Bütüncül İzlem Modelinin Prematüre Doğan Bebeklerin 2 Yaş

Zeynep Eras, Gözde Kanmaz, Banu Mutlu, Fuat Emre
Canpolat, Evrim Durgut Şakrucu, Uğur Dilmen
ZTB Kadın Sağlığı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Gelişimsel Pediatri Ünitesi
 Obstetrik
tahminlerdeki belirsizliklere
bağlı olarak “PREMATÜRİTE” genellikle
gestasyonel haftadan çok doğum
ağırlığına göre tanımlanır.
 Gestasyonel
hafta, biyolojik olgunlaşma
ve yaşama devam etme durumunun en
güçlü belirleyicisidir.
Kelly MM. J Pediatr Health Care 2006;20:367-373
 <32
hafta / <1500 gr prematüre bebekler
yaklaşık olarak canlı doğumların %1’ini
kapsar.
Fanaroff AA et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196:1-8
 Sayı
olarak küçük gözükse de ileri
teknolojik yoğun bakım tedavilerine
ihtiyaçları olması ve gelişimsel sorunlar
açısından artmış risk altında olmaları
nedeniyle büyük bir halk sağlığı sorunudur.
Eichenwald EC et al. N Engl J Med 2008
Gelişimsel sorunlar ciddi , orta ve hafif
yetersizlikler olarak kategorize edilir.
 Ciddi yetersizlik; serebral palsi, mental
retardasyon (MDI<70) ve ciddi görme yada
işitme kaybı olarak tanımlanır.
 Ciddi yetersizlikler (%10) genellikle 2 yaş civarında
belirlenebilir, ancak hafif-orta yetersizlikler (%3050) sıklıkla okul çağına kadar saptanamayabilir.

Marlow N et al. N Engl J Med 2005;352:9-19
Roze E et al. Pediatrics 2009; 123:1493–500
 Son
30 yılda yüksek gelirli ülkelerde yapılan
araştırmalar, prematüre doğan bebeklerde
olduğu gibi, sağlık sorunları, gelişimsel
gecikmeler ve engeller açısından riskleri
olan çocukların riskleri olmayan çocuklardan
farklı sağlık hizmeti modelleri ile izlenmesi
gerektiğini göstermiştir.
Homer CJ et al. Pediatrics 2008;122: 922-937
 “Bütüncül
İzlem Modeli” çocukların sağlık ve
gelişimsel durumlarının izlenmesi,
desteklenmesi ve uygun tedavilerin
sağlanması için gereken tüm koruyucu ve
tedavi edici hizmetlerin aynı ekip tarafından,
aynı mekanda, aynı “çatı altında” verilmesini
sağlayan sağlık hizmeti modelidir.
Cooley WC et al. Pediatrics 2009;124:358-364
Homer CJ et al. Pediatrics 2008;122: 922-937
Bütüncül izlem modelinin özellikleri (AAP):
1. Kolay uygulanabilirlik ve ulaşılabilirlik
2. Sürekli izlem
3. Aile merkezli hizmet
4. Geniş kapsamlılık
5. Düzenlilik ve tutarlılık
6. Şefkatli yaklaşım
7. Kültürlere duyarlı yaklaşım

AAP, Medical Home Initiatives for Children with Special Needs
Project Advisory Committee. Pediatrics 2004;113:1545-7
 Yapılan
araştırmalar özel gereksinimi olan
çocukların bütüncül izlem modeli ile
izlenmesinin gerek çocuğun sağlığı, gerekse
ailelerin gereksinimleri üzerine olumlu
etkilerinin olduğunu, koruyucu sağlık
hizmetleri ve diğer sağlık kaynaklarının daha
etkin kullanımını sağladığını göstermiştir.
Baruffi G et al. Matern Child Health J 2005;9:99-108
Kuehn BM. JAMA 2012;307(2):441-2
 Ülkemizde
prematüre bebeklerin sağlık
izlemleri genellikle iki şekilde
gerçekleşmektedir:
1) Birinci Basamak İzlem
2) Üçüncü Basamak İzlem
 1)
Birinci Basamak İzlem: Sağlıklı zamanında
 2)
Üçüncü Basamak İzlem: Sağlam çocuk
ve normal doğum ağırlığı ile doğan yenidoğan
bebeklerin izlemlerinin yapıldığı sağlık ocakları,
özel çocuk hekimi muayenehaneleri ya da
poliklinikler
polikliniklerinde/yenidoğan izlem poliklinikleri
 Bu
araştırmada prematüre doğan
bebeklerin gelişimsel izleminde “bütüncül
izlem modelinin” “birinci basamak izlem
modeli” ne göre 2 yaştaki gelişimsel
sonuçları üzerine etkisinin belirlenmesi
amaçlanmıştır.
 Örneklem
grubu;
 ZTB’de doğmuş ve YYBÜ’de yatırılmış
 Doğum haftası ≤32 hafta
 Ekim 2007-Aralık 2011 arasında
taburcu olan bebekler

Girişim grubu:
Ekim 2009-Aralık 2011 tarihleri arasında taburcu
Taburculuk sonrası düzeltilmiş 18-24 aya kadar
“bütüncül izlem modeli” ile izlenen bebekler

Kontrol grubu:
Ekim 2007 ile Eylül 2009 tarihleri arasında taburcu
Taburculuk sonrası sağlık ve gelişim izlemleri farklı
kurumlarda yapıldığı “birinci basamak izlem modeli” ile
izlenen bebekler
Düzeltilmiş
18-24 ayda her iki gruba kör
araştırmacılar tarafından bebeklerin nörolojik
muayeneleri ve “Bayley Bebekler için Gelişimi
Değerlendirme Ölçeği II” ile gelişimsel
değerlendirmeleri yapılmıştır.
 Serebral
palsi: Etkilenen ekstremitelerde
hipertoni, reflekslerde artış ve distoni ya
da spastik hareketlerin olması (dipleji,
quadripleji, hemipleji)
 Gelişimsel
sorun: Aşağıdakilerden bir
herhangi birinin olması
Serebral palsi
MDI<70 / PDI<70
Sağırlık
Körlük
 SPSS
16.0
 Gruplar arası farkın değerlendirilmesi
için “Student t testi”, “ki-kare testi” ve
“2-sample Wilcoxon-Mann-Whitney
testi” kullanılmıştır.
 P < .05 anlamlı kabul edilmiştir.
Girişim grubunda 160 (%76.2) ve kontrol
grubunda 155 (%78.6) olmak üzere toplam 315
bebek değerlendirilmiştir.
 Ortalama doğum ağırlığı, ortalama doğum
haftası,cinsiyet ve çoğul gebelik oranları
açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır.


Girişim grubunda RDS, sepsis
(şüpheli/kanıtlanmış) ve Evre III ROP
oranları kontrol grubuna göre anlamlı yüksek
bulunmuştur. (p=0.024, p=0.001 ve
p=0.002).
Girişim Grubu
(n)
(%)
Kontrol Grubu
(n)
(%)
p
Doğum ağırlığı,
ortalama, gram
1205 ± 340
1220 ± 260
0.664
Doğum haftası,
ortalama, hafta
28.9 ± 2,3
29.6 ± 2.1
0.06
Erkek cinsiyet,
n%
82
(51.2%)
67
(43.2%)
0.176
Çoğul gebelik,
n%
68
(35.8%)
57
(36.7%)
0.178
Girişim Grubu
(n)
(%)
Kontrol Grubu
(n)
(%)
p
RDS, n %
87
(54.4%)
64
(41.3%)
0,024
PDA, n %
54
(33.8%)
39
(25.2%)
0.109
NEK Evre ≥2 n %
4
(2.5%)
3
(1.9%)
1.000
Sepsis (şüpheli/
kanıtlanmış) n %
97
62
(40%)
0.001
3-4.derece İVK, n%
(60.6%)
9
(5.6%)
7
(4.5%)
0.46
BPD, n %
19
(11.9%)
13
(8.4%)
0.353
ROP Evre≥3,n %
21
(13.1)
5
(3.2%)
0.002
 Girişim
grubunda;
✔ bilişsel ölçek puanı <70 olan bebeklerin
oranı (%22.5) kontrol grubuna (%32.2) göre
düşüktü ancak fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır (p=0.058).
✔hareket ölçek puanı <70 olan bebeklerin
oranı kontrol grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı düşük saptanmıştır (p=0.027).
✔serebral palsi oranı kontrol grubuna
benzer bulunmuştur (%10.6 ve %17.4; p=0.104).
Bilişsel ölçek puanı,
ortalama (SD)
Hareket ölçek puanı,
ortalama (SD)
Girişim Grubu
(N=160)
Control Group
(N=155)
N
82 ± 18.5
N
82 ± 20
%
%
p
0.827
89.8 ± 19.4
87.25 ± 21
0,271
MDI ≥85, n %
80
50.0
77
49.7
0.077
MDI 70-84, n %
44
27.5
28
18.1
0.077
MDI <70, n %
36
22.5
50
32.2
0.058
PDI ≥85, n %
112
70
100
64.5
0.053
PDI 70-84, n %
23
14.4
15
9.7
0.053
PDI <70, n %
25
15.6
40
25.8
0.027
Bilişsel ölçek puanı
Hareket ölçek puanı
 Girişim
grubunda 1 (0.6%) ve kontrol
grubunda 1 (0.6%) bebekte işitme kaybı
olduğu ve işitme cihazı kullandığı
belirlenmiştir (p=0.371).
 Sadece
girişim grubunda bir bebekte
tam körlük saptanmıştır.


Girişim grubunda “Gelişimsel sorun olma”
oranı kontrol grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı düşük bulunmuştur (%25% ve
%38.7; p=0.011).
Multinominal regresyon analizinde, perinatal
değişkenlerden sadece Evre 3 ROP’un hareket
alanında gelişimsel gecikme açısından bağımsız
bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir (OR: 3,
69; 95% Cl: 1.04-13.17; p=0.44).
Girişim Grubu
(n=160)
Kontrol Grubu
(n=155)
N
17
%
10.6
N
27
%
17.4
0.104
Bilişsel ölçek yada
hareket ölçek
puanı< 70
Sağırlık
40
25.0
60
38.7
0.011
1
0.62
1
0.64
0.371
Körlük
1
0.62
0
0
1
Gelişimsel sorun
40
25.0
60
38.7
0.011
Normal
73
45.6
68
43.9
0.821
Serebral palsi
p

Prematüre doğmuş olmak, tüm gelişim
alanlarında gecikmeler ve yaşam boyu
sürebilecek kısıtlılıklar için önemli bir risk
etmenidir.
Fanaroff AA et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196:147

Gelişimsel izlem ortaya çıkabilecek sorunların
erken tanısı ve gerekli hizmetlerin erken
başlaması ile çocukların potansiyellerinin en iyi
duruma getirilebilmesi için önem taşımaktadır.
Spittle AJ et al. BMC Pediatrics 2009;9:73

Bütüncül izlem modeli ile izlemin;
✔düzenli ve tutarlı bir sağlık hizmeti
sağlamak
✔hizmetlere ulaşımı kolaylaştırmak
✔tedaviye uyumu arttırmak
✔aile ve hastanın memnuniyetini arttırmak
✔sağlık kaynaklarının daha doğru kullanımını
sağlamak
✔acil hastane başvurularını ve hastaneye
yatışları azaltmak gibi bir çok yararlı etkileri
belirlenmiştir.
Palfrey VS et al. Pediatrics 2004;113:1507-1516.
Kuehn BM. JAMA 2012;307:441-2
 Ayrıca
araştırmacılar, benzer sağlık girişim
modellerinin özellikle hareket ve dil alanında
olmak üzere bir çok gelişim alanında
oluşabilecek sorunları önleyebileceğini
savunmuşlardır.
Spittle AJ et al. BMC Pediatrics 2009;9:73
Spittle AJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005495
Dorling JS et al. Early Hum Dev 2006;82:151-156.
 Araştırmamız
“bütüncül izlem modeli”nin
preterm (DH ≤32 hafta) bebeklerin
gelişimsel sonuçları üzerine etkisini
değerlendiren ilk çalışmadır.
 Sonuçlarımız,
preterm bebeklerin izlemi için
oluşturulan “bütüncül izlem modeli”nin
düzeltilmiş 18-24 ayda, gelişimsel sonuçlar
üzerine olumlu etki sağlayabileceğini
göstermiştir.
TEŞEKKÜRLER