cakut kılavuzu - Çocuk Nefroloji Derneği

ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ
CAKUT ÇALIŞMA GRUBU
ANTENATAL HİDRONEFROZ TANILI
BEBEKLERDE İZLEM KILAVUZU
CAKUT ÇALIŞMA GRUBU
Prof Dr Sevinç Emre
Prof Dr Rezan Topaloğlu
Prof Dr Salih Kavukçu
Prof Dr Zübeyde Gündüz
Prof Dr İpek Özünan Akil
Doç Dr Önder Yavaşcan
Doç Dr Özlem Erdoğan
Doç Dr Yılmaz Tabel
Doç Dr Elif Bahat Özdoğan
Doç Dr Alev Yılmaz
Giriş
Antenatal dönemde ultrasonografinin (US) kullanımının yaygınlaşması ile hidronefrozlu (HN)
olguların tanınmasında dramatik değişiklikler olmuştur. Tanı kriterleri ve gebeliğin süresi ile
değişmekle birlikte, antenatal hidronefrozun (AH) sıklığı yaklaşık % 0.5-5.4 arasında
değişmektedir (1-6). Tüm AH olgularının % 17-54’ünü ise bilateral olguların oluşturduğu
bildirilmektedir (7-9). Antenatal hidronefroz tanısı alan bir olguda hastalığın gidişi daha çok alta
yatan tanı ile ilişkilidir (Tablo 1) (10). Bu olguların doğumda ve doğum sonrasında % 41-88’i
tamamen gerilemektedir (7,9-11). Cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise %
4.1-15.4 arasında olduğu ifade edilmektedir (6,8,12). Özellikle vezikoüreteral reflü (VUR) tanılı
hastalarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları birkaç kat daha yüksek saptanmaktadır (13).
Burada öncelikli olan acil cerrahi girişim gerektiren HN olgularını belirlemektir. Diğer önemli
bir nokta uzun dönem izlem veya elektif şartlarda cerrahi girişim gerektiren HN olgularını
minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularından ayırt etmektir. Bu
ayırt etmede ülkemiz şartlarında en önemli sorun ise antenatal US ile tanı konulabilecek ve
“Congenital anomalies of the kidney and urinary tract” (CAKUT) şemsiyesi altında toplanan
birçok ürolojik sorunun yıllar içerisinde bir azalma gösterse de, halen çocukluk çağında önemli
bir son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedeni olarak karşımızda durmaya devam etmesidir
(Grafik 1). Ülkemiz şatlarına uygun bir kılavuzun bulunmaması nedeniyle minimal invaziv
görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularının önemli bir kısmına gerektiğinden daha
fazla girişim ve görüntüleme uygulandığı ya da hastaların bir kısmında tanıda gecikmeler
yaşandığı bir gerçektir (14). Bu çalışmada, Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu
olarak AH tanısı alan olgularda doğum öncesi ve sonrası izlenecek yolların ana hatlarının
belirlenmesi ve ülkemiz şartlarına uygun bir kılavuzun ortaya çıkarılması amaçlanmıştır.
2
Tablo 1. AH’lu hastalarda ayırıcı tanı (10).
Etiyoloji
%
Geçici hidronefroz
41-88
Pelviüreterik darlık
10-30
Vezikoüreteral reflü
10-20
Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter
5-10
Multikistik displastik böbrek
4-6
Çift toplayıcı sistem ± üreterosel
2-7
Posterior üretral valv
1-2
Diğer (üretral atrezi, ürogenital sinüs, prune belly
Bilinmiyor
sendromu, tümörler)
Grafik 1. Çocukluk çağında SDBY etiyolojisinde CAKUT hasta grubunun yıllar
içerisindeki değişimi (14).
CAKUT/SDBY (%)
60
50
40
30
20
10
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
3
Metod
Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu olarak rutin değerlendirme toplantıları yanında
1990-2013 yılları arasında “PubMed”, “EMBASE”, “up-to-date” ve “Cochrane Library
database” sitelerinden konu ile ilgili literatür ve kılavuzlar tarandı. CAKUT grubuna dahil tüm
kurumların bu hastalar ile ilgili kılavuzları ve hasta sonuçları incelendi. Sonuçlar ortak görüş
birliği ile sunuldu. Önerilerin gücü ve kanıt düzeyi aşağıdaki gibi sıralandırıldı.
A. Sistematik derleme, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma veya anlamlı
sınırlamaları olmayan tanısal çalışmalar.
B. Randomize kontrollü çalışmalar veya metodolojik sınırlamaları olan tanısal çalışmalar
C. Küçük kohort veya vaka kontrollü çalışmalar
D. Uzman görüşü, olgu sunumları, kurumsal deneyim ve öneriler.
Ayrıca yararlı olduğu düşünülen her bir öneri zarar verme olasılığına göre de değerlendirilerek
aşağıdaki iki düzeyden uygun olan birisiyle değerlendirildi.
1. Yararlı olması çoğu konularda tutarlı bilgilere dayanarak doğrulanan uygulanabilir öneri.
2. Hasta yönetilirken kuşkulu ya da yetersiz delil içeren ya da uygularken değişiklik
gerekebilen, zarar-yarar dengesi belirsiz öneri veya seçenek.
4
Kısaltmalar
US:
Ultrasonografi
HN:
Hidronefroz
AH:
Antenatal Hidronefroz
İYE:
İdrar Yolu Enfeksiyonu
KAB:
Kültür antibiyogram
CAKUT:
Böbrek ve Üriner Sistemin Doğumsal Anomalileri.
(Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary
Tract)
SDBY:
Son Dönem Böbrek Yetmezliği
PÖAÇ:
Pelvis Ön Arka Çapı
SFU:
Fetal Üroloji Derneği
(Society of Fetal Urology)
Sonuçlar
I. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM ÖNCESİ (Tanı-Yaklaşım)
1. Doğum öncesi böbrek pelvis ön-arka çap (PÖAÇ) kullanılarak AH tanısı
konmalı ve aynı yöntemle evrelendirilmelidir. Doğum öncesi AH öyküsü olan
olgular ve PÖAÇ 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri
olan tüm olgular doğum sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır (1B).
Antenatal dönemde HN’un saptanmasında iki yöntem kullanılmaktadır. İlki PÖAÇ ölçümü,
ikincisi ise Fetal Üroloji Derneği (Society of Fetal Urology – SFU) tarafından geliştirilen
evreleme sistemidir.
Bu değerlendirme doğum sonrası böbrek pelvisi, kaliksler ve böbrek
parankimi özelliklerine göre yapılmaktadır (Tablo 2). AH ölçümlerinde, tek bir uygulayıcı ya da
5
akademik bir değerlendirme için oldukça iyidir. Ancak SFU evreleme yöntemi intrauterin
dönemde HN’un saptanmasında uygulama ve değerlendirme zorluğu nedeniyle pratikte çok
kullanılamamaktadır (10). Bu nedenle PÖAÇ ölçümü en sık kullanılan yöntem olup pratik
uygulamada da değeri yüksektir. Pelvis ön-arka çap ölçümünü kullanan çoğu çalışmada 2.
trimesterde 5 mm ve üzeri, 3. trimesterde 8 mm ve üzeri olan değerler anormal olarak kabul
edilmekte ve doğum sonrası değerlendirmeyi gerektirmektedir. Buna göre PÖAÇ kullanılarak
gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde yapılan ölçümlerde belirlenen prognostik önemi olan değerler
Tablo 2’de görülmektedir (10,15). Sidhu ve arkadaşları (16) 25 çalışmadan oluşturdukları bir
metaanalizde antenatal PÖAÇ < 12 mm fetüslerin postnatal dönemde % 98 oranında normale
döndüğünü, daha büyük çaplara sahip fetüslerin ise ancak % 51 oranında normalleştiğini
bildirmişlerdir. 17 çalışmada 1308 AH’lu bebeğin incelendiği başka bir metaanalizde ise geçici
olmayan üriner anomali saptanma riski intrauterin hafif HN için % 11.9, orta HN için % 45.1
ağır HN için ise % 88.3 olarak bulunmuştur (7). Antenatal dönemde minimal pelvis genişlemesi
(PÖAÇ: 4-9 mm) saptanan bebeklerde doğum sonrası geçici olmayan üriner sistem anomalisi
görülme olasılığı düşüktür. PÖAÇ >15 mm olan fetuslar ise postnatal dönemde ağır hidronefroz
için yüksek riskli olarak kabul edilmelidir (Tablo 3,4), (6,7,15,20,21).
2. Ağır ürolojik anomali saptanma olasılığı yüksek olan bebekler doğumdan sonra
hızla, bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine yönlendirilmelidir (1A).
İntrauterin dönemde parankim incelmesi, kalikslerde genişleme, üreter dilatasyonu, ağır HN
(PÖAÇ >15 mm) olması yanında bu bulguların ilerleyici, ve çift taraflı saptanması, mesanede
dilatasyon, mesane duvarında kalınlaşma, kromozom anomalileri, çoklu sistem malformasyonu
ve oligohidramnios bulunması durumunda doğumdan sonra ürolojik sorunun ağır olma olasılığı
yüksektir. Bu olgular doğumdan sonra ürolojik değerlendirme ve erken tedavi gereksinimi
6
yüksek olgular olarak değerlendirilmeli ve hızla bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine
yönlendirilmelidir (17).
Tablo 2. SFU evreleme sistemi.
Evre
Pelvis-kaliksler
Parankim
0
Normal
Normal
I
Hafif
genişleme
Normal
II
Belirgin
genişleme
Normal
III
İleri düzeyde
genişleme
Normal
IV
Aşırı genişleme
Azalmış
7
Tablo 3. Doğuma Kadar AH İzlemi
Antenatal HN
Çift Taraflı HN
Tek Taraflı HN
3. Trimesterde
US
Postnatal
3-7. gün US
(Oligohidroamniyos
İlerleyen HN, Soliter
böbrekte HN, Dilate veya
Kalın duvarlı Mesane)
Ayda Bir US
Sistemik
Malformasyon
ile Birlikte Olan
HN
Özelleşmiş
Merkeze Sevk
Postnatal 24-48
saatte US
8
Tablo 4. Doğum Sonrası AH İzlemi
!
*: Ağır HN bilateral ise PUV ve alt üriner sistem obstrüksiyonu olasılığı ile MSUG hemen çekilmeli ve
sistoskopi açısından değerlendirilmelidir
9
3. İntrauterin dönemde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester
boyunca bir kez (1B), çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner
sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz,
dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına göre değişmek üzere
doğuma kadar ayda bir kez US yapılmalıdır (Tablo 3) (2C).
Fetal hayatta AH saptandığında tekrarlayan US ölçümleri ile PÖAÇ’ın takip edilmesi prognostik
açıdan önemlidir (21-23). Antenatal 3. Trimesterde saptanan HN’ların yaklaşık % 80’i
kendiliğinden düzelmektedir.
Bunlarda patolojik düzeyde ürolojik bir sorun olma olasılığı
düşüktür ve zaman içinde düzelen geçici dilatasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak 3.
trimesterde ağır hidronefroz saptanan ve bu bulguları ısrar eden veya ağırlaşan bebekler ise
postnatal dönemde yakın bir şekilde izlenmelidir (Tablo 4,5). Metaanalizlerde ve birçok
çalışmada intrauterin ağır HN ya da bulguları ağırlaşan çift taraflı HN saptanan AH’lu bebekler,
cerrahi açıdan yakın izlem gerektiren en riskli olgular olarak tanımlanmaktadır (3,7). Bu nedenle
çift taraflı HN saptanan olgular HN’un ağırlaşması, bulgularda kötüleşme ve cerrahi işlem
gerektirecek ağır ürolojik anomaliler açısından daha riskli olduğu için hem doğum öncesi hem de
doğumdan sonra daha yakından izlenmelidir (Tablo 4,5), (4,6,22,23,25).
4. İntrauterin dönemde tanısal ve tedavi edici girişim sadece alt üriner sistem
obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Girişim kararı deneyimli merkez/ekip
tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir.
Sadece bu işlemler için deneyimi olan merkezler ile hastalar birebir
değerlendirildikten sonra düşünülmelidir (2A). Gebeliğin 20. haftasından sonra
hiçbir AH olgusunda -böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa- gebelik
sonlandırılmaz (1D).
10
Alt üriner sisteminde en önemli obstrüksiyon nedeni erkek çocuklarda daha sık görülen posterior
üretral valv (PUV) ve daha nadir olarak ortaya kızlarda çıkan üretral atrezidir. Her ikisi de klinik
olarak oligohidroamniyos ve pulmoner hipoplazi ile ilişkili olup yüksek perinatal morbidite ve
mortalite riskine sahiptir. Fetal US’de böbreğe ait değişikler ve fetal idrar özelliklerine göre
böbrek sağkalımı değerlendirilebilir (Tablo 6). Ancak bunların hiçbiri gebeliği sonlandırma
açısından yüksek kanıt düzeyinde değildir (26). Metaanalizlerde vezikoamniyotik şant veya
intrauterin endoskopik valv ablasyonu gibi mesane drenajını sağlayan girişimlerin perinatal
surveyi olumlu etkilese bile postnatal uzun dönem hasta ve böbrek sağkalımını düzelttiğine ya da
mortaliteyi azalttığına dair kanıtların şimdilik yetersiz olduğu bildirilmektedir (26-29). Tek ya da
çift taraflı hidronefrozda ağır oligohidroamniyos veya büyük yapısal anomaliler dışında, gebelik
sürdürülmeli ve normal doğum zamanı beklenmelidir (30).
11
Tablo 5. PÖAÇ ölçümüne göre AH tanımı ve evrelemesi (13).
AH derecesi
2. trimester
3. trimester
Postnatal
Hafif
4 - 6 mm
7 - 9 mm
7 - 9 mm
Orta
7 - 10 mm
10 - 15 mm
9 - 15 mm
Ağır
> 10 mm
> 15 mm
> 15 mm
Tablo 6. AH’lu fetüslerde alt üriner sistem obstriksiyonu ya da soliter böbrek için iyi
böbrek sağkalım öngörü kriterleri (26).
Fetal böbrek US
Fetal idrar
Sodyum
Kalsiyum
Fosfor
Osmolalite
Protein
Beta-2 mikroglobülin
Kortikal kistlerin yokluğu
Normal böbrek ekojenitesi
Diğer böbrekte hipertrofi
< 100 mEq/L
< 2 mmol/L (8mg/dl)
< 2 mmol/L
< 210 miliosmol/kg
< 20 mg/dl
< 2-4 mg/L
12
II. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM SONRASI (Değerlendirme-Tanı-Yaklaşım)
1. AH öyküsü olan tüm yenidoğanlar yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir
(1B).
Yaşamın ilk birkaç gününde yapılan US’nin; düşük idrar miktarı ve ekstrasellüler sıvı hareketi
sonucunda gelişen yenidoğanın göreceli dehitratasyonu nedeniyle pelvik dilatasyonu
saptamadaki etkinliği sınırlıdır. PUV şüphesi olan, oligohidroamniyos öyküsü bulunan, soliter
böbrekte HN ve bilateral ağır HN saptanan olgularda ilk US değerlendirmesi 24-48 saat içinde
yapılmalıdır. Diğer hastalarda ise ilk US tercihen 3-7 gün içinde veya izlemde kaybolma riski
nedeniyle hastaneden çıkarılmadan önce yapılmalıdır (Tablo 4), (10,15).
2. Doğum sonrası ilk değerlendirmede evreleme PÖAÇ ölçümünün yanı sıra SFU
önerilerine göre yapılmalıdır (1B).
Bu bebeklerin yaygın izlem şekli US ile PÖAÇ ölçümleri ile olsa da, PÖAÇ yanında kaliksiyel
dilatasyon derecesi ve parankimal etkilenmenin de daha ayrıntılı değerlendirildiği SFU evreleme
sistemi ile izlenmesi daha uygundur (Tablo 2), (10). Ayrıca üreter dilatasyonu, böbrek
ekojenitesi ve mesane duvar problemleri de mutlaka değerlendirilmelidir. Yenidoğan bebekte
SFU ≥ Evre 1 veya PÖAÇ ≥ 7 mm olması HN olarak tanımlanmaktadır. Antenatal 3. trimesterde
PÖAÇ < 10 mm saptanan bebeklerde postnatal dönemde genellikle SFU’ya göre Evre 1-2 HN
saptanmaktadır. Bu bebeklerde HN’un büyük olasılıkla obstrüksiyon ile ilişkili olmadığı,
düzelme oranının % 98 olduğu bildirilmektedir (28,29). SFU’ya göre Evre 3-4 HN veya PÖAÇ >
12 mm saptanan olgularda kesin olmamakla birlikte, cerrahi düzeltme gerektiren ürolojik bir
problem olma olasılığı yüksektir (Tablo 5), (15,33). Buna göre postnatal PÖAÇ değerleri < 9
mm saptananlar hafif HN, 9-15 mm saptananlar orta HN, > 15 mm saptananlar ise ağır HN
13
olarak değerlendirilmelidir (Tablo 4,5). SFU Evre 1: sadece renal pelviste genişleme, Evre 2:
pelvis ve kaliksiyel sistemde hafif genişleme, Evre 3: pelvis ve kaliksiyel sistemde ileri düzeyde
genişleme, Evre 4: kist halini almış, böbrek parankimi seçilemeyen böbrek olarak
yorumlanmalıdır (Tablo 2) (15,33).
3. Doğum sonrası ilk hafta yapılan US normal olsa bile sonraki değerlendirme,
izlem ve evreleme SFU önerilerine göre yapılmaya devam edilmeli ve US 4-6.
haftada tekrarlanmalıdır (1C).
Yaşamın ilk haftasında yapılan US, dehidratasyona ve düşük glomerüler filtrasyon hızına bağlı
olan düşük idrar miktarı nedeniyle böbrek ve üriner sistemin tüm anormalliklerini saptamada
yetersizdir. Obstrüktif problemleri saptamada 4-6. haftada yapılan US daha duyarlı ve özgüldür.
İlk US’leri normal olsa bile tüm AH’lu bebekler 4-6. haftada US ile tekrar değerlendirilmelidir.
İlk 4-6 haftada yapılan bu iki US’nin normal olması, obstrüktif börek hastalıklarını ve ağır dilate
VUR’u dışlamada oldukça başarılıdır. 4-6. haftada yapılan US sonucunda SFU Evre 0 ve PÖAÇ
< 7 mm saptanan olgular HN olarak değerlendirilmemelidir ve bu olguların izlenmesine gerek
yoktur (Tablo 4,5), (10,22,34).

Doğum sonrası ilk 4-6 hafta ısrar eden HN’lu bebeklerin izleminde, sonraki US
değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi
veya bunun artış oranı (SFU evre artışı ve/veya PÖAÇ’nda artış) veya üreter
dilatasyonu ya da kortikal incelme gibi HN’un ağırlık göstergelerine göre
belirlenmelidir (1C).
İlk 4-6 hafta US’ları tek veya çift taraflı, izole (üreter genişlemesi, mesane problemi, böbrek
parankim problemi olmayan) hafif HN (PÖAÇ<10 mm veya SFU evre 1-2) olarak
14
değerlendirilen böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. İlk US’leri
normale yakın saptanan AH’lu bebeklerin sadece % 1-5’inde HN şiddetinde sonradan kötüleşme
olduğu bildirilmektedir (35,36). Israr eden HN veya HN’un derecesinde sonradan kötüleşme 2
yaşına kadar, daha nadir olarak da ilk 5-6 yılda ortaya çıkabilir. Hidronefrozun şiddet
belirteçlerine göre değerlendirilmek kaydıyla takip sıklığı 3-6 ay, sonraları ise 6-12 ayda bir
yapılabilir (37,38). Hafif HN’lu (SFU Evre 1-2, PÖAÇ<10 mm) bebeklerin çoğu, genellikle uzun
dönem takipler için anlamlı bir problem oluşturmamaktadır. Hastalarının büyük çoğunluğunda
hidronefroz yaşamın ilk 2 yılında kendiliğinden geriler ve bu bebeklere US dışı radyolojik
inceleme veya antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Doğum sonrası tek veya çift taraflı
PÖAÇ’ı 10-15 mm’ye kadar olan orta dereceli HN’lar, büyüyen çocuğun bu özelliklerini
yakında izlenmek, İYE açısından ailenin bilgilendirilmesini yapmak ve bu açıdan izlemek
kaydıyla sadece US ile güvenli bir şekilde izlenebilir. Başlangıçta PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 34 olan bebekler ise daha yakın takip edilmelidir. Bu hastalar için renal pelvis, kaliksler veya
üreterdeki genişleme, ya da kortikal parankiminde incelmenin artışının ortaya konması son
derece önemlidir (Tablo 2,4), (30,39).

Miksiyosistoüreterografi (MSUG) aşağıdaki 3 durumda çekilmelidir (Resim 3),
(30,40,41).
a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya
duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan
bebeklerde yaşamın 1-3 günü içerisinde (1D),
b) Doğum sonrası US’lerde tek veya çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 veya üreter
dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisinde (1B),
15
c) AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE geçiren bebeklerde idrar steril olduktan sonra MSUG
çekilmelidir (1C).

Diüretikli renografi, aşağıdaki 2 durumda yaşamın 6-8 haftası içerisinde
çekilmelidir. Tercihen 99mTc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır.
Değerlendirmede diferansiyel fonksiyonlar ile birlikte renogram eğrisi dikkate
alınmalıdır. İşlem US bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir
tekrarlanabilir (Tablo 4), (2D).
a) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan
hastalar (1C),
b) Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno
grafi ile değerlendirilmelidir (2C).

Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar (Tablo 4), (30,42).
a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya
duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler
(1C),
b) Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler (2C),
c) Tekrarlayan İYE’lere neden olan VUR’lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler
(1C),
d) Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t1/2) >20 dakikadan uzun bulunan,
akıma
izin
vermeyen
ve/veya
obstrüksiyon
saptanan
tarafta
diferansiyel
böbrek
fonksiyonunun % 40’dan düşük bulunan bebekler (2C).
16
e) “d” maddesindeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında
ağırlaşması olan veya diferansiyel fonksiyonunda % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler
(2C),
f)
Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN’u olan veya
soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile birlikte değerlendirilmelidir (2C).

Koruyucu antibiyotik tedavisi ve İYE açısından bilgilendirme (Tablo 4), (8,15,43-45)
a) Tüm AH saptanan bebeklerin aileleri bu yaş grubunun subjektif İYE bulguları ve ateşli
durumlarda mutlak rutin idrar tetkiki ve doğru şekilde alınmış idrar KAB’ının gerekliliği
açısından bilgilendirilmelidir. Küçük bebeklerde ve aile bilinçlenene kadar aylık / 2 aylık
rutin idrar tetkiki ve KAB alınabilir. Daha sonra İYE kliniğinden şüphelenildiğinde veya her
ateşlendiğinde hekime başvurduğunda rutin idrar tetkiki yapılmalı, nitrit ve/veya lökosit
esteraz pozitifliğinde KAB yapılmalıdır. Torba ile idrar alınırsa üreme olmaması değerlidir.
Üreme olan torba idrarının çok güvenilir olmadığı akılda tutulmalı, kliniği olmadan çok sık
üremesi olan hastalarda suprapupik aspirasyon ya da kateterle örnek alınmalıdır. Erkek
çocuklarda sünnet önerilebilir. İzlemde ateşli İYE tanısının konulması izlem planını VUR
açısından değiştirir (1B).
b) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) veya dilate üreteri olan
hastalara tanı süreci sonuçlanıncaya kadar ya da izlem sürecinde ateşli İYE geçiren hastalara
ve VUR saptanan tüm hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır (1B).
17
Kaynaklar
1. Mallik M, Watson AR. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection
but less action. Pediatr Nephrol 2008;23:897-904.
2. Dudley JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD, Tizard EJ. Clinical relevance and
implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:3144.
3. Kim EK, Song TB. A study on fetal urinary tract anomaly: antenatal ultrasonographic
diagnosis and postnatal followup. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:569-573.
4. Ek S, Lidefeldt KJ, Varricio L. Fetal hydronephrosis; prevalence, natural history and
postnatal consequences in an unselected population. Acta Obstet Gynecol Scand
2007;86:1463-1466.
5. Livera LN, Brookfield DS, Egginton JA, Hawnaur JM. Antenatal ultrasonography to
detect
fetal
renal
abnormalities:
a
prospective
screening
programme.
BMJ
1989;298:1421-1423.
6. Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal
hydronephrosis diagnosed on mid-trimesterultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
2001;17:191-196.
7. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a
predictor of postnatal outcome: a metaanalysis. Pediatrics 2006;118:586-593.
8. de Kort EHM, Bambang Oetomo S, Zegers SH. The long term outcome of antenatal
hydronephrosis up 15 millimeters justifies a noninvasive postnatal follow-up. Acta
Paediatrica 2008;97:708-713.
18
9. Broadley P, McHugo J, Morgan I, Whittle MJ, Kilby MD. The 4-year outcome following
the demonstration of bilateral renal pelvic dilatation on prenatal renal ultrasound. Br J
Radiol 1999;72:265-270.
10. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, Lee R, PerezBrayfield M, Metcalfe P, Yerkes E, Cendron M, Campbell JB. The Society for Fetal
Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal
hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010;6:212-231.
11. Passerotti CC, Kalish LA, Chow J, Passerotti AM, Recabal P, Cendron M, et al. The
predictive value of the first postnatal ultrasound in children with antenatal
hydronephrosis. J Pediatr Urol 2011;7:128-136.
12. Ouzounian JG, Castro MA, Fresquez M, al-Sulyman OM, Kovacs BW. Prognostic
significance of antenatally detected fetal pyelectasis. Ultrasound Obstet Gynecol
1996;7:424-428.
13. Walsh TJ, Hsieh S, Grady R, Mueller BA. Antenatal hydronephrosis and the risk of
pyelonephritis hospitalization during the first year of life. Urology 2007;69:970-974.
14. http://www.tsn.org.tr/index.php?cat=26. Official Journal of the Turkish Society of
Nephrology. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation (2003-2011).
15. Aksu N, Yavaşcan O, Kangin M, Kara OD, Aydin Y, Erdoğan H, Tuncel TC, Cetinkaya
E, Ozbay E, Sandikçioğlu TG. Postnatal management of infants with antenatally detected
hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253-1259.
16. Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: A
systematic review and meta- analysis. Pediatr Nephrol. 2006;21:218-224.
19
17. Maizels M, Wang E, Sabbagha RE, Dinsmoor M, Seshadri R, Ginsberg N, Gauthier D,
Abramowicz J. Late second trimester assessment of pyelectasis (SERP) to predict
pediatric urological outcome is improved by checking additional features. J Matern Fetal
Neonatal Med 2006;19:295-303.
18. Morin L, Cendron M, Crombleholme TM, Garmel SH, Klauber GT, D’Alton ME.
Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for
management. J Urol 1996;155:2047-2049.
19. Thomas DF, Madden NP, Irving HC, Arthur RJ, Smith SE. Mild dilatation of the fetal
kidney: a follow-up study. Br J Urol 1994;74:236-239.
20. Kim HJ, Jung HJ, Lee HY, Lee YS, Im YJ, Hong CH, Han SW. Diagnostic value of
anteroposterior diameter of fetal renal pelvis during second and third trimesters in
predicting postnatal surgery among Korean population: useful information for antenatal
counseling. Urology 2012;79:1132-1137.
21. Longpre M, Nguan A, Macneily AE, Afshar K. Prediction of the outcome of antenatally
diagnosed hydronephrosis: a multivariable analysis. J Pediatr Urol 2012;8:135-139.
22. Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni FE; Brussels Free
University Perinatal Nephrology study group. Results of systematic screening for minor
degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol
2003;188:242-246.
23. Feldman DM, DeCambre M, Kong E, Borgida A, Jamil M, McKenna P, Egan JF.
Evaluation and follow-up of fetal hydronephrosis. J Ultrasound Med 2001;20:1065-1069.
20
24. Signorelli M, Cerri V, Taddei F, Groli C, Bianchi UA. Prenatal diagnosis and
management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal outcome and follow-up.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:154-159.
25. Corteville JE, Gray DL, Crane JP. Congenital hydronephrosis: correlation of fetal
ultrasonographic findings with infant outcome. Am J Obstet Gynecol 1991;165:384-348.
26. Spitzer A. The current approach to the assessment of fetal renal function: fact or fiction?
Pediatr Nephrol 1996;10:230-235.
27. Ruano R, Duarte S, Bunduki V, Giron AM, Srougi M, Zugaib M. Fetal cystoscopy for
severe lower urinary tract obstruction – initial experience of a single center. Prenat Diagn
2010;30:30-39.
28. Morris RK, Malin GL, Khan KS, Kilby MD. Systematic review of the effectiveness of
antenatal intervention for the treatment of congenital lower urinary tract obstruction.
BJOG 2010;117:382-390.
29. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, Middleton LJ, Hemming K, Burke D, Daniels
JP, Khan KS, Deeks J, Kilby MD. Percutaneous vesicoamniotic shunting in Lower
Urinary Tract Obstruction (PLUTO) Collaborative Group. Percutaneous vesicoamniotic
shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction
(PLUTO): a randomised trial. Lancet 2013;382:1496-1506.
30. Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, Uppal R, Agarwal I. Revised
guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian J Nephrol 2013;23:83-97.
31. Scott JE, Wright B, Wilson G, Pearson IA, Matthews JN, Rose PG. Measuring the fetal
21
kidney with ultrasonography. Br J Urol 1995;76:769-774.
32. Siemens DR, Prouse KA, MacNeily AE, Sauerbrei EE. Antenatal hydronephrosis:
thresholds of renal pelvic diameter to predict insignificant postnatal pelviectasis. Tech
Urol. 1998;4:198-201
33. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, Rabinowitz R, Hain D, Hadas-Halpren I, et al.
Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatal
diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol
2006;49:734-738.
34. Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Diagnosis of obstructive
hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after
birth. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:963-967.
35. Shukla AR, Cooper J, Patel RP, Carr MC, Canning DA, Zderic SA, et al. Prenatally
detected primary megaureter: a role for extended followup. J Urol. 2005;173:1353-1356.
36. Matsui F, Shimada K, Matsumoto F, Takano S. Late recurrence of symptomatic
hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous
improvement. J Urol. 2008;180:322-325.
37. Gatti JM, Broecker BH, Scherz HC, Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ. Antenatal
hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted?
Urology. 2001;57:1178.
38. Hafez AT, McLorie G, Bagli D, Khoury A. Analysis of trends on serial ultrasound for
high grade neonatal hydronephrosis. J Urol. 2002;168:1518-1521.
22
39. Gökaslan F, Yalçınkaya F, Fitöz S, Özçakar ZB. Evaluation and outcome ofantenatal
hydronephrosis: a prospective study. Ren Fail 2012;34:718-721.
40. Anderson NG, Fischer J, Leighton D, Hector-Taylor J, McEwing RL. Management in
children of mild postnatal renal dilatation but without vesicoureteral reflux. Pediatr
Nephrol 2010;25:477-483.
41. Kangin M, Aksu N, Yavascan O, Anil M, Kara OD, Bal A, Kamit F. Significance of
Postnatal Follow-up of Infants with Vesicoureteral Reflux Having Antenatal
Hydronephrosis. Iran J Pediatr 2010;20:427-434.
42. Gordon I, Piepsz A, Sixt R. Guidelines for standard and diuretic renogram in children.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:1175-1188.
43. Kose E, Yavascan O, Turan O, Kangin M, Bal A, Alparslan C, Sirin Kose S, Kuyum P,
Aksu N. The effect of circumcision on the frequency of urinary tract infection, growth
and nutrition status in infants with antenatal hydronephrosis. Ren Fail 2013;35:13651369.
44. Yavascan O, Aksu N, Anil M, Kara OD, Aydin Y, Kangin M, Cetinkaya E, Bal A.
Postnatal assessment of growth, nutrition, and urinary tract infections of infants with
antenatally detected hydronephrosis. Int Urol Nephrol 2010;42:781-788.
45. Alconcher L, Tombesi M. Mild antenatal hydronephrosis: management controversies.
Pediatr Nephrol 2004;19:819-820.
23