filtre tipi serebral koruma

TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
1
KAROTÝS ARTER DARLIKLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVÝ:
FÝLTRE TÝPÝ SEREBRAL KORUMA
*Dr. Önder Demirbaþ, **Dr. Talantbek Batyraliev, ***Dr. Bülent Kýsacýkoðlu
*Özel Sani Konukoðlu Hastanesi Giriþimsel Radyoloji ve Radyodiagnostik, **Özel Sani
Konukoðlu Hastanesi Kardiyoloji, ***Özel Sani Konukoðlu Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi,
Gaziantep
Karotis arter darlýklarýnýn endovasküler yolla
tedavisi; cerrahi endarterektomiye alternatif olarak
kullanýlan yeni bir yöntemdir. Serebral koruma sistemlerinin geliþmesi ile yöntemin uygulanabilirliði
artmýþtýr. Bu çalýþmada; karotis arter darlýklarýnýn
balon anjioplasti ve stentleme ile tedavisinin uygulanabilirliði, güvenilirliði ve erken-geç dönem
sonuçlarý sunulmaktadýr.
Mart 2003 ile Aralýk 2007 tarihleri arasýnda karotis arter darlýðý sebebiyle endovasküler yolla
tedavi edilen 51 hasta (52 hemisfer) çalýþma kapsamýna alýndý. Olgularýn 32 tanesi erkek, 19'u ise
kadýndý ve yaþ ortalamasý 67,3 idi. Olgularýn
tümünde filtre tipi serebral koruma sistemleri kullanýldý. Filtre ve stentlerin olgulara göre daðýlýmý
ise; 8 EPI-Wallstent (Boston Scientific), 27 Angioguard-Precise (Cordis), 13 EmboShield-Xact
(Abbott) ve 4 Spider-Protege (Ev3) þeklinde idi.
51 hastada toplam 52 lezyon primer karotis
stentleme ve balon dilatasyonu ile tedavi edildi
(teknik baþarý % 100). Ýþlem sonrasýnda tüm olgularda yeterli açýklýk (< % 30) saðlandý. Stentin açýlmasý veya postdilatasyon aþamalarý sýrasýnda 3
hastada asistoli geliþti. 8 olguda filtreye baðlý filtre
GÝRÝÞ
Ýnme (stroke); dünya genelinde ölüm nedenleri
arasýnda üçüncü sýradadýr ve majör inme sebepleri
arasýnda ise karotis arter ekstrakranial segmentinin
aterosklerotik darlýklarý (% 20-30) önemli yer iþgal
etmektedir1-3. Karotis arter darlýklarýnda cerrahi
tedavinin medikal tedaviye üstünlüðü kanýtlanmýþ
olmakla birlikte; son yýllarda endovasküler tedavi de
cerrahiye alternatif olarak oldukça popüler ve hýzla
uygulama alaný bulan bir yöntem haline gelmiþtir. SeYazýþma Adresi: Dr. Önder DEMÝRBAÞ
Özel Sani Konukoðlu Hastanesi
Giriþimsel Radyoloji Bölümü
Ali Fuat Cebesoy Bulvarý
27090 Þehitkamil/GAZÝANTEP
Tel: 0342 326 95 00 pbx
0342 211 52 45
Fax:0342 211 50 10
E mail: [email protected]
düzeyinde vazospazm oluþtu. 1 olguda ipsilateral
orta serebral arter dal embolisi geliþti.
Mikrokateter ve mikro klavuz telle mekanik trombolizisi takiben düþük doz tPA infüzyonu yapýlan
hasta 3-4 günde sekelsiz olarak düzeldi. 11 olguda
iþlem sonrasý uzamýþ hipotansiyon gözlendi.
Hiçbir hastamýzda ilk 30 günde iþleme baðlý ölüm
ve ilk bir haftada hiperperfüzyon sendromu, akut
stent trombozu ve intraserebral kanama izlenmedi.
Altýncý ve onikinci ay takipleri yapýlan 34 hastada
ise restenoz bulgusu saptanmadý.
Karotis arter darlýklarýnýn endovasküler yolla
tedavisi uygun ve güvenilir bir tedavi yöntemi olup
mortalite ve morbidite belirgin olarak düþüktür.
Operatör deneyiminin giderek artmasý, serebral
koruma sistemlerindeki geliþmeler ve yeni ilaç
tedavi protokolleri ile tekniðin uygulanabilirliði her
geçen gün daha da artmaktadýr.
Anahtar Kelimeler: Karotis arter stenozu,
Endovasküler tedavi, Anjioplasti, Stentleme, Filtre,
Serebral koruma
(Türk Giriþimsel Kard. Der. 2008;12:1-10)
rebral emboli koruma sistemlerinin devreye girmesi ile
anjioplasti ve stentleme ile tedavinin güvenilirliði ve
baþarý oranlarý belirgin olarak artmýþtýr4-6. Yaþlý, multipl
sistemik hastalýklarý bulunan, cerrahi ve anestezi risklerinin yüksek olduðu hasta grubunda; iþlem aný inme
riskinin belirgin az olmasý, kranial sinir felci riski olmamasý, kozmetik fayda ve kýsa hastanede kalým süresi
gibi avantajlarý ile öncelikli tercih edilecek tedavi yöntemidir7.
Bu çalýþmada; karotis arter darlýklarýnýn balon
anjioplasti ve stentleme ile endovasküler yoldan
tedavisinin uygulanabilirliði, güvenilirliði ve erken-geç
dönem sonuçlarý sunulmaktadýr.
MATERYAL ve METOD
Özel Sani Konukoðlu Hastanesinde Mart 2003 ile
Aralýk 2007 tarihleri arasýnda karotis arter darlýðý sebe-
2
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Resim 1: a) Tedavi öncesi b) Stentleme sonrasý
Resim 2: a) Tedavi öncesi b) Stentleme sonrasý
biyle endovasküler yolla tedavi edilen 51 hasta (52
hemisfer) çalýþma kapsamýna alýndý. Olgularýn 32
tanesi erkek, 19'u ise kadýndý. Hastalarýn yaþ ortalamasý 67,3 idi. 30 hastada sol IKA (internal karotis
arter), 20 hastada sað IKA ve 1 hastada bilateral IKA
stentleme ve tamamlayýcý balon dilatasyon yöntemi
ile tedavi edildi (Resim 1,2). Sadece 1 olguda ana
karotis arterde orta derecede darlýk (%50) mevcuttu
ve bu lezyona iþlem yapýlmadý.
Olgularýn çoðunluðu NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) kriterlerine göre % 70 ve üzeri stenozu ve semptomu olan
hastalardý. Bizim hasta grubumuzda 39 hasta semptomatik ve bu kriterleri taþýr iken; 12 hasta asemptomatik olmasýna raðmen % 90 ve üzeri darlýk ile birlikte mutlak koroner arter by-pass cerrahisi gerektirmeleri nedeniyle endovasküler tedavi kapsamýna
alýndý. Bahsi geçen bu grupta karþý taraf IKA'da belli
oranlarda stenozlar mevcuttu. Çalýþmaya dahil tüm
olgular içerisinde 8 olguda karþý IKA total oklude idi.
Olgularýmýzýn içerisinde 18 hastada geçirilmiþ
koroner by-pass cerrahisi öyküsü mevcut iken; hiçbir
olgumuz geçirilmiþ karotis endarterektomi sonrasý
nüks deðildi.
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
3
Þekil 1: Koruyucu Filtre Tipleri
Spider (ev3)
Þekil 2: Karotis Stentleri
Xact
Precise
Acculink
Protege
Ýþlem tüm olgularda lokal anestezi altýnda, D.S.A.
ünitesinde, tek taraflý ana femoral artere 8F introducer ve tedavi edilecek tarafa 8F guiding kateter yerleþtirilerek gerçekleþtirildi. Guiding kateter yerleþtirilme iþlemi; eksternal karotis artere uzanan klavuz
tel üzerinden "exchance" yöntemiyle yapýldý. EKG,
kan basýncý monitörizasyonu ve anestezi gözetimi
altýnda iþlem gerçekleþtirilirken, sadece 5 hasta
yetersiz kooperasyon sebebiyle ilave olarak anestezi
uzmaný tarafýndan sedatize edildi. Ýþlem öncesi ve
sonrasý tüm olgularda karotis arter bifurkasyonu ve
intrakranial segment görüntülenerek; iþlem öncesi ve
Wallstent
sonrasý oluþabilecek hemodinamik deðiþiklikler, olasý
intrakranial emboli ve iþlemin teknik baþarýsý deðerlendirildi.
Tüm olgularda emboli önleyici filtre ile iþlem
gerçekleþtirildi. Lezyonun filtrenin kendisi veya filtreye adapte klavuz telle geçilmesini takiben
stentleme ve balon dilatasyon iþlemleri bu klavuz
teller üzerinden gerçekleþtirildi. 2 olguda filtre korumasý olmaksýzýn predilasyon yapýlmasý gerekmiþ,
tüm olgulara ise postdilatasyon balon anjioplasti
yapýlmýþtýr. Predilatasyon; nominal basýncý 8 atm.
olan 3x20 mm. balonla 6 atm. basýnç uygulanarak
4
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
gerçekleþtirildi. Postdilatasyon ise; stent çapýyla ayný
veya 1 mm. az çapta ve düþük basýnçlarda balon
kullanýlarak yapýlmýþtýr. Filtre ve stentlerin daðýlýmý
ise; 8 olguda EPI-Wallstent (Boston Scientific), 27
olguda Angioguard-Precise (Cordis), 13 olguda
EmboShield-Xact (Abbott) ve 4 olguda Spider-Protege (Ev3) þeklindedir (Þekil 1,2).
Karotis arter stentleme iþlemi öncesinde tüm
hastalar yapýlacak iþlem, olasý riskler yönünden bilgilendirilmiþ ve onam formlarý alýnmýþtýr. Ýþlem öncesi ve sonrasý tüm hastalara detaylý nörolojik muayene
yapýlmýþtýr. Her hastaya iþlem öncesi 3-4 gün (günde
1 tablet) Klopidogrel 75 mg. ile premedikasyon
yapýlmýþtýr. Ýþlem esnasýnda 5000 IU Heparin iv.
bolus ve iþlemi takiben 24 saat süresince aPTT normalin 2,5 katý olacak þekilde Heparin infüzyonu
gerçekleþtirilmiþtir. Ýþlemi takiben her olguya Klopidogrel 75 mg.+Asetilsalisilik asit 300 mg. kombinasyonu baþlanmýþtýr. Bu ilaç protokolü 3 ay uygulanan
ve kontrolleri normal olan hasta grubunda Klopidogrel kesilmiþ ve ömür boyu Asetilsalisilik asit kullanýmý önerilmiþtir. Hastalar 1.gün, 1. ay, 3. ay, 6. ay
ve 1 yýl kontrol renkli Doppler US inceleme ile takip
edilmiþ ve gerek görülen hastalara ise 1 yýl kontrol
anjiografi yapýlmýþtýr.
BULGULAR
51 hastada toplam 52 lezyon primer karotis
stentleme ve balon dilatasyonu ile tedavi edildi
(teknik baþarý % 100). Ýþlem sonrasýnda tüm olgularda yeterli açýklýk (< % 30) saðlandý. Sadece 2 olguda
tekrarlayan postdilatasyonlara raðmen %30
düzeyinde rezidüel darlýk sebat etti ve bu iki olguda
iþlem sonlandýrýldý. Stentin açýlmasý veya postdilatasyon aþamalarý sýrasýnda 3 hastada asistoli gerçekleþti ancak ilave müdahale gerekmeksizin düzeldi. 8
hastada filtreye baðlý filtre düzeyinde vazospazm
oluþtu ve her biri Nimotop infüzyonu ile düzeldi.
Bir olguda ipsilateral orta serebral arter dal
embolisi geliþti. Mikrokateter ve mikro klavuz telle
mekanik trombolizisi takiben düþük doz tPA infüzyonu yapýldý. Tek taraflý hemianopsi tarzý görme
problemi ve hafif disleksisi olan hasta takipleri
esnasýnda 3-4 günde sekelsiz olarak düzeldi. 11
olguda postiþlem hipotansiyon geliþti ve renal
koruyucu dozlarda Dopamin infüzyonu ile kýsa
sürede normale döndü. Hiçbir hastamýzda ilk 30
günde iþleme baðlý ölüm ve ilk bir haftada hiperperfüzyon sendromu, akut stent trombozu ve intraserebral kanama izlenmedi. Altýncý ve onikinci ay takipleri yapýlan 34 olguda ise restenoz bulgusu saptanmadý. Ýkinci yýl kontrol anjiografisi yapýlmýþ 8 hastanýn
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
birinde hafif stent içi intimal hiperplazi saptandý ancak
hemodinamik parametreleri normal olduðundan herhangi bir müdahale düþünülmedi.
TARTIÞMA
Ýnme (stroke); ölüm sebepleri arasýnda üçüncü
sýklýkla görülen nedendir. Karotis arter stenozu ise
iskemik beyin felçlerinin % 20-30'undan sorumludur8.
Karotis arter stenozu sýklýkla embolik, nadiren de
hemodinamik olarak beyinde iskemi oluþturur1. Uzun
yýllar boyunca sadece antiagregan ilaçlarla proflaktik
tedavi ilk seçenek iken; 1991 yýlýnda NASCET ve
ECST çalýþmalarýnda KEA (karotis endarterektomi)'nýn % 70 ve üzeri darlýðý olan semptomatik hastalarda iskemik felç riskini medikal tedaviye oranla
belirgin þekilde azalttýðý gösterilmiþtir7,9. Bu tarihten
sonra KEA yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþ ve
günümüze dek yaklaþýk 1000000 hastaya cerrahi
tedavi uygulanmýþtýr9,10. Her iki çalýþmada da majör (7
günden daha uzun süren nörolojik semptomlar veya
NIH inme derecelendirmesinde dört ve dördün
üzerindeki puan) ve minör inme (7 gün içerisinde
düzelen fonksiyon bozukluðu olarak kendini gösteren
nörolojik semptomlar veya National Institutes of
Health (NIH) inme derecelendirmesinde dörtden
düþük puan) ile perioperatif (iþlem aný ve takip eden
ilk 30 gün) ölüm % 5,8, kranial sinir felci % 7,6,
boyunda hematom % 5,5 olarak bulunmuþtur9.
Ancak ileri yaþ, karþý tarafta ileri derecede stenoz
veya oklüzyon, ayný taraf IKA'da ilave stenozlar, konjestif kalp yetmezliði, karaciðer böbrek ve akciðer yetmezlikleri, geçirilmiþ MI veya unstabil angina pektoris, kalp kapak hastalýklarý ve ritm bozukluklarý,
kontrol altýnda olmayan HT veya DM, KEA'ya sekonder restenoz, radyoterapi sonrasý geliþen restenoz
olan olgularda operatif ve erken postoperatif
dönemde iskemik felç ve ölümlerin belirgin yüksek
olmasý; bu olgularda alternatif tedavi yöntemi olarak
KAS (karotis arter stentleme)'ý gündeme getirmiþtir7,11. Önceleri sadece riskli hasta grubunda uygulanmakta iken; stentin rutin kullanýma girmesi ve
malzeme teknolojisinin hýzla geliþmesi nedenleriyle
günümüzde tüm hasta gruplarýna uygulanabilir bir
yöntem haline gelmiþtir12-15. 1998-2005 yýllarý arasýnda dünya genelinde irili ufaklý çok sayýda çalýþmada
KEA ile KAS karþýlaþtýrmasý yapýlmýþtýr. Hepsinde
ortalama teknik baþarý % 99 düzeyinde bulunmuþ
olup; CAVATAS çalýþmasýnda perioperatif majörminör inme oranlarý ve ölüm oranlarý KAS grubunda
en azýndan KEA'dan kötü deðildir sonucu vurgulanmýþtýr11. Yadav ve Wholey'in geniþ serilerinde ise
KAS tedavisinin cerrahi tedaviye üstün olduðu
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
5
Tablo 1: KAS için Endikasyon ve Kontraendikasyonlar
A.Endikasyonlar
1.Semptomatik, cerrahi olarak zor ulaþýlabilecek >%70 stenoz (yüksek bifýrkasyon)
2.Semptomatik, medikal tedaviyi gerektiren ve cerrahinin riskli olduðu grup
3.Semptomatik ve ilaveten þu hallerin bir veya birkaçýnýn beraber olduðu durumlar
a.Ýlave tedavi gerektiren tandem lezyon
b.Radyoterapiye sekonder darlýk
c.Cerrahi sonrasý restenoz
d.Cerrahinin hasta tarafýndan istenmemesi
e.Diseksiyona sekonder stenoz
f.Fibromusküler displazi veya Takayasu arteritine sekonder darlýk
4.Koroner by-pass cerrahisi öncesi kontrlateral karotis oklüzyonu
5.Akut oklüzyon, inme sebebiyle trombolizis uygulanmýþ ve rekanalize olmuþ stenozlar
6.Pseudoanevrizma
7.Asemptomatik, preokluzif ve A1-A3 kriterlerine uyan hasta grubu
B.Rölatif Kontraendikasyonlar
1.Asemptomatik, herhangi bir oranda stenoz ve A4, A6 ve A7 kriterleri taþýyanlar
2.Semptomatik ancak birlikte intrakranial vasküler malformasyon
3.Semptomatik ancak birlikte subakut serebral infarkt
4.Semptomatik ancak anjiografi için kontraendikasyon varlýðý
C.Kesin Kontraendikasyonlar
1.Karotis lümeninde anjiografik olarak trombüs varlýðý
2.Lezyona ulaþmanýn ve geçmenin güç ve güvenli olmadýðý durumlar (Tip3 arkus, arkus aorta ve ana karotis arterde yaygýn ateroskleroz)
bildirilmektedir14,16. Henüz sonuçlanmamýþ ancak
erken dönem sonuçlarý derlenmiþ birkaç çalýþmada
ise KAS tedavisinin cerrahiye kesin olarak üstünlüðü
vurgulanmaktadýr5,12,17,18. Özellikle 2000 yýlýndan bu
yana emboli önleyici sistemlerin kullanýma girmesi ile
KAS iþleminde serebral tromboemboli görülme sýklýðý
ve buna baðlý inme-ölüm oranlarý belirgin olarak
azalmýþtýr. Distal embolik koruma olmaksýzýn yapýlan
stentleme iþlemlerinde minör inme % 2-5, majör inme
%1-1,5 iken, koruma ile yapýlan iþlemlerde majörminör inmeler % 1,1 civarýndadýr5,12,14,19-21.
Endovasküler tedavide hasta seçim kriterleri,
endikasyonlar ve kontraendikasyonlar iþlemin teknik
baþarýsýný mutlak etkileyen parametrelerdir ve bu
kriterler Tablo 1'de özetlenmiþtir3.
Ýþlem sýrasýnda oluþan emboliyi önlemeye yönelik ilk fikir Theron ve arkadaþlarý tarafýndan 1990 yýlýnda geliþtirilmiþtir ancak pratikte yeterli koruma
saðlayamamýþtýr. 1998 yýlýnda Hanry ve ark. ilk jenerasyon koruma sistemlerini kullanarak iþlemi
gerçekleþtirmiþlerdir19,22,23. Bu tarihten sonra distal
korumalý prosedürler neredeyse standart hale
gelmiþtir. Hükümet ve sigorta þirketlerinin fiyat-etkinlik ve uzun dönem maliyet analizleri ile distal koruma
kullanýmýnýn önünü açmasý da kullanýmýný hýzla
yaygýnlaþtýrmýþtýr24. Emboli önleyici cihazlar temel
olarak oklüzyon balonlarý ve akýma izin veren filtreler
olarak ikiye ayrýlýr. Her iki cihazýn kombinasyonu
cihazlar da geliþtirilmiþtir (örn MOMA). Her iki yöntemin de iyi ve kötü yanlarý olmasýna raðmen; emboli
önleyici filtrelerin daha kullanýþlý ve baþarý oranlarý
yüksek olduðuna dair neredeyse fikir birliði vardýr.
Balonlar düþük lezyon geçme profili avantajýna sahip
olmasý nedeniyle özellikle preoklüzif lezyonlarda tercih edilebilir. Ancak iþlem sýrasýnda akýma izin vermemesi, hasta toleransýnýn düþük olmasý, iþlem
sýrasýnda diagnostik görüntüleme yapýlma þansýnýn
kýsýtlý olmasý, uygulamasýnýn pek de pratik olmamasý
ve karþý tarafýn oklüde olduðu vaka grubunda kullanýlamamasý gibi dezavantajlarý vardýr17,21. Filtre tipi
korumada ise hasta toleransý yüksektir, iþlem sýrasýnda serebral perfüzyon devam eder, stentin doðru
lokalizasyonu için görüntüleme þansý vardýr ve kullanýmý daha pratiktir. Ancak filtrenin ilk geçiþinin serebral korumanýn olmadýðý bir aþamada olmasý ile
emboli riski taþýmasý ve zaman zaman lezyonun
geçilebilmesi için predilatasyon gerekliliði ve porlardan mikroemboli geçiþinin mümkün olmasý ise bu
yöntemin dezavantajlarýdýr.
Distal embolizasyon; temel olarak 5 iþlem aþamasýnda gerçekleþebilir (klavuz tel veya koruma sisteminin yerleþtirilmesi, predilatasyon, stentin konumlandýrýlmasý, postdilatasyon ve koruma sisteminin
çýkarýlmasý)25. Bu aþamalarýn içinde ise en sýk predi-
6
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Tablo 2: KAS için Kavramsal Gereklilikler
*Kavramsal öðeler; serebrovasküler hastalýklarýn doðasý, seyri, patofizyolojisi, taný metodlarý ve tedavi alternatiflerini içerir.
A.Karotis arter hastalýðý ve inmenin fizyopatolojisi
1.Ýnme nedenleri
a.Embolizasyon (kardiyak, karotis, aortik, diðer)
b.Vaskulit
c.AV malformasyon
d.Ýntrakranial kanama (SAK, subdural, epidural)
e.Yer kaplayýcý lezyon
2.Karotis arter darlýðý nedenleri
a.Atheroskleroz
b.Fibromuskuler displazi
c.Spontan diseksiyon
d.Diðer
3.Atherogenesis (patogenez ve risk faktörleri)
B.Ýnmenin klinik belirtileri
1.Semptomlar (klasik ve atipik)
2.Ön ve arka dolaþým semptomlarýnýn farklarý
C.Karotis arter hastalýðý belirtileri
D.Eþlik eden patolojiler (koroner ve periferik arter hastalýðý)
E.Karotis arter hastalýðý ve inmede taný
1.Anamnez ve fizik muayene
a.Nörolojik
b.Nörolojik olmayan (kardiyak, diðer)
2.Non-invazif görüntüleme parametreleri ve uygun kullanýmý
a.Renkli Doppler US
b.MR ve MRI (özellikle difüzyon aðýrlýklý inceleme)
c.BT ve BTA
F.Anjiografik anatomi (ark, ekstrakranial, intrakranial, kollateral dolaþým, anatomik varyasyonlar)
G.Alternatif tedavi yöntemleri (baþarý, riskler ve uzun dönem sonuçlar)
1.Farmakoterapi (antitrombotik, antikuagulan, antilipidemikler vs..)
2.KEA
a.Majör çalýþmalarýn sonuçlarý (NASCET, ECST, ACAS)
b.Yüksek cerrahi riskler
3.KAS (distal korumalý ve korumasýz sonuçlar)
H.Hasta seçimi
1.Endikasyon ve kontraendikasyonlar (Tablo I)
2.Cerrahi için yüksek risk kriterleri
3.Stentleme için yüksek risk kriterleri
Ý.Ýþlem sonrasý takip
1.Kontrol görüntüleme yöntemleri
2.Farmakoterapi
latasyon, stent konumlandýrýlmasý ve postdilatasyon
iþlemleri esnasýnda kýsmen daha sýk emboli gerçekleþmektedir21. Plak yüzeyindeki pýhtýnýn kopmasý
veya bizzat plak materyalinin serbestleþerek distale
gitmesi temel emboli nedenleridir. Giriþimsel iþlemlerde tanýsal anjiografiden farklý olarak profili daha
geniþ guiding kateter ve malzemelerin kullanýlýyor
olmasý, eþlik eden aort ve ana karotis arter
aterosklerotik lezyonlarýnýn varlýðý da emboli riskini
artýran diðer faktörlerdir26. Birçok çalýþmada iþlemi
takiben koruma sistemleri içerisinde tutulmuþ
materyallerden yapýlan histopatolojik incelemelerde;
lipid zengin makrofajlar, fibrin materyalleri, organize
trombüs, kalsifik fragmanlar ve kolesterol partikülleri
gösterilmiþtir. Makroskopik olarak tespit edilme oraný
% 35-55 arasýnda deðiþirken, mikroskopik incelemelerde % 70'e varan oranlarýnda embolik materyal gösterilmiþtir5,17,20,21,23. Ýþlem anýnda oluþabilecek distal
embolilerde koruma etkin iken; iþlemden sonraki 30
günde olabilecek distal emboli ve inmede iþlemin
korumalý veya korumasýz yapýlmasý arasýnda fark
saptanmamýþtýr. Balon ve filtre tipi koruma sistemlerinin mukayesesinde de benzer þekilde farklýlýk
olmamýþtýr. Ancak hem semptomatik hem de korumasýz yapýlan iþlemlerde inme oranýnýn daha yüksek
olmasý kaçýnýlmazdýr24.
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
Tablo 3: KAS için Teknik Gereklilikler (tanýsal ve giriþimsel)
A.Ýþlem öncesi ve sonrasý antitrombotik tedavi ve iþlem sýrasýndaki antikuagulasyon
B.Anjiografik beceri
1.Vasküler access
2.Guidewire ve tanýsal kateter seçimi
3.Uygun kateter ve guidewire maniplasyonu
4.Kapalý sistem manifold kullanýmý
5.Normal anatomi ve varyasyonlarýn bilinmesi
6.Willis poligonu ve kollateral dolaþýmýn bilinmesi
7.Aortik ark anatomisi ve varyasyonlarý
8.En iyi anjiografik görüntü için uygun pozisyonlar ve cihazýn kullanýmý
C.Giriþimsel beceri
1.Guiding kateter veya sheat yerleþtirme
2.Distal koruma cihazýnýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý
3.Pre ve post dilatasyon
4.Stent lokalize etme ve yerleþtirme
D.Ýþlem anýnda komplikasyonlarý tanýma ve müdahale etme
1.Serebrovasküler olaylar
a.Ýnme veya serebrovasküler iskemi
b.Embolizasyon (mikrokateter ve mikroguidewire kullanýmý)
c.Kanama
d.Trombozis
e.Diseksiyon
f.Epilepsi ve þuur kaybý
2.Kardiyovasküler olaylar
a.Aritmi
b.Hipotansiyon
c.Hipertansiyon
d.MI
3.Vaskuler access olaylarý
a.Kanama
b.Ýskemi
c.Trombosis
d.Ekstravazasyon
e.Rüptür
E.Vasküler access
1.Sheat çýkarýmý ve hemostasis
2.Kapatma pedleri ve cihazlarý
F.Diðer
1.Görüntüleme ekipmaný ve anjiografi cihazý
a.Yüksek çözünürlüklü dijital görüntüleme
b.D.S.A.
c.Road mapping
d.Farklý planlarda çalýþabilme
e.Resim depolama
f.Arþiv kapasitesi
g.Anestezi ile kombine çalýþabilme
2.Radyolojik ekipman
a.Kontrast madde ve farmakokinetiði
b.Gerekirse snare ve coil kullanabilirlik
c.Anestezi ile ortak çalýþabilme
3.Radyasyon
a.Radyasyon fiziði
b.Radyobiyoloji
c.Hasta için tanýsal dozlar
d.Personel açýsýndan radyasyondan korunma
7
8
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
Distal embolizasyon olma riski ve riski artýran durumlarýn iþlem öncesinde tespitinde renkli Doppler US
inceleme oldukça faydalýdýr. Özellikle B-mod
incelemede plak morfolojisinin gradelenmesi yapýlmalýdýr. Grade 1 lezyon tam ekolusen plaðý tanýmlarken, grade 4 lezyon tam ekojen plaklardýr. Lezyonun gradesi azaldýkça embolizasyon riski artarken;
plaða kompleks nitelik katan ülserasyon ve kalsifikasyon da ek olarak riski artýrmaktadýr5.
Stentleme iþleminde kullanýlan stentin yapýsýnýn
da iþlem baþarýsý etkilediði yönünde çalýþmalar
bulunmaktadýr. Asemptomatik hasta grubunda geç
dönem komplikasyonlarý açýk (open cell dizayn) ile
kapalý (closed cell dizayn) tip stentlerde farklýlýk
göstermezken; semptomatik hasta grubunda özellikle de emboli potansiyeli yüksek Grade 1 ve kompleks
plaklý lezyonlarda kapalý tip stentlerin tercih edilmesi
gerektiðini bildirilmektedir27. Ancak stent tiplerinin
mukayesesinin yapýldýðý ve stentteki serbest hücre
alanýnýn kriter olarak deðerlendirildiði prospektif randomize daha çok çalýþmaya ihtiyaç vardýr.
Filtre tipi koruma ile gerçekleþtirilmiþ çalýþmalarda % 3-7 arasýnda deðiþen oranlarda filtrenin yerleþtirildiði düzeydeki servikal IKA segmentinde
vazospazm oluþabilmektedir5,6,17,20. Vazodilatatör etkili
Nitrogliserin (alternatif olarak selektif serebral vazodilatatör ajan olan Nimotop) infüzyonu ile hemen
hemen tümü düzelmiþ; ve serebral hipoperfüzyon
gibi bir riskin hiçbir olguda gözlenmediði bildirilmiþtir.
Filtre içi embolik materyalin porlarý kapamasý sonucu
olan akým blokajý ile karýþabilse de filtrenin okluzif
olduðu bu durum filtrenin dýþarý alýnmasý ile tamamen
ortadan kalkmýþtýr. Filtrenin yerleþtirilmesi gereken
ideal lokalizasyon; lezyonun 3-4 cm. kadar üstü ile
distal IKA'nýn kavernöz segmenti arasýndaki en düz
seyirli IKA segmenti olmalýdýr6.
Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda karþýlaþýlan problemler arasýnda hipotansiyon, bradikardi ve daha
uzun dönemde restenoz sayýlabilir. Bradikardi karotis
cisimdeki baroreseptörlerin uyarýlmasýný takiben
oluþabilmekte ve hatta asistoliye kadar gidebilmektedir. Bu durumda postdilatasyon aþamasýnýn hemen
öncesinde Atropin enjeksiyonu ve cevabýn alýnmasýný
takiben yapýlan balon anjioplasti standart bir uygulama haline gelmiþtir25. Hem bu mekanizma, hem de
vazodilatör ajan kullanýmýný takiben görülen hipotansiyon da çoðu zaman müdahaleye gerek olmaksýzýn
birkaç saatte düzelmektedir. Eðer sebat ederse fizyolojik oranlarda mayi yükleme ve böbrek koruyucu
dozda Dopamin infüzyonu ile tansiyon normale
döndürülebilir. Balonla geniþletilen stent kullanýmý,
postdilatasyonun yüksek basýnçla yapýlmasý ve bila-
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
teral karotis artere ayný seansta yapýlan stentleme
durumlarýnda bradikardi ve hipotansiyon daha uzun
sebat edebilir. Kendinden geniþleyen stent kullanýmý,
postdilatasyonun stent çapýndan 1 mm. az çapta bir
balonla ve düþük basýnçlarla gerçekleþtirilmesi ve
mümkün olduðunca bilateral lezyonlarýn farklý
seanslarda tedavi edilmesi tercih edilmelidir.
Restenoz yönünden ise elde sonuçlanmýþ yeterli
sayýda çalýþma olmamasýna raðmen; KAS yapýlan
grupta % 2,27-4,9 olarak bildirilmektedir3,7. Özellikle
kendinden geniþleyebilir stentlerin kullanýmý ile
restenoz riskinin de azalmaktadýr. Cerrahi sonrasý
restenoz deðerleri ise % 5-20 arasýnda deðiþmektedir3,28. AbuRahma ve ark. ise cerrahi ve stentlemede
restenoz deðerlerinin ayný olduðunu savunmaktadýrlar29.
Endovasküler tedavi sonrasý uygulanacak ilaç
rejimi de stentleme iþleminin teknik baþarýsý kadar
önemlidir. Kötü bir medikasyon; stentleme sorunsuz
gerçekleþtirilse dahi orta ve uzun dönemde
baþarý olumsuz yönde etkileyebilir. Stent düzeyinde endotelizasyonun 90 günde tamamlandýðý,
% 50'sinin ise ilk 26 günde olduðu savunulmaktadýr.
Pürüzsüz bir endotel yüzeyinin trombosit adezyon ve
agregasyonu ile trombüs oluþumunu engellediði bilinmektedir. Bu nedenle KAS sonrasý kombine medikal
tedavi oldukça önemlidir. Klopidogrelin mutlak 1 ay
(ortalama 3 ay) kullanýlmasý ve gerek görülen hasta
grubunda ise 1 yýla dek uzatýlmasýnýn önemi tartýþýlmazdýr. Asetilsalisilik asitin ise ömür boyu kullanýmý
gerekmektedir. Bu ilaç rejiminin endotelizasyon
süresince plak ve komponentlerinde stabilizasyon
saðlayarak akut stent trombozu ve inmeyi önlediði
bildirilmektedir3,30,31. Ýþlem esnasýnda ve sonrasýndaki
ilk 24 saat Heparin kullanýmý da akut stent trombozunu önleme açýsýndan oldukça faydalýdýr5,25.
Akut stent trombozu; KAS yapýlan olgularýn
% 0,5-2'sinde görülebilen bir komplikasyondur. Ýþlem
öncesinde antitrombotik ajanlarýn proflaktik kullanýmý,
iþlem anýndaki heparin desteði ve iþlem sonrasýndaki
tanýmlanan ilaç rejimleri ile görülme riski belirgin
olarak azalýr8.
Masif intrakranial kanama; hem KEA hem de
KAS sonrasý görülebilecek bir diðer komplikasyondur. Ancak stentleme iþleminin akut inme-kanama
döneminde yapýlmamasý, iþlem için subakut-kronik
dönemin (2-3 hafta ve sonrasý) beklenmesi bu riski
belirgin olarak azaltmaktadýr7.
Hiperperfüzyon (=reperfüzyon) Sendromu; karotis arter revaskülerizasyonu ve arteriovenöz malformasyon tedavisinin bir komplikasyonudur. Düþük
perfüzyona alýþan serebral dokuda kan akýmýnýn bir-
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
den normale dönmesi sonucu ödem ve/veya hemoraji oluþmasý ile ortaya çýkar. Deðiþik serilerde görülme
sýklýðý % 0,8-1,5 arasýnda bildirilmektedir5. Genellikle
ilk 4 günde görülür ve seçilen koruma cihazýndan
baðýmsýzdýr6. Akut inme-kanama döneminde iþlem
yapýlmamasý, bilateral preoklüzif karotis arterlerin
ayný seansta stentlenmemesi ile görülme sýklýðý
azaltýlabilir.
KAS iþlemine baðlý komplikasyonlarýn görülme
sýklýðý; tedaviyi yapan kiþinin deneyimi ile yakýndan
iliþkili olup, yýlda belli sayýda hastanýn tedavi edildiði
merkezlerde morbidite ve mortalite oranlarý belirgin
düþük olmaktadýr3,24. Ýþlemi gerçekleþtirecek kiþinin
deneyimli kabul edilebilmesi için 100 adet tüm vücut
tanýsal anjiografisi, en az 30 adet tanýsal serebral
anjiografi ve en az 10 adet karotis arter stentleme
iþlemini primer operatör olarak yapmýþ olmasý
yönünde bir fikir birliði oluþmuþtur. KAS yönünden ise
25 iþlem yapmýþ operatör öðrenme eðrisini tamamlamýþ olarak kabul edilmektedir5,32. Öðrenme sürecinin
öncesinden baþlayýp tüm süreç boyunca devam edecek teorik-uygulamalý nörogiriþimsel kurslar, workshoplar, simulatör eðitimi ve sertifikasyon da oldukça
önemli parametrelerdir.
Dünya genelinde KAS iþlemini nöroradyologlar,
giriþimsel radyologlar, kardiologlar, kalp damar cerrahlarý hatta nörologlar yapabilmektedir. Peki, gerçekte KAS iþlemini kim ya da kimler yapmalýdýr? Önemli
olan operatörün uzmanlýk alanýndan ziyade; hasta
seçimini doðru yapabilen, Tablo 2, 3'deki kriterlerin
tamamýna veya çoðuna sahip kiþi veya ekiplerin bu
iþlemi gerçekleþtirmesinin daha doðru olduðudur
(Tablo 2, 3)3,32. Elbette sedece tanýmlanan giriþimsel
operatörün dýþýnda; nörolog, anesteziolog, damar
cerrahý ve oftalmoloðun da içinde olduðu bir ekip
çalýþmasý baþarýyý getiren diðer bir kriterdir.
Sonuç olarak; karotis arter darlýklarýnýn
endovasküler yolla tedavisi minimal invazif tedavi
kavramýna uygun, kullanýlma sýklýðý giderek artan ve
tedavi edici baþarýsý en az cerrahi kadar iyi bir yöntemdir. Günümüzde malzeme teknolojisindeki
geliþmeler, koruma cihazlarýnýn neredeyse rutin kullanýma girmesi, uygun antikuagülan-antitrombotik kullanýmý, ilaç teknolojisindeki yenilikler, operatör-ekip
deneyiminin artmasý ile güvenilir, etkin ve uygulanabilir bir yöntem olarak neredeyse cerrahiye üstün
hale gelmiþtir.
KAYNAKLAR
1.
Barnet HJ, Gunton RW, Eliasziw M, et al. Causes and severity of ischemic stroke in patients
with internal carotid artery stenosis. JAMA 2000;
9
283: 1429-36.
2. Kihara EN, Andrioli MSD, Zukerman E, et al.
Endovascular treatment of carotid artery stenosis: Retrospective study of 79 patients treated
with stenting and angioplasty with and without
cerebral protection devices. Arq Neuropsiquiatr
2004; 62: 1012-15.
3. Barr JD, Conners JJ, Sacks D, et al. Quality
improvement guidelines for the performance of
cervical carotid angioplasty and stent placement:
Developed by a collaborative panel of the American Society of Interventional and Therapeutic
Neuroradiology, the American Society of Neuroradiology, and the Society of Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 2003; 14: 321-35.
4. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid artery stenting versus endarterctomy
in high-risk patients. N Eng J Med 2004; 351:
1493-1501.
5. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, et al. Protected carotid stenting: Clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442
consecutive patients. Stroke 2003; 34: 1936-43.
6. Macdonald S, Venables GS, Cleveland TJ, et al.
Protected carotid stenting: Safety and efficacy of
the MedNova NeuroShield filter. J Vasc Surg
2002; 35: 966-72.
7. Rabe K, Sievert H. Carotid artery stenting: State
of the art. J Interven Cardiol 2004; 17: 417-26.
8. Phatouros CC, Higashida RT, Malek AM, et al.
Carotid artery stent placement for atherosclerotic
disease: rationale, technique, and current status.
Radiology 2000; 217: 26-41.
9. North
American
Symptomatic
Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial
effect of carotid endarterectomy in symptomatic
patients with high-grade carotid stenosis. N Engl
J Med 1991;15: 445-53.
10. Randomised trial of endarterectomy for recently
symptomatic carotid stenosis: Final results of the
MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).
Lancet 1998; 351: 1379-87.
11. Endovascular versus surgical treatment in
patients with carotid stenosis in the Carotid and
Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study
(CAVATAS): A randomised trial. Lancet 2001;
357: 1729-37.
12. Robbin ML, Lockhart ME, Weber TM, et al.
Carotid artery stents: early and intermediate follow-up with Doppler US. Radiology 1997; 205:
749-56.
13. Diethrich EB, Ndiaye M, Reid DB. Stenting in the
10
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Demirbaþ ve ark.
Koroner arter darlýklarýnda endavasküler tedavi
carotid artery: Initial experience in 110 patients. J
Endovasc Surg 1996; 3: 42-62.
Wholey MH, Eles G. Cervical karotid artery stent
placement. Semin Interv Cardiol 1998; 3: 105-15.
Joseph T, Fajadet J, Jordan C, et al. Coronary
stenting in diabetics: Immediate and mid-term
clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv
1999; 47: 279-84.
Yadav JS, Roubin GS, Iyer S, et al. Elective
stenting of the extracranial carotid arteries. Circulation 1997; 95: 376-81.
Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al. Cerebral
protection with filter devices during carotid artery
stenting. Circulation 2001; 104: 12-15.
Castriota F, Cremonesi A, Manetti R, et al.
Impact of cerebral protection devices on early
outcome of carotid stenting. J Endovasc Ther
2002; 9: 786-92.
Henry M, Amor M, Henry I, et al. Carotid stenting
with cerebral protection: first clinical experience
using the Percusurge Guardwire system. J
Endovasc Surg 1999: 6: 321-31.
Al-Mubarak N, Colombo A, Gaines P, et al. Multicenter evaluation of carotid artery stenting with
a filter protection system. J Am Coll Cardiol
2002; 39: 841-46.
Grube E, Colombo A, Hauptmann E, et al. Initial
multicenter experience with a novel distal protection filter during carotid artery stent implantation.
Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58: 139-46.
Theron JG, Payelle GG, Coskun O, et al. Carotid
artery stenosis : Treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology
1996; 201: 627-36.
Whitlow PL, Lylyk P, Londero H, et al. Carotid
artery stenting protected with an emboli containment system. Stroke 2002; 33:1308-14.
Kastrup A, Gröschel K, Krapf H, et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with
and without cerebral protection devices: A sys-
TGKD Cilt 12, Sayý 1
Þubat 2008:1-10
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
tematic review of the literature. Stroke 2003; 34:
813-19.
Schmidt A, Diederich KW, Scheinert S, et al.
Effect of two different neuroprotection systems
on microembolization during carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1966-69.
Qureshi AI, Luft AR, Sharma M, et al. Prevention
and treatment of thromboembolic and ischemic
complications associated with endovascular procedures: Clinical aspects and recommendations.
Neurosurgery 2000; 46:918-23.
Bosiers M, Houdart E. Comparison of post-procedural event rates by cell types. J Vasc Surg
2006;46:5-12.
Lesley W, Lazo A, Kazmierczak CD, et al. Simultaneous bilateral carotid stenting for postendarterectomy restenosis. Cathet Cardiovasc
Intervent 2003;58:147-50.
AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA, et al. Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angioplasty/stenting for
recurrent carotid disease. J Vasc Surg 2001; 34:
831-38.
Bhatt DL, Kapadia SR, Bajzer CT, et al. Dual
antiplatelet therapy with Clopidogrel and Aspirin
after carotid artery stenting. J Invas Cardiol
2001; 13: 767-71.
Carotid angioplasty and stenting with or without
cerebral protection: Clinical alert from the
endarterectomy versus angioplast in patients
with symptomatic severe carotid stenosis (EVA3S) trial. Stroke 2004; 35: e18-e21.
Clinical competence statement on carotid
stenting: Training and credentialing for carotid
stenting- multispecialty consensus recommendations. A report of the SCAI/SVMB/SVS writing
committee to develop a clinical competence
statement on carotid interventions. Cathet Cardiovasc Intervent 2005; 64:1-11.