i Man / Erkek Vrouw / Kadrn

Aanvraag Schen
Schengen lrizesi br
Dit aanvraagformulier is gratis
Ucretsiz form
1,
Achternaam (familiena(a)m(en)
2.
Achternaam b'rj de geboorte (vroegere familienaqm)
3,
Voorna(a)m(en) / Adrnrz (x)
4.
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
Dogum tarihiniz (gUn-ay-yrl)
/
Soyadrnrz (x)
Door de dienst in te
vullen vak
Idareye ait bo[im
/
Krz|k soyachnrz [cinceki sc adrnrzl (x)
Datum indiening:
Nummer van de
vrsumaanvraag:
Plaats indiening aanvraag
5,
6.
Gebooftqplaats
/
7.
Dolum 'yeriniz
Ht dige nationaliteit
uyru! nuz
Geboorteland
/
Dogdugunuz
Natior
tilke
UVTUO
8. Geslacht
/
Cinsiyet
Man
/
Erkek
9, Burgerlijke staat
Vrouw
/
/
/ gu anki
rliteit bU geboorte,
i
Am bassade/consulaat
indien
lDoldulunuzdaki
nuz eder fark| ise:
Medeni hal
Grens
Bekar
/Ayn
Alleenstaand /
C rhuwd / Evli
( 3scheiden
Gescheiden wonend
/ Boganmrg
wgduwe-weduwnaar / Dul
Qverig (gelieve te specificeren) Diger (agrklayrnrz)
Kadrn
Dienstverlening
commercieel
bemiddelaar
Naam:
Andere
7
Behandeld door:
10, Voor minderjarigen: achternaam, voornaam, adres (indien dit verschilt
nationaliteit van ouderlijk gezaglvoogd
halinde) ve uyru$u
/ yasal velinin
va
soyadt, adr, adresi (bagvur
11. Nationaal identiteitsnummer (indien van toepassinq) NLifus Crlzdanr numarasr (vi
12. Type reisdocument / Seyahat belgesi cinsi
dat van de aanvrager)
en
sahibininkinden farkh olmasr
Bewijsstukken:
Reisdocument
lvliddelen van bestaan
Uitnodiging
Vervoermiddel
se)
roicrrarzakarinn
Gewoonpaspoort/Ulusalpasaport diplomatiekpaspoort/Diplomatikpe apon
Overige /Di$er:
pasaportu
dienstpaspoort/Hizmet
officieel paspoort/Rer;mi pasaport
speciaal paspoort/Yegil pasapoft
ander reisdocument (omschrijven)/Diger seyahat belgesi (agrklayrnrz)
13, Nummer reisdocument
Pasaport numarasr:
/
14, Datum van afgifte /
Pasaportun verilig tarifii:
17, Thuisadres en e-mailadres van aanvrager
adresi ve e-maili
/
15. Geldig tot: /
Pasaporturr bitig tarihi
:
Besluit inzake het visum
Geweigerd
Afgegeven
16, Afgegeven door: /
Pasaportu veren makam:
nnnummer(s)
tsagvuru sahibin'
/
A
c
WBG
Geldig
Telefon
Van......,...,.
ra la rl
Tot ,......,....
18. Verblijf in een ander land dan het land van dq huidige nationerliteit
ikamet ediyorsunuz
Nee
/
Ja
/
Kendi
lkeniz olmayan bir ulkede mi
Aantal binnenkosrnten
Twee
Een
lVeerdere
/
Hayrr
Evet, Verblijfsvergunning
.......,....,.,..,Nummer
ly.
/
flurorg Deroep
/ )u
/
of
Aantal dagen:
soortgelijk document
Numarast......,........,........ Geldig tot
/
/
ikamet
tezke
Gegerlilik tarihi .,...,..
anKt mesteginiz
1/4
'esi veya egdeger belge
ao
Eok girigli
x20. Werkgever en adres en telefoonnummer van de werkgever. Voor
stu
onderwijsinstelling / Qahgrlan girketin adr, adresi ve telefon numarast. ,0$renci olma
merkezin adr ve adresi
en) van de reis / Seyahat amactntz
toerisme / Turistik
Zaken / Ig
Cultuur / KUltUrel
Sport / Sportif
Medische redenen / Saghk sebebi
Studie / Egitim
Doorreis / Transit
Luchthaven transit / Havalimanr transiti
22, Lidsta(a)t(en) van bestemming
tilkeler
/
Bezoek aan familie of vrienden
naam en aores van de
Aile veya arkadag ziyareti
Officieel/ Resmi
Gidilecek Ulke Veya
23.
/ Ilk giris
binnenkomst
yapaca$rnrz Lilke
24. aantal verlangde binnenkomsten
sayrsl
Een
/
Tek
meervoudige
twee
/
i
Talep edilen girig 25. Duur van beoogd
gezi veya transit stlreniz
/
/ Iki
eok girisli
Vragen met een x mogen niet beantwoord worden door gezinsleden van EU-,
afhankelijke verwant in opgaande lijn) die hun recht op vrij verkeer uitoefenen.
verwantschap met documenten aantonen en de velden 34 en 35 invullen,
Serbest dolagrm hakknr kullanarak seyahat eden AB, AET veya isvigre
yLikLim[i olunan ebeveynler) yrldrzla igaretlenmig bcjlUmleri doldurmamahorr"
akrabalarr, akrabahk derecelerini gcisterir belgeleri ibraz edip 34 ve 35 numara| b6ltj
(x)
De velden 1-3 moeten worden ingevuld overeepkomstig de gegevens op het
belgesinde (pasaport) beliftilen bilgilere gcire doldurulma[drr,
26, Schengenvisa, afgegeven in de afgelopen drie ja4r
Nee
Ja
/
/
i
sayrsrnr
of CH-onderdanen (echtgenoot/echtgenote,
van EU-,
EER,-
/
Gegerlilik
tarihleri: ........r.,.................... tot
i den .,.........
Hayrr
Ja
/
Datum, indien bekend:
vatandaglarrnrn akrabalarr (eg, gocuk veya bakmakla
AET veya isvigre Konfederasyonu vatandaglarrnrn
doldurmaldrr,
I
l'den 3'e kadar olan boltlmler sevahat
...,............. kadar.
/ Schengen vizesi
talebinde
Evet,
/
Biliyorsanrz tarihi:..,.......,...
28, Eventuele inreisvergunning voor het land dat het einddoel van de reis is
olmasr durumunda, o Lilkeye girig izni
/
Asrl
idilecek Ulkenin farklr bir rilke
afrndan verilmigtir,
29. Beoogde datum van aankomst in de Schengenzone
Schengen alanrna ongonilen girig tarihi
/
30. Beooqde datum van
x31. Naam en voomaam van gasthe(e)r(en) in de lidsta(a)t(en), Indien
niet van
: naam van hrrtel(s) of
tijdelijk(e) onderkomen(s) in de lidsta(a)t(en). / Uye Devletlerden dal,etiye gonderer kigi veya kigilerin soyadlarr ve
adlarr, Davetiye olmamasr durumunda, r-iye Devletlepde gegici olarak konaklanacar yer veya yerlerin adresi veya
otel veya otellerin adr,
Adres
Aores en e-mattadres
gasthe(e)r(en
e-mailadres van gasthe(eXen)
/
hotel(s) / Telefoon-
tijdelijke onderkomen(s) :
Uye Devletlerden davetiye gdnderen kigi veya kigilbrin,
gegici olarak konaklanacak yer veya yerlerin,otel veya
otellerin posta adresi ve elektronik posta adresi
{-.n
faxnum
kind
of CH-onderdanen moeten deze
llayrr
Evet, Geldig van
/
LUtfen gr-in
Son tjg yrl igerisinde alrnan
27. Vingerafdrukken, eerder afgenomen voor de aanvraag van een
daha once parmak izinin aInrp aInmadr!r
Nee
ijf of doorreis /
): Telefon ve faks numaralarr
*32, Naam en adres van
uitnodigend bedrijf I Telefoon- en faxnumm, '(s) van bedrijf/organisatie /
uitnodigende organisatie,
Davetiye gdnderen girket veya kurumun adr ve adresi
$irket veya kurumun telr on ve faks numaralarr
Naam/voornaamr adres en telefoon, fax en e-mailadres van contactpersoon bij b drijf/organisatie
kurumdaki irtibat kigisinin soyadr, adr, adresi, telefon ve faks numaralarr ve elektroni PUJLO
-J-^^i Csl
^^^tdur
/ girket
x33. Reiskosten en kosten van levensonderhoud woiden tijdens het verblijf
van dr aanvrager gedragen
boyunca seyahat ve genel masraflarrnrz kim tarafrndan kargrlanacak?
door de aanvrager zelf
/
r
girket verya
Contant geld / Nakit
Creditcards
/
/
hangisi oldu{unu
ku ru mdar
hadnalr in veld 31
Seyahat geki
Kredi kartr
/
Orrar
konaklama bedeli Diger (ltiffen
Vooruitbetaald veryoer
/
Overig (specificeren)
Diger (liitfen agrklayrnrz)
/
en32
numaral klutuda belirtiler
6denmigtir
Middelen van bestaan
ulagrm bedeli cidenmigtir
I
31 veya 32
;e (gelieve te specificeren) /
agrklayrnrz)
Contant geld
/
huisver;ting
/
(
egim kaynalr
Nakit
ter
bes
:hikking gesteld
sahibine konaklama yeri a$lanaca
/
Bagvuru
ktr r
Alle korsten tijdens h rt verblijf zijn gedekt
seyahat masraflarr kargrlt lmrstrr
Geboortedatum
Overige (speciflceren)
(Di$er (lutfen agrklayrnrz)
/
AB, AET 'eya Isvigre Konfederasyonu
Voorna(a)m(en)
/
Dogum tarihi
Nationaliteit
/
Uyrqgu
35, Familieband met een EU-, EER- of CH-burger
derecesi
Echtgeno(o)t(e)
/
E9
kind
/
/
Adr
Nummer reisdocumet I of identiteitskaart
veya kimlik numarast
/
/
Pasapoft
AB, AET veya isvigre Konfede lsyonu vatandagr ile akrabahk
gocuk
aftankelijke venrvant in opgaande lijn
36, Plaats en datum / Yer ve tarih
/
Ttim
/ ulagrm bedeli 6dennrigtir
vatandagr olan akrabaya ait gahsi bilgiler
Soyadr
/
Vooruitbretaald vervoer
34, Personalia van het gezinslid dat een EU-, EER- of CH-burger is
/
lLltfen
agrklayrnrz)
Vooruitbetaalde huisvesting
Naam
Geziniz
door een garantsteller 'gastheer, bedr'rjf, organisatie)
gelieve te specificeren / ponsor kargllayacak (Evsa hibi,
bagvuru sahibi taraflndan
Middelen van bestaan / Gegim kayna!t
Travellercheques
I
veya
Ktei kind
Bakmaklq yrikrjmlU oldu$u ebeveyn
37. Handt.ekening
(vc
persoon clie het oud
Imza (regit olmayanlar
Ik neem er kennis van dat de leges niet worden terugbetaald indien het visum
iglemleri igin a|tnan iicretin iade edilmeyecelini biliyol ve kabul ediyorum,
Van toepassing indien een meervoudig visum wordt qangevraagd (zie veld 24):
Qok
bakrnrz):
Het is mij bekend dat ik bij n'rjn eerste bezoek en alle v lgende bezoerken aan het g
toereikende reisziektekostenverzekering,
Hem ilk seyahatim hem de uye Devleflere daha sonrd yapacalrm seyehatler igin uyg
biliyorum.
?/4
/ Torun
minderjarigen: handtekening
jk
gezag uitoefent/voogd) /
t yasal velinin
imzasr)
geweigerd. Vize talebimin reddedilmesi halinde, vize
gli vize talep edenler igin (24 numara| kutuya
dgebied van de lidstaten moet beschikken over een
seyahat sa!hk sigortasrna ihtiyacrm olduiunu
Ik verklaar kennis te hebben qenomen van het
in kl stemmen: Met
oog op het onderzoek van mijn visumaanvraag moeten de
in dit aanvraagformulier verlangde gegevens worden verZameld, moet er een foto van
worden gemaakt en moeten in voorkomende gevallen mijn
vingerafdrukken worden afgenomen. Al mijn persoonsgeggvens die op het
worden vermeld, alsmede mijn vingerafdrukken en de
foto die van mij is gemaakt, zullen worden verstrekt aan de bevor:gde autoriteliten van de
en door die autoribiten worden verwerkt met het ooo oo
een beslissing over mijn visumaanvraag.
Deze gegevens en de gegevens betreffende de beslissing die over mijn aanvraag wordt
of een beslissing om een afgegeven visum te annuleren, in
gedurende maximaal vijf jaar opgeslagen. Tijdens deze
het uitvoeren van visumcontroles aan de buitenqrenzen en
binnen de lidstaten, immigratie- en asielautoriteiten in de lidstaterr, zodat deze kunnen toetsen
is voldaan aan de voorwaarden voor leqale binnenkomst en
legaal verblijf op het grondgebied van de lidstaten, kunnen vaststellen welke jlersonen niet of iet langer aan deze voclruvaarden voldoen, een asielaanvraaq
kunnen onderzoeken en kunnen vaststellen wie belast is met dit onderzoek, Onder
voorwaarden zijn del gegevens ook beschikbaar voor de
aangewezen autoriteiten van de lidstaten en voor Europol, met h€t oog op hel: voorkomen,
en onderzoeken van terroristische misdriiven en andere
ernstige criminaliteit. De autoriteit van de lidstaat verantwoordelijk voor de verwerking
de gegevensis: lvlinisterie van Buitenlandse Zaken, Direcrre
Consulaire Zaken en Migratiebeleid (DCM), Postbus 20061, 2500 E:B DEN HMG.
te trekken of te verlengen, worden ingevoerd in het Visurn Informatie Syshem VIS (1) en
periode zijn zij toegankelijk voor de visumautoriteiten en de autoriteiten die bevoeqd ziin
Het is mij bekend dat ik het recht heb om van een lidstaat te verlangen dat mij wordt
welke lidstaat deze gegevens naar het VIS heeft verzonden; en dat ik het recht heb te verlang
onrechtmatig verwerkte gegevens over mij worden vernie[igd. op mijn uitdrukkelijk verzoek
stellen van de wijze waarop ik mijn recht tot controle van mijn persoonsgegevens kan u
inbegrip van de daarmee verband houdende maatregelen kracht.ens de nationale wetgeving
autoriteit van die lidstaat kan een verzoek worden ingediend met betrekking tot de
Bescherming Persoonsgegevens, Postbus 9337I,2509 AJ DEN HAAG
eld welke gegevens over mij in het VIS zijn opgeslagen en
dat onjuiste gegevens; over mU worden gecorrigeerd en dat
de autoriteit die mijn aanvraag onderzoekt, mij in kennis
en deze gegevens kan doen verbeteren of vernietigen, met
de betrokken lidstaat. Bij de nationale toezichthoudende
Ing van persoonsgegevens. Voor Nederland is dit: College
Ik verklaar dat alle door mij verstrekte persoonsgegevens naar mijn beste weten juist en
gevallen toe leiden dat mijn aanvraag wordt afgewezen of dat een reeds afqegeven visum
zUn. Het is mij bekend dat bnjuiste verklaringen er in alle
geannuleerd en dat bovendien vervolging iegen mij kan
worden ingesteld op grond van de wetgeving van de lidstaat die de aanvraag behandelt
Ik verklaar het grondgebied van de lidstaat v66r het verstrijken van de geldigrheid van het
dat het bezit van een visum slechts een van de vereisten is voor binnenkom!;t ioD het
zich houdt niet automatisch in dat ik gerechtigd ben tot schadevergoeding indien ik niet
Verordening (EG) nr. 562/2006 (Schengengrenscode) en mij op grond daarvan de toegang
van de lidstaten zal opnieuw worden gecontroleerd of aan de vereisten is voldaan.
afgegeven visum te zullen verlaten. Mij is meegedeeld
grondgebied van de lidstaten. Het bezit van een visum oD
aan de relevante bepalingen van artikel 5, lid 1, van
geweigerd. Bij binnenkomst op het Europese grondgebied
Vize talebimin sonuglandrrrlmasr igin, bu formda istenilen bilgilerin belgelerini ibraz
fotografrmrn ve gerekli oldu$u durumlarda parmak izlerimin
alrnmaslntn zorunlu oldu{unu; bu vize bagvuru formunda yeralan gahsi billlilerimin, parma izlerimin, foto!rafrmrn, tiye Devletlerin yetkili makamlarrna
bildirilece!ini, ve gerektidi takdirde onlar tarafrndan igleme lionulaca$rnr biliyor ve kabul
Bu bilgiler ve baSVurum hakkrnda allnacak karar veya vize iptali, yenilemesi ,reya
tutulur. Bu bilgilere, bu srire zarfrnda, drg srnrrlarda ve riye Devletlerde vize kontrolU yapan
ikamet gartlanna uyulup uyulmadr$rnr do$rulamak amacryla uye Devletlerin lloE ve ilticaoan
getirmeyi brrakmrg kigileri belirlemek; iltica taleplerini incelbmek ve bu incelemenin
diler bi.iyLjk suElarr engellemek, ortaya grkarmak ve aragtumak iEin bu bilgilere
iglenmesinden sorumlu, iiye Devletin makamr: Ministerie van Buitenlandse Zaken, Directie
EB DEN HAAG'drr.
suglarr ve
Herhangi bir liye Devlet'ten veya gahsrmla ilgili bilgileri ileten Liye Devlet'ten vlS'de kayrilr
hatalt olmast durumunda dilzeltilmesini, usulsriz gekilde iglenmi5 olmalarr halinrle de silinme
etmem halinde, bagvuru iglemlerimi ytirriten konsolosluk ygtkili mercii, sijzkcnusu tllkenin
kontrol edilmesi, de!igtirilmesi veya silinmesi igin ne hakka sahip oldu$um ve bu hakkr nasrr
korunmast ile ilgili talepler hususunda ilgili ijye Devletin ulusal kontrol makamtna basvuruli
2509 AJ DEN HMG
Verdilim tUm bilgilerin dofiru ve tam oldulunu beyan ederim. yapacagrm her yanhg
iligkin karar VIS(1) veri tabanrna kayrt edilir ve 5 yrl siireyle
makamlar, tlye Devletlerin topraklarrnda yasal girig, gezi,
makamlarr; bu qartlarr yerine getirmeyen veya yerine
belirlemek iqin erigilebilir. Bazr belirli durumlarda, teror
ve Ljye Devletlerin yetkili makamlan da eri5ebilirler. Bilgilerin
Zaken en Migrat,iebeleid (DCIV), Postbus 20061, 2500
bilgileri alma hakkrm oldu!unu ve gahsrmla ilgili bu bilgilerin
talep etme hakkrm oldu!u konusunda bilgilendirildim. Talep
mevzuatr uyannca, dzellikle yanhg olan, gahsi bilgilerimin
llanaca!rm konusunda beni bilgilendirecektir. gahsi bilgilerin
:
College Bescherming Persoonsgegevens, Postbus 93371,
edilmesine sebep olabilece!ini ve vize bagvurumu yrirr.iten rlVe Devlet'in mevzuatr uyannca
n vize talebimin reddedilmesine ya da verilen vizenin iptal
ma kargr hukuki eylemlere mahal verebilecefini biliyorum.
9ahsrma vize tahsis edilmesi halinde, tahsis edilen vizenin gegerlilik suresi sona ermeden
sahibi olmanrn i.iye Devletler'in Avrupa alanrna girmek iqin gerekli olan garuardan yalnrzca
edilmig olmasr, schengen Antlagmasr Uygulama Siizlegmesi'nin l.BdlLim 5.Ma<ldetinde yera
verilmemesi halinde, bir tazminata hakkrm olacalr anlamrnq gelmez. Giris unsurlarrnrn yerine
edilecektir.
Devlet'lerin sahastnr terkedece$imi taahhi.lI ederim. Bir vize
oldulu konusunda bilgilendirildim, Tarafrma bir vize tahsrs
unsurlarr yerine getirm€rmem ve Liye Devletlere gtrmeme rzrn
ijye Devletler'in Avrupa sahasrna girigte tekrar kontrol
Plaats en datum
/
Yer ve
gen: handtekening persoon die ouderlijk geza9
i (regit olmayanlar
Voor zover het VIS operationeel is
/
kullanrmda olpasr halinde
4/4
igin yasal velinin imzast)
i gecen sahsin veya
ile baglantili veya anlasmali
Tarih:
Isim:
Soyisim:
Pasaport numarasi:
Imza:
mentioned person, nor the
n
the Netherlands.
Date:
Name:
Surname:
Passport number:
Signature:
with the Consulate General of