Pediatrik Uygulamada Primer Konjenital Glokom

A Sahin
Derleme
Pediatrik Uygulamada Primer Konjenital Glokom:
Pediatristlerin Tani ve Tedavideki Yeri
Alper DAI 1, Oguzhan SAYGILI
1
2
Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Nöroloji Bilim Dali, GAZIANTEP
2
Bielefeld Göz Klinigi An der Rosenhöhe, ALMANYA
ÖZET
Primer konjenital glokom (PKG) çocukluk çaginda en
yaygin görülen glokom türüdür. Genellikle yasamin ilk
yilinda korneaya iliskin belirtiler ve yüksek göziçi basinç
(GIB) semptomlariyla kendini belli eder. Klasik
semptomlari olan fotofobi, gözde asiri sulanma ve
blefarospazm
dogumun
ilk
günlerinde
belirgin
olmayabilir, zamanla siddetlenir. Tedavi cerrahidir ve
hastanin yakin takibini gerektirir. Erken teshis ve
zamaninda müdahale körlügü önleyip, daha normal bir
görüsle geçecek bir hayata zemin hazirlayabilir. Bu
nedenle, PKG, pediatristlerin bebeklerde ve küçük
yastaki çocuklarda mümkün oldugunca erken tanimasi
ve göz hekimine refere etmesi gereken, potansiyel
olarak tahrip edici, önemli bir hastaliktir. Görmenin
degerlendirilmesi pediatrik rutin takibin bir parçasi
olmalidir. Tedavi edilmeyen vakalarda kaçinilmaz sonuç
körlüktür.
Anahtar Kelimeler: Primer konjenital glokom, GIB,
erken tani, cerrahi tedavi
ABSTRACT
Primary congenital glaucoma in pediatric practice:
the role of pediatricians in diagnosis and
treatment
Primary congenital glaucoma (PCG) is the most common
childhood glaucoma. It presents in the first year of life
with corneal signs and symptoms of elevated
intraocular pressure. Symptoms, which may not be
present at birth, classically include photophobia,
excessive tearing and blepharospasm. Treatment
includes surgery with regular follow-up evaluation.
Pediatrician should be alert to its signs and symptoms.
Early recognition and prompt intervention can make the
difference between blindness and a lifetime of relatively
normal vision. It is potentially a devastating disorder
that pediatrician must recognize and refer an
ophthalmologist as early as possible in infants and young
children. Vision screening should be part of routine care
in children. In untreated cases, blindness invariably
occurs.
Key Words: Primary congenital glaucoma, IOP, early
diagnosis, surgery
GIRIS
Glokomlar, genellikle yüksek göziçi basinçla (GIB)
karakterize olan heterojen göz hastaliklari
grubudur. 60 yil önce çocukluk glokomunun
üstesinden
gelinemeyecegi
düsünülüyordu1.
Gonyotomi ameliyati’nin ortaya çikmasi ve
çocukluk körlügünün bu önemli nedeni ile ilgili
artan
çalismalar,
bu
hastaliktan
etkilenen
çocuklarin
beklentilerini
köklü
bir
sekilde
degistirdi2.
Glokom, retina ganglion hücrelerinin ölümü, optik
sinirde akson kaybi ve harabiyet, bunun yansimasi
olarak optik sinirde çanaklasma, görme alani
kaybi, geç dönemlerde körlükle sonuçlanan
basinca duyarli nörodejeneratif bir optik sinir
hastaligidir.
Çocuklarda, glokomun nedenleri birden fazladir,
baslangiç dönemi degiskendir ve tedavilerin
sonuçlari farklidir1,2. PKG, trabeküler agdaki ve ön
kamara açisindaki gelisimsel bozukluklarin neden
oldugu otozomal resesif bir hastaliktir.
204
PKG,
en
yaygin
çocukluk
glokomudur.
Pediatristlerin, bebeklerde ve küçük yastaki
çocuklarda mümkün oldugunca erken teshis
koymasi gereken potansiyel olarak tahrip edici bir
hastaliktir3. Bazen dogumda görülmeye bilen
belirtiler ileri dönemde asikar olur, fotofobi,
gözlerde yasarma ve blefarospazmi (göz kapagi
spazmi) içerir. Kornea genislemis ve puslu olabilir.
Artan intraoküler basinç bebeklerde optik sinire
çok hizli bir sekilde hasar verir. Bu nedenle
pediatristler belirtiler ve semptomlar karsisinda
bilinçli ve hizli olmalidirlar4. Erken teshis ve
zamaninda müdahale , körlüge engel olup, daha
normal bir görüsle geçecek bir hayata zemin
hazirlayabilir. Tani, genellikle dogumdan sonraki
ilk aylarda konulur. Tedavinin ne zaman
basladigina bagli olarak görme keskinligi azalabilir
ve/veya
görme
alani
kisitlanabilir.
Tedavi
edilmeyen vakalarda daima körlük ortaya çikar5,6.
A Sahin
INSIDANS
PKG yayginligi dünya çapinda farklilik gösterir.
Son 30 yil içinde, genetik ve irsi modellerle “çok
faktörlü” kalitim modellerinin oldugu ortaya
çikarildi. Orta Dogu halklari PKG yönünde artan bir
genetik egilim göstermektedir2.
PKG bütün etnik gruplarda görülür. Bati ülkelerinde
PKG’un görülme sikligi canli dogumlarda 1:
10.000-20.000 arasindayken, Orta Dogu’da bu
rakam 1:2500 gibi yüksek rakamlara ulasir. Bu
hastaliktan etkilenen çocuklarin %80’i dogustan
sonraki ilk yillarda glokom belirtileri gösterirler.
Suudi Arabistan’da ve Slovakya’nin Rom nüfusu
içinde PKG çocukluk dönemi körlügünün en sik
sebebidir7. Hastaligin yayginligi 10.000 bebekte 1
olarak düsünülür, vakalarin % 65’i erkek çocuklarda
görülür2,8.
GENETIK
PKG tanisi klinik bulgularla konulur. Sitokrom
P4501B1’i kodlayan CYP1B1 geni su ana kadar
PKG ile baglantili oldugu bilinen tek gendir. Diger
iki yer, 1p36’daki GLC3B ve 14q24.3’teki GLC3C
PKG’la baglantili yerler oldugu düsünülmekte ,
ancak
sebep
olan
genler
tam
olarak
bilinmemektedir.
CYP1B1’in
iki
kodlayici
eksonunun sekans analizi klinik temelde kullanima
uygundur. Genel olarak, CYP1B1’deki mutasyonlari
bulma ihtimali, hastalik açisindan pozitif aile
hikayesi, anne-baba akrabaligi, bilateral ve agir
hastalik
varligiyla
artar9.
CYP1B1
gen
mutasyonlari, Suudi Arabistan, Türkiye, Slovakya
ve Japonya’daki PKG’li ailelerin % 85’inden
fazlasinda beraberlik gösteriir9,10.
ETIYOLOJI
PKG’un etiyolojisi hala bilinmemektedir. Vakalarin
yaklasik %10’u aileseldir ve resesif otosomal
tarzda geçer. Geriye kalan vakalarin sporadik
oldugu görülür, ancak bunlarin penetransi da
azalir. Hastaligin etiyolojisi açik degildir. Bazi
otoriteler,
uveal
agin
dogustan
anomalisi
bulunduguna ve bunun humor aquosun disa
akisina
zarar
verdigine
inanirlar.
Akisin
sinirlanmasi yüksek intraoküler basinca ve nihai
olarak optik sinir hasarina neden olur11.
PKG’nin
histopatolojisi
iyi
bir
sekilde
tanimlanmistir ve ön kamara açisinda trabeküler
ag hipoplazisi, Schlemm kanalinin yoklugu, irisin
öne yapismasi, iris ve skleral mahmuz hipoplazisi
gibi önemli anormalliklerin varligini dogrular12.
Filtrasyon dokusunun önemli hipoplazisini içeren bu
anormallikler,
trabeküler
agda
kalinlasmis
204
demetler, jukstakanalikülar dokuda amorf madde
birikimi, intakt Schlemm kanali ve irisin öne
yerlesimi ile ilgili anormalliklerden daha fazla
görülmektedir12,13.
DIAGNOSTIK KRITERLER
Geleneksel kapsamli degerlendirmeler anestezi
alaninda uygulanmaktadir. Perkins aplanasyon
tonometresi, Tono Pen ve Schiotz tonometreleri ile
basinç ölçümleri, küçük yastaki çocuklar için genel
anestezi altinda yapilmaktadir. Bebekler GIB’i
etkilenmeden, klorohidratla güvenli bir sekilde
sakinlestirilebilirler14.
Tam oftalmik muayene intraoküler basinç ölçümü,
ön kamara açisinin gonyoskopik incelenmesi ve
korneanin büyültme altindaki muayenesinden
olusur. Küçük çocuklarda sedasyon ya da genel
anestezi altinda ölçümler yapilabilir15. Bebeklerde
normal
basinç
yetiskinlerden
biraz
daha
düsüktür15. Mutlak bir deger olmamasina ragmen,
üst limitin genellikle 21 mmHg oldugu düsünülür.
Intraoküler basinç preoperatif açlik, korneal
degisiklikler, ve anestezi’den önemli oranda
etkilenebilir. Genel anestezi kullaniliyorsa, göz
hekimi, aneste tigin uygulanmasindan hemen
sonra ve entübasyondan önce intraoküler basinci
ölçmelidir4,16.
KLINIK BULGULAR
Epifora, blefarospazm, isiktan kaçinma belirtileri
gösteren, Haab çizgileriyle birlikte genisleyen
kornea ve optik sinir çanaklasmasi olan her hangi
bir bebegin PKG’lu oldugu düsünülmelidir. PKG
genellikle iki taraflidir ancak bazen tek bir gözde
daha belirgin olabilir. Vakalarin yalnizca % 20’si
gerçekten tek taraflidir. Tipik bulgular dogumda %
33, alti ay - 1 yas arasinda % 67 ve 1 yasina
gelindiginde % 80-90 oraninda mevcuttur.
Buftalmus ve korneal bulaniklik dogumda açik bir
sekilde görülebilir. Semptomlar, eger dogumda
yoksa, Descemet's zarinin (kornea endotel
hücrelerinin bazal zari) rüptürüne bagli olarak,
tedricen veya aniden baslayabilir. Bebeklerde ve
yeni yürümeye baslayan çocuklarda PKG, klasik
fotofobi, epifora ve blefarospazm üçlüsü olarak
ortaya çikar5,10.
Genellikle en yaygin semptom olan fotofobi,
korneal ödeme bagli olarak ortaya çikar. Fotofobisi
olan
yeni
dogmus
bebekler
isiga
maruz
kaldiklarinda gözlerini kapatirlar ve sikça göz
kirparlar. Daha büyük bebekler gözlerini ovarlar,
kafalarini isik kaynagindan uzaga çevirirler. PKG’si
olan 3 yasindan büyük çocuklarin fotofobisi
olmayabilir.
Epifora
baslangiçta
genisleyen
A Sahin
korneanin
iritasyonu
sonucu
ortaya
çikar.
Blefarospazm, siklikla görülen ve göz küresinin ön
bölümündeki
inflamatuar
hastaliklarin
bir
semptomudur2,9.
Her ne kadar PKG’li çocuklarin kornealari
genislemis ve puslanmis olsa da, bu belirtiler
sezilmeyebilir. Küçük bebeklerde, normal korneal
çaplar 9,5 – 10 mm arasinda degisir. Çocuk 1
yasina geldiginde, korneal çaplar ortalama 11.5–12
mm’dir; çocuk 3 yasina geldiginde çap 12.5
mm’ye ulasabilir. Bu nedenle, bir bebekte korneal
ölçümün 12 mm’den fazla olmasi yüksek oranda
konjenital glokoma isaret eder. Korneal çap ve
bebege PKG tanisi konulan yas arasinda yakin bir
iliski oldugu görülür3,14.
MEDIKAL TEDAVI
PKG için uygulanan tedaviden elde edilen
sonuçlar, hastaligin baslangiç yasina bagli olarak
degiskenlik gösterir. Tedavi sonuçlari, ayrica,
glokoma neden olan duruma ve glokomun ne
derece ilerledigine bagli olarak da degisecektir.
Sturge Weber sendromlu bir çocuktaki glokom ile
PKG tedavisi gören birisi karsilastirildiginda
sonuçlar oldukça farkli olacaktir17. Glokomla
birlikte sendromlarin varliginda tedaviye cevap
sendromuna göre degisir.
Glokomun tibbi tedavisi oral ve topikal basinç
düsürücü ilaclarin kullanimini içerir. Fakat temel
tedavi herzaman cerrahidir. Son 30 yil içerisinde,
selektif ve selektif olmayan beta -bloker ilaclar,
prostaglandin analoglari, topikal karbonik anhidraz
inhibitörleri ve alfa-agonistleri gibi etkili maddeler
kullanilmaktadir.
Medikasyonlarin
bir
çogu
çocuklar için tavsiye edilmez. Günde 5–10 mg/kg
arasi oral yoldan Acetazolamide veya onun topikal
biçimi olan ve günde iki kez kullanilan dorzolamide
veya brinzolamide intraoküler basinci düsürmeye
yardimci olan ilaçlardir. Kolaylik açisindan ilaç
karisimlari mevcuttur18,19.
Medikasyonlar çocuklarda dikkatle uygulanmalidir.
Beta -bloker ilaclar kalp ve damarlar üzerinde
etkide bulunabilir ve astimi siddetlendirebilir.
Küçük yastaki çocuklarda bir alfa II agonisti olan
topikal brimonidin kullanimi kaygi sebebidir.
Prostaglandin analoglari, kan aköz bariyerinin
yikilmasina, kistoid maküler ödeme , irisin ve cildin
renginde degisikliklere neden olabilirler. Karbonik
anhidraz
inhibitörlerinin
oral
preparatlari
potasyum kaybina neden olurlar, uzun süreli
kullanimda veya oral kortikosteroidlerle birlikte
kullanildiginda sorun olusturabilirler. Karbonik
anhidraz
inhibitörleri,
ayni
zamanda,
hematopoetik toksisite ve aplastik anemiye neden
olabilirler.
Bu
maddeler
uzun
zaman
204
kullanildiginda kan sayimi parametrelerinin ve
serum
potasyumunun
uygun
bir
sekilde
gözlenmesi gerekir20.
AYIRICI TANI
Çocukluk glokomu olan hastalarda, diger oküler
veya sistemik bozukluklarin teshis edilmesi,
glokomun uygun tedavisini belirlemek için
gereklidir. Konjenital glokom, çok sayida sistemik
ve oküler anomali ve sendromlarla birlikte
bulunabilir. Beraber bulunan sendromun tanisini
koymak genetik danismanlik ve tedavi açisindan
önemlidir21.
PKG süphesi olan hastalar, ileri degerlendirme için
hizli bir sekilde göz hekimine gönderilmelidir.
Ayirici tanida megalokornea, yüksek miyopi,
konjenital idiyopatik kornea ödemi, korneal
distrofiler,
retinoblastoma
veya
metabolik
bozukluklara ikincil gelisen korneal opasifikasyon
düsünülmelidir22.
PROGNOZ
PKG tedavisindeki basari, hastaligin baslama yasi,
tani alma yasi, güvenli ve etkili bir tedavi
uygulama konusundaki beceri ile iliskilidir.
Gonyotomi prosedürünün basarisi, 1 ay ila iki yas
arasinda uygulandiginda % 94’e kadar yükselir23.
Kornea ve optik ortamin seffafligi, göz küresi
boyutlarin in (korneal çapla r ve aksiyel uzunluklar)
büyümesinin ve optik sinir hasarinin durdurulmasi,
ameliyat sonrasi hastaligin seyri açisindan önemli
göstergelerdir. Intraoküler basinç ayni zamanda
operasyon sonrasi görüs fonksiyonu açisindan
önemli bir pro gnostik faktördür, 19 mmHg’den
düsük intraoküler basinca sahip olan kisilerde
temel olarak daha iyi bir görüs oldugu
gözlemlenmistir24.
PKG
ile
iliskili
kirma
kusurlarindan kaynaklanan ambliopi, optimal
görüs fonksiyonu elde etmek için ayrica tedavi
edilme lidir25,26.
Intraoküler basinci düsürücü ilaçlar, PKG’li
hastalarda (trabekulum anormal oldugundan)
genellikle etkili degildir ve baslica tedavi sekli
cerrahidir. PKG tanisinin gecikmesi görme
fonksiyonlarinda kötü sonuçlara neden olur. Çocuk
yasaminin ilk yilinda ortaya çikan PKG, glokomun
diger çesitlerine göre daha agirdir ve daha zor
tedavi edilir27,28.
Söz konusu hastaligin teshisinde pediyatristler
genel muayene sirasinda süphelenebilir veya
aileler göz bulgularindan endiselenebilir. Fakat
kesin tani, bazen genel anestezi gerektiren
dikkatli bir göz hekimi degerlendirmesiyle konur.
Pediatristler
çocuklarda
göz
problemlerinin
A Sahin
tedavisinde önemli bir rol oynayabilirler. Vizyon
ölçümü ve dikkatli bir göz incelemesi çocuklarda
rutin muayenenin bir parçasi olmalidir. Çok sinirli
ekipmanlarla bile, pediatristler görüs kaybinin pek
çok önemli nedenlerini taniyabilirler. Hekimlerin,
hastanin gelis sebebinden bagimsiz olarak PKG
belirtilerine karsi uyanik olmalari önemlidir. Erken
teshis ve zamaninda dogru tedavi, potansiyel
olarak yikici etkilere sahip bu hastaligin
sonuçlarini azaltmaya yardimci olabilir28.
Makalenin hazirlanmasinda yardimlarindan dolayi Zerrin
Atuk Hanima tesekkür ederim.
REFERANSLAR
1. Ho CL, Walton DS. Primary congenital glaucoma: 2004 update. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41: 271-88.
2. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, Nutheti R. Outcome ofSurgery
on Infants Younger than 1 Month with Congenital Glaucoma.
Ophthalmology,; 2003;110:1909-15.
3. Henriques MJ, Vessani RM, Costa Reis FA, Almeida GV, Betinjane
AJ, Susanna R. Corneal thickness in congenital glaucoma. J Glaucoma
2004; 13:185-8.
4. Rezende RA, Uchoa UBC, Uchoa R, Rapuano J, Liabson PR, Cohen
EJ. Congenital Corneal Opacities in a Referral Practice. Glaucoma 2004;
23: 565-70.
5. Akpek EK, Jun AS, Goodman DF, Green WR, Gottsch JD. Clinical
and Ultrastructural Features of a Novel Hereditary Anterior Segment
Dysgenesis. Ophthalmology 2002;109:513-9.
6. Panicker SG, Mandal AK, Reddy ABM, Gothwal VK, Hasnain SE.
Correlations of genotype with phenotype in Indian patients with primary
congenital glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 1149-56.
7. The AGIS investigators, The advanced glaucoma intervention study
(AGIS). The relationship between control of intraocular pressure and visual
field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130:429–40.
8. Heijl MC, Leske B, Bengtsson L, Hyman B, Bengtsson M. Early
Manifest Glaucoma Trial Group, Reduction of intraocular pressure and
glaucoma progression.Results from the early manifest glaucoma trial, Arch
Ophthalmol 2002;120:1268–79.
9. Weinreb RN, Friedman DS, Fechner RD, Cioffi GA, Coleman AL and
Girkin CA. et al. Risk assessment in the management of patients with ocular
hypertension, Am J Ophthalmol 2004;138:458–67.
10. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham E.J.
and Johnson CA. et al The ocular hypertension treatment study. Baseline
factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol 2002;120:714–20.
11. Kass MA, Heuer DK , Higginbotham E.J, Johnson C. AKeltne, JL. et
al. Ocular Hypertension Treatment Study Group. The ocular hypertension
treatment study. A randomized trial determines that topical ocular
hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle
glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701–13.
12. Lichter P. Expectation from clinical trials. Results of the early
manifest glaucoma trial, Arch Ophthalmol 2002;120:1371–2.
13. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtwwon B, Hyman L, Komaroff E.
Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and
the effect of treatment. The early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol
2003;121: 48–56.
14. Martinez-Bello C, Chauhan BC, Nicolela MT, McCormick TA.
204
Intraocular pressure and progression of glaucomatous visual field loss, Am J
Ophthalmol 2000;129:302–8.
15. Palmberg P. Risk factors for glaucoma progression Where does
intraocular pressure fit in?, Arch Ophthalmol 2001;119:897–8
16. Oliver JE, Hattenhauer MG, Herman D, Hodge DO, Kennedy R. and
Fang-Yen M. et al. Blindness and glaucoma a comparison of patients
progressing to blindness from glaucoma with patients maintaining vision,
Am J Ophthalmol 2002;133:764–72.
17. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, Nutheri R.and Mansoori T,
Outcome of surgery on infants younger than 1 month with congenital
glaucoma, Ophthalmology 2003;110:1909–15.
18. Mandal AK, Bhatia PG., Bhaskar A. and Nutheti R, Long term
surgical and visual outcomes in Indian children with developmental
glaucoma operated on within 6 months of birth, Ophthalmology
2004;111:283–90
19. Beck AD. Diagnosis and management of pediatric glaucoma,
Ophthalmol Clin N Am 2001;14:501–12.
20. Papadopoulos M. and Khaw PT. In: DSI. Taylor and CS. Hoyt,
Editors, Childhood glaucoma in pediatric ophthalmology and strabismus Vol.
48, Elsevier, Edinburgh 2005, pp. 458–71.
21. Freedman SF. and Walton DS. Glaucoma in infants and children.
In: L.B. Nelson and SE. Olitsky, Editors, Harley’s pediatric ophthalmology
(ed 5), Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia (PA) 2005, pp. 285–304
22. Cibis GW. and Walton DS. Congenital pupillary iris-lens membrane
with goniodysgenesis, J AAPOS 2004;8:378–83.
23. Shih CY, Graff JS, Trokel SL. and Tsai JC. Clinical significance of
central corneal thickness in the management of glaucoma, Arch Ophthalmol
2004;122:1270–75.
24. Paysse E. Photorefractive keratectomy for anisometropic
amblyopia in children, Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:341–72.
25. Hussein MA, Paysse EA, Bell NP, Coats DK , Brady-McCreery KM.
and Koch D.D. et al. Corneal thickness in children, Am J Ophthalmol
2004;138:744–8.
26. Muir W, Jin J. and Freedman SF, Central corneal thickness and its
relationship
to
intraocular
pressure
in
children,
Ophthalmology
2004;111:2220–3
27. Parc CE, Johnson DH., Oliver JE, Hattenhauer MG. and Hodge DO.
The long term outcome of glaucoma filtration surgery, Am J Ophthalmol
2001;132: 27–35.
28. Pereira ML, Araujo SV, Wilson R.P., Azuara -Blanco A., Moster M.R.
and Schmidt C.M. Aqueous shunts for intractable glaucoma in infants,
Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:19–29