Kıbrıs Radyoteknoloji Günleri II

Radyolojide Kontrast Madde Kullanımı
‘’Endikasyonlar, Kontrendikasyonlar”
Dr.Eşref Kızılkaya
Acıbadem Üni. Atakent Hst.
“II. Kıbrıs Radyoteknoloji Günleri / 17-18 Ekim 2014/ YDÜ-Lefkoşa”
“Kontrast” için tanımlar
• Biçim ve renkler arası karşıtlıklara.
• Bir resimde açık-koyu tonlar arası farka.
• Radyolojide: Görüntüde bir objenin farkedilebilmesi için
farklı dansite ile çevrelenmesine (dansite farklılığına) .
Radyolojik kontrast madde tanımı
• Kontrast madde; organ ve dokuların içine ya da
çevresine verilerek, karşıtlık-zıtlık oluşturup bu
organ ve dokuların görünür hale gelmesi için,
dokuların morfolojisi ve fonksiyonları hakkında bilgi
elde etmek için kullanılan kimyasal bileşiklerdir.
• Radyolojide kontrastı belirleyen asıl olay, x-ışınına
maruz kalan maddenin x-ışınını absorbsiyon
derecesidir. (atom numarası-konsantrasyon-kalınlık)
• Kontrast maddeler yüksek absorbsiyona yol açarak
işlev görür ve oluşan görüntüde dansite farklılığı
yaratır.
Sınıflama
Radyolojik olarak oluşturdukları yoğunluğa göre
• Radyolüsen (negatif)
• Radyoopak (pozitif)
*Bu sınıflama x-ışını kullanılan modalitelerde geçerlidir. MRG ve USG’de farklı terminoloji kullanılmaktadır.
Radyolüsen kontrast maddeler
•
•
•
•
Hava, oksijen, karbondioksit ve nitrojen oksit gibi gazlar
Röntgenogramlarda siyah
Artrografi ve sindirim yolu görüntülemede (çift kontrast)
İyotlu kontrast kullanılamayanlarda- periferik anjiografi
Karbondioksitin çözünürlüğü hızlı (hava X 20 kat).
1-3 dk. absorbe – max. 100 ml
• Şiddetli solunum yetmezliği olanlarda ve baş bölgesi
anjiografisinde kontrendike
• Pnömoensefalografi, ventrikülografi, pnömomediastinum,
pnömoperitoneum vb. --- ÇKBT-MRG
CO2 periferik anjiografi
Pnömomediasten-pnömoperiton
Çift kontrast kolon, BT
pnömokolonografi vb. görüntüler
Radyoopak kontrast maddeler
• Ağır metal tuzları (baryum sülfat)
• Organik iyot bileşikleri
*Suda eriyen
-oral
-intravenöz
-intratekal
*Suda erimeyenler (yağlı bileşikler)
Ağır metal tuzları
• Baryum sülfat
• GİS lümen içersinde
*Lümende dolum defekti ve dolum fazlalığı ile
duvar patolojilerini
*Mukozal sıvanma sağlayarak mukozal patolojileri
saptamada
Özefagus,mide-duodenum, ince barsak
takibi, kolon
Oral-organik iyot bileşikleri
• Biliyer sistem görüntülemesinde (oral kolesistografibiloptin) kullanılmış ama USG sonrası giderek
azalmıştır.
• Bronkografi, myelografi ve histerosalpingo- grafi
gibi lümen görüntülemede yağda eriyen (dionisol,
pantopaque, lipiodol) özel iyot bileşiklerinin
kullanımı da giderek azalmış ve bugünlerde bunların
yerini suda eriyen organik iyot bileşikleri almıştır.
Oral kolesistografi, bronkografi, myelografi ve histerosalpingo grafi
Organik iyot bileşikleri
Kontrast madde denilince;
Akla gelen ana grup oral ve intravasküler
kullanıma uygun suda eriyen organik iyot
bileşikleridir.
Kontrast madde:kimyasal yapısı
Kontrast maddelerin kimyasal temeli Benzen
halkası olup bu Alman kimyacı Friedrich August
Kekule tarafından keşfedilmiştir.
Benzen Halkası
*Boya sanayinin ve kontrast maddelerin temeli
*Suda erimeyen toksik bir sıvı.
Let us learn to dream
Organik iyot bileşikleri ve benzen
• Konvansiyonel iyonik bileşikler; katyon tarafı sodyum
veya meglumin (metil-glukamin), anyon tarafı 3 iyot
bağlı benzoat tuzları şeklinde.
• Benzen (6 C) halkasında:
• -C1 lokalizasyonunda bir karboksil grubu (COOH), -C2,
C4 ve C6 lokalizasyonlarında ise iyot,
• - C3 ve C5 lokalizasyonlarına yan zincirler.
• Yan zincir (diatrizoat, iotalamat ve sodyum-meglumin
tuzları) kullanım açısından bir üstünlük sağlamaz.
Benzen halkası-kontrast
• ŞEMA
Tanımlar
•
•
•
•
•
Radyoopasite (iyot miktarı)
Solubilite –çözünürlük-(suda erirlik)
Viskozite (akışkanlık)
Osmolalite (molar konsantrasyon)
Toksisite (yan etki riski)
Radyoopasite
• Kontrast maddeki iyot atom sayısı
• X-ışını absorbsiyonunu artırdığı için filmde opak
görünüm artar (radyoopasite ).
• Bir benzen halkasına aminler ve yan zincirler
bağlamadan üç adet iyot atomu bağlamak toksikdir
(kullanımı imkansızlaştıracak kadar)
Solubilite (çözünürlük)
• Kontrast madde; İV kullanım için sıvı olmalı
• İçindeki ionik grup tuzları, hidroksil-hidrofilik gruplar
ve strüktürel izomerler gibi kimyasal maddeler suda
çözünmeli,
• Hasta için tehlikeli olan kristalleşme olmamalı
• Flakon- şırınga ara bağlantı maddelerine temas
durumunda da geçerli
• Buna suda çözünürlük diyoruz.
Viskozite(akışkanlık)
• Sıvı kıvamı-veriliş hızı ve oranı
• Yüksek –yavaş /Düşük –hızlı// zamanlama riski
• Kontrast içersindeki hidroksil grupların sayı ve
geometrisi, kontrast maddenin moleküler ağırlığı ve
ısısı
• Viskozite 20˚C da, 37˚C’a oranla % 50 oranında fazla
. İV kullanım-vücut sıcaklığı
• Isıtma --farmakolojik etkiler --kardiyak etki
Osmolalite (molar konsantrasyon)
• Birim hacimdeki solüsyon başına düşen molekül sayısı
• Solüsyondaki aktif osmotik partiküllerin moleküler
konsantrasyonu.
• Çözünen partiküllerin sayısıyla direk orantılı
• Çözünen her partikül-solüsyonun osmotik basıncını etkiler
ve çözünen molekül-iyot atom sayısı /osmolalitede düşme.
• Birimi mOsm/kg su (bir kg sudaki osmotik partikül sayısı).
• Kontrast maddeler için ideal osmolalite vücut sıvılarına en
yakın olan 290 m Osm/kg su’ dur.
• Yan etkilerin çoğu yüksek osmolaliteye bağlı.
• Hedef: Radyoopasiteden sorumlu olmayan katyon tarafındaki
yan zincirlerden kurtulmak -düşük osmolariteli kontrast
maddeler geliştirmek
Osmolalite
• Anyon ve katyonların etkileri eşit
• Hiperosmolalite-- hemodinamik değişiklikler
*Vazodilatasyon
*Hemodilüsyon
*Endotel hasarı: vazoaktif uyarı
*Eritrosit morfolojisinde değişiklik
*Kan-beyin bariyerinde değişiklik
•
•
•
•
Osmolaliteye göre iyotlu kontrast
maddeler
1-ionik monomer,
2-non-iyonik monomer,
3-iyonik dimer
4- non-iyonik dimer.
İodine atom/partikül oranları sırasıyla 3/2, 3/1, 6/2 ve
6/1
• Non-iyonik dimer kontrastların 300 mg/ml formlarının
osmolalitesi kan ile eşit-Anjiografi
• (Kan=290 mOsm/kg su).
• Düşük osmolar kontrast maddeler yüksek osmolar
olanlara oranla daha güvenli.
Osmolaliteye göre iyotlu kontrast
maddeler (mOsm/kg su)
•
•
•
•
•
Serum
:290
İonik monomer (HOCM)
:1400-2100
Noniyoinik monomer (LOCM) :600
İyonik dimer (LOCM)
:600-800
Noniyonik dimer (LOCM)
:300
Osmolaliteye göre kontrastlar
Yüksek osmolar
Düşük osmolar
İso-osmolar
Toksisite
• Benzen halkasına aminler ve yan zincirler olmadan üç
adet iyot atomu bağlamak kullanımı imkansız-toksik
• C3 ve C5’e bağlanan yan zincirler toksisiteyi düşürdüğü
gibi eriyebilirliği artırır.
• Yan zincir olarak diatrizoat, iotalamat ve sodyummeglumin tuzları-kullanım açısından üstünlük yok.
• Meglumin – sodyum’dan toksik ve viskozitesi yüksek.
• Diüretik etkisi güçlü-idrardaki iyot konsantrasyonu
sodyum tuzlarından düşük
• Ürografi için sodyum tuzları fazla.
• Serebral anjiografi için meglumin tuzları fazla.
• Kardiak kullanımlarda ise eşit oranlarda karışım
Toksisiteyi azaltma yöntemleri
• Kalsiyum iyonları ilave etmek (kardiyak toksisiteyi
azaltıcı)
• Nötral pH (düşük pH- vazodilatasyon)
• Hidroksil (-OH) iyonlarının sayı ve dağılımını
değiştirmek (nöral toksisiteyi azaltıcı)”
İdeal kontrast madde
• İdeal bir kontrast maddenin radyoopasitesi ve
çözünürlüğü yüksek, osmolalitesi ve viskozitesi
düşük olmalı.
• Kontrast maddede; moleküldeki iyot atom
sayısının, moleküldeki partikül sayısına oranı temel
ölçüt.
İdeal kontrast maddede
aranan özellikler
• Organ fonksiyonlarında kalıcı değişiklik
oluşturmamalı
• Suda çözünmeli, stabil (ısı-etkileşim) olmalı
• Toksik olmamalı
• Antijenik olmamalı
• Atılımı selektif ve hızlı olmalı
• Osmolalitesi düşük olmalı
• Viskozitesi düşük olmalı
• Ucuz olmalı
Kontrast madde reaksiyonları
• Uygulamaya bağlı
*Ekstravazasyon
-Küçük volümlü (sekelsiz)
-Büyük volümlü (kemotoksik-kompartman)
*Hava embolisi (20 ml—ölüm)
• Uygulamadan bağımsız
*Anaflaksi (idiosinkratik)
*Anaflaktoid olmayan reaksiyonlar
-Kemotoksik-organ spesifik
-Vazovagal
-İdiopatik
Uygulamaya bağlı reaksiyonlar
• Ekstravazasyon olguların %0.1-0.9 da görülür. *Küçük
miktarlarda lokal cilt reaksiyonları
-Ted: konservatif-sekelsiz iyileşme
*50-70 ml üzeri volümde kemotoksisite ve
kompartman send. sekonder hasar.
-Ted: Elevasyon-soğuk kompres-Fasyotomi
. Hava embolileri : çok nadir ama ciddi sonuçlar. (Hava
embolisi 20 ml. üzerinde ise ani ölüm ).
Daha düşük miktarlarda ise sol lateral dekübitis
pozisyona getirip oksijen vermek ve mümkünse
hiperbarik oksijen tedavisi uygulamak
Ekstravazasyon için önlemler
•
•
•
•
•
El-ayak sırtı yerine antekübital ven tercihi
Aynı damara multıpl enjeksiyon denenmemeli
Sinir-tendon komşuluğuna uzak olunmalı
Metal yerine plastik kanül seçilmeli
Enjeksiyon öncesi turnike çözümü, kontrol ve kanül
sabitlemesi yapılmalı
• Ekstravazasyon varsa enjeksiyon kesilmeli
• Risk yüksekse (kemoterapi vb.) noniyonik KM
Anaflaksi terimi
• Ana-full-ax-is: Ani, şiddetli,tüm vücudu
ilgilendiren , ölümcül olabilen allerji
• Aşırı duyarlılık
• Antijenle karşılaşılınca oluşan şiddetli antijenantikor reaksiyonu.
Anaflaksi
• Allerjenle karşılaşma- İg-E antikorları-mast hücre
yüzeylerine yapışma- allerjenle tekrar karşılaşma- mast
hücrelerden güçlü kimyasal mediatörler salınması ve bu
mediatörlerin oluşturduğu etkilerden oluşan klinik
tablo.
• Mast hücreler (kemik iliği kaynaklı) primer yerleşim
yerleri deri, solunum yolları, gastrointestinal trakt ve
kan damarları.
• Mediatörlerin (eozinofil kemotaktik faktör, nötrofil
kemotaktik faktör-sitokinler ve lipid mediatörler) en
bilineni histamin
• Histamin spesifik reseptörler endotel, düz kaslar ve
SSS’de (H1), gastrik pariyetal hücreler ve inflamatuar
hücrelerde (H2)
Anaflaktik reaksiyonların lokalizasyonları
• Ciltte vazodilatasyon - ürtiker-eritem,
Mukozada vazodilatasyon - nazal konjesyon ve larinks
ödemi,
Bronş duvarı düz kaslarda kontraksiyon-bronkospazm,
Periferik damarlarda vazodilatasyon - hipotansiyon ve
şok tablosu
GİS’de - bulantı, kusma, diare ve kramplar,
SSS’de hipoperfüzyon sonucu bilinç kaybı ve senkop
görülür.
Anaflaktoid olmayan kontrast
reaksiyonları
• Dolaşımda KM’den açığa çıkan iyonlar
elektriksel akım değişikliklerine neden olarak nöral ve
kardiak değişikliklere,
osmolalite değişiklikleriyle de volümlü sıvı kaymalarına
neden olarak KVS, solunum, üriner, GİS ve nöral
değişikliklere yol açarlar
• Kontrast maddenin iyot konsantrasyonu ve osmolalitesi
arttıkça bu tip etkileri artar.
• Non-anafilaktoid reaksiyonlar; sıcaklık artışı, metalik
tat, bulantı, kusma, bradikardi, hipotansiyon vazovagal
reaksiyonlar, nöropatiler ve gecikmiş reaksiyonlar
şeklindedir.
Anaflaktoid olmayan kontrast
reaksiyonları
• Kemotoksik-organ spesifik:
*nefrotoksik: renal yet.
*nörotoksik: inme
*kardio-vasküler:- kardiak aritmi
-pulmoner ödem
• Vazovagal: Bulantı-kusma-hipotansiyon
• İdiopatik: Geç reaksiyonlar
Gelecekten beklentiler
• Doku spesifik kontrast
• Örnek: Bazı araştırıcılar katyonik kontrast
maddelerin anyonik gliko-amin-glikogan (GAG)’lara
elektro- statik olarak afinite göstereceği ve kartilaj
görüntülemede daha duyarlı olacağı hipoteziyle
kartilaj görüntüleme (moleküler görüntüleme) için
kontrast üretme çabası içersindedir
ACR manuel on
contrast media
Version 9- 2013
Manyetik Rezonans Kontrastları
• MR’da kontrast maddeler gadolinyum, mangan ve
demiroksit bazlı ve kendilerine yakın su
moleküllerinin relaksasyon zamanlarını değiştirerek
etki gösterir.
• MR kontrast maddelerin etkisi biyodağılım ve
sekans parametrelerine bağlı olarak değişkenlik
gösterir.
MR Kontrast Sınıflaması
•
•
•
•
•
•
Kimyasal kompozisyon
Uygulama yolu
Manyetik özellikler
Görüntüye etkisi
Metal atomların varlığı ve natürü
Biodağılım ve uygulamalar:
– Ekstrasellüler sıvı ajanlar (intravenöz kontrast ajanlar)
– Kan havuzu ajanları (intravasküler kontrast ajanlar)
– Organ spesifik ajanlar (GİS-RİS ve hepatobilier kontrast
ajanlar)
– Aktif hedefleyici/ hücre işaretleyici (tm spesifik vb.) ajanlar
– Yanıta yönelik (akıllı veya bioaktif) ajanlar
– pH-duyarlı ajanlar
Sınıflama
• 1) Günümüzde geçerli MR kontrast ajanlar
– 1.1 Gadolinyum (Gd): Paramagnetic
• 1.1.1 Gadolinyum bazlı kontrast ajanlar
– 1.1.1.1 Ekstrasellüler sıvı ajanlar
– 1.1.1.2 Kan havuzu ajanları
– 1.1.1.3 Organ-spesifik ajanlar
– 1.2 Demir oksit: Süperparamagnetik
– 1.3 Demir Platinum: Süperparamagnetik
– 1.4 Manganez: Paramagnetik
– 1.5 Oral kullanım için kontrast ajanlar
– 1.6 Protein bazlı MR kontrast ajanlar
• 2) Araştırma-geliştirme fazında MR kontrast ajanlar
Gadolinyum (III)
• Extrasellüler sıvı ajanlar
-Iyonik (Magnevist ve Dotarem )
-Nötral (Omniscan, Prohance, Gadovist,
OptiMARK)
• Kan havuzu ajanları
-Albumine bağlanan gadolinyum kompleksleri
(Ablavar and Gadocoletic acid)
-Polimerik gadolinyum kompleksleri
(Gadomelitol ve Gadomer 17)
• Organ-spesifik ajanlar
(Primovist ve Multihance: Hepatobiliyer)
Avrupa’da kullanılan MR kontrastlar
•
•
•
•
•
•
•
•
gadoterate (Dotarem)
gadodiamide (Omniscan)
gadobenate (MultiHance)
gadopentetate (Magnevist, Magnegita,
Gado-MRT ratiopharm)
gadoteridol (ProHance)
Gadoversetamide (OptiMARK)
gadoxetate (Primovist)
gadobutrol (Gadovist)
Avrupa’da kullanılan MR kontrastlar
Ülkemizde Gadolinyum içeren ürünler
TİCARİ İSİM
GENERİK İSİM
ŞİRKET
KULLANIM TARİHİ
Magnevist®
Gadopentetate
dimeglumine
BAYER-SCHERING
1988 (EU/US)
Dotarem®
Gadoteric acid
GUERBET
1989 (EU)
Omniscan®
Gadodiamide
GE HEALTHCARE
1993 (EU/US)
MultiHance®
Gadobenate
dimeglumine
BRACCO
1997 (EU)
2005 (US)
OptiMARK®
Gadoversetamide
COVIDIEN
2000 (US)
EU kabulü 2007
(henüz ticari olarak her yerde
bulunamıyor)
Gadovist®
Gadobutrol
BAYER-SCHERING
2003 (EU)
Primovist®
Gadoxetic acid
disodium
BAYER-SCHERING
2006 (EU)
MR Kontrast Güvenlik Profilleri; Dr.Yıldıray Gürel-Guerbet
Kimyasal sınıflama
Demir oksit: Süperparamagnetik
• İki tip demir oksit kontrast ajan : SPIO ve USPIO
• Bu kontrast ajanlar demiroksit nanopartiküllerin kolloidlerce
desteklenmesiyle oluşur ve biriktiği dokuda T2 sinyalleri azaltırlar SPIO and
USPIO kontrast ajanlar Karaciğer tümör görüntülemede kullanılmışlar fakat
kullanımları çok azdır. Günümüzde daha çok GİS lüminal kontrast olarak
(Lumirem/Gastromark) kullanılmaktadır.
•
•
•
•
•
Feridex I.V. (Endorem and ferumoxides). AMAG Pharma 2008.[17]
Resovist (Cliavist). 2001-2009.
Sinerem (Combidex). Guerbet 2007.
Lumirem (Gastromark). FDA-1996.
Clariscan (PEG-fero, Feruglose, and NC100150). Üretilmiyor
Demir platinum: Süperparamagnetik
• Süperparamagnetik demir platinum partikülleri (SIPPs)
demir oksit nanopartiküllere oranla T2 relaksasyonu
daha iyidir. SIPP’ler fosfolipid- lerle kapsüle olup
multifonksiyonel gizli immünomiçeller yaratırlar ve
bunlar spesifik olarak insan prostat kanser hücrelerini
hedefler. Araştırma ürünü olup insan üzerinde
yeterince denenmemiştir.
• Yakın zamanda bir araştırma bunların prostat spesifik
membran antijenine karşı monoklonal antikor
sentezlediği ve invitro ortamda onunla konjuge
olduğunu söylemektedir. Bu gelecekte tümör spesifik
ajanlar için ümit vericidir.
Manganez: Paramagnetik
• Mn-bazlı nanopartiküller demir oksitlere oranla daha erken
kullanıma girmiş olup Manganez şelatları (Mn-DPDP: Teslascan
gibi) T1 sinyalde artışı yaratarak karaciğerde metastatik lezyon
saptamada kullanılmıştır. Bu şelatlar Mn ve DPDP şeklinde ayrışır
ve hücrelerce absorbe olur ve safraya ekskrete edilir ve bir süre
sonra renal filtrasyondan elimine olur.
• Manganez iyonları (Mn2+) sıklıkla hayvan çalışmalarında kullanılmış
(ME-MRI: Manganese Enhanced MRI). Mn2+ hücre içinde
kalsiyum Ca2+ kanallarına bağlanma yeteneği nedeniyle Mn2+
fonksiyonel beyin görüntülemede kullanılabilir.
• Yakın zamanda yapılan çalışmalarda Mn2+ karbon nanostrüktür
kompleks, graphene oxide nanoplatelets ve graphene oxide
nanoribbons gibi bileşikler yüksek performanslı MR kontrast ajan
olarak belirtilmektedir.
Oral kullanılan MR kontrastlar
• Gastrointestinal sinyalleri artırma veya azaltmada
• Gadolinyum ve manganez şelatları veya demir tuzları
GİS T1 sinyallerini artırır. SPIO, baryum sülfat, hava ve
kil GİS T2sinyallerini azaltır.
• Yaban mersini ve yeşil çay gibi manganez içeren doğal
ürünlerde GİS T1 sinyallerinde artış yaratır.
• Perflubron (perfluorocarbon) pediatrik olgularda GİS
MR kontrast olarak kullanılır. Bu vücut boşluklarındaki
hidrojen iyonlarını azaltarak hipointens görünüme
neden olarak iş yapar.
Protein bazlı MR kontrastlar
• Yeni araştırmalar bazı aminoasitlerle
köprüleşen gadolinyum temelli protein bazlı
kontrast maddeler üzerinedir.
Ekstrasellüler ajanlar
• En sık kullanılan grup
• Serbest gadolinium toksik olduğundan DTPA, DTPABMA, DOTA ve HP-DO3A şelatları kullanılır.
• Bunların plazma yarı ömrü 90 dk.
• %90’ı 3 saat içinde böbreklerce atılır.
• Doz özel tetkikler dışında 0.1 ml/kg
• MS ve kontrastlı MRA’da: 0.2 ml/kg.
Hepatobiliyer ajanlar
• Hepatositler tarafından aktif tutulumu
sağlayan şelatlar (Mn-DPDP, Gd-BOPTA ve GdEOB-DTPA)
• Bunlar lezyon-parankim kontrastını artırıp
lezyon saptanmasını kolaylaştıran
• Lezyon karakterizasyonuna katkısı az olan
ajanlardır.
Retikülo-endotelial sistem ajanları
• SPIO: Demir oksit içeren süperparamanyetik
ajanlardır.
• Manyetik alanda kazandıkları yüksek manyetik
momentle güçlü lokal alan heterojenitesi yaratarak
etki ederler.
• Son zamanlarda en çok kullanılanları AMI-25 ve SHU555A’dır.
Vasküler ajanlar
• Kan havuzu kontrast maddeleri olarak da bilinir .
• Yüksek moleküler ağırlıkları nedeniyle intravasküler
boşlukta uzun sure kalabilecek şelatlar şeklindedir.
• MRA için kullanılır.
Gd-DTPA-polizin,
Gd-DTPA-dekstran,
Gd-DTPA-işaretlenmiş albumin,
ve USPIO vb.
Lenfografik ajanlar
• Subkutan olarak kullanılan USPIO içeren ajanlar.
Oral GİS ajanları
Mobil
proton preparatları ve kısa T1 sağlayan
paramanyetik ferrik amonyum sitrat, diamagnetic
ajanlar (kaolin, pectin, bentonit), ve perflorooktil
bromide (PFOB) üzerinde çalışılmakla birlikte
ekstrasellüler ajanlar da kullanılabilmekte.
Tümör spesifik ajanlar
• Tümör fokusünü belirlemede süperparaman- yetik
kontrast ajanların etkili olması beklenmektedir.
• Araştırmalar ise moleküler görüntüleme geliştikçe
giderek yoğunlaşmaktadır.
• Hedefe yönelik tedavi için yapılan genetik çalışmalar
tanıda kullanılacak ajanlar içinde
umutlandırmaktadır.
MR-KM kullanım riski
• Gadolinyum bazlı kontrast madde (GBKM) kullanım riskini
belirlemede tahmini glomerüler filtrasyon oranı (eGFR) belirleyici
• eGFR düzeyi ‹30 ml/min/1.73 m² olan olgular böbrek fonksiyonları
açısından yüksek risk grubunda yer aldığından GBKM
kontrendikedir.
• eGFR 30-60 ml/min/1.73 m²arası olgularda dikkatli kullanılmalıdır.
• GFR’si 60 ve üzeri olgularda kullanımında sakınca yoktur.
• GFR hesaplamada kullanılan Schwartz yönteminde hesaplama şu
formülle yapılır.
GFR (ml/min/1.73 m2) = (k × boy) / serum kreatin konsantrasyonu.
Bu formülde “k” katsayısı prematürlerde 0.33, 1 yaşına kadar
infantlarda 0.45, 13 yaşına kadar çocuklar ve bayanlarda 0.55,
büyüklerde 0.70 olarak hesaplanır. Boy (cm), serum kreatinini
mg/dL olarak hesaplama yapılır.
Avrupa İlaç Ajansı Uygulama Kılavuzu (2010)
Risk sınıfı
Gebelik
Laktasyon
Böbrek
yetmezliği,
karaciğer
transplantasyonu,
dializ
Pediatrik hastalar
Yaşlı hastalar
Böbrek
fonksiyonlarının
75
ölçümü
DÜŞÜK RİSKLİ ÜRÜNLER ORTA RİSKLİ ÜRÜNLER YÜKSEK RİSKLİ ÜRÜNLER
Dotarem, Prohance,
Primovist, Vasovist,
Omniscan, Optimark,
Gadovist
MultiHance
Magnevist
Yarar/Risk oranı değerlendirmesine göre, mutlak gerekmiyorsa önerilmiyor.
Anne ve doktorun kararına göre emzirmeye davam
edilebilir veya 24 saat süreyle ara verilebilir.
Dikkatli kullanın: Ciddi
böbrek yetmezliği,
karaciğer transplant
hikayesi olan hastalarda,
minimum doz ve iki
uygulama arasında en az 7
gün ara verin.
En az 24 saat emzirmeye ara
verilmelidir.
Kullanmaktan kaçının:
Kulanılacaksa minimum
doz ve iki uygulama
arasında en az 7 gün ara
verin.
Ciddi böbrek yetmezliği ve KC
transplantasyonu geçiren
hastalarda kontrendikedir.
Orta derece böbrek
yetmezliğinde, yarar/risk
oranına göre dikkatli kullanın,
minimum doz ve iki uygulama
arasında en az 7 gün ara verin.
Diyaliz dışındaki hastalarda, hemodiyalizin, Nefrojenik Sistemik Fibrozisi önlemek ya da
tedavi etmekteki faydasını destekleyen kanıt yoktur. Diyaliz alan hastalarda faydalı olabilir.
Yenidoğanlarda dikkatli kullanın, minimum doz ve iki
uygulama arasında en az 7 gün ara verin.
4 haftanın altındaki
yenidoğanlarda
kontrendikedir.
1 yaşın altındaki çocuklarda dikkatli kullanın, minimum doz ve iki uygulama arasında en az
7 gün ara verin.
65 yaş üstündeki hastaların böbrek fonksiyonlarını ölçün.
Tavsiye edilir.
Zorunludur.
TC Sağlık Bakanlığı TİTCK Risk Yönetim Dairesi Ağustos 2013
Risk sınıfı
Gebelik
Laktasyon
Böbrek yetmezliği,
karaciğer
transplantasyonu, dializ
YÜKSEK RİSKLİ
ÜRÜNLER
ORTA RİSKLİ ÜRÜNLER
DÜŞÜK RİSKLİ ÜRÜNLER
Omniscan, Optimark,
Magnevist, Emaray
Primovist, MultiHance
Dotarem, Gadovist
Yarar/Risk oranı değerlendirmesine göre, mutlak gerekmiyorsa önerilmiyor.
En az 24 saat emzirmeye ara
verilmelidir.
Kullanmayın: Ciddi böbrek yetmezliği
(GFR<30) ve KC transplantasyonu
geçiren ve aday hastalarda
kontrendikedir.
Orta derece böbrek yetmezliğinde,
yarar/risk oranına göre dikkatli
kullanın, minimum doz ve iki
uygulama arasında en az 7 gün ara
verin.
Anne ve doktorun kararına göre emzirmeye davam edilebilir
veya 24 saat süreyle ara verilebilir.
Kullanmaktan kaçının:
Ancak kullanımdam
kaçınılamıyorsa minimum
doz ve iki uygulama
arasında en az 7 gün ara
verin.
Ciddi böbrek yetmezliği
(GFR<30), karaciğer transplant
hikayesi olan hastalarda,
minimum doz ve iki uygulama
arasında en az 7 gün ara verin.
Diyaliz dışındaki hastalarda, hemodiyalizin, Nefrojenik Sistemik Fibrozisi önlemek ya da tedavi
etmekteki faydasını destekleyen kanıt yoktur. Diyaliz alan hastalarda faydalı olabilir.
Pediatrik hastalar
Yaşlı hastalar
Böbrek fonksiyonlarının
76
ölçümü
4 haftanın altındaki yenidoğanlarda
Yenidoğanlarda dikkatli kullanın, minimum doz ve iki
kontrendikedir.
uygulama arasında en az 7 gün ara verin.
1 yaşın altındaki çocuklarda dikkatli kullanın, minimum doz ve iki uygulama arasında en az 7 gün ara
verin.
65 yaş üstündeki hastaların böbrek fonksiyonlarını ölçün.
Zorunludur.
Önerilir.
Nefrojenik Sistemik Fibrozis
• Gadolinyum bazlı KM atılımında gecikmelere bağlı olarak
şelatlarından ayrılması, serbest gadolinium, proton içeren
şüpheli katyonlar, kalsiyum , bakır, demir, çinko ve diğer nadir
metalik katyonlar cilt ve cilt altı dokuda çökelti oluştururlar ve
bunlara sekonder gelişen fibrozis ile karakterize
• Tanıda etkilenen dokuda serbest gadolinyum
• Gadolinyumun şelatlarından ayrılmasına transmetallasyon
• Atılım gecikmesi böbrek fonksiyonlarındaki gerilemeye bağlı
olduğundan nefrojenik ve etkileride sistemik sonucu da
olduğundan isimlendirmesi nefrojenik sistemik fibrozis veya
nefrojenik sistemik dermatopati şeklindedir.
Yüzeyel dermal pink plak
Derin tutulum: şiddetli kontraktür
Yüzeyel dermal retiküle plak
Ayak bileği ve parmaklarda kilitlenme
Nephrogenic Systemic Fibrosis History, Diagnosis & The Registry
Shawn E. Cowper, MD
Associate Professor of Dermatology and Pathology Yale University
New Haven, CT
NSF Minör kriterler
•
Hiperpigmente Superfisyal NSF
Hiperpigmente veya soluk renkli birleşmeye eğilimli
maküller (üst ekstremitelerde yaygın). Epidermal
değişiklik
Dermal Papüller: Kabarık, soluk renkli epidermal değişiklik olmayan
papüller
Skleral Plaklar
Nephrogenic Systemic Fibrosis History, Diagnosis & The Registry
Shawn E. Cowper, MD
Associate Professor of Dermatology and Pathology Yale University
New Haven, CT
NSF Major Kriterler
Deri lezyonları eritemden hiperpigmente lezyonlar (ameboid) arasında değişim gösteren,
zayıf sınırlı kalınlaşmış plaklar şeklindedir.
Eklem kontraktürleri: parmakta ödem, el bileği, ayak bileği ve parmak hareketlerinde belirgi
kısıtlanma
Nephrogenic Systemic Fibrosis History, Diagnosis & The Registry
Shawn E. Cowper, MD
Associate Professor of Dermatology and Pathology Yale University
New Haven, CT
Nefrojenik Sistemik Fibrozis
• Döküntüler skleroderma benzeri cilt kızarıkları şeklinde
• Yüz tutulmaz. Genellikle alt, nadiren üst ekstremite
• Kontraktürler geliştiğinden dayanılmaz ağrılar ve eklem
hareketlerinde kısıtlılık oluşur. Sistemik tutulumda akciğer, kalp,
karaciğer ve kaslar tutulabilir ve morbiditesi yüksektir.
• Yaş farkı gözetmeksizin erkek kadın oranı eşit
• Etyolojisi bilinmemekte olup proinflamatuar durumlarda ve böbrek
yetmezliği olanlarda sık
• Kullanım dozu yükseldikce sıklığı artmakta
• Gadolinyum kullanımından 2-12 hafta sonra klinik tablo
oluşmaktadır.
• NSF görülen olguların tamamına yakını böbrek hastalığı olan
olgular olup bunların %90’ı dializ olgusudur(6). Dializ tekniği ile
kullanılan MR kontrast ajanlar arasında ilişki saptanmamıştır.
NSF riski için tercihler
• Bazı kontrast maddeler kullanıldığında NSF görülme
oranı arttığına dair NSF olgu sayıları yayınlanmakta ve
kullanılan kontrast maddeler sınıflanmakta.
• Gadodiamide (Omniscan®), Gadopentetate
dimeglumine (Magnevist®) ve Gadoversetamide
(OptiMARK®) gibi kontrast maddeler riski yüksek grup
• Gadobenate dimeglumine (MultiHance®), Gadoteridol
(ProHance®), Gadoteric acid (Dotarem®), Gadobutrol
(Gadovist®) gibi maddeler ise daha güvenli
• Riskli olgularda yüksek dozdan kaçınmalı ve ikinci grup
kontrast maddeler (makrosiklik grup) tercih edilmeli
• Multıpl dozlar da riski artırdığı için olgular yakın
zamanda yapılmış kontrastlı MR tetkikleri açısından
sorgulanmalı.
Ultrasonografik Kontrastlar
• İlk kez 1968’de Gramiak ve Shah
• Küçük, uniform, zararsız, hava kabarcıkları ile yüksek ekojenite
yaratan bileşikler
• Unkapsüle olmayan (çalkalanmış fizyolojik serum). Pulmoner
dolaşımdan geçmez-sağ kalp inceleme için
• Unkapsüle olan
*Transpulmoner : 1-3 nm. Dolaşımda-1dk.dan az. Human albuminle
kaplanmış hava kabarcıkları (Albunex), mikro hava partikülleri
emdirilmiş galaktoz-palmitik asit partikülleri (SH 508-A-Levovist-)
*Nontranspulmoner: 3-7 nm. kapillerleri geçemeyecek ölçekli olup
en bilineni SHU-54 (Echovist). Dolaşımda 5 dk. (7 dk.dan az).
*Perflurokarbon bileşikleri: inert-az çözünen, albüminle kaplanmış
oktafluropropan mikrokabarcıkları (Optison) . Kardiyak
çalışmalarda
Ultrasonografik Kontrastlar
•
•
•
•
Dokunun vaskülaritesini (perfüzyon-iskemi)
Vasküler darlık-tıkanıklıkları
Neoplazm saptama ve vaskülaritesini
Varyasyonları (böbrek Bertini kolonları vb.)
Prekontrast
Postkontrast
Power doppler
İYOTLU KONTRAST MADDE KULLANIM VE REAKSİYONLARINA YÖNELİK
İPUÇLARI
• *Noniyonik ve düşük veya izoosmolar KM; 5-10 kez daha güvenli.
(Düşük osmolar KM advers etki oranları oldukca düşük (%0.15),
Gadolinyum bazlı kontrastlarda bu oran %0.04 tür).
*Advers reaksiyonların çoğu orta şiddette (radyolojide ted. yeterli)
*Yaşamı tehdit eden kontrast reaksiyonları çok nadir. Şiddetli reaksiyonların oranı
%0.04, çok şiddetli reaksiyonların oranı ise %0.004
*Reaksiyonları ve bunların neden olacağı riskleri azaltmanın en iyi yolu; advers
reaksiyonlara karşı riskli kişileri önceden saptamak.
*İyotlu KM kullanan tüm hastalar tetkik sonrası bol sıvı almalı
* Altmış yaş üstü olgular son 6 hafta içinde mutlak serum kreatinin değerine
bakılmış olmalı. Altmış yaş altındakiler eğer renal hastalık veya cerrahi, diabet,
kollagen doku hastalığı (lupus vb.), kanser, kemoterapi, transplantasyon ve
antibiyoterapi öyküsü yoksa serum kreatinin değerine bakılması şart değildir.
*Bazı hastalık veya durumlar kontrasta bağlı advers reaksiyon riskini artırır. Bunları
bilmek uygun önlemleri almak açısından önemlidir.
Sonuçta hastadan dikkatli ve doğru anamnez almak, mevcut laboratuar bulgularını
gözden geçirmek çok önemlidir.
İYOTLU KONTRAST MADDE KULLANIM VE REAKSİYONLARINA YÖNELİK
İPUÇLARI
• Yaş : Tek başına bir önemi yoktur fakat yaşlılarda hastalıkların daha
yaygın olduğu unutulmamalı.
• Bilinen allerji öyküsü : Riski ikiye katlar
• Anksiyete: Hem riski hem de oluşan reaksiyonun şiddetini artıcı etkisi
vardır. Bu nedenle kontrast yapılacaksa özellikle doktorun hastayla
konuşması ve gerekiyorsa stresi azaltacak premedikasyon.
• Astma: Allerjik astım tanısı riski 5 kat artırır.
• Kardiyak Hastalık: Kalıcı özellik taşıyan kalp hastalıkları riski artırır. Böyle
durumlarda kontrast total dozu azaltılmalıdır.
• Debilite : Önlemlere uyum yeteneği azaldığı için risk artar.
İYOTLU KONTRAST MADDE KULLANIM VE REAKSİYONLARINA
YÖNELİK İPUÇLARI
• Dehidratasyon: Nefrotoksisite riskini artırır. Multıpl myelom, orak hücreli anemi,
gut vb. hastalıklarda kontrast mutlak gerekli ise tetkik öncesi uygun şekilde
hidrasyon yapılmalıdır.
• Diabet: Nefrotoksisite önlemlerini al. (metformin-laktik asidoz).
• Metformin (Glukofaj) : Laktik asidoz riski var. Nefrotoksisite önlemlerini al.
Kontrastlı tetkikden 48 saat sonra renal fonksiyonlar normalse yeniden metformin
alabilir.
• Dializ : Düzelebilir ARY olanlar doktor değerlendirmesi olmadan kontrastlı tetkik
yaptırmamalı. Kontrast parankimden ilk geçiş süresinde hasarlandırıcı olduğundan
sanılanın aksine tetkik ile hemodiyaliz arası sürenin kısa tutulma çabası hasar ile
alakasızdır. Buna karşılık hastanın uygun şekilde hidrate edilmesi çok daha
önemlidir. Son dönem böbrek yetmezliği olan olgularda non-iyonikler kullanılmalı
ve tetkik sonrası hemen dializ yapmaya çalışmamalı, tetkikden sonra 24 saat içinde
dializ yeterlidir.
• Gut : Nefrotoksisite önlemlerini al. Kontrastlı tetkik mutlak endike ise iyi hidrasyon
İYOTLU KONTRAST MADDE KULLANIM VE REAKSİYONLARINA
YÖNELİK İPUÇLARI
• İnterlökin-2 immünoterapi : Geçmişinde iki yıl ya da daha uzun interlökin-2
tedavisi görmüş olgularda gecikmiş reaksiyon riski yüksektir. Tetkik sonrası 2 saat
kadar monitörize edilmelidir.
• Multıpl myelom : Nefrotoksisite önlemlerini al. Kontrastlı tetkik endike ise iyi
hidrasyon gerekir.
• Feokromasitoma : Kontrast verilmesi sırasında hipertansif kriz riski vardır. TA
monitörize edilmeli, Tetkik sonrası 30 dk. ya kadar her 5 dk.da TA ve nabız kaydı
yapılmalı, sonrasında güvenli değerler varsa sonlandırılmalıdır.
• Daha once kontrast reaksiyonu görülmüşse : Premedikasyon yapılmadan tetkik
yapılaması durumunda risk 3-8 kat artar.
• Orak hücreli anemi : İnvitro çalışmalarda eritrositlerin morfolojilerinde kontrast
madde ile etkileşim sonrası değişiklik gözlenmiş. Bu durum düşük osmolar kontrast
maddelerde daha az olduğundan düşük osmolar kontrastlar tercih edilmeli ve
olgular iyi hidrate edilmalidir.
İYOTLU KONTRAST MADDE KULLANIM VE REAKSİYONLARINA YÖNELİK
İPUÇLARI
•
Hamilelik : Özel sınırlamalar dışında hamilelikte iyotlu kontrast kullanılabilir. Teorik olarak fetüste tiroid
bez baskılanabilir. Hamilelikte kontrast kullanılmışsa doğumdan sonra ilk hafta tiroid fonksiyonları kontrol
edilmeli.
•
Laktasyon : İntravenöz kullanımda anne sütüne çok düşük bir yüzdesi geçerken oral kullanımlarda anne
sütüne geçiş yoktur. Laktasyonda kullanım için özel bir önlem veya kullanım sonrası emzirmeyi kesme
nedeni yok.
•
Tiroid patolojileri : Hipertiroidililerde iyotlu kontrast madde kullanılmamalıdır. Tiroid kanserlerinde iyotlu
kontrast madde kullanılırsa radyoaktif I-131 tedavisini iki ay için önler. Bu gibi olgularda MRG tercih
edilmeli. İyotlu kontrast kullanılanlarda tiroid sintigrafisi de iki ay içinde yapılmamalıdır .
•
Gastrointestinal perforasyon şüphesi olan olgularda baryum yerine osmolalitesi düşük, suda erir iyotlu
kontrast maddeler tercih edilmeli.
•
Premedikasyon : Daha önce kontrast reaksiyonu görülenlerde uygulanmalıdır.
•
Balık pulu allerjisi olanlarda kontrast madde allerjisine büyük yatkınlık saptanmıştır ve astım gibi allerjik
olgulara oranla bu yatkınlık daha belirgindir. Antihistaminik ve kortikosteroid kullanılarak değişik
premedikasyonlar önerilmekte olup tüberküloz, diabet, peptik ülser, akut lenfoblastik lösemi ve nonHodgkin lenfoma’da steroidler kontrendike.
Dinlediğiniz için ve sabrınız için teşekkürler