Form W-8BEN Birleşik Devletler Vergi Stopajı ve

Form
W-8BEN
(Rev. Şubat 2014)
Hazine Bakanlığı Ulusal
Gelir İdaresi
Birleşik Devletler Vergi Stopajı ve Raporlaması (Kurumları) için
İntifa Hakkı Sahibi Statüsünün Sertifikası
XX Bireyler tarafından kullanım için. İşletmeler Form W-8BEN-E kullanmalıdır.
XXW-8BEN Formu ve ona ilişkin ayrı talimatlar hakkındaki bilgiler, www.irs.gov/fromw8bene adresinde yer
almaktadır.
XXBu formu, stopaj yükümlüsüne veya ödeyecek olana veriniz. IRS’ye (Ulusal Gelir İdaresi) göndermeyiniz.
Aşağıda belirtilenler için, bu Formu KULLANMAYIN
Bu Form yerine, aşağıda belirtilen formu kullanın
•Birey DEĞİLsiniz.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
•A.B.D. vatandaşı veya oturum sahibi yabancı birey dahil diğer A.B.D. bağlantılı kişisiniz. . . . . . . .
•Gelirin, fiilen ABD’de yürütülen bir ticari iş veya sürdürülen ticari faaliyetler ile bağlantılı olduğunu iddia eden
bir yabancı gerçek kişi veya kuruluş (kişisel hizmet dışında) .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
•Birleşmiş Devletlerde gerçekleştirilen kişisel hizmetler için tazminat alan hak sahibisiniz. .
•Bir aracı sıfatıyla hareket eden herhangi bir kişi. . . . . . . . . . . . . .
Bölüm ǀ
OMB No. 1545-1621
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
W8BEN-E
.
.
.
.
. W-9
.
. W-8ECI
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
8233 veya W-4
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Hak sahibinin Kimliği (talimatlara bakınız)
.
W-8IMY
1
Hak sahibi olan bireyin adı
2 Vatandaşı olduğu Ülke
3
Sürekli ikametgâh adresi (cadde, apartman, veya suit no., veya kırsal bölgede bulunduğu yer). Posta Kutusu veya aracı adresi kullanmayınız.
Şehir veya kent, eyalet ya da bölge. Uygun hallerde posta kodunu belirtiniz.
4
Ülke
Posta adresi (yukarıda belirtilen adresten farklı ise)
Şehir veya kent, eyalet ya da bölge. Uygun hallerde posta kodunu belirtiniz.
Ülke
5
A.B.D. veri mükellefi kimlik numarası (SSN veya ITIN), gerekiyorsa (talimatlara bakınız)
7
Referans numarası (numaraları) (talimatlara bakınız)
Bölüm ǁ
6 Yabancı vergi kimlik numarası (talimatlara bakınız)
8 Doğrum tarihi (AA-GG-YYYY) (talimatlara bakınız)
Vergi Anlaşması Yardımı talebi (sadece 3. bölüm amaçları için) (talimatlara bakınız)
9
Hak sahibinin Birleşik Devletler ve o ülke arasındaki gelir vergisi anlaşaması anlamı içinde _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 'nın oturum sahibi
olduğunu onaylarım.
10
Özel oranlar ve koşullar (geçerli hallerde – talimatlara bakınız): Hak sahibi şu konuda (gelir tipini belirtin) matrahın % _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
'sini talep etmek için yukarıdaki 9. satırda tanımlanan anlaşmanın _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Maddesinin hükümlerini talep ediyor: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gerçek hak sahibinin, vergi anlaşmasının ilgili maddesindeki koşulları karşılama nedenlerini açıklayınız:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bölüm ǀǁ
Tasdik
Yalan beyanda bulunmaya ilişkin cezalara tabi olmak üzere, bu formdaki bilgileri incelediğimi ve bilgim ve inancıma göre, bu bilgilerin gerçek, doğru ve tam olduğunu beyan
ederim. Ayrıca, yalan beyanda bulunmaya ilişkin cezalara tabi olmak kaydıyla, aşağıda belirtilen hususları da tasdik ederim:
•
•
•
Ben bu formun ilgili olduğu bütün gelirlerin hak sahibi olan birey için imzalama yetkisine sahip hak sahibi olan (veya hak sahibi olan birey için imza yetkisine sahibim)
veya yabancı finans kuruluşunun hesapn sahibi veya sahibi birey olarak kendimi belgelemek için bu formu kullanan bireyim,
bu formun 1. satırında belirtilen kuruluş, bir ABD kişisi değildir;
bu formun ilişkili olduğu gelir:
(a) Birleşik Devletler'de ticaret ve iş yapmak ile etkin bir şekilde ilgili değilim,
(b) etkin bir şekilde ilgiliyim fakat mevcut gelir vergisi anlaşması uyarınca vergiye tabi değilim, veya
(c) ortaklığın etkin ilgili gelirinin ortak hissesiyim,
•
•
Bu belgenin 1. satırında adı bulunan kişi, Birleşik Devletler ve o ülke arasındaki gelir vergisi anlaşmasının anlamı içinde (var olan) formun 9. satırda listelenen
anlaşma ülkesinin oturum sahibidir, ve
Broker (aracı) işlemleri ve barter (takas) kapsamında yapılan değiş tokuşlar için, gerçek hak sahibi, talimatlarda tanımlanan, muafiyet tanınmış bir yabancı şahıstır.
Ayrıca, bu formda belirtilen kuruluşun gerçek hak sahibi olduğu geliri kontrol eden, alan veya yediemin olarak kabul eden herhangi bir stopaj yükümlüsüne ya da
belirtilen kuruluşun gerçek hak sahibi olduğu gelirin dağıtımını veya ödemelerini yapabilecek herhangi bir stopaj yükümlüsüne teslimi hususunda yetki veriyorum.
Bu formda tasdik edilen hususlardan herhangi birinin yanlış hale gelmesi durumunda, 30 gün içinde yeni bir form ibraz etmeyi kabul ederim.
Burayı İmzalayınız
___________________________________________________________________________________
Hak sahibinin imzası (veya hak sahibi adına imzalama yetkisine sahip birey)
______________________________________________________________________________________
İmzalayanın adını yazınız
Kırtasiye Azaltma Kanunu Bildirimi için bağımsız talimatlara bakınız.
______________________________________________
Tarih (AA-GG-YYYY)
__________________________________________________
Kimin yerine hareket ettiğini (form hak sahibi tarafından imzalanmıyorsa)
Cat. No. 25047ZForm
W-8BEN (Rev. 2-2014)