203-211 Ortopedik Protez - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

203-211 Ortopedik Protez - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 203-211
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›:
Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
Dr. Hüseyin TURGUT*
* Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi,
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dal›, Denizli.
on y›llarda ortopedide meydana gelen geliflmeler sayesinde gerek dejeneratif osteoartrit
ve inflamatuvar artritlerde gerekse konjenital,
edinsel ve travmatik hastal›klara ba¤l› geliflen
artritlerde protez eklem replasman› tedavisi ile
oldukça baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r. Her y›l tüm
dünyada bir milyondan fazla kalça protezi yap›lmakta ve di¤er yapay eklem (diz, dirsek) yerlefltirmelerinin say›s› da artmaktad›r. Günümüzde
pek çok insan protez eklemlerle yaflam›n› sürdürmektedir. Özellikle diz ve kalça protez eklem
ameliyatlar›, son 20 y›lda en popüler protez
ameliyatlar› olmufllard›r. Protez eklem uygulamas›n› takiben görülen infeksiyon oranlar› son
50 y›lda giderek azalmaktad›r. Bununla birlikte
travma say›s› ve eklem replasman› ihtiyac› olan
hasta say›s› giderek artmakta oldu¤undan, ortopedik protez infeksiyonu olan hastalar›n total
say›s› da artmaktad›r. Bu ameliyatlar›n en korkulan komplikasyonu, infeksiyon olmaya devam
etmektedir. Korkulan komplikasyon olmas›n›n
bafll›ca sebebi, kemik doku ve implant infeksiyonlar›n›n tedaviye dirençli olmas›, yap›lan giriflimlerin sonucunu kötü yönde etkilemesi, teda-
S
vi maliyetinin yükselmesi ve ölüme yol açabilmesidir. Bu infeksiyonlarda daha uzun süre antibiyotik tedavisi ve tekrarlayan cerrahi giriflimler
gerekti¤inden, genellikle tedavi etmek daha zordur. ‹nfekte artroplastinin tedavi maliyeti yaklafl›k olarak 50.000 dolardan fazlad›r (1). Tedaviye
ra¤men ciddi özürlere neden olmalar›yla da
önemlidir. Bu derleme protez eklem infeksiyonlar›n›n patogenezi, tan›s› ve tedavisi üzerine yo¤unlaflmaktad›r.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde her y›l
yaklafl›k 500 bin total kalça ve diz protez ameliyat›n› da içeren 7 milyonun üzerinde ortopedik giriflim
yap›lmaktad›r (2,3). Protez eklemin yeri, implant›n
özelli¤i ve operasyonun etraf›nda geliflen olaylar
infeksiyon riski üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir.
Ço¤u merkezde total kalça protez ameliyat›ndan sonra derin infeksiyon oranlar› %0.5-1.5 aras›nda de¤iflir (4,5). Total diz protezi sonras› infeksiyon oranlar› biraz daha yüksek olup, oran
%0.8-2.5 aras›nda de¤iflir (6,7). ‹nfeksiyon riski
cerrahiden sonraki ilk iki-üç y›lda en yüksektir.
‹nfeksiyon oranlar› cerrahiden sonraki ilk iki y›lda kalça ve omuz eklemleri için < %1, diz eklemi
için < %2, dirsek eklemi için < %9 olarak bildirilmektedir (8). Di¤er protez eklem implantlar›nda
infeksiyon oran› çok net olmamakla birlikte
omuz protezi için ortalama %1’dir (9). Ayak bile¤i ve dirsek için %2.4-6, el bile¤i için %7-9 aras›nda de¤iflmektedir.
203
Turgut H.
PATOGENEZ
Protez materyallerin implantasyonu ile meydana gelen konak cevab› infeksiyon riskini art›rmaktad›r. Proteze ba¤l› infeksiyon, implant›n karakteristik özelli¤ine, yap›ld›¤› kimyasala, maruz
kald›¤› mikroorganizmaya, mikroorganizman›n
virülans›na ve kona¤›n infeksiyona direnç kapasitesine ba¤l› olarak de¤iflir.
Biyomateryal, s›kl›kla insan vücuduna implantasyona uygun hale getirilmifl t›bbi aletlere
verilen genel jenerik bir isimdir.
Biyolojik olarak tamamen inert ve dokuda
inflamatuvar cevap oluflturmayan ve nontrombojenik bir implantasyon materyali bugüne kadar
gelifltirilebilmifl de¤ildir.
Yabanc› cismin varl›¤› yaln›z lokal immün disfonksiyona yol açmaz, ayn› zamanda bakterinin
kolayca tutunabilece¤i ve kendisine kompleks
bir mikroçevre yaratabilece¤i bir biyofilm tabaka
oluflmas›na neden olur. Biyofilmler tüm infekte
implant materyallerinde bulunur ve en iyi flekilde afla¤›daki mikroorganizmalarla tan›mlanm›flt›r:
a. Gram-pozitif mikroorganizmalar özellikle
de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
ve Enterococcus faecalis (10),
b. Gram-negatif basil, Escherichia coli, Pseudomonos aeruginosa ve Burkholderia cepacia,
c. Mayalar, Candida albicans.
Biyofilm içinde yerleflen mikroorganizma
çevreye oldukça iyi uyum sa¤lar, implant cihaz›n
üzerinde kronik bir infeksiyon çekirde¤i oluflturur ve gelecekte infeksiyon bulgu ve belirtilerini
ortaya ç›karacak flekilde planktonik fazdan ortama mikroorganizma salmaya bafllar.
Biyofilm tabaka yüzeyde tutunmay› kolaylaflt›r›r, mikroorganizmay› korur ve yaflamas›na olanak sa¤lar. Bu durumu yo¤un antimikrobiyal tedavide ve hatta immün sistemin sald›r›s›na ra¤men sürdürür. Çok say›da mekanizma bu durumdan sorumludur:
a. Biyofilm içine hapsolmufl mikroorganizmalar› fagositozdan korur ve fagositik hücreler taraf›ndan üretilen antimikrobiyal oksidanlar biyofilmin yüzey tabakas› taraf›ndan inaktive edilir.
b. Antimikrobiyal ajanlar biyofilm tabakaya
çok zor geçer ve biyofilm tabakan›n derinlerindeki anaerobik ve asidik ortamda aktivitesini
kaybeder.
204
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
c. Biyofilm tabakada varl›¤›n› sürdüren mikroorganizmalar yavafl büyüme faz›nda olup, bu nedenle antimikrobiyallere dirençlidir. Oysa antimikrobiyaller h›zla ço¤alan mikroorganizmalara
karfl› daha yüksek etkinlik gösterir.
d. Mikroorganizmalar biyofilm tabakada belirgin bir fenotipik özellik gösterir, implante edilmeyen, cihazla ilintili olmayan infeksiyonlarda
planktonik h›zl› büyüme faz›nda genler sunulmaz.
‹n vitro deneylerde, biyofilm tabakan›n, tedavisi ola¤anüstü güç infeksiyon oluflturma kapasitesi oldu¤u görülmüfltür. Böylece, cihaz iliflkili infeksiyonun akut oldu¤u dönemde, atefl ve
lokal inflamasyon varl›¤›nda antimikrobiyal tedavi s›kl›kla etkiliyken, implant materyalin derin
tabakalar›ndaki biyofilm yap›ya antimikrobiyal
tedavi tek bafl›na etkili olmaz. Bu nedenle implante cihaz›n neden oldu¤u infeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi ile birlikte infekte cihaz›n ç›kar›lmas› kaç›n›lmazd›r.
Protez eklem infeksiyonu için çok say›da evreleme gündeme gelmiflse de, konuda bir ortak
görüfl yoktur. En s›kl›kla kabul edilen sistem Coventry taraf›ndan formüle edilmifl ve Gillespie taraf›ndan modifiye edilmifltir (11,12). Bu evreleme
ve infeksiyonun özellikleri Tablo 1’de verilmifltir.
Kaynak, s›kl›kla hastan›n cildi veya operasyon
odas›ndaki bakteriler veya cerrahi ekibin cildidir.
Erken ve gecikmifl infeksiyonlar genelde protez implantasyonu s›ras›nda kazan›l›rken, geç infeksiyonlar ön planda hematojen yay›l›m ile kazan›l›r.
Diz ve kalça protez eklem infeksiyonlar›n› yak›n zamanda de¤erlendiren çal›flmalar, %29-45
aras›nda erken, %23-41 aras›nda gecikmifl, %3033 aras›nda geç infeksiyon olarak ortaya ç›kt›klar›n› bildirmektedir (13,14).
Yukar›daki s›n›flamada baz› yetersizlikler oldu¤u da söylenebilir. Coventry sisteminde yeni
yerlefltirilmifl olan eklem protezinin intravasküler yerleflimli kateterlerden kaynaklanan hematojen infeksiyonlardan veya di¤er tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar›ndan veya di¤er infeksiyonlardan kaynaklananlar s›n›flamaya dahil edilmemifltir. Eklemde belirgin infeksiyon belirtilerinden önce koagülaz-negatif stafilokoklar gibi
baz› mikroorganizmalar›n eklemde uzun süreli
bulundu¤u düflünülmektedir. Bu nedenle lokal
veya hematojen yay›l›m için iki y›ll›k süre s›n›r
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
Turgut H.
Tablo 1. Ortopedik Protez ‹nfeksiyonu Evrelemesi.
Ortopedik
protez
infeksiyonu
Tan›m ve aç›klama
• Evre I
Erken infeksiyon: Cerrahi ifllemin ilk ay›nda meydana ge-
Staphylococcus aureus, koagü-
len infeksiyonlar olarak de¤erlendirilir. Tipik olarak akut
laz-negatif stafilokok, aerobik
bafllang›çl› eklem a¤r›s›, efüzyon, implant yerinde eritem,
gram-negatif basiller ve beta-
›s› art›fl› ve atefl ile belirir. ‹nfeksiyon sürecinde klinik ola-
hemolitik streptokok
Olas› etkenler
rak belirgin selülit ve pürülan deflarjl› sinüs traktusunun
oluflumu görülür. Hastalarda sepsis bulgular› ve lokal eritem, yarada (insizyon çevresinde) ak›nt› gibi lokal infeksiyon bulgular› vard›r.
• Evre II
Gecikmifl infeksiyon: Cerrahiden bir ay sonra, fakat iki y›l
Patojenitesi düflük mikroorga-
içinde meydana gelen infeksiyonlard›r. Hastal›¤›n seyrinde
nizmalar
artan a¤r› ve eklem fonksiyonlar›nda azalma ve radyolojik
spp., koagülaz-negatif stafilo-
olarak eklem kayb› da olabilir. Hastalar›n ço¤u ateflsizdir.
kok)
(Propionibacterium
Eklem s›v›s› aspirasyonu ve derin cerrahi örnek alma gibi
incelemelerle tan› konur. Gecikmifl infeksiyonlu hastalar,
implantta gevfleme ve/veya kal›c› eklem a¤r›s› gibi, aseptik
yetmezlikten ayr›m› zor, hafif bulgu ve semptomlarla gelir.
• Evre III
Geç infeksiyon: Cerrahinin ikinci y›l› sonras›nda ortaya ç›-
Koagülaz-negatif stafilokok, di-
kar. Hematojen yay›l›mdan kaynaklan›r. Akut a¤r› ve infla-
¤er cilt floras› elemanlar›, S. au-
masyonla belirir.
reus, aerobik gram-negatif çomaklar, anaeroplar, Mycobacterium tuberculosis
de¤er olarak belirlenmifltir. Ço¤u Evre III infeksiyonlu hasta Evre II’den farkl› bulgular içerir ve
bu grup hasta s›kl›kla eklemde akut a¤r› ve inflamasyon gösterirken, buna z›t olarak Evre II hastalar›nda belirgin eklem fonksiyonu kayb› vard›r.
Protez infeksiyonlar›n›n kayna¤›n› net olarak
tespit etmek zor olsa da baz› bulgular kayna¤›n
ço¤unlukla yaran›n cerrahi s›ras›nda kontaminasyonundan kaynakland›¤›n› göstermektedir.
1. Protez eklem infeksiyonu riski perioperatif
dönemde en yüksektir (8).
2. Ço¤u geç infeksiyon S. aureus ve koagülaznegatif stafilokoklardan kaynaklan›r ve etken s›kl›kla hastan›n ya da cerrahi ekibin cildinden kaynaklan›r (8).
3. Ultra filtre hava ak›m› sistemi kullanan
ameliyathanelerde havadaki bakteri yo¤unlu¤unun 5 cfu/m3 oldu¤u durumlarda bu sistemi kullanmayan merkezlere göre infeksiyon oranlar›
%10-60 daha düflüktür.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
4. Perioperatif antibiyotik profilaksisi cerrahi
sonras› uzun süre tedaviye k›yasla %64-85 oran›nda daha düflük protez eklem infeksiyonuna
neden olmaktad›r (12).
5. Çal›flmalar göstermifltir ki, protez eklem infeksiyonlar›nda hematojen yay›l›m vakalar›n
yaklafl›k %7-11’inden sorumludur.
PROTEZ EKLEM ‹NFEKS‹YONLARI ‹Ç‹N
R‹SK FAKTÖRLER‹
Genelde infeksiyon için risk faktörleri, iyi
planlanm›fl epidemiyolojik çal›flmalardan de¤il,
olgu serilerinden ç›kar›lm›flt›r. Berbari ve arkadafllar›n›n yapt›¤›, kalça veya diz replasman› yap›lan 26.505 hastada prostetik eklem infeksiyonu geliflimi için risk faktörlerini araflt›ran iyi planlanm›fl genifl kontrollü vaka-kontrol çal›flmas›
dikkate de¤erdir. Bu çal›flmada dört ba¤›ms›z
risk faktörü tan›mlanm›flt›r:
1. Protezi içermeyen cerrahi alan infeksiyonu
geliflimi,
205
Turgut H.
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
2. ‹ndeks skoru 1 ya da 2 olan cerrahi hasta,
olarak izole edildi¤inde olur. Protez eklem infeksiyonlar›nda mikrobiyal profil s›kl›kla de¤iflmez
(8). Çünkü erken ve geç infeksiyonlarda patogenez ayn›d›r. Geç dönemde de olsa ortaya ç›kan
infeksiyonlarda etken s›kl›kla ameliyathanelerden kaynaklan›r.
3. Malignansi varl›¤›,
4. Eklem artroplasti öyküsü (15-19).
Bu risk faktörleri prostetik eklem infeksiyonu
olan 462 hastan›n çok de¤iflkenli analizinde ve
1969-1981 y›llar› aras›nda Mayo Klinik’te görülen
hastalarla yap›lan karfl›laflt›rmal› kontrollerinde
anlaml› olarak bulunmufltur. ‹lginç olarak romatoid artrit, steroid tedavisi ve diabetes mellitus gibi
daha önceden tan›mlanm›fl olan risk faktörleri çok
de¤iflkenli analizde anlaml› de¤ilken, sadece tek
de¤iflkenli analizde anlaml› olarak bulunmufltur.
‹NFEKS‹YON TANISI
Anamnez ve fizik muayenede yara iyileflmesi
de¤erlendirilmelidir. Yara iyileflmesinde gecikme,
uzam›fl seröz ak›nt›, hematom, yüzeyel veya derin
cilt nekrozu infeksiyon lehinedir. Yara iyileflmesine
ilaveten hastada risk faktörleri aranmal›d›r.
K›zar›kl›k, ›s› art›fl›, flifllik-sertlik, pürülan ak›nt› olup olmad›¤› dikkatle aranmal›d›r. A¤r› en
önemli bulgusudur. A¤r›n›n karakteri belirlenmelidir. Yük verme a¤r›s› m›, sandalyeden kalkarken, otururken ortaya ç›kan veya istirahat halinde
de olan a¤r› m›d›r, ortaya konmal›d›r. ‹nfeksiyona
ba¤l› a¤r› devaml›, yani istirahat a¤r›s› fleklindedir ve zonklay›c› tarzda ifade edilir. A¤r› nedeniyle hareketler k›s›tlanm›flt›r. ‹nfeksiyon d›fl›nda
a¤r›ya yol açan nedenler ekarte edilmelidir.
Aseptik gevfleme, eklem sertli¤i, heterofik ossifikasyon, yans›yan a¤r› (lomber disk patolojileri,
refleks sempatik distrofi) ve metal allerjisi infeksiyon d›fl› a¤r› nedenleridir.
Mikrobiyoloji
S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar protez eklemlerin infeksiyonlar›nda en s›k etkenlerdir (20-23). Etkenlerin da¤›l›m› fiekil 1’de görülmektedir. Di¤er gram-pozitif mikroorganizmalardan streptokoklar ve enterokoklar daha nadir etkenlerdir (8). Aerobik gram-negatif basillerle
gram-pozitif mikroorganizmalarla meydana gelen
infeksiyonlar (mikst infeksiyonlar) s›kl›kla intraoperatif yaran›n majör kontaminasyonu veya
postoperatif dönemde yaradan drene olan bölgenin mikroorganizmalarla invazyonu sonucu
oluflur. Direkt inokülasyon muhtemelse de hematojen yay›l›mda etken genelde kültürlerde saf
1033 dokümante edilmifl olguda protez eklem infeksiyonunda mikrobiyolojik profil.
Mayo Clinic, 1969-1991
Koagülaz-negatif
stafilokok
%25
%23
S. aureus
%14
Mikst
%11
Gram-negatif basil
Streptokok
%8
Bilinmeyen
%8
%6
Anaeroplar
%3
Enterokok
%2
Di¤er
0
5
10
15
20
25
30
fiekil 1. Protez Eklem ‹nfeksiyonlar›nda Etkenler.
206
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
Genel Laboratuvar Testleri
Tan›da hematolojik testlerden lökosit say›s›,
eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve C-reaktif
protein (CRP) bak›labilir. Lökosit say›s› güvenilir
de¤ildir.
ESH cerrahi sonras› yükselir ve uzun süre
yüksek kal›r. Artroplastiyi takiben bir y›l, herhangi bir infeksiyonda, inflamatuvar artritlerde, malignitelerde ve benzer patolojilerde de artar.
Rutin laboratuvar incelemelerinde infeksiyon
lehine bulgular içerse de lökositoz olmayabilir.
ESH ço¤u vakada artmakla birlikte spesifik bir
bulgu de¤ildir; duyarl›l›¤› %54-82, özgüllü¤ü %6585 aras›nda de¤iflmektedir. CRP belirlenen %8096 duyarl›l›k ve %93-100’lük özgüllük oranlar›yla
tan› koydurmada daha de¤erli bir testtir. CRP erken postoperatif dönemde k›smen faydal›d›r ve
cerrahiden sonraki iki-üç hafta içinde seviyeleri
normale döner (24). CRP düzeylerinin uzun süre
yüksek kalmas› ise gizli infeksiyon lehinedir. Her
iki testin birlikte kullan›m›nda de¤erlerin normal
oldu¤u durumlarda ise protez eklem infeksiyonu
ekarte edilebilir.
CRP özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› daha iyi bir testtir. CRP cerrahi sonras› ikinci gün pik yapar, ikiüç haftada normale döner. 10 mg/dL’den yüksek
de¤erler infeksiyon lehine yorumlanmal›d›r.
Tan›da alt›n standart kültürdür. En az iki örnek al›nmal›d›r. S›v›, sinovya, protez alt› membran ve intraossöz dokular kültür için kullan›labilecek örneklerdir. Kan kültürleri protez eklem infeksiyonu olgular›n›n sadece %20’sinde pozitiftir.
Sistemik sepsis bulgular› olmayan hastalarda ise
kan kültürleri nadiren pozitiftir. Cerrahi yaralardan al›nan sürüntü ve drenlerden al›nan örnekler
ise protez eklemi infekte eden mikroorganizmay›
tan›mlamada çok güvenilir de¤ildir. Noninvaziv
yöntemlerin bu baflar›s›zl›¤› nedeniyle infeksiyonu do¤rulamak için görüntü eflli¤inde flüpheli eklemin aspirasyonu veya intraoperatif örnek alma
daha güvenilirdir. Preoperatif eklem s›v›s›ndan
örnek alma duyarl›l›¤› > %80’dir ve infeksiyon etkeni olabilecek mikroorganizmay› yakalamada
duyarl›l›k %92-100’dür. Efl zamanl› antibiyotik
kullan›m›nda eklem s›v›s›ndan al›nan örnekte
izolasyonun güçlü¤ü nedeniyle aspirasyon ifllemi
antibiyotik tedavisi sonland›r›l›ncaya kadar ertelenmelidir.
‹ntraoperatif Gram boyama ile etkeni h›zl› tan›mak önerilebilir, ancak Gram boyama hastalaHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Turgut H.
r›n 1/3’ünden daha az›nda pozitiftir ve devam
eden antibiyotik tedavisinde örnekte organizma
tespit etmek zordur (25). ‹ntraoperatif kültürler
ise daha de¤erlidir ve ifllemden sonra antibiyotik tedavisine kal›nan yerden devam edilir. Doku örnekleri sürüntülere göre daha k›ymetlidir,
çoklu örnek al›nabilir ve tercih edilmelidir. Ç›kart›lm›fl protezden örnek almak ise biyofilm tabakadan sal›nan mikroorganizmalar› elde etmek
daha kolay olaca¤›ndan etken izolasyonunda daha etkili bir yöntemdir. Al›nan çoklu örnekler, s›v› besiyerlerine oranla kat› besiyerlerine ekilmelidir. Çünkü kat› besiyerinde üreyecek olan
çoklu koloniler gerçek infeksiyonu temsil edecektir. Bunun yan›nda s›v› ortamlarda üreyen
mikroorganizmalarda kontaminasyon olas›l›¤›
daha fazlad›r.
Eklem aspirasyonu ile al›nan sinovya s›v› analizi tan› için önemli parametrelerdendir. Sinovya
s›v›da lökosit say›s›n›n > 1700/mm3 ve > %65 oran›nda polimorfonükleer lökosit olmas›, glikozun
düflük, proteinin yüksek olmas› fliddetle infeksiyon düflündürmelidir. Gram boyamas› mutlaka
yap›lmal›d›r. Gram boyamas›nda bakteri görülmesinin duyarl›l›¤› düflük, ama özgüllü¤ü yüksektir.
Tan›da polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullan›m› için daha ileri çal›flmalara gereksinim vard›r (26).
Görüntüleme Yöntemleri
Düz radyolojik incelemeler erken postoperatif veya hematojen kaynakl› infeksiyonlarda s›kl›kla normal bulunur. Protez eklemin radyolojik
olarak kayb› ise genelde kronik infeksiyonlarda
gözlenir, ancak bu da spesifik de¤ildir. Periost reaksiyonu daha spesifik olmas›na ra¤men özellikle koagülaz-negatif stafilokoklar›n neden oldu¤u
kronik infeksiyonlarda genelde görülmez. Ultrason ise erken postoperatif dönemde hematomu
belirlemede ve flüpheli eklem infeksiyonunda
aspirasyon için iyi bir rehber olmaktad›r.
Protez özellikle de çimentosuzsa, herhangi
bir radyolojik anormallik vermeden gevflek olabilir. ‹mplant›n gevflemesi, psödobursa ve apsenin saptanmas› için artrografi yap›labilir (27).
Manyetik rezonans (MR) ve bilgisayarl› tomografi (BT) multipl artefakt varl›¤› nedeniyle
genellikle yard›mc› de¤ildir. Bu nedenle alet
iliflkili infeksiyon flüphesi olan hastalarda rutin
kullan›m› uygun de¤ildir.
207
Turgut H.
Ço¤u çal›flmada da protez eklem infeksiyonunun tan›s›nda nükleer görüntüleme yöntemlerinin faydal› oldu¤u gösterilmifltir. Fakat çal›flmalar hasta seçimi, randomizasyon eksikli¤i, çoklu
görüntüleme ve infeksiyonun tan›m›nda eksiklikler gibi nedenlerden dolay› yeterli de¤ildir.
Yay›mlanm›fl baz› çal›flmalarda teknesyum/galyum radyonükleer görüntülemede %38-68 duyarl›l›k, teknesyum/indiyum 111 iflaretli granülositle görüntülemede %72-83 duyarl›l›k ve indiyum 111 iflaretli IgG görüntülemede %64-100 duyarl›l›k bildirilmifltir. Her üç test içinde duyarl›l›k
yeterli de¤ildir ve %40-100 aras›nda de¤iflmektedir (28-31).
Protez infeksiyonlar›n tan›s›nda pozitron emisyon tomografisi (PET)’nin rolü hakk›nda çok az bilgi bulunmaktad›r (32). Love ve arkadafllar› 31 hasta popülasyonunda %100 sensitivite ve sadece
%55 spesifisite ile birlikte infekte eklem replasman› prevalans›n› %35 bulmufllard›r (33,34).
TEDAV‹
Tedavinin amac› a¤r›dan kurtulmak, protez
fonksiyonunu geri kazanmak, infeksiyonu eradike veya kontrol etmektir. Gerekirse medikal ve
cerrahi kombine tedavi yap›l›r.
Tedavi karar› flu faktörlere ba¤l›d›r:
1. ‹nfeksiyonun tipi ve ciddiyeti,
2. Etken mikroorganizma,
3. ‹mplantta gevfleme olup olmamas›,
4. Hastan›n genel durumu,
5. Lokal ve yumuflak doku faktörleri.
Tedavi modelleri flunlar› kapsar:
1. Sistemik antibiyotik ve debridman,
2. Sistemik antibiyotik, debridman + protezin
ç›kar›lmas›, antibiyotikli semen ile bofllu¤un kapat›larak reimplantasyonun ertelenmesi,
3. Sistemik antibiyotik, debridman + geçici
olarak tüm protezin ve semenin ç›kar›lmas› (rezeksiyon artroplastisi),
4. Protez tamamen ç›kar›ld›ktan sonra eklem
artrodezi,
5. Amputasyon,
6. Kronik antibiyotik süpresyon tedavisi.
Do¤rulanm›fl protez eklem infeksiyonu olan
hastada do¤ru de¤erlendirme yapmak önemlidir. ‹nfeksiyonun evresi (erken postoperatif, kronik veya akut hematojen infeksiyon) infekte
208
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
eden mikroorganizman›n karakteristik özelli¤i
hastaya efllik eden morbidite ve hayat beklentisi de de¤erlendirilmelidir.
Cerrahi Tedavi
‹nfekte olmufl bir protez eklem, genelde iki
evreli bir artroplasti ile tedavi edilir. ‹nfekte protez materyalin çimentosu ile birlikte ç›kart›lmas›,
6-12 hafta veya daha uzun süre parenteral antibiyotik tedavisi ile tedaviye devam etmek ve eklemi bu dönemde hareketsiz b›rakmak tedavinin bir parças›d›r. ‹nfeksiyonun belirti ve bulgular›n›n gerilemesi, ESH ve CRP düzeylerinin normale dönmesi sonras›nda yeni bir protezin antibiyotikli veya antibiyotiksiz çimento ile birlikte
implante edilmesi önerilen yöntemdir. ‹fllem s›ras›nda çok say›da örnek al›nmas› ve persistan
infeksiyondan flüphelenildi¤inde postoperatif
dönemde parenteral antibiyotik tedavisine devam edilmesi ile laboratuvar ve klinik bulgular›n
gerilemesinin takibi bu flekilde daha kolay olmaktad›r. Bu yaklafl›mla protez eklem infeksiyonunun uzun dönem eradikasyonu total kalça
protezinde %87-96 aras›nda, total diz protezinde
ise %83-96 aras›nda de¤iflmektedir.
Tedavisi güç mikroorganizmalarla infekte (S.
aureus, Candida vb.) implantlar ç›kar›lmal›d›r. Daha az patojenik (koagülaz-negatif stafilokoklar
gibi) infeksiyonlarda ç›karma gerekmeyebilir.
Hasta uygun antibiyoterapiye yan›t vermiyorsa,
infekte implant›n ç›kar›lmas› önerilmelidir. Cerrahi replasman›n ikinci aflamas›n› uygulamadan
önce infeksiyonun klinik ve mikrobiyolojik kan›tlar›n›n bulunmad›¤›ndan emin olunmal›d›r.
Antimikrobiyal Tedavi
Stafilokoklar en s›k etken olarak karfl›m›za
ç›kmaktad›r. Metisiline duyarl› sufllarda nafsisilin tercih edilmesi önerilirken, ülkemizde kolay
bulunmamas› nedeniyle birinci veya ikinci kuflak
sefalosporinler (sefazolin, sefuroksim vb.) kullan›labilir. Penisilin allerjisi dokümante edilmifl
hastalarda glikopeptid veya klindamisin tedavi
seçene¤idir.
Metisiline dirençli sufllarda ise seçilecek ilaç
glikopeptid antibiyotik olmal› ve rifampisin ile
kombine edilmelidir. Baz› rapor edilmifl çal›flmalar›n sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde, hastan›n rifampisine allerjisi yoksa, tedavide özellikle glikopeptid antibiyotik seçildi¤i durumlarda protez eklem infeksiyonlar›n›n tedavisinde glikopeptid yan›na rifampisin ilave edilmesi önerilmektedir (5,35-37).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
Siprofloksasin d›fl›ndaki kinolonlardan levofloksasin stafilokoklara karfl› üstün bir in vitro etkinli¤e sahiptir, oral biyoyararlan›m› oldukça yüksektir ve deneysel hayvan modellerinde protez
eklem infeksiyonlar›nda eklemde yüksek konsantrasyonlara ulaflt›¤› görülmüfltür. Ancak metisiline dirençli S. aureus (MRSA)’da önerilmemektedir. Klinik baz› çal›flmalarda kronik osteomiyelit
durumlar›nda oral tedavinin parenteral tedavi kadar etkili oldu¤u belirtilmektedir. Bununla birlikte oral veya parenteral kinolon tedavisinin protez
eklem infeksiyonlar›nda tek bafl›na bafllang›ç tedavisi olarak düflünülmemesi gerekir.
Florokinolonlar konsolidasyon tedavisi olarak, hastaya nafsilin gibi antistafilokokal bir penisilin veya glikopeptid/rifampisin tedavisini tamamlad›ktan sonra veya kronik süpresyon amac›yla bafllanabilecek ilaçlard›r (37). Florokinolonlar›n da in vitro duyarl› olduklar› mutlaka bilinmelidir ve tedaviye en az›ndan rifampisin gibi
ikinci bir ajan›n da eklenmesiyle devam edilmelidir. Aksi takdirde uzun süreli kinolon monoterapisi s›ras›nda geliflebilecek direnç de unutulmamal›d›r.
Gram-negatifler taraf›ndan meydana gelen
protez eklem infeksiyonlar›n›n tedavisinde etkenin antibiyotik duyarl›l›k paterni bilinmelidir.
Genelde etkili gram-negatif aktiviteye sahip bir
kinolon veya bir karbapenem tedavide etkilidir.
Pseudomonas infeksiyonlar› için ise iki farkl› ilaç
grubu siprofloksasin ve sefepim veya seftazidim
önerilir (37). Aminoglikozidlerin ise ekleme ve
eklem s›v›s›na geçifli beta-laktamlar kadard›r,
uzun dönem kullan›mda toksisiteye sahiptir ve
bu nedenle öncelikle tercih edilmez.
Nadir görülen fungal protez eklem infeksiyonlar› ise amfoterisin B ile tedavi edilmektedir.
Lipid formülasyonlar› ise iyi kemik ili¤i geçifli ve
düflük toksisitesi nedeniyle tercih edilir. Genelde azol türevleri kemik ve eklem infeksiyonlar›nda etkili de¤ildir.
E¤er efllik eden ciddi hastal›k, immobilite nedeniyle fonksiyonel bir proteze ihtiyac›n olmamas›, daha ileri ifllemleri reddetme gibi nedenlerle
cerrahi kontrendike ise, uzun dönem bask›lay›c›
antibiyotik tedavisi önerilebilir. Amaç klinik belirtilerin kontrolüdür.
Metisiline duyarl› S. aureus (MSSA) ve metisiline duyarl› koagülaz-negatif stafilokoklarda glikopeptid kullan›lmamal›, etken tan›mlanamayan
olgularda metisiline dirençli stafilokoklara yöneHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Turgut H.
lik ampirik antibiyoterapi düflünülmelidir. Stafilokoksik infeksiyon için rifampin içeren kombine
antibiyoterapi tercih edilmelidir. ‹lk cerrahi giriflim s›ras›nda izole edilen mikroorganizmalara
etkili antibiyotik kombinasyonu ile tedavi sürdürülmelidir. ‹nfekte alana yeni bir implant yerlefltiriliyorsa, tedavi uzun süreli olmal›d›r. Parenteral tedavi dört ile alt› hafta verilmelidir, ard›ndan oral tedaviyle devam edilmelidir. Kalça protezli hastalarda tedavi üç ay, diz protezlilerde alt› ay kadar uzat›lmal›d›r (36).
ÖNLEME
Ameliyathane ortam›nda havadaki mikroorganizma yükünü en aza indirmek postoperatif
protez eklem infeksiyonlar›n› önlemek için kesin
bir hedef olarak görülmektedir. Modern havaland›rma sistemleri ile ultrafiltrasyon yap›larak havadaki mikroorganizma yo¤unlu¤u 104 cfu/m3’ten
5 cfu/m3’e kadar düflmektedir. Ultrafiltrasyon sistemiyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda ultraviyole ile hava
sterilizasyonu da etkili bulunmufl, ancak infeksiyon oranlar›n› düflürdü¤ü netleflmemifl ve maliyet etkin olmad›¤› görülmüfltür.
En basit ve en temel protez eklem infeksiyonu önlemenin yolu ise perioperatif dönemde
antibiyotik profilaksisi vermektir. ‹nsizyondan
hemen önce verilen tek doz antibiyotik ile infeksiyon oranlar›n›n %76’ya varan oranda düfltü¤ünü
gösteren çal›flmalar›n olmas› yöntemin etkili oldu¤unu göstermektedir. Perioperatif dönemde
profilaksi süresi 24 saat ile iki hafta aras›nda de¤iflmekle birlikte, 24 saati geçen profilaksinin ek
bir kazanç sa¤lamad›¤› da vurgulanmaktad›r.
Perioperatif uygun antibiyotik profilaksisinde,
sefalosporinlerden hem birinci (sefazolin 1-2 g)
hem de ikinci kuflaklar (sefamandol, sefuroksim)
kullan›labilir. MRSA ve metisiline dirençli S. epidermidis (MRSE) oran› yüksek merkezlerde uygun
seçenek glikopeptidlerdir. Profilaksi süresi için
12-24 saat yeterli ve etkindir.
Antibiyotikleri standart verilifl yollar› d›fl›nda
kullanmak da di¤er bir yoldur. Bu amaçla içine
antibiyotik kar›flt›r›lm›fl çimento kullanmak, sistemik antibiyotik kullan›m›ndan farkl› bir sonuç
vermemifltir.
Baflar›l› bir protez eklem implantasyonundan
sonra geç dönemde hematojen yay›l›m› önlemek
amac›yla özellikle giriflimsel dental ifllemler yap›lan hastalar için profilaksi süresini uzun tutmak da
denenmifl, ancak maliyet etkin bulunmam›flt›r.
209
Turgut H.
Sonuç olarak, infekte implantlar›n tan› ve tedavisi komplikedir. Hastan›n koflullar›, implant›n
tipi, alt hastal›klar, etken mikroorganizma ve antibiyotiklere duyarl›l›¤› gibi faktörler tedavi seçimini etkilemektedir. ‹nfeksiyon tan›s›n› do¤rulamak için PCR tekni¤i veya daha ileri çal›flmalara
gereksinim vard›r. ‹nfeksiyon nedeniyle opere
edilecek hastalar›n revizyondan sonraki sonuçlar› bilinmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, et al. Risk factors
for prosthetic joint infection: Case-control study. Clin Infect Dis 1998;27:1247-54.
Nordon C, Gillespie WJ, Nade S. Infection in total joint
replacement. Infect Bones Joints 1994;25:291-319.
Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint infections.
In: Waldvogel F, Bisno A (eds). Infections Associated with
Indwelling Devices. Vol 3. Washington, DC: ASM Press,
2000:173-209.
Duggan JM, Georgiadis GM, Klenshinski JF. Management of prosthetic joint infections. Infect Med
2001;18:534-41.
Virk A, Osmon DR. Prosthetic joint infection. Curr Treat Options Infect Dis 2001;3:287-300.
Lazzarini L, Pellizzer G, Stecca C, Viola R, de Lalla F.
Postoperative infections following total knee replacement: An epidemiological study. J Chemother
2001;13:182-7.
Meding JB, Ritter MA, Faris PM. Total knee arthroplasty
with 4.4 mm of tibial polyethylene; 10-year follow up.
Clinical Orthopaedics and Related Research
2001;388:112-7.
Brause BD. Infections with prostheses in bones and joints. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). 6th ed.
Washington, DC: WB Saunders, 2005:1332-7.
Sperling JW, Kozak TK, Hanssen AD, Cofield RH. Infection after shoulder arthroplasty. Clinical Orthopaedics
and Realeted Research 2001;382:206-16.
Trampuz A, Osmon DR, Hanssen AD, Steckelberg JM,
Patel R. Molecular and antibiofilm approaches to prosthetic joint infection. Clin Orthop 2003;414:69-88.
Coventry MB. Treatment of infections accurring in total
hip surgery. Orthop Clin North Am 1975;6:991-1003.
Gillspie WJ. Clin Infect Dis 1997;25:1310-17.
Giulieri SG, Graber P, Ochsner PE, Zimmerli W. Management of infection associated with total hip arthroplasty
according to a treatment algorithm. Infection
2004;32:222-8.
Laffer R, Graber P, Ochsner P, Zimmerli W. The case for
differentiated orthopedic management of prosthetic
knee-associated infection. 44th ICAAC, American Society for Microbiology, October 30-November 2, 2004,
Washington, DC 2004; Abstract K-113.
Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound
infection rates by wound class, operative procedure, and
patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991;91:152-7.
210
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
16. Bengtson S, Knutson K. The infected knee arthroplasty.
A 6 year follow-up of 357 cases. Acta Orthopaedica
Scandinavica 1991;62:301-11.
17. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ,
Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin
Orthop 1984;182:117-26.
18. Wilson MG, Kelley K, Thornhill TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint
Surg Am 1990;72:878-83.
19. Salvati EA, Robinson RP, Zeno SM, Koslin BL, Brause
BD, Wilson PD Jr. Infection rates after 3175 total hip
and total knee replacements performed with and without a horizontal unidirectional filtered air flow system. J
Bone Joint Surg Am 1982;64:525-35.
20. Ostendorf M, Malchau H, Dhert WJA, Verbout AJ. Revisions for infection from the Swedish national hip registry. AAOS San Francisco, February 2001.
21. Holtom PD, Zamorano D, Patzakis MJ. Osteomyelitis
attributable to vancomycin-resistant enterococci. Clinical
Orthopaedics and Related Research 2002;403:38-44.
22. Kadanalı A, Ezirmek N, Aygün H, Altoparlak Ü, Erol S.
Kemik ve eklemlerdeki protez infeksiyonları: 50 olgunun
analizi. Klimik Derg 2004;17:25-7.
23. Yapar N, Erdenizmenli M, Şeber A ve ark. Ortopedik
protez infeksiyonlarında klinik ve laboratuar bulgularının
değerlendirilmesi. Klimik Derg 2004;17:22-4.
24. Bilgen O, Atıcı T, Durak K, Karaeminoğulları, Bilgen
MS. C-reaktive protein values and erthrocyte sedimentation rates after total hip and total knee arthroplasty. J Intern Med Res 2001;29:7-12.
25. Spangehl MJ, Masri BA, O’Connell JX, Duncan CP.
Prospective analysis of preoperative and intraoperative
investigations for the diagnosis of infection at the sites of
two hundred and two revision total hip arthroplasties. J
Bone Joint Surg Am 1999;81A:672-83.
26. Gallo J, Raksa M, Dendis M, Florschutz AV, Kolár M.
Molecular diagnosis of prosthetic joint infection. A review of evidence. Biomed Papers 2004;148:123-9.
27. Schafroth M, Zimmerli W, Brunazzi M, Ochsner PE. Infections. In: Ochsner PE (ed). Total Hip Replacement.
Berlin: Spriner-Verlag, 2003:65-90.
28. Ivaneeviae V, Perka C, Hasart O, Sandrock D, Munz DL.
Imaging of low-grade bone infection with a technetium99m labeled monoclonal anti-NCA-() Fab’ fragment in
patients with previous joint surgery. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2002;29:547-51.
29. Yapar Z, Kibar M, Yapar AF, Togrul E, Kayaselcuk U,
Sarperl Y. The efficacy of technetium-99m ciprofloxacin
(infection) imaging in suspected orthopedic infection: A
comparison with sequential bone/gallium imaging. Eur J
Nucl Med 2001;28:822-30.
30. Boorgula VA, Flanagan JJ, Conry BG, Fordyce MJ. Further evaluation of diagnostic accuracy of Leukoscan in
suspected osteomyelitis and prosthetic infection. Nuclear
Medicine Communications 2004;25:404.
31. Iyengar KP, Vinjamuri SA. Role of 99mTc sulesomab in
the diagnosis of prosthetic joint infections. Nuclear Medicine Communications 2005;26:489-96.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Ortopedik Protez ‹nfeksiyonlar›: Epidemiyoloji, Tan› ve Tedavisi
32. Zhuang H, Duarte PS, Pourdehnad M, et al. The promissing role of 18F-FDG PET in detecting infected lower
limb prosthesis implants. J Nucl Med 2001;42:44-8.
33. Love C, Pugliese PV, Afriyie MO. Utility of F-18 FDG
imaging for diagnosing the infected joint replacement.
Clin Positron Imaging 2000;3:159.
34. Love C, Tomas MB, Marwin SE. Role of nuclear medicine in diagnosis of the infected joint replacement. Radiographics 2001;21:229-1238.
35. Gernaat-van der Sluis AJ, Hoogenboom-Verdegaal
AMM, Edixhoven PJ, et al. Prophylactic mupirocin could
reduce orthopedic wound infection. Acta Orthop Scand
1998;69:412-4.
36. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, et al. Role of rifampin for the treatment of orthopedic implant-related
staphylococcal infections: A randomized controlled trial.
Foreign-Body infection (FBB Study Group [see comments]. JAMA 1998;279:1537-41.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2005; 9: 4
Turgut H.
37. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and
joint infections. Lancet Infect Dis 2001;1:175-88.
YAZIfiMA ADRES‹
Doç. Dr. Hüseyin TURGUT
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
DEN‹ZL‹
Makalenin Gelifl Tarihi: 18.07.2005
Kabul Tarihi: 25.07.2005
211