Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel

Transkript

Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı
Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin
Bir Durum Değerlendirmesi*
Hasan Hüseyin Yıldırım** - Türkan Yıldırım*** Ramazan Erdem****
Özet: Çeşitli faktörlere bağlı olarak sağlık harcamaları artış eğilimi göstermektedir.
Artan bu harcamalar kıt olan ülke sağlık finansman kaynakları üzerinde ciddi baskılar
oluşturmaktadır. Genel vergiler ve zorunlu sosyal primlerle finanse edilen sağlık sistemlerinde, finansal yükü kamudan özele kaydırmak, ek gelir elde etmek, gereksiz talebi
önlemek ve böylece harcamaları sınırlamak amacıyla kullanıcı katkıları kullanılmaktadır. Türkiye bir yandan sağlıkta dönüşüm programı ve sosyal güvenlik reformu ile sağlık güvencesi sunan sosyal güvenlik programlarını tek çatı altında birleştirerek oluşturduğu genel sağlık sigortası ile tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı amaçlarken, yani kapsam genişliğini artırmaya çalışırken, diğer taraftan çelişkili bir şekilde aynı reformlar kapsamında sağlık güvencesi kapsamının derinliğinin sığlaşmasına yol
açan kullanıcı katkılarını da yaygınlıkla ve çeşitli yoğunluklarda kullanmaktadır. Bünyesinde hem fayda hem de zararları bir arada bulundurması nedeniyle kullanıcı katkılarından beklenen faydaların elde edilmesi ve olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi
için yoksullar ve diğer kolay zarar görebilecek kesimler için koruma mekanizmalarının
etkili ve güçlü bir biçimde sistemde kullanılması gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Sağlık finansmanı, sağlık harcamaları, kullanıcı katkıları, koruma
mekanizmaları, Türkiye
User Charges in Health Care Financing: An Overview and a Situational
Analysis for Turkey
Abstract: Health expenditures have shown an upward trend due to a range of factors.
Increasing of the expenditures constitutes serious pressures on countries’ scarce health
financing resources. User charges have recently been used widely in various densities
in order to shift the financial burden from public to private, gain additional revenue,
avoid unnecessary demand and contain expenditures in health systems funded by general taxes and compulsory social contributions. On the one hand, within the health
transformation program and social security reform, Turkey has been trying to ensure
universal coverage establishing general health insurance scheme by merging all public
*
IV. Sağlık ve Hastane Đdaresi Kongresi’nde (4-7 Şubat 2010, Antalya) sözel bildiri olarak sunulmuştur.
Y. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi, Đktisadi ve Đdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Đdaresi Bölümü, Ankara. Email: [email protected]
***
Dr., Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Kurumları Yöneticiliği Bölümü, Ankara.
****
Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi, Đktisadi ve Đdari Bilimler Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü,
Isparta.
**
Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44, Sayı 2, Haziran 2011, s. 71-98.
72
Amme Đdaresi Dergisi, Cilt 44 Sayı 2
social security programs under one roof, on the other hand, paradoxically, has widely
been using user charges, which reduces the depth of coverage, in various densities within the coverage of the same reforms. Since user charges have both benefits and harms
inherently, protection mechanisms must be employed effectively and powerfully for the
poor and other vulnerable segments of the population in order to get expected benefits
from user charges and minimize the negative effects of them.
Key Words: Health financing, health expenditures, user charges, protection mechanisms, Turkey
GĐRĐŞ
Ülkelerin sağlık harcamaları; nüfusun yaşlanması, teknolojik gelişmeler, vatandaşların ve hastaların artan beklentileri, sağlık güvencesi kapsamının genişlemesi ve hizmet sunum ve hekim ödeme modellerinin değişmesi gibi nedenlerden dolayı artış eğilimi göstermektedir. Artan bu harcamalar kıt olan ülke sağlık
finansman kaynakları üzerinde ciddi baskılar oluşturmaktadır. Genel vergiler ve
zorunlu sosyal primlerle finanse edilen sağlık hizmetlerinde, finansal yükü kamudan özele kaydırmak, ek gelir elde etmek, gereksiz talebi önlemek ve böylece harcamaları sınırlamak amacıyla kullanıcı katkıları1 son yıllarda başka ülkelerde olduğu gibi Türkiye sağlık ortamında da yaygınlıkla ve çeşitli yoğunluklarda kullanılmaktadır.
Türkiye, sağlıkta dönüşüm programı (SDP) ve sosyal güvenlik reformu kapsamında sağlık güvencesi sunan mevcut sosyal güvenlik kurumlarını 2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında birleştirerek oluşturduğu ve
2008 yılında uygulamaya başladığı genel sağlık sigortası (GSS) programı ile
tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı amaçlarken, yani kapsam genişliğini artırmaya çalışırken, diğer taraftan aynı reformlar kapsamında; artan sağlık harcamalarını sınırlamak ve küresel ekonomik kriz nedeniyle Türkiye’nin
içinde bulunduğu ekonomik sıkıntıları sağlık harcamalarını kısarak bir nebze de
olsa azaltmak için son dönemlerde çeşitli maliyet sınırlama stratejileri uygulamaya başlamıştır. Bu mekanizmaların başında da kullanıcı katkıları gelmektedir. Ancak kullanıcı katkılarının sağlık güvencesi kapsamının derinliğini sığlaştıran bir mekanizma olduğu da unutulmamalıdır.
Bu makalenin amacı; sağlık hizmetlerinde kullanıcı katkılarını genel hatları
ile ortaya koymak ve Türkiye sağlık hizmetleri ortamında kullanıcı katkılarını
tartışmak ve önerilerde bulunmaktır. Bu amaçla makalenin ikinci bölümünde
sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları ve sağlık güvencesi kapsamı kısaca
ortaya konulmakta, üçüncü bölümde kullanıcı katkıları gerekçeleri, avantaj ve
dezavantajları, deneyimler ve koruma mekanizmaları bağlamında tartışılmakta,
dördüncü bölümde Türkiye sağlık ortamında reform ihtiyacı, sağlık harcamaları
1
Maliyet paylaşım, katkı payı veya katılım payı olarak da adlandırılmaktadır. Bu terimler eş anlamlı olarak
kullanılmaktadır.
Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel Bir Bakış ve Türkiye Đçin Bir Durum
Değerlendirmesi 73
ve kullanıcı katkıları politikaları ele alınmakta ve son bölümde de sonuç ve öneriler ortaya konulmaktadır.
SAĞLIK HĐZMETLERĐ FĐ+A+SMA+I MEKA+ĐZMALARI VE SAĞLIK
GÜVE+CESĐ KAPSAMI
Sağlığın kendine has özellikleri, özellikle de kimin ne zaman hastalanacağının belli olmaması ve sağlık problemi ve ihtiyacı ile karşılaşıldığında da çok
yüklü miktarlarda sağlık harcamalarının gerekliliği, sağlık hizmetlerinin finansmanında kolektif sorumluluk zorunluluğunu da beraberinde getirmektedir.
Güçlü ekonomilere ve adaletli vergileme sistemine sahip kimi ülkeler sağlık
hizmetlerindeki bu kolektif sorumluluğu “genel vergiler” yoluyla karşılamaya
çalışırken, kimi ülkeler de bu sorumluluğu “zorunlu sosyal sağlık sigortası”nı
kurarak sosyal primlere yüklemişlerdir. Kısacası sağlığın doğasındaki risk ve
maliyetlerin yüksekliği kolektif sorumluluğu doğurmaktadır (Yıldırım, 2010:
248). Bu iki ana finansman mekanizmasına ek olarak; özel sağlık sigortası, tıbbi
tasarruf hesabı2 ve doğrudan cepten yapılan harcamalar da (doğrudan ödemeler,
kullanıcı katkıları ve enformal ödemeler) sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları arasında yer almaktadır3. Genel olarak belirtmek gerekirse, ülke sağlık
sistemleri veya sağlık hizmetlerinin talebi temelde bu beş ana mekanizmanın bir
karması (ağırlık genelde vergiler veya sosyal primlerde olmak üzere) yoluyla
finanse edilmektedir.
Gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması temel
fonksiyonları ile şekillenen sağlık hizmetleri finansman sisteminde temel amaç;
ihtiyaç duyulan sağlık hizmetlerinin uygun yer ve zamanda, uygun kişi ve kurumlardan hakkaniyetli, etkili, verimli ve kaliteli bir şekilde alınabilmesi için,
kabul edilebilir bir teminat paketinin ve yine kabul edilebilir bir kapsam derinliği ile tüm nüfusu kapsayacak şekilde bulunabilir ve sürdürülebilir kılmaktır. Bu
cümleden hareketle, Thomson ve diğerlerinin de (2009: 21) işaret ettiği gibi,
sağlık güvencesi kapsamı veya sağlık hizmetleri kapsamı (coverage) ile ilgili
olarak üç ana boyut ortaya çıkmaktadır: (1) Kapsam genişliği (breadth of coverage), (2) kapsam alanı (scope of coverage) ve (3) kapsam derinliği (depth of
coverage). Bu boyutlar sırasıyla; kimin (bireyler/nüfus), neyin (teminat paketi)
ve nasıl (ne ölçüde/düzeyde) kapsandığı sorularına cevap vermektedir. Đzlenen
politikaların bu üç kapsam boyutu üzerinde ciddi etkileri olabilmektedir. Örneğin aşağıda ayrıntıları ile ele alındığı üzere, sağlık sisteminde kullanıcı katkılarının kullanımı, kapsamın derinliği ile yakından ilişkili olup, derinliği olumsuz
yönde etkileyen politika tercihlerinden birisidir.
2
Tıbbi tasarruf hesabı (medical saving account); sağlık tasarruf hesabı diye de adlandırılan tıbbi tasarruf hesabı, ihtiyaç duyulduğunda sağlığa özel kullanılmak üzere kişiye özgü tasarruf hesaplarına bireyler tarafından
yapılan zorunlu veya gönüllü katkıları içeren bir hesaptır (Thomson vd., 2008: 21).
3
Genel olarak, cepten harcamalar için Özgen’e (2007) ve enformal ödemeler için Tatar vd. (2007) ve Özgen
ve Tatar’a (2008) başvurulabilir.
74
SAĞLIK HĐZMETLERĐ+DE KULLA+ICI KATKILARI
Sağlık hizmetlerinde arka kapıdan özelleştirme (Birch, 1985: 163), koyun
postuna bürünmüş kurt (Russel ve Gilson, 1997: 359), hastalık vergisi (Thomson vd., 2008: 6), eksik sigortalılık ve çifte primlendirme (Yıldırım, 2010: 129)
ve kapsam derinliğini azaltan mekanizma (Thomson vd., 2009: 21) olarak nitelendirilen kullanıcı katkıları; sağlık harcamalarının bir kısmının kullanıcılar tarafından karşılanması olarak tanımlanabilir (Ros vd., 2000: 2). Thomason
(1994: 1105) ise kullanıcı katkılarını; konsültasyon, ilaçlar ve diğer sağlık hizmetleri için kullanıcılardan zorla alınan ücretler olarak tanımlamaktadır. Her
hangi bir sağlık hizmeti ihtiyacı durumunda ortaya çıkan parasal bedelin belirli
bir kısmının sağlık güvencesi olan kişilere doğrudan ödettirilmesi (Yıldırım ve
Yıldırım, 2004: 25) olarak tanımlanan kullanıcı katkıları, enformal ödemeler ve
doğrudan ödemeler ile birlikte “doğrudan cepten harcamaları”nı oluşturan üç
unsurdan birisidir.
Ülkeler artan sağlık harcamalarını kontrol altına almak4, ek gelir sağlamak ve
gereksiz sağlık hizmeti kullanımlarını önlemek için çeşitli stratejiler kullanmaktadır. Bu stratejileri talep yönlü maliyet sınırlama ve arz yönlü maliyet sınırlama
stratejileri olarak iki ana kategoride ele almak mümkündür. Talep yönlü stratejiler veya mekanizmalar çeşitli kullanıcı katkıları düzenlemelerini içermektedir.
Arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri ise hekim ve hastane yatağı üretiminin
sınırlandırılması ve/veya düşürülmesi gibi stratejileri içermektedir (Şekil 1). Arz
yönlü stratejiler bu çalışmanın kapsamı dışında olduğu için detaylarına girilmemiştir.
4
Maliyet kontrolü, harcama kontrolü, maliyet sınırlama veya harcamaların sınırlanması olarak da adlandırılmaktadır.
Değerlendirmesi 75
Şekil 1. Maliyet Sınırlama Stratejileri Đçin Genel Bir Çerçeve
Maliyet Sınırlama Stratejileri
Arz Yönlü Stratejiler
Talep Yönlü Stratejiler
Hekim ve hastane yatağı üretiminin
sınırlandırılması ve/veya düşürülmesi
Maliyet paylaşım düzenlemeleri
(kullanıcı katkıları)
Đşgücü maliyetlerini kontrol etme
Toplam harcamaların üst sınırlarını
belirleme
Ön Ödeme
Hizmet sunucuları için global bütçe
belirleme
Ortak Ödeme
Profesyonellere ödeme yöntemlerinde
değişme
Sigortalı payı
Teknoloji kullanımının optimizasyonu
Daha etkili ve verimli olan hizmet
sunum biçimlerini benimseme
Sabit miktar sigortası
Hekimlerin kullandığı kaynakların
değerlendirilmesi
Referans fiyatlama
Kamu hizmet sağlayıcıları arasında
rekabeti sağlama
Fatura dengeleme
Jenerik ilaç uygulamasına geçme
Kullanımın gözden geçirilmesi
Farklı katkılar (çok
katmanlı formüller)
Finansal teşvikler
Kaynak: Abel-Smith (1984: 356-358); Saltman ve Figueras (1997: 79-100, 203-235) ve Thomson vd. (2008:
54) kaynaklarından uyarlanmıştır.
76
Sağlık hizmetlerinde maliyet sınırlamanın talep kanadına yönelik düzenlemesi olan kullanıcı katkılarının mekanizmaları ve tanımları Tablo 1’de verilmektedir.
Tablo 1. Kullanıcı Katkıları Mekanizmaları ve Tanımları
Kullanıcı katkıları biçimi
Doğrudan
Ortak ödeme
(co-payment)
Sigortalı payı /
ortak sigorta
(co-insurance)
Ön ödeme
(deductible)
Sabit teminat /
Sabit miktar
sigortası (fixed
indemnity)
Dolaylı
Referans fiyatlama
(reference pricing)
Fatura dengeleme
(Balance Billing)
Farklı katkılar
(çok katmanlı
formüller /
Differential Charges (Multi-tier
formularies)
Tanım
Kullanıcı ürün veya hizmet başına sabit bir ücret (sabit miktar) öder. Örneğin, muayene başına 2 TL, günlük hastane yatışı başına 10 TL gibi, sigorta
geri kalan maliyeti öder.
Kullanıcı toplam maliyetin sabit bir oranını öder (%), kalan oranı ise sigortacı öder. Örneğin, reçete bedelinin %20’si gibi.
Sigorta programının teminatları aktif hale gelmeden önce cepten ödenmesi
gereken miktar. Başka bir ifade ile alınan sağlık hizmetlerinin bedelinin sigorta tarafından ödenebilmesi için kişinin ödemesi gereken toplam ön ödeme miktarı. Örneğin, hastane yatışlarının ilk iki gününün hasta tarafından
ödenmesi veya yıllık 100 TL sabit ücretin hasta tarafından ödenmesi gibi.
Kişi sadece belirli bir miktar için sigortalıdır ve bunun üzerindeki maliyeti
kendisi karşılamak durumundadır. Örneğin, kişi yıllık toplam sağlık harcamalarının 1.000 TL’sine kadar sigortalıdır, üstüne çıkarsa kendisi öder.
Referans fiyat, bir grup eşit veya benzer ilaçlar için belirlenen ve sigortanın
ödeyeceği maksimum fiyattır. Eğer kullanıcı referans fiyattan daha pahalı
bir ilacı seçerse aradaki farkı öder.
Kullanıcı maksimum geri ödeme oranı ile hizmet sunucunun talep ettiği
fazladan ücret arasındaki farkı öder (Bu hizmet sağlayıcılarına resmi geri
ödeme oranı üzerinde ücret talep etmesine izin verildiği durumlarda geçerlidir).
Genelde bu, iki veya üç katmanı içermektedir. Birinci katman en düşük ortak ödeme düzeyine sahip olan marka ilaçlardan oluşmaktadır. Đkinci ve
üçüncü katmanlar genellikle orijinal ilaçlardan oluşmaktadır. Bunlar tercih
edilen ve tercih edilmeyen ilaçlar olarak ayrılabilmektedir. Tercih edilmeyen ilaçlar katmandaki en pahalı ilaçlardır. Çok katmanlı formüller en sık
olarak ABD’de kullanılmaktadır.
Kaynak: Saltman ve Figueras (1997: 79-100) ve Thomson vd. (2008: 54) kaynaklarından uyarlanmıştır.
Kullanıcı Katkılarının Politika Gerekçeleri ve Tartışmalar
Sağlık sektöründe kullanıcı katkılarına yönelik olarak önemli bir politik tartışma görülmektedir. Kullanıcı katkılarının politika gündeminin üst sıralarına
yerleşmiş olması, Dünya Bankası’nın (DB) 1987 yılında yayımladığı “Health
Financing in Developing Countries: an Agenda for Reform” (World Bank,
1987: 25-26) adlı raporuyla olmuştur. Raporda, sağlık hizmetlerinde kullanıcı
katkılarını şiddetle savunan DB’ye göre, sağlık hizmetlerinde yaşanan problemlerin (tahsisat, verimsizlik ve hakkaniyetsizlik sorunları gibi) üstesinden gele-
Değerlendirmesi 77
bilmek için özellikle gelişmekte olan ülkeler temelde aşağıdaki stratejileri benimseyip uygulamalıdırlar. Bu stratejiler; 1) kullanıcı katkıları, 2) özel sektör
hizmet sunumunu teşvik etmek ve güçlendirmek ve 3) kamu sağlık sistemini
desantralize etmektir. DB’ye göre kullanıcı katkıları üç nedenden dolayı sağlık
sektöründe sorunları çözebilir: (1) Kullanıcı katkılarının kullanılması sonucu
daha fazla gelir elde edilir. Elde edilen gelirlerle daha iyi sağlık hizmeti verilir.
(2) Kullanıcı katkıları fakirlerin sağlık hizmetlerine erişebilirliklerini artırabilir.
Elde edilecek yeni gelirlerle devlet sağlık hizmetlerini kırsal kesimlere kadar
yayabilir ve böylelikle fakir nüfusun yoğunlukta olduğu kırsal alanlarda hizmetlere ulaşılabilirlik sağlanmış olur. (3) Kullanıcı katkılarının kullanımı kamu
hizmetlerinin daha verimli olarak verilmesini, tüketicilerin sağlık hizmetleri talebinde daha duyarlı olmasını, sevk sisteminin daha uygun olarak kullanılmasını
ve gereksiz reçete yazılımlarını engellemeyi sağlayabilir.
Başka bir ifade ile kullanıcı katkıları ile sağlık harcamalarını kamudan özel
kaynaklara kaydırmak ve sağlık hizmetlerinin sürdürülebilirliğini sağlamak için
ek kaynak yaratmak amaçlanmaktadır (Ros vd., 2000: 2-4; Towse, 1999: 6-8).
Hakkaniyeti (fakirler için etkili bir muafiyet sistemi ile birlikte uygulanırsa) ve
verimliliği sağlamanın (tüketicilerin gereksiz bakım talebini azaltarak ve hastane ve klinik yöneticilerinin daha maliyet bilinçli olmasını teşvik ederek) temel
araçlarından birisi olarak görülen kullanıcı katkıları (Gilson vd., 1995: 371) maliyetlerin belli bir oranının bireye yüklenmesi suretiyle talep kanadının davranışını veya talebini maliyet duyarlı hale getirmeyi (Abel-Smith, 1984: 351, 1985:
2, 1992: 393; Grumbach ve Bodenheimer, 1995: 1223; Marquez, 1990; Gilson
vd., 1995: 371; Saltman ve Figueras, 1997: 98), böylece en maliyet-etkili hizmetlerin kullanılmasını sağlayarak (Thomson vd., 2008: vii) hizmet kalitesini
geliştirebilmeyi (Gilson vd., 1995: 371) hedeflemektedir. Başka bir bakış açısı
ile kullanıcı katkıları; var olan sağlık güvencesinin talep kanadında neden olabileceği ahlaki tehlikeyi (bireyin sağlık güvencesi olması dolayısıyla sağlığa zararlı davranışlarda bulunması ve/veya gereksiz kullanıma yönelmesi) önlemeyi
amaçlamaktadır (Robinson, 1999: 3).
Kullanıcı katkıları taraftarlarının yukarıdaki görüşlerine karşılık kullanıcı
katkıları karşıtlarına göre ise, kullanıcı katkıları bazı hastalar, hastalık grupları,
yoksullar ve kolay zarar görebilecek kesimler için hakkaniyetsizliği de beraberinde getirebilmektedir. Kullanıcı katkılarının sağlık sektöründe geliri artırma
kapasitesi sınırlı olduğu gibi, kullanıcı katkılarının uygulanmasında yönetimsel
ve uygulama problemlerinin de bulunduğu bu kesim tarafından sıklıkla dile getirilmektedir (Sorkin, 1986: 346; Creese, 1991: 312; Hecht vd., 1993: 214; Griffin, 1992: 177; Thomason vd., 1994: 1105). Hastaların maliyet-etkili sağlık
hizmetlerini kullanması, hastalar ile hekimler arasında var olan enformasyon
asimetrisinden dolayı çok fazla mümkün olmamaktadır (Thomson vd., 2008:
vii). Kullanıcı katkıları sağlık hizmetlerinin talebinde düşüşlere sebep olabilir.
78
Bu hem gerekli ve hem de gereksiz talep olabilir. Araştırmalar göstermektedir
ki; sağlık hizmetlerinde aşırı ve gereksiz sağlık hizmetlerinin tüketimi ile ilişkili
olan verimsizliğin önüne geçmek; talep oryantasyonlu (hasta odaklı) maliyet
paylaşım düzenlemelerinden ziyade, arz oryantasyonlu maliyet sınırlama düzenlemelerinin (ödeme yöntemleri, kullanımın gözden geçirilmesi, tedavi protokolleri ve rehberleri gibi) kullanımı ile sağlanabilir. Söz konusu sağlık olduğunda
en verimli yöntemin en hakkaniyetli olanı olduğu belirtilebilir (Dawson, 1999:
1-3).
Kullanıcı Katkılarına Đlişkin Deneyimler
Literatürde kullanıcı katkılarının etkilerine ilişkin çok sayıda araştırma olmasına karşın, tarafların tartışmalarına deneysel düzeyde ışık tutabilecek ilk ve
tek yıllara yayılmış/yaygın kapsamlı araştırma ABD’de 1971-1982 yılları arasında gerçekleştirilen RAND Sağlık Sigortası Deneyi (RAND Health Insurance
Experiment)5 olmuştur. Maliyet paylaşımının sağlık hizmetlerinin kullanımı,
hizmet kalitesi ve sağlık üzerine etkilerini araştıran Deney oldukça eski olmasına rağmen bulguları halen geçerliliğini koruyan ve konuya ilişkin en fazla atıf
alan araştırma olmaktadır (RAND, 2006: 1).
RAND Sağlık Sigortası Deneyi üç temel soruya cevap aramıştır: (1) Ücretsiz
sağlık hizmetleri ile karşılaştırıldığında, maliyet paylaşımı veya Sağlık Bakım
Organizasyonu (Health Maintanence Organisation - HMO)6 üyeliği sağlık hizmetlerinin kullanımını nasıl etkiler? (2) Maliyet paylaşımı veya HMO üyeliği
alınan sağlık hizmetinin uygunluğunu ve kalitesini nasıl etkiler? (3) Maliyet
paylaşımının veya HMO üyeliğinin sağlık açısından sonuçları nelerdir?
(RAND, 2006: 1).
RAND Sağlık Sigortası Deneyi, büyük ölçekli, çok yıllı ve deneklerin rastgele seçildiği bir deney olarak 1971 ile 1982 yılları arasında gerçekleştirilmiştir.
Araştırma kapsamına her birisi 65 yaşın altında olan 7700 bireyden oluşan toplam 2750 aile alınmıştır. Bölgesel ve kır/kent dengesini sağlamak için bu aileler
ABD’nin altı farklı yerinden seçilmişlerdir. Katılımcılar deney için spesifik olarak oluşturulan beş sağlık sigortası programından birisine rastgele dahil edilmiştir. Deney kapsamında dört temel hizmet başı ödeme planı tipi bulunmaktaydı:
Birinci ödeme planı bedava hizmet sağlıyordu. Diğer üç tür plan ise %25, %50
ve %95 olmak üzere çeşitli düzeylerde maliyet paylaşımını kullanıyordu. Be5
RAND şirketi, kamu ve özel sektörün karşı karşıya olduğu sorunlara yönelik objektif analiz ve etkili çözümler sağlayan, kar amacı gütmeyen küresel ölçekli bir araştırma kuruluşudur (http://www.rand.org).
6
Sağlık Đdame Organizasyonu olarak da Türkçeye çevrilebilen HMO, 1927 yılında ABD’de uygulanmaya
başlanan bir hizmet sunum ve finansman organizasyonudur. Organizasyona yapılan ön ödemeler karşılığında organizasyon içerisinde yer alan hizmet sunucularından yararlanılır. Temel özellikleri ise; (1) kar amaçsız
bir sağlık planıdır, (2) ön ödeme sistemi ile çalışır, (3) koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik verir (4) organize hizmet sunumu söz konusudur, (5) kendi sağlık çalışanları ve sağlık kurum ve kuruluşları vardır. Prototipi
ise 1945 yılında kurulan Kaiser Permanente’dir (Timmreck, 1987: 254).
Değerlendirmesi 79
şinci sağlık sigortası planı ise kar amacı gütmeyen ve HMO tarzı bir grup kooperatifti. Bu HMO kapsamına alınanlar sağlık hizmetlerini ücretsiz aldılar. Planlar kapsamında maliyet paylaşımına maruz kalan yoksul aileler için ise, maliyet
paylaşım miktarı gelir-ayarlı olarak üç düzeyden birine (gelirin %5, %10 ve
%15’i olmak üzere) göre belirlenmiştir. Yani sağlığa cepten yapılan harcamalar
gelire orantılı olarak bu yüzdelere göre sınırlandırılmış veya yıllık en fazla
1000$ (1977 yılı için) gibi oldukça düşük bir tavan fiyat konulmuştur (RAND,
2006: 2).
RAND Sağlık Sigortası Deneyi’nin sağlık hizmetlerinin kullanımı üzerine
etkileri konusundaki temel bulguları ise şu şekilde özetlenebilir: (1) Sonuçlar
maliyet paylaşımının hemen hemen tüm sağlık hizmetlerinin kullanımını azalttığını göstermiştir. Aldıkları sağlık hizmetleri için katkı payı ödeyen katılımcılar, sağlık hizmetlerini bedava alan karşılaştırmalı grup ile kıyaslandığında sağlık hizmetlerini daha az kullanmışlardır. Maliyet paylaşımına daha fazla maruz
kalanlar sağlık hizmetlerine daha az harcama yapmışlardır. (2) Maliyet paylaşımı hem yüksek etkili hem de daha az etkili olan sağlık hizmetlerinin kullanımını kabaca eşit oranlarda azaltmıştır. Maliyet paylaşımı katılımcılar tarafından
alınan sağlık hizmetlerinin kalitesini önemli ölçüde etkilememiştir. (3) Maliyet
paylaşımından dolayı sağlık hizmetlerinin kullanımının azalmış olmasının, katılımcıların sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olmamıştır, ancak bazı istisnalar hariç. Ücretsiz bakım en fakir hastalar arasında; yüksek tansiyonun kontrolünde,
diş sağlığı, görme ve seçilmiş ciddi belirtilerde iyileşmelere yol açmıştır
(RAND, 2006: 2).
RAND Sağlık Sigortası Deneyi’ne ek olarak, yapılan çok sayıdaki münferit
ve sınırlı araştırmalarda da benzer sonuçlara ulaşılmış ve nüfusun belirli kesimleri için etkili koruma mekanizmaları için çağrıda bulunulmuştur (Ayrıntılar için
bakınız; Sorkin, 1986; Creese, 1991; Giriffin, 1992; Thomason vd., 1994;
Dawson, 1999; Russel ve Gilson, 1997; Gilson vd., 1995; Ros vd., 2000).
Kullanıcı Katkılarında Koruma Mekanizmaları: Kurunun Yanında Yaş da
Yanmasın!
Bünyesinde hem fayda hem de zararları bir arada barındırması nedeniyle,
beklenen faydaların elde edilmesi ve olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi
için kullanıcı katkıları ile birlikte koruma mekanizmalarının etkili ve güçlü bir
biçimde sistemde kullanılması gerekmektedir. Yaygınlıkla kullanılan koruma
mekanizmaları ise Tablo 2’de verilmektedir.
80
Tablo 2. Kullanıcı Katkılarında Koruma Mekanizmaları
Mekanizmalar
Đndirimli oranlar
Muafiyetler
Önceden ödenen katkılar için indirimler
Harcamalarda yıllık üst limitler (maksimum cepten harcama)
Harcamada vergi teşvikleri
Maliyet paylaşımını kapsayan tamamlayıcı özel sağlık sigortası
Hekim ve/veya eczacılar tarafından jenerik ilaçların marka ilaçlara tercih edilmesi
Kaynak: Thomson vd., (2008: 55).
Koruma mekanizmalarının tespiti ve kullanılması çok dikkatli bir süreci gerektirmektedir. Koruma mekanizmalarını geliştirmede en önemli hususlardan
birisi “hedef grubun” sağlıklı bir şekilde belirlenmesidir. Kullanıcı katkılarından
muaf olacak bireyleri veya hedef grubu belirlemede ağırlıklı olarak; gelir durumu, meslek, sağlık/hastalık durumu (örneğin belirli hastalıkların ve koruyucu
sağlık hizmetlerinin dışarıda tutulması gibi), coğrafik (belli bir alanda veya bölgede yaşayan ve düşük gelirli veya risk içinde olan) ve demografik özellikler
(yaş ve cinsiyet gibi) kullanılabilmektedir. Yoksul kişileri belirlemek için de
genellikle test etme (means-testing) yöntemi kullanılmaktadır (Gilson vd., 1995:
373-374; Russell ve Gilson, 1997: 372-373).
Düşük ve orta gelirli 26 ülkede yapılan bir araştırmada, bireylerin meslekleri
göz önünde tutularak; sağlık çalışanları ve aileleri (13 ülkede), memurlar ve aileleri (10 ülkede), askeri personel (8 ülkede) ve işsizler (7 ülkede) kullanıcı katkılarından muaf olan kesimler olarak tespit edilmiştir. Aynı araştırmada, araştırmaya katılan 26 ülkeden 18’i (%69) yoksul kesimleri kullanıcı katkılarından
muaf tutma konusunda bir resmi politikaya sahip olduklarını belirtmişlerdir.
Araştırma, kamu hizmetleri için ücret muafiyetlerinin kamu sağlığını geliştirebileceğine ve kolay zarar görebilecek gruplar için fayda sağlayabileceğine işaret
etmektedir. Araştırmada kamu sağlığı ve dezavantajlı gruplar için finanse edilen
hizmetler arasında; bağışıklama, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, anne ve çocuk
sağlığı hizmetleri, aile planlaması, gıdasal rehabilitasyon, kronik hastalıklar,
bebekler (0-2 yaş), çocuklar (3-5) yaş, büyük çocuklar (6-14 yaş) ve yaşlıların
(60 yaş üzeri) yer aldığı tespit edilmiştir. Söz konusu hizmetler çeşitli düzeylerde kullanıcı katkılarından muaf tutulmuştur. Ülkelerin çoğunda (düşük ve orta
Değerlendirmesi 81
gelirli 26 ülke) bağışıklamanın pozitif dışsallıklarının ve maliyet etkililiğinin
önemsendiği görülmektedir. Fakat çok az ülke, cinsel yolla bulaşan hastalıklar
gibi bulaşıcı hastalıkların tedavilerini finanse etmenin veya finansmanına yardım etmenin sosyal faydalarını idrak edebilmiştir. Pek çok ülke aile planlaması
ve anne ve çocuk sağlığı hizmetlerine katkıda bulunmuştur. Kullanıcı katkıları
kadınların ve çocukların sağlık hizmetlerine ulaşmalarında büyük engeller ortaya çıkarabilir; çoğu ülkede kadınlar erkeklerden daha fakirdirler ve kadınların
bir işte çalışıp para kazanması çoğunlukla partnerleri ya da eşlerine bağlıdır.
Çocuklar da finansal açıdan bağımlıdırlar. Araştırma bulgularına göre, maliyet
iyileştirme planlamacıları kadınların ve çocukların finansal engeller yüzünden
büyük endişe duyduklarını görmemişlerdir veya bu grupların kullanıcı katkılarından muaf olmalarını sağlamada gerekli çabayı göstermemişlerdir (Russell ve
Gilson, 1997: 371-372).
Thomason ve diğerleri tarafından Papua Yeni Gine’nin 4 eyaletindeki 12
sağlık merkezinde yapılan bir araştırmada ise muafiyet uygulamalarının; fakirler, çocuklar, yaşlılık, tüberküloz ve cüzam tedavisi, cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi, çocuk sağlığı kliniği, aile planlaması, kronik hastalar ve sakatları kapsadığı tespit edilmiştir (Thomason vd., 1994: 1106).
TÜRKĐYE SAĞLIK ORTAMI+DA REFORM ĐHTĐYACI, SAĞLIK HARCAMALARI
VE KULLA+ICI KATKILARI
Aralık 1999’dan beri Avrupa Birliği’ne (AB) aday bir ülke konumunda olan
ve 3 Ekim 2005 tarihinden bu yana da AB ile müzakere süreci içerisinde olan
Türkiye, 80 yıldan fazla bir sürede önemli ölçüde sağlık hizmetleri kapsamını
genişletmesine ve temel sağlık göstergelerinde iyileşmeler sağlamasına rağmen,
henüz arzulanan sağlık göstergeleri düzeyine ulaşabilmiş değildir.
Hem finansman hem de hizmet sunumu açısından yüksek düzeyde bölünmüşlük, makro ve mikro düzeydeki zayıf yönetim kapasitesi, tedavi edici sağlık
hizmetlerinin ağırlıkta olması, hizmetlerin ve insan kaynaklarının coğrafik olarak dengesiz dağılımı, insangücü yetersizliği ve insan gücünde beceri karışımı
problemleri, herkesin sağlık güvencesi kapsamında olmaması, zayıf enformasyon sistemi, sağlık hizmetlerine erişim ve kullanım sorunu, yetersiz kullanılan
imkanlar, verimsiz kurumlar ve personel, kamuoyunun ve sağlık çalışanlarının
memnuniyetsizliği, kötü sağlık statüsü göstergeleri ve bölgesel farklılıklar başta
olmak üzere Türkiye sağlık sektörü genel olarak birçok sistematik problemi
bünyesinde barındırmaktaydı ve bunların çoğunu da halen barındırmaktadır.
Kısmen bu belirtilen sorunları çözüme kavuşturmak ve kısmen de küresel sağlık
reform trendlerinin/eğilimlerinin etkisiyle Türkiye, 40 yılı aşkın bir süredir,
özellikle de son 15 yılda, sağlık reformları girişimlerinde bulunmaktadır. Bu girişimlerin en sonuncusu ise, Kasım 2002 tarihindeki genel seçimlerden tek parti
hükümeti olarak çıkan ve AB katılım süreci dinamiğini, DB ve IMF’yi arkasına
82
alan AKP hükümeti, genel anlamdaki reform çerçevesini Acil Eylem Programı’nda (Adalet ve Kalkınma Partisi, 2003) sağlığa ilişkin reform çerçevesini ise
Acil Eylem Programı’nın sektörel bir ürünü olan SDP (Sağlık Bakanlığı, 2003)
ile ortaya koymuştur. Uygulanmasına devam edilen SDP’nin temel unsurları
arasında; daha iyi kaynak tahsisi ve kullanımını sağlamak üzere hizmet sunumu
ile finansmanının birbirinden ayrılması; sağlık hizmetlerine tüm nüfusun hakkaniyeti bir şekilde erişimini sağlamak için/üzere genel sağlık sigortasının kurulması ve böylece herkesin sağlık güvencesine kavuşturulması; verimliliği sağlamak ve yönetimi güçlendirmek üzere kamu hastanelerine finansal ve yönetsel
özerklik verilmesi; birinci basamağın güçlendirilmesi ve tedavide sürekliliği
sağlamak üzere aile hekimliğine geçilmesi yer almaktadır.
Giriş bölümünde de ifade edildiği gibi Türkiye, 2003 yılından bu yana öngördüğü reformlar kapsamında sağlık güvencesi sunan mevcut sosyal güvenlik
kurumlarını 2006 yılında SGK çatısı altında birleştirmiş ve 2008’de uygulanmaya başlanan GSS ile de tüm nüfusu sağlık güvencesi kapsamına almayı
amaçlamıştır. SB tarafından 2002 yılında gerçekleştirilen hane halkı sağlık harcamaları araştırması verilerine göre nüfusun %67,2’si sağlık güvencesine sahipken bu oran 2008 itibariyle %85 olmuştur (OECD/World Bank, 2008: 30). Görüldüğü üzere herkesin sağlık güvencesi kapsamına alınması amacında bir iyileşme olmasına karşın henüz tam veya evrensel bir kapsama düzeyinden bahsetmek olanaklı değildir. Türkiye bir devlet veya kamu politikası olarak sağlık
güvencesi kapsam genişliğini tüm nüfusa yaygınlaştırmayı amaçlarken ve buna
çalışırken, diğer taraftan bahsi geçen reformlar kapsamında; artan sağlık harcamalarını sınırlamak ve küresel ekonomik kriz nedeniyle Türkiye’nin içinde bulunduğu ekonomik sıkıntıları sağlık harcamalarını kısarak bir nebze de olsa
azaltmak ve/veya gidermek için son dönemlerde sağlık güvencesi kapsam derinliğini olumsuz yönde etkileyen bir talep yönlü maliyet sınırlama stratejisi olan
kullanıcı katkılarını ağırlıklı ve yaygın bir biçimde kullanmak eğilimindedir. Bu
eğilimin ise sosyal devlet anlayışı ile bağdaşabildiği söylenemez.
Türkiye’de Sağlık Harcamalarının Artış Eğilimi ve >edenleri
Türkiye’de sağlık harcamalarında bir artış eğilimi gözlemlendiği belirtilebilir
(Grafik 1). Grafik 1’de de görülebildiği gibi, kamu sağlık harcamaları reel olarak artmaktadır (TEPAV, 2008: 26). 2009 yılında kamu sağlık ödemeleri reel
fiyatlarla incelendiğinde bir artış trendi görülmektedir. 2009 yılında kamunun
toplam sağlık ödemesinin yaklaşık 36 milyar seviyesinde gerçekleşeceği tahmin
edilmektedir. 2005 yılından itibaren artış gösteren tedavi harcamaları 2009 yılında kontrol altına alınırken önceki dört yıl reel olarak durağan seyreden ilaç
harcamalarında artış görülmektedir (Teksöz ve Helvacıoğlu, 2009: 2).
Genel olarak belirtmek gerekirse, sağlık harcamalarındaki bu artışın belli
başlı nedenleri; nüfusun yaşlanması, teknolojik gelişmeler, vatandaşların ve
Değerlendirmesi 83
hastaların artan beklentileri gibi yapısal ve küresel ölçekli nedenlere ek olarak;
finansman modeli, sağlık güvencesi kapsamının genişletilmesi, koruyucu sağlık
hizmetlerine ayrılan payın azlığı, hizmet sunumu ve hekim ödeme modellerinin
değişmesi gibi Türkiye sağlık ortamına özgü olan ve 2003 yılından bu yana uygulana gelen SDP ve eşzamanlı olarak uygulanmakta olan sosyal güvenlik reformu ile birlikte ortaya çıkan ve/veya belirginleşen dönemsel nedenler olarak
belirtilebilir (Yıldırım, 2010; TEPAV, 2008: 34).
Grafik 1: Kamu Sağlık Ödemeleri (2009 TL)
40.000
36.368
34.003
35.000
29.239
M ily o n T L
30.000
25.111
25.000
20.000
20.360
10.000
5.000
24.514
22.268
19.660
17.807
15.677
15.386
15.000
7.912
9.118
10.720
6.922
7.669
8.619
2000
2001
2002
31.068
11.118
9.962
12.152
20.200
17.059
12.089
11.682
11.060
2004
2005
12.831
13.006
13.727
2006
2007
2008
15.586
0
2003
2009T
Yıllar
TOPLAM
Tedavi
Đlaç
Kaynak: Teksöz ve Helvacıoğlu (2009: 2), SGK Bülten, bütçe verileri kullanılmıştır (T: tahmini).
Yıllar itibariyle Türkiye’deki özel sağlık harcamalarının gelişimine bakıldığında ise özel sağlık harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payının
düşüş eğilimi gösterdiği ve 2005 yılında %28,6; cepten yapılan harcamaların
toplam sağlık harcamaları içindeki payının %19,9 ve özel sağlık harcamaları
içindeki payının ise %69,5 olarak gerçekleştiği görülmektedir (Grafik 2). Görüldüğü üzere özel sağlık harcamalarının payı giderek azalmaktadır. Kırıkkale
ilinde gerçekleştirilen bir araştırmada ise toplam cepten yapılan sağlık harcamalarının %25’nin enformal ödemelerden oluştuğu tespit edilmiştir (Tatar vd.,
2007: 1038). Buna göre cepten yapılan harcamaların %75’i ise doğrudan ödemeler ve kullanıcı katkılarından oluşmaktadır. Ancak, cepten yapılan sağlık
harcamalarının ne kadarının kullanıcı katkıları olduğu ise bilinmemektedir.
84
Grafik 2: Yıllara Göre Sağlık Harcamaları, 2000-2005
80
70
68,2
70,4
71,6
72,3
71,4
34,5
37,2
39,1
39,6
37,7
62,9
Yü zd e (% )
60
50
37,1
40
30
20
10
34,9
31,8
27,6
23,3
4,9
5,6
29,6
21
5,9
28,4
28,6
27,7
19,9
6
19,2
5,9
19,9
5,7
2003
2004
2005
0
2000
2001
2002
Yıllar
Toplam Sağlık Harcamalarının GSYĐH Đçindeki Payı
Kamu Sağlık Harcamalarının T oplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı
Sosyal Güvenlik Programlarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı
Özel Sağlık Harcamalarının T oplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı
Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları Đçindeki Payı
Kaynak: OECD (2009). OECD Health Data 2009
Türkiye sağlık ortamında sağlık harcamalarının belirleyicileri konusunda
görgül araştırmalar oldukça sınırlıdır. 1927-1996 yılları arasını kapsayan verilerle ekonometrik bir analiz gerçekleştiren Bilgel (2003), kamu-özel ayırımı yapılmaksızın kişi başı sağlık harcamalarının belirleyicilerini incelemiştir. Sağlık
harcamalarının kişi başına GSMH, 15 yaş altı ve 65 yaş üstü nüfusun toplam
nüfusa oranı ve yüksek öğrenim görmüş nüfusun toplam nüfusa oranı gibi değişkenlerin fonksiyonu olduğu düşünülerek ilişki test edilmiştir. Ayrıca kukla
değişkenler yardımıyla bazı dönemler itibariyle yapısal değişimlerin etkileri belirlenmeye çalışılmıştır. Tahminler, sadece 65 yaş üzeri nüfusun oranının şimdiki ve bir yıl gecikmeli değerinin sağlık harcamaları üzerinde anlamlı bir etkiye
sahip olduğunu, diğer değişkenlerin ise anlamlı bir etkide bulunmadığını ortaya
koymaktadır. Diğer taraftan 1981-1988 yılları arasında kamu harcamalarındaki
daralmanın, kamu destekli olmayan otonom sağlık harcamalarını artırdığı bulgusuna ulaşılmıştır.
Değerlendirmesi 85
Karagöz ve Tetik (2009) ise, Türkiye’de kamu sağlık harcamalarını etkilediği düşünülen sosyal ve demografik değişkenlerin etkisini araştırdıkları çalışmada; kamu sağlık harcamalarının GSYH’ye oranının önceki yılın harcama oranından, yine önceki yılın personel ve altyapı harcamalarından ve ortalama yaşam süresinden istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde etkilendiğini ortaya koymaktadır. Diğer değişkenlerin sağlık harcamaları üzerinde anlamlı bir etkiye sahip olmaması, bir bakıma kamu sağlık harcamalarının otonom karakterli olduğunu kamu harcamaları üzerindeki bütçe kısıtlaması ve hükümetin değişik katmanlarının sağlık harcamaları üzerinde belirleyici olabildiğini düşündürmektedir. Kısa dönemde ise hiçbir değişken anlamlı bir etkiye sahip görünmemektedir. Bu durum sağlık yatırımlarının uzun dönemli yatırımlar olması ile açıklanabilir (Karagöz ve Tetik, 2009: 1, 10).
Ağırlıklı olarak OECD Health Data 2007 ve SB’nin verilerini kullanarak
yaptıkları çalışmalarında Sülkü ve Caner (2009), 1984-2006 dönemi için kişi
başı GSYĐH, kişi başı sağlık harcaması ve nüfus büyümesi arasındaki ilişkiyi
Johansen Çok Değişkenli Eşbütünleşme Tekniği’ni kullanarak araştırmışlardır.
Buna göre, nüfus artışı kontrol edildiğinde, kişi başı GSYĐH’deki %10’luk bir
artışın kişi başı sağlık harcamasındaki %8,7 artış ile ilişkili olduğu saptanmıştır.
Aynı zamanda kamu sağlık harcamaları açısından gelir esnekliğinin 1’in altında
olduğu, diğer taraftan özel sağlık harcamaları açısından gelir esnekliğinin ise
1’in üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgulardan hareketle, söz konusu dönem için özel sağlık hizmetlerinin Türkiye’de bir lüks mal olduğu sonucuna
varmışlardır (Sülkü ve Caner, 2009: 1).
Türkiye sağlık ortamında artan sağlık harcamalarını sınırlamak, ek gelir elde
etmek ve gereksiz kullanımı önlemek amacıyla devlet belli bazı tedbirleri alma
yoluna gitmiş veya bazı önlemler de konuşulmaya veya uygulanmaya başlanmıştır. Global bütçeleme, ilaç fiyatlarının düşürülmesi, referans fiyatlama, eşdeğer ilaç kullanımı, reçete kalemlerinin sınırlandırılması, hekimlerin SGK tarafından kayıt altına alınması ve özellikle de hekimlerin reçete yazım davranışlarının izlenmesi, teminat paketinin daraltılması gibi arz tarafına yönelik önlemler
yanında, talep odaklı olmak üzere kullanıcı katkılarını da giderek daha yoğunluklu ve yaygın bir biçimde kullanma yoluna gitmiştir. Bu kullanım ve ilişkili
tartışmalar son dönem sağlık ve ilişkili reformlar ile daha da bir artış eğilimi
göstermiştir. Aşağıda Türkiye’de kullanıcı katkıları tarihsel bir perspektifte iki
dönemde ele alındıktan sonra, doğrudan olmasa da kullanıcı katkıları ile ilişkili
olan, Türkiye sağlık ortamı için gerçekleştirilmiş bazı görgül araştırmalara yer
verilmektedir.
86
Türkiye Sağlık Ortamında Kullanıcı Katkıları Politikaları
2003’e Kadar Olan Dönem
Türkiye sağlık ortamında kullanıcı katkılarının ilk olarak gündeme gelmesi,
1961 yılında yasalaşan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu (Resmi Gazete, 1961, 10705) ile olmuştur. Anılan yasanın tanımlar maddesinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi; “vatandaşların sağlık hizmetleri
için ödedikleri prim ile amme sektörüne ait müesseselerin bütçelerinden ayrılan
tahsisat karşılığı her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan
masrafın bir kısmına iştirak (kullanıcı katkıları, italik kısım yazarlar tarafından
eklenmiştir) suretiyle eşit şekilde faydalanmaları” olarak tanımlanmaktadır.
“Sosyalleştirme”yi tanımlayan bu tanım maddesi aslında öngörülen sağlık sisteminin finansman sistemini veya biçimini de net bir şekilde ortaya koymaktadır. Yani, sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin finansman modeli kullanıcı katkılarını da içeren karma bir model olarak ortaya çıkmaktadır.
1980’lere gelindiğinde ise, 15 Mayıs 1987 tarihli Sağlık Hizmetleri Temel
Kanunu’nun (kanun no: 3359) 3. maddesinin (d) bendinde, “sağlık kurum ve
kuruluşları, kişilerin hekim ve sağlık kuruluşunu seçme hakkı kısıtlanmaksızın
sağlık hizmet zinciri oluşturulacak şekilde düzenlenir. Acil vakalar hariç olmak
üzere sevk sistemine uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Sosyal güvenlik kuruluşlarına bağlı olanlar bu farkı kendileri karşılar” (Resmi Gazete,
1987, 19461) denilmek suretiyle sevk zincirine uymayanların katkı bedeli ödeyeceğini kayıt altına almıştır.
1980’lerin sonlarında ise Devlet Planlama Teşkilatı (DPT), Price Waterhouse Danışmanlık Şirketine Sağlık Master Planı’nı hazırlatmıştır. 1990 yılında yayımlanan mevcut durum ve geleceğe ilişkin politika seçeneklerini içeren Master
Planı’nda Türk sağlık sektörünün reformu için; mevcut statü seçeneği, ulusal
sağlık hizmetleri seçeneği, serbest pazar seçeneği ve uzlaştırma seçeneği olmak
üzere dört strateji tavsiye edilmiş ve bunlar arasından uzlaştırma seçeneği DPT
tarafından kabul edilmiştir. Uzlaştırma seçeneği kapsamında “idare, talebi düzenlemek ve ilave gelir elde etmek amacıyla, hizmeti alanların ödemeye iştirakini isteyebilir” (DPT, 1990: 14-15) demek suretiyle kullanıcı katkılarına da yer
verildiği görülmektedir.
1990-2002 döneminde öngörülen ancak siyasi ve ekonomik istikrarsızlık,
politik istek ve destek yetersizliği ve paydaşların karşı çıkmaları nedeniyle yasalaşma ve uygulama aşamasına gelemeyen sağlık reformları (Yıldırım ve Yıldırım, 2010: 9-11) kapsamında yer yer kullanıcı katkılarına yer verilmiştir. Bu
dönemde, Türkiye sağlık sisteminde, ilaçta kullanıcı katkıları hemen hemen
sağlık güvencesi sağlayan bütün sigorta programlarınca (SSK, Emekli Sandığı,
Aktif Çalışanlar ve Bağ-Kur gibi - çalışanlar için %20 ve emekliler için %10)
fiili olarak uygulanmaya başlamıştır. Bu dönemde eczaneler daha fazla müşteri
Değerlendirmesi 87
çekmek adına bu katılım bedelini hastadan almıyorlardı. Ancak 2000 ve
2001’de yaşanan ekonomik krizle beraber 57. hükümetin IMF ile 18. kez standby imzalaması ile birlikte, Türkiye’den kamuda tasarruf tedbirlerinin önlem olarak alınması talep edilmiştir. Bu çerçevede sağlıkla ilgili önlemlerin de yer aldığı kamuda tasarruf tedbirleri Kasım 2001’de kamuoyuna açıklanmıştır. Bu bağlamda “ilaç katkı bedellerinin maaştan kesilmesi” hususu 2002 yılı bütçe kanunu kapsamında düzenlemeye tabi tutulmuştur. Nitekim Aralık 2002’de Maliye
Bakanlığı, anlaşmalı eczanelerde hastalardan kesinlikle “ilaç katılım payı”
alınmasının zorunluluğuna ilişkin olarak yeni bir genelge yayımlamıştır. Bu
çerçevede genelgede, kamu personeli ile bunların bakmakla yükümlü oldukları
aile fertlerinin ayakta tedavileri için gerekli ilaç bedellerinin %20’sinin katılım
payı olarak ilgiliden alınması gerektiğine dikkat çekilmiştir. Daha sonra yürürlüğe giren yeni bir düzenleme ile de “ilaç katılım payları” kişilerin maaşından
kesinti yoluyla (kaynağından kesilmek suretiyle) alınmaya başlanmıştır (Yıldırım, 2010: 126).
Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 - Günümüze Kadar
Kasım 2002 genel seçimlerinde tek parti iktidarı olarak ortaya çıkan AKP
hükümeti sağlık ve sosyal güvenlik alanında öngördüğü reformları, sağlıkta dönüşüm programı ve sosyal güvenlik reformları olarak kamuoyuna açıklamış ve
peyderpey uygulamaya başlamıştır. Đşte Türkiye sağlık hizmetleri ortamında
kullanıcı katkılarına ilişkin tartışmaların ön plana çıkmış olması da bu reformlar
sayesinde olmuştur. Çünkü hükümet bir taraftan sağlık reformları ile sağlık güvencesi kapsamına herkesi alarak evrensel kapsamı sağlamayı amaçlarken, diğer taraftan sistemde kullanıcı katkılarını yoğun bir şekilde kullanarak öngörülen bu kapsamın derinliğini sığlaştırmaktadır. Hatta zaman zaman da teminat
paketini küçülterek kapsamın alanını daraltma yoluna da gitmektedir. Yeni sistemde, yani GSS kapsamında, kullanıcı katkıları yaygın bir şekilde kullanılmaktadır ve SGK kullanıcı katkılarının belirlenmesinden sorumludur. GSS kapsamında öngörülen kullanıcı katkılarının bir listesi, nasıl uygulandıkları ve muafiyet durumları Tablo 3’de verilmektedir.
88
Tablo 3. GSS’de Kullanıcı Katkıları ve Kullanıcı Katkılarından Muaf Olma Durumları (Temmuz 2010 itibariyle)
Maliyet paylaşım biçimi
Ortak ödeme
(co-payment)
Sigortalı payı
/ ortak sigorta (coinsurance)
Fatura dengeleme (balance billing)
Tutar
veya
oran
2 TL
8 TL
15 TL
%10-20
%30
Açıklama
Birinci basamak sağlık kuruluşları
Đkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları
Özel sağlık kurumları
Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ve ayakta tedavide sağlanan ilaçlar
Acil durumlar hariç sevk zincirine uymayanlar için
%30/%
25
Tüp bebeğin ilk denemesinde/ikinci denemesinde
%1-100
SGK ile sözleşmesi olan özel hastanelerden alınan sağlık hizmetleri (%30-%70
ile sınırlandırıldı)
-
-
Kullanıcı katkılarından
muaf olma durumları
(madde 69)
-
-
Đlgili bazı hususlar
-
Đş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri
Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri
Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati öneme haiz sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre
nakli
Kontrol muayeneleri
Đstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref
Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler
Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler
Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre
aylık alan kişiler
Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre
korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler
Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar
Vazife malûlleri
Harp okulları ile fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile
astsubay meslek yüksek okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek
okullarında kendi hesabına okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya astsubaylığa geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri. Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına okuduktan sonra komiser yardımcılığına veya polisliğe geçirilenlerin, okullarda geçen normal
eğitim süreleri. Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkilidir.
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için belirlenen katılım payını, birinci basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde
almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye Kurum yetkilidir.
Aile hekimleri tarafından başlatılan sevk zincirine uygun olarak alınan sağlık hizmetlerinde katılım payları üç yıl süreyle %50 oranında azaltılarak
Değerlendirmesi 89
-
-
-
-
uygulanabilir.
Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin vücut dışı
protez ve ortezler için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin
alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75'ini geçemez.
Yeşil kart sahipleri, vatansızlar ve sığınmacılar ve yaşlılık aylığı alanlar ile
bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu
hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.
Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle tahsile ve katılım paylarının ödenme usûlünü belirlemeye SGK yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.
SGK’ca belirlenen katılım paylarını tahsil etmeyen sağlık hizmet sunucularına idari para cezası uygulanır.
Katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin
diğer usul ve esaslar, SGK tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usûl ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine
Müsteşarlığı tarafından belirlenir
Kaynak: Resmi Gazete’den (2006, 26200; 2008, 26870; 2010, 27532) uyarlanmıştır.
Tablo 3’de birkaç hususa işaret etmekte yarar vardır. Tablo 3’de öne çıkan
unsurlardan birisi, SGK ile sözleşmesi olan özel sağlık hizmet sunucuları için
öngörülen sigortalı payının yüksekliğidir. GSS Kanunu özel sektörün %100
oranına kadar hastalardan sigortalı payı talep edebileceğini hükme bağlamış,
ancak bu oranın uygulamada ne düzeyde gerçekleşebileceğine de Bakanlar Kurulu’nun karar vereceğini düzenlemiştir. Son zamanlarda ikincil mevzuat kapsamında yapılan düzenleme ile özel hastanelerin hastalardan katkı bedeli alması
%30-70 olarak sınırlandırılmıştır. Katkı bedellerinin alınmasında kullanılmak
üzere SGK, Ocak 2010 içinde özel hastaneler ve vakıf üniversitelerine yönelik
olarak “puanlama listesini” yayınlamıştır. Bu liste ile hastaneler bulundukları
sınıfa göre %30-70 fark ücreti alabileceklerdir (SGK, 2010). Ancak, özel sektörün %70’e karşı olduğu, uygulamayacağı veya kısmen uygulayacağı yönünde
ifadeler basın yayın kuruluşlarında yer almaktadır. Bize göre özel sektörün bu
şekilde çelişkili bir pozisyon almasının altında iki ana neden yatmaktadır: (1)
Özel sektör, vatandaşla karşı karşıya gelmemek için SGK’dan gerçek maliyetleri yansıtan fiyatlamaya dayalı geri ödeme talep etmektedir. (2) Özel sektör rekabet edebilir pozisyonlarını kaybedip hasta kaybetmek istememektedir.
Nitekim Referans Gazetesi konu ile ilgili olarak bir haberi gündeme taşımıştır. Habere göre, hükümetin hastanelere muayene amaçlı gidişleri azaltmak için
katılım payında yaptığı artışların adı bile insanları hastaneden uzaklaştırmıştır.
Özel hastanelerde katılım paylarının 7.5 kat, üniversite hastanelerinde 4 kat artırıldığının açıklandığı 2009’un Eylül ayında, SGK’ya ayaktan tedaviler için
gönderilen fatura sayısı, bir önceki aya göre ciddi biçimde gerileyerek 20 milyon 381 binden 18 milyon 709 bine düşmüştür. Bu rakam son aylardaki en düşük rakama denk gelmektedir. Yetkililer, katılım paylarındaki yüksek oranlı ar-
90
tışların Ekim ayında yürürlüğe girdiğini ancak psikolojik etki nedeniyle etkisinin Eylül ayında görülmeye başladığını belirtmektedir (Boyacıoğlu, 2009).
Tablo 3’e ilişkin vurgulamak istediğimiz başka bir husus, sevk sistemine
uymayanlar için alınacak kullanıcı katkıları ile ilgilidir. Böyle bir önlemin GSS
yasasında öngörülmüş olması bize göre yerinde bir karardır. Ancak kanunda yer
almasına rağmen henüz hizmet basamakları arasında (birinci, ikinci ve üçüncü
basamak sağlık hizmetleri) sevk sistemine uyma zorunluluğu uygulanmadığı
için, sevk sistemi üzerinden öngörülen bu kullanıcı katkıları da şu aşamada anlamsız olmaktadır. Aslında sevk sisteminin uygulanmasına ilişkin hükümet birkaç defa girişimde bulunmuş ancak birinci basamak sağlık hizmetleri için öngörülen hizmet sunum biçimi olan aile hekimliği modelinin hekim eksikliğinden
dolayı öngörüldüğü düzeyde yaygınlaştırılıp uygulanamaması nedeniyle sekteye
uğramaktadır. Dolayısıyla bu noktada sağlık reformlarını bir bütün olarak ele
alıp eşzamanlı olarak gerçekleştirmenin de önemi ortaya çıkmaktadır. Đddiamız
şudur ki; zorunlu sevk sistemi uygulaması ile desteklenmemiş bir sağlık reformunun başarıya ulaşması mümkün olamayacaktır.
Tablo 3’de göze çarpan önemli hususlardan bir diğeri ise, Türkiye sağlık ortamı için kullanıcı katkıları için koruma durumlarına bakıldığı zaman kolay zarar görebilecek kesimlerin (çocuk, yaşlı ve kadınlar gibi) ve yoksulların kullanıcı katkılarından sağlıklı bir şekilde muaf tutulmadığı görülmektedir. Örneğin,
“yeşil kartlılar, vatansızlar ve sığınmacılar ve yaşlılık aylığı alanlar ile bunların
bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri
halinde, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre
kendilerine geri ödenir” denmektedir. Ödeme gücü olmayan vatandaşların bile
kullanıcı katkılarına konu edildiği bu düzenleme “astarı yüzünden pahalı” deyimini hatırlatmaktadır. Türkiye bürokrasisi ortamında, bu kişilerin ödedikleri
katkı bedellerini tekrar alabilmeleri için yerine göre ödedikleri katkı bedellerinden daha fazlasını harcamaları gerekeceği de bir gerçektir.
Sağlık harcamalarının artması ile birlikte maliyetleri kontrol altına almak
için genel olarak politika niyetleri veya ifadeleri ve özel olarak da kullanıcı katkılarına ilişkin hükümler resmi devlet ve/veya hükümet politika, planlama ve
program dokümanlarında da doğrudan veya dolaylı olarak yer almaya başlamıştır. Nitekim Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013) (DPT, 2006), 2008 Yılı
Katılım Öncesi Ekonomik Programı (DPT, 2009: 34), Dokuzuncu Kalkınma
Planı 2010 Yılı Programı (DPT, 2010) ve Orta Vadeli Program 2010-2012
(Resmi Gazete, 2009, 15430) kapsamında sağlık harcamalarının sınırlandırılmasına yönelik olarak mealen; GSS sisteminin finansal sürdürülebilirliğinin sağlanması için sağlık harcamalarının düzenli olarak izleneceği ve kontrol altına
alınacağı, maliyet etkinliğinin sağlanacağı, gereksiz ilaç ve hizmet kullanımını
önleyecek tedbirlerin alınacağı, sağlık hizmetlerinin kalitesinden ödün verilme-
Değerlendirmesi 91
den yararlanıcıların sistemin maliyetine katılımlarını sağlayacak düzenlemelere
ilişkin tedbirlerin alınmaya devam edileceği belirtilmektedir.
Türkiye sağlık ortamında salt kullanıcı katkılarının boyutu ve/veya düzeyi,
sağlık hizmetleri üzerine etkileri ve koruma mekanizmaları konularında yapılmış görgül herhangi bir araştırmaya rastlanılmamıştır. Bunun olası nedeni; kullanıcı katkılarına ilişkin verinin olmaması olabilir. Çünkü gerek uluslar arası ve
gerekse de ulusal düzeydeki istatistiklerde veya veri tabanlarında cepten yapılan
harcamalar alt bileşenlerine (doğrudan ödemeler, kullanıcı katkıları ve enformal
ödemeler) ayrılarak verilmez. Nitekim OECD Health Data 2009 verisi bu yargımızı destekler niteliktedir (bakınız Grafik 2). Ancak genel olarak Türkiye’de
“cepten yapılan harcamalara” ilişkin birkaç araştırma, doğrudan olmasa da dolaylı olarak kullanıcı katkılarına ilişkin bir fikir verebilecek potansiyele sahip
olduğu için aşağıda bu çalışmalara atıfta bulunulmaktadır.
Ulusal Hanehalkı Sağlık ve Harcama Araştırması 2002-2003 verisini kullanan Sülkü ve Minbay Bernard (2009: 2,8) yaşlı olmayan nüfus açısından SDP
öncesi dönemde, yani 2002-2003 döneminde, Türkiye’deki sağlık sigortası sisteminin cepten yapılan harcamalara karşılık yeterli koruma sağlayıp sağlamadığını ve eğer sağladıysa ne ölçüde sağladığını araştırmışlardır. Araştırmada, sağlık hizmetleri yükleri aile geliri içinde cepten yapılan sağlık harcamalarının payı
olarak ölçülmüştür. Yüksek yükler gelirin %10 ve %20’sinden yüksek gelirler
olarak tanımlanmıştır. Yaşlı olmayan nüfusun %19’nun aile gelirlerinin
%10’undan fazlasını harcayan ailelerde ve %14’ünün de aile gelirlerinin
%20’sinden fazlasını harcayan ailelerde yaşadığı tespit edilmiştir. Ayrıca, yoksul ve ekonomik olarak daha az gelişmiş bölgelerde yaşayanların yüksek düzeyde cepten harcama yüküne maruz kalma riskinin içinde oldukları tespit
edilmiştir. Daha da önemlisi, yüksek finansal yüklerin riski reform öncesi dönemde kullanılan beş farklı kamu sigorta programları (bu programların sunduğu
faydalar arasındaki farklılıklardan dolayı) arasında farklılık arz ettiği bulgusuna
da ulaşılmıştır.
Yıldırım vd. (2009: 1) tarafından yapılan başka bir araştırmada ise, Ankara’da seçilen hastanelerde cepten yapılan sağlık harcamalarının belirleyicilerinin
araştırılması amaçlamıştır. Araştırma, 11-14 Nisan 2006 tarihleri arasında Ankara’daki hastanelerde yapılmıştır. Demografik ve sosyo-ekonomik karakteristikleri içeren veri 500 hastadan toplanmıştır. Maksimum Olasılıklı Lojistik Analizinin kullanıldığı araştırmada cepten yapılan harcamalar ile gelir, eğitim ve refah düzeyi arasındaki ilişki hesaplanmaya çalışılmıştır. Görgül bulgular göstermektedir ki; eğitim düzeyi, yaş ve gelir arttıkça cepten yapılan harcama yapma
olasılığı da artmaktadır.
Erus ve Aktakke (2009: 2) ise reformların kamu sigortalılarının cepten yapılan sağlık harcamaları üzerine olan etkilerini analiz etmeyi amaçladıkları araş-
92
tırmalarında Hanehalkı Bütçe Araştırması’nın (2003-2006) verilerini kullanmışlardır. Ekonometrik yöntemlerin kullanıldığı araştırmada, herhangi bir sağlık
harcamasının varlığı, katastrofik sağlık harcamasının7 varlığı ve aylık harcamalar içinde sağlık harcamalarının payı araştırılmıştır. Sonuçlar reformların cepten
yapılan harcamalar üzerine bazı etkileri olduğunu göstermektedir. Đlk olarak,
hizmetlere erişimi artırmıştır (cepten yapılan harcaması sıfır olmayan hanehalklarının sayısında artış ile ölçülen). Đkinci olarak, yüksek sağlık harcamalarının
insidansını düşürmüştür.
Türkiye’de katastrofik sağlık harcamalarının düzeyini belirlemeyi ve bunu
etkileyen faktörleri ortaya koymayı amaçlayan araştırmada (Yardim vd., 2009)
katastrofik sağlık harcamaları, TUĐK’in 2006 yılındaki Hanehalkı Bütçe Araştırması Tüketim Harcamaları verileri kullanılarak hesaplanmıştır. Katastrofik
sağlık harcamasına maruz kalan ailelerin oranı %0,6 olarak bulunmuştur. Yoksullaşan ailelerin sayısı ise toplamın %0,4’ü olmuştur. Kırsal kesimdekilerin
kentsel kesimlere oranla 2,5 kat daha fazla katastrofik harcamalara maruz kaldıkları saptanmıştır. Diğer taraftan, yaşlılar ve engelli kişilerin katastrofik sağlık
harcama riski de fazla olarak tespit edilmiştir.
Bora Başara ve Şahin’in (2008) Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik
Çalışması Hanehalkı Araştırması verilerini kullanarak, Türkiye'de cepten yapılan sağlık harcamalarını etkileyen olası faktörlerin etkisini değerlendirmeyi
amaçladıkları bir çalışmada; Türkiye temsiliyeti olan bir örneklemde, 11.481
hane ve toplam 48.057 kişi ile görüşülerek elde edilen veriler ışığında yapılmıştır. Çalışmada cepten sağlık harcaması yapma durumuna göre demografik, ekonomik ve sağlık durumu ile ilgili değişkenler lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Çalışmada anlamlı bulunan sonuçlara göre cepten sağlık harcaması yapma durumu; kadınlarda, 0-4 yaş grubunda, doğu bölgesinde, kırda, hanedeki kişi sayısı arttıkça, evlilik çağında olmayan kişilerde, bir işte çalışmayanlarda, SSK'lılarda, 5. gelir diliminde olanlarda daha fazla görülmüştür. Bu
sonuçlara göre; kişiler, sosyal gruplar ve bölgeler arası eşitsizlikler ile sağlık
hizmetlerinin sunumunda, finansal yük dağılımında hakkaniyetsizliklerin bulunduğu görülmektedir (Bora Başara ve Şahin, 2008: 319).
Türkiye Đstatistik Kurumu Bütçe Araştırması 2004-2008 verilerini kullanan
Özgen vd. (2010: 79) ise “katastrofik cepten sağlık harcamaları ve belirleyicileri” adlı araştırmalarında sonuç olarak 2004 yılına göre 2008 yılında cepten yapılan sağlık harcamasının hanehalkı kaynakları üzerindeki yükünün azaldığı bulgusuna ulaşmışlardır. Ancak Yeşil Kart’lı, sağlık güvencesi olmayan haneler ve
özürlü bireylerin cepten harcamanın payının %10’dan fazla olma olasılığının
daha yüksek olması bu kesimlerin finansal yüklerinin daha ağır olduğu sonucu7
Katastrofik sağlık harcaması (catastrophic health expenditure); hanelerin cepten sağlık harcamasının tüketim
harcaması ve ödeme kapasitesi içindeki payının kritik bir eşik olan %40’ını aşması durumudur. Katastrofik
sağlık harcamaları yoksullaşmayı veya iflasları da beraberinde getirdiğinden önem arz etmektedir.
Değerlendirmesi 93
nu doğurmaktadır. Bu araştırmaların sonuçları doğrudan olmasa da, Türkiye
sağlık ortamında kullanıcı katkılarından muafiyetlerin sağlıklı yapılmadığı yani
nüfusun fakir ve kolay zarar görebilecek kesimlere yönelik olmadığı savımızı
destekler niteliktedir.
SO+UÇ VE Ö+ERĐLER
Bu makale ile sağlık hizmetlerinde kullanıcı katkılarını genel hatları ile ortaya koymak ve Türkiye sağlık hizmetleri ortamı için değerlendirmelerde bulunmak amaçlanmıştı.
Kullanıcı katkıları veya maliyet paylaşımı mekanizmalarının çok sayıda ülke
tarafından kullanıldığı bilinmektedir. Her ne kadar maliyet paylaşımı, sağlık
hizmetlerinin maliyet-etkili biçimlerini teşvik etmede kullanılabilse de genel
olarak kullanıcı katkılarının verimlilik kazanımları sağladığı yönünde çok az delil vardır. Kullanıcı katkılarının uzmanlara doğrudan erişimi engellemek için
kullanıldığında, kullanıcı katkılarını ödeyebilecek olanların daha iyi erişim şansına sahip olmaları nedeniyle, ödeme gücü olmayanlar açısından uzmanlara erişimde artan hakkaniyetsizlikler olduğu yönünde bazı kanıtlar vardır. Đlaç veya
diğer sağlık alanlarında maliyet paylaşımının uzun dönemli harcama kontrolüne
yol açtığı yönünde çok fazla kanıt yoktur. Ek olarak, doktor-hasta ilişkisinin
doğasında var olan enformasyon asimetrisi nedeniyle hastalar en maliyet-etkili
sağlık hizmetini kullanma veya satın alma pozisyonunda olamayabilirler. Sağlık
harcamalarının büyük bir bölümü hizmet sunucuları tarafından belirlendiğinden
çabaların arz kanadına yönelik olarak rasyonel reçeteleme ve maliyet-etkili tedavi sunumunun teşvik edilmesine odaklanması daha iyi sonuçlar verebilir
(Thomson vd., 2008: 69). Ülkeden ülkeye değişmekle birlikte, arz yönlü maliyet sınırlama düzenlemelerinin talep yönlü maliyet sınırlama düzenlemelerinden
daha iyi sonuç verdiği ve teknik olarak daha olanaklı ve uygulanabilir olduğu
araştırmalarla tespit edilmiştir. Ancak politik karar vericiler, talep kanadının
davranışını değiştirmenin arz kanadının davranışını değiştirmeden daha kolay
olduğu için talep odaklı stratejileri daha fazla tercih edebilmektedirler. Ancak
bir stratejinin başarılı olup olmayacağı o stratejinin uygulandığı ülkenin sağlık
sisteminin finansman ve örgütlenme (sunum) biçimiyle de yakından ilişkili olacağı söylenebilir.
Reformlardan ortaya çıkan deneyimler göstermektedir ki, maliyet paylaşım
politikası hizmetlere erişim engellerini en aza indirecek şekilde tasarlanmalıdır.
Pratikte bu, yoksul insanlar ve kronik veya ölümcül hastalığı olanların kullanıcı
katkılarından muaf tutulmalarının sağlanması anlamına gelir. Dikkatli bir tasarım ile maliyet paylaşımı aynı zamanda hesaplı sağlık hizmetlerini sağlamak
için de kullanılabilir (Thomson vd., 2008: 69). Ek kaynak yaratmak, maliyetleri
sınırlamak ve gereksiz kullanımları önlemek amacıyla sistemde kullanılan kullanıcı katkılarının gereksiz kullanımları değil, gerekli kullanımları da önlediği
94
araştırmalarla ortaya konulmuştur. Özellikle yoksul kesimlerin sağlık hizmetlerine erişebilirliklerini ve sağlık hizmetlerini uygun yerde ve zamanda kullanabilirliklerini önemli ölçüde sınırladığı da araştırmalarla ortaya konulmuştur. Bu
yüzden etkili muafiyet mekanizmaları ile desteklenmemiş kullanıcı katkılarının
sosyal adalet ilkesini zedeleyebileceği öne sürülebilir. Bundan dolayı muafiyet
mekanizmalarının sistemde kullanılması gerekmektedir.
Türkiye sağlık sistemi ortamı açısından değerlendirildiğinde ise dört ana
noktanın ön plana çıktığı belirtilebilir:
1. Türkiye, GSS ile bir yandan herkesi tek çatı altında toplayarak nimet ve
külfetlerde bütün nüfusunu standart bir biçimde sağlık güvencesi kapsamına
almayı amaçlarken ve bunun için çalışırken, diğer taraftan bu sağlık güvencesinin kapsamının derinliğini sığlaştıran kullanıcı katkıları gibi mekanizmaları da artan bir şekilde ve daha yaygınlıkla kullanmaktadır. Bu ise hakkaniyetsizliği ve sosyal devlet anlayışının erozyona uğramasını da beraberinde getiren bir paradigmadır.
2. Kullanıcı katkılarından beklenen faydaların elde edilmesi ve olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi için etkili muafiyet mekanizmalarının rasyonel
bir biçimde kullanılması gerekmektedir. Türk sağlık sektöründe de koruma
mekanizmalarının sağlıklı ve istendik bir şekilde tasarlandığı söylenemez.
Örneğin, ödeme gücü olmadığı için devlet tarafından yeşil kart mekanizması kapsamında finanse edilen kişilerden bile katkı payı alınabilmektedir.
3. Muafiyet mekanizmaları ve kriterleri konusunda politika rehberleri ve çerçeveleri de eksiktir. Söz konusu rehberlerin ve çerçevelerin bir an önce
oluşturulması ve kullanılması gerekmektedir.
4. Türkiye sağlık ortamı için doğrudan kullanıcı katkılarını içeren ve kullanıcı
katkılarının sağlık hizmetleri üzerine olan etkilerini araştıran kapsamlı görgül çalışmaların yapılması gerekmektedir. Bunun için de öncelikli olarak
doğrudan cepten yapılan sağlık harcamalarının ne kadarının kullanıcı katkısı olarak yapıldığının yıllar itibariyle ortaya konulması gerekmektedir.
5. Daha önce de ifade edildiği gibi, kolay olması bakımından talep yönlü maliyet sınırlama stratejisi olarak otoriteler tarafından tercih edilen kullanıcı
katkıları yerine, daha etkili olduğu bilinen arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri (bakınız Şekil 1) tercih edilmelidir.
Sonuç olarak, bünyesinde hem fayda ve hem de zararları bir arada bulundurması nedeniyle kullanıcı katkılarından beklenen faydaların elde edilmesi ve
olumsuz etkilerinin de en aza indirilmesi için yoksullar ve diğer kolay zarar görebilecek kesimler için koruma mekanizmalarının etkili ve güçlü bir biçimde
sistemde kullanılması gerekmektedir.
Değerlendirmesi 95
KAY+AKÇA
Abel-Smith, Brain (1984), “Cost Containment in 12 European Countries”, World Health
Statistical Quarterly, Vol .37, s. 351-362.
Abel-Smith, Brain (1985), “Who I the Odd man Out?: The Experience of Western Europe in Containin the Costs of Health Care”, Milbank Memorial Fund Quarterly/Health and Societh, Vol. 63, No: 1, s. 1-17.
Abel-Smith, Brain (1992), “Cost Containment and New Priorities in the European
Community”, The Milbank Quarterly, Vol. 70, No: 3, s. 393-416.
Adalet ve Kalkınma Partisi (2003), 58. Hükümet Acil Eylem Programı, Adalet ve Kalkınma Partisi, Ankara.
Bora, Berrak Başara - Şahin, Đsmet (2008), “Türkiye’de Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarını Etkileyen Faktörler”, H.Ü. Đktisadi ve Đdari Bilimler Fakültesi Dergisi, Cilt.
26, Sayı: 2, s. 319-340.
Bilgel, Fırat (2003), “The Determinants of Health Care Expenditure in Turkey, 19271996: An Econometric Analysis”, ftp://ftp.cba.uri.edu/Classes/Dash/.../ thedetofhceinturkeyfiratbilgelarticle (10.12.2009).
Birch, Stephen (1985), “Increasing Patient Charges in the National Health Service: A
Method of Privatizing Primary Care”, Journal of Social Policy, Vol. 15, No: 2, s.
163-184.
Boyacıoğlu, Hacer (2009), “Katılım Payının Adı Yetti, Vatandaş Hastaneye Gitmez Oldu”, Referans Gazetesi, 16 Aralık 2009.
Creese, Andrew L. (1991), “User Charges for Health Care: A Review of Recent Experience”, Health Policy and Planning, Vol. 6, No: 4, s. 309-319.
Dawson, Diane (1999), “Why Charge Patients?”, Eurohealth, Vol. 5, No: 3, s. 1-3.
DPT (1990), Sağlık Sektörü Masterplan Etüdü, Nihai Rapor. DPT, Ankara
DPT (2006), Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013), DPT, Ankara.
DPT (2009), 2008 Yılı Katılım Öncesi Ekonomik Programı, Nisan 2009, Ankara.
DPT (2010), Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013) 2010 Yılı Programı, DPT, Ankara.
Erus, Burçak – Aktakke, Nazlı (2009), “Impact of Healthcare Reforms on Out-ofPocket Health Expenditures in Turkey for Public Insurees”, Schocks Vulnerability
and Thereapy, ERF 16th. Annual Conference, November 7-9, 2009, Cairo, Egypt,
http://www.erf.org.eg/CMS/getFile.php?id=1537 (15.12.2009).
Gilson, Lucy - Russel, Steven - Buse, Kent (1995), “The Political Economiy of User
Fees with Targeting: Developing Equitable Health Financing Policy?”, Journal International Development, Vol. 7, No: 3, s. 369-401.
Griffin, Charles C. (1992), “Welfare Gains From user Charges for Government Health
Services”, Health Policy and Planning, Vol. 7, No: 2, s. 177-180.
Grumbach, Kevin - Bodenheimer, Thomas (1995), “Mechanisms for Controlling
Costs”, JAMA, Vol. 273, No: 15, s. 1223-1230.
96
Hecht, Robert - Overholt, Catherine - Holmberg, Hopkins (1993), “Improving the Implementation of Cost Recovery for Health: Lessons from Zimbabwe”, Health Policy,
Vol. 25, s. 213-242.
Karagöz, Kadir – Tetik, Nevzat (2009), Kamu Sağlık Harcamalarını Belirleyen Faktörler: Ekonometrik Bir Değerlendirme. EconAnadolu: Anadolu Uluslar arası Đktisat
Kongresi’nde Sunulmuş Tebliğdir. 17-19 Haziran 2009, Eskişehir, Türkiye,
http://www.econ.anadolu.edu.tr/fullpapers/Karagoz_Tetik_econanadolu2009.pdf
(8.12.2009).
Marquez, Patriclo (1990), “Containing Health Costs in the Americas”, Health Policy
and Planning, Vol. 5, No: 4, s. 299-315.
OECD (2009), OECD Health Data 2009, OECD, Paris.
OECD/World Bank (2008), OECD Reviews of Health Systems: Turkey, OECD and The
World Bank.
Özgen, Hacer – Şahin, Bayram – Belli, Paolo – Tatar, Mehtap – Berman, Peter (2009),
“Predictors of Informal Health Payments: The Example from Turkey” Journal of
Medical Systems (DOI 10.1007/s10916-008-9251-8).
Özgen, Hacer – Şahin, Đsmet - Yalçın Balçık, Pınar (2010), Katastrofik Cepten Yapılan
Harcamalar ve Belirleyicileri. Đçinde: IV. Hastane ve Sağlık Đdaresi Kongresi Bildiriler Özet Kitapçığı. 04-07 Şubat 2010, Antalya.
Özgen, Hacer - Tatar, Mehtap (2008), “Sağlık Hizmetleri Finansmanında Đnformal
Ödemeler”, Hacettepe Sağlık Đdaresi Dergisi, Cilt. 11, Sayı: 1, s. 103-132.
Özgen, Hacer (2007), “Sağlık Hizmetleri Finansmanında Cepten Harcama: Nedir? Neden Önemlidir?”, Hacettepe Sağlık Đdaresi Dergisi, Cilt. 10, Sayı: 2, s. 201-228.
RAND (2006), “The Health Insurance Experiment. A Classic RAND Study Speaks to
the Current Health Care Refrom Debate”, http://www.rand.org (12.12.2009).
Resmi Gazete (1961), “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”, Kanun No: 224, 12.01.1961, Sayı: 10705, Resmi Gazete, Ankara.
Resmi Gazete (1987), “Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu”, Kanun No: 3359, 15.5.1987,
Sayı: 19461, Resmi Gazete, Ankara.
Resmi Gazete (2006), “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu”, Kanun
No: 5510. 16.06.2006, Sayı: 26200, Resmi Gazete, Ankara.
Resmi Gazete (2008), “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun”, Kanun No:
5754. 08.05.2008, Sayı: 26870, Resmi Gazete, Ankara.
Resmi Gazete (2009), “Orta Vadeli Program 2010-2012. Devlet Planlama Teşkilatı”,
16.09.2009, Sayı: 27351, Karar Sayısı: 2009/15430, Resmi Gazete, Ankara.
Resmi Gazete (2010), “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği”,
25.03.2010, Sayı: 27532, Resmi Gazete, Ankara.
Robinson, Ray (1999), “Perspectives on Cost Sharing”, Eurohealth, Vol. 5, No: 3, s. 3.
Değerlendirmesi 97
Ros, Corina C. – Groenewegen, Peter P. - Delnoij, Diana M.J. (2000), “All Rights Reserved or Can We Just Copy? Cost Sharing Arrngements and Characteristics of Health Care Systems”, Health Policy, Vol. 52: 1-13.
Russel, Steven - Gilson, Lucy (1997), “User Fee Policies to Promote Health Service
Access for the Poor: A Wolfe in Sheep’s Clothing?”, International Journal of Health Services, Vol. 27, No: 2, s. 359-379.
Sağlık Bakanlığı (2003), Sağlıkta Dönüşüm Programı, Sağlık Bakanlığı, Ankara.
Saltman, Richard B. - Figueras, Josep (der.) (1997), European Health Care Reform:
Analysis of Current Startegie,. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen.
SGK (2010), Hastanelerin Sınıflandırılması, Sosyal Güvenlik Kurumu, Ankara.
Sorkin, Alan L. (1986), “Financing Health Development Projects: Some MacroEconomic Considerations”, Social Science and Medicine, Vol. 22, No: 3, s. 345-349.
Sülkü, Seher N. – Caner, Asena (2009), Health Care Expenditures and Gross Domestic
Product: The Turkish Case Working Paper No: 09-03, Department of Economics,
TOBB University of Economics and Technology, Ankara.
Sülkü, Seher N. - Minbay Bernard, Didem (2009), Finacial Burden of Health Care
Expenditures in Turkey: 2002-2003, Agency for Healthcare Research and Quality
Working Paper No. 09004, November 2009, http://www.meps.ahrq.gov/mepsweb
/data_files/publications/.../wp_09004.pdf (9.12.2009).
Tatar, Mehtap – Özgen, Hacer – Şahin, Bayram – Belli, Paoli – Berman, Peter (2007),
“Formal and Informal Household Spending on Health: A Case Study from Turkey”,
Health Affairs, Vol. 26, No: 4, s. 1029-1039.
Teksöz, Tuncay – Helvacıoğlu, Kerem (2009), Genel Sağlık Sigortasının Mali Sürdürülebilirliği Açısından Analizi: 2009’da Ke Oldu? TEPAV Politika Notu, TEPAV,
Ankara.
TEPAV (2008), “Sağlık Harcamaları Sağlıklı mı?: Sağlık Politikaları ve Ülkemizde
Kamu Sağlık Harcamaları Sorunu”, Đçinde: Mali Đzleme Raporu, TEPAV, Ankara.
Thomason, Jane - Mulou, Navy - Bass, Caroline (1994), “User Charges for Rural Health
Services in Papua New Guinea”, Social Science and Medicine, Vol. 39, No: 8, s.
1105-1115.
Thomson, Sarah – Foubister, Tom – Mossialos, Elias (2008), Health Care Financing in
the Context of Social Security (IP/A/EMPL/ST/2006-208), Policy Department Economic and Scientific Policy, European Parliament, Strazburg.
Thomson Sarah –Foubister, Tom – Figueras, Josep – Kutzin, Joseph – Permanand, Govin – Bryndova, Lucie (2009), Addressing Financial Sustainability in Health Systems, European Observatory on Health Systems and Policies, WHO, Geneva.
Timmreck, Thomas C. (1987), Dictionary of Health Services Management, National
Health Publishing.
Towse, Adrian (1999), “Could Charging Patients Fill the Cash Gap in Europe’s Health
Care Systems?”, Eurohealth, Vol. 5, No: 3, s. 6-8.
98
World Bank (1987), Health Financing in Developing Countries: an Agenda for Reform,
World Bank, Washington DC.
Yardim, Saadi M. – Cilingiroglu, Nesrin – Yardim, Nazan (2009), “Catastrophic Health
Expenditure and Impoverishment in Turkey”, Health Policy (2009), doi:
10:01016/j.healthpol.200908.006.
Yıldırım, Hasan Hüseyin – Yıldırım, Türkan (2004), “En Değerli Sermayem Ticarileşiyor: Sağlık, Sağlık Reformları ve Sağlıkta Özelleştirme”, Hastane Yaşam Dergisi,
Ekim-Aralık, Yıl. 1, Sayı: 3-4, s. 23-29.
Yıldırım, Hasan Hüseyin (2010), Sağlık ve Siyaset Yazıları (yayınlanmamış kitap çalışması), Ankara.
Yıldırım, Hasan Hüseyin - Yıldırım, Türkan (2010), Political Analysis of Turkish Health Reform Attempts: A Historical Exploration (unpublished draft paper), Hacettepe
University and Ankara University, Ankara, Turkey.
Yıldırım, Jülide – Yılmaz, Erdoğan – Korucu, Nebile (2009), The Determinants of Outof-Pocket Payments: Evidence from Selected Hospitals in Ankara, Turkey. Ecomod
(2009), International Conference on Policy Modeling, Ottawa, Canada, June 24-26
2009.

Sağlık Hizmetleri Finansmanında Kullanıcı Katkıları: Genel

Transkript

Benzer belgeler

SMS ile Kimlik Doğrulama SMS ile Kimlik Doğrulama

E-Okul Kullanıcı Tanımlama - hatay il millî eğitim müdürlüğü

M.E.B. Çıraklık ve Yaygın Eğitim Genel Müdürlüğü Halk Eğitim

LİNKSYS X6200 VDSL MODEM KURULUMU

Pitney Bowes Software Yer Bilimleri

Noterlik Bilgi Sisteminin Sahiplik ve Kullanım Hakları ile Şekline