Slayt 1 - Prof. Dr. Faruk Ayhan BAŞÇİFTÇİ

Rapid Maxillary Expansiyon
Dr. Faruk Ayhan Başçiftçi
Ortodontik tedavi amacı
Estetik
Fonksiyon
Çene-diş
sisteminde
ortaya
çıkan
uyumsuzluklar malokluzyonlara neden olur.
Trasversal yöndeki malokluzyonlar maxiller
darlık ve bununla birlikte görülen posterior
çapraz kapanış vakalarını oluşturur.
TARİHÇE
Maksiller dental arkın midpalatal suturun açılmasıyla
genişletilmesi ilk olarak 1860 yılında Emerson C. Angle’ın
tarafından gerçekleştirilmiştir.
Yer darlığının giderilmesi için ortada bir vidası bulunan
apareyler 1880’li yıllara dayanır. ( Coffin aygıtı )
Graber
(1940),
bu
aygıtları
DDY’li
hastalarda
kullanmıştır.
Korkhous (1960), RME’nin nazal havayolunu arttırıcı
etkisinin olduğunu bildirmiş ve Wertz (1967), nazal
stenozu olan hastalarda maksiller genişletmenin nazal
hava akışının arttırdığını bulmuştur
Haas 1961’de kendi adını verdiği doku destekli
apereyini tanıtmıştır.
Biederman (1973), daha hijyenik olduğunu belirttiği
“Hyrax” aygıtını tanıtmıştır.
Porter aygıtı, “W” apareyi, quad-helix ve magnetler
dental arklarda genişletme amacı ile kullanılabilmektedir.
Harberson ve ark. (1978) “W” apareyini süt ve karışık
dişlenme döneminde kullanmıştır.
Arnth (1993), genişletme amacı ile Nikel Titanyum
Genişletme aygıtını geliştirmiştir.
Darendeliler (1994), 250-500 gr’lık devamlı kuvvet
uygulayan Samarium-Cobalt mıknatıslarla genişletme
yapmıştır.
Posterior Çapraz Kapanış
Unilateral
Bilateral
Süt, karma, daimi dentisyon
% 8-16
Posterior Çapraz Kapanış
Genel
Lokal
Kalıtım
Erken temas
Nazal obstrüksüyon
Ektopik erüpsiyon
Kötü alışkanlıklar
Sistemik hastalıklar
Konjenital Sendromlar
(Damak Dudak Yarığı)
Posterior Çapraz Kapanış
Fonksiyonel
Dental
Üst çene alt çeneye göre dar
Darlığa bağlı erken diş teması
İstirahat pozisyonunda orta
hat normal
Kapanışta orta hat kayması
Ark simetrik
İskeletsel
Posterior Çapraz Kapanış
Fonksiyonel
Dental
İskeletsel
Transversal yönde uyumlu
Üst dişler linguale eğimli
Tek veya grup halinde dişlerde
Genellikle lokal faktörler
Ark asimetrik
Posterior Çapraz Kapanış
Fonksiyonel
Dental
İskeletsel
Transversal uyumsuzluk
Sebep çoğunlukla maksilla
Apikal kaide yetersizliği
Darlık tek veya çift taraflı
Posterior Çapraz Kapanış
Fonksiyonel
Dental
Slow ekspansiyon
R.M.E
İskeletsel
R.M.E
Sutura palatina medianın açılması ile
bazal kemik kaidelerinin dolayısıyla diş
kavislerinin genişletilmesi.
Sutura palatina media
bebek
çocuk
erişkin
R.M.E endikasyonları
İskeletsel, dişsel veya her ikisinin kombinasyonu
sonucu ortaya çıkmış olan gerek mandibular genişlik,
gerekse maxiller darlık sebebiyle birçok dişi içeren
unilateral veya bilateral çapraz kapanış vakaları
Gerçek ya da rölatif maxiller darlık gösteren olgular
 Maksiller ve mandibuler molarlar ve premolarlar
arası genişlik sapmasının 4 mm veya daha fazla olduğu
durumlar
R.M.E endikasyonları
Maxiller kollaps ile karakterize dudak damak
yarıklı olgularda
Moderate maksiller çapraşıklığı olan hastalarda
Asimetrik kondiler pozisyonu olan hastalarda
Çapraz kapanış olsun veya olmasın iskeletsel Cl II
div 1 vakalarında, Cl III malokluzyonları ve yalancı
Cl III vakalarında maksiller darlık sebebiyle
posterior çapraz kapanış varsa

Nasal stenoz durumlarında

Ortognatik cerrahi ya da ortodontik olarak
tedavi edilecek Cl lll olgularda

Profil açısından çekimin kontrendike olduğu
borderline olgular

Cl ll malokluzyonun spontan düzeltimi

Gülmenin güzelleştirilmesi
R.M.E kontrendikasyonları
Genel sistemik rahatsızlık
Kooperasyon bozukluğu
Mid palatal suturun orta hatta kaynaşmış olduğu
durumlarda
Tek dişin çapraz kapanışta olduğu durumlarda

Anteroposterior ve vertikal yönde şiddetli
iskeletsel sapması olan erişkin hastalar

Aşırı iskeletsel probleme sahip ve ortognatik
cerrahi ile tedavi edilecek hastalar

Anterior openbite, dik mandibuler düzlem açısı
ve konveks profili olan bireyler
Maksiller Genişletmede Kullanılan
Materyaller

Postero-anterior sefalometrik filmler ve analizleri

Lateral sefalometrik filmler ve analizleri

Okluzal radyograflar

Ortopantomograf ve periapikal seriler

Cephe-profil ve ağız içi slaytlar
Üst Çene Genişletmesinin Miktarının
Belirlenmesi

En sık kullanılan yöntem Howes model analizidir.

Bireylere ve malokluzyon miktarına göre üst sınırın 10-12 mm
olduğu belirtilmektedir. Bu miktarın üzerinde genişletme gereken
bireylerde, aktif genişletme yapıldıktan sonra 3-6 ay süre ile
pekiştirme apareyinin uygulanması, sonra tekrar genişletme
yapılması önerilmektedir.

Bir diğer yaklaşım ise aşırı genişletme gereken vakalarda
ortodonti-cerrahi işbirliği ile tedavinin uygulanmasının uygun
olacağı belirtilmektedir.
Vida Döndürme Programı

Bir çok klinisyen, hızlı üst çene genişletme aygıtını sabah
ve akşam olmak üzere günde 2 tur aktive ettiklerini
bildirmişlerdir.

Zimring ve Isaacson, büyümekte olan hastalarda ilk 4-5 gün
günde 2 kere, geri kalan tedavi süresinde ise günde 1 kere,
yetişkinlerde ise artmış iskeletsel dirençten dolayı vidanın
ilk 2 gün günde 2 defa, 3-7 gün günde 1 sefer, geri kalan
sürede ise iki günde 1 sefer çevirilmesini uygun
görmüşlerdir.
R.M.E
Kısa zaman aralığı (1-3 hafta)
Aralıklı ve şiddetli kuvvet (0,9-4,5 kg.)
Midpalatal suturun ayrılması
Ağır kuvvetle az dişsel çok iskeletsel etki
Günde 2 kez ¼ tur aktivasyon
Günde 0,4-0,5 mm. ayrılma
R.M.E
8-12
13-18
Kemik segmentlerinde eğilme
Dişlere aşırı kuvvet tatbiki
Aparey çıkmasının önlenmesi
Aktivasyon
günde 1 kez 1/4 tur (!)
19-25
R.M.E
8-12
13-18
Midpalatal suturun ayrılması
Ağır kuvvetle az dişsel çok
iskeletsel etki
Aktivasyon
günde 2 kez 1/4 tur (!)
19-25
R.M.E
8-12
13-18
19-25
Aşırı kuvvet birikimi
Yumuşak doku perforasyonu
Aktivasyon
günde 1 kez 1/4 tur (!)
R.M.E aktivasyonu
E.C.Angle
1860
Arnold tip
Haas tip
Mini tip
Acrylic Bonded R.M.E
Hyrax tip
Quad-helix
Rapid Maksiller Ekspansiyon (RME)
Banded Apareyler
Avantajları
Dezavantajları
Hijyenik Molarlarda tipping
Bite kaybı
Bonded Apareyler
Avantajları Dezavantajları
Simetrik hareket Non-hijyenik
Gövdesel hareket
Üst Çene Genişletilmesinde Yaş Faktörü

Björk ve Skieller (1974) median suturadaki büyümenin erişkin
döneme kadar sürdüğünü, her iki maksillanın transversal planda
rotasyon gösterdiğini rapor etmişlerdir. Median sutura ile fasiyal
suturaların maksimum pubertal büyüme atılımı zamanlamasının
uyumlu olduğunu saptamışlardır.

Transversal ve sagittal yönde sutural büyümenin tamamlanma
zamanının da 17 yaş civarı bulunmuştur.

Ayrıca boy ve midsagital suturadaki pubertal büyüme atılımının
başlaması, pik noktaya ulaşması ve sona ermesinin aynı kronolojik
yaşlarda olduğu da önemli bir bulgudur.

Wertz (1970), optimal yaşın 13-15 yaşları öncesinde
olduğunu ve daha ileri yaşlarda yapılırsa sonuçların stabil
olmadığını söylemiştir.

Haas (1980), erken yaşlarda süt ve karışık dişlenme
dönemlerinde maksillada gerçekleştirilen genişletmelerin
daha stabil olduğunu belirtmiştir.
R.M.E. ile oluşan değişiklikler
Dental
Dentofasial
Santral dişler arası diastema
Santrallerde dikleşme veya linguale eğilme (%76)
Azılar arası mesafe > kaninler arası mesafe
Azıların palatinal tüberküllerinde sarkma
Mandibuler azılarda genişleme
Mandibuler dişlerde diklerşme
Mandibuler interkanin ve intermolar mesafede artma
R.M.E. ile oluşan değişiklikler
Dental
Dentofasial
Frontal
Transversal
Sagital
Vertikal
Frontal Düzlemde
Her iki maksiller kemik paralel ayrılmaz
Bu ayrılma rotasyon ve bukkal yönde
eğilme şeklinde olur
Rotasyon merkezi frontomaksiller suturdadır.
Tabanı keserler arasında tepesi nazal kemikte olan üçgen oluşur
Palatinal proçes alçalır veya derinliği korunur
Alveoler proçesler laterale eğilir
Transversal Düzlemde
Midpalatal suturda en fazla açılma anterior bölgededir ve
posteriora doğru azalır
Nasal kavite genişler ve internasal kapasite artar
Sagital Düzlemde
Maksilla öne ve aşağı yönde hareket eder.
Bu hareket anteriorda posteriora göre daha fazladır
Vertikal Düzlemde
Maksillanın öne ve aşağı yönde hareketi
Molar dişlerin palatinal tüberküllerinin sarkması
Molar dişlerin uzaması
Mandibula posterior yönde rotasyon yapar ve
Alt anterior yüz yüksekliği artar
Hızlı Üst Çene Genişletilmesinin
Komşu Fasiyal Yapılara Olan Etkisi
Haas, Minne ve Hyrax gibi apereylerin aktivasyonu ile damağın ön
bölgesinde stress' alanları oluşmaktadır. Aygıtların başlangıç etkileri
santral kesicilerin arasındaki bölgede görülmekte ve insiziv foremene
doğru yayılma
göstermektedir. Aktivasyonlarla birlikte stress
intermaksiller sutura boyunca palatin kemiklerin
birleştiği yere
doğru yayılmaktadır. Bu bölgeden kuvvetler zigomatik kemiğe doğru
dağılmakta ve özellikle zigomaticotemporal ve zigomaticomaksiller
suturalar
etkilenmektedir.
Bu
noktadan
sonra
kuvvetler
superomediale doğru yayılarak orbitanın medial duvarına ve nasal ve
lakrimal kemiklerin birleştiği yere doğru lokalize olmuşlardır. Bunun
yanısıra sfenoid kemiğin
oluşmuştur.
pterygoid laminalarında da stres alanları

Klinisyenler için, midpalatal suturanın açılmasında esas
direncin muhtemelen suturanın kendisinde değil çevreleyen
yapılarda özellikle sfenoid ve zigomatik kemikte olduğunu
hatırlamak önemlidir.

Sfenoidin pterygoid kısmının sınırlayıcı etkisi palatinal
kemiklerin midsagittal planda ayrılma kabiliyetini belirgin
ölçüde minimalize eder.
Palatal Mukoperiosteum,periodontal
Dokular Ve Kök Rezorpsiyonu

Maksilla alçaldıkça palatal mukoperiosteum gerilir.

Barber ve Sims (1981), hızlı maksiller genişletme ve
sabit retansiyon sırasında ankraj dişlerde belirgin
bukkal
kök
rezorpsiyonu
rapor
etmişlerdir.
defektler giderek düzelme eğilimindedir.
Bu
Kuvvet uygulaması ve oluşan stress ve
yükler

Zimring ve Isaacson (1965) max. yükün vidanın çevrilmesi esnasında
oluştuğunu ve bir süre sonra dağıldığını bulmuşlardır. Isaacson ve
ark. (1964) vidanın tek bir dönüşü ile 1,5 kg-4,5 kg’lık bir kuvvetin
oluştuğunu
ve çevirmenin
günde 1’den çok olduğu durumda bu
kuvvetin kümülatif olarak 9 kg veya fazlasına kadar artabileceğini
bildirmiştir. Aparey tarafından oluşturulan yüklerin dağılması için
gereken zamanın yaşa göre değiştiği tespit edilmiş, günde 2 kez
aktivasyon ile oluşturulan yüklerin, yaşlı hastalara göre genç
hastalarda daha uzun zamanda dağıldığı bildirilmiştir.

Zimring ve Isaacson, yavaş oranlı ekspansiyonun
maksiller artikülasyonlarda fizyolojik uyuma izin
verebildiğini ve maksiller kompleks içinde büyük
residual yüklerin akümülasyonunu engellediğini
bildirmişlerdir.
Platinamedian sütur
İnternazal sütur
Frontomaksiller sütur
R.M.E ile
sphenoid kemik dışında
maksilla ile ilişkili tüm kemiklerde
hareket görülür
İntermaksiller sütur
Frontonazal sütur
zygomaticomaksiller sütur
Retansiyon
Retansiyon (pekiştirme) ortodontik tedavi ile elde edilen
sonucun kalıcı olabilmesi için yapılan işlemdir.
Pekiştirme tedavisinin başarısında:
*Expansiyonun şekli
*Pekiştirmenin süresi
*Kullanılacak aparey, önemli faktörlerdir.
Retansiyon
R.M.E uygulamalarında vida günlük veya gün
içinde belirli aralıklarda aktive edilmektedir.
Kuvvet
aktivasyon
aralıklarında
sıfıra
düşmektedir. Eğer bu kuvvet sıfıra düşmezse,
sistemde
rezidüel
başlayacaktır.
kuvvetler
birikmeye
Retansiyon
Midpalatal suturda günde ortalama 0,1 mm’lik kemik yapımı
olmaktadır. R.M.E. sutur ortalama günde 0,5 mm
açılmaktadır.
Sutura palatina medianın osteogenesisi,
Diğer maksiller suturaların reorganizasyonu,
İskelet yapıyı saran yumuşak dokunun adaptasyonu için
 3-6 ay süreyle pekiştirme yapılmalıdır.
Nüksün önemli sebebi peridontal ve palatal dokuların
geriye dönme eğilimi ve lateral bölgedeki kas
aktivasyonlarıdır.
Retansiyon
Retansiyon amacıyla kullanılan apareyler
Tercihen RME apareyi
Sabit Apareyler (Genişletilmiş ark telleri)
Transpalatal ark
Hareketli apareyler (havley)
Relaps
Pekiştirme yapılmadığında
% 45
Sabit retansiyon
% 23
Hareketli retansiyon
% 22-25
Overcorrection
Klinik Öneriler
 Baş dönmesi ve basınç hissi
 Ağrı kesici ve gargara kullanılabilir
 Haftalık kontroller yapılmalıve oklüzal radyografiler alınlmalı
 Diş çekimleri genişletme sonuna ertelenmeli
 Vida palatal kubbeye yakın yerleştirilmeli
 Anahtara yutulmaması için floss bağlanmalı
 Aşırı dar damaklarda 2 aşamalı genişletme yapılmalı