S10. Obstrüktif Uyku Apnesi Olan Hastalarda Hastalık Şiddetinin

Obstrüktif Uyku Apnesi Olan Hastalarda Hastalık Şiddetinin
Uyku Algılaması Üzerine Etkisi
Burak Arpacı, Pınar Koç, Mustafa Çağrı Öcalan, Elif Sungur, B. Yüsra Şirin
Danışman: Doç. Dr. Şerife Savaş Bozbaş
ÖZET
Amaç: Obstrüktif uyku apnesi (OUA), uyku sırasında üst hava yollarının
parsiyel ya da tam obstrüksiyona bağlı gelişen, sistemik etkileri olan bir
hastalıktır. Polisomnografi (PSG) ile saptanan apne-hipopne indeksi ile
hastalar basit horlama, hafif, orta veya ağır OUA olarak sınıflandırılabilir.
OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri gözlenmekte ve bu kişiler
normal yaşantılarında konsantrasyon güçlüğü çekmektedir. Bu durum OUA
hastalarının yaşam kalitesini düşüren önemli bir problem haline
gelmektedir. Çalışmamızda OUA tanısı olan hastalarda hastalık şiddetinin
uyku algısı üzerine etkilerini saptamayı amaçladık.
Yöntem: Çalışmaya Başkent Üniversitesi Uykuda Solunum Bozuklukları
Laboratuvarında yatmış ve OUA tanısı almış 600 hasta dahil edildi.
Hastalar apne-hipopne indeksine göre basit horlama, hafif, orta ve ağır
OUA olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Bu hastaların anamnezinden
faydalanılarak elde edilen uyku sonrası değerlendirme formunda, tahmini
ne kadar süre sonra uykuya daldıkları ve tahmini uyudukları süre
kaydedildi. PSG ile saptanan uykuya dalma süreleri ve uyku süreleri not
edildi.
Sonuç: Hastaların yaş ortalaması 52.0 (18-86) yıl ve %76.2’si erkekti.
Hastalardan 98’i (%16.3) basit horlama, 185’i (%30.8) hafif OUA, 133’ü
(%22.2) orta OUA, 184’ü (%30.7) ağır OUA tanısı aldı. Hastaların
%56.8’inin eşlik eden sistemik hastalığı vardı. Hastalık ağırlığı arttıkça
hastalar daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade etmelerine rağmen
PSG’de saptanan uykuya dalma sürelerinde farklılık saptanmadı.
Hastaların uyku süreleri anamneze göre değerlendirildiğinde gruplar
arasında farklılık saptanmadı. Ancak hastalık ağırlığı arttıkça PSG ile
değerlendirilen uyku süresinin, hastanın tanımladığı uyku süresinden daha
kısa olduğu saptandı (p=0.01). Basit horlama grubunda hasta anamnezine
dayanarak elde edilen uykuya dalma süreleri ve toplam uyku süreleri ile
PSG ile saptanan değerler arasında istatistiksel farklılık saptanmadı.
Yorum: Obstrüktif uyku apnesi tanısı konan hastalar, basit horlama tanısı
olan hastalara göre uykularını doğru değerlendirememekte ve uyku
algılamaları değişmektedir. OUA düşünülen hastalarda, uyku anamnezinin
güvenilir olmaması nedeniyle objektif bir yöntem olarak PSG uygulanması
gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apnesi, polisomnografi, uyku algılaması
GİRİŞ
Uyku, organizmayı ruhsal ve bedensel olarak dinlendiren, kişinin geçici
olarak çevreyle iletişiminin, çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde
kesilmesidir. Uyku; hafıza, öğrenme, organların fizyolojik onarımı ve
yenilenmesini sağlayan önemli bir ihtiyaçtır. Uyku sırasında ortaya çıkan
sorunlar insan sağlığı için tehdit oluşturan sonuçlara neden olabilmektedir
(1).
Obstrüktif uyku apnesi (OUA), uyku sırasında üst hava yollarının parsiyel
ya da tam obstrüksiyona bağlı gelişen sistemik etkileri olan bir hastalıktır
(2). Uyku sırasında üst hava yollarında tekrarlayan daralmalar (apne ve
hipopne) ve bu daralmış hava yoluna karşı artan solunum çabası uyku
bölünmeleri ile karakterizedir (3). Kısa dönemde yaşam kalitesinde
bozulma, gündüz aşırı uyku hali, konsantrasyon eksikliği, sabah baş
ağrıları ve huzursuzluk ile kendini gösterirken; uzun dönemde
hipertansiyon, inme, aritmi ve miyokard infarktüsü gibi ciddi
kardiyovasküler etkiler gözlenir. Klinikte uyku fragmantasyonları ve
oksijen desatürasyonu sık gözlenen bulgularıdır (4). Gündüz aşırı
uykululuk haline bağlı oluşan kazalar, özellikle trafik kazaları mortalite ve
morbiditeden sorumlu tutulmaktadır (5).
Uyku apnesi sendromu için risk faktörleri başlıca ailede uyku apnesi
olması, kilo fazlalığı, 45 cm’den geniş boyun çapı, küçük ve geride çene
yapısı, üst hava yollarında yapısal bozukluklar, sigara ve alkol kullanımı,
genetik yatkınlık ve ileri yaş olarak sayılabilir.
Uyku sırasında kişinin bilinçli olmasını sağlayan retiküler aktive edici
sistem (RAS) baskılanmakta ve fizyolojik olarak bilinç kaybına sebep
olmaktadır. RAS’ın baskılanması talamusun uyarılmasıyla raphe nükleusları
aracılığıya gerçekleşmektedir. Uyku sırasında EEG ile saptanan beyin
dalgalarında değişiklikler olmaktadır. Buna göre uyku kendi içerisinde REM
(“Rapid Eye Movement”, Hızlı Göz Hareketi) ve non-REM olarak iki
bölümden oluşur. Uykunun non-REM ve REM dönemlerinde farklı fizyolojik
değişiklikler ortaya çıkar. Bu fizyolojik değişliklikler, somatik ve otonom
sinir sistemlerini etkileyerek; solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal,
endokrin, renal ve termoregülasyon sistemlerinin fonksiyonlarında
değişlikliklere neden olmaktadır.
Kişi uyumaya başladığında uykuya dalma süresi yaklaşık 15 dakikadır. Her
90-120 dakikalık derin uykudan sonra periyodik olarak 15-20 dakika süren
REM uykusu izlenmektedir. REM uykusu gözlerde aşırı hareketlilik,
kaslarda fasikülasyon, rüya görme gibi olayların gerçekleştiği dönemdir.
NREM uyku ise göz hareketlerinin azaldığı, kasların gevşediği, dinlendirici
uyku evresidir (6).
Uyku kişide bellek fonksiyonlarının düzenlenmesi, dikkatin toplanması ve
psikolojik durumunun yatışmasını sağlayan, nöronlarda yeniden
düzenlenmelerin olduğu bir dönemdir. Uykusuzluğun kişilerde bellek
fonksiyonlarını bozulduğu, dikkatin dağıldığı ve kişide sinirlilik durumu
yarattığı gözlenmektedir. OUA, uyku bölünmelerine bağlı olarak gündüz
aşırı uyku hali, algılama ve hafıza bozukluğuna yol açabilir (7). Obstrüktif
uyku apnesi olan kişilerde uyku sonrasında dinlenememe ve buna bağlı
olarak sinirlilik, gündüz aşırı uyku hali görülmektedir.
OUA’nın
değerlendirilmesinde
polisomnografik
inceleme
kullanılır.
Polisomnografi (PSG), tüm gece boyunca hastanın uyku evrelerini,
solunum hareketlerini, oksijen satürasyonu ve kalp hızı takiplerini
değerlendirmek amacı ile alınan kayıtları kapsar. Uyku sırasında
nörofizyolojik,
respiratuvar,
kardiovasküler
ve
diğer
fizyolojik
parametrelerin bütün gece boyunca eş zamanlı ve devamlı kaydedilmesi
işlemidir. Polisomnografik inceleme uyku hastalıklarının tanısının konması,
şiddetinin derecelendirilmesi ve tedavi seçeneklerinin planlanmasında yol
gösterici olmaktadır.
PSG ile saptanan apne-hipopne indeksi ile hastalar basit horlama, hafif,
orta veya ağır OUA olarak sınıflandırılabilir. Apne; nazal veya oral yoldan
alınan havanın 10 saniye ve daha uzun süreyle kesintiye uğramasıdır.
Hipopne 10 sn veya daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma
ile birlikte oksijen satürasyonunda %3’lik düşme veya arousal gelişimi
olarak tanımlanabilir. Mikst apnede ise ilk başta solunum çabası yok iken
sonradan solunum çabası ortaya çıkar ve solunum olayı arousal ya da
uyanıklık ile sonlanır. Arousal daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık
durumuna kısa süreli ani geçişlerdir ve solunumu tekrar başlatır (8).
Uyku apne sendromu kendi içerisinde santral, obstrüktif ve mikst tip
olarak üç gruba ayrılır. Özofagial basınç ölçümü ile yapılan
değerlendirmede; obstrüktif apnede solunum çabası saptanırken santral
apnede solunum çabası yoktur. Gece boyunca oluşan tüm apne ve
hipopneler hesaplanarak, ortalama saat başına düşen apne ve hipopne
oranı hesaplanır ve buna “Apne-Hipopne indeksi” (AHİ) denir. Hastalığın
şiddetini belirlemede en sık kullanılan bu indekse göre AHI; 0-5 Basit
horlama, 5-15 hafif, 15-30 orta ve 30 üzeri ağır uyku apnesini gösterir
(9). Ağır uyku apnesi olan hastalar uykusunu solunum çabası içinde
geçirir, derin uykuya dalmakta zorlanır ve gündüz uyuma ihtiyacı duyarlar.
Unutkanlık insanların gün içerisinde yaptığı olayları hatırlayamaması olarak
tanımlanmaktadır. Unutkanlığın sebebi olarak insanların yaptığı işlere tam
olarak yogunlaşamaması ve bu olayları uzun süreli belleğe atamamasından
kaynaklandığı ileri sürülmektedir.
OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri gözlenmektedir. Bu duruma
bağlı olarak kişiler normal yaşantılarında konsantrasyon güçlüğü
çekmektedir. Bu durum OUA hastalarının tüm yaşamlarını etkileyen yaşam
kalitelerini düşüren önemli bir problem haline gelmektedir. Çalışmamızda
OUA tanısı olan hastalarda hastalık şiddetinin uyku algısı üzerine etkilerini
saptamayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu
tarafından onaylanmış (Proje no: KA12/286) ve Başkent Üniversitesi
Araştırma fonunca desteklenmiştir.
Çalışmaya Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Uyku Laboratuvarında
yatmış, basit horlama ya da OUA tanısı almış 600 hasta dahil edildi. Uyku
Laboratuvarında OUA tanısı konan hastalar apne-hipopne indeksine göre
basit horlama, hafif, orta ve ağır OUA olmak üzere 4 gruba ayırıldı. Bu
hastalara polisomnografi yapıldığı gecenin sabahında; yatmadan önce
tahmini olarak ne kadar sürede uykuya daldıkları ve tahmini uyudukları
süre soruldu. Uyku sonrası polisomnografi tetkikinde elde edilen verilerden
“toplam uyku süresi” ve “yattıktan sonra uykuya dalma süresi (uyku
latansı)” kaydedildi. PSG ile saptanan gerçek uyku süreleri ve uyku latansı
ile hastanın tahmin ettiği süreler karşılaştırılarak kişilerin uyku algılarının
apne- hipopne indeksiyle olan ilişkisi araştırıldı.
Hastalar PSG ile değerlendirilen AHI’ye göre; 0-5 Basit horlama, 5-15
hafif, 15-30 orta ve 30 üzeri ağır uyku apnesi olmak üzere 4 gruba ayrıldı.
Santral uyku apnesi, narkolepsi ve periyodik bacak haraketleri sendromu
gibi OUA dışında tanı konulan uyku bozukluklarına sahip olan hastalar
çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşı, cinsiyeti, kilosu, boyu, sigara
öyküsü, eşlik eden hastalıkları, uyku sonrası anket formları ve PSG
parametreleri değerlendirildi.
Çalışmada numerik bazal değerler ortalama ± SD olarak rapor edildi. Grup
karşılaştırmaları student t-test ve ki-kare testi ile yapıldı. P<0.05 düzeyi
istatistiksel anlamlı kabul edildi. İstatistiksel analiz SPSS 17.0 istatistiksel
paket programında yapıldı.
BULGULAR:
PSG yapılan hastaların 457’si erkek, 143’ü kadın, yaş ortalaması 52.0 ±
12.4 idi. Hastaların klinik özellikleri tablo 1’de sunulmuştur.
Tablo 1: Hastaların Demografik özellikleri
Çalışmaya alınan hastalar
(n=600)
Yaş (yıl)
52.0 (18-86)
Kadın/Erkek
143/457
BMI(kg/m2)
31.1 ± 11.3
Sigara içme öyküsü
407 (%68.3)
Alkol kullanımı
265 (%45.1)
Ek hastalıklar
341 (%57.3)
OUA şiddeti
Basit horlama
98 (%16.3)
Hafif
185 (%30.8)
Orta
133 (%22.2)
Ağır
184 (%30.7)
OUA: Obstrüktif uyku apnesi
Hastalık ağırlığı ile hastaların PSG ile saptanan ve anamneze dayanan
toplam uyku süreleri arasında farklılık saptanmadı (p>0.05) Tablo 2 ve 3.
Tablo 2: Hastalık şiddeti ile uyku süresi ilişkisi
Hastalık Şiddeti
Kaç saat
uyudunuz?
PSG ile
belirlenen
uyku süresi
P değeri
Basit Horlama
6.1 ± 1.2
6.0 ± 0.6
p=0.4
Hafif OUA
6.1 ± 1.3
6.2 ± 0.7
p=0.5
Orta OUA
5.9 ± 1.4
5.9 ± 0.8
Ağır OUA
6.0 ± 1.3
6.0 ± 0.9
p=0.8
p=0.6
Tablo 3: Hastalık şiddeti ile uyku süresi ilişkisi
Basit horlama tanısı alan hastalarda anamneze dayanılarak değerlendirilen
ve PSG ile bulunan uyku latansı arasında anlamlı farklılık saptanmadı
(p>0.05). OUA tanısı alan hastalar ise PSG ile saptanan uyku latansına
göre anlamlı olarak daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade etmişlerdi
(p<0.05). Hastalık şiddeti ve uyku latansı ilişkisi Tablo 4 ve 5’ de
sunulmuştur.
Tablo 4: Hastalık şiddeti ile uyku latansı ilişkisi
Hastalık Şiddeti
Ne kadar süre
sonra uykuya
daldınız?
PSG ile
belirlenen uyku
latansı
P değeri
Basit Horlama
20.3 ± 16.2
18.3 ± 17.4
p=0.058
Hafif OUA
17.9 ± 11.2
15.6 ± 11.2
p<0.001
Orta OUA
26.9 ± 23.2
15.2 ± 14.6
Ağır OUA
26.0 ± 16.7
14.6 ± 12.2
p<0.001
p<0.001
Tablo 5: Hastalık şiddeti ile uyku latansı ilişkisi
Hastalar AHI’ne göre AHI<15 ve AHI>15 olarak 2 gruba ayrıldığında;
AHI>15 olan grupta hastalar daha uzun sürede uykuya daldıklarını ifade
etmelerine rağmen PSG ile ölçülen uyku latansı arasında anlamlı farklılık
saptanmadı. AHI’ye göre 2 grup arasında hastaların ifade ettiği uyku
süreleri benzerdi, ancak PSG ile saptanan toplam uyku süresi AHI>15 olan
grupta anlamlı olarak kısa saptandı (p<0.05).
Tablo 4: AHI<15 ve AHI>15 olarak 2 grubun karşılaştırılması
(horlama-hafif
OUA)
AHI <15
(Orta-ağır OUA)
AHI >15
p değeri
Yattıktan ne
kadar süre sonra
uyudunuz(dk)
18.7 ± 13.1
26.4 ± 19.6
p<0.001
PSG ile ölçülen
uykuya dalma
süresi (dk)
16.5 ± 13.7
14.9 ± 13.2
p=0.1
Kaç saat
uyudunuz?
6.1 ± 1.3
6.0 ± 1.3
p=0.1
Toplam uyku
süresi (saat)
6.1 ± 0.7
5.9 ± 0.9
p=0.003
OUA ve trafik kazaları incelendiğinde PSG yapılan 600 hastadan 31’inde
trafik kazası öyküsü vardı ve bu hastaların 17’si Ağır OUA tanısı almıştı.
Gündüz aşırı uyku hali tanımlayan toplam 253 hastanın 96’sı (%37.9) Ağır
OUA grubunda idi. Her iki durumda da ağır OUA tanısı konan hastalarda
diğer gruplara göre istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p<0.05).
TARTIŞMA:
OUA tanısı alan kişilerde uyku problemleri sık gözlenmektedir. Tüm uyku
bozukluklarında olduğu gibi OUA düşünülen hastalarda öncelikle detaylı
anamnez alınmalıdır. Hastaların uykularına ait anamnezleri ya da uyku
algılamaları hastalık ağırlığı ile ilişkili olarak değişebilmektedir. Bu nedenle
uyku hastalıkları tanısında ve uyku mimarisinin değerlendirilmesinde altın
standart tanı yöntemi polisomnografik incelemedir.
600 hastayı dahil ettiğimiz çalışmamız, uyku bozukluklarına ait yakınması
olan hastaların uyku ile ilgili anamnezlerinin, başka bir ifade ile uykuyu
algılamalarının
ne
derece
güvenilir
olduğunu
değerlendirmemiz
sonucunda; obstrüktif uyku apnesi tanısı konan hastalar, basit horlama
tanısı olan hastalara göre uykularını doğru değerlendirememekte ve uyku
algılamaları değişmektedir. OUA tanısı konan hastalar, uykuda solunum
olayları ve solunum çabasına bağlı gelişen uyku bölünmeleri sonucunda
derin ve etkin uyuyamamakta, uyku algılamaları bozulmaktadır. Ayrıca
çalışmamız OUA şiddeti arttıkça uyku algısının bozulduğu ve gündüz aşırı
uyku halinin arttığını göstermektedir. Özellikle ağır dereceli OUA tanısı
olan hastalarda gündüz aşırı uyku hali, trafik kazası öyküsünün arttığı ve
uyku algılamasının belirgin olarak bozulduğunu saptadık.
Ulukavak Çiftçi ve ark 73 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında
hastaları AHI’ye göre AHI<5 ve AHI>5 olarak 2 gruba ayırarak
değerlendirmişler. Hastalardan AHI<5 olan grupta PSG sonrası uyku
anamnezi ile PSG verileri korele iken, AHI>5 olan grupta korelasyon
saptamamışlar. Bu nedenle OUA tanılı hastaların uyku dönemlerini gerçeğe
uygun değerlendiremedikleri için bu hastaların uyku özelliklerinin objektif
olarak sadece PSG ile değerlendirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (9).
Sonuç olarak OUA düşünülen hastalarda, hastalık şiddeti ile ilişkili olarak
uyku algılamasının bozulması ve dolayısıyla uyku anamnezinin güvenilir
olmaması nedeniyle objektif bir yöntem olarak polisomnografik inceleme
önerilmelidir.
KAYNAKLAR:
1. Özol D, Akgedik R. Obstrüktif uyku apne sendromu. Yeni Tıp Dergisi
2008;25: 201-204.
2. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In:Fishman AP
(Ed). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. New york : McGraw
Hill Book Company 1998: 1617-37.
3. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence
of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med
1993;328:1230-5.
4. Dursunoğlu D, Dursunoğlu N. Cardiovascular diseases in obstructive sleep
apnea. Tüberküloz ve Toraks dergisi 2006;54:382-96.
5. Hiestand D, Phillips B. Obstructive sleep apnea syndrome: assessing and
managing risk in the motor vehicle operator. Curr Opin Pulm Med.
2011;17:412-8.
6. Sleep-dependent memory consolidation in patients with sleep disorders.
Cipolli C, Mazzetti M, Plazzi G. Sleep Med Rev. 2013;17:91-103.
7. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep
apnea: pathophysiology and diagnosis. Chest 2007;132:325–37.
8. Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med
2003;24: 297-306.
9. Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, et al. Hypopnea in sleepdisordered breathing in adults. Sleep 2001;24:469-70.
10. Ulukavak Çiftçi T, Köktürk O. Solunum 2005;7:103-106.