Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

“Beni Türk hekimlerine emanet ediniz.”
İmtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni
Dr. Şaban ŞİMŞEK
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Dr. Alpay ÖRKİ
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU
Yayın Kurulu
Dr. Öner ÇELİK, Dr. Nilgün ÇINAR, Dr. Uğur DEVECİ, Dr. Erdin İLTER
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Orhun SİNANOĞLU
İstatistik Danışman
Dr. Turhan ŞALVA
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEMİR
Dr. Sedat ALTIN
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Uğur DEVECİ
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Semih HALEZEROĞLU
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Şevket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. Selim NALBANT
Dr. İlker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SAĞLAM
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve
yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 - 8661
Baskı ve Cilt:
Ege Basım
Ege Plaza Esatpaşa Mah.,
Ziyapaşa Cad., No:4
Ataşehir / İSTANBUL
Tel: (0216) 470 44 70
www.egebasim.com.tr
Yazışma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr. Gülbüz SEZGİN
Dr. Orhun SİNANOĞLU
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Sadık ŞENCAN
Dr. Şaban ŞİMŞEK
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr. Çetin VURAL
Dr. Dilek YILMAZ
İçindekiler
Contents
Cilt:5 Sayı:1 / Ocak 2013
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Laparoskopik veya açık apendektomi: hastanın hayat kalitesi üzerindeki etkilerinin ve tedavi maliyetinin karşılaştırılması
4
Laparoscopic versus open appendectomy: A comparison between quality of life and cost effectiveness
Günay ve Arkadaşları
Postoperative outcomes of transurethral resection of the prostate in patients with comorbidities
9
Komorbiditesi olan hastalarda transüretral prostat rezeksiyonunun postoperatif sonuçları
Sinanoğlu ve Arkadaşları
OLGU SUNUMLARI
Meme Başının “Paget” Hastalığı: Dört olgu ve Literatür Derlemesi
13
Paget disease of the nipple: Case reports and literature review
Bircan ve Arkadaşları
Memenin granüler hücreli tümörü: Olgu sunumu
17
Granular cell tumor of the breast: Case report
Aktan ve Arkadaşları
Testiküler epidermoid kist: Olgu sunumu
20
Testicular epidermoid cyst: A case report
Çakıroğlu ve Arkadaşları
Genişlemiş parietal foramen: Olgu sunumu
23
Enlarged parietal foramen: Case report
Baydın ve Arkadaşları
Akciğer kanserini taklit eden organize pnömoni: Onyedi olgu tecrübemiz
26
Organising pneumonia mimicking lung cancer: Experience of 17 patients
Kanburve Arkadaşları
DERLEME
Transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi öncesi hasta hazırlığı
31
Preparation of patients before transrectal ultrasound guided prostate biopsy
Öldürücü hücre immünoglobulin benzeri reseptör (KIR) molekülleri; Evrimi, polimorfizmi ve hastalıklarla ilişkisi
37
Natural killer cell immunoglobulin like receptor molecules (KIR); Evolution, polimorphism and association with diseases
Aktaç ve Arkadaşları
Multipl sklerozun psikiyatrik yönleri
Psychiatric aspects of multiple sclerosis
Şahin ve Arkadaşları
40
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Laparoskopik veya açık apendektomi:
hastanın hayat kalitesi üzerindeki
etkilerinin ve tedavi maliyetinin
karşılaştırılması
Laparoscopic versus open
appendectomy: A comparison between
quality of life and cost effectiveness
Dr. Yusuf Günay / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul
Dr. Ertan Emek / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul
Dr. Hüseyin Yüce Bircan / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul
Dr. Alp Demirağ / Başkent Üniversitesi istanbul Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi Altunizade, Istanbul
İletişim adresi; Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi
Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul, [email protected]
4
ÖZET
Amaç: Açık appendektomi (AA) ile laparoskopik
apendektomi (LA) sonuçlarının karşılaştırıldığı birçok çalışma
olmasına rağmen hala birinin diğerine olan üstünlüğü
kanıtlanamamıştır. Bu çalışmanın amacı laparokopik ve açık
ameliyatların hastanın hayat kalitesi ve sağkalımı üzerindeki
etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yontemler: Eylül 2009 ile Eylül 2011 tarihler
arasında hastanemizde akut apandisit (AA) nedeni ile
ameliyat olan 124 hasta tespit edildi ve bu hastaların dosyaları
incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dâhil ettiğimiz 124 hastadan, 85'i
(% 68,5) açık appendektomi olurken 39'u (% 31,5)
laparoskopik appendektomi ameliyatı oldu. Ameliyat süresi
LA grubunda daha uzun ve istatistiksel olarak anlamlı görüldü
(34±13 (20-55) dk` a karsi 57±31 (30-75) dk; p=0,0001).
Buna karşın AA hastalarında hastanede kalma süresi belirgin
ve istatistiksel olarak daha uzun olduğu tespit edildi (3,7±5,2
(1–15) gün'e karşı 1,6±1 (1–4) gün; p=0,0139). Ameliyat
sonrası görülen komplikasyonlar yara yeri infeksiyonu, karın içi
apse ve ileus oranları AA grubundaki hastalarda daha yüksek
olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Laparoskopide kullanılan malzemelerin daha pahalı
olmasından dolayı belirlenen yüksek paket fiyatı nedeni ile
toplam maliyet LA hastalarında daha yüksek görüldü ve
istatistiksel olarak anlamlı idi (908±718 (440-4268) TLè
karsi 1373±849 (0-3509) TL; p= 0,0021.
Sonuç: LA güvenli ve etlikili bir tedavi yöntemidir ve kesin
bir kontrendikasyon bulunmadığı sürece tercih edilmelidir.
Anahtar sözcükler: laparoskopik, açık apendektomi
ABSTRACT
Aim: Although the comparison of laparoscopic
appendectomy (LA) to open appendectomy (OA) has been
reviewed in many studies, no suggestion exists for the best
treatment.
Patients and methods: Between September 2009 and
September 2011, 124 patients who underwent
appendectomy due to acute appendicitis inculeded to study.
Results: Of 124 patients, 85 (68,5%) underwent OA,
while 39 (31,5%) underwent LA surgery. The lenght of
operation was longer and statistically important in LA
patients (34±13 (20-55) minute versus 57±31 (30-75)
minute; p=0,0001). The lenght of hospital stay was longer
and statistically important in OA that that of LA patients
(3,7±5,2 (1–15) days versus 1,6±1 (1–4) days ; p=0,0139).
Although the postoperative complications rate was
numerically higher in the OA patients, it was not statistically
significant (Table -2). The cost of surgery was higher and
statistically higher in LA patients due to expensive
laparoscopic instruments (908±718 (440-4268) TL versus
1373±849 (0-3509) TL; p= 0,0021 figure-3).
Conclusion: This study showed that LA is a safe and very
effective treatment modality. Therefore, if there is not an
absoulute contraindication, it should be recommended.
Key words: laparoscopic, open appendectomy
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
Akut apandisit, en çok acil cerrahi girişim gerektiren karın
içi bir hastalıktır (1). Akut apandisitin tedavisi için açık
apendektomi (AA) tekniği hala altın standart bir ameliyattır
(1). Son yıllarda laparoskopik apendektominin (LA)
popularitesi artmakla birlikte değeri hala tartışmalıdır (1,2).
Şimdiye kadar yapılan ve açık ile laparoskopik apendektomi
sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmalarda bir tekniğin diğerine
belirgin üstünlük gösteren bir fark tespit edilmemiştir (3).
Buna rağmen birçok çalışmada gösterildi ki, LA sonrası
hastanede kalma süresiyle nekahat döneminin daha kısa
olması, düşük oranda ameliyat sonrası ağrının olması gibi
avantajları bulunmaktadır (4). Diğer taraftan, bazı
çalışmalarda LA'nın tedavi maliyetini ve ameliyat süresini
veya bilgisayarlı tomografi ile desteklendi. Bütün hastalara
ameliyat öncesi 2. kuşak sefalosporin ve perfore olanlarda
bununla birlikte metronidazol tedavisi uygulandı.
Ameliyattaki duruma göre ameliyat sonrası antibiyotik
tedavisine devam edildi. Açık apendektomi ameliyatlarında
Mc Burney veya Rockey-Davis insizyonlar kullanıldı.
Laparoskopik ameliyatlarda göbek altında yapılan açık bir
insizyondan 12 mm lik trokar girildi. Daha sonra biri sağ üst
diğeri suprapubik bölgede olmak üzere iki adet 5 mm'lik
trokarlar girildi. Mesoappendiks harmonik veya ligaşür
kullanılarak ayrıldı. Appendiks endo-loop sütürlerle
bağlanarak appendektomi tamamlandı. Appendiks
spesimeni endobag içine atılarak 12 mm lik trokar yerinde
batın dışına alındı.
Tablo–1 (Hasta özellikleri ve ameliyat öncesi değerler)
Degiskenler
AA (85)
LA (39)
p degeri
Yaş (yıl)
38±17 (12–80)
33±16 (17–88)
0,1241
Cinsiyet (K)
32 (%37,6)
14 (%35,6)
0,9899
Semptomlarin süresi (gün)
2,2±1,9 (1–10)
1,7±0,9 (1–5)
0,1208
Preoperative Lökosit
13,3±4,1
12,2±5,3
0,2354
CRP
72±65
38±52
0,0048
Yatis ile tedavi arasındaki süre (g)
1,1±0,8 (0-3)
0,9±1,1 (0-2)
0,2550
BT veya USG yapılan
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
38 (%44,7)
20 (%51,3)
Ultrasonografi (USG)
41 (% 48,7)
18 (%46,2)
0,9893
Kesin AA tanısı
(BT ve/veya USG)
69 (%81)
34 (% 87)
0,5707
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu retrospektif çalışma Başkent Üniversitesi etik kurulu
tarafında onaylandı. Birimimize ait kayıtların incelenmesi
sonucunda, Eylül 2009 ile Eylül 2011 tarihler arasında son iki
yılda akute apandisit nedeni ile ameliyat olan 124 hasta tespit
edildi. Başka bir sebepten delay ameliyat olupta ayni
ameliyatta apendektomi yapılan hastalar çalışmaya alınmadı.
Bu hastalar açık appendektomi (AA) ve laparoskopik
apendektomi (LA) olmak üzere iki gruba ayrıldı. LA olarak
baslanan ancak açik ameliyata çevrilenler AA grubunda
değerlendirildi. Bu hastaların kayıtlarından yaş, cinsiyet,
şikayetlerin süresi, tedavi yöntemleri, ameliyat süresi, ameliyat
sonrası komplikasyonlar, ölüm oranı ile tedavi maliyeti
incelendi. Akut apandisitin tanısı laboratuar ve klinik
bulgulara dayanılarak kondu. Bu bulgular içerisinde karın
sağ alt kadranda ağrı ve / veya Mc Burney belirtisinin pozitif
olması , sistemik infeksiyon bulgusu olarak ateş, CRP ve
lökositoz varlığı dikkate alındı. Klinik tanı, alt batın ultrasonu
Tedavi maliyeti, ameliyat ve hastanenin diğer giderleri
şeklinde hesaplandı. Hastanin herhangi bir komplikasyon
nedeni ile hastanede de yatış sırasında olan maliyet tedavi
maliyetine eklendi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi MedCalc (Mariakerke, Belçika) programı
kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler ortalama± standart
sapma şeklinde tanımlandı. Bütün parametrik ve parametrik
olamayan değerler için Student t ve Chi-squared (Ki-kare)
testleri kullanıldı. Hastaların sağkalım oranı Kaplan-Meier
analizi ile değerlendirildi. P değeri <0.05 olması istatistiksel
olarak anlamlı değerlendirildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya dahil ettiğimiz 124 hastadan, 85'i (% 68,5) açık
apendektomi olurken 39'u (% 31,5) laparoskopik
apendektomi ameliyatı oldu. Her iki gruptada hastalar genç
ve erkek cinsiyet daha baskın idi ancak gruplar arasında bir
farklılık tespit edilmedi (tablo–1). Hastaların şikayetlerin
başlama süresi ile hastaneye başvurmaları arasındaki
zamanda bir farklılık görülmedi (2,2±1,9 (1–10) karşı
1,7±0,9 (1–5) ; p= 0,1208). Ameliyat öncesi değerlerden
CRP anlamlı bir şekilde LA hastalarında daha yüksek olduğu
görüldü (p= 0,0048). Her iki grupta, tanı amacı ile yapılan
Cilt: 5 Sayı: 1 / Ocak 2013
arttırdığına dair sonuçlar da yayınlanmıştır (5). Bu çalışmanın
ana amacı, akut apandisitte laparoskopik ve açık ameliyatların
hastanın hayat kalitesi ve tedavi maliyetini karşılaştırılmasıdır.
Tedavi maliyeti özellikle son dönemlerde ülkemizde yapılan
sağlık reformu sonrası daha da önemli hale geldi.
p < 0,05; anlamlı
5
karın ultrasonu ve bilgisayarlı tomografi oranları bir birine
yakındı (tablo–1). Ameliyat öncesi AA hastaların 69 unda (%
81) ve LA hastaların 34 ünde (% 87) görüntüleme yöntemlerin akut apandisit olduklarına dair raporları mevcuttu. Diğer
hastalarda şüpheli veya yorum yapılmamıştı.
AA yapılan hastalarda perfore apandisit oranlarının daha
olmayanlara gore istatistiksel olarak daha uzun olarak tespit
edildi (2,8±1,6 (1-5)` e karsi 1,4±0,7 (1-4); p=0,0009).
Ancak AA grubundaki hastalardan perfore apandisiti olanlar
ile LA grubundaki hastalardan perfore apandisiti olanlara
gore hastanede kalma suresi istatistiksel olarak daha yuksekti
(8,6±10,4 (1-30)` e karsi 2,8±1,6 (1-5); p=0,00234).
Tablo–2 Ameliyat ve ameliyat sonrası veriler
Değişkenler
AA(85)
LA(39)
p değeri
Akut apandisit (Komplikasyonsuz)
63 (% 74)
30 (% 76,9)
0,9877
Perfore akut apandisit
15 (%17,6)
5 (%12,8)
0,6623
A.Apandisit olmayan
7 (% 8,2)
4 (%10,3)
0,9803
Ameliyat süresi (dk)
34±13 (20-55)
57±31 (30-75)
0,0001
Komplikasyonlar (Ameliyat sonrası)
İntarabdominal apse
3 (% 3,5)
Yara yeri infeksiyonu
9 (%10,6)
1(%2,6)
2 (%5,1)
0,8112
0,4581
İleus
11 (%12,9)
4(%10,2)
0,9831
Hastanede kalış süresi (g)
3,7±5,2 (1–15)
1,6±1 (1–4)
0,0139
Takip Süresi (ay)
13±11,4 (1–23)
9,3±10,8 (1–20)
0,0762
Tekrar yatırılma sayısı
5 (%5,9)
2 (% 5,1)
0,8459
fazla olmasına rağmen, istatistiksel bir farklılık tespit edilmedi
(15 (%17,6)'e karşı 5 (%12,8); p=0,6623). Yedi hasta (% 8,2)
AA grubunda, 4 (%10,3) hasta LA da ameliyata alınmalarına
rağmen, akut apandisit olmadıkları fark edildi. Bu hastalarin
beşinde over kisti ile ilgili patoloji ve ucunde pelvik inflamatuar
hastalik tespit edilirken diger hastalardan bir patoloji tespit
edilmedi. Ameliyat süresi LA grubunda daha uzun ve
istatistiksel olarak anlamlı görüldü (34±13 (20-55)` e karsi
57±31 (30-75); p=0,0001). Laparoskopik olarak başlanan
p < 0,05; anlamlı
AA hastalarında hastanede kalma süresi belirgin ve
istatistiksel olarak daha uzun olduğu tespit edildi (3,7±5,2
(1–15)'e karşı 1,6±1 (1–4); p=0,0139). Ameliyat sonrası
hastaların takip süresi AA grubundaki hastalarda daha uzun
olmasına rağmen anlamlı bir fark yoktu (13±11,4 (1–23)'e
karşı 9,3±10,8 (1–20); p=0,0762). Ameliyattan sonra
taburcu olduktan sonra tedaviye bağlı sebeplerden dolayı
tekrar hastaneye başvurma oranında her iki grup arasında
belirgin bir fark görülmedi (5 (%5,9)' e karşı 2 (% 5,1));
Tablo–3 Tedavi maliyet analizi
6
Değişkenler
AA (85)
LA (39)
p değeri
Belirlene paket fiyat (TL)
440
748
0.0001
Paket fiyatı asan hastane maliyeti (TL) 468±718 (0-3828)
608±855 (0-2761)
0,3448
Paket fiyatı asan hasta sayısı
57 (%67)
31 (%79,5)
0,2261
Toplam maliyet (TL)
908±718 (440-4268) 1373±849 (0-3509)
ancak açık ameliyata çevrilen ameliyat sayısı yedi (%15,2)
olarak tespit edildi. Açığa dönüş sebebi perfore, flegmone
apandisit ile ameliyatın uzaması etkili olmuştur. Ameliyat
sonrası görülen komplikasyonlar yara yeri infeksiyonu, karın içi
apse ve ileus oranları AA grubundaki hastalarda daha yüksek
olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (tablo–2).
AA grubunda perore apandisiti olan hastalarin hastanede
kalma suresi perfore olmayanlara göre daha uzun ve
istatistiksel olarak anlamli idi (1,8±1,3 (1-6)è karsi 8,6±10,4
(1-30); p=0,0001). LA grubundaki hastalarda perfore
apandisit olan hastalarin hastanede kalma sureleri perfore
0,0021
p < 0,05; anlamlı
p=0,8459). Her iki grup hastalarında ameliyatta ve ameliyat
sonrası ölüm görülmedi.
AA ameliyatı için kurum tarafında belirlenen paket fiyatı
daha yüksek ve istatiskisel olarak anlamlı idi (440 TL ye karsi
748 TL ve p= 0.0001 sekil-1). Bu belirlenen fiyati asan hasta
sayisi LA grubunda daha fazla olmasina rağmen istatistiksel
bir fark tespit edilmedi ( 57 (%67) ye karşı 31 (%79,5): p=
0,2261). Bunun paralelinde belirlenen fiyatı aşan maliyet LA
hastalarında daha yüksek oldu ancak istatistiksel bir fark
görülmedi (468±718 (0-3828)è karşı 608±855 (0-2761);
p= 0,3448, şekil-2). Ancak hem paket fiyatının yuksek
Şekil-1 Kurum tarafında belirlenen paket fiyat
Şekil-2 Kurum limitini aşan tedavi maliyetinin
hastalara göre dağılımı
Şekil -3 Toplam tedavi maliyetinin hastalara
göre dağılımı
0,0021 sekil-3). AA grubundaki perfore apandisit
1028±1231 (440-4268) TL tutarken perfore olmayan
apandisit ameliyatın tutarı 893±644 (440-2890) TL idi
(p=0,5420). LA grubundaki hastalardan perfore apandisiti
olanlar 1443±786 (748-2728) TL iken perfore olmayanların
tutarı ise 1359±781 (748-311) TL idi (p=0,8237).
TARTIŞMA
On dokuzuncu yuzyılın sonlarında ilk apendektomi
yapıldıgında beri akut apandisit tedavisi icin açık teknikle
yapilan apendektomi tartışmasız bir sekilde altın standart tek
tedavi şekli idi (8). Ancak 1990 larda gittikçe artan ve zamanla
yaygın bir şekilde yapılmaya başlanan laparoskopik
apendektominin özellikle daha kozmetik olması ve ameliyat
sonrası ağrının az olması ve hastanede kalma süresinin kısa
olması nedeni ile bir alternatif tedavi modeli olabileceğini
savunulmaya başlandı (9,10). Her ne kadar herhangi bir
tekniğin diğerine kesin üstünlüğü gösteren sonuçlar olmazsa
da, bazı avantajlar ve dezavantajlar literatürde hala
tartışılmaktadır. Bunların başında özellikle LA nin beraberinde
getirdiği tartışma konularında biride ekonomik ve hastanın
hayat kalitesidir. Çalışmalarda gosterdiki, LA sonrası hastanın
işine dönme süresinin daha kısa olması ve daha az skar
bırakması bir avantaj olarak değerlendirilmektedir. Bu değerler
ışığında ülkemizdeki insanların beklentilerine ve önceliklerine
göre laparoskopik ve açık apendektomi sonuçlarını
karşılaştırarak en uygun tedavi modelini belirlemeye çalıştık.
Çalışmamızda LA tercih eden hastaların daha genç
olmasının sebebi muhtemelen kozmetik sebepler ve daha
erken işe dönme nedeni ile hastanede kalma süresini kısa
olması ihtimalıdır. Bu çalışmada literatürdeki çalışmalarda
beliritildiği AA ile karşılaştırıldığında LA sonrası hastaların
hastanede kalma süresi daha kısa olduğu görüldü
(p=0,0139). Hastanede daha kısa kalması hem profesyonel
hastaların işine daha erken dönmesi hemde hastane
enfeksiyonu riskini düşürerek maliyet üzerinde olumlu etkisi
bulunmaktadir.
Ameliyat süresinin LA hastalarında daha uzun olması
önceki calışmalarla uyumlu olacak şekilde bizim çalışmamızda
görüldü (p=0,0001) (11,12). Bu süre cerrahların
laparoskopik cerrahi deneyimlerine bağlı olduğu için, daha
deneyimli cerrahlar tarafında yapıldığında daha da kısalabilir.
Bununla birlikte laparoscopik olarak başlanıp açık ameliyata
dönme oranı da cerrahi deneyime bağlı olduğunu
düşünmekteyiz. Her iki gruptada perfore apandisiti olan
hastalar hem daha uzun süre hastanede kaldılar hemde
maliyeti daha yüksekti. Her ne kadar bazı hastlarda perfore
apandisit olması nedeni ile açık ameliyata dönülmek zorunda
kaldiysada, laparoskopik ile tamamalanan perfore apandisitli
hastalarda hastanede kalış süresi AA e oranla daha kısa
görüldü.
Ameliyat sonrası görülen komplikasyonlar oranı her ne
kadar AA hastalarında daha yüksek tespit edildiyse de anlamlı
bir fark görülmedi. Ancak Hastaların ameliyatta sonra tekrar
hastaneye basvurmalarının bir sebebide bu komplikasyonların
varlığı olabilir. Ozellikle yara yeri enfeksiyonun AA
ameliyatlarde daha yüksek olması hem hastanın hastaneye
tekrar gelmesine hemde işe tekrar başlamasını uzatmaktadır.
Bu da beraberinde hem hastanın hayat kalitesini
olması, hemde bu fiyatı asan hasta sayısının LA grubunda
fazla olmasi nedeni ile toplam maliyet LA hastalarinda daha
yuksek görüldü ve bu da istatistiksel olaral anlamlı idi
(908±718 (440-4268)è karsı 1373±849 (0-3509); p=
7
düşürrmektedir hemde maliyeti arttırmaktadir.
AA ile LA maliyet açısından karşılaştırıldığından ülkeden
ülkeye göre değişebilmektedir (11-13). Türkiyede son
dönemlerde yapılan özelleştirme ile özel hastaneler ile devlet
hastaneler arasinda fiyat farkı olmasına rağmen, AA ve LA
ameliyatlar paket fiyat ile sosyal guvenlik kurumu tarafından
desteklenmektedir. Bizde bu fiyatları temel alarak kabaca bir
maliyet karşılaştırmasını yapmaya çalıştık. LA için belirlenen
paket fiyat AA ya göre daha yüksek olmasına rağmen hastaya
yansıyan maliyet açısında LA da daha yüksek olmasına
rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ancak
toplamda kuruma maliyet bakımında LA nın maliyeti
istatiskisel olarak anlamlı derecede onemli idi. LA nin kuruma
daha pahaliya mal olmasının sebebi kullanılan malzemelerden kaynaklanmaktadir. Perfore apandisiti olan hastaların
hastanede kalma suresinde artışa neden olduğu için maliyet
daha yüksek çıkmasına rağmen istatistiksel bir fark olmadığı
görüldü.
Daha once literatürde de belirtildiği gibi, çalışmamız
gösterdiki LA güvenli ve son derece pozitif sonuçlarla
yapılabilmektedir (14). Bununla birlikte her ne kadar kullanılan
laparoskopik malzemelerden dolayı maliyeti yüksek olsada,
hastanede kalma suresinin daha kısa olması ve işine daha
erken dönmesi nedeni ile hasta açısında belirigin bir fark
oluşturmamktadir. Ayrica daha kozmetik olması nedeni ile LA
AA düşünülen tüm hastalarda hasta ile detayli bir şekilde
tartışılarak önerilmelidir.
Bu çalışmanın bazı eksiklileri bulunmaktadır. Geriye dönük
bir çalişma olması ve bunun beraberinde getirdiği eksiklikler
bulunmaktadır. Bunun dışında hasta sayısının az olması ve
laparoskopik deneyimleri farklı olan cerrahlar olması da
çalışmanın sonucun üzerinde etkileri bulunmaktadır. Özellikle
ülkemizde son dönemlerde yapılan sağlık reformları ve
hastanelerdeki özelleştirmeleri nedeni ile hastanın ve sağlık
sigortalarının daha fazla dikkat ettiği ameliyatların ekonomik
boyutlarının ortaya konulması icin birçok merkezin katıldığı
daha geniş katılımlı bir çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
8
KAYNAKLAR:
1. Park JH, Hyun KH, Park CH, Choi SY, Choi WH, Kim DJ, et
al. Laparoscopic vs transumbilical single-port laparoscopic
appendectomy: results of prospective randomized trial. J
Korean Surg Soc 2010;78:213-218.
2. Muehlstedt SG, Pham TQ, Schmeling DJ. The
management of pediatric appendicitis: A survey of North
American pediatric surgeons. J Pediatr Surg 2004; 39:
875–879.
3. Newman K, Ponsky T, Kittle K, et al. Appendicitis 2000:
variability in practice, outcomes, and resource utilization
at thirty pediatric hospitals. J Pediatr Surg 2003; 38:
372–379.
4. Sporn, E., Petroski, G.F., Mancini, G.J., Astudillo, J.A.,
Miedema, B.W., Thaler, K.: Laparoscopic appendectomy is
it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to
2005.J. Am. Coll. Surg. 2009; 208, 179–185.
5. Guller, U., Hervey, S., Purves, H., Muhlbaier, L.H., Peterson,
E.P., Eubanks, S., Pietrobon, R.: Lapraoscopic versus open
appendectomy outcomes comparison based on a large
administrative database. Ann. Surg. 2004; 239, 43–52
6. Garbutt, J.M., Soper, N.J., Shannon, W.D., Botero, A.,
Littenberg, B.: Meta-analyses of randomized controlled
trials comparing laparoscopic and open appendectomy.
Surg. Laparosc. Endosc. 1999; 9: 17–26
7. Namir Katkhouda, MD, Rodney J. Mason, MD, Shirin
Towfigh, MD, Anna Gevorgyan, MD, and Rahila Essani,
MD. Laparoscopic Versus Open Appendectomy a
prospective randomized double blind study. Ann. Surg.
2005; 242 (3) 439 - 448
8. John MA, Kimberly SK. The appendix. In: Townsend CM
Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors.
Textbook of surgery: the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders;
2008. p.917-973.
9. Park JY, Choe YM, Yun MY, Choi SK, Hur YS, Lee KY, et al.
Laparoscopic versus open appendectomy for perforated
appendicitis in children. J Korean Surg Soc 2008;75:116119.
10. Park JM, Kim J, Kim CY, Choi DJ, Kim SH, Kim CS, et al.
Laparoscopic appendectomy: a safe procedure that can
be performed by surgical residents. J Korean Surg Soc
2008; 75:315-322.
11. Wei B, Qi CL, Chen TF, Zheng ZH, Huang JL, Hu BG, et al.
Laparoscopic versus open appendectomy for acute
appendicitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2011;25:11991208.
12. Liu Z, Zhang P, Ma Y, Chen H, Zhou Y, Zhang M, et al.
Laparoscopy or not: A meta-analysis of the surgical
effects of laparoscopic versus open appendicectomy. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:362-370.
13. Lee HJ, Park YH, Kim JI, Choi PW, Park JH, Heo TG, Lee
MS, Kim CN, Chang SH. Comparison of clinical outcomes
and hospital cost between open appendectomy and
laparoscopic appendectomy. J Korean Surg Soc. 2011;
81(5):321-325.
14. Reiertsen O, Trondsen E, Bakka A, Andersen O, Larsen S,
Rosseland A (1994) Prospective nonrandomized study of
conventional versusu laparoscopic appendectomy. World
J Surg 1994 18: 411–415.
Postoperative outcomes of transurethral
resection of the prostate in patients with
comorbidities
Komorbiditesi olan hastalarda transüretral
prostat rezeksiyonunun postoperatif
sonuçları
Orhun Sinanoğlu, MD Maltepe University School of Medicine, Department of Urology, Istanbul, Turkey
Sinan Ekici, Maltepe University School of Medicine, Department of Urology, Istanbul, Turkey
Corresponding adress: Orhun Sinanoglu Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Feyzullah cad. No 39 Maltepe, İstanbul / TURKEY. [email protected] (corresponding author)
ÖZET
Amaç: Çalışmanın amacı, BPH nedeniyle transüretral
prostat rezeksiyonu yapılmış hipertansiyon (HT), koroner arter
hastalığı (KAH), diabetes mellitusu (DM) ve kronik obstrüktif
akciğer hastalığı (KOAH) gibi komorbiditeleri olan hastalarda,
postoperatif 12. ayda IPSS, Qmax, erektil durum ve üretra
darlığı gibi klinik verileri değerlendirmektir.
Gereç ve yöntem: Eylül 2009'dan Aralık 2011'e kadar
TURP yapılan 85 hasta değerlendirildi. Preoperatif
parametrelere yaş, Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS),
Uluslararası Erektil Fonksiyon Indeksi (IIEF), prostat hacmi,
postvoiding rezidü, maksimum akım(Qmax)
dahildi.
Ameliyat sırasındaki veriler ve postop 12. Aydaki IPSS, IIEF,
Qmax, üretra darlığı oranları değerlendirildi.
Bulgular: Seksen beş hastaya TURP yapıldı. Hastaların
hepsinde bir veya daha fazla komorbidite vardı. Ortalama
operasyon süresi 59.8±17.8 dakikaydı. Preoperatif
/postoperatif 12. Ayda IIEF ve IPSS skorları sırasıyla;
18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) ve, 18.6±7.8/10.0 ±7.3
(p<0.05) idi. Qmax:8.5±2.7 /20.0 ±4.9 (p<0.05) olarak
bulundu. Üretra darlığı oranları 3/85 (% 3) olarak bulundu.
Sonuçlar: BPH lı hastada TURP, IPSS, Qmax ve erektil
fonksiyon da anlamlı oranda iyileşme sağlamaktadır. Üretra
darlığı oranları kabul edilebilir düzeydedir.
Anahtar sözcükler: benin prostat hiperplazisi,
transüretral prostat rezeksiyonu, erektil fonksiyon, üretra
darlığı
ABSTRACT
Aim: The aim of this study is to evaluate the
pre/perioperative data and 12 month postoperative clinical
data including IPSS, Qmax, erectile function status and
urethral stricture rate in patients with comorbidities such as
hypertension (HT), coronary artery disease (CAD), diabetes
mellitus (DM) and chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) undergoing transurethral resection of the prostate
(TURP) for symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH).
Materials and methods: The data of 85 patients
undergoing TURP from September 2009 to December 2011
were retrospectively evaluated. The preoperative parameters
included age, prostate volume, International Prostate Symptom Score (IPSS), International Index of Erectile Function (IIEF)
questionnaire, prostate volume, postvoiding residue,
maximum flow (Qmax) and comorbidities. Perioperative data
and 12 month postoperative IPSS, Qmax, urethral stricture
incidence were evaluated and mean potency status of
patients were evaluated with postoperative IIEF scores.
Results: Eighty-five patients underwent TURP. All patients
had one or more comorbidities. The mean operative time
was 59.8±17.8. The preoperative/ postoperative 12 month
IIEF score and IPSS were 18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) and
18.6±7.8/10.0 ±7.3(p<0.05). Qmax were 8.5±2.7/20.0
±4.9 (p<0.05). Urethral stricture rate was 3/85 (3%) at
postoperative 12 month after TURP
Conclusion: TURP provided significant improvement in
IPSS and Qmax and erectile function. The urethral stricture
rates are acceptable.
Key words: benign prostatic hyperplasia, transurethral
resection of the prostate (TURP), erectile function, urethral
stricture
9
INTRODUCTION
The range of treatment modalities for benign prostatic
hyperplasia (BPH) has been extended dramatically within the
last decade, many of these novel techniques were considered
minimally invasive therapies because of their favourable
safety profile compared to conventional surgical therapy.
Transurethral resection of the prostate (TURP) still represents
the gold standard in the operative management of benign
prostatic hyperplasia (1) TURP is associated with maximal
Table 1. Distribution of comorbidities in TURP patients
COMORBIDITY
HT
HT+CAD
COPD
DM
HT+COPD
HT+CAD+DM
HT+CAD+COPD
HT+DM
HT+DM+COPD
DM+COPD
TOTAL
#
25
14
7
9
2
12
5
4
2
5
85
TURP = Transurethral resection of prostate, HT: hypertension, CAD:
Coronary artery disease, COPD; chronic obstructive pulmonary disease, DM;
Diabetes mellitus
improvement in both symptoms and urinary flow rates.
However, this ablative procedure has complications such as
retrograde ejaculation, hemorrhage, or electrolyte
disturbances (TUR syndrome) (2). The risk of TUR syndrome is
characterized with hypervolemic state with dilutional
not been thoroughly analysed in patients with comorbidities
such as hypertension (HT), coronary artery disease (CAD),
diabetes mellitus (DM) and chronic obstructive pulmonary
disease (COPD). The aim of this study is to compare the
preoperative data and 12 month postoperative clinical data
including erectile function status
in patients with
comorbidities undergoing TURP for symptomatic BPH.
MATERIALS AND METHODS:
STUDY DESIGN
The data of 85 patients undergoing TURP from
September 2009 to December 2011 were retrospectively
evaluated. After formal study approval by our Institutional
Review Board, the data of preoperative International Prostate
Symptom Score (IPSS), maximal flow rate (Qmax), residual
urine volume, International Index of Erectile Function (IIEF)
and comorbidities such as HT, CAD, DM and COPD were
reviewed (Table I). Sodium levels before the procedure and at
2nd hour, hemoglobin levels before and at 24 th hour were
recorded postoperatively. Treatment efficacy was evaluated at
postoperative 12 month, and urinary flow rates, IPSS, IIEF
scores and urethral stricture rates were recorded. Mean
postoperative 12 month potency status of patients were
evaluated with IIEF questionnaire and compared with
preoperative IIEF scores. Inclusion criteria were age > 50
years, good performance status, acute urinary retention if
catheter removal failed after therapy with alpha-blockers or
chronic urinary retention unresponsive to medical treatment,
IPSS ≥ 8, and Qmax ≤ 15 ml/s. Exclusion criteria were
prostate volume <30 cm3, documented or suspected
prostate cancer, neurogenic bladder, bladder stone or
diverticula, urethral stricture, and maximal bladder capacity
>500 ml.
Table 2. Preoperative characteristics of patients
Operation
modality
Age
Prostate
Volume (ml)
IPSS
Qmax, ml/s
PVR
volume, ml
IIEF
Number of patients
with Comorbidities
TURP(n=85)
64.0±8.4
42.5±13.2
18.6±7.8
8.5±2.7
120,8±59
16.5±6.3
62/85 (73%)
TURP = Transurethral resection of prostate; IPSS = International Prostate Symptom Score, Qmax= Maximum flow, PVR= Post voiding residue
IIEF = International Index of Erectile Function
10
hyponatremia leading to cerebral edema and seizures(3).
Although several studies compared the efficacy and safety of
TURP, there are fewer systematic reviews focused on their
impact on male erectile function(6). Significant risk of erectile
dysfunction (ED) after TURP for BPH was noted in some trials
with some reporting complete loss of erection(7). The
urethral stricture complication also is worth studying.
Urethral stricture rates varies from 2.2% to 9.8% in the
literature and, there is no relationship to operative time
periods. In spite of the similar outcomes of TURP in large
series with respect to potency status, IPSS, Qmax and urethral
stricture rates, the impact of TURP on these parameters has
EQUIPMENT
The monopolar loop with an active and return electrode
on the same axis, separated by a ceramic insulator was used.
A chip in the loop automatically adjusts the power setting of
the generator for the best cutting and coagulating
parameters. All the procedures were performed using a Storz
26F continuous flow resectoscope. All operations were
performed using a similar technique under spinal or general
anesthesia. A 22F three-way urinary catheter was left in place
after the operation, and saline irrigation was continued until
the effluent fluid was completely clear.
Table 3. Perioperative data of patients
TURP
Resection
time
Variation in
Hb level at
24-hr follow-up
(g/dL)
Variation in
serum Na+ at
2-hr follow-up
(mg/dL)
(n=85)
59,8±17.8
-1.9±1.1
-10.7
Hb= hemoglobin. TURP = Transurethral resection of prostate; PKEP =
plasmakinetic enucleation of the prostate; IPSS = International Prostate
Symptom Score, Qmax= Maximum flow, IIEF = International Index of
Erectile Function
RESULTS
Eighty-five patients underwent TURP. All patients had
one or more of the comorbidities including HT, DM, CAD and
COPD (p=0.01) (Table 1). Mean age was 64±8.4. Mean
preoperative IPSS was 18.6±7.8. Mean prostate volume was
42.5±13.2 ml Mean operative time was 59.8±17.8 (Table
2). Decrease in Hb level at 24-hr follow-up (g/dL) -1.9±1.1
Variations in serum sodium at 2-hr follow-up (mg/dL) were 10.7 (Table 3). The preoperative/ postoperative 12 month IIEF
score and IPSS were 18.6±7.8/15.0 ± 6.5 (p<0.05) and
18.6±7.8/10.0 ±7.3(p<0.05). Qmax were 8.5±2.7/20.0
±4.9(p<0.05). Urethral stricture rate was 3/62 (4%) at
postoperative 12 month after TURP (Table 4).
Table 4. Postoperative 12 month data of all patients
TURP
IPSS
Qmax, ml/s
IIEF
Urethral stricture
(n=85)
10,0±7.34
20.0±4.9
15±6.5
3/85 (4%)
TURP = Transurethral resection of prostate; PKEP = plasmakinetic
enucleation of the prostate; IPSS = International Prostate Symptom
Score, Qmax= Maximum flow, IIEF = International Index of Erectile
Function
COMMENT
The goals of the treatment modalities for BPH are to
reduce symptoms, provide safety and minimize adverse
effects(8). Since its introduction into the BPH treatment
modalities, the perioperative and postoperative
complications of TURP have been hemorrage, hyponatremia
and urinary retention, postoperative bleeding with clot
retention, urinary tract infection, and urethral stricture
erectile dysfunction respectively(9). Technical improvement of
conventional TURP generators and advances in anesthesia
assured already a significant decrease in bleeding rates(10). In
order to reduce complications of TURP, various technologies
have been introduced with varying success. Considering the
previous studies reporting the success rates and safety profile
of TURP procedure, the patients having severe comorbidities
such as HT, CAD, DM and COPD underwent TURP procedure
in our institution. We compared the preoperative and
postoperative IPSS and Qmax beside the IIEF scores. The
difference between all these three preoperative and
postoperative parameters were statistically significant. The
impact of TURP on erectile function alone was reported so far
in many series, the rate of impotence for TURP alone varies
from 3.4 to 32% in the literature (11). However, there are
also reports of improved erections after TURP in paralel to our
results (12) To date, 12 randomized control trials (RCTs)
involving a total of 1889 patients were identified, including 2
trials that compared TURP with watchful waiting, 6 that
compared TURP with transurethral electrovaporization
(TUEVP), 4 that compared TURP with HLT (Holmium Laser
Treatment) where TURP was found to be associated with a
lower incidence of ED compared to TUEVP (P=0.04) but not
to HLT (13).
The two major late complications of TURP are urethral
strictures (2.2–9.8%) and bladder neck contractures
(0.3–9.2%)(9). The stricture rate was 3% in our series in
paralel to the previous reports. Despite improvements in
surgical techniques, lubricants, instruments, and electrical
technology, the incidence of urethral strictures did not
change significantly. The reason for this might not be only
due to use of a larger resectoscope (27 F). There are
multifactoral causes of urethral strictures, depending on
technique (i.e. operating room time), technology, and the
regimen of antibiotic treatment (9).
Our study had some limitations, besides being in
retrospective nature, the sample size was limited.
In conclusion, TURP provided significant improvement in
IPSS and Qmax and erectile function. Although the urethral
stricture rates are acceptable, this latter issue deserves
comprehensive investigation. Further technical improvement
may also include the use of flexible instruments to improve
the visibility and maneuverability of the resection loop to
decrease the rate of this late complication.
REFERENCES
1. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rijoja Sanz C,
Emberton M, de la Rosette JJMCH. EAU 2004 Guidelines
on assessment, therapy and follow-up of men with lower
urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic
obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004;46:
547–554.
2. Madersbacher S, and Marberger M: Is transurethral
resection of the prostate still justified? BJU Int 1999 83:
227–237
3. Collins JW, MacDermott S, Bradbrook RA, Keeley FX,
Timoney AG A comparison of the effect of 1.5% glycine
and 5% glucose irrigants on plasma serum physiology
and the incidence of transurethral resection syndrome
during prostate resection. BJU Int 2005; 96(3): 368-372
STATISTICAL ANALYSIS
The results were analyzed using descriptive statistics with
paired t tests and the chi-square test to compare continuous
variables and categorical data, respectively. Differences were
considered significant at P < 0.05.
11
6. Frieben RW, Lin H-C, Hinh PP, Berardinelli F, Canfield SE,
Wang R. The impact of minimally invasive surgeries for
the treatment of symptomatic benign prostatic
hyperplasia on male sexual function: a systematic review.
Asian J Androl.2010; (12) 336: 500-508.
7. Said F. Mishriki, Samuel J.S. Grimsley, Thomas Lam,
Ghulam Nabi, Nicholas P. Cohen TURP and sex: patient
and partner prospective 12 years follow-up study BJU Int.
doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10396.x. [Epub ahead
of print]
8. Lowe FC: Goals for benign prostatic hyperplasia therapy.
Urology 59 (2 suppl 1): 2002. 1–2.
9. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications
of transurethral resection of the prostate (TURP)incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006
Nov; 50(5): 969-79; discussion 980.
10. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Heinrich C, Schulze H,
Senge T. Transurethral resection of the prostate with
microprocessor controlled electrosurgical unit. J Urol
1997;158:497-501.
12
11. Hoffmann R. Transurethrale Resektion (TURP) und
transurethrale Inzision (TUIP) der Prostata. In: Hoffmann
R, editor. Endoskopische Urologie. Heidelberg: Springer;
2005. p. 50–84.
12. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Ellison J, Kelly N,
Henderson WG for the Veterans affairs cooperative study
grosup on transurethral resection of the prostate. N Engl J
Med 1995;322: 75–79.
13. Zong HT, Peng XX, Yang CC, Zhang Y. The Impact of
Transurethral Procedures for Benign Prostate Hyperplasia
on Male Sexual Function: A Meta-Analysis.J Androl. doi:
10.2164 / jandrol.111.013490.
OLGU SUNUMLARI
Meme başının “Paget” hastalığı: Dört
olgu ve literatür derlemesi
Paget disease of the nipple: Case
reports and literature review
Dr. Hüseyin Yüce Bircan / V.K.V. Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul
Dr. M.Şükrü Aktan / V.K.V. Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul
Dr. Yusuf Günay / Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul
İletişim adresi; Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi
Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul. [email protected]
ÖZET
Meme başının Paget hastalığı nadir rastlanan bir meme
tümörüdür. Söz konusu bu hastalık ilk kez 1874 yılında Sir
James Paget tarafından tanımlanmıştır. Bu hastalığın
tedavisinde ilk aşama günümüzde de cerrahi olarak kabul
görmektedir. Genelde tercih mastektomi şeklindedir.
Mastektomi ile birlikte aksiller diseksiyonun uygulanması ya
da sadece basit mastektomi yapılması halen tartışma
konusudur. Son yıllarda radyoterapinin gündeme gelmesi bu
hastalıkta daha çok meme koruyucu cerrahi prosedürlerin de
uygulanabilirliği düşüncesini ortaya çıkarmıştır. Sonuçta Paget
hastalığının meme koruyucu cerrahi yöntemler ile tedavisi
literatür bilgileri içinde her geçen gün taraftar bulmaktadır. Bu
çalışmada; cerrahi tedavisi klasik yöntemle yapılan 4 olgumuz
nedeni ile “Meme Başının Paget Hastalığı” ile ilgili literatür
bilgilerini gözden geçirmek ve tartışmak amaçlanmıştır.
ABSTRACT
Paget disease of the nipple is a rare tumour of the breast. It
was first described by sir James Paget in 1874. Surgery, as the
first line of therapy is mostly accepted even today. Mastectomy
is the current surgical option. Addition of axillary dissection is
still debatable. Recently adjuvant radiotherapy have led to
application of breast preserving surgical option. In conclusion
breast preserving surgical therapy find proponents in literature
as time goes by. In this study, four cases of surgically treated
“Paget disease of the nipple” were presented and current
literature was reviewed.
Key words: Paget's disease, nipple-areolar complex
Anahtar sözcükler: Paget hastalığı, meme başı-areola
kompleksi
13
GIRIŞ
2006 yılı verilerine göre A.B.D.'de bir yılda 275.000 yeni
meme kanseri olgusunun ülke popülasyonuna eklendiği ve
söz konusu bu hastalıktan her yıl 41.000 kişinin yaşamını
yitirdiği rapor edilmektedir.
Meme başının Paget hastalığı ilk kez 1874 yılında Sir
James Paget tarafından tanımlanmıştır (1). Meme kanserleri
arasında % 0,5–4 oranında seyrek görülen malignitelerdendir
(2,3). Etiyolojisi kesin olarak bilinememekle birlikte diğer
meme kanserleri etkenleri ve risk faktörlerinden
şüphelenilmektedir. Hastalığın histiyogenezinde
epidermotrofi ve insitu transformasyon olmak üzere iki teori
ileri sürülmektedir. İlk teoride intraduktal Paget hücrelerinin
meme parenkiminden meme epidermisine doğru migratuvar
aktivite oluşturduğu, ikinci teori ise meme başındaki
keratositlerin malign özellik kazanarak duktal yapılar aracılığı
ile meme parenkimine doğru ilerlediği öne sürülmektedir
(4,5). Sıklıkla duktal karsinoma in situ ve/veya meme
parenkimi içinde invaziv tümörler ile beraberlik
göstermektedir (5,6,7,8). Tümör, meme areolası ve meme
başında rastlandığından bu teorilerden hangisinin daha çok
Resim 1: Sağ meme başı ve areolayı tutan Paget Hastalığı
14
Resim 2: Paget Hastalığı, epidermis içinde görülen iri
kanser hücreleri (Large cells)
geçerli olabileceği konusunda görüş birliğine
varılamamaktadır.
Klinik olarak, areola ya da meme başında egzamatoid
değişiklikler, ülserasyon, eritem ve kaşıntı görülmektedir (9).
Meme başının Paget hastalığı tanısı semptomlar başladıktan
en az 6 ay sonra konulabilmektedir. Tanıda gecikmenin en
önemli nedeni bu hastalığın kronik bir egzema şeklinde seyri
nedeni ile uzun süre lokal tedaviler denenmesidir (Resim 1).
Bu hastalığın tanısı, lezyonu içine alan yöreden yapılan
insizyonel biyopsi, kazıma veya epidermisten sürüntü
örneklemesi sonrasında histopatolojik olarak
konulabilmektedir (Resim 2).
Kesitler incelendiğinde, stratifiye skuamöz epitelde yüksek
nükleer sitoplazmik hızda seyreden pleomorfizme
rastlanmaktadır (10). Meme başının tümoral infiltrasyonunun
yanısıra nipple ve areola kompleksini izleyen duktuslarda
komedo ya da solid tipte duktal karsinoma in situ ya da
invaziv karsinoma yapılanması görülebilmektedir (Resim 3).
Bu durum, Paget hastalığında fokal risk faktörü olarak
anlam kazanmaktadır. İmmunohistokimyasal metotlar ile
yapılan incelemelerde “Toker” hücrelerinin görülmesi ve CK 7
Resim 3: Paget hastalığında invaziv karsinom hücre kümeleri
pozitifliği, hastalığın malign melanomadan ve epidermisin
berrak hücrelerinden ayrılmasında ve tanının konulmasında
yardımcı olmaktadır. Yüksek nükleer gradeli invaziv
kanserlerde östrojen ve projesteron reseptörlerinin negatifliği
sıklıkla görülebilmektedir (11). C-erbB–2 pozitifliği tümörün
daha agresif seyirli olabileceğini akla getirmektedir (12,13).
Radyolojik incelemelerinde bu hastalığın tanısına özgü
standart bulguların olmadığı ileri sürülmektedir. Paget
hastalığından şüphelenilen tüm olgularda, memede eşlik
edebilen karsinomun tesbiti için mutlaka tanısal mamografik
inceleme yapılmalıdır (14,15).
Birçok çalışmada meme başının Paget hastalığı
tedavisinde meme başı eksizyonu, meme koruyucu cerrahi,
mastektomi, ve/veya aksiler diseksiyon ve ayrıca tek başına
radyoterapi gibi farklı yöntemler kullanıldığı gösterilmiştir
(2,5).
Bu çalışmada histopatolojik inceleme sonucu meme başı
Paget hastalığı tanısı konulmuş ve cerrahi tedavi yapılmış dört
olgu sunulması amaçlandı.
OLGULAR
1990 ile 2007 yılları arasında meme başının Paget
hastalığı nedeni ile cerrahi tedavisi uygulanan 4 olgu çalışma
kapsamına alınmıştır. En genci 33, en yaşlısı 69 yaşında olan
olgularımızın yaş ortalaması 52,5 dir. Olgular literatür
bilgilerine parelel olarak meme başında kronik egzamatöz
lezyon ve areolanın bir kısmını içine alan sert nodülarite ile
başvurmuşlardır. Ultrasonografi ve mamografi bulguları
spesifik olarak nitelendirilmemiştir. Olgulardan üçünde
preoperatif nipple ve areolayı içine alan kama şeklinde
biyopsiler yapılmış birinde de ameliyathanede frozen ile tanıya
ulaşılmıştır. Patoloji sonuçlarının meme başının Paget hastalığı
olarak gelmesi üzerine hepsine klasik tedavi seçeneği olan
modifiye radikal mastektomi uygulanmıştır. Histopatolojik
inceleme sonrasında memenin diğer alanlarında tümör
saptanmamış, aksilladan diseke edilen 9 ila 28 lenf bezinde
metastaz saptanmamıştır. Bu olguların hiçbirine kemoterapi
uygulanmamıştır. 1991 yılında ameliyat edilen ilk olgumuz ile
birlikte 1993, 2004 ve 2007' de ameliyat edilen olgularımızın
hiçbirinde lokal rekürrens gelişmemiş ve bu hastalığa bağlı
mortalite kaybedilmemiştir.
TARTIŞMA
Memenin Paget hastalığı, meme kanserinin özel bir
şeklidir. Literatürde 50–60 yaş arasında görüldüğü
bildirilmektedir (15). Olgularımızda yaş ortalaması 52 olarak
hesaplanmıştır. Meme başında egzematöz lezyon en sık
görülen klinik bulgudur ve hastalarımızın ikisinde mevcuttu.
Meme başı-areola kompleksinde izlenebilecek nonspesifik
bulgular varlığında Paget hastalığını ekarte edebilmek için
ayrıntılı fizik muayene ve insizyonel biyopsi mutlaka
yapılmalıdır (9). Cerrahi tedavinin öncesinde en önemli aşama
düzgün ve yeterli biyopsidir. Biyopsi, lezyonu ve meme başını
içine alacak şekilde yapılmalıdır. Meme başı sekresyonunun
Resim 5: Meme Başı ve areola eksizyonundan sonra
rekonstrüksiyon
sitolojik incelemesi ile malign hücreler saptanabilir, ancak
negatif sitoloji sonucu ile Paget hastalığı tanısı ekarte
edilemez. Paget hastalığının tanısı daha çok klinik ve
histopatolojik inceleme korelasyonu ile konulabilmektedir.
Görüntüleme tekniklerinin süratle geliştiği modern
çağımızda söz konusu hastalık için radyoloji indirekt bulguları
ile cerraha yol gösterebilme şansına sahiptir. Biyopsi ile tanı
alan olgularda radyolojik görüntüleme yöntemlerinin amacı
hastalığın meme başı dışında başka bir alanda malignite
varlığını ortaya koyabilmektir (14). Ultrasonografik
incelemede subareolar bölgede kitle, ciltte kalınlaşma,
memenin herhangi bir yerinde kitle veya yapısal distorsiyon
izlenebilir. Mamografide bulgular, ciltte kalınlaşma, meme
başında retraksiyon, subareolar bölgede kitle ve/veya
kalsifikasyon ile memenin herhangi bir yerinde kitle,
kalsifikasyon ya da yapısal distorsiyon şeklinde olabilmektedir.
1991 yılında ameliyat edilen olgumuz dışında kalan olguların
tümünde mamografi ve ultrasonografi tetkikleri yapılmıştır ve
spesifik radyolojik bulgular saptanmıştır. Klinik bulgular Paget
hastalığı ile uyumlu olmasına rağmen yaygın duktal
karsinoma in situ varlığında dahi, kimi olgularda mamografik
incelemede patoloji saptanmayabilir (14,15). Yapılan bir
çalışmada memenin Paget hastalığı tanısı almış 106 olgunun
85'inde (%77) radyolojik bulgular tanımlanmış fakat 21'inde
(%19) saptanmamıştır (15).Meme MRI, mamografik
inceleme ile saptanamayan lezyonların tespitinde ve okült
meme karsinomlarının tanısında faydalı olabilir. Ancak bazı
olgularda MRI incelemede meme başı ve cilt tutulumu
dışında lezyon saptanamayabilir (16).
Paget hastalığının ilk tedavisi cerrahidir. Uzun yıllar tek
tedavi seçeneği olarak mastektomi kabul edilmiştir (Resim 4).
Lezyona eşlik eden invaziv ve/veya noninvaziv karsinoma
varlığında meme başı-areola kompleksi tümü ile eksize
edilebilir. Aynı seansta sentinel lenf nodu biyopsisi yapılıp
sonucuna göre de aksiller diseksiyon yapılabilir (2,5,17).
Günümüzde radyoterapinin etkin bir adjuvan tedavi haline
gelmesi söz konusu hastalıkta cerrahi tedavinin meme
koruyucu şekli ile uygulanabilirliğinde yardımcı olmaktadır
Resim 4: Paget hastalığında uygulanmış klasik tedavi
yöntemi MRM
15
(10,15,18). Aynı seansta veya adjuvan tedaviler bitiminden
sonra rekonstrüktif cerrahi yöntemler ile meme
onarılabilmektedir (Resim 5).
Hastalarımızın tümünde klasik cerrahi yaklaşım yöntemi
seçilmiş ve modifiye radikal mastektomi operasyonu
yapılmıştır. Mastektomi tekniğinin seçilmesinin nedeni
bilindiği üzere meme başı-areola kompleksinin direkt aksiller
lenfatikler ile ilişkisinin olduğu düşüncesidir. Birçok çalışmada,
hastalarda mastektomi spesimenlerinin %20–40' ında sıklıkla
mammografide tespit edilemeyen multifokal veya
multisentrik komponent mevcuttur (2,3,7). Çalışmamızda ise
olguların hepsinde histopatolojik incelemede tümörler tek
odak şeklinde meme başına lokalize olarak saptanmışlardır.
Lokalizasyon göz önüne alınırsa, meme başı-areola
kompleksi aksilla ile direk ilişkisi bulunan lenfo-anatomik özel
bir yapı oluşturmaktadır. Hastalık saptandığı anda olguların
yarısında aksiller lenf bezi tutulumu olması bu yapının
önemini vurgulamaktadır. Sentinel lenf nodu biyopsisi aksiller
lenf bezi diseksiyonunu rutin uygulamadan çıkarmıştır
(15,19). Hiçbir olgumuzda aksiler lenf nodu metastazına
rastlanmamıştır.
Sonuç olarak morbiditesi açısından radikal cerrahi
girişimin meme koruyucu cerrahiye oranla daha yüksek
olacağı yadsınamaz. Olgularımızda meme koruyucu cerrahi
düşünülmemiş, doğrudan radikal cerrahi uygulanmıştır ve
sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmamıştır. Literatürde Paget
hastalığında meme koruyucu cerrahinin yeri her gün taraftar
bulmaktadır. Çalışmadan amaç, klasik cerrahi yöntemlerin
zamanla ve kanıt derecesi olumlu sonuçlara uygun metotlar
ile tedavi planlarının değişebileceği ve uygulanabileceği
düşüncesidir.
16
KAYNAKLAR
1. Velpeau A. On Disease of the Mammary Areola Preceding
Cancer of the Mammary Region (translation by H.
Mitchell). London: Sydenham Society, 1856. PMID:
9025452
2. Chaudary MA, Millis RR, Lane EB, et al. Paget's disease of
the nipple: a ten-year review including clinical,
pathological, and immunohistochemical findings. Breast
Cancer Res Treat 1986; 8:139-46. PMID:2434164
3. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget's disease of the
nipple. Br J Surg 1991; 78:722 - 3. PMID. 1648987
4. Muir R. Pathogenesis of Paget's disease of the nipple and
associated lesions. BR J Surg 1935; 22:728-737. PMID:
5. Yim JH, Wick MR, Philpott GW,et al. Underlying pathology
in mammary Paget's disease. Ann Surg Onc 1997;4:28792. PMID:9181226
6. Lagios MD, Westdahl PR, Rose MR, et al. Paget's disease of
the nipple. Alternative management in cases without or
with minimal extent of underlying breast carcinoma.
Cancer 1984;54:545-51. PMID:6329506
7. Kothari AS, Beechey-Newman N, Hamed H, et al. Paget
disease of the nipple: a multifocal manifestation of
higher-risk disease. Cancer 2002;95(1):1-7.PMID:
12115309
8. Kollmorgen DR, Varanasi Js, Edge SB, et al.. Paget's
disease of the breast: a 33-year experience. J Am Coll Surg
1998; 187: 171-177. PMID: 9704964
9. Osther PJ, Balslev E, Blichert-Toft M. Paget's disease of the
nipple. Acta Chir Scand 1990;156:343–352. PMID
:2162597
10. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breastconservating therapy for Paget's disease of the nipple.
Cancer 2001;91:472-477. PMID: 11169928
11. Chen C, Sun L and Anderson B. Paget Disease of the
Breast: Changing Patterns of Incidence, Clinical
Presentation, and Treatment in the U.S. Cancer 2006;
107 (7): 1448-58. PMID: 16933329
12. McCann AH, Dervan PA, O'Regan M, et al. Prognostic
significance of c-erbB-2 and oestrogen receptor status in
human breast cancer. Cancer Res 1991;51(12):32963303. PMID :1674898
13. Lovekin C, Ellis IO, Locker A, et al. c-erbB-2 oncoprotein
expression in primary and advanced breast cancer. Br J
Cancer 1991;63(3):439-443. PMID:1672254
14. Zakaria S, Pantvaidya G, Gosh K, et al. Paget's disease of
the breast: accuracy of preoperative assessment. Breast
Cancer Res Treat. 2007;102(2):137-42. PMID: 17028984
15. Caliskan M, Gatti G, Sosnovskikh I, et al. Paget's disease of
the breast: the experience of the European Institute of
Oncology and review of the literature. Breast Cancer Res
Treat. 2008;112(3):513-521 PMID: 18240020
16. Friedman EP, Hall-Craggs MA, Mumtaz H, et al.. Breast
MR and the appearance of the normal and abnormal
nipple. Clin Radiol 1997;52:854-61. PMID :9392464
17. Paone JF, Baker RR. Pathogenesis and treatment of Paget's
disease of the breast. Cancer 1981; 48:825-829. PMID :
6265059
18. Joseph KA, Ditkoff BA, Estabrook A, et al. Therapeutic
options for Paget's disease: a single institution Long-Term
Follow-up study. Br J 2007; 13 (1): 110-111. PMID:
17214812
19. Sukumvanich P, Bentrem DJ, Cody HS, et al. The role of
sentinel lymph node biopsy in Paget's disease of the
Breast. Ann Surg Oncol 2007;14(3):1020-1023. PMID :
17195914
Memenin granüler hücreli tümörü: Olgu
sunumu
Granular cell tumor of the breast: Case
report
Dr. M.Şükrü Aktan/V.K.V.Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul
Dr. Huseyin Yuce Bircan/V.K.V.Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul
Dr. Yusuf Gunay/ Baskent Universitesi Genel cerrahi Bolumu, İstanbul
İletişim adresi: Yusuf Günay Florence Nightingale Hastanesi, Organ Nakli Merkezi
Abidei Hürriyet cad No: 164 Şişli/ İstanbul. [email protected]
ÖZET
Memenin granüler hücreli tümörüne tüm granüler hücreli
tümörler arasında %6 oranında rastlanmaktadır. Genelde
benign seyirli olan bu tümörlerin önceleri myoepitelial orijinli
olabileceği ileri sürülmüştür. 28 yaşında bir hastada sol
memedeki palpabl kitlenin total eksizyonu sonrası saptanan
bir granüler hücreli tümör takdim edilmiş ve olgu ile ilgili
literatür gözden geçirilmiştir. Son üç aydır sol memesinde ele
gelen kitle nedeni ile yapılan ultrasonografide klasik meme
kitlesi dışında yorumlanan ve hastanemiz radyoloji bölümünde intra mamarian lenf nodu olarak rapor edilen olgunun
palpabl kitlesi total olarak eksize edilmiş, frozen ile ameliyat
esnasında kararı verilememiş ve patolojinin rutin takibinde
“granular cell tm”olarak sonuçlandırılmıştır. Çapı 1 cm olan
bu tümörde S-100 proteninin pozitifliği gözlenmiştir.
ABSTRACT
Granular cell tumors of the breast constitute 6% of all
granular cell tumors. It has been asserted that these tumors,
which are usually benign, most likely originate as
myoepithelial cells. This paper introduces the case of a 28
year old female patient where a granular cell tumor was
found as a result of the total excision of a palpable mass on
the left breast. Literature related to the case was reviewed.
The ultrasound screening due to a lump that could be felt on
the left breast for the last three months revealed an irregular
growth reported as intramammary lymph node by our
hospital's radiology department. Total excision was applied to
the palpable mass; frozen section was inconclusive during
surgery, however routine pathology concluded the mass to
be “granular cell tumour”. As S-100 protein found in 1 cm
diameter tumour was observed to be positive.
Anahtar sözcükler: meme, granüler hücreli, tümör
Key words: breast, granular cell, tumor
17
GİRİŞ
Memenin granüler hücreli tümörleri ilk kez 1926 da
Abrikossoff tarafından tanımlanmıştır. Bu tümörlerin
tanımlandığı yıllarda myoepitelial orijinli olabileceği üzerinde
durulmuş, 1972 de Sobel ve arkadaşları tarafından Schwann
hücrelerinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Bu tümörler S100 protein ile pozitif, keratin ile negatif boyanma
göstermektedirler. Kitlenin total eksizyonu tam şifa
sağlamaktadır. Yetersiz eksizyon rekürrens nedeni olmaktadır.
OLGU:
Yirmisekiz yaşında bayan hasta sol meme alt dış kadranda
yaklaşık üç ay önce farkettiği sert kitle ile hastanemiz cerrahi
bölümüne başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde yakınma
yöresinde 1x1.5 cm boyutlarında meme dokusu ile birlikte
hissini veren kitle saptandı. Meme ultrasonografi tetkiki
hastanemiz radyoloji bölümünde yapıldı değerlendirmelerinde sol meme alt dış kadran saat 4 hizasında göğüs
Aktan ve Arkadaşları
Resim 1: Sol meme saat 4’de periferde 12x7.7 mm
boyutlarında düzgün konturlu santrali hafif hiperekojen,
periferi hipoekojen kezyon izlenmekte
18
Resim 2: Renkli doppler sonografik inelemede, lezyon
santralinde vaskülarizasyon izlenmekte olup düşük hızlı
arterialize akım örnekleri saptandı
Resim 3: Makroskopi: Konturları düzensiz, krem-beyaz
renkli kitle lezyon (Rezeksiyon sınırları siyah mürekkeple
işaretlenmiştir).
Mikroskopi: Geniş sitoplazmaları granüler görünümde
olan, nükleusları yuvarlak-oval şekilli ve açık kromatin paterni
gösteren hücreler kümeler halinde izlenmektedir.
duvarında 12 x 7.7 mm çapında düzgün konturlu santrali
hafif hiperekojen, periferi hipoekojen lezyonun
intramamarian lenf nodu olabileceği şeklinde rapor edilerek
(V.K.V.Amerikan Hastanesi Radyoloji Bölümü 27.01.2009 /
73741) biyopsi önerildi. Olguya ait Ultrasonografi tetkikleri,
Resim 1 ve 2'de görülmektedir.
Hastaya 02.02.2009 tarihinde genel anestezi altında
cerrahi eksizyon uygulandı. Ameliyat sırasında yapılan frozensection ile kitlenin benign ya da malign olabileceğine dair
karar verilemedi ve normal takibe alınması önerilmesi üzerine
ameliyat sonlandırıldı. Hasta postoperatif birinci gün şifa ile
taburcu edildi. Histopatolojik değerlendirme sonucu (İstanbul
Patoloji; 03.02.2009 tarih ve S090898 no ile) “granular cell
tumor” olarak bildirildi.
Cerrrahi sınırlarda tümöre rastlanmayan kitlede S-100
protein pozitif diffüz nükleer olarak bildirildi. Eksizyon
materyali ve mikroskopisi Resim 3 de görülmektedir.
olmalarına karşın maligniteye transformasyonu akılda
tutulmalıdır. Cerrahi sınırları negatif bir lokal eksizyon
sonrasında da radyoterapi gibi adjuvan bir tedavi gereği ve
endikasyonu bulunmadığı düşünülmektedir. Tanı, tetkik,
tedavi ve izlem yönünden halen kişisel sonuçlar ile
yorumlanmaktadır.
KAYNAKLAR :
1. Adeniran A, Al- Ahmedie H, Mahoney MC, RobensonSmith TM. Granular cell tumor of the breast :a series of 17
cases and review of the literature. Breast J. 2004; 10(6):
528-531.
2. Akatsu T, Kobayashi E, Uematsu S, Tamagawa E,
Shinozaki H, Kase K, et al. Granular cell tumor of the
breast preoperatively diagnosed by fine-needle aspiration
cytology: report of case. Surg Today. 2004; 34(9): 760763.
3. Donegan and Spratt. Cancer of The Breast. 7th edition
W.B.Saunders Company: 2002; 93-94.
4. El Aouni N, Laurent I, Terrier P, Mansouri D, Succi V,
Delaloge S, et al. Granular cell tumor of the breast.Diagn
Cytopathol. 2007; 35(11): 725-727.
5. Gogas J, Markopulos C, Kouskos E, Gogas H, Mantas D,
Antonopoulou Z, Kontzoglou K. Granuler cell tumor of
the breast: arare lesion resembling breast cancer. Eur J
Gynaecol Oncol. 2002; 23 (49): 333-334.
6. Gomard Mennesson E, Isaac S, Freymond N, Guibert B,
Pacheco Y, Devouassoux G. Pulmonary metastasis from
Abrikossoff's tumour. Transformation capability of a
benign granular cell tumor. Rev. Mal Respir. 2007; 24(7):
900-904.
7. Ilic I, Randelovic P, Ilic R, Dordevic L, Radojkovic D.
Granular cell tumor: a rare variant of mammary tumor.
Vojnosaint Pregl. 2008; 65 (6): 488-491.
8. Popovska S. Granular cell tumour of the breast-review of
the literature and research for a period of 5 years.
Khirurgia (Sofia). 2006; (1):53-55.
9. Wang J, Zhu XZ, Zhang RY. Malignant granular cell
tumour: a clinicopathologic analysis of 10 cases with
review of literature. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2004;
33 (6): 497-502.
TARTIŞMA:
Memenin granüler hücreli tümörleri nadirdir. Tüm
granüler hücreli tümörler arasında memede görülme oranı %
6 olarak bildirilmektedir. Nöral orijinli olup, genelde
premenapozal siyah kadınlarda daha sık rastlanmaktadır. Fizik
muayene, ultrasonografi ve mamografi bulguları ile memenin
malign tümörlerini akla getirmektedir (3,8). Histopatolojik
bulgular irdelendiğinde de ovoid hücreler içinde geniş
granüler sitoplazmalar trabeküler yapılar oluşturmaktadır. Bu
nedenle tanıda da immüno-histokimyasal metotlar yardımcı
olmaktadır (7). Literatürde granüler hücreli tümörler ile ilgili
en geniş seri 17 olgu ile 2004 yılında Cincinati
Üniversitesinden Adeniran ve arkadaşlarına aittir. Olguların
tümü immüno- histokimyasal metotlar ile tanı almışlardır (1).
Granüler hücreli tümörler s-100 proteni ile boyanma
gösterdiklerinden tanıda yardımcı olabilecek en iyi teknik
olarak savunulmaktadır (5).
Bu tümörlerin görüntüleme metotları yardımı ile yapılan
biyopsileri sonrasında tanı konulmasının zor olduğu
bildirilmektedir. 2004 yılında Tokyo üniversitesinden Akatsu ve
arkadaşlarının 53 yaşında klinik ve radyolojik olarak malign
kararına varılan bir hastada İİAB ile tanı koydukları bir olgu
rapor edilmiştir (2). Benzeri bir tanı da, Gustave Rossy kanser
merkezinden İİAB ile saptanan 43 yaşındaki bir olguya aittir
(4). Gogas ve arkadaşları tarafından rapor edilen 52 yaşındaki
bir olguda aksiller kuyruk yöresinden total eksize edilen
tümörün çapının 4cm'e yakın olduğu bildirilmektedir. (5).
Abrikossoff tümörleri olarak literatüre geçen bu tümörlerin
yeterli cerrahi eksizyon sonrası uzun süre izlemlerinde
tekrarlamadıkları savunulmaktadır. Yetersiz eksizyonlar
sonucu ya da tümörün primer malign başladığı olgularda
nüks şansını her zaman olabileceği görüşü hakimdir (6). Ilıc ve
arkadaşları 2008 de yaşları 16 ile 65 arasıda değişen üç olgu
bildirmişlerdir. 1997 ile 2007 yılları arasındaki on yıllık izlem
süresince nüks saptamamışlardır (7). Wang J ve arkadaşları
yaşları 27 ile 73 arasında değişen 4'ü erkek olmak üzere 10
malign granüler hücreli tümörü retrospektif bir çalışma ile
taramışlar ve izleyerek bilgi alabildikleri 7 olgunun 5'inde lokal
yineleme, 4 olguda metastaz ve ikisinde de tümöre bağlı
ölüm rapor etmişlerdir (9). Granüler hücreli tümörler seyrek
görülmelerine rağmen üzerinde durulması gereken ve asla
ihmal edilmemesi gereken oluşumlardır. Benign özellikte
19
Testiküler epidermoid kist: Olgu sunumu
Testicular epidermoid cyst: A case report
Dr. Basri Çakıroğlu / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği Ümraniye, İstanbul
Dr. Lora Ateş / Hisar Intercontinental Hospital Patoloji Bölümü Ümraniye, İstanbul,
Dr. Süleyman Hilmi Aksoy/ Hisar Intercontinental Hospital Radyoloji Bölümü Ümraniye, İstanbul
Dr. Orhun Sinanoğlu/Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
İletişim adresi: Op. Dr. Basri ÇAKIROĞLU Hisar Intercontinental Hospital Saray Mah.Siteyolu Cad.No:7 Ümraniye-IST
[email protected] Tel: 216-5241300
ÖZET
Testiküler epidermoid kist son derece nadir görülen
benign bir tümördür. Tüm testiküler neoplazilerin yaklaşık
%1'ini oluşturur. Histogenezi tartışmalı olmakla birlikte,
epidermoid kist, benign, monodermal teratom olarak kabul
edilmektedir. Teratomdan ayırımı teratomların malign
olmaları nedeni ile gereklidir. Tedavi seçenekleri koruyucu
cerrahi ya da orşiektomidir. Yirmi iki yaşında testiküler
epidermoid kist olgusunu klinik, radyolojik ve histopatolojik
bulguları ile birlikte tanı ve tedavi seçeneklerini tartışarak
sunduk.
Anahtar Sözcükler: epidermoid kist, testis, neoplazm
ABSTRACT
Testicular epidermoid cysts are benign tumor is extremely
rare. About %1 of all testicular neoplasms form the
controversial histogenesis, but epidermoid cyst,benign and
malignant teratomas monodermal teratoma are Epidermoid
cysts usually occur in young men and are detected
incidentally by self examination or during routine physical
examination. They must be distinguished from teratomas
because of their malignant potential. Testis- conserving
surgery or orchiectomy is the preferred treatment. Herein the
clinical and pathological findings, and the management of
testicular epidermoid cyst in a 22-year old patient are
discussed.
Key words: epidermoid cyst, testis, neoplasm
20
GİRİŞ
Epidermoid kist testisin metastaz yaptığı bugüne kadar
bildirilmemiş olan benin lezyonudur. Klinik olarak malin testis
tümöründen ayırt edilemez. Testiküler epidermoid kist, ilk kez,
Dockerty ve Priestly tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır
(1).Testiküler epidermoid kistler son derece nadir görülen ve
genellikle genç erişkin erkeklerde daha sık olarak rastlanılan,
tüm testis tümörlerinin %1'ini oluşturan benign tümörlerdir
(2). Malign tümörlerden ayırımı klinik olarak güç olduğundan
tanı genellikle radikal orşiektomi sonrasında konur.
OLGU
22 yaşında genç bir hasta sol testis ağrısı ve sol testiste
şişme şikayeti üroloji polikliniğine başvuruyor. Yapılan
muayenesinde sol testis altında yaklaşık 1 cm çapında sertlik
mevcut, serum beta HCG (beta human koryonik
gonodatropin), AFP (alfa feto protein) ve LDH (laktik
dehidrogenaz) testleri normal idi. Hastanın skrotal doppler
ultrasonun da sol testis alt polde kapsüle komşu
intraparankimal yerleşimli belirgin vaskülarite göstermeyen
heterojen miks ekoda 8x9x10 mm boyutlarında düzgün
konturlu lezyon izlenmiştir (Testis tümörü, seminom?)
(Resim1). Hastanın 1 yıl önce geçirilmiş bilateral varikosel
operasyonu anemnezi dışında özellik yoktu. Hastaya bu
bulgularla inguinal radikal orşiektomi yapıldı.
Resim-2 Orşiyektomi piyesinde lezyonun gros görünümü
Resim-1 Lezyonun radyolojik görüntüsü
MAKROSKOPİK BULGULAR
Sol tettis tümörü: Üzerinde 7 cm uzunluğunda spermatik
kord bulunan, 4,7x3,2x2,7 cm ölçülerinde orşiektomi
materyalidir. Kesitinde 1 cm çapında, beyaz renkte, nodüler
yapıda, içerisinde kolay dağılır özellikte materyal içeren lezyon
izlendi.(Resim-2)
MİKROSKOPİK BULGULAR
Kesitlerin incelenmesinde testis parankimi içerisinde etrafı
çok katlı yassı epitel ile döşeli, lümeni lameller keratin içeren
kistik oluşum izlenmektedir. Kist çevresinde fibrozis dikkati
çekmektedir. (Resim-3)
TARTIŞMA
Epidermoid kistler benign karekterlidir, sıklıkla deride lokal
olarak oluşurlar bazen çok nadir olarak intratestiküler yerleşim
gösterebilir. Epidermoid testis kistlerinin histolojik özellikleri cilt
kistleri ile aynı özelliklere sahiptir. Ayrıca, testisteki epidermoid
kistlerin, rete testisin, seminifer tubulusların ve mezotel
inkluzyonlarının skuamoz epitele metaplazisinden ve skrotal
primordial kalıntılardan köken aldığı da ileri sürülmektedir (2).
Testiste epidermoid kistler genellikle 2-4. dekatlar arasında
ortaya çıkar ve ortalama büyüklükleri 2 cm kadardır (3).
Günümüzde bir çok patolog epidermoid kistleri malign
özellik göstermeyen monodermal teratom olarak kabul
etmektedir (4).
Epidermoid kistin ultrasonografik görünümü gros
patolojik bulgularla yakın özellik gösterir. Testis
ultrasonografisinde; lezyonun sınırları iyi seçilir ve merkezinde
solid bir nüve vardır. Kitle bazen hipoekoik olabilir ancak
tabakalanmalar sıklıkla soğan halkaları veya yüzük görünümü
verebilir. Epidermoid kist iyi sınırlı fibröz duvarlı keratinize,
katmanlı,skuamöz epitelyumdan oluşmuştur. Matür
teratomdan farklı olarak malign potansiyeli yoktur ve az
sayıdaki benign intratestiküler kitlelerden biridir (5). Patolojik
olarak epidermoid kist gerçek bir kist olmasına rağmen içi
peynir kıvamlı tabakalı materyalle dolu olduğundan radyolojik
Resim-3 Testis parankimi içerisinde etrafı çok katlı yassı
epitel ile döşeli, lümeni lameller keratin içeren kistik oluşum
21
incelemelerde solid gibi görünür. Bizim hastanın doppler
incelemesinde intraparankimal yerleşimli belirgin vaskülarite
göstermeyen heterojen miks ekoda düzgün konturlu lezyon
olarak izlenmiştir. Klinik olarak lezyonlar düzenli, iyi sınırlı,
küçük, soliter ağrısız gözükmesine rağmen bazen malign
tümörlerden ayırt edilemezler.
Epidermoid kist ile ilgili tanısal histolojik bulgular Price
tarafından 1969 yılında 69 vaka sonrası 6 kriterle tanımlanmıştır; 1- Hasar testiküler parankimde lokalize olmalıdır, 2Kist içeriği amorf keratinize debrisden oluşmalıdır, 3- Kist
içinde, teratoid elemanlar veya dermal uzantılarının bileşenleri var olmamalı, 4- Epidermoid kiste bitişik parankimde skar
olmamalıdır, 5-Kist duvarı tunika albugineadan ayrı olmalıdır,
6-Nadiren fokal kalsifikasyon alanları içeren lipogranülomatöz
inflamatuar reaksiyonlar görülebilir (6).
Lezyonların çoğu kendi kendine muayene ya da rutin fizik
muayene ile saptanmaktadır (7).
KAYNAKLAR:
1. Dockerty M and Priestly JY.Dermoid cysts of the testis.J
Urol 1942;48:392-397.
22
2. Aguilera Tubet C, Lopez Rasines G, Roca Edreira A, Martin
Garcia B, Hernandez Rodriguez R, Portillo Martin JA,
Gutierrez Banos JL, et al.(Testicular epidermoid cyst:
uncommon lesion of difficult preoperative diagnosis).
Actas Urol Esp 2005;29(9):905-908.
3. Heidenreich A,Engelman UH,Vietsch HV,Derschum W.
Organ preserving surgey in testicular epidernoid cycts.J
urol, 1995; 153:1147-1150.
4. Damjanow I: Tumors of the testis and epididymis. In.
Urologgical Pathology. Ed. W. Murphy. Phidelphia: W.B.
Saunders Co. pp. 341, 364, 1989.
5. Testis kanserlerinde görüntüleme yöntemleri,s 747.Çetin
Dinçel, Üroonkoloji 2007.
6. Price EB. Epidermoid cysts of the testis: a clinical and
pathological analysis of 69 cases from the testicular
tumor registry. J Urol 1969; 102: 708-713.
7. Gökden N, Canda T, Göre O ve ark. Testiste epidermoid
kist (İki olgu). Türk Patoloji Dergisi 1994; 10: 67-69.
Genişlemiş parietal foramen: Olgu sunumu
Enlarged parietal foramen: Case report
Dr. Serhat Şevki Baydın / Bakırköy Ruh Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
Dr. Nida Çelik / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği, İstanbul
Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
Dr. İbrahim Alataş / Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul
İletişim adresi Dr. Osman Akdemir / Taksim Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği Sıraselviler, İstanbul.
[email protected]
Anahtar sözcükler: kranyum, parietal foramen.
ABSTRACT
Enlarged parietal foramen is a benign disease with
familial transition and a symmetrical defect of the parietal
bone on each side of the sagittal suture due to
intramembranous bone growth defect. It is not considered to
be pathological under 5 mm. It is frequently asymptomatic
and does not require surgical intervention. A patient was
admitted to our clinic with headache and diagnosed with an
enlarged parietal foramen. When the patient was
investigated for familial transition, it was found out to be an
enlarged parietal foramen in his sibling.
Key words: cranium, parietal foramen.
ÖZET
Genişlemiş parietal foramen benign, ailevi geçiş
gösterebilen, simetrik, parietal kemik üzerinde, sagittal
sutürün her iki yanında, intramembranöz kemik gelişim
defektidir. 5mm'nin altında patolojik sayılmaz. Genişlemiş
parietal foramen sıklıkla asemptomatiktir ve cerrahi
müdahaleyi gerektirmez. Baş ağrısı nedeniyle polikliniğimize
başvuran olgumuzun tetkiklerinde Genişlemiş parietal
foramen tespit edildi. Ailevi geçiş yönünden tarandığında ise
kardeşinde de asemptomatik Genişlemiş parietal foramen
tespit edildi.
23
GİRİŞ
Genişlemiş Parietal Foramen (GPF) veya Parietal Foramen
Sendromu oldukça nadir görülen intramembranöz kemik
gelişim defektidir. Kranium Bifidumun bir alt gurubu olarak
karşımıza çıkar. Parietal foramen normal embriyonel gelişimin
beşinci ayında kapanır. İçinden superior sagital sinüslerle
anastomoz yapan emiser venler çıkar. Yapılan genetik
çalışmalarda otozomal dominant kalıtım gösterdiği tespit
edilmiştir. GPF olgularında %80 e yakın oranda MSX2 ve
ALX4 genlerinde mutasyon tespit edilmiştir (1,2).
Olgumuzun başındaki simetrik kemik defekti ileri yaşa kadar
ailesi tarafından dikkate alınmamış, ancak gittikçe artan baş
ağrısı sonrası kliniğimizde yapılan tetkikler neticesinde GPF
tanısı kondu. Aile taraması yapılan hastanın kardeşinde de
GPF tespit edildi.
OLGU
16 yaşında erkek hasta, baş ağrısı şikayetiyle hastanemiz
beyin cerrahisi polikliniğine başvurdu. Ara ara olan baş ağrısı
şikayeti son dönemde şiddetlenmiş. Özellikle başının arka
kısmının ağrıdığını tarifliye hastanın özgeçmişinde travma
veya sistemik bir hastalık öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde
posterior-parietal bölgede palpe edilebilen, iki yanlı, simetrik,
düzgün sınırlı, oval kemik defekti izlendi. Nörolojik muayenesi
doğaldı.
İstenilen 2 yönlü kranio-grafisinde posterior-parietal
bölgede simetrik, oval, radyolüsen alanlar görüldü (Şekil 1).
Baydın ve Arkadaşları
Resim 1: A-P ve lateral kranio-grafide posterior-parietal
bölgede, sagittal sinüs komşuluğunda, simetrik, oval
radyolüsen alanlar görülmektedir.
24
Sonrasında Kranial Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Kranial 3D BT
istenilen hastanın tetkikleri neticesinde GPF (Şekil 2-3). Kranial
BT'sinde parankimal patolojiye rastlanılmadı. Rutin kan
tetkikleri doğaldı. Tüm ailesine de 2 yönlü kraniografi
taraması yapılan hastanın kardeşinde de GPF tespit edildi.
Geri kalan aile bireylerinde ve yakın akrabalarında kraniyal
osseoz patolojiye rastlanılmadı. Genetik inceleme istenen
hastanın tetkikleri normal olarak sonuçlandı. Özellikle MSX2
ve ALX4 genleri tarandı ancak mutasyona rastlanılmadı.
Olgumuz için birinci planda cerrahi düşünülmedi ve poliklinik
takibine alındı. Baş ağrıları nedeniyle de nöroloji polikliniğine
yönlendirildi.
Resim 2: Kranial Bilgisayarlı Tomografide posterior-parietal
bölgede simetrik kemik defekti görülmekte. Parankimal
patolojiye rastlanılmadı.
TARTIŞMA
Parietal foramen normal fetal gelişimin beşinci haftasında
ossifiye olan yapıdır. Beş mm'ye kadar normal sınırlarda kabul
edilir (3, 4). İçinden superior sagittal sinüs ile anastomoz
yapan emiser venler geçer. GPF intramembranöz kemikleşme
defektidir.
Kemik, iki yolla şekillenir. Osteoblastlar tarafından salgılanan matriksin mineralizasyonuyla olan intramembranöz
kemikleşmedir. Önceden var olan kıkırdak matriksi üzerine
kemik matriksinin depolanmasına ise endokondral
kemikleşmedir. Kalvaryumun kemikleşmesi ise intramembranöz yolla olmaktadır. Kalvaryal kemiklerin gelişim defekti
oldukça nadirdir. GPF'in prevelansı 15.000-50.000 yeni
doğanda bir olarak rapor edilmiştir (5, 6). Doğu toplumlarında %3 den daha az görülmesine karşın , Avrupa ve Afrika
da % 1 den az görülür (7).
GPF posterior parietal kemikte, sagittal sutur
komşuluğunda kemik ossifikasyon defektir. Kraniografide
tipik olarak posterior-parietal kemikte, sagittal sutur
komşuluğunda, simetrik, oval, radyolüsen alanlar olarak
gözlenir. Yenidoğanda çoğunlukla scalp defektleri eşlik eder
(8). GPF bening bir patolojidir ve çoğunlukla asemptomatiktir.
Bazı olgularda baş ağrısı, kusma, lokalize hassasiyet ve kortikal
irritasyona bağlı epilepsi ile karşımıza çıkar (3,5). İlk kez 1892
de Greig genişlemiş parietal foramen tespit ettiği 2 kardeşi
sunarak bu patolojiyi tanımlamıştır (9). GPF; kraniosinositozlar, mikrosefali, göz ve kulak defektleri, vertebral
anomaliler, sindaktili ve polidaktili gibi patolojilere eşlik edebilir
(10,11). GPF'nin ayırıcı tanısı; lokal konjenital kemik
gelişiminde devamsızlık , post travmatik , inflamatuvar ve
neoplastik patolojileri kapsamaktadır. Osteomyelit, travma
sonucu direk penetrasyon ile veya kranium dışı (sepsis,
tuberküloz) patolojilere sekonder olarak gelişmektedir.
Primer kraniyal kubbe tümörleri çocuklarda oldukça
nadirdir ve monostotik lezyon olarak karşımıza çıkar.
Metatazlar oldukça fazladır, fakat asimetriktir ve genellikle
primer lezyon bilinir. Eozinofilik granulom ve Burr deliği
nedeniyle bazı zorluklar oluşabilir. Bilateral lezyon olarak
karşımıza çıkabilir. Fakat defekt asimetrik lokalizasyonda
şekilde ve boyuttadır. Burr deliği ön yan pozisyondadır ve
bilinen klinik hikayesi mevcuttur.
GPF otozomal dominant kalıtılm gösterir ve kalıtımsal
olarak 2 gen sorumlu tutulmuştur. MSX2 geninde mutasyon
tespit edilen hastalar Parietal Foramen Tip 1, ALX4 geninde
mutasyon tespit edilen hastalar ise Parietal Foramen Tip 2
olarak sınıflandırılır. Bu genler 5. Ve 11.kromozomda
lokalizedirler (7). Ailesinde de GPF tespit edilen olguların %80
'inden fazlasında bu iki genden birinde mutasyona
rastlanmıştır (2). MSX2 veya ALX4 genlerinde mutasyona
rastlanılan izole GPF edilen vakalarda sıklıkla
asemptomatiktirler (1,2). GPF in tedavi protokolü çoğunlukla
konservatiftir. Bununla beraber literatürde cerrahi yolu seçip,
kemik defekti kranioplasti ile kapatmayı seçen yazarlarda
mevcuttur (12). Fakat cerrahi seçenek henüz rutine
girmemiştir ve tartışmalıdır.
Sonuç olarak parietal foramenin patolojik seviyede
olabilmesi için defekt çapının 5 mm den fazla olması
gerekmektedir. Çoğunlukla asemptomatik olarak seyreden bu
patoloji benindir ve otozomal dominant geçiş gösterir. GPF
tespit edilen bir olguda kesinlikle genetik inceleme istenmeli
ve ailesi ile yakın akrabalarına da kranio-grafi ile tarama
yapılmalıdır.
Resim 3: 3D kranial bilgisayarlı tomografide genişlemiş
parietal foramen görülmekte.
KAYNAKLAR
1. Mavrogiannis LA, Taylor IB, Davies SJ, Ramos FJ, Olivares
JL, Wilkie AO. Enlarged parietal foramina caused by
mutations in the homeobox genes ALX4 and MSX2:
from genotype to phenotype. Eur J Hum Genet. 2006
Feb; 14(2): 151-158.
2. Wuyts W, Reardon W, Preis S, Homfray T, RasoreQuartino A, Christians H, Willems PJ, Van Hul W.
Identification of mutations in the MSX2 homeobox gene
in families affected with foramina parietalia permagna.
Hum Mol Genet. 2000; 1;9 (8): 1251-1255.
3. Blanco del Val A, Carrascal Arranz MI, Centeno Malfaz F,
Marcos Andrés H, Alcalde Martín C. Foramina parietalia
permagna, an uncommon congenital defect. An Pediatr.
2003; 58 (5): 506-507.
4. Chrzanowska K, Kozlowski K, Kowalska A. Syndromic
foramina parietalia permagna. Am J Med Genet. 1998; 6;
78 (5): 401-405.
5. O'Rahilly R, Twohig MJ. Foramina parietalia permagna.
Am. J. Roetgenol. 1952; 67: 551 -561.
6. Lodge T. Developmental defects in the cranial vault. Br J
Radiol. 1975; (48) 570: 421-434.
7. Chen G, Zhang D, Feng G, Liu W, He L. A novel locus for
parietal foramina maps to chromosome 4q21-q23. J
Hum Genet. 2003; 48 (8): 420-424.
8. Preis S, Engelbrecht V, Lenard HG. Aplasia cutis congenita
and enlarged parietal foramina (Catlin marks) in a family.
Acta Paediatr. 1995;84(6):701-702.
9. Greig DM. Congenital and Symmetrical Perforation of
both Parietal Bones. J Anat Physiol. 1892; 26 (Pt 2): 187191.
10. Warkany J, Weaver TS. Heredofamilial Deviations.
Enlarged parietal foramens combined with obesity,
hypogenitalism, microphthalrnos and mental retardation.
Am. J. Dis. Child. 1940; 60 1147-1154.
11. Fein JM, Brinker RA. Evolution and significance of giant
parietal foramina. Report of five cases in one family. J
Neurosurg. 1972; 37 (4): 487-492.
12. Kortesis B, Richards T, David L, Glazier S, Argenta L.
Surgical management of foramina parietalia permagna. J
Craniofac Surg. 2003; 14 (4): 538-544.
25
Akciğer kanserini taklit eden organize
pnömoni: Onyedi olgu tecrübemiz
Organising pneumonia mimicking lung
cancer : Experience of 17 patients
Dr. Serda Kanbur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Levent Alpay / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Cansel Atinkaya / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Aysun Mısırlıoğlu / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Mine Demir / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Talha Doğruyol / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. Volkan Baysungur / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Dr. İrfan Yalçınkaya / Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği, İstanbul.
Kanbur ve Arkadaşları
İletişim Adresi: Dr. Serda Kanbur. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğt. Arş. Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği,
Maltepe/İstanbul. Tel: 0 216 421 42 00 [email protected]
26
ÖZET
Lokalize organize pnömoniler radyolojik olarak bazen
akciğer kanseri ile benzerlik göstermektedir. Operasyon öncesi
tanı konulamayan ve tedaviye rağmen gerilemeyen bir çok
olgu rezeksiyona kadar gidebilmektedir. Bu seri opere
ettiğimiz, final patolojileri organize pnömoni olarak
raporlanan 17 hastayla ilgili tecrübelerimizi içermektedir.
Kliniğimizde Şubat 2006-Aralık 2011 yılları arasında fokal
pulmoner lezyonu olan 1266 hastaya akciğer rezeksiyonu
yapıldı. Bu çalışmanın temelini oluşturan 84 hastada
rezeksiyon sonrası benign patolojik lezyon saptandı. Bu
hastaların 17'sinde operasyon sonrası tanı organize pnömoni
olarak raporlandı. Hastaların hepsinde operasyon sırasında
kitle örneklenerek frozen section ile değerlendirildi. Bu
hastalara cerrahi rezeksiyon olarak, videotorakoskopik veya
torakotomi ile wedge (n=6 %35) rezeksiyon ve lobektomi
(n=11 %65) uygulandı. Rezeksiyon materyellerinden sürüntü
alınarak aerobic ve anaerobic bakteriyel, mantar ile
mycobacteriyel kültür alındı. Hastaların kliniği, radyolojik
bulgular, kitlenin lokalizasyonu ve boyutu, patolojileri, yapılan
tedavi ile takipleri incelendi. Hastaların yaşları 40 ile 79
arasındaydı. En sık saptanan klinik belirti öksürük (%94) ve
hemoptizi (%59) idi. Radyolojik olarak, parankim yerleşimli,
plevrayı invaze etmeyen, yuvarlak ve ya oval şekilde genelde
hava bronkogramları da içeren kitlelerin boyutları 2.1 ila 8.7
cm arasında değişmekteydi. Patolojik bulgular ise
inflamasyonun eşlik ettiği basit mikroskopik patern ile
nekrotizan pnömonik bulgular arasında değişmekteydi.
Sadece 11 (%65) vakada etyolojik ajan mikrobiyolojik olarak
üretilebildi. En sık etken patojenler, viridans Streptoccocus,
Klebsiella ve Neisseria spp saptandı. Hiçbir hastada mortalite,
morbidite gelişmedi ve takiplerinde sorun yaşanmadı.
ABSTRACT
Localized organizing pneumonia may be confounded
with lung cancer radiologically. Despite the preoperative
treatment; undiagnosed and persisting cases are candidates
for surgery, even resection. This series represents our
experience with 17 operated patients whose final pathology
was reported as organizing pneumonia.
Between February 2006 and December 2011, 1266
patients with focal pulmonary lesions had lung resection in
our clinic. Eighty-four of the pathology results were reported
as benign pathological lesions which established the basis of
this study. Postoperative pathology was reported as
organizing pneumonia in 17 of these patients. In all the
cases, masses were evaluated with frozen section during
operation. Wedge resection with videothoracoscopy or
thoracotomy (n=6, 35%) and lobectomy (n=11, 65%) was
carried out. Swab sample was taken from resection materials
for aerobic and anaerobic bacterial, fungal and mycobacterial
culture. Patient's clinic, radiological findings, localization and
size of the mass, final pathology, treatment and follow-up
period were analysed. Patients aged between 40 and 79.
Most frequent symptoms were cough (94%) and hemoptysis
(59%). Radiologically, the masses were between 2.1-8.7 cm
which were localized in the lung parenchyma; without any
invasion to the pleura, round or oval shaped and generally
presented with air bronchograms. Pathological findings
ranged from simple microscopic pattern with inflammation
to necrotizing pneumonia. Etiological cause was found in
only 11 (65%) cases microbiologically. Most common
pathogens were Streptococcus viridians, Klebsiella and
Neisseria spp. No mortality or morbidity was detected and
none of the patients had a complication during follow up.
Anahtar sözcükler: organize pnömoni, akciğer kanseri
cerrahisi, pulmoner kitle.
GİRİŞ
Organize pnömoni, yamalı intertisyel inflamasyon, küçük
hava yollarında, alveolar duktus ve alveollerde hava alanları
içeren granülasyon dokusu ile karakterize patolojik
kondisyona sahiptir (1,2). Fokal pnömonik konsolidasyon PA
akciğer grafisinde genelde alışık olmadık şekilde, yuvarlak veya
oval şekilde zaman zaman akciğer maligniteleri ile
karışabilecek şekilde spiküler uzanımları olan şüpheli kitleler
olarak karşımıza çıkabilmektedir (3). İlk olarak 1835 yılında
Reynaud tarafından tanımlanmıştır (4). Akciğer malignitelerin
dışında diğer akciğer apsesi, bronşektazi, tüberküloz gibi
diğer benign patolojiler ile de benzer radyolojik görüntülere
neden olabilmektedir (5). Medikal tedaviye yanıt vermeyen
organize görünümde, tümörle ayırıcı tanısı yapılamayan
pnömoniler cerrahi rezeksiyona gidebilmektedir (6).
Bronkoskopik ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan
biyopsiler sonucunda tanı konulamayan akciğer kitlelerinin
cerrahi sonrası final patolojilerinde, organize pnömoniler
nadir de olsa yer kaplamaktadır (7).
Bu çalışmadaki amacımız nadir de olsa karşımıza çıkan ve
klinisyenleri şüphede bırakan, fokal pulmoner lezyonların
ayrıcı tanısında organize pnömonilerin de bulunması
gerektiğine dikkat çekmektir.
MATERYAL VE METOD
Kliniğimizde Şubat 2006-Aralık 2011 yılları arasında fokal
pulmoner lezyonu olan 1266 hastaya akciğer rezeksiyonu
yapıldı. Bu çalışmanın temelini oluşturan 84 hastada
rezeksiyon sonrası benign patolojik lezyon saptandı. Bu
hastaların 17'sinde operasyon sonrası tanı organize pnömoni
olarak raporlandı. Bütün hastaların ameliyat öncesi medikal
hikayesi, yaş, cinsiyet, sigara hikayesi, fizik muayene, solunum
fonksiyon testi, göğüs tomografisi, pulmoner lezyonun
yerleşim yeri, bronkoskopi, transtorasik iğne biyopsisi
sonuçları, rezeksiyon tipi, perioperatif mortalitesi ve patolojik
tanısı incelendi. Bu hastaların operasyon öncesi tanısı
olmadığı için, elektif şartlarda opere edilen tüm hastalardan
operasyon sırasında frozen gönderildi. Tüm patoloji
materyelleri formalin ile fikse edilerek haematoxylin ve eosin
ile boyandıktan sonra mikroskopik olarak incelendi. Gerek
duyulduğunda daha sonra özel boyama teknikleri yapıldı.
Cerrahi sonrası bu hastaların balgam ve ya rezeksiyon
sırasında dokudan alınan materyellerin bakteriyolojik kültürleri
yapıldı ve uygun antibiyotik tedavisi uygulandı.
Differential diagnosis of organizing pneumonia from lung
neoplasms may present a challenge occasionally. Surgical
resection can be necessary in patients with undiagnosed
persisting pulmonary lesions despite the treatment and
follow-up.
Key words: organising pneumonia; lung cancer surgery,
pulmonary mass.
BULGULAR
Patolojik olarak organize pnömoni tespit edilen 17
hastanın da operasyon öncesi tanısı yoktu ve radyolojik, klinik
olarak akciğer kanseri yönünden şüpheliydi. Hastaların 11 (%
64.7)'si erkek, 6 (% 35)'sı ise kadındı. Ortalama yaş 57 (40-79
arasında) idi. Hastalarda en sık görülen belirti öksürük (n=16
% 94) ve hemoptizi (n=9 % 59) idi. Diğer şikayetler ise nefes
darlığı, ateş, halsizlik, kilo kaybıydı (Tablo 1). Ateş ve öksürük
şikayeti olan hastalara öncesinde antibiyoterapi uygulanmış
ancak radyolojik gerileme saptanmamıştı. Hastaların 12 (%
70.5)'sinde sigara anamnezi mevcuttu. Dokuz (% 59) hastada
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 4 (% 23.5) hastada diabetes mellitus, 6 (% 35.2)'sında hipertansiyon, 1 (%5.8)'inde
kalp yetmezliği mevcuttu. Hastaların sadece 8'inde pozitron
emisyon tomografisi (18F-fluorodeoxyglucose positron
emission tomography FDG-PET) mevcuttu. Bu hastaların (18FDG standart uptake value) SUV değerleri 2.1 ile 6.8 arasında
değişmekteydi. Hastaların 9 (% 53)'una tanısal BT eşliğinde
ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı, ancak tanı elde
edilemedi. Tüm hastalara operasyon öncesi bronkoskopi
yapılmıştı.
Hastaların 7 (% 41)'sine operasyon sırasında frozen
sonucu benign olarak rapolanması nedeniyle videotorakoskopik wedge rezeksiyon yapıldı. Diğer 10 (% 58.8) hastaya ise
kitlenin büyük olması, wedge rezeksiyona uygun olmaması,
bronş invazyonu olması, peroperatif tanının malignite
yönünden şüpheli olması ve klinik olarak tekrarlayan
hemoptizi varlığı nedeniyle anatomik rezeksiyon olarak
lobektomi yapıldı (Tablo1).
Lezyonların 7 (% 41.1)'si sağ üst lob, 4 (% 23.5)'ü sol alt
lob, 3 (% 17.6)'ü sol üst lob, 2 (%11.7)'si sağ alt lob ve 1 (%
5.8)'i orta lob yerleşimliydi. Pulmoner kitlelerin boyutları 2.1 ile
8.7 cm arasında değişmekteydi. Patolojik olarak 6'sında
(%35.2) nekrotizan organize pnömoni mevcuttu (Tablo1).
Sadece 4 hastada yoğun plevral yapışıklıklar mevcuttu.
Bronşial duvarlarda parsiyel dekstrüksiyon ve nekroz ile
polimorfonükleer hücre infiltrasyonu tarif edilen patolojik
bulgulardı. Hiçbir hastanın histolojisinde granülomatöz
inflamasyon ve ya mantar enfeksiyonu saptanmadı.
Hastaların, 9 (% 53)'unda kültürde etken patojen üredi.
En sık viridans Streptococ, Klepsiella ve Neisseria spp. saptandı
(Tablo 1). Tüm hastaların cerrahi sonrası C-reaktif protein
(CRP) düzeyleri kültür spesifik ve ya non-spesifik antibiyoterapi
ile normale döndü ve hiçbir hastada morbidite, mortalite
Organize pnömonilerin akciğer neoplazmalarından, ayırıcı
tanısında zaman zaman zorluklar yaşanmaktadır. Takiplerde,
tedaviye rağmen gerilemeyen, kesin tanısı olmayan pulmoner
lezyonlarda cerrahi rezeksiyon gerekebilmektedir.
27
Tablo 1. Klinikopatolojik bulgular.
gelişmedi. Hastalara yıllık PA akciğer grafisi ile kontrol önerildi.
Hastaların takibinde nüks saptanmadı. Ortalama takip süresi
42 ay olarak tespit edildi.
TARTIŞMA
Organize pnömoni, gevşek kollajen dokusuna sahip
fibroblastların neden olduğu fibrinli eksudanın oluşuturduğu
granülasyon dokusunun distal hava yollarında
tomurcuklanarak ilerlediği patolojik bir antitedir (1). Lezyon
en sık alveolar alanda oluşur ancak bronşiollerin lümenine
ilerleyerek bronşiolitis obliteransa neden olabilmektedir.
Mononükleer hücrelerin ve alveolar makrofajların farklı
28
derecelerde oluşturduğu alveolar ve intersitisyel infiltrasyon
küçük hava yollarında granülasyon dokusunun gelişimi ile
organize pnömoni meydan gelmektedir. Bu patolojik
özellikler hiçbir hastalık için spesifik olmamakla beraber
akciğer hasarı sonucunda meydana gelen inflamatuar süreci
yansıtmaktadır (8).
Radyografik olarak yuvarlak ve ya oval şekilde olabildiği
için radyolojik literatürde 'yuvarlak ve ya sferik pnömoni' olarak
tanımlanmaktadır (9,10). Bazen BT'de periferik yerleşimli,
spiküler tarzda, sıklıkla hava bronkogramları içeren fokal
pulmoner lezyon olarak kendini gösterir (11). Fokal soliter
lezyonlar akciğer karsinomunu taklit edebilir (12). Kavitasyon
Resim 1. Hemoptizi nedeni ile sağ üst lobektomi yapılan 79 yaşında erkek hastanın,
sağ akciğer üst lobda ana bronşu çevreleyen 5.1 cm'lik kitle ve distalinde atelektazik
alanların görüldüğü göğüs tomografisi ve PET-CT (SUV: 5.6) görüntüsü.
hemoptizi mevcut değildi ancak, günümüzde akciğer
kanserinin yaygınlığı göz önüne alındığında, yapılan
rezeksiyonların gereksiz olduğuna inanmıyoruz. Daha az
invaziv tanı yöntemlerinin aydınlatmadığı, radyolojik ve klinik
olarak malignite açısından şüpheli, tedavi, takip ile
gerilemeyen fokal pulmoner lezyonlarda daha invaziv
cerrahinin yapılması gerektiğine inanmaktayız.
KAYNAKLAR
1. Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia. Chest 1992;102:38S-43S.
2. Colby TV, Myers JL. Clinical and histologic spectrum of
bronchiolitis obliterans including bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia (BOOP). Semin Respir Med 1992;
13:119-133.
3. Greenfield H, Gyepes MT. Oval-shaped consolidations simulating new growth of the lung. AJR 1964; 91: 125-31.
4. Reynaud AC. Memoire sur l'obliteration des bronches.
Mem Acad Med Paris 1835;4:117-167.
5. Romero S, Barroso E, Rodriguez-Paniagua M, Aranda FI.
Organizing pneumonia adjacent to lung cancer.
Frequency and clinico-pathologic features. Lung Cancer
2002; 35: 195-201.
6. Rosai J. 9th ed. Rosai and Ackerman's surgical pathology,
vol. 1, 9th ed. Edinburgh: Mosby; 2004. p. 379-380.
7. Wu CT, Chan YH, Chen WC, Lee YC. Surgical treatment of
organising pneumonia mimicking lung cancer:
experience of 27 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery 37 (2010) 797-801.
8. Sulavik SB. The concept of “organizing pneumonia”.
Chest 1989;96:967–969.
9. Hershey CO, Panaro V. Round pneumonia in adults. Arch
Intern Med 1988;148:1155-1157.
10. Rose RW, Ward BH. Spherical pneumonias in children
simulating pulmonary and mediastinal masses. Radiology
1973; 106: 179-182
11. Chen SW, Price J. Focal organizing pneumonia mimicking
small peripheral lung adenocarcinoma on CT scans.
Australas Radiol 1998; 42: 360-363.
12. Roberto B, Steven AS. Fever, pleuritic chest pain and lung
mass in a 43-year- old man. Chest 2000; 118:542-544.
13. Yıldız F, Ilgazlı A, Boyacı H. Bronşiyolitis obliterans ve
bronşiyolitis obliterans organize pnömoni. Solunum
Hastalıkları 1999; 10: 427-433
14. Maldonado F, Daniels CE, Hoffman EA, Yi ES, Ryu JH.
Focal organizing pneumonia on surgical lung biopsy.
Courses, clinicoradiologic features, and outcomes. Chest
2007; 132: 1579-1583.
15. Shin L, Katz DS, Yung E. Hypermetabolism on F-18 FDG
PET of multiple pulmonary nodules resulting from
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clin Nucl
Med 2004; 29: 654–656.
16. Tateishi U, Hasegawa T, Seki K, Terauchi T, Moriyama N,
Arai Y. Disease activity and 18F-FDG uptake in organising
pneumonia: semi-quantitative evaluation using
ve plevral sıvı varlığı nadirdir (13). Hastalarda en sık görülen
bulgular, öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve
kilo kaybıdır (14). Lökositoz ise nadir olarak görülür (7).
Hastalığın etkinliği histolojik bulgularla ilişkili olarak,
inflamasyonun neden olduğu fibrozis gelişiminin, yetersiz
rezolüsyonuna bağlı olarak meydana gelir. İdyopatik
pulmoner fibrozis, kollajen doku hastalıkları ile ilişkili
intesitisyel pnömoni, ilaç ilişkili pnömoni ve radyasyon
pnömonisi gibi infiltratif akciğer hastalıklarında 18-FDG
tutulumu değişen derecelerde bildirilmiştir (15). Bununla
birlikte organize pnömonilerde 18-FDG tutulumunun artışı
klinik parametrelerle ve patolojik görünümle ilişkisi net olarak
ortaya konulamamıştır. Organize pnömonilerde 18-FDG
akümülasyonunun parankimal lezyondaki CD45+ hücreleri
ve CD8+ T lenfositlerinin artışı ile korele olduğu bildirilmiştir
(16). Bizim hastalarımızın 8'inde PET-CT mevcuttu ve 18-FDG
tutulumu 2.1 ile 6.8 arasında değişmekteydi. SUV değeri
2.5'in üstünde olan hasta sayımız ise 6 idi.
Lokalize organize pnömonilerin insidansı kesin olarak
bilinmemekle birlikte iki seride %13 ve %14 olarak
raporlanmıştır (17,18). Ancak bu iki seride de tüm vakalar
bronchiolitis obliterans organize pnömonidir (BOOP). Lokalize
organize pnömonilerde rezeksiyon oranları kesin olarak
bilinmemekle beraber Melloni ve arkadaşları tarafından 1,612
torasik prosedür içinde 13 vaka ile (% 0.8) olarak bildirilmiştir
(19). Wu ve arkadaşları tarafından 801 torasik prosedür
içinde 27 vaka (%3.3) olarak bildirilmiştir (7). Bizim serimizde
ise 1266 vaka içinde 17 hasta (%1.3) oranında rezeksiyon
yaptığımızı tespit ettik.
Enfeksiyöz natürdeki lokalize organize pnömonilerin
%67'si kronik obstrüktif akciğer hastalarında, peryodik
pulmoner enfeksiyonların ekzaserbasyonları sonucu
oluşmaktadır (20). Bizim hastalarımızın %59'unda kronik
obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu.
Hastalarımızın hepsinde toraks BT radyolog tarafından
değerlendirilmişti. Radyoloji raporlarında spesifik karakterde
herhangi bir bulgu raporlanmamıştı. Lokalize organize
pnömonilerde, tanısal yaklaşımda lezyonun büyüklüğü, yeri,
hastanın kliniğini değerlendirmek önemlidir. BT eşliğinde
yapılan ince iğne aspirasyon biyopsileri negatif olan, 2 ve ya 3
cm'lik nodülü olan hastalarda videotorakoskopik wedge
rezeksiyon kesin tanıyı vermektedir. Bizim serimizde 7 hastada
periferik yerleşimli ve küçük lezyonlarda sadece wedge
rezeksiyon yapılmıştır. Rezeksiyona giden hastalarda kitlenin
wedge rezeksiyona uygun olmaması, santral yerleşimli
olması, hemoptizi şikayeti, operasyon sırasında gönderilen
frozenda malignite şüphesi ve bronş invazyonu mevcuttu
(Resim 1).
Malign neoplazmalara komşu olarak da organize
pnömoni gelişebildiği için, klinik bulgu olsun olmasın soliter
nodüllere her zaman şüphe ile yaklaşmak gerekmektedir. Bu
yüzden kesin tanı ve operasyonda gecikme çoğu durumda
daha kötü sonuçlara yol açabilmektedir. Ayrıca bizim
serimizde opere edilen hastaların hepsinde klinik olarak
şikayetleri mevcuttu. Bu hastalardan hiçbirinde masif
29
computed tomography and positron emission
tomography. European Journal of Nuclear Medicine and
Molecular Imaging Vol. 33, No. 8, August 2006
17. Cazzato S, Zompatori M, Baruzzi G, Schiattone M.L, Burzi
M, Possi A et al. Bronchiolitis obliterans-organizing
pneumonia: an Italian experience. Respir Med 2000; 94:
702– 708.
18. Lohr RH, Boland BJ, Douglas WW, Dockrell DH, Colby TV,
Swensen SJ et al. Organizing pneumonia. Features and
prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants.
Arch Intern Med 1997; 157: 1323–1329.
30
19. Melloni G, Cremona G, Bandiera A, Arrigoni G, Rizzo N,
Varagona R et al. Localized Organizing Pneumonia:
Report of 21 Cases. Ann Thorac Surg 2007;83:1946
–1951
20. Watanabe K, Harada T, Yoshida M, Shirakusa T, Iwasaki T,
Yoneda S et al. Organizing pneumonia presenting as
solitary nodular shadow on a chest radiograph.
Respiration 2003; 70: 507–514.
DERLEMELER
Transrektal ultrason eşliğinde prostat
biyopsisi öncesi hasta hazırlığı
Preparation of patients before
transrectal ultrasound guided prostate
biopsy
Dr. Basri Çakıroğlu / Hisar Intercontinental Hospital Üroloji Kliniği İSTANBUL
Dr. Orhun Sinanoğlu / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İSTANBUL
İletişim adresi:
Op. Dr. Basri ÇAKIROĞLU / Hisar Intercontinental Hospital Saray Mah. Siteyolu Cad.No:7 Ümraniye-IST
[email protected] Tel: 216-5241300
Anahtar sözcükler: biyopsi, hazırlık, prostat kanseri,
transrektal ultrasonografi
ABSTRACT
Transrectal ultrasound guided prostate biopsy is the
golden standard in the diagnosis of prostate cancer. This
procedure has been widely used among urologists however,
there is no established starndards for patient preparation and
biopsy method. The issues such as routine antibiotic use and
bowel cleansing and anesthetic agents are not clearly
detemined. Thus, prostate biopsy guidelines would be
necessary for these purposes. In this study patient
preparation methods before TRUS biopsy are evaluated
accompanied with a concise review of the literature.
Key words: biopsy, preparation, prostate cancer,
transrectal ultrasound
ÖZET
Transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi (TRUS
biyopsi) prostat kanseri teşhisinde altın standart yöntemdir.
Bu işlem ürologlar arasında yaygın olarak kullanılmaktadır,
ama biyopsi tekniği konusunda doktorlar arasında hazırlık ve
yöntem konusunda bir standart birliği yoktur. Rutin
antibiyotik kullanımı ve barsak temizliği ve analjezi gibi hasta
hazırlığı konusu henüz netleşmemiştir. Bu açıdan prostat
biyopsisi kılavuzunun oluşturulması gereklidir. Bu çalışmada
transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi alınması
öncesi kullanılan hasta hazırlığı yöntemleri literatürün kısa
gözden geçirilmesi ile birlikte değerlendirilecektir.
31
32
GİRİŞ
Prostat kanseri günümüzde erkeklerde en sık görülen
organ kanseridir. Akciğer kanserinden sonra ikinci sırada ölüm
nedenidir. 2008 yılında Avrupda 340 000 prostat kanseri
tanısı konulmuş ve 71 000' e yakını ölümle sonuçlanmıştır(1).
Otopsi çalışmalarına göre 50 yaş civarında bir erkekte prostat
kanseri bulunma riski %30-50 iken bu oran 80 yaşında %80'e
ulaşmaktadır (2). TRUS biyopsi, tüm dünyada yaygın olarak
kullanılmakta olup, prostat kanserinin doku tanısında altın
standart olarak kabul edilmektedir(3). ABD de yıllık 1
milyonun üzerinde ultrason kılavuzluğunda prostat biyopsisi
yapılmaktadır (4) .Prostat biyopsi endikasyonu için PSA değeri
ve/veya DRM bulguları doğrultusunda konulmaktadır.
Hastanın biyolojik yaşı, mevcut komorbiditeleri ve kullandığı
ilaçları bireysel riskler değerlendirilirken dikkate alınmalıdır.
PSA, prostat dokusuna özgü ancak prostat kanseri için
spesifik değildir. BPH, prostatitler, prostatik manipulasyonlar,
endoskopik işlemler, akut retansiyon, 5α redüktaz
inhibitörlerinin kullanımı gibi pek çok durumda PSA düzeyi
değişmiş olarak elde edilebilir. Normal serum PSA değerinde
üst sınır genel olarak 4,0 ng/ml olarak kabul edilir. Ancak
prostat kanserli olguların yaklaşık % 20'sinde serum PSA
düzeyi 4,0 ng/ml'den düşüktür (5). Bu nedenle günümüzde
bu eşik değer 2,5 ng/ml'ye düşürülme eğilimindedir. Prostat
kanserinin belirteci olan PSAnın yaygın kullanılmaya
başlamasıyla birlikte biyopsi oranı önemli ölçüde artmıştır.
Prostat biyopsisi genellikle güvenli bir prosedür olarak kabul
edilmelerine rağmen, pratikte biyopsiye sekonder karşılaşılan
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. (6) Genellikle güvenli
ve iyi tolere edilen ayaktan yapılabilen bir prosedür olmasına
rağmen, bazı serilerde % 63-73 oranında komplikasyon
bildirilmiştir (7). Yapılan bir çalışmada TRUS biopsi
komplikasyon oranları, hematüri için % 14,5; rektal kanama
için % 2,3 hematospermi için % 36,3 ve idrar retansiyonu için
% 0,2 olarak bildirilmiştir (8). Başka bir çalışmada komplikasyon olarak % 57,6 hematüri, % 18,3 rektal kanama, % 65,3
hematospermi bildirilmiştir (9). Genellikle küçük ve kendini
sınırlayan komplikasyonlar oluşur, fakat zaman zaman ciddi
ve hatta ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Transrektal
yaklaşımın önemli bir sorun febril reaksiyonlar, epididimit,
prostatit, sepsis ve hatta ölüme yol açan enfeksiyon riskidir. Şu
anda, birçok ürolog biyopsi sonrası enfeksiyöz
komplikasyonları en aza indirmek için profilaktik antibiyotik
kullanmaktadır, ancak bu tedaviler enfeksiyon insidansını
tamamen ortadan kaldırmamaktadır. TRUS eşliğinde prostat
biyopsisi öncesi hazırlıkta uluslararası bir kılavuz yoktur, ama
bununla birlikte işlemi yapan hekimlerin çoğunluğu TRUS
biyopsi öncesinde antibiyotik profilaksisini ve barsak
temizliğini yapmaktadırlar. TRUS eşliğinde prostat biyopsi
hazırlığı yapılırken iyi bir anamnez alınması oluşabilecek
komplikasyonları azaltabilir. Biyopsi öncesinde aşağıdaki
durumların gözden geçirilmesi ve hastaların biyopsi
öncesinde yapması gereken önlemlerin anlatılması, biyopsi
sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlarının
anlatılması ve hastanın rızasının alınması gerekmektedir.
1. Antikoagulan ilaç kullanımı, 2. Barsak temizliği, 3. Antibiyotik profilaksisi, 4. Alfa-bloker kullanımı, 5. Analjezik anestezi kullanımı
Antikoagülan ilaç kullanımı
Biyopsi işlemi sonrasında kanama olması muhtemel
komplikasyonlardan biridir, bu komplikasyon olasılığını
azaltmak için biyopsi öncesinde hastanın kullandığı ilaçlar
sorgulanmalıdır. Çeşitli sebeplerden dolayı kullanılan, aspirin,
varfarin, klopidegrol gibi ilaçların biopsi işlemi öncesinde
kullanılıp kullanılmadığı değerlendirilmelidir. Varfarin ve düşük
doz aspirinin kesilmesi durumunda potansiyel risklerin de
değerlendirilmesi gerekir. Warfarinin kesilmesi durumunda
venöz tromboemboli riskinin yıllık %2-10 oranında artması
söz konusudur, ancak kısa süreli kesilmesi ile ilgili olarak riskler
açısından literatürde sınırlı sayıda yayın vardır, daha geniş çaplı
çalışmlara gereksinim duyulmaktadır (10). Yine varfarin ile
ilgili olarak, yapılan çalışmada varfarin kullanan hastalara 4-6
kor biyopsi uygulanmış ve bu hastalarda kanama
komplikasyonları açısından anlamlı bir artış saptanmamıştır
(11). Kardiovasküler hastalığı nedeniyle düşük doz aspirin
kullanan hastalarda aspirinin durdurulması hastaların
tromboemboli riskini artırabilir ve bu durum majör bir
kardiovasküler bir hastalığa sebebiyet verebilir denilmektedir
(12). Düşük doz aspirin kullanımının kanamayla ilgili
komplikasyon oranlarında anlamlı artışa yol açmadığı bu
nedenle işlem öncesi ilacı kesmenin gerekmediği
belirtilmektedir (13). Bir meta-analizde düşük doz aspirin
kullanımının devam edilerek yapılan prostat biyopsisi
sonrasında orta ve şiddetli hematüri riskini artırmadığını
ortaya koyulmuş ve böylece bu tür biyopsi öncesi aspirin
durdurmanın gereksiz olduğu savunulmuştur (14). Yine
Herget ve arkadaşlarının düzenlediği prospektif çalışmada da
prostat biyopsisi sonrası kanama komplikasyonlarını aspirin
kullanımının artırmadığı gösterilmiştir (15). Yine diğer antiinflamatuvar ilaç kullanımı ile kanama riskinde bir artış olmadığı
belirtilmektedir (16). Bu tür çalışmalar olsa dahi halen düşük
doz aspirin ve warfarin kullanımın kesilmemesi konusunda
yeterince çalışma yapılmamış ve bu fikri savunanların
yeterince inandırıcı etkisi olamamıştır, yapılan çalışmaların
çoğunda TRUS biyopsi sırasında ve sonrasında kanama riskini
en aza indirmek için antitrombotik ajanların kesilmesi
yönünde bir fikir birliği mevcuttur. Biyopsi öncesi düşük doz
aspirin ve varfarin kullanan hastalar için biyopsi öncesi 3 ila 5
gün durdurulması tavsiye edilir. Antikoagülan ilaçların
kesilmesi durumunda gelişebilecek tromboembolik olayları
azaltmak için düşük molekül ağırlıklı heparin ile işleme
hazırlanması ve INR<1.5 iken işlemin gerçekleştirilmesi sağlıklı
bir yaklaşım olarak görünmektedir (17).
Barsak temizliği
Barsak temizliği biyopsi öncesinde sıklıkla uygulanan bir
yöntemdir, temizlik için farklı protokoller tanımlanmış
olmasına rağmen bugüne kadar bir kılavuz oluşmamıştır.
Biyopsi öncesindeki barsak temizliği ve rektal dezenfeksiyon
riski olabilecek hastalarda 3. kuşak sefalosporin ya da
karbapenem türevleri düşünülmelidir. Kinolon direnci olan
etkenlerde beraberinde 3. kuşak sefalosporinlere direnç
riskinin de artmış olduğu bildirilmektedir (32). Yapılan bir
çalışmada kinolon profilaksisine gentamisin eklenmesinin
prostat biyopsisi sonrasında sepsis gelişimini azaltabileceği
bildirilmiştir (33). TRUS biyopsi önce rektal sürüntü kültürleri
alınıp seçici besiyeri kullanılarak florokinonlon dirençli
Enterobacteriaceae hedefli antibiyotik profilaksisini
kolaylaştırır ve infeksiyöz komplikasyonlarını bu şekilde
azaltılması sağlanır (23).
Alfa bloker ilaç kullanımı
Biyopsi sonrasında prostatta ödem ve kanamanın
oluşturduğu pıhtılara bağlı miksiyon sıkıntılarıyla karşılaşılmaktadır ve bu durum % 0,8-40 oranın-da rapor edilmektedir
(34, 35).Alfa bloker kullanımı ile üriner retansiyon riski
azaltılabilmektedir, ancak bu konuyla ilgili çalışma sayısı
yetersizdir.
Analjezi ve Anestezi
Prostat biyopsisi genellikle hastalar tarafından iyi tolere
edilebilen küçük bir müdahale olarak kabul edilse bile,
çalışmaların bir çoğunda hastaların rahatsızlık ve ağrı şikayeti
bildirilmiştir (36, 37). Ağırlıklı olarak prostat ile ilişkili ağrı
prostat kapsülü veya stromada doğar; bu yapılar zengin
otonomik lifler ile innerve olmaktadırlar. Prostat inervasyonu
S2-5 kuyruk kökünden elde edilir ve aynı zamanda presakral
ve hipogastrik sinir pleksusları üzerinden sempatik zincirden
innervasyon alır. Bu sinir pleksusundan gelen sinir lifleri prostat
dışında ağ oluşturarak prostat vasküler pedikül ile beraber
seyrederler. Bu posterolateral sinir liflerinin prostat için ana
sinir kaynağı olduğuna inanılmaktadır (38, 39). Biyopsi sırasında ağrı iki nedene bağlı olarak gelişmektedir. Ultrason
probunun anüsten geçmesi, rektuma ilerletilmesi ve rektum
içinde maniple edilmesi sebeplerden biridir. Diğer neden ise
biyopsi iğnesinin prostat kapsülünden geçerek prostatik
stroma içinde ilerlemesidir. Ağrı hissedilmesi noktasında
dentat hat önemli bir belirleyici role sahip gibi görünmektedir.
Özellikle bu hattın proksimalinden işlemin gerçekleştirilmesi
daha az ağrıya yol açmaktadır (40).
TRUS eşliğinde prostat biyopsisi ağrılı bir işlem
olduğundan, farklı anestezi teknikleri prosedürü daha rahat
hale getirmek için kullanılır. Nash ve ark . 1996 yılında TRUS
eşliğinde prostat biyopsisi ile ilişkili ağrıyı azaltmak için bir
periprostatik sinir bloğu kullanımını bildirmiştir. Bugüne kadar
45'in üzerinde yapılan çalışmalarda artık prostat biyopsi
ağrısını engellemek için periprostatik blok yapılmasının etkili
bir yöntem olduğunu ortaya konulmuştur. Biyopsiye bağlı
ağrıyı azaltmak için oral veya rektal analjezikler, sedatif ajanlar,
perianal veya intrarektal topikal anestezik ajanlar, periprostatik
sinir blokajı, bölgesel ve inhalasyon anestezisi uygulanan
yöntemler olarak sıralanabilir. Özellikle ayaktan uygulamalar
için yan etki profili düşük, hastayı riske atmayan bir yöntem
seçilmelidir (21). Sık kullanılan yöntem-lerden bir diğeri
açısından standart kurallar yoktur. Yapılan anketlere göre
ürologların yaklaşık % 80'inin lavman kullandığı rapor
edilmiştir (18, 19). TRUS biyopsi için hastanın hazırlanması ile
ilgili lavman ile barsak temizliği barsak florasında bulunan
mikrobiyal yükün azaltılması ve böylece bulaşıcı oranlarının
düşürülmesi amaçlanır (20). Biyopsi sırasında barsak
florasındaki bakteriler doğrudan idrara geçerek ya da biyopsi
iğnesi yardımıyla rektumdan kan dolaşımına ulaşarak
bakteriyemiye neden olmaktadır. Barsak temizliği kolonoskopi
hazırlığında olduğu gibi rektal temizlik sağlayarak iyi bir
görüntü elde etmek yanında, biyopsiye sekonder gelişebilecek
enfektif komplikasyonların azaltılması amacıyla uygulanmaktadır (21). Lindert ve arkadaşları biyopsi öncesi kullanılan
fosfat enemanın kullanılan profilaktik antibiyotikten bağımsız
olarak bakteriyemiyi anlamlı şekilde azalttığını belirtmişlerdir
(22). Enfeksiyöz komplikasyonların azaltılması, povidon-iyot
ile biyopsi öncesindeki lavman ve rektal dezenfeksiyon
yapılmasının etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir (23).
Povidon-iyot lavman ile bakteriyeminin % 69'dan % 19'a ve
%76'dan %17 oranında azaltığını gösteren çalışmalar vardır
(22, 24). Ayrıca Povidon-iyot lavman yapılması antibiyotik
profilaksisinden daha üstün olduğunu savunan görüşler
vardır (24). Lavman ile rektum içinde dışkı miktarının azaltılması sonucunda prostat için üstün bir akustik görüntüleme
sağlanmış olur ve durum bazı kişiler için daha rahat olabilir
(25).
Antibiyotik profilaksisi
TRUS biyopsi sonrasında enfektif, travmatik ya da her iki
komponenti de içeren istenmeyen yan etkiler gelişebilir ve
bunlar ender de olsa hayatı tehdit edebilir (26, 27). TRUS
biyopsi sonrasında hematüri, hematospermi, idrar yolu
enfeksiyonu (Prostatit, Epididimoorşit) bakteriyemi ve sepsis
gibi komplikasyonlar görülebilir. TRUS biyopsi sonrası
bakteriyemi ve bakteriüri oranları profilaktik antibiyotik
yokluğunda, sırasıyla %16-75 ve %36-53 oranlarıyla rapor
edilmiştir (23). TRUS biyopsi için profilaksi kullanılmaması
gerektiğini savunan yazarlar olsa da üroloji uzmanlarının
büyük bir kısmı TRUS biyopsi için siprofloksasin profilaksisini
kullanılmaktadır. Siprofloksasin, Gram negatif bakterilere
oldukça etkin olup, oral alım sonrası biyoyararlanımı oldukça
iyidir ve vücuttaki doku ve sıvılara yeterli konsantrasyonda
ulaşabilmektedir. Oral alındıktan sonra kolo-rektal bölgede,
idrarda ve prostat dokusunda serum seviyesini aşabilmektedir
(28). Hiç antibiyotik verilmeden yapılan biyopsi sonrasında
%10,3 sıklığında enfeksiyon gelişirken profilaksi uygulananlarda bu oranın %1'in altına indiği bildirilmektedir (29, 30).
TRUS biyopside kullanılan siprofloksasin profilaksisinin
başarısını tehdit eden en önemli problemlerden birisi
Enterobacteriaceae kökenlerinde gözlenen kinolon direncidir.
Kinolonların yaygın kullanımı nedeniyle hastane kaynaklı
üriner sistem infeksiyonlarında olduğu gibi toplum kaynaklı
E.coli suşlarında da kinolon direncinde artış olduğu
bildirilmektedir (31). Bu nedenle ciddi infeksiyonlar gelişebileceği akılda tutulmalı ve profilaktik tedavi planlanırken bu
durum göz önüne alınmalı, yukarıda belirtilen kinolon direnci
33
anestezik jel uygulanması veya enjektabl lidokain ile
periprostatik sinir bloğu yapılmasıdır. İntrarektal lidokain
kullanımı birçok ürolog tarafından prostat biyopsisi öncesi
tercih edilse de bu yöntemle ilgili farklı sonuçlar
bildirilmektedir. Prospektif randomize bir çalışmada, prostat
biyopsisi öncesi % 2'lik intrarektal lidokain uygulaması analjezik etki bakımından güvenli ve etkili olarak belirtilmiş ve rutin
kullanımı önerilmiştir (42). Stirling ve arkadaşları, intrarektal
lidokain uygulaması ve periprostatik blok eşliğinde yapılan
TRUS biyopsi sonuçlarını karşılaştırmış ve her iki tekniğin de
biyopsiye bağlı rahatsızlık hissini azalttığını ancak ağrı giderilmesi anlamında birbirlerine üstünlüklerinin olmadığını belirtmişlerdir (43). Ağrı kontrolü için kullanılan intrarektal lidokainin araştırmacılar tarafından hiçbir yararı olmadığı bildirilmiştir (44-45).
Soloway ve Öbek periprostatik sinir demetinin her tarafta
3 ayrı enjeksiyon uygulamışlar ve yeterli anesteziyi
sağladıklarını bildirmişlerdir. Ancak enjeksiyonun uygun yeri
tartışma konusudur (46).
Sonuç olarak rutin antibiyotik kullanımı, barsak temizliği
ve analjezi gibi hasta hazırlığı konusu henüz netleşmemiştir.
Bu açıdan daha kapsamlı geniş serilerdeki veriler değerlendirilerek komplikasyon ve ağrı oranlarını azaltacak bir
transtrektal ultrason prostat biyopsi kılavuzunun oluşturulması gereklidir.
34
KAYNAKLAR
1- Ferlay J, Parkin DM, Steliarova Foucher E. Estimates of
cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J
Cancer 2010;46:765–781.
2- Hodge KK, McNeal JE, Terris KM, Stamey TA. Random
systematic versus directed ultrasound guided transrectal
core biopsies of the prostate. J Urol. 1989; 142: 71-74.
3- Çam K, Özveri H, Çevik İ, Türkeri L, Akdaş A. Transrektal
Ultrasonografi Eşliğinde Prostat Biyopsisinin
Komplikasyonları. T Klin J Med Sci 2001, 21:282–284.
4- Bostwick DG, Meiers I. Prostate biopsy and optimization
of cancer yield. Eur Urol 2006;49:415–417.
5- Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer
detection in men with serum PSA concentrations of 2,6
to 4,0 ng/ml and benign prostate examination.
Enhancement of spesificity with free PSA measurements.
JAMA 1997; 277: 1452-1455.
6- Scattoni V, Zlotta A, Montironi R, Schulman C, Rigatti P,
Montorsi F. Extended and saturation prostatic biopsy in
the diagnosis and characterisation of prostate cancer: a
critical analysis of the literature. Eur Urol 2007; 52: 1309–
1322.
7- Jeon SS, Woo SH, Hyun JH, et al. Bisacodyl rectal
preparation can decrease infectious complications of
transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Urology.
2003; 62:461-466.
8- Berger, AP., Gozzi, C.,Steiner, H., Frauscher, F., Varkarakis,
J., Rogathsch, H., Bartsch, G.,Hoorninger, W., Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate
biopsy: A comparison among 3 protocols with 6, 10 and
15 cores. j.Urol. 2004; 171 (4): 1478-1481.
9- Paul, R, Schöler, S., Randenborgh, H., Alschibaja, M.,
Busch, R., Hartung, R., Morbidity of prostatic biopsy for
different biopsy strategies: Is there a relation to core
number and sampling region to core number and
sampling region. European Urology 2004; 45. 450-456.
10-Spiess JL. Can I stop the warfarin? A review of the risks
and benefits of discontinuing anticoagulation. J Palliat
Med 2009; 12:83-87.
11-Ihezue CU, Smart J, Dewbury KC, et al. Biopsy of the
prostate guided by transrectal ultrasound: relation
between warfarin use and incidence of bleeding
complications. Clin Radiol 2005;60:459-463.
12-Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, et al. Should
more patients continue aspirin therapy perioperatively?
Clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg
2012; 255: 811-819.
13-Maan Z, Cutting CW, Patel U, Kerry S, Pietrzak P, Perry MJ,
Kirby RS. Morbidity of transrectal ultrasonography-guided
prostate biopsies in patients after the continued use of
low-dose aspirin. BJU Int. 2003; 91(9): 798-800.
14-armignani L, Picozzi S, Bozzini G, et al. Transrectal
ultrasound-guided prostate biopsies in patients taking
aspirin for cardiovascular disease:a meta-analysis. Transfus
Apher Sci 2011;45:275-280.
15-Herget EJ, Saliken JC, Donnelly BJ, Gray RR, Wiseman D,
Brunet G. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the
prostate: relation between ASA use and bleeding
complications. Can Assoc Radiol J 1999;50:173-176.
16-Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of
transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a
prospective study and review of the literature. J Urol.
1998; 160: 2115-2120.
17-Meyer JP, Gillat DA, Lush R, Persad R.Managing the
warfarinized urological patient. BJU Int. 2003 Sep; 92 (4):
351-354.
18-Shandera KC, Thibault GP, Deshon GE Jr. Variability in
patient preparation for prostate biopsy among American
urologists. Urology 1998; 52:644-646.
19-Davis M, Sofer M, Kim SS, et al. The procedure of
transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate:a
survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol
2002; 167: 566-570.
20-Briffaux R, Coloby P, Bruyere F, et al. One preoperative
dose randomized against 3-day antibiotic prophylaxis for
transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy. BJU
Int. 2009; 103:1069-1073.
21-Dirim A,Tekin Mİ. TRUS biyopsi hazırlığı nasıl yapılmalıdır?
Üroonkoloji Bülteni Sayı Haziran 2010 Sayı 2, 21-24.
22-Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and
bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate
biopsy. J Urol. 2000; 164:76-80.
23-Duplessis CA, Bavaro M, , Marguet C, , Auge B, Collard
DA, Fierer J, Lesperance J. Rectal cultures before
36-Clements R, Aideyan OU, Griffiths GJ, Peeling WB. Side
effects and patient acceptability of transrectal biopsy of
the prostate. Clin Radiol. 1993;47:125–126.
37-Collins GN, Lloyd SN, Hehir M, McKelvie GB. Multiple
transrectal ultrasound-guided prostatic biopsies-true
morbidity and patient acceptance. Br J Urol. 1993; 71:
460– 463.
38-Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Siegel YI, Lindner A.
The impact of prostate biopsy on patient well-being: a
prospective study of pain, anxiety and erectile
dysfunction. J Urol. 2001; 165:445–454.
39-Aus G, Hermansson CG, Hugosson J, Pedersen KV.
Transrectal ultrasound examination of the prostate:
complications and acceptance by patients. Br J Urol.
1993; 71: 457–459.
40-Jones JS, Zippe CD. Rectal sensation test helps avoid pain
of apical prostate biopsy. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):23162318.
41-Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, et al. Transrectal
ultrasound guided prostate nerve blockade eases
systematic needle biopsy of the prostate. J Urol. 1996;
155:607-609.
42-Issa MM, Bux S, Chun T, Petros JA, Labadia AJ, Anastasia
K, et al. A randomized prospective trial of intrarectal
lidocaine for pain control during transrectal prostate
biopsy: the Emory University experience. J Urol 2000;
164: 397-9.
43-Stirling BN, Shockley KF, Carothers GG, Maatman TJ.
Comparison of local anesthesia techniques during
transrectal ultrasound-guided biopsies. Urology 2002;
60: 89- 92.
44-Raber M, Scattoni V, Roscigno M, Dehò F, Briganti A,
Salonia A, et al. Topical prilocaine-lidocaine cream
combined with peripheral nerve block improves pain
control in prostatic biopsy: results from a prospective
randomized trial. Eur Urol. 2008;53(5):967-973.
45-Cormio L, Lorusso F, Selvaggio O, Perrone A, Sanguedolce
F, Pagliarulo V, et al. Noninfiltrative anesthesia for
transrectal prostate biopsy: A randomized prospective
study comparing lidocaine-prilocaine cream and
lidocaine-ketorolac gel. Urol Oncol. doi: 10. 1016 / j.
urolonc. 2010. 09. 004
46-Soloway MS, Obek C. Periprostatic local anesthesia before
ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. Jan
2000;163 (1):172-173.
transrectal ultrasound-guided prostate biopsy reduce
post-prostatic biopsy infection rates. Urology. 2012; 79
(3): 556-561.
24-Jeon SS, Woo SH, Hyun JH, et al. Bisacodyl rectal
preparation can decrease infectious complications of
transrectal ultrasound guided prostate biopsy. Urology.
2003; 62 (3): 461-466.
25- El-Hakim A, Moussa S. CUA guidelines on prostate
biopsy methodology. Can Urol Assoc J. 2010;4(2):89-94.
26-Young JL, Liss MA, Szabo RJ. Sepsis due to
fluoroquinolone-resistant Escherichia coli after transrectal
ultrasound-guided prostate needle biopsy. Urology.
2009; 74 (2): 332-338.
27-Weber B, Saliken J, Taj J, Gray RR., Moore R. A near-fatal
case of sepsis with an antibiotic-resistant organism
complicating a routine transrectal prostate biopsy in a
health care worker. Can Urol Assoc J. 2008; 2(5): 543 –
545.
28-Gözüküçük R, Çakıroğlu B, Özaslan H. Prostat Biyopsisi
Sonrası Gelişen Kinolon Dirençli Escherichia Coli Sepsisi.
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Nisan 2011
Cilt: 2 Sayı: 2, 36-39.
29-Lindstedt S, Lindström U, Ljunggren E, Wullt B, Grabe M.
Single-dose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy:
Impact of timing and identification of risk factors. Eur
Urol. 2006; 50 (4): 832-837.
30-Sumer Z, Coskunkan F, Vahaboglu H, et al: The resistance
of Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections. Adv Ther. 2005; 22:
419-423.
31-Goettsch W, Pelt WV, Nagelkerke N, Hendrix MG, Buiting
AG, Petit PL et al. Increasing resistance to fl
uoroquinolones in Escherichia coli from urinary tract
infections in the Netherlands. J Antimicrob Chemother.
2000; 46 (2): 223-228.
32-Kang CI, Kim SH, Park WB, Lee KD, Kim HB, Kim EC et al.
Clinical epidemiology of ciprofl oxacin resistance and its
relationship to broad-spectrum cephalosporin resistance
in bloodstream infections caused by Enterobacter species.
Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:88-92.)
33-Henry SS Ho, Lay Guat Ng, Yeh Hong Tan, Mavis Yeo,
Christopher WS Cheng. Intramuscular Gentamicin
Improves the Effi cacy of Ciprofloxacin as an Antibiotic
Prophylaxis for Transrectal Prostate Biopsy. Ann Acad Med
Singapore 2009; 38: 212-216.)
34-Von Knobloch R, Weber J, Varga Z, Feiber H, Heidenreich
A, Hofmann R. Bilateral fine needle administered local
anaesthetic nerve block for pain control during TRUSguided multi-core prostate biopsy: a prospective
randomised trial. Eur Urol. 2002; 41(5): 508-514;
discussion 514.
35-Kakehi Y, Naito S; Japanese Urological Association.
Complication rates of ultrasoundguided prostate biopsy:
a nation-wide survey in Japan. Int J Urol. 2008; 15 (4):
319-321.
35
Öldürücü hücre immünoglobulin benzeri
reseptör (KIR) molekülleri; Evrimi,
polimorfizmi ve hastalıklarla ilişkisi
Natural killer cell immunoglobulin like
receptor molecules (KIR); Evolution,
polimorphism and association with
diseases
Dr. Müge Ataç / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul
Dr. Pınar Buket / Demirel Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul
İletişim adresi: Müge Ataç / Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Bölümü, Maltepe, İstanbul
[email protected]
36
ÖZET
Doğal Öldürücü hücreler (NK), immün savunma sistemi
ve üreme sürecinde önemli katkıları olan lenfosit ailesinin bir
üyesidir. Üreme ve savunma sistemindeki bu aktiviteler
öldürücü immünoglobulin-benzeri reseptör (KIR) molekülleri
ve HLA reseptör ligand sistemi ile birlikte yürütülür. NK
hücrelerin immun savunma sistemi ve üremedeki rolleri
nesiller boyu değişmeden kalmıştır. İnsanlarda dengeleyici
seçilim baskısı ile inhibitör ve aktivatör etkisi olan, sırasıyla A ve
B grubu KIR haplotipleri evrimleşmiştir. Polimorfizm değişen
çevre şartları ile karşılaşan immün sistemdeki genlerin evrimsel
adaptasyonundan kaynaklanır. Major doku uygunluk
kompleksinden sonra, insan genomunda en polimorfik aile
KIR molekülleridir. Bu yaygın polimorfizm, KIR gen ailesinin,
bazı hastalıklarla- özellikle NK hücrelerinin enfeksiyon
hastalıkları ile ilişkisini saptayan kuvvetli bir genetik gösterge
olmasını sağlar. KIR/HLA uyumsuzluğu ilk olarak allogenik
transplantasyon sonunda bildirilmiştir; ancak, MHC/KIR gen
polimorfizmleri ile transplantasyon, kronik enfeksiyonlar ve
otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkisini daha iyi anlamak
için, farklı etnik kökene sahip çok sayıda bireyde yapılacak
polimorfizm çalışması gereklidir.
ABSTRACT
Natural killer (NK) cells are members of the lymphocyte
family, which has critical functions in immune defense system
and reproduction. Immunoglobulin like receptors molecules
(KIR) and HLA receptor ligands carry out these functions
together. Role of the NK cells in immune system defense and
reproduction are conserved. Inhibitory and activatory KIR
haplotips, group A and B, respectively , evolved via balancing
natural selection in humans. Evolutionary adaptation of the
immun system genes to the changing environmental
conditions leads to polymorphism. KIR molecules are the
second most polymorphic family in human genome
following the major histocompatibility complex.
Polymorphism of the KIR family enables the KIR genes to be
utilized a strong genetic marker for some diseases (especially
infectious diseases). Mismatch between KIR and HLA has
been first reported after an allogenic transplantation.
However, several individuals from different ethnical
backgrounds must be studied in order to better appreciate
the relation between the MHC/KIR gene polymorphism and
transplantation, chronic infectious and autoimmune
diseases.
Anahtar sözcükler: KIR, HLA, KIR polimorfizmi, infeksiyon hastalıkları
Key words: KIR, HLA, KIR polimorphism, infectious
diseases
KIR genleri
Bir türün yaşamını devam ettirmesi, enfeksiyon
hastalıklardan sağ kalabilmesi, üremesi ve genlerini gelecek
nesillere aktarmasını sağlayacak genetik özellikleri ile
mümkündür. Bu bağlamda, hamilelikte rolü olan ve
patojenlere karşı immün yanıtta efektör etkisi bulunan NK
hücrelerinin yaşamsal önemi vardır (1).
KIR molekülleri insan NK hücrelerinin sağlıksız hedeflerle,
sağlıklı ve kendinden olanı ayırmak için yararlandığı
reseptörlerdir. Bir bireydeki KIR alelleri A/ B haplotipleri1 olarak
sınıflandırılabilir; A haplotipleri inhibe edici, B haplotipleri ise
aktive edici fonksiyona sahiptir (2). Baskılayıcı KIR alelleri farklı
HLA sınıf I ligandlarını tanır ve NK hücrelerinin öldürme işlevini
sona erdiren sinyalleri harekete geçirir (3). Aktive edici KIR
alelleri enfeksiyon ve tümörle ilişkili belirleyicileri tanır ve NK
hücrelerinin ölümcül faaliyetlerinin tetikler. Bir NK hücresinin
etkin bir şekilde işlevini yapması eksprese ettiği reseptörlerin
tipine, sayısına ve hedef üzerindeki ligandları tanımasına
bağlıdır(4). KIR gen kompleksindeki genetik farklılığa ilaveten,
KIR gen kompleksinin farklı alel kombinasyonları ile KIR
proteinleri farklı seviyelerde eksprese edilir ve HLA ligandlarına
olan bağlanma ilgilerinde farklılık gösterir (5 -7).
İnsanlarda 19q13.4 kromozomal yerleşimi olan KIR
genlerinin kodladığı iki psödogen2 dahil olmak üzere toplam
16 farklı KIR reseptörü tanımlanmıştır. KIR reseptörleri ekstra
selüler bölgede iki ya da üç C2-tip immünoglobin benzeri
domen ve uzun/kısa sitoplazmik kuyruk içerirler. Protein
yapılarına dayanarak her KIR reseptörü ve kodlayıcı genine
spesifik isimler verilmiştir. KIR2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4, 2DL5,
3DL1, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS2, 2DS3, 2DS4 ve 2DS5 gibi
KIR kısaltmasından sonraki rakam reseptördeki Ig benzeri
domenlerin sayısına karşılıktır; (D domeni gösterir) D
harfinden sonra gelen L uzun sitoplazmik kuyruğu; S ise kısa
sitoplazmik kuyruğu ifade eder. P ise pseudogenin
kısaltmasıdır. (KIR3DP1) ve (KIR2DP1) iki psödogendir. En
sondaki rakam ise proteini kodlayan gen sayısına tekabül
eder. İşlevsel olarak, kısa intrasitoplazmik kuyruğu (S) olan KIR
molekülleri NK hücrelerini aktive ederken, uzun
intrasitoplazmik kuyruğu (L) olanlar ise inhibe eder. KIR2DL1,
2DL2 ve 2DL3 genlerin hepsi iki ekstraselüler immünoglobin
benzeri domen ve bir uzun sitoplazmik kuyruk kodlar. Ayrı
kromozomlarda yerleşmiş olan KIR ve MHC genleri bağımsız
olarak aktarılmakla birlikte, bazı KIR genleri ile MHC genleri
kuvvetli bağlantı eşitsizliğine (LD) 3 sahiptir ve bu nedenle
genellikle birlikte kalıtılır (2,3,4,6).
KIR Genlerinin Evrimsel Gelişimi
İnsan ve maymun ataları 6.5-10 milyon yıl önce
ayrıldıktan sonra insan ve şempanze KIR haplotip yapısı ve
gen içeriğinde temel farklılıklar meydana gelmiştir. İnsan ve
şempanze evrimi arasındaki önemli fark, altı milyon yıl önce
paylaştıkları ortak atadan bu yana, yetişkin insan beyninin,
yetişkin şempanze beyninden üç misli daha büyük olmasıdır.
İnsan beyninin şempanze beyninin iki misli büyüklüğüne
varması üzerindeki seçilim, insanın davranışsal, psişik
gelişimini sağlamak için beynin yere olan gereksiniminden
doğar. Daha büyük beyin gelişimi enerji açısından pahalıdır;
plesentaya maternal kan temininin sürekli artmasını gerektirir.
Bu gelişme, seçilim baskısı sonunda bir dizi inhibitör KIR
molekülleri ve bu inhibitör etkiyle dengelenen aktive edici C2
molekülüne özgü KIR moleküllerine sahip B grubu
haplotiplerinin evrilmesiyle tamamlanmıştır. KIR genlerinin A
grubu haplotipi, HLA- sınıf I moleküllerine bağlanan, B grubu
haplotipi ise HLA sınıf I moleküllerine bağlanma kapasitesi
azalmış KIR reseptörlerini kodlayan genler açısından
zenginleştirilmiştir (5-8).
Embriyonun Uterus'a implantasyonu ve plesentanın
oluşumunda, maternal uterusa ait olan NK hücreleri ile fetusa
ait ekstra villöz trofoblast hücreleri arasındaki ilişki önemli rol
oynar. Bu ilişki, plasentaya daha sonra annenin spiral
damarlarının, bebeği hamilelik döneminin gerektirdiği
besinlerle besleyecek, büyük kan damarlarına dönüşümünü
gerçekleştirir. Trofoblastik hücrelerin bu yeniden modelleme,
yani dönüşüm modeli, anne uterusuna ait özelleşmiş NK
hücrelerinin fiziksel ve kimyasal özellikleri ile yürütülür. Ekstra
villöz trofoblast hücreleri, HLA-A ve B molekülleri yerine HLAA proteinlerini eksprese eder. Şempanzelerde, maternal
uterusa ait NK hücrelerinde bulunan KIR2DL1 reseptörleri ile
fötal trofoblastlardaki HLA-C (C2 molekülüne bağlı)
proteinleri arasındaki ilişki, fötüsü beslemek için maternal
kana olan artan gereksiniminin yarattığı seçilim baskısını
gösterir. İnsan topluluklarında patojenlere karşı hayatta
kalmayı ve başarılı bir üremeyi teşvik eden özeliklerin görülme
sıklığı arttırılmış, tersine bu süreçleri baskılayan genlerin sıklığı
ise azaltılmıştır (8-10).
İnsan B haplotipinin evrimsel gelişimi, şempanzeyi
etkilemeyen ancak, insanlar için yaşamı tehdit eden
preeklampsi ve eklemsi gibi doğum anamolilerine bir
adaptasyon olarak gerçekleşmiştir (5).
Viral enfeksiyon gelişiminin KIR ve HLA tipi ile ilişkili
olduğunu gösteren nispeten az sayıda çalışma, KIR A grubu
haplotipinin enfeksiyona karşı savunmayı artırmak için
geliştiğini ortaya koymuştur. İnsanlarda, KIR molekülleri
arasında enfeksiyonlara karşı savaşımda yararlı olan ve
üremeyi kolaylaştıran bir uzlaşma sağlayan immün sistem,
şempanzelerde başarıya ulaşamamış ve şempanzelerin
insanlarda salgınlar yapan bir dizi enfeksiyona karşı dirençli
olmalarını sağlamıştır (11).
İrlanda ve Japon toplumunda yapılan çalışmalarda, her
KIR gen bölgesinin beklenenden fazla çeşitlilik göstermesi ve
elde edilen verilerin istatistiksel yöntemlerle değerlendirilmesi,
farklı alelik kombinasyonların yüksek oranda varlığını
sürdürdüğünü ortaya koymuştur (1). Tek bir alelin toplumda
var olmasını sağlayan -saflaştırıcı seçilime- ilişkin bir kanıt
yoktur. HLA-C1 ve HLA-C2 ile KIR reseptörleri tiplerinin LD
analizleri her iki gen arasında gelişigüzel olmayan bir bağlantı
olduğunu ve KIR/MHC geninin birlikte evrildiğini belirtmiştir.
Ancak, farklı kromozomlarda yer alan KIR ve HLA genleri
arasındaki epistatik ilişkilerin tümü henüz bilinmediğinden
durum karmaşıktır (1, 8).
37
KIR Genlerinin Polimorfizmi ve Hastalıklar
Açısından Önemi
İmmün sistemdeki B/T lenfosit hücrelerinin yüzeyinde
bulunan reseptör ve antikor moleküllerini kodlayan genler,
insan vücudunun en fazla çeşitlilik gösteren molekülleridir
(2,12,13). NK hücrelerinin işlevlerini kontrol eden KIR ve HLA
reseptörlerinin çeşitliliği, onları antropolojik çalışmalarda ve
hastalıklarla ilişkilerinde güvenilir bir aday yapar (2,3,13). Bu
moleküller farklı mekanizmalarla polimorfizm oluştururlar. B
hücrelerinde eksprese edilen immünoglobulin genleri,
yeniden gen düzenlenmeleri ve somatik mutasyonları tercih
ederler. NK hücreleri ise, heterojen hücre yüzeyi fenotiplerine
sahip farklı NK hücre repertuvarını oluşturmak ve varlıklarını
sürdürmek için reseptör kodlayan çeşitli genlerin
transkripsiyonal kontrolünü (epigenetik mekanizma) kullanırlar (3,6). ADA. Aynı zamanda, KIR reseptörleri ile bağlanan
MHC ligandlarını kodlayan genlerde, antijen sunma ve
bağlanma birikimlerini arttıran gen duplikasyonları söz
konusudur (2,12).
A ve B grubu haplotipinin başlangıç noktasının, çerçeve
genleri olarak bilinen KIR2DL4, KIR3DL2, KIR3DL3 ve KIR3DP1
olmak üzere dört genden meydana geldiği birkaç istisna
dışında bugüne kadar incelenen tüm bireylerde gösterilmiştir
(1). KIR molekülleri polimorfizmi;1-KIR ailesinin gen içeriğinde
2- bireysel KIR gen alelleleri arasında ve 3-KIR genlerinin HLA
sınıf I ligandlarına bağlanma özelliklerinde olmak üzere
temelde üç seviyede görülür (3). KIR/HLA genlerinin bağlantı“
eşitsizliği (LD) göstermesi baskılayıcı ve aktive edici KIR dizileri
ile KIR genlerini kapsayan çeşitli haplotiplerin meydana
gelmesine neden olur (1,2).
NK hücreleri malignite ve viral enfeksiyonların kontrol
süreçlerinde ve ortadan kaldırılmasında, adaptif immün
yanıtın düzenlenmesinde, kemik iliği transplantlarının red
edilmesinde, otoimmünite ve hamileliğin sürdürülmesinde
etkilidirler (2,4). Bazı KIR-HLA genotip birlikteliğinin insanlarda
etkili olduğu gösterilmiş olmasına karşın, KIR ve HLA dizi
çeşitliliğinin, birlikte /ayrı, ayrı reseptör/ligand ekspresyonu,
tanıma, gelişme, sinyal iletimi, etkin fonksiyon ve hastalığa
yatkınlık ve direncin üzerindeki etkilerini anlatan çalışmalar
geliştirilmelidir (1, 3, 4). Böyle dizi çeşitliliği çalışmalarının, popülasyonun hayatta kalmasını sağlayan, farklı etnik gruplarda
KIR/HLA birleşik genotiplerinin adaptasyonunu öne çıkaran
doğal seçilim mekanizmasını ortaya koyan anlatan araştırmalar yapılması uygundur (4).
38
Enfeksiyon Hastalıklar ve KIR Polimorfizmi
NK hücreleri fare ve insanlarda viral enfeksiyonların
başarıyla ortadan kaldırılmasında belirleyici bir role sahiptir
(3,14). Akut HIV enfeksiyonunda, sitotoksik olan ve KIR
genlerini eksprese eden NK hücrelerinin alt popülasyonu olan
CD 56 dım ve CD16 pos hücrelerinde bir artış vardır (15). KIR
ve HLA genotiplerinin kalıcı enfeksiyonun giderilmesindeki
rolü çok merkezli bir çalışma ile ortaya konmuştur. Kronik
HCV enfeksiyonundan korunmanın, baskılayıcı NK hücre
reseptörü olan KIR 2DL3 ve onun ligandı HLA-C ile ilişkili
olduğu özellikle, virus sayısının düşük olduğu durumlarda
saptanmıştır (16).
KIR reseptörleri ve MHC sınıf I ligandlarının analiz edildiği
1000 kişilik bir grup çalışması, KIR 3DS1 ile MHC sınıf I
ligandının ağır zincirinin 80. pozisyonundaki izolösin amino
asitini kodlayan HLA-Bw4 alel kombinasyonunun olmadığı
bireylerde AIDS'in daha yavaş ilerlediğini göstermiştir (17).
663 eş-zamanlı HIV-1 ile PM(malarya) enfeksiyonu olan
hamile kadında yapılan bir çalışmada, KIR gen profili
çıkarılmıştır. Gen içeriğindeki polimorfizm HIV-1 negatif ve
HIV-1 pozitif kadınlarda PM ile ilişkili olarak saptanmıştır.
Çalışmada elde edilen veriler; 1) KIR gen kapsamındaki
polimorfizmin PM enfeksiyonu ile ilişkili olduğunu, 2) Bu
ilişkinin hamile kadınlarda HIV-1 durumundan etkilendiğini,
3) HIV + hamile kadınlarda KIR polimorfizminin PM infeksiyonu üzerindeki etkisinin yüksek CD4 hücre sayısına bağlı
olduğunu ilk kez kanıtlamıştır. Ayrıca, PM ile ilgili KIR
genlerinin LD analizi malarya enfeksiyonunun çevresel etken
olarak KIR genleri üzerinde bir seçilim baskısı yarattığını
meydana çıkarmıştır (4).
Otoimmün Hastalıklar
Yaygın olarak görülen inflamatuvar bir cilt hastalığı olan
Psoriazis vulgaris'in HLA-Cw6 aleli ile hatta, aktive edici KIR
alellerinden zengin B grubu haplotipi ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir (3,18). Özellikle, KIR 2DS1 alelleri hastalıktan
etkilenmiş popülasyonlarda aşırı miktarda eksprese edilir. Aynı
zamanda, anlamlı olmayan ve düşük miktarda KIR 2DL1 ve
KIR 2DS1 genotiplerinin de -HLA-Cw6 ile birlikte olsun ya da
olmasın- psoriasiz varlığı ile ilişkisi ortaya konmuştur(19,20).
İlaveten, KIR2DL2 moleküllerinin olmadığı sklerodermadan
etkilenmiş kişilerde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında
KIR2DS2 genotipleri, (%2) oldukça yüksek oranda (%12)
bulunmuştur (21). Özetle, otoimmün, anti-inflamatuvar
şartlar, aktive edici genotiplerin fazlalığı ile ilişkilidir.
1-Pseudogen: protein kodlama yeteneğini kaybetmiş/veya
hücrede eksprese olmayan bir genin fonksiyonel olarak bozuk
olan versiyonu
2-LD (linkage disequilibrium): aynı kromozomda
bulunması gerekmeyen bir/daha çok bölgedeki tesadüfi
ilişkidir. Bu bir kromozomdaki iki/daha fazla bölge arasındaki
kısıtlı rekombinasyonla gerçekleşen ilişkiyi anlatan bağlantıdan
farklıdır.
3-Haplotip: Birlikte kalıtılan kromozomlarda farklı yerlerde
bulunan alellerin kombinasyonudur. Haplotipin başka bir
anlamı, kromozom çiftinin birinde bulunan istatistik olarak
ilişkili olan tek nükleotid polimorfizmi(SNP) setidir. Bu ilişkilerin
ve haplotip bloktaki birkaç alelinin tanımlanması bu bölgedeki
diğer polimorfizmlerin kesin olmayan bir şekilde
tanımlanmasını sağlar. Böyle bilgiler hastalıklar arkasındaki
genetiği incelemek açısından çok değerlidir; insan türünde
uluslar arası HAPMAP projesi ile araştırılmaktadır.
4- Hominid: İnsan ve maymun ortak atası
2010 Aug; 39 (4): 194-212.
11. Wilson MJ, Torkar M, Haude A, Milne S, Jones T, Sheer D,
Beck S, Trowsdale J.Plasticity in the organization and
sequences of human KIR/ILT gene families. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2000 Apr 25; 97 (9): 4778-4783.
12. Ping Jin and Ena Wang Polymorphism in clinical
immunology – From HLA typing to immunogenetic
profiling Journal of Translational Medicine 2003, 1:8
13. Sanchez-Mazas A, Fernandez-Viña M, Middleton D, Holle
bach JA, Buhler S, Di D, et al. Immunogenetics as a tool in
anthropological studies. Immunology .2011 Jun; 133 (2):
143- 164.
14. Alter G, Teigen N, Davis Natural killer cells and viral
infections. Curr Opın Immunolog 2003; 15: 45-51.
15. Galit Alter, Nickolas Teigen, Benjamin T. Davis, Marylyn M.
Addo, Todd J. Suscovich, Michael T. Waring, et al.
Sequentual deregulation of NK cell subset distribution
and function starting in acute HIV-1 infection. Blood
2005; 106:366-369
16. Carrington M. O'Brien SJ. The influnce of HLA genotype
on AIDS. Annual Rev Med 2003; 54: 535-551
17. Martin MP, Gao X, Lee JH. Epistatic interaction between
KIR3DS1 and HLA-B delays progression to AIDS. Nat
Genet 2002; 31: 429-434.
18. Suzuki Y, Hamamoto Y, Ogasawara Y. Genetic polymorphism of killer cell ımmunoglobulin-like receptors are
associated with suspectibility to psoriasis vulgaris. J Invest
Dermatol 2004; 122:1133-1136.
19. Holm SJ, Sakuraha K, Mallbris L. KIR genotype associates
with guttate psoriasis. J Invest Dermatol 2005; 125: 721730.
20. Van der Slik AR, Koeleman BP, Verduijn W. KIR in type I
diabetes: disperate distribution of activating and
inhibitory natural killer cell receptors in patients versus
HLA-matched control subjects. Diabetes 2003; 52: 26392642.
21. Momot T, Koch S, Hunzelmann N. Association of killer cell
immunoglobulin-like receptors with scleroderma. Arthritis
Rheum 2004; 50: 1561-1565.
KAYNAKLAR
1. Guinan KJ, Cunningham RT, Meenagh A, Gonzalez A,
Dring MM, McGuinness BW, Middleton D, Gardiner CM.
Signatures of natural selection and coevolution between
killer cell immunoglobulin-like receptors (KIR) and HLA
class I genes. Genes Immun. 2010 Sep; 11( 6):467-78.
2. Derek Middleton and Faviel Gonzelez. The extensive
polymorphism of KIR genes Immunology. 2010 January;
129 (1): 8–19.
3. Rajalingam R. Human diversity of killer cell
immunoglobulin-like receptors and disease. Korean J
Hematol. 2011 Dec; 46 (4): 216-28.
4. Blackstock AJ, Gatei W, Hightower A, van Eijk AM, Ayisi J,
Otieno J, et al. Differential association of gene content
polymorphisms of killer cellimmunoglobulin-like receptors
with placental malaria in HIV-and HIV+ mothers. PLoS
One. 2012;7 (6): e38617.
5. Laurent Abi- Rached, Achim K. Moesta, Raja
Rajalingam, Lisbeth A. Guethlein,1 and Peter
Parham. Human-Specific Evolution and Adaptation Led
to Major Qualitative Differences in the Variable Receptors
of Human and Chimpanzee Natural Killer Cells PLoS
Genet. 2010 November; 6 (11): e1001192.
6. Human-specific evolution of killer cell immunoglobulinlike receptor recognition of major histocompatibility
complex class I molecules. Parham P, Norman PJ, AbiRached L, Guethlein LA. Philos Trans R Soc Lond B Biol
Sci. 2012 Mar 19; 367(1590):800-11.
7. Singh KM, Phung YT, Kohla MS, Lan BY, Chan S, Suen DL,
et al. KIR genotypic diversity can track ancestries in
heterogeneous populations: a potential confounder for
disease association studies. Immunogenetics. 2012; 64
(2): 97-109
8. Sambrook JG, Bashirova A, Palmer S, Sims S, Trowsdale J,
Abi-Rached L, et al. Single haplotype analysis
demonstrates rapid evolution of the killer
immunoglobulin-like receptor (KIR) loci in primates.
Genome Res. 2005 Jan; 15 (1): 25-35.
9. Palacios C, Cuervo LC, Cadavid LF. Evolutionary patterns of
killer cell Ig-like receptor genes in Old World monkeys.
Gene. 2011 Mar 15; 474 (1-2): 39-51
10)Parham P, Abi-Rached L, Mate- Vosyan L, Moesta AK,
Norman PJ, Older Aguilar AM, Guethlein LA. Primatespecific regulation of natural killer cells. J Med Primatol.
39
Multipl sklerozun psikiyatrik yönleri
Psychiatric aspects of multiple sclerosis
Dr. Şevki Şahin / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul.
Dr. Nilgün Çınar / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul.
Dr. Sibel Karşıdağ / Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul.
İletişim adresi: Dr. Şevki Şahin/ Maltepe Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul.
Tel: 0216 444 06 20 [email protected]
ÖZET
Genç erişkinlerde nörolojik özürlülüğün en sık
nedenlerinden biri olan multipl skleroz (MS) kronik
inflamatuvar bir hastalıktır. Önde gelen bulguları, görme
bozuklukları, motor ve duysal kayıplar, genitoüriner fonksiyon
bozukluklarıdır. Depresyon MS'de görülen en sık psikiyatrik
sorun olup, kronik yorgunluk ve uyku bozuklukları ile bir
arada görülebilmektedir. İntihar, kendine zarar verici davranış,
mani, patolojik gülme/ağlama, duygusal kararsızlık, psikoz ve
bilişsel bozukluklar da MS ile birlikte görülebilen diğer
psikiyatrik tablolardır. Çözüm için multidisipliner yaklaşımlar
büyük önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: Multipl Skleroz, psikiyatri,
depresyon, intihar, bilişsel bozukluk.
40
ABSTRACT
Multiple Sclerosis (MS) is a chronic inflammatory disease
and the most common cause of neurological disability in
young adults. Visual disturbance, sensory and motor deficits,
genitourinary dysfunction are among the primary symptoms.
Depression is the most common psychiatric problem in MS
and it could be combined with fatique and sleep problems.
Suicide, self-harm behavior, mania euphoria, pathological
laughing/crying, emotional lability, psychosis and cognitive
impairment may also occur in patients with MS.
Multidisciplinary approaches are important for the solution.
Key words: Multiple Sclerosis, psychiatric, depression,
suicide, cognitive impairment.
MS ve Depresyon
MS olgularında depresyon en sık görülen psikiyatrik bozukluk
olup yaklaşık %50 oranında olduğu bildirilmektedir (9).
Goldman Konsensüs Grubu 2005'de depresyonun bilişsel
bozukluk ile birlikte MS'de yaşam kalitesini düşüren en önemli
faktör olduğunu belirtmiştir (3).
Uzun yıllar MS lezyonlarının sadece ak maddeyi etkilediği
düşünülmüştür. Ancak son yıllarda görüntüleme tekniklerinin
gelişmesine paralel olarak kortikal ve subkortikal tutulumların
da varlığı gösterilmiştir (10).
Bu sayede MS'de görülen
depresyonun geçmiş yıllarda sanıldığı gibi sadece fiziksel
özürlülükten değil, kortiko-subkortikal yapıların etkilenmesi ile
ortaya çıkan biyolojik değişimlerden de köken aldığı ortaya
konulmuştur (1). MS ve depresyon ilişkisinde bazı
çalışmalarda lezyon dağılımı ile ilişki gösterilememekle birlikte,
bazılarında belirgin birliktelikler rapor edilmiştir.
Bu
çalışmalarda; sağ temporal lob (11), sol hemisfer suprasilvian
bölge (12), superior frontal veya parietal lob (13) lezyonları ile
depresyon varlığı arasında belirgin ilişki olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca MS olgularında sıklıkla görülen kronik yorgunluk ve
uyku bozukluğunun da depresyonu tetikleyebileceği
düşünülmektedir (14).
MS' de depresyona yaklaşım, genel depresyon tedavisi ile
benzerlik göstermektedir. MS'li olgularda antikolinerjik yan
etkisi olabilecek trisiklik antidepresanlar gibi ilaçların dikkatli
kullanılması önerilmektedir. MS depresyonunda bir kaç açık
etiketli çalışmada sertralin, fluvoksamin, fluoksetin ve
moklobemidin etkin olduğu gösterilmiştir (15). Ayrıca, MS
depresyonunda ilaçlar kadar davranışçı bilişsel tedavilerin ve
çevresel düzenlemelerin de etkili olabileceği rapor
edilmektedir (16).
MS ve Kişilik Değişiklikleri
Özellikle frontal lob etkilenimine atfedilen disfori,
duygusal kararsızlık ve empati azlığı ile karakterize organik
kişilik değişiklikleri MS olgularında rapor edilebilmektedir (17).
Kişilik bozukluğuna yönelik tanının erken yapılarak davranışsal
önlemlerin alınmasının kişinin hastalığı ile yüzleşmesinde ve
tedaviye uyumunda kolaylıklar sağlayabileceği
düşünülmektedir (18).
MS ve Bipolar Bozukluk
MS'de bipolar bozukluk saptanma oranı genel
popülasyondan yüksektir. Bir çalışmada MS olgularında
bipolar bozukluk insidansı %10 civarında bildirilmiştir (19).
Altı yüz elli MS olgusundan oluşan başka bir seride, bipolar
bozukluk prevalansı %0.3 oranında saptanmıştır. Bu oran
bipolar bozukluğun genel populasyondaki prevalansı olan
%0.2'den daha fazladır. Tedavisi MS olmayan olgular ile
benzerdir (20).
MS ve Psikoz
MS seyri ve tedavisi sırasında, hatta nadir de olsa, ilk bulgu
olarak psikotik bozukluğun görülebileceği rapor edilmektedir.
Bu tabloların oluşumunda gerek hastalığın doğasının gerek
tedavide kullanılan ilaçların rol oynadığı düşünülmektedir
(21). Psikotik özellikli depresyon da MS olgularında rapor
edilebilmektedir (22). Tedaviye ait bilgiler anektodal olgu
sunumları ile sınırlı olup, henüz MS'i olmayan olgulardan farklı
bir özelliği gösterilmemiştir.
MS ve Bilişsel Bozukluklar
MS, birlikte görülebildiği psikiyatrik bozukluklardan
bağımsız olarak, bilişsel bozukluğa yola açabilmektedir.
Yapılan çalışmalar henüz serebral atrofi gelişmemiş erken evre
olgularda dâhi ayrıntılı testler yapıldığında, özellikle dikkat ve
yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın gösterilebileceğine
işaret etmektedir (23). MS'de kortikal gri maddenin
etkileniminin daha net gösterilmesiyle ileride bilişsel bozulma
ve sonrasında oluşabilecek demansif tablolara dair bilgilerimiz
de artacaktır.
GİRİŞ
Multipl skleroz (MS), santral sinir sisteminin miyelin hasarı
ile karakterize immuno-genetik kökenli inflamatuvar bir
hastalığıdır (1). Genç erişkinlerdeki sık görülen özürlülük
nedenlerinden olup, kronik demiyelinizan hastalıklar arasında
en sık olanıdır. Charcot tarafından 1800'lerin sonunda
tanımlanmıştır (2, 3). Genellikle ataklarla seyreden perivasküler inflamasyon ve demiyelinizasyon ile karakterizedir.
Plaklar santral sinir sistemi (SSS)'nin herhangi bir yerinde
ortaya çıkabilmektedir. Optik sinir başta olmak üzere beyin
sapı, serebellum, spinal kord etkilenimi olabilmektedir.
Etiyolojide miyeline karşı aktive olmuş T hücreleri
suçlanmaktadır. Bu süreci moleküler benzerlik teorisi ile
açıklanabilen infeksiyöz patojenlerle tetiklenmenin başlattığı
düşünülmektedir (4). Patojenlerden sıklıkla lökotrofik herpes
ailesi, klamidyalar, Borelia Burgdorferi, Rubella, Rubeola,
Ebstain Barré, Hepatit B, Adenovirus, Parvovirus ve
Retrovirus'lar suçlanmaktadır (5). Birinci derece akrabalarda
genel populasyondan 20 kat daha sıktır. Genetik kökeninde
bazı HLA-DR ve -DQ alelleri ile ilişkisi tanımlanmıştır (6).
MS semptom ve bulguları santral sinir sisteminin etkilenen
bölgesine göre değişkenlik göstermektedir. Bunlar motor ve
duysal kayıplardan, görme bozukluğu, dengesizlik,
yorgunluk, ağrı, genito-üriner fonksiyon bozuklukları ve
psikiyatrik bozukluklara kadar geniş bir yelpaze içinde ele
alınabilmektedir.
MS'de Psikiyatrik Yönlerin Geçmişi
İlk kez Cottrel ve Wilson 1926'da MS olgularında görülen
psikiyatrik bulguları bildirmiştir (7). Surridge 1969'da 108 MS
olgusunun psikiyatrik bulgularını yayınlamış ve böylece daha
ayrıntılı sonuçlara ulaşılmıştır. Bu çalışmada, olguların
%53'ünde duygudurum bozukluğu saptanmış olup,
bunların arasında depresyon %27, kişilik değişikliği %27,
psikoz ve bipolar bozukluk ise %4 oranında bildirilmiştir (8).
Günümüzde MS'in psikiyatrik yönleri hala araştırmaya açık bir
konudur.
41
MS ve İntihar
İntihar MS olgularındaki mortalitenin %15'inden
sorumludur. Olgulardaki anksiyete bozukluğu ile yakın ilişkili
bulunmuştur. Sosyal izolasyon ve geçmiş intihar öyküsü
önemli risk faktörüdür. Özürlülük derecesi ile doğrudan ilişki
saptanmamıştır (24).
MS ve Patolojik gülme/ağlama
MS olgularında patolojik gülme ve ağlama gibi
psödobulber bulgular, yaklaşık %10 oranında rapor
edilmektedir. Patolojisinde emosyonel dışavurumdan sorumlu
kortikobulber yolların etkilenişi suçlanmaktadır (25). Ayrıca bu
olgularda yapılan çalışmalar; fiziksel özürlülük ve entelektüel
bozulmanın derecesinin, uzun hastalık süresinin, pons çevresi
lezyonların varlığının ve sağ hemisfer lezyonlarının
yoğunluğunun da bu tablo üzerinde etkili olduğu
göstermiştir (26).
MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler
'Kortikosteroidler'
MS ataklarının tedavisinde genellikle 7-10 gün süreyle 1
gr/gün intravenöz metilprednizolon verilmektedir. Bazı
progresif seyirli olgularda oral kortikosteroidler de idame
tedavisinde tercih edilebilmektedir (27). Literatürde
kortikosteroid kullanımına bağlı psikiyatrik yan etkiler %5-8
oranında bildirilmektedir. Bunlardan anksiyete, depresyon,
psikoz, deliryum ve duygudurum bozukluğu (%54 manik
epizod) rapor edilmektedir. Bu bulguların steroid tedavinin
en sık 3.-4. gününde ortaya çıktığı ve hastalık öncesi
psikiyatrik hastalık öyküsü olanlarda daha sık gözlendiği
belirtilmektedir (28).
MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler
'İnterferonlar'
Hastalık modifiye edici tedavilerden günümüzde en sık
kullanılan ilaçlardır. İnterferon tedavisi yaş, cinsiyet ve
özürlülükten bağımsız olarak depresyon puanlarında artışa
neden olabilmektedir. Depresyon ve intihar riski olan
hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Tedavi öncesi bilinçlendirme
ve yakın takip önerilmektedir (29). Nadir olgu sunumlarında
interferon kullanımı sırasında psikotik bozukluklar da rapor
edilmiştir (30).
42
MS ve Tedaviye Bağlı Psikiyatrik Problemler 'Diğer
ilaçlar'
İnterferonlardan sonra en sık kullanılan hastalık modifiye
edici tedavilerden olan glatiramer asetat'ın nadir bir yan etki
olarak anksiyeteye yol açabildiği bildirilmektedir (31)
Mitoksantron (32) ve natalizumab (33) gibi ilaçların kullanımı
sırasında depresyon nadir bir yan etki olarak rapor edilmiştir.
Oral bir preperat olan fingolimod'un ise faz II çalışmaları
sırasında yaşam kalitesi ve depresyon puanlarında düzelme
yönünde değişikliklere neden olduğu rapor edilmektedir (34).
Ancak bu ilaçların kullanımı sırasında gelişebilecek psikiyatrik
bozukluklara ait toplum temelli geniş çalışmalar gereklidir.
MS Olgularının Ailelerindeki Psikiyatrik Problemler
MS olgularının ailelerinde özellikle bakım verenlerinde
psikotropik tedaviyi gerektiren anksiyete bozukluğu ve
depresyon görülebilmektedir. Bu süreçte hastalığa karşı psikososyal bilinçlendirmenin en az ilaç tedavisi kadar etkin olduğu
gösterilmiştir (35).
MS'in seyrinde depresyon başta olmak üzere birçok
psikiyatrik tablo görülebilmektedir. Farmakoterapi, psikoterapi
ve sosyal desteğin bir arada sağlanabildiği multidisipliner
yaklaşımlar gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Cohen JA. The future of multiple sclerosis treatment. J
Neurol Sci 2009;277:S55-561.
2. Jefferies K. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. Adv
Psychiatr Treat 2006; 12: 214–220.
3. Goldman Consensus Group. The Goldman Consensus
statement on depression in multiple sclerosis. Mult Scler
2005; 11, 328–337.
4. Rodgers JM, Miller SD. Cytokine control of inflammation
and repair in the pathology of multiple sclerosis. Yale J Biol
Med 2012;85(4):447-468.
5. Topkaya AE, Sahin S, Aksungar FB, Boru UT, Yildiz Z, Sur
H. Is there any relationship between streptococcal
infection and multiple sclerosis? Med Sci Monit 2007; 13
(12): 567-569.
6. Saruhan-Direskeneli G, Esin S, Baykan-Kurt B, Ornek I,
Vaughan R, Eraksoy M. HLA-DR and -DQ associations
with multiple sclerosis in Turkey. Hum Immunol 1997; 55
(1): 59-65.
7. Cottrel SS, Wilson SAK. The affective symptomatology of
disseminated sclerosis: a study of 100 cases. J Neurol
Psychopathol 1926; 7:1– 30.
8. Diaz-Olavarrieta C, Cummings JL, Velazquez J, Garcia de
la Cadena C. Neuropsychiatric manifestations of multiple
sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11:51–57.
9. Patten S B, Metz L M. Depression in multiple sclerosis.
Psychother Psychosom 1997; 66:286–292.
10. Calabrese M, Favaretto A, Martini V, Gallo P. Grey matter
lesions in MS: From histology to clinical implications. Prion
2012; 23;7(1).
11. Berg D, Supprian T, Thomae J, Warmuth-Metz M,
Horowski A, Zeiler B, et al. Lesion pattern in patients with
multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2000; 6:
156–162.
12. Pujol J, Bello J, Deus J, Martí-Vilalta JL, Capdevila A.
Lesions in the left arcuate fasciculus region and depressive
symptoms in multiple sclerosis. Neurology 1997; 49:
1105– 1110.
13. Bakshi R, Czarnecki D, Shaikh ZA, Priore RL, Janardhan V,
Kaliszky Z, et al. Brain MRI lesions and atrophy are related
to depression in multiple sclerosis. Neuroreport 2000;11:
1153–1158.
14. Bøe Lunde HM, Aae TF, Indrevåg W, Aarseth J, Bjorvatn B,
26. Feinstein A, Feinstein K, Gray T, O'Connor P. Prevalence
and neurobehavioral correlates of pathological laughing
and crying in multiple sclerosis. Arch Neurol 1997;54:
1116-1121.
27. Ozakbas S, Cagiran I, Ormeci B, Idiman E. Correlations
between multiple sclerosis functional composite,
expanded disability status scale and health-related quality
of life during and after treatment of relapses in patients
with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2004;218(1-2):3-7.
28. Cerullo MA. Corticosteroid-induced mania: Prepare for
the unpredictable. J Family Practice 2006;5(6):3.
29. Zephir H, De Seze J, Stojkovic T, Delisse B, Ferriby D,
Cabaret M, et al. Multiple sclerosis and depression:
influence of interferon beta therapy. Mult Scler 2003; 9
(3): 284-288.
30. Lamotte G, Cogez J, Viader F. Interferon-β-1a-induced
psychosis in a patient with multiple sclerosis. Psychiatry
Clin Neurosci 2012; 66 (5): 462-463.
31. La Mantia L, Munari LM, Lovati R. Glatiramer acetate for
multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev
2010;(5):CD004678.
32. Hartung HP, Gonsette R, König N, Kwiecinski H, Guseo A,
Morrissey SP, et al. Mitoxantrone in Multiple Sclerosis
Study Group (MIMS). Mitoxantrone in progressive
multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind,
randomised, multicentre trial. Lancet 2002; 360 (9350):
2018-2025.
33. Sweet BV. Natalizumab update. Am J Health Syst Pharm
2007;64(7):705-716.
34. Montalban X, Comi G, O'Connor P, Gold S, de Vera A,
Eckert B, et al. Oral fingolimod (FTY720) in relapsing
multiple sclerosis: impact on health-related quality of life
in a phase II study. Mult Scler 2011;17 (11):1341-1350.
35. Chwastiak LA, Ehde DM. Psychiatric issues in multiple
sclerosis. Psychiatr Clin North Am 2007; 30(4): 803–817.
Myhr KM, et al. Poor sleep in patients with multiple
sclerosis. PLoS One 2012; 7 (11): e49996.
15. Skokou M, Soubasi E, Gourzis P. Depression in multiple
sclerosis: a review of assessment and treatment
approaches in adult and pediatric populations. ISRN
Neurol 2012; 2012:427102.
16. Litta R. Non-pharmacological treatment of depression.
Neurol Sci 2006;27(4):S344–S346.
17. Benedict RH, Priore RL, Miller C, Munschauer F, Jacobs L.
Personality disorder in multiple sclerosis correlates with
cognitive impairment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
2001; 13 (1): 70-76.
18. Stathopoulou A, Christopoulos P, Soubasi E, Gourzis P.
Personality characteristics and disorders in multiple
sclerosis patients: assessment and treatment. Int Rev
Psychiatry 2010; 22 (1): 43-54.
19. Minden SL. Mood disorders in multiple sclerosis:
diagnosis and treatment. J Neurovirol 2000;6 (Suppl2):
S160– 167.
20. Edwards LJ, Constantinescu CS. A prospective study of
conditions associated with multiple sclerosis in a cohort of
658 consecutive outpatients attending a multiple sclerosis
clinic. Mult Scler 2004;10:575–581.
21. Kosmidis MH, Giannakou M, Messinis L,
Papathanasopoulos P. Psychotic features associated with
multiple sclerosis. Int Rev Psychiatry 2010;22(1):55-66.
22. Agan K, Gunal DI, Afsar N, Tuncer N, Kuscu K. Psychotic
depression: a peculiar presentation for multiple sclerosis.
Int J Neurosci 2009; 119 (11): 2124-2130.
23. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in
multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008; 7(12):1139-1151.
24. Stenager EN, Koch-Henriksen N, Stenager E. Risk factors
for suicide in multiple sclerosis. Psychother Psychosom
1996; 65:86–90.
25. Robinson RG, Parikh RM, Lipsey JR, Starkstein SE, Price TR.
Pathological laughing and crying following stroke:
validation of a measurement scale and double blind
treatment study. Am J Psychiatry 1993;150: 286-293.
43

Beni Türk hekimlerine emanet ediniz. - Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

PDF olarak görüntüle

Özgeçmiş - Maltepe Üniversitesi

Tatilden önce haydi alışverişe Tatilden önce haydi

Fatura istemeyen tek en iyi fiyat garantisi

Slayt 1 - WordPress.com