Deep Vein Thrombosis in Elderly

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
Gelifl Tarihi/Received: 30/11/2011 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 12/12/2011
Yafll›larda Derin Ven Trombozu
Deep Vein Thrombosis in Elderly
Hüseyin Doruk, Mehmet ‹lkin Naharc›, Umut Safer, Ergün Bozo¤lu, ‹lker Taflç›
Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, Ankara, Türkiye
Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey
ÖZET
Derin ven trombozu riski ilerleyen yaflla birlikte, özelikle 75 yafl›ndan sonra artmaktad›r. ‹mmobilite, cerrahi, konjestif kalp yetmezli¤i, inme ve obezite gibi komorbid durumlar yafll›larda derin ven trombozu için belirlenebilir risk faktörleridir. Tipik derin
ven trombozu belirtileri görülmeyebilir. Yafll› popülasyonda her derin ven trombozu flüphesi acil ve do¤ru tan› konulmas› gereken bir durumdur. Yafll› hastaya tan›sal ifllemler bitene kadar önemli komplikasyonlardan korumak amac›yla antikoagülan tedavi bafllanmal›d›r. Yafll›larda derin ven trombozu için gerekli önlemlerin al›nmas› koruyucu hekimli¤in önemli bir görevidir. Risklerin önceden belirlenerek önlem al›nmas› hem yafll› hastan›n yaflam kalitesini art›racak, hem ifl yükünü azaltacak, hem de ekonomik tasarruf sa¤layacakt›r.
Anahtar Kelimeler: Yafll›, derin ven trombozu, komplikasyonlar.
ABSTRACT
The risk of deep vein thrombosis increases in advanced age, specifically older than 75 years. Comorbid conditions such as immobility, surgery, congestive heart failure, stroke and obesity are identifiable risk factors for deep vein thrombosis in the elderly
subjects. Typical deep vein thrombosis symptoms may not seem in elderly. Every deep vein thrombosis suspect is a condition that
must be made an urgent and correct diagnosis in older people. Anticoagulant treatment must be started on elderly until the end
of the diagnostic interventions, in attempt of prevention of important complications. Taking measures for deep vein thrombosis
is important task of preventive medicine in elderly people. Taking measures with risk prediction will increase the quality of life
of elderly patient, decrease workload, and provide savings.
Key Words: Elderly, deep vein thrombosis, complications.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Mehmet ‹lkin Naharc›
Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, 06018 Etlik Ankara/Türkiye
e-posta: [email protected]
69
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Deep Vein Thrombosis in Elderly
Derin ven trombozu (DVT) yafll›lar için büyük bir sa¤l›k problemi olup, yafll› popülasyonda %0.3 oran›nda görülmektedir (1-3). Bu oran birçok risk faktörü bulunan
hastanede yatan hastalarda %15-75 aras›nda de¤iflmektedir (4). ‹leri yafl›n DVT için ba¤›ms›z risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir (1). Yafll› DVT’li hastalar›n %4050’sinde sessiz pulmoner emboli görülmektedir. Ayr›ca,
ölen yafll› hastalarda pulmoner emboli insidans› %7-35
aras›nda bulunmufltur (5). Bundan dolay› DVT’nin önlenmesi önem arz etmekte ve yüksek riskli hastalarda koruyucu tedavi yap›lmas› önerilmektedir (4).
DVT çocuklarda nadir görülür. Ancak insidans› 2080 yafl aral›¤›nda art›fl gösterir (1). Kniffin, 65-69 yafl
aras›nda y›ll›k %0.18 olan DVT insidans›n›n, 85-99 yafl
aras›nda %0.31 oldu¤unu bulmufltur (2). Venöz tromboembolizm (VTE) olas›l›¤› kümülatif olarak hesapland›¤›nda bu art›fl 80’li yafllarda %10.7’ye ç›kmaktad›r
(6). ‹lerlemifl yaflla birlikte DVT riski art›fl›n›n bafll›ca
nedenleri; trombotik risk faktörlerinin say›s›n›n artmas›, trombin düzeylerinin yükselmesiyle protrombotik
durumun elde edilmesi ve venöz sistemde staz›n artmas›na ba¤l› de¤ifliklikleri içeren yaflla iliflkili multipl faktörlerdir (7). Baz› çal›flmalar yafll› erkeklerdeki riskin
biraz daha artt›¤›n› bildirseler de, baz› araflt›rmalar da
kad›n ve erkeklerde DVT insidans›nda önemli bir fark
bulamam›flt›r (1,8).
DVT’nin gerçek insidans›n›n bilinmemesine ra¤men,
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde her 1000 kifliden
1.6’s›nda DVT oluflmaktad›r (8). ABD’de hastanede yatan hastalar›n yaklafl›k 600.000 tanesinde DVT geliflmektedir. DVT genelde alt ekstremiteden kaynaklanmas›na karfl›n, son zamanlarda subklavyen kateterlerin
kullan›m›n›n artmas›na ba¤l› olarak üst ekstremiteden
kaynaklanan DVT s›kl›¤› artmaktad›r (9). Mortalite
oranlar› alt ekstremiteden kaynaklanan DVT için %1321 aras›nda iken, üst ekstremiteden kaynaklananlarda
%48’lere ç›kmaktad›r (10).
DVT subklavyen venler, aya¤›n distal venleri ve baca¤›n proksimal derin venlerinden (popliteal, femoral,
iliyofemoral venler) kaynaklanmaktad›r. Alt ekstremitede tespit edilen DVT’lerin %90’› klinik olarak sessizdir (10).
R‹SK FAKTÖRLER‹
Virchow’un tan›mlad›¤› gibi venöz tromboz gelifliminde primer olarak üç faktör önemlidir (11):
70
1. Kan ak›m›ndaki de¤ifliklikler,
2. Kan yap›s›ndaki de¤ifliklikler,
3. Damar duvar› anormallikleri.
Son zamanlarda koagülasyon ve vasküler biyolojideki ilerlemeler Virchow modelinin önemini yeniden ortaya koymufltur. Virchow triad›ndaki tüm komponentler her hastada eflit öneme sahip de¤ildir. Akut DVT’de
geçerli olan birçok risk faktörü bir veya birkaç faktörle
iliflkili olabilir (Tablo 1) (7).
Günümüzde DVT art›fl nedeni, genetik yatk›nl›kla
sonradan kazan›lan risk faktörlerinin çoklu etkileflimi
olarak belirtilmektedir. Rosendal bu kompleks etkileflimi daha da ilerleterek, bundan trombotik potansiyel
Tablo 1. Derin ven trombozunda risk faktörleri*
Risk
faktörleri
Yafl
Hiperkoagülabilite
Staz
X
X
‹mmobilizasyon
X
Cerrahi
X
X
Travma
X
X
Malignite
X
Primer
hiperkoagülabl
durum
X
DVT öyküsü
X
Genetik yatk›nl›k
X
Oral kontraseptif
kullan›m›
X
Östrojen replasman›
X
Gebelik ve lohusal›k
X
Antifosfolipid
antikorlar›
X
X
X
Santral venöz
kateter
‹nflamatuvar
ba¤›rsak hastal›¤›
Venöz
hasarlanma
X
X
Obezite
X
Miyokard infarktüsü
X
Varikoz venler
X
* 7 no’lu kaynaktan al›nm›flt›r.
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Yafll›larda Derin Ven Trombozu
olarak bahsetmifltir (12). Tüm risk faktörlerinin toplam›
trombotik olay için eflik de¤eri geçti¤inde klinik olarak
tromboz görülür. Bu teori mevcut risk faktörlerinin artmas›yla, DVT riskinin artt›¤›n›n gösterilmesiyle desteklenmifltir (1).
Kiflisel risk faktörlerinin tümü DVT riskinin artmas›nda sinerjistik rol oynamaktad›r. Y›ll›k tromboembolik risk s›ras›yla cerrahide %1.6, antitrombin eksikli¤i
olanlarda %0.8 olarak hesaplanm›flt›r. Hem cerrahi
hem de antitrombin eksikli¤inin birlikte bulundu¤u hastalarda ise tromboembolik risk y›ll›k %12.7’ye yükselmektedir (13).
Weill-Engener ve arkadafllar›, yafll›larda yapt›klar›
çal›flmada DVT için ba¤›ms›z risk faktörü olarak immobilizasyon, 75 ve üzeri yaflta olma, kronik ödem ve alt
ekstremitede parapleji veya parestezi olmas›n› bulmufllard›r (4). Bunun yan›nda yafll›larda akut infeksiyon,
kanser, nefrotik sendrom, hormon replasman tedavisi,
inflamatuvar ba¤›rsak hastal›¤›, sistemik lupus eritematozus, miyeloproliferatif sendrom, cerrahi (ortopedik, abdominal, torasik cerrahi gibi), travma, miyokard
infarktüsü, kalp yetmezli¤i, inme, geçmiflinde tromboembolik hastal›k öyküsü, santral venöz kateter kullan›m›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› da di¤er risk faktörleri olarak de¤iflik çal›flmalarda gösterilmifltir
(14,15).
Travmal› hastalarda DVT riski 13 kat artm›flt›r. Nörolojik ve ortopedik yaralanmalar sonucunda uzam›fl
immobilizasyon ve venöz staz hastalar›n birço¤unda
DVT riskini art›r›r. Yafll› travmal› hastalarda kan transfüzyonu, cerrahi, spinal kord hasar›, majör venöz hasar, femoral venöz kateterler ve pelvis, femur ya da tibia k›r›klar› gibi durumlar DVT’nin oluflumunu kolaylaflt›rmaktad›r (16). Bu bulgular erken antikoagülasyon
profilaksisini ve/veya duruma göre vena kava inferior
filtresi kullan›m›n› gerektirebilmektedir.
Otopsi çal›flmalar›nda DVT profilaksisi yap›lmayanlarda alt ekstremite tromboemboli insidans›n›n yatak
istirahatinden sonraki üç günden sonra artt›¤› bildirilmifltir. Bu art›fl birinci haftada %15’e, ikinci haftada
%77’ye ve dördüncü haftada %94’lere yükselmektedir
(7).
Operasyon geçiren hastalarda DVT riski 6-22 katl›k
art›fl gösterir. Abdominal, pelvik, ortopedik, nöroflirürjik ve onkolojik cerrahiler immobilizasyona sebep ola-
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
rak riski art›r›r. Ayr›ca, bu hastalarda venöz staz ve endotel hasar› da risk oluflturur (13). Bununla birlikte yap›lan cerrahi koagülasyonu aktifler ve fibrinolizisi geçici olarak bask›lar. Perioperatif dönemde hem trombin
aktivasyonundaki art›fl hem de plazminojen aktivatör
inhibitör-1’in düzeyinde artma oldu¤u gösterilmifltir
(17).
Maligniteler venlere direkt bas› yaparak, damar invazyonu sonucu endotel hasar› oluflturarak ve faktör
VIII ve fibrinojen gibi prokoagülan faktörlerin sekresyonunu art›rarak DVT riskini art›r›r (18). DVT malignitelerin komplikasyonu olarak %19-30 oran›nda görülmektedir. DVT’nin en s›k görüldü¤ü maligniteler akci¤er (%25.6), pankreas (%17.4), mide (%16.8) ve kolon
kanseri (%15.2)’dir (7,8).
TANI
DVT tan›s›n› koymak veya d›fllamak için çok çeflitli
tan›sal gereçler halen kullan›lmaktad›r. Bu k›smen yeni
yöntemlerin geliflmesine, ama daha da önemlisi farkl›
durumlarda doktorlar›n DVT’den flüphelenmesine ba¤l›d›r. Hastanelerdeki doktorlar, hepsi olmasa da tan›sal
gereçleri daha fazla kullan›rken, sa¤l›k oca¤›nda çal›flan bir pratisyen hekim tetkik yapmakta s›k›nt› yaflamaktad›r. Bundan dolay›, flüpheli DVT probleminin üstesinden gelmek için birçok farkl› strateji bulunmaktad›r. Genelde her DVT flüphesi mümkün olabildi¤ince objektif de¤erlendirme gerektirmektedir (19).
Klinik Semptomlar
Semptomlar nonspesifik olup a¤r›, tek tarafl› bacakta ödem, eritem, ›s› art›fl›, yüzeyel venlerde geniflleme, tutulan bölgede hassasiyet, doku turgorunda art›fl
ve venöz kollateral dolafl›mda art›fl fleklindedir. Homans belirtisi DVT için duyarl› ve özgül de¤ildir. Üst
ekstremite DVT’de tek tarafl› artm›fl doku turgorlu
ödem, kollateral dolafl›m›n belirginleflmesi ve a¤r›
semptomlar› görülür (10).
Klinik De¤erlendirme
A¤r›, fliflme ve ödem DVT’nin tipik semptomlar›ndan birkaç›d›r. DVT olgular›n›n yaklafl›k %30’u bu
semptomlar› göstermeyebilir, buna karfl›n farkl› t›bbi
durumlar da benzer bulgularla ortaya ç›kabilir. Objektif de¤erlendirmeyle neredeyse olgular›n yar›s›nda tan›n›n konamad›¤› ispatlanm›flt›r. Bunun için, yaln›z bafl›na fizik muayene yeterli de¤ildir ve daha duyarl› ve
spesifik testler yap›lmal›d›r (19).
71
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Deep Vein Thrombosis in Elderly
DVT Tan›s›nda Risk Skorlamas›
(Test Öncesi Olas›l›k Skorlar›)
DVT’li ço¤u hastada edinilmifl veya kal›tsal risk faktörleri mevcuttur. Risk faktörleriyle klinik belirtileri birlefltiren skorlama sistemleri, hastalar› do¤ru olarak düflük, orta veya yüksek olas›l›kl› gruplara ay›rmada kullan›lmaktad›r (20-22). Olas›l›k skorlar›n› de¤erlendiren
ilk veriler Wells ve arkadafllar› taraf›ndan 1997 y›l›nda
yay›nlanm›flt›r ve hastalar skora göre düflük, orta veya
yüksek riskli gruplara ayr›lm›flt›r (Tablo 2). Bu çal›flmalarda, skorun DVT olas›l›¤›n› tahmin etmede kullan›fll›
oldu¤u kan›tlanm›flt›r. DVT tan›s› düflük olas›l›¤› olan
hastalarda %3, orta olas›l›¤› olan hastalarda %17,
yüksek olas›l›¤› olan hastalarda %75 olarak bulunmufltur. 2003 y›l›nda, Wells ve arkadafllar› biraz daha fark-
l› bir skor yay›nlam›fllard›r (Tablo 2). Bu skorlamaya,
öncesinde DVT geçirenler eklenmifl ve hastalar muhtemelen DVT’li olanlar (skor>2) ve olmayanlar (skor<2)
fleklinde sadece iki gruba ayr›lm›flt›r (23).
TANISAL YÖNTEMLER
D-dimer Testi
D-dimer çapraz ba¤lanm›fl fibrinin y›k›m ürünüdür
ve yüksek düzeyleri fibrinolizisi gösterir (24). Her tromboza fibrinolizis efllik etti¤inden, yükselmifl D-dimer seviyesi tromboembolik olaylar›n göstergesidir. Buna
ra¤men, fibrin y›k›m› akut inflamasyon gibi tromboembolik olmayan hastal›klarda da yükseldi¤inden, özgüllü¤ü düflüktür ve yalanc› pozitiflik gösterebilir. Duyarl›l›klar› modern ELISA ile %99’a ulaflmaktad›r. Ama yi-
Tablo 2. DVT tan›s›nda risk skorlar›n›n de¤erlendirilmesi
Wells ve arkadafllar›
(1997) (21)
Skor
Wells ve arkadafllar›
(2003) (23)
Skor
Aktif kanser (tedavisi devam eden veya alt› ay
içinde tedavi alm›fl olan)
1
Aktif kanser (son alt› ay içinde tedavi alm›fl
veya son zamanlarda palyatif tedavi alan hasta)
1
Parapleji, parestezi veya alt ekstremitelerin
immobilizasyonu
1
Parapleji, parestezi veya alt ekstremitelerin
immobilizasyonu
1
Son dört hafta içinde majör cerrahi veya son
zamanlarda yatak istirahati (> 3 gün)
1
Son 12 hafta içinde genel veya lokal anestezi
gerektiren majör cerrahi veya son zamanlarda
yatak istirahati (> 3 gün)
1
Derin venöz sistem boyunca lokalize duyarl›l›k
1
Derin venöz sistem boyunca lokalize duyarl›l›k
1
Baca¤›n tümünün fliflmesi
1
Baca¤›n tümünün fliflmesi
1
Asemptomatik bacak ile k›yasland›¤›nda bald›r
fliflli¤i (> 3 cm) (tüberitas tibian›n 10 cm alt›ndan ölçülecek)
1
Asemptomatik bacak ile k›yasland›¤›nda bald›r
fliflli¤i (> 3 cm) (tüberitas tibian›n 10 cm alt›ndan ölçülecek)
1
Gode b›rakan ödem (semptomatik bacakta
daha belirgin)
1
Gode b›rakan ödem (semptomatik bacakta
daha belirgin)
1
Kollateral yüzeyel ven geliflimi (nonvariköz)
1
Kollateral yüzeyel ven geliflimi (nonvariköz)
1
DVT’ye benzeyen veya daha fliddetli formlarda
seyreden de¤iflik hastal›klar
-2
Daha önce belgelenmifl DVT tan›s›
1
-2
Skor ≤ 0
Düflük
olas›l›k
En az›ndan DVT’ye benzeyen de¤iflik hastal›klar
Skor 1-2
Orta
olas›l›k
Skor ≤ 2
DVT olas›l›¤›
yok
Skor ≥ 3
Yüksek
olas›l›k
Skor ≥ 2
Muhtemel
DVT
DVT: Derin ven trombozu.
72
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Yafll›larda Derin Ven Trombozu
ne de özgüllü¤ü düflüktür (24). D-dimer ölçümünün önemi negatif prediktif de¤erindedir. Normal de¤erler efektif olarak pulmoner emboliyi d›fllamaktad›r. DVT flüphesi için negatif prediktif de¤er pulmoner emboli için
olandan düflüktür, bunun için test öncesi risk skorlar›yla hasta de¤erlendirilmelidir (23,25).
Venöz Ultrason
Proksimal DVT (popliteal veya femoral ven) için venöz ultrasonun yüksek özgüllük ve duyarl›l›¤› varken,
özellikle semptomatik hastalarda bald›r venlerinin de¤erlendirilmesinde özgüllük ve duyarl›l›klar›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir (26,27). Kompresyon ultrason
1980’li y›llarda tan›t›m›ndan bu yana yap›lan, efl zamanl› venöz ultrason ile beraber, DVT ve pulmoner
emboli tan›s›nda yayg›n olarak kullan›lan bir yöntemdir. Genel görüfl kompresyon ultrasonun daha üstün oldu¤udur (27). Venöz segmentlerde, kas›ktan bafllay›p
distal bald›r venlerinde sonlanacak flekilde tüm derin
venöz sistemin kompresyonu yap›labilir. Popliteal ven,
derin bald›r ven çiftlerinin her segmenti ve kas venleri
s›ras›yla, ultrason probuyla bas›nç uygulayarak de¤erlendirilebilir. Ultrasonografik incelemede en güvenilir
tromboz bulgusunun, görüntülenen venin basmakla
yass›laflmamas› oldu¤u belirtilmektedir. Komplet
kompresyon ultrason protokolü ile DVT’nin d›fllanmas›n›n güvenli oldu¤u retrospektif ve prospektif çal›flmalarla kan›tlanm›flt›r (28). Kompresyon ultrason noninvaziv oldu¤undan ve bir protokol taraf›ndan standardize edilebildi¤inden, sonraki de¤erlendirmeler için de en
uygun gereçtir. Bundan dolay› rekürren tromboemboli
de¤erlendirmesinde de kullan›lmaktad›r (29).
‹mpetans Pletismografi
Tam t›kal› venleri göstermesine karfl›n, parsiyel t›kal› venleri göstermemektedir. Tan› klini¤i flüpheli olanlarda ultrason veya venografi ile evalüe edilmelidir
(30).
Venografi
‹ntravenöz kontrast madde uygulanarak DVT’nin
radyografik görüntülenmesi halen alt›n standartt›r.
DVT tan›s› lümen içi dolma defektlerinin birden fazla
projeksiyonda görülmesiyle konur (19).
Dezavantajlar› kontrast madde kullan›m›na ba¤l›
olarak lokal a¤r›, bulant›, kusma, DVT geliflimi, ayr›ca
immünolojik olarak ürtiker, bronkospazm gibi reaksiyonlar ile cilt alt›na s›zmas›na ba¤l› cilt nekrozlar› ve böbrek
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
yetmezli¤i gibi komplikasyonlard›r. Kronik böbrek yetmezli¤i, kontrast madde allerjisi olanlar ile aya¤›nda lokalize infeksiyonu olanlarda kontrendikedir (31).
Bilgisayarl› Tomografi
Spinal bilgisayarl› tomografi (BT) venografinin,
konvansiyonel venografilere benzer duyarl›l›¤a ve özgüllü¤e sahip oldu¤u gösterilmifltir (32). Bununla birlikte, maliyet ve yüksek radyasyon venöz görüntülemenin
rutin kullan›m› için s›n›rlay›c› faktörlerdir (33). Di¤er
yandan, pulmoner emboli için tan›sal olmas› ile kaval
ve iliyak ven trombozunu göstermesi BT’nin majör
avantajlar›d›r.
Manyetik Rezonans Venografi
Son çal›flmalar manyetik rezonans venografinin
DVT için yüksek duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün oldu¤unu
göstermifltir (33). Yüksek maliyeti ve s›n›rl› mevcudiyeti rutin kullan›m›n› s›n›rlamaktad›r. Çevre dokudaki inflamatuvar reaksiyonu göstermesi, eski ve yeni trombüslerin ay›r›m›na yard›mc› olmas› manyetik rezonans
venografiyi rekürren DVT tan›s›nda de¤erli bir yöntem
yapmaktad›r. Dahas›, kaval veya iliyak ven trombüsü
flüphesinde manyetik rezonans›n, konvansiyonel venografiye alternatif olarak noninvaziv ve güvenilebilir bir
yöntem oldu¤u gösterilmifltir (34).
TANISAL YAKLAfiIM
Ayaktan Hastalarda Tan›sal Yaklafl›m
DVT flüphesi olan ço¤u hasta ilk olarak pratisyen
hekime baflvurur. Yaln›z bafl›na klinik muayene, hastal›¤›n tan›s›n› koymak veya hastal›k tan›s›n› d›fllamak
için yeterli de¤ildir. Bununla birlikte hastane d›fl› hekimler, ço¤u zaman uygun ekipmana sahip de¤illerdir
ve hastan›n bireysel riskini tan›mlamak için h›zl› ve güvenilir yaklafl›ma gereksinim duyarlar (19).
DVT tan›s›nda ilk basamak olarak, Wells ve arkadafllar›n›n tan›mlad›¤› risk skorlamas› protokollerinin
uygulanmas› önerilir (20,21,23). Ard›ndan tüm hastalar ultrason veya D-dimer testinden geçirilmelidir. Sonraki basamaklar risk skorlar› ve test sonuçlar›na dayand›r›lmal›d›r.
Düflük olas›l›k:
• D-dimer testinin veya ultrason sonucunun negatif
olmas› düflük risk skoru olan hastalarda güvenilir flekilde DVT’yi ekarte ettirir. ‹leri veya tekrarlanan tan› yöntemlerinin uygulanmas› gerekli de¤ildir (35).
73
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Deep Vein Thrombosis in Elderly
• Pozitif D-dimer testi, özgüllü¤ü düflük oldu¤undan
DVT tan›s› için yeterli de¤ildir. Pozitif sonucu olan her
hastaya kompresyon ultrason yap›lmas›, bir hafta sonraki kontrol de¤erlendirmesiyle birlikte DVT tan›s› koyulmas› veya DVT’nin d›fllanmas› önerilmektedir.
• Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu DVT tan›s›
koydurur.
Orta olas›l›k:
• Negatif D-dimer testi yine DVT’yi etkili flekilde
d›fllamaktad›r ve daha ileri tetkiklere gerek yoktur (36).
• Pozitif D-dimer testi, özgüllü¤ü düflük oldu¤undan
DVT tan›s› için yeterli de¤ildir. Pozitif sonucu olan her
hastaya kompresyon ultrason yap›lmas›, bir hafta sonraki kontrol de¤erlendirmesiyle birlikte DVT tan›s› koyulmas› veya DVT’nin d›fllanmas› önerilmektedir.
• Bafllang›çta normal olan hastalar›n tekrar tekrar
de¤erlendirilmesini azaltmak amac›yla Tick ve arkadafllar›, orta ve yüksek riskli olanlara D-dimer testi uygulamay›, e¤er pozitif ç›karsa bir kontrol de¤erlendirmesinin yap›lmas›n› önermifllerdir (35).
• Özellikle bald›r venlerinde olan, bafllang›çta flüpheli ultrason sonucu olan olgularda, bir hafta sonra de¤erlendirmenin tekrar› veya acil venografi önerilmektedir.
• Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu DVT tan›s›
koydurur.
Yüksek olas›l›k:
• Bu gruptaki hastalara bafllang›çta komplet kompresyon ultrason yap›lmal›d›r. Komplet kompresyon
ultrasonun negatif olmas› (her venöz segmentin görünür ve komprese edilebilir oldu¤u varsay›l›nca) DVT tan›s›n› daha ileri tetkiklere gereksinim duymadan ekarte
ettirir (35).
• Bafllang›çta flüpheli ultrason sonucu olan olgularda üç gün sonra testin tekrar› veya acil venografi önerilmektedir.
• Venöz ultrasondaki bir pozitif bulgu D-dimer sonucundan ba¤›ms›z olarak DVT tan›s› koydurur.
Hastanede Yatan Hastalar ‹çin
Tan›sal Yaklafl›mlar
Ço¤u hastanede her türlü tan›sal prosedürler ço¤unlukla bulunmaktad›r ve doktorlar›n DVT flüphesinde objektif test istemeleri daha kolayd›r. Di¤er yandan, yatan
74
hastalar ayaktan hastalara göre, yüksek oranda immobilizasyon, malign hastal›k, akut inflamasyon ve majör
cerrahi gibi daha yüksek riske sahiptirler. Bu nedenle,
pozitif bir D-dimer sonucu ço¤u zaman yanl›fl pozitif
olacakt›r. Bunun için venöz ultrason, tan›sal ifllemlerde
ilk basamak olmal›d›r. Venöz ultrason, komplet kompresyon ultrason yapman›n mümkün olmad›¤› durumlarda uygulanmal›d›r. E¤er komplet kompresyon ultrason
yap›labiliyor ve venöz sistemin her segmenti görünür ve
komprese edilebiliyorsa, DVT büyük ihtimalle yoktur.
Bununla birlikte, venöz görünürlük veya ultrason yapan›n tecrübesinden biri s›n›rl›ysa, yüksek riskli hasta grubunda devam eden DVT flüphesi varsa 3-7 gün içerisinde tekrar venöz ultrason yap›lmas›n› gerektirir, hatta
baz› olgularda venografi bile uygulanabilir (19).
AYIRICI TANI
DVT’nin ay›r›c› tan›s›nda diz travmalar›na ba¤l›
ödem, afl›r› egzersize ba¤l› kas zorlanmalar›, hematom,
kas apseleri, lenfanjit, lenfatik obstrüksiyon, venöz reflüks, kas y›rt›lmalar›, Baker kisti, selülit ve posttrombotik sendrom göz önünde bulundurulmal›d›r (10).
KOMPL‹KASYONLARI
En önemli ve s›k komplikasyonlar› mortalite, rekürren DVT, posttrombotik sendrom ve pulmoner embolidir.
Mortalite
Birçok araflt›rmac› akut DVT ata¤›ndan sonra görülen mortalitenin yafll› popülasyonda daha fazla oldu¤unu bulmufltur. Daha fazla mortalite görülmesinin en büyük nedeni komorbid medikal durumlar›n fazla olmas›d›r. DVT’ye ba¤l› hastanelerde görülen mortalite oran›
sadece %5’tir, üç ve befl y›ll›k mortalite oranlar› ise s›ras›yla %30 ve %39 olarak bulunmufltur (1).
Rekürren Tromboz
Özellikle primer DVT’nin mevcudiyeti hakk›nda bir
bilgi olmad›¤› durumlarda, hiçbir objektif test eski veya
yeni trombüs ay›r›m›n› yapamad›¤›ndan, rekürren
tromboz flüphesi en zor klinik durumlardan biridir (37).
Semptomlar›; geçmeyen ödem, staz pigmentasyonu, cilt ülserleri ve yürümeyle oluflan venöz kladikasyondur. Semptomlar venöz hipertansiyona ba¤l› geliflir.
DVT’nin oldu¤u yerin alt›ndaki ven ve venüllerde progresif dilatasyon meydana gelir. Plazma, eritrosit ve
plazma proteinleri damarlardan interstisyuma kaçar.
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Yafll›larda Derin Ven Trombozu
Perikapiller fibrin depolanmas› geliflir ve oksijen transportu bozulur. Sonuçta hipoksi, iskemi, ya¤ nekrozu,
ciltte pigmentasyon ve ülserasyon geliflir (10).
En güvenilir eski ile yeni tromboz ay›r›m›, önceden
etkilenmemifl venöz segmentlerde trombüsü gösteren
erken de¤erlendirme yap›lmas› ve önceki bulgularla
mukayese edilmesidir. Ayn› venöz segmentlerin etkilendi¤inden flüphelenildi¤inde, önceki trombüs kitlesinin
tam olarak kaydedildi¤ini farz edersek, rezidüel trombüs ile karfl›laflt›rma yapmak mümkün olabilir. Bir sonraki de¤erlendirmede rezidüel trombüs kal›nl›¤›nda 2
mm’den fazla art›fl rekürren DVT olarak de¤erlendirilir
(37). E¤er hiçbir kriter yoksa, de¤erlendirme büyük ölçüde subjektiftir ve bu yüzden risk skorlamas›, öykü,
klinik de¤erlendirme ve D-dimer ölçümü yap›lmas› gerekir. Kollateral venlerin artmas› gibi rezidüel trombüs
tan›s›n› destekleyen tipik bulgular oldu¤u baz› durumlarda da venografi uygulanabilir.
Pulmoner Tromboemboli
Akut DVT’nin en önemli komplikasyonu semptomatik pulmoner embolidir. Bu olay olgular›n yaklafl›k olarak %10’unda görülür (38). Pulmoner embolinin yaklafl›k %90’› alt ekstremite venlerinden kaynaklan›r (17).
Pulmoner emboli trombüsün dolafl›mla beraber sa¤
kalpten pulmoner artere geçmesi ve kan ak›m›n› t›kamas›yla geliflir. Semptomlar birkaç saat ile birkaç günde geliflir. Bafll›calar› dispne, takipne, taflikardi, retrosternal a¤r›, hipotansiyon, flok, siyanoz ve komad›r. Öksürük, plevral frotman, hemoptizi ve plevral efüzyon
geliflebilir. Solunum h›zl› ve yüzeyeldir (39).
Posttrombotik Sendrom
Akut DVT’nin en s›k kronik komplikasyonu posttrombotik sendromdur (40). DVT ata¤›ndan sonra posttrombotik sendrom aylar y›llar sonra görülebilir. Valvüler yetmezlik ve venöz tromboz sonras› rezidüel obstrüksiyon sonucunda posttrombotik sendrom geliflir.
Mevcut trombüs sadece valv hasar› yaparak reflü geliflimini h›zland›rmaz, ayn› zamanda ekstremitelerden
yeterli venöz dönüflü de engeller.
Alt ekstremite venöz bas›nc›ndaki azalma sonucunda ekstremite a¤r›l›, ödemli ve palpasyonla hassast›r.
Hasta venöz kladikasyon flikayetiyle gelebilir. Bu sendromla iliflkili olarak uzun dönem de¤ifliklikleri homosistein birikmesiyle hiperpigmentasyon, ülserasyonlar ve
lipodermoskleroz veya subkütanöz atrofidir (41).
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
ÖNLEME
Uzun süreli oturma durumlar›nda lokal olarak kan
viskozitesi, hematokrit ve serum laktat düzeyleri artarken, kan ak›m› azal›r (9). Bunun için alt› saatten fazla
sürecek yolculuklarda varis çorab›n›n giyilmesi, risk
faktörü olanlarda tek doz düflük molekül a¤›rl›kl› heparin yap›lmas› önerilmektedir (42).
Yatan hastalar›n erken ambulasyonu ile bacak egzersizleri kaslar›n çal›flmas› yoluyla venöz staz› azalt›r,
böylece venöz dönüfl artar. Bunun için yatan hastalar›n
erken ambulasyonu sa¤lanmal› ve hemen fizyoterapiye
bafllanmal›d›r.
DVT gelifliminden sonraki iki y›l boyunca 20-40
mmHg aras›nda bas›nç üreten varis çoraplar›n›n, arteryel yetmezli¤i olanlarda da elastik çoraplar›n kullan›m›
önerilmektedir (42).
‹ntermittant pnömotik kompresyon aletleri dakikada 10 saniye süre ile 40 mmHg bas›nç üreten araçlard›r. Ayaklar›nda ileri derecede ödemi veya posttrombotik sendromdan dolay› ödemi olan hastalarda kullan›m›
önerilmektedir. Periferik damar hastal›¤› olanlarda
kontrendikedir (43).
Antikoagülasyon tedavi kontrendike olan veya yeterli antikoagülasyona ra¤men rekürren VTE ataklar›
olan hastalarda inferior vena kava filtreleri kullan›m›
önerilmektedir. Bu filtreler k›sa sürede VTE’yi azalt›r
(43).
Düflük molekül a¤›rl›kl› heparin ve unfraksiyone heparin tedavisi venöz trombüsün hem önlenmesi, hem de
tedavisinde etkili antikoagülasyon yöntemidir. Özellikle
VTE için yüksek riskli bireylerde uzun süreli kullan›lmal›d›r. Kullan›rken kanama gibi riskleriyle beraber, etkinli¤i iyi de¤erlendirilmelidir (43,44).
SONUÇ
Dünyada yafllanan nüfusa paralel olarak yafll›n›n
t›bbi, sosyal, çevresel, ekonomik ve psikolojik sorunlar›
da artmaktad›r. Bu sorunlar›n do¤ru ve detayl› bir flekilde ortaya ç›kar›lmas›yla çözüm yollar›n›n sa¤lanmas›, hem yafll› bireyin yaflam kalitesini art›racak hem de
ekonomik olarak maliyetleri düflürecektir.
Günümüzde ileri yafl birçok hastal›k için ba¤›ms›z
risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu hastal›klardan biri de DVT’dir. Yafll› hastada her DVT flüphesi acil
ve do¤ru tan› konulmas› gereken bir durumdur. Yafll›
75
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Deep Vein Thrombosis in Elderly
hastaya tan›sal ifllemler bitene kadar önemli komplikasyonlardan korumak amac›yla antikoagülan tedavi
bafllanmal›d›r.
Doktorlar DVT’den flüphelendi¤inde hasta için risk
skorlamas› yapmal› ve DVT olas›l›¤›n› tayin etmelidir.
Bu skorlama D-dimer testiyle birlikte de¤erlendirildi¤inde tüm hastalar›n %55-65’inde DVT ekarte edilebilir, böylece ileri tan›sal yöntemlere gerek kalmaz (45).
DVT riskinin yüksek oldu¤u durumlarda daha ileri
tetkiklere gereksinim vard›r. Klasik venöz ultrason bugün yerini komplet kompresyon ultrason yöntemine b›rakm›flt›r. Komplet kompresyon ultrason yüksek duyarl›l›¤a sahiptir, tümüyle standardize edilmifl protokollerle uygulanmakta ve takiplerin yap›lmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Günümüzde venografi alt›n standart olarak
kabul edilmesine ra¤men, hastalar›n küçük bir bölümünde gerekmektedir.
Yafll›lar gibi riskli kiflilerde DVT için gerekli önlemlerin al›nmas› koruyucu hekimli¤in önemli bir görevidir.
Risklerin önceden belirlenerek önlem al›nmas› hem yafll› hastan›n yaflam kalitesini art›racak, hem ifl yükünü
azaltacak, hem de ekonomik tasarruf sa¤layacakt›r.
8.
Nordstrom M, Lindblad B, Berqqvist D, Kiellström T. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992; 232: 155-60.
9.
Baarslag HJ, van Beek EJ, Koopman MM, Reekers JA. Prospective study of duplex ultrasonography compared with contrast venography in patients suspected of having deep venous thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med 2002; 136: 865-72.
10. Crowther M, McCourt K. Venous thromboembolism. Nurse Pract
2005; 30: 26-43.
11. Virchow R. Uber die Erweiterung kleinerer Gefasse. Arch Path
Anat 1851; 3: 427.
12. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-73.
13. van Boven HH, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Gene-gene
and gene-environment interactions determine risk of thrombosis in families with inherited antithrombin deficiency. Blood
1999; 94: 2590-4.
14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM,
Melton LJ 3rd. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15.
15. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. Risk
of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992; 305: 567-74.
16. Meissner MH. Deep venous thrombosis in the trauma patient.
Semin Vasc Surg 1998; 11: 274-82.
17. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An overview. Chest 1986; 89: 374-83.
KAYNAKLAR
1.
2.
Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based perspective
of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT
Study. Arch Intern Med 1991; 151: 933-8.
Kniffin W, Baron J, Barrett J, Birkmeyer JD, Anderson FA Jr.
The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep
venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:
861-6.
3.
Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Erikssonn H. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. The
Study of Men Born in 1913. Arch Intern Med 1997; 157: 166570.
4.
Weill-Engerer S, Meaume S, Lahlou A, Piette F, Saint-Jean O,
Sachet A, et al. Risk factors for deep vein thrombosis in inpatients aged 65 and older: a case-control multicenter study. J Am
Geriatr Soc 2004; 52: 1299-304.
5.
Taubman L, Silverstone F. Autopsy proven pulmonary embolism among the institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1986;
34: 752-6.
6.
Heit JA. Risk factors for venous thromboembolism. Clin Chest
Med 2003; 24: 1-12.
7.
Bulger CM, Jacobs C, Patel NH. Epidemiology of acute deep vein thrombosis. Tech Vasc Interv 2004; 7: 50-4.
76
18. Bick RL. Coagulation abnormalities in malignancy: a review. Semin Thromb Hemost 1992; 18: 353-69.
19. Beyer J, Schellong S. Deep vein thrombosis: current diagnostic
strategy. Eur J Intern Med 2005; 16: 238-46.
20. Wells PS, Anderson DR, Ginsberg J. Assessment of deep vein
thrombosis or pulmonary embolism by the combined use of clinical model and non-invasive tests. Semin Thromb Hemost
2000; 26: 643-55.
21. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L,,
et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein
thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8.
22. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R,
Slosman D, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-5.
23. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer
J, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.
24. Bockenstedt P. D-dimer in venous thromboembolism. N Engl J
Med 2003; 349: 1203-4.
25. Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis
of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821.
26. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis
and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1044-9.
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
Doruk H, Naharc› M‹, Safer U, Bozo¤lu E, Taflç› ‹.
Yafll›larda Derin Ven Trombozu
27. Heijboer H, Buller HR, Lensing AW, Turpie AG, Colly LP, ten Cate JW. A comparison of real time compression ultrasonography
with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein
thrombosis in symptomatic outpatients. N Engl J Med 1993;
329: 1365-9.
28. Elias A, Mallard L, Elias M, Alquier C, Guidolin F, Gauthier B, et
al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically
suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower
limbs. Thromb Haemost 2003; 89: 221-7.
29. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, Bernardi E, Marchiori A,
Bagatella P, et al. Residual venous thrombosis as a predictive
factor of recurrent venous thromboembolism. Ann Intern Med
2002; 137: 955-60.
30. Attia J. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill
adults. Arch Intern Med 2001; 161: 1268-79.
31. Heijboer H, Cogo A, Büller HR, Prandoni P, ten Cate JW. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography
and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152: 1901-03.
32. Baldt MM, Zontsich T, Stumpflen A, Fleischmann D, Schneider
B, Minar E, et al. Deep venous thrombosis of the lower extremity: Efficacy of spiral CT venography compared with conventional venography in diagnosis. Radiology 1996; 200: 423-8.
36. Bates SM, Kearon C, Crowther M, Linkins L, O'Donnell M, Douketis J, et al. A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis.
Ann Intern Med 2003; 138: 787-94.
37. Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, Villalta S, Polistena P, Simioni
P, et al. A simple ultrasound approach for detection of recurrent
proximal vein thrombosis. Circulation 1993; 88: 1730-5.
38. Plate G, Ohlin P, Eklof B. Pulmonary embolism in acute ileofemoral venous thrombosis. Br J Surg 1985; 72: 912-5.
39. Cardin T, Marinelli A. Pulmonary embolism. Critical Care Quarterly 2004; 27: 310-4.
40. Strandness DE, Langlois Y, Cramer M, Randlett A, Thiele BL.
Long-term sequela of acute venous thrombosis. JAMA 1983;
250: 1289-92.
41. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107(Suppl 1): 22-30.
42. Geerts W, Pineo G, Heit J, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW,
et al. Prevention of venous thromboembolism. The seventh
ACCP conference on antithrombotic and throbolytic therapy.
Chest 2004; 126: 338-400.
43. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: 122-30.
33. Kanne JP, Lalani TA. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 2004; 109: 15-21.
44. Schuerer DJ, Borrelli J Jr. Use of low-molecular-weight heparin
and a deep vein thrombosis protocol to prevent DVT in elderly
patients with trauma. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2011; 40:
143-7.
34. Dupas B, El Kouri D, Curtet C, Peltier P, de Faucal P, Planchon
B, et al. Angiomagnetic resonance imaging of iliofemoral venous thrombosis. Lancet 1995; 346: 17-19.
45. Carrier M, Le Gal G, Bates SM, Anderson DR, Wells PS. D-dimer
testing is useful to exclude deep vein thrombosis in elderly outpatients. J Thromb Haemost 2008; 6: 1072-6.
35. Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, Hovens MM, Leeuwenburgh
I, Lobatto S, et al. Practical diagnostic management of patients
with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am
J Med 2002; 113: 630-5.
Akad Geriatri 2012; 4: 69-77
77