Over Kist ve Kitleleri

Over Kist ve Kitleleri
Nihal Hatipoğlu
• Overian kistler;
• Fizyolojik kistler
• Benign/ malign neoplazlar
• Ağrılı/ asemptomatik kitleler…
• histolojik hücre tipine ve
benign / malign durumunda
göre klasifiye edilir…
• Yetişkinlerde;
• epitelyal tümörler
• Çocuklarda;
• germ hücre orjinli…
• çoğu benign
WHO’ya göre ovarian tm klasifikasyonu
Yüzeyel epitelyal stromal tm
Sex kord stromal tm
Germ hücreli tm
Gonadoblastoma
Non-gonadoblastomal tipteki germ hücreli seks kord stromal tm
Rete ovari tümörleri
Mezotelial tm
Orjini belli olmayan veya yanlış adlandırılan tm’ler
Gestasyonel trofoblastik hastalık
Overi spesifik olmayan yumuşak doku tm’leri
Malign lenfomalar, lösemi ve plazmasitomalar
Klasifiye edilmeyen tm’ler
Sekonder (metastatik) tm
Tümör benzeri lezyonlar
FETUSTE OVARİAN KİSTLER
• fetus ve yenidoğan; folliküler ovarian kistler ↑
• Maternal risk faktörleri;
•
•
•
•
ileri gestasyonal yaş
diabet
preeklmapsi
RH izoimmunizasyonu
• 332 bebeğin otopsi çalışması (ölü doğum, YG ölümü);
• 113 infantta;
– granüloza epitelinden köken alan
– çapı 1 mm >
– bir / daha fazla follikül kisti …
• Canlı doğumda insidans;
- 1/2500
deSa DJ. Arch Dis Child 1975; 50:45
Sakala EP. Obstet Gynecol Surv 1991; 46:407
TANI
• sonografide belirlenen 4 kriterin varlığına
dayanır;
•
•
•
•
dişi cinsiyet
orta hatta olmayan düzgün kist yapısı
üriner kanalın normal görülmesi
gastrointestinal yolağın normal görülmesi
Bryant AE. J Reprod Med 2004; 49:329.
TANI
• Boyut ve görünüm; fizyolojik /patolojik ayrımında
önemli…
• fizyolojik;
• < 2 cm çap
• Basit kist
• non-fizyolojik;
• kompleks kistler
• 2 cm >
• Kong. hipotiroidi ve fetal ovarian kistler ilişkili
Bryant AE. J Reprod Med 2004; 49:329.
Jafri SZ. Radiology 1984; 150:809.
34 haftalık fetüsda ovaryan kist
S: stomach
B: bladder
3 aylıkken eksizyon: intrauterin over torsiyonu
Etyoloji;
• ????...
• Maternal-fetal gonadotropinlerin ovarian
stimulasyon etkisi ?
• her iki over de etkilenmesine rağmen,
çoğunluğu tek taraflıdır.
Bryant AE. J Reprod Med 2004; 49:329.
AYIRICI TANI:
• genütoüriner kanal bozuklukları;
• reproduktif kanal anomalileri
• üriner kanal anomalileri
• urakal kanal obstruksiyonları
• gastrointestinal kanal anomalileri;
•
•
•
•
mesenterik /omental kist
volvulus
kolonik atrezi
intestinal duplikasyon
• çok yönlü hastalıklar;
• koledokal
• splenik /pankreatik kist
• lenfangioma
Ne yapmalı?
• Uygun yaklaşım “bekleme”
• hem basit hem de kompleks kistlerin
spontan regresyonu…
antenatal
6. ay..
Ne yapmalı?
• Basit kist vakalarının derlendiği 66 yayını
içeren bir reviewde;
– %50’si ⇒ 1 ayda
– %75’i ⇒ 2 ayda
– %90’ı ⇒ 3 ayda düzeldiği gösterildi
• Malignensi oranı o kadar düşük ki tedavi kararı
için düşünülmesine gerek yok…
Sakala EP. Obstet Gynecol Surv 1991; 46:407
• Ultrason muayenesi;
• antenatal olarak her 3-4 haftada bir
• Komplikasyonlar;
•
•
•
•
•
•
•
intrakistik hemoraji
intraabdominal hemorajiye ile giden rüptür
gastrointestinal/ üriner trakt obstruksiyonu
ovarian torsiyon ve nekrozis
inguinal hernide inkarserasyon
fetal abdominal distansiyondan dolayı doğum güçlüğü
doğumda diafram üzerine kitlenin basısından
kaynaklanan solunum güçlüğü
Siegel MJ. Radiology 1991; 179:593.
Armentano G. Clin Exp Obstet Gynecol 1998; 25:88.
• intrauterin torsiyonda;
•
•
•
•
over nekroze olabilir
kalsifiye bir kitle
sapsız kitle
tamamen kaybolma…
• postnatal sonografide kist kompleks
görünüyorsa, artmış torsiyon ve sonradan
gelişecek overyal kayıp söz konusu
olduğundan yakın takip…
• 4-6 cm > antenatal kistlerin aspirasyonu,
(torsiyon, ↓ fertilite riskini azaltmak için) önerilir…
• avantajı; kistle ilişkili komplikasyon riskini azaltması ve
neonatal cerrahi için ihtiyacı azaltmasıdır.
• dezavantajı; dökülme riski ve bu presedürün gerçek
risk ve faydaları konusunda verilerin olmamasıdır.
• kompleks kistler aspire edilemez.
• küçük anekoik kistler, kendiliğinden düzelebilir ve
bırakılmalı…
• sonraki gebeliklerde artmış tekrar riski yok…
YENİDOĞANLARDA OVARİAN
KİSTLER
Klinik tablo ve tanı:
• yenidoğanda pelvik bir kitle;
• çoğunlukla intrauterin maternal hormonal
stimulasyondan kaynaklanan fetal overlerde
fizyolojik bir kist…
• Ayırıcı tanı fetus için yapılanla aynı.
Teele RL. Semin Roentgenol 1988; 23:175.
Klinik tablo ve tanı:
• Neonatal kistler;
• antenatal sonografik muayane
• asemptomatik abdominal kitle…
• kist içeren over genelikle serbest ve mobildir.
• Ultrason muayenesi;
• basit (berrak, içi sıvı dolu)
• kompleks (sıvı, debris, septa, solid komponent,
ekojenik duvar) patern gösterebilir.
Ovarian torsiyon:
• özellikle uzun sapı varsa ortaya çıkabilir
• Ultrasonografik muayenede;
• follikülerdeki klasik periferizasyon ile over
volumlerindeki çelişki tanıda yardımcı
Servaes S, Pediatr Radiol 2007; 37:446.
Styer AK, Fertil Steril 2002; 77:1053.
Shalev E, J Pediatr Surg 1991; 26:1193.
Ovarian torsiyon:
• kanlanma bozukluğunun hemen düzeltilmesi gerekir.
• Bivalve teknik (yani lineer insizyonla overian korteksin
açılması) koyu görünen overi kurtarmak için
denenebilir, bu teknik venöz oklizyonun neden olduğu
intraoverian basıncı azaltır ve overe arteryal kan
akımına izin verir
• nadiren, ciddi over nekrozu veya canlılığını kaybetmiş
görünümde ooferektomi gerekir
Servaes S, Pediatr Radiol 2007; 37:446.
Styer AK, Fertil Steril 2002; 77:1053.
Shalev E, J Pediatr Surg 1991; 26:1193.
Yönetim:
• spontan regresyon; 4-6 ayda görülür
• Takipte;
• Doğumda ve her 4 hf’da bir kist kayboluncaya /
büyüyünceye kadar ultrason…
• 4-5 cm >, basit kist ⇒ aspire edilir
• kopleks kist, kistin boyutunda artış, semptomatik
kist ve 4-6 aydan daha uzun süre persiste olan
kist ⇒ cerrahi mudehale…
• Regresyonda yetersizlik;
• malignensi
• torsiyon olasılığı
• non-ovarian patoloji !....
Aspirasyon:
• torsiyon olasılığını azaltır
• antenatal kist asprasyonunun tersine,
neonatal kist aspirasyonu güvenilir…
• 4-5 cm ≥ olan basit kistler için endike
• yine de önce takip (spontan regresyon için)…
Cerrahi eksizyon:
• Endikasyon;
•
•
•
•
kompleks
semptomatik
boyutu artan
4-6 aydan daha uzun süren kist….
• Tercihen laparoskopi
Sonuç:
• genellikle 4-6 ay içinde spontan regresyon
• ~%50’si ⇒ ilk 3 ayda düzelir
• %30-40 ⇒ torsiyone olabilir
⇒ diğer komplikasyonlar ortaya
çıkabilir…
Crombleholme TM, J Pediatr Surg 1997; 32:1447
İNFANSİ VE PREPUBERTAL ÇOCUKLUK
ÇAĞINDA OVARİAN KİSTLER
Etyoloji:
• fizyolojik kistler nadir
• bu dönem gonadotropinlerin uyarısı
↓↓↓
• yine de basit ovarian kistlerin çoğu
fizyolojik…
• çoğunlukla neden kistik follikülün
genişlemesi…
• Hormonal olarak aktif kistli kızlarda;
– pseudo puberte prekoks
– McCune- Albright sendromu;
• Prematur vajinal kanama ve over büyümesi ile başvuran
kızlar düşün...
Klinik bulgular:
• asemptomatik abdominal kitle
• abdominal çapta artış
• prepubertal kızlarda 1818 ultrasonografi
bulgusunun değerlendirildiği retrospektif bir
reviewde;
• overian kist 99 (%5) vakada (+)
• %62’sinde insidental
Millar DM. Obstet Gynecol 1993; 81:434.
Klinik bulgular:
• ebriyolojik hayatta overler
10.torasik vertebra
hizasında
• puberteye kadar pelvise
doğru iner.
• dolayısıyla yaşamın erken
dönemlerinde overler
abdominal organlardır ve
torsiyon olasılığı daha
fazladır.
Millar DM. Obstet Gynecol 1993; 81:434.
Klinik bulgular:
• periumblikal / alt kadranda lokalize kronik
abdominal ağrı
• apendisit/ peritonitisi taklit eden akut şiddetli ağrı
⇒ torsiyon
⇒ perforasyon
⇒ infarkt
⇒ hemoraji
göstergesi olabilir.
• Torsiyonda ayrıca;
• bulantı, kusma, solukluk ve lökositoz (sola kayma)
• Büyük bir tm düşündüren nonspesifik
semptomlar;
• abdominal dolgunluk / gerginlik hissi
• sık idrar yapma
• retansiyonudur.
Değendirme:
• Ultrasonografi
• primer değerlendirme aracı
• Dopler ultrason;
• torsiyondan şüphelenilirse ek yardımcı
• her zaman kesin değildir (torsiyone overde akım
normal, normal overlerde anormal olabilir)
• CT ve MRI
• Yönetim ve sonuç:
– ultrasondaki görüm
– klinik bulgular
– anlamlı semptomların varlığına bağlıdır.
• tamamen kistik / kanama düşündüren
• çok az internal ekojenite olan
• kompleks görünümlü olmayan (septasyon/
kalsifikasyon) ovarian kitlerler
⇒ hemen daima benigndir
⇒ takip edilmeli;
- 4-8 hf aralarla USG
- kist düzelmezse ve ultrasonografik
karakteri hala güven verici ise, asemptomatik
kaldığı sürece takibe devam…
• Ort. 14.9y, 92 kızdaki basit ve kompleks
kistlerin retrospektif değerlendirilmesi;
• 23’ü cerrahi tedavi
• 10 tanesinde neoplazm
(6 teratom, 2 kistadenom, 1 granulosa hücreli tm, 1 sertoli-leydig
hücreli tm)
• 51’i (8’i prepub.) takip
• %90’ı ⇒ ~ 2 hf’da spontan
regresyon
Warner BW, Surgery 1992; 112:749
• < 5.5 cm, basit kisti olan 64 çocuk;
• tümünde zamanla spontan
regresyon
Thind CR, Clin Radiol 1989; 40:180.
• akut hemorajik rütürde
• torsiyonda;
• hemodinamik kontrolü sağlandıysa; laparoskopik
cerrahi
• stablite sağlanamıyorsa açık cerrahi
Torsiyonla gelenler genellikle benign …
• 2-20 yaş arasında, 102 kız;
• over torsiyonu (+) 59 olgudan 25’ine ooferektomi
• sadece 1’inde malign
• asemptomatik abdominal kitle ile
başvuranlarda;
• %26’sı malign (23 olgunun 6’sı) …
Cass DL, J Pediatr Surg 2001; 36:693.
ADOLESANLARDA OVARİAN KİSTLER
Klinik tablo:
• menarş ve 18 yaş arası;
– hem basit hem de kompleks kist…
• adolesan overleri gelişmenin farklı evrelerinde
multiple folliküller içerebilir.
• çoğu basit kist;
follikül maturasyon yetersizliği ve
involüsyondan kaynaklanır.
Klinik tablo:
asemptomatik
mensturial düzensizlik
pelvik ağrı / ağırlık
kist büyükse; sık idrar ve konstipasyon
• rüptür (+) ⇒ hafif/ şiddetli ağrı ve kanama
• torsiyon (+) ⇒ sıklıkla lokalize ağrının
şiddetinde azalmayı takiben, akut ağrı, bulantı,
kusma, solukluk ve lökositoz…
•
•
•
•
Ayırıcı tanı:
• overin fonksiyonel olması
• seksuel aktivitenin başlaması ve gebelik
olasılığı nedeniyle zor…
• çoğunlukla fizyolojik olmasına rağmen diğer
olasılıkları da düşün…
Ayırıcı tanı:
• obstrüktif genital lezyon;
• imperfore himen
• nonkommunikatif uterin horn
• konjenital obstruktif lezyonlar;
• mensturiyal siklusun yokluğu
• siklik alt abdominal ağrı
ile ilişkili…
Ayırıcı tanı:
• Ovarian tümörler;
• benign kistik teratomalar
• seröz / musinöz kistadenomalar…
Ayırıcı tanı:
• Tubal durumlar;
•
•
•
•
•
ektopik gebelik
paratubal kist
geniş ligaman kisti
hidrosalpinks
pyosalpinks
Ayırıcı tanı:
• Uterin kitleler;
•
•
•
•
kornual ektopik gebelik
gebelik
adenomyoma
leiomyoma
• Gastrointestinal durumlar;
• apendikal abse
Değerlendirme:
• dismenore ve OKS kullanımının da
sorgulandığı detaylı mensturial ve seksual
hikaye ve fizik muayene…
• gerekirse; USG…
Değerlendirme:
• gebelik testi ve tam kan sayımı
• USG/radyografide kalsifikasyon;
• Teratoma
• renkli doplerde anormal kan akımı;
• malignensi
Adolesan over kistlerinde
yönetim ve sonuç:
Folliküler kist:
• çoğu 2-8 hf’da spontan kaybolur.
• USG ‘de < 6 cm, basit kisler;
• OKS verilerek /verilmeden
takip
• aylık olarak;
–
bimanual muayene/ USG…
OKS;
• HHO aksını suprese ederek yeni kist
oluşumunu engeller
• böylece orjinal kistin sebat etmesi konusunda
oluşacak kargaşa ortadan kalkar
• mevcut kistin rezolusyonuna katkıda bulunmaz
• yeni düşük doz OKS’ler fonksiyonel kistlerin
gelişimin önlenmesinde minimal etki sağlamıştır
Holt VL, Obstet Gynecol 2003; 102:252.
• eğer kist 6 cm > ⇒
• spontan regresyon olasılığı var
• İlk tercih takiptir
6 cm
• eğer basit kist persiste ise
• boyutu artarsa
• 4-6 cm >
• semptomatikse ⇒ laparoskopik kistektomi
• aspirasyonda rekürrens riski ↑
olduğundan kistektomi tercih edilir…
• kist duvarı patolojik inceleme…
• 6-10 cm arasında asemptomatik basit kist;
• spontan olarak rezole olabilir
• güvenli bir şekilde takip edilebilir.
6-10 cm
• eğer operasyon gerekirse;
• olabildiğinde büyük over dokusu korunmalı
• cerrahi esnasında rastlantısal küçük folliküler
kistleri varsa kendiliğinden kaybolacağından
dokunulmamalı
• komplikasyon;
• ovarian ve peritubal adezyonlar (infertilite ve/veya
pelvik ağrıya neden olabilir)…
Goldstein DP. J Reprod Med 1980; 24:251
Korpus luteum kisti:
• ovulasyon sonrası oluşan KL’dan kaynaklanır
• 5-12 cm çapa ulaşabilir
• kist içine / intraperitoneal hemoraji ile
seyreden rüptür gelişebilir.
Korpus luteum kisti:
• USG’de;
–internal ekojenitede artış ile
karakteristik…
Korpus luteum kisti:
• İp kanama /ağrı yoksa;
–
2 hf ve 3 ay arası takip
• OKS;
• karışıklığı engeller fakat mevcut kistin
regresyonunda katkıda bulunmaz
Grimes DA, Cochrane Database Syst Rev 2014; 4:CD006134.
Korpus luteum kisti:
• çoğunlukla spontan regrese olur.
• üst boyut limiti yok, çok büyük kistlerde bile
müdehalesiz izlem..
• torsiyon riski ↑
• hemoraji / şiddetli ağrı durumunda bile
gözlem ilk seçenek …
OVARİAN NEOPLAZMLAR
•
•
•
•
çocuk ve adolesandaki tüm tm’lerin ~%1’i
çoğu benign / fizyolojik
ovarian malignensiler < %5
yine de;
• ister solid, ister kistik olsun ovarian boyut artışında
malignensiyi ekarte et…
• çocuklarda ovarian Ca’ların %35-45’i germ
hücreli tm…
Hangi durumlarda şüphelenilmeli ?
• spotan düzelmeyen (fonksiyonel kist);
• malignite ?
• görütülemede;
• pesiste ovarian kist;
• muhtemelen musinöz/ seröz kistadenoma
• kompleks (kistik+ solid komponent içeren);
• muhtemelen germ hücreli tm
adolesanda en sık germ hücreli tm
“teratoma”dır
benign (matur teratoma)
malign (immatur teratoma)
Germ hücreli tm’ler
• ovarian tm’lerin;
• yetişkinde %20’si
• < 18 yaşda ½ veya 2/3
• < 9 yaşda ovarian
neoplazmların ~ %80’i
malign…epitelial
neoplazmlar nadir...
Klinik bulgular:
abdominal ağrı
batın gerginliğinde artma
bulantı ve kusma
asemptomatik kitle
non spesifik semptomlar epitelyal tm’de germ
hücreli ovarian tm’den daha fazla…
• tümörün boyutu malign potansiyelinin
göstergesi değildir.
•
•
•
•
•
Görüntüleme:
• USG rutin
• doppler: kanlanma değerlendirmesi
• ayırı tanı için;
– görüntü bulguları
– hastanın yaşı
– klinik görünümü
– tm markerları
önemli…
çocuklukda solid ovarian kitleler
histoloji ile aksi ıspatlanıncaya kadar
daima malign olarak kabul edilir.
• Solid tm’lerin ayırıcı tanısında;
– Disgerminom
– Nöroblastom
– Wilm’s tm
– Rabdomyosarkom
– Lenfoma
– Lösemi
– diğer pelvis yerleşimli non genital tm’ler…
Tümör markırları:
• Alfa-feto protein (AFP);
• endodermal sinus tm
• miks germ hücreli tm
• immature teratomalar…
Tümör markırları:
• Laktat dehidrogenaz (LDH);
• disgerminoma
• CA-125:
• epitelyal ovarian Ca için oldukça sensitif
• fakat çok spesifik değildir…
• birçok intraperitoneal olayda ↑
(endometriozis, pelvik inflamatuar hastalık, gebelik, Crohn
hastalığı gibi).
Tümör markırları:
• Human korionik gonadotropin (hCG);
•
•
•
•
•
•
trofoblastik hücrelerden üretilir
gebelikte
mole hidatiformda
plasental tm’lerde
nongestasyonel koriokarsimonada
embrional ovarian karsinomada…
Tümör markırları:
• Karsino embrionik antijen (CEA);
• epitelyal / germ hücreli tm
• İnhibin ve AMH;
• granüloza-teka hücre tm
Tümör markırları:
• Trombositozis;
– ovarian malignensilerle ilişkili
– kolayca değerlendirilebilir olduğu için acil
şartlarda, over torsiyonu olup-malignensi şüphesi
olanlarda faydalı…
Haddad LB, J Pediatr Adolesc Gynecol 2008; 21:243.
Tedavi :
• cerrahi tedavi;
• üreme ve seksuel fonksiyonlar olabildiğinde
korunmalı
• frozenda kesin tanı malign olmadıkça;
• overin korunması ve lezyonun eksizyonu
• eğer tm markerları anormal ve maling;
• unilateral salpingo ooferektomi
• evreye uygun yaklaşımda
Teşekkürler…