PDF - Türk Onkoloji Dergisi

Kemik Metastazl› Duodenal Adenokarsinom,
Olgu Sunumu
DUODENAL ADENOCARCINOMA WITH BONE METASTASIS, CASE REPORT
*Dr. Serdar SÜRENKÖK, *Dr. Görkem AKSU, **Dr. Müjdat BALKAN, *Dr. Murat BEYZADEO⁄LU,
***Dr. Ahmet ÖZET
*GATA Radyasyon Onkolojisi Bilim Dal›,**GATA Genel Cerrahi Anabilim Dal›,
***GATA T›bbi Onkoloji Bilim Dal›, Ankara
ÖZET
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› oldukça nadir görülen tümörlerdir. Duedonum; inceba¤›rsak adenokarsinomlar›n›n en s›k gözlendi¤i bölge olup, genifl serilerde bu oran yaklafl›k 48% olarak bildirilmektedir. Prognostik faktörler incelendi¤inde; sa¤kal›m› negatif etkileyen faktörler olarak pozitif cerrahi s›n›r, ekstramural venöz yay›l›m,
lenf nodu metastaz›, az diferansiye tümör, derin tümoral invazyon ve Crohn hastal›¤› öyküsü tesbit edilirken, adjuvan kemoradyoterapi uygulanmas›n›n sa¤kal›m› etkilemedi¤i gösterilmifltir. Ayr›ca çeflitli çal›flmalarda >75 yafl,
yetersiz cerrahi, ileri evre ve duedonum yerlefliminin prognozu olumsuz etkiledi¤i gösterilmifltir. Bugün için standart tedavi cerrahidir. Adjuvan kemoterapi uygulanmas› vaka yay›nlar›nda, bizim vakam›zda da gözlendi¤i üzere
umut verici sonuçlar vermekte ancak bu sonuçlar prospektif randomize çal›flmalar ile desteklenmedi¤i için halen
standart tedavi olarak önerilmemektedir.
Vakam›z duedonal adenokarsinom tan›s› ile Whipple operasyonu yap›lm›fl bayan hastad›r. Postoperatif 6 kür 5Florourasil ve Lökoverin’den oluflan kemoterapi uygulanm›flt›r. Yaklafl›k 3 y›l süreyle hastal›ks›z olarak takip edilen
hastada, 3.y›l›n sonunda kemik metastaz› geliflmifltir. Amac›m›z kemik metastazl› bu vaka ile birlikte oldukça nadir
görülen bu bölge tümörleri ile ilgili literatürdeki çal›flmalar› de¤erlendirmek ve tedavi seçeneklerini gözden
geçirmektir.
Anahtar Sözcükler: ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomu, duedonum tümörü, kemoterapi, kemik metastaz›, radyoterapi
SUMMARY
Small bowel adenocarcinoma is a relatively rare malignancy. Only limited information is available on the incidence, prognosis, and the role of chemotherapy and radiotherapy in the treatment of this disease. Duodenal adenocarcinoma accounts for more than 48% of all cases of small bowel adenocarcinoma. Resectability is the key
prognostic factor, along with age, performance status, tumor location, and presence of distant metastasis. Although
the activity of 5-FU-based regimens has been documented in case reports, the assessment of clinical benefit is hindered by the lack of prospective, randomized data.
Here, we present a rare case of duedonal adenocarcinoma with bone metastasis managed with surgery, postoperative chemotherapy and radiotherapy and related literature review.
Key words : Small bowel adenocarcinoma, duedonal tumour, bone metastasis, chemotherapy, radiotherapy
OLGU SUNUMU
ekstrahepatik safra yollar›nda hafif derecede geniflleme ile duodenum 2. k›sm›nda yaklafl›k 4-5
cm’lik bir segment boyunca, pankreas bafl›nda belirgin kitle etkisi yapmayan diffüz duvar kal›nlaflmas› tesbit edildi. Özefagoduedonoskopi ile duodenumda darl›k yapan kitleden al›nan biopsi sonucu invaziv adenokarsinom tan›s› kondu. Daha
sonra CEA, CA 19-9, CA 15-3, AFP’den oluflan tümör belirteçlerine bak›ld› ve normal s›n›rlar içinde
Elli-dört yafl›nda bayan olgu 2000 y›l›n›n aral›k
ay› içinde kar›n ve lomber bölgede a¤r› yak›nmalar› ile GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Genel
Cerrahi Klini¤ine baflvurdu. Yap›lan fizik muayene
ve laboratuar tetkiklerinde patolojik bulgu saptanmad›. Ocak 2001 tarihinde yap›lan abdominopelvik bilgisayarl› tomografi (BT) tetkikinde intra ve
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
84
etmifltir(3,4,5). Baz› araflt›rmac›lar ince ba¤›rsak
adenokarsinomunun görülme s›kl›¤›n›n kolon
kanseri ile do¤rusal bir korelasyon gösterdi¤ini iddia etmifllerdir(5,6). Chow ve arkadafllar›n›n yapt›¤›
çal›flmada k›rm›z› et tütsülenmifl yiyecekler ve tuzdan zengin yiyeceklerin risk faktörü olabilece¤ini
ifade etmifltir(7). Negri ve arkadafllar› ise unlu yiyecekler, pirinç fleker ile do¤rudan iliflkili kahve,
meyve ve sebze ters iliflkili olabilece¤ini savunmufltur(8).
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomalar› klinik belirtileri ve tan›s› genellikle gecikmeli olur. Bu süre
ortalama 6 ile 8 ayd›r(9,10). Bunun bafll›ca sebebi
endoskopik muayenede özellikle duodenum distali ucunda lezyonlar›n yeterince de¤erlendirilmemesidir. Direkt radyogramlarda da tümörün görüntülemesi oldukça zordur. Yap›lan birçok çal›flmada cerrahi müdahale yap›lan olgular›n % 4065’›na küratif rezeksiyon uygulanm›fl 5 y›ll›k sa¤kal›m rezeksiyon uygulanan olgularda % 40-60
iken rezeksiyon yap›lamayan olgularda bu oran %
15-30 olarak saptanm›flt›r(11,12).
Duedonal adenokarsinomlar›n tedavisinde as›l
tedavi olan cerrahiden sonra uygulanan kemoterapi ve radyoterapi ile baflar›l› sonuçlar elde edilememifltir. Kemoterapinin rolü hastal›¤›n nadir görülmesi nedeni ile oldukça az say›da çal›flmada
de¤erlendirilmifltir(13,14).
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› oldukça nadir görülen tümörlerdir. Duedonum; inceba¤›rsak
adenokarsinomlar›n›n en s›k gözlendi¤i bölge
olup, genifl serilerde bu oran yaklafl›k 48% olarak
bildirilmektedir. Bunu % 23 oran›nda jejenum ve
%16 oran›nda ileum tümörleri izler(1). Howe ve
arkadafllar›n›n; inceba¤›rsak adenokarsinomlu
4995 olguyu içeren incelemesinde bu tümörlerin
yafll›larda daha fazla görüldü¤ü ve duodenum yerleflimli olanlarda 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›n›n daha düflük oldu¤u tesbit edilmifltir. Daha iyi sa¤kal›m›n uygulanan cerrahi teknik ile direkt iliflkili oldu¤u gösterilmifl ve hasta yafl›n›n sa¤kal›m ile iliflkili tek faktör oldu¤u bulunmufltur. Hiroyuki ve arkadafllar› taraf›ndan duedonal adenokarsinoma ve
kemik metastaz› tan›s› alm›fl bir hastan›n incelenmesi sonucunda; hastan›n kemik metastaz›n›n tesbitinden yaklafl›k 4 ay sonra multipl akci¤er metastazlar› nedeniyle öldü¤ü bildirilmifltir(26).
Ölümlerdeki rölatif risk 75 yafl›n üzerindeki hastalarda 1.8 kat daha fazlad›r(15). ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlu 100 hasta üzerinde yap›lan bir
Frans›z çal›flmas›nda ise küratif rezeksiyon yap›lan
olgularda 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar›, lenf nodu tu-
oldu¤u görüldü. Ocak 2001 tarihinde Whipple
operasyonu (distal gastrektomi + parsiyel pankreaktomi + duodenektomi + gastrojejunostomi +
pankreatiojejunostomi + kolesistektomi + koledokojejunostomi) uyguland›. Postoperatif patoloji incelemede pankreas’a invazyon yapm›fl, duedonum yerleflimli orta derecede differansiye adenokarsinoma saptand›. Postoperatif dönemde gastrojejunostomi anatomoz bölgesinde geliflen obtrüksiyon nedeni ile fiubat 2001 tarihinde yeniden
opere edilen olguya Roux-Y gastrojejunostomi
operasyonu uyguland›. Daha sonra GATA Haydarpafla T›bbi Onkoloji klini¤inde olguya 5-florourasil (5-FU), (425 mg/m2/gün, 1. ve 5 günler) ve
Lökoverin’den (20 mg/m2/gün, 1. ve 5. günler)
oluflan 6 kür kemoterapi uygulanm›flt›r.
Yaklafl›k 2.5 y›l süreyle takiplerinde yineleme
veya uzak metastaz bulgusu saptanmayan hastan›n bel a¤r›s› yak›nmas› üzerine çekilen lomber
bölge direkt grafisinde sa¤ sakroiliak bölgede
flüpheli litik görünüm tespit edildi. Tüm vücut kemik sintigrafisinde ise (TVKS) çekilmifltir. Metastazla uyumlu olarak sa¤ sakroiliak bölgede fokal
aktivite art›fl› tesbit edildi ve Haziran 2004 tarihinde palyasyon amaçl› 30 Gy radyoterapi uyguland›. Tedavi bitiminde a¤r›lar›nda belirgin azalma
gözlenen olgunun 3 ay sonra yap›lan kontrolünde
ise a¤r› yak›nmalar›n›n tamamen kayboldu¤u saptand›. Kontrol amaçl› çekilen TVKS’ de de yeni
metastatik lezyon gözlenmedi ve önceden hiperaktif olan alanlar hipoaktif olarak tesbit edildi..
Abdominopelvik BT ve AC grafilerinde de patoloji saptanmayan hasta halen düzenli olarak kontrollerine devam etmektedir.
TARTIfiMA
‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar› tan› ve tedavisinde zorluklarla karfl›lafl›lan ender görülen malignitelerdir. Surveillance, Epidemiology ve EndResults (SEER) kanser kay›tlar›n›n katk›lar› son veri
analizlerinden 1998 y›l›ndan beri ince ba¤›rsak
adenokarsinomal› 4500 yeni olgu saptanm›flt›r(1,2). Primer adenokarsinoma ince ba¤›rsa¤›n en
yayg›n histolojik alt tipi olup olgular›n % 40’›nda
görülür. Karsinoid tümörler ikinci s›kl›kla olgular›n % 36’s›nda görülür(1). ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlar›n›n patogenezi ile ilgili veriler yetersizdir. Bilinen en önemli risk faktörü Crohn hastal›¤›d›r. Neugut ve arkadafllar› familyal adenomatöz
polipozis, çölyak sprue, kistik fibrozis ve peptik
ülser hastal›¤›n›nda risk faktörü olabilece¤ini ifade
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
85
tulumu olanlarda % 63 iken, lenf nodu tutulumu
olmayanlarda % 52 olarak bulunmufltur. Sa¤kal›m
oranlar› serozal tutulum olanlarda % 57, tutulum
olmayanlarda % 53, orta-iyi derece diferansiye tümörlerde % 56, kötü diferansiye tümörlerde ise %
40 olarak saptanm›flt›r(16). Yap›lan çal›flmalar hastal›¤›n görülme s›kl›¤›n›n 40 yafl›n üzerinde daha
s›k oldu¤unu ortaya koymufltur(15,17).
Yak›n zamanda yay›nlanm›fl serilerde geçmifl
seriler ile uyumlu olarak duodenal adenokarsinomlarda ortanca sa¤kal›m›n jejunum ve ileum
yerleflimli adenokarsinomlara göre daha k›sa oldu¤u saptanm›flt›r (18 ay / 26 ay). Bouthaina ve arkadafllar›n›n 217 hastay› içeren serisinde duodenal adenokarsinomlu olgularda sa¤kal›m›n, distal
yerleflimli (jejunum ve ileum) olgulara göre daha
düflük oldu¤u tesbit edilmifltir. Bunun nedeni olarak ise; duedonum tümörlü hastalar›n ortalama
yafllar›n›n daha yüksek olmas›, %69’nun tan›
an›nda evre III olmas› ve Whipple operasyonuna
ba¤l› morbidite olarak gösterilmifltir(17).
Evre I ve III olgularda uygun cerrahi teknikler
ile daha iyi sa¤kal›m elde etmek mümkündür. Ancak ince ba¤›rsak adenokarsinomlar›nda radikal
cerrahi yöntemler uygulamak cerrahi sonras› geride kalan ince ba¤›rsak ve ç›kan kolonun kan ak›m›n› önemli oranda azaltt›¤›ndan oldukça zordur.
Ancak son çal›flmalarda Whipple operasyonuna
ba¤l› ölümlerin oldukça azald›¤› ve yaklafl›k ortaya konmufltur % 1.3 ila % 5 aras›nda de¤iflti¤i gösterilmifltir(18,19,20). ‹nce ba¤›rsak adenokarsinomlu
olgularda erken evrede tan› konulmas› sa¤kal›m›
etkileyen en önemli faktördür. Bunun nedeni ise
radikal cerrahiye haz›rlay›c› olmas›d›r. Radikal
cerrahi uygulanan olgular›n büyük ço¤unlu¤unda
ölüm nedeni uzak metastaz oldu¤u için adjuvan
kemoterapi uygulanmas› gündeme gelmifltir. Ancak bu tümörler oldukça nadir görüldüklerinden
literatürde adjuvan tedavilerin incelendi¤i k›s›tl›
say›da çal›flma mevcuttur.
Crawley ve arkadafllar› lokal ileri ince ba¤›rsak
adenokarsinomu tan›l› 8 hastay› 5-FU infüzyonu
ile tedavi etmifl ve genel yan›t oran›n› % 37.5 olarak bildirmifllerdir. Genel sa¤kal›m 13 ay olarak
bulunurken, hastal›ks›z sa¤kal›m ise 7.8 ay olarak
bildirilmifltir(22). M.D Anderson hastanesinde 30
y›l içinde kemoterapi uygulanan 14 ince ba¤›rsak
adenokarsinomu vakas› incelendi¤inde ise; en çok
kullan›lan ilaçlar›n 5-FU, Adriamisin, Mitomisin C
ve nitrozüre oldu¤u gözlenmifltir. Hiçbir hastada
tam yan›t elde edilememifl, sadece 1 hastada parsiyel yan›t tesbit edilmifltir. Tek bafl›na kemoterapi
uygulanan bu hastalarda ortalama sa¤kal›m ise 9
ay olarak bulunmufltur(23). 37 hastan›n prognostik
faktörler aç›s›ndan incelendi¤i bir baflka çal›flmada ise; sa¤kal›m› negatif etkileyen faktörler olarak
pozitif cerrahi s›n›r, ekstramural venöz yay›l›m,
lenf nodu metastaz›, az diferansiye tümör, derin
tümoral invazyon ve Crohn hastal›¤› öyküsü tesbit
edilirken, adjuvan kemoradyoterapi uygulanmas›n›n sa¤kal›m› etkilemedi¤i gösterilmifltir(24). Kummar ve arkadafllar› taraf›ndan 2002 y›l›nda yap›lan
literatür taramas›nda; kötü prognostik faktörler
olarak >75 yafl, yetersiz cerrahi, ileri evre ve duedonum yerleflimi tesbit edilmifl, adjuvan kemoterapi uygulanmas›n›n vaka yay›nlar›nda, bizim vakam›zda da gözlendi¤i üzere umut verici sonuçlar
verdi¤i ancak bu sonuçlar›n prospektif randomize
çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤i bildirilmifltir(25).
Sonuç olarak; ince ba¤›rsak yerleflimli adenokarsinomlar ve kemik metastazlar› oldukça nadir
gözlenen ve bugün için standart tedavi olarak genifl cerrahi eksizyon ve kemik metastaz› için radyoterapi uygulanmas› önerilen bir tümör grubudur. Vaka yay›nlar›nda primer duedonal tümörler
için adjuvan kemoterapi ile olumlu sonuçlar elde
edilmifl olsa da, prospektif randomize bir çal›flma
olmad›¤›ndan bu tedaviler standart olarak önerilmemektedirler. Ancak tam bir cerrahi rezeksiyon
yap›lamayan veya yineleme olmam›fl hastalarda
kemoterapi mutlaka gündeme gelmelidir.
Standart tedavi ve kemoterapi rejimlerinin belirlenebilmesi için halen randomize çal›flmalar›n
sonuçlar› beklenmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Chow JS, Chen CC, Ahsan H, Neug ut Al. A population-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SEER, 1973-1990. Int J Epidemiol. 196;
25: 722-728. Links
Landis Sh, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin. 1999; 49: 8-31. Links
Lashner BA. Risk factors for small bowel cancer in
Crohn’s disease. Dig Dis Sci. 1992; 37: 1179-1184.
Links
Persson PG, Karlen P, Bernell O, et al. Crohn’s disease
and cancer: a population-based cohort study. Gastroenterology. 1994; 107: 1675-1679. Links
Neugut Al, Jacobson JS, Suh S, Mukherjee R, Arber N.
The epidemiology of cancer of small bowel. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7: 243-251. Links
Lowenfels AB. Why are small-bowel tumours so rare?
Lancet. 1973; 1: 24-26.Links
Chow WH, Linet MS, McLaughin JK, Hsing AW, Chi-
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
86
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
en HT, Blot WJ. Risk factors for small intestine cancer.
Cancer Causes Control. 1993; 4: 163-169. Links
Negri E, Bosetti C, La Vecchia C, Fioretti F, Conti E,
Franceschi S. Risk factors for adenocarcinoma of the
small intestine. Int J Cancer. 1999; 82: 171-174. Links
Zollinger RM Jr. Primary neoplasms of the small intestine. Am J Surg. 1986; 151: 654-658. Links
Wilson JM, Melvi DB, Gray GF, Thorbjarnarson B. Primary malignancies of the small bowel: a report of 96
cases and review of the literature. Ann Surg. 1974;
180: 175-179. Links
Bauer RL, Palmer ML, Bauer AM, Nava HR, Douglass
HO Jr. Adenocarcinoma of the small intestine: 21-year review of diagnosis, treatment, and prognosis. Ann
Surg Oncol. 1994; 1: 183-188. Links
Rose DM, Hochwald SN, Klimstra DS, Brennan MF.
Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experience with 79 patients. 1996; 183: 89-96. Links
Ouriel K, Adams JT. Adenocarcinoma of the small intestine. Am J Surg. 1984; 147: 66-71. Links
Jigyasu D, Bedikian AY, Stroehlein JR. Chemotherapy
for primary adenocarcinoma of the small bowel. Cancer. 1984; 53: 23-25. Links
Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C. The
American College of Surgeons Commission on Cancer
and American Cancer Society. Adenocarcinoma of the
small bowel: review of the National Cancer Data Base, 1985-1995. Cancer. 1999; 86: 2693-2706. Links
Veyrieres M, Baillet P, Hay JM, Fingerhut A, Bouillot
JL, Julien M. Factors influencing long-term survival in
100 cases of small intestine primary adenocarcinoma.
Am J Surg. 1997; 173: 237-239. Links
Bouthaina S. Dabaja, Dima Suki, Barbara Pro, Mark
Bonen, Jaffer Ajani. Adenocarcinoma of the small bo-
wel. Cancer. 2004; 101: 518-526. Links
18. Pisters PW, Hudec WA, Hess KR, et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive
patients. Ann Surg. 2001; 234: 47-55. Links
19. Millikan KW, Deziel DJ, Silverstein JC, et al. Prognostic factors associated with resectable adenocarcinoma
of the head of the pancreas. Am Surg. 1999; 65: 618623; discussion 623-624. Links
20. Schwarz RE, Keny H, Ellenhorn JD. A mortality-free
decade of pancreatoduodenectomy: is quantity? Am
Surg. 1999; 65: 949-954. Links
21. Lieberman PW, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF.
Relation of periopreative deaths to hospital volume
among patients undergoing pancreatic resection for
malignancy. Ann Surg. 1995; 222: 638-645. Links
22. Crawley C, Ross P, Norman A, Hill A, Cunningham D:.
The Royal Marsden experience of a small bowel adenocarcinoma treated with protracted venous infusion
5-fluorouracil. Br J Cancer. 1998 Aug; 78(4): 508-10.
23. Jigyasu D, Bedikian AY, Stroehlein JR: Chemotherapy
for primary adenocarcinoma of the small bowel. Cancer. 1984 Jan 1; 53(1): 23-5.
24. Abrahams NA, Halverson A, Fazio VW et al: Adenocarcinoma of the small bowel: a study of 37 cases with
emphasis on histologic prognostic factors. Dis Colon
Rectum. 2002 Nov; 45(11): 1496-502
25. Kummar S, Ciesielski TE, Fogarasi MC: Management of
small bowel adenocarcinoma. Oncology (Hunt ingt).
2002 Oct;16(10):1364-9; discussion 1370, 1372-3.
26. Futani H, Kamae S, Atsu› K et al: Succesful limb salvage of pathological fracture of the distal tibia caused
by cancer metastasis. J Orthop Sci 2002, 7: 262-266.
Türk Onkoloji Dergisi, Cilt 20, Say› 2, 2005
87