PDF olarak görüntüle

e-ISSN:2148-1547
Benign prostat hiperplazisi tedavisinde alfa adrenoreseptör blokörlerinin
kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif gevşek (floopy) iris Sendromu
(IFIS)
Intraoperative floppy iris syndrome associated with alpha adrenoreceptor
blocker use for benign prostate hyperplasia
Derleme
Başvuru: 03.09.2013
Kabul: 21.10.2013
Yayın: 24.10.2013
Mehmet Özgür Zengin1, Cem Küçükerdönmez1
1
İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği
Özet
Abstract
İntraoperatif floppy iris sendromu (IFIS), benign prostat
hiperplazisinin
tedavisinde
kullanılan
alfa
adrenoreseptör blokörlerinin kullanımı ile ilişkili olarak
tanımlanmış yeni bir sendromdur. IFIS özellikle
tamsulosin kullanan hastaların katarakt cerrahisi
sırasında görülmektedir. Bu sendrom gevşek iris, kornea
kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe olmaya eğilimi
olan iris ve operasyon sırasında ani ve progresif pupiller
miyozis gelişmesi ile karakterizedir. Bütün bu durumlar
intraoperatif
komplikasyon
gelişme
riskini
arttırmaktadır. IFIS, katarakt cerrahisi sırasında ciddi
komplikasyonlara neden olabileceğinden göz hastalıkları
ve üroloji uzmanlarınca akılda tutulmalıdır.
Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) is a new
syndrome which has been recently described as
associated with use of alpha adrenoreceptor blockers
that used for the treatment of Benign Prostatic
Hyperplasia. IFIS usually occurs during cataract
surgery of patients whom especially treated with
tamsulosin.This syndrome is characterized by flaccid
iris stroma, a propensity of the iris to prolapse toward
the corneal incision, and progressive miosis, all
conditions that potentially increase the risk of
intraoperative complications. IFIS may cause serious
complications during the cataract surgery therefore it
must be kept in mind by urologists and
ophthalmologists.
Anahtar kelimeler: Alfa blokörler,
hipertrofisi Gevşek iris
Keywords: Alpha blockers,
hyperplasia Floppy iris
Benign prostat
Benign prostatic
Giriş
İntraoperatif floppy iris sendromu (IFIS) son yıllarda tanımlanmış bir sendromdur. İFİS, ilk kez Benign prostat
hiperplazisi (BPH) tedavisi için sistemik alfa 1-antagonisti kullanan hastalarda fako tekniği ile yapılan katarakt
operasyonları sırasında gözlenmiştir.[1-3]
Chang ve Campell tarafından tamsulosin kullanımı ile ilişkili küçük pupil sendromu olarak 2005 yılında
tanımlanmıştır.[3] Tanısı yalnız intraoperatif olarak koyulur. Görsel prognozu etkileyecek ciddi komplikasyonlarla
birliktedir. Bu nedenlerle güncel katarakt cerrahisi literatüründe oldukça önemli bir kavram olarak yerini almıştır.
IFIS, Chang tarafından yapılan ilk tanımlamaya göre sendromun kliniğinde 3 kriter bulunmaktadır.
1- Sıvı akımı ile dalgalanan gevşek iris stroması,
2- İris dokusunun yara yerinden prolabe olmaya eğilimi,
3- İlerleyici intraoperatif pupilla daralması.[3]
Sorumlu Yazar: Mehmet Özgür Zengin, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği
İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği
[email protected]
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Sayfa 16
e-ISSN:2148-1547
IFIS ile ilgili ilk yayınlarda, bu sendromun yaygın olarak kullanılan alfa 1A alt grup selektif adrenerjik bloker
olan tamsulosin hem prostat ve mesane boynundaki düz kasları gevşetir, hem de iris kasını gevşeterek GİS’na
sebep olabilir. GİS geliştiğinde fako operasyonu zorlaşmakta ve ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. [3,6]
Ancak yeni yayınlarda bu sendromun santral sinir sisteminde kolinerjik etkili ya da adrenerjik blokaj etkisi olan
ilaçlarla da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. [7-9] Chang, Campell ve daha sonra da Blouin ve arkadaşları
intraoperatif iris travması, posterior kapsül yırtılması, vitreus kaybı, zonular ayrılma, lens fragmanı kalması,
postoperatif kistoid maküler ödem ve postoperatif geçici oküler hipertansiyon gibi komplikasyonların arttığını
gözlemlemişlerdir. [3,5]
Benign Prostat Hiperplazisi ve katarakt benzer yaş aralığındaki erkeklerde görülmektedir. [5,10] Bu durum, BPH
için sistemik tedavi alan erkeklerde oküler yan etkilerin neden görülebileceği konusundaki hipotezin akla uygun
olmasını sağlamaktadır. 65 yaş üzerindeki erkeklerin yaklaşık olarak %30’unda alt üriner sistem semptomları
bulunduğunu göz önüne alınırsa toplumda alfa blokör kullanan insan sayısının ne kadar fazla olduğu tahmin
edilebilir. 75 yaş ve üzerindeki insanların yaklaşık olarak %50’sinde katarakt olduğu da düşünüldüğünde İFİS’in
sanılandan daha sık görülen bir klinik problem olduğu anlaşılabilir.
IFIS'in genel insidansı %1.1-2.0 olarak bildirilmiştir. Tamsulosin kullanan hastalarda ise %37.9’dan %86’lara
kadar artış gösteren IFIS görülme oranları bildirilmiştir. [3-5]
Etyoloji
Düz kas kasılmasına neden olan beş tip alfa reseptör (3 adet tip 1, 2 adet tip 2) tanımlanmıştır. IFIS’e neden olan
alfa blokörler alfa 1 adrenoreseptör antagonistleri olduğu için alfa 1 adrenoreseptörlerin alt tipleri ve işlevleri
önem kazanmaktadır. Alfa 1 adrenerjik reseptörler alt üriner sistem, kalp, karaciğer, vasküler ve oküler düz
kaslarda bulunmaktadır. [1] Alfa 1 adrenerjik reseptör blokerleri sempatik otonom sinir sistemini kompetatif olarak
inhibe ederler. Sonuçta periferal kan damarlarındaki düz kaslarda, mesane boynu ve prostat üretrasında gevşeme
olur. Vasküler etkileri kan basıncını düşürmek şeklinde iken, alt üriner sistem etkisi idrar çıkışını iyileştirmek ve
benign prostat hipertrofisi semptomlarını azaltmak şeklindedir. [3] BPH tedavisi için ilk onaylanan alfa adrenerjik
blokerler terazosin ve doksazosindir. Bağlanma ve moleküler klonlama teknikleriyle tanımlanan en az 3 insan alfa
1 adrenerjik reseptör alt grubu vardır. Bunlar alfa 1A, alfa 1B ve alfa 1D’ dir. [2,3] Bu reseptörlerin dağılımı insan
organlarına göre değişir. [3] Prostatik dokudaki adrenoreseptörlerin yaklaşık olarak %70’i alfa 1A’dır. [11]
Alfa 1A adrenoreseptör blokörü kullanımı ile IFIS arasındaki ilişki belirlenmiş olmasına rağmen kesin
mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır. Chang ve arkadaşları tamsulosinin uzun yarılanma ömrünün (2-3 gün)
iris düz kaslarının kullanılmamasına bağlı atrofiye gitmesine neden olduğunu ve buna ikincil IFIS’in geliştiğini
yorumlamışlardır. [3] Fakat iris melanositlerinde ilaç birikimlerini araştıran diğer çalışmalarda levofloksasin ve
klorokin gibi ilaçların iris melanositlerinde biriktiği gösterilebilirken, alfa 1 adrenoreseptör blokörleri
gösterilememiştir. [12] Goseki ve arkadaşları non-selektif bir adrenoreseptör blokörü olan bunazosinin iris
melanininde biriktiğini göstermişlerdir ve bu birikimin Chang ve arkadaşlarının hipotezini destekler şekilde IFIS’e
neden olabileceği şeklinde yorumlamışlardır. [12]
IFIS Sebepleri
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Sayfa 17
e-ISSN:2148-1547
BPH tedavisinde medikal tedavi oldukça sık olarak kullanılmaktadır. En sık kullanılan medikal tedavi ajanları
şunlardır;
- Alfa Blokörler
Tamsulosin
Alfuzosin
Doksazosin
Terazosin
Silodosin
Naftopidil
- 5' alfa redüktaz inhibitörleri
Finasterid
Dutasterid
BPH tedavisinde kullanılan alfa blokörlerin hepsi ile IFIS bildirilmiştir. [3, 13-16] Fakat literatürde birkaç vaka ile
sınırlı olmasına rağmen finasterid ile de IFIS bildirilmiştir. [17] Bütün alfa 1 adrenoreseptör blokörlerinin arasında
en fazla IFIS’e neden olanlar tamsulosin ve alfuzosin olarak görülmektedir. Blouin ve arkadaşlarının tamsulosin
ve alfuzosini karşılaştırdıkları bir çalışmada tamsulosin kullanan hastaların %86,4’ünde alfuzosin kullanan
hastaların ise %15,4’ünde IFIS geliştiğini bildirmişlerdir. [5] Yeni nesi alfa adrenoreseptör blokörleri olan
silodosin ve naftopidil üzerine yapılmış çalışma olmadığından IFIS riski açısından literatürde ayrıntılı bilgi
bulunmamaktadır.
Tamsulosinin serum yarı ömrü 48-72 saattir. [18] Bu nedenle ilacın 4-7 gün önce kesilmesi belki faydalı olabilir,
fakat IFIS gelişimini tamamen engelleyememektedir. Tamsulosin’in kullanım süresi ile IFIS arasındaki anlamlı
bir ilişki bulunmamaktadır. [3] Tamsulosin ve diğer alfa adrenoreseptörblokörleri ile meydana gelen IFIS kısmen
kalıcı bir patoloji olarak görülmektedir. Katarakt cerrahisinden 1-2 hafta önce tamsulosin alımı kesildiğinde pupil
dilatasyonu daha iyi,
iris dalgalanması daha az olarak görülmekte fakat IFIS olabilmektedir. [3] Cerrahiden 1 yıl önce tamsulosin almayı
bırakan hastalarda dahi IFIS görülmektedir. [19]
İFİS ve Katarakt Cerrahisi
IFIS küçük pupil sendromunun bir varyantıdır. Küçük pupil sendromu katarakt cerrahisini zorlaştırmakta ve ciddi
komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı riski artmaktadır. Operasyon sırasında
gelişen pupil daralması nedeniyle operasyon dar bir alanda yapılmakta, iris prolapsusu ve gevşek iris nedeniyle
ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Küçük pupil sendromunda genellikle mekanik olarak pupil çekme ya da
parsiyel sifinkterotomi yöntemleri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, IFIS geliştiğinde bu tip yaklaşımlar yeterli
pupil dilatasyonu sağlamakta etkili değildir. [3,6,20,21] Oluşabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla değişik
alternatif stratejiler geliştirilmiştir.
İntrakameral Fenilefrin ve Epinefrin
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Sayfa 18
e-ISSN:2148-1547
Midriyazisin sağlanmasında preoperatif sempatomimetik ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Fenilefrin ve
epinefrin gibi alfa 1 adrenerjik reseptör agonisti ilaçların intrakamaral enjeksiyonu iris dilatatör kası reseptörlerini
direk uyarırlar. [22-25] Bu midriyatikler pupil dilatasyonuna ek olarak dilatatör kas tonusunu arttırarak iris
rijiditesini iyileştirebilirler.
Nonsteroid Antiinflamatuar Ajanlar (NSAİİ)
Operasyon sırasında miyozisin engellenmesi amacıyla operasyon öncesi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
(NSAİİ) da sıklıkla kullanılmaktadır. [26] Topikal NSAİİ siklooksijenaz enzimini inhibe ederek, araşidonik asitten
prostaglandin öncüllerinin yapımını engellerler. Ön segment travmalarında ve rutin katarakt cerrahisinde özellikle
iris ve siliyer cisimden sentezlenen prostaglandinler; miyozis, göz içi basıncı artışı, kan aköz bariyerinin
bozulması ve aközde protein artışı ile karakterize iritatif oküler cevaba neden olurlar. Operasyon öncesi topikal
NSAİİ kullanılmasıyla miyozis ve inflamasyonun engellenebileceği bildirilmektedir. [26]
Ağır Viskoelastikler
GİS’nun önlenmesinde %2.3’lük sodyum hyaluronat gibi ağır viskoelastikler ve düşük aspirasyon parametreleri
kullanılması oldukça etkili yöntemlerdendir. [1,3,27] %2.3’lük sodyum hyaluronat gibi viskoadaptif bir ajan iris
üzerine düzgün yerleştirilirse, pupili mekanik olarak genişletebilir ve irisin korneal kesiden prolabe olmasını
engelleyebilir.
Atropin Kullanımı
Operasyon öncesi atropin kullanımı en az intrakamaral fenilefrin kullanımı kadar etkili bir yöntemdir. Atropin
kullanımıyla, intrakamaral ilaçların toksik anterior segment sendromu yapma riskinden de korunulabileceği
bildirilmektedir. Yaycıoğlu ve ark. [28] tamsulosin ve alfuzosin’in pupil çapları üzerine etkisini araştırmıştırlar.
Tamsulosin’in pupil çapını hem mesopik hem de skotopik değerlendirmede azalttığını, alfuzosin’in ise sadece
skotopik değerlendirmede pupil çapını azalttığını saptamıştırlar.
İris Çengelleri, İris Dilatatör Halkaları
IFIS tedavisinde en etkili yöntemlerdir. Cerrahlar bu aletleri kullanmakta sifinkter hasarı gelişebilme ihtimali
nedeniyle bazen tereddüt gösterebilmektedir. Oysaki IFIS’te pupiller marjin çok elastiktir ve fibrotik değildir.
Özellikle ciddi IFIS’i olan olgularda kullanılmakta ve çok başarılı sonuçlar bildirilmektedir. [3] Chang ve
arkadaşları bu yöntemleri uygulayarak gelişebilecek ciddi komplikasyon oranını minimum düzeye çekmişlerdir.
Çalışmalarında kapsül rüptürü %0.6 olarak bildirilmiştir. [29]
Üroloji Uzmanlarına Öneriler [30]
Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken ilaç yazma alışkanlıklarını değiştirmemelidir.
Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken hastaya katarakt ile ilgili bir sorunu olup olmadığı ya da
kataraktı varsa operasyon planlanıyorsa operasyon zamanı sorulmalıdır.
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Sayfa 19
e-ISSN:2148-1547
Yakın zamanda katarakt cerrahisi yapılacak hastaya alfa-1 blokör reçetelerken hangi ilacın operasyon için
risk oluşturacağı göz önünde bulundurulmalıdır.
Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken hasta katarakt ile ilgili bir operasyon geçirecekse; hastaya
operasyonu yapacak göz hastalıkları uzmanını mutlaka kullandığı ilaç hakkında bilgilendirmesi gerektiği
söylenmelidir.
Operasyondan 1 hafta önce ilacın kesilmesi planlanıyorsa, hastanın bu süreçteki tedavisi üroloji
uzmanınca tekrar değerlendirilmelidir.
Sonuç
IFIS son yıllarda tanımlanmış bir sendromdur. Alfa adrenoreseptör blokörleri (özellikle tamsulosin)
ve IFIS arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur. Katarakt cerrahisi sırasında IFIS geliştiğinde ciddi komplikasyonlar
oluşabilmektedir.Katarakt cerrahisi yapılacak hastalarda tamsulosin kullanımının bilinmesi, göz hastalıkları
uzmanının gelişebilecek komplikasyonlara karşı önceden önlemini alması ve intraoperatif stratejisini belirlemesi
açısından önemlidir. Alfa adrenoreseptör blokörü reçete edilirken IFIS gelişebileceği akılda tutularak reçete
edilmesi gerekmektedir. Yakın zamanda katarakt cerrahisi planlanan hastalar göz hastalıkları uzmanı ile konsülte
edilerek tedavileri yeniden düzenlenmelidir.
Kaynaklar
1. Bendel RE, Philips MB. Preoperative use of atropine to prevent intraoperative floppy-iris syndrome in
patients taking tamsulosin J Cataract Refract Surg 2006;32:1603-5.
2. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha 1 adrenergic antagonists and floppy iris syndrome: tip of the iceberg?
Ophthalmology 2005;112:2059-60.
3. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract
Refract Surg 2005;31:664-73.
4. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on
either systemic or topical alpha (1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol 2007;143:150-1.
5. Blouin MC, Blouin J, Perreault S, et al. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with alpha
1-adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and alfuzosin. J Cataract Refrac Surg 2007;33:1227-34.
6. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha 1 Adrenergic Receptor Antagonists and the Iris: New Mechanistic
Insights into Floppy Iris Syndrome. Survey of Ophthalmol 2006;51:501-12.
7. Pringle E, Packard R. Antipsychotic agent as an etiologic agent of IFIS. J Cataract Refract Surg
2005;31:2240-1.
8. Papadopoulos R, Bachariou A. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with chronic intake of
donepezil. J Cataract Refract Surg 2007;33:1997-8.
9. Moore SP.: Intraoperative floppy-iris syndrome associated with chronic use of chlorpromazine. Eye
2008;22:1451-1452.
10. Lyu T, Lai E, Starr CE. Management of Intraoperative Floppy Iris Syndrome. Contemporary
Ophthalmology 2009;8:1-7.
11. Suzuki F, Taniguchi T, Nakamura S, et al. Distribution of alpha-1 adrenoceptor subtypes in RNA and
protein in rabbit eyes. British journal of pharmacology 2002;135: 600-8.
12. Goseki T, Shimizu K, Ishikawa H, et al. Possible mechanism of intraoperative floppy iris syndrome: a
clinicopathological study. British Journal of Ophthalmology 2008;92: 1156-8.
13. Altan-Yaycioglu R, Gedik S, Pelit A, et al. Clinical factors associated with floppy iris signs: a prospective
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Sayfa 20
e-ISSN:2148-1547
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
study from two centers. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40:232-8.
Dhingra N, Rajkumar KN, Kumar V. Intraoperative floppy iris syndrome with doxazosin. Eye 2007;
21:678-9.
Venkatesh R, Veena K, Gupta S, et al. Intraoperative floppy iris syndrome associated with terazosin.
Indian Journal of Ophthalmology 2007; 55: 395-6.
Masumori N. Naftopidil for the treatment of urinary symptoms in patients with benign prostatic
hyperplasia. Therapeutics and Clinical Risk Management 2011;7: 227-38.
Issa SA, Dagres E. Intraoperative floppyiris syndrome and finasteride intake. Journal of Cataract and
Refractive Surgery 2007; 33:2142-3.
Roehrborn CG, Schwinn DA. alpha(1)- adrenergic receptors and their inhibitors in lower urinary tract
symptoms and benign prostatic hyperplasia. Journal of Urology 2004;171: 1029-35.
Takmaz, T and Can I, Intraoperative floppy-iris syndrome: do we know everything about it? Journal of
Cataract and Refractive Surgery, 2007;33:1110-2.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy Iris syndrome in patients on
either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol 2007; 143:150-1.
Andersson KE. Alpha-adrenoreceptors and benign prostatic hyperplasia: basic principles for treatment
with alpha-adrenoreceptor antagonists. World J Urol 2002; 19:390-6.
Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy iris syndrome during cataract
surgey in patients on tamsulosin.Eye 2007;21:331-2.
Shugar JK.: Use of epinephrine for IFIS prophylaxis(Letter). J Cataract Refract Surg 2006;32:1074-5.
Manvikar S, Allen D. Cataract surgey management in patients taking tamsulosin:staged approach. J
Cataract Refract Surg 2006;32:1611-4.
Allen D, Packard R. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin (Letter). J Cataract
Refract Surg 2006;32:1899-1900
Donnenfeld ED, Perry HD, Wittpenn JR. et al. Preoperative ketorolac trometamine 0.4% in
phacoemulsification outcomes: Pharmacokinetic-response curve. J Cataract Refract Surg
2006;32:1474-82.
Nguyen DQ, Sebastian RT, Kyle G. Surgeon’s experiences of the intraoperative floppy iris syndrome in
the United Kingdom. Eye 2007;21:443-4.
Altan-Yaycioglu R, Yaycioglu O, Gul U. et al. The effects of two systemic alpha 1-adrenergic blockers on
pupil diameter: a prospective randomized single-blind study. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol
2007;375:199-203.
Chang DF, Osler RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in
patients taking tamsulosin(Flomax). Ophthalmology 2007; 114:957-64
Lawrentschuk, N and Bylsma GW, Intraoperative ‘floppy iris’ syndrome and its relationship to tamsulosin:
a urologist’s guide. BJU International 2006. 97: 2-4.
The Cystoscope 2013:1 (16-21)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 21