:00
9:30
Marmaris
KAHVE MOLASI
KONFERANS 2
10:30
PANEL 2
11:00
Marmaris
11:30
PANEL 3
12:30
Marmaris
13:00
13:30
Ö⁄LE YEME⁄‹
14:00
Yunus
KURSLAR
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
KAYIT
O n k o l o j ‹
12:00
Sagalasos
&
Amos
T o r a s ‹ k
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
Marmaris
Meyhane
22:30
23:00
23:30
3.
24:00
02
Marmaris
KAHVE MOLASI
PANEL 6
PANEL 11
Marmaris
Ö⁄LE YEME⁄‹ Yunus
UYDU SEMPOZYUM
Marmaris
PANEL 7
Marmaris
Marmaris
KAHVE MOLASI
KAHVE MOLASI
KONFERANS 1
Marmaris
SÖZLÜ B‹LD‹R‹LER
A
B
Marmaris
Sagalasos
AKfiAM
YEME⁄‹
Yunus
PANEL 8
Marmaris
TARTIfiMALI POSTER
A
B
Marmaris
Sagalasos
ÖZEL OTURUM
Marmaris
AKfiAM
YEME⁄‹
Yunus
PANEL 10
KAHVE MOLASI
Marmaris
20:30
22:00
PANEL 4
Marmaris
AÇILIfi
KONSER‹
AÇILIfi
KOKTEYL‹
21:30
U l u s a l
AÇILIfi
PANEL‹
20:00
21:00
Marmaris
KAHVE MOLASI
10:00
17:00
Marmaris
GALA
YEME⁄‹
Yunus
Marmaris
Ö⁄LE
YEME⁄‹
Yunus
21 Haziran 2007 Perşembe
Akciğer Kanserleri Derneği Kurs Programı
GİRİŞİMSEL BRONKOSKOPİ
KURSU
Moderatörler
SAGALASOS
Mustafa Yaman
Sadettin Çıkrıkçıoğlu
AKCİĞER KANSERLERİNDE İNVAZİV
EVRELEME KURSU
Moderatörler
Semih Halezeroğlu
Kamil Kaynak
14.00 - 14.20
Endobronşiyal tedavide hasta seçimi
Sedat Altın
14.20 - 14.40
Transbronşiyal iğne aspirasyonu
Reha Baran
14.00 - 14.30
Videotorakoskopik evreleme
Alper Toker
14.30 - 15.00
Mediastinotomi ile evreleme
Sina Ercan
14.40 - 15.00
Trakeobronşiyal stentler ve uygulamaları
Ahmet Ilgazlı
15.00 - 15.30
Torakotomi
15.00 - 15.20
Endobronşiyal ultrason
15.30 - 16.00
Mediastinoskopi
İrfan Yalçınkaya
Erdoğan Çetinkaya
15.20 - 15.40
Elektromagnetik navigasyon
Atayla Gençoğlu
AMOS
İrfan Taştepe
16.00 - 17.30
Pratik uygulama
15.40 - 16.00
Otofloresan bronkoskopi
Filiz Koşar
16.00 - 17.30
Pratik Uygulama
Masa 1 TBİA
Reha Baran
Masa 2 EBUS
Erdoğan Çetinkaya
Masa 3 Stent uygulamaları
Ahmet Ilgazlı
Masa 4 Otofloresan bronkoskopi
Filiz Koşar
Masa 5 Elektromagnetik navigasyon
Atayla Gençoğlu
03
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
22 Haziran 2007 Cuma
10:00 - 24:00
08.30 - 10.00 Panel 1
MARMARİS
Evreleme yöntemlerinde tartışmalı konular
Moderatörler
Şevket Kavukçu
Attila Saygı
K o n g r e s ‹
AKAD
Kayıt
14:00 - 17:30 Kurslar
Girişimsel bronkoskopi
Akciğer kanserlerinde invaziv
SAGALASOS
AMOS
17.30 - 19.00 Açılış Paneli
MARMARİS
Akciğer kanserinde erken tanı
Moderatörler
Mustafa Yaman
Akciğer kanserlerinin erken
tanısında tarama yöntemleri
Can Öztürk
O n k o l o j ‹
Erken tanıda radyolojinin önemi Canan Akman
Erken tanı amaçlı endoskopik
yöntemlerde yeni yaklaşımlar
Filiz Koşar
tanısında patolojinin yeri
Pınar Fırat
Açılış Konseri
MARMARİS
19.30 - 20.30
Açılış Kokteyli
MEYHANE
T o r a s ‹ k
Akşam Yemeği
10.00 - 10.15
Atadan Tunacı
Kerim Sönmezoğlu
Ahmet Ilgazlı
Kamil Kaynak
Kahve Arası
10.15 - 11.45 Panel 2
MARMARİS
Küçük hücreli-dışı N2 hastalıkta yaklaşım
Moderatörler
Gökhan Demir
Sedat Koca
N2 hastalıkta prognostik faktörler
Cengiz Gebitekin
Radyoterapide yeni yaklaşımlar
Fazilet Öner Dinçbaş
N2 hastalıkta sistemik tedavinin yeri
Yeşim Eralp
11.45 - 13.15 Panel 3
MARMARİS
Soliter metastazlarda yaklaşım
Moderatörler
Şükrü Dilege
Akif Turna
19.00 - 19.30
20.30 - 22.00
Evrelemede radyolojinin önemi
Evrelemede PET-CT’nin yeri
Evrelemede yeni yaklaşımlar
Cerrahi evrelemede sorunlar
YUNUS
Cerrahi
Stereotaksik radyoterapi
Sistemik tedavi
13.15 - 14.15
Levent Elbeyli
Faruk Zorlu
Andaç Argon
Öğle Yemeği
YUNUS
14.15 - 15.45 Panel 4
MARMARİS
Kemik metastazlarına yaklaşım
Moderatörler
Ufuk Abacıoğlu
Taflan Salepçi
Kemik metastazlarında sistemik tedavi
Nil Molinas Mandel
Kemik metastazlarında cerrahi tedavi yaklaşımları
Levent Eralp
Kemik metastazlarında radyoterapinin yeri
Alper Özkan
15.45 - 16.00
Kahve Arası
16.00 - 17.00 Konferans 1
MARMARİS
Akciğer kanserlerinde tamamlayıcı tıp
yöntemlerinin rolü: Olgu bazlı yaklaşım
Erkan Topuz
U l u s a l
17.00 - 18.00 Sözel Bildiri Oturumları
Salon A
MARMARİS
Moderatörler M.Ali Bedirhan - Murat Kıyık
Salon B
SAGALASOS
Moderatörler İlker Ökten - Ali Ata Salihi
3.
18.00 - 19.00 Özel Oturum
MARMARİS
Akciğer kanserlerinde geleceğe bakış
Moderatör
Erkan Topuz
Konuşmacılar
Yeşim Eralp
Serdar Turhal
20.00 - 22.00
04
Akşam Yemeği
YUNUS
23 Haziran 2007 Cumartesi
24 Haziran 2007 Pazar
08.30 - 10.00
Panel 5
MARMARİS
Akciğer kanserlerinde endobronşiyal tedaviler
Moderatörler
Ilgaz Doğusoy
Turhan Ece
08.30 - 09.45 Panel 9
MARMARİS
Küçük hücreli akciğer kanserinde yeni tedavi
yaklaşımları
Moderatörler
Rıza Çetingöz
Ulus Ali Şanlı
Yöntemler
Endikasyonlar ve uygulamalar
Cerrahi yaklaşım
Onkolojik yaklaşım
Reha Baran
Sedat Altın
Alper Toker
Ayşe Nur Demiral
10.00 - 11.00
Konferans 2
MARMARİS
Kanser olgusunun hasta, aile ve tedavi
ekibi açısından önemi
Sedat Özkan
11.00 - 11.15
Kahve Arası
11.15 - 12.45
Panel 6
Destek Tedavisi
Moderatör
MARMARİS
Erdem Göker
Akciğer kanserli hastaya doğal ve farmakolojik
beslenme desteği
Özgür Özyılkan
Akciğer kanserli hastada hastalığa ve kemoterapiye
bağlı yan etkiler ve giderilme yolları
Rüçhan Uslu
Akciğer kanserli hasta ve ailenin hastalıkla ilgili
bilgilendirilmesi ve psikososyal destek
Filiz Çay Şenler
Uydu Sempozyum
MARMARİS
Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin birinci
basamak tedavisinde bireysel paylaşımlar
Moderatör
Adnan Aydıner
12:45 - 12:50
12:50 - 13:15
13:15 - 13:30
13:30 - 13:45
13:45 - 13:55
Açılış
Olgu sunumu 1
Olgu sunumu 2
Olgu sunumu 3
Kapanış
Adnan Aydıner
Esra Kaytan Sağlam
H. Alper Özkan
Ulus A. Şanlı
Adnan Aydıner
*Sanofi Avantis uydu sempozyumunda Lunch Box verilecektir.
12.45 - 14.00
Öğle Yemeği
YUNUS
14.00 - 15.30
Panel 7
MARMARİS
Malign efüzyonsuz T4 hastalarda tedavi yaklaşımları
Moderatörler
Semih Halezeroğlu
Ahmet Kizir
Cerrahi
Radyoterapi
Kemoterapi
15.30 - 15.45
Küçük hücreli akciğer kanserinde
cerrahinin yeri
Ahmet Önen
radyoterapi
Ethem N.Oral
sistemik tedavi yaklaşımları
Bülent Karabulut
09.45 - 10.00
Kahve Arası
10.00 - 11.00 Panel 10
Malign plevral efüzyonlar
Moderatörler
MARMARİS
İsmail Savaş
Tanı ve tedavi endikasyonları Tuncay Çağlar
Kazım Uygun
Cerrahi yaklaşım
Onur Genç
11.00 - 11.15
Kahve Arası
11.15 - 12.30 Panel 11
Mezotelyoma
Moderatörler
MARMARİS
Bülent Arman
Kunter Balkanlı
Mezotelioma tanısında yeni
yaklaşımlar
Dilek Yılmazbayhan
Mezotelioma cerrahisinde yeni
yaklaşımlar
Asım Kutlu
Mezoteliomada sistemik tedavi
Melek Köksal Erkişi
12.30 - 14.00
Öğle Yemeği
YUNUS
Hakan Kutlay
Müge Akmansu
Fulden Yumuk
Kahve Arası
15.45 - 17.15
Panel 8
MARMARİS
Yeni prognostik faktörler ve hedefe yönelik tedavi
Moderatörler
Adnan Aydıner
Serdar Turhal
Akciğer kanserlerinde yeni prognostik faktörler
Büge Öz
Akciğer kanserlerinde moleküler biyoloji
Uğur Deligezer
Hedefe yönelik tedaviler
Faruk Taş
17.15 - 18.15
Salon A
Moderatörler
Salon B
Moderatörler
Tartışmalı Poster Oturumları
MARMARİS
İbrahim Dinçer - Yener Yörük
SAGALASOS
Muzaffer Metin - Esra K. Sağlam
20.00 - 24.00
Gala Yemeği
YUNUS
Moderatörler soyadlarına göre alfabetiktir.
05
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
K o n g r e s ‹
AKAD
KONGRE MEKANI: Divan Hotel Marmaris Mares
Divan Hotel Marmaris Mares, 21 – 24 Haziran 2007 tarihleri arasında III. Ulusal Torasik Onkoloji
Kongresi'ne her şey dahil konsepti ile ev sahipliği yapacak ve eşsiz doğasıyla katılımcılara
kusursuz bir dinlenme fırsatı sunacaktır.
Divan Hotel Marmaris Mares Dalaman Havaalanı'na 90 km, İçmeler’e ise 4 km uzaklıktadır.
Divan Hotel Mares Marmaris odalarında; oturma alanlı balkon ve teras, klima, mini bar, saç
kurutma makinesi, elektronik kasa, uydu TV, kartlı anahtar sistemi, 24 saat oda servisi
bulunmaktadır.
Divan Hotel Mares Marmaris’de muhtelif havuzlar (yüzme havuzu, çocuk havuzu, kaydıraklı
yüzme havuzu), açık spor alanları (tenis kortları, voleybol, basketbol ve futbol), animasyon, Türk
geceleri, plaj partileri ve barlarda canlı müzik, dalış merkezi ve su sporları, fitness Center, Türk
hamamı, sauna, muhtelif masaj ve bakım programları, mini club ve çocuk bakıcısı, doktor ve
Kongre Hakkında Genel Bilgiler
Kayıt ve Danışma Masası
LOBBY
Ana Toplantı Salonu
MARMARİS
Sunum Kontrol
SAGALASOS FUAYE
Girişimsel Bronkoskopi Kursu
SAGALASOS
Akciğer Kanserlerinde İnvaziv Evreleme Kursu
AMOS
Kongre Sekreterliği
ERİNE
Organizasyon Ofis
MİNDOS
Stant Alanı
MARMARİS FUAYE
AKAD Masası
MARMARİS FUAYE
Poster Sergisi
SAGALASOS FUAYE
Salon A
MARMARİS
Salon B
SAGALASOS
Internet Café & Business Center
SAGALASOS FUAYE
Ana Restaurant
YUNUS RESTAURANT
Açılış Kokteyli
MEYHANE
Gala Yemeği
YUNUS RESTAURANT
TTB-STE Kredisi
Kongremiz Türk Tabibleri Birliği Sürekli Tıp Eğitimi Kredi Komisyonu tarafından 23 TTB-STE
kredi puanı ile kredilendirilmiştir. Kongre çantalarında bulunan formların katılımcılar tarafından
doldurularak kayıt masasına teslim edilmesini rica ederiz.
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
hemşire hizmetleri bulunmaktadır.
06
Kayıt ve Danışma Masası
Kayıt ve Danışma masası otelin girişinde hizmet verecektir.
Kongre Çantası
Tüm katılımcılara kongre çantası Kayıt Masasından verilecektir. Çantaların içinde Kongre Final
Programı ve Bildiri Özetleri Kitabı, TTB-STE Kredilendirme Formu, not defteri ve kalem
bulunmaktadır.
Yaka Kartı
Kongre Yaka Kartları kayıt masasından dağıtılacaktır.Yaka kartları kongre süresince bilimsel
oturumlara ve sosyal programlara girişler sırasında kontrol edilecektir.
Yaka kartlarınızı konferans süresince taşımanızı önemle rica ederiz.
Kongre programı yaka kartlarının arkasında da bulunmaktadır.
Kaybolan yaka kartları için 10.-EURO karşılığında kayıt masasından temin edilir.
İsim Değişikliği
Önceden kayıt yaptırmış katılımcı yerine başka bir katılımcının gelmesi durumunda yeni Yaka
Kartları için yeni kayıt formu doldurulması gerekmektedir.
Yeni kartlar 10.-EURO ve kayıtlı katılımcının / sponsor firmanın yazılı bilgi verilmesi koşulu ile
kayıt masasınadan temin edilebilecektir.
Sunum Kontrol Odası
Kongre süresince Sagalasos fuayesinde Sunum Kontrol olarak hizmet verilecektir. Konuşmacıların
sunumlarını otele giriş yaptıktan sonra Sunum Kontrol Odasındaki bilgisayara yüklemeleri önemle
rica olunur. Konuşmacılarımız burada sunumlarını kontrol edebilir, gereken değişiklileri yapabilirler.
Shuttle Transfer Bilgileri
21-24 Haziran 2007 tarihlerinde gerçekleşecek kongremize katılacak katılımcıların transfer
taleplerini OCT Turizm gerçekleştirecektir.
Uçuş değişikliklerinizi yazılı olarak en az 2 gün önce bildirmeniz durumunda transfer değişikliğiniz
dikkate alınacaktır. Aksi hallerde yaşanacak olumsuzluklardan OCT Turizm sorumlu değildir.
Özel Transfer Bilgileri
Özel olarak talep edilecek havaalanı-otel-havaalanı tek yön kişibaşı ulaşım bedeli 60 – EURO
karşılığında yapılacaktır. Söz konusu transferler için OCT Turizm ile bağlantıya geçmenizi rica
ederiz.
Uçuş değişikliklerinizi yazılı olarak en az 2 gün önce bildirmeniz durumunda transfer değişikliğiniz
dikkate alınacaktır.
07
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
AKAD
AKAD Üye Kaydı
Kongre katılımcılarının Akciğer Kanserleri Derneği’ ne üye olmalarını özellikle rica ediyoruz.
AKAD sekreteri kaydınızı yapmak üzere kongre boyunca Marmaris fuayede sizi bekleyecektir.
Konaklamasız Katılımcı
Konaklamasız katılımcılar sadece öğle yemeklerini Manzara Restaurant’ta alabilirler.
Toplantı Dili
Toplantı dili Türkçe’dir.
Oturumlar
Kongremize gönderilen 61 bildiri; 12 sözel bildiri, 19 tartışmalı poster, 30 poster olarak
değerlendirilmiştir. Sözel bildiriler 102 - 113, tartışmalı posterler 116-136, posterler 138-165
sayfalar arasında özetlenmiştir.Posterler Sagalasos Fuayesinde 22-24 Haziran 2007 tarihlerinde
sergilenecektir. Posterlerin asılması için gerekli malzeme (çift taraflı bant/raptiye) kayıt ve
danışma masasından temin edilir. Sözel bildiri ve tartışmalı poster oturumları salon A: Marmaris
Salonu ve salon B: Sagalasos Salonu olarak ayrılmıştır.
Bildiri Ödülleri
Bildiri ödülleri Gala Yemeğinde verilecektir.
En İyi Sözel Bildiri Ödülü
1.000,00 YTL
En İyi Poster Ödülü
1.000,00 YTL
Internet Café & Business Center
Tüm katılımcıların ücretsiz olarak faydalanabilecekleri internet café, Sagalasos fuayesinde
kongre süresince hizmet verecektir. Katılımcılar bu salonda günlük gazeteleri de takip edebilecekler.
Katılım Sertifikası
Kongre katılım sertifikaları, 24 Haziran 2007 Pazar günü 10:30 – 12:30 saatleri arasında kayıt
masasında dağıtılacaktır. Belirtilen tarihten önce kongreden ayrılacak olan katılımcıların isim
ve adres bilgilerini sertifikaların kendilerine ulaştırılabilmesi için kayıt masasındaki görevliye
Kurs Sertifikası
Girişimsel Bronkoskopi Kursu ve Akciğer Kanserlerinde İnvaziv Evreleme Kursu’na katılanlara
sertifika verilecektir. İlgililerin katıldıkları kurs adını ve isimlerini Sagalasos ve Amos salonlarının
girişinde bulunan görevliye bildirmeleri gerekmektedir.
3.
U l u s a l
bildirmeleri gerekmektedir.
08
Açılış Konseri
21 Haziran 2007, Perşembe 19:00-19:30 arası Marmaris ana salonunda Oya Ergün Tanrıverdi,
piyanist Osman Bayman eşliğinde açılış konserini gerçekleşecektir.
Açılış Kokteyli
21 Haziran 2007, Perşembe
Tüm katılımcılarımızı saat 19:40 – 20:30 arasında Divan Hotel Marmaris Mares Meyhane ‘de
canlı müzik eşliğindeki açılış kokteyline bekliyoruz. Kokteylden sonra Yunus Restaurant’ta akşam
yemeğine geçilecektir.
Gala Yemeği
23 Haziran 2007, Cumartesi
Yoğun tempolu günlerin ardından tüm katılımcılarımızı saat 20.00- 24.00 arası Divan Hotel
Marmaris Mares Yunus Restaurant’da Gala Yemeğinin özel menüsü ve sanatçısı ile ağırlamaktan
onur duyacağız. Gala’da ayrıca En İyi Sözel Bildiri ve En İyi Poster Ödülleri verilecektir.
Divan Hotel Marmaris Mares Ücretsiz Hizmetler
Kahvaltı
Öğle Yemeği*
Akşam Yemeği*
Gala Yemeği*
Sultan Bar*
Plaj Bar*
Havuz Bar*
Disco Bar*
Pastane*
Çay Saati-Pastane
07.00-10.00
12.30-14.00
19.00-22.00
20.00-24.00
18.00-24.00
10.00-18.00
10.00-18.00
22.00-24.00
09.00-24.00
17.00-18.00
Yunus Restaurant
Yunus Restaurant
Yunus Restaurant
Yunus Restaurant
(sadece sandviç çeşitleri)
(tatlı-tuzlu kurabiye)
* Sadece yerli alkollü ve alkolsüz içecekler servis edilir.
Wireless
Spor Salonu
(Lobby ve Toplantı Salonu)
Tenis kortları için rezervasyonlar resepsiyondan yapılır.
A la Carte Restaurant’ların rezervasyonları saat 18.00’e kadar resepsiyon tarafından yapılır.
Divan Hotel Marmaris Mares Ücretli Hizmetler
Oda Servisi
Minibar
Kasa
Çamaşırhane
Fitness Center
Dondurma
24 saat
09.00-17.00
Masaj ve içecekler
Tüm ünitelerde
Tüm ünitelerde, 12 yıl ve üzeri ithal içkiler, şampanyalar, WSOP konyaklar, ithal şaraplar, ithal biralar, tüm ithal içecekler, taze meyve suları, tüm şişe
şaraplar “Herşey Dahil” kapsamında değildir.
A la Carte Restaurantlar
Kongre otelinde konaklayan misafirlerimiz otelde bulunan A la Carte restoranlardan rezervasyon
yaptırnaları koşulu ile ücretsiz yararlanabileceklerdir. Rezervasyon için lütfen danışma masasına
başvurunuz.
Hasır A la Carte Restaurant
Türk Mutfağı
Sapore A la Carte Restaurant
İtalyan
Çapari A la Carte Restaurant
Deniz ürünleri
Barbekü A la Carte Restaurant
09
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
Stand Alanı
Sponsor firmalara ait standlar Kongre Ana Toplantı Salonu olan Marmaris salonunun fuayesinde
yer alacaktır. Kahve servisinin de yapılacağı bu alan kongre süresince aşağıda belirtilen saatlerde
açık olacaktır.
20 Haziran 2007, Çarşamba
10:00 – 20:00
21 Haziran 2007, Perşembe
10:00 – 19:00
22 Haziran 2007, Cuma
10:00 – 19:00
23 Haziran 2007, Cumartesi
10:00 – 19:00
24 Haziran 2007, Pazar
10:00 – 13:00
Toplanma
4
5
SALON GİRİŞİ
3
2
FUAYE GİRİŞİ
1
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
Hazırlık
15:00 – 19:00
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
AKAD
10
9
8
7
6
Firma Bilgileri
Stand No: 1
Mega Özel Sağlık Hiz. ve Med. Ür. San. Tic. A.Ş.
Adres : Barbaros Mah. Başkan Soka No: 35
Üsküdar - İSTANBUL
İlgili
: Emine Gül TUNÇ
Tel
: 0216 474 44 32-33-34
Fax
: 0216 474 44 35
E-mail : [email protected]
Stand No: 2
Pierre Fabre İlaç A.Ş.
Adres : Abbasağa Mah. Yıldız Ihlamur Cad.
Keşşaf Sok. Şatıroğlu İş Merkezi No:4 D:10
Beşiktaş/İSTANBUL 34353
İlgili
: Simge Cemaller
Tel
: 212 327 63 11
Fax
: 212 327 38 70
Web
: www.pierrefabre.com
Stand No: 3
Sanofi Aventis
Adres : Büyükdere Caddesi No:209 Kat:13
4. Levent 34394 İstanbul
İlgili
: Murat Nalcı
Tel
: 212 339 13 74 - 533 273 51 57
Fax
: 212 339 13 77
Web
: sanofi-avantis.com
Stand No : 4
Lilly İlaç Ticaret Ltd. Şti.
Adres : Kısıklı Caddesi Kuşbakışı Sokak No:6
Kat: 3 Altunizade 81190 İstanbul
İlgili
: Erdal Bozdoğan
Tel
: 216 554 00 00 - 533 573 78 89
Fax
: 216 474 71 99
Web
: www.lilly.com.tr
Stand No : 5
Orna İlaç Tekstil ve Kim. Mad. San. ve Dış Tic. Ltd. Şti.
Adres : Çavuşbaşı Caddesi Yayabeyi Sok. No: 9
Arın Plaza Kavacık Beykoz İstanbul
İlgili
: Serda Şen, Neslihan Irkan, Elif Talioğlu
Tel
: 216 413 90 41
Fax
: 216 413 89 08
neslihan.cizmecioğ[email protected]
[email protected]
Stand No : 6
Pfizer İlaçları Ltd. Şti.
Adres : Muallim Naci Cad. NO: 55
34347 Ortaköy/ İstanbul
İlgili
: Cansın Söylem
Tel
: 212 310 70 00
Fax
: 212 310 70 83
Web
: www.pfizer.com.tr
Stand No : 7
Novartis Onkoloji
Adres : Barbaros Bulvarı, No: 83
34353 Beşiktaş - İstanbul
İlgili
: Leda Kadoğlu
Tel
: 212 326 91 00
Fax
: 212 260 17 06
Web
: www.novartisonkoloji.com.tr
Stand No : 8
Eczacıbaşı İlaç Pazarlama
Adres : Büyükdere Caddesi Ali Kaya Sokak
No:7 İstanbul
İlgili
: Deniz Özgür Yiğit
Tel
: 212 350 83 57 - 532 423 60 42
Fax
: 212 350 83 69
Web
: www.eip.com.tr
Stand No : 9
Roche Müstahzarları San. AŞ.
Adres : Eski Büyükdere Asfaltı No:17/A
34360 Mecidiyeköy / Şişli / İstanbul
İlgili
: Evrim Şimşek
Tel
: 212 366 90 00
Fax
: 212 366 12 63
Web
: www.roche.com.tr
11
İTE
Sİ O N
KO
N
TA
SÜ
19 8 2
Jİ E N ST İ T Ü
B U L Ü NİV
LO
E
RS
‹STANBUL ÜN‹VERS‹TES‹
ONKOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ
GÜNLER‹
İS
2 9
K A S I M
-
0 2
A R A L I K
2 0 0 7
Lütfen ajandan›za not edin:
‹stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nün her y›l geleneksel
olarak düzenledi¤i Onkoloji Enstitüsü Günleri’nin alt›nc›s› bu
kez 29 Kas›m - 02 Aral›k 2007 tarihlerinde Klassis Resort Hotel
Silivri’de gerçeklefltirilecektir.
Tüm meslektafllar›m›z› bekliyoruz.
Sayg›lar›mla,
Prof. Dr. Erkan Topuz
N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
17.30 - 19.00 Açılış Paneli
Moderatörler
Mustafa Yaman
tanısında tarama yöntemleri
Can Öztürk
Erken tanıda radyolojinin önemi Canan Akman
Erken tanı amaçlı endoskopik
yöntemlerde yeni yaklaşımlar
Filiz Koşar
tanısında patolojinin yeri
Pınar Fırat
KONUfiMA ÖZETLER‹
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
AÇILIŞ PANELİ
Akciğer kanserlerinin erken tanısinda tarama yöntemleri
Can Öztürk
Akciğer kansernde tarama konusunda altı randomize çalışma yayınlanmıştr. Tüm çalışmalarda, düz akciğer
grafileri ile yapılan taramanın 4-12 ay arası periyodlarla uygulandığı bir kol vardır. Üç çalışmada ise balgam
sitolojisinin uygulandığı bir kol vardır. Çalışmalar 6000-55000 sigara içen erkek denek üzerinde gerçekleştirilmiştir.
Takip süreleri 3-15 yıl arasında değişmektedir. Altı çalışmanın ikisinde kontrol grubuna göre, tarama grubunda
akciğer kanseri mortalitesi azalmış bulunurken, üç çalışmada artmış bulunmuş, bir çalışmada ise fark
izlenmemiştir. Genel olarak tarama çalışmalarının akciğer kanseri mortalitesini azaltmadığı gözlenmiştir.
Bununla birlikte, birçok çalışmada ve “Mayo Lung Cancer Project” çalışmasında; tarama grubunda daha fazla
akciğer kanserine tanı konulmuş, rezektabl ve erken evre olguların oranı artmış ve sağkalım süreleri uzamıştır.
Mortalitenin etkilenmemesinin nedeni “ overdiagnosis ve lead time bias” sorunlarıdır. Bu olumsuzlukları aşmak
için bir tarama yönteminin etkinliğini ortaya koymaya yönelik olarak sağkalım verileri yerine mortaliteye olan
etkisinin de dikkate alınması daha doğru bir yaklaşım olmaktadır. Çok yeni yayınlanan ve kontrol grubu
olmayan ancak 31.500 olguyu kapsayan IELCAP projesinde; düşük doz BT uygulanan grupta, erken evre
ve rezektabl hasta oranlarında belirgin bir artış saptanmış ve bu durum sağkalım sürelerine ve oranlarına
anlamlı olarak yansımıştır. Bu veriler, sürmekte olan randomize kontrollu çalışmalarla desteklenirse; düşük
doz BT taramaları akciğer kanserine yönelik olarak, topluma ve risk gruplarına önerilebilir hale gelecektir.
Kaynaklar
1- Humphrey LL et al. Ann Intern Med 2004; 140: 740-53
2- Henschke CI. Clin Cancer Res 2005; 11: 4984 s- 7s
3- IELCAP. NEJM 2006; 355: 1763
4- Bastarrika G. et al. Am Rev Respir Crit Care Med 2005; 171: 1378-1383
5- Son S. et al. Lancet 1998; 351: 1242-5
6- Swensen S. et al. Radiology 2003; 226: 756-61
7- Petty T. JAMA 2003; 289: 2357
8- Bach PB et al. JAMA 2007; 297: 953-961
9- MacMahon H et al. Radiology 2005; 237: 395-400
10- Lindell RM et al. Radiology 2007; 242: 555-62
11- Xu DM et al. Lung Cancer 2006; 54: 177-84
12- Bach PB et al. Chest 2003; 123(1 supp): 72s-82s
14
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
AÇILIŞ PANELİ
Akciğer kanserinde erken tanıda radyolojinin önemi
Canan Akman
Akciğer kanseri ülkemizde de diğer gelişmiş ülkelerde olduğu gibi gittikçe artan oranlarda kanser ölümlerinin
sebebini oluşturmaktadır. Hastalık semptomatik ve ileri evrede saptandığında prognoz kötüdür, sağkalım
oranı düşmektedir.Yakınmasız hastalarda, erken evrede saptanan özellikle küçük hücreli dışı akciğer kanserinde
ise tedavi şansı artmakta ve sağ kalım oranı yükselmektedir. Günümüzde mümkün olan tarama teknikleri;
ileri düzeyde balgam analizi, bronkoskopi (autofluoresan), düşük doz kontrastsız spiral tomografidir (1).
Akciğer kanserinde tarama çalışmaları 1970’li yıllarda ( 2,3) balgam sitolojisi ve konvansiyonel akciğer grafileri
ile başlamıştır. Bu randomize kontrollü çalışmalar, akciğer kanserinde erken tanıya rağmen kansere bağlı
ölüm oranının azalmaması nedeniyle negatif olarak değerlendirilmiştir. Ancak son yıllarda tek kesitli, çok
kesitli BT sistemleri gibi teknik gelişmeler ve düşük doz BT’ nin akciğer nodüllerinin saptanmasında etkinliğinin
belirlenmesinden sonra BT ile tarama çalışmaları yaygınlaşmıştır. Ayrıca sistemdeki nodül saptama programları
BT ile nodül tespit etme duyarlılığını arttırmaktadır.
Erken akciğer kanserinde en sık bulgu kalsifikasyon içermeyen küçük boyutlu nodüllerdir. BT ile yapılan ilk
tarama testinde en azından 5 mm yada 5 mmden büyük 1 adet solid yada semisolid nodül saptandığında;
8 mm yada daha büyük 1 adet semisolid nodül saptandığında test pozitif kabul edilir. 10 mm den büyük tüm
nodüllere biyopsi önerilir.
Kalsifikasyon içermeyen çok küçük nodüller tespit edildiğinde test “semipozitif” kabul edilip 1 yıl sonra kontrol
BT tetkiki yapılır. İkinci taramada yeni gelişen kalsifiye olmayan nodüllerin saptanması durumunda boyuta
bakılmaksızın test pozitif kabul edilir. Yada görsel olarak mevcut nodülde büyümenin izlenmesi; non-solid
veya semisolid nodülde solid komponent gelişmesi yine testin pozitif olarak yorumlanmasını gerektirir (4).
BT de saptanan nodüller boyut, dansite ve takiplerde büyüme hızına bakılarak değerlendirilir. İlk tarama
testinde 5-14 mm boyuttaki nodüllere 3 ay sonra BT önerilmektedir. Diğer yaklaşıma göre PET incelemesinin
yapılması, PET pozitifliği söz konusu ise biyopsi ile tanı konulması gerekmektedir. Nodül 15mm yada daha
büyükse (solid, semisolid, non-solid) mutlaka patolojik tanı konulmalıdır. Nodüller 3mm den küçük ise 6 ay
sonra, 3-5mm ise 3 ay sonra BT yapılmalıdır (5,6).
Günümüze dek yapılan çalışmalar göstermiştir ki tarama yöntemleri ile yakınmasız hastalarda özellikle yavaş
büyüyen, daha az agresiv, küçük boyutlu küçük hücreli dışı akciğer kanseri erken evrede, cerrahi olarak
çıkarılabilir aşamada saptanabilmektedir.
Kaynaklar
1-Diederich S, Thomas M, Semik M, Lenzen H, Roos N, Weber A, Heindel W, Wormanns D. Screening lung cancer with low-dose spiral computed
tomography:results of annual follow-up examinations in asymptomatic smokers. Eur Radiol 2004; 14:691-702.
2- KubiK A, Parkin DM, Klat M, Erban J, Polak J, Adamec M. Lack of benefit from semi-annual screening for cancer of the lung: follow-up report of a
randomized controlled trial on a population of high-risk males in Czechoslavakia. Int J Cancer 1990;45:26-33.
3- Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF, Woolner LB, Miller WE, Muhm JR,et al. Early lung cancer detection .results of the initial (prevalence) radiologic
and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 1984;130:561-65.
4-Henschke CI. CT screening for lung cancer: Update 2005. Surg Oncol Clin N Am 2005;14:761-76.
5- International Early Lung Cancer Action protocol.Availableat:www.ELCAP.org.Accessed December 27, 2005.
6- Henschke CI, Yankelevitz DF, Naidich D, et al. CT screening for lung cancer ; suspiciousness of nodules at baseline according to size. Radiology
2004; 231:164-168.
Erken tanı amaçlı endoskopik yöntemlerde yeni yaklaşımlar
Filiz Koşar
Konuşma özetini göndermemiştir.
Akciğer kanserlerinin erken tanısında patolojinin yeri
Pınar Fırat
15
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
N S E R L E R‹
AKAD
Notlar
16
N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
08.30 - 10.00 Panel 1
Moderatörler
Şevket Kavukçu
Attila Saygı
Evrelemede PET-CT’nin yeri
Cerrahi evrelemede sorunlar
Atadan Tunacı
Kerim Sönmezoğlu
Ahmet Ilgazlı
Kamil Kaynak
10.15 - 11.45 Panel 2
Moderatörler
Gökhan Demir
Sedat Koca
Cengiz Gebitekin
Radyoterapide yeni yaklaşımlar
Yeşim Eralp
11.45 - 13.15 Panel 3
Moderatörler
Şükrü Dilege
Akif Turna
Cerrahi
Stereotaksik radyoterapi
Sistemik tedavi
Andaç Argon
Levent Elbeyli
Faruk Zorlu
14.15 - 15.45 Panel 4
Moderatörler
Ufuk Abacıoğlu
Taflan Salepçi
Kemik metastazlarında sistemik tedavi
Nil Molinas Mandel
Kemik metastazlarında cerrahi tedavi yaklaşımları
Levent Eralp
Alper Özkan
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Atadan Tunacı
Akciğer kanserinin tanı ve evrelemesine görüntüleme modalitelerinin katkıları son yıllarda yoğunlaşan teknolojik
ilerlemelerin radyoloji alanına yansımasıyla vazgeçilmez özellikler kazanmıştır. Şüphesiz bu katkılar kanserin
tanısı, tanı sonrası evrelendirilmesi ve tedavi izlemi aşamalarını içerir. Ancak bunların yanında virtüel
bronkoskopi, MR angiografi, düşük doz bilgisayarlı tomografi ile akciğer kanserinin tarama (screnning)
girişimleri sıralanması gereken yenilikler arasındadır.
Akciğer Kanseri Evrelemesinde MR ve Son Gelişmeler:
BT akciğer kanserinin evrelendirilmesinde yine en sık seçilen görüntüleme modalitesi olma özelliğini
sürdürmektedir. Akciğer parankimini görüntülemede üstünlüğü, 5mm'den küçük pulmoner nodülleri saptamada
daha sensitif oluşu, daha ucuz olması, mediastinal lenf nodlarının ve nodüllerin kalsifikasyonunu saptamada
belirgin farklılığı BT'nin kullanımını rutinleştirmiş özelliklerden başlıcalarıdır. MR görüntülemenin akciğer
kanserinin esas tanısında yeri bulunmadığı söylenebilir. Tüm bunların yanısıra MR, BT ile çözüm getirilemeyen
olgularda sorunu çözücü görüntüleme modalitesi işlevini üstlenebilir. Bazı özel durumlarda MR akciğer
kanserinin evrelemesinde primer modalite olarak kullanılabilir. Bunlara örnek olarak iyotlu kontrast maddelere
karşı intoleransın bulunduğu olgular gösterilebilir. MR çok düzeyli görüntü eldesi, vasküler anatomi ve akan
kanın görüntülenebilme özelliği, yüksek yumuşak doku kontrastı gibi birtakım üstün özelliklere sahiptir. MR
görüntüleme Pancoast tümörlerinin rezektabilitesinde, mediastinal yapılara, göğüs duvarı ve vertebralara
tümör invazyonunda belirgin diagnostik değere sahiptir.
MR görüntüleme evre IIIA ve evre IIIB akciğer kanserinin ayrımında avantajlar sağlayabilir. Evre IIIA hastalık
potansiyel olarak opere edilebilen, göğüs duvarına, mediastinal plevraya, diafragmaya veya perikarda
tümörün direkt invazyonu, veya karinaya 2 cm uzanım anlamına gelmektedir. Evre IIIB hastalık ise opere
edilemeyen mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, ösefaj, karina ve vertebra korpus invazyonu olarak
değerlendirilen durumu ifade eder. Evre IIIB ayrıca karşı taraf mediastinal veya hiler malign adenopati ile
birlikte malign plevral effüzyonu anlatır.
MR ve BT hiler kitle ve lenf nodlarını saptamada benzer duyarlılıkları olmasına rağmen BT ile hiler lezyonları
genişlemiş santral pulmoner arterlerden ayırmak güç olabilir. Bu durumda MR değerli olabilir. Reaktif genişlemiş
lenf nodlarının metastatik lenf nodlarından ayrımı süregelen bir diagnostik problem olarak algılanmaya devam
etmektedir. Henüz bu ayrım için kriter veya objektif bir yöntem bulunmamaktadır. Ancak baş boyun tümörlerinde
metastatik lenf nodları ile reaktif lenf nodlarının deneysel süperparamanyetik demir oksit nano-partiküllerinin
kullanımı ile gerçekleştirilen MR çalışmaları bu konuda atılmış ilk adım olarak düşünülebilir. Bu özel kontrast
maddenin, metastaz ile reaktif lenf nodu ayrımında mediastinoskopi gibi pür invazif bir yönteme alternatif
olup olamayacağını önümüzdeki yıllarda yapılacak geniş serili çalışmalar bizlere gösterecektir.
Hiler tümör postobstrüktif atelektazi veya pnömonitis ile beraber bulunabilir. Endobronşial lezyonların
saptanmasında BT, MR'a üstündür. Ancak MR atelektatik veya pnömonitik akciğer ile obstrüktif tümörü
ayırmada kullanılabilir. T2 ağırlıklı MR görüntülerinde postobstrüktif akciğerde sıvı ile dolu hava boşluklarını
saptanabilir. Obstrüktif atelektazi T2 ağırlıklı görüntülerde kompresif atelektaziye göre daha yüksek sinyal
intansitesi gösterir. Tam opasifiye hemitoraks olgularında MR tümör, atelektazi ve plevral sıvı ayrımını net
biçimde yapabilir. Kalp komşuluğunda izlenen tümörlerde perikard ile kalp kası invazyonunun ayrımında MR
görüntülemenin ayrıcalıklı bir yeri mevcuttur. Çok düzeyli MR incelemelerde tümör karina, tümör aorta veya
pulmoner arter ilişkileri değerlendirilebilir. Vasküler ani kesilme kontrastlı 3 boyutlu MR angiografi incelemeleri
eklendiğindelüminal daralmanın düzey ve derecesini gösterebilir. Spin eko sekanslara eklenen MR angiografi
incelemesi süperior vena kava invazyonunu ekstrensek basıdan ayırmada yeterli olabilmektedir. Kot korteks
destrüksiyonunun saptanmasında BT yeterli olabilmekte ancak MR kotların kemik iliği değişikliklerini
saptayabilmektedir. Son olarak MR, kimyasal kayma sekansları ile adrenal kitlelerinde yağ içeriğinin saptanması
temeline dayalı güçlü tanı değeri içerir. %90 adenomlar mikroskopik yağ içermekte buna karşın sürrenal
metastazları yağ içermemektedir. Bu nedenle MR'ın spesifitesi BT'den belirgin yüksektir .
SÜPERİOR SULKUS TÜMÖRLERİ
Viseral plevra ile yakınlığı, göğüs duvarı invazyon potansiyeli, brakial pleksus, subklavian damar ve vertebra
tutulumu olasılıkları nedeniyle operabilite sınırının değişken olduğu bu tümörlerde BT aksiyel plan nedeniyle
suboptimal değerlendirmelere neden olabilmektedir. Koronal aksiyel ve sagital planda tümörlerin anatomik
ilişkileri daha iyi izlenebilmekte invazyonun oluştuğu dokular ve tümör rezeksiyonu değerlendirilebilmektedir.
T1 ağırlıklı spin eko gibi yağın parlak olduğu sekanslarla göğüs duvarı invazyonu değerlendirilebilmektedir.
Subplevral yağ planının T1 ağırlıklı sekansda düşük sinyal intansiteli tümör tarafından silinmesi en önemli
kriteri oluşturmaktadır. Benzer bir yaklaşım yağ ile çevrili brakial pleksus ve subklavian damarlar içinde
geçerlidir. Kontrastlı 3 boyutlu MR angiografi arter ve ven invazyonlarını net biçimde ortaya koyabilmektedir.
18
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Tedavi sonrası nüks fibrozis değerlendirilmesinde BT çoklukla yetersiz kalabilmektedir. T2 ağırlıklı sekanslarda
nüks-fibrozis ayrımının yapılabileceğine yönelik çalışmalar sürmektedir. Glazer ve arkadaşları öncü
çalışmalarında fibrozisin T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda düşük sinyal intansite özelliğinde olduklarını, tümörlü
dokunun T2 ağırlıklı sekanslarda göreceli olarak yüksek sinyal intansite özelliği gösterdiğini saptamışlardır.
Diğer bir ipucu matür fibrozisin T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda düşük sinyal göstermesidir. Ancak buna rağmen
aktif fibrozis, inflamasyon ve nüks tümör karışabilmektedir. Önümüzdeki yıllar içinde MR teknolojisinin özellikle
proton spektroskopi özelliğinin bu konu üzerinde yoğunlaşması ve ayrıma ışık tutacak araştırmaların yapılması
umut edilebilir.
MR ile gerçekleştirilen bir diğer gelişme hızlı çekim sekanslarının gündeme gelmesi ile pulmoner metastaz
sayısının spiral BT ile hemen hemen eşit duyarlılıkta saptayabilme özelliğidir. HASTE adı verilen hızlı çekimlerle
birkaç saniyede toraks volümetrik olarak tarama mümkün olabilmektedir.
Akciğer Kanseri Evrelemesinde BT ve Son Gelişmeler:
Spiral (helikal) BT teknolojisinin gelişmesinden bu yana teknik özelliklerin optimalize edilmesinin yanısıra
akciğer kanserinin tanı ve değerlendirmesine katkı sağlayacak bir dizi gelişme kaydedilmiştir. Bunlar tümörlü
dokunun 3 boyutlu gösterilmesi, vasküler yapılar ile ilişkilerin 3 boyutlu değerlendirilmesi gibi erken gelişmelerin
yanısıra klinisyen özellikle de bronkoskopistlerin şaşırarak karşıladıkları 'virtüel bronkoskopi', diğer adı ile
'sanal bronkoskopi' uygulamalarıdır. Virtüel bronkoskopi volümetrik bilginin elde edildiği spiral BT incelemelerinin
3 boyutlu bilgisayarlı tomografi uygulamalarına bir software ilavesi ile gerçekleşmektedir. Masa başındaki
operatör (sanal bronkoskopist) bronşlar içinde kendinin yönlendirdiği hız ve biçimde dolaşmaktadır. Burada
bilgisayar hızında sağlanan aşamaların yanında son yıllarda Amerikan sinema sanayinde kullanılan animasyon
software'lerinin katkısı söz konusudur. Trakea ve bronşların içi mukoza renginde boyanmakta, hızlı biçimde
trakea'dan fiberoptik bronkoskopinin gidemeyeceği dallara dek seyahat sürmektedir. Diagnostik bronkoskopi
ile karşılaştırmalı çalışmalar sürmesine rağmen diğer bir bakış açısı ile virtüel bronkoskopinin kullanımının
bronkoskopinin etkinliğine katkılar sağlaması ön plana çıkmaktadır. Bu amaçla yapılmış çalışmalarda özellikle
transtrakeal ve transbronşial biopsi oranlarında düşüklüğü gidermek için sanal bronkoskopi ile gerçek
bronkoskopi eşleştirilmekte, sanal bronkoskopi'de lümen içi görüntülere lümen komşuluğunda yüksek ve
düşük dansiteli alanlara gelindiğinde kırmızı-mavi kotlama ön görülmektedir. Yani trakea'dan hem sanal
hemde gerçek bronkoskopi ile geçildikten sonra paratrakeal lenf nodumu yoksa vena kava süperiormu renk
kotlaması ile sanal bronkoskopi gerçek bronkoskopiye bilgi aktarabilmektedir. Bu çalışmaların sonucu
transtrakeal ve transbronşial biopsilerden pozitif materyal elde oranları belirgin biçimde artmıştır.
Sanal bronkoskopide gelişen bilgisayar teknolojisinin katkılarıyla her geçen gün saptanabilen en küçük lümen
içi lezyon boyutunda küçülme süregelmektedir.
Bilgisayarlı tomografi ile üzerinde sıkça çalışılan bir diğer konu ise doz azaltılmasıdır. Rutin çekimler için ön
görülen dozun hayli altında çekim parametreleri geliştirilmiş olup, bunların klinik uygulamalarına başlanmıştır.
Bu gelişmeler birbiri ile bağıntılı olarak BT'nin riskli popülasyonda tarama testi olarak kullanımını gündeme
getirmektedir. Bu yöntemin kabül edilip yaygın uygulaması şüphesiz uzun dönem çalışmaları gerektirsede
küçük akciğer kanserlerini saptaması erken tanı ve tedavi aşamalarında büyük kolaylıklar sağlayacaktır. Şu
kesin olarak söylenebilir; önümüzdeki yıllarda daha ufak boyutlu lezyonları kanser ayırıcı tanısında
değerlendireceğiz ve bu lezyonların natürlerini izleme olanağına kavuşacağız. Konu ile ilgili bir diğer gelişme
ise boyutu küçük lezyonların işaretleme ile cerrahiye gönderilmesidir. Lezyon işaretleme meme tümörlerinde
gerek ultrasonografi gerekse Mammografi eşliğinde yıllardır rutin yapılmaktadır. Çengel şeklinde bir iğnenin
tümöre takılması ile lezyonun bulunmasında cerraha yol gösterilmesi ana kuralı oluşturur. Salt lezyonun
çıkarılması gereken durumlarda akciğer lezyonlarında da benzer yöntemler her geçen gün daha sıklıkla
uygulanmakta işaretleme için BT eşliği kullanılmaktadır.
19
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin evrelenmesinde
‘Entegre PET/BT’nin yeri
Kerim Sönmezoğlu
Küçük hücreli dışı akciğer (KHDAK) kanserinde lokal ve uzak evrelemenin doğru yapılması izlenecek tedavi
stratejisinin seçilmesi ve prognozun tahmini açısından çok önemlidir. İyi bilinen bazı yetersizliklerine rağmen
gerek Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) gibi radyolojik tetkikler gerekse kemik sintigrafisi,
Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve BT entegre edilmiş PET (PET/BT) gibi nükleer tıp görüntüleme
yöntemleri KHDAK evrelenmesinde önemli rol oynarlar. Özellikle tümördeki glukoz metabolizmasını göstermeye
yönelik fluorodeoksiglukoz (FDG) ile yapılan PET ve PET/BT görüntülemelerinde BT ve MR’daki morfolojik
değerlendirmeye bağlı kısıtlamaların birçoğunun üstesinden gelinerek gerek mediasten gerekse uzak
evrelemede daha yüksek doğruluk değerlerine ulaşılmıştır. Ancak bütün bu ilerlemelere rağmen özellikle
mediasten evrelemede görüntüleme yöntemlerinin başarısı mediastinoskopiyi elimine edecek düzeylere
ulaşamamıştır.
Primer tümör (T) evreleme
Mükemmel morfolojik detay verebilen BT ve MR, T evrelemede vazgeçilemeyecek yöntemlerdir. PET/BT
sistemleri, T evrelemede konvansiyonel PET’den daha yüksek doğruluk değerleri sağlarlar (1). Özellikle
akciğer parankimindeki diğer tümör odaklar, malign plevral efüzyonlar, farkedilmesi zor olan santral tümörler,
atelektazik zeminlere gizlenmiş olan tümöral odaklar ve komşu kemik yapılara invazyon entegre PET/BT
sistemlerinde kolaylıkla ortaya konarak önemli ölçüde T evreleme yapılablir. Ancak özellikle damar ve diğer
yumuşak doku invazyonu açısından birçok olguda (özellikle superior sulkus tümörlerinde) MR desteği
gerekmektedir.
Mediasten (N) evreleme
Mediasten evrelemede FDG-PET ve PET/BT’nin devreye girmesi ile sadece morfolojik kriterlere göre yapılan
değerlendirmeye bağlı yetersizlikler büyük oranda aşılmıştır. Entegre PET/BT sistemlerinin bu konuda da
konvansiyonel PET’e göre daha yüksek doğruluk değerleri verdiği gösterilmiştir (1,2). Bütün bu verilere
rağmen glukoz metabolizmasının izleyicisi olan FDG’nin inflamasyon ve infeksiyonlarda birikiminin yol açtığı
önemli oranlarda (%13-22) yalancı pozitif sonuç oranı, mediasten evrelemede PET veya PET/BT’nin etkinliğini
kısıtlamaktadır (3,4). Bu nedenle özellikle granülomatöz hastalık insidansının yüksek olduğu ülkemizde yanlış
bir üst evrelemeden kaçınmak için PET veya PET/BT pozitif olgularda mutlaka mediastinoskopi veya diğer
invaziv işlemlerle konfirmasyon gerekmektedir (5,6). PET veya PET/BT’nin negatif olması durumunda ise
mediastinoskopi gerekip gerekmeyeceği konusunda ise tartışmalar sürmektedir. Kısıtlı uzaysal çözünürlük
nedeniyle mikroskopik metastazlar tespit edilemediği için PET ve PET/BT ile mediasten evrelemede özellikle
santral yerleşimli tümörlerde %10’a varan oranlarında yanlış negatif sonuçlar elde edilebilmektedir (7, 8).
Ancak yine de aşağıdaki şartlarda PET/BT’de N0 olması durumunda %95’ten daha yüksek bir negatif kestirim
değeri ile mediastinoskopi yapılmadan direkt torakotomiye geçilebileceği konusunda genel bir fikir birliği
oluşmuştur (9): 1- FDG afinitesi yüksek evre I periferik tümör, 2- Mediastende BT pozitif lenf nodu olmaması
ve 3-PET’de N1 bulgusu olmaması.
Uzak (M) evreleme
Yeni tanı almış akciğer kanserlerinin yaklaşık % 40’ında uzak metastaz bulunduğu tahmin edilmekte; rutin
klinik ve laboratuar değerlendirme ile bunların ancak yarısının tespit edilebildiği öne sürülmektedir (10). Bir
seferde tüm vücudu görüntülemesi ve malignitelerde yüksek lezyon kontrastı vermesi nedeniyle FDG-PET
ve PET/BT akciğer kanserlerinin toraks dışı uzak metastazlarının gösterilmesinde etkin yöntemlerdir. Üstelik
FDG-PET, kemik sintigrafisinde olduğu gibi belli bir organ sistemine bağımlı kalmaksızın metastazları tespit
eder. Karışık evreli hastaları içeren serilerde PET ile uzak metastaz bulma oranları %10-40 arasında
değişmektedir. Bir araştırmada PET ile evre I tümörlerde %8, evre II tümörlerde %18 oranında beklenmeyen
uzak metastazlar gösterilmiştir (11). Evre III 100 hastada yapılan bir çalışmada PET ile %24 oranında uzak
metastaz bulunmuş ve bu metastazların sadece %19’unun iskelette lokalize olduğu gösterilmiştir (12). Diğer
iki araştırmada da evre III hastalarda PET ile %25 ve %28 oranında beklenmeyen ekstratorasik metastazlar
ortaya konmuştur (13,14). Lokalizasyona göre yapılan değerlendirmelerde beyin ve akciğer hariç bütün
lokalizasyonlardaki metastazları ortaya koymada PET’in konvansiyonel incelemelere üstün olduğu ortaya
konmuştur. Akciğer metastazlarında PET, BT’ye eşdeğer duyarlılık vermiştir. Beyinde ise gri korteksteki yoğun
ve fizyolojik FDG tutulumundan dolayı PET metastazları göstermede yetersiz kalmaktadır. Özellikle adrenal
ve kemik metastazlarının ortaya konmasında FDG-PET’in etkinliği gösterilmiştir. Evreleme esnasında BT’de
tespit edilen adrenal kitlelerinde malign-benign ayırımında FDG-PET’in duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %
100 ve % 80 olarak bildirilmiştir (15). Dolayısıyla FDG-PET’in normal olduğu hastalarda perkütan biyopsiye
gerek kalmamakta ve direk küratif akciğer cerrahisine geçilebilmektedir. FDG tutulumu gösteren adrenal
kitlelerin ise biyopsi ile doğrulanması gerekmektedir. Ekstratorasik metastaz değerlendirilmesi için FDG-PET
ile son dönemde yapılan bir çalışmada literatürdeki genel kanının (%4) aksine hastaların % 13’ünde kemik
20
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
metastazı tespit edilmiş ve bunların yaklaşık % 75’i semptomsuz bulunmuştur (16). Karşılaştırmalı araştırmalarda
FDG-PET’in kemik metastazlarını tespit etmedeki duyarlılığı kemik sintigrafisine yakın, özgüllüğü ise daha
yüksek bulunmuştur (12). PET, aynı zamanda akciğer kanserlerine eşlik edebilen senkron tümörleri de
başarıyla ortaya çıkarabilmektedir.
PET’in evrelemeye ve tıbbi giderlere etkisi
Konvansiyonel evrelemeye PET eklendiğinde önemli oranlarda evrelemenin değiştiği birçok seride ortaya
konmuştur. 153 hastalık bir araştırmada PET ile hastaların %10’u alt evreye geçerken, %33’ü üst evreye
geçmiştir (16). Bu konuda toplam 776 hastalık 8 araştırmayı kapsayan bir derlemede FDG-PET ile %28
hastada evre değişikliği olmuştur (17). 1077 hastalık 10 araştırmanın genel sonuçlarına göre konvansiyonel
yaklaşıma göre küratif cerrahi girişim planlanan hastaların %14’ünde PET ile M1 hastalık olduğu ortaya
konmuş; ayrıca 472 hastalık 5 araştırma sonucuna göre de konvansiyonel yaklaşımda M1 hastalık düşünülen
hastaların %9’unda PET ile hastalığın küratif tedaviye aday olduğu gösterilmiştir (17). FDG-PET’in akciğer
kanserli hastalara yaklaşımdaki etkisini başka bir açıdan değerlendirmek için geriye dönük olarak, tetkiki
isteyen hekimlere yönelik yapılan bir ankette hastaların % 85’inde PET ile ilave bilgiler sağlandığı ve bunların
% 65’inde de hastaya yaklaşım stratejisinin değiştiği gösterilmiştir (18). Prospektif randomize PLUS çalışmasında
rezektabl olduğu düşünülen 188 hastada gereksiz torakotomi oranları karşılaştırılmış ve sadece konvansiyonel
evreleme yapıldığında gereksiz torakotomi oranı % 41 bulunurken, evrelemeye PET eklendiğinde bu oranın
%21’e düştüğü (p=0.003) ortaya konmuştur (19). Ayrıca, karar-ağacı duyarlılık analizlerinde pahalı bir tetkik
olmasına rağmen PET’e dayalı evrelemenin gereksiz bir çok invaziv girişimi önleyerek tıbbi tetkik giderlerini
azalttığı ortaya konmuştur (20,21).
Kaynaklar
Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-smallcell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography.
N Engl J Med 2003; 348:2500–2507
Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, et al. The accuracy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the staging of patients with nonsmall
cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1017-1023
Toloza E, Harpole L, McCrory D. Noninvasive staging of nonsmall cell lung cancer. A review of the current evidence. Chest 2003;123:137S–146S.
Dietlein M, Weber K, Gandjour A, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable nonsmall cell lung cancer; priority
for a PET-based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med 2000; 27:1598–1609
Detterbeck FC, DeCamp MMJ, Kohman LJ, et al. Invasive staging: the guidelines. Chest 2003; 123:167S–175S
Turkmen C, Sonmezoglu K, Toker A, et al.The additional value of FDG-PET imaging for distinguishing N0 or N1 from N2 stage in pre-operative staging
of non-small cell lung cancer in region where the prevalence of inflammatory lung disease is high. Clin Nuclear Medicine 2007 (Baskıda).
Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, et al. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer. Chest 2003; 123:147S–156S
Fischer BMB, Mortensen J, Højgaard L. Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic, quantitative review.
Lancet Oncol 2001; 2:659–666
Detterbeck F, Falen S, Rivera M, et al. Seeking a home for a PET, Part 2: Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in
the staging of patients with suspected lung cancer. Chest 2004; 125:2300–2308
Salvatierra A, Baamonde C, Llamas JM, et al. Extra thoracic staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1990;97:1052-1058
MacManus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al. High rate of detection of unsuspected distant metastases by PET in apparent stage III non-small-cell lung
cancer: implications for radical radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:287–293
Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET. Radiology 1999; 212:803-809
Weder W, Schmid RA, Bruchhaus H, et al. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg
1998; 66:886–893
Eschmann SM, Friedel G, Paulsen F, et al. FDG PET for staging of advanced non-small cell lung cancer prior to neoadjuvant radio-chemotherapy. Eur
J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29:804–808
Erasmus JJ, Patz EF, McAdams HP, et al. Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma using 18F-fluorodeoxyglucose positron
emission tomography. Am J Roentgenol 1997;168:1357-1360
Hicks R, Kalff V, MacManus M, et al. 18-F FDG PET provides high-impact and powerful prognostic stratification in staging newly diagnosed small-cell
cell lung cancer. J Nucl Med 2001; 42:1596–1604
Dietlein M, Weber WA. Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit 18F-Fluorodeoxyglukose in der Stadienzuordnung und Therapieentscheidung
des nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Stellenwert der PET und der PET/CT Koregistrierung. Atemw.-Lungenkrkh. 2003;29:481–90.
McCain TW, Dunagan DP, Chin R Jr, et al. The usefulness of positron emission tomography in evaluating patients for pulmonary malignancies. Chest
2000;118:1610-1615
van Tinteren H, Hoekstra OS, Smit EF, et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected
non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359:1388–1392
Gambhir SS, Hoh CK, Phelps ME, et al. Decision tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in the staging and management of NSCLC.
J Nucl Med 1996;37:1428-1436
Valk P, Pounds T, Tesar R, et al. Cost-effectiveness of PET imaging in clinical oncology. Nucl Med Biol 1996; 23:737–743
21
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Ahmet Ilgazlı
Tıptaki gelişmelere karşın akciğer kanseri, gerek hastaları gerekse aileleri etkileyen aşılması güç bir hastalık
olmaya devam etmektedir. 20.yüzyılın başında çok nadir olan hastalık günümüzde kanserden ölümlerde
birinci ölüm nedenidir. Amerikan kanser derneğinin (ATS) 2007 verilerine göre erkeklerde % 31, kadınlarda
% 26 oranı ile en fatal kanser türüdür. Yine 2007 yılında Amerika’da 1.4 milyon yeni kanser olgusu tanısının
konulacağı, bu olgularda erkeklerin % 29’unda prostat kanseri, % 15’inde akciğer kanseri, kadınların %
2 6 ’s ı n ı n m e m e k a n s e r i , % 1 5 ’ i n i n a k c i ğ e r k a n s e r i o l a c a ğ ı t a h m i n e d i l m e k t e d i r ( 1 ) .
Akciğer kanseri dünyada en yaygın kanserdir. Her yıl 1.35 milyon kişi kanser tanısı almakta, 1.18 milyon kişi
yaşamını yitirmektedir. Son 20 yılda insidansın erkeklerde % 44, kadınlarda % 76 artış olduğu bildirilmektedir
(2).
Akciğer kanseri tanısı ile başvuran 100 kişinin 80’i daha başvuru esnasında inopere iken ancak 20 tanesi
opere olabilmektedir. Cerrahi şansı yakalayanların 5 ila 10 tanesi 5 yıl sonra yaşamda kalmaya devam
edebilmektedir (3).
Akciğer kanseri evrelemesinde TNM sistemi kullanılmaktadır. İlk kez 1946’da Denoix tarafından önerilen TNM
sistemi, daha sonraki yıllarda yeniden gözden geçirilmiş 1996 yılında “International Union Against Cancer”
(UICC) ve “American Joint Committee on Cancer” (AJCC) ’nin yıllık toplantısında yeni bir düzenleme
yapılmıştır (4).
Evreleme primer tümörün büyüklüğü ve yayılımına (T), bölgesel lenf bezi tutulumuna (N) ve uzak metastaz
varlığına (M) göre yapılmaktadır. Bu evreleme sisteminin küçük hücreli dahil olmak üzere akciğer kanserinin
dört ana hücre tipine uygulanması önerilmiştir. Ancak küçük hücreli akciğer kanserinde “Veterans Administration
Lung Cancer Group”’un (VALG) önerdiği sınırlı ve yaygın hastalık olarak oluşturulan ikili sistem pratikte daha
fazla kullanılmaktdır. International Association for the Study Lung Cancer” (IASLC) bu sistemi tekrar
düzenlemistir. Bu sistemde kabaca Evre I, II, III sınırlı, Evre IV yaygın hastalık kabul edilmektedir. TNM
evrelemesi ile hastalığın evresi tanımlanmakta, benzer tedavi stratejileri ve prognoz belirlenmekte, gruplar
arasında güvenilir karşılaştırmalar sağlamaktadır ve evreleme anatomik yayılım temelinde olabilmektedir.
TNM evrelemesi doğru ve tekrarlanabilir olmalı, kişisel yoruma bağlı olmamalı, herkes tarafından kabul
edilebilir olmalı ve herkesce ulaşılabilir olmalıdır.
Evrelemede kullanılan yöntemler?
Öykü, fizik muayene, rutin kan testleri
Görüntüleme yöntemleri
Akciğer filmi, batın USG, kemik sintigrafisi
Toraks bilgisayarlı tomografisi
FDG-PET
PET-CT
MRI
“Doku” testleri
-Endoskopik teknikler
*Bronkoskopik
TBİA / EBUS / EBUS-TBİA / Navigasyonel bronkoskopi
*Özefagoskopik
EUS-FNA
-TTİAB, Mediastinoskopi, Mediastinotomi
-Torakoskopi, torakotomi
Biyokimyasal/genetik markerler
Tanı esnasında hastanın evresinin en önemli faktör olduğu gerçeği ile evreleme iyi bir öykü ve fizik muayene
ile başlamaktadır. Burada konuyla ilişkili olarak evrelemede kullanılan yeni endoskopik tekniklerin (EBUS,
EBUS-TBİA, EUS-FNA) evrelemede kullanımından söz edilecektir.
Endobronşiyal Ultrason (EBUS): Endoskopistin bronkoskopi esnasında gördüğü, havayollarının lumeni ve
iç yüzeyi ile sınırlıdır. Duvar içi veya havayollarının dışındaki olaylar sadece indirekt bulgular ile gözlemlenebilir.
Endobronşiyal Ultrasonografi transtrakeal ya da transbronşiyal iğne aspirasyonuna rehberlik etmekle birlikte
en sık kullanım alanı, mediastinal yapıları veya hava yoluna komşu kitleleri tanımlamak, bronş duvarı
invazyonunun derinliğini belirlemek yada biyopsi için akciğerdeki kitleleri lokalize etmek için kullanılan bir
tanı yöntemidir (6).
Şu anda iki EBUS tekniği pazarda mevcuttur; miniprobe ve endobronşial ultrason- transbronşiyal iğne
aspirasyonu (EBUS-TBİA) skopu. Miniprobe (radial prob) 95 cm uzunluğunda, 2 mm çapında, teflon kateter
ve ultrason transduserinden oluşur. Ultrason transdüseri 20 MHz olup, pentrasyon derinliği 4 cm dir. Transduser
devamlı 360 º, 20 mm yarıçapında, 0.1 mm aksiyal görüntü oluşturur. Transduseri kullanıma hazırlamak
trakea ve büyük bronşlarda bronş duvarı ile temasını sağlamak için ucunda serum fizyolojikle doldurulan
balon bulunmaktadır. 0.5-1 ml steril su transduser ile kateter arasındaki (hazneye) boşluğa injekte edilir.
22
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Görsel kontrol altında prob hava yollarının içine yerleştirildikten sonra balon, duvarla yakın temas sağlanana
kadar şişirilir. Probun ucundaki balon serum fizyolojikle dolunca hava yolunu tamamıyla kapar ve mediastinal
yapıların 360º görüntülenmesine olanak sağlar. Su, ultrasonik dalgalar için kendiliğinden değer yükseltici bir
ortam olarak görev yapmaktadır.
Minyatürize anjiolik problar (Sonatron CVIS) Olympus probu 20 MHz (UM-3R) ve sürücüsü (Mh-240) prosessor
(EU-M20 ve EU-M30) ile kombine edildiğinde görüntü mükemmel hale gelmiştir.
EBUS-TBiA’ da konveks ultrason transduserı bronkoskobun ucuna monte haldedir (BF-UC4OP; Olympus
Medical Co., Tokyo, Japan). Böylece örnekleme işleminin gerçek zamanlı endoskopik kontrol altında
yapılmasına olanak verir. Endoskop 2 mm lik bir çalışma kanalına sahiptir. Ultrasonik frekans 7.5 MHz’ dir
ve penetrasyon derinliği 5 cm dir. Tarama yönü endoskobun longitudinal aksına paraleldir ve tarama açısı
50 derecedir ki bu tarama sırasında biyopsi kanalından geçmiş olan iğnenin tam ultrasonik monitorizasyonunu
sağlar.
Endobronşiyal ultrason ile;
1.Havayolu duvarının değerlendirilmesi:
T4 trakeobronşiyal duvar
Radyolojik gizli akciğer kanseri
Özefagial Ca
2. Mediastinal LN/kitle:
3. Periferik pulmoner lezyon değerlendirilmesi yapılabilmektedir.
Miyazu ve arkadaşları tarafından yayınlanan çalışmada EBUS bulgularının tedavi şeklini belirlemede kullanıldığı
18 erken evre akciğer kanseri olgusunda 9 hastada bronşiyal duvarla sınırlı kanser saptanmış ve bu hastalara
fotodinamik tedavi uygulanmıştır. Diğer dokuz hastada ise BT ile şüphelenilmeyen ekstrakartilajenöz tümör
saptanmış ve bu olgular endoskopi dışı yöntemlerle (cerrahi, radyasyon, kemoterapi gibi) tedavi edilmişlerdir.
EBUS bulguları kararı belirleyici olarak kullanıldığı için endoluminal olarak tedavi ettikleri grupta %100 tam
remisyon sağlamışlardır. Ortalama 32 ay olan takip süresinde hiçbir hastada rekürrens saptanmamıştır (7).
Geleneksel transbronşiyal iğne aspirasyonu literaturde %15-83 arasında tanı koymakta eğer N2 hastalık
varsa %76 oranında bir sonuç elde edilmektedir (8). EBUS ile yapılan bir çalışmada subcarinal alanda
geleneksel TBİA’ya üstün olmadığı ancak paratrakeal lenf bezi örneklemede EBUS’un %74’ e %56 gibi
belirgin üstünlük gösterdiği belirtilmiştir (9).
EBUS ile yapılan evreleme aspirasyonlarında önce balonun şişirilmesi daha sonra kateterin çıkarılarak aynı
çalışma kanalından iğne aspirasyonu yapılması zorluğu teknolojiyi real-time EBUS (rtEBUS) (EBUS-TBİA)
geliştirilmesine olanak sağlamıştır. Burada konveks ultrason transduseri bronkoskobun ucuna monte
edilmiştir. Tarama yönü endoskobun longitudinal aksına paralel olup tarama açısı 50 derecedir. Böylece
ultrasonla inceleme yapılırken biyopsi kanalından geçmiş olan iğnenin lezyon içinde olup olmadığı
görüntülünebilmektedir.
EBUS-TBİA ile 1, 2R, 2L, 4R, 4L, 7, 10, 11 ve 12 nolu istasyonlara ulaşılabilmekte ve örnekleme yapılabilmektedir.
Yasufuku ve arkadaşları mediastinal (n=58) ve hilar (n=12) lenf nodları olan 70 hastayı araştırdıkları çalışmada
EBUS’ un benign lenf nodlarını malign lenf nodlarından ayırmadaki sensitivite, spesifisite ve doğruluğu
sırasıyla %95.7, %100 ve %97.1 olarak bulunmuştur ve hiçbir komplikasyon gelişmediği rapor edilmiştir (10).
rtEBUS ile en geniş rapor tekniğin 502 hastada uygulandığı bir çalışma ile gösterilmiştir (11). Toplamda 572
lenf nodu örneklenmiş ve 535 tanesinde (%94) tanıya ulaşılmıştır. Bu çalışmada sensitivite %94, spesifisite
%100, pozitif tanı değeri %93 olarak bulunmuştur. Herth’in bir başka çalışmasında da potensiyal olarak opere
hastalarda yalnızca büyümüş lenf nodları değil aynı zamanda radyolojik olarak bilgisayarlı tomografisi normal
mediastende de evrelemede kullanılabilir olduğu gösterilmiştir (12).
Akciğer kanserli olgularda mediastinal lenf nodu evrelemesinde EBUS-TBİA, BT ve PET karşılaştırıldığı son
bir çalışmada EBUS-TBİA’yı destekler nitelikte sonuçlar bulunmuştur. 102 potensiyal operabl olgu 96’sı
kanıtlanmış 6’sı radyolojik kuşkulu akciğer kanserli hastada sensitivite BT, PET ve EBUS-TBİA için sırayla
%76.9, %80.0 ve %92.3, spesifite %55.3, % 70.1, %100 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışma ile potensiyel
olarak rezektabl akciğer kanserli olgularda EBUS-TBİA’ nın mediastinal evrelemede kullanılması ile tanı
doğruluğu %98 olarak bulunmuştur (13) .
Endoskopik Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu (EUS-FNA) gastrointestinal sisteme komşu yapıları
özelliklede posterior mediasten ve üst retroperitoneal bölgeyi incelemede kullanılmaktadır. EUS-FNA ile 5,
7, 8 ve 9 nolu lenf nodlarına ulaşılabilmektedir. 14 çalışmalık bir meta-analizde küçük hücreli dışı akciğer
kanserinde posterior mediastinal lenfadenopati tanısında sensitivitesi %81-97, spesifitesi %83-100 olarak
bulunmuştur. Yanlış negatiflik oranının yüksekliği nedeniyle radyolojik olarak mediastinal lenfadenopatisi olan
olgularda kullanılması önerilmektedir (14).
Posterior mediasten değerlendirilmesinde EUS-FNA’ nın, PET ile eşit ve üstün olduğu yönünde çalışmalar
bulunmaktadır. Bu çalışmalarda PET’ in yanlış pozitiflik oranının yüksek olması nedeniyle EUS-FNA’ nın
histolojik ispatlama amacı ile kullanılması önerilmektedir (15, 16).
23
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
EBUS-TBİA ile EUS-FNA’nın birlikte kıyaslandığı bir başka çalışmada 33 akciğer kanserli hastada 119 lezyon
EUS-FNA (n = 50), EBUS-TBİA (n = 60) ile örneklenmiş. EBUS-TBİA örnekleri EUS-FNA örnekleri ile
karşılaştırıldığında EBUS-TBİA ile 11 ek kanser tanısı, 3 örnekte şüpheli hücreler elde edilmiştir. Her iki
yöntem kullanıldığında mediastinal kanser tanısında doğruluk %100 olarak bulunmuştur (17).
Evrelemede navigasyonel bronkoskopi (elektromagnetik navigasyon) işlem öncesi üç boyutlu bir BT-yol
haritası oluşturur. CT datası hasta vücudunun pozisyonuna uygun olarak kalibre edilir. Özel bir yatakta yatan
hastada göğüs etrafında elektromanyetik bir alan oluşturulur. Bu aşamadan sonra bir mikrosensor (Locatable
Guide- disposable, ronkoskopların çalışma kanallarının tüm periferal bölgelere ulaşmasına yardımcı olur.
360° yönlendirilebilmektedir) ucunun gerçek zamanlı lokasyonu, hedef lezyonla ekrandaki CT imajı karşı
karşıya gelinceye kadar grafik olarak görüntülenir. Extended Working Channel (EWC) denilen Locatable
Guide'ı saran esnek bir tüp yerinde bırakılarak, Locatable Guide çekildikten sonra herhangi bir endoskopik
araç hedefe yönlendirilerek biyopsi veya aspirasyon uygulanabilir. Bu sayede periferik akciğer lezyonlarından
biyopsi ve aspirasyon ve mediasten lenf nodu aspirasyon amacı ile kullanılmaktadır.
Hayvan modeli çalışması sonrasında insanlarda iki pilot çalışma yapılmış, son olarak yapılan prospektif,
tek merkezli çalışmada periferik lezyonlarda tanı değeri %74, mediastinal lenf bezlerinde tanı değeri %100
olarak saptanmıştır (18). Şu anda USA’da yaşanan bir problem nedeniyle kullanımı firma tarafından tüm
dünyada durdurulmakla birlikte temmuz ayında yeniden kullanılmaya başlanılacağı bildirilmektedir. Disposibl
guidenin maliyet sorunları, işlemin özellik göstermesi, multidedektör BT gereksinimi, problemleri çözüldüğünde
özellikle akciğer kanserli olgularda santral kitle dışındaki nodüllerde yararlı olacağı ve böylece evrelemede
kullanılacağı düşünülmektedir.
Evrelemede moleküler markerler daha kişiselleştirilmiş evre için prensipte kullanılabilir (DNA-bazlı, RNAbazlı ve protein markerları gibi). Potansiyal olarak çok fazla sayıda marker vardır ancak çok azı klinik pratikte
kullanılmaktadır. EUS-FNA ile küçük hücreli dışı akciğer kanserli olguların mediastinal lenf bezi aspiratlarında
akciğer kanseri -ilişkili genler saptanabilmektedir (19). Lenf nodu biyopsilerinde KS1/4 geni overekspresyonu
RT-PCR kullanılması ile hastalığın identifikasyonunda potansiyel rol oynamaktadır. Ayrıca EUS-FNA, mediasten
lenf nodlarına mikrometastazları saptamada promoter hypermethylation gen identifikasyonunda rol oynayabilir
(20). Gelecekte klasik TNM evrelemesinde gelişmelere ek olarak moleküler yöntemlerinde kullanılması
beklenmektedir.
Kaynaklar
12345-
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2007. http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts__Figures_2007.asp
Globocan 2002. http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm
Scagliotti G. Eur Respir Mon 2001;17:86-119
Mountain CF. Revisions in the International Staging System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111(6):1710-1717.
Stahel RA, Ginsberg R, Havemann K, et al. Staging and prognostic factors in small cell carcinoma of the lung. Consensus report. Lung Cancer
1989; 5: 119–126.
6- Becker HD. EBUS: A New Dimension in Bronchoscopy. Respiration 2006;73:583–586
7- Miyazu K, Kurimoto N, Iwamoto Y, Kanoh K, Kohno N. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002 Mar 15;165(6):832-7
8- Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence. Chest 2003;
123: 157–66.
9- Herth F, Becker HD, Ernst A. Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Chest. 2004
Jan;125(1):322-5.
10- Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, Chhajed PN, Shibuya K, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of
mediastinal and hilar lymph nodes. Chest 2004; 126: 122–8.
11- Herth FJ, Eberhardt R, Vilmann P, Krasnik M, Ernst A. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling
mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795–8.
12- Herth FJ, Ernst A, Eberhardt R, Vilmann P, Dienemann H, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes
in the radiologically normal mediastinum. Eur. Respir. J. 2006; 28; 910– 14.
13- Yasufuku K, Nakajima T, Motoori K, Sekine Y, Shibuya K, et al. Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT
for lymph node staging of lung cancer. Chest 2006; 130: 710–18.
14- Larsen SS, Krasnik M, Vilmann P, Jacobsen GK, Pedersen JH, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact
on patient management. Thorax 2002; 57: 98–1034.
15- Fritscher-Ravens A, Davidson BL, Hauber HP, Bohuslavizki KH, Bobrowski C, et al. Endoscopic ultrasound, positron emission tomography, and
computerized tomography for lung cancer. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1293–7.
16- Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK, Desmnd R, Syed S, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node in
patients with suspected lung cancer after positron emission tomography and computed tomography scans. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 263–8.
17- Vilmann P, Krasnik M, Larsen SS, Jacobsen GK, Clementsen P. Transesophageal endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration (EUS-FNA)
and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) biopsy: a combined approach in the evaluation of mediastinal
lesions. Endoscopy 2005; 37: 833–9.
18- Gildea TR, Mazzone PJ, Karnak D, Meziane M, Mehta AC. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy: a prospective study. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 2006; 174: 982–9.
19- Wallace MB, Block MI, Gillanders W, Ravenel J, Hoffman BJ, et al. Accurate molecular detection of non-small cell lung cancer metastases in
mediastinal lymph nodes sampled by endoscopic ultrasound-guided needle aspiration. Chest 2005; 127: 430–37.
20- Pellise M, Castells A, Gines A, Agrelo R, Sole M, et al. Detection of lymph node mirometastases by gene promoter hypermethylation in samples
obtained by endosonography-guided fine needle aspiration biopsy. Clin. Cancer Res. 2004; 10: 44449.
24
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 1
Akciğer kanserinde cerrahi evrelemede sorunlar
Kamil Kaynak
Akciğer kanseri, kanserden ölümlerin içinde birinci sırada yer almakta, 20.yüzyılda sigara kullanımının artışı
ve endüstrileşmenin getirdiği hava kirliliğini ise bu durumun artışına sebep olmaktadır. Akciğer kanserinde
evreleme; hastaların tedavi şeklini ve prognozu etkileyen en önemli faktördür. Tedavi stratejisi hastanın klinik
durumuna, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif patolojik evreleme sonucuna göre ciddi farklılıklar
içermektedir.
Uzak metastazı olmayan (M0) ameliyata uygun hastalarda, cerrahi öncesi araştırılması gereken en önemli
faktör mediastinal lenf nodu tutulumudur. Bilgisayarlı Toraks Tomografisi (BT), tümörün hem T evresi hem
de mediastinal lenf durumunun belirlenmesinde ( N evresi ) en sık kullanılan görüntüleme yöntem olmasına
rağmen son zamanlarda Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) güncel kullanıma girmiş bulunmaktadır.
Günümüzde preoperatif histopatolojik tanı bir zorunluluk halini almıştır. Kesin doku tanısına ulaşmak için
invaziv tekniklerin kullanılması gerekmektedir. Hastalık varlığını kanıtlamak ve gereksiz torakotomiye gidecek
hastaların mediastinal lenf nod tutulumunun değerlendirmek amacıyla invaziv evreleme ve tanı yöntemleri
günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bazı merkezlerde rezektabl tüm akciğer kanseri hastalarına
mediastinoskopi yapılması önerilmektedir. De Leyn ve ark. Max 15mm çapında nodülü olan cT1N0 hastaların
%9.5 inde ve cT2N0 hastaların %17.7 sinde pozitif mediastinal lenf nodları saptamışlardır. Preoperatif
dönemde N2-3 hastalığı ortaya çıkaracak invaziv evreleme metotlarından sonuna kadar faydalanmak hastaların
yararına olmaktadır.
BT’nin düşük sensitivitesi ve spesifitesi nedeniyle invaziv evreleme yöntemleri gündeme gelmiştir. Bu konuda,
‘Gold-Standart’ olarak kabul edilen cerrahi yöntem Servikal Mediastinoskopidir (SM). Ancak bu yöntemin
teknik olarak yetersiz kaldığı istasyonlar için Extended Mediastinoskopi, Video Asisted Toracoscopic Surgery
(VATS) ve Anterior Mediastinotomi gibi teknikler de kullanılmaktadır.
Standart Servikal Mediastinoskopi ile 1, 2R, 2L, 4R, 4L ve 7. istasyonlardan örnekleme yapılabilirken 5 ve
6. istasyon için extended mediastinoskopi yapılması gerekmektedir. Posterior yerleşimli subkarinal(7), 8 ve
9. istasyonlara ise ulaşılamamaktadır. Bu lenf nodları için ise VATS tercih edilmektedir. SM de mortaliteye
rastlanmamakla birlikte % 0.5 morbiditiye rastlanır. Sensivitesi ortalama % 90 iken, spesisivitesi % 100’dür.
En sık görülen komplikasyon kanamadır. Vokal kord paralizisi, pnömotoraks ve yara yeri enfeksiyonları çok
nadir olmakla beraber mümkündür. Eş zamalı yapılan torakotomilerde mediasten lenf nod örneklemesinde
frozen section cevabı bazen aldatıcı olabilmektedir. Kapsül invazyonu ise değerlendirilememektedir.
Mediastinoskopilerde halen yanlış negatif patoloji sonucu önemli bir problemdir ancak Oosterhuis ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada seri section yapılması ve immünohistokimya sayesinde bu oran %30
oranında azalmıştır.
Extended servikal mediastinoskopide arkus aorta diltasyonu veya aşırı kalfikasyonu mevcut ise ya da öncesi
herhangibir neden ile sternotomi yapılmışsa oluşacak yapışıklıklar nedeniyle kontrendikasyon oluşturmaktadır.
Aortik arkta kalsifikasyonu olan hastalara extended mediastinoskopide önemli sorun mediastinoskopun
brakiosefalik ve sol karotise yakın temasından dolayı ortaya çıkma potansiyeli olan serebrovasküler olaydır.
Buna ek olarak bazı yazarlar ipsilateral skalen lenf nodu biopsisi önermektedirler. Ancak bu prosedür
uygulanırken rekürren sinire dikkat etmek gerekir.
Neoadjuvan terapi sonrası yeniden evrelendirilen ve cerrahi tedaviden yarar göreceği düşünülen hastalarda
mediastinoskopi mutlaka yapılması gerekmektedir. Bu hastalarda terapi öncesi mediastinoskopi yapılmış ise
remediastinoskopi, yapışıklıklar nedeniyle teknik olarak zor olmakta ve yalancı negatiflik oranı ise artmaktadır.
Anterior mediastinotomi yapılan hastalarda ise 5. ve 6. istasyonlar değerlendirilirken özellikle sol üst lob
tümörleri ve santral yerleşimli tümörlerin mediasten ve ana pulmoner arterle olan ilişkiside görülebilmektedir.
Bu yöntemde hastalarda plevra açılırsa pnömotoraks gelişmekte hastaya toraks tüpü konulması
gerekebilmektedir.
Nodal evrelemede VATS da kullanım alanı bulmaktadır. Ancak 1, 2 ve sol 4 istasyonlara ulaşılamaması aynı
zamanda karşıtaraf mediasten lenf nodların değerlendirilemesi önemli bir sorundur. Özellikle alt lob tümörlerinde
negatif servikal mediastinoskopi sonucu olduğunda bile VATS posterior subkarinal, 8 ve 9. lenf nodu invazyonu
ile N2 nin saptanmasına yardımcı olabilmektedir. VATS ile yapılan gross inspeksiyon ile periferik bir tümörün
invazyonu ile reaktif fibrozisin ayırt edilmesi makroskopik olarak zor olabilmektedir. Bu tip periferik tümörlerin
intraoperatif olarak frozen section ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Sonuç olarak bir tümörün halen fibrotik
plevra içinde kalıp kalmadığı ile komşu parietal plevranın bir bölümüne yayılmasını kesin ortaya koyan
histopatolojik kriterler bulunmamaktadır. Özellikle T3 tümör değerlendirilmesinde parietal plevra sınırının
değerlendirilmesi oldukça önemlidir ve gereğinde göğüs duvarı rezeksiyonu için endikasyon koyucudur.
Bir başka sorunda multipl senkron tümörlerin değerlendirilmesinde yaşanır. Bu tip tümörlerin T1, T4 veya
M1 ayrımında ciddi sıkıntılar vardır. Genel olarak bu tip durumlarda önceden malignensi hikayesi olan
hastalarda önceki patolojinin histopatolojik spesimenleri ile yeni tümörün karşılaştırılması yarar sağlayabilir.
Squamöz hücreli karsinomlu hastalarda hastalarda karsinoma in situ özelliklerinin taranması veya bronkojenik
bir kaynağı düşündürecek bulguların taranması yardımcı olabilir. Adenokarsinom veya diğer histolojik tiplerde
ise immünstatinlerin, sitokeratinlerin veya diğer epitopların kullanımı ile tümörün kaynağına ulaşılabilir. Ayrıca
Primer tümörden uzakta visseral veya parietal plevraya yayılan plevral nodüllerde T4 olarak değerlendirilir
ve bu lezyonların da frozen section ile reaktif mezotelial hiperplaziden ayrımı oldukça zordur. Diğer bir sorun
ise plevral efüzyon ile birlikte olan akciğer tümörlerinde efüzyonda tümör hücre pozitifliğini saptamaktır. Bu
durum herzaman mümkün olmamaktadır.
25
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 2
Cengiz Gebitekin
Akciğer kanseri tanısıyla başvuran hastaların yaklaşık 2/3 ünde beklenen yaşam yaygın hastalık nedeniyle
kötüdür. Uzak metastazı bulunmayan hastalarda uzun dönem yaşamı etkileyen en önemli faktör komplet
rezeksiyon yapılan hastalarda aynı veya karşı taraf mediastinal lenf bezlerine metastazdır.
Mediastinallenf bezi bulunan ileri evre akciğer kanseri hastalarında ana tedavi radyokemoterapidir fakat lokal
nüks oranlarının çok yüksek olması bu hastalarda tedavi sonrası cerrahi rezeksiyonu gündeme getirmiştir.
Çünkü mediastinal lenf bezi bulunan hastalarda direkt yapılan cerrahi sonrası beklenen 5-yıllık yaşam %520 arasında değişmektedir(1). Bu hastalarda ameliyatın zamanlaması, preoperatif veya postoperatif tedavinin
uygulanması halen tartışmalıdır.
Günümüzde preoperatif patolojik ispatlanmış mediastinal lenf bezi metastazı bulunan hastalarda genel eğilim
direkt cerraahiden kötü prognoz nedeniyle kaçınmak ve neoadjuvant kemoterapi/kemoradyoterapi uygulaması
sonrası mediastinal lenfbezi metastazının kaybolduğu hastalarda cerrahi yapmak yönündedir. Cerrahi
uygulanmayan hastalarda lokal nüksün sık görülmesi cerrahinin neoadjuvant tedavi sonrası her hastada
uygulanması gerektiğini sorgulatmaktadır. Fakat cerrahi uygulanan vakalarda en önemli prognostik faktör
tedaviye rağmen mediastinal lenf bezi tutulumunun (pN2) devam etmesidir (3).
Preoperatif pN2 hastalarda cerrahi sonrası prognostik Faktörler
İnkomplet rezeksiyon ( 5-yıllık sürvi < %10) – cerrahi sınırların veya çıkartılan son lenf nodu istasyonunda
metastaz
Birden fazla lenf bezi istasyonunda metastaz
Alt mediasten (7,8,9) lenfbezlerine yayılım üst mediastene göre daha kötü prognoz(2)
Lenf bezi kapsülü dışı yayılım
En üst paratrakeal(1,2) lenf bezlerinde metastaz
Subkarinal (7) lenf bezlerinde metastaz
Neoadjuvant tedavi ve rezeksiyon sonrası pN2 (3)
T evresinin yüksekliği (T3-4)
K
a
y
n
a
k
l
a
r
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Vansteenkiste%20JF%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PE
n t r e z . P u b m e d . P u b m e d _ R e s u l t s P a n e l . P u b m e d _ RVA b s t r a c t "
Va n s t e e n k i s t e
J F,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22De%20Leyn%20PR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEnt
rez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract"
De
Leyn
PR,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Deneffe%20GJ%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.
Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract"
Deneffe
GJ,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lerut%20TE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pu
b m e d . P u b m e d _ R e s u l t s P a n e l . P u b m e d _ R VA b s t r a c t "
L e r u t
T E ,
H Y P E R L I N K
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Demedts%20MG%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntre
z.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract" Demedts MG. HYPERLINK "javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Lung%20Cancer.');" Lung
Cancer. 1998 Jan;19(1):3-13. Clinical prognostic factors in surgically treated stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer: analysis of the literature
Casali C, Stefani A, Natali P, Rossi G, Morandi U. Prognostic factors in surgically resected N2 NSCLC: the importance of patterns of mediastinal lymph
nodes metastases Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:33-8
Kim JK, Ahn YC, Lim DH, Han J, Park K, Park JO, Kim K, Kim J, Shim YM. Analyses on prognostic factors following tri-modality therapy for stage IIIa
NSCLC. Lung Cancer 2007;55:329-36
26
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 2
N2 Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli(KHDAK) olgularda tedavi yaklaşımı-Neoadjuvan
tedaviler ve radyoterapinin yeri
İpsilateral mediastinal lenf bezi tutulumu(N2) olan KHDAK’de optimum tedavi halen çok tartışılan ‘gri zon’
grubu oluşturmaktadır. Standart tedavinin radyoterapi veya kemoradyoterapi olduğu bu grupta 4 yıllık sağkalım
%20ler civarındadır. Büyük çoğunluğu potansiyel olarak rezektabıl olan olguların büyük kısmında cerrahi
sonrası sağkalım sonuçları ne da yazık ki pek yüz güldürücü değildir(%6-35). Bunun en önemli nedeni bu
grubun çok heterojen olgulardan oluşmasıdır. Çalışmalar göstermiştir ki N2 evresindeki olgular içinde prognozu
etkileyen pekçok faktör mevcuttur. Bunlardan en önemlileri tutulmuş lenf bezi sayısı, BT de klinik olarak
saptanan N2 varlığı, tutulmuş istasyonun yeri ve neoadjuvan tedavilere yanıt en önemli prognostik faktörlerdendir.
Japon Onkoloji Grubunun cerrahi uygulanan 406 olguluk çalışmasında 5 yıllık sağkalım tek lenf bezi tutulmuş
olanlarda %43 iken, birden fazla lenf bezi tutulanlarda bu oran % 17’ye düşmektedir. Bueno ve ark. retrospektif
incelemelerinde indüksiyon tedavileri sonrası mediastinal lenf bezleri tutulumunda tam cevap alınan olgularda
5 yıllık sağkalımı %36 olarak bulurken cevap alınamayanlarda bu oranın %9’a düştüğünü bildirmişlerdir. Bu
sonuçlar daha önce yayınlanan neoadjuvan kemoradyoterapi uygulanan SWOG çalışması sonuçlarını da
desteklemektedir.
Neoadjuvan kemoterapinin sonuçlara olumlu etkileri küçük hasta sayılı randomize çalışmalarda gösterilmiştir.
Neoadjuvan kemoterapi sonrası operatif risk artmamaktadır. Neoadjuvan kemoterapiye radyoterapinin
eklenmesinin sonuçlar üzerindeki rolü ise tartışmalıdır. Bu konuda büyuk volümlü N2 si olan olgularda Fleck
ve ark. ları randomize bir çalışma yapmıştır. Özeti yayınlanmış bu çalışmada tedaviye radyoterapi eklenmesinin
sağkalım sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir ancak bu çalışmada IIIB olgularında bulunması N2 olgularla
ilgili yorum yapmayı zorlaştırmaktadır. İndüksiyon protokollerinde pre ve peroperatif mortalite riskini arttırmayan
40-45 Gy gibi dozlar kullanılmaktadır. Daha yüksek doz verilen olgularda özellikle pnömonektomi yapılmışsa
daha fazla postoperatif komplikasyon gözlenmektedir. Neoadjuvan tedaviler sonrası cerrahinin kemoradyoterapiye
üstünlüğünü gösteren faz III çalışma sonucu yoktur. Bu konuda yapılan NCI Kanada ve RTOG 89-01
çalışmaları primer radyoterapi kolunda sağkalımın belirgin olarak yüksek veya benzer olması nedeniyle
erken kapatılmıştır. Ancak sadece ön sonuçları açıklanan Intergrup 0139 çalışmasında kemoradyoterapiye
cerrahi eklenen olgularda primer kemoradyoterapiye göre progresyonsuz sağkalımın daha iyi olduğu, bununla
birlikte cerrahi yapılan olgularda peroperatif ölüm oranının da daha fazla olduğu bildirilmiştir.
N2 tutulumu olan KHDAK’de standart tedavi halen kemoradyoterapidir. Neoadjuvan tedaviler özellikle de
radyoterapinin rolünün daha iyi anlaşılması için tanımlanan klinikopatolojik ve moleküler faktörlerin ışığında
seçilmiş olgularda ve alt gruplarda bu çalışmaların artırılması gerekmektedir. Ancak çok sayıda olgu gerektiren
bu çalışmaların gerçekleştirilmesi multisentrik çalışmalar dışında mümkün gözükmemektedir. Tedavi kararlarının
verilmesinde tedavi sırası ve sonrası gelişen morbidite ve mortalite oranları da dikkatle incelenmelidir.
Kaynaklar
1- Prognosis in N2 NSCLC. G Friedel et al. Lung Cancer 45 suppl2(2004)545-553
2- Combined-modality treatment of NSCLC stages I-III(take home messages). Lung Cancer 45 Suppl 2(2004) 139-141.
3- Preoperative Chemotherapy/Radiation Therapy for Early/Late stage NCSLC. Kpisters et al.Principles and Practice Lung Cancer 3rd ed. Lippincott
Williams Wilkins, Philadelphia (eds. H Pass,D Carbone, J Minna, D Johnson, A Turrisi) 2005: 626-649
4- Chemotherapy and Radiotherapy in Treatment of Resectable NSCLC. E Bernstein et al. Annals of Surgical Oncology 13(3):291-301.
27
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 2
Yeşim Eralp
Kemoradyoterapi
Tümör kitlesi ile aynı tarafta bulunan mediastinal lenf nodu tutulumunun eşlik ettiği küçük hücreli-dışı akciğer
kanseri kısaca N2 hastalık olarak ifade edilmektedir. Evre III A olarak sınıflandırılan N2 hastalıkta optimal
tedavi konusu halen araştırılmaktadır. Ancak, son yıllarda küratif potansiyeli nedeniyle uygun hastalarda
bilinen tüm tedavi yöntemlerinin uygulanması yönünde bir eğilim vardır. Kemoterapi ve radyoterapinin sırayla
ve birlikte uygulandığı tedaviler evre III hastalıkta mutlaka yer alması gereken yöntemlerdir. Ancak, özellikle
genç, genel durumu iyi olan hastalarda, ve pnömonektomi gerektirmeyen küçük çaplı tümörlerde neoadjuvan
tedavi sonrası cerrahi, multimodal tedavi yaklaşımları içinde önemli bir yere sahiptir.
Sadece cerrahi tedavi sonuçlarının verildiği büyük ölçekli bir retrospektif seride N2 hastalık için 5 yılda %25
civarında genel sağkalım bildirmiştir. Genel olarak bakıldığında mediastinal lenf nodlarına yayılmış hastalıkta
kötü prognozun nedeni %60’lara ulaşan sistemik yayılımdır. Bu nedenle kemoterapi tedavinin ana
komponentlerinden birini oluşturmaktadır. Sistemik tedavinin önemi indüksiyon kemoterapisinin radyoterapi
ile karşılaştırıldığı faz III çalışmaların sonuçlarının alınmaya başladığı 1980’li yıllardan beri bilinmektedir.
Bu konuyu araştıran 3 büyük çalışmanın yanısıra yapılan metaanalizlerde anlamlı sağkalım farkı ortaya
konarak platinli kemoterapinin evre III hastalıktaki standart yeri belirlenmiştir.
Tablo 1: Ardışık kemo-radyoterapi çalışmaları
Çalışma
n
CALGB
155
RTOG
458
Le Chavalier
353
Tedavi
Cis/Vlb—TRT 60 Gy
TRT
Cis/Vlb—TRT 60 Gy
Cis/Vlb—Hfx TRT 69 Gy
TRT 60 Gy
PVCC—TRT
TRT
Ortanca sağkalım
13.7*
9.6
13.2*
12
11.4
12*
10
5-yıl genel
sağkalım
%17
%6
%8
%6
%5
%12 (3 yıl GS)
%4 (3 yıl GS)
*: p<0.05
Radyoterapi öncesi indüksiyon kemoterapisinin etkinliğini ortaya koyan çalışmaların ardından eşzamanlı
kemoradyoterapinin tek başına radyoterapi ile karşılaştırıldığında anlamlı sağkalım farkı oluşturduğu gösterilmiştir.
Standart kemoterapi dozlarından daha düşük dozların uygulandığı bu çalışmalarda lokal kontrolde belirgin artış
sağlanırken, sistemik yayılım oranlarının değişmediği dikkati çekmektedir. Bu da lokal kontrolün sağkalım için
değerinin yanısıra, tedavi uygulamalarında optimal dozun önemini bir kez daha vurgulamaktadır.
Tablo 2: Eşzamanlı kemo-radyoterapi vs radyoterapi çalışmaları
Çalışma
n
EORTC
331
Jeremic
169
Jeremic
131
Tedavi
Günlük sisplatin
Haftal k sisplatin
T RT
Hfx TRT
Cis/Vlb/Vp—Hfx TRT
Hfx TRT
3-yıl genel
sağ kalım
16
13* (2 vs 3)
2
6.6
23* (1 vs 2)
16
9 (4 yıl GS)
23*
*: p<0.05
Standart dozlarda sistemik tedavinin eşzamanlı veya ardışık uygulanmasının karşılaştırıldığı çalışmalarda
eşzamanlı tedavilerle daha üstün sonuçlar elde edilmiştir. Günümüzde evre 4 hastalıkta kullanılan 3. jenerasyon
ajanların kullanılmadığı bu çalışmalarda eşzamanlı kemoradyoterapi uygulamaları ile ortanca 17 aylık sağkalım
değerlerine ulaşılmış; ancak daha yüksek oranda ösafajit gözlenmiştir.
28
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 2
Tablo 3: Eşzamanlı kemo-radyoterapi vs ardışık kemo-radyoterapi çalışmaları
Çalışma
Furuse
Curran
Zatloukal
Fournel
Şema
Tedavi
Ardışık
Eş zamanlı
Ardışık
MMC+sisplatin
Vindesin
Sisplatin
Vinblastin
Vinorelbine
Sisplatin
Sisplatin
Etoposid
Ardışık
Eş zamanlı
Ardışık
Eş zamanlı
Ortanca sağkalım
13
17
14.6
17.1
12.9
16.6
14.5
16.3
5-yıl genel
sağkalım
%9(5 yıl GS)
%16*
%18(3 yıl GS)
%26*
24(2 yıl GS)
35
*: p<0.05
Günümüzde genel durumu iyi olan ve radyoterapi alanlarının normal akciğer dokusunda ciddi hasar yaratma
olasılığı düşük hastalarda eşzamanlı kemoradyoterapi önemli bir tedavi seçeneğidir. Ancak optimal tedavi rejimi
konusunda henüz kesin veriler yoktur. Uygulanan yoğun tedavi rejimlerine rağmen hastaların büyük bir çoğunluğu
sistemik yayılım ile kaybedilmektedir. Bunun yanısıra lokal hastalık kontrolündeki güçlük ve cerrahi tedavi
sonrası %15’lere ulaşan lokal nüks oranları kür elde edilememesinin en önemli nedenlerinden biridir.
Son yıllarda yürütülen çalışmalarda sistemik kontrolü sağlayabilecek standart doz kemoterapilerle eşzamanlı
kemoradyoterapinin farklı zamanlamalarla kombine edildiği modern yaklaşımlar araştırılmaktadır. En çok
uygulanan tedavi şekilleri; kısa bir indüksiyon kemoterapisi ardından eşzamanlı kemoradyoterapi veya başlangıçta
tam sistemik kontrol dozunda kemoterapinin eşlik ettiği radikal radyoterapi ve ardından tam doz konsolidasyon
kemoterapisi veya radyoduyarlaştırıcı düşük dozda kemoterapi ile birlikte radikal radyoterapi ardından
konsolidasyon kemoterapisi olarak özetlenebilir. Nispeten küçük boyutlu çalışmalarda indüksiyon tedavisi
ardından uygulanan eşzamanlı kemoradyoterapi ile sağkalım sonuçları ardışık uygulamalardan az farkla iyi
görünmekle beraber henüz istatistiksel olarak anlamlı bir yarar gösterilememiştir. Bu konuyu araştıran bir
CALGB çalışmasında eşzamanlı kemoradyoterapi ile 2 kür indüksiyon kemoterapisi ardından aynı kemoradyoterapi
şeması karşılaştırılmıştır. İndüksiyon kemoterapisi olarak paklitaksel ve karboplatin kombinasyonu standart
dozlarda; eşzamanlı tedavide aynı ajanlar haftalık olarak uygulanmıştır. Ortanca sağkalım süreleri 11 ve 14
ay olarak izlenen bu çalışma indüksiyon kemoterapisinin rolünün sorgulanmasına yol açmıştır.
Buna karşın tam dozda kemoterapinin eşlik ettiği radikal radyoterapiyi takiben konsolidasyon kemoterapisi
seçeneği faz II çalışmalarda en başarılı sonuçların elde ettiği tedavi seçeneği olarak dikkati çekmektedir. Bu
seçenekler arasındaki farkın araştırıldığı bir randomize faz II çalışma az hasta sayısı, kilo kaybı olan hastaların
dengesiz dağılımı ve yavaş hasta alımı ile erken kapatılması nedeniyle henüz ideal tedavi şekli bilinmemektedir.
Bu yönde çalışmalar devam etmektedir.
Tablo 4: Lokal ileri multimodal tedavi sonuçları
Çalışma
KT--TRT
Tedavi uygulama
Ortanca sağkalım
1-yıl GS
2-yıl GS
Ardışık
13.1 ay
%59
%28
KT-Eşzamanlı RT
İndüksiyon/Eşzamanlı
12.7 ay
%53
%24
Eşzamanlı
KTRT--RT
Eşzamanlı-KT
16.3 ay
%64
%31
Yakın bir tarihte uzun dönem sağkalım sonuçları bildirilen SWOG S9504 çalışmasında evre III hastalıkta
tedavinin başında radyoterapi ile eş-zamanlı olarak cisplatin etoposid kombinasyonu ve ardından 3 kür dosetaksel
ile konsolidasyon tedavisinin etkinliği değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 5 yıllık genel sağkalım için %20-29
arasında değişen oranlar bildirilmiştir. Bu sağkalım değerleri daha önce bildirilen sonuçlarla karşılaştırıldığında
olumlu bir gelişmeyi ifade etmektedir. Ancak yine de hastaların önemli bir bölümünün kaybedildiği görülmektedir.
Bu nedenle tedavi modifikasyonları ile bu sonuçların daha da geliştirilmesi gerektiği açıkça görülmektedir. Bu
amaçla farklı etki mekanizmaları bulunan ilaçların değişken sıralarla kullanımı ve cetuximab, bevacizumab gibi
biyolojik tedavilerin multimodal tedavi şemalarına entegrasyonunu irdeleyen çalışmalar başlatılmıştır (Şekil 2,
3).
Bunların ilki olan SWOG0023 çalışmasında idamede gefitinib uygulanan grupta sağkalım daha kötü olduğu
için çalışma erken kapatılmıştır (Şekil 1). Gefitinibin seçilmemiş hasta gruplarında düşük etkinliği metastatik
hastalıkta yapılan çalışmalarda daha önce saptanmış olup; benzer şekilde idame tedavisinde de kullanılması
çok da akılcı olmayan ve kabul görmeyecek bir yaklaşımdır. Bu çalışmanın plasebo kolunun uzun dönem
takiplerinde konsolidasyon kemoterapisi hakkında daha çok bilgi edinilecektir.
29
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 2
Şekil 1: SWOG 0023 çalışma şeması: Rezeke edilemeyen evre IIIA/B KHDAK
Plasebo
Cisplatin/VP x 2—RT 61gy
Dosetaksel 75 x 3
Gefitinib 250, 500
mg/gun
n:575
n:412
n:255
Şekil 2: SWOG 0324: evre III KHDAK; planlanan hasta sayısı 84
Yükleme Dozu
Cetuximab 1. hafta
Eşzamanlı KT-RT
Cetuximab haftalık
Carbo AUC: 2 haftalık x 7
Paclitaxel 45 mg/m2 haftalık x 7
TRT 63 Gy 7 haftada
Konsolidasyon
Cetuximab haftalık x 6
Carbo AUC: 6 q 3 hafta x 2
Paclitaxel 200mg/m2 q 3 hafta x2
Şekil 3: CALGB 30407 . Evre III KHDAK; hedef hasta alımı 100
R
A
N
D
O
M
Pemetrexed 500mg/m2 q 3 hafta
TRT 70 Gy 7 haftada
Z
A
S
Y
O
N
Pemetrexed 500mg/m2 q 3 hafta
TRT 70 Gy 7 haftada
Cetuximab haftalık
Pemetrexed 500mg/m2 q 3 hafta x 4 kür
Neoadjuvan Kemoterapinin yeri
Mediastinal lenf nodlarına yayılmış akciğer kanserinin kötü prognozu birçok çalışmanın sonuçları ile kanıtlanmış
bir gerçektir. Bu evre ile başvuran hastalarda küratif lokal tedavi öncesi sistemik tedaviye indüksiyon kemoterapisi
veya neoadjuvan kemoterapi adı verilmiştir. Neoadjuvan kemoterapinin amacı sistemik yayılımı kontrol etmenin
yanısıra tümör hacmini küçülterek lokal tedaviyi kolaylaştırmak ve erken mikrometastazları engellemektir.
İndüksiyon kemoterapisinin etkinliğini değerlendiren birçok faz II çalışmanın yanısıra literatürde 4 adet küçük
çaplı randomize çalışma bulunmaktadır. Oldukça heterojen hasta grupları içeren bu çalışmaları içeren bir
metaanalizde N2 hasta altgrupları da dahil olmak üzere tüm rezektabl hastalarda indüksiyon kemoterapisinin
tek başına cerrahiye göre anlamlı bir sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir (HR 0.66).
Çalışma
Rosell
Roth
Nagai
Depierre
Evre
IIIAa
n
30
30
IIIAa
28
32
IIIA-N2 31
31
IB-IIIA 179
176
Şema
MIC
PVpCb
PVd
MICb
-
Mediastinal LN
evreleme
Klinik N2
Klinik N2
Tüm hastalar
Opsiyonel
Ortanca
sağkalım ay
22*
10
21*
14
17
16
37
26
3-yıl genel
sağkalım
20
5
43
19
23
26
52
41
Tablo 5: Rezektabl KHDAK’nde randomize neoadjuvan KT çalışmaları. ( a: %25 hasta T3N0-1 hastalık; b: yanıtlı
hastaların %80’ine adjuvan KT uygulanmıştır. *: p<0.05)
30
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 2
Özet olarak öncü kapsamında yer alan bu çalışmalar küçük hasta sayıları, kemoterapi öncesi dikkatli bir
mediastinal evreleme yapılmamış olması, heterojen evrelerin dahil edilmesi, ameliyat sonrası heterojen
kemoterapi ve radyoterapi uygulanımı ve 3. jenerasyon ajanların kullanılmamış olması gibi faktörler nedeniyle
günümüzde eleştirel bir bakış açısıyla değerlendirilmektedir. Son metaanalizde sadece cerrahi tedaviye göre
üstün görülmekle birlikte, bugün için standart seçenek olarak kabul edilen eşzamanlı kemoradyoterapi veya
cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi yöntemleri ile herhangi bir karşılaştırma söz konusu olmadığı için standart
bir tedavi olarak kabul edilemez. Ancak yeni ajanlarla yapılan küçük faz II çalışmalarda %60-70’lere ulaşan
yanıt oranları ve %85’ler düzeyinde komplet rezektabilite sağlanabilmiştir. Yan etkileri açısından daha da rahat
tolere edilebilen bu tür yeni kombinasyonlarla randomize çalışmalar sürmektedir.
Kaynaklar
Stichcombe TE et al. Combined modality therapy for stage III NSCLC. Oncologist 2006;11:809.
Migliorino MR, et al. Locally advanced NSCLC: role of induction chemotherapy in resectable N2 disease. Ann Oncol 2006;17 (suppl 2): 28-31.
De Marinis F. Et al. Neoadjuvant chemotherapy for stage IIIA-N2 NSCLC. Ann Oncol 2005;16 (suppl 4): 16-22.
Eberhardt WE, et al. Induction treatment before surgery for NSCLC. Lung cance 2003; 42 (Suppl 1): 9-14.
Andre F, et al. Survival of patients with resected N2 NSCLC: evidence for subclassification and implications. J Clin Oncol 2000;18 (16):2981-2989.
Berghmans T, et al. Survival improvement in resectable NSCLC with neoadjuvant chemotherapy: results of a meta-analysis of the literature. Lung Cancer
2005;49 (1): 13-23.
31
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 3
Akciğer kanserinde soliter metastazlarda yaklaşım; Cerrahi:
Levent Elbeyli
Beyin metastazları, akciğer kanserli hastalarda hastalık süresince sık görülen bir durumdur. KHDAK de %2868 oranında beyin metastazı bulunabilir. Akciğer kanserli olgularda beyin metastazları %30-50 oranında
soliterdir. Klinik olarak %10 nu gösterilebilmekte ve %53 gibi bir oranda otopsik olarak tespit edilmektedir.
Beyin metastazının ortaya çıkması diğer kanserlerde olduğu gibi akciğer kanserinde de kötü prognostik
faktördür. Eğer tedavi edilmezse hasta genellikle bir ay içerisinde nörolojik komplikasyonlardan kaybedilmektedir.
Beyin metastazı akciğer kanserli hastalarda oldukça sık karşılaşılan bir klinik sorun olup, önemli bir morbidite
ve mortalite nedenidir. Akciğer kanserli olgularda, tanı anında yaklaşık %4-19’unda beyin metastazı vardır
ve hastalık süresince bu oran %40-60 oranına kadar yükselir. Akciğer kanserli olgularda sık karşılaşılan bir
klinik sorun olan beyin metastazlarında standart bir tedavi yaklaşımı yoktur. Tüm beyin metastazlarının %4060’ı akciğer kanserlerine bağlı gelişir ve olguların %50’si progresif beyin metastazı nedeniyle kaybedilir.
KHAK ve KHDAK nedeniyle tedavi gören olguların %50’sinde tanı aldıktan sonra iki yıl içinde beyin metastazı
gelişeceği bildirilmektedir . Beyin metastazlı olgularda en sık görülen semptom baş ağrısıdır. Bunu fokal duyu
kaybı ya da motor kayıp, konuşma bozukluğu ve epilepsi nöbeti izler . Senkronize beyin metastazı olan
akciğer kanserlerinde tedavi stratejileri tartışmalıdır. Metakron beyin metastazlarında ise cerrahiyi takiben
bütün beyin ışınlaması tedavibiçimidir. Akciğer Kanseri olgularında beyin metastazlarının %20-30’u senkronizedir.
Tablo:Değişik Çalışmalarda ortalama sağ kalımı etkileyen faktörler (N. Penel et al. / Lung Cancer 33 (2001)
143–154)
Penel çalışmasında hücre tipinin ve primer tümör yerinin sağ kalımda anlamlı etkisini görmemiştir. Beyin
ışınlamasının beyin hipertansiyonuna olumlu etkisi olmakta, ekstrakranial metastazın (adrenal) olmaması
gerekmekte ve nöro-onkolojik girişimin yapılması gerekmektedir. Özellikle soliter beyin metastazlarında
metastaz cerrahisi anlamlı sağkalım avantajı sağlamaktadır. Yapılan kimi çalışmalarda beyin metastazı
tanısından sonra ortanca sağkalım süresi 1.5 ay olup, olgular çeşitli klinik özelliklerine göre değerlendirildiğinde
tanı anında metastazı olmayan, metakron tümörler, santral yerleşimli olanlar, kemoterapi uygulananlar ve
cerrahi tedavi uygulanan olgular diğer olgulara göre daha uzun sağkalım süresine ulaşmışlardır. Yapılan
çalışmalarda saptanan iyi prognostik kriterler hastaların asemptomatik olması, soliter metastaz olması, tek
metastaz yerinin beyin olması ve beyin metastazının metakron olmasıdır. Mussi ve arkadaşları metakron
olarak beyin metastazlarında N0 tümörlerde prognozu N1-N2 lere göre iyi bulmuşlardır. Kimi otörler skuamöz
tip tm.de iyi bulgular verirken kimide adenokanser verilerini daha iyi saptamışlardır. Ancak primer tm.ün
komplet rezeksiyonu prognoz için gerekli görülmekte ve temel kriter olarak önemini korumaktadır.
TABLO: KHDAK de senkron(grup1), ve Metakron grup2
32
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 3
V. Getman et al. / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 1107–1113
TABLO: Nörolojik Cerrahiden sonra yaşam.
TABLO: Akciğer Cerrahisi sonrası yaşam.
33
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 3
Getman serisinde akciğer kanserinde metakron beyin metastazları kısmen daha iyi prognoza sahiptir. Yıllık
sağkalım %21-45 olarak verilebilmektedir. Bunda yaşamı etkileye komplet rezeksiyon, loko-rejional nüksün
olmaması, ve hastalıksız dönemin uzun oluşunun önemi vardır.
Küçük hücre dışı akciğer kanserinde ( KHDAK) adrenal metastazlarda cerrahi rezeksiyon halen tartışmalıdır.
Rezektabl KHDAK de soliter sürrenal metastaz oranları %1.6- %3.5 arasında verilmektedir. Son yıllarda
yayınlanan küçük vaka serilerinde yaşam sürelerindeki kısmi iyi sonuçlar görülmektedir.
Primer akciğer kanserinde randomize non-operatif tedavi çalışmaları henüz bulunmamaktadır.
Metastaz senkron veya metakron olarak saptanabilir. Eğer metastaz metakron olarak saptanıp, primer tümör
eksizyonundan 6 ay gibi bir süre sonra belirlenip opere ediliyor ise 5 yıllık sağ kalım %38 gibi görülmektedir..
Son yıllarda akciğer kanserinde uzak organ metaztazlarını saptamada kural olarak PET-FDG çekilmektedir.
Soliter beyin metastazlarında da cerrahi çıkarımların yararları görülmektedir. İndüksiyon tedavisini takiben
cerrahinin sonuçları daha iyi görülmektedir. Akciğer kanserli olguların beyin metastazında diğer bir tedavi
yaklaşımı cerrahi tedavidir. Metastazektomi soliter beyin metastazlarında önerilmektedir. (8). Soliter beyin
metastazı senkron ya da metakron olsun, cerrahi yaklaşım için gerekli olan şart primer hastalığın kontrol
altında olması ve başka bir metastazın olmamasıdır. Metastazektomi uygulanan olgularda bildirilen sağkalım
süreleri oldukça uzundur. Sonuç olarak, beyin metastazlı olguların sağkalım süreleri oldukça kısa olmasına
rağmen, beyin metastazlı uygun olgularda cerrahi (stereotaktik radyocerrahi veya cerrahi), radyoterapi,
kemoterapi ve destek tedavisi kombinasyonlarının iyi değerlendirilmesi önemli bir noktadır.
Soliter Adrenal metastaz en sık organ metastazlarından biri konumundadır. Otopsi çalışmalarında sıklıkla
rastlanılmaktadır. Radyolojik değerlendirme yöntemleri ile izole adrenal metaztazının tanısı konulmaya çalışılır.
Özellikle iğne aspirasyonu ile %0-37 oranında yetersiz sonuç elde edilebilir. Senkronize beyin metastazlarında
ve adrenal metastazlarında rezeksiyonun olumlu sonuçları görülmektedir. Porte’nin 43 hastalık serilerinde
ortalama sağ kalımı 11 ay, 3 hasta ise 5 yılı tamamlamıştır. Aynı taraf metastazda aynı anda yapılan agresiv
rezeksiyonun ek morbidite ve mortalıte getirmediğini belirtmektedir. 60 vakadan oluşan 11 makalenin
değerlendirilmesinde ortalama yaşam 14-24 ay olarak görülmektedir. Abdel-Raheem in metakron adrenal
metastazlarda adrenelektomi+kemoterapide ortalama sağ kalım 19 ay (8-109 ay) olarak görülmüştür. Sadece
adrenalektomi uygulana olgularda ortalam sağ kalım 14 ay (6-25 ay). Memorial Sloan Ketterin Kanser Merkezi
8 hastalık rezeksiyon+kemoterapi grubunda ortalama sağ kalım süresi 31 ay olarak görülmekte, tek başına
kemoterapi uygulanan 6 hastada ise sağ kalım 8,5 ay olarak görülmektedir. Downey’in Faz II çalışmasında
cerrahi+kemoterapinin , sadece cerrahiye üstün olmadığı ifade edilmektedir. Primer hastalık sonrası hastalıksız
dönem uzun ise adrenalektomi sonrası sağ kalımda iyi görülmektedir. Pfannschmidt ve arkadaşları cerrahi
sonrası kemoterapi uygulamasında bir üstünlük görmemiştir.
Rezeksiyon endikasyonları içinde olmak kaydı ile laparoskopik adrenelektomi de yöntemlerden biri olarak
söz edilebilir. Özellikle radyolojik olarak iyi lokalize edilerek onkolojik prensipler içerisinde yapılabilir bir tedavi
yöntemi olarak görülebilir. Aynı zamanda adenom ve metastaz ayırımını da yapabilmede yardımcı olabilmektedir.
Sürrenal bezi retroperitoneal bölgede bulunan oldukca frajil ve damarlanması zengin bir organdır. Değişik
yaklaşım yolları olan adrenal bezine transtorasik yaklaşımda standart olarak yapılan girişim ollarına alternatif
ilginç bir yaklaşım yöntemidir. Kliniğimizde sağ akciğer KHDAK olgusunda, sağ pnömonektomiyi takiben,
transdiyafragmatik olarak üroloji kliniği ile birlikte sağ adrenalektomi yapıldı.
Akciğer Kanseri evrelemesinde son 2yıldır rutin olarak BT, PET-BT, semptomatoloji varsa Kranial BT ve/veya
MRI ve N2 evrelemesi içinde mediastinoskopi rutin olarak uygulanmaktadır. Aynı taraf akciğer tümörü ve
adrenal gland metastazlarında retroperitoneal kavite ve akciğer arasındaki lenfatik ilişkinin varlığı hipotezi
baskındır. Mercier ve arkadaşlarının serisinde 23 hastada izole sürrenal metastazı saptanmıştır. Metastazların
senkron ve metakron olup olmadığı ve hastalıksız dönemleri kayıt altına alınmış. Adrenalektomi transperitoneal
ve ekstraperitoneal olarak gerçekleştirilmiştir.
34
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 3
Kaplan Meier yöntemi ile hastalıksız sağkalıma göre yaşam beklentileri (Mercier et al)
Adrenal metaztezektomi ile 5 yıllık yaşam beklentileri hastalıksız dönem 6 ayın üzerinde olduğu takdirde
%38 lere ulaşabilmektedir. Mercier’in serisinde senkronize adrenal metastazı ve altı aydan önce metastazı
olan olgularda 2 yılı aşan yaşam görülmemiştir. Luketich ve Burt bu hastalarda indüksiyon kemoterapisi ile
31 aylık sağ kalımlar bildirmişlerdir.
KHDAK de Sürrenal metastazlarda cerrahi ve dışı tedaviler
Kaynaklar
1- Sebag F, Isolated Adrenal Metastasis: The Role of Laparoscopic Surgery. World J Surg (2006) 30: 888 892
2- J. Pfannschmidt et al. Adrenalectomy for NSCLC, Lung Cancer (2005) 49, 203 207
3- I. Hunt et al. Combined lung resection and transdiaphragmatic adrenalectomy
in patients with non-small cell lung cancer and homolateral solitary adrenal metastasis .European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 194
195
4- Mercier et al, Surgical treatment of solitary adrenal metastasis from non-small cell lung cancer ,The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
%œ July 2005
5- N. Penel et al.
Pronostic factors of synchronous brain metastases from lung cancer
,Lung Cancer 33 (2001) 143 154
6- V. Getman et al. , Prognosis of patients with non-small cell lung cancer with isolated brain metastases undergoing combined surgical treatment,
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 1107 1113
Stereotaksik radyotrepi
Faruk Zorlu
Sistemik tedavi
Andaç Argon
35
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 4
Akciğer kanserİne bağlı kemik metastazlarında sistemik tedavi
Nil Molinas Mandel
Onkolojideki yeni gelişmelere rağmen metastatik akciğer kanserinde prognoz kötüdür. Yapılan çeşitli
çalışmalarda, sistemik kemoterapi uygulamaları ile medyan sağkalım 7.8-11.3 arasında değişmekte, 1 yıllık
sağkalım oranları da, %31-46’ya ulaşmaktadır. İleri evre küçük hücreli akciğer kanserlerinde sonuçlar daha
kötü görünmektedir. Bu nedenle ileri evre akciğer kanserlerinde, tedavinin birincil amacı semptom palyasyonudur.
Metastatik akciğer kanserli hastaların %30-65’inde kemik metastazları görülmektedir ve kemik metastazlarının
ortaya çıkışından itibaren medyan sağkalımın 6 aydan kısa olması beklenmektedir. Kemik metastazlarına
bağlı olarak kemik ağrıları, patolojik kırıklar, spinal kord kompresyonu ve hiperkalsemi gibi yaşamı kısıtlayan
ve yaşam kalitesini bozan sorunlar ortaya çıkmaktadır. Kemik metastazlarının tedavisinde ağrıları ortadan
kaldırmak için radyoterapi, kırıkları ve varsa kord kompresyonunu düzeltmek için cerrahi girişimler uygulanır.
Ayrıca hastalığın tedavisi için de sistemik kemoterapiye ek olarak, analjezikler ve bifosfonatlar kullanılmaktadır.
Bifosfonatlar, çeşitli solid tümörlerde ve akciğer kanserinde kemik rezorbsiyonunu inhibe ederler ve iskeletle
ilişkili komplikasyonları engellemede etkilidirler. Yapılan randomize faz III çalışmalarda, bifosfonatlardan
intravenöz olarak kullanılan zoledronik asidin, akciğer kanserinin iskelet komplikasyonlarının görülme sıklığını
azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca, Matczak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, zoledronik asit tedavisinin, kemik
metabolizması yüksek olan akciğer kanserli hastalarda sağkalımı da olumlu yönde etkilediğini gösterilmiştir.
Zoledronik asit, intravenöz yoldan 15 dakikada uygulanır. Bifosfonat tedavisine bağlı olarak piretik reaksiyonlar,
artralji ve miyalji, bulantı ve kemik ağrılarında artma görülebileceği akılda tutulmalıdır. Bu belirtiler, infüzyondan
sonraki ilk 24 saatte ortaya çıkar ve 48 saat içinde de kaybolur. Hastaların bu konuda bilgilendirilmeleri gerekir
ve sonraki uygulamalarda bu yan etkilerin daha hafif geçeceği de anlatılmalıdır. Ayrıca, renal fonksiyonlarda
bozulmaya neden olabileceği için her uygulama öncesinde serum kreatinin düzeyi kontrol edilmelidir. Renal
disfonksiyon, serum kreatinin düzeyinin başlangıç değerinden 0.5mg/dl artışı şeklinde tanımlanmaktadır. Faz
III çalışmalarda, zoledronik aside bağlı grad 3 nefrotoksisite (kreatinin düzeyinin 3 misline çıkması) görülme
oranı %2’in altındadır. Ancak, akciğer kanseri tedavisinde sıklıkla kullanılan sisplatinin nefrotoksik bir ilaç
akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda serum kreatinin düzeyinin, ilk zoledronik asit uygulamasından 7-10 gün
sonra kontrol edilmesi ve daha sonra da her uygulama öncesi takip edilmesi önerilmektedir. Bilgisayarlı
tomografi çekilirken kullanılan kontrast maddenin de nefrotoksisitesi bulunduğu ve çekim yapılacaksa,
zoledronik asid uygulamasından en az 24 saat sonrası için planlanması uygundur. Klinik çalışmalarda infüzyon
süresinin 15 dakikadan 30 dakikaya çıkartılmasının da, serum kreatinin düzeyi yükselmesi riskini azaltabileceği
gösterilmiştir.
Tedavinin optimal devam süresi konusunda görüş birliği sağlanmamıştır. Genelde tedaviye, intolerans
görülünceye ya da toksisite saptanıncaya kadar ve hastalığın tüm tedavisi boyunca devam edilmesi şeklindeki
uygulama kabul görmektedir.
Kaynaklar
Berenson JR: Recommendation for zoledronic acid treatment of patients with bone metastasis. The Oncologist 2005; 10: 52-62.
Delea T, Langer C, McKiernan J, et al: The cost of treatment of skletal-related events in patients with bone metastasis from lung cancer. Oncology 2004;
67: 390-396.
Coleman RE: Bisphosphonates: Clinical Experience The Oncologist 2004; 9(suppl 4): 14-27.
Matsumo S, Kimura S, Segawa H, et al. Efficacy of the third-generation bisphosphonate, zoledronic acid alone or combined with anti-cancer agents
againts small cell lung cancer cell lines . Lung Cancer 2004; 327-334
Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al. Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung cancer and
other solid tumors: a phase III, double-blind, randomized trial—the zoledronic acid lung cancer and other Solid Tumors Study GroupJCO Aug 15 2003:
3150-3157
Higano CS. Annual Zoledronic Acid: Is Less More? JCO 2007: 1026
Temel JS, Jackson VA, Billings JA, et al. Phase II study: Integrated palliative care in newly diagnosed advanced non–small-cell lung cancer patients
JCO 2007: 2377-2382.
36
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 4
Kemik metastazları – ortopedik tedavi prensipleri
Levent Eralp
Primer karsinomların tedavisi ile uğraşan hekimlerin sık karşılaştıkları problemlerden biri iskelet metastazlarıdır.
1970’li yıllara kadar kemik metastazlarının tesbiti, hem hekim hem de hasta tarafından karamsarlıkla
karşılanıyordu. Ancak ağrı, fonksiyonlar ve günlük hayattaki işlevsel yetersizlikler, bu guruptaki hastaların
tedavilerinde daha yapıcı yaklaşımlar gereksinimini ortaya çıkardılar. Onkolojik tedavilerdeki ilerlemeler
sayesinde, kemik metastazlı kanser hastalarının sağ kalım süreleri belirli bir artış gösterdi ve bu hasta gurubu
ortopedik cerrahlar tarafından ağrı, kırık tehdidi olan bir kemik lezyonu yada patolojik kırık gibi tablolarla
tedavi edilmeye başlandılar. Bu sayede hastalar ve yakın çevreleri, daha işlevsel ve kaliteli bir ‘kalan hayat’
elde etmeye başladılar. Ağrı ve immobilizasyonunu istenmeyen etkileri önlendi ve hayat kalitesinin yanında
sağ kalım süreleri de artış gösterdi.
İyi planlanmış ve uygun bir cerrahi tedavi sonucunda, karsinoma bağlı kemik metastazı olan olgularda ağrı
kontrolü sağlanabilir, günlük hayattaki işlevler nitelik ve nicelik olarak arttırılabilir. Genelde amaç kürden çok
palyasyon yönündedir. Koruyucu internal fiksasyon ile hemen her olguda kırık gelişmesi önlenir ve ağrı
ortadan kaldırılır. Patolojik kırık oluşan olgular için de cerrahi tedavinin amaç ve özellikleri bilinmektedir:
İlk cerrahi girişim, en iyi prognoza sahiptir; bu nedenle daha az değil daha çok rekonstrüksiyon amaçlanmalı
ve ikincil girişim zorunluluğu önlenmelidir.
Destrükte olan dokular mümkün olduğu kadar çok replase edilmeli, bu amaçla modüler protezlerin kullanımından
kaçınılmamalıdır.
Sağ kalım süresi kısıtlı bir hasta söz konusu olduğu için, hastanede kalma süresinin mümkün olduğunca kısa
olması amaçlanmalıdır.
Uzun immobilizasyon süreleri hasta tarafından tolere edilemez; cerrahi girişimin amacı erken ve işlevsel
restorasyon olmalıdır.
Ortopedik cerrahın kemik metastazlarının tedavisindeki görevleri şöyle sıralanabilir:
1. Tanıyı doğrulayıcı (biyopsi) girişimleri yapmak,
2. Patolojik kırık tehlikesi olan hastaları takip ve tedavi etmek,
3. Patolojik kırıkları tedavi etmek.
Patolojik kırıklar, kan kaybı, pulmoner embolizm, kaynamama riski, yavaş fonksiyonel iyileşme gibi birçok
etmen nedeni ile oldukça morbid durumlardır. Kemik metastazları mümkün olduğunca kırık aşamasına
varmadan tedavi edilmeli, gerekirse elektif koşullarda koruyucu cerrahi girişimler uygulayarak kırıklara bağlı
morbidite önlenmelidir. Aslında kemik metastazlarının küçük bir kısmında patolojik kırık oluşur; bu nedenle
kırık tehdidi olan hastaların seçimi ve koruyucu tedavileri büyük önem taşımaktadır. Hasta seçimi için,
birbirleriyle etkileşimleri de olan dört ana faktör irdelenmelidir:
Kemik lezyonun biyolojik aktivitesi (osteolitik, osteoblastik, mikst),
Lezyonun medikal ve /veya radyasyon tedavisine cevap verme oranı,
Kemik lezyonun anatomik lokalizasyonu (eklem, metafiz, diyafiz) ve kemik yıkım oranı (korteks destrüksiyon
yüzdesi),
Hastaya bağlı faktörler (genel sağlık durumu, beklenen sağ kalım, hasta uyumu ve beklentisi).
Mirels, bu faktörlerin daha objektif kriterler ile değerlendirilebilmesi amacı ile bir skorlama sistemi tarif etmiştir
(Tablo 1). Skorlama sistemi ile değerlendirme sonucu hasta 7 ve daha az puan aldı ise düşük kırık riski, 8
ve daha yüksek puan aldı ise yüksek kırık riski taşımaktadır ve koruyucu cerrahi uygulanmalıdır. Bu sistem
sadece bir rehber görevi görmektedir ve cerrahi kararı mekanik, biyolojik ve hasta ile ilgili faktörlerin birarada
değerlendirilmesi ile verilmelidir. Ayrıca unutmamak gerekir ki, Mirels bu sistemi bisfosfanatların ve diğer
medikal yöntemlerin kemik metastazlarının tedavisinde kullanıma girmesinden önce tanımlamıştır.
Cerrahi tedavi, beklenen sağkalım süreleri oldukça kısıtlı olan hastalar için bile; ağrıyı azaltmak, günlük
hayata içindeki işlevleri arttırmak, hayat kalitesini yükseltmek amaçları ile gündeme gelebilir. Ayrıca seçilmiş
bazı hastalar ve hastalıklarda, soliter kemik metastazlarının rezeksiyonu, sağkalım süresini uzatabilmektedir.
Örneğin renal hücreli kanser tanısı alan ve soliter iskelet metastazı olan hastalarda uygulanan geniş rezeksiyon,
%30-35 oranında bir 5 yıllık sağkalım sağlayabilir.
Ortopedik cerrahi alanındaki teknik ve teknolojik gelişmeler, iskelet metastazlı hastaların tedavi seçeneklerine
de olumlu yönde katkıda bulunmaktadır. Metal alaşım çeşitlerinin artması, üçüncü kuşak kilitli intramedüller
çivilerin kullanıma girmesi, protez dizaynı ve modüler replasman protezlerinin gelişmesi, rijid spinal osteosentez
materyellerinin kullanıma girmesi gibi faktörler, en zor patolojik kırıkların bile tedavilerine imkan tanımaktadır.
Kemik çimentosunun bu sayılan tesbit cihazlarına yardımcı olarak kullanılması sayesinde, en büyük kemik
defektlerin bile erken ve stabil rekonstrüksiyonu mümkün olmuştur. Yinede yapılan rekonstrüksiyonun
korunabilmesi için adjuvan tedavilerin kullanılması gereklidir. Bu nedenle iskelet metastazı olan her hastanın
tedavisi; ortopedik cerrah, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğundan oluşan bir takım tarafından planlanmalı
ve yürütülmelidir.
37
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 4
Kırık tehdidi olan yada patolojik kırıklı lezyonların tedavi prensipleri şöyle sıralanabilir:
Hipervasküler olduğu bilinen ya da tahmin edilen lezyonların (örneğin: renal hücreli kanser, tiroid kanserleri
vb.) ameliyat öncesi embolizasyonu,
Perioperatif profilaktik antibiyotik kullanımı,
Var ise hiperkalseminin ameliyat öncesi düzeltilmesi,
Var ise anemi, trombositopeni ve koagülasyon bozukluklarının ameliyat öncesi düzeltilmesi,
Önceden radyoterapi uygulanan alanlardan uzak kalmak amacıyla standart cerrahi girişimlerin modifiye
edilmesi ve yapılan rekonstrüksiyonun sağlıklı bir yumuşak doku örtüsü ile örtülmesi,
Tüm makroskopik metastaz dokusunun kürete edilerek uzaklaştırılması, kalan kemik duvarların kriyoterapi
(likid nitrojen), termoterapi (kemik çimentosu) yada kimyasal madde uygulaması (fenol, alkol) ile koterize
edilmesi,
Çimentolu protez yada kemik çimentosu takviyeli implantlar ile hemen rijid internal fiksasyon sağlanması,
Kemik defektlerin kemik çimentosu ile doldurulması,
Yara iyileşmesi koşullarının düzeltilmesi ve ameliyat sonrası dönemde uygun destek tedavisinin uygulanması,
Adjuvan kemoterapi ve / veya radyoterapinin kullanılması.
Amputatif girişimlerin ise sınırlı ancak belirleyici bir rolü vardır. Genelde kontrol edilemeyen ağrılara sebep
olan çok ilerlemiş, kontrolsüz metastazlarda, fonksiyon yeteneğini kaybetmiş uzuvlarda, metastaz
eksülserasyonlarında, septik reaksiyonlarda ve metastatik invazyon sonucu bir majör damar hemorajisi
meydana gelmiş ise endikedir. Amputasyonun amacı ağrıyı ortadan kaldırmak, sepsisi engellemek yada
tedavi etmek ve fonksiyonları kısmen yeniden kazandırmak olmalıdır.
Kaynaklar
Malawer MM. Treatment of metastatic bone disease. In: Malawer MM, Sugarbaker PH, editors. Muskuloskeletal cancer surgery: Treatment of sarcomas
and allied diseases. The Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 2003, 215-232.
Althausen P, Althausen A, Jennings LJ, et al. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastases secondary to renal cell carcinoma.
Cancer 1997; 80: 1103-1109.
Finn HA. General considerations. In:Simon MS, Springfield D, editors. Surgery for bone and soft tissue tumors. Philadelphia – New York: Lippincott –
Raven Publishers, 1998, 639-648.
Rougraff B. Indications for operative treatment. Orthop Clin North AM 2000; 31(4): 567-576.
Fidler M. Incidence of fracture through metastases in long bones. Acta Orthop Scand 1981; 52: 623-627.
Mirels H. Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosis of impending pathologic fractures. CORR 1989; 249: 256-264.
Eralp L, Özger H, Karaoğlu A, Bozan E. Kalça bölgesi metastatik kemik lezyonlarının cerrahi tedavi sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 2001; 35:
41-47.
TA B L O 1 : M i r e l s ’ i n p a t o l o j i k k ı r ı k r i s k i h e s a p l a m a s ı n d a k u l l a n ı l a n s k o r l a m a s i s t e m i
FAKTÖR
Taraf
Ağrı
Lezyon
Boy
38
SKOR
1 puan
Üst ekstremite
Az
Blastik
Çapın %30’undan az
2 puan
Alt ekstremite
Orta
Mikst
Çapın %30-70’i
3 puan
Kalça çevresi
Fonksiyonel
Litik
Çapın %70’inden çok
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 4
Alper Özkan
Akciğer kanserli hastaların %20-40 ‘ın da kemik metastazı oluşur. En sık vertebralar, pelvis ve femur tutulurken,
kafatası ve distal extremiteler daha az tutulur. Eğer uzun kemikler tutulursa bu daha çok metafiz düzeyindedir.
Patolojik kırıklar hastaların %10 ‘unda gözlenir, ancak önemli morbitite nedenidirler. Patolojik kırıklara ilginç
olarak diğer kanser türlerine göre daha az rastlanır, bunun nedeni muhtemel daha kısa olan yaşam süresidir.
Akciğer kanserinde tipik kemik metastazları osteolitiktir ve osteoblastik metastazlar çok nadirdir. Kemik
destrüksiyonlarının mekanizması henüz tam olarak anlaşılmamakla birlikte, hem tümör hücreleri, hem de
kemiğin kendisi osteolitik aktivasyonu uyaran TGF,OAF,IL-I,IL-6 gibi faktörler salgılarlar. İskelet metastazlarının
oluşumunda düşük venöz basınç sorumlu tutulmaktadır. Metastazların en önemli klinik görünümü ağrı ve
kemik destriksüyonudur. Korteks destrüksiyonunun yaygınlığı kırık riskini artırmaktadır.
Özellikle vertebra, humerus ve femur gibi yük taşıyan kemiklerdeki lezyonlar kırık riski açısından önem
taşımakta ve hastanın konforunu etkilemektedir.Vertebra metastazları spinal kord kompresyonuna neden
olabilirler.Meme ve prostat kanserlerinde hormonal tedavi , bifosfonatlar ve kemoterapi gibi sistemik tedaviler
kemik metastazlarının tevdisinde etkinken, akciğer kanserlerine bağlı metastazlarda yalnız radyoterapi veya
cerrahi ile birlikte radyoterapi tek tedavi seçeneğidir. Tedavinin ana amacı ağrının giderilmesi, normal
fonksiyonların devamının sağlanması ve patolojik kırık ,kord kompresyonu gibi komplikasyonlardan korunma
veya bunların tedavisidir.
Radyoterapi tekniğinin seçilmesinde daha önceki uygulanan tedavi seçeneklerinden, hastanın performans
derecesine kadar bir dizi etken rol oynamaktadır.
Bir çok çalışmada tek fraksiyone radyoterapi şemaları ile multi-fraksiyone şemalar karşılaştırılmış olup, ağrının
giderilmesi anlamında bir fark gözlenmemiştir.Hastaların %80 ila 90’ında kısmi ağrı azalması sağlanırken,
%50 ila 60’ında tam ağrı giderilmesi olanaklı olmaktadır. Seçilecek fraksiyon sayısının ve dozunun
belirlenmesinde, beklenen yaşam süresi ve kemik metastazının bulunduğu bölgedeki sağlam dokuların
radyasyona olan duyarlılığı rol oynamaktadır. Kafatası kemikleri ve vertabraları tutan metastazlarda, beyin
ve medulla spinalise verilecek hasarı en aza indirgemek için düşük dozlar ve uzun süreli fraksiyonlar
seçilmelidir. Genellikle uygulanan şema 10x300 cGy’dir. Performans durumu kötü olan ve mobilizasyon
zorluğu olan vakalarda yüksek dozlu kısa süreli şemaların seçilmesi uygundur.
Tek sayıdaki kemik metastazları genellikle gözlenmez ve bu yüzden patolojik doğrulamayı gerektirir. Bu
vakalarda sağ kalım daha iyi olduğundan konvansiyonel 4000 cGy ve üst dozlar seçilmelidir.
Spinal kord kompresyonları, beyin metastazlarından sonra ikinci sıradaki nörolojik komplikasyonlar olup,
akciğer kanserlerinde çok sıktır.Tedavinin başarısını belirleyen en önemli etken, tedavi öncesi nörolojik
durumken, sağ kalım altta yatan hastalığın yaygınlığına bağlıdır.Plejik hastaların ancak %10-20’si tedavi
sonrası mobil duruma geçmektedirler. Nörolojik semptomların erken tespiti tedavi başarısını belirleyen en
önemli etkendir. Multi modilite tedavi yaklaşımı esas olmakla birlikte, öncelik sıralaması net değildir. Nörolojik
semptomların belirmesinden sonrası ilk 24 saatte yapılan cerrahi uygulamalarda daha başarılı sonuçlar
alınmıştır. Spinal kord kompresyonlarında yalnız radyoterapi ile buna eklenen cerrahiyi karşılaştıran bir
yayında herhangi bir fark gözlenmemiştir. Akciğer kanserlerine bağlı vertebra metastazlarında, paravertebral
uzanım sık gözlendiğinden bu sahalarda tedavi alanına dahil edilmelidir. Kemik metastazlarının %80’inde
radyoterapi osteolitik kemik destrüksiyonunu durdurmada ve reossifikasyonu sağlamada başarılı olmaktadır.
Bu yüzden kemik metastazlarına bağlı kemik kırıklarından korunmada radyoterapi ana tedavi seçeneğidir.
Bununla birlikte yüksek oranda kırık riski taşıyan hastalarda, radyoterapi uygulaması ile düzelme zaman
alacağından cerrahi tedavi uygulanması kırık riskini en aza indirger. Cerrahi sonrası uygulanan radyoterapi
kemik iyileşmesini sağlayacağından mutlak gereklidir.
39
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
N S E R L E R‹
AKAD
Notlar
40
İ
N E Ğİ
AKAD
ER
A K CİĞ
N SE RLER
D
ER
KA
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
08.30 - 10.00
Panel 5
Moderatörler
Ilgaz Doğusoy
Turhan Ece
Yöntemler
Endikasyonlar ve uygulamalar
Cerrahi yaklaşım
Reha Baran
Sedat Altın
Alper Toker
Ayşe Nur Demiral
11.15 - 12.45
Panel 6
Destek Tedavisi
Moderatör
Erdem Göker
beslenme desteği
Özgür Özyılkan
Akciğer kanserli hastada hastalığa ve kemoterapiye
bağlı yan etkiler ve giderilme yolları
Rüçhan Uslu
Akciğer kanserli hasta ve ailenin hastalıkla ilgili
bilgilendirilmesi ve psikososyal destek
Filiz Çay Şenler
14.00 - 15.30
Panel 7
Moderatörler
Semih Halezeroğlu
Ahmet Kizir
Cerrahi
Radyoterapi
Kemoterapi
Hakan Kutlay
Müge Akmansu
Fulden Yumuk
15.45 - 17.15
Panel 8
Moderatörler
Adnan Aydıner
Serdar Turhal
Akciğer kanserlerinde yeni prognostik faktörler
Büge Öz
Uğur Deligezer
Hedefe yönelik tedaviler
Faruk Taş
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 5
Akciğer kanserlerinde endobronşiyal tedaviler - yöntemler
Reha Baran
Akciğer kanserlerinde trakeobronşiyal obstruksiyon varlığı, dispne, stridor,hipoksemi ve postobstruktif pnömoni
gibi sebeplerle ciddi mortalite ve morbidite sebebidir. Eksternal radyoterapi (ERT) inoperable küçük hücreli
dışı akciğer kanserlerinde standart tedavi olmasına rağmen, havayolu obstruksiyonu ve atelektazinin
giderilmesindeki etkinliği değişkendir ve ancak % 25 hastada gösterilebilmektedir. Bu grup hastalarda lokal
bronkoskopik tedaviler daha faydalı ve bazen tek alternatif tedavi yöntemi olabilir. Cerrahi tedavi, ERT ve
sistemik kemoterapi öncesi uygulamalar ile bu tedavilerin başarı oranı artabilir
Obstuktif trakeobronşiyal tümörlerde tedavi stratejisi seçimi;
- Tablonun aciliyetine,
- Lezyonun tipine,
- Hastalığın evresine,
- Hastanın genel, kardiyak ve pulmoner durumuna,
- Hekimin deneyimine bağlıdır.
Trakeobronşiyal obstruksiyonda tedavi algoritması
Trakeobronşiyal Tümör
Küratif rezeksiyon
Evet
Miks
lezyon
LR
EK
Stent
Dış bası
Stent
Acil
Endoluminal
obstruksiyon
LR
EK
Cerrahi
Hayır
Endoluminal
obstruksiyon
LR
Krio
EK
FDT
Brakiterapi
ERT
Kemoterapi
Dış bası
Brakiterapi
ERT
Kemoterapi
Miks
lezyon
LR
EK
Stent
LR: laser rezeksiyon ; EK: elektrokoter; FDT: fotodinamik tedavi; ERT: eksternal radyoterapi
Rigid Bronkoskopi ile mekanik temizlik: En sık ve kolay uygulanan maliyeti olmayan yöntemdir. Çeşitli boylardaki
forcepsler ile tümör dokusu koparılarak lümen açılır. Kanama en büyük riskidir. Lokal tamponat ve/veya argon
plazma ve EK ile kanama kontrol altına alınabilir. Deneyimli ellerde kısa sürede havayolu açılımı sağlanabilir.
Laser Rezeksiyon: Rigid veya fiberoptik bronkoskoplarla yapılabilir. Fleksibl fiberler aracılığı ile dokuya enerji
aktarılır. Doku koagulasyonu veya vaporizasyonu imkanı vardır. Çeşitli laser tipleri mevcuttur. Seçim hastanın
durumuna ve hekimin deneyimine göre değişir.
Primer veya metastatik tümörlerde ERT veya KT ye ilave olarak kullanılabilir. Ekstrensek kompresyonda
kontraindikedir. Bunun yanında Pulmoner arter invazyonu yapmış, ösefagusa komşu tümörlerde 4-6 hafta
üzerinde sürmüş kollaps ve çok yüksek oksijen ihtiyacı olan olgularda kontraindikedir. Başarı oranı % 80 lerdedir.
Komplikasyon ise % 2
Elektrokoter: Trakeobronşiyal ağaçtaki dokunun yüksek frekanslı elektrik akımı ile koagüle edilmesi veya vaporize
edilmesi için kullanılır. Son zamanlarda geliştirilmiş yüksek frekanslı elektrik jeneratörleri ve yeni problar ve
en önemlisi fiyat avantajları nedeniyle elektrokoter uygulamaları daha fazla değer kazanmıştır. Endobronşiyal
tümörlerde palyasyon için başarı oranı % 70 dir.
Hemoraji, alev oluşması ve solunum yetersizliği gibi komplikasyonlar olabilir fakat deneyimli ellerde nadirdir.
42
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Argon Plazma Koagülasyon: Elektrokoterle birlikte iyonize argon gazının kullanımıdır. Argon Gazı elektrotla
doku arasında iletici rol oynar ve elektrik enerjisini dokuya taşır. Gaz belli bir eğimle gittiği için belirli açılardaki
lezyonlara da etkili olabilir. Yüzeyel hemorajik tümörlerde idealdir. Derin doku nekrozu yapma özelliği azdır.
Cryoterapi: 2-4 mm lik problarla genellikle N2O gazı kullanılarak – 40 derecede tümör dokusunda buz kristalleri
yaratarak etki sağlar. İntra ve extracellüler buz kristalleri özellikle mitokondriler olmak üzere intracellüler organelleri
hasara uğratır, iyon ve su hareketi ile hücresel dehidrasyona neden olur. Vasküler yapıda ise 6-12 saat sonra
komplet tromboz yapar ve lokal infarktüs oluşturur. 3 mm lik prob kullanıldığında 1 cm çaplı bölgede destruksiyon
sağlar. Özellikle kollajen ve kartilaj dokuya zarar vermediğinden fistül oluşma şansı yoktur. Erken dönem yüzeyel
akciğer kanserlerinde tedavi amaçlı kullanılabilir.
Geç etki süreli olduğundan obstrüktif tümörün aktif yok edilmesinde endike değildir. Özellikle Eksternal RT ile
kombine edildiğinde endolüminal tm kontrolü çok daha iyi olur
Geçici ateş ve nekrotik dokunun havayoluna dökülmesi ile öksürük ve tıkanıklık ana komplikasyonlarıdır. Akciğer
kanserlerinde etki oranı % 75 kanama kontrolünde %60-86 dır
Brakiterapi : Lokal Radyoterapidir. Yüksek doz radyasyonun direkt tümör dokusuna taşınabilirliği, tedavi bölgesi
dışına radyoterapinin taşmaması, net doku lokalizasyonu, tümör şekline göre adapte edilebilmesi en büyük
avantajlarıdır. Polietilen kateter endobronşiyal tümörün 2-4 cm distaline yerleştirilir.Genellikle Ir 192 ile yüklenir.
Düşük doz yüklemede 50- 100 cGy/saat verilir ve toplam 30 Gy için 48- 72 saat kalır. Yüksek doz brakiterapi
için 100-500 cGy/saat verilir.
Endobronşiyal, submukozal veya peribronşiyal malign tümör lezyonların palyasyonunda endikedir. Tüm major
arter ve mediastinuma invaze tümörlerde kontraindikedir. % 60-89 arası başarı oranı vardır.
Masif hemoptizi, fistül, radyasyon bronşitisi, stenozis, pulmoner arter erozyonu komplikasyonlarıdır.
Fotodinamik Tedavi: Canlı dokuda , ışıkla aktive edilen kimyasal ürünlerin biyolojik etkileriyle yapılan tedavi
yöntemidir. Kimyasal bir fotosensitizerin uygun dalga boyundaki ışıkla birleşmesi sonucu oksijenle birlikte hücre
nekrozu oluşturulur
2 aşamada yapılır 1- Fotosensitizasyon evresi: Hastaya İV yolla uygun fotosensitizer verilir ( genellikle
hematoporfirin deriveleri HPD ) 2-4 mg/kg dozda uygulanır. Ticari preparatları mevcuttur. Photofirin ençok
kabul gören ve kullanılandır. 2- İlluminasyon: Fiberoptik Bronkoskopla presensitize tümör dokusunun spesifik
eşleştirilmiş dalga boyundaki ışıkla ekspozisyonunun sağlanması.
En uygun dalga boyundaki ışık kırmızı ışık spektrumudur. ( 630 nm) diod laser ler en çok tercih edilendir.
Erken evre cerrahi için herhangi bir sebeple inoperable hastalarda tedavi amaçlı kullanılabilir.
Cilt hassasiyeti ve güneş yanığı en sık görülen komplikasyonudur.
Trakeobronşiyal stentler: Özellikle dıştan bası ile daralmış trakea ve ana bronşların açılmasında ilk tercih olabilir.
Kaplı veya kapsız metlik expandble stentler silikon stentlere göre daha fazla tercih edilir. Amaç havayolunu açık
tutmaktır. Endobronşiyal tedaviler sonrası tümörün nüks büyümesini ve dolayısıyla restenozu engelleyebilir.
Kullanımı genellikle rigid bronkoskopla daha güvenli olsada lokal anestezi ile fiberoptik bronkoskopla da takılabilir.
Özel uygulama aplikatörleri vardır. En önemli problemleri yer değiştirebilmesi, sekresyonla tıkanması ve
trakeobronşiyal irritasyondur.
43
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Akciğer kanserinde endobronşiyal tedaviler endikasyonlar uygulama şekilleri
Sedat ALTIN
Akciğer kanseri olgularının üçte birinin havayolu obstrüksiyonu ile başvurur ve bu vakaların üçte birinin ölüm
nedeni, doğrudan tümörün neden olduğu hemoptizi, postobstrüktif enfeksiyonlar ve asfiksidir. Akciğer kanserli
hastaların çoğu semptomların geç ortaya çıkması nedeniyle doktora başvurduğunda evre III yada evre IV
hastalığa sahiptir. Diğer taraftan trakeobronşial obstrüksiyonlar havayolunun ≥50% tıkandığında semptom
verir. Malign havayolu tıkanıklığının semptomları öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, stridor, hipoksemi, mekanik
ventilasyon gerektirtecek solunum yetmezliği ve postobstrüktif pnomonidir. Patognomonik olarak geç inspiratuar
lokalize wheezing, atelektazi veya postobstrüktif pnomoniye has göğüs röntgeni bulguları, FEV1 ve FVC de
azalma, akım volüm halkalarında kısıtlanma görülebilir. Endobronşiyal tedavi ile tümörün bronş içi komponenti
kontrol altına alınıp nefes darlığı düzeltilerek hastanın yaşam kalitesi arttırılır.
Malign darlıkların endobronşiyal tedavisi, palyatif amaçlı olup büyük hava yollarında hayatı tehdit eden
obstrüksiyon veya semptomatik obstrüksiyon (dispne, atelektazi, pnömoni) varlığında uygulanır. Küçük hücreli
akciğer kanseri ve lenfoma gibi kemo ve radyosensitif patolojilere bağlı obstrüksiyonlarda önce kemoterapi
ve radyoterapi uygulandıktan sonra endobronşiyal tedavi uygulanır.
Malign obstrüksiyonlar üç şekilde olabilir:
1- Endolüminal obstrüksiyon: Lazer, elektrokoter, argon plazma ve mekanik rezeksiyon ile tedavi olabilir.
2- Ekstralüminal obstrüksiyon: Dilatasyonun ardından stent ile havayolu açıklığı sağlanır.
3- Mikst obstrüksiyon: Önce endolüminal lezyon ortadan kaldırılır, ardından stent yerleştirilerek havayolu
açılır. Bundan sonra kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.
Tümöral obstrüksiyonun ortadan kaldırılması için uygulanan kemoterapi, küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde
% 20-30 etki ederken, radyoterapinin atelektaziyi ortadan kaldırma yüzdesi % 21 bulunmuştur.
Güvenli endoskopik tedavi için gerekli olan durumlar:
• Tümör bronkoskop ile ulaşılabilecek olmalı,
• Tümör bronş içine sınırlı yayılım gösterip lenfatik invazyon yapmamış olmalı,
• Stenozun olmadığı akciğer ve havayolları fonksiyonel olmalı,
• Hastanın performansı yeterli derecede iyi olmalıdır.
Kanserlerde Endobronşiyal tedaviyle elde edilenler:
• Acil mekanik rezeksiyonla % 85-90 başarı
• Fonksiyonel düzelme : % 85
• Fayda süresi: 3 ay
• Sürvide düzelme: Muhtemel
• Akut solunum yetersizliği riskini azaltır
• Hayati risk: % 0.3- 2.7
Her terapötik metodun temelinde, açık bir doku hasarı oluşturma fikri yatar, ancak hangi klinik durumda hangi
yöntemin seçilmesi gerektiği, en iyi yöntemin o durum için hangisi olduğu sorusu net bir şekilde cevaplanmalıdır.
Stenozun tipi ve doğası, lezyonun lokalizasyonu, mevcut ekipman, doktorun deneyimi, distal havayollarının
durumu, tekniğin ücreti gibi faktörler, seçilecek yöntemi belirlememize yarar.
Endobronşiyal tedavi,
• KT/RT/cerrahi gibi multimodalite tedavinin parçası olarak
• farklı endobronşiyal tedavi tekniklerinin birleşimi olarak
• tek teknikle endobronşiyal yaklaşım olarak uygulanır.
Seçilecek endobronşial tedavi yöntemi, lezyonun tipine, hastanın genel, pulmoner, kardiak durumuna, başvuru
anında aciliyetine, hastalığın evresine, doktorun deneyimine göre değişir. Şu an için etik değerler nedeniyle
her bir tedavi yöntemini karşılaştıracak randomize çalışmalar bulunmamaktadır.
Endobronşiyal tedavi yöntemleri
• Rijid bronkoskopla mekanik temizleme,
• Dilatasyon,
• Lazer (Nd-YAG),
• Kriyoterapi,
• Stent uygulanması,
• Fotodinamik terapi,
44
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 5
• Brakiterapi
• Argon plazma koagulasyon
• Elektrokoter
Endobronşiyal malignitelerin tedavisini, tümörün histolojik tipi, sağkalım beklentisi ve diğer tedavi yöntemlerine
tedavi cevabı belirler. Tedavinin seçiminde belirleyicilerden diğerleri de, hastalığın evresi ve hastanın
performans durumudur. Lazer, elektrokoter ve stent uygulanması; malign ya da benign ayrımını önemsemeksizin
havayolu obstrüksiyonu oluşturan tüm acil olgularda iyi, hızlı ve dramatik bir yarar elde etmek için kullanılabilir.
Semptomların Palyasyonu
• Akut Obstrüksiyon:
Debulking yöntemleri (lazer, elektrokoter, forseps) kullanıldıktan hemen sonra stent yerleştirilmelidir.
Bu uygulama trakea ve ana bronşlar için sözkonusudur.
• Özel Durumlar:
Trakeal tümörler (öncelikle cerrahi)
Trakeözafegeal fistüller (önce trakeaya)
Hangi hasta için hangi teknik kullanılması gerektiği birçok faktöre bağlıdır. Stenozun tipi ve doğası, lezyonun
lokalizasyonu, mevcut ekipman, doktorun deneyimi, distal havayollarının durumu ve tekniğin ücreti bu
faktörlerden başlıcalarıdır.
Komplikasyonları azaltan faktörler:
• Yeterli ekipman
• Eğitimli personel
• Yeterli sterilizasyon
• İyi hasta seçimi
• Yeterli sedasyon, premedikasyon, anestezi
• Bronkoskopi sonrası takip ve gerekli olursa tedavi
Lazer tedavisi:
Endobronşial obstrüksiyonların tedavisinde kullanılan en sık metod, Nd-YAG lazer kullanımıdır. Havayolu
açıklığının korunması için elektif veya acil şartlarda uygulanabilir. Düşük güçte Nd-YAG lazer doku koagulasyonu
için kullanılırken yüksek güçte doku buharlaştırmak için kullanılır.
Nd-YAG lazer fotorezeksiyon, öksürük, dispne, hemoptizi gibi semptomların palyasyonunda radyolojik,
spirometrik ve hayat kalitesi parametrelerinde düzelmesinde etkilidir. Bu yöntem solunum sıkıntısıyla başvuran
hastaların mekanik ventilasyondan kaçınılmasını sağlar, mekanik ventilasyon uygulananlarda ise weaningi
ve başarılı ekstübasyonu kolaylaştırır. Kullanıcının deneyimine ve hasta faktörlerine bağlı olmakla birlikte
lazer, rijid bronkoskoptan veya fiberoptik bronkoskoptan uygulanabilir.(Tablo-1)
Tablo-1: Lazer tedavisinin sonucunu etkileyen faktörler;
Faktörler
Tercih edilen
Yerleşim
Trakea, ana bronş
Tercih edilmeyen
Lober ve segmental bronş
Lezyon tipi
Endobronşial
Ekstrinsik (dışbası)
Görünüm
Polipoid, eksofitik, saplı
Submukozal
Tutulumun yaygınlığı
Lokalize (bir duvar)
Yaygın (bir duvardan fazla)
Lezyonun uzunluğu
< 4 cm
> 4 cm
Distal lumen
Görünür
Görülemiyor
Kollapsın süresi
< 4-6 hafta
> 4-6 hafta
Hemodinamikler
Stabil
Unst abil
Oksijen gereksinimi
< % 40 fraksiyone inspire
> % 40 fraksiyone inspire
Oksijen
Koagulasyon profili
Normal
Anormal
Pulmoner vasküler beslenme
İntact
Bozulmuş
Klinik durum
oksijen
45
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Endobronşial elektrokoter,
Endobronşial tümöre elektrokoter uygulandıktan sonra da havayolu açıklığı sağlanabilir. Lazere benzer olarak
bu yöntem de elektif veya acil şartlarda bronkoskopistin denyimine bağlı olarak hem RB, hem de FB ile
yapılabilir. Yüksek amperde ve düşük voltajda elektrik akımı “koagulasyon”amacıyla, düşük amper ve yüksek
voltajda elektrik akımı “kesme” amacıyla veya kesme veya koagulasyon arası bir ayarda ise “karışım” amacıyla
kullanılır. Akım sırasıyla probdan, dokudan, ve en son olarak hastaya yapıştırılan nötral plaktan geçerek
topraklanır. Ekipmanın dizaynındaki yeni gelişmeler sayesinde elektrik akımı direkt temas olmadan da
kullanılabilir. Argon plazma koagulasyonu, elektrod ve doku arasında kondüktör olarak iyonize argon gazı
kullanır. Bu alet yüzeyel hemorajik tümörler, üst lob segmentinin ulaşılamayan bronşial tümörleri, ve superior
basal lob tümörleri için idealdir.
Havayolu açıklığının sağlanması için ani restorasyon gerektirmeyen havayolu lezyonları brakiterapi, kriyoterapi,
veya fotodinamik tedavi ile tedavi edilebilir. Bu teknikler tek başlarına veya kombinasyon halinde kullanılabilirler.
Brakiterapi
Endobronşial brakiterapi kapsüllü radyoaktif kaynağın tümörün içine veya yanına geçici olarak konulması
ile uygulanan lokal radyasyon tedavi metodudur. Brakiterapinin eksternal radyoterapiye üstünlüğü: (1) yüksek
doz radyasyonun tümöre direkt uygulanması (2) tedavi alanının etrafında radyasyonun ani düşüşü (3) kesin
doz lokalizasyonu ve (4) tümör şekline uyumluluk. Brakiterapi malign trakeobronşial obstrüktif lezyonların
(endobronşial, submukozal, veya peribronşial) palyasyonu için gereklidir ve major arter ve mediasten invazyonu
olan tümörlü hastalarda kontrendikedir.
Kriyoterapi
Kriyoterapi benign ve malign obstrüktif havayolu lezyonlarının tedavisinde etkilidir. Kriyoterapi için ideal
lezyon, probun ulaşımına müsait, bronşial segmentlerin ilerisinin görüntülendiği küçük, polipoid tümördür.
Major kontrendikasyon, akut havayolu obstrüksiyonuna bağlı solunum yetmezlikli hastalardır. Kriyoterapi RB
veya FB ile uygulabilir ve kemoterapinin ve radyoterapinin etkilerini arttırır.
Kriyoterapi veya argon plasma koagulasyon gibi diğer teknikler brakiterapi ile beraber kullanılabilir.
Fotodinamik tedavi
Tümör lokalize edici fotosensitizan ajanın (dihematoporphyrin ether/ester) vücuda verilmesini ve sonrasında
FB ile 630 nm argon pump-dye lazer ile aktifleştirilmesini içerir.
Stentler
Eğer havayolu tümörün dıştan basısı ile tıkalıysa RB tüpleri veya anjioplasti balon ile basit dilatasyon
uygulanabilir. Diğer taraftan malign hastalarda mekanik dilatasyonun etkisi kısa ömürlüdür ve genellikle stent
uygulanması gereklidir. Stent uygulanması diğer tedavi yöntemlerine ek olarak uygulanabilir ve hem mixed
tip hem de ekstrinsik hava yolu obstrüksiyonunda kullanışlıdır. Stent çeşitleri:
Silikon stentler◊ Montgomery T-tüp, Dumon, Hood, Reynders, Dynamic, Polyflex, Novastent
Metalik stentler◊ Strecker, Palmaz
Kendiliğinden genişleyebilen metalik stentler◊ Gianturco Z, Ultraflex, Wallstent, Alveolus
Stentle ilişkili komplikasyonlar, stent migrasyonu, granulom oluşumu, ve mukus obstrüksiyonudur. Silikon
stentlerle ilgili en geniş çalışmada (698 i malign havayolu obstrüksiyonu olan 1058 hastada 1574 stent
uygulaması) stent migarasyonu % 9.5, granulom oluşumu % 8 ve mukus ile stent obstrüksiyonu 45 olarak
bulunmuştur. Bu komplikasyonun önlenmesi için stent tipi, büyüklüğü ve pozisyonu önemli olduğu kadar
gelişen bir enfeksiyon veya inflamasyonun antibiyotik veya lokal steroidlerle akut tedavisi de gereklidir.
Metalik stentler lokal anastezi altında FB ile ayaktan hastada da uygulabilirliklerinden dolayı dünya çapında
populerlik kazanmaktadır. Diğer avantajları daha geniş havayolu lümeni sağlaması, düzensiz havayollarına
daha iyi yerleşme, mukosilier temizlenmenin devamı ve lober bronşial açıklıktan ventilasyonun devamıdır.
Major dezavantajları ise stent ilişkili granuloma oluşumu ve epitelizasyon oluştuktan sonra çıkartılması ve
tekrar pozisyon verilmesindeki teknik zorluklardır. Eğer havayolu tümör veya granülasyon dokusu ile tıkanırsa
kaplı stentler alev alabilecekleri için lazer kullanılmamalıdır.
46
Stent uygulama gerekçeleri:
1- Ekstrensek bonşiyal kompresyon veya submukozal hastalık
2- Bronkoskopik lazer tedavi sonrası < % 50 açıklığa neden olan endobronşiyal obstrüksiyon
3- Agresif endobronşiyal tümör büyümesi ve tekrarlayan lazer tedavisine rağmen rekürrens
4- Tümör destrüksiyonun neden olduğu kıkırdak doku kaybı
5- Trakeobronşiyal fistüller için havayolu ve özefajial stent yerleştirilmesi
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 5
YÖNTEM
İntrensek
Ekstrensek
Mikst
Lazer
Koter, APC
+++
0
++
Brakiterapi
Kriyoterapi
PDT
++
0
+++
Stent
0
+++
++
Lazer Bronkoskopide Dikkat Edilecekler:
• Endobronşial yangın riskinden dolayı FIO2 % 40’ın altında tutulmalıdır.
• Operasyon sonrası solunumsal depresyon yapacağı için kürar ve Pavulondan kaçınılmalıdır. Alev almayan
anestetik gazların kullanımı şarttır.
• Tecrübeli bir anestezist, önemlidir.
• Oksimetri ile takip şarttır.
• Odadaki tüm bireyler koruyucu gözlük takmalı, lazerin göz hasarından kaçınmalıdır.
• Pompalama - aletin soğutulması için artmış su
• Elektrik - yüksek güç ihtiyacına karşı özel jeneratör
• Lazer- $200,000 ‘a temin edilir
Kriyoterapi:
• Fleksibl veya rijid bronkoskopi için ihtiyaç olan ekipmana ek olarak, kriyoterapinin fleksibl veya rijid bronkoskopiden
yapılmasına bağlı olarak farklı problara ihtiyaç duyulabilir.
• Genel olarak rijid problarda dondurulan alan daha geniş ve ayrılma daha kolaydır. Kriyoterapide en sık
kullanılan ve piyasada en kolay bulunabilen gaz nitröz oksittir.
• Bu teknik obstruktif tümörün akut temizlenmesi için endike değildir.
• Tümör koagulasyon sonrası öncelikli olarak bronkoskopun ucunun mekanik etkisiyle sıyrılmalı ve bu ilk
basamaktan sonra aynı seansta kriyoterapi gerikalan tümörün infiltratif kısmına uygulanabilir.
• Bronşial karsinomlar, karsinoidler, adenoid kistik karsinomlar ve granulomlar gibi iyi vaskülarize tümörler,
• İn situ veya mikroinvazive karsinomlar,
• Havayollarının içindeki türlü yabancı cisimlerin (ilaçlar, yemekler, pıhtılar, fıstıklar fakat kemikler, metal veya
dişler için kullanılmaz) çıkartılması için kriyoterapi kullanışlıdır.
• Bronşial ağacın dıştan kompresyonunda kriyo endike değildir.
• Fibrom, lipom veya entübasyon sonrası gelişen stenozların trakea veya bronşlarda neden olduğu benign
striktürlerde endike değildir.
• Kriyoterapi sonrası hemen gelişen geçici ateş görülebilir. Bu işlem sırasında kortikosteroid uygulanması ile
önlenebilir.
• Kritoterapi sonrası havayolunda dökülmüş nekroze materyalin eliminasyonu problem olabilir. Kriyoterapiden
8-10 gün sonrasında fleksibl fiberoptik bronkoskop ile bronşial yıkama genelde gereklidir.
• Bu ekipman lazere göre hem daha ucuz hem de kullanması daha kolaydır.Malign havayolu lezyonu olan
hastaların % 75’inin fazlasında subjektif düzelme gözlenmiştir.
• Komplikasyonlar az ve minördür. Bir dezavantajı, tekrarlayan donma-dökülme siklusları ihtiyacından dolayı
t e d a v i n i n u z a m a s ı d ı r. O n e d e n l e b i r ç o k h a s t a d a t e k r a r l a y a n b r o n k o s k o p i l e r g e r e k i r.
Argon Plazma Koagülasyon & Elektrokoter:
• Uygun operatör, izole problarla birlikte yüksek frekans elektrik jeneratör gerektirir. Şekil ve polarite (monopolar
vs bipolar) açısından farklı tip problar mevcuttur. Hasta ve ekip güvenliği için uygun izolasyon önlemleri alınmalıdır.
İzole edilmiş fleksibl ekipman da mevcuttur. APC için, argon gazın ve elektrik akımın geçişine izin veren özel
bir kateter gerekir.Bu kateter direk doku temasının olduğu elektrokoterde kullanılmaz.
Argon Plazma Koagulasyon
• APC nin indikasyonu lazer ile aynıdır: dispne, öksürük gibi semptomlara veya pnömoniye neden olan obstrüktif
endobronşial lezyonlar
• APC nin erken evre akciğer kanserinde kür olarak rolü halen tam olarak gösterilememiştir.
• Ek olarak, benign polip çıkartılması, malign hastalıklarda palyatif bakım, endobronşial stentlerin etrafındaki
granulasyon dokunun debridmanı için kullanılır.
•APC yabancı cisim, mukus tıkacı veya pıhtı çıkartılması için kullanılmaz.
• Önlemler: Güç seviyesi (<80W) ve uygulama zamanı (<5 saniye) riski minimalize eder ve argon akım hızını
(<2 Lpm) düşük tutmak gaz embolisi riskini azaltır.
47
ó
N E òó
A K Cóò
ER
N SE R LER
ER
PANEL 5
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
Akciõer kanserlerinde endobronöiyal tedaviler
Elektrokoter
• Prosedür için uygun sayÕlan lezyonlar, % 50’den fazla lümende obstrüksiyona neden olan, görünen en geniö
çapÕ 2 cm den az olan, sÕnÕrlÕ damarlanma gösteren ve yaklaöÕk 1 saatten az prosedür süresine ihtiyaç duyan
lezyonlardÕr.
• Skopun çalÕöma kanalÕnÕn çapÕ 2.6 mm dir ve bu birçok teropetik aksesuarÕn geçiöine olanak saõlar, Prosedür
için elektrocerrahi ünite güç kaynaõÕdÕr.Bu ünite 3 akÕm modunu üretir: kesme, koagule etme, eõme karmasÕ.
Endobronöial aksesuarlar, polipektomi snare, koagulasyon probu, forsepsler, ve kesme bÕçaõÕndan oluöur.
Brakiterapi
• Major komplikasyonlar arasÕnda havayolu ve diõer toraks yapÕlarÕ arasÕnda fistül oluöumlarÕ hastalarÕn % 6
ila 8’inde görülür. Yüksek doz radyasyon alan hastalarda ciddi kanamanÕn daha sÕk görüldüõü kaydedilmiötir.
Eõer 15Gy den yüksek fraksiyon kullanÕlÕrsa masif hemoptizi riski dramatik olarak artar.
Fotodinamik tedavi (PDT)
• Fotodinamik tedavinin komplikasyonlarÕ parlak ÕöÕõa maruz kalan deride güneö yanÕõÕ, hemoptizi ve kalÕn
nekrotik materyalin ekspektorasyonudur.
Kaynaklar
Lamb CR, Beamis JF. Interventional Pulmonology. PCCU Volume 18, Lesion 12.
Beamis JF, Mathur PN ve Mehta AC. Interventional Pulmonary Medicine New York Marcel-Dekker 49-78
Freitag L. Tracheobronchial stents. Bolliger CT, Mathur PN. Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res.Basel, Karger, 2000; 30: 171-186.
Ernst A, Gerard A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures guidelines from the American Collage of Chest Physicians Chest. 2003;
123:1693-1717.
48
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Akciğer Kanserlerinde Endobronşiyal Tedaviler Cerrahi Yaklaşım
Alper Toker
Bu çalışmada primer akciğer kanserinde endobronşiyal tedavi yöntemlerinin cerrahi açıdan nasıl ele alındığı
anlatılacaktır. Hastada endobronşiyal bir lezyon varlığının yaratacağı klinik bulgular ve onkolojik sonuçlar
açısından değerlendirme yapılmalı ve tedavi yöntemi göz önüne alınmalıdır. Endobronşiyal lezyonların klinik
bulguya yol açtığı durum; ki dispne burada ortaya çıkan ilk sonuçtur ve müdahale gereksiniminin olduğu
ilk durumdur. Onkolojik açıdan endobronşiyal obstrüksiyona yol açan bir kitlenin prognozunda en iyi sonucu
sağlayabilecek girişim uygulanmalıdır. Bu tür lezyonlarda onkolojik açıdan cerrahi tedavi ile sağlanacak fayda
TNM bulgularıyla gösterilebilir, yani lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz durumuna göre operasyon planlanabilir.
Ana bronş lezyonlarında segmenter bronş rezeksiyonu, karina veya trakea tutulumunda ise karina ya da
trakea rezeksiyonundan bahsedilebilir. Bu son iki durum yüksek morbidite ve mortalite riski taşırken, primer
lezyonun invazyon durumuna göre ek vasküler rekonstrüksiyon ihtiyacını gündeme getirebilir. Segmenter
ana bronş rezeksiyonu ise daha düşük operatif mortalite ve morbidite riskleriyle yapılabilir. Cerrahi açıdan
bakıldığında endobronşiyal lezyon varlığında tedavi onkolojik prensipler içinde rezeksiyondur. Onkolojik
prensipler rezeksiyona müsaade etmiyorsa (bu metastatik lenf nodu yada uzak metastaz demektir), o zaman
endobronşiyal tedavi yöntemleri gündeme gelmelidir (1,2).
Bu yüzden;
Onkolojik prensipler dahilinde bu olguların rezeksiyon açısından değerlendirilmesi,
Fizyolojik açıdan rezeksiyona uygun olmayan hastaların endobronşiyal tedavi sonrasında tekrar değerlendirilmesi,
Neoadjuvan tedavi yöntemlerinin gözden geçirilmesi,
Eğer lezyon endobronşiyal değil de mediasten kaynaklı bir tümörün yarattığı bası sebebiyle oluyorsa, doğru
tanının konulması ve tedavinin onkoljik yöntemlerle devamının sağlanması temel prensipler olmalıdır.
Endobronşiyal tedavi ve cerrahın yeri:
Primer lezyonun cerrahi rezeksiyonla tedavi edilemeyeceği durumlarda uygulanabilecek tedavi seçenekleri
arasında yer alan endobronşiyal yöntemler için biz multidispliner havayolu takımı adını verdiğimiz bir disiplinler
grubu olarak çalışmaktayız. Bu grubun içinde göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, kulak burun boğaz kliniği
ve anesteziyoloji ekibi yer alır. Burada bildiğimiz ve hastalarımızla paylaştığımız en önemli bilgi, bu işlemin
riskli bir işlem olduğu, hastaya trakeostomi açmak gerekebileceği ve hatta hastanın kaybedilebileceğidir.
Burada edindiğimiz tecrübe ile oluşturduğumuz prensipler şunlardır.
Her disiplinden tecrübeli bir görevli,
Hazır trakeotomi seti ve değişik boylarda ve uzunlukta kanülleri,
Hazır farklı boylarda rijid bronkoskopi setleri,
Fiberoptik bronkoskopi ve endobronşiyal tedavi yöntemleri,
Değişik boyda ve ağız genişliğinde forsepsler varlığında işleme başlanması.
Amaç;
Havayolu açıklığının sağlanıp, hastanın onkolojik tedavi alabilmesini desteklemek,
Daha önceden tanı konulamamış olgulara tanı koyabilmek,
Kalıcı yada uzun vadeli sonuç sağlayabilecek bir havayolu açıklığı sağlamak (3,4).
Kaynaklar
Cavaliere S, Venuta F, Foccoli P, Toninelli C, La Face B. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2008 patients. HYPERLINK
"http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/110/6/1536" Chest 1996;110:1536–1542.
Stephens KE, Wood DE. Bronchoscopic management of the central airway obstruction. HYPERLINK "http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/119/2/289"
J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:289–296.
Venuta F, Rendina EA, De Giacomo T, et al. Endoscopic treatment of lung cancer invading the airway before induction chemotherapy and surgical resection. HYPERLINK "http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/20/3/464" Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:464–467.
Venuta F, Rendina EA, De Giacomo T, et al. Nd:YAG laser resection of lung cancer invading the airway as a bridge to surgery and palliative treatment. HYPERLINK "http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/74/4/995" Ann Thorac Surg 2002;74:995–998.
49
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Endobronşial brakiterapinin kanser tedavisindeki rolü
Ayşe Nur Demiral
Akciğer kanserinde 60-65 Gy eksternal radyoterapi (RT) sonrası hastaların % 40’ında intratorasik yineleme
veya progresyon görülmektedir (1). Kontrol edilemeyen primer veya yineleyen tümörler ise havayolu tıkanıklığı
yaratarak ciddi semptomlara veya ölüme neden olabilmektedir. Otopsi serilerinde primer tümör tüm akciğer
kanser ölümlerinin % 40-70’inden sorumlu bulunmuştur (2). Bu nedenle endobronşial brakiterapinin (EBB)
akciğer kanserinin tedavisinde önemli bir rolü vardır.
Endobronşial brakiterapinin kullanılma amaçları şunlardır:
Palyatif (çoğunlukla)
Küratif
- Erken evre endobronşial hastalık
- Postoperatif minimal rezidüel peribronşial hastalık
- Lokal ileri evre hastalık (eksternal RT ile kombine)
İlk endobronşial uygulama 1921’de rijid bronkoskopi ile LDR (low dose rate; düşük doz hızlı) Radyum
kaynaklarının manuel olarak yerleştirilmesiyle yapılmıştır. Zaman içinde uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli
brakiterapi cihazlarının geliştirilmesiyle günümüzde LDR’den daha sık olarak HDR (high dose rate; yüksek
doz hızlı) EBB kullanılmaktadır.
EBB uygulanacak olan biyopsi ile akciğer kanseri olduğu kanıtlanmış kişilerde aşağıdaki işlemler yapılmalıdır:
Klinik muayene
Esnek bronkoskopi ile tümör yerleşiminin ve tıkanıklığın miktarının tam olarak belirlenmesi
Akciğer grafisi
Toraks BT
EBB öncesinde tümörün boyutları (mm cinsinden uzunlamasına ve radyal), belirli topografik yapılarla tümörün
ilişkisi, bronşun tutulu bölümünün minimum ve maksimum çapı bilinmesi gereken önemli parametrelerdir.
EBB endikasyonları şunlardır:
Endobronşial primer veya metastatik akciğer tümörünün palyatif tedavisi (tek başına veya eksternal RT ile
kombine)
Daha önce ışınlanmış bölgelerde yineleyen endobronşial tümörün palyatif tedavisi
Erken evre endobronşial tümörlerde küratif EBB ve eksternal RT
Rezeksiyon sonrası pozitif cerrahi sınır varlığında bronş güdüğüne küratif eksternal RT ve EBB
Primer lokal ileri evre akciğer tümörünün küratif tedavisi (cerrahi dışı kombinasyon tedavisinin bir bileşeni
olarak EBB boost’u)
EBBnin kontrendikasyonları ise ekstrabronşial veya ekstratrakeal tümöre bağlı tıkanma ve bronkoskopi ile
ulaşılamayan periferik tümörlerdir.
Endobronşial obstrüktif hastalığın belirtileri; öksürük (%45-75), atelektaziye bağlı dispne (%40-60), hemoptizi
(%25-35) ve postobstrüktif pnömonidir (%25). EBB ile semptomlarda düzelme oranları hemoptizi için % 79100, dispne için % 50-87 ve öksürük için % 50-93’tür (3).
EBBde hedef volümün belirlenmesinde bronkoskopi bulguları kullanılır. İntraluminal gros tümör volümünün
karinaya göre proksimal ve distal sınırları ölçülür. Tam olarak havayolunu tıkayan tümörlerde bronkoskopi
ile tümörün ilerisine geçilemeyeceği için tümörün distal sınırı belirlenemez. Bu durumda akciğer grafisi ve
toraks BT’den ek bilgi sağlanmaya çalışılır. Küratif amaçla yapılan EBBde ekstraluminal uzanımın
değerlendirilmesi önemlidir ve otofloresan bronkoskopi bu konuda yardımcıdır. Aplikatör yerindeyken yapılan
toraks BT aplikatöre göre tümör topografisinin daha iyi öngörülmesini sağlar. Genellikle gros tümör volümünden
longitudinal olarak 2’şer cm güvenlik sınırı verilmesi önerilir. EBBde çapı azaltılmış (1.7-2 mm dış çap) kaynak
ve kateterler kullanılarak tersiyer bronşlara girilebilmekte, karina veya bronş ayrımındaki tümörleri birden
fazla kateterle sandviçleyerek tedavi edebilmek mümkün olmaktadır.
EBB genellikle ayaktan yapılır. İşlem öncesi midenin boş olması ve damar yolunun açık olması gereklidir.
İdeal olarak işlemin tamamı EBB odasında yapılmalıdır. Lokal anestezi, sedatifler ve vagolitik ilaçlar altında
uygulama gerçekleştirilir. Öksürüğün baskılanması çok önemlidir. Puls oksimetre kullanılır ve gereğinde
kardiak monitorizasyon yapılır. Bronkoskopi yapılarak 1-1.5 m’lik brakiterapi kateteri fırça kanalından ilerletilir.
İşlem sırasında daha iyi bir görüntüleme için video monitöre bağlantı sağlanır. Tümörün proksimal ucu ile
karina arasındaki uzaklık belirlendikten sonra kateter tümörün distaline ilerletilir ve distaldeki daha küçük
bronşlardan birine yerleştirilerek kateterin bronşun sağlam tarafına değil de tümörlü tarafına dayanması
50
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 5
sağlanır. Kateterin pozisyonu floroskopik olarak kontrol edilir. Bronkoskopun çıkarılması sırasında bronkoskopun
çekildiği miktarda kateterin içeri itilmesi kateterin yerinden çıkmamasını garantiler. Bronkoskop çıktıktan sonra
kateter burna flasterle sabitlenir ve burundan dışarı çıktığı nokta kalemle işaretlenir. Daha sonra karşı burun
deliğinden bronkoskop sokularak kateterin pozisyonu kontrol edilir ve yerinden oynamışsa düzeltilir. Kateter
içine metal yalancı kaynaklar konarak lokalizasyon amacıyla ortogonal filmler alınır. Ortogonal filmler üzerinde
hedef yerleşimi ve uzunluğu işaretlenir. Bu filmlerdeki veriler bilgisayarlı tedavi planlama sistemine aktarılarak
doz kateterden 0.5-2 cm (en sık 1 cm) mesafeye verilecek şekilde tanımlanır ve doz dağılımı kontrol edildikten
sonra tedavi uygulanır.
Palyatif EBB
Palyatif EBB ile ilgili çalışmalarda total doz 15-47 Gy olup 1-5 fraksiyonda verilmektedir (4). ABS (Amerikan
Brakiterapi Topluluğu) önerilerine göre palyatif amaçla EBB 3x7.5 Gy, 2x10 Gy ve 4x6 Gy olarak haftada bir
uygulanmalıdır. EBB ve eksternal RT kombine kullanılabilmektedir. EBB tümör nedeniyle tıkanmaya uğramış
bronşu açmak için önce verilmekte, tıkanıklık açılınca atelektazi azaldığı için tümör volümü daha iyi
seçilebilmektedir. Böylece eksternal RT ile yalnızca tümörlü doku tedavi edilirken normal akciğer dokusu
daha az ışınlanmaktadır. Ancak atelektazi yoksa öncelikle eksternal RTyi vererek tümörü küçültmek, böylece
tümörü daha sonra eklenecek EBB doz dağılımı tarafından kapsanabilir hale getirmek daha uygundur.
Palyatif EBB için seçim ölçütleri şunlardır:
Primer veya metastatik akciğer kanserli olan ve belirgin endobronşial tümör bileşeni bulunan hastalar
Solunum fonksiyon testlerinin kötü olması nedeniyle eksternal RT’yi tolere edemeyecek hastalar
Önceden yeterli dozda eksternal RT öyküsü olup 2. sıra eksternal RT yapılamayan hastalar
Tablo 1’de palyatif EBB’de önemli serilerin sonuçları izlenmektedir.
Tablo 1. Palyatif EBB’de önemli serilerin sonuçları
Yazar
Hasta
HDR
Fraksiyon Semptomatik
Radyografik
Bronkoskopik
sayısı
dozu
sayısı
düzelme
düzelme
düzelme
(%)
(%)
(%)
(Gy)
100
15-20
1
50-86
46
NA
Speiser B,
144
10
3
85-99
NA
80
1990 (6)
151
7-5
3
Macha
365
5
3-4
66
NA
NA
Stout R,
1990 (5)
HN, 1995
(7)
Randomize olmayan bu çalışmaların dışında Stout ve ark.’larının 2000 yılında yayınladıkları randomize bir
çalışma mevcuttur (8). Bu seride ise ileri evre akciğer kanserli palyatif RT görecek 99 yeni hasta 1x15 Gy EBB
ve 30 Gy eksternal RT olmak üzere randomize olarak 2 kola ayrılmışlardır. Eksternal RT’de semptomatik
düzelmenin daha iyi olduğu ancak akut yan etkilerin daha fazla gözlendiği, geç yan etkilerin her 2 kolda benzer
olduğu, palyasyon süresinin eksternal RT’de daha uzun olduğu ve medyan sağkalımın eksternal RT’de anlamlı
olarak daha uzun olduğu saptanmıştır.
Yineleyen hastalıkta EBB
Yineleyen akciğer kanserinde de EBB uygulanabilmekte ve primer EBB ile aynı palyatif etki ve sağkalım elde
edilebilmektedir.
Küratif EBB
Küratif EBB için seçim ölçütleri ise şunlardır:
Ağırlıklı olarak endobronşial hastalık
Medikal nedenlerle inoperabl hastalar
Radyolojik olarak gizli endobronşial kanser (bronş duvarı invazyonu olmayan çok sınırlı tümör, < 1 cm, N0 ve
cerrahi / eksternal RT kontrendike)
51
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 5
Radyolojik olarak gizli endobronşial kanserde küratif EBB
Radyolojik olarak gizli endobronşial kanser için tek başına HDR (yüksek doz hızlı) EBB sonuçları Tablo 2’de
görülmektedir.
Tablo 2. Radyolojik olarak gizli endobronşial kanser için tek başına HDR (yüksek doz hızlı) EBB sonuçları
Yazar
Hasta
EBB
Tam
Yerel Nedene özgü
Ortalama
Yan
sayısı
Şeması
yanıt
nüks
izlem (ay)
etki
28
2N
sağkalım/
Genel sağkalım
Perol M,
19
1997 (9)
Tredaniel J,
3-5 x 7
83%
5%
78% CSS
Gy
29
1994 (10)
3-6 x 7
2 FH
84%
14%
NA
23
1 FH
Gy
2 MB
3 RB
Ardiet JM,
28
1994 (11)
3-5 x 7
84%
24%
NA
6-32
2 PNTX
Gy
2 RP
4 RB
1 FH
Taulelle M,
22
1998 (12)
Hennequin
96%
18%
10 Gy
73
C, 1998 (13)
Marsiglia H,
3-5 x 7-
5-6 x
6 x 5 Gy
32
NA
NA
2H
@ 30 ay
NA
41%
45% GSK
94%
27%
78% GSK
7Gy
34
46% GSK
@ 24 ay
2000 (14)
11 RB
24
1 PNTX
@ 24 ay
1H
Postoperatif minimal rezidüel hastalıkta adjuvan tedavi olarak EBB
Bu konuda sınırlı sayıda veri sözkonusudur. Macha ve ark.’larının 1995’te yayınlanan serisinde 19 hastaya 4
x 5 Gy EBB uygulanmış ve 4 yıla varan hastalıksız sağkalım elde edilmiştir (7).
Primer lokal ileri evre akciğer tümörünün küratif tedavisinde EBB
Lokal ileri evre akciğer kanserinde küratif amaçla eksternal RT ve HDR EBB serilerinin sonuçları Tablo 3’te
izlenmektedir.
Tablo 3. Lokal ileri evre akciğer kanserinde küratif amaçla eksternal RT ve HDR EBB serilerinin sonuçları
Yazar
Aygun C,
Hasta
Eksternal
EBB
Total
Medyan
sayısı
RT (Gy)
şeması
yanıt
sağkalım
(objektif)
(ay)
Yan etki
62
50-60
3-5 x 5 Gy
NA
13
9 FH
54
20-70
3 x 7 Gy
87%
NA
2 FH
65
55-66
2-4 x 2.7-
86%
8
9N
1992 (15)
Chang
LF, 1994
(16)
Cotter
10 Gy
GW, 1993
4S
1 FH
(17)
3 TOF
56
60
2 x 4.8 Gy
NA
10
11 FH
Anacak Y, 30
60
3 x 5 Gy
76%
11
3 FH
Huber
RM, 1997
(18)
52
2001
7 br F
(3)
4 oes F
N SE R LER
ER
KA
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
Randomize olmayan bu çalışmaların dışında son yıllarda yayınlanan bazı önemli randomize çalışmalar
mevcuttur (18, 19). Langendijk ve ark.’larının randomize çalışmasında evre I-IIIB KHDAK tanılı 95 hasta 1.
kolda yalnızca eksternal RT, 2. kolda ise eksternal RT + EBB ile tedavi edilmişlerdir (19). 2. kolda akciğerin
yeniden ekspansiyonu anlamlı olarak daha fazla gerçekleşmiş, dispne palyasyonu daha iyi sağlanmış, yan
etkiler ve sağkalım ise 1. kolla eşit düzeyde olmuştur. Huber ve ark.’larının randomize çalışmasında ise
santral akciğer kanserli 98 hasta 1. kolda yalnızca eksternal RT, 2. kolda ise eksternal RT + EBB ile tedavi
edilmişlerdir (17). EBB eklenmesiyle medyan lokal kontrol süresi 12 haftadan 21 haftaya çıkmıştır. Ancak
sağkalım ve yan etkiler açısından iki kol arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir.
Endobronşial diğer tedavi modaliteleri arasında yalnızca EBB’nin antineoplastik etkisi vardır. Diğer endobronşial
modaliteler yalnızca palyasyon için kullanılırken EBB hem palyasyon hem de kür amacıyla kullanılmaktadır.
Diğer endobronşial tedavilerden farklı olarak EBB yalnızca yüzeyel değil derin yerleşimli tümörlerde de
uygulanabilmektedir. Endobronşial tedavi modalitelerini tek tek birbiriyle karşılaştıran randomize çalışma
bulunmamaktadır. Tümöre bağlı havayolunda ileri derecede darlık olan hastalarda lazer, fotodinamik tedavi
gibi diğer endobronşial tedaviler öncelikle uygulandığında daralmanın ötesine geçerek EBB kateterinin geçişini
kolaylaştırmakta, böylelikle daha etkin bir EBB tedavi olanağı sağlamaktadırlar.
EBB akut yan etkileri % 3 düzeyinde olup bunlar pnömotoraks, bronkospazm, hemoptizi, pnömoni, kardiak
aritmi, kardiak arrest ve hipotansiyondur. EBB geç yan etkilerini tümör progresyonundan ayırt etmek güçtür.
Geç yan etkiler; fatal hemoptizi (% 0-32)(çoğunlukla tümör progresyonuna bağlı), trakeoösofageal fistül (%
5), radyasyon bronşiti (% 4-13), bronş stenozu (% 4-13) ve trakeomalazidir (% 4-13). Fatal hemoptizi riskini
arttıran faktörler; önceden brakiterapi görmüş olmak, önceden yüksek doz eksternal RT almış olmak, yüksek
EBB fraksiyon dozu, pulmoner arterlere yakın tümör yerleşimi, ışınlanmış segmentlerin uzun olması, aplikatör
ve bronş duvarı arasında doğrudan temas olmasıdır.
Son yıllarda EBB alanında kateterlerdeki teknik gelişmeler (kaynağı lümenin merkezine yerleştirebilme
olanağı) ve BT eşliğinde tedavi planlama olanağı sayesinde doz dağılımı optimize edilmekte ve bireyselleştirilmiş
EBB tedavi uygulamaları yapılabilmektedir.
Sonuç
EBB’nin rolü temel olarak palyatiftir. EBB hızlı ve etkin biçimde tıkanma semptomlarının düzelmesini sağlar.
Eksternal RT ile EBB’nin seçilmiş hastalarda birlikte kullanımı ile tıkayıcı hastalık daha da hızla açılabilir.
Küratif amaçla eksternal RT’nin üzerine EBB boost’u kullanımı rutin değildir. Bu yaklaşım sağkalımı arttırmamakla
birlikte lokal kontrolü yükseltmektedir.
EBB’nin cerrahi sonrası kullanımı da henüz standart tedavi değildir.
Radyolojik olarak gizli endobronşial hastalıkta sağladığı yüksek lokal kontrol oranıyla küratif tedavi olma
potansiyeli vardır. Ancak bu konuda kesin bir sonuca varmadan önce uzun süreli sonuçlar beklenmektedir.
Kaynaklar
1. Nguyen TD, Picavet B, Mallet F, et al. Non-metastatic advanced non-small cell lung carcinoma: systemic high dose brachytherapy following curative
external radiotherapy. Cancer-Radiother 1999; 3: 468-74
2. Cox JD, Yesner R, Mietlowski W, Petrovich Z. Influence of cell type on failure pattern after irradiation for locally advanced carcinoma of the lung. Cancer
1979; 44: 94-8
3. Anacak Y, Mogulkoc N, Ozkok S, Goksel T, Haydaroglu A, Bayındır U. High dose rate endobronchial brachytherapy in combination with external beam
radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2001; 34: 253-9
4. Gaspar LE. Brachytherapy in lung cancer. J Surg Oncol 1998; 67: 60-70
5. Stout R, Barber PV, Burt PA, O’Driscoll BR, Notley M. Intraluminal brachytherapy in bronchial carcinoma. Radiol 1990; 63 (suppl): 16
6. Speiser B, Spratling L. Intermediate dose rate remote afterloading brachytherapy for intraluminal control of bronchogenic carcinoma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1990; 18: 1443-8
7. Macha HN, Wahlers B, Reichle C, von Zwehl D. Endobronchial radiation therapy for obstructing malignancies: ten years’ experience with iridium-192
high-dose radiation brachytherapy afterloading technique in 365 patients. Lung 1995; 173: 271-80
8. Stout R, Barber P, Burt P, et al. Clinical and quality of life outcomes in the first United Kingdom randomized trial of endobronchial brachytherapy
(intraluminal radiotherapy) vs. external beam radiotherapy in the palliative treatment of inoperable non-small cell lung cancer. Radiotherapy and Oncology
2000; 56: 323-327
9. Perol M, Caliandro R, Pommier P, et al. Curative irradiation of limited endobronchial carcinomas with high-dose rate brachytherapy. Chest 1997; 111:
1417-23
10. Tredaniel J, Hennequin C, Zalcman G, et al. Prolonged survival after high-dose rate endobronchial radiation for malignant airway obstruction. Chest
1994; 105: 767-72
11. Ardiet JM, Pommier P, Coquard R. Curative irradiation for limited non-small cell lung cancer with exclusive high dose brachytherapy (HDR BT): 28
patients. Radiother Oncol 1994; 31 (suppl 1): 46
53
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 5
12. Taulelle M, Chauvet B, Vincent P, et al. High dose rate endobronchial brachytherapy: results and complications in 189 patients. Eur Respir J 1998;
11: 162-168
13. Hennequin C, Tredaniel J, Chevret S, et al. Predictive factors for late toxicity after endobronchial brachytherapy: a multivariate analysis. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1998; 42: 21-27
14. Marsiglia H, Baldeyrou P, Lartigau E, et al. High dose rate brachytherapy as sole modality for early stage endobronchial carcinoma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2000; 47: 665-672
15. Aygun C, Weiner S, Scariato A, Spearman D, Stark L. Treatment of non-small cell lung cancer with external beam radiotherapy and high dose rate
brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 127-32
16. Chang LF, Horvath J, Peyton W, Ling SS. High dose rate afterloading intraluminal brachytherapy in malignant airway obstruction of lung cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 589-96
17. Cotter GW, Lariscy C, Ellingwood KE, Herbert D. Inoperable endobronchial obstructing lung cancer treated with combined endobronchial and external
beam irradiation: a dosimetric analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 531-5
18. Huber RM, Fischer R, Hautmann H, Pollinger B, Haussinger K, Wendt T. Does additional brachytherapy improve the effect of external irradiation? A
prospective, randomized study in central lung tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 533-40
19. Langendijk H, de Jong J, Tiwa M, et al. External irradiation versus external irradiation plus endobronchial brachytherapy in inoperable non-small cell
lung cancer: a prospective randomized study. Radiother Oncol 2001; 58: 257-68
54
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
beslenme desteği
Özgür Özyılkan
Bahittin Yılmaz
Kanserden korunmada beslenmenin etkisi önemlidir. Besinler içerisindeki antioksidan etki, araşidonik asit
metabolizmasının inhibisyonu, sinyal transdiksiyon yolunun modulasyonu, büyüme faktörü ve hormon aktivitesi
inhibisyonu ve onkogen inhibisyonu bilinenlerdir.
Akciğer kanseri 2 sebepten dolayı önemli bir halk sağlığı problemidir; hastalığın görülme sıklığı ve yüksek
ölüm oranı. Bu hastalık için sigara içimi başlıca risk faktörüdür ve tüm akciğer kanserlerinin %85-90 ı sigara
içmekle ilişkilendirilir.
Günümüzde akciğer kanseri kansere bağlı ölümlerin en önemli nedenidir. En çok ölümle sonuçlanan hastalığın
tedavisindeki araştırmalar devam ederken bu hastaların gerek hastalığın önlenmesinde gerekse tanı sonrası
tedavi sırasında beslenme destekleri de her geçen gün öne çıkmakta ve üzerinde araştırmalar yapılmaktadır.
Hastalığın en önemli nedeni olan sigara ise her konuda güncelliğini korumaktadır ki birçok kanserde
koruyuculuğu bilinen besin içeriklerinden beta-carotene, alpha-tocopherol, retinol, retinyl palmitate, Nacetylcysteine, veya isotretinoin sigara içenlerde akciğer kanserine karşı koruyucu olamamaktadır.
Yeni tanı alan kanser hastarın %30-40’ ında beslenme sorununun morbidite, mortalite ve yaşam kalitesine
önemli etkisinin olduğu bildirilmektedir. Sıklıkla ihmal edilen bir konu olmasına rağmen önerilerde fikir birliğinin
olmadığı da gözlenmektedir. Gerek hastalığa gerekse de uygulanan tedavilere bağlı beslenme problemleri
görülmektedir. Kanser hastalarında beslenme bozukluğunun ciddi sonuçları söz konusudur. Yara iyileşmesinde
gecikme, enfeksiyon sıklığında artış, hastanede kalış süresinde uzama, T hücre sayısında azalma (helper
& supressor) gibi olumsuzluklar görülmektedir.
Günümüze kadar, kanser vakalarının sayısını indirme çabaları sigara içme yaygınlığını azaltmaya odaklanmıştır.
Bu amaçla da sigarayı bıraktırma ve daha da ötesi sigaradan sakınmayı ( hiç başlanılmamasını) hedef
almalıdır. Fakat alışkanlığı ortadan kaldırmayı hedefleyen çabalar tam anlamıyla etkili olamamıştır. Bu nedenle,
akciğer kanserine etki eden diğer faktörlerle uğraşmak daha etkili olabilir ve akciğer kanser vakalarındaki
sayıyı düşürebilir. Bunlardan bir tanesi tüm kanser tiplerinde etkinliğini göstermiş olan diyettir.
Yapılan çalışmalar kanser görülme sıklığıyla diyet içerikleri arasındaki ilişkiyi koruyucu faktörlerle ilişkilendirerek
irdelemeyi ve dahası benimsenen, yeme alışkanlıkları-şekilleri ve akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi gösteren,
açıklayıcı hipotezlere yer vererek alternatifler sunmayı amaçlarlar.
Bu hastaların besenmesiyle ilgili önerilecekler ise; İdeal vücut ağırlığının sağlanması, yağlardan alınan
kalorinin % 30’u aşmaması, baharatlı, salamura, turşu, tuzlanmış ve tütsülenmiş gıdaların en aza indirilmesi,
sigara ve alkolün en aza indirilmesi, besin katkılarının iyi kontrolü ve gıda kontaminasyonunun önlenmesi,
gıdaların düşük ısıda ve az pişirilmesi, haftada 2-3 porsiyondan fazla kırmızı et yenmemesi, günde 5
porsiyondan fazla meyve ve sebze alınması, diyetle posa alımının günde 30 gr. üzerine çıkarılması ve tahıl
ürünlerin günde 5 porsiyondan fazla alınmasıdır.
Şimdilerde ‘chemoprevention’ tabiri literatürde çok kullanılır hale gelmiştir. Chemoprevention invaziv kanserin
ilerlemesini engellemek, baskılamak yada geriletmek, için spesifik doğal ya da sentetik kimyasalların
kullanılmasıdır. Bu tabir koruyucu etkiye sahip olarak geliştirilen yiyecekleri ya da besin destekleyicilerinin
(suplament) tüketimini içine alır.
Chemoprevention stratejileri 3 farklı ana seviyede değerlendirilir;
Primer koruma; Kanserin gelişimini geciktirmek yada ilerlemesini önlemeye çalışmak olarak tanımlanır. Normal
sağlıklı bireyler primer önleme populasyonunu yansıtır. Sekonder koruma ; hastalığın erken safhalarında
olan kişileri kapsar, Tersiyer koruma; ileri evre hastaları içerir.
Şimdiye kadar akciğer kanserindeki chemoprevention denemeleri primer , sekonder ve tersiyer durumlarda
ya nötr yada zararlı sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Pek çok çalışma sebze ve meyve tüketiminin korucuyu
etkisine destek verirken, vitamin desteklerini kullanan çalışmalar söylenegelen bu koruyucu etkiyi ispatlamayı
başaramamıştır. Ayrıca yine elimizdeki bilgiler sigara içenlerde yukarıda da belirtildiği üzere akciğer kanserinin
B carotene, alfa tocopherol, retinal, retinyl palmitate, N-acetyl cysteine veya isotretinoin tarafından önlenemediğini
göstermiştir.
EPIC (the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition) çalışmasına göre sebze ve meyve
alımı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi değerlendirildiğinde; 1992 ile 98 arasında Avrupanın 10 ülkesinde
diyet yapan 478021 kişi çalışmaya dahil edilmiş. Takip sırasında bu çalışmalarda 1074 kişinin akciğer kanseri
olduğu rapor edildi ve bunlardan 860’ ı analiz için uygun bulunmuş. Yaş, sigara içimi, boy, kilo ve cinsiyet
düzenlemesinden sonra meyve tüketimi ve akciğer kanseri riski arasında belirgin bir ters orantılı ilişki tesbit
edilimiş. Sebze alt çeşitleri alımı ile akciğer kanseri arasında bir ilişki bulunamamış.
55
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Bu analizin bulgularına göre populasyon için meyve tüketiminin arttırılması öneriliyor. Meyve tüketiminin
faydası gösterilmesine rağmen yinede sigara içiminin bıraktırılması yanında çok az bir etkisi olduğu ifade
ediliyor.
Omenn ve arkadaşlarının(1996) yaptığı çok merkezli, randomize, çit kör,plasebo kontrollü, 18314 sigara içen
yada bırakmış yada asbest maruziyeti olan kişiler dahil edilerek yapılan bir çalışmada beta carotene ve retinol
verilen grupta akciğer kanseri riskinin anlamlı olarak arttığı saptanmıştır.
Akciğer kanserinde chemoprevention kavramı hala tam olarak netleşememiştir. Fakat ileride bir gün bu
başlıca kanser tehlikesinin oluş sıklığında ve ölüm oranında önemli bir etkiye sahip olabilir. Daha iyi anlaşılmış
bir karsinogenez ve kanser önleme mekanizmaları şüphesiz ki ileride ki klinik vakaların dizaynında ve yeni
hedefleri geliştirmenin yanı sıra muhtemel ajanların doğrulanmasında yardımcı olacaktır. planlanmış yada
şu anda devam eden çalışmalar akciğer kanseri gelişiminin önemli moleküler markerlarını ve siklooksijenaz
2, farnestyl transferaz inhibitörleri ve tyrozin kinaz/epidermal growth factorreseptörni içeren ilerlemeyi
hedeflemiştir.
Sonuç olarak şu anki bilgilere göre klinik çalışmalar dışında akciğer kanseri önlenmesi için hiçbir ilaç yada
ilaç kombinasyonu kullanılmamalıdır. Ayrıca tüm bu diyet önlemlerinin sigaraya başlamanın engellenmesi
yada sigaranın bıraktırılması yanında katkısı çok kısıtlıdır.
56
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Akciğer kanserli hastada hastalığa ve kemoterapiye bağlı yan etkiler ve giderilme yolları
Rüçhan Uslu
Akciğer kanseri dünyada hem kadın hem de erkeklerde önde gelen ölüm sebebi olmaya devam etmektedir.
Tarama programlarındaki son zamanlarda olan gelişmelere rağmen hastaların çoğu ileri evrelerde karşımıza
çıkmaktadır. Ölüm nedenleri arasında ön sırada yer alan akciğer kanserinin önemi sadece insidansının
yüksek olması değildir. Kanser teşhisi ile başlayan ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde daha da yoğunlaşan,
hastalık veya tedavi ile ilişkili semptomlarla mücadele edilmesi gerekliliği de, akciğer kanserini önemli kılan
diğer bir noktadır. Etiyolojik ve epidemiyolojik araştırmalar, moleküler biyolojik gelişmelerin yanı sıra, kanser
tanısı ile başlayan palyatif destek yaklaşımlar da, son yıllarda üzerinde önemle durulan konular arasında yer
almıştır. Kanser hastalarının tümör veya tedaviler ilişkili semptomlarının geniş yelpazesi yanı sıra, hasta ve
yakınlarının psikolojik ve sosyal sorunları da palyatif bakımın ilgi sahası içine dahil edilmiştir. Semptom
genişliği bu kadar fazla olan bir konuda geniş çaplı, konularında uzmanlaşmış doktorların katıldığı
organizasyonlara gereksinim vardır. Hiç bir disiplin kanser hastasının tüm ihtiyaçlarını tek başına karşılayamaz.
Onkoloji, algoloji, cerrahi uzmanları, nütrisyon destek ekipleri, psikiyatri, pratisyen hekim ve çeşitli dallarda
uzmanlaşmış hekim bu organizasyona destek vermelidir. Avrupa Konseyinin 2003 yılında yayınladığı üye
ülkelere yönelik tavsiye kararında belirtilen “Palyatif bakım, insan hakları, hasta hakları, insan saygınlığı,
sosyal destek, demokrasi, eşitlik, dayanışma, kadın-erkek için eşit fırsatlar, katılım ve seçim özgürlüğüne
dayandırılmalıdır. Palyatif bakım sağlık hizmetlerinin hayati bir parçasıdır. Palyatif bakım ihtiyacı olan herhangi
bir kimse ihtiyaçları ve tercihleri ile uyumlu, en iyi düzenleme ile gecikme olmaksızın bu bakımı alabilmelidir”
ifadeleri konuyu açık ve net biçimde özetlemektedir. Günümüzde, özellikle gelişmiş ülkelerde, kanserli hastalar
için geliştirilen ulusal sağlık politikalarının temel amacı ve felsefesi bu ifadeler temel alınarak hazırlanmıştır.
Fiziksel, psikolojik ve sosyolojik problemlerin kontrolü palyatif bakımın başlıca amacıdır. Akciğer kanserli
hastalarda tümörün yerleşme yerine ve metastaz bölgesine göre değişmekle beraber lokal ve sistemik multipl
semptomlar mevcuttur. 700 akciğer kanserli hastada yapılan bir çalışmada başlangıç semptomları içinde en
sık psikolojik (anksiyete, depresyon), genel (halsizlik, bitkinlik, iştahsızlık) ve göğüs semptomları (dispne,
öksürük) olduğu saptanmıştır. İlginç olarak ağrı ilk 10 listesinde yer almamıştır. Çoğu hastada multipl semptom
(ortalama 14) saptanmıştır.
Aşağıda akciğer kanserine ve uygulanan tedavilere bağlı sık görülen semptomlar ve baş etme yolları
anlatılmıştır.
AĞRI
Kanser hastalarının %30’unda, ilerlemiş kanseri olan hastaların %60-90’ında orta şiddette ya da ciddi ağrı
problemi olduğunu göstermiştir. Hastaların çoğunda kanserin kendisi, %15-25’inde kanser tedavisi, %3-10’unda
kanser dışı problemler ağrıya neden olmaktadır.
Kanserde ağrının en sık nedeni tümörün bölgesel veya uzak yayılımına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak
kanser tedavilerinin de hastalarda ağrıya neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Aşağıda, tedavi ile ilişkili ağrı
nedenleri özetlenmiştir.
Kanserde akut ağrı nedenleri;
Kemoterapi; Paclitaxel ile artralji ve miyalji, Oxaliplatin ile soğuk allodinisi, Methotrexat veya L-asparaginaz ile
baş ağrısı, transplant öncesi kemoterapi ile mukozit, periton ya da mesane içine kemoterapi infüzyonuna bağlı
ağrı
Growth faktör; Miyalji, kemik ağrısı, ateş, baş ağrısı
Hormonal tedavi; Prostat ve meme kanserinde flare sendromu (miyalji, artralji ve baş ağrısı)
İmmünoterapi; İnterferona bağlı miyalji, artralji, baş ağrısı
Radyasyon; Radyonükleotidlere bağlı kemik ağrısında artış, enterit ve proktotit mukozit, spinal korda ışın
uygulandığında myelit
Kronik nöropatik ağrı nedenleri;
Kanserin yerine bağlı brakiyal, servikal veya sakral pleksopatiler
Kemoterapinin neden olduğu nöropati; Cisplatin, Oxaliplatin, Paclitaxel, Vincristine, Vinblastin
Kraniyal nöropatiler
Postherpetik nöropati
Radyoterapi sonrası pleksopati
Cerrahi sonrası nöropati; Fantom ağrısı, mastektomi sonrası, torakotomi sonrası
Kanser dışı nedenlerle nöropati (HIV, diyabet, CRPS)
Kanserde ağrı tedavisinin temel hedefi, ağrıya neden olan etkenin ortadan kaldırılmasıdır. Bu daha etkin bir
ağrı kontrolü sağlamamıza olanak sağlayacaktır. Ancak kanserin doğal seyri düşünüldüğünde, bu her zaman
mümkün olmayabilir. Bu hastalar için güçlü ve etkin, uzun süre kullanılabilen, hastalara önemli bir sorun
57
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
yaratmayan yaklaşımlara büyük gereksinim vardır. Ağrısı olan bir kanser hastasına tedavi düzenlemeden önce,
ağrının klinik olarak değerlendirilmesi, hastanın dikkatli biçimde sorgulanması çok önemli bir basamaktır. Zira
bu sayede ağrı etiyolojisi belirlenebilir ve daha etkin ve doğru ağrı tedavisi düzenlenebilir. Kanser hastalarında
5 temel ağrı tipi tanımlanmıştır; akut ağrı, kronik ağrı, fantom ağrısı, nöropatik ağrı, “break-through” (arada)
ağrı. Bu ağrı tiplerine uygulanacak yaklaşımlar farklılık gösterdiği için klinik değerlendirme ve anamnez önem
kazanmaktadır. Daha sonra, hasta ile kurulacak iyi bir diyalog ve hastanın ağrı konusunda bilinçlendirilmesi
ile tedavi seçenekleri gözden geçirilmeli ve hastaya en uygun tedavi belirlenmelidir. Ağrı tedavisinde bir diğer
önemli basamak, psikolojik destektir. Depresif hastalarda ağrı tedavisinin daha başarısız olduğu bilinmektedir.
Bu anlamda kanser hastasının psikolojik olarak desteklenmesi, ağrı tedavisinde önemli bir yere sahiptir.
1988 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kanser ağrısında basamak tedavisinin uygulanmasını önermiştir.
Son yıllarda Avrupa Palyatif Bakım Derneği ve Royal Koleji Hekimler Birliği kanser ağrı tedavisinde aynı
prensipleri temel alan basamaklandırma sistemini yeniden ele aldılar. Buna göre her bir basamakta Vizuel
Analog Skala ile (VAS) değerlendirilen ağrı şiddetine göre ağrı şiddeti VAS ile 10 üzerinden 1–3 arasında (hafif
şiddette ağrı) ise1. basamak, ağrı şiddeti 4–6 arasında ise (orta şiddette ağrı) 2. basamak, ağrı şiddeti 7–10
arasında ise (şiddetli ağrı) 3. basamak tedavi uygulanmalıdır. Bugün WHO’nun önerdiği 3 basamaklı tedavi
prensipleri ile kanserde ağrı kontrolünü %90’lara varan oranlarda kontrol altına almak mümkündür. Bazı
klinisyenler ilk üç basamak ile yeterli ağrı kontrolü sağlanamadığı koşullarda 4. basamak olarak invaziv ya da
girişimsel ağrı tedavi yöntemlerini koymaktadırlar. Bu yöntemlerin basamak tedavisinin herhangi biri aşamasında
da uygulanabileceğini, özellikle akılda tutmak yararlıdır. Kanser ağrısının tedavisinde kullanılan girişimsel
yöntemler, subkutan (SC) ya da intravenöz (İV), intraspinal ya da intraventriküler opioid uygulamaları, nöroablatif
girişimlerdir (periferik nörolitik blok, ganglion bloğu, kordotomi ve singulatomi). Birinci basamak ağrı tedavisinde,
asetilsalisilik asit, parasetamol, non-steroid anti-inflamatuarlar, trisiklik antidepresanlar}, antiepileptikler ve
adjuvan diğer ilaçlar, ikinci basamak ağrı tedavisinde kodein, tramadol ve adjuvanlar, üçüncü basamak ağrı
tedavisinde de morfin, fentanil ve adjuvan ilaçlar kullanılmaktadır. Tüm bu yaklaşımlara rağmen, ağrı kontrolünün
sağlanamadığı hastalarla karşılaşılabilmektedir. Bu hastalar kompleks ağrı sendromu olarak adlandırılmaktadır.
Bu hastalar için bazı özel uygulamalara başvurulmaktadır. Örneğin dirençli kemik ağrısı ile gelen bir hasta için
deksametazon 8–20 mg PO, İV, SQ her sabah (NSAID ile birlikte kullanılmamalı), opioidler, bifosfonatlar
(ibandronate, clodronate, zoledronic acid vb), tek doz radyoterapi, vertebroplasti (çökme fraktürü ile birlikte ise),
stronsiyum-89 gibi radyonükleotidler, ilgili ekstremiteye ortez ve braceler, fizik tedavi, dirençli nöropatik ağrı
için deksametazon 8-20 mg PO, IV, SQ her sabah (NSAID ile birlikte kullanılmamalı), metadon ya da yüksek
doz opioid, antiepileptikler, trisiklik antidepresanlar (yeni antidepresanlar, venlafaksin), lokal anestezikler
(Lidoderm patch, intraspinal infüzyon opioidlerle birlikte, İV), dirençli barsak obstüksiyonuna bağlı ağrı için,
deksametazon 8-20 mg PO, IV, SQ her sabah (inflamasyon ve kusmayı azaltmak için, NSAID ile birlikte
kullanılmamalı), oktreotid 20 μg/saat İV veya SQ (intestinal sekresyonları azaltmak için, gerektikçe doz arttırılabilir),
skopolamin transdermal patch (intestinal sekresyonları azaltmak için, 1.5 mg 2 patch’e çıkılabilir), nazogastrik
tüp ve gastrostomi (tedaviye yanıt alınamaz ise) gibi yaklaşımları uygulamak gerekebilir.
PSİKOLOJİK DESTEK
Kanser hastalarının önemli bir kısmında ciddi psikolojik sorunlar mevcuttur. Bu sorunlar, hastaya hem yaşam
kalitesi açısından konforsuzluk yaratır, hem de başta ağrı olmak üzere pek çok fiziksel semptomun algılama
eşiğini düşürür. Ayrıca psikolojik bozukluklar hastanın tedaviye uyumunu da olumsuz etkilemektedir. Depresyon
ve anksiyete psikiyatrik bozukluklar içinde en sık rastlanılanıdır. Psikolojik bozuklukları temel nedenleri, tedaviler,
kanserin kendisi (beyin metastazları), elektrolit dengesizlikleri, hormonal dengesizlikler, kullanılan ilaçlar, yetersiz
ağrı kontrolü depresyon ve anksiyeteye yol açabilir. Kanser tanısı ve ölüm korkusu dışında, psikolojik bozuklukların
altında fiziksel bir nedenin olup olmadığının aydınlatılması, hasta değerlendirmesinde önemli bir basamaktır.
Fizik sorunların giderilmesi, psikoterapi, antidepresan ve anksiyolitik ilaçlar tedavinin önemli parçalarıdır. Ağrısı
olan bir kanser hastasında sıklıkla anksiyete olaya eşlik etmektedir. Bazı ilaçların ani olarak kesilmesi
(kortikosteroidler, nöroleptikler, bronkodilatatörler, antihistaminikler vb) anksiyete ve ajitasyona neden olabilir.
En etkin ilaç lorazepamdır. Kısa etkili ve daha az yan etkisi olması en önemli avantajıdır. Lorazepam 0.5–2 mg
günde 4 kez oral ya da sublingual, yutma güçlü olan hastalarda da parenteral ya da infüzyonla uygulanabilir.
Deliryum da önemli bir diğer psikolojik problemdir. Özellikle terminal dönemde çok daha sık karşılaşılmaktadır.
Sıklıkla altta organik bir neden vardır. Metabolik düzensizlikler, tedavi yan etkileri, enfeksiyon, nütrisyonel
yetersizlikler deliryuma sebep olabilir. Deliryumun tedavisinden temel prensip neden faktörlerin uzaklaştırılması
veya organik bir bozukluk varsa bu durumun düzeltilmesidir. Haloperidol deliryumun tedavisinde kullanılan en
önemli ilaçtır. 0.5–1 mg günde iki kez oral olarak uygulanabilir. Ayrıca klorpromazin, risperidone ve olanzapine,
non farmakolojik yöntemler (nefes alıp verme teknikleri, hayal kurma) denenebilir.
DİSPNE
Dispne de kanser hastalarında sıklıkla karşılaşılan klinik bir sorundur. Sıklıkla terminal dönemde daha yoğun
olarak karşılaşılmaktadır. Plevral ve perikardiyal effüzyon, akciğer parankimal metastazları, lenfanjitik metastazlar,
58
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
kalp yetmezliği, anemi, pulmoner emboli, pnömoni, kaşeksi ve elektrolit bozuklukları temel nedenleridir. Ayrıca
hastalara uygulanan kemoterapi ilaçlarına veya radyoterapiye bağlı pulmoner fibrozis de nedenler arasında
sayılabilir. Hasta değerlendirilirken, kanser hastalarında kanser ilişkili olmayan dispne nedenleri de (KOAH,
astma bronşiale, koroner arter hastalığı gibi) gözden geçirmek gerekir. Dispne tedavisinde temel yaklaşım, altta
yatan nedenin tedavisidir. Anti-tümöral yaklaşımlar yanı sıra, palyatif amaçla yapılacak sıvı boşaltma girişimleri,
kalp yetmezliği tedavileri, plörodez gibi yöntemler nedene göre hastaya uygulanabilir. Medikal yaklaşımlardan
da faydalanılabilir. Örneğin effüzyonu olan hastalarda diüretik tedavileri, lenfanjik akciğer metastazlarında
kortikosteroid tedavileri, embolide antikoagülen tedaviler gibi. Bronkospazm varlığında, bronkodilatatör ilaçlar
ve steroidler etkin tedavi seçenekleridir. Hava açlığı olan hastalarda morfin oldukça etkin bir tedavi seçeneğidir.
Zorunlu durumlarda kısa etkili anksiyolitik ilaçlara da başvurulabilir.
ANOREKSİ / KAŞEKSİ
İlerlemiş kanser hastalarının çoğunda anoreksi/kaşeksi ve asteni görülmektedir. Özellikle gastrointestinal
kanserlerde (özafagus, mide, pankreas) daha sık rastlanmaktadır. Kaşeksisi olan hastalarda, tümör yükü ile
kaşeksi arasında direk bir ilişki gösterilememiştir. Ancak kaşeksi varlığının, önemli bir kötü prognoz göstergesi
olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca bu hastalarda tedavi yanıtının daha kötü, tedavi ile ilişkili komplikasyonların
da daha sık görüldüğü kabul edilmektedir. Hastalarda, halsizlik, güçsüzlük ve yorgunlukla birliktedir. Bu şekilde
hastaların yaşam kalitelerini önemli ölçüde bozmaktadır. Kanser hastalarının kilo kaybetmesi, hasta ve yakınları
için anksiyeteye neden olmaktadır. Çünkü kaşeksi varlığı, sona yaklaşıldığı şeklinde yorumlanmaktadır. Kanser
hastalarında kaşeksi, paraneoplastik olarak oluşabileceği gibi, tümör yerleşim alanı (özellikle GİS tümörleri),
tedavi yan etkileri ve hastada mevcut olan yandaş hastalıklar ve psikolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Nedene bağlı olarak, primer tümör tedavisi, nütrisyonel destek, anabolizan ilaçlar, iştah arttırıcı ilaçlardan da
faydalanmak gerekebilir. Nütrisyonel destek için, hasta iyi değerlendirilmeli, kalori ve kilo açığı hesaplanmalı
ve desteğin tipi profesyonel düzeyde belirlenmelidir. Daima enteral beslenme yönünde hastalar değerlendirilmelidir.
Çünkü intestinal anabolik hormonlar, beslenme desteğinin etkinliğini arttırmaktadır. Zorunlu hallerde, kısa dönem
nütrisyonel destekler parenteral olarak da uygulanabilir. Ancak terminal hastalarda nütrisyonel desteğin yaşam
süresini uzatmadığı da akılda tutulmalıdır.
HALSİZLİK / YORGUNLUK
Halsizlik ve yorgunluk kanser hastalarında yaygındır. Sıklıkla yapılan tedavilerle ilişkili olarak görülür. Ancak
kansere bağlı inflamatuvar sitokinler ile oluşan paraneoplazi, gonadal disfonksiyon, uyku bozuklukları,
enfeksiyonlar, malnütrisyon, hipotiroidizm ve anemi gibi hastalığa bağlı nedenler de olaya katkıda bulunabilir.
Tümör yükü yüksek hastalarda daha sık görülmektedir. Ancak tümör yükü ile her zaman direk bir korelasyon
saptanmamıştır. Depresyon ve halsizlik-yorgunluk birçok hastada birliktedir. Ayrıca depresif hastalarda, halsizlik
yakınmalarının yoğunluğunda artış da görülebilir. Altta yatan ve geri döndürülebilir bir neden varsa, sorun
giderilmeli, hastalara psikolojik destek uygulanmalıdır. Eğer açıklayıcı bir neden bulanamıyor ise, egzersiz
programları, hasta eğitimi, enerji konservasyon stratejileri ve stimülan medikasyonlar kullanılabilir. Kanserin
ilerleyen dönemlerinde depresyon değerlendirmelerinde büyük güçlükler vardır. Ancak yine de “üzgün müsün?”
ya da “kendini depresif hissediyor musun?” soruları bile basitçe tanının konmasına yardımcı olabilir. Bu anlamda
anti-depresan ilaçlara başvurulabilir. Bu ilaçlar, kanser hastaları tarafından oldukça iyi tolere edilmektedir. Ancak
bazı anti-depresan ilaçların, kemoterapi ilaçları ile etkileşimi nedeni ile, ilaç tercih edilirken, ilaç etkileşimleri
açısından hasta dikkatle değerlendirilmelidir. Fakat ilerlemiş kanser hastalarında veya yaşam süresi kısa
hastalarda etkileri iki ya da dört hafta içinde etkileri ortaya çıkar. Daha yeni ya da atipik antidepresanlar mirtazapin,
venlafaksin, metilfenidat hızlı etki süreleri yanında daha az yan etkileri nedeniyle tercih edilir. Kısa yaşam süresi
olan hastalar için metilfenidat ve pemolin gibi stimülanlar saatler, günler içinde hızlı etki sağlar.
BULANTI VE KUSMA
Kanser hastalarında bulantı ve kusma sık karşılaşılan sorunlar arasın da yer almaktadır. Son dönem kanser
hastalarının yaklaşık 2/3’ ünde bulantı ve kusma görülmektedir. En sık nedeni kemoterapidir. Ancak bulantı ve
kusmaya neden olabilecek pek çok farklı nedeni kanser hastalarında görmek mümkündür (GİS tıkanmaları,
radyoterapi ve opioidler gibi palyatif amaçla kullanılan pek çok ilaç, elektrolit dengesizlikleri, SSS patolojileri
(metastaz, KİBAS gibi), enfeksiyonlar gibi). Fiziksel nedenlerin yanı sıra, fizyolojik ve psikolojik faktörler de göz
önünde bulundurulmalıdır. Elektrolitlerin düzeltilmesi, enfeksiyonların tedavisi, beklenti bulantısı ve anksiyetenin
giderilmesi (en uygun ilaçlar anksiyolitiklerdir), yemeklerin küçük porsiyonlarla verilmesi, azalmış gastrik motilitenin
ve kabızlığın düzeltilmesi, mekanik barsak obstrüksiyonunun düzeltilmesi ve NG dekompresyon başlıca
uygulanması gereken yöntemlerdir. Beyin metastazların nedeniyle ortaya çıkan inatçı bulantı ve kusmada,
gastrointestinal sistem ve beyine uygulanan radyoterapiye bağlı gelişen bulantı ve kusmalarda yüksek doz
steroid etkili olabilir. Bulantı ve kusmanın semptomatik tedavisinde metokloropropamid, steroidler, seratonin
antagonistleri (granisetron vb), lorezepam, haloperidol uygulamaları kullanılabilir. Özellikle beyin metastazı,
KİBAS, kemoterapi emezisi gibi pek çok durumda steroidlerin de etkin olduğu bilinmektedir.
59
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Kanser hastalarında yukarıdaki semptomların dışında uyku bozuklukları, parezi ve pleji, inkontinans, konuşma
bozuklukları, inatçı öksürük, pulmoner problemler, ödem gibi daha birçok problemlerle karşılaşılmaktadır. Bu
problemlerin çözümü iyi bir palyatif bakım organizasyonuna ihtiyaç vardır. Hiçbir doktor tek başına, semptom
yumağı içinde bulunan bir kanser hastasının, sorunlarını gideremez. Palyatif bakımda ölümün normal bir proses
olarak değerlendirilmesi ve hastayı umutsuzluğa veya kaderciliğe yöneltmeden uygulanması gerekir.
Kaynaklar
Barber MD. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract 2002;17:203.
Breitbart W, Rosenfeld B, Kaim M, et al: Arandomized, double-blind, placebo-controlled trial of psychostimulants for the treatment of fatigue in ambulatory
patients with human immunodeficiency virus disease. Arch Intern Med 2001,161:1411-1420
Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290(18):2476.
Bruera E, Higginson I, Neumann CM:Palliative Care:In; Loeser JD, Butler SH, Chapman CR eds Bonica’s Management of Pain, Lippincott,Philadelphia
,2001, pp 754-762
Chochinov HM. Depression in cancer patients. Lancet Oncol 2001, 2:499–505,
Clohisy DR, MantyT PW.Bone Cancer Pain. Cancer 97 (Supp 3): 2003, 866-873
Farrar JT, Portenoy RH: Neuropathic cancer pain. The role of adjuvant analgesic. Oncology (Huntington) 2001,15:1435-1442
Ferrini R, Paice JA: Infusional lidocaine for severe and/or neuropathic pain. J Support Oncol 2004,2:90-94
Fitzgibbon DR, Chapman RC: Cancer Pain:In;, Loeser JD, Butler SH, Chapman CR eds Bonica’s Management of Pain, Lippincott,Philadelphia ,2001, pp
623-659
Foley KM. Advances in cancer pain. Arch Neurol 1999;56:413
Hanks GW et al Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations.Expert Working Group of the Research Network of the
European Association for Palliative Care Br J Cancer 2001, 84: 587–593
Hearn J, Higginson I. Do specialist palliative care teams improve outcomes for cancer patients? A systematic literature rewiev. Palliat Med 12: 1998.317332, .
Lipman AJ, Lawrence DP. The managment of fatique in cancer patients. Oncology 2004 (12): 1527-1534
Lucas LK, Lipman AG: Recent advances in pharmacotherapy for cancer pain management. Cancer Prac. 2002, 10:14-20
Mannix KA. Palliation of nausea and vomiting. In Doyle, Hanks, MacDonald, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. Oxford University Press,
1998, pp 491
Massie MJ, Holland JC, Glass E. Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 1983, 140: 1048-1050
McDonald N. Palliative medicine and modern cancer care. In Doyle, Hanks, Cherny, Calman, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. Oxford
University Press, 2004, pp 24-28
Paice JA Management of pain at end of life In: Benzon H., Raja S.,Molloy R., Liu S.,Fishman S.eds. Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia,
Philadelphia, Elsevier, 2005, pp 535-541
Pirl WF, Roth AJ: Diagnosis and treatment of depression in cancer patients. Oncology (Huntington) 1999,13:1293-1301
Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB. Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population. Qual Life Res 1994; 3: 183-189.
Reuben DB, Mor V. Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Arc Intern Med 1986; 146: 2021-2023.
Stark DP, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 2000, 83:1261–1267
Thomas JR, von Gunten CF. Clinical managment of dyspnea. Lancet Oncol 2002; 3: 222-228
Thomas JR, Ferris FD, von Gunten CF.Approach to the Management of Cancer Pain In Benzon H, Raja S, Molloy R, Liu S, Fishman eds Essentials of
Pain Medicine and Regional Anesthesia, Philadelphia Elsevier Churchill Livingstone, 2005,pp525-534
Strensward J, Clark D. Palliative Medicine- a global perspective. In Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine.
3rd ed. Oxford University Press, 2004, pp 1119-1224.
Wargo WR, Burton WA Cancer pain In: Wallace M.S., Staats .PS. eds. Pain medicine Management.,Boston, McGraw Hill, 2005, pp183-18
60
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Akciğer kanserli hasta ve ailenin hastalıkla ilgili bilgilendirilmesi ve psikososyal destek
Filiz Çay Şenler
Kanserde ciddi tıbbi sorunlar yanında, önemli psikososyal sorunlar da sık olarak görülmektedir. Hastaların
yaşadığı psikososyal ya da psikiyatrik sorunlar, hem hastaların tedaviye uyumunu, hem de yaşam kalitelerini
olumsuz etkilemektedir. Kanserli hastalarda yaşam kalitesini artırmak için uygulanan destekleyici yaklaşımlar
arasında, gerektiğinde psikiyatrik tedavi ve sosyal yardım da bulunur. Bu amaçla, ihtiyaç duyulan durumlarda
liyezon psikiyatri ekibi ve sosyal hizmet uzmanları ile işbirliği yapılmaktadır.
Kanserde diğer organik hastalıklarda görülenden daha sık psikiyatrik morbidite izlenmektedir. Degoratis ve
arkadaşlarının 1983’de yayınladıkları 215 kanser hastasını içeren çok merkezli bir çalışmada, hastaların
%47’sinde psikiyatrik hastalık bulunduğu gösterilmiştir. Bu sonuç genel hastalıklar için bildirilenden daha
yüksektir. Tablo 1’de bu çalışmada saptanan psikiyatrik hastalıklar sıralanmıştır.
Tablo 1. Kanserli hastalarda psikiyatrik hastalıklar
Psikiyatrik Patoloji
Oran (%)
Uyum bozukluğu
68
Depresyon
13
Organik ruhsal bozukluk
8
Kişilik bozukluğu
7
Anksiyete
4
Ruhsal hastalıkların yanı sıra, kanserli hastalarda hastalığa karşı normal tepki sayılamayacak bazı emosyonel
durumlar da gözlenebilmektedir.
KANSERLİ HASTALARDA RUHSAL TEPKİLER, UYUM REAKSİYONLARI VE UYUM BOZUKLUKLARI
Ölümcül bir hastalıkla karşılaşan kişilerde gelişen tepkilerin amacı, yaşamı ve geleceği tehdit eden bu duruma
uyum sağlamaya yönelik olmaktadır. Ancak, bazı hastalarda uyumu bozan davranışlar ortaya çıkabilir. Hekim
ve tedavi ekibinin uyuma yönelik tepkileri, uyum bozukluğunu ve psikiyatrik hastalık belirtilerini tanımaları çok
önemlidir. Normal tepkilerden sapma durumlarının erken dönemde ayırt edilmesi ve psikiyatri ile işbirliği yapılarak
çözümlenmesi, hastanın tedavisine büyük katkı sağlar. Kanserli hastalarda uyuma yönelik tepkiler ve uyum
bozuklukları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2. Kanserli hastalarda ruhsal tepkiler.
Klinik Aşamalar
Uyuma Yönelik Tepki
Tanı öncesi
Kanser olasılığı
Uyum Bozukluğu
ile ilgili 1- Kanser olasılığının inkarı,
kaygılı bekleyiş
tanı ve tedaviyi geciktirme
davranışı
2- Kanser tanısı konmadan
h a s t a lı k
belirtileri
geliştirme
Tanı aşaması
1- Dona kalım, inanamama
2- Kısmi inkar
3- Kaygı
4- Kızgınlık, isyan, suçlayıcı
davranış
1- Kesin inkar ve tedaviyi
reddetme
2- Ölümün zaten kaçınılmaz
olacağı inancıyla tedaviyi
reddetme
5- Depresif duygu durumu
Tedavi aşaması
1- Tedavinin geciktirilmesi
2- Beden algısı ile ilgili
değişiklikler (alopesi)
3- Yan etkilerden korkma
1- Cerrahi sonrası reaktif
depresyon
2- Tedavi
sonrası
yas
reaksiyonu
4- Kaygı, depresif duygu
durumu
5- Terk edilme korkusu
Tedavi sonrası iyileşme
Hastalık ve tedavi sınırları Kaygı ve depresif duygu
içinde yaşama dönüş
durumu
Hastalık progresyonu ve nüks Yeni bilgilerin ve tedavi Major depresyon
seçeneklerine yönelik arayış,
kaygı
Terminal dönem
1- Terk edilme, ölüm ve 1- Major depresyon
bilinmezlik korkusu
2- Akut deliryum
2- Ölüm düşüncesine bağlı
yas ve kabulleniş
61
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Kanserli bireyde ortaya çıkabilecek ruhsal tepkileri, ilk olarak E. Kübler Ross 5 aşama şeklinde tanımlamıştır.
Ancak, tanımlanan bu aşamalar her hasta için geçerli olmayabilir; bazı hastalar aşamalardan birine takılıp
kalırken, bazılarında bu sıra izlenmeyebilir. Günümüzde kansere uyum tepkileri olarak değişik ölçekler
geliştirilmiştir ancak, pek çok yerde bu ilk tanımlama kullanılmaktadır.
Kanserli hastalarda ruhsal tepki aşamaları
İnkar: İlk tepki: “Hayır, olamaz, bu doğru değil” Kanser tanısı öncesinde ya da daha sıklıkla, tanı sırasında
ortaya çıkan ilk tepkidir. Hastada şaşkınlık, inanamama durumu gözlenir. Tepkinin temelinde, kanser gibi
ciddi kaygı ve korku veren, gelecek ve yaşam hakkında tehdit oluşturan yeni duruma karşı uyum sağlamak
için zaman kazanma amacı vardır. İnkar genellikle geçicidir ancak, bazı hastalarda uzun sürebilir. Bu evredeki
hastada uygun hekim tutumu hastaya saygı duymak, inkara gerektiği kadar izin vermek ve sabırlı olmaktır.
Eğer uyum bozukluğu saptanırsa, liyezon-psikiyatri konsültasyonu gereklidir.
Öfke: “Neden ben? Bunu hak etmek için ne suç işledim?” İnkar aşamasının ardından, hastalık durumunun
anlaşılmasından sonra görülür. Bu evre aile, tedavi ekibi ve hekim için güçlükler taşır; bazen ilişkilere zarar
verebilir. Bu aşamada uygun hekim tutumu öfkenin bir tepki olduğunu bilmek, hastanın öfkesini kişisel olarak
algılamamak, savunmaya geçmemek, hoşgörülü olmak, hastanın öfkesini açığa vurmasına olanak vermek
ve dışlamamak olmalıdır.
Pazarlık: “Anlaşma ve rica ile belki durum düzelir” Bu evrede hasta tedavi olmaktadır ve yan etkilerle baş
etme çabası içinde olduğu gözlenebilir. Bu sırada kaygı, yan etkiler sonucunda günlük etkinliklerde sınırlanma
ve başkalarına bağımlı olmak gibi zorluklar yaşanabilir. Bu aşamada uygun hekim tutumu tedavi ve yan etkiler
hakkında hastayı bilgilendirmek ve destek tedavilerini uygulamak olmalıdır.
Depresyon: Bu aşamada yoğun bir kayıp duygusu egemendir. Kanser ve tedavisine ilişkin gerçekler, hastada
depresif duygu durumuna neden olabilir. Bu evrede uygun hekim tutumu gerçek dışı suçluluk ve utanç
duygusunu yok etmek, yası yaşamasına izin vermek ve paylaşmak olmalıdır. Eğer major depresyon varsa,
liyezon-psikiyatri konsültasyonu gereklidir.
Kabullenme: Eğer ulaşılabilirse, hastalar için tanımlanmış son aşamadır. Terminal dönemde ölüme yaklaşan
hastanın bu sonu kabullenerek beklemesi izlenebilir.
Kanserli hastada uyumu etkileyen faktörler
Kanserli hastada uyumu etkileyen faktörler aşağıda sıralanmıştır:
Hastalığın evresi, tedavi şekli gibi özellikler uyumu büyük ölçüde etkileyebilir.
Hastanın daha önceki tıbbi sorunlarına ilişkin deneyimi ve uyum becerisi, bu yeni duruma uyumunu etkileyebilir.
Daha önce uyum bozuklukları yaşamış hastalar yüksek risklidir.
Geleceğe yönelik planlar için oluşan tehdit düzeyinin yüksekliği ve kayıp duygusunun fazlalığı uyumu olumsuz
etkileyebilir. Bu durum, özellikle genç hastalar ya da küçük çocuğu olan hastalarda kaygı düzeyinin yüksekliği
şeklinde görülmektedir.
Çevre destek sistemleri güçlü olan hastaların uyumu daha kolay olmaktadır. Özellikle eşin desteği son derece
önemlidir.
Hastanın genel kişilik özellikleri de fiziksel ve ruhsal potansiyel yönünden uyumu etkileyebilir.
KANSER HASTALARINDA DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Kanser hastalarında en sık görülen psikiyatrik patoloji uyum bozukluklarıdır. Bunun ardından sıklık sırasına
göre, major depresyon, organik ruhsal bozukluklar, kişilik bozuklukları ve anksiyete gözlenmektedir.
Major depresyon
Depresyon kanserli hastalarda sık görülür ve semptom kontrolünü zorlaştırır. Hastalarda uyuma yönelik olarak
beklenebilecek üzüntü ve depresif duygu durumu ile major depresyonun birbirinden ayrılması önemlidir. Major
depresyonun belirtileri ciddi psikolojik ve kognitif komponentler içerir. Hasta kendini değersiz hissetmektedir
ve intihar etme düşüncesi vardır. Ayrıca halsizlik, iştahsızlık, zayıflama gibi fiziksel belirti ve bulgular da
bulunur. İlginç olarak tanımlanan bu somatik belirtiler kanserin kendisine ya da tedavilere de bağlı olabilir.
Depresyonun uyum tepkisinden ayrılması, bazen zor olabilir ve bu konuda hastanın hekiminin yaklaşımı çok
önemlidir.
Tedavide antidepresan ilaçlar uygulanır. Ayrıca, psikoterapi yaklaşımları ve hastanın bilgilendirilmesi de
farmakolojik tedaviye eklenmelidir.
Depresyon tedavisi terminal dönem hastada farklıdır, çünkü hasta ve ailesi antidepresan ilaçların etkisini
bekleyecek kadar zamana sahip değildir. Bu durumda psikostimulanların (amfetamin ve türevleri) kullanımı
önerilmektedir. Bu yaklaşımla depresyon belirtileri genellikle birkaç gün içinde düzelir. Özellikle ağrılı ve ağır
depresif hastalardaki intihar düşüncesine karşı farmakolojik tedavi yanında, hasta ailesi ve tedavi ekibinin
işbirliği çok önemlidir.
62
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Organik beyin sendromları (deliryum)
Bu sendromlar içinde deliryum ve demans yer alır. Deliryum karmaşık bir mental durumdur ve acil bir sorun
olması nedeniyle önemlidir. Terminal dönemdeki hastalar deliryum için yüksek risklidir ve bu tablo ölüm
öncesinde hastaların yaklaşık %85 kadarında görülebilir. Kanserli hastalarda deliryuma neden olabilecek
faktörler aşağıda sıralanmıştır:
Beyin metastazı
Metabolik sorunlar (hipoksemi, hiponatremi, hiperkalsemi)
İlaçlar ( opiyatlar, sedatifler, antikolinerjikler, steroid, bazı kemoterapi ajanları)
İnfeksiyonlar (sepsis)
Karaciğer ve böbrek yetmezliği, ileri yaş, serebro-vasküler hastalıklarını varlığı.
Deliryum, hastada genellikle gece ve aniden saatler ve günler içinde ortaya çıkan bilinç bulanıklığı, ajitasyon,
hallüsinasyon ve hezeyanlar, uyku bozuklukları, bellek ve konuşma yetersizlikleri ile görülebilir. Aslında, bilinç,
oryantasyon ve davranış bozuklukları ortaya çıkmadan önce, hastaların çoğunda haberci bulgular gözlenebilir.
Erken dönemde huzursuzluk, öfke ve tepkili davranış gibi durumlar, özellikle deliryum yönünden yüksek riskli
olan hastalarda dikkatle ve düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Tedavide hasta öncelikle diğer hastalardan uzaklaştırılmalıdır. Uyaranlardan uzak, sakin ve güvenli bir ortama
alınmalı ve yanında yakınları olmalıdır. İntramüsküler uygulanan 2-5 mg haloperidol, tedavi için en uygun
ilaçtır. Daha sonra 0.5-3.mg dozunda günde üç kez oral ya da parenteral yolla sürdürülmelidir. Ayrıca, bazı
hastalarda haloperidol tedavisine benzodiazepin eklenmesi ya da fenotiyazin olarak 12.5-50 mg oral ya da
parenteral yolla klorpromazinin uygulanması alternatif yaklaşımlar olarak tanımlanmıştır.
Anksiyete
Kanserli hastalarda kaygı durumu, uyum süreci içinde çok sık olarak gözlenmektedir. Hastalık ve tedaviye
ilişkin belirsizlikler, sıkıntılar bu kaygının nedenidir. Aşırı ve yaşamı olumsuz etkileyen durumlarda anksiyete
bozukluğu söz konusudur. Ayrıca, anksiyete deliryum ya da depresyon gibi ruhsal patolojilere eşlik edebilir.
Bu sorun genellikle hem hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir, hem de hasta yakınları ve tedavi
ekibi ile hasta iletişimini bozmaktadır. Anksiyetenin erken belirtileri çabuk sinirlenme, dalgınlık, dikkat ve ilgide
azalmadır. Bulgu olarak ise taşikardi, dispne, terleme, diyare, bulantı-kusma gibi otonomik hiperaktivite
gözlenmektedir. Bazen panik ataklar şeklinde de görülebilir. Hastaların önemli bir kısmında yetersiz ağrı
kontrolü sorunu da anksiyeteye eşlik etmektedir.
Anksiyetenin kontrolü hasta ve çevresi açısından çok önemlidir. Tedavide hastalarda psikoterapi yaklaşımları
yararlı olmaktadır. Hastaların bir kısmında hasta ile anksiyete kaynakları hakkında konuşmak, bilgilendirme
ve hasta ile olumlu iletişim ortamı oluşturmak etkili ve yeterli olabilir. Konuşma tedavisi yanında, çeşitli
gevşeme tekniklerini uygulamak da yararlıdır. Non farmakolojik tedavi yanında, hastalarda anksiyolitik olarak
öncelikle benzodiazepinler kullanılmalıdır. Diazepam rutin olarak günde iki ya da üç kez günlük 15-20 mg
dozunda uygulanmalıdır. Eğer ağrı sorunu da varsa, uygun tedavi düzenlenmelidir. Anksiyeteli hastada
deliryum ya da hallüsinasyonlar gibi organik sendromlar da eşlik ediyorsa, tedavide antipsikotikler, haloperidol
seçilmelidir. Ayrıca, morfin ve benzodiyazepini birlikte kullanan, performansı bozuk hastalarda oluşabilecek
santral inhibisyonu önlemek için benzodiyazepin yerine antihistaminikler tercih edilmelidir. Panik atak
tedavisinde ise trisiklik antidepresanlar (imipramin) ve benzodiyazepinler birlikte kullanılmalıdır.
ONKOLOJİDE HEKİMLERİN İŞ STRESİ KAYNAKLARI VE TÜKENMİŞLİK
Kanserli hastanın uyum aşamalarına göre, hekim-hasta ilişkilerinde bazı zorluklar da yaşanabilir. Terminal
dönemdeki hastanın takibi ya da hasta ve ailesine kötü haber vermek zorunda kalmak gibi durumlar da hekim
için özel güçlükler taşır. Kanserli hastalarla ilgilenen tedavi ekibi ve bunun bir parçası olan hekimde de kaygı
ve ruhsal sorunlar sık görülmektedir.
Kanserin yaşamı tehdit eden, ölümcül bir hastalık olması, hasta ve ailesinin yoğun psikososyal gereksinmelerini
karşılama güçlüğü, yoğun iş yükü, hasta ölümlerinin sıklığı ve tedavinin başarısının düşük olması ve tedavinin
ciddi yan etkileri kanserli hastalarla çalışan hekimlerin başlıca iş stresi kaynaklarıdır.
Tükenmişlik, sağlık çalışanlarının çalışma yaşamlarında başa çıkamadıkları iş stresinin son noktası olarak
tanımlanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1991 yılında yayınlanan bir çalışmada, 1000 doktor üzerinde
yapılan anket sonucunda tükenmişlik sıklığı % 56 bulunmuş. Katılımcıların yarıdan fazlası yetersizlik hissi
ve boşa çabalamadan söz etmiş, üçte biri ise depresif olduğunu belirtmiş, %85’i ise kişisel ve sosyal
yaşamlarının olumsuz etkilendiği ifade etmiş. Ankara’da yapılan bir araştırmada da tükenmişlik oranları
onkoloji çalışanlarında önemli ölçüde yüksek olarak belirlenmiştir.
HASTA VE HEKİM İLETİŞİMİ
Kanser hastalarında tanı ve tedavinin her aşamasında hekime önemli görevler düşmektedir. Hekimin
sorumlulukları arasında kanser ve tedavisi ile ilişkili ciddi tıbbi komplikasyonlarla baş etmek yanında, hasta
63
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
ve hasta ailesine psikososyal destek vermek de yer alır. Psikoonkoloji alanında son yıllarda çok sayıda
araştırma yayınlanmıştır. Hekim ile hasta ve hasta ailesi arasındaki ilişkiler için rehber olabilecek öneriler
tanımlanmıştır. Ölümcül hastalarla özellikle, terminal dönemdeki kanserli ile karşılaşan hekim yeni ve zor bir
rol üstlenmek zorunda kalmaktadır. Bu alışılagelmiş ve benimsenmiş tedavi edici rol yerine, hastasının
ölümüne eşlik etmektir.
Öncelikle hekimin kaçınması gereken davranışlar aşağıda sıralanmıştır:
Hastaya ömür biçilmemelidir.
Terminal dönemdeki ya da ‘kötü haber’ verilmesi gereken hastalardan sakınma ve kaçma davranışı uygun
değildir. Hekimin kendi benliğini korumasına yönelik bu savunma yaklaşımı, hekimin hastadan uzaklaşmasıdır.
Uzaklaşma davranışı hastayı görmemek şeklinde değil, onunla yüzeysel konuşma, gözlerini kaçırma, hastayı
dinlememe ya da ona dokunmama olarak yaşanabilir. Hasta hekimin uzaklaşmasını, kendisini terk etmesini
kolayca fark eder. Bu ruhsal durumunu çok olumsuz etkiler.
Hekimlerin geliştirdiği bir başka savunma yaklaşımı da aşırı koruyucu, kollayıcı tavırdır. Burada hekim her
şeyi biliyordur, duruma her zaman egemendir ve hasta adına en doğru kararları almaktadır. Paternalistik
hekim tutumu, kanser gerçeğini yaşaması gereken hastada gerçek dışı beklentiler ile sonunda düş kırıklığı
ve güven sorunu oluşturması nedeniyle doğru bir davranış değildir.
Hekim-hasta ilişkilerindeki olumlu tutumu tanımlamak için önce iyi iletişim koşulları bilinmelidir. İyi iletişim
koşulları aşağıda özetlenmiştir:
Görüşmeler sakin ve uygun ortamda yapılmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarının koridorda ya da ayak üstü
konuşma istekleri randevu verilerek geri çevrilmelidir.
Önyargısız yaklaşım ve yargılayıcı olmayan tutum iletişimin temel taşıdır.
Aktif-empatikdinleme uygulanmalıdır. Farklı kültürel ve ruhsal yapıdaki hasta ile görüşürken, hekim sık sık
ne anladığını kendi sözleri ile geri bildirmelidir.
Empati yapmak yoluyla hastaların duyguları daha iyi anlaşılır.
Kanserli hasta ile görüşme ve bilgilendirme sırasında hekimin tutumunu özetlemeden önce hastaların hekimden
n e b e k l e d i k l e r i n i t a n ı m l a m a k u y g u n o l a c a k t ı r. K a n s e r l i h a s t a h e k i m i n d e n n e b e k l e r :
Hekimin dürüstlüğüne güvenmek
Kendi tedavisi için gereken her şeyin yapılacağını ve yapıldığını bilmek
Her zaman umudunun korunması
Hekimin kendisi ile ilgilendiğini bilmek
Hekimi tarafından anlaşıldığını hissetmek
Hekimi tarafından asla terk edilmeyeceğini bilmek, terminal dönemde tıbbin tüm olanakları tükendiğinde bile
istediğinde görüşebileceğini ve kaygılarını anlatabileceğini bilmek.
KANSERLİ HASTANIN VE AİLESİNİN TANI, PROGNOZ, TEDAVİ VE OLASI KOMPLİKASYONLAR HAKKINDA
BİLGİLENDİRİLMESİ
“Söylemek ya da söylememek, işte bütün mesele bu”
Ülkeler arasında farklar vardır. Batı toplumlarında hastalığın tüm aşamalarında gerçekler söylenmektedir ve
ABD’de yasal zorunluluk ön planda yer almaktadır. Doğuya gidildikçe hekim tutumu değişmektedir ve tanı
ile prognoz hakkında bilgi vermeme eğilimi ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde halen gerçeğin hastalara
söylenmemesi yönünde görüşler bulunmaktadır. Bu tutumun temeli, hastanın gerçeklere dayanamayacağıdır.
Ancak, günümüzde hasta haklarındaki ilerleme ve etik (bazı ülkelerde yasal) zorunluluklar hastanın
bilgilendirilmesini gerekli kılmaktadır. O zaman asıl soru: “Bu bilgiyi hastamla nasıl paylaşabilirim?” olmalıdır.
Tartışılması gereken bilgilendirmenin yöntemi olmalıdır. Hastaların tepkileri üzerinde bilginin veriliş şeklinin
önemli etki yaptığı bilinmektedir. Bilgilendirmenin nasıl yapıldığı, hastanın yeni duruma uyumunu önemli
ölçüde etkiler. Hastaya haberler, hazır olduğu kadarı ile “alıştıra alıştıra” verilirse oluşacak travma daha azdır.
“Kötü haberi” ilk duyduğu anda hastalar kısa süreli, ama yüksek bir kaygı durumu yaşarlar ve ilk tepkiden
sonra uyum sağlamaya yönelik çabalar başlar, hastalar kişilik yapılarına özgü başa çıkma yöntemleri geliştirir.
Standart bir bilgi verme yaklaşımı tanımlanamaz. Her hasta ve hekim için farklı koşullara uygun yaklaşım
şekilleri vardır. Sonuçta, hekimler kendi tarzlarını belirlemektedir. Bu konuda sadece temel ilkeler tanımlanabilir
ve öneriler verilebilir.
Bilgilendirme yöntemi için öneriler aşağıda sıralanmıştır:
Bilgi hastanın kabul edebileceği şekilde verilmelidir. Hasta ile kurulan iletişim, hastanın gerçeği nereye kadar
duymak istediği hakkında yol gösterir.
Hastayı tanımak, o konuşmak istediği zaman ve hazır olduğu kadar bilgi verileceği mesajını iletmek, gerekli
açıklamayı buna göre yapmak önemlidir.
64
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 6
Destek Tedavisi
Hastaya soru sorarak ve onun soru sormasını sağlayarak, hastalık hakkındaki bilgi düzeyini ve öğrenmeye
hazır oluşunu değerlendirmek yararlıdır.
Hastanın iyilik halinden hastalığın gerçeğine geçiş hızı, uyum sağlamaya zaman tanıyacak şekilde olmalıdır.
Aniden öğrenme, sürecin çok hızlı olması hastada şok etkisi yaparak zorluk yaratabilir.
Her zaman umut korunmalıdır. Hastalar için küratif olmasa bile palyatif olarak yapılabilecek yaklaşımların
olduğu ve tıbbın geliştiği söylenebilir.
Hastanın ve ailesinin “kötü haberi” öğrendiklerinde yaşadıkları ilk tepki, anksiyete karşısında hekim hazırlıklı
olmalı ve bununla baş edebilmelidir. Öncelikle, hekimin kendisinin ölümle yüzleşebilir olması gereklidir.
Kanserli hastaya yaklaşımda hekimlerin sorunlarının kaynağında, hekimin ölüme ilişkin kaygıları bulunmaktadır.
Bu durumda hastanın inkar gereksinimi, hekiminki ile doğru orantılıdır.
Kaynaklar
Lesko LM. Psychologic Issues. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Company 1997:2879-2891.
Kodish E,Singer PA, Siegler M. Ethical Issues. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Company 1997:2973-2983.
Massie MJ, Chertkov L, Roth AJ. Psychological Issues. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer Principles and Practice of Oncology. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001: 3058-3066.
Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. 1993:153-175.
Siegel D. Health Caring Psychosocial Support for Patients with Cancer. Cancer 1994;74:1453-1457
Kübler-Ross E. Ölüm ve ölmek üzerine.2. baskı. İstanbul: Boyner Holding Yayınları, 1997.
Altınbaş M, Gönül AS. Psikoonkoloji. Hematoloji-Onkoloji 2001;3(3):215-224.
Işıkhan Vedat. Çalışma Hayatında Stres ve başa Çıkma Yolları. Ankara: Sandal Yayınları, Mart 2004.
65
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 7
T4 küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde cerrahi tedavi
Hakan Kutlay
Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olguları cerrahi tedavi yönünden 3 alt gruba ayırabiliriz:
Yalnızca cerrahi tedavi ile kür sağlanabilecek olgular
Marjinal bir cerrahi uygulama gerektiren ve yalnızca cerrhi tedavi ile uzun süreli sağkalım sağlanamayacak
olgular
Cerrahi tedavinin kesinlikle yeri olmayan olgular
Lokal ileri hastalık, evre IIIB kategorisinde yer alan T4 tümörlerde cerrahi tedavi yalnızca dikkatle seçilmiş
olgular için geçerlidir. Teknik olarak rezektabl T4N0 tümörlerde cerrahi tedavi sonrası prognozun N2 tutulumu
olan IIIA olgulara göre daha iyi olduğu bilinmektedir. T4 olgularda radikal cerrahi yapılabilecek olguların
çoğunu trakea ve karina invazyonu olan olgularla satellit nodülü olan olgular oluşturmaktadır. Az sayıda ise
superior vena kava, büyük mediastinal damarlar ve sol atrium tutulumu olan olgularda uygulanabilmektedir.
Son yıllarda cesaret verici seriler yayınlanmakla birlikte vertebra invazyonlu olgularda cerrahi tedavi henüz
tartışmalıdır. Kalpte özellikle ventriküler seviyede tutulum, özofagus tutulumu, malign plevral veye perikardial
effüzyon mutlak anrezektabl olarak kabul edilmektedir.
Cerrahi tedaviye aday hasta seçimi:
Sol atrium ve büyük damarlar: İnferior pulmoner ven komşuluğundaki alt lob tümörleri atriuma kadar
uzanabilmektedirler. Bu olguların bazılarında sol atrium rezeksiyonu ile birlikte pulmoner rezeksiyon
yapılabilmektedir. Teknik olarak direk klemp konularak sütür uygulaması, stapler, veya atrium duvarına
perikardial veya sentetik greft uygulaması yapılabilir. Yapılacak işleme göre ekstrakorporeal dolaşım kullanılması
gerekebilir.
Literatürde az sayıda olgu içeren birkaç aorta rezeksiyonu serisine rastlanmaktadır. Torasik aortaya lateral
klemp konularak veya aorta rezeksiyonu ve prostetik rekonstrüksiyonla yapılabilmektedir. Klepetko’nun
ekstrakorporeal dolaşım kullanılarak aorta rezeksiyonu yaptığı 7 olguluk serisinde mortalite olmadığı, 4 yıllık
sağkalımın %25 olduğu bildirilmektedir.
Superior vena kava: Sağ üst lob tümörlerinin superior vena kavaya invaze olduğu durumlarda lobektomi veya
pnömonektomi ile birlikte superior vena kava rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu yapılabilmektedir. Ancak bazı
konular halen tartışma konusudur. Tümörün superior vena kavaya direk invazyonu nadir bir durumdur.
İnvazyon genellikle bulky nodal tutuluma bağlıdır ve T4 ile N2 arasında ayrım yapmak zordur. Superior vena
kava invazyonlarında değişik teknikler kullanarak komplet rezeksiyon yapmak mümkündür. Sıklıkla kullanılan
teknik lateral klemp konularak rezeksiyon ve defektin sütüre edilerek kapatılmasıdır. Ancak bu tekniğin bazı
sakıncaları olduğu söylenebilir. Tümörün yeterince uzağından güvenli sınır sağlanamayabilir, damar lümeni
daralabilir, akım düşük basınçlı olduğu için yüksek oranda masif tromboz riski taşır. Bu iatrojenik stenoza
bağlı gelişen trombotik komplikasyon riski, perikardial veya sentetik patch konularak damar lümeninin çapının
korunması ile azaltılabilir. En iyi yöntem olarak ise total rezeksiyon ve prostetik materyal ile rekonstrüksiyon
olduğu söylenmektedir. Superior vena kava rezeksiyonu yapılan olgularda 5 yıllık sağkalımı %29’a varan
seriler mevcuttur.
Trakea, karina: Distal trakea ve/veya karinaya kadar uzanan sağ akciğer tümörlü seçilmiş olgularda rezeksiyon
mümkündür. Sleeve pnömonektomi olarak adlandırdığımız ve sağ pnömonektomi ile birlikte karinanın da
rezeksiyonu sonrası distal trakeanın sol ana bronşa end-to end anastomozu yaklaşık 25 yıldır uygulanan
bir yöntemdir. Morbiditesi %10-30 gibi yüksek oranlarda olmasına rağmen uzun süreli sağkalım %15-23
arasında bildirilmektedir. Sağ akciğer tümörleri anatomik özelliği nedeniyle hem superior vena kavaya hem
de karinaya invazyon yapabilirler. Bu durumda kombine trakeal sleeve ve superior vena kava rezeksiyonu
y a p ı l a b i l i r. A n c a k b u k o m p l e k s a m e l i y a t l a r d a m o r b i d i t e % 5 0 ’ y e k a d a r ç ı k m a k t a d ı r.
Vertebra cismi: Vertebra korpusuna majör invazyon 1996 yılına kadar mutlak kontrendikasyon olarak kabul
ediliyordu. Ancak bu tarihte beyin cerrahisi ile birlikte en bloc vertebra rezeksiyonu ile birlikte akciğer
rezeksiyonu başarıyla yapılabilmiş ve sınırlı sayıdaki serilerde cesaret verici sonuçlar ortaya çıkmaya
başlamıştır. Median sağkalım 25 ay olarak bildirilmektedir.
66
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 7
Malign Plevral Effüzyon Yapmamış T4 Tümörlerde Radyoterapi
Müge Akmansu
Stage III küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanılı hastaların prognozu iki sebeple kötüdür. Birincisi uzak
metastaz ve ikincisi de lokal kontroldeki başarısızlıktır.
Geçmiş yıllarda radyoterapinin dozunu artırarak tedavinin etkinliğini inceleyen en temel çalışma RTOG 7301 ‘dir. Burada hastalar 40 Gy, 50 Gy, 60Gy toplam doz ve tek fraksiyon/gün olacak şekilde randomize edilmiş
ve randomizasyonun 4. kolunda 40 Gy split course (20 Gy/5 fr iki hafta ara 20Gy/5 fr) radyoterapi verilmiştir.50
Gy ve 60 Gy alan kollarda lokal kontrol ve sağkalım 40 Gy verilen gruplarla kıyaslandığında avantajlı bulunmuş
ancak bu avantaj 2 yılınsonunda kaybolmuştur. Bu durum lokal ileri evre tümörlerde kemoterapi ile radyoterapinin
kombinasyonunun doğmasına sebep olmuştur.Bu konuda Dillman, Le Chevalier ve Sause ve ark.nın yaptığı
temel çalışmalar vardır. Dillman ve ark. nın çalışmasında bir kolda 60Gy radyoterapi , diğer kolda 60Gy
radyoterapi+vinblastin+cisplatin içeren kemoterapi grubu ile kıyaslanmıştır. % yılda genel sağkalım %6 vs
%17 Kemoradyoterapi alan grup lehine olmuştur. Le Chevalier in çalışmasında radyoterapi dozu her iki kolda
da aynıdır ve 65 Gy dir. İki yıllık sağkalım %21 vs %14 Kemoradyoterapi kolu lehinedir. Bu çalışmaların en
önemlisi SAuse ve ark tarfaından yayımlanan RTOG 88-08 nolu çalışmadır. Çünkü bu çalışmada bir kolda
60 Gy, bir kolda 60 Gy+kemoterapi ve bir kolda da 69,6 Gy hiperfraksiyone radyoterapi kıyaslanmaktadır.
Bu çalışmada 2 yıllık sağkalım kemoterapi+radyoterapi kolunda %32 bulunmuştur. Bu değer tek başına
radyoterapi alan gruplarından istatistiksel olarak üstündür. Ancak indüksiyon kemoterapisi ile hiperfraksiyone
radyoterapi kolu arasındaki farklılık 3.yıldan sonra azalmaktadır.Kemoterapi +radyoterapinin birlikteliğindeki
bu üstünlük radyoterapinin fraksiyonlarının değiştirilmesi konularını gündeme getirmişitir. Özellikle Jeremic
ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda kemoterapi +radyoterapi kolundaki ve tek başına radyoterapi
kolundaki fraksiyonasyon şemaları toplam dozun arttığı hiperfraksiyone radyoterapi şemaları şeklindedir.
Ancak bu çalışmalarda tedaviye bağlı toksisite oranları da yüksektir.
Lokal ileri tümörlerin tedavisinde cerrahinin yeri tartışmalıdır.Fakat T4N0-1 M0 evresinde olan superor sulcus
tümörlerinde cerrahinin yeri vardır. Bununla ilgili önemli randomize olmayan ancak sıralı 2 SWOG çalışması
vardır; SWOG 8805 çalışmasında 2 kür cisplatin ve etoposid +45 Gy radyoterapiyi takiben stabil veya cevap
vermiş hastalara cerrahi uygulanmıştır ki, burada ortalama sağkalım 6 yılda %20’dir. Ancak subgrup analizi
yapıldığında T4N0-1M0 olan hasta grubundaki sağkalım oranı %49 dur. İkinci çalışma ise SWOG 9019 dur.
Bu çalışmada 2 kür cisplatin+etoposid+45 Gy radyoterapi sonrası hasta değerlendirilmiş ve cevap olan hasta
grubunda 61Gy doza çıkılmış cerrahi uygulanmamıştır. Ortalama 5 yıllık sağkalım bu grupta %15 dir.Ancak
asıl önemli olan subgrup analizi yapıldığında 5 yıllık sağkalımın T4N0-1M0 olan hasta grubunda %17 civarında
olmasıdır ki; bu oran SWOG 8805 çalışmasında %49 dur. Bu subgrupta cerrahi radyoterapiye üstündür.
Radyoterapi açısından bakıldığında yeni gelişen PET-CT ile füsyon görüntüleri ile radyoterapi planlama daha
küçük ve doğru alanların ışınlanmasını sağlamıştır ve toplam doz artırılabilmekte ve yan etki profili daha az
olmaktadır. Buna ilave olarak IGRT gibi solunum takibi yapılarak akciğerlerin solunumla hareketinden doğan
dezavantaj minimuma indirilmektedir.
Eş zamanlı kemoradyoterapi yapılacak grupta akciğerin 20 Gy doz alan volumu toplam akciğer alanının%
35’ini geçmemelidir.
Sonuç olarak; T4 N0-1M0 hastalara neoadjuvant radyoterapi ±kemoterapi sonrasında cerrahi veya aynı lob
içinde sateliiti olan küçük tümörlere cerrahi tedavi diğer T4 hasta grubuna kemoradyoterapi günümüzde
önerilen tedavi yöntemleridir.
Kaynaklar
Albain KS ve ark. J Clin Oncol, 15(20): 3454-60; 2002
Albain KS ve ark. J Clin Oncol, 13: 1880-92;1995
Perspectives in Lung Cancer 8th European congress toplantısı program kitabı, Mart 2007,sayfa 27-50
Pfister DG ve ark, J Clin Oncol, 22(2), 330-337; 2004
Gunderson LL Tepper JE, In: Clinical radiation oncology 2nd edition Chirchill Livingston Elsevier , Philadephia, Chapter 41; 924-950,2007
Gaspar LE, ASTRO abstract no: 108, 2006
Vokes EE ve ark J Clin Oncol, 25(13), 1698-1704; 2007-06-11
Rusch VW, J Clin Oncol, 25: 313-18;2007-06-11
Terzi A ve ark, Thorac Cardiovasc Surg, 55(1): 44-47; 2007-06-11
Perry MC ve ark, Clin Lung Cancer8(4): 268-72; 2007
67
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 7
Malin Efüzyonsuz T4 Hastalarda Tedavi Yaklaşımları: Kemoterapi
Fulden Yumuk
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) hastalığın T4 olarak evrelendirilmesi için primer tümörün
mediyasten, büyük damarlar, kalp, trakea, özefagus, vertebra korpusu veya karinaya invaze olması, ya da
primer tümörle aynı lob içinde satellit nodül(ler) bulunması, veya plevral efüzyon olması gereklidir. Bu grup
hasta evre IIIB dediğimiz aynı taraf ya da karşı taraf supraklaviküler, skalen veya karşı taraf mediyastinal
ya da hiler lenf nodu (N) tutulumlu N3 hastaları da içeren lokal ileri hastalık grubu ile birlikte değerlendirilmektedir.
Evre IIIB KHDAK hastalarında 1 yıllık sağkalım oranları %32-37 olarak bildirilirken bu oranlar 5 yılda %37’ye düşmektedir (1).
Bizim için önemli olan çok farklı karakterdeki hastalığı birlikte barındıran evre IIIB KHDAK’li hastaların içinden
tedaviye cerrahi eklendiğinde fayda görecek hastaları seçebilmektir. N3 nedeniyle evre IIIB içine giren
hastalarda diğer tedavi yöntemlerinin kullanılması uygundur. T4 tümörü olan hastaların N evresi tedaviyi
belirleyen en önemli yol göstericidir (2). Genel durumları iyi, multimodal tedaviyi kaldırabilecek, N0/1 olan
hastalar cerrahiye aday olabilirler. T4 tümörü olan hastalarda cerrahi şansı varsa PET/BT’de mediyastinal
LN tutulumu görülmese dahi mediyastinoskopi yaparak patolojik olarak hastanın N0 olduğunun kanıtlanması
gerekir. Tümörle aynı lobta satellit nodülü olan hastalar cerrahiden fayda görebilirler. Başta inoperabl kabul
edilen hastalarda indüksiyon kemoradyoterapi (KRT) veya kemoterapi (KT) ile başlanıp, tedaviye cevabı ve
hastanın genel durumu göz önüne alınarak cerrahi karar bireysel bazda verilmelidir.
İnopere evre IIIB hastalarda indüksiyon KT ve/ veya kombine KRT tek başına radyoterapiyle (RT)
karşılaştırıldığında sağkalım üstünlüğü kanıtlanmış olup iyi performanslı hastalarda standart tedavi haline
gelmiştir (3,4). Bu grup hastada yapılacak tedavi tanıdan sonra mümkün olan en erken tarihte sisplatin içeren
bir ilaç rejimi 2-4 kür olarak uygulanmalıdır. Bu konuda yapılan çok sayıda faz III çalışma vardır. Furuse ve
arkadaşları yaptıkları çalışmada eş zamanlı ve ardışık KRT’yi kıyaslamış ve eş zamanlı tedavi alan hastaların
yan etkilerine rağmen daha uzun yaşadıklarını göstermişlerdir (5). Bu sonuçlar RTOG tarafından da
desteklenmiştir (6,7). Yapılan çalışmalarda KRT öncesi indüksiyon KT verilen hastaların eş zamanlı KRT alan
hastalardan daha uzun yaşamadığı görülmüştür (8). KRT sonrasında konsolidasyon amacıyla KT eklenmesinin
etkisi de bir faz II çalışmayla araştırılmıştır (9,10). SWOG 9504’de konsolidasyon tedavisinin sağladığı ek
faydanın faz III verilerle desteklenmesi gereklidir. İndüksiyon KT sonrasında cerrahi girişim ile RT
karşılaştırıldığında aralarında sağkalım farkı olmadığı evre IIIA N2 hastalarda bildirilmiştir (11). Yapılan
çalışmaların çoğunda genellikle evre IIIA hastalar vardır ve T4 hasta grubu çok sınırlı sayıdadır. Bunun yanı
sıra daha önceki çalışmalarda eski ajanlar, RT teknikleri ve görüntüleme teknikleri kullanılmıştır. Hastaların
doğru evrelenmesi ve uygun tedavilere yönlendirilmesi ve yan etkilerin önlenmesi günümüzde daha iyi
planlanmaktadır. Bu grup hastada eldeki veriler hala çok sınırlıdır. Klinik çalışmalar halen devam etmektedir.
Özetle lokal ileri evre KHDAK’li hastalar içinde efüzyonsuz T4 hastalığı olan grupta lenf nodu tutulumu
olmayan (N0), genel durumu iyi olan (ECOG 0) operasyona verilebilecek hastalar belirlenip cerrahi girişim
yapılabilir. Bu hastalara mutlaka adjuvan KT ve seçilmiş olgularda RT verilmelidir. N1 veya tek istasyon N2
hastalarda 2-3 kür indüksiyon KT’si sonrasında mediyasten ve tümördeki yanıt tekrar değerlendirilip N0
olması durumunda cerrahi denenebilir. Adjuvan tedavi bu grup hastalarda da verilmelidir. Yaygın N2 veya
N3 hastalarda ise tedavi tercihen eş zamanlı yapılacak olan KRT olmalıdır. Hastalarda verilecek KT rejimi
sisplatin içermeli ve tercihen 4 kürden uzun olmamalıdır. Lokal tedavi öncesi indüksiyon KT’si verilmesinin
veya konsolidasyon amaçlı KT’nin uzatılmasının ek sağkalım avantajını bu grup hastada sağladığını gösteren
randomize faz III çalışma yoktur. Evre IIIB hastalarında yapılan çalışmalarda efüzyonsuz T4 hastaların oranı
düşüktür ve en iyi standart tedavinin bulunabilmesi için araştırmalar devam etmektedir. Performans durumu
iyi olmayan hastalarda en iyi palyasyonu sağlamak önemlidir. Bu amaçla palyatif RT, öncesinde veya
sonrasında verilecek olan KT seçimi hastanın genel durumu ve diğer komorbiditelerine göre yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Lung. In: American Joint Committee on Cancer. Cancer Staging Handbook, 6th edition. New York: Springer-Verlag, 2002: 189-203.
2. Detterbeck FC, Jones DR, Kernstine KH, Naunheim KS. Special treatment issues. Chest 2003; 123: 244S-258S.
3. Molina JR, Adjani AA, Jett JR. Advances in chemotherapy of non-small cell lung cancer. Chest 2006; 130: 1211-1219.
4. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: Update
2003. J Clin Oncol 2003; 22(2): 330-353
5. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine,
and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 2692-2699.
6. Curran WJ, Scoot CB, Langer CJ, et al. Phase III comparison of sequential vs. concurrent chemoradiation for patients with unresected stage III nonsmall cell lung cancer. Initial report of RTOG 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 2000, 19: A1891.
7. Curran WJ, Scoot CB, Langer CJ, et al. Long-term benefit is observed in a phase III comparison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients
with unresected stage III nsclc: RTOG 9410. Proc Am Soc Clin Oncol 2003, 22: A2499.
68
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 7
8
.
H
Y
P
E
R
L
I
N
K
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Vokes+EE%22%5BAuthor%5D" \o "Click
t o
s e a r c h
f o r
c i t a t i o n s
b y
t h i s
a u t h o r. "
Vo k e s
E E ,
H Y P E R L I N K
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Herndon+JE+2nd%22%5BAuthor%5D"
\o
"Click
to
search
for
citations
by
this
author."
Herndon
JE,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Kelley+MJ%22%5BAuthor%5D" \o "Click
to search for citations by this author." Kelley MJ, et al. Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone
for regionally advanced unresectable stage III Non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 2007 May 1; 25(13): 1698-1704.
9. Gandara DR, Chansky K, Albain KS, et al. Consolidation docetaxel after concurrent chemoradiotherapy in stage IIIB non-small-cell lung cancer: phase
II Southwest Oncology Group Study S9504. J Clin Oncol 2003; 21(10): 2004-2010.
10. Gandara DR, Chansky K, Albain KS, et al. Long-term survival with concurrent chemoradiation therapy followed by consolidation docetaxel in stage
IIIB non-small-cell lung cancer: a phase II Southwest Oncology Group Study (S9504). Clin Lung Cancer. 2006; 8(2): 116-121.
1
1
.
H
Y
P
E
R
L
I
N
K
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22van+Meerbeeck+JP%22%5BAuthor%5D"
\o
"Click
to
search
for
citations
by
this
author."
Va n
Meerbeeck
J P,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Kramer+GW%22%5BAuthor%5D" \o
"Click
to
search
for
citations
by
this
author."
Kramer
GW,
HYPERLINK
"http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Van+Schil+PE%22%5BAuthor%5D" \o
"Click to search for citations by this author." Van Schil PE, et al. Randomized controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy
in stage IIIA-N2 non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst. 2007; 99(6): 442-450.
69
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 8
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Karsinomlarında Prognostik Parametreler
Büge Öz
Akciğer karsinomları, özellikle gelişmiş ülkelerde kanserden ölümlerin sırasında en başta gelenidir. Bunlar
arasında Küçük hücreli dışı akciğer karsinomları (KHDAK) oldukça heterogen gruptur ve tüm akciğer
karsinomların %75-80!nini oluşturmaktadır. Bu grupta en sık Adenokarsinom, Skuamöz hücreli karsinom ve
Büyük hücreli karsinomlar yer almaktadır.
KHDAK’ları için genel olarak tedavi algoritması belirlenmiştir. Ancak bir çok akciğer kanseri hastasında aynı
evrede yakalanıp, aynı tedavi seçenekleri uygulanmış olsa bile sağ kalım süresi değişkendir. Bunun nedenlerini
anlamak için birçok araştırma yürütülmüştür. Ayrıca tümörün davranışını önceden belirlemek, cerrahi yada
onkolojik tedavi sonrasında vücutta kalmış olabilecek hücrelerin ölümünü sağlayacak kemoterapi
seçeneklerinden en uygun olanı belirlemek, hatta, olası uzak metastazları önceden bilmek ve buna göre
önlem almak araştırıcıların rüyası olmuştur.
Yapılan araştımaların geldiği ortak nokta, Akciğer karsinomlarında kolon karsinomlarında olduğu gibi demonstre
edilebilen bir karsinogenez modeli olmadığıdır. Akciğer kanserinin çoğunlukla kazanılan DNA sekans
değişiklikleri, DNA kopya sayılarında artış ve Aberran promotor hipermetilasyonları gibi multipl genetik ve
epigenetik anormalliklerin sonucunda gelişen çok basamaklı bir süreç sonucu geliştiği belirtilmektedir,. Bu
şekilde çok basamaklı oluşan karsinomlarda araştırmalar karsinogenezin önemli mihenk taşları olan 1- Hücre
büyüme sinyalizasyonunda kendine yetebilme, 2- Büyümeyi durdurucu sinyallere duyarsızlık, 3-Apopitozdan
kaçabilme, 4- Sınırsız çoğalabilme yetisini kazanma, 5- Artmış angiogenez ve 6- İnvazyon ve metastaz
yapabilme kapasitesini araştıranlar olarak sınıflandırılabilir.
Küçük hücreli dışı Akciğer karsinomlarında prognostik parametreleri belirlemek için İngilizce dilinde literatür
incelendiğinde sadece 2000-2005 yılları arasında 1000’in
üzerinde çalışma bulunmaktadır. Bu anlatımda
KHDAK’larında karsinogenez sürecinde birincil veya ikincil derecede etkili olan 1-Biyolojik belirleyiciler, bunlar
arasında KHDAK için öne çıkan 2-EGFR ve K-ras ile ilgili veriler ve en son da 3- KHDAK’larında genetik
belirleyiciler üzerinde durulacaktır.
1-KHDAK’da Biyolojik belirleyiciler üzerinde yapılmış araştırmaların arasında 2000 yılından sonra yapılmış
meta analiz niteliğinde veya derleme niteliğinde birkaç yayın dikkati çekmektedir. Bu yayınlar irdelendiğinde
öne çıkan bir kaçından bahsetmek yerinde olur. İlk dikkati çeken yayın Brunge ve ark.ları Aralık 1990 Haziran 2001 yılları arasında bu konuda yapılmış yayınları irdelediklerinde kayda değer 887 özğün araştıma
niteliğinde yayın saptadılar. Bu çalışmalarda KHDAK’larında biyolojik belirleyici olabilecek 169 parametre
üzerinde durulmuştur. Ancak bu derlemenin sonucunda araştırmaların (vaka seçimi, kullanılan yöntemler,
seçilen parametreler vb.) çok heterogen olduğunu be nedenle anlamlı bir sonuç çıkarmanın mümkün
olmadığın belirtmektedir.
Bu konuda ikinci dikkati çeken Singhal ve ark..larının, Küçük Hücre Dışı Akciğer Karsinomunda Hücre Siklusu,
Apopitoz, Angiogenez. Bio-belirleyicilerin Prognostik Anlamı isimli derleme niteliğindeki yayındır. Bu araştırmada
da 1960-2005 yılları arasında yapılmış 1400 araştırma gözden geçirilmiştir. Araştırmalar değerlendirilirken
1-Hücre siklusu regülasyonu, apopitoz, angiogenez belirleyicileri araştıran, 2-Minimum 50 hasta içeren, 3Evre I ve II hastalardan oluşan, 4-Bio-belirleyici ölçümü yapmış olan, ve elde ettiği sonuçları hastaların
prognozu ile ilişkili klinik faktörlerle karşılaştırmış olan çalışmalar seçilmiştir ve anlamlı çıkan sonuçları Tablo
I’de özetlenmektedir
TABLO: I
Belirleyici
Moleküler
fonksiyon
Anlamlı sonucu
olan çalışma sayısı
Prognozu olumlu etkileyen
p16
Hücre siklusu
6
p21
Hücre siklusu
2
p27
Hücre siklusu
2
Prognozu olumsuz etkileyen
70
Siklin B1
Hücre siklusu
2
Siklin E
Hücre siklusu
4
Survivin
Apoptozis
2
VEGF
Angiogenez
9
Kollagen XVIII
Angiogenez
2
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
2006 yılında literatüre kazandırılmış bir değir değerli araştırma ise Zhu ve arkadaşlarının6 ‘Küçük Hücreli
Dışı Akciğer Karsinomların Prognozunda İmmunhistokimyasal Biyolojik Belirleyicilerin Rolü: Bio-marker
değerlendirmesinde çok aşamalı yaklaşım önerisi isimli meta analizidir. Mayıs 1987 - Kasım 2005 tarihleri
arasında bu konuda yapılmış, Cox regresyon testi yada log-rank testi ile hastalıksız sağ kalım yada total
sağ kalım süresi ilişkilendirilmesi yapılmış 462 araştırma ve 12 derleme çalışmaya katılmıştır.
Çalışmanın sonuçlarına göre;
• Ki-67, p53 ve Bcl-2 KHDAK’larında önemli görünen ancak zayıf prognostik değer taşıyan belirleyicilerdir.
• Siklin E, vasküler endoteliyal büyüme faktörü A, p16INK4A, p27kip1 ve ß-catenin’nin umut verici belirleyici
olduğu sonucu çıkmıştır.
• Ancak kesin sonuçlar verebilmiek için daha standardize yöntem ve skorlama sistemleri kullanan, randomize,
daha fazla hasta grubunu kapsayan
geniş vaka serili yeni klinik çalışmalara gereksinim vardır 6 .
KHDAK’larında prognostik değer olabilecek bir diğer sonuç da Adenokarsinomlarda TTF-1 pozitifliğinin olumlu
prognostik değer taşıdığı sonucudur. Bu konuda yapılmış 10 araştırmayı kapsayan meta analiz çalışması
bu sonucu değerli kılmaktadır.
Histomorfolojik parametreler arasında Nöroendokrin diferansiyasyonun ise olumsuz prognostik değer olduğu
pek çok araştırma sonucunda ortaya çıkmıştır8,9,10.
Amerikan Onkolojide Uygulama Rehberi -2007’de ise KHDAK’lu hastalar için rehbere geçen prognostik
parametreler çok az sayıdadır11; Bunlar 1-Klinik iyi prognoz parametreleri ve 2-Prognostik biyolojik belirleyiciler
olarak sınıflandırılmıştır11.
Prognozu olumlu etkileyen klinik parametreler Erken evrede tanı almak, İyi performans statüsünde olmak,
Kilo kaybı olmaması ve Kadın hasta olmaktır.
2-Prognostik biyolojik belirleyiciler arasında ise P53 ekspresyonu artması ve K-ras onkogen aktivasyonu
her ikisi de kötü prognoz belirtisi olarak verilmiştir. K-ras onkogen pozitifliği özellikle Evre I hastada olumsuz
prognostik parametredir. Yine aynı rehberde yaş ve histolojik alt tipin de minor prognostik faktör olduğu
belirtilmektedir11.
2-EGFR ve K-ras:
Epidermal büyüme faktör reseptörü, özellikle hücre yüzeylerinde bulunan büyüme sinyallerini hücreye
iletilmesinde ilk tanımlanan sinyal ileticiler arasındadır. EGFR, kromozom 7’nin üzerindedir. KHDAK’larında
EGFR mutasyonu en sık ekson 19 delesyonu ve 21 delesyonu şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bu iki mutasyon
tüm pozitif vakaların yaklaşık % 95’ini oluşturmaktadır12-14. EGFR mutasyonu ise akciğer karsinomları arasında
en sık adenokarsinomlarda ve özellikle Asyalı populasyonda Non-Müsinöz Bronkioloalveoler karsinomlarda
(BAK) izlenmektedir12,14. EGFR mutasyonu olan hastalar arasında sigara içmeyen kadın hastalarda Tirozin
Kinaz İnhibitörü (TKI) olan Gefitinib ve Ergotinib’e daha iyi yanıt olduğu artık kesinleşmiş bir veridir15-17.
EGFR genetik değişikliliği EGFR gen mutasyonu ve gende amplifikasyon olarak karşımıza çıkar. Bu iki veri
birbiri ile ilişkili olmakla birlikte mutlak değildir. EGFR araştırılması pratikte amplifikasyon araştırması ise
immunhistokimya ile mutasyon varlığı araştırması ise FISH, KISH yada PCR yöntemi ile yapılabilir.
EGFR ile aynı sinyal ileti yolağına bir diğer önemli belirleyici K-ras onkogen aktivasyonu durumudur. TKI’lerine
negatif cevaplı olgularda K-ras aktivasyonu yüksektir. K-ras mutasyonu ise müsinöz BAK’larda ve özellikle
BAK dışı adenokarsinomlarda izlenir ve Asyalı hastalarda daha nadir
görülür 1 5 , 1 7 .
3- KHDAK’larında genetik belirleyiciler:
İlk olarak DNA sentez ve tamir genleri olan ERCC1 ve RRM1 ile akciğer kanseri ilişkisinden söz edilecektir.
Her ikisinin KHDAK’larında kemoterapi protokollerinde, cerrahi sonrası Sisplatin bazlı adjuvan kemoterapi
verilen olgularda tedaviye yanıtsızlıla doğru orantıldır18,19. Her ikisi de doku örneklerinde kuantitatif reverse
transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile veya protein ürünlerini sorgulayan immunhistokimyasal
yöntemlerle araştırılabilmektedir.
Son yıllarda KHDAK’larında genomik değişiklikleri araştıran çalışmalar arasında öne çıkan birkaç araştırmadan
bahis edilecektir. Bunlardan ilki Akciğer Adenokarsinomlarında Gen profilini araştıran Hayes ve ark.larının
çalışmasıdır20. Bu araştırmada Michigan Üniversitesi, Stanford Üniversitesi ve Dana-Farber Kanser Enstitüsü
akciğer adenokarsinomlarında 231’inden mikroarray ile 2,553 gen elde edilmiş , bu genetik veriler bilgisayar
programları ile değerlendirildiğinde Akciğer adenokarsinomlarında 3 yeni alt-tip belirlenmiştir. Araştırmanın
sonucunda tümör alt tipleri genetik paternlerine göre Bronşioid, Skuamoid ve Magnoid olarak adlandırıldı.
Bu tipler Stage-spesifik sağ-kalım ve metastaz paterni gibi klinik verilerle anlamlı korelasyon göstermektedir20.
71
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
PANEL 8
Anlamlı sonuçlara ulaşan bir diğer araştırma ise akciğerin adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinomlarını
(SHK) genetik olarak araştırılmıştır21. Bu araştırmada Adenokarsinomlarda Hayes ve ark.larının20 sonuçlarına
paralel sonuçlar yanı sıra SHK’larda da 2 farklı alt grup saptanmıştır ve bunlar arasında evre ile ilişki
olmamasına karşın sağ kalım sürüleri ile korelasyon (P = 0.036) gösterilmiştir21. Ayrıca yüksek risk genetik
yapısına sahip grup ile epidermal matürasyon genlerinin “down-regülasyonu” arasında anlamlı ilişki
kurulmuştur. Bu sonuca oldukça benzer bir diğer çalışmada da Larsen ve ark.ları22 SHK’larda iki farklı
prognostik değer taşıyan grup saptadılar. Bu iki grup arasında anlamlı oranda nüks etme ve sağ kalım farklılığı
varlığını gösterdiler22.
2007 Ocak ayında NEJM’de Taiwan Üniversitesinden oldukça ses getiren bir araştırma yayınlandı23. Bu
araştırmaya göre KHDAK’larında prognostik önemi olan 5 gen saptanmıştır. Beş genin KHDAK’lu hastalarda
saptanan genetik imza “parmak izi” ile hastalıksız yaşam ve sağ-kalım süresi ile çok yakın ilişkili var olduğu
iddiası ortaya konulmuştur23.
Aynı derginin bir sonraki sayısında editoryal yazıda bu çalışmanın sonuçlarının heyecan verici olduğu, artık
KHDAK hastalarında kişisel öngörülerde bulunulabileceğinin ve çok yakında kişiye özel tedavi şemalarının
oluşabileceği müjdesi veriliyordu24 ancak aynı derginin Nisan sayısında bu yayına çeşitli itirazlar yapıldı 25.
Sonuç olarak KHDAK’larında son 2 yılda özellikle genomik değişiklikler üzerinde yoğunlaşmış önemli çalışmalar
bulunmaktadır. Henüz net bir sonuç vermek için erken de olsa bu konuda gelişmeler geleceğe umutla
bakılmasını sağlamaktadır.
Kaynaklar
1- Travis WD, Brambilla, M¸ler-Hermelink HK,Haris CC. Tumors of lung,Pleura, Thymus and Heart.(pathology and genetics) IARC Pres, Lyon,2004, PP1025.
2- Wigle D. Jurisica I. Cancer as a system failure. Cancer Informatics 2007:2;10-18.
3- Panayoitis AK, Konstantinos TL, Iaonidis JPA. Selective reporting biases in cancer prognostic factor studies. J NCI 2005; 97(14): 1043-1055.
4- Brundage M, Davies D., Mackillop WJ. Prognostic Factors in Non-small Cell Lung Cancer;A Decade of Progress. Chest. 2002;122:1037-1057
5- Singhal S, Vachani A, Antin-Ozerkis D, Kaiser LR, Albelda SM. Prognostic Implications of Cell Cycle, Apoptosis, and Angiogenesis Biomarkers in Non
Small Cell Lung Cancer: A Review . Clin Cancer Res. 2005:11;3974-3986.
6- Zhu C-Q, shih W, Ling CH. Immunohistochemical markers of prognosis in non-small cell lung cancer: a review and proposal for a multiphase approach
to marker evaluation.
J. Clin. Pathol.†2006; 59(8): 790 - 800 .
7- BerghmansT,.Paesmans M, Mascaux C, Martin B., Mert AP, Haller A, Lafitte JJ, Sculier M. Thyroid transcription factor1- anem prognostic factor in
lung cancer. Annals of Oncology 2006 17(11):1673-1676 .
8- Iyoda A, Hiroshima K, Moriya Y, Sekine Y, Shibuya K, Iizasa T, Nakatani Y, Fujisawa T. Prognostic impact of large cell neuroendocrine histology in
patients with pathologic stage Ia pulmonary non small cell carcinoma.Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:312-315 .
9- Ab' Saber AM, Neto LMM, Bianchi CP, Ctenas BB, Parra ER, Eher EM, Pereira JC, Takagaki T, Yamaguchi NH, Capelozzi VL. Neuroendocrine and
biologic features of primary tumors and tissue in pulmonary large cell carcinomas. Ann Thorac Surg.2004; 77: 1883-1890.
10- Battafarano RJ, ernandez FG, Ritter J, Meyers BF, Guthrie TJ, Cooper JD, Patterson A. Large cell neuroendocrine carcinoma: An aggressive form of
non-small cell lung cancer J. Thorac. Cardiovasc. Surg .2005†; 130(1): 166 - 172.
11- Non Small Cell Cancer. 2007.NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology.
HYPERLINK "http://www.nccn.org" www.nccn.org.
12- Reiley GJ, Politi KA, Miller VA, Pao W. Update on epidermal growth factor receptor mutations in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2006;
12:7232-41.
13- Possell R, Taron M, Reguart N, Isla D, Moran T. Epidermal growth factor receptor activation: how exon 19 and 21 mutations changeed our understanding
of the pathway. Clin Cancer Res. 2006; 12:7222-37.
14- Chan SK, Gullick WJ, Hill ME. Mutations of the epidermal growth factor receptor in non-small cell lung cancer-search and destroy. Eur J Cancer
2006;42:17-23.
15- Papadopoulos N, Kinzler KW, Vogelstein B. The role of companion diagnostics in the development and use of mutation-target cancer therapies. Nat
Biotechnol 2006;24:985-95.
16- Endo K, Sasaki H, Yano M, Koboyasi Y, Yukiue H, Haneda H, Suzuki E, Kawano O, Fujii Y. Evaluation of the epidermal growth factor receptor gene
mutation and copy number in non-small cell lung cancer with gefitinib theraphy. Oncol Rep. 2006;16:533-41
17- Han SW, Kim TY, Hwang PG, Im Sa, Lee KH, Kim JH, Kim DW, Heo DS, Kim NK, Chung DH, Bang YJ. Optimization of patient selection for gefitinib
in non-small cell cancer by combined analysis of epidermal growth factor receptor mutation, K-ras mutation and Akt phosphorilation.Clin Cancer Res.
2006;12:2538-44.
18- Zheng Z, Chen T., Li X., Haura E., Sharma A., Bepler G. HYPERLINK "http://content.nejm.org/cgi/content/short/356/8/800" DNA Synthesis and Repair
Genes RRM1 and ERCC1 in Lung Cancer. NEJM 2007; 356:800-808
19- Olaussen K, Dunant A., Fouret P., Brambilla E., AndrÈ F., Haddad V., Taranchon E., Filipits M., Pirker R., Popper H. H., Stahel R., Sabatier L., Pignon
J.-P., Tursz T., Le Chevalier T., Soria J.-C., HYPERLINK "http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/10/983" DNA Repair by ERCC1 in Non SmallCell Lung Cancer and Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy.NEJM 2006;355:983-991.
20- Hayes, DN, Monti S, Parmigiani G, Gilks CB, Naoki K, Bhattacharjee A, Socinski MA, Perou C, Meyerson M. Gene Expression Profiling Reveals
72
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
Reproducible Human Lung Adenocarcinoma Subtypes in Multiple Independent Patient Cohorts. J Clin Oncol; 2006;24:5079-5090 .
21- Raponi M, Zhang Y, Yu J, Chen G, Lee G, Taylor JMG,MacDonald J, Thomas D, Moskaluk C, Wang Y,Beer DB. Gene Expression Signatures for
Predicting Prognosis of Squamous Cell and Adenocarcinomas of the Lung. Cancer Res 2006;66:7466-7472.
22- Larsen JE, Pavey SJ,Passmore LH, Bowman R, Clarke BE, Hayward NK, Fong KM.Expression profiling defines a recurrence signature in lung squamous
cell carcinoma. Carcinogenesis 2007; 28:760-766; doi:10.1093/carcin/bgl207
23- Chen HY, Yu SL, Chen CH, Chang GC, Chen CY, Yuan A, Cheng CL, Wang CH, Terng HJ, Kao SF, Chan WK, Li HN, Liu CC, Singh S, Chen WJ, Chen
JJW,Yang PC.A Five-Gene Signature and Clinical Outcome in Non-Small-Cell Lung Cancer. NEJM 2007 356(1):11-20.
24- Herbst R ,Lippman S. Development of Personalized Drugs for Lung Cancer, from Identification of Genomic Signatures to Prospective Trials of
Personalized Therapy.N Engl J Med 2007;356:76-78
25. Letters to editor N Eng J Med 356:1581-1583 HYPERLINK "http://content.nejm.org/content/vol356/issue15/index.shtml" \t "_parent" April 12, 2007
Number 15
73
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
Uğur Deligezer
Akciğer kanserleri, “çok-adımlı kanserogenez” (“multi-step carcinogenesis”) adını verdiğimiz, hücrede çok
sayıda genetik lezyonun birikmesi sonucu oluşurlar. Bu süreçte, yaklaşık 20 mutasyon oluşmaktadır (Toloza,
2006). Sıklıkla mutasyona uğrayan onkogenlerin başında ras, myc, c-erb-B2, and bcl-2, EGFR (C-erb-B1)
ve c-erb-B2 gelir. Çok sayıda onkogen, tümör baskılayıcı gen veya moleküler yolaklarda genetik ve epigenetik
değişiklik saptanmasına rağmen, bu bilgilerin eş zamanlı olarak klinik kullanıma dönüştürülmesi genel olarak
başarısız olmuştur (Prudkin and Wistuba, 2006). Kanser gelişiminin moleküler mekanizmasının daha iyi
anlaşılması, “hedefe yönelik tedavi” olarak adlandırdığımız yeni bir terapötik yaklaşımın gelişmesini sağlamıştır
(Herbst, 2005). Bu yaklaşım, tümör hücrelerinin malign fenotipi sürdürebilmek için fizyolojik olarak aktive
olmuş veya aşırı eksprese olan onkogenlerin “sürekli” aktivitesine bağımlı olduğu gerçeğine dayanır. Bugünlerde
çok sayıda molekül in vitro ve in vivo olarak hedeflenmekle birlikte, bunların çok küçük bir oranı yeni bir
terapötik ajana dönüşebilecektir. Akciğer kanserlerinin bir bölümünde EGFR geni tirozin kinaz domaininde
mutasyonların meydana gelmesi ve bunun tirozin kinaz inhibitörlerine (TKİ’leri) duyarlılığı göstermesi (Paez
et al., 2004) bu konuya ilgiyi artırdı ve çok sayıda temel, translasyonel ve klinik araştırmanın başlatılmasına
yol açmıştır.
Reseptör Tirozin Kinazlar (RTK’lar):
Hücresel sinyal iletiminin temel bileşenleridir (Huse and Kuriyan, 2002) . Tüm protein kinazlar aynı reaksiyonu,
yani ATP’den γ-fosfatın serin, treonin veya tirozin aminoasitlerinin hidroksil grubuna transferini katalizlerler.
Bilinen yaklaşık 90 RTK’dan, 59 tanesi ligand-aracılı aktivite gösteren hücre yüzeyi büyüme faktörü reseptör
grubunu oluşturur. RTK’lar hem normal hücrelerde hem de tümör hücrelerinde eksprese edilirler. Normal
hücrelerde RTK aktivitesi sıkı bir kontrol altında iken, mutasyonlar, gen amplifikasyonları ve bozulmuş ekspresyon
bunları potansiyel onkogenlere dönüştürürler. RTK’ların büyük çoğunluğu aynı yapıyı paylaşır: amino ucunda
ligandların bağlandığı hücre dışı bir domain, hücre zarını geçen α-sarmal yapısında bir transmembran domain
ve karboksi uçta tirozin kinaz aktivitesine sahip bir hücre içi domain. Kinazlar “aktif” ve “inaktif” geçiş durumlarında
bulunurlar. Bu sinyal şelalesi hücre farklılaşması, artmış proliferasyon ve hücre göçünde rol oynar. Epidermal
Büyüme Faktörü Reseptör (EGFR) Ailesi:
EGFR, erbB reseptör tirozin kinaz protein ailesinin bir üyesidir. Bu aile ayrıca, Her2/neu (erbB2), Her3 (erbB3)
ve Her4 (erbB4) kinazları içerir. EGFR, 170-kDa büyüklüğünde, 1186 aminoait uzunluğunda transmembran bir
RTK’dır ve EGF, TGF α ve amfiregülin gibi ligandların bağlanmasıyla aktifleşir. Ligand bağlanmasını takiben,
reseptör konformasyonel bir değişim geçirir ve homo- veya heterodimerizasyona uğrar. Bunu, tirozin kinaz
domainindeki tirozin aminoasitlerinin otofosforlilasyonu takip eder. Reseptör dimerizasyonu arttıran faktörler,
ligand bağlanması, aşırı ekspresyonun yol açtığı yüksek reseptör dansitesi ve kinaz domaininde meydana gelen
mutasyonlardır. Hücre yüzeyinde EGFR’nin aktifleşmesi, Ras/MAPK, Akt, Src kinaz ailesi, Jak-STAT, fosfolipaz
C-γ, fosfatidilinozitol 3-kinaz (PI3K) ve fosfolipaz D yolakları gibi hedeflerin uyarılması ile sonuçlanır. Bu yolakların
aktifleşmesi, apoptozis, anjiyogenez, hücre göçü, invazyon, proliferasyon ve adezyon gibi moleküler olayları
etkiler (Cappuzzo et al., 2004).
Kanser hücrelerinde EGFR farklı mekanizmalarla aktive olabilir: ligand ve reseptörlerin aşırı ekspresyonu,
EGFR gen amplifikasyonu ve aktive edici mutasyonlar. Bu bozukluklar akciğer kanseri dahil pek çok kanserde
gözlenmiştir (Scagliotti et al., 2004). Artmış EGFR immünhistokimyasal ekspresyonun, bronşial skumaz displastik
lezyonlarda gözlenmesi, EGFR sinyal yolunun erken akciğer kanser patogenezinde rol oynayabileceğini
göstermektedir. EGFR immünhistokimyasal aşırı ekspresyonu skuamoz hücre karsinomlarında (%60-85) ve
adenokarsinomlarda ve büyük hücreli karsinomlarda (%50) görülmektedir. EGFR gen kopya sayısının artışı
da küçük hücreli-dışı akciğer kanserinde (KHDAK) yaklaşık %10 oranında gözlenmektedir.
Kanserogenezde oynadığı önemli rol nedeniyle, EGFR’yi kanser tedavisinde hedeflemek için bir çok strateji
geliştirilmiştir (Scagliotti et al 2004). Bu yaklaşımlardan en önemlisi, EGFR düşük-molekül ağırlıklı tirozin kinaz
inhibitörleri olmuştur (Mendelsohn and Baselga, 2003). Gefitinib ve Erlotin, FDA tarafından onaylanmış TK
inhibitörleridir. Her ikisi de klinik çalışmalarda denenmiştir ve elde edilen tümör cevapları Gefitinib için %1018, Erlotinib için %9-25 olmuştur. Artmış medyan (6.7 vs. 4.7 ay) ve 1-yıllık (31.2% vs. 21.5%) sağkalım oranları
elde edilmiştir. Maalesef, çalışmaların tümü pozitif değildir. Ayrıca, standart kemoterapi ile kombinasyonları,
kemoterapinin etkisini arttırmamıştır.
Akciğer Kanserlerinde EGFR Mutasyonları:
EGFR’nin kinaz domainini etkileyen mutasyonlar sadece akciğer kanserinde gözlenmiştir. Bu mutasyonlar
EGFR TK inhibitörlerine cevap veren hastalarda meydana gelmektedir. Son bir-iki yılda bu mutasyonların akciğer
kanseri klinik ve patolojik özellikleri ile ilişkisi incelenmiştir. Mutasyonlar genin tirozin kinaz domaininin ilk 4
ekzonunda (genin 18-21. ekzonları) kümelenmişlerdir ve reseptörün ATP bağlama bölgesindeki yapıları
hedeflerler. Mutasyonların çoğunluğu 4 tipten oluşur: 19. ekzonu etkileyen delesyonlar (%46), 21. ekzonda bir
baz değişimini içeren nokta mutasyonu (%43) ve ekzon 20’de duplikasuyon veya insersiyonlar (%3.5) ve ekzon
18’de nokta mutasyonları (%3.5). Mutasyonların EGFR işlevini nasıl etkilediği tartışmalıdır. Yukarıda bahsedilen
74
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
en sık görülen iki tip mutasyonun, benzer konformasyonel değişikliklere neden olarak ATP bağlama yarığını
daraltarak reseptör aktivasyonunu ve TK inhibitör duyarlılığını artırdığı tahmin edilmektedir. Mutasyon down
stream yolakların aktivasyonuna yol açar ve özellikle anti-apoptotik yolakları (PI3K/Akt ve Jak/Stat) aktive
ederken, hücresel proliferasyon yolağı (MAPK sinyal yolu) üzerinde az bir etkiye sahiptir.
VEGFR Reseptör Ailesi
Anjiyogenez diğer ifade ile mevcut kan damarlarından yenilerinin oluşturulması organizma için yararlı ve zararlı
etkilere sahiptir. Pozitif ve negatif düzenleyiciler arasındaki komplike bir dengenin sonucudur ve vasküler
endotelyal büyüme faktörü (VEGF) tümör-anjiyogenezinde görev alan en önemli pro-anjiyogenik faktörlerden
biridir (Drevs et al., 2004). VEGF vasküler geçirgenliği artırır, bu da sirkülasyon yoluyla tümör yayılımını
kolaylaştırır. Dolaşımda bulunan öncül endotelyal hücreleri çeker ve olgunlaşmamış tümör kan damarları için
bir sağkalım faktörü olarak etki gösterir. VEGF’nin endoteliotropik aktivitelerine özgül VEGF tirozin kinaz
reseptörleri (VEGFR-1, VEGFR-2 ve VEGFR-3) aracılık ederler. VEGF ve reseptörleri tümör anjiyogenezinde
merkezi bir rol oynarlar ve bu yolağın bloke edilmesi, tümör anjiyogenezi ve tümör büyümesi için önemli bir
terapötik stratejiyi oluşturmaktadır. VEGF sinyal iletimini baskılamak için bir çok strateji söz konusudur: antiVEGF antikorları, reseptör antagonistleri, soluble reseptörler, antagonistik VEGF mutantları ve VEGF reseptör
fonksiyonu baskılayan inhibitörler. Bu ajanlar, ya VEGF aktivitesini ya da reseptör fonksiyonunu hedef alırlar.
VEGF, genel olarak nötralize edici monoklonal antikorlarca hedeflenirken, nötralize edilirken, VEGFR küçük
kimyasal moleküllerce hedeflenir.
Kaynaklar
Toloza EM. Gene therapy for lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005; 17:205-12.
Prudkin L, Wistuba II. Epidermal growth factor receptor abnormalities in lung cancer. Pathogenetic and clinical implications. Ann Diagn Pathol. 2006; 10:30615.
Herbst RS. Role of novel targeted therapies in the clinic. Br J Cancer 2005;92 Suppl 1:S21-7.
Paez JG, Janne PA, Lee JC, Tracy S, Greulich H, Gabriel S, Herman P, Kaye FJ, Lindeman N, Boggon TJ, Naoki K, Sasaki H, Fujii Y, Eck MJ, Sellers
WR, Johnson BE, Meyerson M. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib -therapy. Science 2004; 304:1497-500.
Huse M, Kuriyan J. The conformational plasticity of protein kinases. Cell 2002; 109:275-82.
Cappuzzo F, Magrini E, Ceresoli GL, Bartolini S, Rossi E, Ludovini V, Gregorc V, Ligorio C, Cancellieri A, Damiani S, Spreafico A, Paties CT, Lombardo
L, Calandri C, Bellezza G, Tonato M, Crino L. Akt phosphorylation and gefitinib efficacy in patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer
Inst 2004; 96:1133-41.
Scagliotti GV, Selvaggi G, Novello S, Hirsch FR. The biology of epidermal growth factor receptor in lung cancer.Clin Cancer Res 2004; 10:4227s-4232s.
Mendelsohn J, Baselga J. Status of epidermal growth factor receptor antagonists in the biology and treatment of cancer. J Clin Oncol 2003; 21:2787-99.
Drevs J, Fakler J, Eisele S, Medinger M, Bing G, Esser N, Marme D, Unger C. Antiangiogenic potency of various chemotherapeutic drugs for metronomic
chemotherapy. Anticancer Res 2004; 24:1759-63.
75
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
Akciğer kanserinde hedefe yönelik tedaviler
Faruk Taş
Kemoterapi, ileri evre akciğer kanserinin tedavisinde sağkalım artışı ve semptom kontrolu sağlaması nedeniyle
günümüzde standart tedavi yaklaşımı haline gelmiştir. Platin içeren kemoterapi, tedavinin bel kemiğidir ve
performansı iyi olan ileri evre akciğer kanserinde standarttır. Farklı ajanlar içeren farklı platin içerikli
kombinasyonlar incelendiğinde bu kombinasyonlar arasında belirgin fark saptanmamıştır. Platin içermeyen
yeni kuşak ajanların kombinasyonların da eşit etkiye sahip oldukları, ancak yan etki profillerinin farklı olduğu
görülmüştür. Seçim ne olursa olsun ileri evre hastalıkta verilen kemoterapiden bir süre sonra nüks kaçınılmaz
gibidir. Nüks hastalıkta günümüzde en başarılı bulunup en sık kullanılan ajanlar docetaxel ve pemetrexed’dir.
Fakat, bu ilaçlara karşın alınan yanıtlar arzulananın ötesinde düşük bulunmakta, dolayısıyla sağkalım kısa
süreli olmaktadır.
Konvansiyonel sitostatik ilaçlarla sağlanan ve anlamlı kazanımlar sağlayan bu başarılar halen yetersiz olarak
görülmektedir. Dolayısıyla, başka etki mekanizmaların hedeflenmesi ve kazanımların daha da çoğaltılması
amacıyla 2000 yılından sonra gittikçe hedefe yönelik tedavi ilkeleri araştırılmış ve bu yönde çalışmalar çığ
gibi artış göstermiştir. Bu kısa sunumda, günümüzde akciğer kanseri tedavisinde hedefe yönelik tedavi
tartışılacaktır.
Hedefe yönelik tedavi 3 konu başlığında incelenmesi uygundur;
EGFR inhibitörleri
Gefitinib
Erlotinib
Cetuximab
Antianjiojenik ajanlar
Bevacizumab
VEGF-TKI
Diğer ajanlar
Bortezomib
Bexarotene
Trastuzumab
Diğerleri
EGFR inhibitörleri
EGFR, küçük hücre dışı akciğer kanserinde %40-80 oranında eksprese edilmektedir.Diğer bazı tümörlerde
bu reseptörün yeri daha net bir biçimde saptanmış iken akciğer kanserindeki yeri tam olarak netleşmemiştir.
Günümüzde, EGFR inhibitörleri 2 ana sınıfa aittir. Tirozin kinaz inhibitörleri ve ekstraselüler domaine karşı
geliştirilen monoklonal antikorlar.
Gefinitib
Geriye dönüşür EGFR tirozin kinaz inhibitörüdür. Platine dirençli nüks hastalıkta kullanılan ilk ilaçtır. IDEAL1 (1) ve IDEAL-2 (2) çalışmaları sonucunda %20’lere varan yanıt oranlarıyla 3. seçim tedavi ajanı olarak
kabul edilmiştir. Takiben yapılan, platin içerikli kombine kemoterapiye eklendiği INTACT-1 (3) ve INTACT-2
(4) çalışmalarında ek bir sağkalım yararı gösterilemedi. Daha da dramatik olanı, kemoterapiye uygun olmayan
hastalarda destek tedaviyle karşılaştırıldığında burada da sağkalım yararı göstermemesidir (5).
IDEAL-1 çalışması daha yakından incelendiğinde adenokarsinomlu hastaların daha iyi sonuçlar verdiği
görülecektir (1). Epidermoid kanserde EGFR ekspresyonunun daha sık olmasına karşın böyle bir beklentinin
karşıtı bir sonuç ilgi çekicidir. Ayrıca yapılan bir çalışmada gefitinibe karşı kemoduyarlılık EGFR mutasyonuyla
ilişkili bulunmuştur (6).
Erlotinib
Kasım 2004’te FDA tarafından 2. ve 3. seçim tedavi için onaylanmıştır. Bu onay, BR-21 çalışmasının sonucunda
verilmiştir (7). 731 hastalık çalışmada, erlotinib plasebo ile 2. ve 3. seçim tedavi aşamasında
karşılaştırılmıştır.Median sağkalım erlotinib kolunda 4.7 aya karşın 6.7 ay olarak bulunmuş (p=0.001); kadın,
sigara içmemiş, Asya kökenli ve adenokarsinom histolojiye sahip alt grupta daha iyi sonuçlar vermiştir.
Erlotinib, preklinik çalışmalarda sitotoksik ilaçlarla kombine edildiğinde antagonizm saptanmamasına karşın
bu heyecanla yapılan kombinasyon çalışmalarında erlotinib, sağkalımda ek bir yarar sağlamamıştır (8,9).
TRIBUTE çalışmasında (8), sigara içmeyenlerde daha iyi sonuçlar alınmıştır. Tek ajanlı tedavideki başarının
kombine kemoterapi ile verildiğinde görülen başarısızlığın nedeni tam olarak bilinmemektedir; ancak erlotinibin
76
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
nasıl bir şema ile verildiğinin önemli olacağı düşünülmektedir. Uzun süreli veya aralıklı verilimle sağlanan
EGFR inhibisyonu gibi.
Gefitinibin tersine erlotinibe olan duyarlılığın EGFR mutasyonuyla olan ilişkisinin saptanamaması da ilginçtir.
Cetuximab
Cetuximab, EGFR kinaz aktivitesini inhibe eden bir IgG human/mouse chimeric monoklonal antikordur.
Akciğer kanserinde yapılan faz II çalışmalar halen sürmekte, dolayısıyla bir genelleme yapılamamaktadır.
Cetuximabın, TKI ile kombinasyonunun sinerjistik etkisi klinik öncesinde saptanmış; bu konu klinik boyutta
incelenmektedir.
Sonuçta, akciğer kanserinde EGFR inhibisyonundan sağlanacak maksimum yararın nasıl sağlanacağı tam
olarak bilinmemektedir. Ancak; kadın, adenokarsinomlu, sigara kullanmamış, Asya kökenlilerin daha iyi
verdikleri bilinmektedir.
Antianjiogenetik ajanlar
Angiogenez, kanser oluşumunda çok önemlidir. Diğer tümörler de olduğu gibi akciğer kanserinde de anjiogenez
önemlidir ve azalan sağkalımla ilişkili bulunmuştur. VEGF, en önemli anjiogenetik moleküldür.
Antianjiojenik ajanlar 2 sınıfa ayrılmaktadır. Monoklonal antikorlar ve TKI.
Bevacizumab
Reseptör tirozin kinaza bağlanarak sirküle olan VEGF’yi inhibe eden humanize monoklonal antikordur.
ECOG’un yaptığı, bevacizumabın platin içerikli kemoterapiye eklendiği çalışmada belirgin sağkalım yararı
gösterilmiştir (10). Fakat bu çalışmada epidermoid histolojili ve beyin metastazlı hastaların olmadığını
hatırlamakta yarar vardır. Dolayısıyla bu çalışma ancak adenokanserli bir alt gruba atfedilmelidir. Epidermoid
kanserli hastaların daha vasküler tümörlü, santral yerleşimli ve kavitasyona daha eğilimli olmalarından dolayı
bevacizumabın bu tür hastalara uygulanmasının hemorajik yan etkinin artışı ile sonuçlanabileceği gerçeği
unutulmamalıdır.
VEGF-TKIleri
Bu ajanlar reseptör sonrası sinyal akımının önlenmesi aşamasında rol oynamaktadırlar. Bu sınıfta pek çok
ajan çalışılmakta ancak sonuçlar henüz olgunlaşmamıştır. Bu grupta en önemli moleküller olarak vatalanib,
sorafenib ve sutitinib sayılabilir.
Diğerleri
Bortezomib
Ubiquitin-proteasome yolu hücrelerin gelişiminde anahtar rol oynamaktadır. Bir proteozom inhibitörü olan
bortezomib, pek çok mekanizmayı inhibe ederek hücrelerin apoptoza gidişini kolaylaştırmaktadır. Bortezomib
ile çalışmalar sürmekte; kesin sonuçlar alınamamıştır.
Bexarotene
Hücre proliferasyonu ve diferansiyasyonunda önemli rolleri olan retinoidler görevlerini RXR reseptörleri
aracılığıyla yapmaktadırlar. Bexarotene, bu reseptörü aktive etmekte, hücre diferasyonunu ve apoptozisini
kolaylaştırmaktadır. Faz II çalışmalarda alınan iyi yanıt oranlarına karşın EGFR inhibitörlerine benzer biçimde
kemoterapötiklerle kombine edildikleri SPIRIT-1 ve 2 (11,12) çalışmalarında ek bir yarar sunamamışlardır.
Trastuzumab
HER-2/neu proteinine bağlanan chimeric bir antikordur. 53 hastalık ECOG çalışmasında carboplatin-paclitaxel
kombinasyonuna eklendiğinde yarar sağlamamıştır (14). Bunun olası nedeni olarak IHC olarak 1+-3+ boyanan
tüm hastaların olması olarak düşünülmektedir. Çünkü 3+ hastalarda alt grup analizi yapıldığında daha iyi
sonuçlar alındığı görülmüştür. Daha uygun hastalarla yapılan çalışmaların sonuçlarının beklenmesi gereklidir.
Diğer ajanlar
PLC/PKC yolu ile ilgili ajanlar
Bryostatin
Aprinocarsen
Ras/MAP kinaz yolu ilgili ajanlar
Lonafarnib
Sorafenib
77
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 8
Hücre sağkalım yolları ile ilgili ajanlar
Flavopiridol
Exisulind
Metastaz ile ilgili ajanlar
Marimastat
Tüm bu ajanlar ile çalışmalar sürmektedir. Veriler kısıtlı olup, olgunlaşmadığından genelleme yapılması için
çok erkendir.
Sonuç
Akciğer kanseri karsinogenezi karmaşıktır ve çok basamaklı olup birbirleriyle bağlantılıdır. Dolayısıyla tek
bir yolağın önlenmesinin başarısı kısıtlı olacaktır. Pek çok mekanizmanın önlenmesinin hedeflenmesi
gerekmektedir. Bu da kombinasyon tedavisinin yararını düşündürmektedir. Ancak günümüzde kombinasyonların
başarısızlıkları görülmektedir. Daha spesifik alt grupların seçilerek daha iyi sonuçlar alınması hedeflenmelidir.
Bugün elimizde varolan ajanların değerini zaman gösterecektir.
Kaynaklar
Kris MG et al. JAMA 2003; 290: 2149-58
Fukuoka K et al. J Clin Oncol 2003; 21: 2237-46
Giaccone G et al. J Clin Oncol 2004; 22: 777-84
Herbst RS et al. J Clin Oncol 2004; 22: 759-61
Thatcher N et al. Proc Am Assos Cancer Res: 46Abstr LB-6
Lynch TJ et al. N Engl J Med 2004; 350: 2129-39
Shepherd FA et al. N Engl J Med 2005; 353: 133-44
Herbst Rs et al. J Clin Oncol 2005; 23: 5892-9
Gatzemeier U et al. J Clin Oncol 2004; 22: 619S, abstr 7010
Sandler Ab et al. J Clin Oncol 2005; 23:2s, abstr LBA4
Jassem J et al. ProASCO 23, abstr LBA7024
Blumenschein GR et al. ProASCO 23, abstr 7001
kern JA et al. J Clin Oncol 2002; 20: 2881-94
78
İ
N E Ğİ
AKAD
ER
A K CİĞ
N SE RLER
D
ER
KA
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
24 Haziran 2007 Pazar
08.30 - 09.45 Panel 9
Küçük hücreli akciğer kanserinde yeni tedavi
yaklaşımları
Moderatörler
Rıza Çetingöz
Ulus Ali Şanlı
cerrahinin yeri
Ahmet Önen
radyoterapi
Ethem N.Oral
sistemik tedavi yaklaşımları
Bülent Karabulut
10.00 - 11.00 Panel 10
Moderatörler
İsmail Savaş
Tanı ve tedavi endikasyonları Tuncay Çağlar
Kazım Uygun
Cerrahi yaklaşım
Onur Genç
11.15 - 12.30 Panel 11
Mezotelyoma
Moderatörler
Bülent Arman
Kunter Balkanlı
Mezotelioma tanısında yeni
yaklaşımlar
Dilek Yılmazbayhan
Mezotelioma cerrahisinde yeni
yaklaşımlar
Asım Kutlu
Mezoteliomada sistemik tedavi
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
Küçük hücreli akciğer kanserinde yeni tedavi yaklaşımları
Küçük hücreli akciğer kanserinde cerrahi tedavi
Ahmet Önen
Küçük Hücreli Akciğer Kanserleri (KHAK) tüm primer bronkojenik karsinomlaron % 20-25 ini oluşturmasına
rağmen cerrahi serilerin yalnızca %5 inden azını oluşturmaktadır. Çünkü KHAK çoğunlukla sistemik bir
hastalık olarak düşünülmektedir. Büyük çoğunluğu lokal ileri, anrezektabl yada metastatik hastalık olarak
karşımıza çıkar.Yıllar içinde KHAK olgularında evrelere göre cerrahi tedavinin zamanlaması ve etkinliği ile
ilgili çalışmalar yapılmış ve perifer yerleşimli, erken evre T1 NO olgularda cerrahi sonrası % 60 oranında
sağ kalımlar elde edilirken, T2-3, N2 olgularda cerrahi tedavinin etkinliği gösterilememiştir.
1950 ve 1960'lı yıllarda akciğer kanserinin tek ve başarılı metodu cerrahi idi. Opere edilen olgularda, KHAK
tipinde olanların diğer tipteki akciğer kanserlerine oranla daha kötü prognoza sahip oldukları gözlendi.Buna
rağmen bazı olgularda 5 yıllık sağ kalımın %2.5 den %21.4'e yükseltilmesi başarıldı. Bunun nedeni ise bu
olguların; atipik, yavaş büyüme gösteren, relatif iyi prognoza sahip karsinoid tümörler olmalarıydı. Bu nedenle
küçük hücreli hikayesine sahip, cerrahi olarak başarıyla tedavi edilen birçok hasta atipik karsinoid tümörlere
sahipti.
1970'li yılların başında birçok merkezde British Medical Research Council (1) tarafından yürütülen sınırlı
KHAK olgularında radyoterapi ile cerrahiyi karşılaştıran çalışma sonuçlarında 5 ve 10 yıllık sağ kalımların
cerrahi kolunda belirgin olarak düşük olması ve bu yıllarda efektif kemoterapinin tanımlanmasıyla cerrahi
terk edildi ve KHAK tanı konulduğunda inoperabl olarak kabul edilir hale geldi.
Bununla birlikte bu çalışma birçok nedenden dolayı incelendiğinde;
1.Sadece santrale lokalize tümörler bu çalışmaya alınmıştı çünkü rijit bronkoskopi ile alına biyopsi histolojik
tanı için zorunluydu
Hastalar bugünün standartlarına göre evrelenemedi ve bu günün standartlarına göre inoperabl idi.Çünki
hastalara mediastinoskopi ve toraks BT yapılmamıştıİntraoperatif evreleme yetersizdi (yeterli mediastinal
diseksiyon yapılmadı)
Bugünün standartlarına göre yetersiz radyoterapi olanakları vardı.
Bu nedenlerle çalışma tartışılır hale gelmiştir.
Bu çalışmalardan sonra uzun yıllar multidrug kemoterapi başlıca tedavi şekli haline gelmiş, radyoterapi lokal
kontrolle eşdeğer tutulmuş ve kemoterapinin tamamlayıcısı olmuş, preoperatif KHAK teşhisi cerrahi için
kontrendikasyon olarak kabul edilmiştir. Buna rağmen bazı cerrahi merkezler selektif KHAK olgularına cerrahiye
devam ettiler ve sadece cerrahi tedavi ile 5 yıllık sağ kalıma ulaşan düşük bir hasta yüzdesi bildirdiler.
Bu gözlemler Shields ve arkadaşlarını KHAK için cerrahi sonuçlarını tekrar gözden geçirmeye yöneltmiş ve
1982 yılında Veterans Administration Surgical Oncology Group (VASOG) çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmada
amaç cerrahi rezeksiyondan fayda görebilecek sınırlı hastalıklı olguları belirlemektir ve KHDAK için prognostik
önemi bilinen TNM evrelemesinin KHAK için cerrahi uygulanabilecek subgrupları belirlemedeki önemi ortaya
konmuştur. Cerrahi ve kemoterapi uygulanan T1 N0 M0 olgularda 5 yıllık sağ kalım %60 saptanmış, T2-3
tümörü veya mediastinal lenf nodu tutulumu olanlarda 5 yıllık sağ kalım saptanamamıştır. Sadece hiler veya
bronkopulmoner lenf nodu tutulumu olan olgularda ise 5 yıllık sağ kalım % 30 dolayındadır. Bu rakamlar denk
evredeki küçük hücre dışı akciğer kanseri (KHDAK) olgularından komplet cerrahi yapılanlara benzerdir (2).
VASOG çalışmasının bekli de daha büyük bir öneme sahip özelliği ise cerrahi sonrası kemoterapi alan gruplarda
sağ kalımın belirgin ölçüde uzadığının ortaya konmasıdır.
KHAK biyolojisinden dolayı uzun dönem sağ kalım, hastalığın lokal kontrolünden çok mikrometastazların
yokluğuna bağlıdır ve, ne radyoterapi ne de cerrahi mikrometastazları eradike etmede etkili değildir. Sadece
cerrahi ile tedavi edilen KHAK olgularında sağkalımın düşüklüğü, bugünkü klinik evreleme teknikleri tarafından
tespit edilemeyen gizli mikrometastatik hastalıklardır. Primer tümörün cerrahi rezeksiyonu yapıldıktan sonra
mikrometastatik hastalığın kemoterapi ile eradike edilmesi mümkün olacaktır. VASOG çalışması sonrası sınırlı
hastalıklı KHAK de cerrahi ve adjuvan kemoterapiyi içeren çalışmalar başlatılmış 1988 yılında Toronto Üniversitesi
Akciğer Onkolojisi Grubunca yayınlanmıştır. Aynı şekilde indüksiyon kemoterapisini takiben cerrahi uygulanan
sınırlı hastalıklı KHAK olgularıyla ilgili çalışmalar yapılmış ve sağ kalımda belirgin iyileşmeler gözlenmiştir (34) KHAK’de primer tümör yatağı, hiler ve mediastinal lenf nodu alanları sınırlı hastalık için kemoterapiden
sonraki yetersizliğin en sık yerleridir, radyoterapiye rağmen relaps olguları 1/4 ile 1/3 ünde primer odakta
olmaktadır (5).
Bu nedenle sınırlı hastalıklı KHAK’de cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi içeren standart kombine tedaviyle
80
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
primer odakta kontrolün mümkün olabileceği öne sürülmektedir.
Tüm bu yukarıda yapılan çalışmalar non randomize olduğu için erişilen başarılı sağ kalım oranlarının cerrahiye
bağlanması mümkün değildir ve daha ziyade hasta seçimine bağlıdır.
Bu amaçla Lung Cancer Study Group 1983 yılında prospektif, randomize bir çalışma başlattı ve sonuçlarını
1988 yılında yayınladılar. Bu çalışmada bütün hastalar başlangıçta CAV indüksiyon kemoterapisi ile tedavi
edilmişler,cevap veren hastalar cerrahi ve radyoterapi grubu veya sadece radyoterapi grubu olarak randomize
edilmiştir. Cerrahi ve cerrahi olmayan kollar arasındaki sağ kalımda fark olmaması nedeniyle bu sonuçlar hayal
kırıklığı yaratmıştır.
Buradaki temel problem onkologlar ile radyasyon onkologlarının, diğer taraftan cerrahların dağişik yorumlar
kullanmalarıdır.VASOG çalışmasında basit klasifikasyon ile KHAK sınırlı ve ilerlemiş hastalık olarak ayrılmakta,
fakat, cerrahiye aday hastaları tam olarak tanımlayamamaktadır. Sınırlı hastalık kategorisi çok sınırlı hastalık
(T1-T2 N0) yanı sıra lokal ilerlemiş hastalığıda (N2-N3 malign plevral effüzyon) içermektedir. Burada onkologlar
ile radyasyon onkologlarının kullandığı ikili klasifikasyonla, cerrahi serilere ait bilinen TNM klasifikasyonunun
kıyaslanması neredeyse imkansız olmaktadır. İkinci problem ise bugünkü stratejinin son 30 yıla ait kanıtların
toplanmasıyla elde edilmesidir.
Opere olmuş hastalarda prognostik faktörlerin etkilerini araştırmak için Shields ve arkadaşları sınırlı KHAK
nedeniyle küratif rezeksiyon yapılan 148 olguluk bir seri yayınladılar. Bu çalışmada adjuvan kemoterapi almayı
kabul eden ve etmeyen gruplar TNM evreleri de dikkate alınarak karşılaştırıldı. Evre I olgular en olumlu alt
kümeydi ve 49 hastadan 15’i 5 yıl ve daha fazla süre sağ kalım göstermiştir, lober ve hiler lenf nodu metastazının
varlığı ise sağ kalımı % 50 oranında azaltmıştır. Uzun dönem sağ kalımların 2/3‘si N0 hastalıklıydı.Lenf nodu
metastazlı 7 uzun dönem sağ kalımlı hastadan sadece birinde mediastinal lenf nodu tutulumu vardı.Shields
ve arkadaşları “Seçilmiş KHAK olgularında komplet rezeksiyon lokal hastalık üzerine etkilidir.” sonucuna
varmışlardır. Bu çalışma ile TNM evresinin, lenf nodu tutulumunun ve adjuvan kemoterapinin önemi ortaya
konmuş ve klinisyenlere planlanan çalışmalar için yön gösterici olmuştur.
Cerrahiye radyoterapinin eklenmesi lokal kontrolü iyileştirmekte, fakat yine de %20-30 hastada primer taraftaki
akciğer ve lenf nodunda relaps olmaktadır. Tartışılan bir diğer konu ise lokal kontrolü sağlamada cerrahinin
radyoterapiye üstün olup olmadığıdır bir çok randomize çalışmalar yapılmıştır ve bugün için cerrahinin üstünlüğüne
dair güvenilir bir bilgi mevcut değildir. Fakat British Metaanaliz sonuçlarına göre kemoterapiye ilave olarak
yapılan radyoterapinin lokal nüks üzerine olumlu etkileri gözlenmiştir. Özellikle patolojik N (+) olgularda postoperatif
radyoterapi önem kazanmaktadır.
Komplet remisyondaki KHAK olgularında proflaktik beyin radyoterapisinin beyin metaztazlarını azaltıcı etkisi
artık kanıtlanmıştır. Bu amaçla böyle olgularda cerrahi sonrası beyne radyoterapi uygulanmaktadır (6)
Sınırlı hastalık KHAK’li hastaların çoğunun cerrahi rezeksiyondan fayda görmediği çok net ortaya konmuştur
ve gelecekte cerrahinin tedavideki rolü minor olacaktır. Bununla birlikte sınırlı KHAK nedeniyle opere olan küçük
bir sub grupta (%10), uzun süre hastalıksız yaşam raporlanmış ve hatta kür sağlanarak kombine tedaviden
fayda görmüştür. Bu nedenle bu konuyla ilgili branşların cerrahiden faydalanabilecek sınırlı KHAK’ li hastaları
belirlemesi gerekmektedir. Tüm bu çalışmalar sonucu üç faktörün önemli olduğu ortaya çıkmıştır.
Tümörün küçük olması
Lenf nodu tutulumunun olmaması
Lobektomiye aday olması
Evre I hastalarda cerrahi ve kemoterapi ile % 50 lere varan oranda 5 yıllık sağ kalımlar elde edilmiş olup,
kemoterapinin önce veya sonra yapılmasının önemli olmadığı vurgulanmıştır.
Evre II hastalarda ise 5 yıllık sağ kalıma ait veriler net değildir (%28-55). Bazı araştırmacılar Evre I ile benzer
sonuçlar bildirirken, bazıları ise uzun dönem sağ kalımların hayal kırıklığı yarattığını bildirmişlerdir. Klinik N1
hastalarda mediastinal tutulum yüksek olasılıktadır, bu yüzden cerrahi kemoterapi sonrası yapılmalıdır.
N2 hastalıkta cerrahinin rolü üzerine tatmin edici veri bulunmamaktadır. Bazı çalışmalarda sınırlı mediastinal
tutulum olan olgularda aynı evredeki KHDAK olgularına benzeyen %25 oranında sonuçlar alınmıştır (7).
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Tüm KHAK olgularında temel evreleme; anamnez,fizik muayene, tam kan sayımı, geniş biyokimya paneli,
81
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
toraks ve abdomen BT, beyin MR veya BT ve kemik sintigrafisini içermektedir.
Cerrahi planlanan olgularda cerrahi riskin tayini için bronkoskopi, SFT ve kardio respiratuar kapasite
değerlendirilmelidir.Kemoterapi ve radyoterapi sonrası cerrahi yapılacaksa önceki ve sonraki değerler gözden
geçirilmelidir.
KHAK’de PET deneyimi sınırlıdır, evrelemede rutin kullanımı yoktur, bununla birlikte cerrahiye aday subgruplarda
evrelemeye faydalı bilgiler ilave edebilir.
Mediastinoskopi preoperatif dönemde subklinik mediastinal metastazı ortaya çıkarmak için önemlidir.Ancak
mikrometastazları ortaya koymadaki etkinliği KHDAK’den daha düşüktür. Yapılan bir çalışmada sensitivitesi
%40, doğruluğu %83 olarak bulunmuştur (8). Bunun yanında N2 faktörünü ortaya koymada olan üstünlüğü göz
önüne alınırsa preoperatif mediastinoskopi veya anterior mediastinotominin rutin olması gerektiği düşünülmelidir
(9)
SONUÇ
T1-T2 N0 tümörlü tüm hastalarda cerrahi düşünülmelidir.Cerrahinin başlangıç veya indüksiyon kemoterapisi
sonrası olmasının önemi yoktur. Postoperatif dönemde kemoterapi veya pN1veya pN2 durumuna göre
kemoradyoterapi düşünülmelidir.
Evre II hastalıkta cerrahi için katı genellemeler yapmak yanlıştır, tedavi kararları bireyselleştirilmelidir. Kemoterapi
başlangıç tedavisi olarak seçilmeli, iyi yanıt alınan performansı iyi hastalarda cerrahi düşünülmelidir.
K ü ç ü k h ü c r e l i t ü m ö r t o r a k o t o m i d e b e l i r l e n i r s e h a s t a l ı ğ ı n e v r e s i b e l i r l e y i c i o l m a l ı d ı r.
Komplikasyon riski yoksa komplet reeksiyon ve mediastinal diseksiyon yapılmalı ve postoperatif dönemde
kemoterapi/ kemoradyoterapi verilmelidir. T1 - T2 lezyonlu vakalarda mediastinal lenf noduna bakılmalı, tek
bir istasyondaki mikroskobik metastaz varlığında lobektomi ve lenf bezi diseksiyonu yapılmalıdır.Multipl mediastinal
lenf nodu metastazında cerrahi anlamlı değildir. Tekli ve çoklu hiler metastaz varlığında lenf nodu tutulumu
pnömonektomi gerektirmiyorsa rezeksiyon yapılabilir. Lenf nodu invazyonu olmayan santral lezyonlarda
pnömonektomi yapılabilir, sleeve rezeksiyonların değeri hakkında bilgi yoktur.
EvreIII hastalarda cerrahinin rolü sınırlıdır.
Mixt hücreli tümörlerde başlangıç tedavisi; küçük hücre komponentini kontrol etmek için kemoterapi olmalı,
cerrahi ardından düşünülmelidir (10-11).
Salvage (kurtarma) cerrahisi Shepherd ve arkadaşları tarafından 1991yılında tanımlanmıştır. Potansiyel olarak
rezektabl, çok sınırlı evre KHAK’li hastalarda kemoterapiye yanıt alınamayan durumlarda (mixt hücreli, ilaç
rezistansı olan ve nöroendokrin tümör), veya tedavi esnasında progresyon ve cevabın ardından nüksü
kapsar.Fayda gören olguların çoğu mixt hücreli olgulardır, saf KHAK olgularında etkisi tam olarak ortaya
konmamıştır.Kemoterapiye yanıt alınamayan durumlarda mixt patolojiyi ekarte etmek için yeniden biyopsi
düşünülmelidir (12).
Çok sınırlı evre KHAK’de multidisipliner cerrahi tedavinin değeri prospektif randomize klinik çalışmalarla ortaya
konmalıdır.Retrospektif veya prospektif non randomize çalışmalar sonucu iyi seçilmiş sınırlı KHAK olgularında
cerrahi tedavinin eklenmesi bazı olgularda kür ile sonuçlanabilmektedir.
KHAK preoperatif evrelemesinde uygulanan TNM sistemi, inoperabl KHDAK evrelerini içermektedir.Operasyon
kriterleri KHAK içinde tıbkı KHDAK’de olduğu gibi uygulanmalıdır.
Cerrahi düşünülen hastalarda BT de mediastinal lenf nodu boyuna bakılmaksızın mediastinoskopi veya
mediastinotomi mutlaka uygulanmalıdır.
Cerrahi uygulanan hastaların tamamı postoperatif radyoterapi adayı oldukları için bronşial güdükler korunmalıdır.
82
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
Kaynaklar
Fox W, Scadding JG: Medical Research Council Comperative trial of surgery and radiotherapy for primary treatment of small-celled or oat-celled carcinoma
of bronchus. Ten-years follow-up. Lancet 2:63-65, 1973
Shields TW, Higgins GA, Metthews MG, et al: Surgical resection in the management of small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 84:481488, 1982
Karrer K.Is the progress in cancer treatment results adequate ora re we confronted with a more or less world wide stagnation? J Cancer Res Clin Oncol
1990;116:1
Karrer K, Shields T:The importance of complete resection in the multimodality treatment of SCLC. For ISC-Lung Cancer Study Group, 6 th World Conference
on Lung Cancer,Melbourne. Lung Cancer 7 (Suppl):71,1991
Elliott JA, Osterlind K, Hirsch FR, Hansen HH: Metastatic patterns in small-cell lung cancer: correlation of autopsy findings. with clinical parameters in
537 patients. J Clin Oncol 1987;5:246–254
Pottgen C, Eberhardt W, Stuschke M. Prophylactic cranial irradiation in lung cancer. Curr Treat Options Oncol. 2004 Feb;5(1):43-50.Tomasz J. Szczesny,
Aleksandra Szczesna, Frances
Salzer GM, Muller LC, Huber H, et al: Operation for N2 small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 1990;49:759–762.
Inoue M, Nakagawa K, Fujiwara K, et al: Results of preoperative mediastinoscopy for small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70:1620–1623
Szczensny T, Szczesna A, Shepherd FA, Ginsberg RJ.Surgical Treatment of Small Cell Lung Cancer. Seminars in Oncology 2003;30:47-56
Weinmann M, Jeremic B, Bamberg M, Bokemeyer C.Treatment of lung cancer in elderly part II: small cell lung cancer.. Lung Cancer 2003; 40: 1-16
Francesco Leo, Ugo Pastorino.Surgery in Small-Cell Lung Carcinoma. Where is the Rationale? Seminars in Surgical Oncology 2003;21:176-181
Shepherd FA, Ginsberg RJ, Patterson GA, et al: Is there ever a role for salvage operations in limited small-cell lung cancer? J Thorac Cardiovasc Surg
101:196-200, 1991
83
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Radyoterapi
Ethem Nezih Oral
Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) tüm akciğer kanserleri arasında %20 oranında yer alır. Bu tümörlerin
büyük bir çoğunluğu ilk başvuruda metastatik olup, sınırlı evrede başvuru oranı %30-%40 civarındadır.
KHAK’lerinin hızlı proliferasyon potansiyelleri nedeniyle sistemik kontrol primer amaç olmakla birlikte sınırlı
evreli KHAK’de sistemik kontrol kadar lokal tedavi de önemli rol oynamaktadır.
Hastalık sınırlı ve yaygın (metastatik) olarak iki evreye ayrılır. Radyasyon onkolojisinde sınırlı evre kavramı
tek radyoterapi (RT) alanı içine alınabilecek aynı taraf akciğer, hiler , mediyastinal ve supraklaviküler tutulumu
kapsarken; karşı taraf akciğer nodülleri ve plevral efüzyonu içermez.
Tedavi sonuçları genel anlamda çok yüz güldürücü olmasa da sınırlı evre KHAK tedavisinde 1960'lı yıllarda
tek ajan kemoterapi (KT) ile 5 yıllık sağkalım oranları % 5 civarında iken günümüz tedavi koşullarında
(eşzamanlı kemoradyoterapi ve akselere RT) bu oranlar %25 - %30'lara yükselmiştir.
Sınırlı Evre
Sınırlı evre KHAK tedavisinde standart yaklaşım KT ve RT’nin birlikte kullanılması (ardışık veya eşzamanlı)
şeklindedir. Etkin kombine bir KT şeması ile sistemik kontrol sağlanırken lokal başarısızlığı azaltmak için RT
kullanılır. Günümüzde tartışma konusu bu iki tedavi modelinin zamanlaması üzerinde yoğunlaşmaktadır.
KT’nin tek başına uygulanması ile kombine kemoradyoterapi uygulamalarını karşılaştıran pek çok çalışma
iki meta-analizde değerlendirilmiştir (1,2). Pignon ve arkadaşlarının çalışmasında 13 randomize çalışma
analiz edilmiş (2140 hasta) ve 3 yıllık sağkalım oranları kemoradyoterapi kolunda %14,3 iken yalnız kemoterapi
kolunda %8,9 olarak bildirilmiştir (p= 0.001) (1). Radyoterapinin eklenmesi özellikle toraks içi yinelemede
%30’lara varan azalma yaratmıştır. Warde ve arkadaşları ise 11 randomize çalışmayı (1911 hasta) analiz
ettikleri metaanalizde kombine tedavi ile 2 yıllık sağkalımın % 5,4 (p< 0.05) arttığı bildirilmiştir (2). Pignon’un
çalışmasında olduğu gibi bu çalışmada da RT’nin eklenmesi ile lokal kontrolun anlamlı olarak arttığı rapor
edilmiştir. Bu iki metaanaliz ışığında sınırlı evre KHAK tedavisinde standart tedavi kombine kemoradyoterapi
olarak kabul edilmektedir.
Sınırlı evre KHAK’de toraks bölgesine radyoterapi uygulamasının zamanlaması konusundaki tartışmalar ise
halen devam etmektedir. Murray ve arkadaşları 2. kür KT veya 6. kür KT ile başlayan RT kollarını randomize
ettkleri çalışmada erken RT yapılan hastaların hastalıksız ve genel sağkalım oranlarının geç RT yapılan
hastalara göre daha üstün olduğunu rapor etmişlerdir (p= 0.036 , p= 0.0085) (3). Bu çalışmada vurgulanan
diğer bir konu ise beyin metastazlarının geç RT uygulanan grupta daha fazla görülmesidir (p=0.006).
Jeremic ve arkadaşları akselere hiperfraksiyone RT şemasını (54Gy/36fr) KT ile eşmanlı olarak 1. ve 6.
haftalarda uygulamışlardır(4). Beş yıllık sağkalım sonuçları sırasıyla %30 ve %15 olup (p=0.052), çok
değişkenli analizde RT zamanlaması ile ilgili olarak anlamlı sonuç bildirilmiştir ( p=0.027 ).
Perry ve arkadaşlarının çalışmasında ise 1. kür veya 4. kür ile beraber konvansiyonel 50 Gy RT uygulanan
hastalar ve sadece KT verilen hastalar karşılaştırılmıştır (5,6). Beş yıllık sağkalım oranları yalnız KT uygulanan
kolda %3, 1. kür ile beraber RT uygulanan kolda %6,6, 4. kür ile beraber RT uygulanan kolda %12,8’dir. Bu
çalışmada KT+RT kollarının tek başına KT’den üstün oldukları saptanmış (p=0.0072), ancak erken ve geç
RT kolları arasında fark bulunmamıştır.
Takada ve arkadaşlarının çalışmasında 1. kür KT ile beraber RT uygulanan hastalarda medyan sağkalım
27,2 ay iken 4. kür KT ile beraber RT uygulamasında medyan sağkalım 19,7 aya düşmüştür (7). Beş yıllık
sağkalım oranları ise %23,7 ve %18,3’dür.
Bu çalışmarın aksine RT zamanlamasının önemli olmadığı iki randomize randomize çalışmada bildirilmiştir
(8,9). Gregor ve arkadaşları ise eşmanlı ve ardışık kemoradyoterapi şemalarını randomize ettikleri çalışmada
iki grup arasında fark bildirmemişlerdir (10).
RT zamanlamasına ilişkin 2004 yılında yayınlanan metaanalizde konuyla ilgili 7 randomize (1524 hasta)
çalışma incelenmiştir (11). Bu metaanalizde erken RT için KT başlangıcından itibaren 9 hafta içindeki dönem
tanımlanmıştır. İki yıllık sağkalım oranları erken RT uygulanan kolun lehinde bildirilmiştir (p=0.03). Ancak bu
anlamlılık 3 yıllık sağkalımda kaybolmaktadır (p=0.2). Alt grup analizlerde ise hiperfraksiyone RT uygulamalarında
erken RT kolunda 2 ve 3 yıllık sağkalımlar anlamlı olarak daha üstün bulunmuştur (p= 0.001 ve p=0.04).
Standart fraksiyonda ise erken ve geç RT kolları arasında fark bulunmamıştır. Platinli ajanların kullanılması
halinde de erken RT kolunda 2 ve 3 yıllık sağkalımlar anlamlı olarak daha iyidir (p= 0.002 ve p=0.01).
2006 yılında yayınlanan Spiro ve arkadaşlarının randomize çalışmasında (325 hasta) erken ve geç RT kolları
arasında sağkalım açısından fark bildirilmemiştir (12). Bu çalışmada yapılan metaanalizde ise erken ve geç
RT kolları arasında da sağkalım farkı olmadığı , ancak alt grup analizlerde planlanan KT rejimlerinin
tamamlanma yüzdelerinin önemli olduğu bildilmektedir. Erken ve geç RT uygulanan grupların karşılaştırılmasında
planlanan KT rejimlerinin tamamlanma yüzdelerinin her iki grup için benzer olduğu çalışmalarda sağkalımın
erken RT uygulan grup lehine olduğu (p<0.001), ancak KT rejimlerinin tamamlanma yüzdelerinin erken RT
uygulanan çalışmalarda daha düşük olduğu durumda bu farklılığın ortadan kalktığının altı çizilmektedir.
2007 yılında yayınlanması planlanan diğer bir metaanalizde ise erken RT için kemoterapi başlangıcından
itibaren 30 gün içindeki dönem tanımlanmıştır (13). Yedi randomize çalışmanın sonuçlarının incelendiği bu
84
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
metaanalizde 2 ve 5 yıllık sağkalım açısından erken ve geç RT arasında fark bulunmamıştır. Ancak alt grup
analizlerde platinli ajanların kullanıldığı çalışmalarda 2 ve 5 yıllık sağkalım oranlarının erken RT kolu lehine
olduğu, bu anlamlılığın RT süresinin 30 günden daha az olduğu çalışmalarda daha da arttığı bildirilmektedir.
Tümör hücrelerinin RT veya KT sırasında akselere proliferasyonu nedeniyle tedavi süresinin kısaltılması ile
etkinliğin artırılabileceği düşüncesi ile Turrisi ve arkadaşlarının çalışmasında KT'nin 1. gününden başlayarak
konvansiyonel RT (45 Gy / 25 fr / 5 hafta ) ile akselere RT (45 Gy / 30 fr / 3 hafta ) şeması randomize edilmiş
ve 5 yıllık sağkalım sonuçları sırasıyla % 16 ve % 26 olarak bulunmuştur (p=0.04)(14). Bu sonuçlar akselere
RT şemasının KHAK tedavisindeki önemini ortaya koymaktadır.
Radyoterapi alanı olarak ise genellikle sınırlı alanlar tercih edilmektedir. Eşzamanlı KT ve RT çalışmalarında
erken RT uygulamalarının yaygın olarak kullanılması nedeniyle tümör volümü konusundaki tartışmalar büyük
ölçüde sona ermiştir. Ardışık tedavi modellerinde KT bittikten sonra RT’nin kullanıldığı çalışmalarda ise KT
sonrasında tümör volümünde küçülme olan hastalarda RT planlamasının da küçülmüş alana göre yapılması
lokal kontrol oranlarını etkilemediği ve yan etkileri azalttığı bildirilmiştir(15-17).
Profilaktik Beyin Işınlaması
Sınırlı evre hastalarda 2 yıl içinde beyin metastazı çıkma olasılığı % 50 civarındadır. Randomize çalışmalar
ve bunların derlemelerinde proflaktik beyin ışınlamasının beyin metastazı gelişimini azalttığı ve 3 yıllık
sağkalımı %15,3’den %20,7’e yükselttiği görülmüştür (18). Kemoradyoterapi ile tam veya tama yakın yanıt
a l ı n a n h a s t a l a r d a p r o f i l a k t i k b e y i n ı ş ı n l a m a s ı s t a n d a r t t e d a v i o l a r a k ö n e r i l m e k t e d i r.
Yaygın Evre
Standart tedavinin sistemik kemoterapi olduğu bu evrede radyoterapi genellikle palyasyon amaçlı kullanıla
gelmiştir. Ancak Jeremic ve arkadaşlarının yaygın evre KHAK'de yaptıkları çalışmada KT ile tam veya tama
yakın yanıt alınan hastalar randomize edilerek RT'nin bu evredeki rolü araştırılmış ve KT ile uzak ve lokal
hastalıkta tam yanıt alınan hastalarda RT’nin tedaviye eklenmesinin sağkalımı anlamlı olarak yükselttiği
bildirilmiştir(19). Bu çalışma yaygın evrede RT’nin radikal amaçlı kullanıldığı tek çalışma olması açısından
önem taşımaktadır.
Vena kava superior sendromu, hemoptizi, dispne , kemik ve beyin metastazlarında palyatif amaçlı RT
uygulanır. RT'de amaç palyasyon olduğundan günlük fraksiyon dozu yüksek tutularak tedavi süresinin kısa
tutulması amaçlanır. Sıklıkla günlük 300 cGy’den 10 günlük veya 400-500 cGy’den 4-5 günlük tedavi planları
tercih edilir.
Sistemik tedavilerle tam yanıt alınan hastalarda da sınırlı evredeki gibi proflaktik beyin ışınlaması yapılması
önerilmektedir (18,19).
85
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 9
Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde (KHAK) Kemoterapi
86
Bülent Karabulut
KHAK, akciğer kanserinin agresif bir tipidir. Hücre ikilenme zamanı çok yüksektir. Bu özelliği, kemoterapiye
iyi cevap veren tümörler arasında yer almasına neden olmaktadır. Ancak, yanıt elde edilen hastaların büyük
kısmında yanıt süresi kısa, progresyon kaçınılmazdır. Hastaların önemli kısmı tanı anında yaygın hastalık
evresindedir.
Günümüzde, KHAK tedavisi farklı kemoterapi ajanlarından oluşan kombinasyon tedavisi ve radyoterapiden
oluşmaktadır. Kanser sağ kalım istatistikleri genel olarak 5 yıl üzerinde hesaplanmaktadır. Ancak KHAK’ da,
sadece toraksa sınırlı hastalıkta 5 yıllık sağ kalım sonuçlarına ulaşılabilmektedir. Toraksa sınırlı hastalıkta
5 yıllık sağ kalım oranı yaklaşık %20 olarak bildirilmektedir. Bu hastalar ortalama 14-20 ay yaşamaktadır.
Yaygın hastalık varlığında ise 5 yıllık sağ kalım oranı %1-5, ortalama yaşam süresi 8-13 ay olarak bildirilmektedir.
KHAK;
Tüm akciğer kanserlerinin %15-20’ si
%98 hastada sigara anamnezi mevcuttur
Genel olarak akciğerde tek bronştan köken alır.
Hızlı büyüyen tümörlerdir, hücre ikilenme zamanı 30 gündür.
Hızla metastaz yapma potansiyeline sahiptir.
Kemosensitivitesi yüksek tümörlerdir.
Genel olarak akciğer kanserinde kullanılan evreleme sistemi olan TNM sistemi, KHAK evrelemesinde tercih
edilmemektedir. Hastalar temel olarak 2 evreye göre gruplanmaktadır; Toraksa sınırlı hastalık ve yaygın
hastalık.
Toraksa sınırlı hastalıkta standart yaklaşım kombinasyon kemoterapi ve radyoterapidir. Cerrahi tedavi sadece
toraksa sınırlı hastalıkta, tümör çapı 3 cm ve altında olan hastalara önerilmektedir. Ancak KHAK’ de cerrahi
tedavi nadiren uygulanan bir tedavi seçeneğidir. Çünkü hastaların önemli bölümü sistemik hastalık ile karşımıza
gelmektedir. Yaygın hastalıkta sistemik kemoterapi en önemli tedavi seçeneğidir. Radyoterapi ve nadiren
cerrahi tedavi de palyatif amaçla hastalara uygulanabilir.
KHAK’ de kemoterapi tek ajan veya kombinasyon tedavisi şeklinde uygulanabilir. Ancak kombinasyon
tedavilerinin, tek ajan tedavilere oranla daha etkin olduğu bilinmektedir. Toraksa sınırlı hastalıkta kemoterapiye
radyoterapi ilavesi ile hastaların tam şifa şansı arttırılabilir. KHAK’ de kemoterapi, sıklıkla intravenöz olarak
uygulanmaktadır. Ancak son yıllarda oral tedaviler de kullanılmaya başlanmıştır. Hastalara uygulanacak
tedavi protokolleri, hastaların yandaş sorunlarına bireyselleştirilebilir. KHAK’ de tam şifa oranları çok düşük
olmasına karşın, tedavi ile hastaların daha uzun ve konforlu yaşadığı kabul edilmektedir.
Toraksa sınırlı hastalıkta tedavi
Kombinasyon kemoterapi ile erken dönemde toraks ışınlaması standart olarak önerilmektedir. Tam yanıt elde
edilen hastalarda proflaktik kraniyal ışınlama ile daha iyi sağkalım sonuçları bildirilmektedir. Akciğer fonksiyonları
yetersiz olan veya performansı kötü olan hastalarda tek başına kemoterapi de önerilebilir. Bu hastalarda da
tam cevap elde edilmesi halinde proflaktif kraniyal ışınlama önerilmektedir. Tümör çapı 3 cm ve altında olan
hastalara cerrahi tedavi önerilebilir. Ancak bu hastalara cerrahi tedavi sonrasında adjuvan kemoterapi veya
kemoradyoterapi uygulanmalıdır. Yine bu hastalarda proflaktif kraniyal ışınlama da önerilmelidir. EC (etoposid
+ cisplatin) en sık kullanılan kemoterapi şemasıdır.
Yaygın hastalık
Kombinasyon kemoterapisi standart tedavi yaklaşımıdır. Tam cevap elde edilen hastalarda proflaktik kraniyal
ışınlama önerilmelidir. EC rejimi, en sık kullanılan rejimdir. Aşağıda diğer sık kullanılan rejimler gösterilmiştir;
CAV: siklofosfamid + doksorubisin + vinkristin
CAE: siklofosfamid + doksorubisin + etoposid
ICE: ifosfomid + karboplatin + etoposid
Cisplatin + irinotekan
Ayrıca, CEV: siklofosfamid + etoposid + vinkristin, tek ajan etoposid, PET: cisplatin + etoposid + paklitaksel
gibi rejimlerin de, benzer sağ kalım sonuçları gösterilmiştir. Ancak bu tedaviler ile ilişkin sınırlı bir bilgimiz
vardır. Günümüzde topotekan ve paklitaksel gibi pek çok ajanın birinci basamaktaki yerlerini araştıran
çalışmalar devam etmektedir.
SCLC’ da ikinci basamak tedavi
İlk 2 yıl içinde nüks saptanırsa, başlangıçta saptanan kanserin nüksü kabul edilerek hastalara ikinci basamak
tedavi uygulanmalıdır. Bu aşamada, hiçbir tedavi şeması standart değildir.
Topotekan
Oral etoposid
EC: etoposid + cisplatin
CAV: siklofosfamid + doksorubisin + vinkristin
Paklitaksel
İrinotekan
Lomustine (CeeNU®)/methotrexate
Günümüzde ifosfamide, vinorelbin, gemsitabin, irinotekan ve dosetaksel ile çalışmalar devam etmektedir.
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
Malign plevral effüzyon tanı ve tedavi endikasyonları
Tuncay Çağlar
Malign plevral effüzyonlar eksüda nitelikli sıvıların -çalışma birimi özelliklerine göre- en sık birinci ya da ikinci
nedenidir.
Malign plevral effüzyonlar içinde en sık neden olarak akciğer ve meme kanseri (% 60) olmakla birlikte, üçüncü
sırada lenfomalar (% 10) yer almaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda akciğer kanseri % 43, mezotelyoma
% 37, meme kanseri %7 oranında bildirilmiştir. Kliniğimizde 15 yıllık süreçte plevral effüzyon nedeniyle
yatırılarak izlenen 558 olgu retrospektif olarak incelendiğinde; olguların 227 ‘si (%40.6) malignite 168’i (%30)
tüberküloz, 89’u (%16) parapnömonik effüzyon, 14’ü (%2.5) kalp yetmezliği olarak değerlendirilmiştir .
Malign effüzyonlarda sıvı oluşumu en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu düşünülmektedir. Permiabilitede
artış, mediastinal lenfadenopatilere bağlı lenfatik drenajın bozulması, bronş obstruksiyonu, postobstruktif
pnömoni ve hipoproteinemi de diğer nedenler olarak bildirilmektedir.
Klasik görüntüleme yöntemleri olan P.A. ve lateral dekübitus grafilerine ek olarak günümüzde ultrasonografi
hem az miktarda sıvının saptanmasında hem de torasentez için seçilecek alan konusunda yararlıdır. Ayrıca
bilgisayarlı tomografi de parenkim ve plevral lezyonların değerlendirilmesinde önemli katkılar sağlar.
Torasentez ile elde edilen sıvı hemen her zaman eksüdadır. Plevral sıvının hemorajik olması, lenfositozun
varlığı, pH değerinin 7.30’un altında, amilaz değerinin yüksek, glikoz düzeyinin 60 mg/dl’den düşük olması
malign plöreziyi düşündürür. CEA, CA 19-9 ve ADA gibi belirteçler malign ve tüberküloz plörezilerin ayırıcı
tanısında yardımcı olur. İmmünohistokimyasal incelemeler malign- benign, adenokarsinom-mezotelyoma
ayrımı yanında, lenfoma kaynaklı sıvıların tanısına katkıda bulunur. Sitoloji plevrayı tutan malign hastalıkların
tanısında % 50’nin üzerinde tanı sağlar.
Malign effüzyonlarda sitoloji ve plevra iğne biyopsisi birlikte yapıldığında tanı % 65 - 80’e ulaşır. Torakoskopi
rutin plevral sıvı çalışmaları ve biyopsi yapılmasına karşın tanı konulamıyorsa düşünülür.
Tedavide etyolojiye yönelik sistemik kemoterapi yanında, palyatif olarak terapötik torasentez ve tekrarlayan,
semptomatik olgularda plöredez yer alır. Malign effüzyonlarda maliyet-etkinlik oranı en yüksek yöntem olan
bu uygulamada, ucuz ve kolay bulunabilir talk’ın intraplevral verilmesi % 90’nın üzerinde etkilidir.
Malign plevral effüzyon genellikle kötü prognoz göstergesi olmakla birlikte, klinisyenin amacı yaşam kalitesini
iyileştirmek olmalıdır.
87
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
Malign plevral efüzyonda onkolojik yaklaşım
Kazım Uygun
Malign plevral efüzyon, kanser nedeni ile hayatını kaybeden hastaların %15 kadarında bulunmaktadır. Plevral
efüzyonun oluş mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tümör embolilerinin akciğerden viseral ve paryetal
plevraya ulaşmasına, direk komşu organdan invazyona, lenfatik tutuluma bağlı obstruksiyona, hematojen
yayılımla tümörün paryetal plevraya metastazına yada mezotelyoma gibi primer olarak plevranın tutulumuna
bağlı olarak gelişebileceği iddia edilmektedir. Bazen plevral efüzyon kanserle ilişkili olmasına rağmen plevrada
tümöral tutulum gözlenmez. Kansere sekonder gelişen (bronşial obstruksiyon, pnomoni, atelektazi, plazma
onkotik basıncının düşmesi, konjestif kalb yetmezliği, pulmoner emboli) bu tür efüzyonlara paramalign plevral
efüzyon denmektedir. 1
Plevral efüzyon hemen hemen tüm kanserlerde gelişebilir. En yaygın görüldüğü kanserler akciğer, meme,
lenfoma, jinekolojik kanserler ve sindirim sistemi kanserleridir. Akciğer kanserleri plevral efüzyonların yaklaşık
1/3 den sorumludur. Akciğer kanseri içinde i en sık efüzyona yol açan histolojik tip ise adeno kanserlerdir.
Meme ve akciğer kanseri tüm efüzyonların %50-60’ından; mezotelyomalarda %15 kadarından sorumludur.
Malign efüzyonların %10 kadarında ise primer tümör bilinmemektedir. 2
Kanser hastalarında; plevral efüzyon genellikle hastalığın son dönem bulgularındandır ve primer hastalık bu
dönemde tam olarak iyileşme olanağı kalmamıştır. Malign efüzyonlu hastanın tedavi seçeneğini belirleyen
en önemli şey hastanın semptomatik olup olmadığıdır. Eğer hastanın semptomu yoksa tedavi gerekmeyebilir.
Hastaların yarıdan fazlasında görülen en belirgin semptom nefes darlığıdır. Nefes darlığı plevra yaprakları
arasına önemli miktarda sıvı birikmesi sonucu ortaya çıkar. Diğer önemli bir semptomda göğüs ağrısıdır.
Daha az olarak ta hemoptezi, anoreksi ve kilo kaybı görülebilir.
Tanıda öncelikli olarak akciğer grafisinden yararlanılır. Hastaların çoğunda plevral sıvı miktarı 500-2000 ml
arasındadır. Eğer efüzyon büyük miktarda ise masif efüzyondan bahsedilir ve efüzyonların % 10 kadarı bu
grupta yer alır. Aşırı efüzyona rağmen grafide mediastinal şiftin görülmemesi malignite göstergesidir. Bilgisayarlı
tomografi; primer tümör, mediastinal lenf nodu, plevranın durumu ve olası metastazları ile ilgili değerli bilgiler
sağlar. Manyetik rezonans kullanılan bir tetkik değildir. Pozitron emisyon tomografisi sıklıkla pozitiftir ama
gerekli değildir. Plevral efüzyonlarda plevral sıvı değerlendirmesi önemlidir. Plevral sıvıda hücre sayı ve
karekteristiği, total protein, LDH, glukoz, pH, amilaz, sitolojik inceleme yapılmalıdır. Kesin tanı için patolojik
değerlendirme gerekir. Plevral sıvının sitolojik incelemesi ile %60-90 tanı konulur. Gerekirse plevra biyopsisi
ve mediastinoskopik inceleme gerekebilir. Alınan sıvı ve dokuda immünohistokimyasal inceleme malignitenin
ayırıcı tanısı yapılabilir. Buda bize tedavide yol gösterici olur.3
Genel olarak plevral efüzyonlu hastada median sağkalım3-9 ay kadardır. Asemptomatik plevral efüzyon tedavi
gerektirmez. Ancak malign plevral efüzyonlu hastaların çoğu semptomatiktir ve tedaviye ihtiyaç gösterir. Bu
hastalarda en sık görülen nefes darlığına neden olabilecek diğer nedenler ekarte edilmelidir. Bunlar; pnomoni,
konjestif kalb yetersizliği, bronşial obstrüksiyon ve pulmoner emboli gibi. Semptomatik hastalarda torosentezle
hastanın semptomlarını azaltacak yada giderecek miktarda plevral sıvı boşaltılarak tedaviye başlanmalıdır.
Tedavinin devamı plevral sıvının tekrar birikme zamanına, hastanın beklenen sağ kalımına ve semptomların
ciddiyetine göre değişmektedir. Tedavi seçeneklerini şu başlıklar altında toplayabiliriz. 4 - 5
Torosentez: Yavaş birikimi olan pevral efüzyonlarda en sık kullanılan, en basit ve en hızlı sonuç alınan tedavi
yöntemidir. Hastada geçici rahatlama sağlar ancak tekrar sıvı birikmesi kaçınılmazdır. Fazla miktarda sıvı
alındığında reexpensiyon pulmoner ödem riski vardır ancak nadiren görülür.
Plerödezis: Plevral yüzeylerin kimyasal ajanlar verilerek inflamasyon ve fibrozis yaratılarak birbirine
yapıştırılmasıdır. En etkili ajan talktır. Kimyasal plerödez etkili bir tedavi yöntemidir. Başarı oranı % 80-90
civarındadır.
Kalıcı Katater: Etkinligi ve güvenirliği plerödeze benzer. Kısa sağkalımı olan hastalarda tercih edilir. Hastaların
%45 kadarında bir ay içinde spontan plerödez gelişir. 6-7
Plerektomi: Plevranın kısmen yada tamamen çıkarılmasıdır. Bu uygulama genel durumu iyi uzun sağkalım
beklentisi olan ve plerodezin başarısız olduğu hastalarda tercih edilir. Majör bir cerrahi girişim gerektirir. Kısmi
plerektomi torakoskopik olarak yapılabilir.
Plerö-Paryetal Şant: Diğer tedavilerin başarısız olduğu semptomatik hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir.
Deneyimli kişiler tarafından yapıldığında %80-90 etkilidir.
88
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
Kemoterapi: Plevral efüzyon; lenfoma, meme kanseri, akciger kanseri (özellikle küçük hücreli), germ hücreli
tümör, over kanseri, prostat kanseri ve kolorektal kanserler gibi nedenlere bağlı gelişmiş ise ve önceden
kemoterapi almamış ise kemoterapiden önemli ölçüde fayda sağlanır. Küçük hücreli akciğer kanserinde yanıt
oranları %70 lerin üzerinde olmasına rağmen kür nadir iken lenfoma ve germ hücreli tümörlerin asıl tedavisi
kemoterapidir ve kür şansı (%60-90) yüksektir. O yüzden malign plevral efüzyona neden olan primer hastalığın
kemosensitiv bir hastalık olup olmadığının bilinmesi çok önemlidir.
Radyoterapi: plevral efüzyonda genellikle kontraendikedir ancak plevral sıvı mediastinal lenf nodu basısına
bağlı ise ve primer hastalık lenfoma gibi radyoterapiye duyarlı bir hastalık ise düşünülebilir. 8
Kaynaklar
1- David Jablons. Management of the malignant pleural effusion. ASCO educational book. 481-486, 2004.
2- Tassi GH, Gardillo G, Marchetti GP, Carleo F, Martelli M. Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural effusion. Ann oncol: 17(2); 12, 2006.
3- American Thoracic Society: Management of malignant pleural effusion. Am J Respir Crit Care Med 162. 2000.
4- Sahn, SA, Good, JT, Jr. Pleural fluid pH in malignant effusions: Diagnostic prognostic, and therapeutic implications. Ann Intern Med; 108:345,1988.
5- Sanchez-Armengol, A, Rodriguez-Panadero, F. Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisited. Chest; 104:1482. 1993
6- Pollak, JS. Malignant pleural effusions: treatment with tunneled long-term drainage catheters. Curr Opin Pulm Med; 8:302, 2002.
7- Van den Toorn LM, Schaap, E, Surmont, VF, et al. Management of recurrent malignant pleural effusions with a chronic indwelling pleural catheter. Lung
Cancer; 50:123. 2005
8- Steven AS. Manegement of malignant pleural effusions. Up To Date, 2007.
89
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
Malign plevral efüzyonlarda cerrahi yaklaşım
Onur Genç
Giriş
Değişik patolojik etkenlere bağlı olarak intraplevral boşlukta anormal sıvı birikimine plevral efüzyon denir.
İntraplevral alandaki sıvının emiliminin azalması veya salınımının artması, plevral efüzyon oluşumundaki
temel mekanizmadır. Çeşitli benign veya malign hastalıklar plevral efüzyona yol açabilirler. Konjestif kalp
yetmezliği ve parapnömonik efüzyonlar en sık benign efüzyon tipleridir. Akciğer ve meme kanseri malign
plevral efüzyonun en sık nedenidir. Plevral mayinin miktarına ve altta yatan nedene bağlı olarak plöritik göğüs
ağrısı, öksürük ve nefes darlığı en sık gözlenen semptomlardır. Malign plevral efüzyon tanısı perkütan,
torakoskopik, torakotomi veya otopsi sırasında alınan mayi ve plevra örneklerinin incelenmesi sonucu plevral
mayide tümör hücresinin görülmesi ile konur. Malign veya paramalign plevral efüzyon varlığında tedavi,
hastanın genel kondisyonu, semptomları ve beklenen yaşam süresine göre değişmekle birlikte genellikle
palyatif amaçlıdır. Birçok tedavi yöntemi seçeneği mevcuttur.
Cerrahi Tedavi
Vücutta bulunan her kanser türü değişik oranlarda malign plevral efüzyona neden olabilir. Ancak en sık neden
akciğer ve meme kanseridir (%36 ve %25). Bazen malign plevral efüzyon malignitelerin ilk bulgusu olabilir.
Tedavi planlarken, primer tümör, semptomlar, genel durum, beklenen yaşam süresi gibi parametreler göz
önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda yaşam beklentisi çok kısadır. Chernow ve Sahn’ın yaptıkları
çalışmada beklenen ömür 3.1±0.5 ay olup, medyan sağkalım 2.2 aydır. Hastaların %54’ü ilk 1 ay içinde,
%84’ü ise 6 ay içinde kaybedilir. Primer akciğer kanserinde malign plevral efüzyon varlığı T4 olarak kabul
edilir ve evreleme grubunda IIIB-IV arasında bulunur. Bu nedenle yapılacak tedavi girişimleri terapötik değil
palyatif amaçlı olacaktır. Hastanın solunum sıkıntısının giderilmesi ve yaşam konforunu artırmaya yönelik
olacaktır.
1. Torasentez; Torasentez hasta yatağında lokal anestezi ile yapılabilen minimal invazif girişimdir. Özellikle
minimal düzeyde ve serbest mayi varlığında oldukça yararlıdır, ancak ankiste ve loküle mayi varlığında
ultrason veya BT eşliğinde uygulanabilir. Torasentez için tek kontraendikasyon koagülopatidir. Torasentez
sonrası komplikasyonlar azdır (%10) ve en sık görülen pnömotorakstır.
Torasentez diagnostik bir yöntemdir, fakat solunum sıkıntısını gidermek amacıyla palyatif olarak da yapılabilir,
ancak fazla miktarda mayi olması, loküle olması, günlük drenajın fazla olması gibi durumlarda yapılacak
torasentez yetersiz kalabilir. Malign plevral sıvı mutlaka tekrarlar. bu nedenden dolayı malign plevral sıvının
torasentezlerle takibi, diğer tedavi yöntemlerini tolere edemeyecek terminal dönemdeki hastalar gibi, çok
nadir durumlar dışında takip amaçlı torasentez tercih edilmemelidir.
Torasentez ile birlikte tanıyı artırmak için kapalı plevra biyopsisi yapılabilir. Plevral efüzyon varlığında mayi
ve plevradan örnek alma işlemi torasentezle yapılabildiği gibi torakoskopik cerrahi (VATS) girişim ile de
yapılabilir. Torasentez ve kapalı plevra biyopsisi poliklinik şartlarında veya hasta yatağında lokal anestezi
ile yapılabilir. VATS ise ameliyathanede ve genel anestezi altında yapılır. Plevral yapışıklıkların olduğu
durumlarda, bu yöntemler başarısız olabilir ve biyopsi yapılabilmesi için mini-torakotomi yapılması gerekebilir.
Plevral efüzyonun etiyolojisini belirlemede kapalı plevra biyopsisi %39-75, torasentez %40-87, VATS %100
oranlarında başarılıdır. Primer akciğer tümörlü bir hastada tedavi amaçlı cerrahi planlanıyorsa ve şüpheli
plevral efüzyon varsa torasentez veya VATS ile mayi ve plevra örnekleri alınması tümörün evrelemesinde
yardımcı olur. Torakoskopi bir tanı yöntemi olmasının yanı sıra, malign plevral efüzyon tespit edildiğinde
plörodez imkanı da sağlar.
2. Plörodez: Paryetal plevra ile visseral plevranın değişik yöntemler kullanılarak yapıştırılması olayına plörodez
denir. Plörodez, 1930’larda malign plevral efüzyonu olan hastalara nitrojen mustardın tedavi amaçlı verilmesi
ile bulunmuştur. Malign plevral efüzyonlarda plörodezis en çok tercih edilen ve kullanılan yöntemdir. Burada
amaç, intraplevral alanı mümkün olduğu kadar daraltarak sıvının birikmesine ve akciğer dokusunu sıkıştırmasına
engel olmaktır. Plörodez yöntemi olarak şimik plörodez ilk seçenek olmalıdır ve bu amaçla günümüze kadar
birçok değişik ajanlar denenmiştir. Kullanılan ajanlar ve başarı oranları tablo 2’de verilmiştir. Günümüzde en
çok talk, tetrasiklin, doksorubisin ve bleomisin gibi ajanlar kullanılmaya başlanmıştır. Talk, püskürtme veya
sıvıda çözünmüş haliyle, tetrasiklin türevleri, bleomisin ve polidokanol değişik başarı oranlarıyla kullanılmaktadır.
Talk bunlar arasında en sık kullanılan ve en başarılı ajandır.
Plörodez yatak başında torasentez sonrası uygulanabildiği gibi, toraks tüpünden veya ameliyathanede VATS
kullanılarak ta yapılabilir. Hastanın ağrı eşiği düşükse, malignite şüphesi varsa, sıvı loküle ise veya yaygın
plevral tutulum nedeniyle akciğer ekspanse olamıyorsa VATS tercih edilmelidir. Malign plevral efüzyonlar
genellikle tek taraflı olmasına rağmen, çok ender olarak özellikle mediastinal yapıların tutulduğu durumlarda
90
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
çift taraflı olabilir. İki taraflı plevral efüzyonlarda plörodez önce sıvının çok olduğu tarafa yapılmalıdır. İki
tarafın eşzamanlı yapılması, akciğer ödemi riski yüzünden tavsiye edilmemektedir. Talk ile plörodez başarı
oranı %85-90 arasındadır. Talk, plörodez amaçlı bir seferde 4 gram kullanılmalıdır. Lokal anestezik ajan ve
serum fizyolojik ile sulandırıp (100-150 cc) intraplevral alana verilir. Bir seferde 4 gramın üzerinde talk
kullanılması ARDS’ye kadar gidebilen ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Sıvı talk verildikten sonra, toraks
tüpü 2-4 saat süreyle klemplenir. Günlük drenaj miktarı 150 cc’nin altına düşerse, plörodez başarılı olarak
kabul edilir ve tüp çekilerek hasta takibe alınır. Yim ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada; VATS ile
püskürtme talk (talc insufflation) yöntemi ve sıvı talk uygulamaları arasında etkinlik açısından bir fark
bulamamışlardır.
Ancak Mager ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırma sonucunda VATS ile yapılan plörodezisin diğer yöntemlere
göre daha efektif olduğu kanısına varmışlardır. VATS ile püskürtülen talkın hastaların %75’inde sınırlı ve
belirli bölgelerde yoğunlaştığı, ancak plörodezin %85 oranında başarılı olduğunu savunmuşlardır. VATS ile
püskürtme talk yönteminde, biyopsi alınabilmekte, talk toraks içerisine daha homojen bir şekilde
püskürtülebilmekte ve drenaj tüplerinin doğru bir şekilde yerleştirilmeleri mümkün olmaktadır.
Talk uygulama sonrası oluşabilecek en korkulan komplikasyon ARDS’dir. Diğer akciğerin de hasta olduğu
durumlarda mortal bir seyir izler. Yapılan bir çalışmada; 29 hastanın %25’inde ciddi komplikasyon gözlenmiş
ve 1 hasta ileri evre ARDS’den ölmüştür. ARDS’nin özellikle lenfanjitik tümör tutulumu olan hastalarda daha
fazla olabileceği öne sürülmüştür.
Doksisiklin ile plörodezis başarı oranı %60-70, bleomisin ile %56-60 arasındadır. Toraks tüpünden uygulanışı
ve klinik izleme şekli talk ile aynıdır. Doksisiklin dozu 20-25 mg/kg olup, 150-250 cc serum fizyolojik içinde
uygulanır. Bleomisin dozu 1 ünite/kg’dır. İleriye yönelik bir çalışmada talk, bleomisin ve tetrasiklin karşılaştırılmış
ve plörodez başarı oranları sırasıyla %97, %64, %33 bulunmuştur. Bu çalışmada talk VATS ile, tetrasiklin
ve bleomisin ise toraks tüpünden verilmiştir. Yeni bir ajan olarak deneysel çalışmalarda, kullanılan polidokanol
ile en az bleomisin veya tetrasiklin kadar başarı oranı elde edildiği savunulmuştur. Gade ve arkadaşları
domuzlarda, Çetin ve arkadaşları ratlarda, Gözübüyük ve arkadaşları tavşanlarda plörodez amaçlı polidokanol
kullanmışlardır. Bu araştırmacılardan Çetin, tetrasiklinin değişik konsantrasyonlarını karşılaştırmış ve %2’lik
konsantrasyonun diğer gruplara göre daha iyi sonuç verdiğini ileri sürmüştür.
Ancak plevral mayinin günlük 200 cc üzerinde drenajı olması veya visseral plevranın kalınlaştığı ve parankimin
infiltre olarak ekspansiyon yeteneğini yitirdiği durumlarda plörodez başarılı olamaz. Bu durumlarda diğer
tedavi seçenekleri göz önüne alınmalıdır.
3. Plevral Kateter: Hapsolmuş akciğer varlığında, intraplevral alana ince bir kateter yerleştirilerek uzun süreli
drenaj kontrolü sağlanabilir. Bu yöntem ile kontrollü olarak 2-3 hafta içinde iyileşme gözlenebilir. Ayrıca zaman
içinde gelişen plevral yapışıklıklar sayesinde intraplevral kavite azalmakta ve eklenecek bir plörodez ile tama
yakın palyasyon elde edilebilmektedir. Gerçektende intraplevral kateter uygulaması kolay olan, hasta tarafından
tolere edilebilen ve takibi kolayca yapılabilen minimal invazif girişimdir. Plevral kateter ile sıvı drenajı takibi
yapılabilir, ayrıca plörodez uygulanabilir.
4. Tüp Torakostomi: Tüp torakostomi torasenteze ve plevral katetere göre biraz daha invazif bir girişim gibi
görünmesine rağmen, malign plevral efüzyonlarda sıvı drenaj takibi, plörodez uygulayabilme ve büyük
miktarda mayi drenajı gibi avantajlara sahiptir. Malign plevral efüzyonlu hastaların %20’sinde tüp torakostomi
ile başarı elde edilebilir. Genellilkle malign plevral efüzyonlarda daha az invazif girişimler tercih edilir. Büyük
miktarlarda mayi varlığında, hastayı solunum sıkıntısına sokan ancak parankimin ekspansiyonuna engel
olmayan malign plevral efüzyonlarda tüp torakostomi tercih edilebilir. Tüp torakostomi sonrası akciğerin
ekspanse olup olmaması çok önemlidir. Eğer akciğer ekspanse olabiliyorsa ve günlük drenaj 150-200 cc
altına iniyorsa plörodez tercih edilmelidir. Toraks tüpü yerleştirilirken lokülasyonların varlığı ve altta yatan
akciğer dokusunun karakteri çok önemlidir. Uzun süreli tüp torakostomi ampiyeme neden olabilir ve hastayı
yatağa bağlayabilir. Bu nedenlerden dolayı tüp torakostomi ilk seçenek olmamalıdır.
5. Kronik Drenaj: Visseral plevrası kalın olan, akciğer dokusu tümör tarafından tutulmuş veya endobronşiyal
lezyonu bulunan hastalarda, solunum sıkıntısı ve mediastinal shift bulguları varsa kronik kateter veya
plöroperitoneal şant düşünülmelidir. Bu hastalarda akciğer ekspanse olamayacağından plörodez başarılı
olmaz. Bu durumda iki seçenek vardır. Yaşam beklentisi uzun olan hastalarda dekortikasyon düşünülebilir.
Diğer hastalarda ise kronik kateter veya plöroperitoneal şant kullanılarak palyasyon sağlanır.
Plöroperitoneal şant: Plevral mayi torasentez, tüp torakostomi veya VATS yöntemi ile boşaltıldıktan sonra
akciğer dokusunun ekspanse olamaması nedeniyle kavite kalması durumunda, kronik drenaj opsiyonu olarak
plöroperitoneal şant düşünülebilir. Plöroperitoneal şantın mantığı; malign plevral efüzyonun intraplevral alanda
birikmesini engellemek ve dolayısı ile sıvının basıncı ile akciğer dokusunda gelişebilecek pasif atelektaziyi
91
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
engellemek ve hasta konforunu sağlamaktır. Plöroperitoneal şantın bir avantajı da kronik torasentez, tüp
torakostomi gibi uzun süre hastayı rahatsız edebilecek yöntemlerden korumaktır. İntraplevral kavite ile batın
kavitesi, kateter yolu ile birleştirilir ve araya pompa görevi gören cihaz takılarak tek taraflı bir akış yönü elde
edilir. Bu sistem ciddi hasta eğitimi gerektirmektedir. Başarı oranları yüksektir. Hastalara her gün veya günaşırı
sıvıyı nasıl aspire edecekleri gösterilir. Yapılan çalışmalarda bu yöntemin başarılı, kolay ve semptomları
engelleyici olduğu sonucuna varılmıştır. Putnam ve arkadaşlarının 100 hastalık çalışmasında mortalite yoktur
ve komplikasyon oranı %19’dur. Bunların büyük çoğunluğu kateter ile ilgili problemler olup ampiyem oranı
sadece %5’tir.
Little ve arkadaşları bu yöntem ile %80 başarı, Genç ve arkadaşları ise 160 hastada %95 başarı elde
etmişlerdir. Bu yöntemin en büyük sıkıntısı pompa düzeneğinin çok çabuk tıkanması ve işlevini yitirmesidir.
Bu durumda sistem veya pompa yenisi ile değiştirilebilir. Ayrıca aseptik şartlarda uygulama sonucu ampiyem
veya peritonit olma riskide mevcuttur. İyi seçilmiş hastalarda minimum morbidite ile iyi bir palyasyon sağlayabilir.
Açık drenaj: Malign plevral efüzyonlu hastalarda tercih edilen bir yöntem olmamakla birlikte, diğer yöntemleri
uygulama sırasında intraplevral kavitenin enfekte olması sonucu ampiyeme döndüğü veya bronkoplevral
fistülle birlikte kavite gelişen durumlarda tercih edilebilir. Ancak burada unutulmaması gereken nokta, bu
hastalarda uzun yaşam beklentisinin olmaması ve yapılacak girişimin hasta konforunu artırıcı olduğudur.
Bundan dolayı açık drenaja mecbur kalacak bir komplikasyondan kaçınmak her zaman ilke olmalıdır.
6. Dekortikasyon: Drenaj sonrası akciğer tam ekspanse olamıyorsa, hastanın genel durumu ve yaşam
beklentisine göre dekortikasyon bir seçenek olarak düşünülebilir. Dekortikasyon viseral ve pariyetal plevranın
çıkarılması olup, hapsolmuş akciğerin üzeri soyularak tam ekspansiyon elde edilmesi amaçlanmaktadır. Fry
ve Khandekar 24 malign plevral efüzyonlu hastada parsiyel plörektomi uygulamışlar ve hastaların 21’inde
tam başarı elde etmişler, ancak diğer 3 hasta postoperatif komplikasyonlara bağlı olarak kaybedilmiştir. Yim
ve arkadaşları ise 16 hastada VATS ile parsiyel dekortikasyon uygulamış ve %30’a varan komplikasyon
oranına rağmen tam başarı elde etmişlerdir. Dekortikasyon torakotomi ile veya VATS ile yapılabilir. Dekortikasyon
malign plevral efüzyon kontrolünde çok etkin bir yöntemdir ancak, operasyon sırasında çok kanamalı olması
nedeniyle postoperatif dönemde hastayı sıkıntıya sokabilir. Bu yüzden cerrahide fazla agressif olmamalı
akciğerin ekspansiyonuna engel olan pevral kalınlaşmaları ve fibrin depozitlerini temizlemeli ve ekspanse
olacağına inanılan aşamada yeterli kabul edilmelidir. Çok dikkatli yapılan bir dekortikasyon sonrası bile
peroperatif ve postoperatif morbiditesinin yüksek olduğu unutulmamalıdır. Ayrıca yaşama süresi zaten kısıtlı
olan bu hastalarda posttorakotomi ağrısının eklenmesi istenmeyen bir durum oluşturur. Performansı yüksek
olan ve endikasyonları çok dikkatli olarak konmuş hasta grubu dışında pek tercih edilen bir yöntem değildir.
Seçilmiş malign mezotelyoma olgularında yaklaşım tedavi amaçlı cerrahidir. Sugarbaker ve Rusch, malign
mezotelyoma hastalarında ekstraplevral pnömonektomi ve plörektomi serileri yayınlamışlar ve mortalitenin
düşük olduğunu ve sağkalıma katkıda bulunduğunu iddia etmişlerdir.
7. Radyoterapi: Akciğerde bulunan malignitenin histolojisi küçük hücreli veya lenfoma veya yaygın mediastinal
lenf nodu tutulumu ile seyrediyorsa veya şilotoraks mevcut ise radyoterapi bir alternatif olarak tercih edilebilir.
Sonuç
Plevral efüzyon çoğu hastalıkların seyri sırasında veya sonrasında olabildiği hastalık dışında durumlardada
oluşabilen bir durumdur. Bütün plevral efüzyonlar araştırıldığında %20-50 arasında malign nedenler karşımıza
çıkmaktadır. Bu sebepten dolayı aksi ispat edilene kadar tüm plevral efüzyonlara şüpheli gözle bakılmalı ve
ayrıcı tanıya gidilmelidir.
Plevral efüzyon varlığında yapılacak en iyi diagnostik girişim torasentezdir. Tanı konulabilmesi için plevral
sıvının biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik incelemesi yapılmalıdır. Gerekiyorsa yapılan torasentezi en
az 3 kez tekrar etmelidir. Torasentez ile tanıya gidilemeyen ve malignitenin ekarte edilemediği durumlarda
plevra biyopsisi ve VATS tercih edilmelidir.
Malign plevral efüzyon tanısı konulduktan sonra hastanın komorbit hastalık durumu, genel performansı,
psikolojik durumu ve malignitenin evresine göre tedavi protokolü belirlemelidir. Malign plevral efüzyonlarda
yaşam beklentisi çok kısadır. Hastanın iyi değerlendirilmesi ve tedavi şeklinin hastaya göre belirlenmesi
gerekir. Plevral kateter ile mayi drenajı takibi ve plörodez uygulanabilir. Bu yöntem ile hasta hastaneye bağımlı
kalmaz. Poliklinik şartlarında uygulanabilen ve ayaktan takibe müsaade eden bir yöntemdir. Ancak kateterin
çapının küçük olması ve drenaj mayisinde fibrin artıklarını olması nedeniyle çok çabuk tıkanabilir. Mayinin
fazla olduğu ve solunum sıkıntısının ön planda olduğu durumlarda tüp torakostomi tercih edilebilir. Tüp drenaj
sonrası akciğerin tam ekspansiyonu sağlanırsa, plörodez yapılmalıdır. Drenaja rağmen akciğer ekspansiyonu
92
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 10
sağlanamıyorsa kronik drenaj seçenekleri değerlendirilmelidir. Kronik plevral kateter veya plöroperitoneal
şant bu amaçla kullanılabilir.
Malign plevral efüzyonu olan hastaların sadece torasentez veya toraks tüpü drenajı ile tedavileri mümkün
değildir. Bu hastaların büyük çoğunluğunda plevral efüzyon kısa sürede tekrarlar. Toraks tüpü drenajına
p l ö r o d e z e k l e n m e s i v e y a b a ş k a b i r p a l y a t i f y ö n t e m i n k u l l a n ı l m a s ı g e r e k m e k t e d i r.
Hastanın performansının iyi olması, akciğerin ekspansiyonuna engel olacak derecede plevral kalınlaşmaların
olduğu durumlarda dekortikasyon tercih edilebilecek en iyi yöntemdir.
Histolojisi küçük hücreli akciğer kanseri veya lenfoma olan ve yaygın mediastinal lenf nodu tutulumu olan
ve şilotoraks olan hastalarda radyoterapi bir alternatif olarak tercih edilebilir.
Bütün bu tedavilere ek olarak kombine (KT+RT) tedavilerde tercih edilebilir.
Burada unutulmaması gereken nokta, hangi tedavi protokolü tercih edilirse edilsin sonuçta işlem küratif değil
palyatiftir. Bundan dolayı hastanın konforu önemlidir.
93
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
Mezotelyoma tanısında yeni yaklaşımlar
Dilek Yılmazbayhan
Malign mezotelyoma seröz zarların fatal bir tümörü olup, asbestoz maruziyetine bağlı olarak insidensi
artmaktadır. Asbest maruziyeti kilit rol oynamakla birlikte etyoloji ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir.
Ayırıcı tanı diğer malign tümörler ve reaktif mezotel proliferasyonu ile yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda son yıllarda
immünhistokimyasal yöntemlerin kullanılması ile birlikte özellikle adenokarsinom- epiteloid tip malign
mezotelyoma ayırımı önemli ölçüde çözüme kavuşmuştur. Ancak sarkomatoid tipin ayırımı ve reaktif olayların
ayırıcı tanısı büyük güçlükler oluşturabilmektedir. Çağımızın yükselen değeri moleküler patolojik yöntemler
bu konuda yardımcı olabilecek midir? Bu sorunun cevabını bulabilmesi için malign mezotelyomanın etyoloji
ve patogenezinin iyi anlaşılması gerekmektedir.
Mezotelyomada etyolojik faktörler şu şekilde sıralanabilir: Asbest, mullite, erionit, sentetik mineral fibrilleri
maruziyeti, ailevi faktörler, kronik iltihap ve skar, radyoterapi, herbisidler, ve nedeni belirlenemeyen vakalar.
Mezotelyomada Patogenez:
Komplike ve tam anlaşılamamıştır. Reaktif oksijen ve nitrojen ürünleri, proteinlerin ve DNA nın oksidasyon
ve/veya nitrozilasyonuna yol açar. Bu noktada kişisel antioksidasyon ve/veya detoksifikasyon bozuklukları
da önemlidir. Asbest fibrillerinin bu şekilde sinyal transdüksiyon yollarını aktive ederek hücre proliferasyonu
ve apoptoza yol açtığı düşünülmektedir. Asbestoz kappa B gibi nükleer transkripsiyon faktörlerini aktive eder.
Bu faktör ise özellikle manganez superoksit dismütaz gibi antioksidan enzimleri upregüle etmektedir. Bu
enzim asbestoz ilişkili mezotelyomalarda yüksek bulunmuştur. Bakır-çinko süperoksit dismütaz, katalaz,
glutasyon peroksidaz gibi enzimler de yüksek olabilir.
Asbestin patogenezdeki rolünü araştırmak üzere plevra ve peritona direkt enjeksiyonu biçiminde birçok deney
yapılmıştır. Sıçanlarda uzun, ince fibriller tümör yapıcıdır. Başlangıçta yabancı cisim- dev hücre reaksiyonu
oluştuğu, giderek hücresel proliferasyon ve malignite ortaya çıktığı düşünülmektedir. “Yabancı cisim tipi
karsinogenez” olarak adlandırılmaktadır. Ancak patogenez aşamaları tam olarak bilinmemektedir. Mezotelyoma
multipotansiyel subserozal hücre orjinlidir. Amfibol hipotezi son yıllarda ortaya atılmıştır. Farklı fibrillerin
çözünebilirlikleri farklıdır. Krizotil zamanla çözünür, amfibol kalıcı ve tümör yapıcıdır. Krizotilin tek başına
etkisini belirlemek zor, çünkü genellikle krokidolitle karışık bulunur Tremolit özellikle Türkiye’de saptanmıştır.
Asbestin sitotoksik, genotoksik ve proliferatif etkisi aktif oksijen ürünleri ile oluşmaktadır. Bunlar fagositik
hücrelerin ürettiği reaktif oksijen metabolitleridir. İğsi ve bol demir içeren krokidolit tümorojen, amozit ve
krizotil kronik iltihap ve proliferasyon yapıcıdır. Bu etki ilk kez antioksidanların fibrillerin (10 mμ dan uzun)
sitotoksik aktivitesini azalttığının görülmesi ile ortaya konmuştur. Ferritin ağır zinciri toksik asbestoz ve oksidatif
stresse karşı antiapoptotik protein olarak çalışır. Fibrillerin uzunluğu ve geometrik özellikleri etkilidir. Fibrillerin
yüzeyinde bir reaksiyon oluşur. Fibrillerin biyopersistansı da önemlidir. Krokidolit krizotilden daha katalitiktir.
İnsan mezotel hücreleri diğer solunum sistemi hücrelerine göre asbestin sitotoksik etkisine daha duyarlıdır.
Krizotil ve krokidolit ile human-hamster hibrid hücrelerinde delesyon ve nuktasal mutasyonlar saptanmıştır.
Demir varlığı sitotoksisite, lipid peroksidasyonu ve DNA kırılmaları açısından önemlidir. Krokidolitin demir
kapsamı (ağırlığının %36), krizotilden fazladır (%2-3). Rodentlerde c-fos ve c-jun protoonkogen aktivasyonu
saptanmıştır. Bu doza bağımlı ve krokidolitle daha belirgindir. Diğer bir yol da poliamin sentezi ile nükleer
moleküllerin uyarılmasıdır.Bu da oksijene bağımlı bir reaksiyondur. Fibrillerin konsantrasyonu konusunda
çalışmalarda fikir birliği yoktur. Fiziksel özellikler kimyasal özelliklere göre daha etkin gibi görülmektedir.
Krizotil fiziksel olarak amfibollerden daha çabuk elimine olur. Işık mikroskopik olarak görmek zordur, çünkü
küçük ve reflesi azdır. Akciğerin bölgelerine göre birikim farklı olduğundan bu yolla maruziyeti göstermek
anlamsız gözükmektedir. Işık ve elektron mikroskopik bulgular uyumsuzdur ve kontrol grubu oluşturmak
zordur. Leigh ve ark. kuru akciğer dokusunun gramı başına düşen fibril oranının epitelyal, mikst, sarkomatöz
tipte giderek arttığını gözlemişler ve bu başlangıç dozdan sonra maligniteye doğru gidişin kanıtı olarak
yorumlanmıştır. Sıvıda monosit infiltrasyonu ve yüksek kemokin reseptör ekspresyonu tümör- inhibiting faktör
olarak değil, tersine tümör- promoting faktör olarak çalışmaktadır
Genetik ve Mezotelyoma:
Çalışmaların çoğu epiteloid tip üzerinde yoğunlaşmıştır. Karyotipik ve komparatif genomik hibridizasyon
(CGH) analizleri mezotelyomalarda multipl kromozomal değişiklikler olduğunu ortaya koymaktadır.
1p11-p22 translokasyon ve delesyonu görülmektedir. 1p, 3p, 6q, 9p, 13q, 15q, 22q delesyonları sıktır. 9p21
de p16/CDKN2A da homozigot delesyon ve 22q12 de NF2 de allel kaybı ile inaktivasyon sık görülür. Pek
çok tanımlanmış anomali bunlara eklenmiştir. Genetik analizler ile malign mezotelyoma- adenokarsinom
ayırımı yapılabileceği belirtilmektedir.
Ailevi oluşu maruziyetten ayrı tutmak zordur. Asbest işçilerinin eşlerinde de mezotelyoma normal popülasyona
94
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
göre sık görülmüştür.
Radyoterapi etkisi, herbisidlerin etkisi, düşük doz çevresel etki tartışılmaktadır. Pek çok başka endüstri
kolunda tek tek vakalar yayınlanmıştır.
SV40 ve Mezotelyoma:
Son yıllarda üzerinde çok durulmaktadır. Kontamine polio aşısı ile dikkati çekmiştir. SV40 sekansları epiteloid
tipte bulunmuştur. Sarkomatoid tipte olmadığı belirtilmiştir. Procopio ise negatif prognostik kofaktör olarak
tanımlamış ve bifazik -sarkomatoid tipte belirgin olduğunu saptamıştır. Emri ve ark. çalışmasında Türkiye’de
kofaktör olarak belirlenmemiştir Mulatero’nun çalışmasında da İngiltere’de ilişkisiz bulmuştur. İnsitu
mezotelyomada da saptanmıştır. Reaktif mezotelde düşük oranda gösterilmiştir. Asbest ile ilişkisi
tanımlanmaktadır. Asbest ve SV 40 ERK 1/2 fosforilizasyon ve aktivatör protein 1’i aktive eder. AP-11 aktivitesi
de matriks metalloproteinazları uyarır. Akciğer karsinomu ve komşu dokuda gösterilmemiştir.
SV 40 Large T Antigen, Rb ve P53 ü inaktive etmektedir. Bu SV 40 ve asbestozun kokarsinojen olarak
çalıştığının bir kanıtıdır. Small T antigen protein fosfataz PP2A ile bağlanarak tarnsformasyona yol açar.
Ancak epidemiyolojik çalışmalarda kontamine polio aşısı olanlarda artmış kanser riski göstermemektedir.
Kuvvetli İNOS (inducible nitric oxide synthase) ekspresyonu gösterilmiştir ve nitrik oksitin tümörün büyüme
ve progresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Değişik histolojik tiplerde değişik proteoglikan ekspresyonları
gösterilmiştir.
İmmünhistokimya ve Mezotelyoma:
Ayırıcı tanıda iki mezotelyal- iki epitelyal markerın birlikte kullanılması önerilmektedir. Bu seçimde laboratuarın
alışık olduğu ve iyi çalıştığını bildiği markerlar seçilebilir.
En yararlı mezotelyal markerlar sitokeratin 5/6, kalretinin ve Wilms tümör gen-1 (WT-1) dir. N-cadherin için
daha çok çalışma gereklidir.
En yararlı epitelyal markerlar CEA(monoklonal), CD15, Ber Ep4, B72.3, MOC 31, tiroid transkripsiyon faktör
(TTF-1) dir.
Sarkomatoid mezotelyomada vimentin, aktin, desmin, S-100 değişen oranlarda boyanabilir. Kalretinin bazı
vakalarda pozitiftir.
D2-40 ve kalretininin birlikte kullanımının epiteloid ve sarkomatoid tipleri ayırmada önemli rolü olduğu
belirtilmektedir.
Reaktif- malign mezotelyoma ayırımında serumda osteopontin ekspresyonunun ölçülmesinin önemli olduğu
belirtilmektedir. Ancak immünhistokimyasal olarak bu ayırım ile ilgili sonuçlar uyumlu değildir.
Sitolojik inceleme ile birlikte plevra sıvısında hiyalüronik asit düzeyi ölçümü mezotelyoma tanısındaki
sensitiviteyi %71-91 e çıkarabilir, ancak spesifisite %94-96 kadardır.
Serumda solubl mezotelin-related protein (SMRP) ölçümü malign mezotelyoma ile anlamlı derecede korele
bulunmuştur.
Osteopontin antijenitesi malign mezotelyoma için spesifik değildir. Ancak osteopontin, p 65 ve MMP-9
ekspresyonu adenokarsinomlarda görülmektedir.
D2-40 ve podoplanin mezotelyomada pozitif, adenokarsinomda negatiftir.
Prognostik markerlar:
Heterojen ribonükleoprotein B1 ekspresyonu iyi prognoz ile koreledir. Sarkomatoid mezotelyomada 7q kaybı
kötü prognoz ile birliktedir.
Sonuç olarak genetik ve moleküler çalışmalar epiteloid mezotelyoma ayırımı yönünden umut verici gözükmektedir.
Erken tanı ve reaktif- tümoral lezyonların ayırımı için çalışmaların genişletilmesi gerekmektedir.
95
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
Kaynaklar
World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Eds. Travis DW, Brambilla
E, Müler-Hermelink HK, Haris CC (2004)IARC Pres, Lyon.
Hodgston JT, Darnton A. (2000).The quantitative risks of mesothelioma and lung cancer in relation to asbestos exposure. Ann Occup Hyg 44:565-601.
Emri S, Demir AU (2004) Malignant pleural mesothelioma in Turkey. Lung Cancer 45:17-20.
Kinnula, V. L., P. Pietarinen-Runtti, K. Raivio, et al. (1996). Manganese superoxide dismutase in human pleural mesothelioma cell lines. Free Radic. Biol.
Med. 21:527–532.
Vilchez RA, Kozinetz CA,Arrington AS, Madden CR, Butel JS(2003). Simian virus 40 in human cancers. Am J Med 114: 675-684.
Carbone M, Pass HI, Rizzo P, et.al. (1994) Simian virus 40-like DNA sequences in human pleural mesothelioma. Oncogene 9: 1781-1790.
Gazdar AF, Carbone M (2003). Molecular pathogenesis of malignant mesothelioma and its relationship to simian virus 40. Clin Lung Cancer5:177-181.
Carbone M, Rizzo P, Grimley PM, et al. (1997) Simian vırus large T antigen binds p53 in human mesotheliomas. Nat Med 3: 908-912.
Engels EA, Katki HA, Nielsen NM, et al. (2003).Cancer incidence in Denmark following exposure to poliovirus vaccine contaminated with simian virus 40.
J Natl Cancer Inst 95: 532-539.
Holloway AJ, Diyagama DS, Opeskin K, Creaney J, Robinson BW, Lake RA, Bowtell DD. A molecular diagnostic test for distinguishing lung adenocarcinoma
from malignant mesothelioma using cells collected from pleural effusions. Clin Cancer Res (2006) 12: 5129-5135.
Grigoriu BD, Scherpereel A, Devos P, Chahine B, et al. (2007) Utility of osteopontin and serum mesothelin in malignant pleural mesothelioma diagnosis
and prognosisi assessment. Clin cancer Res. 13: 2928-2935
Davidson B, Dong HP, Holth A, Berner A, Risberg B. (2007) Chemokine receptors are infrequently expressed in malignant and benign mesothelial cells.
Am J Clin Pathol 127: 752-759.
Tigrani DY, Weydert JA (2007) Immunohistochemical expession of osteopontin in epitheloid mesotheliomas and reactive mesothelial proliferations. Am J
Clin Pathol 127: 580-584.
Ordonez NG. (1999) Role of immunohistochemistry in differentiating epithelial mesothelioma from adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 112: 75-89.
Comin CE, Novelli L, Boddi V, Paglierani M, Dini S.(2001) Calretinin, thrombomodulin, CEA and CD15: a useful combination of immunohistochemical
markers for differentiating pleural epithelial mesothelioma from peripheral pulmonary adenocarcinoma. Hum Pathol 32: 529-536.
Roberts F, Harper CM, Downie I, Burnett RA.( 2001) Immunohistochemical analysis still has a limited role in the diagnosis of malignant mesothelioma. A
study of thirteen antibodies. Am J Clin Pathol. 116: 253-262
Moran CA, Wick MR, Suster S. (2000) The role of immunohistochemistry in the diagnosis of malignant mesothelioma. Semin Diag Pathol 17: 178-183
96
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
Mezotelyoma cerrahisi
Cemal Asım Kutlu
Mezotelyoma plevranın en sık karşılaşılan malign tümörüdür. Çoğunlukla müphem şikayetlerle başvuran
olgularda ileri incelemelerde plevral effüzyon ve plevral kalınlaşma saptanır. Torkas BT bulguları ve olguların
hikayesinde malignite şüphesi olan olgularda vakit kaybetmeksizin ileri araştırmalara geçilmesi gerekir. Son
yıllarda PET özellikle daha invaziv yöntemlerin seçilmesine önemli ölçüde yol gösterici bir tanı metodudur.
Özellikle SUV değerinin 3 den yukarı bulunması durumunda torasentez ve kapalı biopsi yapılmasına gerek
olmaksızın VATS biopsi yapılmasını önermekteyiz. Bu yöntem, PET ile birleştiğinde, hızlı tanıya ulaşmayı
sağlar. Girişim endikasyonu yanı sıra PET biopsi alınması gereken alanları göstermesi açısından da çok
değerli olmaktadır.
Günümüzde epiteloid tip mezotelyomalarda küratif bir cerrahinin surviye önemli bir katkısı olduğu bilinmektedir.
Bu sebepden tanı koyulur koyulmaz cerrahinin yerinin araştırılması son derece önemlidir. Ancak önemli
morbidite ve mortalite ile yapılan bu cerrahi girişime hasta seçilmesi önemli bir aşamadır. Son yıllarda
indüksiyon tedavisi ardından cerrahi yapılan seriler bildirilmsine rağmen bu durum cerrahi için hasta seçimini
daha da önemli kılmaktadır. Cerrahiden önce mutlaka toraks MR incelemesi yapılmalı, cerrahiye engel bir
yayılım araştırılmalıdır. Mediastinal lenf nodu tutulumu surviyi önemli ölçüde etkiler. Akciğer kanserinden
farklı olarak mezotelyomada çoğunlukla lenf nodları patolojik boyuta ulaşmadan pozitifleşebilir. Bu sebeple
birçok seride mediastinoskopi rutin olarak uygulanmaktadır.
Postoperatif dönemde morbiditenin en önemli sebebi kardiak olaylar olduğu için kardaik değerlendirme büyük
önem taşımaktadır. Ayrıca mezotelyomalı olgularda solunum fonksiyonları akciğer tümörlerine göre daha
fazla etkilenir. Çünkü hastalık tüm hemitoraksı etkilemektedir. Dolayısıyla bu olgularda solunum fonksiyonlarının
alt sınırı kanser olgularındaki sınırların altında olabilir. Bu açıdan operasyonu tolere edebilecek pekçok
hastanın fonksiyonel olarak uygun bulunmaması sık rastlanan bir durumdur. Hastaların bu açıdan da dikkatle
araştırılması son derece önemlidir.
Cerrhai açıdan küratif bir işlem ekstraplevral pnömonektomi+hemidiafragm ve perikart eksiyonu+diafragm
ve perikardın tamiridir. Girişim klasik olarak postero-lateral torakotomi ile yapılsa da median sternotominin
de uygun olduğun bildirilmektedir. Ancak böyle bir girişime uygun olmayan veya cerrahi işlem sırasında
saptanan bir patoloji ile küratif işlem yapılamayacak olgularda dekortikasyon da surviye katkı sağlamaktadır.
Dekortikasyon hem parietal hem de viseral plevraya yapılır. Hatta son yıllarda VATS ile yapıldığını bildiren
çalışmalar da vardır.
Mezotelyoma tedavisi son derece zor, cerrahisi perioperatif bakım açısından deneyim gerektiren bir hastalıktır.
Hastalığın onkolojik değerlendirmesi yanı sıra cerrahinin risklerinin de belirlenmesi ve uygun hasta seçimi
başarı bir tedavinin ilk basamğını oluşturmaktadır.
97
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
Malign mezotelİoma tedavisi
Malin mezotelioma vücuttaki seröz membranları döşeyen mezotel hücrelerinin nadir oluşan bir tümörüdür.
Preop değerlendirmede:
- Toraks MR, Bilgisayarlı tüm batın tomografisi
- FEV1 sınırda olan hastalarda ventilasyon perfüzyon sintigrafisi,
- Doxorubicin verilecekse sol ventrikül EF
- Agressif tedavi düşünülüyorsa : Evrelendirmeye laparoskopi ve mediastinoskopi eklenmesini önerenler
vardır.
PET:
Tümör ile ilgili hem anatomik hem metabolik bilgi verir.
Özellikle toraks dışına ve mediastene yayılımı belirlemekte başarılıdır.
SUV değerleri önemli bir prognostik veridir. Tedavinin takibinde de yol gösterici olabilir.
Lokal Mesotelioma Tedavisi (Evre I ):
- Tümör plevranın bir bölümünü tutmuşsa: Kanserli doku ve çevresi eksize edilir.
- Mezotelioma plevrada birkaç bölgeyi tutmuşsa:
Ekstraplevral pnömonektomi(EPP) : Radikal yaklaşımdır.
Plörektomi ve dekortikasyon ± RT : Semptomları azaltır, hayat kalitesini artırır.
Radyasyon tedavisi : Semptomları azaltır ve hayat kalitesini artırır. Cerrahi sonrası yapılan RT lokal kontrolü
artırır
- Klinik Çalışmalar:
Tümör rezeksiyonundan sonra intraplevral kemoterapi uygulanması
Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi
Deneysel yeni modaliteler.
İleri Evre (Evre II, III,IV) Tümörlerde Tedavi:
- Cerrahi: Akciğerdeki mayi drene edilir, hasta rahatlar.
- Plörodez: Plevral aralıkta daha az mayi toplanır.
- Plevra-peritoneal şant: Tümörün diğer yayılması olasılığı nedeniyle önerilmez.
- Plörektomi ve dekortikasyon: Semptomları azaltmak ve hayat kalitesini artırmak için yapılan palyatif bir tedavidir.
- Radyasyon tedavisi: Ağrıyı azaltmak için yapılan palyatif girişimdir.
- Kemoterapi: Tek ajan veya kombinasyon kemoterapisi uygulanabilir. Kemoterapi sistemik olarak, karın veya
plevra boşluğuna uygulanabilir.
Kemoterapi, cerrahi sonrasında kanser nüksünü azaltmak için uygulandığı gibi, cerrahi öncesinde tümörü
ufaltıp rezeksiyonu kolaylaştırmak için kullanılabilir.
- Klinik Çalışmalar:
- Üçlü Tedavi: Cerrahi tedavi, radyoterapi ve kemoterapinin ardışık olarak uygulanması .
– İntrakaviter KT: Tümör volümü ve tümörün mayi yapması azaltılabilir.
- İntraplevral immünoterapi: Intratümöral yoğun lenfosit infiltrasyonu olan tümörlerde etkinliği gösterilmiştir.
GM-CSF, IFN-gama, IL-2 etkinliğini gösteren çalışmalar vardır
- Gen Tedavisi:
- Tümörün HSV-tk transfekte edilip, tümörü nontoksik antiviral ajan olan Ganciclovir’e hassaslaştırması.
- Doğal tip p53 geni, Bak geni (bcl-2 ailesinden) adenoviral transferi, IL-2 ile transfekte viral aşının
IT uygulanması
Nüksetmiş Malin Mezoteliomada Tedavi:
Tedavi seçimi, nükseden hastalığın yeri ve daha önce uygulanan tedavi modalitesi ile ilişkilidir
Plöredezis yapan ajanlar: Talk , bleomycin, tetrasiklin, minosiklin, doxycyclindir. Bir randomize çalışmada Talk
pudrajı, Bleomycin instilasyonundan, daha etkin, bir başka çalışmada Bleomycin, Tetrasiklinden daha etkili
bulunmuştur.
Malin Mezeteliomada Sistemik Kemoterapi
Hastalığın evresi ile ilişkili olmak üzere primer ,cerrahi öncesinde veya sonrasında kemoterapi uygulanabilir.
Tek Ajanla Kemoterapi:
- Anthrasiklinler : Liposomal doxorubisin, yüksek doz doxorubisin
- Platinum ajanlar: Cisplatin, Carboplatin
- Antimetabolitler: Pemetrexed ve diğer antimetabolitler: pemetrexed , methotrexate, trimetrexate, edatrexate,
raltitrexed ve gemcitabine.
98
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
-Vinorelbin: 30mg/m2, 3 haftada bir (CO: %24)
- Diğerleri: IFS, cyclophosphamide, VP16, Taxanlar, ve VCR daha az etkili
Kombinasyon Kemoterapisi
Pemetrexed and cisplatin: 456 hasta içeren randomize bir çalışmada bu kombinasyonu alanlarda, cisplatin
alanlara göre 3 ay yaşam avantajı oluşmuştur.
2004, ALIMTA + cisplatin = FDA’nın cerrahiye aday olamayan malin mezotelioma tedavisinde onayladığı ilk
ve tek KT programıdır.
Diğer etkili kombinasyon Cisplatin + gemcitabindir. Cisplatin yerine carboplatin kullanılarak bulantı kusma
azaltılabilir.
Methotreksat ve vincristin
Cisplatin, vinblastine ve mitomycin
Cisplatin ve doxorubicin
Doxorubicin, cyclophosphamide (veya ifosfamide), ve cisplatin
Cisplatin, fluorouracil, mitomycin ve etoposid kombinasyonu ile bir çalışmada % 38 cevap oranı, bir başka
çalışmada cisplatin, methotreksate ve vinblastin kullanılarak % 20 cevap oranına ulaşılmıştır
Deneysel Tedaviler:
İntraplevral
Kemoterapi:
Çalışmaların
ilk
sonuçları,
pozitiftir.
IP- hipertermik KT (CP, Mito-C) yapılabilir.
Randomize , büyük çalışmalar yoktur.
- İntraplevral immünoterapi: Intratümöral yoğun lenfosit infiltrasyonu gösteren tümörlerde etkinliği gösterilmiştir.
GM-CSF, IFN-gama, IL-2’nin IV ve IP etkinliğini gösteren çalışmalar vardır
Gen Tedavisi:
- Tümörün HSV-tk transfekte edilip, nontoksik antiviral ajan olan Ganciclovir’e hassaslaştırması.
- Doğal tip p53 geni, Bak geni (bcl-2 ailesinden) adenoviral transferi, IL-2 ile transfekte viral aşının IT uygulanması
. SV -40 aşıları,
Onconase (ranpirnase) :Kurbağa yumurtasından elde edilen bir antineoplastic ribonucleazdır. Çok merkezli
bir çalışmada ranpirnase kullanan 105 rezektabl olmayan hastada , 1 ve 2 yıllık yaşam süreleri % 34 ve % 22
olmuştur.
Antianjiogenik Tedavi: Tümörün oluşumunda ve yayılmasında damarlaşma önemlidir. Mezoteliomalı hastaların
çoğunda VEGF seviyesi yüksek bulunmuştur. Antianjiyogenez ilaçları VEGF yi inhibe ederek tümörün büyüme
faktörü ve damarlaşmasını engeller.
Veglin: Düşük toksisitelelidir ve VEGF seviyesini düşürür. Renal hücreli kanser, mezotelioma, lösemi ve
lenfomada faz II Çalışmalar devam etmektedir.
Avastin: Kolorektal kanser tedavisinde geliştirilmiş bir ajandır. Kemoterapi ile birlikte kullanıldığında etkinliği
artmaktadır. Mezotelioma da klinik çalışmaları sürmektedir.
Multidisipliner Tedaviler
1- EPP + KT + Postoperatif RT
Cerrahi (EPP) + adjuvant RT ve KT x 4-6 kür.
2-5 yıl yaşam oranları: % 36- 14 .
En iyi prognostik grup: Epitelial histoloji, mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan ve plöropnömonektomi
cerrahi sınırları negatif olanlardır.
2- Neoadjuvant KT, Cerrahi, RT: İnoperabl lokal ileri hastalıkta, kemoterapi ile tümörü ufaltarak operabilite
şansını artırmayı, ardından RT ile lokal nüksü azaltmayı hedefleyen bir yöntemdir.Başarılı sonuçlar yayınlanmıştır.
Adjuvant RT : Torakoskopi ve torakotomi sonrası oluşan göğüs duvarı nükslerini (seedingi) engelleyebilir.
99
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
PANEL 11
Mezotelyoma
Kaynaklar
- Van Ruth, S, Baas, P, Zoetmulder, FA. Surgical treatment of malignant pleural mesothelioma: a review. Chest 2003; 123:551.
- Maggi, G, Casadio, C, Cianci, R, et al. Trimodality management of malignant pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:346.
- Gupta, V, Mychalczak, B, Krug, L, et al. Hemithoracic radiation therapy after pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2005; 63:1045.
- Weder, W, Kestenholz, P, Taverna, C, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. J
Clin Oncol 2004; 22:3451
- Stahel, RA, Weder, W, Ballabeni, P, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma: a
multicentre phase II trial of the SAKK (abstract). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:626a.
- Opitz, I, Kestenholz, P, Lardinois, D, et al. Incidence and management of complications after neoadjuvant chemotherapy followed by extrapleural
pneumonectomy for malignant pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:579.
- Vogelzang, NJ, Rusthoven, JJ, Symanowski, J, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with
malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21:2636.
- Bottomley, A, Gaafa, R, Manegold, C, et al. Short-term treatment-related symptoms and quality of life: results from an international randomized phase
III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an EORTC Lung-Cancer Group and National Cancer Institute,
Canada, Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:1435.
- Berghmans, T, Lafitte, JJ, Paesmans, M, et al. A phase II study evaluating the cisplatin and epirubicin combination in patients with unresectable malignant
pleural mesothelioma. Lung Cancer 2005; 50:75.
- Janne, PA, Wozniak, AJ, Belani, CP, et al. Open-label study of pemetrexed alone or in combination with Cisplatin for the treatment of patients with
peritoneal mesothelioma: outcomes of an expanded access program. Clin Lung Cancer 2005; 7:40.
- Nowak, AK, Lake, RA, Kindler, HL, Robinson, BW. New approaches for mesothelioma: Biologics, vaccines, gene therapy, and other novel agents. Semin
Oncol 2002; 29:82.
100
N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
17.00 - 18.00
Sözel Bildiri Oturumları
Salon A
Moderatörler M.Ali Bedirhan
Murat Kıyık
Salon B
Moderatörler İlker Ökten
Ali Ata Salihi
SÖZEL B‹LD‹R‹LER
MARMARİS
SAGALASOS
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİLER
MARMARİS
Bildiri No: S1
AKCİĞER PATOLOJİLERİNDE İNCE İĞNE ASPİRASYONUNUN TANI DEĞERİ
Z e l i h a A r s l a n , A h m e t I l g a z l ı , K ü r ş a t Y ı l d ı z * , M e r y e m B a k ı r, S i b e l A r s l a n
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kocaeli
*Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD, Kocaeli
Amaç: Endobronşiyal iğne aspirasyon biyopsisinin (İAB) ve transbronşial ince iğne aspirasyon
biyopsisinin (TBİİAB) akciğer hastalıklarının tanısındaki yerini ve bronkoskopik biyopsiye
eklenmesinin etkisini değerlendirmek.
Yöntem: Girişimsel bronkoskopi ünitemizde Ocak 2006- Mart 2007 tarihleri arasında İAB yapılan
97 hastanın dosyalarına ulaşılabilen 72’ sinin verileri retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: 72 hastanın 55’ inde (% 76.3) tanı elde edilmişti. 37 hastada bronkoskopik biyopsi (%
67.2), 27 hastada TBİİAB (% 49.1) ve 26 hastada ise İAB (% 47.3) tanı koydurucu idi.
İncelenen hastaların 7’ sinde (% 12.7) biyopsi , 6 hastada ( %10.9) İAB ve 11 hastada ise (%
20) TBİİAB tek tanı yöntemi idi.
TBİİAB ile tanı konulan 27 hastanın 18’ inde (% 66.7) işlem Endobronşial Ultrasonografi (EBUS)
eşliğinde gerçekleştirilmişti. EBUS eşliğinde TBİİAB yapılan hastaların 17’ sinde (%89.5) tanıya
ulaşılırken, EBUS kullanılmayan 13 hastanın 9’ unda (% 69.2) tanı elde edildi.
İAB ve TBİİAB kullanılmamış olsaydı 72 hastanın sadece 37’ sinde (% 51.4) bronkoskopi ile
tanı elde edilmiş olacaktı.
Sonuç: Tanısal bronkoskopide İAB ve TBİİAB’ nin kullanılmasının tanıya önemli katkısı olduğu
ve rutin olarak uygulanması gerektiği kanısındayız.
102
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: S2
OPERASYON ÖNCESİ NEOADJUVAN KEMOTERAPİ VE/ VEYA KEMORADYOTERAPİ
UYGULANAN KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ
Ahmet Sami Bayram1, Mustafa Köprücüoğlu1, Özkan Kanat2, Ahmet Ursavaş3, Türkkan Evrensel2,
M e h m e t K a r a d a ğ l ı 3 , S ü r e y y a S a r u h a n 4 , Ö m e r Ye r c i 5 , C e n g i z G e b i t e k i n 1
1. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi ABD
2. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji BD
3. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz ABD
4. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkoloji ABD
5. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji ABD
Amaç:Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserlerinde (KHDAK) cerrahi rezeksiyon en iyi tedavi yöntemi
olmasına rağmen hastaların ancak % 10-20ìnde uygulanabilmektedir. Lokal ileri evre veya
mediastinal lenf bezi metastazı bulunan tümörlerde operasyon öncesi uygulanan kemoterapi
ve/veya radyoterapi ile tümör evresinde gerileme ve metastazların eredikasyonu sağlanabilmekte
ve bu olgularda direkt cerrahi yapılan olgulara göre daha iyi uzun dönem yaşam elde
edilebilmektedir.
Materyal - Metod: Haziran 1995 - Mayıs 2007 tarihleri arasında kliniğimizde neoadjuvant
kemoterapi ve/veya kemoradyoterapi uygulanan ve operasyona alınan 110 olgu geriye dönük
olarak incelendi(Bu olgularımızdan 18 ine kemoterapiye ilave radyoterapi uygulandı). Olgularımızın
neoadjuvan tedavi öncesi mediastinoskopi, bilgisayarlı tomografi (toraks, batın, kraniyal) ve
kemik sintigrafi sonuçlarına göre evrelerinin dağılımı; 45(%40) olgumuzda T3N0, 24(%21)
olgumuzda T4N0, 15(%14) olgumuzda T2N2, 9(%8) olgumuzda T3N2, 6(%6) olgumuzda T4N2,
3(%3) olgumuzda T2N0 ve 2(%2) olgumuzda da T1N3, 6(%6) olgumuzda soliter beyin metastazlı
M1 mevcuttu(2 olgu T3N0M0, 2 olguda T3N0M0 ve 2 olguda da T2N2M1 idi). Primer tümör
63(%57) olguda yassı epitel hücreli karsinom(YEHK), 43(%39) olguda adenokarsinom ve 2(%2)
olguda da büyük hücreli karsinom(BHK) ve 2(%2) olguda ise Küçük hücreli karsinomdu. Son
kür kemoterapi ve/veya radyoterapi verilmesinden sonraki 4-6 hafta arasında hastalara rezeksiyon
amaçlı torakotomi uygulandı. Operasyon sonrası alınan patoloji raporuna göre tedaviye kemoterapi
ve/veya radyoterapi ilave edildi.
Sonuçlar:Olgularımızdan 103(%97)`ü erkek ve yaş ortalaması 55.1(38-72)idi.
Mediastinoskopi/mediastinotomi tedavi öncesi 47(%43) olguda uygulandı. Bu olgularımızdan
19(%17)ùnda lenf nodu tutulumu saptadık. Olgularımıza ortalama 3.4(2-6) kür kemoterapi
uygulandı. Neoadjuvan tedavi sonrası opere ettiğimiz 110 olgumuzdan 68(%62)`üne lobektomi,
19(%17)ìne pnömonektomi, 12(%11) ine eksploratris torokotomi, 9(%8)una wedge rezeksiyon
ve 2(%2) sine segmentektomi uyguladık. Postoperatif morbidite toplam 19 (%17) olguda
gözlemlendi (4 olguda pnömoni, 9 olguda ampiyem, 2 olguda atelektazi, 2 olguda plevral
efüzyon, 1 er olguda da BPF ve metabolik bozukluk gelişti). Operatif mortalite ile karşılaşmadık.
Olgularımızın ortalama hastanede kalış süreleri 7.2(3-44) gündü. Olgularımızdan 35(%32)ì
takipler sırasında eksitus oldu. Olgularımızın üç yıllık ve beş yıllık sağkalımları sırasıyla %35
ve %29 dur.
Tartışma: Lokal ileri evre veya mediasten metastazı bulunan KHDAK de uygun seçilmiş vakalarda
operasyon öncesi kemoterapi ile morbidite ve mortaliteyi arttırmadan iyi bir uzun dönem yaşam
elde edilebilmektedir. Cerrahinin en iyi tedavi şekli olduğu KHDAK de daha çok vakaya cerrahi
bir şans ve uzun dönem yaşam sağlanabilmektedir.
103
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: S3
REZEKSİYON CERRAHİSİ ÖNCESİ RUTİN MEDİASTİNOSKOPİ YAPILAN KÜÇÜK HÜCRELİ
DIŞI AKCİĞER KANSERLİ OLGULARDA PEROPERATİF BULUNAN TEK N2, N1 KADAR
ÖNEMLİDİR.
Atilla Pekçolaklar 1, Akif Turna 1, Muzaffer Metin 1, Adnan Sayar 1, Nur Ürer 2, Atilla Gürses 1
1: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi
Kliniği, İstanbul
2: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji
Bölümü, İstanbul
Giriş: Akciğer kanseri cerrahisi sonrası sağkalımı belirleyen en önemli unsur, nodal tutulumdur.
Noninvazif diğer tüm yöntemlere karşın, servikal mediastinoskopi, mediastinal lenf nodu tutulumunu
planlanan cerrahi öncesi belirlemede kullanılan altın standart bir metoddur. Çalışmamızdaki
amacımız, Akciğer kanseri cerrahisi öncesi rutin olarak uyguladığımız mediastinoskopi ardından
torakotomi sırasında rastlanan tek istasyon N2 hastalığının önemini irdelemektir.
Hastalar ve Yöntemler: Ocak 2001 ila Nisan 2004 arasında opere edilmiş 181 küçük hücreli dışı
akciğer kanserli olguya ameliyat öncesi rutin akciğer tomografisi, kranial BT ya MRI ve hastaların
çoğuna kemik sintigrafisi çalışılmasının yanısıra 2 olgu hariç tümüne standart servikal
mediastinoskopi uygulandı. N0 olarak saptanan olgulara operasyon önerildi. Sağkalımlar, KaplanMeier sağkalım analizi metodu kullanılarak, sağkalımlar arasındaki karşılaştırma log-rank metodu
ile yapıldı.
Bulgular: Opere edilen tüm hastalarda 5 yıllık sağkalım %49 olarak bulundu. Beş yıllık sağkalım
N0 hastalarda %75 olarak bulunurken bu oran tek N1 olan hastalarda %35, tek N2 si bulunanlarda
%49 olarak saptandı. Birden fazla istasyonda nodal tutulumu olan hastalarda ise (multipl N2)
5 yıllık yaşam oranı 0 olarak hesaplandı. Sağkalım farkı tek N2’si olan hastalar ile N1 olan
hastalarda bulunmazken, multipl N2’si olan hastalarda sağkalım anlamlı şekilde kötü idi. Bununla
birlikte, N2 bulunan hastalarda yapılan rezeksiyon şeklinin sağkalıma etkisi bulunmadı. (p=0.3)
Sonuç: Rutin mediastinoskopi yapılan hastalarda ameliyat sırasında bulunan N2, N1 olan hastalar
gibi sağkalım şansına sahiptir. Bu N2’lerin ileride ayrı bir grup olarak adlandırılması uygun
olabilir. Ameliyatta N2’si bulunan hastalarda gerektiğinde pnömonektomi yapılabilir. Multipl N2’si
o l a n h a s t a l a r d a i s e r e z e k s i y o n s o n r a s ı s a ğ k a l ı m b e k l e n t i s i ç o k d ü ş ü k t ü r.
104
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: S4
ENDOBRONŞİYAL PRİMER PULMONER MENİNJİYOM
Ali Fidan1, Benan Çağlayan1, Bülent Arman2, Nimet Karadayı3, Nesrin Kıral1, Pınar Çağan2,
Sevinç Keser3
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1
Göğüs Hastalıkları, 2Göğüs Cerrahisi ve
3
P a t o l o j i K l i n i k l e r i - İ S TA N B U L
Giriş: Meninjiyomlar intrakraniyal neplazmların yaklaşık % 30’unu oluşturan ve sıklıkla yavaş
büyüme gösteren merkezi sinir sistemi tümörleridir. Primer ektopik (ekstrakraniyal, ekstraspinal)
meninjiyomlar ise oldukça nadir görülürler. Ektopik yerleşimin en sık görüldüğü yerler baş-boyun
ve paravertebral yumuşak doku olmakla birlikte literatürde 33 primer pulmoner meninjiyom (PPM)
olgusu bildirilmiştir. Bunlardan 3 tanesi maligndir ve 2 mediastinal olgu dışındakilerin tümü
periferik yerleşimlidir.
Burada, hemoptizi ile başvuran hasta literatürdeki ilk endobronşiyal yerleşimli PPM olgusu olarak
sunulmaktadır
Olgu: 15 gündür süregelen hemoptizi dışında yakınması olmayan 34 yaşında kadın hasta Göğüs
Hastalıkları kliniğine başvurmuş ve öyküsünde 2 yıl önce de hemoptizi yakınmasının olduğu
öğrenilmişti. Fizik muayenede sağ alt zonda solunum sesleri azalmış, laboratuar testlerinde
anemi dışında bulgu yoktu (Hb: 8.4 mg/dl ve a Htc: %28.4). Kan gazları ve spirometri normaldi.
Akciğer grafisinde sağda volüm kaybı ve düzgün sınırlı santral dansite izlendi. Toraks BT’de sağ
trunkus intermedius’ta endobronşiyal kitle ve eşlik eden atelektazi mevcuttu. Yapılan fiberoptik
bronkoskopide parlak kırmızı ve düzgün yüzeyli kitlenin intermediyer bronşu tam tıkadığı görüldü,
diğer sistemler normaldi. Alınan biyopsiler ile tanı konulamaması üzerine hasta Göğüs Cerrahisi
kliniğine nakledildi ve bilobektomi (sağ orta ve alt lob) + mediastinal lenf nodu diseksiyonu
yapıldı. Makroskopik olarak gri-beyaz, düzensiz konturlu, lümeni tıkayan sert tümöral lezyon
izlenmişken histolojik olarak oval-yuvarlak çekirdekli, eozinofilik sitoplazmalı, dağınık kromatinli
poligonal yada fuziform hücrelerin sarmallar ve bantlar oluşturduğu görüldü. Tümör benign
görünümde, minimal mitoz ve nüklear atipi mevcuttu ve nekroz yoktu. İmmunohistokimyasal
incelemede Vimentin ve EMA ile boyanma yaygın ve kuvvetli (+) pozitif, pansitokeratin ve diğer
markerler ile boyanma (-) negatif bulundu. Bu bulgular ile meninjiyom tanısı konuldu, postoperatif
serebral and spinal manyetik rezonans görüntüleme normal bulundu, böylelikle merkesi sinir
sistemi kaynaklı metastaz dışlandı ve PPM tanısı konuldu.
Sonuç: PPM oldukça seyrek ve sıklıkla benign tümör olup akciğer tümörlerini ve özellikle de
metastazları taklit edebilir. Spesifik klinik veya radyolojik bulgu yoktur ve hem tanı, hem de tedavi
için rezeksiyon gereklidir. Sıklıkla asemptomatik parenkimal nodül olarak görülüyorsa da,
literatürde bir ilk olan olgumuzda görüldüğü gibi endobronşiyal tümöre ait semptomlarla karşımıza
çıkabilir.
105
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: S5
KARSİNOİD TÜMÖRLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM
Alpay Örki**, Recep Demirhan*, Pınar Çağan*, Altuğ Koşar***, Ersin Çardak*, Mehmet Tükel*,
İrfan Sancaklı*, Bülent Arman.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi /
Göğüs Cerrahi Kliniği*
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi / 2.***, 3. Göğüs Cerrahi Kliniği**
Amaç: Yavaş büyümeleri nedeniyle geç tanı konabilen karsinoid tümörleri semptomları, radyolojisi,
cerrahi tedavi seçenekleri ve uzun dönem takip sonuçlarını araştırmayı amaçladık.
Materyal Metod: 1987-2006 yılları arasında Heybeliada Göğüs Cerrahisi Kliniğinde ve 20042007 yılları arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi
Kliniğinde opere edilen 35 karsinoid tümörlü hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. En
sık saptanan semptomlar öksürük (% 90), balgam (% 56) ve hemoptizi (% 44) idi. Radyolojik
olarak 18 hastada pnömonik infiltrasyon mevcuttu. Histopatolojik olarak tanı konuluncaya kadar
ortalama medikal tedavi süresi 4 yıl (1 ay – 14 yıl) idi. Preoperatif 25 hastaya tanı kondu. 35
hastanın 31’ i tipik 4’ ü atipik karsinoid tümör idi. Hastaların hepsine preoperatif evreleme
amacıyla mediastinoskopi yapıldı. Bronkoskopi ile % 71.4 hastaya tanı konulabildi. 20 (% 60)
hastaya lobektomi ve bilobektomi, 8 (% 25. 7) hastaya pnömonektomi, 4 (% 11.4) hastaya ise
bronkoplastik yöntemler uygulandı. Postoperatif patoloji 31 (% 88.7) hastada tipik, 4 hastada
ise atipik karsinoid (N2) olarak raporlandı. Ortalama 56 aylık takip süresince 5 yıllık sürvi % 100
olarak hesaplandı. 2 (% 6.2) hastada 12 ve 14 yıl sonra nüks gözlendi ve tamamlama
pnömenoktomisi uygulandı.
Sonuç: Karsinoid tümörlerin tanısındaki gecikme parankimde harabiyete neden olmakta ve
tedavisinde geniş rezeksiyonlar gerekmektedir. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. Tedavideki
ana prensip parankim koruyucu komplet rezeksiyon yapmak olmalıdır kanaatindeyiz.
106
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: S6
AKCİĞER KANSERLİ VAKALARDA REZEKSİYON SONUÇLARIMIZ
Recep Demirhan*, Pınar Çağan*, İrfan Sancaklı*, Mehmet Tükel*, Ersin Çardak*, Kürşat Öz*,
Kübra Ömeroğlu**, Alper ÖZKAN***, Bülent Arman*
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği*,
1. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği **, Onkoloji Kliniği***
Amaç: Akciğer kanser cerrahisinde en iyi survi sonuçlarının cerrahiye ait olduğu bilinmektedir.
Kliniğimizde 2004-2007 yılları arasında primer akciğer kanseri tanısıyla rezeksiyon yapılan 36
olgu retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastalar - Metod: Bir kadın, 35 erkek olgunun yaş ortalaması 61 idi. Preop dönemde 21 olguya
fiberoptik bronkoskopi ile 9 olguya transtorasik iğne biyopisi ile patolojik tanı konuldu. 6 olguya
ise eksploratris torakotomi ile tanı konuldu. Preoperatif patoloji sonuçları tüm olgularda nonsmall cell karsinom olarak geldi. Preoperatif dönemde tüm olgular Toraks BT ile, gerekli olgular
Toraks MR ve PET/CT ile rezektabilite ve operabilite yönünden değerlendirildi. Tüm olgulara
SFT, gerekli olgulara Ekokardiyografi ve Kalitatif-Kantitatif akciğer perfüzyon sintigrafisi yapıldı.
Pulmoner ve kardiyak rezervi yeterli, N2 saptanmayan 33 olgu ve N2 saptanan 1 olguya
neoadjuvan kemoterapi sonrası, 2 olguda beyindeki soliter kitle için metastazektomi sonrası
akciğer rezeksiyon yapıldı. Tüm olgularda Robert Show endotrakeal tüp ile selektif entübasyon
yapıldıktan sonra posterolateral torakotomi insizyonu yapıldı. Lobektomi yapılan olguların
tamamına apikal ve bazal olmak üzere 2 dren, pnömonektomi yapılan olgulara tek dren konularak
operasyon sonlandırıldı.
Bulgular: 36 olguluk serimizde 9 olguya sol üst lobektomi, 7 olguya sol pnömonektomi, 5 olguya
sağ pnömonektomi, 4 olguya sol alt lobektomi, 4 olguya sağ üst lobektomi, 3 olguya sağ üst
bilobektomi,1 olguya sağ alt lobektomi, 1 olguya sağ orta lobektomi, 1 olguya sağ alt bilobektomi,
1 olguya sleeve sağ üst bilobektomi, olmak üzere 41 parankim rezeksiyonu yapıldı. 26 olgunun
postoperatif patolojisi squamöz hücreli karsinom, 5 olguda adenokarsinom, 3 olguda large cell
karsinom, 1 olguda bronkoalveoler karsinom, 1olguda small cell ca olarak rapor edildi. 36 vakalık
serimizde 5 hastada (% 13,8)postoperatif morbidite saptandı. Uzamış hava kaçağı olan 3 olguda
pneumoperituan sonrası hava kaçağı kesildi.Sleeve sağ üst bilobektomi yapılan 1 olguda lober
torsiyon meydana gelmesi nedeniyle retorakotomi yapılarak tamamlayıcı pnömonektomi yapıldı.
Sol pnömonektomi yapılan 1 olguda bronkoplevral fistül gelişti ve konservatif tedavi ile fistül
kapandı. Serimizde erken postoperatif mortalite sağ pnömonektomi yapılan 2 hastada (% 5.5)
gözlenmiştir , hastaların exitus sebebi kardiyovasküler komplikasyon nedeni ile ortaya çıkmıştı.
Serimizdeki mortalite ve morbidite oranları diğer yayınlarla korelasyon göstermektedir.
Sonuç: Non-small cell akciğer kanserinde en iyi survi sonuçları cerrahi rezeksiyon uygulanan
vakalara aittir. Bu nedenle rezeksiyon uygulanacak akciğer kanserli hastalarda preoperatif
dönemdeki değerlendirmenin eksiksiz yapılması, postoperatif morbidite ve mortalite oranlarını
azaltacaktır kanaatindeyiz.
107
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZLÜ BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S7
POSTOPERATİF RADYOTERAPİ YAPILMIŞ KÜÇÜK HÜCRELİ OLMAYAN AKCİĞER
KANSERİ OLGULARINDA SAĞKALIMA ETKİ EDEN PROGNOSTİK FAKTÖRLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Özlem Yetmen*, Fazilet Öner Dinçbaş*, Beyhan Ceylaner*, Mehmet Sar**, Büge Öz**,
Sedat Koca*
İstanbul Üniversitesi , Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ,*Radyasyon Onkolojisi A.B.D, **Patoloji A.B.D
AMAÇ: Cerrahi sınırı negatif, opere küçük hücreli olmayan akciğer kanserli olgularda, yapılan
postoperatif radyoterapinin literatürde önemi vurgulanan prognostik göstergelere göre , intratorasik
hastalık kontrolü, hastalıksız ve genel sağkalım oranları açısından incelemektir.
MATERYAL VE METOD: 1978-2004 yılları arasında kliniğimize başvuran postoperatif radyoterapi
uygulanan 111 olgu incelendi.15 olgu 2 yıldan az takipli ,25 olgu cerrahi sınırı pozitif ,5 olgu
ise eksik doz nedeniyle incelemeden çıkartıldı. Toplam olarak cerrahi sınırı negatif postoperatif
radyoterapi uygulanan, 2 yıllık riske maruz 66 olguluk hasta grubu incelendi.Olguların 8’u
kadın,58’i erkekti.Histopatolojik olarak ;42 olgu skuamöz hücreli,24 olgu non-skuamöz hücreliydi.
32 olguya pnömonektomi ,27 olguya lobektomi, 5 olguya bilobektomi,2 olguya wedge rezeksiyon
uygulandı.6 olgu T1,21 olgu T2,32 olgu T3,7 olgu T4 ,12 olgu N0, 14 olgu N1 ,39 olgu N2,1
olgu N3 olarak evrelendirildi.Nodal evrelere göre N1 evresindeki 2 olgu hiler yerleşimli, 12 olgu
ise peribronşial yerleşimliydi.N2 evresinde ise 33 olgu da tek istasyon, 6 olguda birden fazla
istasyon tutulumu mevcuttu.48 olguya günlük 2 Gy’ lik fraksiyonlar halinde 46-50Gy,orta düzlemde
mediastinal bölgeye verildi.18 olguya da 50 Gy üzeri mediasten ve tümör lojuna medulla spinalis
46 Gy sonrası alan dışına çıkarılarak tedavi edildi.Tedavi 36 olguda Co 60,30 olguda 15MV xışını kullanılarak yapıldı.Yaş,histolojik tip, grad , T evresi,N evresi, operasyon tipi, primer tümör
boyutu,perinodal invazyon,lenfatik invazyon, tutulu lenf nodu yeri,göğüs duvarı invazyonu,plevra
invazyonu,operasyon ile radyoterapi arası geçen süre ve radyoterapi dozlarının; intratorasik
kontrol,hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım sonuçları üzerine etkisi Log rank ve Cox yöntemi
ile karşılaştırılarak incelendi.
BULGULAR:Bu grupta ortanca izlem süresi 18 ( 1-176)aydı.İlk başarısızlık yeri olarak 21 (%31.8)
olguda intratorasik nüks,37 (%56.1) olguda ise uzak metastaz saptandı. İntratorasik kontrol
oranları 2 yıllık % 68 ve 5 yıllık %58’di. Hastalıksız sağ kalım oranları 2 yıllık %32 ve 5 yıllık
%23’dü.Genel sağkalım oranları ise 2 yıllık 41% ve 5 yıllık 24% olarak saptandı.Univariye
analizde toraks duvarı tutulumunun varlığı (p=0.00) ve epidermoid histolojiye sahip tümörler
(p=0.04) intratorasik kontrolü olumsuz yönde etkiliyordu. Yüksek gradeli tümörler (p=0.04) veya
toraks duvarı tutulumunun varlığı (p=0.00) ise hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı kötü
yönde etkiliyordu.Multivariye analizde 2’den fazla mediastinal lenf nodunun tutulumu , p=0.06
düzeyinde , anlamlı olmamakla beraber toraks duvar tutulumu (p=0.00) intratorasik kontrolde
önemli prognostik değere sahipti. Hastalıksız sağkalım ve genel sağkalıma bakıldığında ise ,
gradı yüksek tümörler veya toraks duvar invazyonu kötü birer faktör olduğu görüldü.
SONUÇ.Bu retrospektif incelemede , toraks duvarı invazyonu, hem intratorasik,hem hastalıksız
ve hem de genel sağkalım için olumsuz bir prognostik faktör olarak ortaya çıkmaktadır. İntratorasik
kontrol açısından bakıldığında , skuamöz hücreli olmayan tümörler iyi grubu oluşturmaktadır.
Histolojik tipe bakılmaksızın iyi diferansiye tümörlerde hastalıksız ve genel sağkalım daha iyi
bulunmuştur. Sistemik tedavinin opere olan küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde önemli
bir yerinin olduğu görüldü.
108
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S8
AKCİĞER KANSERİNİN MEDİASTİNAL EVRELEMESİNDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
ENTEGRE EDİLMİŞ PET’İN (PET-BT),
PET-FÜZYON BT’YE ÜSTÜNLÜĞÜ
Hüseyin Melek, Mehmet Zeki Günlüoğlu, Adalet Demir, Barış Medetoğlu, Volkan Kara,
Aysun Ölçmen, Seyyit İbrahim Dinçer
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GİRİŞ VE AMAÇ: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)’nin mediastinal lenfatik evrelemesinde
de kullanılmakta olan pozitron emisyon tomografisi (PET)’nin en önemli dezavantajı anatomik
bilgi kalitesinin düşük olmasıdır. PET’e bilgisayarlı tomografi entegrasyonu PET’in anatomik
doğruluğunu arttırabilir. Bu çalışmada KHDAK’ li hastalarda PET-BT’nin mediastinal lenfatik
metastaz göstermede BT füzyon PET’e üstün olup olmadığı ve İstanbul’daki 4 ayrı PET merkezi
arasında doğrulukları arasında fark olup olmadığı araştırıldı.
HASTALAR VE YÖNTEM: 2004-2006 yılları arasında KHDAK tanısı konulan, klinik değerlendirme
sonucu opere edilebilir olduğu düşünülen 170 hastanın 45’ine PET-füzyon BT, 125’ine entegre
PET-BT çekildi. Mediastinoskopi ve/veya torakotomi ile lenfatik diseksiyon yapıldı. Mediastinal
lenf nodları histopatolojik olarak incelendi. PET-füzyon BT ve PET-BT’nin sensitivite, spesifisite
ve doğruluk oranları hesaplandı. Ayrıca, 4 ayrı merkez için PET’in doğruluk oranları tespit edildi.
Oranlar ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı.
BULGULAR: Mediastinal lenf nodu metastazı saptamada PET-füzyon BT ve entegre PET-BT’nin
sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer ve doğruluk oranları sırası
ile %75-74, %72-74, %60-53, %84-88 ve %73-74 olarak saptandı. 4 ayrı merkezin doğruluk
oranları ise %83, %66, %78 ve %71 olup aralarında anlamlı fark saptanmadı.
SONUÇ: Mediastinal lenfatik metastaz saptamada entegre PET-BT, PET-füzyon BT’ye göre
kısmen daha iyi NPD elde edilmesini sağlamışsa da belirgin bir üstünlük oluşturamamıştır. PET
incelemesi yapan İstanbul’daki 4 ayrı merkezin mediastinal değerlendirmedeki güvenilirlikleri
arasında anlamlı fark mevcut değildir.
109
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S9
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLİ
YAŞLI HASTALARDA MEDİASTİNAL EVRELEMEDE PET-BT’NİN DOĞRULUĞU
Hüseyin Melek, Mehmet Zeki Günlüoğlu, Adalet Demir, Akif Turna, Seyyit İbrahim Dinçer
GİRİŞ VE AMAÇ: Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin (KHDAK) mediastinal evrelemesinde
pozitron emisyon tomografisi’nin (PET) yerinin tam belirlenebilmesi için yapılacak alt grup
çalışmaları ile PET’in doğruluğunu etkileyen faktörlerin tespit edilmesine ihtiyaç vardır. Bu
çalışmada, KHDAK’nin mediastinal evrelemede yaşlı hastalarda, PET’in doğruluğunun etkilenip
etkilenmediğinin ortaya çıkarılması amaçlandı.
HASTALAR VE METOD: 2004-2006 yılları arasında KHDAK tanısı konan, opere edilebilir 181
hastaya preoperatif dönemde PET çekildi. PET’de akciğerdeki kanser dokusunun ve tüm
mediastinal istasyonların SUDmaks düzeyleri saptandı. Çevre dokuya göre artmış aktivite
tutulumu ve eşik uptake düzeyi 2,5 üzerinde olan mediastinal lenf nodları metastaz açısından
pozitif kabul edildi. Tüm hastalara mediastinoskopi ve mediastinoskopide mediastinal metastaz
saptanmayan hastalara torakotomide lenfatik diseksiyon yapıldı. Lenf nodları histopatolojik
olarak incelendi. 70 yaş ve üstü 33 hasta ile 70 yaş altı 148 hastada FDG-PET’in mediastinal
metastaz göstermede sensitivite ve spesifisitesi karşılaştırıldı.
BULGULAR: Mediastinal lenf nodu metastazı (MLNM) göstermede 70 yaş ve üstü KHDAK’li
hastalarda ise FDG-PET’in sensitivitesi %53, spesifisitesi %60, pozitif prediktif değeri %46,
negatif prediktif değeri %57 ve doğruluk oranı %57 bulundu. 70 yaş altı hastalarda ise sensitivite
%78, spesifisite %77, pozitif prediktif değer %57, negatif prediktif değer %90, doğruluk oranı
%77 olarak saptandı.
SONUÇ: KHDAK’lu 70 yaş üstü hastalarda, FDG-PET’in MLNM saptamada doğruluk oranı
belirgin şekilde düşmektedir.
110
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S10
AKCİĞER KANSERLİ OLGULARIN BRONKOALVEOLAR LAVAJ SIVISINDA SİALİK ASİD
DÜZEYLERİ
Gülbu Işıtmangil1, Turgut Işıtmangil2
1 : Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2 : GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İstanbul.
Sialik asid (N-asetilneurominik asit; NANA), hücre membranındaki glikoprotein veya glikolipidlerin
karbonhidrat kısmında bulunan nöraminik asidin açillenmiş türevlerinin oluşturduğu bir ailedir.
Karbonhidrat kısmı hücre-hücre ilişkisini etkileyerek kohezyon, aderans ve antijen özelliklerini
belirler. Bu özellikler hücrenin malign transformasyonundan sonra değişir. Sialik asid düzeyi bu
değişikliklerden etkilenebilir. Bu çalışmadaki amacımız akciğer kanserli olgularda BAL'da sialik
asid düzeylerini tayin etmek ve bulgularımızı kanser dışı hastalıklarla karşılaştırmak; diğer taraftan
BAL'da elde edilen sonuçları serum sialik asid düzeyleri ile mukayese etmektir.
Çalışmamıza dahil edilen 40 hastanın 21'inde (1 kadın, 20 erkek) akciğer kanseri ve 19’unda (4
kadın, 15 erkek) kanser dışı değişik akciğer hastalıkları (pnömoni, KOAH, tüberküloz) mevcut
olup, hastaların yaş ortalaması 50,6 idi. Sialik asid (Sigma, A0812, Type IV-S) tayinleri kolorimetrik
yöntemle yapıldı.
Akciğer kanserli hastalarda ortalama sialik asid düzeyi BAL sıvısında (10,31 + 6,53 mg/dl), kanser
dışı gruba göre (7,34 + 3,08 mg/dl) daha yüksek bulundu. Ortalama serum sialik asid düzeyi de
akciğer kanserli grupta daha yüksek bulundu (sırayla 81,97 + 27,80 mg/dl ve 72,05 + 23,18 mg/dl).
Ortalamaların karşılaştırılması için nonparametrik Mann-Whitney test kullanıldı. BAL değerleri için
akciğer kanserli ve kanser dışı olgular için farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05).
Serum değerleri için de aynı şekilde gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>
0.05).
Akciğer kanserinin tanısında sialik asitin rolü hakkında daha geniş kapsamlı çalışmalara gerek
olduğu kanısındayız.
111
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S11
PRİMER AKCİĞER KANSERİ RİSKİ BULUNAN OLGULARDA OTOFLORESAN
BRONKOSKOPİNİN ERKEN TANIDAKİ YERİ
Kürşat Epöztürk, Murat Kıyık, H.Cem Tigin, Ebru Artan, Tunç Karadeli, Nur Ürer, Hayati Özyurt,
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi-İstanbul
Amaç: Otofloresan bronkoskopinin(OFB) akciğer kanseri erken tanısındaki yerini belirlemek.
Method: Sigara içimi >20 pak/yıl olan veya özgeçmişinde sigarayla ilişkili malignite öyküsü olan
yada ailede akciğer kanseri vakası olan olgular çalışmaya dahil edildi. OFB için D-Light
sistemi(Storz®; Karl Storz) kullanıldı. Olguların akciğer filminde ve/veya Toraks BT lerinde
maligniteyi direkt düşündürecek bir imaj yoktu.
Bulgular: Çalışmaya 34 olgu alındı. Olguların 16’sı (% 47.1) sadece yoğun sigara içicisi iken,
8’inde (% 23.5) aynı zamanda ailede akciğer kanseri öyküsü, 10’unda (%29.4) da özgeçmişinde
sigara ile ilişkili malinite öyküsü vardı. OFB ile olguların 15’inde(%44.1) patolojik röfle izlenmez
iken, 9 unda (%26.5) hafif röfle,10’unda da (% 29.4) belirgin anormal röfle izlendi. Anormal röfle
veren alanların izlendiği 19 hastadan toplam 23 biyopsi alındı. Biyopsi materyallerinin 8’inde
(%34.8) premalign lezyon raporlandı. (1 ağır displazi, 3 hafif displazi, 4 metaplazi) OFB’nin
premalign lezyonları saptamada pozitif prediktif değeri %35 bulundu. Özgeçmişinde sigara ile
ilişkili malignite öyküsü olan 10 olgunun 5’inde (%50) premalign lezyon tespit edilirken,
özgeçmişinde malignite öyküsü olmayan 24 olgunun yalnızca 2’sinde (%8.3) premalign lezyon
bulundu. Bizim çalışmamızda özgeçmişinde malignite öyküsü olan olgularda premalign lezyon
sıklığı daha fazlaydı (p=0.014).
Sonuç: OFB nin primer akciğer kanseri riski bulunan olguların erken tanısında, özellikle
özgeçmişinde sigara ile ilişkili malignite öyküsü bulunan grupta daha yararlı olacağı düşünüldü.
112
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SÖZEL BİLDİRİ
SAGALASOS
Bildiri No: S12
EVRE III KÜRATİF TEDAVİ UYGULANMIŞ KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİ
HASTALARINDA BEYİN METASTAZI OLUŞUMUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Züleyha Akgün1, Hale Çağlar1, Beste M. Atasoy1, İlknur Çetİn1, Faysal Dane2, Ufuk Abacıoğlu1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD.
Marmara Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD.
Amaç: Bu çalışmada, küratif tedavi uygulanmış lokal ileri evre küçük hücre dışı akciğer kanseri
hastalarında beyin metastazı görülme oranları ve bu oranları etkileyen prognostik faktörlerin
araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: 1997 – 2006 tarihleri arasında Marmara Üniveristesi Radyasyon Onkolojisi
ABD’da küratif tedavi uygulanan lokal ileri evre küçük hücreli dışı akciğer kanserli (LİKHDAK)
133 olgu retrospektif olarak incelendi. Hastalarda görülen beyin metastazları ve beyin metastazına
kadar geçen sürelere bakıldı. Beyin metastazı görülme oranlarına etki eden prognostik faktörler
olarak yaş (≤ 60 vs >61), cinsiyet (kadın vs erkek), evre (III A vs III B), histoloji (adeno vs non
adeno) ve cerrahi incelendi.
Bulgular: Hastaların medyan yaşı 61, % 82 hasta erkek, %18 hasta kadın idi. Hastalığa ait
özelliklere bakıldığında %41,3 hasta evre IIIA, % 58,7 evre III B iken tümör histolojisi %25,5
hastada adeno, %74,5 hastada non adeno idi. Yetmişsekiz (% 58,6) hastaya primer
kemoradyoterapi (konkomitan veya ardışık), 22 hastaya (% 18) primer radyoterapi, 35 (% 26,3)
hastaya ise cerrahi uygulanmıştı. Hastaların %17.2’unda beyin metastazı gelişti ve beyin
metastazı gelişen hastaların %60,8’inde ilk metastaz yeri beyin idi. Metastazların %26’u 1 – 3
adet, %74’i multipl idi. İki yıllık beyin metastazı gelişme oranı % 29 idi. Tek değişkenli analizde
2 yılda beyin metastazı gelişme oranı adeno histolojide % 54 iken non adeno histolojide % 20
(p=0.001), ≤ 60 yaş hastalarda % 41, > 60 yaş hastalarda 17 (p=0.03) idi. Tedavinin herhangi
bir zamanında cerrahi uygulanan hastalarda 2 yılda beyin metastazı gelişme oranı % 12, cerrahi
yapılmayan hastalarda ise % 37 olarak hesaplandı (p=0.06). Evrenin ve cinsiyetin prognostik
önemi görülemedi. Tüm prognostik faktörlere çok değişkenli analiz yapıldığında histoloji (p=0.006),
cerrahi (p=0.01) ve yaş (p=0.05) anlamlı prognostik faktörler olarak hesaplandı.
Sonuç: Adeno ca histoloji, ≤ 60 yaş ve cerrahisiz tedaviler LİKHDAK hastalarında beyin metastazı
oluşumuna neden olan prognostik faktörlerdir.
113
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
N S E R L E R‹
AKAD
Notlar
114
N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
17.15 - 18.15
Salon A
Moderatörler
Salon B
Moderatörler
Tartışmalı Poster Oturumları
MARMARİS
İbrahim Dinçer
Yener Yörük
SAGALASOS
Muzaffer Metin
Esra Kaytan Sağlam
TARTIfiMALI POSTER B‹LD‹R‹LER
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
TARTIŞMALI POSTER BİLDİRİ
MARMARİS
Bildiri No: TP1
KLİNİK OLARAK OPERE
E D İ L E B İ L İ R K H D A K H A S TA L A R I N D A R U T İ N
MEDİASTİNOSKOPİ’NİN GEREKLİLİĞİ
H.Volkan KARA, M.Zeki GÜNLÜOĞLU, Adalet DEMİR, Hüseyin MELEK, Barış MEDETOĞLU,
Hasan AKIN, Aysun ÖLÇMEN, S.İbrahim DİNÇER
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2.Göğüs Cerrahi Kliniği
GİRİŞ
Mediastinoskopi, opere edilebilirliği ön görülen akciğer kanserli hastalarda mediastinal tutulumun
değerlendirmesinde altın standarttır. Tüm hastalara yapılması gerekip gerekmeyeceği
tartışılmaktadır.
HASTALAR VE METOD
Kliniğimizde 2001-2007 yılları arasında klinik ve olarak opere edilebilirliği öngörülen toplam
514 küçük hücre dışı akciğer kanserli hasta operasyon amaçlı kliniğimize yatırıldı. Hastaların
%25’inde (n=128) bilgisayarlı toraks tomografisinde radyolojik olarak 1cm’den büyük çaplı lenf
nodu mevcuttu. Hastaların 12’sine mediastinoskopi yapılmadı, kalan 502 hastaya genel anestezi
altında standart servikal mediastinoskopi ve bunların15’ine aynı seansta extended mediastinoskopi
yapıldı. Mediastinoskopide ortalama 4.1 istasyon örneklendi. Saptanan mediastinal lenfatik
metastazlar kaydedilerek veriler incelendi.
BULGULAR
Tümörlerin dağılımı; 282 epidermoid karsinom,132 adenokarsinom, 21 büyük hücreli, 12
adenosquamöz, 5 pleomorfik, 4 bronkoalveolar ve 58 tiplendirilemeyen küçük hücre dışı akciğer
kanseri olarak belirlendi. Mediastinoskopi ile toplam 106 (%21) hastada mediastinal metastaz
saptandı. Bunlardan 88’i mediastinoskopi ile N2 hastalık, 18’i N3 hastalık olarak belirlendi.
Mediastinal metastaz saptanan hastaların tümör hücre tipleri 55 hastada tiplendirilemeyen küçük
hücre dışı akciğer kanseri, 34 hastada epidermoid karsinom ve 17 hastada adenokarsinom idi.
SONUÇ
Tüm klinik incelemelerin sonuçlarıyla opere edilebilir olduğu saptanan akciğer kanserli hastalarda
mediastinal metastaz ihtimali önemli düzeydedir. Bu oran akciğer kanserinin erken teşhisindeki
gecikmeyide göstermektedir.Bu hasta grubuna cerrahi öncesi mediastinoskopi ile evreleme
yaklaşımı tedavinin doğru planlaması açısından yapılmalıdır.
116
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
TARTIŞMALI POSTER BİLDİRİSİ
MARMARİS
Bildiri No: TP2
KÜÇÜK OLMAYAN AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA NEOADJUVAN TEDAVİNİN
ETKİSİ: OLGU KONTROLLÜ ÇALIŞMA
Akif Turna1, Murat Kıyık2, Volkan Kara3, Zeki Günlüoğlu3, Atilla Pekçolaklar1, Adnan Sayar1,
Muzaffer Metin1, S.İbrahim Dinçer3, Atilla Gürses1
1: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi
Kliniği, İstanbul
2: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göğüs
Hastalıkları Kliniği, İstanbul
3: Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Cerrahi
Kliniği
Giriş: Operabl olan ya da operasyon öncesi mediastinal lenf nodu saptanan hastalarda neoadjuvan
tedavinin sağkalıma olumlu yönde etki ettiğine dair yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bununla
birlikte, neoadjuvan tedavide kullanılan yeni kemoterapi rejimleri ve güncel neoadjuvan radyoterapi
uygulamaları ile hem tümörün yanıt oranı artmış görülmekte, hem de yan etki ve komplikasyon
oranlarında dikkat çekici azalmalar izlenmektedir. Amacımız, merkezimizde neoadjuvan uygulaması
ardından rezeke edilen akciğer kanserli olguların sonuç ve sağkalımlarını aynı evrelerde bulunan
ve herhangi bir onkolojik tedavi almadan opere olmuş hastaların veri ve sağkalımları ile
karşılaştırmaktır.
Hastalar ve Yöntemler: Merkezimizde bulunan iki cerrahi kliniğinde 2001 ila 2007 yılları arasında
neoadjuvan alarak opere olmuş 69 olgu ile neoadjuvan almadan rezeke edilmiş küçük hücre
dışı akciğer kanseri olan 312 olgu ile karşılaştırıldı. Toplam 361’i erkek 21 ise bayan olgunun
yaşları 29 ila 84 arasında idi ve yaş ortalaması 56.3 yıl olarak bulundu. Neoadjuvan tedavi alan
olgulardan 17’si çeşitli nedenlerden opere olamadı. Opere olan hastaların 25’i (%6.6) IIIB, 101’i
(%26.5) IIIA, 101’i (%26.5) IIB, 23’ü (%6) IIA, 72’si (%18.9) IB, 36’sı (%9.4) IA ve 2 olgu da
(%0.5) evre 0 olarak bulundu. Sağkalım analizi Kaplan-Meier metodu ile yapıldı.
Bulgular: Tüm neoadjuvan alan olgulardan birinde mortalite görüldü (%1.4). Tüm neoadjuvan
almayan olgularda 5-yıllık sağkalım; %52.4, neoadjuvan alan olgularda ise, %68.6 olarak bulundu.
Evre IIIA olan olgularda 3 yıllık sağkalım neoadjuvan alan olgularda %58.04, neoadjuvan almadan
direkt opere olmuş olgularda %54.24 olarak bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı (p=0.3). Neoadjuvan grubunda Evre IB olgularda 3 yıllık beklenen sağkalım %75
olmasında karşın, aradaki fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamış idi.
Sonuç: Neoadjuvan tedavi alan akciğer kanserli hastalarda belirgin yanıtlar izleniyor olmasına,
sağkalımlarında neoadjuvan almayan olgulara göre daha iyi olmasına karşın, kısa dönem
takiplerde istatistiksel olarak anlamlı bir sağkalım farkı görülmemiştir. Mortalite açısından bir
dezavantaj da saptanmamıştır. Kesin sonuçlar için uzun takip verilerine gerek bulunmaktadır.
117
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP3
AKCİĞER KANSERİ CERRAHİSİ ÖNCESİ YAPILAN TEKRAR MEDİASTİNOSKOPİLERİ
Akif Turna, Atilla Pekçolaklar, Adnan Sayar, Muzaffer Metin, Atilla Gürses
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi Kliniği,
İstanbul
Giriş: Küçük hücreli-dışı akciğer kanseri hastalarında preoperatif olarak saptanmış mediastinal
lenf nodu tutulumunun (N2) saptanması neoadjuvan kemoterapi uygulamalarını gündeme
getirmektedir. Ancak, neoadjuvan tedaviye rağmen radyolojik olarak devam eden N2’si olan
hastalar ile multipl N2 ya da N3 nedeni ile neoadjuvan tedavi uygulanan hastalarda cerrahi
tedavi öncesi mediastinal lenf nodlarının tekrar evrelenmesi daha iyi sağkalım elde edilebilecek
hastaları saptama potansiyeli nedeni ile önerilmektedir. Buna karşın tekrar yapılan
mediastinoskopinin etkinliği henüz üzerinde fikir birliği olmayan bir konudur. Çalışmamızda,
tekrar mediastinoskopilerinin etkinliğini araştırmayı amaçladık.
Hastalar ve Yöntemler: Çalışmada, 2003 Ocak ayı ila Nisan 2007 arasında küçük hücreli dışı
akciğer kanseri cerrahisi öncesi yapılan 9 tekrar mediastinoskopisini irdeledik. Olguların hepsi
erkekti ve hepsi ilk mediastinoskopilerinden sonra neoadjuvan kemoterapi almaları için
yönlendirilmişlerdi.İlk mediastinoskopi sonuçlarına göre, olgulardan 3’ü (%33)’nde N3, 2’sinde(%22)
neoadjuvan tedavi sonrası devam eden radyolojik N2, 2’sinde (%22) multipl istasyonda saptanan
N2, 1 hastada ise (%11) perinodal tutulum saptanan N2 bulunmuş idi. Bir hastada ise 2. primer
nedeni ile 2.kez mediastinoskopi denendi.
Bulgular: Remediastinoskopi yapılan olguların ikisinde hiç örnekleme yapılamadı. Bir hastada
ses kısıklığı, bir hastada ise minimal trakea rüptürü görüldü. Remediastinoskopi sonrasında 1
hastada N2 ve bir hastada da kapsül invazyonu olan N2 saptanarak cerrahi tedavi uygulanmadı.
1 hastada hiç örnekleme yapılamadı. Kliniğimizin ilk mediastinoskopi yapılan hastalarında
medyan 4 lenf istasyonu örneklenir iken, tekrar mediastinoskopilerinde medyan 2 lenf nodundan
örnek alınabildi. Toplam 7 hastada mediastinoskopi sonrası N0 olarak bulunduğu halde ameliyat
sonrası patolojilere göre 5 olguda N0 saptanır iken 2 olguda N2 bulunmuş. Böylece tekrar
mediastinoskopisinin negatif tahmin ettirici değeri %71.4 olarak bulundu. Tekrar
mediastinoskopilerinin ROC eğrisinin altındaki alan, ilk mediastinoskopilere göre daha küçük
idi.
Sonuç: Tekrar mediastinoskopileri, seçilmiş hastalarda uygulanabilir olarak nitelendirilse de,
işlemin tam olarak yapılmasındaki teknik kısıtlamalar ve muhtemelen buna bağlı olarak ortaya
çıkan negatif tahmin ettirici değerin düşüklüğü rutin kullanımının sorgulanmasını sağlamalıdır.
118
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP4
MALİGN MEZOTELYOMADA SEÇİLMİŞ HASTA GRUBUNDA PLÖROPNÖMONEKTOMİ
SONUÇLARI
H . Vo l k a n K A R A , A d a l e t D E M İ R , M . Z e k i G Ü N L Ü O Ğ L U , H ü s e y i n M E L E K
Barış MEDETOĞLU, Aysun ÖLÇMEN, S.İbrahim DİNÇER
GİRİŞ:
Malign mezotelyoma tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin etkinliğindeki kısıtlılık uygun
hasta grubunda cerrahiyi alternatifler arasına sokmuştur. Palyasyon ve tedavi amaçlı cerrahinin
yapılmaya başlandığı ilk yıllardaki yüksek morbidite ve mortalite değerleri gerek uygun hasta
grubunun tespiti ile rezektabilitenin değerlendirilmesi, gerekse post operatif bakımın iyileşmesiyle,
kabul edilebilir seviyelere gerilemiştir.
HASTALAR ve METOD
1998-2007 yılları arasında tanı ve tedavi amaçlı 36 malign mezotelyoma vakası kliniğimizde
takip edildi. Bu olgulardan 11 hasta cerrahiden fayda göreceği öngörülerek değerlendirmeye
alındı. Hastaların yaş ortalaması 46.3 (18-57), 10 erkek 1 bayan idi. Bu olguların 8’i epitelyal
tip malign mezotelyoma diğer 3 hastada ise mikst tip ve sarkomatoz bifazik malign mezotelyoma
idi. Bu 11 olguya plöropnömonektomi yapıldı.Sonuçları literatür eşiliğinde tartışılıp değerlendirildi.
BULGULAR
Plöropnömonektomi ameliyatı yapılan olguların median sağkalım 18 ay ve 3 yıllık sağkalım %18
idi. Epitelyal tip malign mezotelyoma olan olgularda median sağkalım 20 ay diğerlerinde median
sağkalım 7 idi (p=0.06).Bu olgularda operatif mortalite gözlenmedi. Bir olgu taburcu edildikten
sonra postoperatif 20.günde akut myokard enfarktüsü nedeniyle kaybedildi. Komplikasyon 2
olgumuzda gelişti. Bir olguda ampiyem bir olguda da bronkoplevral fistül ortaya çıktı. Mortalitemiz
%9.09 morbiditemiz ise %18.1 olarak hesaplandı.
SONUÇ:
Malign mezotelyomalı olguların tedavisinde cerrahinin etkinliği tartışmalıdır. Erken evre,
rezeksiyona klinik ve fonksiyonel olarak uygun değerlendirilen hastalara plöropnömonektomi
yapılabilir. Bu hasta grubunda cerrahi mortalite ve morbiditenin kabul edilebilir oranlarda seyrettiği
görülmüştür. Ancak sonuçların daha yol gösterici olması için homojen hasta gruplarıyla, geniş
serilere ihtiyaç vardır.
119
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP5
PULMONER METAZTAZLARA CERRAHİ YAKLAŞIM
H.Volkan KARA, M.Zeki GÜNLÜOĞLU, Hüseyin MELEK, Barış MEDETOĞLU, Hasan AKIN,
Aysun ÖLÇMEN, S.İbrahim DİNÇER
GİRİŞ:
Primer tümörlerinin kontrolünde lokal cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi kullanılabilse de,
sistemik metaztazların tedavi şekli halen tartışmalıdır. Primer tümörün kontrol altında olduğu
durumlarda izole pulmoner metaztazların tedavisinin cerrahi rezeksiyon olduğu yaygın kabul
görmektedir.
HASTALAR-METOD:
Kliniğimizde 1991- 2007 yılları arasında cerrahi rezeksiyon yapılan pulmoner metaztazlı hastaların
verileri geçmişe yönelik değerlendirildi. Hastaların mevcut nodülleri bilgisayarlı toraks tomografisiyle
radyolojik olarak tespit edildi. Hastaların cerrahiye alınma kriterleri: primer tümörün kontrol
altında bulunması, ekstra torasik metaztaz olmaması, lezyonların komplet rezeksiyona uygun
olması, hastaların kardiyopulmoner açıdan operasyona elverişli olmalarıydı.
BULGULAR:
Toplam 14 hastaya 16 adet pulmoner rezeksiyon yapıldı. Hastaların 9'u osteosarkom, 1’er tanesi
leiomyosarkom, papiller meme karsinom, epidermoid akciğer karsinomu, hepatoselüler karsinom,
kolon adenokarsinom olarak değerlendirildi. Tüm hastalara torakotomi yapıldı. Prosedürlerin
12 tanesi wedge rezeksiyon, diğer 3 tanesi de lobektomi şeklinde gerçekleşti. Lobektomi
yapılmak zorunda kalan hastalardaki neden 1 hastada metaztazın büyük kitle olması, diğer
2’sinde ise bilgisayarlı tomografide izlenmeyen lob içi multiple metazlardı. Sadece lobektomi
yapılan bir hastada post operatif dönemde şilotoraks gelişti, bu drenaj ve oral alımın kesilmesiyle
takibinde kendiliğinden iyileşti. Başka mortalite yada morbiditeye rastlanılmadı.
SONUÇ:
Pulmoner metaztazlarda rezeksiyon başarılı sonuçlar vermektedir. Hastaların sağkalımlarının
doğru hesaplanabilmesi için birincil patolojilerin sınıflandırılıp aynı tedavi almaları gerektiğinden
hasta grubumuzda bu değerlendirme yapılamadı. Cerrahisi yakın dönemde yapılan 2 hasta
dışında tümünde ilk 6 ay hastalıksız olarak izlendi.
İzole pulmoner metaztaz cerrahisinin sağkalımı arttırmaktadır bunun geniş ve standardize
serilerle teyid edilmesi önemlidir. Rezeksiyonun büyüklüğünü preop sadece radyolojik verilerle
kestirmek mümkün olmayabilir. Bu yüzden açık cerrahi ile tüm akciğer dokusunun dikkatli palpe
edilerek işleme karar verilmesi önemlidir. Bu girişimleri sağkalıma katkısının değerlendirilmesi
için standardize edilmiş grupların uzun dönem takibi gerekmektedir.
120
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP6
SEKONDER AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE METASTAZEKTOMİ SONUÇLARIMIZ
Recep Demirhan*, İrfan Sancaklı*, Pınar Çağan*, Ersin Çardak*, Mehmet Tükel*, Kürşat Öz*,
Feriha Temizel**, Bülent Arman*.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi /Göğüs Cerrahi Kliniği*, 1. Anestezi Kliniği**
Amaç : Primer tümörü kontrol altında olan vakalarda yapılan metastazektomilerin surviyi arttırdığı
bilinmektedir. Bu çalışmadaki amacımız pulmoner metastazektomilerin etkinliğini ve sağ kalıma
katkısını araştırmayı amaçlamaktadır.
Hastalar - Metod: Kliniğimizde 2004-2007 yılları arasında primer tümörü kontrol altında olan
akciğer metastazı tanısı ile opere edilen 17 vaka retrospektif olarak değerlendirildi. Onbir erkek,
6 kadın vaka, yaş ortalaması 37,5 idi. 16 vakada lateral sınırlı torakotomi , bir vakada posterolateral
torakotomi ,tüm hastalara komplet rezeksiyon yapıldı. Bilteral metastazlı 4 vakada 3 hafta ara
ile aşamalı torakotomi yapıldı.
Bulgular: Vakalarda metastaz sayıları bir ile 9 arasında, ortalama 3,6 idi. 4 olgu bilateraldi ve
1 vakada 3 kez torakotomi operasyonu yapıldı. 17 vakaya toplam 22 cerrahi girişim uygulandı.
16 vakada wedge rezeksiyon (% 72.5) , 5 vakada koter ile nodül eksizyonu (nodülektomi) (%
22.7), bir vakada (% 4.5) lobektomi yapıldı. Postoperatif patoloji olarak en sık; osteosarkom (
4 vaka ), testis tümörü (3 vaka) saptandı. Vakalarımızda ortalama hastanede kalış süresi 4,4
gün olarak saptandı. Serimizde mortalite gözlenmezken, bir hastada uzamış hava kaçağı
meydana geldi.
Sonuç: Akciğerin sekonder tümörlerinde pulmoner metastazektomi operasyonlarının surviye
katkısının fazla olması , mortalite ve morbiditenin düşük olması, hastanede kalış süresinin kısa
olması sebebiyle primer tümörü kontrol altında olan ve komplet rezeksiyon yapılabilecek vakalarda
tercih edilebilecek tedavi şekli olduğu kanaatindeyiz.
121
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP7
ANTERİOR MEDİASTİNAL KİTLESİ OLAN HASTALARDA ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİNİN
TANISAL DEĞERİ
Recep Demirhan*, Pınar Çağan*, Mehmet Tükel*, İrfan Sancaklı*, M.Ersin Çardak*, Kürşad Öz*,
Zuhal Arıkan**, Bülent Arman*
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Cerrahi Kliniği*, 1.Anestezi Kliniği**
Amaç: Anterior mediastinal kitlelerin, özellikle sol üst lob akciğer kanserli olgularda 5 ve 6
numaralı lenf nodlarının değerlendirilmesi amacıyla anterior mediastinotominin tanısal değerini
araştırdık.
Hastalar – Yöntem: 2004-2006 yıllarında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Cerrahisi kliniğinde radyolojik olarak patoloji saptanan ve diğer tanı yöntemleriyle tanı
konulamayan 30 hastaya anterior mediastinotomi yapıldı. Hastaların 13’ü (% 43.3) erkek, 17’si
(% 56.7) kadın idi. Hastalar 2-70 (ortalama yaş 34.6) yaşları arasındaydı. Hastaların yapılan
PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde mediastinal kitle ile uyumlu
radyolojik bulgu saptandı. Tüm hastalara işlem sol ikinci interkostal aralıktan yapıldı. Hiçbirinde
kıkırdak ve kot rezeksiyonu yapılmadı. İnterkostal aralıktan ekartör kullanılarak mediasten
incelenerek muhtelif sayıda biyopsiler alındı. 8 Hastaya fiberoptik bronkoskopi, 4 vakaya trucut
biyopsi yapıldı. Ancak patolojik netice elde edilemedi. Radyolojik olarak mediastinal patoloji
saptanan, noninvaziv ve minimal invaziv yöntemlerle patolojik tanı elde edilemeyen 30 hastaya
genel anestezi altında anterior mediastinotomi yapıldı.Yapılan patolojik incelemede 13 vaka
malign, 17 vaka benign olarak rapor edildi. Malign patolojiler arasında en sık non hodgkin
lenfoma saptanırken benign patolojiler arasında en sık sarkoidoz saptandı. Serimizde morbidite
ve mortalite gözlenmedi.
Sonuç: Anterior mediastinal kitlesi olan ve/ veya lenfadenopatisi olan non invaziv yöntemlerle
tanı konulamayan hastalarda özellikle sol akciğer üst lob kanserli olgularda anterior
mediastinotominin hala geçerli bir yöntem olduğuna inanmaktayız.
122
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP8
AKCİĞER KANSERİNDE TÜMÖR DOKUSUNDAKİ TELOMERAZ AKTİVİTESİ KÖTÜ
PROGNOZ BELİRTİSİ OLABİLİR
Erdogan A*, Baser H*, Cosan R*, Keskin H*, Cengiz O*, Demircan A*
*Akdeniz
Üniversitesi,
Tıp
Fakültesi,
Göğüs
Cerrahisi
ABD,
Antalya
Özet
Amaç: Opere edilen küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastaların tümör dokusu, normal akciğer
dokusu ve plazmalarında telomeraz aktivitesinin karşılaştırılması ve kötü prognoz ile ilişkisinin
araştırılması.
Metot: Çalışmaya Şubat 2003 ve Aralık 2003 arasında opera edilen 60 hasta dahil edildi. Tümör
dokusundan, tümöre komşu normal akciğer dokusundan ve plazmadan alınan örneklerden
telomeraz aktivitesi (TA) ve human telomerase reverse transcriptase (hTERT) enzimi kantitatif
olarak gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) yöntemi ile ölçüldü.
Sonuçlar: TA ve hTERT sıra ile 48 (%80) ve 52 (%86.67) hastadan alınan kanserli akciğer
dokusunda pozitif olarak tespit edilirken hiçbir hastanın normal akciğer dokusunda ve plazmasında
tespit edilemedi. Ayrıca TA ve hTERT pozitifliğinin tumor büyüklüğü ve tumor evresi ile doğrudan
ilişkili olduğu ve bu ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu (sıra ile p=0.015 ve p=0.025) tespit
edilirken bu ilişkinin tümorün hücre tipi ve diferasyasyonu gibi diğer bazı klinikopatolojik
değişikliklerle ilişkili olmadığı bulundu. İlave olarak lenf nodu tululumu olan ve TA pozitif olan
hastalarda yüksek nüks oranı olduğu tespit edildi.
Hastalar postoperatif dönemde ortalama 32 ay takip edildiler.
Yorum: TA tümör dokusuna yüksek derecede sensitiftir. Ayrıca tümör çapı ve evresi ile ilişkilidir.
Bu bulgular TA’nin akciğer kanseri için bir kötü prognoz belirtisi olabileceğine işaret etmektedir.
123
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP9
AKCİĞERİN SARKOMATOİD KARSİNOMLARI
Nur Büyükpınarbaşılı *, Pelin Bağcı **, Kamil Kaynak**, Seyyid İbrahim Dinçer*,
Mehmet Ali Bedirhan*, Atilla Gürses*, Sedat Altın*, Büge Öz **
*Yedİkule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi (YGHEAH)
**İstanbul Üniversit esi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (İÜCTF)
Sarkomatoid karsinomlar (SK), akciğerin küçük hücreli dışı karsinomları arasında nadir görülen
bir alt grubu olup, 2004 WHO sınıflamasında tüm akciğer maligniteleri arasında % 0,3-1,3
oranında görüldüğü bildirilmiştir. 2004 WHO sınıflamasında SKlar Pleomorfik karsinom, İğsi
hücreli karsinom, Dev hücreli karsinom, Karsinosarkom ve Pulmoner blastom olarak alt tiplere
ayrılmıştır.
Nadir görülen SKların, iki büyük merkezdeki (YGHEAH, İÜCTF) olguların, demografik dataları
ve çeşitli klinikopatolojik özellikleri değerlendirilerek sunulması amaçlanmıştır.
Her iki merkezde 2000-2007 yılları arasında rezeke edilmiş tümör vakaları taranmıştır. 740
malignite nedenli akciğer rezeksiyon materyali arasında 28 adet SK bulunmuştur ve oran
%0,36’dır. Olgularda ortalama yaş 57 (25-80)’dir. Kadın / erkek oranı 1/6 (K:4, E:24)’dır.
Olgularımızın %46’sı (13 olgu) sağ akciğer üst lob lokalizasyonludur. İkinci sık lokalizasyon sol
akciğer üst lobdur (%25 - 7 olgu).
Tümör boyutu oldukça değişken olup, 3,5-18 cm arasındadır ve ortalama çap 5,9 cm’dir. 11
olguda rezeksiyon sırasında bölgesel lenf düğümü metastazı saptanmıştır (%39). Tümörlerin
çoğunda nekroz mevcuttur (%93). Olgularımızın %14’ü santral, %68’i periferik yerleşimlidir,
%18’inin yerleşim yeri tümörün büyük çaplı oluşu nedeniyle değerlendirme dışı bırakılmıştır.
Plevra invazyonu 19 (%68) olguda görülmüştür. Alt tiplendirme yapılan olgular, %68 oranında
Pleomorfik karsinom (19 olgu), %11 oranında Karsinosarkom (3 olgu), %7 oranında İğsi hücreli
karsinom (2 olgu), %7 oranında Pulmoner blastom (2 olgu) olarak sınıflandırılmıştır. %7 oranında
(2 olgu) alt tiplendirme yapılamamıştır. Seride Dev hücreli karsinom olgusu yoktur.
Sonuç olarak serimizde SKların rezeke akciğer karsinomları arasındaki insidensi %0,36’dır.
Sıklıkla sağ üst lob periferik yerleşimli, geniş nekroz gösteren büyük kitleler oluşturmaktadır.
En sık rastlanan alt grup ise Pleomorfik karsinom olarak göze çarpmaktadır.
124
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
MARMARİS
Bildiri No: TP10
PRİMER AKCİĞER KANSERİ NEDENİYLE 2006 YILINDA OPERE EDİLEN 313 HASTANIN
RETROSPEKTİF ANALİZİ
Alpay Örki, Erdal Okur, Levent Alpay, Hakan Kıral, İrfan Yalçınkaya, C. Asım Kutlu,
Semih Halezeroğlu, Ali Atasalihi
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi-İstanbul
Amaç : Akciğer kanseri nedeniyle opere edilen hastaların sonuçlarını analiz etmek, sonuçlarımızı
literatür ile karşılaştırmak, ulusal kanser veri tabanına katkıda bulunmak ve akciğer kanserine
yaklaşımlarımızı belirlemek amacıyla bu çalışmayı yaptık.
Materyal ve Metod : 2006 yılında primer akciğer kanseri nedeniyle 313 hasta opere edildi.
Hastaların 286 sı erkek, 27 si kadın ve ortanca yaş 56 (22-82) idi. Preoperatif evreleme amaçlı
246 hastaya PET çekildi, 149 una mediastinoskopi, 11 ine mediastinotomi 7 sine ise VATS
yapıldı. 300 hastaya çeşitli rezeksiyonlar yapılırken 13 (%4.1) hasta ise torakotomide inoperable
olarak değerlendirildi. En sık lobektomi (199 hasta, %66.3) yapılırken, 98 hastaya (%32.6)
pnömonektomi (38 sağ, 60 sol), 3 hastaya ise segmentektomi yapıldı. 17 (%5.6) hastaya
neoadjuvan tedavi sonrası rezeksiyon yapıldı. Postoperatif patoloji 192 hastada (%61.3) squamöz
hücreli, 91 hastada ise adenokarsinom idi. 23 (%7.4) hastada çeşitli komplikasyonlar meydana
gelirken 15 (%4.8) hasta mortalite izlendi. BPF oranı %8.1 olarak hesaplandı.
Sonuç : Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon yapılan hastalarda morbidite ve mortalite oranlarımız
literatür ile uyumlu bulunmuştur. Pnömonektomi oranımızın yüksek olmasını hastaların ileri
evrede yakalanmış olmasına bağlamakla birlikte, sleeve rezeksiyon oranının artırılarak
pnömonektomi sayısının azaltılabileceğini düşünmekteyiz. Sonuçlarımızın daha iyi bir duruma
getirilebilmesi ve diğer merkezlerle karşılaştırılabilir olması ancak ulusal bir veri tabanı oluşturulması
ile mümkün gözükmektedir.
125
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP11
İLERİ YAŞ AKCİĞER KANSERLİ HASTALARIMIZIN ÖZELLİKLERİ (46 HASTA)
Ayşe Bahadır, Gönenç Ortaköylü, Figen Alkan, Emel Çağlar.
Kanser genel olarak ileri yaş hastalığıdır. Akciğer kanseri tanısı konulduğunda hastaların çoğu
65 yaş ve üzerindedir. Yaşla birlikte kanser insidansı ve kanser ile ilişkili mortalite oranı
artmaktadır.
2003-2006 yılları arasında akciğer kanseri tanısı konulan 70 yaş ve üzeri 46 hasta çalışmaya
alındı. Hastalar cinsiyetleri, sigara kullanma öyküleri, hücre tipleri, evreleri ek hastalıkları
açısından değerlendirildi. Hastaların 38’i (%82.6) erkek, 8’i kadın (%17.3) idi.Yaş ortalaması
73.93±30.09 (70-84) idi. 14 hasta (%30.4) hiç sigara içmemiş, 6 hasta (%13) exsmoker, 26
hasta (%56.5) halen içmekte idi. Ek hastalık oranı (%44.2) bulundu.
Hücre tiplerine göre tanı oranları : nonsmall cell karsinom (%43.5) skuamöz hücreli kanser
(%32.6), adeno (%13), küçük hücreli karsinom (%10.9) idi. Hastalarımızın %43.5 ‘i evre 3B ve
üzeri idi.
Sonuç olarak 70 yaş ve üzeri hastalarımızda akciğer kanserinin özellikleri farklı olmayıp ek
hastalıklar daha sık görülmektedir.
126
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP12
ANKARA ONKOLOJİ HASTANESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİNE 2006 YILINDA
BAŞVURAN AKCİĞER KANSERLİ OLGULARIN DÖKÜMÜ
Pınar Kara, Işıl Uğur, Cem Mısırlıoğlu, Aytül Özgen, Taciser Demirkasımoğlu, Bülent Küçükplakçı,
Yeşim Elgin, Ergun Sanrı, Tijen Yürükoğlu, Nadi Özdamar
T.C.Sağlık Bakanlığı Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyasyon Onkolojisi Kliniği
Amaç: Ülkemizde kanser kayıtlarının son yıllarda belirgin olarak iyileşme göstermesine rağmen
hala istenilen düzeyde değildir. Bu nedenle ülkemiz ile ilgili verilerin oluşmasında merkezlerin
verilerinin ayrı ayrı sunulması büyük önem taşımaktadır. Biz ülkemizde görülen akciğer kanserleri
ile ilgili demografik ve klinik verilere katkısı olması için Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon
Onkolojisi Kliniğine 2006 yılı içerisinde akciğer kanseri tanısı ile başvuran ve radyoterapi
uygulanan hastaların demografik, klinik, patolojik ve tedavi verilerini gözden geçirerek sunmak
istedik.
Materyal ve Metod: T.C.Sağlık Bakanlığı Ankara Onkoloji Hastanesine 1 Ocak 2006-31 Aralık
2006 tarihleri arasında başvuran ve dosya kayıtları yapılan 730 hastadan kayıtlarına tam olarak
ulaşılabilen 720 hasta retrospektif olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet, sağlık
güvenceleri, patoloji, tedavi şekli, tedavi cihazı, ayaktan ve yatan olma hallerine göre
değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğine 2006 yılı içinde kanser
tanısı alarak başvuran 3729 hastanın 730’u akciğer kanserli idi (%20). Verilerine ulaşılabilen
720 akciğer kanserli hastanın; 61’i (% 8.6) kadın ve 659’u (% 91.4) erkekti. Hastaların yaş
dağılımları 23 ile 79 arasında olup; yoğunluk 4. ve 5. dekadlarda idi. Radyoterapi alan hastaların
bağlı bulunduğu kurumlar sıklığına göre; 44 hasta emekli sandığı, 252 hasta SSK, 205 bağkur,
216 yeşil kart, 3 hasta ise diğer (ücretli, 65 yaş üzeri) grupta yer almaktaydı. Histopatolojilerine
göre; 544 hasta küçük hücreli dışı akciğer kanseri(NSCC), 127 hasta küçük hücreli akciğer
kanseri(SCC) olup, 49 hasta ise diğer patolojilerde ya da VCSS nedeniyle acil radyoterapi alan
ve patolojisi belirlenememiş olgular bu grupta yer almakta idi. Toplam 730 akciğer kanseri nedeni
ile kliniğimize başvuran hastanın 28’i başvuru anında VCSS klinik tablosunda gelmişti ve acil
tedavi ihtiyacı gösterdi. Cinsiyete göre histopatolojik dağılım; SCC’de 120 erkek, 7 kadın;
NSCC’de 500 erkek, 44 kadın ve diğer grupta ise 39 erkek 10 kadın hasta yer almaktaydı.
İkiyüzyetmişbir hastaya radyoterapi küratif, 449 hastaya palyatif olarak uygulanmıştı. İkiyüzotuziki
hasta yatarak ve 488 hasta ayaktan tedavi almıştı. Beşyüzyirmiyedi hastaya radyoterapi Co60
teleterapi cihazı ile 192 hastaya ise tedavi uygun enerjili linear akseleratör ile verildi. 222 hastaya
radyoterapi çeşitli nedenlerle acil olarak başlandı. Bu hastaların 28’i VCSS, 95’i beyin metastazı,
99 hasta ise acil tedavi başlanmasını gerektiren kemik metastazlı ya da şiddetli hemoptizili
olgulardı. Hastaların 6’sının tedavi sırasında ex olduğu belirlendi..
Sonuç: Ülkemizde akciğer kanseri, kanserler arasında en sık görülen kanser tipi olmaya devam
etmektedir. Bizim verilerimize göre kadınlar arasında da akciğer kanseri önemli bir yer tutmaktadır.
Özellikle 40’lı-50’li yaşlarda görülen akciğer kanseri erken kayıpların önemli bir nedeni olarak
dikkat çekmektedir. Hastaların VCSS gibi ağır ve acil tedavi ihtiyacı ile başvurdukları ve çoğunun
da ileri evrelerde tanı konularak tedaviye başlandığı görülmüştür. Hastalarımızın sosyal güvence
dağılımları ile birlikte özellikleri değerlendirildiğinde orta ve düşük sosyo-ekonomik sınıfa daha
yoğunluklu hizmet verdiğimiz ortaya çıkmaktadır. Bu bilgiler ışığında ülkemizde bilgilendirme
çalışmalarının, akciğer kanserleri için özellikle düşük sosyo-ekonomik grupta farkındalık
yaratılmasının önemli olduğu kanısındayız.
127
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP13
İLERİ EVRE KÜÇÜK HÜCRELİ-DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE KONSOLİDASYON
KEMOTERAPİSİNİN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ
Adnan Aydıner, Meltem Selam, Neşe Güney, Yeşim Eralp, Pınar Saip, Faruk Taş, Erkan Topuz
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
GİRİŞ: İlerlemiş küçük hücreli-dışı akciğer kanserinde (KHDAK) konsolidasyon kemoterapisi ile
progresyonsuz sağkalım avantajı sağlanabileceğine ait veriler bulunmaktadır. Ancak uzayan
tedavilerin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri olabilir. Bu prospektif çalışmada tek ajan
konsolidasyon tedavisi uygulanan hastalarda ek kemoterapinin yaşam kalitesi üzerine etkisi
araştırılmıştır.
HASTALAR VE YÖNTEM: İnoperabl evre IIIB veya IV KHDAK tanısı ile kliniğimize başvuran
80 hasta yaş, performans durumu ve evreye göre 4 tedavi koluna randomize edildi. İlk grupta
yer alan hastalara 4 kür sisplatin+gemsitabin, 2. grupta sisplatin+gemsitabin sonrası 4 kür
gemsitabin, 3. grupta sisplatin+taksoter, 4. grupta ise sisplatin+taksoter sonrası 4 kür taksoter
uygulandı. İki kürde bir yanıt değerlendirmesi yapılan hastalara progresyon durumunda çapraz
tedavi kolundaki ajan ile tekli tedavi uygulandı. Hastalardan tedavi öncesinde ve 4 kürde bir
FACT- akciğer kanseri yaşam kalitesi sorgulamalarını içeren formları doldurmaları istendi.
SONUÇLAR: Dosya verilerine ulaşılabilen 51 hastanın (grup dağılımı sırasıyla; 15, 8, 19 ve 10
hasta) ortanca yaşı 56 (41-79) idi. Dört hasta dışında tümü evre 4 hastalık idi. Gruplar arasında
ortanca yaş, evre ve performans dağılımı eşitti. 11 aylık medyan takip süresi sonucunda toplam
37 hasta kaybedildi. Tüm gruplarda 4 kür kemoterapi ile elde edilen yanıt oranı %41.2 idi.
Konsolidasyon kemoterapisine ait sonuçlarına ulaşılan toplam 10 hastanın (3: gemsitabin, 7:
taksoter) 4’ünde objektif yanıt gözlendi. Bunların biri dışında tümü taksoter grubunda yer
almaktaydı. Bütün grupta ortanca genel sağkalım süresi 11.9 ay olarak idi. Yapılan tüm tedavilerin
ardından yaşam kalite skorlarında iyileşme kaydedilen hastaların gerek genel (20.6 vs 9.8 ay;
p:0.035), gerekse progresyonsuz sağkalım (11.2 vs 5.3 ay; p:0.011) süreleri yaşam kalitesi
bozulan hastalardan daha uzun bulundu. Hasta sayılarının azlığı nedeniyle gruplar arasında
sağkalım veya yaşam kalitesi açılarından farklılık gözlenmedi.
TARTIŞMA: KHDAK’nde palyatif kemoterapi ardından yaşam kalitesinde düzelme sağkalım
açısından olumlu bir prognostik faktör olabilir. Bu konuda kesin yargılara ulaşmak için daha
yüksek hasta grupları içeren çalışmalara gereksinim vardır.
128
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP14
pN2 KÜÇÜK HÜCRELİ OLMAYAN AKCİĞER KANSERİ(KHDAK) OLGULARINDA
POSTOPERATİF RADYOTERAPİ SONUÇLARI VE PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Özlem Yetmen*, Fazilet Öner Dinçbaş*, Beyhan Ceylaner*, Büge Öz**, Sedat Koca*
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi *Radyasyon Onkolojisi A.B.D, **Patoloji A.B.D
AMAÇ: Postoperatif radyoterapi uygulanan pN2 küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olgularında
intratorasik kontrol, sağkalım sonuçları ve prognostik faktörleri retrospektif açıdan değerlendirildi.
MATERYAL VE METOD: 1978-2004 yılları arasında kliniğimize başvuran ve pN2 tutulumu
nedeniyle postoperatif radyoterapi uygulanan 54 KHDAK’li olgu incelendi. Bunlardan 5’i postoperatif
tedaviyi tamamlamadıkları için değerlendirme dışı bırakıldı. Olguların 44’ü erkek ve 5’i kadın
olup median yaş 56’dır(33-75yaş). Histopatolojik olarak 32 olgu skuamöz hücreli, 17 olgu nonskuamöz hücreli tümör saptandı. Olguların 7’si T1, 25’i T2, 16’sı T3,1’i T4 tümöre sahipti. Cerrahi
tiplerine bakıldığında 25 olguya pnömonektomi, 19 olguya lobektomi, 5 olguya ise bilobektomi
uygulandı.Tümör invazyonu olan mediastinal lenf bezi istasyonları sırasıyla 7 (18 olgu), 5 (9
olgu), 4 (8 olgu), 8 (3 olgu), 2(3 olgu), 1 (1olgu) nolu istasyonlar şeklindeydi. 6 olguda iki veya
ikiden fazla istasyonda tutulum mevcuttu. Olguların 12’sinde üst, 34’ünde alt, 3’ünde de her iki
seviyede mediastinal lenf bezi tutulumu mevcuttu.Tüm olgularda mediasten bölgesi ışınlanırken,
yakın veya pozitif cerrahi sınır varlığında ise tümör volümü veya toraks duvarı tedavi alanı içine
alındı. Radyoterapi Co60 veya 15-18 MV x-ışını kullanılarak yapıldı. Radyoterapi dozları 46-66
Gy arasında değişmekteydi. Cerrahi sınırı pozitif ya da yakın olan olgularda 45-50 Gy sonrası
ek doz verildi. Ek doz verilen olgularda medulla spinalis 46 Gy’den sonra alan dışı bırakıldı.
İntratorasik kontrol (İTK), hastalıksız sağkalım (HSK) ve sağkalım (SK) sonuçları Kaplan-Meier
yöntemi ile hesaplandı. Prognozu etkileyen faktörler ise Log-rank ve Cox regresyon analizi
kullanılarak yapıldı.
BULGULAR: Yaşayan hastalarda ortanca izlem süresi 17 aydı(1-176 ay). Olguların 15’inde
intratorasik nüks, 26’sında uzak metastaz saptandı. İntratorasik kontrol oranları 2 yıllık % 70
ve 5 yıllık %53 idi. Hastalıksız sağ- kalım oranları 2 yıllık % 31 ve 5 yıllık %20 iken, sağkalım
oranları 2 yıllık %40 ve 5 yıllık %20 olarak bulundu. Univariye analizlerde İTK, toraks duvarı
invazyonu olan olgularda, toraks duvarı invazyonu olmayanlara göre belirgin derecede kötü idi
(5yİTK %56 vs %0). HKS, yüksek gradlı tümörlü olgularda düşük gradlı tümörlü olgulara göre
(5yHSK %16 vs %28), toraks invazyonu olan olgularda, invazyon olmayan olgulara göre (5yHSK
%0 vs %22) ve 5 cm’den büyük tümörlere sahip olgularda, küçük tümörleri olan olgulara göre
(5yHSK %10 vs %32) ve üst mediastinal lenf nodu tutulumu olan olgularda alt mediastinal
tutulumu olan olgulara göre (5yHSK %0 vs %30) anlamlı olarak daha kötü idi. Üst mediastinal
lenf nodlarının tutulumu(5ySK %0 vs %30) ve toraks duvarı invazyonu olması (5ySK%0 vs%22)
sağkalımı da olumsuz yönde etkiliyordu.Yüksek gradlı tümörler, düşük gradlı tümörlere göre
istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, daha kötü sağkalıma sahipti (5ySK %14 vs %28).
Multivariye analize bakıldığında toraks duvarı tutulumu (p=0.002) tüm sonuçlar için olumsuz
bir prognostik faktör olarak bulunurken, uzak metastaz ve hastalıksız sağkalımda tümör invazyonu
olan lenf nodu istasyonlarının yerinin önemli olduğu ayrıca 5 cm’den büyük tümörlerin daha
kötü gidişe sahip olduğu görüldü.İncelenen bu grupta gradı yüksek olan tümörler (p=0.05)
hastalıksız sağkalımı olumsuz yönde etkileyen bir faktör olarak saptandı.
SONUÇ: Patolojik unilateral mediastinal lenf bezi tutulum olan KHDAK’li olgularda toraks duvarı
invazyonu gerek TK, gerek HSK gerekse de SK için önemli prognostik faktör olarak bulunmuştur.
Histolojik grad ve mediastendeki lenf bezlerinin tutulum seviyesi HSK ve SK’ı etkileyen diğer
önemli bir faktörlerdendir.
129
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP15
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ’NDE ONBEŞYILLIK SÜREÇTE İZLENEN PLEVRAL
EFÜZYONLARIN RETROSPEKTİF İNCELENMESİ
Çakır Edis E, Yılmam İ, Çağlar T, Altıay G
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği’nde 1992-2007 tarihleri arasında
plevral efüzyon tetkik nedeniyle yatırılarak izlenilen 558 hasta retrospektif olarak incelendi.
Hastaların 400 (%71.79)’ü erkek, 158 (%28.3)’i kadındı. Yaş ortalaması 53,7±19,3 idi. Bu
hastaların 227’si (%40.6) malignite ( 173 akciğer kanseri, 38 plevra metastazı, 3 lenfoma, 10
malign mezotelyoma, 1 tane malign fibröz histositom,1 akciğer kanseri +tüberküloz, 1 pulmoner
emboli+malignite), 168’i (%30.1) tüberküloz, 89’u (%15.9) parapnömonik efüzyon, 14’ü (%2.5)
kalp yetmezliği, 4’ü (%0,7) pulmoner emboli, 2’si (%0,4) hemotoraks, 2’si (%0.4) Dressler
sendromu, 1’er hasta böbrek yetmezliği, kronik karaciğer parankim hastalığı, pankreatit,
myelodisplastik sendrom, ürinotoraks, amiloidosis, hidropnömotoraks olarak değerlendirilmiştir.
45 hastaya (%8.1) tanı konulamamıştır.
Plevral efüzyonlu hastaların 137’sine (%24.6) plevra biyopsisi, 98’ine (%17.6) bronkoskopi,
8’ine (%1.4) VATs ile tanı konulmuştur. 14 (%2,5) hasta önerilen invaziv girişimi kabul etmemiştir.
Yüzaltmışdokuz hastaya (%30.3) antitüberküloz tedavi, 132 hastaya (%23.6) kemoterapi, 93
hastaya (%16.6) antimikrobiyal tedavi, 14 hastaya (%2.5) kalp yetmezliğine yönelik tedavi
uygulanmıştır.
Malignite olarak izlenilen 227 hastanın 188’ine (%82.8) invaziv girişimler ile tanı konuldu. 19’una
(%8.4) uygulanan invaziv işlemler ile tanı konulamayıp klinik ve radyolojik olarak malignite olarak
düşünülmüştür. 20 (%8.8) hastaya invaziv işlem uygulanmamış olup (hastanın ileri incelemeleri
kabul etmemesi veya genel durumun bozukluğu nedeniyle) değerlendirilmeleri klinik ve radyolojik
olarak yapılmıştır.
Akciğer kanseri tanısı konan 173 hastanın 42’si (%24,3) küçük hücreli, 37’si (%21,4) epidermoid,
37’sinin (%21,4) hücre tipi belli değil, 29’u (%16,8) adeno, 26’si küçük hücreli dışı (%15), 1
tanesi (%0.6) büyük hücreli, 1 hasta (%0,6) bronkoalveoler karsinom olarak değerlendirildi.
101 hastaya (%18.1) tüp torakostomi, 15 hastaya (%2.6) plöreken uygulanmıştır. 52 hastaya
(%9.3) plöredezis uygulanmıştır. Plöredesis uygulanan hastaların 23 (%44.2)’ü başarılı, 12
(%23.1)’si başarısız, 17 hastanın (%32.7) akıbeti tespit edilememiştir.
Kliniğimizde takip edilen plevral efüzyonlu hastaların yaklaşık %70’i malignite+ tüberküloz tanısı
almıştır. Bu rakamın yüksek olmasının nedeninin parapnömonik efüzyonların genellikle 2.
basamak sağlık kurumlarında izlenmesi, malignite düşünülen hastaların 3. basamak sağlık
kurumlarına sevk edilmesine bağladık.
130
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP16
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNE EŞLİK EDEN PULMONER NODÜLLÜ
HASTALARA YAKLAŞIMDA POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİNİN YERİ
Mehmet Zeki Günlüoğlu, Barış Medetoğlu, Hüseyin Melek, Adalet Demir, Volkan Kara,
Seyyit İbrahim Dinçer
GİRİŞ VE AMAÇ: Fokal pulmoner lezyonlarda yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlarından
dolayı FDG-Pozitron Emisyon Tomografisinin (PET) yeri halen tartışmalıdır. Bu çalışmada, küçük
hücreli dışı akciğer kanserine eşlik eden pulmoner nodüllü hastaların tanısında pozitron emisyon
tomografisinin yeri ve etkinliğinin ortaya çıkarılması amaçlandı.
HASTALAR VE YÖNTEM: 2003-2006 yılları arasında küçük hücreli dışı akciğer karsinomu
(KHDAK) tanısı konulan, bilgisayarlı toraks tomografisinde (BT) veya farklı nedenle çekilmiş
olan FDG-PET’ te tümöre eşlik eden pulmoner nodül varlığı tespit edilmiş olan 27 hastada 31
nodül değerlendirmeye alındı. Toraks BT’de nodül çapı, FDG-PET’te kitle ve eşlik eden nodüllerin
standart uptake değerleri (SUDmax) kaydedildi. Radyolojik bulgularla yüksek malignite ihtimali
olup, FDG-PET’te SUDmax değerleri 2,5 üzerinde olanlar ve 2 saat sonraki çekimlerde uptake
azalması olmayan nodüller malign olarak kabul edildi. Nodüller, torakoskopi veya torakotomi ile
örneklenerek histopatolojik olarak incelendi. Hastaların tamamına primer hastalığa yönelik uygun
cerrahi tedavi uygulandı. Benign olarak değerlendirilen nodülü olan hastalar takibe alındı.
BULGULAR: 17 nodül primer tümör ile aynı tarafta iken 14’ünde karşı hemitorakstaydı. FDGPET’te 17 nodülde tutulum saptanmazken bunların 6’sında (2 nodül torakotomi, 2 nodül VATS,
1 nodül klinik takip sonrası TBİA, 1 nodül klinik takip sonrasında saptanan malign plevral efüzyon
ile) tümör varlığı saptandı. Bu 6 nodülün tamamı 12 mm nin altındaydı. PET’in malign olarak
bildirdiği 14 nodülden 1’inde malignite saptanmazken 13 ünde malignite varlığı gösterildi.
SONUÇ: Küçük hücreli dışı akciğer kanserine eşlik eden pulmoner nodüllü hastaların tanısında,
nodül çapı 12 mm’den büyükse PET yüksek doğruluk oranına sahiptir. Buna karşın, 12 mm’den
küçük nodüllerde PET’in doğruluk oranı yetersiz olup, ek invazif işlem gereklidir.
131
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP17
PULMONER MALT LENFOMALAR (İKİ OLGU NEDENİYLE)
Dr. Gönenç Ortaköylü, Dr. Ayşe Bahadır, Dr. Figen Alkan, Dr. Funda Şenel, Dr.Emel Çağlar
Isaacson ve Wright tarafından ilk defa 1983’te tariflenmiş olan MALT (mukoza ile ilişkili lenfoid
doku kökenli) lenfomalar extranodal lenfomaların sık görülen formudur MALT tip lenfomalar
primer pulmoner lenfomaların yaklaşık %70-90’nı oluşturmasına rağmen tüm primer akciğer
neoplazmların %0.5’inden azını kapsar. MALT lenfoma tanısı konulan iki olgumuz literatür
bilgileri eşliğinde sunuldu.
Olgu 1: 48 yaşında erkek hasta,göğüs ağrısı ,hemoptoik balgam çıkarma yakınmaları nedeniyle
çekilen akciğer grafisinde sağ alt zonda homojen dansite artışı görülmesi üzerine tetkik
edildi.Bronkoskopide sağ alt lob lateral segment girişinden yapılan biyopside küçük yuvarlak
hücrelerden oluşan tümöral infiltrasyon görüldü.Kesin tanı için açık akciğer biyopsisi yapılan
hastaya B hücreli küçük lenfositik lenfoma tanısı konuldu.
Olgu 2: 44 yaşında,erkek hasta,göğüs ağrısı,halsizlik yakınmaları ile müracaat etti. P-A akciğer
grafisinde sağ orta zonda, lateralde ,sınırları akciğer dokusundan net ayrılamayan homojene
yakın dansite artışı mevcuttu.Yapılan TTİA patolojik tetkiki
matür ve transforme lenfositler,histiositler olarak raporlandı .Açık akciğer biyopsisi ile Ekstranodal
MALT tip Marginal zone B hücreli lenfoma tanısı konuldu. Kemoterapi uygulanan her iki hasta
da halen kliniğimizce takip edilmektedir.
132
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP18
LOKAL İLERİ KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERLİ OLGULARDA İNDÜKSİYON
KEMOTERAPİ VE RADYOKEMOTERAPİ TEDAVİSİNİN ÖN SONUÇLARI
Mihriban Koçak, Alper Özkan, Alpaslan Mayadağlı, Şule Karabulut Gül, Hüseyin Tepetam,
Gökhan Yaprak, Makbule Doğan Eren,
Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul
Amaç:
Bu çalışmada Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Kliniğine 2006
yılında başvuran ve indüksiyon kemoterapi ve radyokemoterapi uygulanan hastaların
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmamızda kliniğimizce tedavi edilen 30 lokal ileri küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgunun
tedavi sonuçları değerlendirildi. Tedavi protokolü olarak hastalara 3 kür indüksiyon kemoterapi
(Gemsitabine 1.2 gr/m2 D1-D8, Cisplatin 75 mg/m2 D1, 21 günde bir) ve ardından 66 Gy/33
fraksiyonda radyoterapi ile eş zamanlı docetaxel 20 mg/m2 ve cisplatin 30 mg/m2 haftada bir
uygulandı. Olguların hepsi erkekti ve medyan yaş 58.5 (41-74) idi. Performans durumları sırası
ile şöyle idi: 3 olgu (%10) ECOG 0,26 olgu (%86.7) ECOG 1 ve 1 olgu (%3.3) ECOG 2. Olguların
4’ünde (%13.3) histoloji adenokarsinom, 21’inde (%70) skuamöz hücreli karsinom ve 5’inde
(%16.7) tipi belirlenememiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri olarak rapor edildi. 5 olgu (%16.7)
Evre IIIA ve 25 olgu (%83.3) Evre IIIB idi.
Takip süresi medyan 9 ay (4-12) dır. Hastaların 27’si (%90) hala yaşamaktadır. Uzak metastaz
gelişen 3 hasta sırasıyla 4., 5. ve 7. aylarda kaybedilmiştir. İndüksiyon kemoterapi sonrası 12
hasta (%40) stabil kalır iken, 7 olguda (%20) parsiyel yanıt, 1 olguda (%3.3) tam yanıt elde
edildi. 10 olguda ise (%33.3) progresyon izlendi. Progrese olan 10 olgunun 3’ünde yalnız lokal
progresyon, 2’sinde yalnız uzak metastaz ve 5’inde hem lokal hemde uzak metastaz tespit
edildi. Uzak metastaz gelişen bu 7 olguda radyokemoterapi protokolü uygulanamayıp bunlardan
3’üne ikinci seri kemoterapi, 4’üne palyatif amaçla toraks radyoterapisi (20-30 Gy) uygulandı.
Kemoterapi sonrası lokal progrese olan 1 hastada cisplatin nefropatisi gelişti ve radyoterapi ile
eşzamanlı kemoterapi uygulanmadı. Kemoterapi toksisitesi olarak bulantı 18 hastada (%60),
anemi 4 hastada (%13.3), üremi 4 hastada (%13.3) ve nötropeni 1 hastada (%3) gelişti ve 2
hastaya anemi nedeniyle kan transfüzyonu uygulandı.
Radyokemoterapi protokolü uygulanabilen 22 olgudaki yanıt oranları şöyledir: 9 olgu (%30)
stabil, 10 olguda (%33) parsiyel yanıt, 2 olguda (%6.7) tam yanıt elde edilirken 1 olguda (%3.3)
progresyon izlendi. Radyokemoterapi toksisitesi olarak 15 olguda (%68) grad 1-2, 5 olguda
(%22) grad 3-4 ösefajit gözlendi. 5 (%22) olguda ise radyasyon pnömonisi gelişti.
Sonuç:
Takiplerimiz sonunda 30 hastanın 3’ü kaybedilmiş, geriye kalan 27 hastanın 17’sinde (%56.7)
uzak metastaz gelişmiştir. 10 hasta progresyonsuz olarak yaşamaktadır. İndüksiyon kemoterapisi
hastalar tarafından iyi tolere edilmiştir. Ancak, izlem süresinin yetersiz olmasına karşın
radyokemoterapiye indüksiyon kemoterapisi eklenmesinin genel sağ kalım ve hastalıksız sağ
kalım üzerine olan etkisi sınırlı gibi gözükmektedir. Hastaların takipleri devam etmektedir.
133
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
SAGALASOS
Bildiri No: TP19
SPLİT-COURSE RADYOTERAPİ (SCRT) İLE STANDART RADYOTERAPİ (STRT)
UYGULANAN EVRE IIIA-IIIB AKCİĞER KANSERLİ HASTALARIN TEDAVİ SONUÇ VE
TOKSİSİTELERİNİN RETROSPEKTİF OLARAK KARŞILAŞTIRILMASI
A t ı n ç A K S U * , Y ü c e l PA K * * , D i c l e h a n Ü N S A L * * , E r a y K A R A H A C I O Ğ L U * *
* Dr Lütfi Kırdar Kartal Eğt. ve Arş. Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği
**Gazi Ünv. Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD
134
AMAÇ
Akciğer kanseri tedavisinde kullanılan cerrahi-kemoterapi-radyatorepi yöntemlerine rağmen hala başarı oranı çok
düşüktür. Buda araştırmacıları farklı tedavi modaliteleri üzerinde çalışmaya yöneltmiştir. Akciğer tümörlerinin hızlı
prolifere olması göz önünde bulundurulduğunda yüksek doz RT’nin kısa sürede verilerek tümör kontrolünü artıracağı,
tedaviye ara verilerek yüksek doz RT nedeniyle gelişen doku toksisitesini azaltacağı dikkate alınarak SCRT ile STRT
uygulanmış hastaların toksisite ve tedavi sonuçlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL METOD
Ocak 2004–Mart 2005 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD’da evre IIIA ve
IIIB akciğer kanseri tanısı ile tedavi görmüş hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. 29 hasta
SCRT, 30 hasta STRT görmüştür. SCRT koluna günlük 300 cGy/12 frx toplam 3600 cGy sonrası 7 gün ara verilmiş
arkasından sadece tümör dokusuna günlük 250 cGy/5 frx RT uygulanmıştır. Standart RT koluna ise günlük 200
cGy/25 frx toplam 5000 cGy RT sonrası tümör dokusuna günlük 200 cGy/5 frx RT uygulanmıştır. SCRT koluna
uygulanan RT doz miktarı STRT ye göre hesaplandığında 57 Gy eşdeğer dozu oluşturmaktadır.
BULGULAR
Hastaların RT sonu performans durumu değerlendirildiğinde SCRT kolunda ECOG 1,2,3 sırasıyla %20, %48, %32
iken STRT kolunda %38.5, %53.8, %7.7 olarak saptanmıştır (P=0.067). RT sonu grade 2-3 radyasyon özofajiti
SCRT kolunda %14.3, STRT kolunda %21.7 olarak saptanmıştır (P=0.48). RT sonu lökosit SCRT kolunda grade
2-3 %4.5 iken, STRT kolunda %31.8 saptanmıştır. STRT kolunda lökosit toksisitesinin yüksek olması istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (P=0.01).
SCRT kolunda RT pnomonisi %31.8, STRT kolunda %43.5’dir (P>0.05). RT fibrozisi SCRT kolunda %63.6, STRT
kolunda %47.8 olarak saptanmıştır (P>0.05).
Tümör cevabı değerlendirmesinde SCRT kolunda tam-kısmi cevap ile cevap alınamayanların oranı sırasıyla %63.7
ve %36.4 iken, STRT kolunda %91.3 ve %8.7’dir. STRT kolunda tümör cevap oranının yüksek olması istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (P=0.046).
Tüm hastalarda median sağkalım (ay) 14.47+0.91 (%95:12.68-16.25), SCRT kolunda median sağkalım 15.30+0.96
(%95:13.15-16.92), STRT kolunda 14.47+2.63 (%95:9.32-19-61) olarak saptanmıştır (P=0.81). Sağkalımı istatistiksel
olarak anlamlı etkileyen tek parametre ise hastalığın evresidir. Evre IIIB sağkalım sonuçları IIIA sonuçlarına göre
daha kötü olarak saptanmıştır (P<0.05).
Tüm hastalarda median hastalıksız sağkalım (ay) 7.4+1.0 (%95:5.4-9.3), SCRT kolunda median hastalıksız sağkalım
7 . 7 + 4 . 2 ( % 9 5 : 0 - 1 6 ) , S T RT k o l u n d a 7 . 4 + 1 . 2 ( % 9 5 : 5 - 9 . 7 ) o l d u ğ u g ö r ü l m ü ş t ü r ( P = 0 . 9 4 ) .
SONUÇ
Erken tedavi toksisitesi bakımından iki grup arasında anlamlı fark görülmezken tek fark STRT kolunda grade 2-3
lökopeninin daha fazla görülmesinde saptanmıştır. Bu da SCRT kolunda verilen ara nedeniyle hematolojik toksisitenin
bu kolda daha düşük olmasını açıklar niteliktedir. Her iki tedavi kolunda geç toksisite bakımından fark görülmemiştir
SCRT kolunda tümör cevabının STRT koluna göre düşük olması, SCRT koluna verilen RT dozunun STRT koluna
verilen dozdan daha düşük olmasına bağlanmaktadır. Bu nedenle split-course RT uygulamalarında standart tedavide
60 Gy eşdeğer dozu olan 300 cGy/13frx sonrası 250 cGy/5frx dozunda RT önermekteyiz.
Her iki tedavi kolu arasında hastalıksız ve median sağkalım arasında fark görülmemiştir.
Sonuç: Genel olarak bakıldığında iki tedavi yaklaşımı arasında toksisite yönünden fark görülmese de SCRT kolunda
verilen ara nedeniyle hematolojik toksisitenin daha az olması SCRT açısından olumlu bir kazanım olarak kabul
edilebilir. Bunun yanında iki tedavi yaklaşımı arasında sağkalım yönünden fark görülmemesi SCRT klinik uygulanabilirliğini
artırmaktadır. SCRT kolu için elde edilen bu olumlu verilerin yanında SCRT kolunda tedavi süresinin daha kısa
olması dikkate alındığında ülkemiz şartlarında hasta, hasta yakını ve tedavi maliyeti açısında çok önemli bir kazanım
olacağı kanaatindeyiz. Sonuç olarak; sağkalım ve toksisite açısından standart RT ile bariz farklılık arz etmeyen splitcourse RT’nin tedavi dozunun yeniden belirlenerek kullanılmasının iyi sonuçlar vereceği kanaatindeyiz.
N SE RLER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
21 - 24 Haz‹ran 2007
D‹VAN HOTEL MARMARIS MARES
POSTERLER
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P1
YANLIŞLIKLA SÜRRENALEKTOMİ YAPILAN BRONKOPULMONER KARSİNOİD TÜMÖRE
BAĞLI CUSHING SENDROMU
Zinnet Balta*, Büge Öz**, Kamil Kaynak*, Bülent Tutluoğlu***
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
*Göğüs Cerrahisi A.B.D, **Patoloji A.B.D, ***Göğüs Hastalıkları A.B.D.
Bronkopulmoner karsinoid tümörler metastaz geliştirebilmeleirne rağmen düşük seviyede malignite
riski taşıyan tümörler olarak kabul edilirler.Bronkopulmoner tümörlerde Cushing sendromu
görülme olasılığı % 1 civarındadır.Bizde gerek bu olasılığın düşük olması gerekese de yanlışlıkla
sürrenelaktomi uygulanması nedeniyle ilginç gördüğümüz bir olguyu sunmayı planladık.
35 yaşında erkek hasta 12 yıl önce turunkal obesite, bel ağrısı, tansiyon yüksekliği , karın
bölgesinde mor sitrialar nedeniyle bir Üniversite Hastanesinin İç Hastalıkları bölümüne başvurmuş.
Bazal kortizol düzeyi 53.49 μg/dl saptanan hastanın . hipofiz ,sürrenal, pankreas BT ve batın
ultrasonografisi normal bulumuş. PA akciğer grafisinde sağ akciğer alt alanda 1 cm’den küçük
opasite tespit edilen hastanın bu opasitesi geçirilmiş travmaya sekonder olabileceği düşünülmüş.
Hastaya bilateral sürrrenal hiperplazisi tanısı konarak bilateral sürrenelektomi ve sağ kola
ototransplantasyon kararı alınmış. Patolojik tanı her iki sürrenal korteksinde diffuz hiperplazi
olarak yorumlanmış. . Operasyon sonrası 12 yıl boyunca yapılan kontrollerde hastanın sabah
kortizolü <1(μg/dl) ACTH>1250 pg/ml saptanmış,aralıklı çekilen hipofiz MR ları normal olarak
bulunmuş. En son kontrolünde ACTH düzeyi sürekli>1250 pg/ml çıkması nedeniyle toraks BT
çekilmiş ve sağ parahiler alanda orta ve alt lob bronş bifurkasyonunda lokalize 4x3x4 cm
boyutlarında kitle ayrıca sağ alt lob laterobazalde 2x3 cm lik kitle saptanmış. Bunun üzerine
kliniğimize konsültasyon amaçlı sevkedilen hastanın çekilen PET/CT’de her iki kitlede malignite
düzeyinde tutulum görüldü. Bronkoskopide bronş içi lezyon saptanmadı. Transtorasik biyopside
nöroendokrin tm ile uyumlu bulgular saptandı Ayrıca immunohistokimyasal çalışmada ACTH
pozitifliği görüldü.Bunun üzerine hastaya mediastinoskopi sonrası, sağ pnömonektomi operasyonu
yapıldı.Operasyon sonrası patolojisinde de transtorasik biyopsi sonucu ile paralel bulgular
saptandı.
Sonuç olarak Cushing sendromu saptanan hastalarda karsinoid tümör olasılığının mutlaka göz
önünde bulundurulmasının ve bu yönde araştırmaların radikal kararlar alma arifesinde
uygulanmasının gerekliliği bu vaka dolayısıyla ortaya konmuş oldu.
136
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P2
BİRİNCİ
K O S TA D A N
KÖKEN
ALAN
DEV
HÜCRELİ
TÜMÖR
OLGUSU
Bülent Kocer*, Gültekin Gülbahar*, Dilşat Yıldırım*, Koray Dural*, Hasan Basri Şener**,
Ünal Sakıncı*
* Ankara Numune Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği, Ankara
** Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, Ankara
ÖZET
Kostalar, kemiğin dev hücreli tümörü (DHT) için ender bir lokalizasyondur. Herhangi bir kosta
tutulduğunda da genellikle posteriyorda paravertebral yerleşir. Kotun ön arkını tutan DHT ile
ilgili olarak bildirilmiş sınırlı sayıda yayın vardır. Lokal agresif seyretmesi nedeniyle total eksizyon
önerilmektedir. Bu olgularda radyoterapinin yeri ise tartışmalıdır. Bu çalışmada sol 1. kotta DHT
ve sol alt lobta lokalize bronşektazi nedeniyle opere edilen 35 yaşında bayan hasta ender
rastlanması nedeniyle literatür eşliğinde sunuldu.
137
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P3
PULMONER METASTAZEKTOMİ UYGULANAN CİLT BAZOSKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMA
OLGUSU
Bülent Koçer*, Gültekin Gülbahar*, Tuba Ünal**, Dilşat Yıldırım, Koray Dural*, Ünal Sakıncı*
*Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, Ankara
** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Patoloji Kliniği, Ankara
ÖZET
Derinin bazoskuamöz hücreli karsinomu (Metatipik Karsinom, BSHK), hem bazal hücreli hem
de yassı hücreli kanser özellikleri gösteren, nadir bir klinikopatolojik antitedir. Bazal hücreli
karsinomun (BHK) bir varyantı olarak kabul edilse de BHK’nın tersine metastaz potansiyeli daha
yüksektir. BSHK’nın akciğer metastazlarında metastazektomi uygulamalarına ilişkintespit edilmiş
bir yayın yoktur. Bu çalışmamızda burun derisi üzerinde BSHK nedeniyle opere edilen, primer
tümörün kontrol altına alınmasından sonra, sağ akciğerdeki metastatik lezyona wedge rezeksiyon
uygulanan 67 yaşında erkek hasta, ender rastlanması nedeniyle literatür bilgileri eşliğinde
sunuldu.
138
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P4
BİLATERAL MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMA: OLGU SUNUMU
Levent CANSEVER*, Celalettin KOCATÜRK*, Yaşar SÖNMEZOĞLU*, Ümit AYDOĞMUŞ*,
Nur BÜYÜKPINARBAŞILI**, Dilek KANMAZ***, Esin TUNCAY***, Mehmet Ali BEDİRHAN*
*Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi
Kliniği
**Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Patoloji
*** Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 8. Göğüs
Hastalıkları Kliniği
Otuzbir yaşında erkek hasta. Sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe başvuran hastaya çekilen
posteroanterior akciğer (PA AC) grafisinde, sol hemitoraksın 2/3’nü dolduran homojen dansite
artışı ve sağ hemitoraksda da kostodiyafragmatik sinüs küntlüğü tespit edildi. Rutin laboratuar
parametreleri normal olan hastaya bilgisayarlı toraks tomografisi (toraks BT) çekildi. Sol
hemitoraksda masif ve sağ hemitoraksda az miktarda plevral efüzyon dışında belirgin patoloji
saptanamadı. Sol hemitoraksa yapılan torasentezde alınan mayinin biyokimyasal incelemeleri
sonucunda eksüda olduğu tespit edildi. Balgam ve plevral mayide aside dirençli bakteri (ARB)
saptanmadı. Plevra mayi (3 kez) ve plevra biyopsisinin (2 kez) sitolojik incelemelerinde maligniteye
rastlanmadı. Sol plevral patolojinin aydınlatılması için uygulanan video yardımlı torasik cerrahi
(VATS) ile, 1500 ml seröz sıvı aspire edildi, visseral plevra üzerinde mikronodüller, paryetal
plevrada yaygın makronodüller ve plaklar mevcuttu. Alınan biyopsilerin patoloji sonucu “epiteloid
tipte malign mezotelyoma” olarak raporlandı. Olguya sol plöropnömonektomi planlandı. Hastanın
sağ hemitoraksındaki sıvı günler içinde nispeten azaldı ancak kesin tanı için önce torasentez
yapıldı ve eksuda tarzında sıvı aspire edildi, sitolojik incelemesinde patolojik tanı elde edilemedi.
Sağ hemitoraksa VATS yapıldı, 300 ml sıvı aspire edildi, özellikle diyafragmatik yüzde olmak
üzere alt zonlardaki paryetal plevrada ve visseral plevrada mikronodüller mevcuttu. Alınan
biyopsilerin patolojik tanısı “epiteloid tipte malign mezotelyoma” olarak raporlandı.
Malign plevral mezotelyoma milyonda 2-10 arasında görülür. Bu oran asbeste maruz kalan
işçilerde ve endemik bölgelerde milyonda 78-446’ya kadar artış göstermektedir. Literatürde
bilateral mezotelyoma oldukça nadir bildirilmektedir. Kesin tanı konulmuş mezotelyoma varlığında
karşı hemitoraksda çok az miktarda sıvı saptanırsa dahi aydınlatmak gereklidir. Endemik
bölgelerdeki mezotelyoma sıklığının normal popülasyona oranla artması saptanan plevral mayinin
azlması durumunda da VATS ile aydınlatılması gereklidir.
139
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P5
AKCİĞER KANSERİ VE EKTOPİK TİROİD İÇİN EŞ ZAMANLI OPERASYON
Salih TOPÇU 1 , Ş. Tuba LİMAN 1 , Selin ÇORAK 1 , Aykut ELİÇORA 1 , Ferzat ZANUZİ 3 ,
Serkan İŞGÖREN2
1: Göğüs Cerrahisi AD
2: Nükler Tıp AD Kocaeli Tıp Fakültesi
3: Göğüs Cerrahisi, İzmit Devlet Hastanesi
Eş zamanlı intratorasik lezyonlar için ayrı veya aynı insizyonla eş zamanlı opere edilebilirler.
Kliniğimize akciğer maliğnitesi ve planjon guatr ön tanısı ile sevk edilen olguya tedavi yaklaşımımızı
tartıştık.
Altmış üç yaşında erkek hasta, rutin kontroller sırasında çekilen akciğer grafisinde mediastinal
genişleme ve sağ üst lobda soliter pulmoner nodül varlığı nedeni ile tetkik edildi.
Özgeçmişinde hipertansiyon dışında özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde yutkunmakla
hareket eden tiroid sol lobu palpe ediliyordu. Toraks Tomografi ve Manyetik Rezonans
Görüntülemesi’nde üst mediastende sağ pretrakeal yerleşimli 3,5x5,5x6 cm boyutunda lobüle
konturlu, solid, iyi sınırlı , çevresindeki mediastinal anavasküler yapılara, trakeaya invazyon
bulgusu gözlenmeyen kitle lezyon (planjon guatr) mevcuttu. Bu kitleden ayrı olarak sağ akciğer
üst lob anterior segmentte 2,5x3x3 cm boyutunda lobüle konturlu, solid, heterojen iç yapıda
parankimal kitle lezyonu bulunmakta idi. Hastanın PET/CT’sinde sağ akciğer üst lob anterior
segmentte lokalize kitlede artmış metabolik aktivite (SUV erken:8,3-geç:9,6), tiroid sol lobunda
lokalize nodülde izlenen artmış metabolik aktivite (SUV erken:4,1-geç:5,1) izlenmekteydi ve
planjon guatr kitlesinde malignite düşündürecek bir bulgu mevcut değildi. Tiroid Ultrasonunda
sağ ve sol lobda mikst ve hipoekoik nodüller saptandı. 99mTc Perteknat ile yapılan tiroid
sintigrafisinde her iki lobda hipoaktif nodüller izlenen tiroid bezi, I-131 ile yapılan sintigrafisinde
ise planjon guatr ile uyumlu sintigrafik bulgular mevcuttu. Hastaya tomografi eşliğinde trans
torasik aspirasyon biyopsisi yapıldı, patoloji raporu küçük hücreli dışı karsinom olarak rapor
edildi. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisinde ise patolojik olarak tiroid nodülleri adenomatöz
nodül olarak rapor edildi. Bronkoskobik incelemede sağ trakeal bronkus dışında başka bir patoloji
yoktu.
Hasta bu bulgular ile Akciğer kanseri ve planjon guatr olarak değerlendirilerek sağ torakotomi
uygulandı. Akciğer kitlesi trakeal bronşa lokalize idi. Fissür inkomplet olması nedeni ile bilobektomi
superior rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Mediastendeki lezyonun kendi kapsülü
vardı ve etraf dokuladan kolaylıkla diseke edilebildi. Kitlenin yukarıda tiroid dokusu ile yakın
komşuluğu vardı fakat devamlılık göstermiyordu.
Sağ torakotomi ile iki lezyon rahatlıkla opere edildi. Eş zamanlı intratorasik lezyonlarda her iki
lezyona aynı seansta müdahale edebilecek yaklaşımlar tercih edilmeli.
140
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P6
MANDİBULA
METASTAZLI
KÜÇÜK
HÜCRELİ
AKCİĞER
KARSİNOMU
Ahmet Bircan1, Timuçin Baykul3, Nilgün Kapucuoğlu2, Önder Öztürk1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD1, Patoloji AD2 , Isparta
Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi3,
Isparta
Özet:
Küçük hücreli akciğer karsinomu (KHAK) agresif büyüme paterni ve erken dönemde metastaz
gelişimine yatkınlığı nedeniyle, yüksek oranda rekürrens ve düşük sağ kalım oranına sahip
oldukça malign bir tümördür. Ancak, internal kanserlerin oral kaviteye metastazları nadir ve oral
malignitelerin de sadece %1’i metastatiktir. Burada KHAK’nun primer tümörü ile eş zamanlı
mandibula metastazı saptanan bir olgu sunulmaktadır. Elli paket-yıl sigara içme öyküsü olan
53 yaşındaki erkek hasta nefes arlığı, öksürük ve kilo kaybı şikayetleri ve anormal akciğer grafi
bulguları nedeniyle toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. BT’de sağ ana pulmoner arteri
saran ve sağ üst lob bronşunu tıkayan kitle lezyonu, multiple mediastinal lenfadenopati ve
minimal plevral efüzyon saptandı. Bronkoskopik olarak sağ üst lob girişindeki lezyondan yapılan
biyopsi örnekleri KHAK şeklinde raporlandı. Bu arada hastanın sağ alt çenede diş etinde şişlik,
diş ağrısı ve dişlerinde sallanma şikayetleri belirtmesi üzerine üniversitemiz diş hekimliği fakültesi
çene cerrahisi kliniği ile konsültasyonu yapıldı. Çekilen panoramik ve periapikal grafilerde 1x1.5
cm. boyutunda radyolüsent bir alan görüldü. Başlanan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile
enfeksiyonun baskılanmasını takiben 2. ve 3. premolar dişlerin çekimi ve lokal küretaj uygulandı.
Alınan dokunun histopatolojik incelemesinde kemik trabeküllerinde infiltre gruplar oluşturan,
tümor hücrelerinin küçük, sınırlarının belirsiz, hiperkromatik nükleuslu olduğu ve primer akciğer
lezyonu ile benzer histomorfolojik özelliklere sahip olduğu tespit edilerek, KHAK ile uyumlu
olduğu rapor edildi. Yapılan tetkiklerinde karaciğer ve kemik metastazları da saptanan olgumuz
yaygın evre hastalık olarak kabul edildi. Palyatif kemoterapi programı altında tümor boyutlarında
ve pulmoner semptomlarda regresyon izlenen hasta takibimiz altında 6. ayını tamamlamıştır.
Olgumuz, akciğer kanserinde oral kaviteye metastazın oldukça nadir görülmesi ve kanser
hastalarında oral semptomların metastatik bir olayı işaret edebileceğini vurgulamak amacıyla
sunulmuştur.
141
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P7
GÖĞÜS
D U VA R I N D A
DEV
D E R M AT O F İ B O S A R K O M A
PROTUBERANS
Y.Altemur Karamustafaoğlu*, Dr. Gökay*, Hüsamettin Top**, Bülent Kement**, Yener Yörük*,
Kunter Balkanlı*
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahi ABD*
Trakya Üniversitesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi ABD**
Dermatofibrosarkoma protuberans yavaş büyüyen, nadir görülen bir yumuşak doku sarkomudur.
Yüksek lokal rekurrens oranına sahip agresif bir tümördür. Tedavisi yeterli cerrahi sınırlarla
birlikte kitlenin çıkartılmasıdır. Çalışmamızda dermatofibrosarkomlu olguların çok nadir görülmesi
nedeniyle sunulması amaçlandı. Kliniğimize göğüs ön duvarında yavaş büyüyen kısmen ağrılı
kitle ile başvuran 45 ve 48 yaşlarında 2 erkek hasta, rutin tekikleri yapıldıktan sonra opere edildi.
Her ikisinde de pektoral bölgede olan ve omuza doğru uzanan 10x5x6 cm ve 12x4x7 cm lik
kitleler pektoralis majör fasyasından sıyrılarak yeterli cerrahi sınırlar bırakılarak çıkartıldı.
Peroperatuar oluşan cilt defekti bacaktan alınan ince deri greftleri ile kapatıldı. Postoperaturar
bir komplikasyonları olmayan hastaların patoloji sonuçları dermatofibrosarcoma protuberans
olarak raporlandı. Yeterli cerrahi sınırlarla bu tümörün çıkarılması lokal rekurrens oranını
düşürmektedir. İlk 3 yılda rekurrense daha sık rastlanmaktadır. Bu nedenle olguların uzun süre
izlenmesi gereklidir. Kemoterapi ise nadir olmakla birlikte sadece uzak metastaz durumlarında
verilebilmektedir.
142
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P8
TİMOMAYI VE MYASTENİA GRAVİSİ TAKLİD EDEN MEDİASTİNAL GUATR
(VAKA SUNUMU)
Erdogan A*, Başer H*, Coşan R*, Demircan A*
*Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi ABD, Antalya
Özet
Myastenia gravis ve timomayı taklid eden mediastinal aberrant guatr vakası sunuyoruz. Hasta
59 yaşında kadın idi ve myastenia gravis ve timoma tanısı ile nöroloji kiliniğinden devralındı.
Hastada çabuk yorulma ve göz kapağında düşme gibi myastenia gravisi düşündüren semptomları
vardı. Fizik muayenesi normaldi ve yaklaşık 20 yıl önce tiroidektomi hikayesi vardı. Toraks
tomografisinde düzgün kenarlı, sınırlı, non-homojen, yaklaşık 5*6*7 cm boyutlarında, lobüler ve
solda mediastinal plevrayı invaze eden ancak akciğer parankimini etkilemeyen mediastinal kitle
tespit edildi. Kitle çevre yağ dokusu ve kapsülü ile birlikte total olarak eksize edildi. Histopatolojik
tanı multinodüler folliküler guatr ve atrofik timus dokusu olarak rapor edildi.
Postoperatif donemde hiçbir komplikasyon gelişmedi. Hastaya 4 hafta süre ile mestinon tablet
günde 3 kez verildi. Daha sonraki kontrollerde asemptomatik olan hastada tüm ilaçları kesildi.
Hasta postoperatif 6 ay kontrolde asemptomatik idi ve myastenia gravis ve hipotroidiyi düşündüren
bulgusu yoktu.
Sonuç: Bu vaka bize myastenia gravisin aberan guatr ile birlikte nadiren de olsa görülebileceğini
ve yanlışlıkla timoma tanısı alabileceğini göstermektedir.
143
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P9
KARACİĞER METASTAZI OLAN KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK)
KEMOTERAPİ SONRASI UZUN SÜRELİ SAĞKALIM
1
İpek Yönal, 1Yücel Aydın, 2Yeşim Eralp, 2Faruk Taş, 2Pınar Saip, 3Esra Sağlam, 2Erkan Topuz
1: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
2: İstanbul Üniversitesi Medikal Onkoloji Anabilim Dalı
3: İstanbul Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
GİRİŞ: Akciğer kanserinin karaciğere metastazı kötü prognoz göstergesidir. Kliniğimize başvuran
KHDAK’lu olguda karaciğer metastazı yaptıktan sonra kemoterapi ile uzun süreli sağkalım sağlanmış
olan hastamızı nadir görülmesi nedeniyle, olgu olarak sunuyoruz.
OLGU: 67 yaşında erkek hasta kontrol amaçlı çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde şüpheli
lezyon saptanması üzerine 17/06/2000’de çekilen toraks BT’sinde sağ akciğer alt lob superior
segmentte 50x35 mm çapında solid kitle, sağ alt paratrakeal, subkarinal en büyüğü 9 mm çapında
lenf nodülleri (reaktif?), azygoözofageal 22 mm çapta lenfadenomegali saptandı. 21/06/2000’de
akciğer transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisinde seyrek atipik skuamöz hücreler saptandı.
Temmuz 2000’de İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi (İTF) Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda
sağ alt lobektomi uygulandı. (T1N1M0, Evre 2B KHDAK). Ameliyat öncesi batın ultrasonografisinde
(USG) ve kranial BT’sinde bir özellik saptanmadı. Operasyon sonrası İTF Onkoloji Enstitüsü’nde
mediasten bölgesine radyoterapi uygulandı. (30 Gy/10 fr). Cerrahiden yaklaşık 2 ay sonra (9 Eylül
2000) Toraks BT’sinde aortikopulmoner bölgede lenfadenopatinin (LAP) 5 mm’den 8 mm’ye
progrese olduğu, üst batın kesitlerinde daha önce var olmayan karaciğer sağ lob posterior segmentte
2 adet, en büyüğü 20 mm çapta silik konturlu hafif hipodens kitle, metastaz gelişmi saptandı. Batın
USG’sinde karaciğer sağ lobda 3 adet, en büyüğü 27 mm çapta hipoekojen kitleler, metastaz
saptandı. Bunun üzerine hastaya 4 kür etoposid (120 mg/m2, 1-2-3.günler), sisplatin (75 mg/m2,
ilk gün) 21 günde bir kemoterapisi planlandı. İki kür sonrasında Kasım 2000’deki üst batın BT’sinde
karaciğer sol lob posterior segmentte 2 adet, en büyüğü 20 mm’den 12 mm çapa regrese olan
metastatik kitle saptandı. Bunun üzerine KT 4 küre tamamlandı. Ocak 2001’de üst batın BT’sinde
karaciğer sağ lob posteriordeki 2 adet kitlenin 9 mm’ye regrese olduğu, toraks BT’sinde regresyon
olduğu saptandı. Batın USG takiplerinde karaciğerde metastazın kaybolduğu saptandı. Yaklaşık
7 yıldır poliklinik takiplerine gelen hasta, rekürrens olmadan izlenmektedir.
TARTIŞMA: Akciğer kanserinin karaciğere metastazı kötü prognoza işaret eder. Karaciğere
metastazı olan hastaların çoğuna cerrahi uygulanamaz. Bunun nedeni metastaz sayısının birden
fazla olması veya dağılımı, ayrıca ekstrahepatik hastalığın varlığıdır. Karaciğer metastazı olan
akciğer kanserinin, karaciğere yönelik başarılı cerrahi rezeksiyonu sonrasında uzun süreli sağkalımla
ilgili ilk bildiride (2004), karaciğer rezeksiyonu sonrası 5 yıl ve 2 aylık hastalıksız sağkalımdan
bahsetmiştir. Başka bir bildiride karaciğer dışında hastalık olmayan metastatik akciğer karsinomunda
cerrahi rezeksiyonun öneminden bahsetmiştir. Bizim vakamızda birden fazla karaciğer metastazı
olması nedeniyle (sağ alt lobektomiden 2 ay sonra) ve eş zamanlı aortikopulmoner LAP’nin
progresyonu nedeniyle, karaciğere yönelik cerrahi girişim yapılmadı. 4 kür KT uygulandı. Yaklaşık
7 yıldır rekürrensi olmadan izlenmektedir.
144
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P10
KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KARSİNOMUNDA (KHDAK) CİLTTE BİYOPSİ SONRASI
EKİLME METASTAZI
1
İpek Yönal, 1 Yücel Aydın, 1 Mükremin Uysal, 2 Yeşim Eralp, 2 Faruk Taş, 2 Pınar Saip,
1
Cemil Taşçıoğlu, 3Esra Sağlam, 2Erkan Topuz
1: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
2: İstanbul Üniversitesi Medikal Onkoloji Anabilim Dalı
3: İstanbul Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
GİRİŞ: Akciğer kanserinde iğne biyopsisi sonrasında cilde malign hücrelerin implantasyonu nadir
bir komplikasyondur. Kliniğimize başvuran, transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi (TİAB) sonrasında
göğüs arka duvarında ekilme metastazı gelişen hastamızı nadir görülmesi nedeniyle, olgu olarak
sunuyoruz.
OLGU:
56 yaşında erkek hasta. Aralık 2005’de öksürük ve halsizlik şikayetleri ile tetkik edilirken anemi
ve sedimentasyon yüksekliği (124 mm/saat) saptanması üzerine İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi (İTF) Genel Dahiliye servisine yatırıldı. Ig G kappa tipi multipl myelom tanısı kondu.
Akciğer grafisinde kotlarda yaygın litik lezyonlar saptandı. Toraks BT’sinde sağ akciğer üst lob
posterior segmentte 2x2,5x2 cm boyutunda hipodens nodüler lezyon tespit edildi. Bir kür VAD
(vinkristin 0,4 mg/gün (1-4.günler), adriamisin 9 mg/m2/gün (1-4.günler), dekzametazon 40
mg/gün(1-4.günler, 9-12.günler, 17-20.günler:toplam 12 gün) kemoterapisi (KT) sonrasında akciğer
apsesi nedeni ile tedaviye ara verildi. Akciğerdeki nodüler lezyon nedeni ile yapılan bronkoskopisinde
bir özellik saptanmadı. 18/01/2006 tarihinde BT eşliğinde yapılan TİAB’inde akciğer adenokarsinomu
tanısı kondu. İTF Onkoloji Enstitüsü ile konsülte edilen hastanın PET tetkikinde sağ akciğer üst
lobda malign karakterde kitle, lokal plevra ve sağ supraklaviküler lenf nodu invazyonu, perikardiyal
malign efüzyon saptandı(T2N3M1). Evre 4 KHDAK tanısıyla, 04/04/06’da sisplatin 75 mg/m2 +
dosetaksel 75 mg/m2 başlandı. 3 kür sonrasında tam yanıt alınması üzerine, KT 5 küre tamamlandı.
TİAB’inden 6 ay sonra sağ göğüs arka duvarında yaklaşık 2x2,5 cm deriden kabarık tümöral
lezyon saptandı. Citteki lezyonun aspirasyon biyopsisi, ekilme metastazı (az diferensiye
adenokarsinom) ile uyumlu bulundu. Toraks BT’sinde, sağ akciğer üst lob posterior segmentte
2x2,5 cm kitle saptanması üzerine ciltteki lezyona primer cerrahi düşünülmedi. 23/08/06 ile 14/09/06
tarihleri arasında radyoterapi (RT) uygulandı (46 Gy/18 fr). RT sonrasında klinik ve radyolojik
progresyon saptandı. Sisplatin (50 mg/m2), gemsitabin 1000 mg/m2 1-8.günler 3 haftada bir
planlandı. İki kür sonrasında klinik ve radyolojik parsiyel yanıt alındı. (Ciltteki lezyonun 1 cm’e
gerilediği görüldü). Üçüncü KT sonrasında pansitopeni nedeniyle, Şubat 2007’de KT kesildi.
Yaklaşık 2 ay sonra radyolojik progresyon saptandı. Nisan 2007’de vena kava superior sendromu
nedeniyle 30 Gy/10 fr palyatif radyoterapi uygulandı. Yanıt alınamaması üzerine, stent uygulanması
için İTF Radyoloji ABD’ına yönlendirildi.
TARTIŞMA: TİAB, akciğer tümörü tanısında yüksek teşhis olasılığı, kolay uygulanabilirliği ve düşük
morbiditesi nedeniyle, iyi bir tekniktir. Biyopsi traktusu boyunca tümöral hücre implantasyonu,
oldukça nadir bir komplikasyondur. Bu nedenle TİAB’nin kullanılmasından kaçınılmamalıdır. Bu
komplikasyon, keskin veya büyük delikli iğneler sonrasında daha olasılıkla gelişir. Vakalarda agresif
göğüs duvarı rezeksiyonu ve kas flepleriyle rekonstrüksiyon tedavi olarak uygulanmıştır. Erken
evre kanserde, başarılı cerrahi rezeksiyon ve RT ile uzun dönem sürvi sağlanmıştır. Lokal rekürrens
yanında uzak metastazı olan hastalara palyatif KT denenmektedir. İmplantasyon riskini önlemek
için, bir bildiride, küçük delikli iğnelerin kullanımı önerilmiştir. Çünkü daha fazla kanser hücreleri
ile kontaminasyon, iğne traktusu boyunca, tümör hücrelerinin gelişimi için iyi fırsat yaratmaktadır.
İğne biyopsisi ve implantasyon sonrası tümör gelişimi 6 gün ile 30 ay arasında değiştiği için, üç
yıl boyunca dikkatli muayene yapılmalıdır. TİAB’inden (büyük delikli iğne ile) yaklaşık 6 ay sonra,
göğüs arka duvarında tümör implantasyonu saptanan olgumuzda toraks BT’sinde nodüler lezyon
olması nedeniyle, cerrahi rezeksiyon yapılmadı. RT denendi. Yanıt alınamayınca, palyatif KT
uygulandı. Ciltteki lezyonun gerilediği gözlendi. Pansitopeni nedeniyle kemoterapisi kesilen hastada,
kısa sürede progresyon saptandı.
145
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P11
AKCİĞERİN MUKOEPİDERMOİD KARSİNOMU
Turgut Işıtmangil1, Alper Toker1, Habil Tunç1, Şaban Sebit1, Oryal Erdik1, Rauf Görür1, Sefa Selçuk1,
Hakan Çermik2
1 : GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahi Servisi, İstanbul.
2 : GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Patoloji Servisi, İstanbul.
Akciğerin mukoepidermoid karsinomu tüm akciğer malignitelerinin % 0,2'sinden daha azını
oluşturacak kadar nadir görülmektedir. Genellikle ana bronşlardan ve daha az sıklıkla da lob veya
segment bronşundan köken alır. Histolojik olarak; kolumnar hücrelerin ve müküsden zengin goblet
hücrelerin değişik oranlardaki birlikteliğinden oluşur.
Halsizlik, eforla nefes darlığı ve göğüs ağrısı şikayetleri bulunan ve 6 aydır günde 1 paket sigara
içme hikayesi bulunan 20 yaşındaki erkek hastanın akciğer grafisinde sol üst lobda mediasten
komşuluğunda kitle lezyonu gözlendi. Toraks BT ile sol akciğer üst lob medialinde yaklaşık 6 cm
çapında kistik lezyon saptandı. Bronkoskopide trakeanın alt kısmının ve sol ana bronşun dıştan
bası ile hafif daraldığı gözlendi. Hastaya sol torakotomi yapıldı ve üst lobda mediastinal plevra
komşuluğunda 6 cm çapında kistik lezyon ile üst lob bronşu komşuluğunda 4 cm çapında solid
kitle lezyonu gözlendi. Frozen section sonucu malign geldi ve üst lobektomi yapıldı. Histopatolojik
inceleme sonucunda, low grade mukoepidermoid karsinoma olduğu saptandı. T2N0M0 olarak
kabul edilen ve kemoterapi önerilmeyen hasta klinik takibe alındı.
Literatürde, low grade mukoepidermoid karsinomlarda yapılan tam rezeksiyonların kür sağladığı
belirtilmektedir. Hastamıza yapılan lobektominin yeterli bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekle
birlikte; hastalığın nadir görülmesi sebebiyle, klinik takip sonucunda elde edilecek sonucun literatüre
katkı sağlayacağı inancındayız.
146
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P12
PULMONER
ARTERDEN
KÖKEN
ALAN
AKCİĞER
LEİOMYOSARKOMU
Turgut Işıtmangil*, Mehmet Dakak*, Kunter Balkanlı*, Şaban Sebit*, Habil Tunç*, Şükrü Yıldırım**
* GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahi Servisi, İstanbul.
** GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Patoloji Servisi, İstanbul.
Pulmoner leiomyosarkomlar; parenkimal, endobronşial ve vasküler kökenli olabilen malign
tümörlerdir. Pulmoner leiomyosarkomların nadiren görülmesi nedeniyle, bu olgu sunumu ile daha
iyi tanınması ve uygulanan tedavilerin tartışılması amaçlandı.
Öksürük ve sağda göğüs ağrısı şikayetleri bulunan 24 yaşındaki erkek hastada oskültasyonla sağ
alt zonda solunum seslerinde hafif azalma saptandı. Hastanın akciğer grafisinde sağ alt zonda
düzgün kenarlı homojen dansitede 10x8 cm boyutlarında kitle saptandı. Hastanın toraks BT’sinde
sol alt superior segmentte 10x7 cm ebadlarında sıvı dansitesinde lezyon saptandı. Hastaya yapılan
sağ torakotomide alt lob superior segmentten başlayıp diafragmaya kadar uzanan santral yerleşimli
10x8x7 cm boyutlarında kistik yapı gözlendi. İğne ponksiyonuyla hemorajik mayi geldi. Disseksiyonla
lezyonu çevreleyen kapsüler yapının nekrotik doku ve kan içerdiği saptandı. Frozen section sonucu
benign olarak gelen kitle rezeke edildi. Histopatolojik inceleme sonucu leiomyosarkom gelmesi
üzerine hastaya sağ torakotomi ile pnömonektomi uygulandı. Postoperatif dönemde kemoterapi
verilen ve 18 ay sonra karaciğer ve kemik metastazları gelişen hasta kemoradyoterapi programına
alındı.
Pulmoner leiomyosarkomların primer tedavisinin cerrahi yaklaşım olduğunu, ancak postoperatif
süreçte tedaviye kemoterapi ve/veya radyoterapi eklenmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz.
147
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P13
AKCİĞERİN LENFOEPİTELYOMA BENZERİ KARSİNOMU
Kuthan Kavaklı, Alper Gözübüyük, Sedat Gürkök, Hasan Çaylak, Orhan Yücel, Ersin Sapmaz,
Mehmet Dakak, Onur Genç
GATA Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı Ankara
Giriş: Lenfoepitelyoma benzeri karsinoma (LBK) Ebstein Bar virüsü (EBV) ile ilişkili ve genellikle
nazofarinkste görülen ancak nadir de olsa akciğerde rastlanan bir tümördür. Akciğerin LBK’sı ilk
olarak Begin tarafından 1987 yılında tanımlanmıştır. Geçen son yirmi yılda literatürde bildirilmiş
vaka sayısı 150 civarındadır. LBK tümör genezisinde EBV enfeksiyonu temel rol oynar. Asyalı
hastalarda EBV taşıyıcılığı gösterilirken, bildirilen az sayıdaki asyalı olmayan hasta gurubunda
EBV maruziyeti gösterilememiştir. Nadir görülen bu tümörün tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi
rezeksiyon uyguladığımız LBK’lı bir olguyu literatür bilgileri eşliğinde irdeledik.
Olgu: Asemptomatik 65 yaşında erkek olgu kontrol amaçlı çektirdiği direk akciğer grafisinde sol
akciğer üst zonda, 2 cm çapında nodüler lezyon saptanması üzerine kliniğimize müracaat etti.
Daha önce çekilen toraks tomografisinde lezyon olmaması, 45 yaşın üzerinde ve 25 paket/yıl
sigara içme hikayesinin olması gibi risk faktörleri göz önüne alınarak küçük hücreli dışı akciğer
kanseri olabileceği düşünüldü. Uzak organ taraması yapmak ve tam evreleme yapmak amacıyla
yaptırılan PET tetkikinde, toraks tomografisinde saptanan lezyon ile uyumlu lokalizasyonda primer
akciğer malignitesi ile uyumlu FDG tutulumu olması (SUV Max:11) ve uzak organ metastazı
saptanmaması üzerine klinik evreleme T1N0M0 (Evre IA) olarak değerlendirildi ve cerrahi rezeksiyon
planlandı. Sol alt lobektomi ameliyatı uygulandı. Patolojik inceleme “lenfoepitelyoma benzeri
karsinoma” olarak raporlandı. EBV taşıyıcılığına yönelik yapılan EBV IgG antikor çalışması pozitif
olarak saptandı. Adjuvan terapi planlanmayan hasta tümör takip programına alındı.
Sonuç: Erken evre LBK’da tedavi seçeneği küratif cerrahi rezeksiyondur. Uzun dönem sonuçları
ile ilgili ve asyalı olmayan hasta gurubunda EBV maruziyeti olmadan gelişen LBK’da tümör
genezisin açıklanmasına yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.
148
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P14
MEDİASTİNOSKOPİ YAPILMAYAN 21 PRİMER AKCİĞER KANSERLİ OLGUDA N2 POZİTİFLİK
ORANI
Alper Gözübüyük, Kuthan Kavaklı, Sedat Gürkök, Hasan Çaylak, Orhan Yücel, Ersin Sapmaz,
Mehmet Dakak, Onur Genç
GATA Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı Ankara
Amaç: Klinik olarak N2 negatif düşünülerek mediastinoskopi yapılmadan cerrahi tedavi uygulanan
olgularda N2 pozitif saptanma oranımızı vermek ve mediastinoskopinin önemini vurgulamak.
Metod: 2005-2006 yılları arasında klinik olarak N2 negatif düşünülerek cerrahi tedavi uygulanan
primer akciğer kanserli 22 olgu yaş, cinsiyet, tanı ve evreleme yöntemleri, klinik evre, patolojik
evre, histopatolojik tip, uygulanan cerrahi tedavi ve mediastinal lenf nodu örneklemesi yöntemleri
açısından retrospektif olarak incelenmiştir.
Bulgular: Olguların 19’u erkek 2’si kadındı ve yaş ortalaması 62.3 (21-70) olarak hesaplanmıştır.
10 olguya TTİİAB ile, 5 olguya TBİİAB ile ve 6 olguya da PET artmış FDG tutulumu olması
nedeniyle malignite düşünülmüş ve doku tanısı olmadan intraoperatif olarak histopatolojik tanı
konmuştur. Histopatolojik tip olarak 10 olguda adenokarsinom, 7 olguda yassı epitel hücreli
karsinom, iki olguda adenosquamoz karsinom, bir olguda küçük hücreli karsinom ve bir olguda
da lenfoepitelyoma benzeri karsinom saptanmıştır. 15 olguya lobektomi, 3 olguya bilobektomi,
bir olguya pnömonektomi ve iki olguya solunum rezervlerinin kısıtlı olması nedeniyle wedge
rezeksiyon uygulanmıştır. Tüm olgularda mediastinal evreleme amacıyla patolojik boyutta olsun
veya olmasın kitlenin bulunduğu lobun lenfatik drenajına uyan bölgelerdeki lenf bezlerinden
örnekleme yapılmıştır. Mediastinal evreleme için 11 olguda sadece Toraks CT kullanılırken 10
olguda Toraks CT ve PET tetkiklerinin ikisi de kullanılmıştır. Klinik olarak olguların 12’si I-A ve
11’i I-B olarak evrelenmiştir. Patolojik evrelemede 6 olguda (%29) N2 pozitifliği tespit edilmiştir.
N2 pozitif tespit edilen olgulardan 5’inin adenokarsinom ve birinin yassı epitel hücreli karsinom
olduğu saptanmıştır. N2 pozitif olgulardan birine preoperatif dönemde PET yapılmış ve FDG
tutulumu tespit edilmemiştir.
Sonuç: Mediastinal evrelemede toraks BT’nin rolü sınırlıdır. PET’in mediastinal evrelemeye
olumlu katkıları olsa da, tek başına pozitifliği rezektable bir kitle için cerrahiyi tedavi seçeneği
olmaktan vazgeçiremez. Olgu sayımız yetersiz olsa da cerrahi tedavi sonrası N2 pozitifliği
%31.88 saptanmış olup, adjuvan kemoterapi sonrası uygulanan rezeksiyon ile elde edilen iyi
surviler göz önüne alındığında cerrahi tedavi planlanan tüm olgulara aynı seansta da olsa
mediastinoskopi yapılarak N2 pozitifliği dışlanmalıdır.
149
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P15
OCTREOTİD İLE TEDAVİ EDİLEN NEOPLASTİK NEDENE BAĞLI ŞİLOTORAKSLI BIR OLGU
Alper Gözübüyük*, Orhan Yücel*, Sedat Gürkök*, Mustafa Öztürk**, Hasan Çaylak*,
Kuthan Kavaklı*, Ersin Sapmaz*, Mehmet Dakak*, Onur Genç*
* GATA Göğüs Cerrahi Anabilim Dalı Ankara
** GATA Tıbbi Onkoloji Anabilim Dalı Ankara
Giriş: Plevral boşlukta lenfatik sıvı birikmesine şilotoraks denir. Farklı sebeplerden kaynaklanan
şilotoraks değişik klinik bulgular oluşturabilir. Şilotorakslı olguların ideal tedavisi henüz kesinlik
kazanmamıştır. Tedavisi şekli konservatif, operatif ve radyoterapi tedavisi olmak üzere üçe ayrılır.
Yetişkin hasta gurubunda octreotidin lenfatik akım üzerine direk etkisi ile neoplastik nedenlere
bağlı şilotoraks tedavisinde yararlı olduğunu destekleyen bildiriler vardır. Uzun etkili somatostatin
anoloğu olan octreotid ile lenforesini kestiğimiz neoplatik nedene bağlı şilotorakslı bir olgu
sunulmuştur.
Olgu: Olgu 50 yaşında bayan, bel ağrısı nedeniyle çekilen Lumbal MR ve sorasın da yapılan
kemik iliği biyopsisi ile Non-Hodging lenfoma tanısı konulmuştur. Kemoterapi (Altı kür Siklofosfamid,
Vincristin, Doksorubicin ve Prednizolon) ve Lumbal RT tedavisinden sonra olguya OKİT
uygulanmıştır. Bir aydır nefes darlığı, halsizlik ve göğüs ağrısı şikayeti olan olguda bilateral
plevral efüzyon tespit edilmiş ve Tıbbi Onkoloji kliniğine yatırılmıştır. Yapılan torasentez sonrası
sağ hemitorakstaki efüzyonun şilöz karekterde olduğu ve plevral sıvının yapılan biyokimyasal
analizinde TG 159, LDH 165, KOLESTROL 44, ALBÜMİN 1,8 olduğu saptanmıştır. Sağ şilotoraks
tanısı konan olguya sağ tüp torakostomi uygulanmıştır. Plevral sıvının sitolojik incelemesinde
neoplastik hücre saptanmamıştır. İlk etapta 2000 cc şilöz karakterde sıvı drenajı olan hastaya
konservatif tedavi uygulanması kararlaştırılmıştır. Oral beslenme kesilmiş ve parenteral beslenmeye
başlanmıştır. Buna rağmen üç gün boyunca drenajı ortalama 1500 cc/gün olan olguya, dördüncü
gün somatostatin anologu octreotid 0,1 mg / gün/sc dozunda uygulanmaya başlanmıştır.
Somatostatin uygulanmasını takiben olgunun drenajı tedricen azalma göstermiştir. Sekizinci
günde drenajı 50 cc/gün olan olguya steril talk ile plerodezis uygulanmıştır. 24 saat sonra drenajı
100 cc ve seröz karakterde olan olgunun dreni çekilerek işleme son verilmiştir. Olgunun kontrol
filminde akciğer ekspanse olarak saptanmış olup, olgu bir süre takip edildikten sonra yaygın
tümör metastaz nedeniyle ex olmuştur.
Sonuç: Octreotid tümöre bağlı şilotoraks tedavi protokolünde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.
Konu ile ilgili yapılan çalışmalarda octreotidin lenfatik akım üzerine etkisi vurgulanmış ancak
u y g u l a m a s ü r e v e d o z u k o n u s u n d a t a m b i r f i k i r b i r l i ğ i s a ğ l a n a m a m ı ş t ı r.
150
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P16
ATİPİK METASTAZ İLE BAŞVURAN AKCİĞER KANSERİ: OLGU SUNUMU
Orhan Kızılkaya, Mehtap Çalış, Berrin Yalçın, ŞÜkran Öztürk, Ayşe Demİrci, Çetin Vural*,
Öznur Aksakal, Oktay İncekara
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İSTANBUL
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. KBB Kliniği, İSTANBUL*
AMAÇ: Akciğer kanseri pek çok yere metastaz yapmaktadır. Bazı hastalarda önce metastaz
tespit edilip daha sonra primer tümör tespit edilmektedir. Çok genç yaşta, oral kavitede atipik
metastazı ile hastaneye başvuran ve daha sonra akciğer kanseri teşhisi konulan olguyu sunmayı
uygun bulduk.
OLGU SUNUMU: U.G. 30 yaşında, erkek hasta öksürük, halsizlik, hemoptizi, sol alt molar dişte
şişlik yakınmalarıyla hastaneye başvurdu. Hastaya enfeksiyon düşünülerek antibiyotik tedavi
başlanırken tetkikleri istendi. Ağız içindeki kitle hızla progrese oldu, hastanın toraks BT’sinde
kitle tespit edilerek biyopsi yapıldı ve histopatolojik olarak küçük hücre dışı akciğer karsinomu
teşhisi kondu. Ağız içindeki kitleye yapılan biyopsi sonucu da akciğer karsinomunun metastazı
olarak elde edildi ve hastaya kitleye yönelik operasyon yapıldı. Cisplatin ve etoposid kemoterapi
rejimi başlandı. Hasta 2. kür kemoterapi için geldiğinde oral kavitedeki kitlenin progrese olduğu
görülerek palyatif 5X400 cGy radyoterapi uygulandı ve arkasından kemoterapisi yapıldı. Hasta
10 gün sonra eksitus oldu.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Akciğer kanseri, halen kansere bağlı ölümlerin başta gelen nedeni olup,
prognozu son derece kötü olan bir hastalıktır. Akciğer kanserlerinin %80’ini küçük hücreli dışı
akciğer kanseri (KHDAK) teşkil etmektedir. Tanı anında hastalığın evresi en önemli prognostik
faktördür. Tedavideki tüm gelişmelere rağmen, beş yıllık sağ kalım %10-15 civarındadır.
Son yıllarda kanser tedavisi için yapılan araştırmalarda tümör çoğalması ve metastazının
mekanizmalarının anlaşılması için uğraşılmakta ve bu mekanizmaları hedef alan tedaviler
geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Metastaz primer tümörün en erken oluşum evresinden itibaren başlar ve zaman içinde tümörün
büyümesine paralel olarak büyür. Tümörler histolojik tiplerine göre farklı metastaz gücüne
sahiptirler. Pek çok epitel kökenli tümörde tümör hücresinin yayılımı, tümörün damarlanmasından
kısa bir süre sonra meydana gelmektedir. Kanser tedavisinde yeni ufuklar vaat eden anjiyogenez
inhibitörleriyle tedavide amaç, kapiller endotel hücrelerinin proliferasyonunu önlemek olarak
görülmektedir. Antianjiyogenez ve sitotoksik tedavinin kombine kullanılması tek olmalarına göre
daha etkin olarak bulunmuştur.
Anjiyogenezisin moleküller biyolojisinin anlaşılması ve buna bağlı yeni tedavi yaklaşımlarının
geliştirilmesi ve bu alanda artan klinik çalışmalar her geçen gün daha iyi sonuçların alınacağının
habercisidir.
Fotoğraflarda hastanın oral kavitesindeki kitlenin radyoterapi planlanması sırasındaki görüntüsü
görülmektedir.
151
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P17
BEYİN METASTAZI TANISI İLE BAŞVURAN HASTALARIN İRDELENMESİ
Mehtap Çalış, Varol Çalış*, Berrin Yalçın, Orhan Kızılkaya, Ayşe Doğan, Öznur Aksakal,
Oktay İncekara
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İSTANBUL
İstinye Devlet Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul*
Beyin metastazı birçok malignitede gözlenen klinik bir tablodur. Meydana geldiğinde prognozu
oldukça kötüleştirir.
1989-2005 tarihleri arasında beyin metastazına ait semptomlar ile hastaneye başvurarak tanısı
konulan ve kliniğimize başvuran hastaları retrospektif olarak irdeledik.
Toplam 59 hasta beyin metastazı nedeniyle tedaviye alınmıştır. Hastaların 44'ü erkek, 15'i kadın
idi. Yaş aralığı 33 ile 75 olup ortalama yaş 57'dir.
Her iki cins için belirlenen primer tümör yerleşimi en sık akciğer olarak tespit edilmiştir. 2 hastada
primer tümör tespit edilememiştir.
Hastaların tümüne Co 60 teleterapi cihazı ile, palyatif total kranial radyoterapi iki lateral alandan
30 Gy/10 fraksiyon olarak uygulanmıştır. Radyoterapi sonrası regresyon gözlenen ve genel
durumu düzelen 49 hastaya sistemik kemoterapi uygulanmıştır.
Hastaların ortalama yaşam süresi 11 ay (1-25 ay) olarak bulunmuştur.
152
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P18
KADINLARDA ARTAN AKCİĞER KANSERLERİNİN İNCELENMESİ
Berrin Yalçın, Mehtap Çalış, Orhan Kızılkaya, Öznur Aksakal, Oktay İncekara
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İSTANBUL
AMAÇ: 2005-2006 yılında kliniğimize akciğer kanseri tanısı ile başvuran 38 kadın hastanın
histopatolojik özelliklerini, aile öyküsünü ve sigara kullanıp kullanmadıklarını retrospektif olarak
inceledik.
BULGULAR: Kliniğimize başvuran kadın hastaların yaş ortalaması 48,5 (33-67 yaş) olup,
olguların, 25 tanesinde sigara anamnezi vardı. Sigara alışkanlığı medyan 30 yıl (9-50 yıl) yılda
25 adet/gün şeklindeydi, 13 olgu sigara kullanmamaktaydı. Hastaların 13 tanesinde ailelerinde
akciğer kanseri öyküsü bildirilmişti. Aile anamnezi olan 13 hastadan 7’sinde sigara alışkanlığı
varken, 6 tanesinde yoktu. Histopatolojik dağılım; 8 hasta adenokarsinom (%21), 5 hasta
epidermoid karsinom (%13) toplam küçük hücreli dışı 13 hasta (%34), 25 hasta küçük hücreli
akciğer kanseri (%66) olarak rapor edilmiştir. Evrelere göre dağılımı: Evre 1A (1hasta), Evre IB
(2 hasta), Evre IIA (4 hasta), Evre IIB (4 hasta), Evre IIIA (7 hasta), Evre IIIB (12 hasta), Evre
IV (8 hasta) şeklindedir. Hastaların hepsine cisplatin bazlı kemoterapi yapılmış olup, uygun
olgularda primer hastalığa yönelik eksternal radyoterapi (Co 60 teleterapi cihazı ile) uygulanmıştır.
Kemik metastazı tespit edilen 8 hastaya metastaz bölgelerine, kranial metastaz tespit edilen 15
hastaya kranial palyatif radyoterapi uygulanmıştır. Çalışmaya alınan 38 hastanın ortalama takip
süresi 15 aydır.
SONUÇ VE TARTIŞMA: Tütün ve tütün mamüllerinin kullanılması akciğer kanseri görülme
sıklığını artırmaktadır. Son zamanlarda sigara alışkanlığının artışına paralel olarak akciğer
kanseri görülme sıklığı artmaktadır. Aile öyküsünden bağımsız olarak sigara kullanımı başlı
başına bir faktör olarak gözükmektedir. Yaş ortalamasına bakıldığında erken yaşlarda akciğer
kanseri varlığından söz edilebilir.Toplumun bir çok hastalıkta olduğu gibi akciğer kanserinin
önlenmesine yönelik olarak tütün ve tütün mamüllerinin zararlı etkisine karşı uyarılması
gerekmektedir.
153
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P19
AKCİĞER KANSERİ TANILI OLGUDA ATİPİK YERLEŞİMLİ KEMİK METASTAZI
Alaattin Özen, Mert Saynak, Zafer Koçak, Gülden Bayır-Angın, Ruşen Coşar-Alas,
Vuslat Yürüt-Çaloğlu, Murat Çaloğlu, Cem Uzal
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AbD
Giriş: İskelet sistemi, solid tümörler için en sık yayılım bölgesidir. Primer kemik tümörleri ise
oldukça seyrek görülen malignitelerdir. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı ile tedavi edilirken,
distal femur bölgesinde ekspansil lezyon belirlenen olgunun klinik özelliklerini sunuyoruz.
Olgu: Eylül 2006’da sırt ağrısı ve kilo kaybı şikayetleriyle doktora başvuran 62 yaşında erkek
olgu, çekilen Toraks Bilgisayarlı Tomografi (BT) incelemesinde sağ posterior parahiler alanda
üst lob posterior segment yönüne ekspanse 6 cm çapında kitle tespit edilmesi üzerine akciğer
kanseri ön tanısıyla kliniğimize yönlendirildi. Bronkoskopide sağ alt lob bronşunu daraltan kitle
görüldü ve alınan biopsi sonucu adenokarsinom olarak rapor edildi. Tüm Batın BT’de karaciğer
sağ alt lob anterior segmentte 8x13 mm boyutlarında metastaz ile uyumlu hipoekojen solid
lezyon tespit edildi. Rutin kan ve biyokimya tetkikleri sonucunda herhangi bir patolojiye rastlanmadı.
Sisplatin ve etoposidden oluşan 2 kür kemoterapi ardından çekilen Toraks BT’nde regresyon
mevcut olgunun sağ bacak ağrısı şikayeti olması üzerine çekilen femur direkt grafisinde distal
femur metafizodiafizer bölgede opasite görüldü. TVKS’de yalnız sağ femur distal metafizodiafizer
bölgede artmış aktivite tutulumu tespit edilmesi üzerine femur MR’ı çekildi. Sağ femur MR
incelemesinde femur distal uçta lateral epikondilde 6x4 cm boyutlu kitle lezyon görüldü. Bu
bölgeden alınan aspirasyon biyopsisi sonucu adenokarsinom ve akciğerden alınan biyopsinin
patolojisi ile uyumlu bulundu. Ortopedik stabilizasyonu kabul etmeyen olguya, distal femur
bölgesine yönelik 3Gy fraksiyon dozu ile toplam 36 Gy palyatif RT uygulandı. Zoledronik asit
(ayda bir 4 mg intravenous) tedavisi başlandı ve sistemik kemoterapinin devamı planlandı.
Sonuç: Akciğer kanserinde metastaz genellikle yassı kemiklere ve uzun kemiklerin proksimal
kısımlarına olur. Distal femur bölgesi primer kemik tümörlerinin en sık ortaya çıktığı bölgelerden
biridir. Özellikle tek kemik lezyonu belirlenen olgularda, primer hastalık ile metastazın ayırımı
tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Radyolojik görüntülemeler bu konuda
faydalı olabilir. Kemik sintigrafisi lezyonların sayısı hakkında bilgi verebilir. Birden fazla lezyon
olması öncelikle metastatik tutulumu akla getirir. Primer hastalık metastaz ayırımında histolojik
tanı gerekebilir Perkutan kemik biyopsisi bu amaçla kullanılmaktadır ve %95 doğruluk oranına
sahiptir. Düşük gradlı kemik sarkomların tedavisinde cerrahi ana tedavidir. Yüksek gradlı kemik
tümörlerinin tedavisinde ise multimodal tedavi uygulanır. Bununla birlikte, sunduğumuz olguda
olduğu gibi kemik metastazı belirlenen akciğer kanseri tanılı hastalarda yaşam süresi aylarla
sınırlıdır. Bu olgulara, ağrının rahatlatılması ve kırık riskini azaltmak amacı ile radyoterapi
uygulanır. Kırık riski yüksek olan olgularda ortopedik stabilizason gerekebilir. Kemik metastazlı
hastaların tedavisinde bisfosfonatların yararı gösterilmiştir.
Şekil-1. Tüm vücut kemik sintigrafisinde sağ femur distal metafizodiafizer bölgede artmış aktivite
tutulumu.
Şekil-2. Koronal MR kesitinde sağ femur distal uç, lateral epikondilde 6x4cm boyutlu lezyon.
154
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P20
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ TÜTÜN KULLANIMININ SAPTANMASINA YÖNELIK BIR ANKET
ÇALIŞMASI
Dr. Pakize N. Sütlaş
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi. 3. Nöroloji Kliniği. Klinik Şef Yardımcısı.
Amaç: Sağlıkçıkların, tütün kullanımı durumlarının belirlenmesi, geniş ölçekli sağlık planlamaları
için önemli bir veri oluşturabilir. Bu kapsamda hastanemizi çalışanlarının tütün kullanım oranlarının
ve bununla bağlantılı bazı özelliklerin saptanması amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu amaçla oluşturulmuş çoktan seçmeli on üç soruluk sorgulama formu hastanede
çalışan toplam 1345 kişinin tümü tarafından doldurmuş ve elde edilen verilerin özet sonuçları
sunulmuştur.
Bulgular: %19.9’u hekim, %28.6’ı hemşire, %18.5’i diğer sağlık çalışanı ve %32.9’u sağlıkçı
olmayan hastane çalışanların yaklaşık %60 kadın, %40 erkektir. Belirgin bir cinsiyet ayrımı
olmaksızın sigara içme oranı %47.5’dir. Hekimlerin %40.4’ü, hemşirelerin ise %51.7’si sigara
içmektedir. Diğer sağlıkçılar ile sağlıkçı olmayanların aynı oranlarda (%48) içici oldukları
anlaşılmıştır. Sigara kullanan toplam 640 kişinin %22 kadarı 20 yılı, %37’si 10 yılı aşkın süredir
sigara içerken, 5 yıldan az içenlerin oranı %6 kadardır. İçenlerin yarısından çoğu ağır içici
(1paket ve üzeri) dörtte biri ise hafif içici (yarım paketten az) bulunmuştur. Sigara içen hemşirelerin
yaklaşık beşte biri, hekimlerin ise üçte biri bırakmayı hiç düşünmezken, bütün olarak bakıldığında
içenlerin yaklaşık dörtte biri bırakmayı hiç düşünmemektedir. Hiç sigara içmemiş olanlar, halen
sigara içmeyenlerin % 28.7’sidir. Daha önce içip bırakanların %16’sı tütünle bağlantılı bir sağlık
sorunu oluştuğu için, %18.5’u sağlık sorunu olabileceği düşüncesi ile, %57.5’u ise sağlık
sorunundan bağımsız olarak sigarayı bıraktığını bildirmiştir.
Yorum: Sağlıkçıların sigara içmeleri bu konudaki savaşımın önemli bir engelidir. Olumsuz örnek
oluşturarak ve yeterince çaba göstermeyerek hedeflenen gelişmeleri aksatabileceklerinden
sigara içme ve bırakma oranları ile bu konuya bakış açıları saptanmalıdır. Diğer sağlık kurumlarınca
da benzer çalışmalar yapılarak elde edilen veriler birleştirilebilirse ve kıyaslanabilirse, bu
savaşımın temel hedeflerinin
d a h a i y i b e l i r l e n e b i l e c e ğ i d ü ş ü n ü l m ü ş t ü r.
155
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P21
ENDOBRONŞİAL KONDROSARKOM OLGUSU
Tigin Cem, Kıyık Murat, Artan Ebru, Karadeli Tunç, Durmaz Ayşin, Özyurt Hayati,
Çıkrıkçıoğlu Selahattin
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitmi ve Araştırma Hastanesi - İstanbul
25 yaşında erkek hasta
Şikayet: dispne, hemoptizi
Hikaye: hastanın hastaneye başvurusundan 1ay önce yukarıdaki şikayetleri başlamış ve son
15 gündür balgamla karışık kanaması da olmuş. Ek hastalığı olmayan hastanın sigara ve alkol
kullanma anamnezi yok.
Fizik muayene: oskultasyonda sağ hemitorksta solunum sesleri sola göre azalmış ve aynı alanda
perküsyonla matite alınmakta idi.bunlar dışında patolojik muayene bulgusu yoktu.
AC grafisi: sağda 1. ve 4. ön kotlar arasında yerleşen irreguler konturlu homogen kitle izlenmekte
Toraks BT: sağ hemitoraksta orta ve üst zonlarda yerleşen, lobuller ve kalsifikasyon içeren ve
mediastinal invazyon gösteren kitle lezyonu
Bronkoskopi: sağ ana bronşta ana karinaya 3 mm uzaklıkta yerleşen ve üzerinde beyaz punktat
lezyonlar içeren kitle lezyonu mevcut.
Bronş biyopsi: yuvarlak hücreli malign tümör; kondrosarkom Hasta göğüs cerrahisine sevk
edilerek sağ sleeve lobektomi yapıldı.
Patoloji: mezenkimal kondrosarkom
Kondrosarkom göğüs duvarının sık görülen bir tümörü olmakla birlikte AC parankiminden ve
bronşlardan nadiren kaynaklanır. Endobronşial kondrosarkom genellikle diğer epitelial tümörlerle
birlikte mikst formda görülür. Bizim bu vakayı yazmamızın nedeni saf kondrosarkom olmasıdır.
156
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P22
YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİ MERKEZİ SAĞLIK
ÇALIŞANLARINDA SİGARA İÇME DURUMU
Murat Kıyık, H.Cem Tigin, Ebru Artan, Y.Selim İntepe, Çiğdem Akyüz, Sedat Altın, Hayati Özyurt,
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi-İstanbul
Amaç: Sağlık hizmetinde göğüs hastalıkları kapsamında birçok hastalığın etyolojisinde rol
oynayan sigara içiminde hastanemiz çalışanlarının durumunu araştırmak.
Materyal ve metod: Hastanemizdeki doktor,hemşire, idareci/memur ve sağlık hizmetlisine
uygulanmak üzere bir anket hazırlandı. Anket çalışmacı ekip tarafından sağlık çalışanlarına
dağıtıldı ve yanıtlar toplandıktan sonra SPSS istatistik programında değerlendirildi.
Bulgular: 275 sağlık çalışanı ankete katıldı. Anketi 92 hekim (%33.4), 78 hemşire (%28.4), 72
idareci/memur (%26.2), 33 sağlık hizmetlisi (%12) yanıtladı. Ankete katılanların 188'i (%68.4)
sigara içmiyordu, 87'si (%31.6) sigara içiyordu. Sigara içme oranı hekimlerde %15.2, hemşirelerde
%38.5, İdareci/memurlarda %40.3, sağlık hizmetlilerinde %42.4 bulundu. Hastanemizde hekimlerin
diğer sağlık çalışanlarına göre sigara içmeme oranı istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0.001).
Sigara içenlerde veya içip bırakanlarda sigaraya ilk başlama yaşı 10-50 yaş arasında (median
19 yaş) yanıtlandı.
Sonuç: Hastanemizde çalışan hekimlerin %84.8 inin sigara içmemesi, hastanemizde diğer
çalışanlara oranla istatistiksel olarak anlamlıydı. Bunu hem hastane çalışanlarına hemde
hastalarımıza anlatabilmenin sigaradan uzaklaşmada rolü olabileceği kanaatindeyiz.
157
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P23
MALİGN SCHWANNOMA’DA CERRAHİNİN YERİ:
PROGRESİF MULTİPL YERLEŞİMLİ BİR OLGU NEDENİYLE
Oryal Erdik1, Habil Tunç1, Erdoğan Kunter2, Nurettin Yiyit1, Fatih Candaş1, ŞÜkrü Yıldırım3,
Oğuzhan Okutan2, Turgut Işıtmangil1
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,
1
Göğüs Cerrahisi, 2Göğüs Hastalıkları ve 3Patoloji Servisleri, İstanbul.
Giriş: Arka mediastende en fazla görülen tümörler nörojenik olanlardır. Nörilemmomalar
(Schwannoma) ise en sık görülen nörojenik tümörler olup genellikle periferik sinir kılıfından veya
Schwann hücrelerinden meydana gelirler ve yavaş büyüme eğilimindedirler. Ancak bazende
b i z i m ç a l ı ş m a m ı z d a o l d u ğ u g i b i n a d i r d e o l s a m u l t i s e n t r i k y e r l e ş e b i l i r l e r.
Materyal ve Metod: 3 haftadır devam eden göğüs ağrısı şikayeti bulunan 25 yaşındaki erkek
hastada yapılan toraks CT’de sol hemitoraksta 3 adet plevral tabanlı kitle ile sol inguinal bölgede
1 adet kitle saptandı. Torasik ve inguinal kitlelere yapılan iğne biyopsilerin incelemesinde malign
periferik sinir kılıfı tümörü tanısı konuldu. Toraks CT’den üç hafta sonra yapılan toraks MR’da
intratorasik kitlelerinin büyüklüğünün arttığı saptandı.
Bulgular: Hastaya sol torakotomi yapıldı ve göğüs duvarında, perikard üzerinde, diafragma
üzerinde ve akciğerde en büyüğü 5X5 cm olan multipl kitle lezyonları saptandı. İntratorasik
lezyonlar tümüyle rezeke edildi; sol inguinal bölgedeki kitleye inkomplet rezeksiyon uygulandı.
Yapılan Histopatolojik incelenmede çıkartılan kitlelerin tamamının malign periferik sinir kılıfı
tümörü olduğu saptandı. Postoperatif dönemde 6 kür kemoterapi uygulandı. 8nci ayda hastaya
sol inguinal bölgede lokal nüks nedeniyle kitle eksizyonu uygulandı. 11nci ayda sağ hemitoraksda
multipl mestatik kitleler nedeniyle torakotomi ile kitle eksizyonu yapıldı. Halen postoperatif 13
ncü ayda takipleri devam etmektedir.
Sonuç: Periferik sinir kılıfı tümörlerinin sıklıkla soliter kitle olarak görülmesine rağmen, multipl
plevral tabanlı kitlelerin sempatik zincirden veya interkostal sinirden köken alan malign periferik
sinir kılıfı tümörleri olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Anahtar kelimeler: Periferik sinir, Malign Schwannoma
158
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P24
NON-SMALL CELL AKCİĞER KARSİNOMLU OLGULARDA RUTİN MEDİASTİNOSKOPİ
GEREKLİ Mİ?
Pınar Çağan*, Recep Demirhan *, İrfan Sancaklı*, Ersin Çardak*, Mehmet Tükel*, Kürşat Öz*,
Tamer Kuzucuoğlu**, Bülent Arman*.
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. Anestezi Kliniği**
/ Göğüs Cerrahi Kliniği *,
Amaç: Non-small cell akciğer karsinomlu olgularda torakotomi öncesi mediastenin invaziv
yöntemlerle özellikle mediastinoskopi ile ekplorasyonu teknolojideki ilerlemelere rağmen hala
faydalı bir girişim olup olmadığını araştırmayı amaçlamaktadır.
Materyal - Metod: Kliniğimizde 2004-2007 yılları arasında evreleme amaçlı yapılan 43
mediastinoskopi olgusu retrospektif olarak değerlendirildi. Mediastinoskopi yapılan 43 olgunun
yaşları 42-77 arasında ortalama 62,1 idi. Hastaların biri kadın, 42’si erkek idi. Olguların tümüne
preoperatif dönemde Toraks BT çektirildi. 43 olguya primer akciğer ca nedeniyle evreleme amaçlı
mediastinoskopi yapıldı. Staging mediastinoskopi yapılan olgularda sırasıyla 2R, 4R, 7A, 4L,
2L’ den muhtelif biyopsiler alındı. Primer akciğer karsinomu olan olguların , kitle dışında 19’unda
Toraks BT de bir cm ve daha büyük lenf nodu saptandı, 23 olguda milimetrik boyutlarda lenf
nodları olduğu saptandı.
Bulgular: Evreleme amaçlı yapılan mediastinoskopilerde, Toraks BT ile 1 cm ve daha büyük lenf
nodu saptanan 19 olgunun 4’ünde N2 hastalık saptandı. Toraks BT’de 1 cm den küçük lenf nodu
olan 24 olgunun sadece 1 tanesinde N2 hastalık saptandı, geri kalan 19 olguda ise patoloji
sonuçlari reaktif lenf nodu hiperplazisi olarak geldi. 4 olguda ise mediastinoskopi sırasında
mediastinal lenf nodu olarak alınan biyopsi sonuçları yağ ve bağ dokusu olarak rapor edildi.
Toraks BT de kısa aksı 1 cm.den büyük lenfadenopatisi olan olgularda mediastinoskopi ile
olguların % 21’inde N2 müspetliği saptandı. Toraks BT’de 1 cm den küçük lenfadenopatisi olan
olgularda N2 pozitifliği % 4 olarak saptandı. Mediastinoskopi yapılan 43 olgunun retrospektif
değerlendirilmesinde postoperatif patoloji sonuçları ve Toraks BT bulguları karşılaştırıldığında
BT’nin sensitivitesi % 80, spesifitesi % 60 olarak saptandı. Serimizde mortalite izlenmemiş olup,
staging mediastinoskopi yapılan bir olguda pnömotoraks ve bir olgudada geçici ses kısıklığı
meydana gelmesi nedeniyle morbiditemiz % 1,8 olarak saptandı.
Sonuç:Serimizde rutin mediastinoskopi ile invaziv mediasten incelemesi yapılmamış olsaydı
olguların % 25’inde N2 müspetliği atlanmış olacaktı. Bu nedenle toraks BT’nin sensitivite ve
spesifitesinin düşük olması sebebiyle akciğer kanserli olgularda mediastinoskopinin göğüs
cerrahisi kliniklerinde rutin uygulanması gerektiği düşüncesindeyiz.
159
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P25
EŞ ZAMANLI İKİ KARDEŞTE AYNI PATOLOJİDE, AYNI AKCİĞERDE LOKAL İLERİ
AKCİĞER KANSERİ
Pınar Kara, Işıl Uğur, Cem Mısırlıoğlu, Aytül Özgen, Taciser Demirkasımoğlu, Bülent Küçükplakçı,
Yeşim Elgin, Ergun Sanrı, Tijen Yürükoğlu, Nadi Özdamar
T.C.Sağlık Bakanlığı Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Radyasyon Onkolojisi Kliniği
Amaç: Ülkemizde kanser kayıtlarının son yıllarda belirgin olarak iyileşme göstermesine rağmen
hala istenilen düzeyde değildir. Bu nedenle ülkemiz ile ilgili verilerin oluşmasında merkezlerin
verilerinin ayrı ayrı sunulması büyük önem taşımaktadır. Biz ülkemizde görülen akciğer kanserleri
ile ilgili demografik ve klinik verilere katkısı olması için Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon
Onkolojisi Kliniğine 2006 yılı içerisinde akciğer kanseri tanısı ile başvuran ve radyoterapi
uygulanan hastaların demografik, klinik, patolojik ve tedavi verilerini gözden geçirerek sunmak
istedik.
Materyal ve Metod: T.C.Sağlık Bakanlığı Ankara Onkoloji Hastanesine 1 Ocak 2006-31 Aralık
2006 tarihleri arasında başvuran ve dosya kayıtları yapılan 730 hastadan kayıtlarına tam olarak
ulaşılabilen 720 hasta retrospektif olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet, sağlık
güvenceleri, patoloji, tedavi şekli, tedavi cihazı, ayaktan ve yatan olma hallerine göre
değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğine 2006 yılı içinde kanser
tanısı alarak başvuran 3729 hastanın 730’u akciğer kanserli idi (%20). Verilerine ulaşılabilen
720 akciğer kanserli hastanın; 61’i (% 8.6) kadın ve 659’u (% 91.4) erkekti. Hastaların yaş
dağılımları 23 ile 79 arasında olup; yoğunluk 4. ve 5. dekadlarda idi. Radyoterapi alan hastaların
bağlı bulunduğu kurumlar sıklığına göre; 44 hasta emekli sandığı, 252 hasta SSK, 205 bağkur,
216 yeşil kart, 3 hasta ise diğer (ücretli, 65 yaş üzeri) grupta yer almaktaydı. Histopatolojilerine
göre; 544 hasta küçük hücreli dışı akciğer kanseri (NSCC), 127 hasta küçük hücreli akciğer
kanseri (SCC) olup, 49 hasta ise diğer patolojilerde ya da VCSS nedeniyle acil radyoterapi alan
ve patolojisi belirlenememiş olgular bu grupta yer almakta idi. Toplam 730 akciğer kanseri nedeni
ile kliniğimize başvuran hastanın 28’i başvuru anında VCSS klinik tablosunda gelmişti ve acil
tedavi ihtiyacı gösterdi. Cinsiyete göre histopatolojik dağılım; SCC’de 120 erkek, 7 kadın;
NSCC’de 500 erkek, 44 kadın ve diğer grupta ise 39 erkek 10 kadın hasta yer almaktaydı.
İkiyüzyetmişbir hastaya radyoterapi küratif, 449 hastaya palyatif olarak uygulanmıştı. İkiyüzotuziki
hasta yatarak ve 488 hasta ayaktan tedavi almıştı. Beşyüzyirmiyedi hastaya radyoterapi Co60
teleterapi cihazı ile 192 hastaya ise tedavi uygun enerjili linear akseleratör ile verildi. 222 hastaya
radyoterapi çeşitli nedenlerle acil olarak başlandı. Bu hastaların 28’i VCSS, 95’i beyin metastazı,
99 hasta ise acil tedavi başlanmasını gerektiren kemik metastazlı ya da şiddetli hemoptizili
olgulardı. Hastaların 6’sının tedavi sırasında ex olduğu belirlendi.
Sonuç: Ülkemizde akciğer kanseri, kanserler arasında en sık görülen kanser tipi olmaya devam
etmektedir. Bizim verilerimize göre kadınlar arasında da akciğer kanseri önemli bir yer tutmaktadır.
Özellikle 40’lı -50’li yaşlarda görülen akciğer kanseri erken kayıpların önemli bir nedeni olarak
dikkat çekmektedir. Hastaların VCSS gibi ağır ve acil tedavi ihtiyacı ile başvurdukları ve çoğunun
da ileri evrelerde tanı konularak tedaviye başlandığı görülmüştür. Hastalarımızın sosyal güvence
dağılımları ile birlikte özellikleri değerlendirildiğinde orta ve düşük sosyo-ekonomik sınıfa daha
yoğunluklu hizmet verdiğimiz ortaya çıkmaktadır. Bu bilgiler ışığında ülkemizde bilgilendirme
çalışmalarının, akciğer kanserleri için özellikle düşük sosyo-ekonomik grupta farkındalık
yaratılmasının önemli olduğu kanısındayız.
160
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P26
ZİGOMATİK KEMİK SARKOMATOİD KARSİNOMUN SOLİTER AKCİĞER METASTAZI
Selahattin Öztaş, Yelda Tezel, Çağatay Tezel, İpek Erdem, Sema Saraç, Asım Kutlu,
Melahat Kurutepe
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Özet
Giriş: Yumuşak doku sarkomlarının kistik soliter pulmoner metastazları nadirdir. Çalışmamızda,
bu nadir tümörün seyri, radyolojik, patolojik özellikleri literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Olgu: 69 yaşında erkek hasta öksürük ve gece terlemesi şikayetleri ile kliniğimizce interne edildi.
Hastaya 6 yıl önce sağ kulak preaurikuler bölgeki nekrotik ve ülsere lezyon nedeniyle geniş
eksizyonel biopsi yapılmış. Sonucu sarkomatoid karsinom olarak rapor edilmiş. Bir yıl içinde
gelişen nüks nedeniyle tümör re-eksizyonu ile temporal flep rekonstrüksiyonu uygulanmış. Hasta
bu tarihten itibaren nükssüz kontrolde iken solunumsal şikayetleri ile hastanemizce interne edildi.
Non-spesifik tedavi ile şikayetlerinde gerileme olmaması üzerine çekilen toraks bilgisayarlı
tomografisinde sağ akciğer alt lob anterior segmentte plevra tabanına oturan kaviter lezyon
saptandı. Balgam ARB negatif olarak rapor edilen hastaya yapılan bronkoskopisinde endobronşiyal
lezyon saptanmaması üzerine iki kez yapılan TTİİAB sonucu nondiagnostik olarak raporlandı.
PET-CT tetkikinde kaviter lezyonun SUV max değeri 7.9 olarak ölçüldü. Hasta tanı ve tedavi
amaçlı torakotomi için cerrahi servise sevk edildi. Kitleden yapılan frozen incelemesi sonucu
malign gelmesi üzerine sağ üst bilobektomi ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Hasta
postoperatif 7. gün taburcu edildi. Postoperatif patoloji raporu sarkomatoid karsinom olarak rapor
edildi.
Sonuç: Pulmoner metaztazlar genellikle soliter, periferik, yuvarlak genelde alt loblarda görülen
solid lezyonlarla karakterizedir. Pür kistik akciğer metastazları nadir görülen lezyonlar olup; ince
cidarlı kaviter akciğer metazları yapan hastalıklardan biride sarkomatoid karsinomdur
161
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P27
PET-BT İLE SINIRLI EVRE KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ OLDUĞU TESBİT
EDİLEREK REZEKSİYON UYGULANAN BİR OLGU
Tamer Altınok, Olgun Kadir Arıbaş, Özlem Yavaş, Melih Cem Börüban
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, Konya
Giriş:
Tüm akciğer kanserlerinin %20-25’ini oluşturan küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) tanı
konulduğunda çogunlukla inoperabıdır. Çok az sayıda sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanserinde
cerrahi uygulanabilmektedir. Bu vaka sunumunda, baslangıçta aynı akciğerde saptanılan noduller
nedeniyle inoperable oldugu düşünülen bir sınırlı evre KHAK hastasının, PET-BT sonrası
nodullerin hastalık tutulumu olmadığı gösterildikten sonra opere edilebildigini bildirmek ve bu
tip hastalarda PET-BT’nin tedavi planını belirlemedeki önemini vurgulamak istiyoruz.
Olgu:
Ara sıra olan öksürük dışında şikayeti ve bilinen dahili problemi olmayan, 68 yaşındaki erkek
hastanın, inguinal herni nedeniyle operasyon planlanirken cekilen akciger grafisinde kitle tesbit
edildi. Toraks BT de sağ akciğer alt lob posterior segmentte yaklaşık 2 cm çapında kısmen
düzgün konturlu, primer akciger kanseri ile uyumlu olabilecek, solid kitle lezyonu ve sağ akciğer
üst lob ant segmentte en büyüğü yaklaşık 1 cm çapında 2 adet kalsifiye ve milimetrik ebadda
nodüller tesbit edildi. Radyolojik incelemede patolojik görünüm ve boyutta lenf nodulu saptanmadı.
Kitleden yapılan biopsi ile küçük hücreli akciğer kanseri tanısı patolojik olarak konuldu. Uzak
metastaz taraması negatif gelen hastanın, akciğerdeki tüm lezyonları hastalık tutulumu olarak
kabul edilmesine ragmen; radyoterapi port sahasinda oldugu icin, sinirli evre kucuk hucreli
akciğer kanseri kabul edildi. Konkomitant kemoradyoterapi planı yapıldı. Radyoterapi randevusuna
dek, 2 kur sisplatin ve etoposit içeren kemoterapi alan hastanın kontrol tomografisinde primer
kitlede küçülme olmasına rağmen noduler lezyonlarında değisiklik saptanmadı. Bunu üzerine
çekilen PET-BT’de sağ akciğer alt lob süperior segmentte plevra komşuluğunda izlenen kaviter
düzensiz sınırlı lezyonda düşük düzeyde patolojik artmış 18F-FDG tutulumu (SUVmaks: 3.2)
izlendi, ancak diger noduler lezyonlarda ve lenf nodlarında tutulum yoktu. Hasta klinik olarak
T1N0M0 KHAK kabul edilerek opere edildi. Sağ alt lobektomi ve lenf nodu diseksiyonu (7,8,9,10,11
nolu) ve nodullerin eksizyonu yapıldı. Postoperatif histopatolojik incelemede çıkarılan noduller
hamartom ile uyumlu olarak rapor edildi. Primer kitlede nekroz ve fibrozis saptandi. Diseke
edilen lenf nodları ise antrakotik olarak bildirildi. Hasta postoperatif 2 kur daha kemoterapi aldı.
Halen remisyonda olan hastaya proflaktik intrakranial ışınlama planlanıyor.
Tartışma:
PET–BT, akciğer kanserlerinin evrelemesinde hızla yaygınlaşan etkinliği nedeni ile KHAK’ li
hastalarda da cerrahi rezeksiyon şansını kullanabilmek için akılda tutulması gereken bir tetkik
olmalıdır.
162
3.
Ulusal Toras‹k
N SE R LER
İ
D
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P28
TİROİD FOLLİKÜLER KARSİNOMUN TORASİK METASTAZLARINDA CERRAHİ TEDAVI:
İKİ OLGU
Tamer Altınok, Olgun Kadir Arıbaş, İsa Döngel
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, Konya
Giriş:
Tiroid folliküler karsinomu tiroid kanserleri içinde ikinci sıklıkla görülen differansiye bir karsinomdur.
Genellikle hematojen yolla metastaz yaptığı için bölgesel lenf nodlarına metastaz yapmadan
da uzak organ metastazı (kemik, karaciğer, akciğer) yapabilir. Bu nedenle hastalar primer odak
farkedilmeden metastazlar ile başvurabilirler. Bu hastaların tedavisinde cerrahinin yeri vardır
ve uzun süreli sağkalım sağlanabilir. Burada izole kot ve mediasten metastazlarına neden olan
tiroid folliküler karsinomlu iki olgu sunulmuştur.
Olgu 1: 55 yaşında, bayan hasta sırt ağrısı nedeniyle başvurdu. Öyküsünden 1 yıl önce guatr
nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi yapıldığı ve patolojide malignite saptanmadığı öğrenildi.
Toraks BT de tesbit edilen sağ 7. kot posteriorunda ekspansiyona ve dekstruksiyona neden olan
yumuşak doku kitlesi, kemik sintigrafisi ile doğrulandı. Sintigrafide başka yerde tutulum saptanmadı.
Sağ torakotomi ile 7. kot komplet eksize edildi ve frozenda follikuler tiroid ca metastazı olarak
yorumlanması üzerine cerrahi sınırlar genişletilerek temizlendi. Hastaya tamamlayıcı tiroidektomi
yapıldı. Rezeke edilen tiroid dokusunun patolojik incelemesinde folliküler ca tesbit edildi. Ardından
200 mCI dozunda RAI ablasyonu yapıldı. TSH supresyonu devam eden hasta 3. yılda remisyonda
takip ediliyor.
Olgu 2 : 62 yaşında erkek hasta boyunda şişlik ve nefes darlığı nedeniyle başvurdu. Öyküsünden
5 ve 6 yıl önce de benzer şikâyetlerle tetkik ve tedavi edildiği, ilk lezyonun patolojisinin bronkial
kist olduğu öğrenildi. Subtotal tiroidektomi yapılan hastanın operasyon spesmeninin patolojik
incelemesi folliküler tiroid ca olarak raporlandı. Uzak metastaz taramasında anterior mediastende
solda yaklaşık 6.5x6.5 cm boyutunda homojen kitle tesbit edildi. Median sternotomi ile 8x8 cm
lik kitle çevre plevral doku, mediastinal yağ dokusu ve timus ile birlikte eksize edildi. Aynı seansda
kalan tiroid dokusu ve çevresindeki lenf nodları eksize edilerek tiroidektomi totale tamamlandı.
Mediastenden çıkarılan kitlenin ve rezeke edilen tiroid dokusunun patolojik incelemesi de folliküler
tiroid ca metastazı ile uyumlu gelen hastaya postoperatif RAI ablasyonu ve TSH supresyonu
planlandı.
Tartışma:
Folliküler tiroid karsinomuna bağlı sistemik metastazların tedavisinde de cerrahinin yeri vardır.
Cerrahi ile hem metastazın histopatolojik olarak doğrulanması, hem de mümkünse metastatik
odağın ortadan kaldırılması mümkün olabilir. Bu hastalarda total tiroidektomi ve metastazektomi
yapılması uygulanacak RAI ablasyonunun etkinliğinin arttırır. Hastalara ömür boyu TSH supresyonu
sağlayacak dozda tiroid hormonun verilmesi gereklidir.
163
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P29
OPERE SAĞ HEMİTORASİK MALİGN MEZOTELYOMALARDA ÜÇ BOYUTLU
NONKOPLANAR RADYOTERAPİ
Zeynep Özen,Hale Çağlar,Züleyha Akgün,Ufuk Abacıoğlu
Amaç: Malign mezotelyomada ekstraplevral pnomunektomiden sonra lokal nüks en sık görülen
problemdir. Lokal nüksü azaltmak için hemitoraksa 54-60 Gy radyoterapi uygulanmalıdır. Özellikle
sağ hemitoraks ışınlamalarında hedef volum dozunun artırılması sonucu normal dokuların
alacağı yüksek doz nedeniyle sınırlanmaktadır. Bu çalışmada sağ hemitorasik tümörlerde üç
boyutlu nonkoplanar planlamayı açıklamaya çalıştık.
Materyal-Metod: Apeksden lomber üçüncü vertebraya kadar tüm sağ hemitoraksa ait bilgisayarlı
tomografi kesitleri Saturn 42 (series 800) tedavi cihazında kullanılmak üzere Varian Eclipse
(Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) planlama sistemine aktarıldı. Nonkoplanar planlama
ön-arka,arka ön alanlardan değişik ağırlıklarda ve açılarda uygulandı. İnhomojenite düzeltmeleri
için modifiye batho tekniği kullanıldı. Karaciğer,medulla spinal ve sol akciğer dozunu belirlemek
için doz volum histogramları kullanıldı ve 4500 cGy’den sonra medulla dozu kontrol edildi ve
gereğinde asimetrik kolimasyon uygulandı.
Sonuçlar: İki sağ hemitoraks tutulumu olan malign mezotelyoma hastası bu metodla tedavi
edildi. Medyan medulla spinalis volumunun %.2’si 45 Gy aldı. Medyan karaciğer volumunun
%20’si 25 Gy aldı. Medyan klinik hedef volumunun %90’ı 52 Gy aldı. Bu hastalarda lokal rekurrens
gözlenmedi.
Tartışma: Sağ hemitorasik malign mezotelyomalarda ekstraplavral pnomonektomi sonrası,
nonkoplanar üç boyutlu konformal teknik, klinik hedef volumun ve normal dozun alması gereken
doz sınırlarını korumaktadır. Bu metodu kullanmaya devam edeceğiz.
164
N SE R LER
İ
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
ER
KA
D
3.
Ulusal Toras‹k
AKAD
POSTER
SAGALASOS FUAYE
Bildiri No: P30
NEOADJUVAN KEMOTERAPİ SONRASI GENİŞ REZEKSİYON UYGULANAN RADYASYONA
BAĞLI STERNAL MALİGN FİBRÖZ HİSTİYOSİTOMA OLGUSU
Bülent Koçer*, Gültekin Gülbahar*, Bülent Erdoğan**, Burçin Budakoğlu***, Selim Erekul****,
Nurullah Zengin***, Koray Dural*, Ünal Sakıncı*
*Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye
**Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği,
Ankara, Türkiye
*** Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Ankara Türkiye
****Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ABSTRACT
Malign Fibröz Histiyositoma (MFH), erişkinlerde temel olarak ekstremite, intraabdominal veya
retroperitoneal yerleşim gösterir. Sternum lokalizasyonu ise oldukça enderdir. Geniş rezeksiyon
yapılmamış olgulardaki kısa yaşam sürelerine karşılık, radikal an-blok rezeksiyon sonrası daha
uzun yaşam süreleri bildirilmektedir. Cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapinin etkinliği ise
tartışmalıdır.
Radyoterapi skarı zemininde MFH nedeniyle neoadjuvan kemoterapi sonrası geniş rezeksiyon
ve rekonstrüksiyon uygulanan olguyu, oldukça ender rastlanması nedeniyle literatür bilgilerinin
ışığında sunduk.
165
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
N S E R L E R‹
AKAD
Notlar
166
Notlar
167
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
N S E R L E R‹
AKAD
Notlar
168
İndeks (Konuşmacılar ve Bildiriler)
A
AKMAN CANAN
sayfa 15
AKMANSU MÜGE
sayfa 67
ALTIN SEDAT
sayfa 45 – 48
ARGON ANDAÇ
sayfa 35
Akciğer Kanseri Cerrahisi Öncesi Yapılan
Tekrar Mediastinoskopileri
TP3
sayfa 118
Akciğer Kanseri Tanılı Olguda Atipik
Yerleşimli Kemik Metaztazı
P19
sayfa 154
Akciğer Kanseri ve Ektopik Troid için Eş Zamanlı Operasyon
P5
sayfa 140
Akciğer Kanserinde Tümör Dokusundaki Telomeraz Aktivitesi
Kötü Prognoz Belirtisi Olabilir
TP8
sayfa 123
Akciğer Kanserinin Mediastinal Evrelemesinde
Bilgisayarlı Tomografi Entegre Edilmiş PET’ in (PET-BT),
PET-FÜZYON BT’ ye üstünlüğü
S8
sayfa 109
Akciğer Kanserli Olguların Bronkoalveolar Lavaş
Sıvısında Sialik Asid Düzeyleri
S10
sayfa 111
Akciğer Kanserli Vakalarda Rezersiyon Sonuçlarımız
S6
sayfa 107
Akciğer Lenfoepitelyoma Benzeri Karsinomu
P13
sayfa 148
Akciğer Patolojilerinde İnce İğne Aspirasyonunun Tanı Değerii
S1
sayfa 102
Akciğerin Mukoepidermoid Karsinomu
P11
sayfa 146
Akciğerin Sarkomatoid Karsinomları
TP9
sayfa 124
Ankara Onkoloji Hastanesi Radyasyon Onkoloji Kliniğine
2006 Yılında Başvuran Akciğer Kanserli Olguların Dökümü
TP12
sayfa 127
Anterior Mediasttinal Kitlesi Olan Hastalarda Anterior
Mediestinotominin Tanısal Değeri
TP7
sayfa 122
Atipik Metastaz İle Başvuran Akciğer Kanseri : Olgu Sunumu
P16
sayfa 151
169
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
B
BARAN REHA
sayfa 42 - 43
Beyin Metastazı Tanısı İle Başvuran Hastaların İrdelenmesi
P17
sayfa 152
Bilateral Malign Plevral Mezotelyoma : Olgu Sunumu
P4
sayfa 139
Birinci Kostadan Köken Alan Dev Hücreli Tümör Olgusu
P2
sayfa 137
Ç
ÇAĞLAR TUNCAY
sayfa 87
D
DELİGEZER UĞUR
sayfa 74 – 75
DEMİRAL AYŞE NUR
sayfa 50 – 54
DİNÇBAŞ ÖNER FAZİLET
sayfa 27
E
ELBEYLİ LEVENT
sayfa 32 - 35
ERALP LEVENT
sayfa 37 – 38
ERALP YEŞİM
sayfa 28 – 31
ERKİŞİ KÖKSAL MELEK
sayfa 98 – 100
Endobronşiel Kondrosarkom Olgusu
P21
sayfa 156
Endobronşiyal Primer Pulmoner Meninjiyom
S4
sayfa 105
Eş Zamanlı İki Kardeşde Aynı Patolojide,
Aynı Akciğerde Lokal İleri Akciğer Kanseri
P25
sayfa 160
Evre III Küratif Tedavi Uygulanmış Küçük Hücre Dışı
Akciğer Kanseri Hastalarında Beyin Metastazı oluşumunu
Etkileyen Faktörler
S12
sayfa 113
F
FIRAT PINAR
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
AKAD
170
sayfa 15
G
GEBİTEKİN CENGİZ
sayfa 26
GENÇ ONUR
sayfa 90 – 93
Göğüs Duvarında Dev Dermatofibosarkoma Protuberans
P7
sayfa 142
I
ILGAZLI AHMET
sayfa 22 – 24
İ
İleri evre küçük hücreli-dışı akciğer kanserinde
konsolidasyon kemoterapisinin yaşam kalitesi üzerine etkisi
TP13
sayfa 128
İleri Yaş Akciğer Kanserli Hastalarımızın Özellikleri (46 Hasta)
TP11
sayfa 126
K
KARABULUT BÜLENT
sayfa 86
KAYNAK KAMİL
sayfa 25
KOŞAR FİLİZ
sayfa 15
KUTLAY HAKAN
sayfa 66
KUTLU CEMAL ASIM
sayfa 97
Kadınlarda Artan Akciğer Kanserlerlerinin İncelenmesi
P18
sayfa 153
Karaciğer Metastazı Olan Küçük Hücre Dışı Akciğer
Kanserinde (Khdak) Kemoterapi Sonrası Uzun Süreli Sağ Kalım
P9
sayfa 144
Karsinoid Tümörlerde Cerrahi Yaklaşım
S5
sayfa 106
Klinik Olarak Opera edilebilir KHDAK Hastalarında
Rutin Mediastinoskopi’nin Gerekliliği
TP1
sayfa 116
Küçük Hücre Dışı Akciğer Karsinomunda (KHDAK)
Ciltte Biyopsi Sonrası Ekilme Metastazı
P10
sayfa 145
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserine Eşlik eden Pulmoner
Nodüllü Hastalara Yaklaşımda Pozitron Emisyon
Tomografisinin Yeri
TP16
sayfa 131
171
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
K o n g r e s ‹
AKAD
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserli Yaşlı Hastalarda
Mediastinal Evrelemede PET-BT’ nin Doğruluğu
S9
sayfa 110
Küçük Olmayan Akciğer Kanserli Hastalarda Neoadjuvan
Tedavinin Etkisi Olduğu Kontrollü Çalışma
TP2
sayfa 117
TP18
sayfa 133
L
Lokal İleri Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserli Olgularda
İndüksiyon Kemoterapi ve Radyokemoterapi Tedavisinin
Ön Sonuçları
O n k o l o j ‹
M
MANDEL MOLINAS NİL
sayfa 36
Malign Mezotelyomada Seçilmiş Hasta Grubunda
Plöropnömonektomi Sonuçları
TP4
sayfa 119
Maling Schwannoma’da Cerrahinin Yeri:
Progresif Multipl Yerleşimli Bir Olgu Nededeniyle
P23
sayfa 158
Mandibula Metastazlı Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu
P6
sayfa 141
Mediastinoskopi Yapılmayan 21 Primer
Akciğer Kanserli Olguda N2 Pozitiflik oranı
P14
sayfa 149
Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Geniş Rezersiyon
Uygulanan Radyasyona Bağlı Sternal Malign Fibröz
Histiyositoma Olgusu
P30
sayfa 165
NON-SMALL CELL Akciğer Karsinomlu Olgularda
Rutin Mediastinoskopi Gerekli mi?
P24
sayfa 159
O
ORAL ETHEM NEZİH
sayfa 84 – 85
Octreotid İle Tedavi Edilen Neoplastik Neden
Bağlı Şilotorakslı Bir Olgu
P15
sayfa 150
Opera Sağ Hemitorasik Malign Mezotelyomalarda
Üç Boyutlu Nonkoplanar Radyoterapi
P29
sayfa 164
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
N
172
Operasyon Öncesi Neoadjuvan Kemoterapi ve/veya
Kemoradyoterapi Uygulanan Küçük Hücre Dışı Akciğer
Kanserlerinde Canlı Tedavi
S2
sayfa 103
Ö
ÖNEN AHMET
sayfa 80 – 83
ÖZ BÜGE
sayfa 70 – 73
ÖZKAN ALPER
sayfa 39
ÖZTÜRK CAN
sayfa 14
ÖZYILKAN ÖZGÜR
sayfa 55 – 56
P
PET/BT ile Sınırşı Evre Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Olduğu Tespit Edilerek Rezeksiyon Uygulanan Bir Olgu
P27
sayfa 162
pN2 Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri (KHDAK)
Olgularında Postoperatif Radyoterapi Sonuçları ve
Prognozu Etliyen Faktörler
TP14
sayfa 129
Postoperatif Radyoterapi Yapılmış Küçük Hücreli Olmayan
Akciğer Kanseri olgularında Sağkalıma etki eden
Prognostik Faktörlerin Değerlendirilmesi
S7
sayfa 108
Primer Akciğer Kanseri Nedeni İle 2006 Yılında Opere
Edilen 313 Hastanın Retrospektif Analizi
TP10
sayfa 125
Primer Akciğer Kanseri Riski Bulunan Olgularda
Otoflorasan Bronkoskopinin Erken Tanıdaki Yeri
S11
sayfa 112
Pulmoner Arterden Köken Alan Akciğer Leiomyosarkomu
P12
sayfa 147
Pulmoner MALT Lenfomalar (İki Olgu Nedeniyle)
TP17
sayfa 132
Pulmoner Metastazektomi Uygulanan Cilt Bazoskuamöz
Hücreli Karsinoma Olgusu
P3
sayfa 138
Pulmoner Metastazlara Cerrahi Yaklaşım
TP5
sayfa 120
173
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
AKAD
R
Rezeksiyon Cerrahisi Öncesi Rutin Mediastinoskopi Yapılan
Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserli Olgularda Peroperatif
Bulunan Tek N2, N1 Kadar Önemlidir
S3
sayfa 104
S
SÖNMEZOĞLU KERİM
sayfa 20 – 21
Sağlık Çalışanlarının Tütün Kullanımının Saptanmasına
Yönelik Bir Anket Çalışması
P20
sayfa 155
Sekonder Akciğer Tümörlerinde Metastazektomi Sonuçlarımız
TP6
sayfa 121
Split-Course Radyoterapi (SCRT) ile standart Radroterapi
(STRT) Uygulanan Evre IIIA-IIIB Akciğer Kanserli Hastaların
Tedavi Sonuç ve Toksisitelerinin Retrospektif
olarak Karşılaştırılması
TP19
sayfa 134
Ş
ŞENLER ÇAY FİLİZ
sayfa 61 – 65
T
TAŞ FARUK
sayfa 76 – 78
TOKER ALPER
sayfa 49
TUNACI ATADAN
sayfa 18 – 19
Timomayı ve Myastenia Gravisi Taklid Eden Mediastinal Guatr
P8
sayfa 143
Tiroid Folliküler Karsinomun Torasik Metastazlarında
Cerrahi Tedavi : İki Olgu
P28
sayfa 163
Trakya Üniversitesi Hastanesi 15 Yıllık Süreçte İzlenen
Plevral Efüzyonların Redrospektif İncelenmesi
TP15
sayfa 130
USLU RÜÇHAN
sayfa 57 – 60
UYGUN KAZIM
sayfa 88 – 89
3.
U l u s a l
U
174
Y
YILMAZ BAHATTİN
sayfa 55 – 56
YILMAZBAYHAN DİLEK
sayfa 94 – 96
YUMUK FULDEN
sayfa 68 – 69
Yanlışlıkla Sürrenalektomi yapılan Bronkopulmoner
Karsinoid Tümöre bağlı Cushing Sendromu
P1
sayfa 136
Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahi Merkezi Sağlık
Çalışanlarında Sigara İçme Sorunu
P22
sayfa 157
Z
ZORLU FARUK
Zigomatik Kemik Sarkomatoid Karsinomun
Solitel Akciğer Metastazı
sayfa 35
P26
sayfa 161
175
N S E R L E R‹
NE⁄‹
AKC‹⁄ER
DER
KA
İçindekiler
Ön Kapak İçi
Kongre Başkanı Prof. Dr. Erkan TOPUZ’ un Mektubu
1
Kongre Kurulları
2
Programa Genel Bakış
3
21 Haziran 2007 Perşembe, Kurs Programı
4
21 ve 22 Haziran 2007 Bilimsel Program
5
23 ve 24 Haziran 2007 Bilimsel Program
6-9
Kongre Hakkında Bilgiler
10
Stand Alanı
11
Firma Bilgileri
12
6. Onkoloji Enstitüsü Günleri Duyurusu
13 - 100
Konuşma Özetleri
101 - 113
Sözel Bildiriler
115 - 134
Tartışmalı Posterler
135 - 165
Posterler
169 - 175
Arka Kapak İçi Sponsorlar
3.
U l u s a l
T o r a s ‹ k
O n k o l o j ‹
K o n g r e s ‹
AKAD
176
Ana Sponsorlar
Diğer Sponsorlar
®
OLYMPUS
ORNA
Pierre Fabre
‹laç A.fi.
Katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
N SE RL ER
İ
D
ER
KA
N E Ğİ
A K CİĞ
ER
AK
AD
3.
Ulusal Toras‹k
2 1
D‹VAN
2 4
H a z ‹ r a n
HOTEL MARMAR‹S
2 0 0 7
MARES
Basılı malzemelere katkılarından dolayı teşekkür ederiz.
Organizasyon Sekreteryas›
Organisation Congress Travel
OCT Turizm ve Seyahat Acentası
Meşrutiyet Mah. Büyükdere Cad. Balçık Tarlası Sok. Tanlı Han No:1 Kat:7 Şişli 34360 İstanbul
Tel: 0212 291 15 05 pbx Faks: 0212 246 46 16 E-posta: [email protected]

Final Program ve Bildiri Özetleri

Transkript

Benzer belgeler

Akciğer saptanması, karşılaştırılması ve damar

SOLUNUM SİSTEMİNİN MUAYENESİ

Gerçekler ve rakamlar - European Lung Foundation

Kronik Eozinofilik Pnömoniye Bağlı Solunum

Fungal Pnömoniler Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu

Damar Dışı Akciğer Suyu ve Sepsis

Akciğer Kanserinde Tedavi ve Bakım

108-113 malign mezotel

Tam Metin - Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi

Tüberküloz Plörezi Olgularının Özellikleri

PDF - Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi Dergisi

1. Meslek Hastalıkları ve İş ile İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı: 2

Apendiks Hastalıkları - Prof.Dr. Orhan Tarçın