Haluk Erol - türkiye esru

Prematür Ejakülasyonun Yeni Tanımı
ve
Güncel Tedavide Dapoksetin
Dr.Haluk EROL
Adnan Menderes Üniversitesi
Adnan Menderes Üniversitesi
AYDIN – 2009 Tanım
•
•
•
•
Tanım ve Tanımlayanlar
Neden ‘Yeni
Neden Yeni bir Tanım
bir Tanım’
Tanımın Farkları
Tanımın öğeleri
Dr.Haluk EROL
Dapoksetin
•
•
•
•
Tanıtımı
Neden ‘yeni
Neden yeni bir ilaç
bir ilaç’
İlacın Farkları
İlacın Özellikleri
– Etki mekanizması
Etki mekanizması
– Yan etkileri
Dr.Haluk EROL
Yeni Tanım
Yaşamboyu
Y
b
Ek B l
Erken Boşalma, • daima veya neredeyse daima vajinal penetrasyonun
öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında
öncesinde veya yaklaşık 1 dakika sonrasında meydana gelen;
• vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen tümünde veya hemen
hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı;
mümkün olmadığı;
• stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel y
yakınlaşmadan sakınma gibi olumsuz kişisel ş
g
ş
sonuçlarla ş
ğ
karakterize bir erkek cinsel işlev bozukluğudur. Dr.Haluk EROL
“yeni”
yeni
• Ağustos 2007’de ISSM (Uluslararası Seksüel Tıp Birliği)
PE alanında uluslararası uzman olan birçok
PE alanında uluslararası uzman olan birçok otoriteyi, PE tanımı yapmak için bir komite oluşturmak üzere görevlendirdi
oluşturmak üzere görevlendirdi. • Ekim 2007’de Amsterdam’da toplanıldı ve tanım yapıldı.
• Nisan 2008 yayınlandı (JSM ve BJU Int)
Nisan 2008 yayınlandı (JSM ve BJU Int)
Dr.Haluk EROL
Tanımlayanlar
Chris G. McMahon, Stanley Althof, Marcel D. Waldinger,
Hartmut Porst, John Dean, Ira Sharlip, P.G. Adaikan,
Edgardo Becher
Becher, Gregory A
A. Broderick
Broderick, Jacques Buvat
Buvat,
Khalid Dabees, Annamaria Giraldi, François Giuliano,
Wayne
y J.G.,Hellstrom,
,
, Luca Incrocci,, Ellen Laan,, Eric
Meuleman, Michael A. Perelman, Raymond Rosen,
David Rowland, Robert Segraves
Dr.Haluk EROL
Tanımlayanlar:
y
ülkeleri ve disiplinleri
1 Australian
1
A
li Center
C
f Sexual
for
S
l Health, Sydney, Australia; 2 Case
H lh S d
A
li 2 C
W
Western Reserve
R
U i
University
i
School of Medicine, Center for Marital and Sexual Health of South Florida, West Palm Beach, FL, USA; 3 Psychiatry and Neurosexology, Leyenburg Hospital, The Hague, the Netherlands; 4 Private
Urological
g
Practice, Hamburg, Germany; 5 The
,
g,
y;
Salisburyy Clinic, South Brent, UK;
,
, ; 6 Universityy of f
California San Francisco, San Francisco, CA, USA; 7 Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Hospital, National University of Singapore, Singapore, Singapore; 8 Division
of Urology, University of Buenos Aires, Argentina; 9 Department of Urology, Mayo Clinic College
of Medicine, Jacksonville, FL, USA; 10 Center
f M di i J k
ill FL USA 10 C t ETPARP, Lille, France; 11 Cairo, Egypt; 12 Sexological
ETPARP Lill F
11 C i E
t 12 S l i l
Clinic, Division of Sexological Research, Rigshospitalet Section 7111, Copenhagen, Denmark; 13 Raymond Poincaré Hospital—Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Garches, France; 14 Department
;
p
of Urology, Tulane
f
gy,
Universityy School of Medicine, New Orleans, LA, USA; f
,
, ,
;
15 Erasmus MC‐Daniel den Hoed Cancer Center, Rotterdam, the Netherlands; 16 Department of Sexology and Psychasomatic Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands; 17 Department of Urology, Free University Medicial
C t A t d
Center, Amsterdam, the
th Netherlands; 18 Weill
N th l d 18 W ill Medical
M di l College
C ll
of Cornell University, Departments
fC
ll U i
it D
t
t
of Psychiatry, Reproductive Medicine, and Urology, New York, NY, USA; 19 Department of Psychiatry, UMDNJ—Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ, USA; 20 Valparaiso
y, p
, ,
;
y
y,
, ,
University, Valparaiso, IN, USA; 21 MetroHealth—Psychiatry, Cleveland, OH, USA
Dr.Haluk EROL
Neden ‘Yeni
Yeni bir Tanım’
Tanım
• Önceki tanımların ‘kusurları’
Ö
– Otoriteye dayalı (kanıta dayalı değil),
y
y (
y
ğ ),
– Kontrollü klinik çalışmalarla ve/veya epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmeyen
epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmeyen,
– Kavramsal ve – bu kavramların klinisyen tarafından öznel b k
l
kli i
f d
l
yorumuna dayalı,
• Önceki tanımların ‘operasyonel’ olmaması
Dr.Haluk EROL
‘eski
eski tanım(lar)’ uygun değildi
• Birden fazlaydı ve “aynı” değildi. • Bu durumun etyoloji ve yönetimini araştıran Bu durumun etyoloji ve yönetimini araştıran
klinik çalışmaları birleştirmeye ve
karşılaştırmaya uygun değildi.
uygun değildi
• Tanı ve tedavi stratejilerinin değerlendirmesi için ölçeklerin geliştirilmesinine uygun değildi
uygun değildi.
Dr.Haluk EROL
Gerçekten de
• Epidemiyoloji ve Tedaviyi araştırmak, ağırlıklı ğ
ğ
olarak ‘tanımın ne olduğu’na bağlıdır.
• Araştırma sonuçlarının karşılaştırılması, olgu ş
ç
ş ş
, g
sayısının kümelenip artırabilmesi için ortak ve standart bir tanım gereklidir
standart bir tanım gereklidir.
– KLİNİSYEN açısından
KLİNİSYEN açısından
– ENDÜSTRİ açısından
Dr.Haluk EROL
Sonra birden
• Son dönemde PE’nin psikososyal sonuçları, p
y j
y j
p
y j
epidemiyolojisi, etyolojisi ve patofizyolojisine artan ilgi
– Klinisyenler ve ilaç endüstrisi
Klinisyenler ve ilaç endüstrisi
Dr.Haluk EROL
ve
• İİlaç endüstrisinin, ‘kanıta dayalı PE ş
araştırmalarına’ katkı ve katılımı; • Mevcut ve araştırılan ilaçların etkin ve güvenilir kullanımını;
güvenilir kullanımını;
• Tedavi ve hasta sonuçlarının iyileşmesini desteklemiştir.
Dr.Haluk EROL
“kanıta
kanıta dayalı
dayalı”
• Kişisel klinik uzmanlığın, sistematik araştırmadan gelen mevcut en iyi
sistematik araştırmadan gelen mevcut en iyi klinik kanıtlarla birleştirilmesi. Dr.Haluk EROL
Daha öncekiler
• Daha önceki tüm tanımlar, otoriteye dayalı idi.
(DSM‐III; DSM‐III‐R; DSM‐IV; DSM‐IV‐TR; ICD‐10)
hatta
(ICSD‐2
(ICSD
2, AUA da)
AUA da)
Dr.Haluk EROL
Sorun ne idi
• ‘persistan’; ‘reküran’, ‘minimal’, ‘hemen sonra’ g
gibi ifadeler zayıf, farklı yorumlara açık ve nicel y
y
ç
olmaktan uzaktı. ve
• USA FDA’in, “kanıta dayalı” kriterlerin olmamasını, klinik çalışmaların başarısını değerlendirmede bir engel olarak görebilecek
değerlendirmede bir engel olarak görebilecek olması…
Dr.Haluk EROL
APA
DSM
III
/
IV
1980
• Kişinin istediğinden önce ejakülasyon olması;
• Ejakülasyonda (makul ve istemli bir)
Ejakülasyonda (makul ve istemli bir) kontrolün kontrolün
tekrarlayan ve sebat eden şekilde olmaması;
• Minimal cinsel uyarı ile ortaya çıkması;
Mi i l i l
il
k
• Penetrasyondan hemen sonra olması;
y
;
• Belirgin stres ve kişiler arası güçlüğe sebep olması;
l
Dr.Haluk EROL
WHO
ICD-10
ICD
10
1993
• Her iki partnerin de cinsel etkileşimden haz y
j
y
almasına yetecek kadar ejakülasyonun kontrol edilememesi;
• Ejakülasyonun sevişmekten zevk alacak kadar Ejakülasyonun sevişmekten zevk alacak kadar
geciktirilememesi;
• İlişkinin başlamasından önce veya hemen sonra olması (zaman gerekliyse 15 sn);
sonra olması (zaman gerekliyse 15 sn);
• Ereksiyon olmadan önce boşalma olması
Dr.Haluk EROL
‘operasyonel’
operasyonel olmak?
• Yapısal özellik (construct): Kişilerin bir doğal ğ
ş
y
niteliği olan ve davranışlarındaki veya cevaplarındaki değişiklikleri açıklamaya ya da öngörmeye yarayan değişken
öngörmeye yarayan değişken.
• Bu yapısal özelliklerin, geliştirilen bir ölçek ile (b l l )
(bir işlemle) tanımlanması ve bu özelliklerin l
b
ll kl
tanınması.
• işlemselleştirme
Dr.Haluk EROL
İşlemselleştirme’nin
İşlemselleştirme
nin önemi
• Bu şekilde belirlenen eşik değerler sayesinde y
yalancı negatif ve yalancı pozitif olguların g
y
p
g
sayısı azalacaktır. (ancak bitmeyecektir)
• Sıkı kriterler, dışlama hatalarına; daha Sıkı kriterler dışlama hatalarına; daha
hoşgörülü kriterler ise dahil etme hatalarına;
• Bu eşik değerler belirlenirken, elde edilen tanıma bağlı tanı hatalarının etki ve önemi
tanıma bağlı tanı hatalarının etki ve önemi dikkate alınmalıdır.
Dr.Haluk EROL
‘hataları
hataları azaltmak için
için’ bir yol da
çok boyutlu (değişkenli) yaklaşım
Dr.Haluk EROL
PE’nin
PE
nin kabul gören boyutları
•
•
•
•
•
Ejakülasyon süresi;
Ejakülasyon kontrolünün algılanışı;
Ejakülasyon kontrolünün algılanışı;
Cinsel tatminde azalma;
Kişi ve eşinde stres;
Kişiler arası veya ilişkilerde stres;
Kişiler arası veya ilişkilerde stres;
Dr.Haluk EROL
ancak
• PE’nin yapısal özelliklerini tanımlamak ve ş
ş
g çç
işlemselleştirmek güç çünkü:
• Tüm özellikleri kapsayan ve duyarlıkla ölçen tek bir ölçek söz konusu değil
tek bir ölçek söz konusu değil. Ö kl
Örnekler:
Dr.Haluk EROL
örnekler
• “ejakülasyonun hızlı olması”: kronometre IELT ç
y
j
g şç ş y
ölçülmesi veya vajene giriş‐çıkış sayısı ile; • “algılanan ejakülatuar kontrol”: IELT’deki düzelmenin (kronometre ölçüme veya öz
düzelmenin (kronometre ölçüme veya öz değerlendirmesi ile) veya valide envanterlerle k
kişinin öznel kontrol duygusunun ölçülmesi;
lk
l
l l
• “PE’nin
PE nin olumsuz sonuçlarını
olumsuz sonuçlarını”:: valide valide
envanterler ile ölçülmesi işlemselleştirilebilir.
Dr.Haluk EROL
Bir diğer sorun
• Bu alanların değerlendirilmesinde tek bir ölçek ğ g
olmadığı gibi,
• Bu alanlar birbirlerini etkileyebilmekte
ve dahası
d h
• Birçok diğer değişkenden de etkilenebilmekte.
ç
ğ
ğş
Örnek: kişilerin (ve partnerlerinin) fiziksel, cinsel ve psikolojik sağlıkları, ilişki sıklığı, ön‐sevişme ik l jik ğl kl
ili ki kl ğ ö
i
süre ve yoğunluğu, pozisyonlar vb…
Dr.Haluk EROL
Tek tek ele alırsak
Süre (kısalığı)
Dr.Haluk EROL
ve IELT icat edildi…
edildi
• Waldinger 1994’de “intravajinal ejakülasyon latans zamanı”nı tarif etti: ‘penetrasyondan ejakülasyona kadar geçen süre’
K
Kronometreli ve kronometresiz ölçümler yapıldı…
li k
i öl ü l
ld
Bir çok çalışma gösterdi ki:
ç ç ş
g
PE yakınması olan erkeklerin %90’ı için İELT = 1 dk
%10’u ise 1‐2 dk içinde.
‘IELT 1 dk’ bi i l
‘IELT < 1 dk’ bir işlemselleştirme
ll i
Dr.Haluk EROL
“yaklaşık”
yaklaşık 1 dk
• IELT 1‐2 dk içinde olan ve yardım arayan g y
y
y
g
y
olguyu; bundan yakınmayan olgudan ayırt etme şansı tanımakta. Dr.Haluk EROL
kronometre kolay mı?
• Çalışmaya katılan olgu ve/veya partnerleri bu yg
y j
y
uygulamanın süreci veya ejakülasyonu etkilemediğini bildirmekte.
• Ancak Pryor ve Rosen’ın çalışmaları, hastanın kendi IELT değerlendirmesinin kronometre ile kendi IELT değerlendirmesinin, kronometre
ile
yapılanla uyumlu olduğunu ve klinik pratikte PE t
PE tanısı için IELT değerlendirmesinde i i IELT d ğ l di
i d
kullanılabileceğini işaret etmekteler. Dr.Haluk EROL
Tek tek ele alırsak
Kontrol (geciktirememe)
Dr.Haluk EROL
Tanımda yer almalı
almalı,
IELT ile kontrol, bağımsız
IELT
ile kontrol bağımsız iki ayrı yapısal özellik.
iki ayrı yapısal özellik
Korelasyon zayıf (R=0.31) SDF, kontrolü iyileştiriyor ancak IELT’e etkisiz.
bunun aksini (korelayson güçlü ve anlamlı)
bunun aksini (korelayson güçlü ve anlamlı) diyen çalışmalar da var. • IELT’nin tatmin ve stres üzerine olan etkisine bu kontrol duygusu aracılık etmekte.
bu kontrol duygusu aracılık etmekte.
• Kontrol ve stres, PE tanısı için daha pay sahibi
• Kontrol, PE ve NON‐PE olguyu ayırt edebiliyor
•
•
•
•
Dr.Haluk EROL
Tek tek ele alırsak
Olumsuz kişisel sonuçlar
Dr.Haluk EROL
Stres?
• Hem kendi, hem de eşi üzerinde, negatif p
psikolojik sonuçlara yol açar. (Çalışmalar)
j
ç
y ç (Ç ş
)
• QoL, partner ilişkisi, özgüven, özsaygı, yeni arkadaşlık kurmada engel
arkadaşlık kurmada engel …
• Aslında ‘sıkıntı’, ‘hayal kırıklığı’, ‘kızgınlık’ daha iyi tarif etmekte. – KİŞİSEL (kendi)
KİŞİSEL (kendi)
– KİŞİSEL (partneri)
– KİŞİLER ARASI
KİŞİLER ARASI
Dr.Haluk EROL
Ayırt edici
edici…
PE ve NON‐PE olgularda, ‘oldukça’ ve ‘aşırı’ ş
y ş
y
kişisel stres yaşama durumu, sırasıyla %64 vs %4;
Kişiler arası stres
sırasıyla %31 vs %1
İli kid
İlişkide tatmin
i
sırasıyla %31 vs %1
l %31 %1
Dolayısıyla bu boyutu da tanıma koymak gerçekçi
Dr.Haluk EROL
Test edelim
• Muttalip Bey, <1 dk içinde boşalıyor, utta p ey, d ç de boşa yo ,
boşalmada yeterli kontrolü olduğunu ve olumsuz bir sonuç yaşamadığını belirtiyor
olumsuz bir sonuç yaşamadığını belirtiyor.
– PE olgusu mudur?
• Vecdi Bey’in boşalması 10 dakika sürüyor, ş
y , ş
boşalma kontrolü zayıf, ilişkilerinden tatmin duymuyor aksine olumsuz sonuçlar yaşıyor.
– PE olgusu mudur?
PE olgusu mudur?
• Ragıp Bey, kronometre ile 70 saniyede boşalıyor, kontrol ve stres bildirmekte…
Dr.Haluk EROL
vurgulayalım
Yaşamboyu
Y
b
Ek B l
Erken Boşalma, • daima veya neredeyse daima vajinal
penetrasyonun öncesinde veya yaklaşık
öncesinde veya yaklaşık 1 dakika 1 dakika
sonrasında meydana gelen;
ve
• vajinal penetrasyonların tümünde veya hemen tümünde veya hemen
hemen tümünde, ejakülasyonu geciktirmenin mümkün olmadığı;
mümkün olmadığı;
ve
• stres, sıkıntı, düş kırıklığı ve/veya cinsel yyakınlaşmadan sakınma gibi olumsuz kişisel ş
g
ş
sonuçlarla ş
ğ
karakterize bir erkek cinsel işlev bozukluğudur. Dr.Haluk EROL
Bu tanımın eksikleri
• Homoseksüeller kapsanmıyor
• Vajinal ilişki dışındaki yaklaşımlar kapsanmıyor
Vajinal ilişki dışındaki yaklaşımlar kapsanmıyor
• Bunlar için veri yetersiz (kanıta dayalı tanım y p
yapmak doğru değil)
ğ
ğ )
• Araştırmalar yapılmalı
Dr.Haluk EROL
DAPOKSETİN
Dr.Haluk EROL
Dapoxetin hydrochloride
• Kısa etkili bir SSRI
• ((+)‐(S)‐N,N‐dimetil‐(a)‐[2‐(1‐naphthalenyloxy)ethyl)‐
(( ) ( ) ,
( )[ (
p
y y) y )
benzenmethanamine hydrochloride)
Suda çözünen bir tozdur
• Suda çözünen bir tozdur. • Molekül ağırlığı 341.88
• pKa: 8.6
• Halojenli komponenti yoktur
Dr.Haluk EROL
Farkı ne
• Farmakolojik etkisi = klomipramin ve diğer SSRIs ancak k
• kimyasal yapısı ve farmakokinetik profili
yasa yap s e a a o et p o farklı.
a .
Dose (mg)
Cmax (ng/mL)
Tmax (h)
T1/2a
/ ((h))
T1/2b (h)
C24 (% of peak)
C24 (% of peak)
Accumulation
Paroxetine
Sertraline
40
100
19,0
,
22,7
,
6,83
6,4
3,93
3,57
46,7
39,5
45 1
45,1
47 8
47,8
2,45 Dr.Haluk EROL 2,68
DAPOXETİNE
60
386,0
,
1,5
1,03
21,9
3 67
3,67
1,3
Dapoksetin
• Kısa etkili bir SSRI’dür.
– Kolay emilir, Hızla dağılır (kısa T
y
,
ğ (
max:1.5h))
– Hızla elimine olur (T1/2: 1.03 h)
• Gerektiğinde kullanmak için çok uygun
Dr.Haluk EROL
• Güçlü bir 5‐HT reuptake transporter inhibitörü
(5‐HT > NA >> Dopamin)
Dr.Haluk EROL
hatırlayalım
• 5‐HT 1A otoreseptör (somatodendritic)
• 5‐HT 1B otoreseptör (presynaptic)
• 5‐HT Transporters
Dr.Haluk EROL
Giuliano F, Eur Urol, 2006.
Waldinger MD, J Sex Med 2005
Serotonin artarsa
Overall effect: 5-HTDr.Haluk EROL
in synapse decreases
Waldinger MD, J Sex Med 2005
Dr.Haluk EROL
Waldinger MD, J Sex Med 2005
Dr.Haluk EROL
sonuç
• Aynı yüksek sinaptik konsantrasyona daha hızlı (
(ve daha az süre ilaç alarak) erişebiliyor.
ç
) ş
y
• Kronik kullanımdaki süreç işliyor
– Ama DAHA HIZLI
A
DAHA HIZLI
– Ve DAHA AZ ‘İLAÇ’ ALARAK
Dr.Haluk EROL
Bu avantaj mı?
• Kronik kullanıma gerek kalmaması
• AZ DROG Î
AZ DROG Î AZ YAN ETKİ
AZ YAN ETKİ
Dr.Haluk EROL
Yan Etki(ler)
•
•
•
•
Bulantı Başağrısı
Diyare
Başdönmesi
(%8,7 ‐ %21)
(%5,9 – %6,8)
(%5,9 (
‐ %6,8)
(
‐ %6,2)
İLAÇ BIRAKMA ORANLARI
(%4 ‐ %10)
Dr.Haluk EROL
YAN ETKİ(ler)
Dr.Haluk EROL
etkileşimler
• 5 PDEi ile sorun yok
• Alkolle sorun yok
Alkolle sorun yok
Dr.Haluk EROL
Son konu
• Etkinlik
• (güvenirlik)
Dr.Haluk EROL
CONCLUSION Dapoxetine reduced
CONCLUSION
Dapoxetine reduced the personal distress
the personal distress and and
interpersonal difficulty associated with PE, and was p
p
p
in their associated with patientreported improvements
condition. The percentage of patients who achieved a composite of a two‐category or greater increase in perceived control over ejaculation
l
l
and a one‐category or greater d
decrease in personal distress related to ejaculation was substantially greater than with placebo as were all outcome
substantially greater than with placebo, as were all outcome measures. 811 / 1238 => 1099
Dr.Haluk EROL
2008 BJU INT103,651–658
Conclusions: Dapoxetine significantly improved
p
g
y well all aspects of PE and was generally
tolerated in this broad population.
618 / 1162
Dr.Haluk EROL
2009 Eur Urol 55: 957-68
Son son konu
PROs : Patient Reported Outcomes
(
(hasta beyanına dayalı sonuçlar)
y
y
ç )
– PEP : Premature Ejaculation Profile
j
(hastanın beyan ettiği sonuç ölçeği)
– PGI : Patient Reported Global Impression
PGI : Patient Reported Global Impression
(hastanın beyan ettiği genel görüş)
Dr.Haluk EROL
PEP (hasta için)
Dr.Haluk EROL
Dr.Haluk EROL
özet
• PE sık (en sık) görülen erkek CİB;
İ
• Bu durum KLİNİSYEN (araştırmacı) için de, Bu durum KLİNİSYEN (araştırmacı) için de,
ENDÜSTRİ için de çekicidir; • Her ikisi için de, FDA vazgeçilmezdir.
H iki i i i d FDA
il
di
• FDA için de ‘kanıta dayalı’ yaklaşım ç
y y
ş
vazgeçilmezdir
• Yeni bir tanım yapılmış, çalışma sonuçları “yeni Y i bi t
l
l
l “ i
ölçeklerle” ölçülebilir kılınmıştır.
Dr.Haluk EROL
Özet 2
Özet-2
• Dapoksetin, PE olguları için
– Etkin
– Güvenli
– Gereğinde kullanıma uygun
Gereğinde kullanıma uygun
yeni bir drogdur.
Henüz Türkiye’de yaygın kullanıma geçmemiştir.
HAYIRLI OLSUN
HAYIRLI OLSUN
Dr.Haluk EROL
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDİYORUM
Dr.Haluk EROL
Dr.Haluk EROL
Findings of keyy publications
p
on
the time-to-ejaculate in PE
Dr.Haluk EROL
Findings of keyy publications
p
on
ejaculatory control in PE
Dr.Haluk EROL