Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller
Transkript
Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller
DERLEME Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller Özofagomyotomisi Dr. Haluk GÜVENÇa aÇocuk Cerrahisi Bölümü, Hisar Intercontinental Hospital, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Haluk GÜVENÇ Hisar Intercontinental Hospital, Çocuk Cerrahisi Bölümü, İstanbul, TÜRKİYE [email protected] ÖZET Akalazya, alt özofageal sfinterik mekanizmanın gevşeme düzeneği ve özofagus peristaltizminin yitirilmesi ile karakterize olan, özofagusun primer fonksiyonel hastalığıdır. Tedavisi Heller myotomi adı verilen cerrahi yöntemle, bolus tarzındaki yutmayı kolaylaştıran ve alt özofagus sfinkter basıncını düşürmeyi amaçlayan genel anlamda palyatif bir yaklaşımdır. 90’lı yılların başından itibaren, minimal invazif girişimin sağladığı avantajlardan dolayı laparoskopik yaklaşım, halen tedavi seçenekleri arasında ilk sırada gelmektedir. Güncel tartışmalar Heller myotomi sonrası ek bir fundoplikasyon girişiminin gerekliliği ve mide tarafına doğru uzatılacak olan myotominin uzunluğu üzerinde seyretmektedir. Laparoskopik yaklaşım sayesinde gastroözefageal bileşke anatomisinin, lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan korunabilmesinin, ek bir antireflü ameliyatına gereksinimi ortadan kaldırdığı savunulmaktadır. Literatürde, çocuk yaş grubunda yayınlanmış olan benzer çalışmalar sınırlı sayıdadır. Myotomi sonrasında peristaltizmin geri dönebildiğinin gösterilmesi ve çocuk hastalarda zamanla büyüme ve gelişme sonucu reflü bulgularında gözlenen düzelme nedeniyle, çocuklarda ek bir antireflü işlemine gerek olmadan gerçekleştirilecek laparoskopik Heller myotominin, tedavide ilk seçenek olduğu düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Akalazya, laparoskopik, heller myotomi, antireflü cerrahisi, nissen, toupet, dor ABSTRACT Achalasia is rare motor disorder of the esophagus presenting with lower esophageal obstruction, usually accompanied by defective esophageal peristalsis. Surgical treatment referred to, as Heller myotomy is a palliative approach based upon relaxation of the lower esophageal sphincter. The advent of minimally invasive surgery has replaced all other treatment modalities as the first-line therapeutic approach since the early 90s. The need and type for an antireflux procedure as well as the optimal length of the cardiomyotomy are amongst the debated issues. A limited anterior approach without dividing the lateral and posterior phrenoesophageal ligamentous attachments is believed to preserve the gastroesophageal junction, obviating an additional antireflux procedure. Reports concerning experience among pediatric age are limited in the English literature. The facts that peristalsis can return after surgical myotomy, and gastroesophageal reflux may heal in time as the child grows older suggest, that laparoscopic Heller myotomy without an additional antireflux procedure may be the first-line therapeutic approach in the pediatric age. Key Words: Achalasia, laparoscopic, heller myotomy, antireflux surgery, nissen, toupet, dor Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2):32-8 Copyright © 2009 by Türkiye Klinikleri 32 kalazya, alt özofageal sfinkterik mekanizmanın gevşeme düzeneği ve özofagus peristaltizminin yitirilmesi ile karakterize olan, özofagusun primer fonksiyonel hastalığıdır.1,2 İdiopatik akalazyanın, myenterik pleksusta yerleşik inhibitör ganglion hücrelerinin kaybına bağlı olarak geliştiği ifade edilmektedir. 100.000 de 0.5 ila 1 sıklıkta gözlenir ve genetik, otoimmün, geçirilmiş enfeksiyon hastalıkları ve çevresel faktörler açısından değerlendirildiğinde nedeni tam olarak tespit edilememiştir.2-4 Boşalma işlemindeki güçlük nedeniyle özofagus Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ giderek genişler ve peristaltizmini kaybeder. İlerleyici bir klinik seyir gösterdiği bilinen akalazya hastalığının adolesan döneminde başladığı düşünülmektedir.3,5 Özofagusta artarak ilerleyen katı ve sıvı gıdaları yutma güçlüğü (%100), regürjitasyon (%75) ve eşlik eden göğüs veya retrosternal ağrı (%13.5) ile veya retrosternal yanma (%61.5) gibi bulgularla karşımıza çıkar. Çocuk yaş grubunda nadir karşılaşılan akalazyanın, beş yaş sonrası ve erkek çocuklarında daha sık görüldüğü bildirilmektedir.6 Ayrıca çocuk yaş grubunda kilo kaybı (%76), uykuda gelişen regürjitasyonlara bağlı aspirasyon pnömonisine sekonder şikayetler (%20) yanında kronik öksürük, geceleri ortaya çıkan astım benzeri sıkıntılar, larenjit ve beslenme bozukluğuna bağlı büyüme gelişme geriliği de görülmektedir.2,5,6 Erişkin olguların %40’ında reflü benzeri tablo nedeniyle asıl tanıda gecikildiği bildirilmektedir.1,7 Haluk GÜVENÇ RESİM 1B: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi. TANI METODLARIı Akalazya tanısında baryumlu özofagus grafisi ve manometrik inceleme güvenilir tanı yöntemleridir. Bunların yanısıra yapılacak olan cerrahi girişimin başarısının değerlendirilmesi ve ayırıcı tanı açısından, özofagoskopi ile 24 saatlik pH tetkikleri önerilmektedir. Baryumlu grafide ileri derecede genişlemiş distal özofagus, peristaltizm yokluğu ve gastroözofageal bileşkede kuş gagası görünümü patognomoniktir (Resim 1 a, b, c). Baryumlu özofagus grafisinde, özofageal dilatasyonunun yokluğu, varlığı ve aşırı genişlemiş (megaözofagus) olması sınıflandırmada önem taşır.2,7 Manometri sırasında alt özofageal sfinkterin yerinin doğru olarak saptanması önemlidir. Sıvı maddenin içirilmesi sırasında alt özofagus sfinkterinin kasılma ve gevşeme yanıtları kayda geçirilir. RESİM 1C: Ameliyat sonrası baryumlu özofagografi. Tipik manometrik bulgular, peristaltizmin ve alt özofageal sfinkterin gevşeme yanıtının yokluğudur (Resim 2 a ve b).13 Ameliyat öncesinde yapılacak olan pH tetkikinin, ancak reflü şikayetleri olan veya daha önce pnömatik dilatasyon yapılmış hastalarda yapılmasını uygun gören yazarlar da vardır.2 Yapılan pH metre sonucunda, 14.7’nin üzerindeki DeMeester skorlaması patolojik bir reflü olduğunu düşündürmelidir. Yine erişkin serilerde cerrahi girişim öncesinde yapılacak bir özofagoskopi yardımı ile peptik stenoz, mikotik özofagus ve kanser gibi organik nedenler veya akalazyaya bağlı staz sonucunda gelişebilecek özofajit ve displazi gibi durumların ayrıcı tanısı gerçekleştirilebilir.1,7 TEDAVİ YAKLAŞIMLARI RESİM 1A: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) Çağdaş tedavi metodları, yutma sırasında gevşemesi gereken alt özofageal sfinkterin oluşturduğu akım rezis- 33 Haluk GÜVENÇ ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ RESİM 2A: Ameliyat öncesi manometrik değerler. RESİM 2B: Ameliyat sonrası manometrik değerler. tansının ortadan kaldırılması üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak, tedavi sonrasında iatrojenik gastroözofageal reflü (GÖR) oluşumuna neden olunabileceği unutulmamalıdır. Akalazya tedavisinde cerrahi yöntem olarak Heller tarafından 1913 yılında tarif edilen, alt özofagusun gevşetilmesi işlemi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu girişim sırasında özofagus mukozası korunarak, özofagusun muskularis propriasını oluşturan her iki kas katmanı ile birlikte midenin oblik lifleri kesilir. 90 lı yılların başından itibaren tercih edilmeye başlanılan laparoskopik yaklaşımla, minimal minvazif cerrahi yardımı ile etkin myotominin gerçekleştirilebilmesinin yanısıra, açık cerrahi sırasında karşılaşılabilen morbiditenin azaltılabilmesi, anılan tekniğin tedavi planlanmasında ilk sırada gelmesine neden olmuştur. Bunun yanısıra cerrahi dışı yöntemler olarak botoks uygulanması, balon dilatasyon ve kalsiyum kanal blokörlerinin kullanımı gibi yöntemler önerilmekte ve uygulanmaktadır.2,8,9 Bazı yazarlar tarafından, postoperatif ağrı, kusamama, cerrahi girişim yapılamayacak denli yaşlı hastalar ve reflü gibi cerrahi girişim sonrası karşılaşılan sekonder sorunlar nedeniyle, botoks uygulaması, dilatasyon gibi tedaviler öncelikli olarak tercih edilmektedir.2 miştir.1,2,7 Erişkinlerde olduğu gibi çocukluk yaş grubu olgularında da akalazyanın ideal tedavisi üzerinde henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. Ancak özellikle çocuk yaş grubunda, tedavi planında ilk sırada cerrahi uygulamanın tercih edilmesi gerektiğini belirten çalışmalar mevcuttur.6,9,10 Öte yandan myotomi sonrasında peristaltizmin geri dönebildiğinin gösterilmesi, erken tanı ve tedavinin önemini arttırmaktadır.1 Bolus tarzındaki yutmayı kolaylaştırıcı ve alt özofagus sfinkterinin basıncını düşürmeyi amaçlayan tedavi, genel anlamda palyatif bir yaklaşımdır. Endoskopik yolla gerçekleştirilen botulinum toksini enjeksiyonu ve pnömatik dilatasyonla karşılaştırıldığında (%72), özellikle uzun dönem sonuçlarında erişkinlere ait serilerde, cerrahi girişimin üstünlüğü (%92) belirgin olarak gösteril- 34 LAPAROSKOPİK HELLER MYOTOMİ TEKNİĞİ Hasta genel anestezi altında lithotomi ve ters trandelenburg pozisyonunda yatırılarak ameliyata başlanılır. Operatör bacaklar arasında, kamera asistanı operatörün sağ yanında yer alır, monitör hastanın başı hizasındadır. Çocuk yaş grubunda, Hasson (cut-down) tekniği ile ilk olarak göbekten bir adet 5 mm’lik kanül yerleştirilerek, 10 mmHg CO2 basıncı ile pnömoperitonum oluşturulur. Laparoskopiyi takiben, göbeğin yaklaşık 2-3 cm üstünden sağ ve sol hipokondrium ile ksifoidin sol alt lateralinden olmak üzere üç adet 2 veya 5 mm’lik port yerleştirilir. Bu portların ikisi cerrahi uygulama, üçüncüsü ise karaciğerin ekartasyonunda kullanılır. Daha sonra midenin atravmatik bir grasper yardımı ile kaudale doğru çekilmesi amacıyla, göbek hizasında ve sağ midklaviküler hat üzerinde 5 mm’lik dördüncü bir port yerleştirilir (Resim 3). İşlem sırasında diseksiyon özofagus ön yüzünde sınırlandırılarak, posterior ve lateral fizyolojik yapışıklıkların korunması amaçlanmalıdır. Myotomi işlemine özofagogastrik bileşke hizasından başlanarak, distal özofagusun yaklaşık 4-5 cm prok- Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Haluk GÜVENÇ TARTIŞMA RESİM 3: Portların yerleştirilmesi. RESİM 4: Longitudinal liflerin ayrılması. simaline kadar yer alan kısımda, önce longitudinal ve daha sonra da sirküler kas lifleri bir monopoler hook yardımı ile ayrılır. (Resim 4) Bu işlem sırasında özofagoskop yardımı ile bölgenin içerden adınlatılmasını öneren yazarlar vardır. Takiben distale doğru mide yönünde 1.5 cm uzunluğunda diseksiyona devam edilir. (Resim 5) Mukozanın tam olarak serbestleştirilmesi ve ekspozisyonu sonrasında, batına serum fizyolojik verilirken aynı esnada nazogastrik yoluyla da yapılan hava insuflasyonu ile gelişebilecek bir perforasyonun varlığı araştırılır. Bu aşamadan sonra operatörün tercihine bağlı olarak, seçilecek bir yöntemle bir antireflü girişim eklenebilir veya hiç bir ek girişim yapılmaz. Kanama kontrolünü takiben ameliyat tamamlanır. Post operatif 24. saatte özofagus pasaj grafisi çekilerek kaçak olmadığı tespit edilen olgulara ağızdan normal beslenme başlanır. Ameliyat sonrası erken dönemi sorunsuz seyreden olgular iki veya üçüncü gün taburcu edilirler. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) Erişkinlerde laparotomi ile uygulanan Heller kardiyomyotomi operasyonu sonrası reflü görülmesi ve ameliyat sırasında fundoplikasyon gereksiniminin yüksek olmasının yanında, ameliyata bağlı perforasyon ve yapışıklık gibi olası komplikasyonlar nedeniyle, özellikle gastroenterologlar tarafından öncelikle cerrahi dışı tedavi yöntemler lehine yayınlar yapılmaktadır.2,8 Bu çalışmalarda, dilatasyonu takiben %65 oranında düzelme ve %9.5 oranında perforasyon olduğu bildirilmektedir. Yine istatistiksel olarak gösterilememekle birlikte dilatasyon sonrası yapılan cerrahi işlem sırasında, dilatasyona bağlı iyileşmeye sekonder eskar dokusu nedeniyle, perforasyon riskinin arttığı söylenilmektedir.5,9,10 Botoks ile tedavi edilen hastalarda perforasyon bildirilmemiştir, ancak yarattığı palyatif etkinin 3-6 ay gibi oldukça kısa süreli olduğu belirtilmektedir.2 Dilatasyon 10 yaşından küçük çocuklara önerilmemekte, botoks uygulamasının ise bir yıl içinde ortalama üç kez tekrar gerektirmesi nedeniyle tercih edilmemesi gerektiği bildirilmektedir.9,11 Minimal invazif girişimin sağladığı avantajlardan dolayı, günümüzde akalazyanın tedavisinde cerrahi yöntem öncelikle tercih edilir olmuştur.1,2,7,11,12,13,16 Yayınlanan geniş serilerde minimal invazif cerrahi yöntem ile %85-90’lık yüksek başarı oranları bildirilmektedir.4 Minimal invazif girişim hem laparoskopik hem de torakoskopik yolla yapılabilmektedir. Özellikle eşlik eden intratorasik bir divertükülün varlığında torasik yaklaşım önerilmektedir.2 Ancak hastanede yatış süresinin kısa olması ve tüp torakostomi gibi ek morbiditeye yol açmaması nedeni ile, laparoskopik Heller myotominin torakoskopik girişimden daha üstün olduğu kabul edilmektedir.2,7,8,9 RESİM 5: Myotomi işlemi mide yönüne uzatılaak tamamlanmış durumda. 35 Haluk GÜVENÇ ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Laparoskopik yaklaşımın en önemli başarısızlığı olarak postoperatif GÖR rapor edilmektedir. Güncel tartışmalar Heller myotomi sonrası ek bir fundoplikasyon girişiminin gerekliliği ve uygulanacak cerrahi teknik seçimi konusunda cereyan etmektedir. Açık yöntemle yapılan Heller myotomi sırasında alt özofagusa uygulanan geniş diseksiyonun %10 oranında postoperatif gastroözofageal reflüye neden olduğu bilindiğinden, myotomi operasyonu sırasında antireflü prosedürü eklenmesi önerilmektedir.2,3,7,15 Bu alışkanlıkla kimi yazarlar tarafından laparoskopik girişimlerde de fundoplikasyon işlemi yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu gruplar arasında 180 derecelik anterior parsiyel (Dor), 270 derecelik posterior parsiyel (Toupet) ve 360 derecelik Nissen fundoplikasyonu arasında yaklaşım teknikleri üzerine süregelen bir tartışma mevcuttur. Burada, örneğin Dor fundoplikasyon gibi parsiyel bir yaklaşımın özofagus boşalmasını zorlaştırmayacağı ve gelişebilecek bir postoperatif disfaji riskini azalttığına inanılmaktadır.1,2,7,11 Bunu yanısıra, oluşturulan yama sayesinde olası mukozal yaralanmaların örtülmesini ve bu arada ayrılmış olan liflerin tekrar bir araya gelerek iyileşmesinin engellenmiş olacağını savunanlar mevcuttur. Buna karşılık, laparoskopik yaklaşım gastroözefageal bileşkenin lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan mükemmel görüntülenebilmesi gibi tartışmasız bir avantaj sağlar. Bileşkenin anatomisinin korunabilmesi laparoskopik yaklaşımda ek bir antireflü ameliyatının gerekliliğinin tartışmasını başlatmıştır.1,2,5,7,15 Erişkinlerde yapılan laparoskopik girişimlerin sonuçları irdelendiğinde, ek antireflü tekniğinin operasyonun maliyetini ve morbiditesini arttırdığı bildirilmekte ve antireflü yapılmayan olgularda da başarılı sonuçlar alındığından, fundoplikasyonsuz laparoskopik cerrahi girişim giderek daha fazla kabul görmektedir.1,7,14,16-18 Tartışmaların odak noktalarından birini de mide tarafına doğru uzatılacak olan myotominin uzunluğu oluşturmaktadır. 2 cm uzunluğunda bir kesinin reflüye neden olacağı bu nedenle antireflü girişim gerektiği savunulurken, öte yandan 1 cm den az uzunluktaki bir kesinin ilk başta sağladığı klinik düzelmenin 20 yıl içerisinde çok yüksek oranda gerilediği bildirilmektedir.1 Buradan hareketle laparoskopik olarak mide yönünde yapılacak ortalama 1.5 cm lik bir uzatmanın, ek bir fundoplikasyona ihtiyaç gerektirmeyeceğini öne süren yazarlar mevcuttur. Daha önce de belirtildiği gibi, laparoskopik yaklaşımın gastroözefageal bileşkenin anatomisinin, lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan korunabilmesi, ek bir antireflü ameliyatına gereksinimi ortadan kaldırabilmektedir. Öte yandan, gi- 36 rişim esnasında karşılaşılabilen mukozal yaralanmanın daha çok mide tarafına uzatılan myotomi sırasında gerçekleştiği bilinmektedir. Mide tarafına doğru uzatılan kesinin boyu arttıkça, mukozal yaralanma riski de artmaktadır. Bu nedenle, peroperatuar özofagoskopi oldukça sık kullanılan bir yöntem olarak önerilmektedir. Böyle bir yaralanma farkedildiği takdirde, intrakorporeal dikişler ile yaralanan bölgenin onarımının yeterli olacağı, giderek Dor tarzı bir fundoplikasyonun bu anlamda sigorta olabileceği ifade edilmektedir.1,2, 7,11 Akalazya hastalarında cerrahi girişim sonrası takip kriterleri arasında; kilo alımının izlenmesi, zaman içerisinde ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği (GÖR, disfaji, kanser), gereksinim duyulan ikinci cerrahi girişimin tipi, tekrarlayan disfaji nedeniyle endoskopik dilatasyon gereksinimi ve sıklığı ile antiasid, anti emetik, proton pompası inhibitörü (PPI) kullanılması gerekliliği konularındaki alt başlıklar gelmektedir.2,7,14 Postoperatif değerlendirmelerde ameliyattan 2 ay sonra yapılacak olan manometrik ve 24 saatlik pH analizlerinin yanısıra 5 yıllık klinik takibin gerekliliği vurgulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda 6 yıla varan olumlu sonuçların %82 oranlarına ulaştığı, oluşabilecek semptomatik nükslerin yarısının ise ilk yıl içerisinde gözlenildiği ve basit pnömatik dilatasyon sonrasında bulguların kaybolduğu bildirilmektedir.1,7,14 Öte yandan reflü benzeri bulguları olan hastaların da, PPI ve benzeri antiasit ilaçlar yardımı ile şikayetlerinin kontrola altına alınabildiği ve yapılan özofagoskopik incelemelerinde, en fazla evre 1 özofajit bulguları saptandığı gözlenmektedir. Semptomların tekrarlamasında en önemli neden olarak mide tarafında yetersiz yapılmış olan myotomi başta gelmekte olup, pnömatik dilatasyon veya ikinci bir laparoskopik girişim önerilmektedir.1,2,7 Öte yandan, neden olunabilecek kronik bir reflünün zaman içerisinde Barrett özofajitine yol açabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Burada belirtmek gerekirse, girişimin en önemli safhasını tıkanıklığın giderilmesi ile reflü oluşturulması arasındaki dengenin bulunabilmesi oluşturmaktadır. Yazarın klinik tecrübesi, 7 ila 16 yaş arasında müracaat etmiş olan, biri kız toplam dört hastada antireflü girişim olmaksızın gerçekleştirilmiş olan laparoskopik Heller myotomi girişimini içermektedir. Olgularda başvuru sırasında ön planda yutma güçlüğü ve büyüme-gelişme geriliği ((boy %10 - %30, kilo %10 - %20 persantil altında) şikayetleri gelmektedir. Şikayetlerin süresi 4 ay ila 5 yıl arasında değişmektedir. Özofagus mide duodenum pasaj grafilerinde akalazya ile uyumlu radyolojik Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ RESİM 6A: Ameliyat öncesi pH monitorizasyonu. bulgular tespit edilmiştir. Yapılan manometrik incelemelerde, alt özofagus sfinkter gevşeme basınçları 34.4 ila 48 mmHg arasındaki değerlerde ve efektif gevşeme oranları %0 ila %50 arasında ölçülmüştür. İki olguda gerçekleştirilebilen pH ölçümleri normal sınırlarda bulunmuştur. Olguların hepsinde girişim laparoskopik olarak komplikasyon gelişmeksizin tamamlanmıştır. Ameliyat süresi ortalama 110 dakika sürerken, son iki olguda ameliyat ortalama 80 dakikada tamamlanmıştır. Olguların cerrahi girişimi sırasında diafragma krusları diseke edilmediğinden antireflü operasyonu yapılması gerekmediği düşünülmüş ve postoperatif dönemde reflünün gözlenmemesi bu tutumumuzu desteklemiştir. Aralıklı yapılan poliklinik takiplerinde olguların kusma şikayetlerinin tekrarlamadığı ve kilo aldıkları saptanmıştır. Olguların altıncı ay kontrollerinde manometrik incelemede alt özofagus basıncının 3.2-4.8 mmHg’ya düştüğü tespit edilmiştir. Tekrarlanan pH monitorizasyonunda reflü izlenmemiştir (Resim 6 a ve b) (Resim 7). İlk hastada, postoperatif onbirinci ayda kusmaların tekrarlaması nedeniyle çekilen baryumlu özofagus grafisinde, distalde daralma görülmesi üzerine hastaya bir kez başarılı balon dilatasyon uygulanması gerekmiştir. İki olgu altı aydan sonra takipten çıkmıştır (Resim 8). Literatürde, antireflüsüz myotomi operasyonu ile tedavi edilerek takip edilen çocuk yaş gurubu verileri sınırlıdır. Ayrıca gastroözofageal reflü nedeniyle konservatif takip edilen çocuk hastalarda, zamanla büyüme ve gelişme sonucu reflü bulgularında gözlenen düzelme bilinen bir gerçektir. Bu bilgiler ışığında, çocuk yaş gurubunda laparoskopik Heller myotomi ameliyatı sırasında seçilmiş olgularda, ek bir antireflü işlemine gerek olmadığı düşünülmektedir. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2) Haluk GÜVENÇ RESİM 6B: Ameliyat sonrası pH monitorizasyonu. RESİM 7: Postoperatif özofagus pasaj grafisinde reflü saptanmamıştır. RESİM 8: Postoperatif dönemde hastanın batın duvarının görünümü. 37 Haluk GÜVENÇ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 38 ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ Bonavina L. Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2006;12:5921-5. Litle VR. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia: A Review of the Controversies. Ann Thorac Surg 2008;85:743-6. Bloomston M, Boyce W, Mamel J, Albrink M, Murr M, Durkin A, et al. Videoscopic Heller Myotomy for Achalasia- Results Beyond Short-Term Follow-UP. J.Surg Res 2000;92:150-6. Imperiale TF, O’Connor JB, Vaezi MF, Richter JE. A Cost –Minimization Analysis of Alternative Treatment Strategies for Achalasia. Am.J.Gastroenterol 2000;95:2737-45. Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS, et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Anterior Fundoplication for Achalasia Results in a High Degree of Patient Satisfaction. Arch. Surg 2000;135:902-6. Myers NA, Jolley SG, Taylor R. Achalasia of Cardia in Children: A Worldwide Survey. J Pediatr.Surg 1994;29:1375-9. Robert M, Poncet G, Mion F, Boulez J. Results of laparoscopic Heller myotomy without anti-refluxprocedure in achalasia. Monocen- KAYNAKLAR 8. 9. tric prospective study of 106 cases Surg Endosc 2008;22:866-74. Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, Arcerito M, Omelanczuk P, Tamburini A, et al. Minimally Invasive surgery for Achalasia. Ann Surg 1999;230:587-94. Rothenberg SS, Partrick DA, Bealer JF, Chang JH. Evaluation of Minimally Invasive Approaches to Achalasia. J Pediatr Surg 2001;36:808-10. 10. Patti MG, Albanese CT, Holcomb GW 3rd, Molena D. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication Esophageal Achalasia in Children. J Pediatr Surg 2001;36:1248-51. 11. Mattioli G, Esposito C, Pini Prato A, Doldo P, Castagnetti M, Barabino A, et al. Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc 2003;17:1650-5. 12. Finley RJ, Clifton JC, Stewart KC, Graham AJ, Worsley DF. Laparoscopic Heller Myotomy Improves Esophageal Emptying and the Synptoms of Achalasia. Arch Surg 2001;136: 892-6. 13. Rosati R, Fumagalli U, Bonavina L, Segalin A, Montorsi M, Bona S, et al. Laparoscopic Ap- proach to Esophageal Achalasia. Am J Surg 1995;169:424-7. 14. Avtan L, Avci C, Guvenc H, Igci A, Ozmen V. Laparoscopic myotomy for oesophageal achalasia--adding an antireflux procedure is not always necessary. Int J Clin Pract 2005;59: 35-8. 15. Kjellin AP, Granqvist S, Ramel S, Thor KB. Laparoscopic Myotomy without Fundoplication in Patients with Achalasia. Eur J Surg 1999;165:1162-6. 16. Güvenç BH, Avtan L, Ekingen G, Günaltay N, Şenel U. Çocuk yaş gurubunda akalazyanın fundoplikasyonsuz laparoskopik Heller özofagomyotomi ile tedavisi – erken sonuçlar. Endoskopik, Laparoskopik ve Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2002;9:171-4. 17. Wang PC, Sharp KW, Holzman MD, Clements RH, Holcomb GW, Richards WO. The outcome of Laparoscopic Heller myotomy Without antireflux procedure in patients with Achalasia. Am Surg 1998;64:515-20. 18. Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, Holzman MD, Richards WO. 100 Consecutive Minimally Invasive Heller Myotomies: Lessons Learned. Ann.Surg 2002;235:631-8. Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)