Diyabetik Ayak ve Oksijen Tedavisi

DİYABETİK AYAK
VE OKSİJEN TEDAVİSİ
Doç.Dr.İlgen Ertam
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
Sunum Planı
 Hiperbarik oksijen tedavisi nedir?
 Etki mekanizması
 Yara iyileşmesindeki yeri
 Endikasyonları
 Kontrendikasyonları
 Yan etkileri
 Diyabetik ayakta etkinliği-Olgu örnekleri
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT)
 İlk kez «hiperbarik basınç» 1662’lerde bir din adamı
tarafından uygulanmış
 1960’ dan sonra tıpta yaygın kullanım
 Türkiye’de ise 1976’da İstanbul Tıp Fakültesi’nde
kurulmuştur
Tanım
 Sualtı ve Hiperbarik Tıp Cemiyeti tarafından bütünüyle
kapalı bir sistemin içine alınan hastaya 1 ATA’dan (1
atmosfer absolute [ATA]-760mmHg) yüksek basınçlarda
aralıklı olarak % 100 oksijen solutulması HBOT olarak
tanımlanmıştır
***Hampson NB, ed. Hyperbaric Oxygen Therapy: 1999 Committee report. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 1999.
Kabinler tekli ya da multipl
olabilir
HBOT
 Normobarik oksijenin hiperbarik oksijene göre
angiogenik etkisi yok
 Basınç 2-2.5 absolu atmosfer (ATA) arasında 60-120
dk süre ile günde 1 ya da 2 kez
 Seanslar 15-30 arasında değişir
 Oksijenin toksik etkisi nedeniyle 3 ATA’dan daha
yüksek basınçlarda uygulanmaz
Hiperbarik oksijenin kullanım alanları
 İstanbul Tıp Fakültesi Sualtı Hekimliği ve Sualtı ve
Hiperbarik Tıp Derneği tarafından hazırlanmıştır
 2001 yılında yürürlüğe konulan «Hiperbarik Oksijen
Tedavisi Uygulanan Özel Sağlık Kuruluşları
Hakkında Yönetmelik» te de yer alır
Hiperbarik oksijenin kullanım alanları
 Diyabetik Ayak
 Kronik osteomiyelit
 Dekompresyon hast.
(diffüz sklerozan hariç)
 Radyonekroz
 Riskli greft ve flepler
 Termal yanıklar
 Beyin absesi
 Anoksik ansefalopati
 Ani işitme ve görme
kaybı
 Hava ve gaz embolisi
 CO, siyanid, duman
inhalasyonu
 Gazlı gangren
 Yumuşak doku
nekrotizan inf.
 Akut travmatik iskemiler
HBOT
 Bilinen medikal ve cerrahi tedavi yöntemleri
denenmiş ve yanıtsız olan ülserasyonlarda
 hastaneye yatış süresini kısalttığı
 tedavi maliyetlerini azalttığı biliniyor*
*Chuck AW et al. Cost-effectiveness and budget impact of adjunctive hyperbaric oxygen
therapy for diabetic foot ulcers.Int J Technol Assess Health Care 2008;24(2): 178–183.
HBOT etki mekanizması
 Hiperbarik oksijenin etki mekanizması 2 yönlü:
1. Mekanik etki
2. %100 oksijen solunumu nedeniyle dokularda
oksijen parsiyel basıncının artması ile gerçekleşen
etkiler
HBOT etki mekanizması
 Vazokonstriksiyon
 Fibroblast proliferasyonu-kollajen sentezi
 İnflamatuar sitokinleri azaltır
 Büyüme faktörlerinde artış
 Antibakteriyel etki (lökosit ve makrofaj fonksiyonunu
arttırır-anaeroblar üzerinde bakterisid etkili)
 Lökosit kemotaksisini azaltır
 HBO tedavisi ile hem oksijenize hemoglobin, hem
de plazmada çözünür oksijen artar
 Doku oksijen konsantrasyonu
 Eritrositlerin esnekliği ve lokal mikrodolaşım artar
 Damar çapının daralması sayesinde doku ödeminde
azalma
*Bakker DJ. Hyperbaric oxygen therapy and the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev. 2000;16(suppl 1):S55-S58.
*Niinikoski JH. Clinical hyperbaric oxygen therapy, wound perfusion, and transcutaneous oximetry. World J Surg. 2004;28(3):307311.
 VEGF ve PDGF artması ile epitelizasyon ve
anjiyogenezisi uyarılır
 Kılcal damarlarda proliferasyonu arttırır
 Antibiyotik tedavi süresini kısaltır*
Rodriguez PG, Felix FN, Woodley DT, Shim EK. The role of oxygen in wound healing: a review of the literature.
Dermatol Surg.2008;34(9):1159-1169.
Sen CK. Wound healing essentials: let there be oxygen. Wound Repair Regen. 2009;17(1):1-18.
Gill AL, Bell CN. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. QJM. 2004;97(7):385-395.
Gurdol F, Cimsit M, Oner-Iyidogan Y, Kocak H, Sengun S, Yalcinkaya-Demirsoz S. Collagen synthesis, nitric
oxide and asymmetric dimethylarginine in diabetic subjects undergoing hyperbaric oxygen therapy. Physiol
Res. 2010;59(3):423-429.
Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2011;127(suppl):S131.
*Kutlay M, Colak A, Simsek H, Yildiz S, Topuz K, Kaya S, Cetinkal A, Demircan M. Antibiotic and hyperbaric oxygen
therapy in the management of post-operative discitis. Undersea Hyperb Med. 2008 Nov-Dec;35(6):427-40.
Temel Etkileri
 Antihipoksik etki
 Antiödem etki
 Antitoksik etki
 Antiinfeksiyöz etki
 Yara iyileşmesine etki
Diyabetik Ayak-HBOT
 %2.5-10.5 arası yıllık
ülserasyon oranı
 Amputasyon oranı %2.510.7
 Ampütasyon yapılan
hastaların % 20 sinde bir
yıl içinde aynı ve karşı
ekstremite ampütasyonu
gerekmekte
Papanas N, Maltezos E. Advances in treating the ischaemic diabetic foot.
Curr Vasc Pharmacol. 2008;6(1):23-28.
*** Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and
pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(suppl 1):S3-S6.
 Diyabetik ayak, HBOT’de,
diğer ülserasyonlara göre
en fazla araştırılan
endikasyon
Hiperbarik Oksijen Tedavi Komitesi
(UHMS)’ne göre
 Hasta Tip I ve II DM ve alt ekstremitede yara vardır
 Wagner Evre III ve üzeridir
 Hasta 30 gün boyunca uygulanan standart tedaviye
yanıtsızdır
*WAGNER
EVRE
1
*WAGNER
EVRE 3
*WAGNER EVRE
*WAGNER EVRE
2
*WAGNER EVRE
4
5
Diyabetik Ayak-HBOT
 Hem ülsere ayakta hem de karşı tarafta
oksijenizasyonun artışını sağlar
 Hem iyileştirici hem koruyucu bir tedavidir
 Endikasyon doğru ve zamanında konulmalıdır
 Hasta seçimi önemlidir
Hasta seçimi
 İskeminin kritik düzeyde olması
 Doku parsiyel oksijen basıncı (TcP02) yol gösterici
 Yara ve çevresinin perfüzyon ve oksijenizasyonunu
gösterir
TcP02 Ölçümü
 1.0 ATA’da yani oda havası solurken lezyonun yakın
çevresinde yapılır
 TcP02 >40mmHg ise
 Genel durum iyi, yarası derin ve enfekte değilse
HBOT gerekmeyebilir
TcP02
 1 ATA’da %100 oksijen solurken >20mmHg ise
ve
 2.5 ATA’da %100 oksijen solurken >100mmHg
HBOT düşünülmelidir-etkili olacaktır
Hiperbarik oksijen tedavisi
kontrendikasyonları
 Kanser
 Pnömotoraks
 İleri KKY ve bradikardi
 Klostrofobi
Relatif kontrendikasyonlar
 Ağır amfizem ve KOAH
 Gebelik
 Epilepsi
 Yüksek ateş
 Optik nörit
HBO Yan Etkileri
Kurallara uyulduğu takdirde güvenli bir tedavi
Kulak (%17), sinüs ve dişlerde barotravma
Görme değişiklikleri (reversibl miyopi, katarakt)
Tedavi sırasında konvulzyon gelişimi
Parestezi
Bradikardi
MSS ve pulmoner oksijen zehirlenmesi (50000
tedavide 1)
 Serbest oksijen radikallerinin artışı
 Yangın riski







Literatür
 Randomize kontrollü çalışma sayısı az
 Olanlarda olgu sayısı az




18 hasta, randomize HBO ve kontrol grubu
2.4 ATA, 30 seans
HBOT grubu (5/8) tam iyileşme
Kontrol (1/8) tam iyileşme*

*Abidia A et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers:
a double-blind randomised-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25(6): 513–518.
 Ülserasyonda iyileşme oranı
 HBOT’de %54 plasebo %24
 Major amputasyon gerekliliği
 HBOT’de %5 iken yapılmayanlarda %24


Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 78–84.
LondahlM et al. Hyperbaric oxygen therapyfacilitates healing of chronic foot ulcers in patients with
diabetes. Diabetes Care 2010; 33(5): 998–1003.
Lokal Oksijen Tedavisi
 Çalışmalar az sayıda
 Ancak HBOT yerine geçebilecek
bir tedavi olmadığı görüşü de var
 Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008 Aug;35(8):957-64. Topical oxygen therapy
induces vascular endothelial growth factor expression and improves closure
of clinically presented chronic wounds.
OLGU-1
 59 y E
 20 yıllık tip II DM
 6 yıldan beri hemodiyalize giriyor
 2 ay önce başlayan ülserasyon
 Başka hastanede amputasyon önerilmiş
 Konseyimize başvurmuş
 Osteomiyelit yok
5.HBOT
15.HBOT
26. HBOT
57. HBOT
48. HBOT
HBOT sonrası 2. ay
HBOT sonrası 4. ay
OLGU-2
 75 y E
 Tip II DM
 Periferik damar hastalığı
10.HBOT
20 HBOT
28. HBOT
45. HBOT
60. HBOT
2. ay
HBOT sonrası 1. ay
4. ay
Sonuç
 Hasta seçimi kriterleri
 Tedavi standardizasyonu
 Tedavinin ne zaman başlayıp ne zaman
sonlandırılacağı ile ilgili protokoller oluşturulmalı