2:li[fj,i1`tg`

T.C.
KocAELi
ir nnlri
vnr-iliii
egiti. Miidiirliigii
12t0512014
Sayr : I 18868121912.991 1879'776
Konu: Pasaport Formlan
ILCE MILLI EGITIM MUDURIUGUNE
/I(ACAEU
Bilindigi iizere, Bakanllrmrz biinyesinde kullanrlmakta olan Dijkiiman Y6netim
Sistemi (DyS) 15.03.2013 tarihi itibariyle Miidiirliifiimiiz tarafindan da kullanrlmaya
baplanmrptrr.
Miidtrliiliimiizce bi.rriin yazrpmalaflmrz Dbkiiman Yijnetim Sistclni
iizerindcn
yaprlmakta oldugundan apa[rda belirtilen hususlara riayet edilmesi tinem arz etmektedir.
Bu nedenle;
a) Pasaport alacak personel, yanmtz ekinde g6nderilen (6mek) pasaport
formlannt kullanacaklardrr.
b) Kadro derecesi l, 2 ve 3 olanlar Hususi Damgah, Kadro derecesi 4 ve yukarr
olanlar ise Hizmet Damgah Pasaport formu dolduracaklardr.
c) Pasaport formu irnlii arkah tek sayfa olmak iizere Niifus Ciizdan verileri. esas
ahnarak doldurulduktan sonra, bagtr bulundugu Ilge Milli EEitim Miidiirliigii lnsan
Kaynaklan (Ozliik) $ubesi'nde kadro derecesini kontrol ettirecekler ve formun sag alt kiipesi
peisonel Birim Amirince imzalandrktan soma, (pasaport hak sahibi ve ondan faydalanacak
aile bireylerinin) Ntifus Ciizdanr fotokopileri ilc birtikte Miidiirligiimiizc gctirile ccktir.
d)
Pasaport formlartntn mi:hiirlenmesi
ve Yetkili Amir
imzalart
miihiirlenmcyeccktir.
Mildiirlii[iimiizde yaprldr!rndan, pasaport formlafl kcsinlikle
e) Pasaport formuna gerekli olan sayr Ddkiiman Y6netim Sistemi lizerinden
ahndrlrndan, pasaport bapwrusu yapacak personele, pasaport formunun aynr giin iqindc
verilmesi (formlarln incelenmesi ve kurumun ip yiikii agrsrndan) her zaman mumkiin
bulunmamaktadrr. Bu nedenle personelin maldur olmamasl igin pasaport formunun
Miidiirligiimiizdeki iplcmleri tamamlandrktan sonra diler iplemlcrin yaprlmasr uygun
olacaktrr.
ilgenize bagh Okul/Kurumlarda g6rev yapan ve pasaport alacak personele imza
karprhgr teblig edilmesi hususunu iinemle rica ederim.
Iehmi Rasim QELIK
Il Miili Egitim lliidiir
Ek
2 Ad. Omek Pasaport Formu
DAGITIM:
GereEi
12 i1q r }lil1i
:
Giivenli Eiektronik imzah
ESi t im
Miidiirliigiin.
2:li[fj,i1'tg'
Bu belge, 5070 sayrh Elcktronik imza Kanununun 5 inci maddesi gere!ince griverlli elektronik imza ilc imzalanmrpttr
Ewak reyidi http://evraksorgu.meb.gov.n adresinden caa0-an5-1902-9dcb-6904 kodu ile yaprlabilir'
Karabap Mah. Rauf Orbay Sok. No: 16
Valiiik Binasr Kat :2 - 41 lO8 - izmit /KOCAELi
e,posta: ozluk4l @meb.gov.tr
Ayrrntr| Bilgilgin: Insan Kaynaklan - 2
Tcl : (0262) 33158 98-l i20
Faks:
(0262)l2i
15 54
T.C.
KOC^ELi VALiLiEi
it Nrilli Egitim Miidiirlii!ii
.......t......120.....
Sa1'r : I 1886812-912.02
Konu: Hususi Dantgalt Pasapon 1-llcp I-ornlu
KoCAELi EMNiYET MIJDURLUEUNE
5682 Sayrlr pasaport kanunu gcregi aiagrda aErk kimligi, gorev unvanr ve kadro derecesi belirtilen personele, e9 ve
gocuklanna Hususi Damgalt Pasaport verilmesini arlrica ederim.
Yetkili Amir ve
imzast
FOTO6RAF
FOTOERAF
(KENDisi)
(Mutlaka Dolacak)
(Miihiir)
FOTOGRAF
FOTO6RAF
FOTO6RAF
(ESi)
(cocuK)
(cocuK)
(cocuK)
(Miihiir)
(Miihii0
(Miihii0
(Miihiir)
Qocuk
Qocuk
(Alacaksa)
Qalrgan
Qalr5anrn E5i
Qocuk
(Mutlaka Dolacak)
(Alacaksa)
(Alacaksa)
(Alacaksa)
T.C.Kimlik No.
Soyadr
Adr
Baba Adt
Ana Adt
Dogum Yeri
Dolum Tarihi
(Gtin-Ay-Yrl)
Yag-isim-Soyadr
Tahsisi Var mr?
Medeni Hali
IT.USA KAYI1.I,I oLDUGU YER
BiLGiLER
iri
ilgesi
Mahallc/Koy
Cilt No.
Aile Srra No.
Srra
No.
Verildi!i Yer
Verilil Tarihi
Ciizdan Seni-No
Kurum Sicil No
Emekli Sicil No
M EMURUN
........(omegin: ogretmen, $ube Miidilril, Daire Bagkanr, Uzman Doktor gibi)
G6REv
UNVANI
KADRO
DERECESi
I-......................Kanunatabi
.(l.veya2.veya3.)derecekadrodadr.
2- ...... ... ...... ... ....Kanuna tabi kadro kargrhf,r olmaksrzrn sOzlegmeli personel olup kesenekleri
...... ... ........ ..... ..( l. veya 2.veya 3.) kadro dereceden T.C.Emekli Sandrlrna kesilmektedir.
3-.................Kanununa tabi ................(l.veya2.veya3.)kadrodasdzlegmeli personel olup,
kesenekleri emekli sandrgrna kesilmektedir.
4-
Digerleri:
(Bo5 RIRAKII-AN
YAI'I-ACAKI IR
Talep Sahibinin
Adr,Soyadr, imzasr
(Talep Sahibi Mutlaka imzalayacak)
... ... ... ....0rnek (Belediye Bqk. T0rk Telekom vb)
I,AN I"It]MUR HANcI xADRo DERECIDE CAI.ISIYoR
ISE cALISTIGI KADRo DERECESI
MKAN vE YAZI ILE
)
Formdaki bilgilerin ve diger hususlann
dogrulugunu onaylanm.
.....1......t20.....
Personel Birimi
Amiri
FORMUN ARKA YOZU
PASAPORT ALACAK RE$iT COCUK VARSA HAK SAHiBi TARAFINDAN DOLDURUI-ACAK'TIR.
(TAAHHUT BELGESi)
Kendisine hususi damga[ pasaport talebinde bulundu[um ergin
ve
veya/ergin olmayan
gocu[um/gocuklarrmrn tifrenci oldufunu, herhangi bir igte gahqmadr[rnr, ti[rencilili hariq birlikte
yagadr[rmrzr, bekar oldufiunu aynca bu hususlann deligmesi halinde goculuma aldrfrm/alaca[lm pasaportu
iade edecefiimi taahhiit ederim, .......1.......120..,..
Hak Sahibinin
Adr Soyadr
i*rze.
EV
i$
Tf,L NO:
rrl
xo:
CEP TEL NO:
E-MAiL ADRESi:
KURUM iRTiSA.T ADRESi VE TELEFON NO:
GEREKLi OLAN BELGELER
Kimlik Numarasr yazrh niifus ciizdanr ash (Hak Sahibi ve pasaport alacalr aile fertlerinin l5
yagrndan biiyiik gocuklann ni.ifus ciizdanlannda fotolraf olmasr gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kiqi igin iki adet Biometrik Foto[raf (Cepheden gekilmi;, arka fon rengi bel az ve lCAo
1- Uzerinde T.C.
Standartlarrna uygun)
34567-
Maliye BakanhIrnca her yrl belirlenen ciizdan bedelinin yatrrrldrIrna dair dekont.
Daha dnce herhangi bir pasaport almrgsa getirilmesi.
Regit olmayan gocuklar igin kanuni miimessillerinin muvafakatnames i.
Ogrenim gdren gocuklar igin d[renim belgesi (6!renim belgesinin ash gerekmektedir)
Bidensel zihinsel veya ruhsal 6ziirlerinden en az biri nedeniyle sijrekli bakrma muhtag durumda bulunan
gocuklar igin resmi safhk kurumlarrnrn diizenledi[i siirekli baktma muhtag raporu ve velayet veya vasi
karan.
DiGER HUSUSLAR
Bu form diizenlendi[i tarihten itibaren Altmri (60) giin gegerlidir.
Bu form iizerindeki bilgilerin eksik veya hatah olmasr durumunda formu di.izenleyen kurum sorumludur.
Formun <in ve arka yiizii tek sayfada olmalrdrr.
Merkez tepkilatlarr imza sirkiilerini her yrhn ocak ayrnrn son giiniine kadar 8l il Emniyet Miidiirlii!0ne
)
!
)
>
)
gtindermeleri gerekmektedir.
Taqra TEkilagnda gtirev yapan personel igin, hususi damgah pasaporr talep formunu imzalamaya yetkili
krhnan k\ilerin imza sirhilerini her ytltn ocak aytntn son giiniine kadar bulunduklan Il Emniyet
Miidiirliiliine gtindermeleri gerekmektedir.
Talep formu imzalamaya yetkili krhnan kiqilerce imzalanmalt ve miihiirlii olmahdrr.
Talep formunu imzalamaya yetkili krhnan kipinin de[ipmesi halinde derhal kurumun bulundu[u
gegmesi ve eglerinden boganmalan durumunda kurum tarafindan derhal pasaport aldrktan
)
F
ll
Emniyet Miidtirliiliine g0nderilecektir.
Miiracaat edecek kiqi hangi il Emniyet Mtidtirliigunden miiracaat edecekse miiracaat edilecek Il Emni)et
Miidiirliiliine hitaben yazrlmahdrr.
Hususidamgah pasaport almrg gahgan personelin kadro derecesinin deli9mesi, baSka birkuruma
M0diirlii[iine
bi ldiri
Il Emniyet
lecektir.
Bu form hiikiimlii ve tutuklular igin doldurulmaz ( Eg ve Qocuklar Dahil)
Hususi damgah pasaport almrg personelden hiikiimlii veya tutuklanmrg olan var ise derhal pasaport
aldrklan
il Emniyet Miidiirli.i[iine bildirilecektir.
T.C.
KOCAELi VALiLiGi
it tuitti ogitim MiidiirliiIii
...... 1......120.....
Sayr : I 1886812-912-03/
Konu: Hizmet Damgah Pasaport Talep Formu
KOCAELI EMNiYET MUDTRLtJGUNE
ilgi:
5682 sayrh Pasaport Kanunu l4lB maddesi gere[i aqalrda agrk kimlifli, gdrev unvant ve kadro derecesi
belirtilen gdrevli, eq ve gocuklartna hizmet damgah pasaport verilmesini arlrica ederim.
Yetkili Amir ve imzasr
FOTOGRAF
(KENDisi)
FOTO6RAF
FOTOCRAF
FOTO6RAF
ljo IC)6RAlj
(Mutlaka Dolacak)
(ESI)
(cocuK)
(coc(.rK)
(q-ocrJK
(Miihiir)
(Miihiir)
(M uh ur)
(Miihiir)
(Miihu0
)
A KAYITLI OLDU
PASAPORT ALACAK PERSO
Kadro Derccesi
Adr ve Soyadr
Kamu
Personelidir
tr
Gtirev Unvanr
Kamu Personeli
Yurtdrgrnda Gdrevlendirild
iIi
Yrzrr la
Ii.a ka m la
tr
deEitdir
Bilil
Ba$langrq
Tarih
i.......... (GiiniAylYrl)
Gidecefi
!lke
Hak sahibinin ika metgah adresi
Ve ig/Ev Tel. No: e-posta adresi
Yukartdaki bilgilerin dogrulugunu bcyan cderim.
Hak sahibinin Adr,Soyadr, lmzasr
(Hak Sahibi Mutlaka imzalayacak)
Formdaki bilgilerin dogrulugunu onaylanm.
Yetkili Amir
Adr Soyadr, imzasr
...... /......t20.....
PASAPORT ALACAK RE$
qOCUK VARSA HAK S
TARAFINDAN DOI,DU
(TAAHHUT BELGESi)
RU LACA
KTIIt.
Kendisine hizmet damgall pasaport talebinde bulundulum ergin ve veyalergin olmayan goculum/9oc uk lart nr n tilrcnci
oldulunu, herhangi bir i$te gahgmadtglnt,ogrenciligi harig birlikte yagadr[rmrzr, bekar oldu$unu ayrtca bu hususlartn
deligmesi halinde gocuguma aldrglrn/alacagrm pasaportu iade edecetimi taahhiil ederim. .. . . . ./......20... ...
t
Hak Sahibinin
Adr Soyadr
illzl.
QOCUGUN ADRESI
:
GEREKLi OLAN BELGELER
Kimlik Numarasr yazrlr niifus ciizdanr ash (Hak Sahibi ve pasaport alacafr aile fertlerinin l5
yagrndan biiyiik gocuklarrn ni.ifus ciizdanlarrnda fotofraf olmasr gerekmektedir.)
2- Pasaport alacak her kigi iqin iki adet Biometrik Foto[raf (Cepheden gekilmil, arka fon rengi bclaz ve
ICA0 Standartlarrna uygun)
3- Maliye BakanhErnca her yrl belirlenen ciizdan bedelinin yatrnldr!rna dair dekont.
4- Daha iince herhangi bir pasaport almrtsa getirilmesi.
1- Uzerintle T.C,
5- Regit olmayan gocuklar igin kanuni miimessillerinin muvafakat namesi.
6- ofrenim giiren gocuklar igin 6[renim belgesinin ash
7- Bedensel, zihinsel veya ruhsal iiziirlerinden en az biri nedeniyle siirekli bakrma muhtag durumda bulunan
gocuklar igin resmi saflrk kurumlarrnca diizenlenen (siirekli bakrma muhtag) sa[hk kurulu raporu.
8- Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararlarr.
DiEER HUSUSLAR
Hizmet damgah pasaportlar, 5682 sayrlr Pasaport Kanununun 14/B maddesinde belirtilen kigilere verilir.
Hizmet damgah pasaportlar ilgilinin giirev siiresi dikkate ahnarak diizenlenir.
Hizmet damgah pasaport talep formu iizerindeki bilgilerin eksik veya hatah olmasr durumunda formu
)
F
)
F
F
)
)
)
F
)
)
F
dlizenleyen kurum sorumludur.
Hizmet damgah pasaport talep formunun dn ve arka yi.izii tek sayfada olmahdrr.
Merkez tegkilatlarr imza sirkiilerini her yrhn I Ocak tarihinde 8l il Emni) et Miidii rliigii nde olacak
gekilde giindermeleri gerekmektedir, de[igiklikler ise beklenmeksizin anrnda bildirilecektir.
Tagra Tegkilatrnda giirev yapan personel igin, hizmet damgah pasaport talep formunu imzalama}'a retkili
klhnan kipilerin imza sirkiilerini her yrhn I Ocak tarihinde bulunduklarr il Emni)et lrtiidiirliiEiinde
olacak $ekilde gaindermeleri gerekmektedir.
Hizmet damgah pasaport talep formu imzalamaya yetkili krhnan kililerce imzalanacak ve miihiirlii
olacaktlr.
Ilizmet damgah pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kiginin defiigmesi halinde yetkili krhnan
kigilerin imza sirkiileri kurumun bulunduIu il Emniyel MiidiirliiIiine giinderilecektir.
Hizmet damgah pasaport talep formu miiracaat edilecek, il Emniyet Miidiirliifiine hitaben yazllacaktrr.
Hizmet damgah pasaport talep formunun tin yiiziindeki kadro derece btiliimii bo$ blrakrlamayacaktlr.
Hizmet damgalt pasaport almrq gahqan personelin kadro derecesinin defii9mesi, bagka bir kuruma
gegmesi ve eglerinden boganmalarr durumunda kurum tarafindan pasaport aldlklart il Emniyet
MiidiirliiEiine bildirilecektir.
Hizmet damgah pasaportun siiresi olsa dahi, daha sonra farkh bir giireve gidigte hizmet damgah pasaport
formu kurumca tanzim edilerek, sist€me kaydedilmek Uzere ilgili Emniyet Miidiirltklerine
giinderilmelidir. Form getirilmeden grkrq yaprhrsa, illegal {rklltan gahrs ve pasaportu kullandrran kurum
sorumlu olacaktlr.
Adlarrna gtirev siiresinden daha uzun siireli hizmet damgalr pasaport diizenlenen giirelli, e; r'c
gocuklartntn gtirevle ilgili seyahatini tamamlamasln! takiben, gegerlilili devam cden hizmet damgalr
pasaportlar birimlerinde muhafaza edilecektir. Hizmet damgah pasaportun iizel seyahatlerdc
kullanrlmasl halinde gahrs ve pasaportu kullandrran kurum sorumlu olacakttr.
Kurumlarca muhafaza altrna allnan siiresi biten pasaportlar, pasaport miiracaatrnda bulun u la n Il
Emniyet Miidiirlii!iine giinderilecektir.
Hizmet damgah pasaport talcp formu gitlecefi Ulke btiliimtine, giirevlinin gidece[i iilkelerdcn en az bir
tanesi yazrlacaktrr.