KARIġIK DĠġLENME DÖNEMĠNDE AÇIK KAPANIġ ANOMALĠLERĠ

T.C.
ĠZMĠR KATĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ
DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ
ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI
KARIġIK DĠġLENME DÖNEMĠNDE AÇIK KAPANIġ
ANOMALĠLERĠ
HAZIRLAYAN
DiĢ Hekimi Bahar PEHLEVAN AKKAN
DANIġMAN
Yrd. Doç. Dr. Ġlknur VELĠ
2014 – ĠZMĠR
[Type text]
[Type text]
[Type text]
ĠÇĠNDEKĠLER
1. GiriĢ
6
2. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Sınıflandırılması
7
3. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Etiyolojisi
10
3.1. Parmak Emme
11
3.2. Ağız solunumu
11
3.3. Dudak emme ve ısırma
13
3.4. Anormal yutkunma refleksi ve dil itimi
14
3.5. Yabancı cisim ısırma alışkanlığı
17
3.6. Raşitizm
17
3.7. Travma
17
4. Ġskeletsel ve DiĢsel Açık KapanıĢ Anomalilerinde Görülen Klinik ve
Sefalometrik Bulgular
17
4.1. Klinik bulgular
18
4.2. Sefalometrik bulgular
19
5. Tedavi YaklaĢımları
5.1. Erken karışık dişlenme döneminde tedavi yaklaşımları
19
20
5.1.1. Dil perdeli apareyler
21
5.1.2. Trainer
22
5.1.3. Vestibül perdeler
22
5.1.4. Dudak tamponları
22
5.1.5. Dil dudak egzersizleri
23
1
5.1.6. Yutkunma egzersizleri
23
5.1.7. Monoblok
23
5.2. Geç karışık dişlenme döneminde tedavi yaklaşımları
24
5.2.1. Pasif apareyler
26
5.2.1.a. Bite blok
26
5.2.1.b. Frankel-4 apareyi
27
5.2.2. Ağız dışı apareyler
28
5.2.2.a. High pull headgear
28
5.2.2.b. Vertikal chin cup
29
5.2.3. Aktif apareyler
31
5.2.3.a. Yaylı bite blok
31
5.2.3.b. Mıknatıslı bite blok
31
5.2.4. Kombine apareyler
33
5.2.4.a. Modifiye thurow apareyi
33
5.2.4.b. Vertikal chin cup ve bite blok
33
6. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Tedavisinde Sabit Mekaniklerin Kullanılması
33
6.1. High-pull headgear ve edgewise teknik
34
6.2. Rapid molar intrüzyon apareyi
34
6.3. Vertikal holding apareyi
35
7. Açık KapanıĢ Anomalilerinde Nüks ve PekiĢtirme
36
8. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Tedavisinde Limitasyonlar
38
2
9. Sonuç
39
10. Kaynaklar
40
Özet
3
Geçmişte ortodontik tedavi yaklaşımları daha çok sagittal yön anomalileri
üzerine odaklanmaktaydı. Oysa vertikal yön anomalileri, tedavisi ve retansiyon
dönemi oldukça zor, uzun zaman alan ve nüks olasılığı fazla olan riskli olgulardır.
Ayrıca sagittal ve transversal yön anomalilerinin tedavisi sırasında vertikal yöndeki
bozukluklar dikkate alınmazsa tedavi prognozu kötü yönde etkilenmektedir ( Mete,
1996; Faki, 2005; Koç ve ark., 2011).
n açık kapanış veya posterior açık kapanış, klinik pratiğinde sık olarak
gözlenen ve bazı durumlarda tedavisi oldukça güç olan bir ortodontik anomalidir.
Açık kapanış anomalilerinin tedavileri bireyin iskeletsel ve dental olarak büyüme ve
gelişim sürecinin hangi aşamasında bulunduğuna göre değişiklik göstermektedir.
Farklı dönemlerde, etyolojik nedenler de göz önünde bulundurularak çeşitli tedavi
şekilleri uygulanmaktadır. Erken dönemde tedavinin etiyolojik sebebe göre yapılması
temel prensiptir (Kaya ve Arman, 2006; Koç ve ark., 2011).
Tüm bu bilgiler ışığında bu seminer çalışmasının amacı, karışık dişlenme
döneminde açık kapanış anomalisinin etiyolojisinin, tedavi yaklaşımlarının ve tedavi
sonrası dönemin incelenmesidir.
Summary
In the past, orthodontic treatment approach was more focused on
abnormalities sagittal direction. However, vertical direction
abnormalities,
management, and retention period is quite difficult, time-consuming and risky
patients who are more likely to relapse. In addition, during treatment of abnormal
sagittal and transversal direction if the vertical direction is not taken into account in
the treatment of disorders, the prognosis is adversely affected.
Anterior or posterior open bite, often observed in clinical practice and in
some cases an orthodontic anomalies, which are very difficult to treat. Open bite
treatment, the individual's skeletal and dental growth and development that there is at
what stage of the process varies. In different periods, etiological factors are applied
considering the various treatment modalities. The basic principle of early treatment
4
should be noted etiologic factors.
In summary, the purpose of this seminar work, in mixed dentition period,
open bite abnormalities, etiology, treatment approaches and the post-treatment period
is to investigate.
1. GiriĢ
5
Normal dentisyonda kapanış ilişkisi, keser dişler arasında 1 ila 2 mm mesafe
ile alt keserlerin insizal kenarlarının üst keserlerin lingual yüzeyine singulum
bölgesinde veya altında dokunması ile karakterizedir (Lenzi ve ark., 2011).
Araştırmacılar
açık
kapanış
anomalisini
birçok
farklı
şekilde
tanımlamışlardır. Açık kapanış anomalisi, karşıt segmentlerdeki dişler arasında
kontak bulunmaması ile karakterize, maksiller ve mandibuler arkların vertikal
ilişkisinde bir deviasyon olarak değerlendirilmektedir (Subtelny ve Sakuda, 1964;
Cozza ve ark., 2005).
Anterior açık kapanış, posterior dişler okluzyonda iken dental arkların
anterior bölgesinde temas içermeyen bir malokluzyon olarak tanımlanmaktadır.
Posterior segmente doğru ilerlediği durum ise kombine açık kapanış olarak
adlandırılır (Moyers, 1991; Lenzi ve ark., 2011).
Shapiro’ya (2002) göre ise ön açık kapanış sentrik okluzyonda ön dişlerin üst
üste binme yoksunluğu olarak tanımlanmıştır.
Bu tanımlamalara bağlı olarak populasyonda görülen prevalans oranı da %
1,5 ‘ten % 11’e kadar değişmektedir (Zuroff ve ark., 2010; Artese ve ark., 2011).
Epidemiyolojik araştırma raporları karışık dişlenme döneminde her yirmi bireyden
birinde negatif overbite bulunduğunu bildirmiştir (Kelly ve ark., 1973). Proffit ve
ark. (1988)’nın yapmış oldukları bir çalışmada ise açık kapanış prevalansı 8 ila 17
yaş arasındaki çocuklarda yaklaşık %3,5 olarak kaydedilmiştir. İlerleyen yaş ile
birlikte alışkanlıkların bırakılması ve oral fonksiyonların matur bir hale gelmesi
sonucunda 6 yaşında % 4,2 olan ön açık kapanış prevalansı 14 yaşında % 2’ ye
düşmektedir (Cozza ve ark., 2005).
Yapılan bir çalışmada ön açık kapanış anomalisinin % 12 oranında ve daha
sık olarak erkeklerde, sınıf I kapanışa sahip hastalarda ve 7 ila 9 yaş grubu arasında
meydana geldiği ve daimi dentisyon dönemi ile karşılaştırıldığında belirgin fark
olduğu gösterilmiştir (Borges, 1984; Bastos, 1992; Lenzi ve ark., 2011). Karışık
dişlenme döneminde ise ön açık kapanış prevalansı % 18,5’ e ulaşırken, bu oran yaş
ile birlikte azalmaktadır. Tsang ve ark., (1998)’nın yaptıkları çalışmada ise ön açık
6
kapanış anomalisinin sınıf I ve sınıf III molar ilişkiye sahip bireylerde daha yüksek
oranda görüldüğü bildirilmiştir.
Yapılan başka bir çalışmada ise açık kapanış anomalisinin karışık dişlenme
döneminde kızlar arasında daha fazla gözlendiği, erken karışık dişlenme döneminde
(6-8 yaş) geç döneme göre daha sık görüldüğü ve karışık dişlenme döneminde primer
olarak teşhis edilen açık kapanış anomalisi görülen hastaların % 65’ inde
disfonksiyonlar olduğu bildirilmiştir (Stahl ve Grabowski, 2003).
2. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Sınıflandırılması
Açık kapanış anomalilerinin sınıflandırılması, malokluzyonun lokalizasyonu,
şiddeti, bulunduğu yapılar gibi farklı etkenlere göre yapılmaktadır. Malokluzyonun
bulunduğu yapılara göre açık kapanışlar iki grupta incelenmektedir ( ner, 1990;
Koç ve ark., 2011).
1. İskeletsel açık kapanış
2. İskeletsel olamayan açık kapanış
a. Yalancı dişsel açık kapanış
b. Gerçek dişsel açık kapanış
Malokluzyonun lokalize olduğu bölgeye göre açık kapanışlar üç grupta
incelenmektedir:
1. n açık kapanış:
Sağ veya sol kanin dişinden diğer taraftaki kanin dişine kadar olan bölgedeki
lokalize açık kapanışlardır.
2. Yan açık kapanış:
Tek taraflı olarak,karşılıklı premolar dişler arasında oluşan açıklıklardır.
3. Kombine açık kapanış:
n açık kapanışla beraber çift taraflı yan açık kapanışın olduğu vakalardır. Bu tür
7
açık kapanış vakalarında sadece 1. molar dişler karşılıklı temas halindedir.Bu dişler
yoksa ikinci molar dişler temas halindedir (Epker ve Fish, 1977; Koç ve ark., 2011).
Malokluzyonun bulunduğu dişler arasındaki açıklık derecesine göre de açık
kapanışlar üç grupta incelenmektedir (Dawson, 1974; Koç ve ark., 2011):
1. Basit açık kapanış:
Dişler arasındaki dik yöndeki açıklığın 1 mm olduğu vakalardır.
2. Orta şiddetli açık kapanış:
Dişler arasındaki dik yön açıklığın 1 – 5 mm arasında değiştiği vakalardır.
3. iddetli açık kapanış:
Dişler arasındaki dik yön açıklığın 5 mm ve daha fazla olduğu vakalardır.
Subtelny ve Sakuda’ ya göre (1964) ise, açık kapanış iki şekilde sınıflandırılmıştır:
1. Bölgeye göre
a. n açık kapanış
b. Yan açık kapanış
2. Kraniofasiyal malformasyon içerip içermemesine göre
a. Dişsel
Herhangi bir kraniofasiyal malformasyon göstermeyen açık kapanış, yalancı açık
kapanış, kazanılmış açık kapanış veya dentoalveoler açık kapanış olarak
tanımlanabilmektedir.
Dişsel açık kapanış anomalisi genellikle karışık dişlenme döneminde doğuştan ya
da sonradan kazanılmış anormal kas düzensizlikleri sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu
gibi durumlar zararlı alışkanlığın ortadan kaldırılması ile kendiliğinden düzelebilir.
b. İskeletsel
8
Çene- yüz bölgesinde bir malformasyon ile birlikte görülen açık kapanış ise
iskeletsel açık kapanış olarak tanımlanmaktadır. İskeletsel açık kapanışlarda; kas
yapı bir yana vertikal kondiler gelişim ile maksiller sutural ve alveolar, mandibuler
vertikal alveolar gelişim arasında dengesizlik söz konusudur. Vertikal kondiler
büyüme, maksiller sutural-alveoler ve mandibuler alveolar gelişimi kompanse
edemediği takdirde morfolojik yada iskeletsel açık kapanış ortaya çıkmaktadır (Arat
ve ark., 1988).
c. Her ikisinin kombinasyonu
Açık kapanışlar dental, iskeletsel veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde de
görülebilmektedir. Bu tip açık kapanışta öncelikle iskeletsel ilişkiler normaldir,
düzensizlik dentoalveoler bölgede görülür. Büyüme tipi genellikle horiziontaldir.
Ancak açık kapanış erken dönemde tedavi edilmediği taktirde horizontal çene
gelişimi vertikale dönüşerek durum iskeletsel açık kapanış ile sonuçlanabilmektedir
(Enlow ve ark., 1971).
Başka bir sınıflandırmaya göre ise açık kapanış; dental, dentoalveolar ve iskeletsel
olarak üç tipte görülebilir. Dental açık kapanışta anterior dişlerin erüpsiyonunda bir
yetersizlik olduğu görülmektedir ancak alveolar yükseklikte bir yetersizlik yoktur.
Dentoalveolar açık kapanışta ise dental ve iskeletsel değişiklikler alvoler procesi de
içine alır. İskeletsel açık kapanış ise benzer şekildedir ve anomaliye kraniyofasiyal
bir displazi eşlik etmektedir. Bu tipte açık kapanış daha ciddi boyutlara ulaşmış
olabilir (Lenzi ve ark., 2011).
Malokluzyonun şiddetine bağlı olarak ise ön açık kapanış çeşitli formlarda
gözlemlenebilir:
1. 1 mm veya daha az açık kapanış ile birlikte overjetin birlikte görüldüğü vakalar
pseudo-açık kapanış problemi olarak adlandırılır.
2. Keser dişler arasında 1 mm ‘den fazla boşluk gözlenen basit açık kapanış
anomalisi: Posterior dişler okluzyondadır.
3. Kompleks açık kapanış anomalisi: Açık kapanış bir taraftaki premolar veya süt
9
molar dişlerden karşı taraftaki premolar veya süt molarlara uzanır.
4. Kompaund veya infantil açık kapanış: Molar dişler de açık kapanışa dahildir.
5. İatrojenik açık kapanış: Manipülasyon veya adaptif nöromusküler yanıt
nedeniyle oluşan atipik tasarımın ürettiği ortodontik tedavinin sonucudur (Graber ve
ark., 1997).
3. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Etiyolojisi
Açık kapanış etiyolojisi multifaktöriyel orjinlidir. Literatürde birçok farklı
nedenden bahsedilmekte ve bu faktörler iki ana başlık altında toplanmaktadır
1. Çevresel faktörler
2. Herediter faktörler
Çevresel faktörler dental erüpsiyon, alveoler büyüme, oral alışkanlıklar, dil
malfonksiyonları ile ilişkili normal olmayan nöromuskuler fonksiyonlar veya
orantısız nöromuskuler büyüme, anormal solunum ve infantil yutkunma gibi normal
olmayan yutkunma şekli, atipik fonasyondan oluşmaktadır. Herediter faktörler ise dil
pozisyonu, morfolojisi, büyüklüğü, fonksiyonu, mandibuler kondil rezorbsiyonu,
maksilla ve mandibulanın büyüme modelleri ve çenelerin dik yön ilişkilerini
içermektedir (Graber ve ark., 1997; Cozza ve ark., 2005; Artese ve ark., 2011; Lin ve
ar., 2013).
Nesneleri emme, prematür diş kaybı, hipertrofik tonsiller, ağız solunumu, dil
itimi, nörolojik bir bozukluğa bağlı olarak dilin aşırı aktivitesi, makroglossi,
temporomandibuler eklemin internal düzensizliği, supernumerer dişler, pubertal
büyüme öncesi ve sırasındaki nazal tıkanıklık ve diğer birçok faktör ve bu faktörlerin
kombinasyonu açık kapanışa neden olmaktadır (Lenzi ve ark., 2011). Ayrıca
maksilla ve mandibulanın büyüme şekli, dentoalveoler yapıların erüpsiyon miktarları
ve dudak fonksiyonları da bu anomalinin oluşumunda etkilidir ( Mete, 1996).
10
Subtelny ve Sakuda’ ya göre ise (1964); açık kapanış etiyolojisinde üç önemli
etkenden bahsedilmektedir:
1. Dik yöndeki büyüme bozuklukları
2. Dilin normalden fazla büyümesi, önde konumlanması, orantısız kas
büyümeleri ve anormal kas fonksiyonları
3. Kötü alışkanlıklar
Başka bir araştırmada, ön açık kapanışın asıl nedenleri olarak, başparmak veya
parmak emme, emzik kullanımı, dudak ve dil alışkanlıkları, hava yolu tıkanıklığı,
alerji, septum deviasyonları, türbinal tıkanma, hipertrofik tonsil ve lenf bezleri ve
iskeletsel bozukluklardan kaynaklanan durumlar gösterilmiştir (Dawson, 1989).
Graber ve ark.’a göre (1997); açık kapanış malokluzyonları primer veya sekonder
olabilir ve disfonksiyonun yerine bağlı olarak anteriorda veya posteriorda
bulunmaktadır. Primer disfonksiyonlarda anormal kas aktivitesi en önemli etiyolojik
faktördür ve büyüme paterni genellikle orta seviyede ve horizontaldir. Eğer büyüme
paterni vertikal olursa, disfonksiyonun sekonder veya adaptif olma olasılığı daha
fazladır.
Proffit; açık kapanış ve fasiyel paternin oluşumunda istirahatteki dudak ve dilin
konumunu fonksiyon sırasındaki basınç ve kas kuvvetinden daha çok sorumlu
tutmaktadır.
3.1. Parmak emme
Ortodontik malokluzyonların ortaya çıkmasında, parmak emme alışkanlığı
önemli bir etkendir. Bu alışkanlığın sıklığı bireyden bireye ve toplumdan topluma
farklılıklar göstermektedir. Çocuklar parmak emme alışkanlığına, cinsiyet farkı
gözetmeksizin 1 yaş civarında başlamakta ve 3,5-4 yaş civarında ise bırakmaktadırlar
(Koç ve ark., 2011).
Bu alışkanlık, üst kesici dişlerin labiale, alt kesici dişlerin linguale
devrilmesine, overjette artışa, overbite’da azalmaya ve ön açık kapanışa, damak
11
kubbesinin derinleşmesine ve bununla birlikte posterior çapraz kapanışa neden olur
(Proffit ve ark., 2007).
Daimi kesici dişler sürmeden önce parmak emme alışkanlığı bırakılırsa ön
açık kapanış ve maksiller kesici diş proklinasyonu ortodontik kuvvet uygulanmadan
spontan olarak düzelecektir.
ncelikle çocukla konuşup, alışkanlığın sakıncaları
anlatılarak, yapmaması gerektiğine ikna edilmelidir. Bu yöntemden sonuç
alınamazsa emilen parmağa yapışkan bant gibi bir hatırlatıcı takılabilir veya parmağa
acı oje sürülüp çocuğun parmağını emme alışkanlığı zevksiz bir hale gelebilir.
Hatırlatma yöntemi de başarısız olursa ödüllendirme yöntemi denenebilir ve çocuğa
parmağını emmediği her gün için ufak bir ödül verilebilir. Eğer bu yöntemlerin
hiçbiri işe yaramazsa çocuğun parmağını emdiği taraftaki dirseğine gevşek şekilde
elastik bir bandaj bağlanarak, kolunu kıvırıp parmağını emmesi engellenebilir. Ancak
bu uygulama sadece geceleri yapılmalı ve 6–8 hafta kadar sürdürülmelidir. Ayrıca
çocuğa, bunun kendisini cezalandırmak için yapılmadığı çok iyi anlatılmalıdır. Bu
yapılanlardan sonuç alınamazsa ve çocuk hala alışkanlığından kurtulmak istiyorsa, o
zaman alışkanlık önleyici bir aparey kullanılabilir (Proffit ve ark., 2007).
Bu dönemde alışkanlık kırıcı (habit breaker) olarak kullanılan hareketli ya da
sabit crib apareyleri, akrilik parmaklık gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir (Meriç,
2010). Hareketli alışkanlık önleyici apareylerin kullanımı çok iyi hasta kooperasyonu
gerektirir. Bu yüzden yukarıda anlatılan yöntemlerin hiçbirinden sonuç alınamadıysa
sabit apareyler tercih edilmelidir. Bununla birlikte, tüm alışkanlık önleyici
apareylerin alışkanlık bırakıldıktan sonra da yaklaşık 6 ay ağızda kalması tavsiye
edilir (Proffit ve ark., 2007).
3.2. Ağız solunumu
Normal solunum burundan yapılan nazal solunumdur. Burun yollarında çeşitli
nedenlerle oluşan darlıklar veya tıkanıklıklar sonucunda ağız solunumu ortaya
çıkmaktadır. Burun yollarını tıkayan veya daraltan etkenlerin başlıcaları adenoid
vegetasyonlar, hipertrofik tonsiller, septum deviasyonları, alerjiler, nazal kaviteleri
12
çevreleyen anatomik dokuların kistik ve tümoral formasyonlarıdır ( lgen, 1993).
Ağızdan nefes alabilmek için başın arkaya doğru eğilmesi yani ekstansiyonu,
mandibula ve dilin ise aşağı doğru indirilmesi gerekir. Bunun sonucunda yüksek ve
dar damak ile posterior çapraz kapanış, alt anterior yüz yüksekliğinde artış, ön açık
kapanış, mandibuler retrüzyon ve overjette artış meydana gelir. Ayrıca ağız
solunumu yapan bireylerde dudak mukozasındaki kuru, çatlak ve normalden daha
kırmızı görünüm dikkati çeker. Çok tipik özellikleri olan bu yüz şekline adenoid
yüz” denilir (Proffit ve ark., 1993; lgen, 1993; Coşkun ve Kaya, 2012).
Behfelt ve Linder-Aronson (1989), yaptıkları bir çalışmada büyük tonsillalı
çocukların iskeletsel yapılarını incelemişler, kontrol grubundaki çocuklarla
karşılaştırdıklarında büyük tonsillalı çocuklarda daha retrognatik ve posterior eğimli
mandibula, artmış alt anterior ve total yüz yüksekliği ve artmış mandibular düzlem
açısı olduğunu bildirmişlerdir.
Solow ve Kreiborg (1977), ağız solunumu yapan bireylerde artmış
kranioservikal açı, azalmış fasiyal prognatizm, artmış mandibuler düzlem eğimi ve
artmış anterior alt yüz yüksekliği bildirmişlerdir. Yapılan çalışmada bireylerdeki
hava yolu kapasitesindeki değişim sonucunda nöromusküler feedback mekanizması
ile kraniyofasiyal angulasyonda değişim meydana geldiği ve buna bağlı olarak yüz
ve boynu kaplayan yumuşak dokuların gerilimi ile morfolojide de değişim görüldüğü
belirtilmiştir.
Gerek diş hekimlerince gerekse ebeveynlerce tedaviye başlamadan önce
burun yollarının açık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ortodontik bozukluk
şikayetiyle diş hekimine başvuran hastalarda ağız solunumu alışkanlığı teşhis
edilirse, tedavisi için kulak burun boğaz uzmanlarıyla konsultasyon yapılarak
ortodontik tedavi planı oluşturulmalıdır (Koç ve ark., 2011).
3.3. Dudak emme ve ısırma:
Dudak emme, diğer emme alışkanlıkları ile birlikte veya parmak emme
13
alışkanlığı ile birlikte görülebilmektedir.
st dudak emme alışkanlığına bağlı olarak
üst kesici dişlerde retroklinasyon, alt dudak emme alışkanlığına bağlı olarak alt
kesici dişlerde retroklinasyon ortaya çıkmaktadır (Graber ve ark., 1985).
Bu alışkanlıkların durdurucu tedavilerinde diğer alışkanlıklar ile benzer
yöntemler uygulanır. Çocuklarda, bu alışkanlıkları önleyebilmek ve dudakların
düzgün kapanabilmesini sağlamak amacıyla vestibuler screen apareyleri ile
miyofonksiyonel tedavi uygulanabilir. Bu apareyler hem alışkanlık kırıcıdır hem de
bu vakalarda görülebilen dudak hipotonisitesinin tedavisinde etkilidirler. Alt dudak
emme alışkanlığı olanlarda lip bumper apareyi de kullanılabilir. Bu aparey alt
dudağın emilmesini engeller ve alt kesici dişleri dil basıncının etkisiyle
labioversiyona uğratır (Coşkun ve Kaya, 2012).
3.4. Anormal yutkunma refleksi ve dil itimi
Anormal yutkunma refleksi; yutkunma sırasında dilin ön veya yan bölge
dişleri arasından ağız boşluğu sınırları dışına çıkması, ağız çevresi kaslarının
kasılması, çiğneme kaslarının yutkunma sırasında kasılarak yanak bölgesi dişlerini
veya azı dişlerini oklüzyona getirememesi ve böylece dişlerin istenmeyen dil
basınçlarına maruz kalması şeklinde tanımlanmaktadır (İşcan, 1985).
Dil itimi doğuştan gelen bir davranış olarak kabul edilmektedir. 6-8 yaşına
kadar çocukların 80-85%’inde devam ederken; adolesan dönemde 15%’e
düşmektedir (Ghafari ve Haddad, 2013). Dil ve lenfoid dokular ile bunları çevreleyen
iskeletsel yapılar arasındaki büyüme farklılığı nedeniyle karışık dişlenme döneminde
görülen anormal yutkunma refleksinin, normal yutkunmaya doğru bir geçiş dönemi
olduğu bilinmektedir (İşcan, 1985).
Proffit (1977), anormal yutkunan bireylerin % 50' sinin okul öncesi dönemde
normal yutkunmaya geçtiklerini, diğer % 50' sinin ise ilkokul yıllarında normal
yutkunmaya geçtiklerini, ayrıca açık kapanışların 10 yaşına kadar spontan kapanma
gösterdiklerini bildirmektedir. Bu nedenle 7-10 yaş dönemi, anormal yutkunmanın
varolduğu fakat aynı oranda da normal yutkunmaya geçişin olduğu ve açık
14
kapanışların spontan kapanma gösterdikleri bir dönemdir.
Moyers (1970)’e göre dil itimi ;
a)Basit dil itimi, oral alışkanlıklar sonucu gelişen
b)Kompleks dil itimi, ağız solunumu, alerjiler, kronik nazal solunum problemleri
nedeniyle gelişen
c)Kalmış infantil yutkunma, kraniofasiyal sendromlar, nöral bozukluklar nedeniyle
gelişen bir durumdur.
İnfantil yutkunma (visseral yutkunma), bebeklerde doğumdan hemen sonra
görülen yutkunma şeklidir. İnfantil yutkunma esnasında, VIII. kafa çiftinin innerve
ettiği kasların kontraksiyonu ile dil alt ve üst dişeti yastıkları arasına girerek stabil
kalmaktadır. Erken karışık dişlenme döneminin başında süt kesicilerin düşüp sürekli
kesicilerin sürmeleri tamamlanana kadar, dil yutkunma esnasında vestibulum orise
doğru protrusiv bir konum alır. Ancak bu durum bütün sürekli santral ve lateral
dişlerin sürmeleri tamamlandıktan sonra düzelmektedir. Dolayısıyla bu dönemde
görülen anormal dil davranışları tamamen fizyolojik ve normal olarak kabul
edilmelidir. Ancak anormal yutkunma refleksi, erken karışık dişlenme döneminden
sonra da devam etme eğilimi gösterirse, dentoalveolar bölgenin dikey gelişimini
inhibe ederek açık kapanış oluşmasına neden olacaktır. Bu mekanizma pasif
intrüzyon olarak adlandırılmaktadır (Subtelny, 1965; Proffit, 1975; Proffit, 1977;
İşcan, 1986; Koç ver ark., 2011).
Ghafari (1988)’ ye göre dil itimi;
1)Adaptif, solunum ihtiyacı(ağız solunumu), oral alışkanlıklar ve okluzal
problemlere(açık kapanış) adapte olan ve etyolojik faktörün elimine edilmesiyle
düzeltilebilen
2)Non-adaptif, zayıflamış nörolojik kontrolle( serebral palsi gibi) ilişkili olan ve
düzeltilemeyen
15
3)Potansiyel adaptif, büyük dil veya anormal iskeletsel ilişkiye bağlı olarak gelişen
ve ortodontik prosedürlerle düzeltilemeyen bir durumdur.
Dil itimi anterior, posterior ve kombine olabilir. Anormal basınçların
lokalizasyonunun sonuçları uygulanan basınç bölgesine bağlıdır:
1.Anterior açık kapanış anterior dil itimi ve durumuna bağlıdır.
2.Lateral açık kapanış arka dişlerin infraoklüzyonun neden olduğu lateral dil itimi
ve postural yayılma sonucu oluşur.
3.Bukkal segmentteki dişlerin başabaş insizal ve kaspal ilişkileri kompleks dil itimi
olarak denilen fenomenden oluşan kombine dil itimi ve ön ve arka açık kapanışa
işarettir (Graber ve ark, 1997).
n açık kapanışın anormal yutkunma refleksi ile beraber görülmesi, bu
maloklüzyonların tedavisinde önce bu tür bir dil fonksiyonunun ortadan kaldırılması
düşüncesini ortaya çıkarmaktadır. Oysa anormal yutkunma ile maloklüzyonlar
arasındaki ilişkinin neden-sonuç ilişkisi şeklinde yorumlanıp yorumlanamayacağı bir
tartışma konusu olarak kalmıştır (İşcan, 1985).
Bazı araştırıcılar anormal yutkunma refleksinin açık kapanış nedeni
olabileceğini belirtirlerken bazıları da dil fonksiyonunun yalnız iskelet yapıya göre
oluşan bir uyum mekanizması olabileceğini savunmaktadırlar. Yani dişsel açık
kapanışa uyum sağlamak ve yutkunma için gerekli olan oral kenetlenmeyi
oluşturmak için, dilin, bu bölgeye girerek anormal yutkunma şeklinde bir fonksiyona
sahip olabileceği savunulmaktadır.
Graber ve ark.’na göre (1985), karışık dişlenme döneminde çocuklarda ön
açık kapanış nedeni olmakla suçlanan yutkunurken dil itme alışkanlığının ön açık
kapanış nedeni değil, ön açık kapanış durumuna karşı gelişmiş bir adaptasyon olduğu
düşünülmektedir. Bu yüzden ön açık kapanış tedavisinde, miyofonksiyonel tedavi ile
dil hareketlerinin değiştirilmesinin faydası olmayacağı belirtilmektedir. Ancak eğer
ön açık kapanış, dilin morfolojik bir nedenle önde konumlanması veya ağza
sığmayacak
kadar
büyük
olmasından
kaynaklanıyorsa,
ya
dilin
önde
16
konumlanmasına neden olan morfolojik yapının düzeltilmesi ya da büyük olan dilin
küçültülmesi önerilir.
3.5. Yabancı cisim ısırma alıĢkanlığı:
Kalem, silgi gibi yabancı cisimlerin ısırılması sonucu dişler üzerine gelen
dikey basınçlarla ilgili dişlerde intruzyon, diğer dişlerde ekstrüzyon oluşarak açık
kapanış anomalisi meydana gelmektedir (Perkün, 1983).
3.6. RaĢitizm
Raşitizm, D vitamini eksikliği halinde görülen genel bir hastalık tablosudur.
Raşitik hastalarda kemik direnci azalmış olup kas tonuslarının etkinliği artmıştır. Alt
çene angulus bölgesine yapışan masseter kası tonusu ve kontraksiyonu ile arka
dentoalveolar gelişim üzerinde olumsuz rol oynayarak ön iskeletsel açık kapanış
oluşumuna neden olabilmektedir (Koç ve ark., 2011).
3.7. Travma
Boyun altı bölgesinde çeşitli travma veya yanıklar sonucu meydana gelen
nedbe (skatris) dokuları normal dirençteki alt çene kemiğini değişime uğratarak aşağı
doğru eğebilmekte ve bunun sonucunda iskeletsel açık kapanış meydana
gelebilmektedir (Perkün, 1983; Koç ve ark; 2011).
4. Ġskeletsel ve DiĢsel Açık KapanıĢ Anomalilerinde Görülen
Klinik ve Sefalometrik Bulgular
Dişsel açık kapanışın şiddeti dişlerin erüpsiyon miktarına bağlıdır. Bu tip
anomalilerde
molarların
supraokluzyonu
ve
keser
dişlerin
infraokluzyonu
17
gözlemlenir. Vertikal büyüme paterni varsa üst anterior dişlerde protrüzyon ile
birlikte alt keser dişlerin lingual inklinasyonu görülür. Horizontal büyüme paterni
varsa dil posturü veya dil itimi sonucunda üst ve alt keser dişlerde proklinasyon
görülür (Graber ve ark., 1997).
İskeletsel açık kapanış anomalisinde ise anterior yüz yüksekliği özellikle alt üçlü
bölgesinde artmıştır. Buna karşılık posterior yüz yüksekliği (ramus yüksekliği)
kısadır. Mandibuler kaide çoğunlukla dardır ve antegonial notch mevcuttur. Simfiz
dar ve uzun, ramus ise kısadır. Gonial açı özellikle alt bölümde geniş ve büyüme
paterni vertikaldir. Maksiller kaide veya palatal düzlemin inklinasyonuna bağlı
olarak gözlemlenen değişiklikler aşağıda verilmiştir:

Vertikal büyüme paterni olan bireylerde maksillanın ön bölgesinin yukarı
doğru rotasyonu yaygın bir fenomendir. Bu durum bazı hastalarda ciddi bir
iskeletsel açık kapanış anomalisine neden olabilir.

Vertikal büyüme paterni olan bireylerde maksiller kaidenin ön bölgesinin
aşağıya doğru rotasyonu da görülebilir. Bu durum açık kapanışı dengeleyici
bir ilişki ile kompanse edebilir.

Açık kapanış ile birlikte horizontal büyüme paterni olan bireylerde maksiller
kaidenin yukarı ve ileri doğru tippingi diğer bir varyasyondur. Bu tip
problemler ortodontistler tarafından dekompanse derin overbite olarak
adlandırılır (Graber ve ark., 1997).
4.1. Klinik bulgular:
1.
n yüz yüksekliğinde, özellikle alt yüz yüksekliğinde artış
2. Posterior yüz yüksekliğinde azalma
3. Dudak kapanışında yetersizlik (dudakların istirahat aralığı 4 mm’den büyük
veya eşit)
4. Sınıf II malokluzyona eğilim ve mandibuler yetersizlik
5. Alt arkta çapraşıklığa meyil
6. Maksiller darlık ve posterior çapraz kapanışa eğilim
18
7. Posterior dentisyonun mezial inklinasyonu
8. İskeletsel displazi mevcut olduğunda maksiller molarların aşırı sürmüş olması
9. Dental açık kapanışta keser dişlerin normalden az sürmüş olması
10. Zayıf çiğneme kasları (Lenzi ve ark., 2011; Kuroda ve ark., 2004; Ghafari ve
Haddad, 2013).
4.2. Sefalometrik bulgular
1. Alt yüz yüksekliğinde artış
2. Maksiller posterior dişlerin erüpsiyonunda artış ve maksiller posterior
dentoalveolar yükseklikte artış
3. Mandibulanın aşağı ve geriye rotasyonu
4. Palatal düzlemin posteriorunun aşağıya rotasyonu
5. Anterior maksillanın yukarı ve ileri rotasyonu
6. Düz mandibuler düzlem açısı
7. Geniş gonial açı
8. Maksiller ve mandibuler okluzal düzlemler arasındaki açının artmış olması
9. Çene ucunun posteriorda konumlanması
10. Kısa kranial kaide (İşcan ve ark., 2002; Vaden ve Pearson, 2002; Kuroda ve
ark., 2004; Lenzi ve ark., 2011; Ghafari ve Haddad, 2013; Lin ve ark., 2013).
5. Tedavi YaklaĢımları
Açık kapanış malokluzyonların tedavileri, bireyin iskeletsel ve dental olarak
büyüme ve gelişim sürecinin hangi aşamasında bulunduğuna göre değişiklik gösterir.
Farklı dönemlerde, etyolojik nedenler de göz önünde bulundurularak çeşitli tedavi
şekilleri uygulanmaktadır (Koç ve ark., 2011).
Karışık dişlenme döneminde açık kapanış malokluzyonlarının tedavisinde
öncelikle anomalinin dişsel ve ya iskeletsel kökenli olduğu belirlenmelidir (Altuna
ve Woodside, 1982).
zellikle dişsel açık kapanış durumlarında çevresel faktörleri
gözönünde bulundurmak gereklidir. Hastanın dil ve orofasiyal kasların aktivitesini,
nazal hava yolu obstrüksiyonlarını dikkatli bir şekilde incelemek gereklidir. Dişsel
19
açık kapanış vakaları etiyolojik faktör ortadan kaldırıldığında kendiliğinden
düzelebilir yada miyofonksiyonel ve mekanik yöntemlerle de düzeltilebilir (Enlow,
1971; Altuna ve Woodside, 1982). İskeletsel açık kapanış ise aktif büyüme
döneminde büyüme paterninin yönlendirilmesi ve kontrolü ile tedavi edilebilir. Daha
şiddetli vakalarda ise çekim ve diş hareketleri ile kompanzasyon tedavisi
yapılabilmektedir (Graber ve ark., 1997).
Erken tedavide etiyolojik faktörün ortadan kaldırılması büyüme üzerine
olumsuz etkiyi azaltmayı ve maloklüzyon gelişimini durdurmayı amaçlamaktadır. Bu
amaçla parmak emme ve dil itimi gibi alışkanlıkların ortadan kaldırılması
ve
hipertrofik lenfoid dokunun cerrahi olarak uzaklaştırılması gibi uygulamalar
yapılmaktadır. Ayrıca anterior dişlerin ekstrüzyonuyla overbite’ın arttırılması (bu
amaçla alışkınlık kırıcı ve sabit mekanikler uygulanabilmektedir), özellikle iskeletsel
hiperdiverjan vakalarda posterior dişlerin stabilize edilmesi ve her iki durumun
kombinasyonu uygulanabilmektedir (Ghafari ve Haddad, 2013).
5.1. Erken karıĢık diĢlenme döneminde tedavi yaklaĢımları
Erken karışık dişlenme dönemi; ilk süren sürekli diş olan altı yaş dişlerinin
sürmesiyle başlar, sürekli kesici dişlerin sürmeleriyle son bulur (Hacınlıoğlu ve ark.,
2009).
Büyüme ve gelişimin hızlı olduğu bu dönemde yapılan durdurucu tedaviler
etyolojik faktörü elimine etmeye yönelik uygulanan tedavilerdir.
zellikle,
ortodontik anomalinin henüz yeni oluşmaya başladığı, basit açık kapanışlarda,
durdurucu tedavi yöntemleri uygulanmalıdır (Koç ve ark., 2011).
Erken karışık dişlenme döneminde açık kapanış durumunda çevresel
faktörlerin eliminasyonu için bazı alışkanlık kırıcı aygıtlar uygulanabilir. Ancak
bunun için açık kapanışa neden olan faktörün büyüme paterni mi çevresel faktörler
mi olduğunu belirlemek gereklidir. Vertikal büyüme paterni gösteren çocuklarda bu
tip alışkanlık kırıcı apareylerin kullanımı ile alınacak sonuçlar daha az olmaktadır.
Ancak parmak emme gibi zararlı alışkanlıklara bağlı olarak gelişen açık kapanış
20
vakalarında öncelikle hastayı konuşarak ikna yolu ile bu alışkanlığın giderilmesi
sağlanmalıdır.
Zararlı alışkanlığın sakıncaları anlatılarak, yapmaması gerektiğine ikna
edilmelidir. İstenilen şekilde davranıp zararlı davranışı yapmadığında çocuğu
ödüllendirme yöntemi kullanılmalıdır. düllendirme yönteminden sonuç alınamazsa,
emilen parmağa yapışkan bant gibi bir hatırlatıcı takılabilir. Bant hem çocuğa
parmağını emmemesi gerektiğini hatırlatır, hem de parmak emmeyi keyifsiz hale
getirir. Bu yöntemler işe yaramazsa, çocuğun parmağını emdiği taraftaki dirseğine
gevşek şekilde elastik bir bandaj bağlanarak, kolunu kıvırıp parmağını emmesi
engellenebilir. Ancak bu uygulama sadece geceleri yapılmalı ve 6-8 hafta kadar
sürdürülmelidir. Ayrıca çocuğa, bunun kendisini cezalandırmak için yapılmadığı çok
iyi anlatılmalıdır (Proffit ve Fields, 2000). Eğer bu şekilde çocuk alışkanlığını
bırakmıyorsa alışkanlık kırıcı apareylerin kullanımı gereklidir (Mete, 1996).
5.1.1. Dil perdeli apareyler:
Anormal yutkunma refleksi, parmak emme, dil emme, dil ısırma gibi kötü
alışkanlıkların durdurucu tedavilerinde kullanılan apareylerdir. Sabit ve müteharrik
olarak iki şekilde yapılırlar. Sabit olanlar, kafes şeklinde veya retansiyon kıvrımlı
akrilikten yapılmış dil perdeli palatinal arkın, üst keserlerin palatinal yüzlerine
değmeyecek şekilde kron veya bant takılmış 2. süt molar dişlere lehimlenmesiyle
oluşurlar. Müteharrik olanlar ise kaninler arası bölgede akrilik veya telden yapılan dil
perdelerinin üst çene plaklarına adapte edilmesiyle oluşturulur. Genellikle daralmış
olan maksiller dental arkı genişletmek için apareye vida eklenebilir (Proffit ve Fields,
2000; Kaya ve Arman, 2006).
Bu apareylerin kullanım süresi 4 - 6 aydır ve 3 - 4 haftada bir kontrol
edilmelidir. Aparey takılmaya başlandıktan 1,5 ay sonra düzelme belirtileri
görülmeye başlar hangi tip olursa olsun tüm alışkanlık önleyici apareylerin alışkanlık
bırakıldıktan sonra yaklaşık 6 ay ağızda kalması tavsiye edilir (Proffit ve Fields,
2000).
21
Sabit dil perdeli apareylere örnek olarak quad-heliks crib apareyi verilebilir.
Dentoiskeletsel açık kapanışa sahip büyüyen bireylerde quad-heliks crib apareyi
kullanılarak yapılan tedavide tedavi edilmemiş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında
hastaların %90’ında dental açık kapanışta düzelme görülmüş ayrıca vertikal
iskeletsel ilişkilerde de klinik olarak belirgin düzelme görülmüştür (Cozza ve ark.,
2006).
5.1.2. Trainer:
6-10 yaşları arasında karışık dişlenme döneminde kullanılan bir apareydir.
Hasta tedaviye istekli ise ve ağzında sabit bir aparey istemiyorsa, çeşitli boyutlarda
hazır olarak bulunması, ölçü alımı ve aparey yapımı aşamalarını elimine etmesi,
Frankel, monoblok ve aktivatör gibi akrilik bazlı fonksiyonel apareylere göre küçük
hacimli olması gibi avantajları nedeni ile trainer tercih edilebilmektedir. Yumuşak,
fleksible başlangıç apareyi myofonksiyonel kötü alışkanlıkların elimine edilmesini
sağlar ve 6-8 ay arası kullanım gerektirmektedir. Daha sert olan bitirme apareyi diş
dizilimini düzeltmek için daha çok kuvvet uygulamakta ve myofonksiyonel
alışkanlıkları düzeltmektedir. Apareyin 6-12 ay arası kullanımı önerilmektedir. Her
iki aparey de gün içinde en az bir saat ve gece boyunca kullandırılmaktadır (Proffit
ve Fields, 2000; lker ve ark., 2007; Kaya ve Kocadereli, 2008).
5.1.3. Vestibül perdeler:
Hotz (1970), tarafından tarif edilen vestibül perdeler, ağız solunumu, dudak
emme ve ısırma, parmak emme, yalancı meme emme, tırnak yeme ve yabancı
cisimlerin ağza alınması alışkanlıklarının engellenmesinde kullanıldığı gibi sınıf II
bölüm 1 vakalarda da hem alışkanlık kırıcı hem de malokluzyonu düzeltici aygıt
olarak kullanılır. Apareyi kullandığı zamanlar hastadan alt ve üst dudağı arasında bir
parça kağıt tutarak dudak kapama egzersizleri yapması istenir. Böylece anormal
perioral kas aktivitesinin düzeltilmesi amaçlanır (Kaya ve Arman, 2006).
22
5.1.4. Dudak tamponları:
Alt büyük azı dişlerinin üzerine yerleştirilmiş olan headgear tüplerine
dayanan bir vestibul ark ve kesici dişlerin önündeki vestibul yastıktan oluşur (Ucem
ve Yüksel, 1998).
Bu apareyler alt dudak emilmesinin engellenmesinde, alt keser dişlerin
protruzyona uğratılarak hafif düzeydeki yer darlıklarının giderilmesinde, 1. daimi
molar dişlerdeki mezioversiyonların düzeltilmesinde kullanılır (Ucem ve Yüksel,
1998).
5.1.5. Dil dudak egzersizleri:
Dilin dudaklar üzerinden ritmik olarak ileri geri hareket ettirilmesi ile dil
egzersizleri yapılır. Bu işlem her gün 5 - 10 dakika süre ile yapılmalıdır. Parmak
emme alışkanlığı olan bireylerde yapılacak olan bu dil egzersizleri yeterli tatmin ve
gevşemeyi sağlamaktadır (Miyajima ve Lizuka, 1996).
5.1.6. Yutkunma egzersizleri:
Hastaya ilk görüşmede normal yutkunmanın ne şekilde olduğu ve dilin nereye
temas edeceği parmakla gösterilir. Bu işlemi gün içinde birçok kez tekrarlaması
istenir. Hasta normal yutkunmayı öğrendikçe egzersiz süresi artırılır. İkinci
görüşmeye hasta bu refleksi kazanmış olarak gelir, ancak bilinçsizce yutkunabilir.
Bunun için hoşlandığı tat ve şekilde şekeri, diliyle damağında tutması söylenir. Bunu
saat tutarak yapması gerektiği izah edilir.
nceleri 1 - 2 saniye tutmayı becerirken,
sonradan daha uzun süre tutarak bilinçsizce doğru yutkunmayı öğrenir (Koç ve ark.,
2011; Coşkun ve Kaya, 2012).
23
5.1.7. Monoblok:
Hastada açık kapanışla beraber iskeletsel bir uyumsuzluk mevcut ise sınıf II.
veya sınıf III. sınıf monoblok kullanılmaktadır. İskeletsel ve dişsel anomalilerde
kullanılabildiği gibi ağız ile ilgili tüm kötü alışkanlıkların tedavisinde de kullanılan
bir apareydir. Monoblok yapılırken arka dişlere intruzyon yaptırabilmesi için alt ve
üst keser dişler arasında 4 - 5 mm’lik bir açıklık olacak şekilde kapanış alınmalıdır
( lgen, 1984).
5.2. Geç karıĢık diĢlenme döneminde tedavi yaklaĢımları
Geç karışık dişlenme dönemi, üst sürekli yan kesici dişlerin sürmelerinin
tamamlanmasından ve 1,5- 2 yıl diş sürmesinin görülmediği bir ara safhadan sonra,
bukkal bölgede sürekli kanin ve küçük azıların sürmesi ile başlar. Bu dönem 10
yaşında başlamakta ve 1-1,5 yıl devam etmektedir (Snydera ve ark., 2007).
Geç karışık dişlenme döneminde zararlı alışkanlıklara bağlı olarak ön açık
kapanış görülmez veya alışkanlık bırakılırsa kendiliğinden bir düzelme beklenmez.
Bu sebeple, zararlı alışkanlıkları önlemeye yönelik tedaviler uygulanmaz. Bu
dönemde ciddi bir dil itimi veya dil postürü problemleri ile birlikte genellikle uzun
yüz, artmış alt ön yüz yüksekliği, kısa ramus boyu, alt ve üst posterior dentoalveoler
yapılarda artmış vertikal büyüme, maksiller ve mandibuler posterior dişlerin sürme
miktarında artma, maksiller anterior rotasyon, mandibuler posterior rotasyon gibi ön
açık kapanış malokluzyonların iskeletsel bulguları ortaya çıkmaya başlar (Graber ve
ark., 1997; Proffit ve Fields, 2000).
İskeletsel açık kapanış anomalisinde büyüme paterni çoğunlukla vertikaldir.
Ancak sadece vertikal büyüme paterni değil maksiller kaidenin rotasyon yönü de
tedavi planlamasında gözönünde bulundurulmalıdır. Eğer çenelerin rotasyon yönü
diverjan ise prognoz zayıftır. Ancak eğer maksiller kaide aşağı yönde rotasyona
uğramış ise prognoz daha başarılı olabilmektedir (Graber ve ark., 1997).
Bu dönemde yapılan düzeltici tedaviler açık kapanışın durdurucu tedavi
24
yöntemleriyle giderilemediği, iskeletsel yapılarda dik yönde uyumsuzluğun
anomaliye eşlik ettiği iskeletsel açık kapanış olgularında uygulanmaktadır. Bu tip
oransız ve aşırı artmış vertikal büyüme paterninin düzeltilmesi için büyüme
modifikasyonu gerekmektedir. Dolayısıyla tedavi aktif büyüme ve gelişim dönemi
içerisinde yapılmalıdır. İskeletsel açık kapanışların düzeltici tedavisinde temel
prensip; dikey yönde alt ve üst arka dentoalveolar gelişimin frenlenebilmesi için
molar dişlerin ekstruzyonlarının engellenmesi hatta bir miktar intruzyonlarının
sağlanması ve çenelerin birbirlerine göre dik yön konumlarının değiştirilmesidir. Bu
amaçla çeşitli düzeltici tedavi yaklaşımları geliştirilmiştir (Proffit ve Fields, 2000;
Koç ve ark., 2011).
Bu dönemde tedavi için en uygun aygıtlar fonksiyonel apareylerdir. Bu
apareylerin kullanımındaki amaç mandibulanın posterior rotasyonunu anteriora
yönlendirmektir (Mete, 1996).
n bölgede vertikal alveoler gelişim sürerken,
maksiller sutural ve maksiller ve mandibuler alveoler gelişim inhibe edilerek, palatal
düzlemin öne ve aşağıya rotasyonu sağlanır (Arat, 1988). Ayrıca fonksiyonel
apareyler diş erüpsiyonunu engelleyerek vertikal gelişimi kontrol altına alma,
intraoral veya ekstraoral yolla iskeletsel vertikal büyümeyi azaltma ve yönlendirme
ve anterior dişleri ekstrüze etme yoluyla açık kapanış malokluzyonlarının tedavisinde
kullanılmaktadır.
Bu
dönemde
kullanılacak
fonksiyonel
apareyler
aşağıda
gösterilmiştir (Faki, 2005):
1. Pasif apareyler:
a. Bite bloklar
b. Frankel apareyi
2. Ağız dışı apareyler:
a. High pull headgear
b. Vertikal chin cup
3. Aktif apareyler:
a. Yaylı bite bloklar
25
b. Mıknatıslı bite bloklar
4. Kombine apareyler:
a. Modifiye thurow apareyi
b. Vertikal chin cup ve bite blok
5.2.1. Pasif apareyler
5.2.1.a. Bite blok:
Bite-bloklu açık kapanış aktivatörü veya bionatörü gibi fonksiyonel apareyler
uygulanarak alt ve üst posterior dişlerin erüpsüyonunun inhibe edilmesi ve
maksillanın aşağı doğru büyümesinin engellenmesi ve mandibulanın yukarı ve öne
doğru otorotasyonu amaçlanmaktadır (Graber ve Neumann, 1984; Weinbach ve
Smith, 1982). Kondiller ve dentoalveoler büyüme arasındaki denge ise kondiller
büyümenin artışına ve mandibulanın anteriora yönelmesine yardımcı olur (Mete,
1996; Kuroda ve ark., 2004). Ayrıca bu apareyler buksinator kas tonusunu aktive
ederek yutkunma sırasında kapanışa rehberlik ederler ve hipotonik çiğneme
kaslarının fonksiyon sırasında aktivasyonuna yardımcı olurlar (Lenzi ve ark., 2011).
Bite bloklar tel, akrilik veya plastikten hazırlanabilir. Aparey hazırlanırken
oluşturulacak bite-blok yüksekliğinin, normal istirahat pozisyonunda alt ve üst
posterior dişler arasında bulunan vertikal yükseklikten fazla olması gerekir. Aparey,
anteroposterior olarak ise, hastanın ihtiyacına göre mandibulayı önde veya normal
yerinde konumlandıracak şekilde hazırlanmaktadır. Bu şekilde çiğneme kasları,
yanak ve diğer yumuşak dokularda gerilim oluşur, maksiller ve mandibuler posterior
dişlere intrüziv kuvvetler iletilir. Nanda (2005), bite-blok apareyinin 3 – 4 hafta
boyunca ağızda yapıştırılmış şekilde kalmasının hastanın apareye alışması
bakımından faydalı olacağını bildirmiştir.
Bite-bloklu fonksiyonel aparey uygulamalarında mandibuler posterior dişlerin
kompanzasyonel erüpsiyonu görülmez. Böylece hem maksiller hem mandibuler
vertikal dentoalveoler gelişim frenlenir ve mandibuler büyüme, yukarı öne doğru
yönlendirilir.
26
Aşırı artmış vertikal büyümesi olan ve mandibulanın posterior rotasyonuna
bağlı olarak Sınıf II ilişkiye sahip preadölesan dönemdeki çocuklarda en etkili
büyüme modifikasyonu yöntemi ise bite bloklu fonksiyonel apareyler (aktivatör veya
bionatör) ile birlikte high-pull headgear uygulamasıdır (Lagerstrom ve ark., 1990;
Graber ve Vanarsdall, 1994). Bu şekilde fonksiyonel apareyin bite bloklarından
yararlanılarak, high-pull headgearin oluşturduğu ve tam maksillanın direnç
merkezinden geçen vertikal yönlü ekstraoral kuvvet, tüm maksillaya dağıtılmış olur
ve maksiller vertikal büyümenin kontrolü sağlanır. Fonksiyonel apareyin bite
blokları mandibulada ise vertikal büyüme kontrolünü sağlamak ve posterior
rotasyona bağlı olarak retrüziv konumda bulunan mandibulayı önde konumlandırmak
için kullanılır (Mete, 1996; Kaya ve Arman, 2006).
Cozza ve ark. (2007)’ nın yaptıkları bir çalışmada karışık dişlenme
döneminde iskeletsel açık kapanış anomalisine sahip çocuklarda açık kapanış
bianotorü ve quad-heliks crib apareylerinin tedavi etkinliği karşılaştırılmıştır.
Çalışma sonucunda quad-heliks crib apareyi ile tedavi edilen grupta, açık kapanış
bianotor grubuna göre maksiller keserlerin ekstrüzyon ve palatal inklinasyonu ile
bağlantılı olarak overbite düzeltimi istatiksel olarak daha etkili bulunmuştur.
5.2.1.b. Frankel - 4 apareyi:
Frankel-4 apareyi hiperdiverjan iskeletsel patern, geniş interlabial mesafe ve
zayıf postural orofasiyal kaslara sahip açık kapanış anomalisi olan bireylerde
kullanılmaktadır. Aparey yanak perdeleri, alt dudak yastıkları, labial ve palatinal bar
ile okluzal stoplardan oluşmaktadır. Dentoalveolar bölgeye etkisi arka dentoalveolar
gelişimin frenlenmesi, ön dentoalveolar gelişimin artırılması şeklindedir (Graber ve
Neuman, 1977; Shrestka ve Xi, 2013).
Frankel apareyi kas düzenleyici bir apareydir.
st keser retraksiyonu, üst ve
alt keser dişlerin vertikal erüpsiyonuna izin vererek açık kapanışın düzeltimini
sağlamaktadır. Ancak dentoalveoler bölgede iskeletsel bölgeye göre daha fazla
değişim elde edilir (Haydar ve Enacar, 1992; Shrestka ve Xi , 2013).
27
5.2.2. Ağız dıĢı apareyler
5.2.2.a. High pull headgear
Maksillanın vertikal yön büyümesini ve maksiller posterior dişlerin
erüpsüyonunu kontrol altında tutmak amacıyla, uyguladığı kuvvetin büyük bileşeni
vertikal yönlü olan high-pull headgear kullanılabilir. High-pull headgear günde 14
saat uygulanırsa, maksiller birinci molarlarda aşırı erüpsüyon engellenir (Baumrind
ve ark., 1983; Ucem ve Yuksel, 1998; Proffit ve Fields, 2000).
High pull headgear anterior bölgede vertikal elastiklerle birlikte veya bite
bloklar ile kombine şekilde kullanılabilir (Lenzi ve ark., 2011).High pull headgear’ın
tek başına veya sabit yada fonksiyonel apareylerle kombine olarak kullanılması ile
palatal düzlemde öne ve aşağı doğru bir rotasyon elde edilmektedir (Arat, 1988). Bu
apareyde sadece dik yönde bir etki elde etmek zordur. Ayrıca hasta kooperasyonu da
güç olabilmektedir (Faki, 2005).
Tek başına maksiller birinci molarlara high-pull headgear uygulanması ile
diğer maksiller posterior dişlerin erüpsüyonu engellenemez (Proffit ve Fields, 2000).
Ancak high-pull headgear akrilik bir maksiller splintle uygulanırsa, vertikal yöndeki
kuvvet tüm maksiller posterior dişlere ve dentoalveoler yapılara etkir. Böylece
maksillanın hem iskeletsel hem dental büyümesinin vertikal yönde kontrolü
sağlanmış olur (Orton ve ark., 1992). Ancak sadece maksillaya kuvvet uygulayan
yöntemle mandibuler posterior dişlerin çok daha rahat sürmesine ve mandibuler
dentoalveoler yapıların vertikal yönde çok daha fazla gelişmesine fırsat verilmiş olur
(Proffit ve Fields, 2000).
Nanda (2005), karışık dişlenme döneminde açık kapanışı olan hastalarda üst
daimi 1. molarları intrüze ederek ve süt dişlerini çekerek bite’ın
kapanmasını
sağlayabileceğini bildirmiştir. Bu uygulamada oksipital headgear ile birlikte
molarların intrüzyonu sırasında molarların eğimini kontrol etmek için transpalatal
arka ihtiyaç vardır. Buna ilave olarak zamanlama kritiktir. İdeal olarak, molarlar
yaklaşık 3 mm intrüze edildikten sonra süt dişleri çekilir, mandibula menteşe
28
şeklinde kapanır ve anterior açık kapanış hemen sonra maksiller gömülme ile
kapanır. Alt molarların erüpsiyonunu kontrol etmeyecek bir mekanizma yoksa bu
durumda molarlar sıklıkla ekstrüze olmaya eğilimlidir. Oksipital headgear ve
transpalatal arka vertikal pull-chin cup’in eklenmesiyle alt molarların erüpsiyonu
önlenirken üst molarlar intrüze edilebilir. Böylece bite kapanırken mandibula yukarı
yönde menteşe hareketi yapar ve alt yüz yüksekliği azalır.
st çene büyük azı dişlerinin sürmelerini engellemek hatta bir miktar
gömülmelerini sağlamak amacıyla, ankrajın oksipital kemikten alındığı ve headgear
ağız dışı kolları yönünün okluzyon düzleminden yukarıda olduğu oksipital high - pull
headgear ile alt çene molar dişlerini karşılıklı stabilize eden lingual arkı kombine
olarak kullanılmaktadır (Proffit ve Fields, 2000).
5.2.2.b. Vertikal chin cup
Çok dik mandibuler düzleme ve artmış alt ön yüz yüksekliğine sahip
bireylerde vertikal gelişimi kontrol altında tutmak için vertikal chin cup
uygulanabilir (Graber ve Vanarsdall, 1994). Vertikal chin cup gözün dış kantusunun
3 cm dışında ve mandibular korpusun ön kısmı boyunca geçen vertikal kuvvet ile
mandibulanın öne doğru rotasyonunu sağlar. Bu aparey sabit ortodontik mekaniklerle
veya iskeletsel açık kapanış tedavisinde fonksiyonel ortopedik apareyler ile birlikte
kullanılabilir. Böylece fonksiyonel apareylerin posterior dentoalveoler yapıları
etkileyen çiğneme kasları üzerindeki etkisi artmaktadır (İşcan ve ark., 2002).
Chincup ile tedavinin süt ve erken karma dişlenmede daha başarılı olduğu
bulunmuştur (Uner ve ark., 1995; Deguchi ve Kitsugi, 1996). Ancak bu apareyde
hasta kooperasyonu oldukça zordur.
Yapılan çalışmalarda vertikal chin cup’in tek başına iskeletsel açık kapanış
tedavisinde çok etkili bir aparey olduğu gösterilmiştir (İşcan ve ark., 2002). Pearson
(1978, 1991) yaptığı çalışmalarda, vertikal chin cup kullanımı ile, mandibuler
düzlem açısı ve gonial açıda azalma ve posterior yüz yüksekliğinde ise artma
olduğunu bildirmiştir.
29
İşcan ve ark. (2002)’nın yaptıkları bir çalışmada açık kapanış anomalisine
sahip çocuklarda vertikal chin cup’ın mandibular morfoloji üzerine etkisi
araştırılmıştır. Çalışma sonucunda mandibular keserlerde erüpsiyon, ramal
inklinasyonda azalma, mandibular düzlem açısında azalma ve overbite artış
görülmüştür. Ayrıca 1. Molar dişlerin intrüzyonu, gonial açıda azalma ve mandibular
korpus inklinasyonunda artış ile birlikte mandibular posterior dentoalveoler
bölgedeki vertikal büyümenin önlenmesi ile mandibulada anterior rotasyon meydana
geldiği bildirilmiştir.
Pedrin ve ark.(2006)’nın ön açık kapanışa sahip karışık dişlenme
dönemindeki çocuklarda yaptıkları bir çalışmada hareketli palatal crib apareyi ile
birlikte vertikal chin cup kombine edilerek kullanılmış ve iskeletsel değişiklikler
araştırılmıştır. Tedavi sonucunda hastaların vertikal fasiyal paterni üzerinde pozitif
bir iskeletsel etki görülmemiş, öncelikli olarak dentoalveoler düzelmenin olduğu
bildirilmiştir.
Vertikal chin cup fonksiyonel apareyler veya sabit mekanikler ile birlikte
kullanıldığında bu mekaniklerin ekstrüze edici etkilerini kompanse edebilmektedir
(İşcan ve ark., 2002). Nanda (2005), mandibuler bite bloklarla birlikte vertikal chin
cup’in kullanılmasını önermiştir. Yapılan çalışmada mandibuler bite-blok tedavisi ile
birlikte vertikal chin cup büyüme - gelişme periyodu boyunca vertikal yüksekliğin
uygun şeklinde tutulmasını , posterior dişlerin intrüzyonunu, mandibuler düzlemin
kapanmasını veya saat yönünün tersi yönde menteşe hareketi yapmasını ve anterior
açık kapanışın tedavisini sağlayacağını bildirmiştir.
Rübendüz ve Altuğ (1997), büyüme ve gelişimi devam etmekte olan ve hem
iskeletsel hem de dental açık kapanış gözlenen bireylerde, high-pull headgear,
aktivatör ve vertikal chin cup’i birlikte kullanmışlardır. Bu uygulama sonucunda
yüzün vertikal büyümesini gösteren açılarda, alt ön ve total yüz yüksekliğinde artışın
engellenebildiğini göstermişlerdir.
30
5.2.3. Aktif apareyler
5.2.3.a. Yaylı bite blok:
Apareyin dentoalveolar bölgeye etkisi, özellikle alt çenede olmak üzere arka
dentoalveolar bölgelerin dik yön büyümesinin engellenmesi, alt ve üst keser dişlerde
retruzyon ve overbite artışı şeklindedir (İşçan ve ark., 1991).
Yapılan bir çalışmada yaylı bite bloklar, manyetik bite bloklar ile
karşılaştırılmıştır. Sonuçta yaylı grupta 1,3 mm, manyetik grupta ise 3 mm kadar açık
kapanışın azaldığı bulunmuştur. Açık kapanışın tekrar nüks etme olasılığı olduğu
ancak bunun apareyin uzun süreli aktif kullanımıyla önlenebileceği bildirilmiştir
(Kuster ve Ingervall, 1992).
5.2.3.b. Mıknatıslı bite blok:
Bite blok kullanımında hastalar konuşma sırasında zorlanabildikleri için
kooperasyon zor olmaktadır. Bu apareyler yerine çalışma prensibi bite bloklarla aynı
olan mıknatıslı apareyler üretilmiştir. Bu apareylerin bite bloklardan farkı, bite
bloklar
kesikli
kuvvet
uygularken
mıknatıslı
apareylerin
devamlı
kuvvet
uygulamasıdır (Dellinger, 1983).
Açık kapanışların tedavilerinde manyetik kuvvetler hem sabit hem de
hareketli apareylerle birlikte kullanılabilmektedir. Hareketli apareylerde akrilik
splintler içine yerleştirilen mıknatıslar arka bölgede birbirlerini itecek, ön bölgede
birbirlerini çekecek şekilde planlanır. Sabit tekniklerde de özel olarak hazırlanmış
SaCo (samarium kobalt) mıknatısları ark tellerine veya braketlere tutturularak
istenilen hareketler yaptırılır (Karla ve ark., 1989).
Artmış alt ön yüz yüksekliğine sahip, hem alt hem üstte dentoalveoler
boyutları vertikal yönde çok artmış olan hastalarda posterior dişlerde sadece
erüpsüyonun engellenmesi değil ayrıca intrüzyon istendiği durumlarda ise maksiller
ve mandibuler splintlere mıknatıs yerleştirilebilir (Proffit ve Fields, 2000).
31
Mıknatısların birbirini itme kuvveti dental arklara etkir ve posterior dişlerde
intrüzyon sağlanır (Barbre ve Sinclair, 1991). Ancak mıknatısların büyüklüğü
nedeniyle apareylerin ağızda taşınması zordur. Bunun için ağızda daha az yer
kaplayan, posteriorda alt ve üst dişlerin yüzeyine geçici olarak cam iyonomer siman
ile yapıştırılan küçük, modifiye splintler tasarlanmış ve başarılı sonuçlar elde
edilmiştir (Dellinger ve Dellinger, 1996).
Yapılan bir çalışmada mıknatıslı apareylerin manyetik mekanizma içermeyen
apareylere göre bukkal bölgedeki dişlerde daha fazla depresyon yarattığı
bulunmuştur. Bunun nedeni ise apareylerin dişlere devamlı bir kuvvet uygulamasıdır.
Ayrıca bu durum tedavi süresini de kısaltmaktadır (Nanda, 1988)
Başka bir çalışmada ise mıknatıslı apareylerin, intrüzyon için gereken hafif
ama uzun süreli kuvvet yerine ağır ve kontrolsüz kuvvet uyguladıkları, dolayısıyla
klasik bite bloklara avantaj sağlamadıkları düşünülmektedir (Proffit ve Fields, 2000).
Nanda (2005), mıknatıslı bite-blokların kullanımının çok hızlı, etkili bir
yöntem olabileceğini bildirmiştir. Ancak bu apareylerin kullanımıyla ilgili iki tane
zorluk vardır. Birinci zorluk aparey dizaynıdır. Hasta apareyi uzun süre tolere
edemez. İkinci zorluk ise vertikal yönlü kuvvetlerin veya mandibulada lateral
hareketlerin olmasıdır. Aynı kutuplu magnetler birbirlerini iterken apareyin sürekli
aynı hizada tutulamaması sonucu transversal pronlemler ortaya çıkmaktadır. Bunlar
temporomandibuler eklemde streslere neden olabilir. Bu tip lateral hareketleri
engellemek amacıyla bite bloğa akrilik eklenmesi gerekebilir.
Darendeliler ve Joho (1993) ise; ön bölgede zıt kutuplu magnetler içeren MAD
II apareyini geliştirmişlerdir. Apareye zit kutuplu magnetlerin eklenmesiyle hem
laterognati oluşumu engellenmiş hem de mandibulanın otorotasyonu sağlanmaya
çalışılmıştır.
32
5.2.4. Kombine apareyler
5.2.4.a. Modifiye thurow apareyi:
Posterior bite blok ve high pull headgeardan oluşan bu aparey molar
intrüzyonunu sağlanmaktadır. Maksiller daimi molarların ekstrüzyonunu önler ve
maksiller büyümeyi sınırlar. Böylece mandibula öne ve yukarı doğru otorotasyon
yapar. Ancak tedavi süresi, hasta kooperasyonuna bağlıdır. Aparey büyüme atılımı
başlangıcında uygulanmalıdır (Stuani ve ark., 2005).
5.2.4.b. Vertikal chin cup ve bite blok: Posterior bite blok bukkal bölgenin dik yön gelişimini frenlemek amacıyla
kullanılmaktadır. Vertikal chin cup ise alt çene ön bölgesine dik yönde kuvvet
uygulayarak ileri ve yukarı yönde rotasyon sağlamak için kullanılmaktadır (İşçan ve
Koralp, 1991). Böylece iskeletsel açık kapanışın tedavisi daha etkin bir şekilde
gerçekleştirilmiş olur (Mete, 1996).
Yapılan bir çalışmada 35 açık kapanış anomalisi görülen hastalara vertikal
chin cup uygulanmış ve sonuçta overbite’ın arttığı, ramus eğiminin ve gonial açının
azaldığı ve 1. molarların intrüzyona uğradığı gözlenmiştir (İşcan ve ark., 1994).
6.
Açık
KapanıĢ
Anomalilerinin
Tedavisinde
Sabit
Mekaniklerin Kullanılması
İskeletsel
açık
kapanış
olgularında
genellikle
1.
premolar
dişleri
çekilmektedir. Diş çekiminde amaç çekim boşluğunun arkasındaki dişlerin öne doğru
hareketleriyle yüksek olan palatomandibuler açının düşürülmesi (normal değeri:
25
), ön dişlerin dikleştirilerek bir miktar ekstrüzyonu ve açık kapanışın elimine
edilmesidir. İskeletsel yapının müsait olduğu olgularda sadece sabit mekanikler
kullanılarak özel bükümler ve intermaksiller elastikler kullanılarak açık kapanışın
tedavi edilebilmesi de mümkündür. Anterior vertikal elastikler de maksiller ve
33
mandibular dişleri ekstrüze ederek bite’ın kapanmasını sağlamaktadır. (Graber ve
Vanarsdall, 1994; Cal-Neto ve ark., 2006).
Sabit mekaniklerle ön bölgedeki açıklığın kapatılması için uygulanan
teknikler açısından, büyümesi devam eden ve büyümesi bitmiş bireyler arasında bazı
farklar vardır. Büyümesi devam eden bireylerde, vestibül arklara vertikal elastikler
uygulanarak hem anterior dişler kütlesel olarak ekstrüze edilir hem de çevre alveoler
yapılardaki büyümenin stimulasyonu sağlanır (Graber ve Vanarsdall, 1994).
6.1. High - pull headgear ve edgewise teknik:
Bu mekanik ile üst çene molar bölgesinin dik yön gelişimi inhibe
edilmektedir. Damak tabanındaki devrilme sonucu üst çenede saat yönünde rotasyon
meydana gelmektedir. Maksiller kompleksin ön kısmı keserlere doğru hareket
etmekte ve alt çenede ileri ve yukarı yönlü bir rotasyon meydana gelmektedir (Proffit
ve Fields, 2000).
Multiloop edgewise teknik ile posterior ve anterior dişler dik konuma
getirilerek ekstrüze edilir. Böylece dental kompanzasyon sağlanabilir (Graber ve
ark., 1997). Ancak multiloop ve konvansiyonel edgewise ark teli mekaniğinde
kullanılan intermaksiller elastikler gennellikle posterior dişlerin ekstrüzyonuna neden
olarak mandibular düzlemi açar ve fasiyal profile zarar verir. Bu nedenle posterior
dişlerin vertikal kontrolü açık kapanış tedavisinde oldukça önemlidir (Faki, 2005).
6.2. Rapid molar intrüzyon apareyi
Rapid molar intrüzyon apareyi, alt ve üst daimi 1. molar dişler üzerine elastik
yay kuvveti uygulayarak intrüzyon sağlayan bir apareydir. Hafif ve sürekli intrüzyon
kuvvetini dağıtmak için sabit ve esnek yaylar kullanılır. Bu apareyi yerleştirmek,
aktive etmek ve hasta ağzından çıkarmak çok kolaydır. Çekimli ve çekimsiz
ortodontik tedavilerde boşluk açmak, kapatma ya da seviyelemeye engel olmaz ve
34
mandibuler arktaki seviyelemeyi kolaylaştırır. Sabit bir aparey olduğundan hasta
kooperasyonu gerektirmez ve böylece hızlı intrüzyon sağlanır. Esnek olduğu için
ağız hijyeni kolayca sağlanabilir. Aparey iki tipte kuvvet uygular, Karışık dişlenme
döneminde kullanılan tip M tipidir. M tipi aparey her iki tarafta 800 gr kuvvet
uygular (Faki, 2005).
Büyümekte olan çocuklarda kullanılan M tipi yaylar hasta ağzına
yerleştirilmeden önce maksiller ve mandibuler arklarda 1. molarlar üzerine bantlar
yerleştirilmeli ve bu şekilde alınan ölçüler üzerinde lingual ve palatal arklar
hazırlanmalıdır. İstenmeyen molar bukkal tippingini engellemek için aparey ağıza
sıkıca oturtulmalıdır. Hastalar dörder hafta aralıklarla görülmelidir (Faki, 2005).
Karışık dişlenme döneminde M tipi yaylar kullanılırken süt dişleri ile çatışma
meydana gelebilir. Daimi 1. molarların intrüzyonu sırasında süt molarlar hala ağızda
olabilir ve antagonist süt molarlar istenmeyen okluzal kontaklar oluşturabilir. Bu
nedenle çekim yerine mölleme tercih edilmelidir. Süt dişlerin istenmeyen okluzal
kontaklarını ortadan kaldırmak için çekim yapılacak ise dental arklardan sadece
birinde uygulanmalıdır (Faki, 2005).
Ortodontik
ve
ortopedik
etki
genellikle
4-5
ay
süresinde
elde
edilebilmektedir. Tedavi sonunda aparey çıkarılır ancak palatal ve lingual arklar
pekiştirme amaçlı olarak bir süre ağızda bırakılır (Faki, 2005).
Rapid molar intrüzyon apareyi kondiller etrafında rotasyon hareketi ile
mandibulanın saat yönünün tersine rotasyon yapmasını sağlayarak ve molar
intrüzyonu sonucu keser ekstrüzyonuna gerek kalmadan açık kapanışın tedavisine
yardımcı olur (Faki, 2005).
6.3. Vertikal holding apareyi
Vertikal holding apareyi high angle hastalarda vertikal boyut kontrolü için
tavsiye edilmektedir. Vertikal holding apareyi high pull headgear ile kombine
edilerek kullanılabilir. Bu aparey her bir maksiller 1. Moların distalinde bir helix ile
35
0.04 lük telden yapılır. Bunların dışında iki heliks daha aparey merkezine yerleştirilir
ve bu heliksler, madeni para büyüklüğündeki akrilik parça içinde kalan V bükümü ile
ayrılır. Bu apareyin mesial bölümü yani akrilik parça maksiller 1. Molarların mesial
kenarlarını birleştiren bir çizgi boyunca uzanmalıdır. Akrilik parça damaktan 2 ila 5
mm uzaktan geçmelidir (Nanda, 2005).
Vertikal holding apareyi, daimi maksiller 1. molarların vertikal dentoalveoler
gelişimini azaltmak için dil basıncını kullanır (Wilson, 1996). Bu aparey tedavi
sırasında molar dişlere intrüze ve distalize edici yönde kuvvet uygular. Sonuç
molarların distal hareketi ve intrüzyonudur. Kuvvet dilin fonksiyonel aktivitesinden
elde edildiği için vertikal holding apareyi sabit bir fonksiyonel apareydir. Sınıf II
malokluzyonların tedavisinde vertikal holding apareyinin headgear ile birlikte
kullanımı tavsiye edilmektedir (Nanda, 2005).
Vertikal holding apareyinin oluşturduğu kuvvet miktarı ölçülmemesine
rağmen dil basıncı ile transpalatal arka uygulanan kuvvet ölçümü ile 0,04 lük tele
eklenen Nance parçasının boyutu gözönüne alındığında oluşan kuvvetin çok yüksek
seviyelere ulaşabileceği düşünülmektedir (Nanda, 2005). Chiba ve ark. (1993),
aparey maksiller 2. molarlara bağlandığında yutkunma sırasında TPA’ ya maksimum
basınç uygulandığını bildirmişlerdir. Aynı zamanda bu basınç TPA damaktan 6 mm
uzaktan geçtiğinde de maksimum seviyeye ulaşmaktadır.
7. Açık KapanıĢ Anomalilerinde Nüks ve PekiĢtirme
Açık kapanış anomalisi ortodontide en sık relaps gözlenen malokluzyon
tiplerinden biridir. Lopez-Gavito ve ark.(1985)’ nın yaptıkları uzun dönemli takip
çalışmasında ortodontik olarak tedavi edilen açık kapanış vakalarında %35 ila %42,9
oranında relaps gözlendiği bildirilmiştir. Açık kapanış tedavisinden sonra relapsın
nedeni dil posturü, büyüme paterni, molar ekstrüzyonu, keser intrüzyonu veya
bunların kombinasyonu olabilir (Lopez-Gavito ve ark., 1985; Değirmenci ve
zsoy,
2009).
n açık kapanış tedavileri sonrasında parmak emme, dil itimli yutkunma gibi
36
zararlı alışkanlıkların veya iskeletsel ve dentoalveoler yapıların vertikal büyümesinin
devam etmesi nedeniyle nüks gözlenir (Proffit ve Fields, 2000). Büyümesi devam
eden bireylerde tedavi sonrasında, tedavi başındakine benzer şekilde iskeletsel
değişimler saptanmıştır (Kim ve ark., 2000).
Preadölesan dönemde iskeletsel açık kapanış tedavisinde ortopedik veya
fonksiyonel uygulamalarla büyüme modifikasyonu yapıldıysa, sabit tedavi ve hatta
pekiştirme aşamasında bile vertikal gelişimi ve posterior dişlerin erüpsiyonunu
kontrol altında tutmak için posterior bite blok, vertikal chin cup ve benzeri apareylere
ihtiyaç duyulacağı unutulmamalıdır (Proffit ve Fields, 2000). Taşınması oldukça
sıkıntı verici olan bu apareylerin çok uzun yıllar kullandırılmasının hastanın
mükemmel kooperasyonuna ve sabrına bağlı olduğu, buna rağmen bu tip
malokluzyona sahip hastalarda diğer vakalardaki kadar yüz güldürücü sonuçlar
alınamadığı bilinmelidir (Kaya ve Arman, 2006).
Açık kapanışın tedavi edildiği vakalarda positioner kullanımı ile kapanışın
tekrar açılması engellenir. Aparey hastanın ağzında pasif olarak durur ve hasta
apareye devamlı olarak bir çiğneme kuvveti uygulayarak molarların intrüze ve
keserlerin ekstrüze olmasını teşvik eder. Temizliğinin kolay olması, kırılmaya
dirençli olması, doku tonusunu stimüle etmesi ve devamlı olarak diş pozisyonlarını
iyileştirici yönde kuvvet uygulaması avantajları arasındadır (Joondeph, 2005).
Apareyin büyük olması ve hastanın yeme, içme gibi temel fonksiyonlarını
engellemesi kullanımını kısıtlar (Değirmenci ve zsoy, 2009).
Açık kapanış tedavileri sonrasında nüksü önlemek için gündüzleri mandibuler
ve maksiller hareketli retainerlar, geceleri ise bite bloklu fonksiyonel apareyler
kullanılabilir (Kaya ve Arman, 2006). Ayrıca üst molar dişlere uygulanan standart bir
hareketli bir retainer ile birlikte high-pull headgear, vertikal chin cup veya bite bloklu
açık kapanış aktivatörü ya da bionatörü gibi fonksiyonel apareyler kullanılabilir,
Retainer kullanılırken, ileride oluşabilecek molar ekstrüzyonunu önlemek için
dişlerin okluzal yüzeyi de akrilik ile örtülmelidir (Proffit ve Fields, 2000; Lin ve ark.,
2013). Ancak yüzün vertikal büyümesi ve posterior dişlerin erüpsiyonu yavaş da olsa
20’li yaşların başına kadar sürdüğü için iskeletsel açık kapanış hastalarında
37
pekiştirme aşaması uzun tutulmalıdır (Kaya ve Arman, 2006).
8. Açık KapanıĢ Anomalilerinin Tedavisinde Limitasyonlar
1. Bilinen etiyolojik faktörün devam etmesi (ağız solunumuna neden olan
alerji, astım ve diğer durumlar)
Bu nedenle havayolunu tıkayan adenoid ve tonsillerin uzun yüz sendromu
oluşmadan çocukluk döneminde erkenden alınması tavsiye edilmektedir.
2. Vertikal büyüme paterni
Bu patern büyüme boyunca stabildir. Buna göre, normal olmayan büyüme
paterni oluşmuşsa bunu tersine çevirmek olanaksızdır ve ortodontik/ortopedik
yaklaşımlar
istenmeyen
dentoalveoler
kompanzasyonları
önlemeye
yoğunlaşır.
3. Açık kapanışın gelişme yolu ve tedaviye alınacak cevap tahmin edilemez.
4. Ortodontik tedaviyle estetik problemlerin tamamiyle çözülememesi
(özellikle gummy smile)
5.
Maloklüzyonun
gelişiminin
altındaki
biyolojik
mekanizmanın
bilinememesi
6. İstenen diş hareketine engel olan anatomik faktörler
Posterior dişlerin intrüzyonu amacıyla geçici ankraj ünitelerinin preadolesan
bireylerde kullanılması daimi diş jermlerine zarar verme riski nedeniyle
sakıncalıdır.
7. Kök rezorbsiyonu
Dilin dişlerin arasına girdiği durumlarda keser dişlerin ekstrüzyonu için ekstra
kuvvet gerekir ve bu durum kök rezorpsiyonuna neden olur. Ayrıca tedavi
süresinin uzaması kök rezorpsiyonu riskini arttırmaktadır (Ghafari ve
Haddad, 2013).
38
9. Sonuç
Karışık dişlenme dönemindeki çocuklarda açık kapanış tedavisi çeşitlidir ve
yüz gelişiminin tahmin edilememesi limitasyonudur. Tedavinin başarısı herediter
faktörler, büyüme paterni, maloklüzyonun şiddeti, tedavinin zamanı ve etiyolojik
faktörlerin eliminasyonuyla ilişkilidir. Açık kapanışın tedavisindeki limitasyonlar
iskeletsel uyumsuzlukta artmaktadır (Ghafari ve Haddad, 2013).
Bütün ortodontik anomalilerde olduğu gibi açık kapanış vakalarında da
dikkatli bir ortodontik muayene, sefalometrik inceleme ve model analizi yaparak tanı
ve tedavi planı oluşturulmalıdır. Tedavi planı multidisipliner bir yaklaşım
gerektirmektedir (Lenzi ve ark., 2011). İskeletsel olmayan açık kapanış vakalarının
durdurucu tedavisine erken karışık dişlenme döneminde başlanmalıdır. Durdurucu
ortodontik tedavinin temelini, arka dentoalveolar dik yön boyutunun azaltılması, ön
dentoalveolar dik yön boyutunun artırılması oluşturmaktadır. Böylece dişşel
düzeydeki malokluzyonun iskeletsel yapıda deformite oluşturması engellenmiş
olacaktır.
İskeletsel açık kapanış vakalarında ortodontik tedavi aktif büyüme ve gelişim
döneminde sabit ve müteharrik mekaniklerle yapılmaya çalışılır. İskeletsel açık
kapanış hem hasta hem de hekim için tedavisi zor olan, sabır ve anlayış isteyen bir
ortopedik ve ortodontik bozukluktur. Bu yüzden tedavinin başladığı ilk andan,
hastanın büyüme ve gelişiminin biteceği 20’li yaşlara kadar çok düzgün vertikal
büyüme kontrolü yapılmasını ve mükemmel hekim-hasta ilişkisini gerektirir. (Koç ve
ark, 2011).
39
10. KAYNAKLAR
Altuna G, Woodside D G. Ros ponse of the midface to treatment with increased
vertical occlusal forces. Angle Orthod. 1982; 55(3): 251-263.
Arat M., Altuğ Z., Parlar
,
zbek M. İskeletsel açık kapanışın erken dönem
tedavisi. Türk Ortodonti Dergisi 1988; 1(1): 152-158.
Atila E., Sabah E., Ersin N. Miyofonksiyonel düzenleyici apareyler: Trainer sistemi.
Ege Üniv Diş Hek Fak Dergisi. 2011; 33 (2): 64-69.
Barbre R E, Sinclair P M. A cepalometric evaluation of anterior openbite correction
with the magnetic active vertical corrector. Angle Orthod 1991; 61:93-102.
Bastos E C M L. Mordida aberta anterior [dissertação de mestrado]. Rio de Ja- neiro:
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1992.
Baumrind S, Korn E L, Isaacson R J. et al. Quantitative analysis of orthodontic and
orthopedic effects of maxillary traction. Am J Orthod. 1983; 84: 384-98.
Behfelt K, Linder-Aronson S, Mc William J,Neander P, Laage-Hellman J. Dentition
in children with enlarged tonsils compared to control children. Eur J Orthod 1989;
11:416-29.
Borges C L. Estudo cefalométrico da mordida aberta anterior [dissertação de
mestrado]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio de Janeiro; 1984.
Cal-Neto J P, Quintao C C, Menezes L, Almeida M A. Severe anterior open-bite
malocclusion. Angle Orthod 2006; 76(4): 728-733.
Chiba Y, Motoyoshi M, Namura S. Tongue pressure on loop of transpalatal arch
during deglutition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123:29-34.
Coşkun İ, Kaya B. Erken dönem ortodontik tedaviler. Turkish J Orthod. 2012;
25:279-294.
40
Cozza P, Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. Treatment effects of a modified
quad-helix in patients with dentoskeletal open bites. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2006; 129:734-9.
Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Mucedero M. Comparison of 2 early treatment
protocols for open-bite malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;
132:743-7.
Cozza P, Mucedero M, Baccetti T, Franchi L. Early Orthodontic Treatment of
Skeletal Open-bite Malocclusion:
A Systematic Review. Angle Orthod. 2005;
75:707–713.
Darendeliler M A, Joho J P. Magnetic activator device II (MAD II) for correction of
Class II, division 1 malocclusions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103(3):22339.
Dawson P E. Occlusal Problems, St. Louis: C. V. Mosby Co., 1974;
sf: 322-330.
Dawson P. E. Evaluation , diagnosis and treatment of occlusal problems. 2nd ed.st
Louis, MO:CV Mosby CO. 1989; sf: 535-42.
Değirmenci Z,
zsoy
P. Sabit ortodontik tedavi sonrası retansiyon. Cumhuriyet
Üniv. Diş Hek. Fak. Dergisi. 2009; 12(1): 83-90.
Deguchi T, Kitsugi A. Stability of changes associated with chin cup treatment. Angle
Orthod 1996; 66:139-46.
Dellinger E L, Dellinger E L. Active vertical corrector treatment- long term follow
up of anteror openbite treated by the intrusion of posterior teeth. Am J Orthod
Dentofac Orthop 1996; 110: 145-54.
Dellinger L. A clinical assessment of the active vertical corrector. Am J Orthod 1983;
89:428-36.
Enlow D H, Kuroda T, Lewis A B. Intrinsic craniofacial compensation. Angle
Orthod. 1971; 41(4): 271-285.
41
Epker, B N, Fish L C. Surgical Orthodontic Correction of Open Bite
Deformity. Am. J. Orthod. 1977; 71: 278- 299.
Faki M. Açık kapanış ve güncel tedavi yöntemleri. Seminer sunumu. 2005; Gazi
niv. Diş Hek. Fak.
Ghafari J G, Haddad R V. Open bite: Spectrum of treatment potentials and
limitations. Semin Orthod 2013; 19: 239–252.
Ghafari J, Clark R E, Shofer F S, Berman P H. Dental and occlusal characteristics of
children with neuromuscular disease. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 1988;
93: 126-132.
Graber
T
M,
Neuman
B.
Removable
Orthodontic
Appliances.
Philedelphia: MW Sounders, 1977; sf:
526-566.
Graber T M, Neumann B. The bionator. In: Graber T M, Neumann B, eds.
Removable orthodontic appliances, 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1984;
sf:357-75.
Graber T M, Vanarsdall R L Jr. Orthodontics: Current principles and techniques. 2
nd ed. 1994; St. Louis: Mosby-Year Book Inc.
Graber, T M, Rakosi
T, Petrovic A G. Dentofacial Orthopedics with
Functional appliances. 1985; St. Louis: C.V. Mosby Co, Chapter 5.
Graber, T M, Rakosi
T, Petrovic A G. Dentofacial Orthopedics with
Functional appliances. Second edition
1997; St. Louis: C.V. Mosby Co,
Chapter 7, 22.
Hacınlıoğlu N M, Çıldır
K, Sandallı N. Çocuklarda Kapanış İlişkileri ve Okluzyon.
Cumhuriyet niv. Diş Hek. Fak. Dergisi 2009; 12(1): 91-97.
Haydar B, Enacar A. Functional regulator therapy in the treatment of skeletal open
bite. J Nihon Univ. Sch Dent. 1992; 34(4): 278-87.
Hotz R. Orthodontie in der Teaglichen Praxis. 1970; Bern.
42
İşçan
H N, Koralp E. Açık Kapanış Tedavisinde Pasif Arka Isırma Bloğu ile
Birlikte Dikey Çenelik Uygulamasının Yüzün Dik Yön Boyutlarına ve
Dentoalveolar Yapılara Etkisi, Türk Ortodonti Dergisi. 1991, 4: 55-61.
İşçan H N, Akkaya S, Koralp E. Yaylı Arka Isırma Bloğunun Dik Yön Yüz
Boyutları ve Dentoalveolar Yapılara Etkisi. Türk Ortodonti Dergisi.
1991; 4: 38-45, 1991.
İşcan H N, Dinçer M, Gültan A, Meral O, Taner-Sarisıy L. Effect of vertical chincap
therapy on the mandibular morphology in open-bite patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2002; 122: 506-11.
İşcan H, Gültan A S, Dinçer M. The effects of vertical chin-cup on the mandibular
morphology. Europ. J. Orthod. 1994; 16: 457.
İşcan H. N. Dil perdeli aygıtların kullanımıyla iskeletsel ve dentoalveolar yapılarda
görülen değişiklikler. G.Ü. Diş. Hek. Fak. Dergisi. 1985; 2(1): 103 – 120.
İşcan H. N. Yutkunma refleksi ve gelişim dönemleri. Gazi Üniv. Diş Hek. Fak.
Dergisi. 1986; 3(2): sf:149-160.
Janson G, Valarelli F P, Beltrao R T S, Freitas M R, Henriques J F C. Stability of
anterior open-bite extraction and nonextraction treatment in the permanent dentition.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: 768-74.
Joondeph D R. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 4th ed. St Louis:CV
Mosby; 2005. P:1123-51.
Karla V, Burnstone J C, Nanda, R. Effects of A Fixed Magnetic Appliance on The Dentofacial Complex. Am. J. Orthod. 1989; 95:
467-478.
Kaya B, Arman A. Açık kapanış malokluzyonlarının tedavisi. Cumhuriyet Üniv. Diş
Hek. Fak. Dergisi.,2006; 9(1): 53-10.
Kaya D, Kocadereli İ. Myofonksiyonel tedaviler ve trainer uygulamaları. Ü Dişhek
43
Fak Dergisi. 2008; 17: 66-74.
Kelly J E, Sanchez M, Van Kirk L E. An assessment of the occlusion of teeth of
children 6-11 years. DHEW publication 130. Washington, DC: US Public Health
Service, National Center for Health Statistics; 1973. p. 3.
Kim Y H, Han U K, Lim D D, Serraon M L P. Stability of anterior openbite
correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cepalometric follow up
study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 43-54.
Koç F., Görgülü S., Gökçe S. Açık kapanış anomalisi ve tedavileri. ADO Klinik
Bilimler Dergisi. 2011; 5(3): 939-946.
Kuroda S, Katayama A, Takano Yamamato T. Severe anterior open bite case treated
using titanium screw anchorage. Angle Orthod 2004; 74: 558-567.
Kuster R., Ingervall B. The effect of treatment of skeletal open bite with two types of
bite blocks. Eur J Orthod. 1992; 14(6): 489-99.
Lagerstrom L O, Nielsen I L, Lee R, Isaacson R J. Dental and skeletal contributions
to occlusal correction in patients treated with the high-pull headgear-activator
combination. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97: 495-504.
Lenzi de Oliveira J M, Dutra A L T, Pereira C M, Toledo O A. Etiology and
treatment of anterior open bite. Health Sci Inst. 2011; 29(2):92-5.
Lin L-H, Huang G-W, Chen C-S. Etiology and Treatment Modalities of Anterior
Open Bite Malocclusion. J Exp Clin Med 2013; 5(1):1-4.
Lopez-Gavito G, Wallen T R, Little R M, Joondeph D R. Anterior open-bite
malocclusion: a longitudinal 10-year postretention evaluation of orthodontically
treated patients. Am J Orthod 1985; 87:175-86.
Meriç P. Olgu sunumu: Openbite. Istanbul Diş Hekimleri Odası Dergisi. 2010;
Temmuz–Ağustos sayısı.
44
Mete L. Vertikal anomalilerin tedavisi. Seminer sunumu. 1996; Ankara
niv Diş
hekimliği Fak.
Miyajima
K,
Lizuka
T. Treatment Mechanics in Class III Openbite
Malocclusion With Tip Edge Technique. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop. 1996; 110: 1-7.
Moyers R E. Ortodontia. 4a ed. Trad. coord. Por Aloysio Cariello. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1991.
Nanda R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. Elsevier Inc.
2005; chapter 9- 16.
Orton H S, Slattery D A, Orton S. The treatment of severe ‘gummy’ Class II division
1 malocclusion using the maxillary intrusion splint. Eur J Orthod 1992; 14: 216-23.
Pearson L E. Treatment of severe openbite excessive vertical pattern with an eclectic
nonsurgical approach. Angle Orthod 1991; 61: 71-6.
Pearson L E. Vertical control in treatment of patients having rotational growth
tendencies. Angle Orthod 1978; 48: 132-40.
Pedrin F, Almeida M R, Almeida R R, Almeida-Pedrin R R, Torres F. A prospective
study of the treatment effects of a removable appliance with palatal crib combined
with high-pull chincup therapy
in anterior open-bite patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006; 129:418-23.
Perkün, F. Çene Ortopedisi. İstanbul: Ar Basım Yayın Dağıtım A. , 1983; cilt
3. 193-208, cilt I, 28-43.
Proffit
W R. The Proper Role of Myofunctional Therapy. JCO. II:
1977; sf:101-115.
Proffit
W R., Mason
R M. Myofunctional therapy for tongue thrusting.
J. Am. Dent. 1975; 90: 403-411.
Proffit W R, Fields H W Jr, Ackerman J L, Bailey L J, Tulloch J F C. Contemporary
45
Orthodontics. 3 rd ed. 2000; St. Louis: Mosby CO Inc sf: 519-557.
Proffit W R, Fields H W, Ackerman J L. Contemporary Orthodontics. 1993; St.
Louis, Mosby- year book inc.
Proffit W R, Fields H W, Moray L J. Prevalence of malocclusion and orthodontic
treatment need in the United State estimate from the N-HANES III survey. Int J
Adult Orthod Orthognath Surg. 1988; 13:97–106.
Proffit W R, Fields H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics. St. Louis, Mosby
Elsevier, 2007.
Rübendüz M, Altuğ Z. Gelişim döneminde açık kapanışın monoblok-oksipital
headgear-vertikal chin cup ile kombine tedavisinin iskelet yapı üzerine etkisi. Türk
Ortodonti Dergisi 1997; 10: 38-45.
Shapiro P A. Stability of open bite treatment. Am. J Orthod 2002; june 566-568.
Shrestka A, Xi D. Anterior open bite: Brief introduction and management. JNDA.
2013; 13(1): 57-62.
Snydera R, Jerrold L. Black, white, or gray: Finding commonality on how
orthodontists describe the areas between Angle’s molar classifications. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2007; 132: 302-6.
Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: a possible control factor in craniofacial
morphogenesis. Europ J Oral Sciences 1977; 85(6):505-507.
Stahl F, Grabowski R. Orthodontic Findings in the Deciduous and Early Mixed
Dentition. J Orofac Orthop 2003; 6: 401-416.
Stuani M B, Stuani A S, Stuani A S. Modified thurow appliance alternative for
correcting skeletal open bite . Am J Orthod Dentofacial Orthod 2005; 128:118-25.
Subtelny
J D. Examination of current philosophies ssociated with
swallowing behavior. Am. J. Orthod. 1965; 51: 161-181.
46
Subtelny J D, Sakuda M. Openbite: Diagnosis and treatment. Am J Orthod. 1964; 50:
337-58.
Tsang W M, Cheung L K, Samman N. Cephalometric characteristics of anterior open
bite in a southern Chinese population. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998;
113(2):165-72.
Ucem T T, Yüksel S. Effects of different vectors of forces applied by combined
headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1998; 113: 316-23.
lgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri. 3. Baskı, Ankara: A. .
Basımevi, 1984; sf: 512-524.
lgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri. 4. Baskı. 1993; İstanbul: Dilek Orunç
Matbaası.
lker A. E., Maşeroğlu
., Tulunoğlu
. Çocuk diş hekimliğinde kullanılan
alışkanlık kırıcı apareyler; Quad Helix, Position Trainer, Palatal Crib. Hacettepe Diş
Hek Fak Dergisi 2007; 31(3): 28-5.
Uner O, Yuksel S, Ucuncu N. Long-term evaluation after chin cup treatment. Eur J
Orthod 1995; 17:135-41.
ner O. Ders notları. 1990; Gazi niv. Dİş Hek. Fak. Ankara.
Vaden J L, Pearson L E. Diagnosis of the vertical dimension. Semin Orthod 2002;
8:120-129.
Weinbach J R, Smith R J. Cephalometric changes during treatment with the openbite
bionator. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: 367-74.
Wilson M D. Vertical control of maxillary molar position with a palatal appliance.
Health Sciences Center, University of Oklahoma, Oklahoma City 1996.
47