Sunum

Endoskoplar ve ERCP
Aksesuarları
Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ
ERCP
• İnvazif işlem
• Endoskopiste bağlı
• Altın standart
• Tedavi
• Doku örneği-sitoloji
• Stage-PHT
• Komplikasyon +
– % 18 –genelde hafif
MRCP
• Non-invazif
• Doğruluk < % 100
• Tedavi (-)
• Doku örneği-sitoloji (-)
• Fiyat daha ucuz
• Komplikasyon yok
Anatomi
1.
Duodenal Bulbus
2.
Pilor
3.
Ortak Safra Kanalı
4.
Duodenal Papilla
5.
Pancreatik kanal
6.
Pankreas
7.
Jejunum
Endoskopik Retrograd
KolanjiyoPankreatikografi (ERCP)
• Tanısal amaçlı 1968
• Terapötik amaçlı 1973
– Biliyer hastalıklar
– Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta
Basket
Kateter
Plastik
stent seti
Balon
Kılavuz tel
Papillotom
French
Gauge
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
24
26
28
30
32
34
Diameter
(mm)
1
1.35
1.67
2
2.3
2.7
3
3.3
3.7
4
4.3
4.7
5
5.3
5.7
6
6.3
6.7
7.3
8
8.7
9.3
10
10.7
11.3
Diameter
(inches)
0.039
0.053
0.066
0.079
0.092
0.105
0.118
0.131
0.144
0.158
0.170
0.184
0.197
0.210
0.223
0.236
0.249
0.263
0.288
0.315
0.341
0.367
0.393
0.419
0.445
Safra Kanalı
Sfinkteri
Pankreatik
Kanal Sfinkteri
Oddi Sfinkteri
Kateterler
• Straight- -rounded tapered(3.5-4.5)
– Ultra tapered -3 inch - 0.025-0.021 gw modelleri var
– Tapered tipte submukozal injeksiyon riski daha yüksek
• Uzunluğu 200 cm, genişliği 5-5.5 F, 0.38 cm
• 0.035 inch gwire kullanılabilir
• Swing tip kateter sağ-sol rotasyon kabiliyeti var
• Minor papilla için Cook Cremer 1.8 mm
metal iğne uçlu kateter
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
Kontrast injeksiyonu girişi
Kılavuz tel girişi
Classic ERCP Cathetersclose
Glo-Tip® ERCP Catheter
Glo-Tip® II ERCP Catheters
Fusion® ERCP Catheter
The platinum "STAR TIP"
Skopi altında belirgin görüntü veren özel kateter
Minor veya konstrükte papilla kanülizasyonunda etkin
◦Kolay kanülizasyon için açılanma kapasitesi var
◦Platinum radiopak uç
◦0.035-inch guidewire uyumlu
Sfinkterotomlar ve Sfinkterotomi
Sfinkterotomiler
• Genelde Pull tip sfinkterotomiler kullanılmaktadır
• Teflon kaplı kateter
• Standart katetere oranla kanülizasyon daha fazla
( % 62-67 & % 84-97 )
• 1,2 veya 3 kanallı olabilir- 3 lümenlide guidewire
çıkarılmadan kontrast madde verilebilir
• Balon ekli olanları var ama kanülizasyon zor
olduğu için tercih edilmiyor
• Rotabl olanlar kulanılmaya başlanmıştır
Dreamtome Sphincterotome Endoscopic Clip
RX 44 Sphincterotome
• Guidewire esnasında kontrast madde enjeksiyonu
• Submukozal bölgeye maddenin kaçma riski azalır
Classic Cotton® CannulaTome®
CannulaTome II®
PreCurved Double Lumen
Precut Sphincterotome
Tip
Kesme telinin kaplı olması emniyetli kesim
Kolay pozisyon için endoskopik marker
Skopi altında net görüntü için Radiopak marker + ◦Pre-curved uç
Fusion® Needle Knife
Soehendra® BII Sphincterotome
Tapered uç
Pre-curved uç kesme için uygun açı
Radiopak marker
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
Nazobilier Direnaj
Geçici olarak biliyer drenajda
tercih edilmektedir.
• Genelde 5*7 genişliğinde
250 cm uzunluğunda
distalde 5-9 delik olan
• Nazopankreatikler 5 F
Guidewire
VisiGlide superelastik ince fluorine ile kaplı
Kink yapmaya dirençli
Özellikle darlıklarda etkili özel kateter
Short-Wire System
The RX Biliary System guidewire kilitleme sistemi
260 cm lik boy yeterli
Tüm aksesuarlarla kullanılabilir
Konvansiyonel, hydrophilic ve hybrid 0.018 – 0.035 inch
260-480 cm uzunluğundadır.
Hybrid olanlar daha pahalı
Balon kateterler
Escort II® Double Lumen
Extraction Balloon
Escort II® Radiopaque
Balloon With Multiple Sizing
• Multi-3V ince yüksek kalite latex taş çıkarılma esnasında daha
az travmatik ve dirençli
3 kademede şişirilme özelliği : 8.5 mm, 11.5 mm, ve 15 mm
veya 15 mm, 18 mm, and 20 mm. Guidewire kullanımlı
• Fusion sistem
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
High pressure balloon - 12 ATM
4-6-8-10 mm çap 2*4 cm uzunluk
Hızlı şişirilme özellikli
indirildiğinde kullanılabilirlik
Guidewire kullanılabilirliği
Transparant ballon
Balon ve Basketle Taş Çıkarma
TetraCatchV
Klasik olanı 4 telli.
FlowerBasketV
6 telli taş daha kolay yakalanıp çıkarma
Genelde 8-18 mm genişliğinde
Guidewire ile birlikte kullanabilme
Rotasyon özelliği var
TetraCatchV / FlowerBasketV
Guidewire ile kulllanılabilir
Rotatabl özelliği var- a travmatik
Litotriptor ile uyumlu kulanılabilir
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
Koledokolitiyaz ve ERCP
• Sfinkterotomi & balon / basket ile taş
ektraksiyonu
• Taş ekstraksiyonu başarısı % 80-95
• Sfinkterotomi mort. < % 0.5, morb. < % 10
• Taş > 1.5 cm. ise sfinkterotomi ile
çıkarılması zor
Balon ile taş ektraksiyonu
İşlem sonu
Koledokolitiyaz
Papillotomi, balon ile taş ektraksiyonu
Rotatable LithoCrush V guidewire ile birlikte kullanım.
Litotriptör ile birlikte kullanım
>15 mm taşlarda tercih edilir
14 F metal sheath
Soehendra® Lithotriptor Handle
Mekanik Litotriptör
Plastik Bilier Stent Uygulamaları
Genelde Polyethylene stent kullanılır – 3-11.5 İnch
• 3-7 mm için iç itici yok
Yan flaplar drenajı kolaylaştırır stent migrasyonuun
engeller .
Radiopak itici boyu 260 cm (6 F) .Uç kısmında 7 cm
arayla metal halka var yerleşimde yer tespiti için
.
Biliyer plastik stentler
Çift pig-tail
Amsterdam tipi
Tannenbaum tipi
7-8.5-10 F
(Amsterdam) – Biliary Stent
Stent Introducer Sets
(Amsterdam) Sof-Flex® Biliary Stent
Amsterdam l genelde biliyer drenaj için
kulllanlmaktadır
Sten çap ve uzunluğu ile içeride kalış doğru orantılı
Pigtail olanlarda migrasyon daha az
Tek pigtailler pankreas için uygun olabilir
Nasal Biliary-pankreatik Drainage Sets
Cotton® Graduated
Dilation Catheter
Fusion® Biliary Dilation Catheter
Geenen® Pancreatic Stent
Geenen® Sof-Flex® Pancreatic Stent
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
Magnetic Resonance (MR) emniyetli
The WallFlex™ RX Biliary Stent
3 Tesla MRI ile tehlikeli olmadan
kullanılabilir
Metal stentler
WallFlex™ RX Biliary Stent System
NIR flex TM
Gerçek boyutta kısalma yok
Uçlarda doku hasası minimal
Yüzeyi ileri derecede kaygan
Radioopak marker renkli markerlar
Brush MasterV darlıklardan çok kolay geçebilme
Fırçanın üst ve alt kısımlarının radiopak marker işaretleri
var
Double Lumen Biliary Cytology Brush
Benign Darlıklarda Plastik Stent ? Metal Stent ?
• Plastik stentler güvenli,etkili ve daha ucuz
• İlk 3 ay için tıkanma oranı aynı
Huibregste,K.Scand.J.Gastroenterol.1993
• Geçici drenaj gerektiğinde plastik stent daha uygun
Soehendra,N.Endoscopy,1998
• İstendiğinde endoskopik olarak çıkartılamaması
metal stentlerin en büyük dezavantajı
Rösch,T.Endoscopy,1998
Safra yolları tümörlerinde palyatif tedavi
• Yaşam beklentisi < 6 ay end. stent en iyi tercih
• Y.B > 6 ay cerrahi bypass op. daha iyi
• Metalik stent & Cerrahi
– Operabl hastalarda stent yerleştirme çabası gereksiz
– Preoperatif safra drenajı malign tıkayıcı sarılıklı
hastalarda cerrahi girişimlerin sonuçlarını
değiştirmemektedir.
Carole R Gastrointest Endosc 2002
Hawes RH Gastrointest Endosc 2002
Metal genişleyebilen stentler
• Tümöral ―ingrowth‖, ―overgrowth‖ oluşması
ve duktal hiperplazi (stent uçlarının yaptığı
uyarı ile)
–
–
–
–
Kaplı (covered) metal stentler
%50 vakada ölünceye kadar açık kalabilir
Bir kere yerleştirildikten sonra çıkarılamaz !!!
Tıkanmış metal stentlerde içerisinden ikinci bir metal
veya plastik stent takılarak tıkanıklık açılabilir.
Prat F Gastrointest Endosc 1998
Seo DW Gastrointest Endosc 2000
Metal & Plastik stentler
Stentin açık kalma süresi
– Metal stentler 9.1 - 10 ay
– Plastik stentler 4 - 4.2 ay
p<0.006
Retrospektif çalışmalarda; metal stentlerde median
sürvinin biraz daha yüksek
metal stentler
6.5 ay
plastik stentlerde
4 ay (p<0.05)
Prat F Gastrointest Endosc 1998
Seo DW Gastrointest Endosc 2000
PLASTİK STENTLERİN TIKANMA ORANI
Araştırmacılar
n
Çap
(Fr)
Materyal
Tıkanma
oranı
Davids ve ark.1992
56
10
Polietilen
% 54
Knyrim ve ark.1993
28
11.5-14
Polietilen
% 36
Kadakia ve ark.1992
63
10-11.5
Polietilen
%8
Frakes ve ark.1993
53
10-11.5
Polietilen
% 11
Seitz ve ark.1994
68
10
Teflon
% 32
Seitz ve ark.1994
52
10
Tannenbaum
% 15
Pereira-Lima 1996
110
10-11
Polietilen
% 45
Costamagna ve ark.1997
52
10
Hidromer
% 33
Pankreas Başı CaDouble Duct Sign -
Metalik stent uygulaması
Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II
Y şeklinde metalik stent uygulaması
Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II
Y şeklinde metalik stent uygulaması
Tıkanan metal stent içine tekrar metal stent
takılması
Endoscopy 2012
Kolanjioskop
• Kolanjioskopi minyatür bir endoskop yardımıyla
safra kanallarının direkt olarak görüntülenmesine
izin veren bir yöntemdir.
Kolanjioskop
Sander ve ark.
• Fine-mini caliber Flexible mini scope adı altında ilk kez
2.09 mm sfinkterotomi yapmadan kolanjioskop
kullanmıştır - çalışma kanalı 0.72 mm
Sander ve Poesl
• Daha az frajil 2 farklı kanalı olan 0.4 mm ve 1.2 mm
böylece EHL ve basketle taş ekstraksiyonu sağlamıştır.
Video kolanjioskopların çıkmasıyla görüntü kalitesi ve
cihazın daha kullanılabilir hale gelmesi sağlanmıştır.
Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Endikasyonlar
İntraductal dolum defekti yapan lezyonların malign –
benign ayırımı
– Kolanjio-karsinomun morfolojik ,histolojik tipi ve
evrelendirilmesi
•Kromo-kolanjioskop: AFİ-NBİ ve FİCE
•Sitoloji için önemli miktarda sıvı kolleksiyonu
– İntra-ductal tümör yayılımının değerlendirilmesi
– Preoperatif cerrahi rezeksiyon için tümör haritasının
çıkarılması
Endikasyonlar
• Safra kesesi ya da safra kanallarına selektif kılavuz
teli uygulamalarının yapılabilmesi
• Tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan kolanjit
atakları
• Koledokal kistlerin görüntülenmesi
• Pankresa ait hastalıkların tanı ve tedavisi
Endikasyonlar
• Biliyer darlıkların dilatasyonu
• Biliyer stent uygulama
• Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme
• KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi
Kolanjioskop
Histoloji ve Sitoloji önemlidir
• ERCP de fırçalama % 30-57 tanı
– Endobrush sitoloji > 1 den fazla
< % 70
– Endo-biliyer biyopsi fersepsi
– Endoskopik needle aspirasyon
• ERCP yöntemiyle malignite tanısı % 30-70 civarındadır.
POCS +ERCP ile bu oran % 58-100 ‗e çıkabilmektedir.
– Mukosal değişiklikler-neovaskülarizasyonun bulunmasıluminal kalınlaşma paterni –ile tanı % 61 den % 96 çıkar
Kolanjioskop
Endoskop
• 10 F fiberoptik veya video
• Ultra-slim gastroskop
• Pediatrik kolonoskop/enteroskop
Kateter
• 4 yöne hareket edebilme
•
•
•
Çalışma kanalı ve irrigasyon yapabilme
Disposable kateter
Reusable optik kateter
Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Olympus ve Fujinon 4.9 mm Ultraslim Gastroskopiyi DDW 2011 de
kullanıma sundu
Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Kolanjioskop ( baby endoskop)
• Standart duodenoskopla kullanılabilir
• Genelde 2.8-3.1 mm çapında (Çalışma kanalı 1.2 mm)
Avantajları
• Yaygın kullanım
• Doku örneği alabilme
• EHL yapılabilir
Dezavantajları
•2 ışık kaynağı gerekli
•2 endoskopist ‗‘
•Frajil –kolay hasar
•Rezolüsyon düşük
•Sfinkterotomi gerekliliği
Video elektronik baby-skop
• Olympus prototip (XCHF –B200 ) 4.5 mm
• Geniş kanallı 5.5 duodenoskopla (TJF-M20) çalışılabilir
• XCf-B160 protipi geliştirilmiş
•3.3 mm çapında
•Çalışma kanalı 0.5 mm
•0.018 inch Guide –wire ihtiyaç var
•Doku örneklemesi yetersiz olabilir
Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop
• Prototip Olympus
• Dış çap 2.1
– Sfinkterotomiye gerek yok
– Görüntü kalitesi yüksek
– Daha az invazif işlem
SpyGlass Kolanjioskop
SpyGlass Kolanjioskop
• Standart duodenoskopla kullanılabilir
• Mother and Baby endoskopi yöntemi
• Dış çap 3.3 mm-optik probe 0.77mm—çalışma kanalı 1.2 mm- 2 tane
irrigasyon kanalı
Avantajları
• Tek operatör
• 4 kanal
• Su irrigasyonu
• Biyopsi alabilme
• Tedavi amaçlı işlem
• İntrahepatik ince dallara
ulaşabilme
Dezavantajları
• Rezolüsyon düşük
• Sfinkterotomi gerekliliği
• Optik kateter frajil
• Pahalı
Normal biliyer görünüm
Ultra-slim elektronik gastroskop
Olympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9)
Avantajları
•Rezolüsyon yüksek
•NBİ-FİCE
•Geniş çalışma kanalı
•Yeterli doku biyopsisi
•Tedavi amaçlı işlem
Dezavantajları
• Sadece seçilmiş vakalar
• Sfinkterotomi gerekliliği
• Balon kateter gerekliliği
• Yan etki fazla
• Küçük kanalara ulaşım zor
Ogawa T 2010
Kolanjioskop
Kolanjiokarsinomda
• Polipoid tip olanda % 100
• Stenotik tip olanda % 95
• Tümör patern yapı tespiti % 100
• Hedeflenmiş doku biyopis örneklemesiyle % 70-100
başarı
• İntraductal tümör yayılımı doğru tanımlama % 76.9
Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD
(Kasım 2009- Mayıs 2011 22 & 6 Hasta daha eklenecek )
Ön Tanı
CA 19.9
Tanı
Patoloji
KolanjioCA
8
25-8000
7
7
PSK
4
25-162
3
3
Benign Darlık
5
50-110
4
--
Karoli H.
-
30
1
--
Biliyer Taş
2
50-55
3
--
38
35
20
3
---
Normal
1KolCa ??
1PSK ?
1Benign?
Darlık
Tek-Çift Balonlu Enteroskoplar
Double balon endoskopi
Fujinon EN-450P5, T5
・Endoskopun dış çapı: 8.5 mm, 9.4 mm
・Çalışma uzunluğu:200 cm
・Çalışma kanalı: 2.2 mm, 2.8 mm
・Balonlar için hava pompa sistemi
・Balonlu 145 cm overtüp
• Balon pompa kontrol sistemi
Fujinon EC-450BI5
・Endoskopun dış çapı : 9.4 mm
・Çalışma uzunluğu:152 cm
・Çalışma kanalı : 2.8mm
・105 cm balonlu over tüp
DBE çalışma tekniği
Klinik Uygulamalar
1. Sebebi izah edilemeyen GİS kanamaları
2. Radyografi ,BT ve MRI ile tespit edilen ince barsak anomalileri(GİS tümörleri,İBH ,Crohn ,Behçet,Tbc vs)
3. Kronik diyare ve Malabsorbsiyon sendromlarının araştırılması
4. Sebebi izah edilemeyen karın ağrıları
5. GİS in polip ve kanser yönünden taranması( Polipektomi-ESD
vs)
6. Post operatif darlıklar ve tümörlerde tedavi ve stent
yerleştirilmesi
7. İleus‘ların tanı ve tedavisi
Klinik Uygulamalar
8. Billroth II veya Roux en Y operasyonlu
–
–
Karaciğer-safra yolları ve pankreas hastalarında özellikle ERCP ye ait
tanı ve tedavilerin uygulanması
Karaciğer transplantasyonu yapılmış intrahepatik safra yolları veya
hepatiko-jejunostomi darlıklarının tedavisi
9. Bariyatrik cerrahi nedeniyle GİS traktüsteki anatomik
değişiklikler nedeniyle endoskopik tanı ve tedavi işlemleri
( EMR,ESD,darlıkların dilatasyonu ve ERCP vs..)
10. Striktür veya darlık nedeniyle zor kolonoskopilerin tanı ve
tedavisi.
Afferent loop ve DBE
Seçilecek
alet
Afferent
loop
DBE
+
Kapsül endoskop
--
Kontrast flim
--
7 yaşında çocuk
• 6 yıl önce KC transplantasyonu
hepatikojejunostomili
• Anastomos darlığı DBE ile
başarılı şekilde dilatasyon
yapılabilmiştir.
Haruta H,Yamamoto H Liver
Transplantation: 11 2005
294 hastada 20 Roux en Y op.ERCP & DBE
•
•
•
•
8
7
3
2
KC transplantasyonu+ Hepatikojejunostomi
Gastrektomi
Pankreas hastalığı
Konjenital safra yol.kisti
Major Endikasyonlar
– 16 hasta taş,darlık ve tıkanma sarılığı
– 2 hasta GİS kanaması
– 1 hasta pankreatik kanalda dilatasyon
% 75 başarı (12 /16)
1 biyopsi, 2 litotripsi,7 dilatasyon 3 stent yerleştirme
H.Kita Jichi Medical University Japan UEGW 2006
DBE-ERCP
 21 Hasta
---17 Hastada Papillaya erişilememesi,
--- 4 Hastada aferent loop intubasyonunda başarısızlık.
21 Hasta (% 100) Papilla Erişimi
19 Hasta (% 90.5) Selektif kanulasyon( 2 Hepatikojejunostomili
hastada darlık nedeniyle)
13 Hasta (% 61.9) Koledok taş ekstraksiyonu
2 Hasta Pankreas Başı Tm,1 Hasta Kolanjiokarsinoma Biliyer Stent
ERCP Başarısı % 52.9 (27/52) ------------------------- % 90.2 (46/51).