PDF ( 17 ) - DergiPark

Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
Orijinal makale
Crohn Hastalğnda Aktivite Tayininde Dinamik
Kontrastl ve Difüzyon Ağrlkl İncelemelerin
Konvansiyonel Manyetik Rezonans Enterografiye
Katks
Seçil Telli ERDOĞAN 1, Esin YENCİLEK 2, Gamze KILIÇOĞLU 2, Direnç Özlem AKSOY 3,
Koray KOÇHAN 4, Mehmet Masum ŞİMŞEK 2
1
Afyonkarahisar Şuhut Devlet Hastanesi Radyoloji Kliniği, AFYONKARAHİSAR
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştrma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İSTANBUL
3
Van Eğitim ve Araştrma Hastanesi Radyoloji Kliniği, VAN
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştrma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, İSTANBUL
2
4
ÖZET
Amaç: Bu çalşmann amac Crohn hastalğnda manyetik rezonans enterografide dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl incelemelerin kullanlmasnn aktif inflame
segmentlerin belirlenmesine katksn değerlendirmektir.
Materyal ve Metot: Kliniğimizde manyetik rezonans
enterografi ve devamnda gastroenteroloji kliniğinde
kolonoskopi yaplmş hastalarn görüntüleri ve dosyalar
retrospektif olarak değerlendirildi. Histopatolojik olarak
aktif Crohn hastalğ tans almş 15 hastann dinamik
kontrastl görüntülerinde bağrsak duvarna ROI’ler yerleştirilerek, zaman-intensite eğrileri oluşturuldu. Maksimum enhansman değeri, wash-in değeri, zaman intensite eğrisinin altnda kalan alan gösteren ‘area under
curve’ (AUC) değeri ölçüldü. Difüzyon ağrlkl kesitlerde
bağrsak duvarndaki en parlak alanlara ROI’ler yerleştirildi ve ADC ölçümleri yapld. Elde edilen veriler ayn
hastadaki normal segment ölçümleri ile kyasland.
Bulgular: Aktif inflame bağrsak segmentlerinde normal
bağrsak segmentlerine göre artmş perfüzyonu gösteren
maksimum enhansman, wash-in ve AUC değerlerinde
anlaml yükseklik (p<0,05) ve kstlanmş difüzyonu gösteren ADC değerinde düşüklük (p<0,05) tespit edilmiştir.
Sonuçlar: Difüzyon ağrlkl ve dinamik kontrastl
sekanslarn rutin manyetik rezonans enterografi protokolüne eklenmesi Crohn hastalğnda aktif tutulumun olduğu ileal segmentleri belirlemede faydaldr.
ABSTRACT
Background: The aim of this study is to evaluate the
benefits of using diffusion weighted and dynamic
contrast enhanced series in addition to conventional
magnetic resonance enterography.
Materials and Methods: Retrospective evaluation of 15
patients who were clinically and histopathologically
diagnosed as active Crohn’s disease was made. Region
of interests (ROIs) were selected and time-intensity
curves were gained in the inflamed segments in dynamic
contrast enhanced series. Semiquantitative parameters
maximum contrast enhancement, wash-in, and area
under curve (AUC) were calculated. ROIs were placed to
the brightest areas in diffusion weighted series and ADC
values were measured. The data was compared to the
healthy segment measurements of the same patient.
Results: Maximum enhancement, wash-in and AUC
values, which show the increased perfusion in the
actively inflamed intestinal segments were significantly
higher in involved segments than the healthy segments
(p<0.05). The ADC values, which show restricted
diffusion were significantly lower in the inflamed
segments (p<0.05).
Conclusions: Adding diffusion weighted and dynamic
contrast enhanced series into the standard magnetic
resonance enterography protocol in Crohn’s patients is
useful in detecting active inflammation.
Anahtar Kelimeler: Crohn hastalğ; inflamasyon; bağrsak;
difüzyon; kontrast madde
Key Words: Crohn’s disease; inflammation; intestine;
diffusion; contrast media
GİRİŞ
Crohn Hastalğ tüm sindirim sistemini etkileyebilen, relaps ve remisyonlarla seyreden kronik
inflamatuar bir hastalktr1. Hastalk tans, aktivasyonunun tespiti, tedavi planlamas ve tedavi
yantnn değerlendirilmesi klinik ile biyokimyasal,
endoskopik, histolojik ve görüntüleme yöntemlerinin kombinasyonunu gerektiren zor bir süreçtir.
Kolonoskopi halen kolondaki inflamatuar aktivitenin tespitinde altn standart tan yöntemi
olarak kabul edilse de ince bağrsaklarn tutulumunu değerlendirmede manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) ve bilgisayarl tomografiye (BT)
ihtiyaç duyulmaktadr2. Yeni tedavilerin bulunmas
ve mevcut tedavilerin geliştirilmesi ile hastalk
monitorizasyonu için doktorlarn non-invazif ve
hasta dostu olan uygulamalara ihtiyaç duymas
bizi en uygun görüntüleme modalitesini araştrmaya itmektedir.
Yazşma adresi:
Dr. Seçil Telli ERDOĞAN
Şuhut Devlet Hastanesi, Afyonkarahisar
e-mail: [email protected]
Yaznn geldiği tarih : 04.07.2014
Yayna kabul tarihi : 08.08.2014
248
248
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
S. T. Erdoğan ve ark.
Son dönemde MRG bağrsaktaki anormalliklerin
tespiti ve hastalk aktivitesinin değerlendirilmesinde değerli bir kesitsel görüntüleme yöntemi
olarak kullanlmaktadr. Mükemmel yumuşak doku
kontrast, radyasyon kullanlmamas, gerçek
zamanl ve fonksiyonel görüntüleme avantajlar
Crohn hastalarnn takibinde MRG’yi diğer görüntüleme yöntemlerinden daha değerli klmaktadr3.
Günümüzde MRG ile bağrsak duvarnn değerlendirilmesinde öncelikle bağrsak duvarnn T2
ağrlkl görüntülerdeki sinyali, kalnlğ ve kontrast
tutma derecesi göz önünde bulundurulur3. Bu
kriterlerin kullanlmas tan açsndan önemli
olmakla beraber dinamik kontrast uygulamas ile
ölçülebilecek çeşitli kantitatif ve semikantitatif
parametreler de bağrsak duvarlarnn yapsal
özellikleri hakknda bilgi verebilir. Su moleküllerinin dokular arasndaki hareket farkllğndan
kaynaklanan görüntü kontrastn kullanan difüzyon
ağrlkl görüntüler ise bağrsak duvarndaki
dokular arasndaki yapsal organizasyon hakknda
da bilgi vermektedir.
Bu çalşmann amac dinamik kontrastl incelemenin ve difüzyon ağrlkl görüntülerin rutin
manyetik rezonans enterografi (MRE) protokolüne
eklenmesinin Crohn hastalarnda aktif inflame
segmentin tespitinde faydal olup olmadğn belirlemek ve dinamik görüntülerden elde edilebilecek,
aktiviteyi göstermede faydal saysal bir parametre
bulmaktr.
MATERYAL VE METOT
Eylül 2011-Haziran 2012 tarihleri arasnda
kliniğimizde MR enterografi çekilmiş olan ve devamnda gastroenteroloji kliniği tarafndan kolonoskopi yaplan 75 hastann dosyalar ve kaytl
görüntüleri retrospektif olarak tarand.
Hastalardan histopatolojik olarak aktif Crohn
hastalğ tans alan 15’i (ortalama yaş 38,13)
çalşmaya dahil edildi. Hastalarn 10’u erkek
(%66), 5’i kadnd (%33). MRE ile kolonoskopi
arasnda geçen maksimum süre 4 haftayd.
Kolonoskopik değerlendirmede aktif hastalk
belirteci olarak kabul edilen bulgular erozyon,
ülserasyon, granülarite veya krlganlkt. Histopatolojik bulgularda aktivite parametreleri kript
apseleri, mukozal ülserasyonlar, nötrofilik infiltrasyon ve ödem olarak kabul edildi.
Kliniğimizde MRE tetkiki yaplmadan önce
hastalardan tetkik öncesi yaklaşk 4-5 saat süre
boyunca gda almamalar istendi. Hasta toleransn
azaltabileceğinden hastalara kolon temizliği veya
rektal hazrlk yaplmad. İnceleme ile iligili teknik
bilgi verildi ve aydnlatlmş onam formu doldurtuldu. Bunu takiben antekubital venlerden birine
IV kanül ile damar yolu açld. Tetkikten bir saat
önce 1,5 L su içerisine 150 cc mannitol karştrld.
Hastalar bu karşm içmeye başlamadan önce 10
mg metoklopramid oral olarak verildi. Sonrasnda
hazrlanan oral kontrast 5 dakika aralarla birer
bardak ve son 1 bardak hasta yatrlmadan hemen
önce içirilmek üzere verildi. Tüm hastalara 1,5
Tesla MR cihaznda (Philips Achieva) faz dizilimli
sense body koil ile prone pozisyonda MR enterografi protokolünde dinamik kontrastl ve difüzyon
ağrlkl MR incelemesi yapld. Tüm olgulara
karaciğerden mesane bitimine kadar olan alann
tamam görüntülenecek şekilde öncelikle koronal
planda TSE T2 ağrlkl (TR/TE: 401/80; turbo
factor: 75; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4,5 mm;
kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 392 mm; matriks: 246/
400), balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE:
3,6/1,8; flip angle 60ͼ; turbo factor: 1; EPI factor:
1; kesit kalnlğ: 4,5 mm; kesit aralğ: 1.0 mm;
FOV: 377 mm; matriks: 257/288), TSE uzun TE
T2 ağrlkl (TR/TE: 531/217; turbo factor: 113;
EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 4,5 mm; kesit aralğ:
1.0 mm; FOV: 397 mm; matriks: 49/560), yağ
baskl TSE T2 ağrlkl SPAIR (TR/TE: 445/80;
turbo factor: 70; EPI factor: 1; kesit kalnlğ: 5,0
mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 431 mm; matriks:
238/640) uyguland. Daha sonra aksiyal planda
balanced turbo field echo (BTFE) (TR/TE: 3.1/1.5;
turbo factor: 1; kesit kalnlğ: 7,0 mm; kesit aralğ:
1,0 mm; FOV: 314 mm; matriks: 215/ 224), TSE
long TE T2 ağrlkl (TR/TE: 489/200; kesit kalnlğ:
7,0 mm; kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 312 mm;
matriks: 196/432), yağ baskl TSE T2 ağr-lkl
SPAIR (TR/TE: 379/8; kesit kalnlğ: 7,0 mm;
kesit aralğ: 1,0 mm; FOV: 316 mm; matriks:
175/432) sekanslar uyguland. Kontrastl kesitler
alnmadan önce difüzyon ağrlkl MR incelemesi
uyguland. Difüzyon ağrlkl sekans (TR/TE: 1666/
76; flip angle: 90°; kesit kalnlğ: 7,5 mm; kesit
aralğ: 1,5 mm; FOV: ortalama 375; matrix: 152x
124) aksiyal planda, single-shot eko-planar sekansa, her 3 yönde (x, y, z), b=0 değerine ek olarak
b=1000 mm²/s difüzyon duyarl gradiyentler
uygulanarak elde edildi. Kontrast uygulamas
öncesinde hastalara 10 mg hyoscine butilbromide
(Buscopan; Boehringer Ingelheim, Ingelheim,
Almanya) ampul bağrsak hareketlerini azaltmak
için intravenöz yolla verildi. Koronal ve aksiyal
planlarda dinamik kontrastl, yağ baskl gradyent
eko T1 ağrlkl görüntüler (THRIVE sekans) (koronal dinamik TR/TE: 4.4/2.1; turbo factor: 44; EPI
factor: 1; kesit kalnlğ: 4.0 mm; kesit aralğ: 1,0
mm; FOV: 375 mm; matriks: 190/192, aksiyal
dinamik matriks 160/176; kesit kalnlğ: 4.0 mm;
kesit aralğ: 2,0 mm; FOV 320 mm) oluşturuldu.
Dinamik incelemeler, kontrastsz T1 ağrlkl
249
249
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
S. T. Erdoğan ve ark.
yapld. Kolonoskopik ve histopatolojik olarak aktif
Crohn olduğu doğrulanan 15 hastada tutulumun
en fazla olduğu ileal segmentler (n=15) ile bu
hastalarn 15 adet (n=15) normal görünümlü ileal
segmentleri belirlenen parametreler için Mann
Whitney U testi ile istatistiksel olarak anlamllk
açsndan karşlaştrld. İstatistiksel anlamllk
snr p<0,05 olarak belirlendi. Parametrelerin
tansal performansn karşlaştrmak için ROC
analizi yapld. ROC eğrisi altnda kalan alan (Az)
kullanlarak her değer için belirlenen eşik değerinde sensitivite ve spesifite hesapland.
görüntüler, arteriyel, portal ve venöz faz olmak
üzere 4 fazda alnd.
Konvansiyonel MR görüntülerini değerlendirirken en ciddi inflamasyonun bulunduğu segmenti
belirlemek için kullanlan kriterler bağrsak duvar
kalnlğ artş, mukozal ülserlerin varlğ (mukozal
yüzeyde derin depresyonlar olarak belirlenir),
mural ödem varlğ (psoas kas ile karşlaştrldğnda T2 ağrlkl sekanslarda bağrsak duvarnda
hiperintensite), büyümüş mezenterik lenf nodlar,
fistül veya apse varlğ ve bağrsak duvarnda
rölatif kontrastlanma artşdr. Bu kriterlere göre
her hastada kantitatif analizde kullanlabilecek iki
bağrsak segmenti belirlendi. Her hastada patolojik
özellikleri olan bir hasta segment ve bu kriterlerin
bulunmadğ sağlkl bir kontrol ileal segment
seçildi.
Dinamik kontrastl MR inceleme analizi normal
ve patolojik görünümlü ileal anslarn kontrast
tutulumlarnn değerlendirilmesini içermekteydi.
Bağrsak segmenti başna tek bir ‘region of interest’ (ROI) (yaklaşk 3-48 mm2) bağrsak duvarna yerleştirildi. Dinamik kontrastl kesitlerde elde
edilen görüntülerden iş istasyonunda mevcut
yazlmdaki kantitatif analiz ölçümünden yararlanlarak zaman-yoğunluk (TIC) eğrileri otomatik
olarak oluşturuldu ve tüm lezyonlarn semikantitatif analiz değerleri bu ekrandan değerlendirildi.
Kontrastlanmann en yüksek olduğu an ile
kontrast madde verilmeden önceki sinyal intensiteleri arasndaki fark gösteren maksimum enhansman değeri, kontrast madde tutulumunun
maksimum hzn belirten wash-in değeri, TIC
eğrisinin altnda kalan alan gösteren ‘area under
curve (AUC)’ değeri ölçüldü.
Difüzyon ağrlkl görüntülerin analizinde normal görünümlü ileal segment ile difüzyonda en çok
kstlanmann olduğu en parlak görünümlü ileal
segmentler belirlendi. ADC haritalarnda görüntü
büyütülerek tüm bağrsak duvarn kaplayacak
kadar mümkün olan en büyük ölçüde tek bir ROI
(yaklaşk 3-48 mm2) yerleştirildi. Hem tutulumun
olduğu düşünülen hem de normal görünümlü ileal
segmentlerde ADC ölçümleri yapld.
Tüm data analizleri Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS v 17.0) yazlm kullanlarak
BULGULAR
Hastalarn hepsinde terminal ileumda aktif inflamasyon bulgular mevcut idi. Duvar kalnlaşmas
(>3 mm) ve artmş kontrastlanma hastalarn
hepsinde (15/15) mevcut iken, ‘fibrofatty’ proliferasyon 9 hastada (9/15), mezenterik lenf nodlar
12 hastada (12/15), fistül oluşumu 3 hastada
(3/15), apse formasyonu 1 hastada (1/15) izlendi.
Dinamik kontrastl görüntülerden elde edilen
TIC eğrisine göre maksimum enhansman, washin ve AUC değerleri ölçülmüş olup değerlerin hepsi
aktif segmentlerde normal segmentlere göre
anlaml yüksek çkmştr (srasyla p= 0,038, p= 0,
032 ve p= 0,019) (Tablo 1). Yaplan ROC analizinde bu parametreler için Az değerleri srasyla
0,722, 0,729 ve 0,751 ölçüldü (Tablo 2).
Maksimum enhansman için eşik değeri 1071,5
seçildiğinde aktif segmentleri normal segmentlerde ayrmada sensitivite %60, spesifite %80 ölçülmüştür. Wash-in değeri için eşik değeri 16,5 l/sn
kabul edildiğinde sensitivite %60, spesifite %87
bulunmuştur. AUC değerinde eşik değeri 81,5
kabul edildiğinde aktivitenin tespiti için sensitivite
%60, spesifite %94 bulunmuştur.
Difüzyon ağrlkl incelemelerde ADC değeri
ölçülmüş olup aktif inflame ileal segmenterde
normal segmentlere göre anlaml düşük ADC
değerleri ölçülmüştür (p=0,000012) (Şekil 1).
Yaplan ROC eğrisinde Az değeri 0,96 ölçülmüş
olup, 1,41x10-3 mm2/sn eşik değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %100, spesifitesi %94
ölçülmüştür.
Tablo 1. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerleri
Maks. enhansman
Wash-in
AUC
ADC
Normal ileal segment
815,53 ± 75,136
11,733 ± 6,62
52,53 ± 21,23
1,96 ± 0,34
İnflame ileal segment
989,57 ± 415,240
14,367 ± 7,636
70,63 ± 39,44
1,07 ± 0,15
t-test analiz p değeri
0,038
0,032
0,019
0,000012
Aktif Crohn hastalarnda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen difüzyon ve
perrfüzyon MRG parametreleri için ortalama ± standart sapma değerleri ve anlamllk (p) değerleri
250
250
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
S. T. Erdoğan ve ark.
Tablo 2. Semikantitatif Parametreler ve ADC Değerlerinin Sensitivite ve Spesifiteleri
Maks . enhansman
Wash-in
AUC
ADC
AZ
0,722 ± 0,094
0,729 ± 0,096
0,751 ± 0,096
0,969
Eşik değeri
1071,50
16,55
81,5
1,41x10-3
Sensitivite
%60
%60
%60
%100
Spesifite
%80
%87
%94
%94
Aktif Crohn hastalarnda tutulumun bulunduğu inflame segment ile normal segmentlerden ölçülen maksimum
enhansman, wash-in, AUC ve ADC parametreleri için ROC analizi (Az ± standart sapma) sonuçlar
TARTIŞMA
Şekil 1. 58 yaşnda bayan hasta (a) Koronal balanced
turbo field echo (BTFE) görüntüde terminal ileum ve
ileoçekal bileşke düzeyinde bağrsak duvar kalnlaşmas
[beyaz ok] ile komşu mezenterik lenf nodlar [*] (b)
Koronal dinamik kontrastl görüntüde bu alanda kontrast
tutulumu (c) Koronal difüzyon ağrlkl görüntüde terminal ileumda hiperintensite (d) ADC haritasnda bu alanda
bağrsak duvarna ROI yerleştirilerek yaplan ADC
ölçümü
Şekil 2. 30 yaşnda bayan hasta. Dinamik kontrastl
MRE görüntülemesi (a) Koronal görüntüde terminal
ileumda duvar kalnlaşmas ve kontrast tutulumu (b)
Koronal uzun TE T2 ağrlkl görüntülerde kalnlaşmş
terminal ileum (c) Terminal ileumda bağrsak duvarna
ROI yerleştirildikten sonra elde edilen zaman-intensite
eğrisi
Son yllarda MRE, Crohn hastalğnn tansnn
yan sra tutulumunun yaygnlğ, inflamasyonun
tespiti ve fistül, apse gibi komplikasyonlarn değerlendirilmesinde önemli yere sahiptir4. Rutin
MRE sekanslarna eklenebilen dinamik kontrastl
ve difüzyon ağrlkl görüntüler bağrsak segmentlerinin ultrastrüktürü ve perfüzyon özellikleri hakknda da bilgi vermektedir.
Bizim çalşmamz önceki çalşmalarla4-7 benzer
şekilde Crohn hastalarnn MR incelemelerinde
aktif inflame segmentlerin normal ileal segmentlere oranla difüzyon ağrlkl görüntülerde difüzyon
kstlamasn gösteren düşük ADC değerleri ve
dinamik kontrastl görüntülerde artmş perfüzyonu
gösteren yüksek maksimum enhansman, wash-in
ve AUC değerlerine sahip olduğunu göstermiştir.
ROC analizleri sonucunda bu değerlerin normal ve
inflame segmentlerin ayrmnda kullanşl olabileceğini gösterdik.
Anjiogenezis bağrsak duvar kontrastlanmasnn
patogenezinde önemli bir faktördür. Crohn hastalğnda bağrsak duvarndaki lokal mikrodamarlanma yoğun bir inflamasyon bağml anjiyogenezis işlemine başlar. Mikrodamar yoğunluğu, vasküler endotelyal büyüme faktörü, interlökin 8 ve
diğer anjiyogenik faktörler inflamatuar bağrsak
hastalarnn mukozal örneklerinde artmş bulunmuştur8. Brahme ve ark.9 inflamatuar bağrsak
hastalarndan rezeke edilen bağrsak segmentlerine in vitro anjiyografi yapmşlar ve bağrsak
duvarndaki inflamasyon derecesi ile uyumlu olarak artmş vaskülarite ve ödemi göstermişlerdir.
Bu nedenle Crohn hastalarnda hastalk aktivitesini monitörize etmede ve tedavi cevabn
değerlendirmede kontrast kinetiğinin farmakokinetik modeli önem taşmaktadr.
Çalşmamzda bu sebeplerden dinamik kontrastl sekanslarn sensitivite ve spesifisitesini de
araştrdk. Bulgularmz bu sekanslarn kullanmnn Crohn hastalğ tan ve takibinde kymetli
olduğunu gösterdi.
On sekiz aktif Crohn hastasnda yaplan bir
çalşma da5 kantitatif ölçümler yaplmş ve dinamik
kont-rastl MRG parametreleri olarak dokular aras
transfer sabitini gösteren Ktrans ve doku hacminin
birimi başna düşen ekstravasküler ekstraselüler
251
251
S. T. Erdoğan ve ark.
boşluk hacmini gösteren ve parametreleri incelenmiştir. Bu çalşmada her iki değeri, aktif inflame terminal ileumda normal ileal anslara göre
anlaml yüksek bulmuşlardr (p<0,0001).
Hem kantitatif, hem semikantitatif değerlerin
araştrldğ bir çalşmada6 32 adet normal ve 19
adet patolojik bağrsak segmenti incelenmiş olup
yine Ktrans ve ve değerleri ölçülmüştür. Her iki
değeri aktif inflame terminal ileumda normal ileal
anslara göre anlaml yüksek bulmuşlardr (srayla
p=0,05 ve p=0,001). Ayrca bu değerlerin çeşitli
tümör modellerinde de artmş anjiyogenez ile
korele olarak arttğn gösteren çalşmalar mevcuttur10,11. Bu bilgiler şğnda kontrast madde
kinetiğinde, kantitatif verilerin Crohn hastalğnda
da aktif inflamasyonu göstermede etkin olarak
kullanlabileceği görülmüştür.
Oto ve ark.6 semikantitatif incelemede eğri
altnda kalan alan (AUC), kontrast alm (A) ve
kontrastlanma eğimini (slopeinitial) patolojik segmentlerde anlaml yüksek bulmuşlardr. Anlaml
değerler üzerinde yaptklar ROC analizleri, bu
parametrelerin patolojik ve inflame segmentleri
ayrmada kullanlabileceğini göstermiştir. Bununla
beraber kontrast alm oran, washout hz ve pik
kontrastlanmaya ulaşma zaman bu çalşmada
anlaml bulunmamştr. Biz çalşmamzda sadece
semikantitatif ölçümleri değerlendirdik. Maksimum
kontrastlanma, wash-in ve AUC değerleri hem
aktif inflame segmentlerde hem de normal olduğu
düşünülen segmentlerde ölçülmüş olup tüm
değerler tutulumun olduğu segmentlerde anlaml
yüksek bulunmuştur (Şekil 2).
Difüzyon ağrlkl görüntülerin Crohn hastalğnda bağrsak duvar inflamasyonunu göstermede
kullanm günümüzde birçok araştrmacnn ilgi
odağ olmuştur. Oto ve ark. diğer bir çalşmalarnda7 terminal ileumu diğer kolonik segmentlerle
karşlaştrmşlardr. Diğer çalşmalarda4,12 referans
test olarak birinde baryumlu incelemeler12 diğerinde4 ise konvansiyonel MR görüntüleri kullanlmştr. Bu çalşmalarn hepsinde ADC değerleri
aktif segmentlerde normal segmentlere göre daha
düşük ölçülmüştür. Bu çalşmalarda aktif segmentlerde ADC değerleri srasyla 1,59x10-3, 1,57x10-3
ve 1,7x10-3 ölçülmüştür4,7,12.
İlk iki çalşmada normal bağrsak segmentlerinin ortalama ADC değerleri 2,74x10-3 ve 2,38x10-3
ölçülmüştür.
Diğer çalşmalarn aksine Oto ve ark. 18
hastada yaptklar bir çalşmada tutulumun olduğu
aktif segmenti belirlemek için referans yöntem
olarak histopatoloji kullanmşlardr5. Bu çalşmada
da aktif segmentlerin ortalama ADC değerleri
1,98x10-3 ve normal segmentin ortalama ADC
değeri 3,11x10-3 ölçülmüştür. Bizim çalşmamzda
252
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
aktif segmentlerin ADC değeri ortalama 1,07x10-3
ve normal segmentlerin ADC değeri ortalama
1,96x10-3 ölçülmüş olup aktif ve normal segmentler karşlaştrldğnda ADC anlaml düşük
bulunmuştur (p= 0,000012). Yaplan ROC analizinde 1,41x10-3 eşik değeri kabul edildiğinde testin
sensitivitesi %100, spesifitesi ise %94 ölçülmüştür. Oto ve ark.’nn bu çalşmasnda5 2,4x10-3 eşik
değeri kabul edildiğinde testin sensitivitesi %94,
spesifitesi %88 bulunmuştur. Yaplan diğer çalşmalarda da inflame bağrsaklarn tespitinde düşük
ADC değerlerinin sensitivitesini Buisson ve ark.4
%82, Oto ve ark. başka bir çalşmada7 %84
ölçmüş olup bu çalşmalarda yüksek ADC değerlerinin inflame bağrsağ dşlamadaki spesifitesi
srasyla %100 ve %91 ölçülmüştür.
Difüzyon ağrlkl görüntülerde görüntü kontrast su moleküllerinin dokular arasndaki hareket
farkllğn temel alr. Batnda karaciğer, pankreas,
dalak, böbrek gibi organlarda kullanlmakta13-15
olup ince bağrsak görüntülemede inflamasyonu
göstermede oldukça başarldr. Aktif inflame
bağrsak duvarndaki kstlanmş difüzyonun nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Aktif Crohn hastalğnda lamina propria ve submukozadaki inflamatuar hücre ve lenfoid agregatlar, hücre yoğunluğu ve viskozitenin artmasna, lenfatik kanallarn
dilatasyonu ve granulom oluşumu ekstraselüler
boşluğun daralmasna dolaysyla su moleküllerinin
inflame barsak duvarnda kstlanmş difüzyonuna
yol açabilir5.
Crohn hastalğnda aktivitenin belirlenmesi,
monitörizasyonu, takibi ve Crohn hastalğnn
tedavi yant için birçok klinik skala, biyolojik
indeks, laboratuar değeri kullanlmakta olup bunlarn hiçbiri altn standart değildir. Konvansiyonel
MRE incelemelerine dinamik kontrastl ve difüzyon
ağrlkl görüntülerin eklenmesi tüm bağrsak
duvarlar hakknda objektif kantitatif bilgiler elde
edebilmemizi sağlar. Gadolinyumlu kontrast maddelerin nefrojenik sistemik fibrozis gibi yan
etkilerinin bilinmesi ciddi böbrek yetmezliği olan
hastalarda difüzyon ağrlkl incelemelerin önemini
artrmaktadr4. Çekim süreleri göz önüne alndğnda tek başna difüzyon ağrlkl sekanslarn
eklenmesi tek başna dinamik kontrastl sekanslarn ilavesinden daha ksa sürmektedir.
Çalşmamzn snrllklar öncelikle küçük örneklem boyutu ve gruba dahil edilen hastalarn bir
ksmnn önceden Crohn tans bulunmas ve
çekimlerin yapldğ esnada anti-TNF gibi tedaviler
alyor olmalaryd. İncelemenin nefes tutmal olarak yaplmasna ve bağrsak peristaltizmini azaltmak için antiperistaltik medikasyon uygulanmasna rağmen görüntülerde pulsasyon ve peristaltizm gibi kaçnlmaz hareket artefaktlar mevcuttu.
252
Yeni Tp Dergisi 2014;31:248-253
S. T. Erdoğan ve ark.
ROI’ler bağrsak duvarna tek bir radyolog tarafndan manuel olarak yerleştirildi. Normal distandü
bağrsağn ince duvar yaps nedeniyle parsiyel
volüm artefakt değerlendirmeyi zorlaştrd.
Son olarak seçilen normal segmentler, normal
olduğu varsaylan segmentlerdir çünkü gerçekte
histopatololjik olarak elimizde bu segmentlerin
normal olduğunu gösteren kant yoktur.
SONUÇLAR
Crohn hastalğnda aktivasyonun değerlendirilmesinde dinamik kontrastl ve difüzyon ağrlkl
görüntülerin konvansiyonel MR sekanslarna eklenmesi aktif inflamasyonun olduğu bağrsak seğmentinin değerlendirilmesinde kantitatif bilgiler
vermesi açsndan faydaldr.
Yazarn beyan: Çkar çatşmas bulunmamaktadr.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV Jr, Colombel J-F, Sandborn WJ. The natural
history of adult Crohn’s disease in population-based cohorts. Am J
Gastroenterol 2010;105:289–97.
2. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, et al. The second European
evidence based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s
disease: current management. J Crohns Colitis 2010;4:28–62.
3. Fidler J. MR imaging of small bowel. Radiol Clin North Am 2007;45:31731.
4. Buisson A, Joubert A, Montoriol PF, et al. Diffusion-weighted magnetic
resonance imaging for detecting and assessing ileal inflammation in Crohn's
disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:537-45.
5. Oto A, Kayhan A, Williams JT, et al. Active Crohn's disease in the small
bowel: evaluation by diffusion weighted imaging and quantitative dynamic
contrast enhanced MR imaging. J Magn Reson Imaging 2011;33:615-24.
6. Oto A, Fan X, Mustafi D, et al. Quantitative analysis of dynamic contrast
enhanced MRI for assessment of bowel inflammation in Crohn’s disease
pilot study. Acad Radiol 2009;16:1223–30.
7. Oto A, Zhu F, Kulkarni K, Karczmar GS, Turner JR, Rubin D. Evaluation
of diffusion-weighted MR imaging for detection of bowel inflammation in
patients with Crohn's disease. Acad Radiol 2009;16:597-603.
8. Danese S, Sans M, de la Motte C, et al. Angiogenesis as a novel
component of inflammatory bowel disease pathogenesis. Gastroenterology
2006;130:2060–73.
9. Brahme F, Lindström C. A comparative radiographic and pathological
study of intestinal vaso-architecture in Crohn’s disease and in ulcerative
colitis. Gut 1970;11:928–40.
10. Padhani AR, Hayes C, Landau S, Leach MO. Reproducibility of
quantitative dynamic MRI of normal human tissues. NMR Biomed 2002;
15:143–53.
11. Barrett T, Brechbiel M, Bernardo M, Choyke PL. MRI of tumor
angiogenesis. J Magn Reson Imaging 2007;26:235–49.
12. Kiryu S, Dodanuki K, Takao H, et al. Free-breathing diffusion-weighted
imaging for the assessment of inflammatory activity in Crohn's disease. J
Magn Reson Imaging 2009;29:880-6.
13. Okada Y, Ohtomo K, Kiryu S, Sasaki Y. Breath-hold T2-weighted MRI of
hepatic tumors: value of echo planar imaging with diffusion-sensitizing
gradient. J Comput Assist Tomogr 1998;22:364–71.
14. Kiryu S, Watanabe M, Kabasawa H, Akahane M, Aoki S, Ohtomo K.
Evaluation of super paramagnetic ironoxide-enhanced diffusion-weighted
PROPELLER T2-fast spin echomagnetic resonance imaging: preliminary
experience. J Comput Assist Tomogr 2006;30:197–200.
15. Muller MF, Prasad P, Siewert B, Nissenbaum MA, Raptopoulos V,
Edelman RR. Abdominal diffusion mapping with use of a whole-body echoplanar system. Radiology 1994;190:75–8.
253
253