dosyayı indir - türk yoğun bakım hemşireleri derneği

Transkript

ISSN: 1302-0498
Yoğun Bakım Hemşireliği
Dergisi
TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI
(JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF CRITICAL CARE NURSE)
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi Index Copernicus’da ve Türkiye Atıf Dizini'nde indekslenmektedir /
Indexed in Index Copernicus and Turkiye Citation Index
YIL (YEAR) 17
CİLT (VOLUME) 17
SAYI (NUMBER) 2
ARALIK (DECEMBER) 2013
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ DERGİSİ
TÜRK YOĞUN BAKIM HEMŞİRELERİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI
JOURNAL OF THE CRITICAL CARE NURSES SOCIETY
ALTI AYDA BİR YAYINLANIR / ISSUED TWO TIMES A YEAR
Editör (Editor)
Cilt 17, Sayı 2, Aralık 2013
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul
ISSN 1302-0498
Türk Yoğun Bakım Hemşireleri
Derneği Adına
Sahibi
(Owner on behalf of the
Critical Care Nurses Society)
Yasemin Akbal Ergün
Yazı İşleri Müdürü
(Publishing Manager)
Berin İnal Tunalı
Web
www.tybhd.org.tr
Yönetim Yeri Adresi
(Corresponding Address)
İnönü Cad. Işık Apt. No.53 Kat.4
Gümüşsuyu/İstanbul
Tel: 0212 292 92 70
e-posta: [email protected]
web: www.tybhd.org.tr
Yayın Türü: Süreli Yayın
Yayına Hazırlandığı Yer
(Subediting Service)
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim
İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Yönetim Yeri: Türkocağı Cad. No:30 06520
Balgat/Ankara/Türkiye
Tel : 0 312 286 56 56
Faks : 0 312 220 04 70
e-posta : [email protected]
web : www.turkiyeklinikleri.com
Online Yayın Tarihi: 27.08.2015
Gülçin Bozkurt, Doç. Dr.
Yardımcı Editör (Associate Editor)
Duygu Sönmez Düzkaya, Dr.
Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Review Board)
Asiye Durmaz Akyol, Prof. Dr.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İzmir
Neriman Akyolcu, Prof. Dr.
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Özgür Alparslan, Doç. Dr.
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tokat Sağlık Yüksekokulu, Tokat
Fatma Eti Aslan, Prof. Dr.
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Aysel Badır, Doç. Dr.
Koç Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, İstanbul
Serap Balcı, Yrd. Doç. Dr.
Dilek Beytut, Yrd. Doç. Dr.
İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, İzmir
Gülçin Bozkurt, Doç. Dr.
Sevim Çelik, Doç. Dr.
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Zonguldak Sağlık Yüksekokulu, Zonguldak
Fatma Demir, Doç. Dr.
Aklime Dicle, Yrd. Doç. Dr.
İstanbul Sabahaddin Zaim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Zehra Durna, Prof. Dr.
Bahçeşehir Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Duygu Sönmez Düzkaya, Dr.
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, İstanbul
Nuray Enç, Prof. Dr.
Yasemin Akbal Ergün, Yrd. Doç. Dr.
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Özgül Erol, Doç. Dr.
Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Edirne
Asiye Gül, Doç. Dr.
Emine İyigün, Doç. Dr.
GATA Hemşirelik Yüksek Okulu, Ankara
Ayfer Karadakovan, Prof. Dr.
Gülbahar Keskin, Yrd. Doç. Dr.
Meral Madenoğlu Kıvanç, Yrd. Doç. Dr.
Emine Kol, Yrd. Doç. Dr.
Akdeniz Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Antalya
Sakine Memiş, Doç. Dr.
Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksek Okulu, Aydın
Özlem Akman Mert, Yrd. Doç. Dr.
Sabahattin Zaim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Mukadder Mollaoğlu, Prof. Dr.
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas
Nermin Olgun, Prof. Dr.
Besey Ören, Yrd. Doç. Dr.
Neslihan Keser Özcan, Doç. Dr.
Nadiye Özer, Doç. Dr.
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Erzurum
Hatice Tel, Prof. Dr.
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sivas
Banu Terzi, Yrd. Doç. Dr.
Amasya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Amasya
Emine Türkmen, Yrd. Doç.Dr.
Koç Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, İstanbul
Esra Uğur, Yrd. Doç. Dr.
Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Esin Uslusoy, Yrd. Doç. Dr.
Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Isparta
Gülzade Uysal, Yrd. Doç. Dr.
Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
Hülya Üstündağ, Yrd. Doç. Dr.
İstanbul Bilgi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, İstanbul
Hayat Yalın, Yrd. Doç. Dr.
Hicran Yıldız, Doç. Dr.
Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa
Birsen Yürügen, Prof. Dr.
Okan Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul
Neriman Zengin, Doç. Dr.
İÇİNDEKİLER
Editörden ..........................................................................................................................................iv
Yazarlara Bilgi...................................................................................................................................v
ARAŞTIRMA
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği Türkçe Formunun
Psikometrik Özellikleri
The Psychometric Properties of the Turkish form of the Glamorgan Pediatric Pressure
Ulcer Risk Assessment Scale
Çiğdem SAÇAR, Candan ÖZTÜRK, Murat BEKTAŞ .............................................................................45
DERLEME
Çocuk Yoğun Bakımda Sedasyon Değerlendirmesi ve Konfor Skalasının Kullanımı
Sedation Assessment and Use of the Comfort Scale in Pediatric Intensive Care Units
Dilek BEYTUT, Zümrüt BAŞBAKKAL.....................................................................................................52
Yenidoğan Yoğun Bakım Hastalarında Duyusal Algılamada Bozulma
Disturbance of Sensory Perception in Neonatal Intensive Care Patients
Özgür ALPARSLAN ..................................................................................................................................59
Yoğun Bakımda Kritik Hasta Çocuk Monitörizasyonunda Yeni Yöntemler
New Methods for Monitoring of Critically Ill Children in the Intensive Care Unit
Ebru Melek BENLİGÜL, Murat BEKTAŞ...............................................................................................68
Çocuk ve Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Oyuncak Bulundurulması
Enfeksiyon Açısından Risk midir?
It is Risky to Have Toys in Child and Newborn Intensive Care Units
Regarding Infection?
Nuran AYDIN, Ahu KÜRKLÜ, Pınar DOĞAN........................................................................................77
Kafa Travması Geçiren Pediatrik Hastada Hemşirelik Yaklaşımı
Approach in Pediatric Patient with Head Trauma
Şadiye DUR, Serap BALCI .......................................................................................................................82
Yanıklı Çocukların Bakımı
Burn Care in Children
Naile KESGİN BODUÇ ............................................................................................................................89
Değerli meslektaşlarım,
Bu sayı dünyada ve ülkemizde, erişkin yoğun bakımlara göre çok daha geç gelişmeye başlayan çocuk
yoğun bakıma ayrılmıştır. Türkiye’de erişkin ve yenidoğan yoğun bakım hizmetleri 1950-1960’lı yıl-
larda başlar iken, çocuk yoğun bakımların gelişimi, 1994 yılında ilk çocuk yoğun bakım ünitesi
(ÇYBÜ)’nin kurulmasıyla başlamıştır. Çocuk ölüm oranları yüksek olan ülkemizde, çocuk yoğun
bakım alanına ilgi son yıllarda artmış olmakla birlikte, henüz yeterli düzeyde değildir.
Ülkemizde uzun yıllar yoğun bakım ihtiyacı olan çocuk hastalara, erişkin yoğun bakım ünitelerinde
veya çocuğun yatağının başına monitör, ventilatör vb. getirilerek çocuk servislerinde bakım verildiği
ve bu uygulamaların günümüzde de birçok hastanede bu şekilde yürütüldüğü görülmektedir. Tür-
kiye’de ÇYBÜ ve yatak sayısının çok yetersiz olduğu, ihtiyacın %20’sini bile karşılamadığı ve hiz-
metlerin coğrafi dağılımının da düzensiz olduğu tahmin edilmektedir. Çocuk yoğun bakım hizmetleri
ile, kritik hasta çocuklara daha kaliteli hizmet sunulması, bakım maliyetinin düşmesi, komplikas-
yonların azalması, hastanede kalış süresinin kısalması ve hayatta kalmanın artması sağlanmaktadır.
Ülkemizde çocuk yoğun bakım hizmeti veren birçok hastanede yeterli sayıda çocuk yoğun bakım
hemşiresi bulunmamaktadır. İyi bir yoğun bakım hizmetinde en etkili faktör kalifiye insan gücüdür.
Yeterli ve nitelikli hemşirelik bakımı ile ancak nitelikli yoğun bakım hizmeti verilebilir. Çocuk yoğun
bakım hizmeti verilebilmesi için çocuk yoğun bakım konusunda eğitim almış bir hemşire ekibinin
olması gerekir. İstihdam edilen toplam hemşire sayısı, hemşire:hasta oranları, önerilen oranların çok
gerisinde ve hasta bakımını ciddi ölçüde aksatacak durumdadır. Türkiye’de 743 çocuk yoğun bakım
yatağı için toplam 1857 çocuk yoğun bakım hemşiresine ihtiyaç olduğu öngörülmektedir. Ülkemizde
çocuk yoğun bakım hemşirelerinin aşırı iş yükü, mesailerinin fazlalığı ve ücret yetersizliği gibi ne-
denlerle sürekli farklı ünitelere geçiş yapmak istemesi hemşire açığını arttıran başlıca sorunlardır.
Ülkemizde çocuk yoğun bakım, bilimsel olarak ciddi desteğe ihtiyaç duyulan bir alandır. Çocuk yoğun
bakım konusunda yazılan her satır yazının, çocuk sağlığına ve çocuk yoğun bakım hemşireliğine
önemli katkısı olacaktır. Meslektaşlarımız, konu ile ilgili disiplinler, bu konuda daha çok araştırma
yaparak ve makale yazarak bu alanın gelişimini hızlandıracaktır. Yayınlanacak bu sayının ülkemiz
Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği için bir başlangıç olmasını umut ediyoruz.
Genel kurul çağrısı ile basılan bir önceki sayıdan sonra yeni yönetim kurulumuz görevine başla-
mıştır. Bu vesile ile yönetim kurulumuzu kutluyor, başarılı bir dönem geçirmelerini diliyorum. Editör olarak katkı vermeye çalıştığım derneğimizin örgütlülüğünün ve temsil gücünün giderek artması
ve hep birlikte katkı ve katılımlarımızın artması ümidi ile sevgi ve saygılarımı sunarım.
Doç.Dr. Gülçin BOZKURT
YAZARLARA BİLGİ
KONU VE YAZILARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, Türk Yoğun Bakım
Hemşireleri Derneği’nin yayın organıdır. Yılda iki sayı yayınlanır. Yazı dili Türkçe’dir. Ülke dışından gönderilen İngilizce yazılar yayınlanabilir.
Dergi, klinik ve deneysel araştırma makalelerini, olgu sunumlarını, kişisel klinik ve teknik deneyimleri içeren katkıları, çalışma önsonuçlarını içeren kısa bildirileri, yayın
tanıtımlarını, yerli ve yabancı makale özetlerini (izinli), çevirileri (izinli), uzmanlık tezlerinin özet ve sonuç bölümlerini, konferans, kongre ve toplantılarda sunulmuş, ancak
tamamı yayınlanmamış bildirileri, editöre mektupları ve bilimsel toplantı duyurularını yayınlar.
Herhangi bir yazının yayınlanması, dergi ve Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği’nin bu yazının görüşlerine katıldığı anlamına gelmez. Benzer şekilde, her tür ticari ürün veya
hizmet tanıtım ve reklamın dergide yayınlanması, bu ürün
veya hizmetlerin desteklendiğini göstermez.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazar(lar)a aittir.
COPYRIGHT VE YAZILARIN TESLİMİ
Bir yazının dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka
bir yerde yayınlanmamış olması gerekir. Gönderilen yazı daha önce sözlü olarak sunulmuş ise, bu durum, sunulduğu yer
ve tarihiyle birlikte yazının başlık sayfasında belirtilmelidir.
Dergiyazım kurallarına uygun olarak hazırlanmış makaleler, tüm yazarlar tarafından imzalanmış, aşağıda örneği verilen üst yazı ile birlikte derginin yazışma adresine
ulaştırılmalıdır. Üst yazıörneği aşağıda verilmiştir:
“Aşağıda imzası olan yazar/yazarlar ............. başlıklı makalenin ve ilgili şekillerin tüm telif haklarını makalenin dergiye gönderilmesinden itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği
Dergisi’ne devreder/devrederler. Makalenin orjinal olduğunu, başvuru anında başka bir dergitarafından değerlendirilme durumunda olmadığını ve daha önce yayınlanmadığını,
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nde yayınlandığı andan
itibaren Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi’nden izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını garanti eder/ederler. Makalenin son şekli yazar/tüm
yazarlar tarafından okunmuş ve onaylanmıştır.
Yayınlanan yazı ve resimler derginin malı olur. Dergiden
alıntı yapmak ya da dergide yayınlanmış herhangi bir malzemeyi kullanmak isteyen tıbbi dergilerin ve kitapların yazılı izin alması ve dergiyi kaynak olarak belirtmesi gerekir.
YAZILARIN DEĞERLENDİRİLME SÜRECİ
Gönderilen yazı dergiye ulaştıktan sonra, makale hazırlanış
şekli açısından bir ön incelemeye alınır. Yazı teslim koşullarının yetersiz bulunması halinde, yazının Danışma Kurulu incelemesine sunulmadan önce yazar(lar) dan bazı
düzeltmelerin yapılması istenir. Şekil açısından uygun bulunan makaleler hakem değerlendirmesine sunulur. Hakemlerin değerlendirme sonucu yazara gönderilir. Kabul edilen
yazıların dizgi aşamasında, yazılar editöryel düzeltmeye tabi tutulur. Editörler yazı biçiminde değişiklikler yapmak, yazarından izin alarak kısaltma yapmak yetkisine sahiptir.
Yazılar, yayınlanmadan önce dergide görünür haliyle yazara ya da sorumlu yazara gönderilir ve onayı alınır.
YAZILARIN HAZIRLANMASI
Yazıların Türk Dil Kurumu’nun yazım kılavuzuna uygun
olarak hazırlanması, dilimize yerleşmiş yabancı terimlerin
Türkçe yazım kurallarına göre kullanılması gerekir.
Yazılar standart A4 beyaz kağıda iki satır aralıklı olarak yazılmış şekilde iki örnek halinde ve bilgisayar disketiyle (PCWindows ya da MAC) birlikte teslim edilmelidir. Grafik,
fotoğraf ve şekiller de iki örnek olmalıdır. Sayfa kenarlarında 2.5 cm boşluk bırakılmalı ve her bir sayfa başlık sayfasınd an itibaren numaralandırılmalıdır. Başlık sayfası dışında,
metnin basılı olduğu sayfalarda yazar adı kullanılmamalıdır.
Araştırma, çalışma ve derlemeler 15 (kaynaklar, şekil ve tablo sayfaları dahil) sayfayı aşmamalıdır.
YAZININ ORGANİZASYONU
Yazılar her biri ayrı sayfada başlayacak şekilde başlık sayfası, özet, metin, teşekkür, kaynaklar, tablolar ve şekiller bölümlerini içerir.
Başlık sayfası: Başlık sayfasında sırasıyla yazının başlığı,
yazarların açık ad ve soyadları, ünvanları, çalıştığı ya da araştırmanın yapıldığı kurumlar, yazışma yapılacak yazarın adresi, telefon, faksı, varsa e-posta adresi, varsa çalışmanın daha
önce sunulmuş olduğu kongre bulunur. Birçok indeksleme
sistemleri başlık ifadelerine dayandığından başlık dikkatle
seçilmelive makaleiçeriğini en iyi şekilde yansıtmalıdır.
Özet: Amacı okuyuculara ve özet içeren tarama sistemlerine kolaylık sağlamaktır. Bu nedenle özet metni Türkçe ve
İngilizce olarak ve özenle hazırlanmalıdır. İngilizce özetin
başına makalenin İngilizce başlığının eklenmesi unutulmamalıdır. Her iki dildeki özet de 250 sözcük sınırını aşmamalıdır. Her türlü çalışma özetleri aşağıdaki dört
başlıklandırma kullanılarak hazırlanmalıdır: Amaç (Objectives), Çalışma planı (Study Design), Bulgular (Results) ve
Sonuç (Conclusion). Olgu ve derleme özetleri başlıklandırma olmaksızın tek bir paragraf halinde hazırlanmalıdır.
Metin: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartışma bölümlerinden oluşur. İnceleme yazılarında bu başlıklandırma
zorunlu değildir.
Giriş bölümü konuyu birkaç cümleyle tanımlamalı ve okuyucuya konu üzerinde yapılan en yeni çalışmaları tanıtmalıdır.
Gereç ve Yöntem bölümünde olgular üzerine açık ve kısa tanımlar sunulmalı; kullanılan araç ve yöntemler belirtmelidir. Başvurulan istatistiksel analiz yöntem( ler)i de
bildirilmelidir.
Bulgular bölümü çalışmanın sonuçlarını vermelidir. Veriler
mümkün olduğunca net, tercihen tablo ya da şekil içinde su-
nulmalıdır. Tabloların çok hacimli olmasından ve dergi sayfa sınırlarını aşmasından kaçınılmalıdır.
Tartışma bölümünde bulgulardan çıkarılan sonuçlar ele alınmalı; bulgular yalnızca ilişkili literatür ışığında tartışılmalıdır.
İnceleme ve derleme yazılarında başlıklandırma ve bölümler yazarın uygun gördüğü şekilde yapılabilir.
KAYNAKLAR
Kaynakların doğru ve tam yazılmasının sorumluluğu yazar(lar)a aittir. Kaynak yazımında “Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals” (Ann Intern Med 1997;126:36-47) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uyulmalıdır. Kaynaklar ayrı bir sayfaya çift satır
aralıklı yazılmalı ve yazıda gösterildiği sıraya göre numaralandırılmalıdır. Yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar kaynak olarak bildirilebilir. Kongre
bildirileri için basılı kaynak gösterilmesi zorunludur. Dergi
adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya
da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar verilmeli, altıdan
fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” ya
da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır:
Dergi:
Simko LC, Walker JH. Preoperative antioxidant and allopurinol therapy for reducing reperfusion-induced injury in patients undergoing cardiothoracic surgery. Crit Care Nurse
1996;16:69-73.
Kitap:
Chung EK. Pocket guide to ECG diagnosis. 1st ed. Cambridge: Blakwell Science; 1996.
Kitaptan bölüm:
Alexander RW, Pratt CM, Roberts R. Diagnosis and management of patients with acute myocardial infarction. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, editors. Hurst’s the heart.
9th ed. St. Louis: McGraw Hill; 1998. p. 1345-8.
Dergide yayınlanacak çalışmalarda kullanılacak literatürlerin doğru yazımının kontrolü açısından, yazı değerlendirilmesinin her bir aşamasında yazar(lar)dan belirli literatürlerin
ilk ve son sayfa fotokopileri istenebilir. Bu istek yazar(lar)ca
karşılanana kadar yazının yayınlanması bekletilir.
TABLO VE ŞEKİLLER
Resim ve çizimlerin orijinal olmaları gerekir. Başka bir yayın içinde kullanılmış bulunan şekil ve grafiklerin dergide
yayınlanabilmesi için, yazarlar dergiye yazı gönderiminden
önce gerekli izni almalı ve izin alındığını gösterir belgeyi
yazıyla birlikte dergiye göndermelidir.
Yazı içinde kullanılan tüm fotoğraf, grafik ve elle çizilen şekiller “Şekil” olarak adlandırılır. Resimler parlak fotoğraf
kağıdına net olarak basılmalıdır. Orijinali siyah-beyaz olan
fotoğrafların renkli filme çekilip basılmasından kaçınılmalıdır.
Kişinin kimliğinin anlaşılabileceği resimlerde, hastanın ya
da kanuni temsilcisinin imzalı onayı gönderilen yazıya eklenmeli; aksi halde sözkonusu kişi ya da kişilerin isimleri ya
da gözleri bantla kapatılmalıdır.
Yazılarda fotoğrafların renkli yayınlanmasını isteyen yazarlardan maliyete katılmaları ve dia göndermeleri istenebilir.
Şekil ve grafikler beyaz kuşe kağıda çizilmeli, sıra ile numaralanmalı ve ayrı kağıtlarda gönderilmelidir.
Resimlerin arkasında yazar adı belirtilmemeli; yazı adı, şekil
numarası ve şeklin üst kenarını gösteren bir ok bulunan bir
etiket yapıştırılmalıdır.
Tablo, şekil ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir. Tablo başlıkları dışında, şekil altyazılarının tümü ayrı
bir sayfaya birlikte yazılmalı ve metne eklenmelidir. Tablo
başlıkları anlaşılır şekilde ve tablonun üzerine yazılmalıdır.
Tablolardaki veriler yazı içinde ya da şekillerde tekrarlanmamalıdır.
BİLGİLENDİREREK ONAY ALMA/ ETİK
İnsanlar üzerinde yapılan çalışmaların sonuçlarını bildiren
yazılarda, bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan
sonra, kendilerinin bilgilendirilip onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma sözkonusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve
29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve yazılarda belirtilen
hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları
Etik Komitesi onayını göndermelidir.
Yazılar, şekil ve resimler dahil üç takım halinde aşağıdaki
adrese gönderilmelidir:
YAYINA HAZIRLANDIĞI YER
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat
Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Yönetim Yeri:
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel : 0 312 286 56 56
Faks : 0 312 220 04 70
e-posta : [email protected]
web : www.turkiyeklinikleri.com
GEREKENLERİN KONTROLÜ
(i) Yazı ve şekiller üç kopya, bilgisayar disketi ile birlikte gönderilecek. (ii) Yazının bütün bölümleri iki satır aralıklı basılacak. (iii) İngilizce
ve Türkçe özetler eklenecek. (iv) Bir yazarın tam adresi, telefon, faks numaraları, varsa e-posta adresi bildirilecek. (v) Tüm yazarlarca imzalanmış bir açıklama eklenecek.
ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri
Risk Tanılama Ölçeği Türkçe Formunun
Psikometrik Özellikleri
Çiğdem SAÇAR,a
Candan ÖZTÜRK,b
Murat BEKTAŞc
a
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi,
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İzmir
b
Hemşirelik Bölümü,
İstanbul Sabahattin Zaim Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul
c
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hemşireliği AD,
Dokuz Eylül Üniversitesi
Hemşirelik Fakültesi, İzmir
Geliş Tarihi/Received: 03.07. 2015
Kabul Tarihi/Accepted: 09.07.2015
Yazışma Adresi/Correspondence:
Çiğdem SAÇAR
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, İzmir,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Amaç: Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’ni Türkçeye uyarlamak
ve ölçeğin geçerlik ve güvenirliğini incelemektir. Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma metodolojik bir
çalışmadır. Çalışmanın örneklemini Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan 120 çocuk oluşturmuştur. Veriler, Çocuk Tanıtım Formu ve Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği kullanılarak toplanmıştır. Verilerin analizinde ROC analizi, bilinen grup karşılaştırması (t
testi), fisher ki kare testi, kappa uyum testi kullanılmıştır. Bulgular: Türkçe ölçeğin, dil geçerliği
çeviri ve geri çeviri, içerik geçerliği uzman görüşleri tekniği ile sağlanmıştır. Ölçeğin ROC analizi ile belirlenen kesme noktası 19.5 olup, bu noktada ölçeğin duyarlılığı 0,976 ve özgüllüğü
0,350 olarak hesaplanmıştır. Ölçek eğri altı alanı 0,617-0,800 arasında bulunmuş olup, ölçeğin
kabul edilebilir düzeyde ayrıma sahip olduğu belirlenmiştir. Basınç ülseri gelişen hastalarla gelişmeyen hastaların, Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği puan ortalamaları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, ölçeğin riskli olan ve olmayan hastaları
anlamlı şekilde ayırabildiği sonucuna varılmıştır (p<0,05). Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri
Risk Tanılama Ölçeği’nin, basınç ülseri gelişen hastaların %100’ünü, anlamlı şekilde yüksek riskli
olarak tanımladığı saptanmıştır. Gözlemciler arası uyum %100 bulunmuştur. Sonuç: Glamorgan
Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği, Türk örnekleminde kullanılabilecek geçerli ve güvenilir bir araçtır.
Anahtar Kelimeler: Basınç ülseri, ölçek, geçerlik ve güvenirlik
ABSTRACT Objective: The aim of this study is to adapt the Glamorgan Pediatric Ulcer Risk Assessment Scale into Turkish and examine validity and reliability of the Scale. Material and Methods: The sample of the study consist of 120 children who are admitted to pediatric intensive care
unit. Data for the study were collected by using Children Introduction Form and Glamorgan Pediatric Risk Assessment Scale. ROC analysis, known group comparison (t test), fisher chi-square test,
kappa compliance test were used in the data analysis. Results: Breakpoint of the scale was determined by using ROC analysis and was found to be 19.5. At that point, sensitivity of the scale was
calculated as 0.976 and specificity of the scale was calculated as 0.350. The area below the scale
curve was found between 0.617 and 0.800. It was determined that the scale has an acceptable margin level. A statistically significant variation between mean Glamorgan Pediatric Pressure Ulcer
Risk Assessment scale scores of patients who did and didn’t develop pressure ulcers and it was concluded that the scale was able to divide patients with and without risk in a statistically significant
way. It was found that Glamorgan Pediatric Pressure Ulcer Risk Assessment Scale was able to identify 100% of patient who develop pressure ulcers as high risk patients in a statistically significant
way. The compliance between the observers was determined as 100%. Conclusion: The Glamorgan
Pediatric Pressure Ulcer Risk Assessment Scale is a valid and reliable tool which can be used in
studies with Turkish samples.
Key Words: Pressure ulcer, scale, validity and reliability
Copyright © 2013 by
Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2):45-51
45
B
Çiğdem SAÇAR ve ark.
GLAMORGAN PEDİATRİK BASINÇ ÜLSERİ RİSK TANILAMA ÖLÇEĞİ TÜRKÇE FORMUNUN...
asınç ülseri, basıncın bir sonucu olarak veya
basınç ve kesiğin birleşimi ile genellikle
kemik çıkıntılar üzerinde ortaya çıkan lokalize deri ve/veya deri altı doku hasarıdır.1-3 Yenidoğan ve çocukların basınç ülseri için risk grubu
olduğu konusunda gelişmekte olan bir farkındalık
olmasına rağmen, klinik uygulamalar için temel
alınan rehberlerde çocuk yaş gruplarını kapsayan
deneysel veriler çok azdır.2 Basınç ülserleri konusu
yetişkinlerde fazla ilgi görmüş olmasına rağmen
yeni doğan, bebek ve çocuklar genellikle basınç ülseri ile ilgili geniş kapsamlı çalışmaların dışında tutulmaktadır.3,4
Çocuklarda basınç ülseri görülme sıklığına yönelik yapılan çalışmalar incelendiğinde, basınç ülseri prevalans oranlarının %0,47-%27,7,5-10 insidans
oranlarının ise %0,29 ile %27 arasında değiştiği görülmektedir.5,11-13
Psikolojik ve fizyolojik açıdan yıkıma neden
olarak morbidite ve mortalite riskini arttıran doku
kayıpları olan basınç ülserleri, hastalarda cerrahi
müdahale gerektirebilecek durumlara yol açarak
hastane masraflarının artmasına ve hastanede kalınan sürenin uzamasına neden olabilmektedir.14
Oysa basınç ülserlerinin çoğu, engellenebilir özelliktedir. Basınçla ilgili zedelenmelerden kaçınma
ve deri ve doku bütünlüğünün sürdürülmesi,
bakım sürecindeki önemli hedefler arasında görülmektedir. Bireylerde basınç ülseri gelişme riskini
yapılandırılmış risk değerlendirmesi ile belirlemek,
önlem için etkili ilk adım olarak kabul edilmektedir.4 Hasta risklerini, riskin derecesini ve riskin tipini tespit etmek için kullanılan basınç ülseri risk
değerlendirme ölçekleri; geçerli ve güvenilir olmalı, gelişmiş bir bakım kalitesi göstermeli, hasta
sonuçlarını geliştirmeli ve basınç ülseri insidansını
azaltmalıdır.15
Kottner, Hauss, Schlüer ve Dassen (2013) tarafından yapılan sistematik incelemede, çocuklar
için on iki adet basınç ülseri risk ölçeği bulunduğu,
doğrulama ve puanlayıcılar arası güvenirlik test derecesinin tüm ölçekler için zayıf olduğu ve mevcut
bulguya dayalı olarak, hiçbir aracın bir diğerinden
üstün olmadığı belirtilmiştir.16 Eğer bir risk tanılama ölçeği kullanılacak ise kullanılacağı yere göre
46
özellikli ve kullanım için test edilmiş olmalıdır.17
Glamorgan ölçeği, literatür incelemesi ile ilişkili olduğu düşünülen faktörlerle ilgili uzman görüşü alınarak ve ölçeği doğrulamak üzere hasta verilerinin
istatistiksel analizleri kullanılarak geliştirilmiş pediatrik bir risk değerlendirme ölçeğidir.18 Willock
ve ark. (2008), Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri
Risk Tanılama Ölçeği kullanarak hemşireler ve bir
araştırmacı tarafından yapılan değerlendirmelerin
neredeyse birbirinin aynısı olduğunu göstermiştir.
Bu durum Glamorgan ölçek maddelerinin kolayca
ve doğru bir şekilde yorumlandığı konusunda güçlü
bir delil sağlamaktadır.19
Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli ve Avrupa Basınç Ülseri Danışma Paneli (2009) tarafından hazırlanan Basınç Ülserlerinin Önlenmesi ve
Tedavisi: Klinik Uygulama Rehberi’nde, “risk değerlendirme ölçeklerinin, risk değerlendirme uygulamasının temeli” olduğu, açık bir şekilde
belirtilmektedir.20
Ülkemizde 0-18 yaş arası çocuk hastalar için
basınç ülseri risk tanılanmasına yönelik çok az sayıda ölçek bulunmaktadır. Geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir risk değerlendirme aracının
Türkçe’ye kazandırılması, risk altındaki bebek ve
çocukların doğru ve hızlı bir şekilde saptanmasını
ve önlem stratejilerinin zamanında uygulanmasını
sağlayacaktır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
İzmir ilindeki üç eğitim ve araştırma hastanesinin
Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan 120 çocuk
hasta, örneklemi oluşturmuştur. Geçerlilik ve güvenirlik çalışmalarında örneklem sayısı belirlenirken literatürde 5’ler, 10’lar ve 100’ler kuralı olmak
üzere üç kuraldan söz edilmektedir. Glamorgan pediatrik basınç ülseri risk tanılama ölçeğinin (9
madde) geçerlilik ve güvenirlik çalışmasının gerçekleştirilebilmesi için, örneklem sayısının 100
çocuk olması planlanmış olup, veri toplama süresince 120 çocuğa ulaşılmıştır. Araştırmaya dahil
olma kriterleri arasında; çocuk yoğun bakım ünitesine kabul edilen 0-18 yaş aralığındaki çocuklar
olması ve en az 24 saat hastanede kalmış olması yer
almıştır. Willock ve ark. tarafından 2007 yılında
geliştirilen özgün “Glamorgan Paediatric Pressure
Ulcer Risk Assessment Scale” ölçeğini, Türkçe’ye
uyarlamak amacıyla geçerlilik ve güvenirlik çalışmasının yapılabilmesi için, ölçeği geliştiren Jane
Willock tarafından e-posta yolu ile izin alınmıştır.
Daha sonra araştırmanın yapıldığı hastanelerden
yazılı izin alınmıştır. Çalışmaya alınan çocukların
ailelerinden yazılı olarak onamları alınmıştır. Veriler Haziran 2012-Ocak 2013 tarihleri arasında,
belirlenen hastanelerin çocuk yoğun bakım ünitelerine gidilerek araştırmacı ve bu hastanelerden birinde görev yapan ve lisansüstü eğitimine devam
etmekte olan bir hemşire tarafından, eş zamanlı
olarak toplanmıştır. Veriler, “Çocuk Tanıtım
Formu” ve “Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk
Tanılama Ölçeği” kullanılarak hasta dosyasından ve
klinik hemşiresinden elde edilmiştir. Ortalama veri
toplama süresi 10 dakikadır.
Çocuk Tanıtım Formu: Araştırmacı tarafından
hazırlanan, çocukların sosyodemografik ve klinik
özelliklerini içeren toplam 12 sorudan oluşmaktadır.
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği: Willock, Baharestani ve Anthony
(2007) tarafından 0-18 yaş arası çocuk hastaların tanılanması için geliştirilen, dokuz maddelik bir risk
tanılama ölçeğidir.17,18 Literatür incelemesi ile ilişkili olduğu düşünülen faktörlerle ilgili uzman görüşü alınarak ve ölçeği doğrulamak üzere hasta
verilerinin istatistiksel analizleri kullanılarak geliştirilmiştir. Glamorgan ölçeği istatistiksel olarak anlamlı dokuz risk faktörü içermektedir. Diğer
pediatrik tanılama ölçeklerinin aksine Glamorgan
ölçeğinde bazı değişkenler (örneğin mobilite) daha
anlamlı bulunduğu için (p<0,01) daha yüksek
puana sahiptir. Ölçeğin risk puanları ise 10 ve üzeri
riskli, 15 ve üzeri yüksek riskli, 20 ve üzeri ise çok
yüksek riskli olarak belirlenmiştir. Glamorgan ölçeğinin duyarlılığı %98,4 ve özgüllüğü %67,4 olarak bulunmuştur. Ölçeği uygulayan araştırmacıların gözlemleri arasındaki uyumun % 100 olduğu belirlenmiştir.17,18
Bu çalışmada elde edilen veriler SPSS 15 paket
programında değerlendirilmiştir. Verilerin analizinde Kappa uyum testi, Kapsam geçerliliği indeksi,
ROC analizi, Diagnostic index, Youden index, Bilinen grup karşılaştırması (t testi) ve Fisher Ki kare
testi kullanılmıştır.21-24
BULGULAR VE TARTIŞMA
ÖLÇEĞİN DİL GEÇERLİLİĞİ
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama
Ölçeği’nin geçerlik sınamasında ilk aşamada dil geçerliliğinin sağlanmasına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Ölçek, birbirinden bağımsız üç dilbilimci
tarafından İngilizce’den Türkçe’ye çevrilmiştir.
Türkçe’ye çevrildikten sonra bir Türk dili uzmanına, ölçeklerin Türkçe’si kontrol ettirilmiştir.
Farklı bir dilbilimci uzman tarafından Türkçe ölçeğin İngilizce’ye geri çevirisi yapılmıştır. Geri çeviri, özgün ölçek ile uyumlu olduğu için Türkçeleştirilen ölçekte değişiklik yapılmamıştır. Ölçeğin
dil geçerliliği sağlandıktan sonra ölçek, 15 çocuk
yoğun bakım hemşiresine gösterilmiş ve ölçek formundaki maddelerinin anlaşılır bulunması nedeniyle formda değişiklik yapılmamıştır.
ÖLÇEĞİN İÇERİK GEÇERLİĞİ
Yüzey/Görünüm Geçerliği: Ölçeğin taslağı
konu ile ilgili; dört farklı hemşirelik yüksekokulunda görevli öğretim üyeleri (7), çocuk yoğun
bakım hemşireleri (2), Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzman doktoru (1), olmak üzere 10 uzmanın
görüşüne sunulmuştur. Uzmanlar tarafından ölçekte yer alan her madde; 1 (çok uygun), 2 (uygun),
3 (az değişiklik gerekiyor) ve 4 (çok değişiklik gerekiyor) şeklinde puanlandırılmıştır. Uzmanlar arasındaki görüş birliği Kapsam Geçerliliği İndex’i ile
incelenmiş, Lashwe tekniğine göre 0,05 anlamlılık
düzeyinde uzmanlar arasında görüş birliği olması
gereken minimum değer 0,62 olarak belirlenmiştir.21-24 Bu çalışmada da uzmanlar arasında dil/ifade
uyumu 0,63, içerik uyumu 0,91 bulunmuştur. Bu
sonuçlar doğrultusunda Türkçeye çevrilen Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’nin ifadelerinin Türk kültürüne uygun olduğu,
ölçülmek istenen alanı temsil ettiği ve kapsam geçerliğinin sağlandığı söylenebilir.
Yordama geçerliği: Kesim noktasının belirlenmesi için yapılan ROC analizi sonucunda birinci
47
gün için hesaplanan Diagnostik indeks (DI) ve
Youden indeks (YI) değerleri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 1’de Diagnostik index ve Youden index’te
en büyük değeri aldığı noktaya denk gelen 19.5
puan, kesme noktası olarak belirlenmiş olup, bu
noktada ölçeğin duyarlılığı 0,976 ve özgüllüğü
0.350 olarak saptanmıştır. Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’nden 19.5 puan ve üstü alan çocuk hastalar, yüksek basınç ülseri riskine sahip olarak
değerlendirilmiştir.
ROC eğrisi altındaki alan (area under the ROC
curve; AUC) eğer 0,5 ise ayrım yok, 0,5 ve 0,7 arasında ise test ayırt etme gücü istatistiksel olarak anlamsız, 0,7 ve 0,8 arası ise kabul edilebilir, 0,8 ve
0,9 arası ise çok iyi olarak, 0,9 üzeri ise mükemmel
olarak değerlendirilir.21-24 Buna göre Glamorgan
Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’nin
birinci gün için EAA’sı 0,708 (0,617-0,800) olarak
belirlenmiş olup (Tablo 2, Şekil 1), değerler ölçeğin kabul edilebilir ayırıma sahip olduğunu göstermiştir. Buna göre, ölçeğin, yüksek riskli hastalarla,
düşük riskli hastaları anlamlı şekilde ayırt etme yeteneğine sahip olduğu görülmektedir.
ÖLÇEĞİN YAPI GEÇERLİLİĞİ
Ölçeklerin yapı geçerliliği birçok farklı yaklaşımla
sınanmaktadır. Ölçeklerin geçerliliğini sınamada
kullanılan yöntemlerden biri de bilinen grup karşılaştırılmasıdır.21,22 Yöntemde ölçekten aldıkları
puanlar arasında fark bulunması beklenen gruplara
ölçek uygulanarak, puanlar arasında farkın çıkması
beklenir.22
Bu çalışmada basınç ülseri gelişen hastalarla gelişmeyen hastaların, Glamorgan Pediatrik Basınç Ül-
TABLO 1: ROC analizi sonucunda birinci gün için hesaplanan Diagnostik indeks (DI) ve Youden İndeks (YI) değerleri.
Sensitivity
1
1
1-spesitivity
Spesivity
DI
Youden
Ortalama
0,961039
0,038961
1,038961
0,038961
,5000
1
0
1
0,935065
0,064935
0,976744
0,779221
0,220779
1
0,976744
0,976744
0,976744
0,976744
0,976744
0,930233
0,906977
0,87013
0,74026
0,727273
0,714286
0,675325
0,649351
0,623377
0,255814
0,350649
0,194805
0,12987
0,376623
0,441558
0,519481
0
0
48
0,025974
0,025974
0,012987
0
1,325279
1,327998
1,35669
0,306856
0,35669
0,200544
0,0746
0,935065
1,051344
0,051344
0,948052
1,017819
0,017819
0,974026
0,974026
0,987013
1
1,064331
0,997282
0,974026
0,987013
1
15,0000
16,5000
17,5000
19,5000
21,5000
24,5000
0,125944
1,0746
12,5000
13,5000
0,327998
0,325279
1,125944
1,200544
6,0000
11,5000
22,5000
0,87013
0,805195
-1,0000
0,309574
0,277258
0,948052
0,023256
1,306856
1,309574
0,30142
1,277258
0,051948
0
1,30142
0,649351
0,116279
0,051948
0,249471
0,327394
0,935065
0,069767
0,197523
0,236484
1,327394
0,324675
0,064935
0,064935
1,249471
0,12987
0,350649
0,139535
0,116279
1,197523
1,236484
0,064935
0,262458
0,467532
0,480519
1,12987
1,262458
0,532468
0,837209
0,395349
0,272727
1,064935
0
0,285714
0,402597
0,558442
0,627907
0,25974
0,597403
0,883721
0,860465
0,12987
1
0,064331
-0,00272
-0,02597
-0,01299
0
23,5000
25,5000
26,5000
27,5000
28,5000
29,5000
30,5000
31,5000
32,5000
33,5000
34,5000
35,5000
37,0000
TABLO 2: Glamorgan pediatrik risk tanılama ölçeğinin ROC analizinde basınç ülseri öngörmede kesim noktası,
kestirim değerleri ve eğri altında kalan alan değerleri.
Glamorgan Pediatrik Risk Tanılama Ölçeğinin
Toplam Puanı
Kesim Noktası
19,5
Duyarlılık
0,976
Özgüllük
0,350
p
0,000
EAA* (% 95 Güven Aralığı)
0,708
(0,617-0,800)
*EAA: Eğri Altında Kalan Alan.
seri Risk Tanılama ölçeği puan ortalamaları karşılaştırılmıştır. Çocuklarda basınç ülseri varlığına göre
Ölçeği Puan Ortalamaları Tablo 3’de verilmiştir.
Basınç ülseri olan grubun birinci gün ölçek
puan ortalaması 26,9±3,7, olmayan grubun puan
ortalaması 21,3±8,6 olarak belirlenmiştir. İki grubun puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmış olup, ölçeğin riskli olan ve
olmayan hastaları anlamlı şekilde ayırabildiği sonucuna varılmıştır.
Çalışmamızda, basınç ülseri gelişen hastalarla
gelişmeyen hastaların, puan ortalamaları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’nin riskli olan ve olmayan hastaları anlamlı
şekilde ayırabildiği sonucuna varılmıştır (p<0,001;
Tablo 3). Bu sonuç, ölçeğin yapı geçerliliğini ortaya
koymaktadır.
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği’nin, basınç ülseri gelişen hastaların
%100’ünü, anlamlı şekilde yüksek riskli olarak tanımladığı saptanmıştır (X2=2,914, p=0,088, Tablo
4). Ancak ölçeğin yüksek riskli dediği hastaların
%93,5’inde basınç ülseri gelişmemiştir (X2=2,914,
p=0,088, Tablo 4). Bu sonucun önemli bir kısıtlılığı, örnekleme alınan hastaların taburcu/nakil olması, yattığı birimin değişmesi, exitus olması
nedeniyle birinci gün değerlendirilmesi, ileriye
dönük izleme alınamamasıdır. Ayrıca, basınç ülseri
görülmeyen yüksek riskli hastalara, uygulanan önleyici girişimler ile basınç ülseri gelişiminin önlendiği düşünülmektedir.
ÖLÇEĞİN GÜVENİRLİĞİ
Ölçeği için; güvenirlik katsayısının hesaplanmaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
ŞEKİL 1: ROC analizine göre kesim noktasının belirlenmesi.
TABLO 3: Basınç ülseri varlığına göre glamorgan
pediatrik basınç ülseri risk tanılama ölçeği puan
ortalamalarının karşılaştırılması.
Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri
Risk Tanılama Ölçeği Puan Ortalamaları
1. Gün
Var (n=43)
Yok (n=77)
t
p
X+SS
26,9+3,7
21.3+8,6
5,029
0,000
sında ölçümcü güvenirliğinden gözlemciler arası
uyum yöntemi kullanılmıştır. Birden çok gözlemcinin birbirinden bağımsız olarak, aynı şeyleri ölçmeye çalıştıkları durumlarda uygulanan bir
güvenirlik ölçütüdür. Özellikle öteki güvenirlik ölçütlerinin pratik olmadığı durumlarda, ölçmenin
49
TABLO 4: Basınç ülseri varlığı ile basınç ülseri risk durumlarının karşılaştırılması.
Basınç Ülseri
Var
Yok
X2
p
Ölçeğe Göre Basınç Ülseri Riski
Yüksek
Düşük
n
%
n
%
72
6,5
43
:2,914
100
93,5
-
5
2.
3.
4.
50
43
77
Toplam
%
100,0
100,0
:0,088
güvenirliğini kestirmeye yarayan en iyi ölçüt olarak bilinir. Bu tür ölçmelerde, ayrı ayrı gözlem sonuçlan birbirine yakın ise, ölçeğin güvenirliğinin
yüksek olduğu söylenebilir.23 Glamorgan Pediatrik
Basınç Ülseri Risk Tanılama Ölçeği formu biri araştırmacı, diğeri klinik hemşiresi olmak üzere iki
hemşire tarafından, aynı anda, aynı gruba doldurulmuştur. Gözlemciler aynı eğitim düzeyine sahip
olup, pediatri hemşiresi olarak aynı birimde görev
yapmaktadır. İki gözlemci, birbirinden bağımsız
olarak, ölçek formunu araştırmaya alınan tüm çocuklara ayrı ayrı doldurmuştur. Gözlemciler arasındaki uyum Kappa uyum testi analizi ile
incelenmiş ve uyum %100 bulunmuştur. Orijinal
ölçekte de benzer bulunmuştur.17 Pediatrik Basınç
Ülseri Risk Tanılama Ölçeğinin kullanıldığı farklı
1.
-
n
European Pressure Ulcer Advisory Panel and
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers:
quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
(Çev. Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri
Derneği). Basınç Ülserlerini Önleme: Hızlı
Başvuru Kılavuzu. Aralık 2010, Ankara.
http://www.yoihd.org.tr/images/cust_files/1104
18091525.pdf Erişim tarihi:03.07.2015
Baharestani MM, Ratliff CR. Pressure ulcers in
neonates and children: an NPUAP white
paper. Adv Skin Wound Care 2007;20(4):20820.
Kottner J, Wilborn D, Dassen T. Frequency of
pressure ulcer in the paediatric popülation: a
literature review and new empirical data. Int J
Nurs Stud 2010;47:1330-40.
Kottner J, Hauss A, Schlüer AB, Dassen T.
Validation and clinical impact of paediatric
geçerlilik ve güvenirlik çalışmalarında da gözlemciler arası güvenirlik kat sayısı yüksek bulunmuştur.25-27 Bu çalışmada iki ayrı gözlemcinin yaptıkları
değerlendirmeler sonrasında hastalara benzer puanları vermesi, Glamorgan Pediatrik Basınç Ülseri
Risk Tanılama Ölçeği’nin bası riskini tanılamada
güvenilir bir araç olduğunu göstermektedir.
SONUÇ
Ölçeği, Türk örnekleminde kullanılabilecek geçerli
ve güvenilir bir araçtır. Ölçeğin 0-18 yaş arası
çocuk hastalarda basınç ülseri riskini değerlendirmede yaygın olarak kullanılması ve sonuçların değerlendirilmesi önerilir.
KAYNAKLAR
5.
6.
7.
8.
pressure ulcer risk assessment scales: a systematic review. Int J Nurs Stud 2011:1-12.
Baldwin M. Incidence and prevalence of pressure ulcers in children. Adv Skin Wound Care
2002;15:121-24.
Groeneveld A, Anderson M, Allen S, Bressmer S, Golberg M, Magee B. et al. The prevalence of pressure ulcers in a tertiary care
pediatric and adult hospital. J Wound Ostomy
Continence Nurs 2004;31(3):108-20.
McLane KM, Bookout K, McCord S, McCain
J, Jefferson LS. The 2003 national pediatric
pressure ulcer and skin breakdown prevalence survey: a multisite study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004;31(4):16878.
Noonan C, Quigley S, Curley MA. Skin integrity hospitalized infants and children: a
prevalence survey. J Pediatr Nurs 2006;21(6):
45-53.
9.
10.
Schlüer AB, Cignacco E, Müller M, Halfens
RJ. The prevalence of pressure ulcers in four
paediatric institutions. J Clin Nurs 2009;
18(23):3244-52.
Suddaby CE, Barnett S, Facteau L. Skin
breakdown in acut care pediatrics. Pediatr
Nurs 2005;31(2):132-38.
11. Curley MA, Quigley SM, Lin M. Pressure ulcers in pediatric intensive care: incidence and
associated factors. Pediatr Crit Care Med
2003;4(3):284-90.
12. Fujii K, Sugama J, Okuwa M, Sanada H, Mizokami Y. Incidence and risk factors of pressure ulcers in seven neonatal intensive care
units in Japan: a multisite prospective cohort
study. Int Wound J 2010;7(5):323-28.
13. Schindler CA, Mikhailov TA, Fischer K,
Lukasiewicz G, Kuhn EM, Duncan L. Skin integrity in critically ill and injured children. Am J
Crit Care 2007;16(6):568-74.
14. Pediatric Affinity Group. How to guide: prevent
pressure ulcers - pediatric supplement.
http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/How
toGuidePreventPressureUlcersPediatricSupplement.aspx Erişim tarihi: 03.07.2015
15. Willock J, Baharestani MM, Anthony D. The
development of the Glamorgan paediatric
pressure ulcer risk assessment scale. J
Wound Care 2009;18(1):17-21.
16. Kottner J, Hauss A, Schlüer AB, Dassen T.
Validation and clinical impact of paediatric
pressure ulcer risk assessment scales: a systematic review. Int J Nurs Stud 2013; 50(6):
807-18.
17. Willock J, Baharestani M, Anthony D. A risk
assessment scale for pressure ulcers in children. Nursing Times 2007;103(14):32-3.
http://www.nursingtimes.net/a-riskassessment-scale-for-pressure-ulcers-inchildren/201783.article Erişim tarihi: 03.07.
2015
18. Willock J, Baharestani MM, Anthony D. The
development of the Glamorgan paediatric
pressure ulcer risk assessment scale. Journal
of Children’s and Young People’s Nursing
2007; 1(5): 211-218.
19. Anthony D, Willock J, Baharestani M. A comparison of Braden Q, Garvin and Glamorgan
risk assessment scales in paediatrics. Journal
of Tissue Viability 2010:98-105.
20. National Pressure Ulcer Advisory Panel
and European Pressure Ulcer Advisory
Panel, 2009. Prevention and Treatment of
Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. National Pressure Ulcer Advisory
Panel,Washington, DC. http://guideline.
gov/content.aspx?id= 25139 Erişim tarihi:
03.07.2015
21. Dirican A. Tanı testi performanslarının değerlendirilmesi ve kıyaslanması. Cerrahpaşa J
Med 2001;32(1):25-30.
22. Gözüm S, Aksayan S. Kültürlerarası ölçek
uyarlaması için rehber II: Psikometrik özellikler ve kültürlerarası karşılaştırma. HEMAR-G
2003;5(1):3-14.
23. Şencan H. Sosyal ve davranışsal ölçümlerde
güvenirlik ve geçerlilik. Ankara: Seçkin
Yayıncılık; 2005.
24. Karasar N. Bilimsel Araştırma Yöntemi:
Kavramlar, İlkeler ve Teknikler. 21. bs.
Ankara: Nobel Yayıncılık; 2010.
25. Kottner J, Kenzler M, Wilborn D. Interrater
agreement, reliability and validity of the Glamorgan Paediatric Pressure Ulcer Risk Assessment Scale. J Clin Nurs 2014;23(7-8):1165-9.
26. Kottner J, Schröer F, Tannen A. Evaluation of
the Glamorgan Scale in a paediatric intensive
care unit: agreement and reliability. Pflege
2012;25(6):459-67.
27. Willock J. Interrater reliability of the Glamorgan scale: overt and covert data. Br J Nurs
2013;22(20):8-9.
51
DERLEME
Çocuk Yoğun Bakımda
Sedasyon Değerlendirmesi ve
Konfor Skalasının Kullanımı
Dilek BEYTUT,a
Zümrüt BAŞBAKKALb
a
İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu,
b
Hemşireliği AD,
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi,
İzmir
Geliş Tarihi/Received: 02.03.2015
Dilek BEYTUT
İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu,
Hemşirelik Bölümü, İzmir,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Çocuk yoğun bakım üniteleri anksiyete ve ağrı tedavisinin önemli olduğu yerlerdir. Çocuğun içinde bulunduğu durum ve hastalığı, endotrekeal tüp, nazogastrik tüp ve üriner katater gibi
çocuğu irrite edebilecek gereçler, intravenöz yol yerleştirilmesi, endotrekeal aspirasyon ve uygun
olmayan pozisyon ağrı kaynakları arasındadır ve çocuğun konforunu olumsz etkiler. Aynı zamanda
kritik hasta çocuğun, korku, artmış ses düzeyine maruz kalma, kapanmayan ışıklar dolayısıyla gece
gündüz siklusunda bozulma, kullanılan ilaçlar ve ebeveynden ayrılma gibi yaşadığı olumuz deneyimler anksiyeteye neden olur. Anksiyete ve ağrı tedavisi sırasında sedasyon ve analjezi sağlanması
gerekir. Yetersiz analjezi ve sedasyon çeşitli yaşamsal sorunlara neden olurken, aşırı sedasyon mekanik ventilatörde uzun süre kalma dolayısıyla hastane sürecinin uzamasına neden olabilmektedir.
Optimal sedasyon düzeyinin oluşturulması yetersiz ve aşırı sedasyon durumunda ortaya çıkan tüm
olumsuzlukların önüne geçebilecektir. Optimal sedasyon sağlarken, sedasyon düzeyini belirlemede
geçerli güvenilir bir tanılama aracının kullanılması, klinik karar verme sürecini olumlu yönde etkileyecektir. Ülkemizde geçerlik güvenirliği yapılmış olan Konfor skalasının kullanımında dikkat
edilecek hususlara değinilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk yoğun bakım, konfor skalası, sedasyon, ağrı, anksiyete
ABSTRACT Pediatric intensive care units are places where the relief of anxiety and pain is of great
importance. The child’s condition and disease, equipment such as endotracheal tube, nasogastric
tube and urinary catheter likely to irritate the child, insertion of intravenous lines, endotracheal aspiration and improper position can be considered among the sources of pain. In addition, the critically sick child's negative experiences such as fears, exposure to increased sound levels, staying in
a room where the lights are always on which corrupts the child’s night and day cycle, taking medication and separation from parents can also cause anxiety. During the relief of anxiety and pain, it
may become necessary to implement sedation and analgesia. While inadequate analgesia and sedation cause various vital problems, excessive sedation can lead to prolonged mechanical ventilation
which in turn to the prolongation of hospitalization processes. Provision of optimal sedation could
prevent negative conditions from developing which result from insufficient and excessive sedation.
During the provision of optimal sedation, using a reliable diagnostic tool to determine the current
level of sedation will affect the clinical decision-making process positively. In Turkey, it is recommended to use the Comfort Scale whose reliability and validity study was conducted. This article
describes some of the issues to be considered in the use of the measurement tool.
Key Words: Pediatric crtitical care, comfort scale, sedation, pain, anxiety
Ç
52
ocuk yoğun bakım ünitelerinin gelişmesi tüm Dünya’da, erişkin ve
yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmelerini takiben olmuştur. Ülkemizde’de 1990’lı yılların ikinci yarısından itibaren, erişkin
ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA SEDASYON DEĞERLENDİRMESİ VE KONFOR SKALASININ KULLANIMI
ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinden ayrı olarak çocuk yoğun bakım üniteleri kurulmaya başlamış ve sayıları giderek artmıştır.1 Çocuk yoğun
bakım tedavisinin amacı yaşamı akut olarak tehdit
eden bir hastalık ya da hasarı olan veya böyle bir
hastalığın gelişmesi beklenen çocukların yaşam
bulgularının izlenmesi, desteklenmesi, yoğun bakımda geçirilen süre boyunca gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi ve süreç tamamlandıktan
sonra çocuğun normal yaşantısına dönebilmesidir.
Sonuç olarak çocuğun hasta olmadan önceki haline
döndürülmesidir.2,3 Çoğunlukla multidisipliner tedavi yaklaşımlarının uygulandığı diğer kliniklere
göre daha fazla sayıda personel ve ekipmana ihtiyaç
duyulan özellikli birimlerdir.4
Çocuk yoğun bakım üniteleri anksiyete ve ağrı
tedavisinin önemli olduğu yerlerdir. Çocukların
yoğun bakım ünitesinde bulundukları sırada yaşadıkları anksiyete, korku ve ağrı deneyimi birçok
faktörle ilişkilidir. Bu faktörler, aileden ayrılma,
alışılmış olan gündüz-gece döngüsünün bozulması,
sürekli gürültülü bir ortam, yabancı insanlar ve cihazlar, invazif girişimler ve mekanik ventilasyon.
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar tüm bu
faktörlerin yanında aynı zamanda yapay hava yolu
nedeniyle iletişim kuramamanın getirdiği sıkıntıyı
da yaşarlar.3,4
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde potansiyel
ağrı kaynakları; çocuğun hastalığı veya travması,
hava yolu yönetimi, gögüs fizyoterapisi, irritanlar
(nazogastrik tüp, endotrekeal tüp ve üriner katater), intravenöz yol yerleştirilmesi, endotrekeal aspirasyon ve uygun olmayan pozisyon olarak
sıralabilir.5
Çocuklarda organizmanın ağrıya tepkisi sonucu kalp atım hızı yükselir, enerji üretimi artar,
solunum hızı düşer bunun sonucunda renk değişiklikleri ve satürasyon değerlerinde düzensizlikler
olur. Organizmanın ağrıya bu yanıtı nedeniyle klinik olarak çocuklarda yoğun anksiyete, ajitasyon
ve medikal sorunlar görülebilir.5-7
Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) çocuğun
konforunun sağlanması önemlidir. Konfor, distres
ve ağrının olmaması, endişeden uzak, biraz zevkli
ve rahat (huzurlu) bir durum olarak tanımlanabi-
Dilek BEYTUT ve ark.
lir.8 Sedatifler ve analjezikler anksiyeteyi, ağrıyı ve
ajitasyonu azaltır. Çocuklar genellikle hipnotik
(örn: midozolam) ve analjezik (örn: morfin veya
fentanil) kombinasyonu ile sedatize edilirler. Kritik
hasta çocuklarda sedasyon sağlamada bu ilaçların etkinliği üzerine randomize kontrollü çok az kanıt
bulunmaktadır. Bununla beraber, sedasyon yönetimini iyileştirmek için sedasyon uygulama standartları ve algoritmaları üzerine çalışmalar yapılmaktadır.9 Mekanik ventilatörde izlenen hastalara sedasyon protokolünün uygulanması morbidite, hastane yatış süresi ve mekanik ventilatörde kalış
süresini azalttığını gösteren çalışmalar literatürde
yer almaktadır Multi disipliner olarak yapılan bir
konsensus çalışmasında, sedasyonun klinik bir protokol ile uygulanmasını önermektedir (kanıt düzeyi
C).10 Sedasyon protokolü kullanılmış erişkin yoğun
bakım hastaları ile yapılmış çalışmalar11,12 ve çocuk
yoğun bakım hastaları ile yapılmış çalışmalar13,14 literatürde yer almaktadır. Deeter ve ark. (2011) yaptığı bir çalışmada, mekanik ventilatörde izlenen
çocuklarda sedasyon protokolünün değerlendirilmesi sonucu, protokol uygulanan hasta grubunda
istatistiksel olarak anlamlı şekilde (p=0,026) sedasyon gününün azaldığı bildirilmiştir.14 Ventilatöre
bağlı çocuklarda sedasyon protokolünün değerlendirildiği bir başka çalışmada ise protokol uygulanan
çocuklarda, yetersiz sedasyona bağlı atakların azaldığı görülmektedir.13 Ventilatör desteği alan çocuklarda sedasyon algoritması kullanılan bir başka
çalışmada, plansız ekstübasyonların anlamlı
(p<0,001) bir şekilde azaldığı bildirilmiştir.15 Mekanik ventilatör desteği alan çocuklarda optimal sedasyon sağlamak üzere KONFOR skalasının
kullanılarak oluşturulan protokolün etkinliğinin incelendiği bir çalışmada ise, çocukların mekanik
ventilatörde kalma sürelerinin anlamlı (p=0,004) bir
şekilde azaldığını gösteren bulgulara rastlanmıştır.16
ÇOCUK YOĞUN BAKIMDA SEDASYON
Çocukların yoğun bakım ünitesinde bulundukları
sırada yaşadıkları anksiyete, korku ve ağrı deneyimi birçok faktörle ilişkilidir. Bu faktörler, aileden ayrılma, alışılmış olan gündüz-gece döngüsünün bozulması, sürekli gürültülü bir ortam, yabancı insanlar ve cihazlar, invazif girişimler ve me53
kanik ventilasyon. Mekanik ventilasyon uygulanan
hastalar tüm bu faktörlerin yanında aynı zamanda
yapay solunum desteği uygulamalarına bağlı iletişim kuramamanın getirdiği sıkıntıyı da yaşarlar.
Günümüzde kritik hastada yoğun bakım ortamında
gelişen ağrı, korku ve anskiyetenin organizmanın
nöroendokrinolojik yanıtını artırarak, mortaliteyi
etkilediği bildirilmektedir.17
Sedasyon, yoğun bakımlarda gerekli bir uygulama olmakla birlikte optimal sedasyonun sürdürülmesi önemlidir. Sedasyonun amacı, ağrıyı
azaltmak, konforu, uygun günlük bakımı ve ventilasyonu sağlamaktır. Yetersiz sedasyon hastada bilinç durumunda ani değişikliğe, stresin artmasına,
ajitasyona, invazif yolların kaza ile yerinden çıkmasına, mekanik ventilatörle uyumsuzluğa ve hemodinamik dengesizliğe neden olabilir. Yetersiz
sedasyon aynı zamanda ailede stres yaratır.13,18 Aşırı
doz sedasyonun etkisi ise, hava yolu açıklığını sürdürmede yetersizliğe, solunum ritminin değişmesine, kardiovasküler instabiliteye, ventilatörde
kalma süresinin uzamasına ve ventilatörle ilişkili
pnömonilerin ortaya çıkmasına neden olur. Bu etkiler nedeniyle hastaların ventilatörden ayrılma süreci (weaning), yoğun bakımda kalma süreci ve
hastanede kalma süreci uzar.18,19 Vet ve ark.
(2013)’nin bir gözden geçirme çalışmasının sonuca
göre aşırı sedasyon durumu, yetersiz sedasyon duruma göre daha yaygındır.
Optimal sedasyon; hastanın, uykulu olduğu,
çevreye cevap veren fakat sakin ve aşırı hareketinin
olmadığı durumdur. Bu durumda çocuk uyanık
fakat rahat olmalı, ventilatörle senkronize solunum
yapabilmeli ve gerekli terapötik girişimleri tolere
edebilmelidir.4
Optimal sedasyon sağlama ile sedasyon düzeyinin belirlenmesi için standardizasyon gereksinimi ortaya çıkmıştır.20 Bu süreci değerlendirmede
Konfor Skalası, Konfor Davranış Skalası ve Hartwing Sedasyon Skalası gözlemsel ölçekler arasında
yaygın olarak kullanılan geçerli ölçekler arasındadır.9
Ambuel ve ark.nın (1992) geliştirdiği, sedasyon tanılamada oldukça etkili olan Konfor Skalası,
birçok ülkede geçerliği ve güvenirliği kanıtlanarak
54
klinik ortamda kullanılmaktadır.20-25 Ülkemizde ise
geçerliği ile ilgili çalışması Beytut ve Başbakkal tarafından (2011) yapılmıştır.26
Günde bir kez veya daha fazla yapılacak sedasyon seviyesi skorlaması ve sonrasındaki yaklaşım, tedavi sürecine yön verir. Geçerli ve güvenilir
bir araçla yapılacak tanılama, hemşirelerin profesyonel uygulamalarına ve hemşirelik bakımlarına
kanıta dayalı veri sağlayacak ve bağımsız fonksiyonlarını geliştirecektir.
KONFOR SKALASI VE PUANLAMASI
Ciddi/şiddetli hastalığı ya da yaralanması olan çocukların kritik tıbbi bakımı teknoloji ve farmakolojinin hızlı ilerlemesiyle başarılı bir şekilde
gelişmektedir. Bu başarı çocukların sıkıntısını
azaltma ve yoğun bakımda bulundukları süre boyunca baş etmeyi arttırma gibi yeni başa çıkılması
gereken durumları ortaya çıkarmıştır. Buna yönelik olarak Çocuk Yoğun Bakım yaşanan sıkıntıları
kontrol altında tutmada sedatifler ve analjezikler
sıkça kullanılmaktadır. Sedasyonun değerlendirilmesi klinik başarıyı etkilemektedir. Bu amaç doğrultusunda Ambuel ve ark. (1992) tarafından
Konfor skalası geliştirilmiştir.21
Konfor skalası iki fizyolojik ve altı davranışsal
stres kriterlerini içeren bir sedasyon skorlamasıdır.
Hasta çocuk altı davranışsal (uyanıklık, sakinlikajitasyon, solunum cevabı, fiziksel hareket, kas tonüsü ve yüz gerilimi) ve iki fiziksel parametre (kan
basıncı ve kalp atım hızı) ile iki dakika içinde değerlendirir. Her bir kriter beş puan üzerinden değerlendirilir. Değerlendirme sonucu: 27-40
Yetersiz sedasyon, 17-26 Uygun sedasyon, 8-16:
Aşırı sedasyon olarak yorumlanır.21
Ambuel ve ark. 37 hasta ile yoğun bakımda
yaptıkları 50 gözlem sonucu toplanan verilerin iç
güvenirliği toplam skoru için 0,84 (p<0,01) ve iç tutarlılık alfa kat sayısını 0,94 olarak belirtmişlerdir.21
Ülkemizde yapılan çalışmada Konfor Skalası’nın Cronbach Alpha katsayı 0,77. VAS ve Konfor Skalası arasında pozitif yönde yüksek düzeyde
anlamlı ilişki bulunmuştur (r=0,961, p=0,000). aynı
zamanda gözlemciler arası uyum yüksek düzeyde
anlamlı bulunmuştur (kappa=0,655-0,955).26
KONFOR SKALASI PUANLANMASI
Konfor skalası, bilinçsiz ve ventilatöre bağlı bebek,
çocuk ve adölesanlarda sedasyon düzeyini ölçmek
için kullanılan davranışsal sade bir ölçüm aracıdır.
8 tane madde içerir.
1. Ölçümü yapacak kişi hasta başında hastanın
en düşük ve en yüksek kalp atım hızı değerlerini
inceler. Yaşa özgü normal kalp atım hızı 0-1 yaş
için 120-180 dk, ›1-2 yaş 100-130 dk, >2-4 yaş 90120 dk, >4-8 yaş 80-110 dk, >8 yaş 70-100 dk olarak kabul edilir. Buna göre aşağıda verilen gözlenen
sınır değer, en düşük değer ve en yüksek değer aralıkları hesaplanır.20
Gözlenen sınır değer: normal değer sınırı
içinde 24 saatte görülen en düşük değer
En düşük değer: Gözlenen en düşük değer(Gözlenen en düşük değerx0,15)
En yüksek değer: Gözlenen en yüksek değer+
(Gözlenen en yüksek değer x0,15) hesaplanır.20
Aynı zamanda hastanın en düşük ve en yüksek arteriyel kan basıncı değerleri de incelenir. Yaşa
özgü arteriyel kan basıncı 0-1 yaş için 47-82
mm/Hg, >1-5 yaş 60-90 mm/Hg, >5-7 yaş 60-93
mm/Hg, >7-10 yaş 67-100 mm/Hg, >10-12 yaş 68102 mm/Hg, >12-14 yaş 72-107 olarak kabul edilir. Buna göre aşağıda verilen gözlenen sınır değer,
en düşük değer ve en yüksek değer aralıkları hesaplanır.20
Gözlenen sınır değer: Normal değer sınırı
içinde 24 saatte görülen en düşük değer
En düşük değer: Gözlenen en düşük değer(Gözlenen en düşük değerx0,15)
En yüksek değer: Gözlenen en yüksek
değer+(Gözlenen en yüksek değer x0,15) hesaplanır. Bu hesaplamaların skorlamaya geçmeden önce
yapılması zaman kazandırır.20
2. Ölçüm yapacak kişi iki dakikalık gözlem boyunca hastanın vücudunun tepkilerini, yüzünü ve
monitörü en iyi görebileceği yere geçmelidir.
Ölçüm yapacak kişi, hastanın hareketini, pozisyonunu, yüz ifadesini, çevresel uyaranlara tepkisini
Konfor skalasına göre hızlıca bir ön değerlendirme
ile incelemelidir.20,27
3. Her 15-20 saniyede bir, sınır değerin %15
içinde olup olmadığını belirlemek için kalp hızını
ve ortalama arter basıncı gözlemler.27
4. Gözlemin son 10 saniyesinde, hastanın IV
yol bulunmayan bir ekstremitesine hızlı ve yavaş
fleksiyon hareketi yaptırarak kas tonusu değerlendirilmelidir.27
5. Gözlem yapan kişi tüm gözlem boyunca her
madde için en distresli davranış gözler. Gözlem sonucu elde edilen tüm puanlar toplanır ve toplam
konfor skoru belirlenir.27
KONFOR SKALASI MADDELERİNİN
PUANLANMASI
UYANIKLIK
Ölçüm yapan kişi hastanın ses (monitör, dışarıdan
gelenler, insanların konuşmaları, çağrı cihazı vs),
hareket ve ışık gibi çevresel uyaranlara tepkisi
ölçer. Ölçüm yapan kişi hastaya herhangi bir uyaran vermez
Derin uyku: Çevresel uyaranlara en az tepki
verir. Gözleri kapalı, derin ve düzenli nefes alır ve
çevredeki değişikliklere minimal cevap verir. (1 puan)
Hafif uyku: Gözlem boyunca hasta gözlerini
kapalı tutar fakat çevreden gelen uyarılara hafif yüz
ve beden hareketleri gösterir fakat gözlerini açmakta başarılı olamaz. (2 puan)
Uykulu: Hastanın gözleri sıklıkla kapalıdır.
Çevresel uyanlara geldiğinde açmak için çaba sarf
eder. (3 puan)
Tam uyanık ve canlı: Hasta çevresi ile karşılıklı iletişim içerisindedir fakat abartılı cevaplar veremez. Gözleri genellikle açıktır veya çevre
uyaranlara cevap vermeye hazırdır. (4 puan)
Aşırı uyarılmış: Hasta aşırı uyanıktır, gözleri
oldukça açık olabilir, çevredeki belli belirsiz değişikliklere bile tepki gösterebilir ve çevresel uyaranlara aşırı tepkiler verir. (5 puan)27
SAKİNLİK/AJİTASYON
Ölçüm yapan kişi hastanın ajitasyonunu ölçer.
Sakin: Hasta durgun ve huzurlu görünür. Endişe, emosyonel distres belirtisi yoktur. (1 puan)
55
Hafif anksiyete: Hasta tamamen sakin değildir.
Hasta çok az endişe ve emosyonel distres belirtisi
gösterir. (2 puan)
Anksiyete: Hastanın biraz endişesi ve emosyonel distresi vardır fakat kontrol edebilir. (3 puan)
Aşırı anksiyete: Hasta oldukça fazla endişeli
görünür. Emosyonel distresi vardır fakat biraz
kontrol edebilir. (4 puan)
Panik: Hasta davranışlarını kontrol edemeyecek kadar emosyonel distresi vardır (5 puan).27
SOLUNUM CEVABI
Ölçüm yapan kişi, endotrekeal tüpe ve aralıklı ventilasyona ağız ve solunum cevabını ölçer.
Öksürme ve spontan solunum yok: Sadece
ventilatör yardımıyla solunum var. Ventilatör solunumundan başka solunum hareketi görünmez.
Ventilatörün oluşturduğu dışında ağızda ve göğüste
hareket yok. (1 puan)
Spontan solunum ventilatöre minimal yanıt:
Hasta düzenli solunum yapar, normal solunum hızı
ventilatörle senkronizedir. Göğüste ve ağızda ventilatöre karşı herhangi bir hareket yok. (2 puan)
Ara sıra öksürük veya ventilatöre direnç: Hastada ventilatöre karşı göğüs duvarında ve ağızda ara
sıra hareket vardır. Hasta ara sıra ventilatörle senkronize olmayan solunum yapabilir. (3 puan)
Ventilatöre karşı aktif solunum ve düzenli öksürme: Hastada ventilatöre karşı göğüs duvarında
ve ağızda sıklıkla hareket vardır, düzenli öksürür
veya sık sık ventilatör dışı solunum yapar. (4 puan)
Ventilatörle boğuşma, öksürme veya boğulma:
Hastada aktif olarak ağızda ve göğüs duvarında hareket vardır, öksürük ve öğürme solunuma engel
olur (5 puan).27
FİZİKSEL HAREKET
Ölçüm yapan kişi fiziksel hareketin yoğunluğunu
ve sıklığını ölçer.
Spontan hareket yok: Hastada bağımsız hareket yoktur. (1 puan)
Ara sıra hafif hareket: Hasta parmaklarını,
ayaklarını veya kafasını üç kere veya daha az hafif
oynatır. (2 puan)
56
Sıklıkla hafif hareket: Hasta parmaklarını,
ayaklarını veya kafasını üç kere veya daha fazla
hafif oynatır. (3 puan)
Sadece ekstremitelerde kuvvetli hareket: Hasta
elini, kolunu hızlı ve güçlü bir şekilde oynatır. Kafası hafif hareket edebilir. El ve kollardaki hareketin şiddeti damar yoluna zarar verebilir. (4 puan)
Baş ve gövdede kuvvetli hareket: Hasta başını
ve gövdesini hızlı ve şiddetli hareket ettirir. Ekstremitelerde de güçlü hareket olabilir. Hastanın hareketleri endotrekeal tüpe zarar verebilecek
güçtedir. (5 puan)27
KAN BASINCI
Ortalama arter basıncı normal değerlerin sıklığı değerlendirilerek belirlenir. Ölçümüm başında alt
sınır ve üst sınır değerleri kaydedilir. Ölçüm yapan
kişi iki dakikalık gözlem boyunca monitördeki kan
basıncın değerinin normal değerin altında yada üstünde olup olmadığına 5-6 kez bakar ve kaydeder.
Kan basıncı ortalama değerin altında. (1 puan)
Kan basıncı devamlı ortalama değerde. (2
puan)
Nadiren ortalama değerden %15 ya da daha
fazla yükselme (1-3). (3 puan)
Sık sık ortalama değerden %15 ya da daha fazla
yükselme ( 3’den fazla). (4 puan)
Sürekli ortalama değerden %15 veya daha
fazla yükselme. (5 puan)27
KALP ATIM HIZI
Ortalama kalp atım hızı normal değerlerin sıklığı
değerlendirilerek belirlenir. Ölçümüm başında alt
sınır ve üst sınır değerleri kaydedilir. Ölçüm yapan
kişi iki dakikalık gözlem süresi boyunca monitördeki kalp atım hızı değerinin normal değerin altında yada üstünde olup olmadığına 5-6 kez bakar
ve kaydeder.
Kalp atım hızı ortalama değerin altında. (1
puan)
Kalp atım hızı devamlı ortalama değerde. (2
puan)
Nadiren ortalama değerden %15 yada daha
fazla yükselme (1-3). (3 puan)
Sık sık ortalama değerden %15 yada daha fazla
yükselme ( 3’ den fazla). (4 puan)
Sürekli ortalama değerden %15 veya daha
fazla yükselme (5 puan).27
KAS TONÜSÜ
Ölçüm hastanın kateter bulunmayan ekstremitesinin ekstansiyon ve fleksiyona hızlı ve yavaş cevabına dayanarak değerlendirilir. Sadece bu madde
değerlendirilirken ölçüm yapan aktif olarak girişimde bulunur. Bu ölçüm iki dakikanın sonunda
değerlendirilebilir.
Kaslar tümüyle gevşemiş tonus yok: Harekete
herhangi bir direnç göstermez. (1 puan)
Kas tonüzü azalmış: Hasta harekete çok az direnç gösterir fakat kas tonüsü tamamen yok denemez. (2 puan)
Normal kas tonüsü: Harekete direnç normaldir. (3 puan)
Artan kas tonüsü ve el ve ayak parmaklarında
fleksiyon: Hasta harekete normalden daha fazla
direç gösterir fakat eklemler sert değildir. (4 puan)
A ş ır ı k a s s er t l i ğ i v e e l v e a y a k p a r m a k l a r ı nda f le k si yo n: Gözlem boyunca kas sertliği
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Karaböcüoğlu M, Köroğlu TF. Pediatrik
Mekanik Ventilasyon, Çağdaş Medikal
Kitabevi-Çapa tıp Kitabevi; (2003).
Kavaklı Ö, Uzun Ş, Arslan F. Yoğun bakım
hemşirelerinin profesyonel davranışlarının belirlenmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2009; 51: 168173.
Kılıç M. Pediatrik acil yoğun bakım hemşireliğinde çocuğa ve aileye psikolojik yaklaşım ve
destek. E.Ü.H.Y.O. Dergisi 1998; 14(2):171187.
Crean P. Sedation and neuromuscular blockade in pediatic intensive care, practice in the
United Kingdom and North America. Pediatric
Anesthesia 2004;. 14: 439-442.
Bennet M. Pain assessment and management
in pediatric ıntensive care: part I. Paediatric
Nursing 2001; 13(5): 26-28.
Howard VA, Thurber FW. The ınterpretation
of ınfant pain: physiological and behavioral
ındicators used by NICU nurses. Journal of
Pediatric Nursing 1998; 13(3):164-174.
7.
8.
9.
hastanın en belirgin özelliğidir. Bu durum eksremiteye dokunmadan bile görülebilir (5 puan).27
YÜZ GERGİNLİĞİ
Yüz kaslarının gerginliğinin tanımlanmasıdır.
Yüz kasları tamamen gevşek: Hastanın yüz
kaslarından herhangi bir gerginlik yoktur, ağız ve
gözler ve kapalıdır. Ağız serbest görünür ve hastanın salyası akabilir. (1 puan)
Yüz kasları normal tonüste, gerilim yok: Hastanın yüz kaslarında gerilim yoktur, ağız ve gözler
normal biçimde kapalıdır. (2 puan)
Bazı yüz kaslarında belirgin gerilim: Hastanın
kaş, alın ve ağız çevresindeki kaslarda da ara sıra
gerginlik görülür. (3 puan)
Yüz kasları boyunca belirgin gerilim: Hastanın
yüz kaslarında çoğunda (kaş, alın, ağız, çene ve yanaklar) belirgin gerilim görülür. (4 puan)
Yüz kaslarında bükülme, yüz buruşturma:
Hastada rahatsızlık ve distrese bağlı ağlayacakmış
gibi yüz buruşturma görülür. Genellikle kaşlarda
ve alında aşırı kırışıklık ve ağızda büzüşme gözlenir
(5 puan).27
KAYNAKLAR
Sarıcaoğlu F, Akıncı SB, Dal D, Aypar Ü.
Yoğun bakım hastalarında analjezi ve
sedasyon. Hacettepe Tıp Dergisi (2005); 36:
86-90.
Kolcaba K, Tilton C, Drouin C. Comfort theory:
a unifying framework to enhance the practice
environment. Journal of Nursing Administration 2006; 36(11): 538-544.
Vet N J, Ista E, Wildt S N De, Dijk M, Tibboel
D, Hoog M de. Optimal sedation in pediatric
intensive care patients: a systematic review.
Intensive Care Med 2013; 39: 1524-1534.
10. Playfor S, Jenkins I, Boyles C, Choora I,
Davies G, Haywood T et. all. Consensus
guidelines on sedation and analgesia in critically ill children. Intensive Care Med 2006; 32
(8): 1125–1136.
11. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D,
Sherman G, Shannon W, Kollef MH. Effect of
365 a nursing-implemented sedation protocol
on the duration of mechanical ventilation. Crit
Care Med 1999; 27(12): 2609–2615.
12. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason
JW, Schweickert WD, Pun BT et.all. Efficacy
and safety of a paired sedation and ventilator
weaning protocol for mechanically ventilated
patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371(9607): 126–
134.
13. Alexander E, Carnevale FA, Razack S. Evaluation of a protocol for intubated critically ill
375 children. Intensive and Critical Care Nursing 2002; 18 (5): 292-301.
14. Deeter KH, King MA, Ridling D, Irby GL, Lynn
AM, Zimmerman JJ. Successful implementation of a pediatric sedation protocol for mechanically ventilated patients. Crit Care Med
2011; 39(4): 683-688.
15. Popernack ML, Thomas NJ, Lucking SE. Decreasing unplanned extubations: Utilization of
the Penn State Children’s Hospital Sedation
Algorithm. Pediat Crit Care Med 2004; 5(1):
58-62.
57
16. Jin H, Yum M, Kim S, Shin HY, Lee EH, Ha,
EJ. et. all. The efficacy of the COMFORT 380
scale in assessing optimal sedation in critically
ill children requiring mechanical venilation. J
Korean Med Sci 2007; 22(4): 663-667.
17. Karapınar B. Mekanik Ventilasyon Sırasında
Sedasyon (içinde) (Ed) Karaböcüoğlu M Pediatrik Mekanik Ventilasyon, Çağdaş Medikal
Kitabevi-Çapa tıp Kitabevi; 2003. p. 211225.
18. McGaffigan P. Advancing sedation assessment to promote patient comfort. Critical Care
Nurse 2002; Supp. 29-36.
19. Grap MJ, Pickler R H, Munro, C. Observation
of behavior in sedated, mechanically ventilated children. Pediatric Nursing 2006; 32(3):
216-220.
58
20. Bear L, Ward-Smith P. Interrater reliability of
the COMFORT scale. Pediatric Nursing 2006;
32(5): 427-434.
21. Ambuel B, Hamlet WK, Marx CM, Blumer JL.
Assessing distress in pediatric ıntensive care
environments: the COMFORT scale. Journal
of Pediatric Psychology 1992; 17(1): 95109.
22. Crain N, Slonim A, Murray M, Pollack MM. Assessing sedation in the pediatric care unit by
using BIS and the COMFORT scale. Pediatric
Critical Care Medicine 2002; 3(1): 11-14.
23. Ista E, Dijk MV, Tibboel D, Hoog MD. Assessment of sedation levels in pediatric ıntensive
care patients can be ımproved by using the
COMFORT “behavior” scale. Pediatric Critical
Care Medicine 2005; 6(1): 58-63.
24. Lee W Young B. Measuring the sedation level
of mechanically ventilated ınfants by a modified comfort scale. Hong Kong Journal of Paediatric 2005; 10:189-195.
25. van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D,
Passchier J, Duivenvoordan HJ. The realiability and validity of the comfort scale as a
postoperative pain ınstrument in 0 to 3 yearold ınfants, Pain 2000; 84: 367-377.
26. Beytut D, Başbakkal Z. Çocuk Yoğun Bakım
Ünitesinde Sedasyon Tanılama Yöntemi- Konfor
Skalasının Geçerlik Güvenirlik Çalışması. Ege Universitesi Sağlık Bilimleri, Doktora Tezi, İzmir 2011.
27. Comfort Pain Scale. http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/176/4711/4717/e0808b
3f-49b9-4196-b696-85148aa158cb.pdf. (e.t.
20.02.2011).
DERLEME
Yenidoğan Yoğun Bakım Hastalarında
Duyusal Algılamada Bozulma
Özgür ALPARSLANa
a
Ebelik Bölümü,
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tokat Sağlık Yüksekokulu, Tokat
Bu derleme 3. Yenidoğan Yoğun Bakım,
3. Çocuk Yoğun Bakım Hemşireliği Sempozyumu’nda (21-23 Ekim 2013, İstanbul) sözel
olarak sunulmuştur.
Özgür ALPARSLAN
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tokat Sağlık Yüksekokulu,
Ebelik Bölümü, Tokat,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Yoğun bakım hemşireliğinin en önemli ve vazgeçilmez rollerinden biri yenidoğanın bireysel gereksinimlerine uygun bakımın planlanması ve uygulanmasıdır. Günümüzde verilen hemşirelik bakımında kaliteyi artırmak, hemşirelerin ortak dille konuşabilmelerine olanak sağlamak,
sistematik olarak bakımı yönetebilmek için hemşirelik süreci kullanımı zorunlu hale gelmiştir. Bu
bağlamda yenidoğanların yaşadığı ya da yaşayabileceği sorunları tanıyarak bakımı planlayabilecek bilgiyi sağlamak için, uluslararası olarak tanımlanan “duyusal algılamada bozulma (görme,
işitme, tat alma, dokunma, koklama, kinestetik)” hemşirelik tanısı detaylı olarak ele alınmıştır. Bu
tanı başlığı altında bakımın planlanması ile yenidoğan sağlığına olumlu katkılar sağlanması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Duyusal algı, algıda bozulma, hemşirelik tanısı,
yoğun bakım hemşireliği, yenidoğan yoğun bakım
ABSTRACT One of the most important and indispensable roles of intensive care nursing is the
planning and implementation of care tailored to the individual needs of neonates. Today employing the nursing process has become compulsory to increase the quality in nursing care, allow nurses
to speak a common language, and manage the care systematically. Within this context, this study
aimed to study the internationally defined nursing diagnosis “disturbance in sensory perception
(visual, auditory, kinesthetic, gustatory, tactile, olfactory)” in detail in order to provide the information to help plan the care by defining the problems that neonates experience or are likely to experience. Under this diagnosis title, it is intended to make positive contributions to neonatal health
care by means of care planning.
Key Words: sensory perception, disturbance in perception, nursing diagnosis,
intensive care nursing, neonatal intensive care
on 20 yılda dünyada ve ülkemizde birçok bölgede maternal ve çocuk
sağlığı ile ilgili göstergelerde oldukça önemli değişimler olmuş, neonatolojinin ve tedavi politikalarının gelişmesi ile perinatal ve neonatal
bebek mortalite oranları düşmüştür.1,2 Yeni kurulan yenidoğan yoğun bakım
ünitelerinin sayılarının artması, ünitelerdeki destek tedavilerinin ve bakım
kalitelerinin gelişmesi ile bebeklerin yaşama şansları yükselmiştir.3-5 Bu
önemli gelişmelere parelel olarak yenidoğan yoğun bakım hemşirelerinin
rolleri de değişmiştir. Yenidoğanın acil problemlerini yönetmek için ileri
59
Özgür ALPARSLAN
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HASTALARINDA DUYUSAL ALGILAMADA BOZULMA
düzeyde bakım verebilecek donanıma sahip ve 24
saat süre ile ünitelerde bulunması gereken ekibin
çekirdek üyesi hemşirelere ihtiyaç artmıştır. Yenidoğan yoğun bakım hemşirelerinin bilgili, donanımlı, güvenilir ve uzman bakım sağlaması, yaşam
kalitesini geliştirebilmek için bilgiyi uygun kullanabilme ve tüm bunları bakıma yansıtabilmesi son
derece önemlidir.6
Günümüzde verilen hemşirelik bakımında kaliteyi artırmak, hemşirelerin ortak dille konuşabilmelerine olanak sağlamak, sistematik olarak bakımı
yönetebilmek için hemşirelik süreci kullanımı zorunlu hale gelmiştir. Bu bağlamda aşağıda ele alınacak ve yenidoğanların yaşadığı ya da yaşayabileceği
sorunları tanıyarak bakımı planlayabilecek bilgiyi
sağlamak için, NANDA (The North American Nursing Diagnosis Assosiation)’nın tanımladığı “Duyusal Algılamada Bozulma (Görme, İşitme, Tat alma,
Dokunma, Koklama, Kinestetik)7,8” başlıklı hemşirelik tanısı detaylı olarak tanımlanmaya çalışılmıştır. Bu tanı başlığı altında bakımın planlanması ile
yenidoğan sağlığına olumlu katkılar sağlanması
amaçlanmıştır.
NANDA Ulu slararası Hemşirelik Tanısı: Tanılama terminolojisinde ortak dilin sağlaması
önemlidir. Aynı dilin kullanılması, bilginin paylaşımı ve mesleğin güçlenmesini sağlar.9 Oysa hemşirelikte geleneksel olarak hastaların sorunları
sadece tıbbi hastalık terimleri ile tanımlanmıştır.10
Artık bugün geleneksel yaklaşımdan uzaklaşarak
hemşirelik teorileri ve sürecini kullanmak durumundayız.7
NANDA Uluslararası Hemşirelik Tanısı, 2004
yılında Taksonomi II başlığı altında; toplam 13
alan, 46 sınıf, 167 hemşirelik tanısını yeniden adlandırmıştır.8,9 Son olarak 235 hemşirelik tanısını
hazırlamış, 25 yeni hemşirelik tanısı eklemiş ve 13
hemşirelik tanısını da yeniden düzenlemiştir.1 Tanılar tanımlandıkça, bu tanıların özellikle klinik
alanlarda hemşirelik biliminin temel taşları olabileceği açıklık kazanmıştır.10,11 Yenidoğan yoğun
bakım hemşiresi, bebeğin bakımına ilişkin karalara
katılırken, bakımı koordine edebilme, bireysel
hemşirelik karalarını verebilme, eylemlerini planlayıp, uygulayabilme yetisine sahip olmalıdır.12
60
Duyusal algılamada bozulma (spesifik olarak
görme, işitme, tat alma, dokunma, koklama, kinestetik) gelen uyarıların miktarında, şeklinde ya da
yorumlanmasında değişim olan veya bu riski taşıyan birey/gruptaki durumu ifade eder.7,8,13 Bu tanıyı anlayabilmek için öncelikle tanı içerisinde
geçen bazı kavramları, tanıyı oluşturan duyusal algı
ve etkileyen etmenleri iyi tanımak gerekmektedir.
Aşağıda bu kavram ve tanılamalar detaylı olarak
verilmiştir.
Duyum (sensation) ve Algı (perception): Uyarıcıların duyu organını uyarması durumuna duyum
diyoruz. Duyum, herhangi bir fizik enerji, bedenimizin o türden bir enerjiye duyarlı olan yani reseptörü (göz, kulak, burun, dil vb... gibi bir alıcı
organı-duyu organını) uyarabilir. Burada şu noktaya dikkat etmek gerekir, her uyarım duyum değildir ama her duyum uyarımdır. Duyum, bir duyu
organımızda tepki uyandıran enerjidir. Algı (perception, idrak), bir olay ya da nesnenin varlığı üzerine duyumlar yoluyla edinilen yalın bilinç
durumudur. Duyumları yorumlama, onları anlamlı
hale getirme surecidir. Dış ortamda meydana gelen
çeşitli fiziksel ve kimyasal değişikliklerin (enerji
değişikliklerinin) canlının ya bütün yüzeyi ya da
herhangi bir kısmı tarafından alınması olayıdır. Organizmanın ham uyaran ile ilk karşılaşmasıdır.14
Canlıda duyuma neden olan etkene ise uyaran
denir. Kuşkusuz uyaran sadece dışardan gelmez,
bizzat organizmanın kendi iç bünyesinden de gelebilir. İç uyaranlar organların kontrolüne, dış uyaranlar ise canlının dış çevresi ile olan ilişkilerinin
düzenlenmesine yarar. Herhangi bir etkinin (uyaran) bir canlı üzerinde bir duyum meydana getirebilmesi için, öncelikle o etkinin canlının bu
uyarana duyarlı olan özel bir yapı ya da organı tarafından alınması gerekmektedir.15
Duyum henüz bir bilgi haline gelmemiş olan
olaydır. Örneğin; dilin tat alması bir duyumdur.
Bunun çay tadı olduğunu anlamamız algıdır. Işık
dalgasının organizmayı etkilemesi uyarım, gözü etkileyerek renkli görmeyi sağlaması duyumdur. Bu
renklerin örnek tablodan aldığımızı fark etmemiz
algıdır. Algı duyuma bağlıdır. Uyartının alınabilmesi ancak belli bir seviyede olmasıyla mümkünYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
dür. Bu seviyenin altında olanlar duyu lmaz, üstünde olanlar ise canlıya zarar verir. Algı sistemi
görme, işitme, dokunma, tat alma, koku alma gibi
tüm beş duyumuzun sinir sistemi yoluyla beyinde
anlamlı deneyime dönüşmesini içerir. Çeşitli fiziksel ve kimyasal uyaranlar değişen oranlarda etkili
olurlar.14,15 Sırası ile duyu organları ve işlevleri aşağıdaki verilmiştir.
DUYU ORGANLARI
Canlının kendisindeki ya da çevresindeki enerji değişimleri ile uyarılan, değişimleri fark edilebilen
organlara duyu organları adı verilir. Duyu organının gelişimi sürecinde, organı oluşturan hücreler
kendilerine özgü yapı kazanırlar ve özel duyu hücreleri (reseptör hücreler) adını alırlar. Canlılar çevrelerinde meydana gelen değişiklikleri reseptör
(Alıcı, Algılayıcı) adı verilen yapılarla algılarlar.
Reseptörler, dış ve iç ortamda hassas oldukları
enerji formundaki değişiklikleri algılayıp sinirsel
enerjiye çevirirler. Duyu organlarımız ve algılama
durağan değildir. Kendilerince duyusal uyu m
(adaptasyon-oryantasyon) yapabilirler ve uzun
süre uyaranla karşılaşma sonucunda duyum değişimi oluşur ve buna da duyusal uyum denmektedir. Sürekli olarak aynı uyaran alınması durumunda duyusal uyum ortaya çıkar, ilk duyumsandığı biçimle algılanmaz.14-17
Algılama sürecini iki önemli etken etkiler: Birincisi, uyarıcı ile ilgili değişkenler, uyarıcının değişikliği yani hareketliliği, uyarıcının büyüklüğü,
uyarıcının şiddeti (renkli uyaranlar, keskin kokular) ve uyarıcının sıra dışı oluşudur (Fren yapan
araba gibi). İkincisi ise algılayıcı ile ilgili değişkenler yani algılayıcının beklentileri, ilgi, ihtiyaçlar,e
değerler ve inançlar gibi değişkenlerdir.14,15,18
Algılamanın Olması İçin: Şekil-zemin ilişkisi
önemlidir ve şekil arka yüzeyi oluşturan zeminle
anlam kazanır. Tamamlama gereklidir ve nesnenin
tümü görünmese de tümü görünüyormuş gibi algılanır. Devamlılık gereklidir, aynı yöndeki birimler
birbirleri ile ilişkili görülür. Yakınlık olmalı, birbirine yakın nesneler gruplanarak algılanır. Benzerlik önemlidir, benzer birimler algısal bütünlük
kazanır. Ekonomik olmalı beyin dünyayı en basit
karmaşıklıkta algılamayı tercih eder.4,15
Özgür ALPARSLAN
Duyusal algılamada bozulma, NANDA’nın 5.
bilişsel-algısal” fonksiyonel sağlık örünAlanı olan “b
tüsü içinde olan bir hemşirelik tanısıdır.7,8,13 Bu tanı
ile ilgili yapılacak girişimler çocuk için gelişimsel
girişimlerin planlanmasında öncülük edecek uygulamaları da kapsamaktadır. Duyusal algılamada bozulma tanısı, fizyolojik faktörlerin etkisi ile algısal
ve bilişsel değişimleri olan bir bireyi tanımlar.
Duyusal algılamada bozulma,, kişinin uyaranı
tam ve doğru olarak yorumlayabilmesini engelleyen ve etkileyen faktörlerin bulunmasının bir sonucudur. Bu faktörler ağrı, uykusuzluk, immobilite,
çevreden gelen uyaranların aşırı artması, çevreden
gelen uyaranların aşırı azalmasıdır.7,8,10,13 Duyusal
algılamada bozulma tanısının 6 alt grubu vardır ve
bunlar görsel, işitsel, tat alma, dokunma, koklama,
kinestetik duyulardır. Örneğin; Bebekte görsel ya
da işitsel bir yetersizlik varsa, hemşire «Glokomun
etkisine bağlı duyusal algılamada bozulma: Görsel»
şeklinde bir tanı ile neyi-nasıl yapacağını? Amacının ne olacağını belirlerken zorlanacaktır. Bu nedenle hemşire defisite değil de, görme kaybına
bireyin tepkilerini değerlendirmeli ve bu tepkiyi
özgün bir şekilde adlandırmalıdır. Duyusal algılamada bozulma tanısı ifade edilirken spesifik duyuyu
(görme, işitme vb.) eklemeden kullanmak klinik
olarak daha kullanışlıdır.8,13
Duyusal defisite karşı; travma riski, iletişimde
bozulma, beslenmede dengesizlik, sosyal izolasyon
gibi tepkiler gelişebilir. Ancak yenidoğan bebeklerde bu tepkilerin gözlenmesi güçtür. Tepkileri
değerlendirebilmek için gestasyon yaşını da dikkate alarak ağrı, sedasyon, ajitasyonunu değerlendirecek skalaları kullanmak gerekmektedir.
Duyusal algılamada bozulma tanısının tanımlayıcı özellikleri7,8,11,13
Majör (Bir ya da daha fazla sayıda bulunmalıdır):
Çevresel uyaranın doğru olmayan bir şekilde
yorumlanması
Gelen uyaranların miktarı ve şeklinin olumsuz olarak değişmesi
Minör (Mevcut bulunabilir)
ması
Zamana ve yere oryantasyonun bozuk ol61
Özgür ALPARSLAN
Görsel ve/veya işitsel hallüsinasyonlar
Yetersiz çevresel uyaranlar
Davranış ve iletişim örüntülerinde değişim
Yetersiz çevresel uyaranlar.7,8,13
Problem çözme yeteneğinde değişim olması
olması
Huzursuzluk
İnsanlara oryante olamama
Uyaranlara karşı aşırı duyarlılık gösterme
Konsantrasyon zayıflığı/yoğunlaşamama
Görsel disoryantasyon
Tanı ile İlişkili Faktörler: Patofizyolojik (sekonder/yanlış anlamaya bağlı);
Duyu organlarında değişimler: Görsel, işitsel, tat alma, dokunma, koklama duyularındaki defisitler
Nörolojik değişimler: Serbrovasküler olay,
ensefalit/menenjit, nöropatiler
Metabolik değişimler: Sıvı-elektrolit dengesizliği, BUN yükselmesi, asidoz, alkaloz,, biyokimyasal dengesizlikler
Oksijen transportunda bozulma : Serebral,
kardiyak, solunum,anemi
Parapleji/quadripleji: Hareket sınırlılıkları
Tedavi ile ilişkili;
İlaç tedavileri (sedatifler,trankilizanlar) yada
cerrahiye sekonder; yanlış anlama/yorumlamaya
bağlı
Fiziksel izolasyona bağlı
İmmobiliteye bağlı
Mobilite sınırlamalarına bağlı (yatak istirahati,
traksiyon,alçı, ateller); Durumsal (kişisel ve çevresel)
bağlı
Ağrı ya da strese sekonder, yanlış anlamaya
Sosyal olarak sınırlı çevrede olmaya bağlı
Aşırı gürültüye bağlı
Çevrenin karmaşıklığına bağlı ( gürültü, ışık,
sürekli değişiklik, aşırı hareketlilik, sık talep)
Çevrenin monoton olmasına bağlı
Sosyalizasyon kaybına bağlı
62
Aşırı çevresel uyaranlar
Hemşirelik Bakımı Sonrasında Beklenen
Sonuç (Amaç); Bireyin algılarını ve duygusal bilgi
kullanımını tanımlayan sonuçlardır. Hemşirelik tanısının tanımlayıcı özelliklerini anlayabilmek için
yenidoğan bebekte duyusal algılamayı etkileyen
duyusal fonksiyonları iyi tanımak gerekir. Duyusal
algılamayı etkileyen duyusal fonksiyonlar aşağıda
detaylı olarak tartışılmıştır.
YENİDOĞAN BEBEKTE DUYUSAL ALGILAMAYI ETKİLEYEN
DUYUSAL FONKSİYONLAR
Term bebekler birçok duyusal kapasiteye sahiptir.15
Yenidoğan beyni öğrenmeye odaklanmıştır ve
beyin gelişimini etkileyen faktörler eski görüşün aksine, genetik, özellik ve biyolojik evrelemeye göre
değil, bebeğin duyuları aracılığıyla görme, işitme,
tatma, koku alma ve dokunma fiziksel çevreden aldığı etkilerle ve buna verdiği tepkiler sonucu sinir
hücreleri arasında oluşan bağlantılardan meydana
gelir. Normal sağlıklı yenidoğan çeşitli uyaranlara
duyuları aracılığı ile tepki verir.16,18-20
Dokunma: Dokunma deneyiminin emosyonel
ve bilişsel gelişimin temeli olduğu bilinmektedir.
Dokunma bebekte en çabuk gelişen duyudur. Embriyonel yaşamın 5. haftasında burun, dudaklara
dokunma ile duyarlılık hızla gelişir ve bu 12. haftaya kadar devam eder, 24. haftada tamamlanmış
olduğu kabul edilir. Doğum kanalında başın ilerleyişini sağlamak için sadece başın üstü ve arkası duyarsız kalmaya devam eder. Doğumdan sonra da
gelişmeye devam eder. Bebekler ağızları ile dokunmayı daha iyi hissedebilirler.16 Kız çocuklar erkeklere oranla dokunmaya karşı daha duyarlıdırlar.
Bebekler ağrı hafızalarına sahip değildir fakat
her ağrı deneyiminden sonra ağrı algıları genişlemeye başlar. Bebekler 24. gestasyon haftasından itibaren ağrıyı hissedebilirler. Yenidoğan bebek ağrılı
uyaranlara ayak çekmesi şeklinde tepki verebilir.
Bu yaşamın ilk 5 gününde daha fazla gelişir. Annenin anestezi alması, bebeğin kendi endorfinleri bu
algıyı etkiler. Term bebekler için dokunma, kanguru bakımı emosyonel ve sosyal gelişimi artırır.
Ayrıca bebekler farklı ısılara tepki verebilirler. Soğukla karşılaştığında aktifleşir, sıcak olduğunda da
gevşer ve uykulu davranırlar.17,20
Görme: En son gelişen duyu görme duyusudur.
26. hafta civarında gözlerini açmaya başlayabilir,
33. haftadan itibaren de gözbebekleri ışığa tepki verebilir.17 Görsel algı diğer duyu oranlarına göre
daha yavaş gelişmektedir ve görmesini değerlendirmek güçtür. Görme sisteminin gelişmesi için intrauterin yaşamda retinal gangliyonların
hücrelerinin dalgalanması ve senkronizasyonuna
ihtiyaç vardır. Yenidoğan bebek ışığa karşı pupıllar
ve dokunmaya karşı ise korneal reflekse sahiptir.
Bebeğin gözüne parlak ışık yaklaştırıldığında göz
kapaklarını kırpıştırma ve kapama ile cevap verir.
Görüş yeteneği 20/600 dioptiridir. 17,5-70 cm arasındaki şeylere gerçek anlamda odaklanabilir. Yüz
yüze bakış mesafesi ellerinin olduğu ve görebildiği
mesafedir. Her iki gözü ile aynı noktaya 10 saniye
süre ile bakabilir. Bir yaşında yetişkinlikteki gibi
görme 20/20 olur. Görsel algı ile ilgili son yapılan
çalışmalar, bebeklerin farklı uzaklıklardaki objelere
odaklanmasının iki ay civarında gerçekleştiğini,
nesnelerin üç boyutlu olarak algılanmasının dört
ay civarında gerçekleştiğini, renklerin üç-dört aylık
dönem içerisinde ayırt edebildiğini, görsel algının
gelişiminde bireysel farklılıklar olduğunu göstermektedir. Bebekler yoğun, zıt ve hareketli cisimleri algılarlar, tuhaf objeler daha çok dikkatlerini
çeker.17,20 Annelerinin yüzünü ayırt edebilirler.20
Bebeğin düzenli ve yeterli uyuması uyandığında
anlamlı görsel uyaran sağlar. 40 haftalık bir yenidoğanda sağlıklı bir görmenin gelişmesi için görsel
deneyimlere ihtiyaç vardır. Bunun için odaklanma,
dikkat, direk ışık değil de cisimler üzerine düşen
ışığa, harekete, 3-4 aylık iken renklere gereksinim
duyarlar.17 Oysa hastane ortamında uygun uyaranların kullanılmasında hemşireye büyük bir rol düşmektedir. Seçilen uyaran bebeğin gereksinimleri ile
ilişkili olmalıdır. Belirli türdeki uyaranlar, bebeğin
fiziksel gelişimini destekler. Hemşireler sallama,
anne sesi ve kalp atışları gibi bu tür uyaranların bebeği daha iyi geliştirdiğini bilmeli ve bakımları sırasında kullanmalıdırlar.18
İşitme: Duyma deneyimi yaklaşık olarak 12.
haftada başlar, 25-29. haftalarda fonksiyonel hale
Özgür ALPARSLAN
gelir. Annenin vücudunda oluşan sesler ise, solunum, kardiyovasküler, bağırsak aktiviteleri ile
vücut hareketlerinden kaynaklanır. Uterus içinde
ortalama art alan sesi 50 dB civarındadır.21 Bebeklerin sadece şarkılar, öyküler ve ritimleri tercih etmediği, annesini ve kadınların sesini de tercih ettiği
gözlenmektedir. İntrauterin dönemde fetüs çok
yüksek frekanslı seslerden korunmalıdır. Bebekler
dünyaya işitme duyusuna sahip olarak gelirler. Annesinin kalp atımı dahi bebek için hit bir şarkı değerindedir. Başlangıçta ani ve kuvvetli seslere
irkilme ile cevap verirlerken, kısa bir süre içerisinde bazı sesleri ayırt edebilirler. Bebek göz hareketleri, refleksleri ya da ağlama ile seslere tepki
verir. Örneğin; Üç günlük bebeklerin annelerinin
seslerini diğer seslere tercih ettikleri gözlemlenmiştir.19,22,23
Yenidoğanların aşırı sese karşı diyastolik ve
ortalama kan basıncında artış, vazokonstriksiyon,
hipertansiyon, katekolamin, adrenokortikotropin
hormon ve kortizol düzeylerinde, kan şekerinde,
gastrointestinal motilitede, serum kolesterolünde
artış, immun fonksiyonlarda değişme, kas tonusunda artış gibi fizyolojik tepkiler gösterir. Ayrıca
uyku bozuklukları, davranışsal ve duygusal yanıtlar, yorgunluk, irritabilite, sinirlilik, duygu durum
bozuklukları, kızgınlık, hafıza bozuklukları gibi
tepkilerde vermektedir. Yenidoğan yoğun bakım
ünitesindeki bir yenidoğan, intrauterin yaşamda
karşılaşacağından çok daha yüksek frekanstaki seslere maruz kalır. İşitme, uyanma sistemleri ile
yakın ilişki içindedir ve ani sesler yenidoğanları
uyandırır, ağlamalarına neden olur. Monoton veya
daha hafif sesler uyanma eşiğine ulaşamazsa bebek
uykusuna devam eder.21
Tat alma: Koku almak gibi tat almakta hızlı gelişen “kimyasal” bir duyudur. Uterus içinde amniyotik kesede fetüsün kendi ürinasyon içeriği ile
beraber şekerler, asitler, tuzlar, anneden gelen çeşitli tat vericilerin mevcut olduğu bilinmektedir.
Bu tatlar bebeğin nörolojik gelişimi üzerine etkilidir. Sodyumu eksik alan annelerde bebeğin tuzlu
tatları alımında zayıflık olduğu gözlenmiştir. Yenidoğanın tat alma duyusu iyi gelişmiştir ve tatlı besinleri daha kolay kabul eder. Kadınlar ve daha iri
bebekler tatlı olan tatlar için erkekler ve daha
63
Özgür ALPARSLAN
küçük prematürelere oranla daha büyük bir isteklilik gösterirler. Ekşi ve acımsı tatlar yenidoğanlarda güçlü bir reaksiyona neden olur, tuza karşı da
olağanüstü bir isteksizlik gösterirler. Bu reaksiyonlar refleksler aracılığı ile kontrol edilirler.16
Tatlı aldıkları zaman tatlı reseptörleri beyinin
lezzet merkezine sinyal gönderirler ki bu vücudun
kendi keyif vericilerini serbest bırakır. Böylece bebeklerin ağrıya karşı duyarlılığı azalır. Bu nedenle
ağrı ile baş etmede kullanılan yöntemlerden birisidir.16
Koku Alma: Bebek gestasyonun 28. haftasında
koku almaya başlar. Koku duyusu tat alma duyusu
ile bağlantılıdır, annenin beslendiği içeriğin amnion sıvıdaki kokusunu alır ve doğum sonrasında
burundaki amniyotik sıvı ile mukus temizlenince
aktifleşir. Bebeğin bu aşina kokuları tanıdığı ve hafızasında olduğu düşünülür. Anne sütünün kokusunu hissederek anne memesini arar. Amniotik sıvı
ile nemlendirilmiş memeyi daha kolay tercih ettikleri ve tuttukları görülmüştür.16 Süt gelen memenin kokusu bebeklere kendiliğinden daha
albenili gelir ve bu yaşamın ilk 6 ayında böyledir.
Annenin meme pedi, gerdanı ve hatta koltuk altı
kokusundaki farklılığı algılayabilir, annelerini ayırt
edebilirler. Bu nedenle doğal olmayan hoş kokular
kullanmaktan sakınmak gerekir. Bu kokular bağlanmaya engel olabilir. Kız bebekler erkeklere
oranla kokulara karşı her yaşta daha duyarlıdırlar.
Bu seks hormonlarına, testesteron azlığına ve artmış östrojenin koku duyarlılığını artırmasına bağlıdır. Kokular rahat ve konforlu olmanın bir
parçasıdır. Çocuk aileden ayrı olduğunda onlara ait
kokuları hissettiren eşyaların varlığı onların
uyumu, rahatlığını sağlamaya ve kendini güvende
hissetmesine yardım eder.16,17
Kinestetik duyu: Uzuvlarımızın birbirleri ile
uyumunu, hareketlerimizin hızını ve yönünü, kuvvetimizin dozunu algıladığımız duyumuz «kinestetik» duyudur. Kinestetik duyu ile vücudun
pozisyonu ve kaslar, tendonlar ve eklem hareketleri değişiklikleri algılanır. Kinestetik duyu taktil
ve vestibular duyu (koku, dokunma, tatma) ile beraber gelişir ve vücut şeklini yönlendirir. Statik
veya vestibüler duyu; metabolizma, sıvı dengesi ve
64
duyusal sitümülasyon gibi organik fonksiyonların
düzenlenmesi ve uzayda yerini korumaya ilişkin
değişiklikleri algılar.14,16 Kinestetik duyu ile uyumlu
hızlı hareket etmek, daha önce yapılan hareketleri
hafızada tutarak otomatik hareket etmek, hareketleri planlamak, sesleri çıkarmak ve sesler arasındaki
farkı, salgıların özellikle salyanın kontrolü, kas tonusunu ayarlamak, ince motor gelişimi sağlanabilir.14
Yenidoğanın tüm bu duyuları kullanarak görsel ve işitsel uyaranlara tepkisine oryantasyon
denir. Yenidoğanda aktiviteye karşı alışkanlık oluştuktan sonra, dış uyaranları bastırma becerisi «alışkanlık» olarak gelişir. Oryantasyon için yenidoğan
yaşamın ilk 24 saati içerisinde çevresel uyaranlara
alışma yeteneğini artırmalı ve uyuyabilmelidir.
Ancak bu motor olgunlaşma ile sağlanabilir ve bu
gestasyon yaşına bağlıdır. Yenidoğanların kendini
avutma yeteneği vardır. Ağlarken bir anda sakinleşebilir ve uyuyabilirler. Emme ya da dikkatin dış
hareketlere yoğunlaşması sakinleşmelerine yardımcı olur.18
Yoğun bakım ortamı, bebeğin gelişimsel olarak hazır olmadığı bir anda farklı etkenler ile karşılaşmasının yanı sıra dokunma, koklama, emme ve
anne sesi gibi normal anne bebek etkileşimini sağlayan etkenlerden uzak kalmasına neden olur.23
YYBÜ gibi bir ekstrauterin ortamı, gelişimin psikobiyolojik evresi ile bebeğin karşılaştığı duyumsal uyaranlar arasında uyumsuzluk oluşmasına
neden olur. YYBÜ’de normal olarak kabul edilen
birçok uyaran, prematüre bebek üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilir.18,19 Uygun endojen ve duyumsal nöral aktivite, normal beyin olgunlaşması
işlemi için kritik öneme sahiptir ve herhangi uygunsuz uyaran beyinde kalıcı zedelenmeye neden
olabilir.23 Bu hasarlar veya yoksunluklar nedeni ile
duyusal algıda da bozulmalar ortaya çıkar.
DUYUSAL ALGILAMADA BOZULMA TANISINDA
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ
Yenidoğan yoğun bakımının esası; prematür bebeğin solunum, kalp, gastrointestinal, böbrek, bağışıklık ve dermatolojik sistemlerinin desteklenmesidir. Bakımı düzenlerken bebeğin çeşitli uyaranlara karşı verdiği fizyolojik cevapların ve davranış
işaretlerinin gözlemine dayanarak stres yaratan
uyaranların azaltılması, gelişimini destekleyici uyaranların sağlanması önemlidir18,24 ve bu gelişimsel
bakım uygulamalarının sağlanması ile mümkün olabilir. Gelişimsel bakım yenidoğan döneminde bebeğe uygun uyaranı sağlayıp, bebek ve anne babası
arasındaki ilişkiyi güçlendirerek onun nörolojik maturasyonunu hızlandırmayı amaçlayan aile merkezli
erken destek programıdır. Programda bireyselleştirilmiş bakım ve çevresel değişiklikler konusunda
bebeğe uygun bakım önerileri şekillendirilir. Planlanan bakım aile ve yoğun bakım personeli ile tartışılır, bebeğin immatür tepkilerini yorumlama,
bunlara uygun bakımı vermek için yoğun bakım
personeline ve aileye gerekli beceriler kazandırılır.18
YYB hemşiresi yapacağı gelişimsel bakım uygulamaları (girişimleri) ile duyusal algıda bozulmaların
oluşmasını önleyebilir.
Gelişimsel bakım başlığı altında yer alan yaklaşımlar; çevresel ışık ve sesin kontrolü, bakım
programlarının oluşturulması, ailenin katılımının
sağlanması ve doğal/ebeveyn kokusu, bebeğin dinlenmesinin sağlanması, besleyici olmayan emmenin desteklenmesi, prematüre bebek masajı
uygulaması, kanguru bakımı uygulaması ve bireyselleştirilmiş gelişimsel bakımının yapılmasıdır.
Yenidoğan yoğun bakım ortamındaki ışığın,
bebeğin fizyolojik stabilite ve santral sinir sisteminin organizasyonu üzerine direkt etkisi vardır.
Aşırı ışığın azaltılması, yumuşak, sakin ses tonu
kullanılması, bebeğin rahat bir şekilde uykuya dalmasına ve uykudan uyanmasına yardımcı olur.
YYBÜ’ndeki ortamın/görsel çevrenin; görsel aktiviteyi azalttığı, görsel işleme koyma ile ilgili problemlere yol açtığı, görsel dikkat-algılama, görsel
hafıza ve görsel ayırt etmeyi değiştirdiği belirtilmektedir. Günün belli saatlerinde ışık düzeylerinin azaltılmasının kalp hızında ve aktivitede
azalmaya neden olduğu, biyolojik ritmi güçlendirdiği, dinlendirici uykuyu arttırdığı, beslenmeyi iyileştirdiği, kilo alımını ve bebeğin çevreye ilgisini
arttırdığı bildirilmektedir.19,23-26 YYBÜ’nde çeşitli
uygulamalar dışında bebeğin bulunduğu alana direkt ışık gelmesinin engellenmesi, kuvözler için
hazırlanmış örtüler gibi çeşitli seçeneklerle ışığın
azaltılmasının sağlanması, günün belirli saatlerinde
Özgür ALPARSLAN
ışık düzeylerinin değiştirilmesi, gündüz-gece döngülerinin sağlanması, bebeğin REM uykusunun
desteklenmesi, aydınlatma araçlarının düzeylerinin bilinmesi ve bebeğin ışığa maruziyetinin azaltılması önemlidir.18,22,23,25,27
Aşırı gürültü ve yüksek sese bağlı işitme kaybı
gelişebileceği gibi, sesle ilişkili bir dizi fizyolojik ve
davranış değişikliklerini içeren stres reaksiyonu da
ortaya çıkabilir.18,21-23,25,27 Ses düzenlemesi için bebeğin bakım alanında gürültünün azaltılması, ses
düzeylerinin 50dB’i, geçici seslerin de 70dB’i, ortamdaki ekipmanların gürültü düzeylerinin 40dB’i
geçmemesine dikkat edilmelidir.20,21,25
Fetüs, intrauterin ortamda sıcak, sıvı ile dolu
bir ortamda yaşar ve amniyotik sıvının sabit titreşimleri ile nazikçe sallanarak uyur. Olması gerekenden erken geldiği dış ortam ise bundan çok
daha farklı, daha serttir ve bebek için bazen çok
zorlayıcı ve stres yaratıcıdır. Bebek her dokunmayı
ağrı olarak hissedebilir ve buna kıvranma, ağlama,
ellerini ve ayaklarını geri çekme ya da tepme gibi
davranışlarla karşılık verebilir. Nazikçe kavramanın, bebekte ani postür değişikliklerinden kaçınmanın, bebeğin taktil ve vestibüler gelişimini
desteklemeye yardımcı olduğu düşünülmektedir.18,23,24 Battaniye, yumuşak oyuncaklar ya da annenin eli kullanılarak hafif bir şekilde bebeği
sarmalamak (kesinlikle sıkı sarmadan), bebeğin
kendisini uterus (anne rahmi) içinde gibi güvende
hissetmesini sağlar.25
Preterm doğumla bebeğin anneden erken ayrılmasının, anne-bebek ilişkisinin gelişimini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Beslerken göz teması
kurulması ve bir elinin tutulması ya da alnının, saçlarının sıvazlanması, gülümseme önemlidir.23,24
Parfüm gibi kokular kullanılmaması, ziyaretçilerden parfüm kullanmamalarının rica edilmesi, aile
üyelerine bunun öğretilmesi gereklidir. Bebeğin
yatağında bir göğüs pedi bırakılması, bebeğin anne
sütü kokusunu almasına, kendini güvende hissetmesine yardımcı olacaktır. 19,28-30
Anne sütü kokusunun yararları;
azaltır
Yenidoğanın ağrılı işlemler sırasında ağrısını
65
Özgür ALPARSLAN
Anne yoksunluğunu azaltır
SONUÇ
Bebeği rahatlatır
Beslenmeye geçiş kolaylaşır
Kanguru bakımında annenin vücudunun, sesi,
kokusu, taktil uyarısı ile çevresel stresi, ağrıyı azalttığı ve bebeğin santral sinir siteminin matürasyonunu olumlu etkilediği düşünülmektedir. Kanguru
bakımında uygulama mümkün olan en erken zamanda hatta doğum salonlarında veya yenidoğan
yoğun bakım ünitesinde başlatılmalı ve en kısa zamanda anne bebeğin ayrılmasına son verilmelidir.18,27 Yoğun bakımdaki hemşirelerin ve diğer
çalışanların annenin bebeğin bakımını üstlenmede
kendine güvenini arttırmaları ve bebeği ile daha iyi
ilişki kurmasını güçlendirmek için cesaretlendirici
olmaları bu girişimlerin en önemli bileşenidir.18,23,29,30 Preterm bebeklerde masaj tedavisinin,
bu önemli “hassas dönemde “ erken ayrılmanın zararlı etkilerini azalttığı ve bebeğin kendini yatıştırabilme ve sosyal ilişki kurma becerisini düzelttiği
düşünülmektedir. Ancak bu düşünce hala tartışmalıdır.18
1.
2.
3.
4.
5.
6.
66
Orzaylesi M, Corchiac C. Epidemiyology: Mortality and morbidity: In: Buonocare G, Iracci R,
Weindling M., Neonatology: A practical approach to neonatal diseases . Italia:SpringerVerlag; 2012. p:1-6.
Başara BB, Güler C, Yentür GK. T.C. Sağlık
Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2013,
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık
Araştırmaları Genel Müdürlüğü Yayın No : SBSAG-2014/7, Ankara ; 2014.
Sizun J, Westrup B. Early developmental care
for preterm neonates: a call for more research.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:
F384-F388. doi: 10.1136/adc.2002.025114
384-388. www.archdischild.com.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD,
Romero R. Epidemiology and causes of
preterm birth. Lancet 2008; 371(9606): 75-84.
Valizadeh L, Asadollahi M, Gharebaghi MM,
Gholami F. The Congruence of Nurses’ Performance with Developmental Care Standards in Neonatal Intensive Care Units.
Journal of Caring Sciences 2013;2(1):61-71.
doi: 10.5681/jcs.2013.008
Yıldız S. Dünyada ve Ülkemizde Yenidoğan
Sonuç olarak duyusal algıda bozulma tanısı almamış, tanıyı alma riski olan ve bu tanıyı almış olan
bebeklerde, uygulanacak yenidoğan bireyselleştirilmiş gelişim programı perinatal dönemde bebeğin otonom sisteminde stabilizasyonu sağlayarak
beyin hasarının azaltılmasına, bebeğin beyin gelişimi için gerekli en uygun çevrenin sağlanmasına,
bebeğin gelişim evresine göre uygun düzeyde dış
uyaranlar sunmasına yardım edecektir. Hemşireler
ve doktorlar dahil tüm bakım veren kişilerin bebeğe karşı daha duyarlı olmaları, onu daha iyi anlamalarını sağlayarak doğru ve yeterli uyaranı
verecek beceriyi kazandırmasına, taburculuk sonrasında bebeği iyi tanıyan ve anlayan anne babasının onun gelişimini en iyi şekilde destekleyen
uyaranları ve çevresel koşulları sağlamasına neden
olacaktır. YYB ünitesinde çalışacak olan hemşirelerin duyusal algıda bozulma tanısı ile beraber diğer
tanıları da bilmesi ve bakımı planlaması, gerekli girişimleri uygulaması bebeklerin mevcut bakımını
sağlama ve geliştirmede anahtar bir faktördür.
KAYNAKLAR
7.
8.
9.
Hemşireliği. Dağoğlu T, Görak G, editörler.
Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, Yenilenmiş ikinci Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri;
2008. p.3-16.
13. Morgan CT. Psikolojiye Giriş Ders Kitabı. 10.
Basım (Çev. Arıcı H ve ark.). Ankara:
Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Yayınları No:1; 1994.
Erdemir F. Hemşirelik Tanıları El Kitabı, İstanbu: Nobel Kitabevleri; 2005.
15. Browne JV. Chemosensory development in
the fetüs and newborn. Newborn and Infant
Nursing Reviews. 2008;8(4):181-186.
doi:10.1053/j.nainr.2008.10.009
Birol L. Hemşirelik Süreci -Hemşirelik
Bakımında Sistematik Yaklaşım, 9. Baskı,
İzmir: Etki Yayınları; 2009.
Ay F. Uluslararası Alanda Kullanılan Hemşirelik Tanıları ve Uygulamaları Sınıflandırma Sistemleri. Turkiye Klinikleri J Med Sci
2008;28(4):555-61.
10. Gordon M. Hemşirelik Sınıflama Sistemlerinin
Tarihsel Gelişime Genel Bakış, Konferans,
Hemşirelik Sınıflama Sistemleri Sempozyumu,
Ankara: Başkent Üniv.; 2003.
11. NANDA. Nursing Diagnoses: Definitions and
Clasification 2015-2017. http://www.nanda. org/
nanda-international-nursing-diagnoses-definitions-and-clasification. html Erişim: 21.01.2015.
12. Newfield SA, Hinz MD, Scott-Tilley D. Sridaromont KL, Maramba PJ. Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis. 5th ed.
Philadelphia, FA. Davis Company; 2007.
14. Tanalp R. Duyu Fizyolojisi, Ankara: .Ankara
Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları No:
32; 1975.
16. Graven SN, Browne JV. Visual development
in the human fetüs, ınfant and young child.
Newborn and Infant Nursing Reviews.
2008;8(4):194-201. doi:10.1053/J.nainr.2008.
10.011
17. Lubbe V, Kenener C. Neonatal brain newborn.
Newborn and Infant Nursing Reviews.
2008;8(4):167-168. doi:10.1053/J.nainr.2008.
10.006
18. Eras Z, Atay G, Şakrucu ED, Bingöler EB, Dilmen U. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde
gelişimsel destek. Şişli Etfal Hastanesi Tıp
Bülteni 2013;47(13);97-103. Doi: 10.5350/
SEMB20133470301
19. Graven SN, Browne JV. Sensory development
in the fetus, neonate and ınfant Introduction
and overwiev. Newborn and Infant Nursing
Reviews 2008a;8(4):169-72. doi:10.1053/J.
nainr.2008.10.007
20. Ovalı F. Fetüs ve yenidoğanda işitme: Temel
kavramlar ve perspektifler. Turkiye Klinikleri J
Pediatr 2005;14(3):138-49.
21. Graven SN, Browne JV. Auditory development
in the fetus and infant. Newborn and Infant
Nursing Reviews 2008b;8(4):169-72. doi:10.
1053/J.nainr.2008.10.010
22. Beken S, Önal E, Kemaloğlu Y. Yenidoğanda
işitmenin gelişimi ve işitme tarama testleri.
Bozok Tıp Dergisi 2014;4 (3):57-62.
23. Erdeve Ö, Atasay B, Arsan S, Türmen T.
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış
deneyiminin aile ve prematüre bebek üzerine
etkileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi
2008; 51: 104-9.
24. Karakoç Tarı A, Çiğdem Z. Preterm Bebeklerde Biberonla Beslenmeye Geçiş Sırasında
Uygulanan Geleneksel ve Gelişimsel Bakım
Yönteminin Karşılaştırılması. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi
2008;1(2):3-13.
25. Graven SN, Browne JV. Sleep and brain development. Newborn and Infant Nursing Reviews 2008c;8(4):173-9. doi:10.1053/J.nainr.
2008.10.008
26. Graven ST. Auditory development in the fetus
and infant, Newborn and Infant Nursing Re-
Özgür ALPARSLAN
views 2008;8(4):187-92. doi:10.1053/J.nainr.
2008.10.010
27. McGrath JM, Hard W. Cominication: an essential componenet to providing quality care.
Newborn and Infant Nursing Reviews
2008;8(2):64-66. doi:10.1053/J.nainr.2008.
10.005
28. Graven SN, Browne JV. Chemosensory development in the fetüs and newborn. Newborn
and Infant Nursing Reviews 2008d; 8(4):1806. doi: 10.1053/J. nainr.2008.10.009
29. Ward RM, Beachy JG. Neonatal complications
following preterm birth. BJOG 2003; 110 (20):
8-16.
30. Uysal S. Prematüre bebekler ve nörogelişimsel morbidite, Türk Ped. Arş 2010;45:80:20-2.
67
DERLEME
Yoğun Bakımda Kritik Hasta Çocuk
Monitörizasyonunda Yeni Yöntemler
Ebru Melek BENLİGÜL,a
Murat BEKTAŞb
a
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi,
b
Hemşireliği AD,
Dokuz Eylül Üniversitesi
Hemşirelik Fakültesi, İzmir
Bu çalışma, Uluslararası Katılımlı VII. Ulusal
Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi ve
III. Ulusal Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım
Hemşireliği & Paramedik & ATT Kongresi
(22-26 Mart 2010, Adana)’nde sunulmuştur.
Ebru Melek BENLİGÜL
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, İzmir,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
68
ÖZET Yoğun bakım hastasının monitörizasyon ve takibi teknolojik gelişmelere paralel olarak hızla
ve sürekli gelişmektedir. Monitörizasyon; hemşirenin bakım fonksiyonlarının yerine getirmesinde,
karar verici hemşirelik rollerini uygulayabilmesinde ve bilgisini kullanmasında önemli bir sağlık
teknolojisi olarak kabul edilmektedir. Bakım kalitesinin, hastaya ayrılan zamanın ve verimliliğin arttırılması; mortalite ve morbiditenin azaltılması bu teknolojilerin etkin ve etkili kullanımı ile gerçekleşebilir. Yoğun bakım ünitelerinde yenilikleri takip eden, teknolojiyi kullanabilen, eğitimli ve
deneyimli hemşirelik profesyonellerine gereksinim vardır. Bu makalede, yoğun bakım hastasının
monitörizasyonunda yeniliklere değinilerek yoğun bakım hemşirelerine ışık tutulmak istenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Monitörizasyon, yoğun bakım ünitesi, hemşirelik
ABSTRACT Intensive care unit patient monitoring is quickly and constantly evolving in line with
technological developments. Monitoring is recognized as an important healthcare technology helping the nurse in the fulfillment of nursing functions, including the decision-making process and the
application of knowledge. Improvements in the quality of care, time devoted to patient care, as
well as decreasing mortality and morbidity can occur with the efficient and effective use of these
technologies. Intensive care units need well trained and experienced nursing professionals who follow innovations and are able to use technology. This article reviews recent innovations in intensive care monitoring technology for the benefit of intensive care unit nursing professionals.
Key Words: Monitoring, intensive care unit, nursing
S
on yıllarda elektronik ve bilişim teknolojisinde meydana gelen gelişmeler sonucunda, yoğun bakım ünitelerinde ileri monitörizasyon yöntemlerinin kullanılmaya başlanması ile hasta bakımı ve izleminde
teknolojinin kullanımı hemşirelik rollerinin çok boyutlu bir parçası haline
gelmiştir.1 Hemşirelerin hasta izleminde teknolojiyi kullanma ve elde ettiği
verileri yorumlamadaki yeterliliği hasta bakımının kalitesinde önemli ve
belirleyici bir rol oynamaktadır.2 Bu nedenle yoğun bakım hemşirelerinin
gelişen teknolojiyi doğru ve etkin kullanılabilmesi için bilimsel, ekonomik,
sosyal ve etik boyutlarını sürekli değerlendirerek, gerekli düzenlemeleri yapabilecek bilgi, beceri ve tutuma sahip olmaları gerekmektedir.1 Bu doğrultuda hemşirelik kuruluşları, teknolojiyi hemşirelik uygulamalarının
temel yapı taşı olarak kabul etmekte ve teknolojiyi etkili olarak kullanaYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
YOĞUN BAKIMDA KRİTİK HASTA ÇOCUK MONİTÖRİZASYONUNDA YENİ YÖNTEMLER
bilme konusunda bilgi, beceri ve tutuma sahip olmayı hemşirelikte aranan bir nitelik olarak vurgulamaktadır.3 Bu sorumluluğun bilincinde olan,
teknolojiyi üretip kullanabilen, teknolojiyle bütünleşen meslek üyesinin her zaman daha önde ve
daha güçlü olacağı yadsınamaz bir gerçektir.4
Yoğun bakım ünitesi bilim ve teknolojinin iç
içe olduğu birden fazla organ ve sistemi ilgilendiren, hayatı tehdit eden durumlara müdahaleyi ön
plana çıkaran, temel ve ileri yaşam desteği uygulama alanlarıdır. Gelişmiş teknolojinin pratik kullanıma sokulması ve hasta monitörizasyonu; yoğun
bakım ünitelerinde hasta takibi kalitesinin de belirleyicilerindendir.5 Yoğun bakım hastasının monitörizasyonunda amaç; ana değişkenleri sürekli
izleyerek hastanın altta yatan hastalığının durumunu belirlemek, tanıya yardımcı olmak ve tedaviye kılavuzluk etmektir.6 Monitörizasyonda hangi
yöntemin kullanılacağı; hastaya, mevcut teknik uzmanlığa, maliyet-kar etkinliğine ve her ünitenin
kurumsal tercihine bağlı olarak değişmektedir. Çeşitli fiziksel ilkelerle çalışan çok sayıda ekipman
yoğun bakım ünitelerinde kullanılmaktadır.7 Gelişmiş ülkelerde yoğun bakım hastalarının izleminde yıllardır yaygın olarak kullanılan pek çok
monitörizasyon yöntemi ve teknolojisi; son yıllarda
yoğun bakım ünitelerimizin donanımlarındaki gelişim ve değişime paralel olarak ülkemizde de kullanım alanı bulmuştur. Bu yöntemlerin başında
sürekli santral venöz oksijen satürasyonu monitörizasyonu, mikrosirkülasyonun monitörizasyonu,
bispektral indeks monitörizasyonu, nöromuskuler
blokaj düzeyinin monitörizasyonu gelmektedir.
SÜREKLİ SANTRAL VENÖZ OKSİJEN
SATÜRASYONU (ScvO2)MONİTÖRİZASYONU
Mikst venöz oksijen satürasyonu (SvO2), arteriyel
oksijen transportu ile dokuların O2 tüketimi arasındaki dengeyi yansıtan bir parametre olarak uzun
zamandır bilinmektedir. Ancak son yıllarda yerini,
santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2) almıştır.
Hipoksi, sadece uygunsuz global oksijen transportunun sonucu olmayıp rejyonel olarak sunum ile
tüketim dengesi arasındaki uygunsuzluktan ve
özellikle mikrosirkülatuar gaz ve substrat değişimi
Ebru Melek BENLİGÜL ve ark.
bozukluğundan kaynaklanır. Bu nedenle septik
şokta mikst venöz oksijen satürasyonu monitörizasyonunda kısıtlamalar vardır. Normal SvO2 değerlerinde bile doku hipoksisi mevcut olabilir.8
Oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengeyi
yansıtan bir değişken olan ScvO2’nin normal aralığı %65-70 arasıdır. Oksijen sunumu bozulursa
veya sistemik oksijen tüketimi, sunumu geçmişse
ScvO2 değeri düşer. Dolayısıyla; ScvO2 aynı zamanda periferik dokularda ve organlarda oksijen
kullanımının göstergesidir. Düşük kalp debisi veya
dolaşım bozukluğu, artmış oksijen ekstraksiyonuna
bu da, ScvO2 değerinde düşüşe neden olur.9
Doku hipoksisinin erken tanınması ve tedavisi
morbidite ve mortaliteyi azaltır. Doku hipoksisinden korunmak sepsis ve septik şoktaki hastalarda
destek tedavisinin can alıcı noktasıdır.10
Rivers ve ark. ciddi sepsis veya septik şoklu
hastalarda, daha yoğun bakıma yatırılmadan önceki
dönemde, ScvO2 (>%70) ile birlikte santral venöz
basınç, ortalama arter basıncı ve diüreze göre yönlendirilen erken ve hedefe yönelik tedavi ile mortalitenin %46,5’den %30,5’e düştüğünü saptamışlardır.11
Acil servise getirilen hastalar için, daha acil
servisteyken başlatılan erken hedefe yönelik tedavi; bu gün sepsis ve septik şok tedavisinde standart yaklaşım haline gelmiştir.9 Kullanımının daha
basit olması ve ScvO2 ile uyumlu olması nedeniyle
ScvO2 monitörizasyonu; özellikle ciddi sepsis tablosundaki acil servis hastalarının hemodinamik
monitörizasyonu için çok önemli bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Bu durumda ScvO2’nun en
azından %70 olması önerilmektedir.11
Ciddi sepsis ve septik şoklu pediatrik hastalarda erken hedefe yönelik tedavide sürekli ScvO2
izlemi ile mortalitede %27 oranında azalma olduğu
tespit edilmiştir.10 Spenceley ve ark. modifiye pediatrik santral venöz kateter kullanarak sürekli
ScvO2 monitörizasyonunun; sistemik oksijen sunumu ve tüketiminde meydana gelen değişikliklerin erken tespitini ve gelişen doku hipoksisinin
erken tanımlanmasını sağladığını bildirmişlerdir.8
Ülkemizde sürekli ScvO2 izlemi yapan kateterlerin
kullanımı yaygınlaşmadığından çoğu merkezde
69
ScvO2, aralıklı alınan kan gazları ile izlenebilmektedir.9
MİKROSİRKÜLASYONUN
MONİTÖRİZASYONU
Mikrosirkülasyon, doku kan akımını düzenlemekte
aktif rol oynar ve doku oksijenasyonunun ön şartıdır.12 Mikrosirkülasyonun amacı; doku hücrelerine
oksijen ve kanın taşınması, immünolojik fonksiyonların sağlanması ve hastalık durumunda hedef
hücrelere tedavi edici ilaçların sunulmasıdır.13 Mikrosirkülatuar disfonksiyon, organ yetmezliği ve
buna bağlı hasta sonuçlarının patofizyolojisinde
anahtar rol oynamaktadır. Organizmanın en
önemli yaşamsal faaliyetlerinin meydana geldiği bu
mikro dünya; hastalıkların patofizyolojisinin ortaya
konması konusunda giderek artan bir önemle bir
çok çalışmaya konu olmaktadır.14
Son yıllarda yeni monitörizasyon tekniklerinin gelişmesi ile birlikte yapılan klinik araştırmalar
sonucunda mikrosirkülatuar anormalliklerin sepsis
patogenezisinin önemli bir bileşeni olduğunu ortaya koymuştur.15 Sakr ve ark.,16 Spronk ve ark.17
sepsisli hastalarda sublingual mikrosirkülasyonu
monitörize ederek; hastalığın şiddeti ile tedaviye
yanıtı mikrosirkülatuar distresin derecesi ile ilişkilendirmişlerdir.
Yapılan çalışmalar mikrosirkülatuar disfonksiyonun erken tanımlanması ve tedavisinin hücresel oksijen sunumunu arttırabileceğini göstermiştir.
Gobal parametreler rejyonel doku oksijenasyonunu
göstermede yetersizdir. Bu açıdan ideal olarak hücresel oksijen sunumundaki değişikliklerin tüm düzeylerde izlenmesi gerekmektedir. Yoğun bakım
hastalarında; tedaviye yol göstermek, tedavinin etkinliğini gözlemek ve klinik sonucu tahmin etmek
için mikrosirkülasyonu değerlendirmek gereklidir.14
Yoğun bakım hastalarında mikrosirkülasyonu
değerlendirmek ve mikrosirkülatuar yetmezliği
tespit etmek için geliştirilmiş farklı ölçüm teknolojileri vardır. Ortogonal Polarizasyon Spektral
Görüntüleme (OPS) yöntemi; hastalıkların patofizyolojisini anlamak için klinisyenler tarafından yapılan mikrosirkülatuar araştırmalarda son yıllarda
70
yaygın olarak kullanılmaktadır. OPS görüntüleme
yöntemi non-invaziv bir yöntem olup, küçük bir
endoskopa benzer polarize ışık kaynağı ile mikrosirkülasyonun görselleşmesini sağlar. Bu yöntemde;
hemoglobinin absorbsiyon aralığında (548 nm
dalga boyunda) ışık dokuya gönderilir. Bu ışık hemoglobin içeren damarlarda depolarize edilerek
yansıtılırken, hemoglobin içermeyen dokulardan
polarize şekilde yansıtılır. Birinciye dik olarak yerleştirilen ortogonal polarizör yalnızca depolarize
ışığın geçişine izin verdiğinden, oluşan görüntü
vasküler yatağa ait görüntüdür. OPS görüntüleme
yöntemi jinjiva, dil, vajinal mukoza ve operasyonlar esnasında karaciğer, böbrek ve beyin dokularının mikrosirkülasyonunun değerlendirilmesinde
başarı ile kullanılmıştır.14 Son çalışmalarda, OPS
görüntüleme yönteminin septik şoklu hastalarda
mikrosirkülatuar kan akımını arttırmak için yapılan tedavi uygulamalarının etkinliğini değerlendirmede uygun bir yöntem olduğu gösterilmiştir.18
Bölgesel kan akımınındaki heterojeniteyi hızlı
biçimde tanımlayabilmesi yöntemin avantajlarındandır. OPS görüntüleme yönteminin en büyük sınırlılığı ise; sadece ince epitelyum dokuların
değerlendirilebilmesidir. Bu nedenle ölçümler genellikle erişkinlerde oral mukoza, yeni doğanlarda
da ciltten yapılabilmektedir. Yöntem basınç ve hareketten etkilenir. Ayrıca entübe hastalarda ağız
içinde biriken kan ve sekresyon görüntülemeyi sınırlayabilmektedir. Çeşitli sınırlılıklarına rağmen
mikrosirkülasyonun monitörizasyonu; sağlık profesyonellerinin doku oksijen sunumu ile ilgili verileri erken edinmelerini ve hastalıkların patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına sağlaması açısından
oldukça değerlidir.14
BİSPEKTRAL İNDEKS (BIS)
MONİTÖRİZASYONU
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde sedasyonun
önemli bir yeri vardır.19 Yoğun bakım hastalarında
güvenli tedavi uygulamaları ve konforun en uygun
olduğu sedasyon düzeylerini tanımlamak; bu düzeyi yakalayabilmek ve sürdürmek temel amaçtır.20
Hastaların anksiyetelerini azaltmak ve ağrı algılamalarını en aza indirmek için kullanılan ajanların
yetersiz ya da fazla kullanımı çeşitli problemlere
neden olabilir. Yetersiz sedasyon sonucunda genellikle artan strese bağlı olarak bilinç düzeyinde
ani değişiklikler meydana gelebilir. Bilinçteki ani
değişimler, hastanın konforunu bozduğu gibi hastada yetersiz ventilasyon, hipertansiyon, taşikardi
gibi olumsuz sonuçlar doğurabilir.21 Aşırı sedasyon
ise kardiyovasküler fonksiyonları olumsuz etkilediği gibi mekanik ventilasyon süresinin uzamasına
neden olabilir. Ayrıca; fiziksel bağımlılık ve tolerans gelişme riskini de arttırır.22 Bu nedenlerle hastanın sedasyon düzeyinin sürekli monitörizasyonu
ile sedasyon dozunun düzenli olarak ayarlanması
gerektirmektedir.20
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde, sedatifanaljezik ilaç uygulamalarında genellikle sedasyon skalalarının kullanımı ile birlikte vital
işaretlerin hemşire tarafından değerlendirilmesi
temel alınmakta; böylelikle ilaç dozlarında küçük
arttırma ve azaltmalar yapılmaktadır. Sedasyon
düzeyi ölçümleri genellikle kalp atım hızı ve kan
basıncı gibi fizyolojik parametrelerle birlikte hastanın istirahat ya da fiziksel bir uyarıya yanıt
anındaki genel konfor düzeyinin gözlenmesinden
oluşmaktadır.19-23 Ancak; çok derin sedasyon altındaki hastalarda ve kas gevşeticilerin kullanımı durumunda, kalp atım hızı ve kan basıncı gibi
fizyolojik parametreler, sedasyonun derinliğini göstermede sensitif ve spesifik değildir. Bu gibi durumlarda; çocuk hastalarda sedasyon derinliğinin
ölçümünde ve uygunsuz sedasyonun önlenmesinde
BIS monitörizasyonundan faydalanılabilir.20
vitesi kaydedilir. Şekil 1’de yoğun bakım yatak başı
monitöründe BIS parametresi izlemi verilmiştir.
Beyin elektriksel aktivitesinin ölçümü 0-100
arasındaki tek bir nümerik değere entegre edilir.
100 civarında BİS değerleri hastanın uyanık olduğunu gösterirken; 0 değeri izoelektrik EEG’yi gösterir. BİS değeri 70’in altına indikçe, hatırlama
olasılığı dramatik olarak düşer. BIS indeksi 60’ın altına indiğinde, hastanın bilinçli olma olasılığı çok
düşüktür. BIS indeks değerleri 40’ın altına indiğinde; anestezi etkisinin EEG üzerinde daha fazla
etkisi olduğunu göstermektedir.19,20,25 Prospektif çalışmalarda, BIS indeks değerlerinin genel anestezi
sırasında 40-60 arasında tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bildirilmiştir. Yeterli sedasyon düzeylerinde BIS indeks değerlerinin >70
olduğu gözlenebilir, ancak bilinçlilik ve hatırlama
olasılığı daha yüksektir. BIS değerlerinin 40-60 arasında tutulmasının mekanik ventilasyon uygulanabilmesi için yeterli sedasyonu sağlayabildiği
gösterilmiştir. BIS indeksinin 40 değerinin altında
olması ise; aşırı sedasyon demek olduğu için kaçınılmalıdır.20,26,27
Kas gevşetici kullanımı gereken pediatrik hastalar için ideal sedasyon düzeyini net olarak belirten bir yayın bulunmamaktadır.28 Bununla birlikte;
farmakolojik olarak paralize edilmeyen hastalarda
yeterli ve sedasyonun sağlanabildiği BIS değerlerinin 60-70 arasında olduğu da bildirilmektedir.20
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde izlenen ve
sürekli kas gevşetici infüzyonu alan hastaların BIS
BİS 1985’den bu yana geliştirilmekte olan
kompleks bir EEG parametresidir. BIS monitörü
esas olarak anestezi derinliğini ölçmek için geliştirilmiş ve bu endikasyon için Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış olan tek
cihazdır. 1997 yılından beri klinik pratikte ve deneysel araştırmalarda kullanım alanı bulmuştur.24
BIS monitörizasyonu sedatize hastalarda bilinç
değişikliğini sürekli, objektif ve güvenilir bir yöntemle ölçemeye yarar. Karakteristik olarak BIS;
pratik, kesin, non-invaziv ve yatak başında kullanılabilen bir monitörizasyon yöntemidir.20 Frontal
bölgeye yerleştirilen tek bir elektrotla beyin aktiYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
ŞEKİL 1: Yoğun bakım monitöründe bispektral indeks monitörizasyonu.
71
indeksi değerlerinin prospektif olarak izlendiği bir
çalışmada, sedasyon dozunun titrasyonunda kan
basıncı ve nabız gibi fizyolojik parametrelerin
kontrolünün kullanıldığı hastaların %35’inin aşırı
sedatize edildiği bulunmuştur.22 Trope ve ark., sürekli kas gevşetici infüzyonu alan çocuk yoğun
bakım hastalarının sedasyon düzeyleri ile birlikte;
kalp hızı ve kan basıncı gibi otonomik değişkenler
ile BIS indeksinde meydana gelen değişimleri incelenmiştir. Bu çalışma sonucunda elde edilen veriler ışığında; hastaların sedasyon düzeyinin
değerlendirilmesinde kalp hızı ve kan basıncı gibi
değişkenler ile sedasyon düzeyini belirlemenin güvenilir olmadığı bildirilmiştir. BIS indeksi kullanımının, farmakolojik olarak paralize edilen çocuk
yoğun bakım hastalarının sedasyon düzeylerinin
monitörizasyonunda fizyolojik değişkenlere göre
daha iyi bir kılavuz olmakla birlikte; doğru, tekrarlanabilir ve objektif bir yöntem olduğu belirtilmiştir.20
BIS monitörizasyonu, yoğun bakımlarda özellikle; nöromuskuler blok ya da derin sedasyon düzeyleri gereken durumlarda, sedasyon düzeyi
takibinde tek seçenek gibi gözükse de, rutin günlük
takipler için klinik skalaların yerini tam olarak alabilir gibi gözükmemektedir. Monitörizasyonun
doğru ve güvenilir sonuçlar vermesi için sağlık
ekibi üyelerinin iyi eğitilmesi de gerekmektedir.
BIS elektrotunun yanlış seçimi, yetersiz ya da yanlış uygulanması sonucu elektrot empedansının artması ile doğru olmayan BIS değeri elde edilmesine
neden olabilir.24 BIS elektrotlarının uygulanmasına
örnek Resim 1’de verilmiştir.
BIS indeksi elektromyogramdan da (EMG) etkilenebilmektedir. Artefaktlar ve sinyal kalitesinin
kötü olması nedeniyle BIS skoru yanıltıcı olabilir.
Bu nedenle sinyal kalitesinin de izlenmesi gerekmektedir.25 BIS monitörizasyonunun güvenilirliği
için BIS elektrotlarının 24 saat arayla değişimi öne-
Crain ve ark., kardiyak cerrahi ve genel çocuk
yoğun bakımda izlenen 18 yaş altındaki 31 çocukta
yaptığı bir çalışmada BIS indeksi ile uygun sedasyon düzeyinin belirlenip sürdürülebilmesinde çocuklarda en sık kullanılan skala olan COMFORT
skalası arasında, derin sedasyon düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulmuştur.
Derin ve yüzeyel sedasyon arasındaki sınır BIS değerini 83 olarak kaydetmiştir. Bu çalışmada, BIS
>83 olması, yetersiz sedasyon olarak tanımlanmıştır.29
BIS indeksinin farklı bir kullanım alanı da; sedasyon almayan yoğun bakım hastalarında nörolojik skorlamalarda kullanılmasıdır. Yüksek BIS
skorlarının daha iyi nörolojik işlevleri gösterdiği
vurgulanmaktadır.30 Bilinç düzeyinin değerlendirilmesinde BIS monitörizasyonunun kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi amacıyla, 10 ay-16 yaş
arası 17 pediatrik yoğun bakım hastası ile yapılan
çalışmada; hastaların Glasgow Koma Skoru ve BIS
indeks skorları karşılaştırılmış ve iyi korelasyon olduğu bulunmuştur.31 BIS monitörizasyonunun; sedasyon ve anestezi dışında da nörolojik bozukluğa
sebep olabilecek pek çok durumda, serebral aktivitenin bir göstergesi olabileceğine ilişkin destekleyici yayınlar vardır.24
72
RESİM 1: Pediatrik (A) ve erişkin (B) BIS elektrotlarının uygulanması.
rilmektedir. Bununla birlikte; elektrotların değişimi esnasında cilt bütünlüğünün değerlendirilmesi, bası ülserlerinin önlenmesi açısından son
derece önemlidir. Resim 2’de BIS elektrotlarına basısına bağlı cilt değişikliğine örnek verilmiştir.
Standartlar geliştirilip, gelecekte BİS ile ilgili çalışmaların yapılarak yorumlanması ve karşılaştırılması en doğru yaklaşım olacaktır.
TRAIN-OF-FOUR (TOF) İZLEMİ
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde; mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ventilatöre uyumsuzluğunu önlemek, solunum işi ve metabolik ihtiyacı
azaltmak için, yüksek sedasyon ve analjeziye cevap
vermeyen ajite hastalarda, tedavi edici hipotermi
sırasında, intrakraniyal basınç artışının tedavisini
kolaylaştırmada kas gevşeticilerin kullanımı gerekebilmektedir.32 Kas gevşetici kullanımının sayılan
yararları yanında miyopati, motor nöropati ve kas
gevşetici kesildikten sonra uzamış paralizi gibi
ciddi yan etkileri de vardır. Bu olumsuz etkilerin
şiddeti kas gevşeticilerin uzun süreli ve yüksek
dozda kullanımıyla da ilişkilidir.33
Kas gevşemesi genellikle klinik olarak değerlendirilebilir.32 Ancak, kas kontraksiyonu derecesinin yalnızca klinik kanıya dayanılarak
değerlendirilmesi yanlış tahminler yapılmasına ve
yanlış doz uygulamalarına yol açabilmektedir.34 Hastanın nöromuskuler fonksiyonlarının doğru değerlendirilebilmesi amacıyla kas gevşetici ilaçların
infüzyonlarına her 24 veya 48 saatte bir ara veril-
RESİM 2: BIS elektrotlarının uygulanmasından 24 saat sonra gelişen 1.
derece bası ülseri.
mesi önerilmektedir.33 Eğer bu mümkün değilse, nöromuskuler işlevlerin bir sinir stimülatörü kullanılarak izlenmesinde fayda vardır.35 Kas gevşeticilerin
sayılan yan etkilerinin olması ayrıca; bu ilaçların etki
yoğunluğu ve etki sürelerindeki değişkenlikten dolayı özellikle uzamış kas relaksasyonu amaçlandığında, kas gevşeticilerin etkinliğinin ve derinliğinin
monitörizasyonu daha çok önem kazanmaktadır.36
Periferik sinir stimülatörleri kullanılarak nöromuskuler iletinin monitörizasyonu; hastanın nöromuskuler fonksiyonlarına ilişkin sorulara hızlı
yanıt ve objektif veriler sağlar. Bu sayede ilacın etkileri, klinik hedeflere ne kadar ulaşıldığı değerlendirilebilirken; güvenli ilaç kullanımı ve kas
gevşetici dozunun hastanın gereksinimine göre
ayarlanmasını da kolaylaşmaktadır.34-36 Ayrıca respiratuar depresyon sebeplerinden birisi olan rezidüel blok ancak nöromuskuler ileti bozukluğunun
objektif yöntemlerle ortaya konulmasıyla tespit
edilebilir.34
Sinir stimülatörleri ilk kez 1958 yılında Christie ve Churchill-Davidson tarafından kullanılarak
nöromuskuler blokerlerin klinik uygulama için
önerilen dozlarına, hastaların bireysel farklılıklarla
yanıt verdikleri ve bunun için nöromuskuler fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulanmış; bu amaçla periferik sinir
stimülatörünün kullanılmasını önerilmiştir.37
Nöromuskuler fonksiyon, bir periferik motor
sinirin supramaksimal elektriksel stimülasyonuna
kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitörize edilir. Uyarı izole bir sinire iletilir ve sonuçta kas kontraksiyonu oluşur. Bir elektriksel stimulusa tek bir
kas fibrili “hep ya da hiç” şeklinde yanıt verir. Buna
karşılık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive edilen kas
fibrillerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli
yoğunlukta stimüle edilirse, bu sinirin innerve ettiği tüm kas fibrilleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir nöromuskuler bloker ajan
uygulandıktan sonra kasın stimülasyona yanıtı,
deprese olan fibril sayısı ile paralel olarak azalır.
Sabit stimülasyon koşullarında yanıttaki azalma;
nöromuskuler blokajın derecesini gösterir.37
Periferik sinir stimülasyonu kullanılarak nöromuskuler blokajın derinliğini ölçmek için çeşitli
73
teknikler olmakla birlikte; Train-of-Four (TOF) stimülasyonu yoğun bakım üniteleri için en güvenilir ve en kolay yöntem olarak kabul edilmektedir.36
Dörtlü uyarı olarak da adlandırılan TOF testi
1970’den beri kullanılmaya başlanmış ve giderek
nöromuskuler blok için standart hale gelmiştir.34
TOF ölçümü için periferal sinire 4 elektriksel
uyarı verilir. Her uyarı sonucunda; kasın verdiği
görülebilir kontraksiyon yanıtı değerlendirilir. Verilen 4 uyarıdan kaçına yanıt alındığı ölçülerek nöromuskuler blokaj oranı tanımlanabilir. Şekil 2’de
yoğun bakım monitöründe TOF izlemi örneği verilmiştir.
Optimum tedavi için nöromuskuler blokajın
düzeyi, hastanın genel durumu ve sedasyon düzeyinden etkilenir. Yayınlanan raporlar 2 veya 3 yanıtın yoğun bakım üniteleri için yeterli olduğu
görüşündedir.33 Verilen 4 uyarıya alınan yanıt sayısı ile nöromuskuler blokaj düzeyinin değerlendirilmesi Tablo 1’de verilmiştir.
Nöromuskuler monitörizasyon için yüzeyel lokalizasyonlu herhangi bir periferik motor sinir stimüle edilebilirse de; erişebilirlik ve basitlik gibi
pratik nedenlerle ulnar sinir en çok kullanılan sinirdir. Bu sinirin uyarılması, baş parmağın hareketine neden olur.33,34 Bu kasın diğer özelliği de,
kolun lateral kısmında olmasıdır. Uyarının yapıldığı yer medialdedir, böylece kasın doğrudan uyarılması ve yanılgı ihtimali çok aza inmektedir.34
Elektrik akımı sinir üzerine yerleştirilen iki elektrot aracılığıyla verilir. Ulnar sinirin stimülasyonu
için elektrotların yerleşimine örnek Resim 3’te verilmiştir.
ŞEKİL 2: Yoğun bakım monitöründe TOF izlemi.
74
TABLO 1: TOF izleminde alınan yanıt sayısına göre
nöromuskuler blokak seviyesinin değerlendirilmesi.33
Yanıt Sayısı
0
1
Blok Düzeyi (%)
100
90
2
75-80
4
0
3
75
RESİM 3: TOF monitörizasyonunda stimülan elektrotların uygulanması.
Stimülan elektrotların yerleşimleri nöromuskuler uyarılmış cevapları etkiler. Elektrotları birbirine yakın ve sinir boyunca yerleştirmek;
artefaktları azaltmakta ve uyarı etkinliğini arttırmaktadır.37 Vücut sıcaklığının etkisi de göz ardı
edilmemelidir. Periferik soğutma uyarılmış cevapları düşürür.34 Periferal ödem de TOF sonucunu etkiler. Teknik sorunlar yanlış değerlendirme
sonuçlarını da beraberinde getirebilir. Bu açıdan
TOF monitörizasyonunun etkin ve doğru yapılabilmesi için yoğun bakım hemşirelerin eğitimi
önemlidir.33
TOF testi çeşitli uygulama güçlükleri ve çocuk
yoğun bakım hastalarında kullanımı ile ilgili sınırlı
kanıta rağmen; düşük maliyeti, düşük riski ve göreceli olarak basitliği ile nöromuskuler blokajın yönetiminde başarı sağlamada uzmanların önerileri
arasında yer almaktadır. Klinik uygulama kılavuzlarında da kas gevşetici alan tüm hastaların klinik
değerlendirmelerinin yanı sıra, 4-8 saat arayla TOF
izlemi yapılması önerilmektedir.33,35,36 Bu doğrultuda TOF izlemi, nöromuskuler fonksiyonun değerlendirilmesinde yoğun bakım ünitelerinde
giderek popülarite kazanmaktadır.
SONUÇ
Yoğun bakım hastasının monitörizasyonu; hemşirelik hizmetlerinin ve yoğun bakım hastasının
yönetiminin vazgeçilmez bir unsuru olup mortalite ve morbiditenin azaltılması; doğru ve etkili
hasta monitörizasyonu ile gerçekleşebilir. Yoğun
bakım hizmetlerinin kalitesinin arttırılması için;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Karnick PM. Book Review: Technological
Competency as Caring in Nursing: A Model for
Practice. Nursing Science Quarterly 2006; 19
(3): 274.
Martins CR, Dal Sasso GTM. Technology:
Definitions and Reflections for Nursing and
Health Care Practice. Texto Contexto Enferm
2008; 17(1): 13-4.
Bernard A. Nursing and the Primacy of Technological Progress. International Journal of
Nursing Studies 1999; 36 (6): 435 -442.
Kaya H. Hemşirelik Eğitiminde Değişimler ve
Gelecek. Hemşirelik Dergisi 2003; 13(50):7379.
Bayrakçı B. Yoğun Bakımda Hasta Takibi.
Türkiye Klinikleri 2005; 1 (1):1 -5.
Karaböcüoğlu M, Köroğlu TF. Çocuk Yoğun
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde
Demirkol D (Editör). Non-İnvaziv Ölçümler/Monitörizasyon. 1. Baskı. İstanbul Medikal
Yayıncılık; 2008. s. 101 -129.
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde Karapınar B (Editör). İnvaziv Ölçümler/Monitörizasyon. 1. Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık;
2008. s. 93 -100.
Spenceley N, Skippen P, Krahn G, Kissoon N.
Continuous Central Venous Saturation Monitoring in Pediatrics: A case report. Pediatr Crit
Care Med 2008; 9 (2): 13-16.
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde
Köroğlu TF (Editör). Sepsis ve Septik Şok. 1.
Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık; 2008. s.
753-765.
10. de Oliveira CF, de Oliveira DSF, Gottschald
AFC et al. An outcomes comparison of
ACCM/PALS guidelines for pediatric septic
shock with and without central venous oxygen
saturation monitoring. Pediatr Crit Care Med
2007; 8 (3): 237 – 238.
11. Rivers E, Nguyen B, Bastad S et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of seYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
son yıllarda sayısı hızla artan yeni monitörizasyon
teknolojilerini yerinde ve etkili kullanabilen, eğitimli ve deneyimli hemşirelik profesyonellerine
gereksinim olmakla birlikte, en iyi monitörün
hemşirenin kendisi olduğu gerçeği de unutulmamalıdır.
Makalede kullanılan resimler için ebeveynlerden ve kurumdan sözel izin alınmıştır.
KAYNAKLAR
vere sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345(19):1368-1377.
12. Trzeciaks S, Cinel I, Phillip Dellinger R et al.
Resuscitating The Microcirculation İn Sepsis:
the Central Role of Nitric Oxide, Emerging
Concepts for Novel Therapies and Challenges
for Clinical Trials. Academic Emergency Medicine 2008; 15(5) :399–413.
13. Ellis CG, Jagger J, Sharpe M. The microcirculation as a functional system. Critical Care
2005; 9 (suppl 4): 3-8.
14. Knotzer H, Hasibeder WR. Microcirculatory
function monitoring at the bedside-a view from
the intensive care. Physiological Measurement 2007; 28(9):65-86.
15. Boerma EC, Mathura KR, van der Voort PH,
Spronk PE, Ince C. Quantifying bedside-derived imaging of microcirculatory abnormalities in septic patients: a prospective
validation study. Critical Care 2005; 9(6): 601
-606.
16. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J,
Vincent JL. Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and
death in patients with septic shock. Crit Care
Med 2004; 32(9):1825-1831.
17. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, Mathura KR,
Oudemans-van Straaten HM, Zandstra DF.
Nitroglycerin promotes microvascular recruitment in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet 2002; 360(9343):
1395-1396.
18. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, Dubois
MJ, Vincent JL. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 166(1):98-104.
19. Karaböcüoğlu M, Köroğlu TF. Çocuk Yoğun
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde Karapınar B (Editör), Sedasyon Ve Analjezi. 1.
Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık; 2008.
s.1127 -1137.
20. Trope RM, Silver PC, Sagy M. Concomitant
Assessment of Depth of Sedation by Changes
in Bispectral Index and Changes in Autonomic
Variables (Heart Rate and/or BP) in Pediatric
Critically Ill Patients Receiving Neuromuscular Blockade. Chest 2005;128(1):303-307.
21. Carrasco G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care 2000;
4(4):217–225.
22. Tobias JD. Grindstaff R, Bispectral Index Monitoring During the Administration of Neuromuscular Blocking Agents in the Pediatric
Intensive Care Unit Patient. J Intensive Care
Med 2005; 20(4): 233-237.
23. Grindstaff R, Tobias JD. Applications of Bispectral Index Monitoring in the Pediatric Intensive Care Unit. J Intensive Care Med 2004;
19(2):111-116.
24. Johansen JW. Update on Bispectral Index
monitoring. Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 2006; 20(1): 81-99.
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde Kara
B (Editör), Bilinç Düzeyinin Değerlendirilmesi
Ve İzlemi. 1. Baskı. İstanbul Medikal
Yayıncılık; 2008. s. 505-524.
26. Bard JW. The BIS Monitor: a review and technology assessment. AANA J 2001; 69(6):477483.
27. Berkenbosch JW, Fichter CR, Tobias JD. The
correlation of the BIS with clinical sedation
scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unıt. Anesth Analg 2002;
94(3): 506-511.
28. ShandeR A, Lobel G. Caveats of Bispectral
Index Monitoring in the Pediatric Population.
Chest 2005;128(1):14-16.
29. Crain N, Slonim A, Pollack M. Assessing sedation inthe pediatric intensive care unit by
using BIS and the COMFORT scale. Pediatr
Crit. Care Med 2002; 3(1): 11-14.
30. Gilbert TT, Wagner MR, Halukurike V, Paz HL,
Garland A. Use of bispectral EEG monitoring
to assess neurologic status in unsedated, critically ill patients. Crit. Care Med 2001; 29(10):
1996-2000.
75
31. Hsia S, Wu C, Wang HS, Yan DC, Chen SC.
The Use of Bispectral Index to Monitor Unconscious Children. Pediatric Neurology.
2004; 31 (1): 20-23.
Bakım Esaslar Ve Uygulamalar. İçinde Yıldızdaş D (Editör), Kas Gevşeticiler. 1. Baskı. İstanbul Medikal Yayıncılık; 2008. s. 1139 -1142
33. Corso L. Train-of-Four Results and Observed
Muscle Movement in Children During Contin-
76
uous Neuromuscular Blockade. Critical Care
Nurse 2008; 28 (3): 30- 39.
34. Açıkgöz A. Diyabetik Ve Non Diyabetik Hastalarda Roküronyum Kullanımının Entübasyon
Zamanı Ve Nöromüsküler Blokaj Süresi Üzerine Etkisi. (Uzmanlık Tezi), İstanbul: İstanbul
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Kliniği; 2007.
35. Carrasco G. Instruments for monitoring inten-
sive care unit sedation. Crit Care 2000; 4 (4):
217–225 .
36. Sessler CN. Train-of-Four To Monitor Neuromuscular Blockade?. Chest 2004;126 (4):
1018- 1022.
37. Şen B. Rokuronyumla Priming Uygulamasının
Nöromuskuler Blok Ve Entübasyon Kalitesine
Etkisi. (Uzmanlık Tezi), İstanbul: İstanbul
Göztepe Eğitim Ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği; 2008.
DERLEME
Çocuk ve Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde
Oyuncak Bulundurulması Enfeksiyon Açısından
Risk midir?
Nuran AYDIN,a
Ahu KÜRKLÜ,a
Pınar DOĞANa
a
İstanbul Medipol Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
İstanbul
Nuran AYDIN
İstanbul Medipol Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Hemşirelik Bölümü, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Oyuncaklar, çocuk psikolojisi üzerine olan olumlu etkileri nedeni ile uzun yıllardır iyileşmeye yardımcı olarak kullanılmaktadır. Sözel iletişimi yetersiz olan ya da iletişim kuramayacak
kadar küçük olan çocuklara bir işlemin anlatılmasında oyuncakların kullanılması yararlarını gösteren çalışmalar literatürde yer almaktadır. Özellikle çocuk dostu çevre oluşturma kapsamında
çocuk üniteleri hatta yoğun bakımlara oyuncak alınmaktadır. Bebek ve çocukların ağrısının azaltılması, pozisyonlama ya da konforunun arttırılması gibi işlemlerde oyuncakların kullanılması yaygınlaşmıştır. Aynı zamanda ebeveynler herhangi bir nedenle hastaneye yatan çocuklarına sevdikleri
oyuncakları getirerek onların kendilerini iyi hissetmelerine yardımcı olmaya çalışmaktadırlar.
Oyuncakların bu iyileştirici etkilerinin yanında enfeksiyon açısından son derece riskli bir grup olan
çocukların takip edildiği servisler ve yoğun bakımlarda bu durum kaygı yaratmaya başlamıştır. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi en önemli klinik hedeflerden biri kabul edilirken oyuncakların
birer enfeksiyon kaynağı olarak ortamda ve çocukların en yakınında bulunması göz ardı edilebilir
bir durum değildir. Konu ile ilgili yapılan çalışmalar oyuncakların önemli ölçüde patojen mikroorganizma barındırdığını ve hastane kaynaklı enfeksiyonların yayılmasında etkili olabileceğini göstermektedir. Bu makalede, incelenen araştırmalar doğrultusunda çocuk ve yenidoğan ünitelerinde
bulundurulan oyuncakların enfeksiyon riski açısından irdelemesinin yapılarak önerilerde bulunulması ve hemşirelik literatürüne katkı yapılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, yenidoğan, yoğun bakım, oyuncak, enfeksiyon
ABSTRACT Toys have been used for a long time due to their healing effects on children’s psychology. There are studies which have indicated that some interventions can be explain to very
small children who can not use words or insufficient ones in verbal communication. Therefore,
parents bring the toys with them to the hospital which are favorite of their children. Having toys
in care units, especially in intensive care units has become common for the comfort of babies or children with regarding to particularly child- friendly environment. This has started to created anxiety in unit where there are groups of children with a high risk of infection and in intensive care
where we need to be very sensitive and careful for infections. Preventing the nosocomial infection
has become the most important aim and having the toys very close to children as a source of infection can not be disregarded. The studies have stated that toys carry high amounts of pathogenic
microorganism as well as they can be infection in spreading the nosocomial infection. In this study,
with the light of the studies performed by other contribute to the nursing literature by examining
the infection risk of toys in child and newborn unit of the hospitals.
Key Words: Child, newborn,intensive care unit, toy, infection
oğun bakımlarda enfeksiyon iyileşmenin gecikmesi, hastanede kalış
süresinin uzaması, maliyetin artması ve mortalite ile ilgili sonuçları
nedeniyle, en çok tartışılan, araştırılan ve kaçınılması için birçok
77
Nuran AYDIN ve ark.
ÇOCUK VE YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE OYUNCAK BULUNDURULMASI...
yöntem denenen konuların başında gelmektedir.1,2
Çocukların immün sistemlerinin gelişimini tamamlamamış olması ve korunmasız olmaları
bunun yanında yenidoğan ve çocuk yoğun bakım
ünitelerinde tedavi görüyor olmaları nedeniyle enfeksiyon açısından yüksek riskli grupta yer almaktadır. Bu nedenle yenidoğan ve çocuk yoğun bakım
üniteleri enfeksiyonlarla mücadele için en üst
düzey önlemler ile çalışılması gereken bölümlerden biridir.3
Yenidoğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerinde
hastada enfeksiyon gelişmesini önlemenin temel
yaklaşımlarından biri; enfeksiyon kaynağı olarak
düşünülen tüm durumlardan hastayı izole etmektir.4 Bu amaçla çocuğun iyileşmesi için gerekli olmadığı düşünülen tüm materyaller çocuğun
çevresinden uzak tutulmakta ya da gerekli standartlar sağlanarak kullanılmaya çalışılmaktadır.
Hastane personeli ya da aileler tarafından taşınabilecek enfeksiyonların önlenmesi amacı ile ziyaret
kısıtlaması, hasta merkezli çalışma, el yıkama, aseptik teknikle çalışma ve dezenfeksiyon kurallarına
uyma gibi önlemler temel uygulamalar arasında yer
almaktadır.3 Hastayla temas eden materyal sayısını
en aza indirmek amacıyla uzaklaştırılan malzemeler arasında oyuncaklar da bulunmaktadır. Özellikle enfeksiyon açısından kritik durumda olan
yenidoğan ve çocukların korunması amacı ile
oyuncakların yasaklanması ya da kısıtlanması söz
konusu olabilmektedir.
Oyuncaklar sadece birer aksesuar olarak düşünüldüğünde yoğun bakımlardan kaldırılmaları gerektiğine kolayca karar vermek mümkün olmakla
bereber, oyuncakların hastalar üzerine yaptığı
olumlu etkilerini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Bu çalımalarda; oyuncakların ağrının azaltılması, aile ile bağ kurma ve çocuğun kendini
ifade etmesini olumlu yönde destekleyen sonuçlara
ulaşılmış olup oyunun iyileşmeye yardımcı olabileceği belirtilmiştir.5-8 Oyuncaklar çocuk psikolojisi üzerine olumlu etkisi nedeniyle 1950’lerden bu
yana giderek yaygınlaşan bir şekilde, hastanede
yatan çocukların tedavisine yardımcı olarak kullanılmaktadır.9
Çocukların duygu durum ve isteklerini genellikle sözel olmayan yollarla ifade ettikleri ve oyun78
cakların bunun için sıkça kullanıldığı bilinmektedir.10 Çocuk için oyuncağın özel bir anlamı varsa,
çocuğun kendisini ifade etmesine, uyumasına ya da
rahatlamasına yardımı oluyorsa ebeveynler, hatta
çocuklar oyuncağın üniteye alınmasını talep edebilmektedir. Yoğun bakım ünitelerinde aileler,
bazen de sağlık personeli bebek için sevimli buldukları ya da kendileri için bir anlam taşıyan oyuncakları hasta odasına, hasta yatağının başına,
çocuğun dokunabileceği ya da görebileceği yerlere
koymak hatta küvöz içine yerleştirmek istemektedir.11,12 Bununla birlikte oyuncaklar bebeklere pozisyon verilemesinde de destek olarak kullanılabilmektedir.2 Yaşamlarının önemli bir bölümünü
elektronik oyun-oyuncaklar ile geçiren çocuklar,
bunu yaşamlarının bir parçası ve kendilerini ifade
etme yolu haline getirerek yoğun bakımda tedavi
aldıkları süre içinde de bu oyuncaklardan vazgeçmek istememektedir.13
Hastayı enfeksiyondan korumak amacı ile
temas ettiği tüm materyallerin değiştirilmesi veya
temizlenmesi, ulusal ve uluslararası standartların
önerdiği şekilde yapılmalıdır. Bu konuda aile ya da
sağlık personelinin iyi niyetleri ve oyuncakların terapotik etkisi nedeni ile herhangi bir denetimden
geçmeksizin yoğun bakım ünitesine alınmaktadır.12
Bu oyuncakların hiç değişmeden ve dezenfekte
edilmeden günlerce hastanın yakınında kalabildiği
gözlemlenmektedir. Hastanın iyileşmesine yardımı
olacağı düşünelerek yanında bulundurulan oyuncağın enfeksiyon riski gerekçesi ile yasaklanması ya
da kısıtlanması yerine üniteye kabulü ve kontrolünü öneriler doğrultusunda yapmak gerekmektedir.
ENFEKSİYON OYUNCAKLARLA
TAŞINABİLİR Mİ?
Çocukların favorisi haline gelen oyuncak ayıcıkların mikroorganizma kaynağı olabileceğine dair yorumlar 1970’li yıllarda başlamıştır. Hastane enfeksiyonlarının giderek artması ile enfeksiyon kaynaklarının tespiti ve enfeksiyon oranlarının en aza indirilmesine yönelik çalışmalarda çocukların ellerindeki oyuncakların da birer enfeksiyon kaynağı
olabileceği bildirilmektedir.11,14 Bu bilgilere paralel
olarak oyuncaklarda bakteri ürediğini, oyuncaklar
yolu ile bu bakterilerin taşınabildiğinigösteren sonuçlar da bulunmaktadır.15,16 Oyun sırasında çocukların ellerinde ve oyuncaklarında mikroorganizma üremesi olup olmadığına bakılan bir çalışmada
Shigella dahil altı farklı mikroorganizma ürediği görülmüş, özellikle E. Coli üremesinin yüksek olduğu,
çocukların fekal kontaminasyon sonrası ellerinde
oluşan bulaşı oyuncakları yolu ile aktarabilecekleri
belirlenmiştir.15 Benzer bir çalışmada da onkoloji
ünitesindeki çocuklara oynamaları için getirilen
oyuncaklarda pseudomonas aeruginosa olduğu, ünitedeki oyuncaklar ile Rotavirus taşınabileceği tespit
edilmiştir.17-19
Özellikle hastanelerin oyun odalarında bulunan oyuncakların enfeksiyon bulaştırıcılığı açısıdan önemli bir risk oluşturduğu, çocuk poliklinikleri, bekleme ve muayene odalarında oyuncakların
%90’ında Coliform dahil pek çok bakterinin ürediği belirlenmiştir.19-22 Yoğun bakım ünitelerine
pozitif etkileri nedeni ile kabul edilen oyuncaklar
birer enfeksiyon kaynağı ve taşıyıcısı haline dönüşebilmektedir. İngiltere’de çocuk yoğun bakım ünitelerinden rastgele toplanan oyuncaklarda
Staphylococcus pidermis, Enterococci, Gram-negatif bakteri, Diphtheroids, ve Staphylococcus aureus dahil pek çok bakteri bulunduğu tespit
edilmiştir.12 Bunun yanı sıra yaş ortalaması 26 ay
olan bebek ve çocukların %78’inin oyuncaklarında
üreme olduğu, bazı oyncaklarda ise birden fazla
mikroorganizma ürediği belirtilmiştir.20 Yenidoğan
ünitesinde bebeklerin yanındaki oyucaklardan alınan örneklerin %98’inde, hastane enfeksiyonlarda
büyük payı olan ve yenidoğan sepsisine yol açan
Koagülaz negatif stafilakok üremesi olduğu,
%44’ünde ise yenidoğanlar için patojenik olabilecek mikroorganizmaların ürediği saptanmıştır.11,23,24
Her geçen gün çocukların yaşamında daha
büyük yer kaplayan elektronik aletler-oyuncaklar
yoğun bakım ünitelerine hastalar ile birlikte taşınmaktadır. Bunları kullanan çocukların yaşı düşmekte ve sayısı artmaktadır.13 Yoğun bakım
ünitelerine kabul edilen çocuk hastaların elektronik
aletlerinin enfeksiyon ilişkisi ile ilgili çalışmaya rastlanmamıştır. Bununla birlikte; sağlık personeli tarafından yoğunlukla kullanılan cep telefonları ya da
benzeri aletlerin de hastane enfeksiyonları açısından
Nuran AYDIN ve ark.
ciddi bir risk oluşturduğu bilinmesinden25-28 yola çıkarak, hastanedeki çocuklar tarafından kullanılan
elektronik aletlerin de birer enfeksiyon kaynağı
olabileceğini tahmin etmek güç değildir.
Çocukların sahip oldukları oyuncakları paylaşmaları ya da personel ile el temasında bulunmaları oyuncaklar üzerindeki mikroorganizmaların
hastalar arasında taşınmasına neden olabilmektedir.2,3
YOĞUN BAKIMDA
GÜVENLİ OYUNCAK KULLANIMI
Hastane enfeksiyonlarından kaçınmak için oyuncakların üniteye alınmaması elbette istendik bir
çözüm değildir. Üniteye oyuncak kabul edilip edilmeyeceğine, kabul edilecek ise şartları ve kontrolü
ile ilgili neler yapılacağına yoğun bakım sağlık çalışanlarının karar vermesi gerekmektedir. Oyuncağın çocuk için olumlu etkilerinden vazgeçilmeden
bazı önlemlerin alınarak güvenli bir şekilde kullanımı sağlanabilir.
Öncelikle enfeksiyon zincirinin kırılması,
bunun için hastanedeki olası risklerin iyi anlaşılması ve hazırlanan kalite standartlarları içine çocuk
ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerine oyuncak kabulü ile ilgili bölümlerin eklenmesi gerekmektedir.1,4,29
Hastane bazında genel önlemler ile birlikte
yoğun bakım ortamına özelleştirilmiş önlemlerin
olduğu protokoller hazırlanmalıdır. Bu protokoller, yoğun bakıma hangi tür oyuncakların alınabileceğini, oyuncak kabul politikasını, oyuncakların
bulundurulabileceği alanları, bulundurma sırasında
alınması gereken önlemleri, oyuncağın türüne göre
temizleme ve dezenfeksiyon yöntemlerini içermelidir.22,29
OYUNCAK KABULÜ İLE İLGİLİ ÖNERİLER
Ailelere oyuncakların birer enfeksiyon kaynağı
olabileceği konusunda bilgi verilerek farkındalık
oluşturulmalıdır. Ebeveynler ve çocukları yıkanabilir, dezenfekte edilebilir oyuncak seçme konusunda yönlendirilmeli ve eğitilmelidir. Çok küçük
parçaları olan ve parçalarına ayrıldığında dezenfekte olması ya da temizlenmesi mümkün olmayan
79
Nuran AYDIN ve ark.
oyuncaklar üniteye kabul edilmemelidir. Yüzeyleri
olabildiğince düz ve pürüssüz oyuncakların seçilmesine dikkat edilmelidir.6,12,19,30
Elektronik oyuncakların kabulünde kolay temizleme ve dezenfeksiyona uygun olup olmadığına
bakılmalı, bu konuda çocuk ve aile bilgilendirilmelidir.28 Elektronik aletlerin günlük temizlenme
sırasında zarar görme ihtimalinin olduğu uyarısında bulunulmalıdır.
ÜNİTEDE OYUNCAK KONTROLÜ İLE İLGİLİ
ÖNERİLER
Çocuklar için dezenfekte edilebilir oyuncakların
ünitede bulundurulması, oyuncak dezenfeksiyonu
için kullanılabilecek yöntemleri içeren rehberler
hazırlanması önemlidir.
Çocuğun yanında çok sayıda oyuncak yerine
vazgeçemediği, onun için önemli olan oyuncakların seçilmesi enfeksiyon riskini azaltma açısından
önemlidir. Mümkünse tek kullanımlık oyuncaklar
tercih edilmelidir.
Oyuncak temizliği günlük yapılmalıdır.22 Temizleme için seçilecek yöntem oyuncağın yapıldığı
materyale göre değişmektedir. Yıkama özelliği olmayan ya da bozulma riski olan oyuncaklar için
üretici firma ile görüşülmelidir. Diğer yıkanabilir
materyallerde sıcak su ve sabun ile yıkama genellikle iyi bir çözüm olarak kabul edilmektedir. Ayrıca
çocukların
oyuncakları
ağızlarına
götürmemeleri, eğer çocuğun ağzına götürme riski
varsa sık yıkanabilen oyuncakların tercih edilmesi
gerekmektedir. Nem ve ısı mikroorganizma üremesine yardımcı olacağından, oyuncakların ıslak
kalmamasına dikkat edilmelidir.12,20,22
Tablet, bilgisayar gibi elektronik oyuncakların
dezenfeksiyonunun sınırlı olsa da yapılabildiği,
bazı dezenfektanların aletler üzerideki mikroorganizma sayısının azaltılmasında etkili olduğu, kullanım öncesi ve sonrası alkol gibi maddeler ile
silinebileceği bildirilmektedir.26,28 Ancak bu konudaki genel yaklaşım; ameliyathaneler ve yoğun bakımlar gibi yüksek riskli alanlarda elektronik
aletlerin kullanımının kısıtlanması ve zorunlu durumlarda el yıkama ve eldiven kullanımına dikkat
edilmesidir.25,27
80
Her çocuğun kendisine ait oyuncağı olması, çocuklar arasında paylaşılmaması ya da ünitenin çocukların ortak kullanımıma sunduğu oyuncak
kaynağı olması önerilmektedir. Bu tür bir kaynak
bulunduruluyor ise; tek kullanımlık oyuncaklardan
oluşması ya da oyuncağın yeni kullanıcısına verilmeden önce temizlendiğinden emin olunması gerekmektedir.12,20,22 Özellikle büyük çocukların yapboz, kitap, bilgisayar gibi oyuncakların paylaşım isteğini kısıtlamadan ancak oyuncak temizliği ve el
hijyeni ilkelerine dikkat edilerek izin verilmelidir.
Oyun sonrasında çocuklar ellerini yıkamaya
teşvik edilmeli ya da bunun için yardım edilmelidir. Hastalarda olduğu gibi onların oyuncakları ile
direk temasta bulunan sağlık personelinin eldiven
kullanılması ve el yıkamaya dikkat edilmesi önerilmektedir.11
Çocuğun oyuncağının perineal bölge gibi bölgelerinden uzak tutmaları konusunda aileler ve
sağlık personeli uyarılmalıdır. Oyuncaklar herhangi bir şekilde çocukların kusmuk, idrar, tükrük
gibi materyalleri ile bulaşı durumunda mutlaka temizlenmeli ve temizlenemeyenler yenisi ile değiştirilmelidir.20,22
SONUÇ
Literatürde ulaşılabilen kaynaklar ile yapılan bu çalışmada; yenidoğan ve çocuk yoğun bakım ünitelerine oyuncak bulundurulmasının ciddi bir risk
oluşturduğu görülmektedir.
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde çocukların
rahatlığı için yanlarına almalarına izin verilen, çocukla iletişim kurmak ya da sadece sevimli bulunduğu için elle dokunulan oyuncaklar birer
enfeksiyon kaynağına dönüşebilir.
Ayrıca yoğun bakıma kabul edilebilecek oyuncakların materyalleri ya dezenfeksiyonu ile ilgili
doğrudan kaynak olabilecek literatürün de kısıtlı
olduğu görülmüştür. Oyuncakların enfeksiyon kaynağı olmasının engellenmesi anlamında, oyuncak
sayısının kısıtlanması ve yıkanabilir olanların tercihinin şimdilik en sık önerilen çözüm olduğu saptanmıştır. Zaman zaman ünite koşullarına uygun
olarak oyuncaklardan örnekler almak ve oyuncakların temizliği ile ilgili prosedür hazırlamak ve uyYoğun Bakım Hemşireliği Dergisi 2013;17(2)
gulamak gerekmektedir. Bir diğer önemli nokta ise
her geçen gün kullanım yaşı düşen ve sayısı artan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Esteban E, Ferrer R, Urrea M, Suarez D,
Rozas L, Balaguer M et al. The impact of a
quality improvement intervention to reduce
nosocomial infections in a PICU. Pediatric
Critical Care Medicine 2013;14(5):525-32.
Hanrahan KS, Lofgren M. Evidence-Based
Practice: Examining the risk of toys in the microenvironment of infants in the neonatal intensive care unit. Advances in Neonatal Care
2004;4(4):184-201.
Moore DL. Essentials of paediatric infection
control. Paediatric Child Health 2001; 6(8):
571-9.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello
L. Guideline for isolation precautions: Preventing transmission of infectious agents in
healthcare settings. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC)
2007;31-33.
Arslan F. 1-3 Yaş dönemindeki çocuğun oyun
ve oyuncak özelliklerinin gelişim kuramları ile
açıklanması.
Cumhuriyet
Üniversitesi
Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2000;4(2):
40-3.
Fleming K, Randall J. Toys - friend or foe? A
study of infection risk in a paediatric intensive
care unit. Paediatric Nursing 2006;18(4):14-8.
Kiche MT, Almeida FA. Therapeutic toy: strategy for pain management and tension relief
during dressing change in children. Acta Paul
Enferm 2009; 22(2):125-30.
Ünver S, Yıldırım M. Cerrahi girişim sürecinde
çocuk hastaya yaklaşım. Güncel Pediatri
2013;11:128-33.
Langdon G. A study of the uses of toys in a
hospital
grace
child
development.
1948;19(4):197-212.
10. Ramos SRTS. Toys from hospital playrooms
as a source of pathogens in nosocomial infections. Revista Paulista Paediatria
2014;32(3):149-50.
11. Davies M, Mehr S, Garland ST, Morley CJ.
Bacterial colonization of toys in neonatal in-
Nuran AYDIN ve ark.
elektronik oyuncaklarda kullanılabilecek dezenfektanlar ile ilgili çalışmalar yapılması gerektiğidir.
KAYNAKLAR
tensive care cots. Pediatrics 2000;106 (2):15.
12. Randle J, Fleming K. The risk of infection from
toys in the intensive care setting. Nurs Stand
2006;20(40):50-4.
13. World Health Organization. Preventing Diseases through Healthy Environments. Geneva
2006; p:106.
14. Hughes WT, Williams B, Willia B, Pearson T.
The nosocomial colonization of bear. Infection
Control 1986;7(10):495-500.
15. Martinez-Bastidas T, Castro-del CN, Mena
KD, Castro-del CN, Leon-Felix J, Gerba CP et
al. Detection of pathogenic micro-organisms
on children’s hands and toys during play. Journal of Applied Microbiology 2014;116:166875.
16. Hurdoyal SB, Quirin T. Comparative contamination rate of toys in kindergartens and households. American Journal of Infection Control.
Letters to the editor 2012;40: 577-81.
17. Buttery JP, Standish J, Bines JE. Intussusception and rotavirus vaccines consensus on
benefits outweighing recognized risk. The Pediatric
Infectious
Disease
Journal
2014;33(7):772-3.
18. Rogers M, Weinstock DM, Eagan J, Kiehn T,
Armstrong D, Sepkowitz, KA. Rotavirus outbreak on a pediatric oncology floor: Possible
association with toys. American Journal of Infection Control 2000;28:378-80.
19. Boretti VS, Corrêa RN, Ferreira dos Santos
SS, Leão MVP, Goncalves e Silva CR. Sensitivity profile of Staphylococcus spp. and Streptococcus spp. isolated from toys used in a
teaching hospital playroom. Revista Paulista
de Pediatria 2014;32(3):151-6.
20. Avila-Aguero ML, German G, Paris MM, Herrera JF. Toys in a pediatric hospital: Are they
a bacterial source? American Journal of Infection Control 2004; 32:287-90.
21. Merriman E, Corwin P, Ikram R. Toys are a
potential source of cross-infection in general
practitioners’ waiting rooms. British Journal of
General Practice 2002; 52:138-40.
22. Infection Prevention and Control in Pediatric
Ambulatory Settings. Organizational Principles
to Guide and Define the Child Health Care
System and/or Improve the Health of All Children. Committee on Infectious Diseases.
American Academy Of Pediatrics 2007;120
(3):650-62.
23. Arısoy ES. Yenidoğan sepsisi: Tanı ve tedavi
yaklaşımları, antibiyotik ve kemoterapi kongresi. ANKEM Dergisi 2010;24(Ek 2):168-75.
24. Gencer S. Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolün olmazsa olmazı: El yıkama,
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi sürekli tıp
eğitimi etkinlikleri hastane enfeksiyonları: Korunma ve Kontrol Sempozyum Dizisi
2008;60:71-8.
25. Brady RRW, Verran J, Damani NN, Gibb AP.
Review of mobile communication devices as
potential reservoirs of nosocomial pathogens.
Journal of Hospital Infection 2009;71, 295300.
26. Ustun C, Cihangiroglu M. Health care workers' mobile phones: A potential cause of microbial cross-contamination between hospitals
and community, Journal of Occupational and
Environmental Hygiene 2012; 9: 538-42.
27. Manning ML, Davis J, MEng ES, Ballard RM.
iPads, droids, and bugs: Infection prevention
for mobile handheld devices at the point of
care. American Journal of Infection Control
2013;41:1073-6.
28. Howell V,Thoppil A, Mariyaselvam M, Jones
R,Young H et al. Disinfecting the iPad: evaluating effective methods. Journal of Hospital Infection 2014; 87: 77-83.
29. NHS Foundation Trust. Guidelines for cleaning toys and equipment. Infection Prevention
and Control Group 2012:4-9.
30. Berrington A. Washing toys in a neonatal intensive care unit decreases bacterial load of
potential pathogens. The Hospital Infection
Society. Letters to the Editor 2008:197-8.
81
DERLEME
Kafa Travması Geçiren Pediatrik Hastada
Hemşirelik Yaklaşımı
Şadiye DUR,a
Serap BALCIa
a
Hemşireliği AD,
İstanbul Üniversitesi
Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi,
İstanbul
Şadiye DUR
Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi,
Hemşireliği AD, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Travma çocuk ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Kafa travmaları çocukluk yaş döneminin önemli bir sağlık sorunu olup bu dönem için en sık mortalite ve morbidite nedenidir. Pediatrik kafa travmalarında mortalite oranı kanser ve konjenital malformasyonlara göre
iki kat daha fazladır. Çocuklarda baş kontrolünün zayıf olması, vücuda oranla başın daha büyük olması kafa travması riskini arttırmaktadır. Bu nedenle hemşire çocuğun travmalardan korunması ve
travma sonrası yapılacak hemşirelik bakımında aktif rol almalı ve uygun girişimlerde bulunmalıdır.
Bu derlemede, kafa travması geçiren pediatrik hastanın hemşirelik bakım planı ele alınmıştır.
Anahtar Kelimeler: Kafa travması, hemşire, pediatri, hemşirelik bakımı
ABSTRACT Trauma is among the top causes of death in children. Head trauma is the most common
cause of childhood death and permanent disability. Traumatic injury to the pediatric cranium accounts for twice as many deaths as cancer and congenital malformations combined. Head control
with a disproportionate head size and body of children with poor children is higher than the risk
of head trauma. Therefore, the protection of the child's trauma nurse and do trauma should take an
active role in nursing care and must take appropriate measures. In this review, head trauma is discussed in pediatric patients undergoing nursing care.
Key Words: Head trauma, nurse, pediatrics, nursing care
T
ravma, dünyada ve ülkemizde önemli halk sağlığı sorunlarından birisidir. Kafa travması ise çocukluk çağındaki ölüm ve kalıcı sakatlıkların en sık nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.1,2 Çocuklarda
mortalite ve morbidite sebepleri arasında üçüncü sırada yer alan kafa travmaları (yılda 200/100 000) lösemiye bağlı ölümlerden 5 kat, beyin tümörlerine bağlı ölümlerden ise 18 kat daha fazla mortaliteye sebep olmaktadır.3,4
Travmalar erişkin çağı ölümlerin %15’ini oluştururken çocukluk çağında
bu oran %50’ye yaklaşmaktadır.5
82
Doğumdan itibaren insanlar her yaş ve cinste kafa travmalarına maruz
kalabilirler. Doğum esnasında forseps uygulaması, beşikten veya kucaktan
düşmeler, yaşın ilerlemesiyle trafik, iş, ev ve spor kazaları kafa travmalarının nedenlerini oluşturmaktadır.6,7 Çocuk istismarı, özellikle sarsılmış bebek
sendromu, bir yaş altındaki çocuklarda kafa travmasının önde gelen nedeni
KAFA TRAVMASI GEÇİREN PEDİATRİK HASTADA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
olarak gösterilmektedir.8 Türkiye’nin kendine özgü
koşulları göz önüne alındığında; trafik kazaları, çocukların yüksekten düşmeleri ve ateşli silah yaralanmalarının sıklığı kafa travmasını toplum sağlığı
sorunlarının en önemlilerinden biri haline getirmektedir.7 Bu bağlamda hemşireler, travma ve
buna bağlı ölümlerin önlenmesinde travmadan korunma yaklaşımlarını bilme ve uygulama konusunda birey, aile ve toplumun eğitilmelerinde etkin
rol almalıdır.9,10 Ayrıca, güvenli sürüş kampanyalarında aktif rol üstlenmeli, sürücü kurslarında
alkol kullanımı sonrası taşıt kullanmama, çocuklarda yaş grubuna özgü oto koltuğu kullanımının
önemi konusunda aileleri bilgilendirmelidir. Ebeveynler trafik ve trafik işaretleri konusunda eğitim
verilmeli, çocuklar için güvenli yaşam alanlarının
oluşturulması (pencere korumalıkları, pencere kilitleri, evde silah bulundurulmaması vb.) konusunda önerilerde bulunmalıdır.9,11-13 Travmaları
önleme korunma kadar, travma sonrası tedavi ve
bakım hizmetlerinde de önemli roller üstlenmelidir. Hemşireler travmalı pediatrik hasta yönetimi
için hemşirelik süreci doğrultusunda uygun bakımı
planlamalı ve uygulamalıdır.14
KAFA TRAVMALARININ ÇOCUKLARDA
GÖRÜLME SIKLIĞI
Yılda yaklaşık 200 000 çocuk kafa travması nedeniyle hastaneye yatmakta ve 4000 çocuk da travmadan sonra birkaç saat içinde ölmektedir.15
ABD’de her yıl kafa travması sebebiyle acil servise
435 000 çocuğun başvurduğu, 37 000 çocuğun hastaneye yattığı ve yaklaşık 2 500 ölüm olduğu bildirilmektedir.2,4 İngiltere’de kafa travması nedeni ile
her yıl milyonda 2 000-3000 kişi hastanelere başvurmaktadır.16 Mirzai ve ark.nın çalışmasında
(2005), trafik kazası dışı nedenlerin yaş dağılımında
ilk sırayı (%32) 0-10 yaş grubu çocuklar oluşturmaktadır.
Ülkemizde kafa travması insidansı ve epidemiyolojisi ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmalarda
kafa travmalarının en sık nedenlerinin şehirleşme
ve endüstriyelleşmenin bir sonucu olarak trafik kazaları, iş kazaları ve ateşli silah yaralanmaları olduğu gösterilmektedir.7,17 Kafa travması nedeniyle
Şadiye DUR ve ark.
acil servise başvuran hastaların %22’sinin çocuk,
%30’unun genç erişkin olduğu ve acile başvurma
sebeplerinin en sık düşme (%40) ve trafik kazaları
(%37) olduğu18,19 ve erkeklerde 2 kat daha fazla görüldüğü16 belirtilmektedir.
KAFA TRAVMASI GEÇİREN
PEDİATRİK HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
Günümüzde, travma nedeni ile hasara uğrayan
beyin dokusuna yönelik özel bir tedavi yöntemi olmadığından beyin dokusunun korunmsı ve ikincil
hasarların önlenmesi önemli olmaktadır.20 Hemşirelik bakımındaki amaç, ikincil beyin doku hasarını önlemeye yönelik Hemşirenin kafa travması
geçiren hastanın bakımı doğrultusunda üstlendiği
roller, kafa travmalarından korunma ve akut girişimlere odaklanmaktadır.14,10
Kafa travması geçiren pediatrik hastanın bakımını planlamadan önce hastanın genel sağlık öyküsü alınmalı ve fiziksel değerlendirmesi yapılmalı,
gerekli veriler uygun biçimde değerlendirilmelidir.
Sağlık öyküsü alınırken; hastaneye gelen hastadan öyküde olay veya kaza ile ilgili tüm ayrıntıları içeren bilgiler, ilk yardımı yapan kişilerden,
aile üyelerinden, kişinin bilinci açık ve anlayabilecek durumda ise hastanın kendisinden toplanır.21
Öyküde ilk olarak, “Kaza-olay nasıl, ne zaman, nerede oldu?, Bilincini kaybetti mi?, Konvülziyon
olup olmadığı” sorulmalıdır. Ayrıca, çocuğun özgeçmiş bilgilerinin (alerji, uygulanan terapiler, kronik hastalık, aşılar, devamlı kullanılan ilaçlar vb.)
edinilmesi gereklidir. İstismar açısından da çocuk
ve aile izlenmeli, tutarsız öykü ve bulgular atlanmadan değerlendirilmelidir.7
Fiziksel değerlendirme yapılırken; pediatrik
hastada öncelik sırası yeterli hava yolunun sağlanması, solunumun kontrolü ve yeterli kan dolaşımının sağlanması veya sürdürülmesi, yani ilk yardımın
ABC’si (A: airway, B: breathing, C: circulation) olmalıdır. Hastanın yeterli ventilasyonu sağlanmalı,
hava yolu obstrüksiyonu varsa, bu durum ortadan
kaldırıldıktan sonra hızla resusitasyon yapılmalıdır.22 Hava yolu, solunum ve dolaşım stabilizasyonu
sonrası hasta nörolojik açıdan (D: disability) değerlendirilmelidir. Pupillaların durumu ve bilinç de83
Şadiye DUR ve ark.
ğerlendirmelidir.23 Hastanın bilinç düzeyi AVPU
yanıt ölçeğine göre değerlendirilmelidir [A- Alert,
Uyanıklılık hali; V- Verbal, (Sözel) uyarılara yanıt;
P- Painful, (Ağrılı) uyarılara yanıt; U- Unresponsive, (Yanıtsızlık)]. Çocuklarda ve bebeklerde sözel
yanıtın kısıtlı olmasından dolayı, 4 yaş altı çocuklarda uyarlanmış Pediatrik Glasgow Koma skalasına
göre değerlendirme yapılmalıdır.21,24 Pediatrik Glasgow Koma skalasında hastalar en iyi motor yanıt,
en iyi sözel yanıt ve en iyi göz açma yanıtı olarak
üç bölümde değerlendirilir. Glasgow Koma skalasının pediatrik uyarlamasında sözel yanıt kısmı çocuk
hastanın ağlama, gülümseme ve çıkardığı seslere
göre değerlendirilmektedir.21,25 Glasgow koma skala
skoru 13 ile 15 genellikle hafif kafa yaralanmasını,
skor 9-12 orta şiddette kafa yaralanmasını ve 8 ya
da daha düşük olan skor şiddetli kafa yaralanmasını
göstermektedir. Bu üç seviyeli sınıflandırma kafa
travmalı hastaların ayrımında oldukça yararlıdır ve
hastanın acil olarak tanınmasını sağlar. Böylece kafa
travmalı hastalar daha kolay değerlendirilebilir ve
tedavi edilebilir.25,26
Kafa travması geçiren hastalarda, servikal bölgede deformite, şişlik, palpasyon ile ağrı olup olmadığı değerlendirilmeli ve tanı yöntemleri ile
yaralanma durumu dışlanana kadar servikal koruma sağlanmalıdır.21
KAFA TRAVMASI GEÇİREN
PEDİATRİK HASTADA
HEMŞİRELİK TANILARI
■ Kafa travmasına bağlı Spontan Ventilasyonu
Sürdürmede Yetersizlik,
■ Olası komplikasyon: serebral ödem ve hemorajiye bağlı Kafaiçi Basıncının ( Intracranial
Pressure) (ICP) Artma Riski,
■ Serebral hemoraji ve ödeme bağlı Serebral
Doku Perfüzyonunda Bozulma Riski,
■ Kafa travmasına bağlı Sıvı Volüm Dengesizliği Riski,
■ Bilinç düzeyinde bozulma ve kafa travmasına bağlı Beslenmede Dengesizlik Riski,
■ Bilinç düzeyinde bozulma ve kafa travmasına bağlı Akut Konfüzyon,
■ Bilinç düzeyinde azalma ve yatak içi tedavi
zorunluluğuna bağlı Fiziksel Mobilitede Bozulma/Yürümede Bozulma,
■ Travma ve serebral fonksiyon değişikliğine
bağlı Sözel İletişimde Bozulma,
■ Travma ve serebral ödeme bağlı Akut Ağrı
(baş ağrısı),
■ Konvülsiyona bağlı/bilinç düzeyindeki bozulma ve kafa travmasına bağlı sekonder travma,
Düşme riski,
■ Kafa içi basıncın artmasına bağlı Bulantı,
Kusma,
■ Bulantı ve kusmaya bağlı Beslenmede dengesizlik/gereksiniminden az beslenme
■ Sağlık durumunda ani değişiklik, hastane ortamı ve gelecek konusundaki belirsizliğe bağlı
Anksiyete,
■ Sağlık durumundaki ani değişiklik ve hospitalizasyona bağlı Aile içi süreçlerin devamlılığında
bozulma olarak sıralanabilir.27,28
■ Hemşirelik Tanısı: Olası komplikasyon: serebral ödem ve hemorajiye bağlı Kafaiçi Basıncının
Artma Riski
Amaç: Kafa içi basınç artışının önlenmesi
Hemşirelik Girişimleri:
■ Yaşam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen satürasyonu, kardiyak ritim, Pediatrik Glaskow Koma
Skalası skoru, AVPU değeri, pupillerin eşitliği,
boyu ve ışığa reaksiyonu izlenir.29,30
■ Hastanın normal beden ısısı sürdürülür.
■ Kafa travmasından gelişen ikincil komplikasyona bağlı Konvülziyon Riski,
■ Spontan solunumu olan hastaya %95 konsantrasyonun üzerinde oksijen verilir.
■ Kafa travmasına bağlı Kan Glikozunda Değişiklik Riski: Hipoglisemi/Hiperglisemi,
■ Kafa içi basıncın (ICP) artmasını önlemek
için başın yana, öne, arkaya hareketleri ya da flek-
■ Kafa travmasına ve sekonder enfeksiyona
bağlı Etkisiz Termoregülasyon: Hipertermi,
84
■ Kafa içi basıncı arttıracağından nazal ve oral
entübasyondan kaçınılır.
siyonu, ekstansiyonu, sağa ve sola rotasyonu önlenir.
■ Hastanın ICP ve Serebral Perfüzyon Basıncı
değeri ölçülür ve kaydedilir.
■ Kafa içine venöz dönüşü kolaylaştırmak için
yatak başı 15-20 derece yükseltilir ve hastaya yarı
oturur pozisyon verilir.25,31
■ Çocuk kafa içi basıncı artınca ortaya çıkan
belirtiler (bulantı, kusma, fontanelde kabarma,
zayıf emme ve yeme güçlüğü, baş ağrısı, papil
ödemi, bilinç değişiklikleri, huzursuzluk veya laterji, Cheyne- Stokes solunum, pozitif Babinski refleksi) açısından gözlenir.30,31
■ Kafa içi basıncı artışını önlemek için order
edilen sıvı tedavisi uygulama yolu, dozu, hastanın
reaksiyonları dikkate alınarak uygulanır ve kaydedilir. Aldığı-çıkardığı sıvı izlemi yapılır.10,25
■ Servikal boyunluk venöz akışı engelleyebilir,
ağrı ve rahatsızlığa neden olarak kafa içi basıncını
arttırabileceğinden boyunluk çıkarılır ya da gevşetilir.10,31
■ Aşırı metabolik hız (hipertermi, ajitasyon,
konvulziyon vb.) ICP’yi arttırabilir. Bu nedenle bu
riskler önlenmeye çalışılır.29,30
■ Solunum yetmezliği, dolu mesane, uygun olmayan pozisyon, sıkı pansuman ya da konstipasyon
gibi rahatsızlığa neden olan durumlar belirlenir ve
giderilir.28
■ Hastanın dinlenebileceği sakin ve loş bir
ortam yaratılır.10,31
Beklenen Hasta Sonuçları:
■ Hastanın ICP değerlerinin
- Büyük çocuklarda 10-15 mmHg
- Küçük çocuklarda 3-7 mmHg referans
aralığında olması
■ Hastada ICP artışına ait belirti ve bulguların
görülmemesi.
Hemşirelik Tanısı: Kafa travmasına bağlı Spontan Ventilasyonu Sürdürmede Yetersizlik
Amaç: Hastanın spontan solunum fonksiyonunu sürdürmesi
Şadiye DUR ve ark.
■ Çocuğun yapılan primer ve sekonder tanılamasında hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşımı
öncelikli olarak değerlendirilir.
■ Hastanın solunum sesleri, hızı ve ritmi değerlendirilir.27,28
■ Spontan solunumu olan hastaya %95 konsantrasyonun üzerinde oksijen verilir.
■ Oksijenizasyon önce yüz maskesi ile sağlanır, daha sonra gerektiğinde “airway” veya entubasyon uygulanır.26,29,32
■ Hiperventilasyondan kaçınılır.
■ Hipoksiyi belirlemek ve solunumun etkinliğini değerlendirmek için nabız oksimetri ve arteriyal kan gazları izlenir.22
■ Kan gazında PaO2: 85-100 mmHg, PaCO2:
30-38 mmHg arasında olması
■ Hastanın solunum hızının normal sınırlarda
olması
Hemşirelik Tanısı: Kafa travmasına gelişen
ikincil komplikasyona bağlı Konvülziyon Riski
Amaç: Hastanın nöbet geçirmesinin önüne geçilmesi
■ Çocuğun yapılan primer ve sekonder tanılamasında hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşımı
öncelikli olarak değerlendirilir.27,28
■ Yaşam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen satürasyonu, kardiyak ritim izlenir.29,30
■ Eğer hasta travma sonrası nöbet geçiriyorsa
nöbet zamanı, akut/hemen (yaralanma sonrası ilk
24 saat), subakut/erken (yaralanma sonrası ilk ikiyedi gün), geç (yedi günden sonra) değerlendirilerek kaydedilir.
■ İkincil beyin yaralanmasının önlenmesi için
yaralanma sonrası ilk yedi gün postravmatik nöbet
insidansını azaltmada antikonvülsanlar kullanılır.
■ Konvülsif nöbet belirtileri gözlenir ve nöbet
gelişirse hekime bildirilir.20,25,29,32
85
Şadiye DUR ve ark.
■ Nöbet geçiren hasta travma riskinden korunur, güvenlik önlemleri oluşturulur.
■ Çocuğun nöbet geçirmesine neden olabilecek her türlü uyaran (hastayı sık sık izlenme, yatak
yan parmaklıkları kaldırma, göz önünde bir ortamda bulundurma) azaltılır ve sessiz bir ortamın
sağlanması sağlanır.15,20
Beklenen Hasta Sonuçları: Hastada tanımlanan
nöbet olgusunun gözlenmemesi
Hemşirelik Tanısı: Kafa travmasına ve sekonder enfeksiyona bağlı Etkisiz Termoregülasyon: Hipertermi
Amaç: Vücut sıcaklığının normal sınırlarda
sürdürülmesi
■ Beden ısısındaki artış, kafa içi basınç artışına
ve oksijen gereksiniminin artmasına neden olacağı
için dikkatli olunur.
■ Giysilerin ve yatak örtülerinin çevreye göre
uygun olup olmadığı değerlendirilir.28
■ Bakım malzemelerinin (steteskop, tartı,
eller, giysiler vb.) vücuda soğuk teması önlenir, ısıtılarak uygulanır.
■ Vücut sıcaklığı 38°C’nin altında tutulur.26
■ Hipertermi durumunda farmakolojik ve
nonfarmokolojik yöntemler kullanılarak normal
beden ısısına düşürülmeye çalışılır.4,29
■ Hastanın fazla giyinmesi ve örtünmesi engellenir.
■ Çevre ısısı 22-24oC’de tutulur (optimal çevre
ısısı).
■ Oda havalandırılır.
■ Uygunsa sıvı alımı arttırılır.
■ Hekim istemine göre nedene yönelik tedavi
sürdürülür.
■ Ilık uygulama yapılır.
■ Reçete edilen antipiretikler verilir.27
86
■ Açık kafa travması sonrası ilk birkaç gün
menenjit gelişebileceği için girişimler sırasında
aseptik tekniğe uyulur.
■ Gerekli ise tetanoz profilaksisi ve antibiyotik
uygulaması yapılır.
■ Hasta enfeksiyon belirti ve bulguları (ateş,
kateter giriş yerinde kızarıklık, hassasiyet, idrar
renginde-kokusunda değişiklik, laboratuvar bulguları vd.) yönünden izlenir.10,25,27
■ Meninks irritasyonu belirtisi olabileceğinden, hastada ense sertliği olup olmadığı değerlendirilir. Bilinç düzeyi değişiklikleri izlenir.32,33
■ Hastanın normal vücut sıcaklığını (36,537,2°C) sürdürmesi.
■ Enfeksiyon belirti ve bulgularının görülmemesi.
Hemşirelik Tanısı: Kafa travmasına bağlı Kan
Glikozunda Değişiklik Riski: Hipoglisemi/Hiperglisemi
Amaç: Hastanın kan glikoz değerlerinin normal sınırlar arasında olması
■ Yaşam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen satürasyonu, kardiyak ritim izlenir ve kaydedilir.29,30
■ Hastanın kan glikoz düzeyi belirli aralıklarla
izlenir ve kaydedilir.
■ Hipoglisemi/Hiperglisemi durumlarında acil
müdahale için damar yolunun açık tutulması sağlanır.
■ Hipoglisemi belirtileri (solukluk, terleme,
ağlama hissi, huzursuzluk, konsantrasyon güçlüğü,
açlık, yorgunluk, hırçınlık, titreme, güçsüzlük, baş
dönmesi, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı gibi) gözlenir.27
■ Hiperglisemi belirtileri (bulantı, kusma, yorgunluk, karın ağrısı, yüzeysel solunum, ağızda aseton kokusu, göğüste ağrı, solunum sıkıntısı, şuur
kaybı, diyabet koması, enerji depolarında tükenme,
halsizlik, kilo kaybı, büyümede gerileme gibi) gözlenir.27
■ Hipoglisemi/Hipergliseminin oluşturacağı
komplikasyonları önlemek için gerekli sıvı ve ilaçlar (%10 ve %5 Dekstroz, insülin) hazır bulundurulur.
■ Hastanın kan glikoz düzeyinin normal sınırlarda (Açlık kan glikoz düzeyi 80-100 mg/dl, tokluk
kan glikoz düzeyi maksimum 140 mg/dl) olması
Hemşirelik Tanısı: Kafa travmasına bağlı Sıvı
Volüm Dengesizliği Riski
Amaç: Hastanın sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi
■ Hastanın deri turgoru değerlendirilir.
■ Hasta dehidratasyon bulguları (mükoz membranda kuruluk, ön fontanelde çöküklük, gözlerde
çöküklük, taşikardi, hipotansiyon, deri turgorunda
azalma vb.) yönünden değerlendirilir.
■ Sıvı-elektrolit dengesini sürdürmek için aldığı-çıkardığı izlemi yapılır.28
■ İdrar dansitesinde azalma yönünden takip
edilir.27
■ Kafa içi basıncı artışını önlemek için sıvı tedavisi dikkatli uygulanır.
1.
2.
3.
4.
5.
Altınörs M, Kabataş S. Çocukluk çağı kafa
travmaları. İç: Karaböcüoğlu M, Yılmaz H L,
Duman M. (eds.). Çocuk Acil Tıp, Nobel Tıp
Kitapevi 2012; Cilt 2: 2117- 2130.
Scaife ER, Statler KD. Traumatic brain injury:
preferred methods and targets for resuscitation.
Current Opinion in Pediatrics 2010; 22: 339–345.
Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K Çocukluk Çağı
Kafa Travmaları. Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2002; 28(2): 45-51.
Walker PA, Harting MT, Baumgartner JE, et
al. Modern Approaches To Pediatric Brain Injury Therapy. J Trauma 2009; 67: 120- 7.
Sheehy's Emergency Nursing, Lorenne Newberry, RN, MS, CEN, Principlesand Practice
5th ed. 2003, Mosby.
6.
7.
8.
9.
Şadiye DUR ve ark.
gün1
■ %20’lik Mannitol solüsyonu 0,25-1 gr/kg/
■ Serum Na düzeyini normal sınırlarda (145160 mEq) tutmak için %3 salin solüsyon (0,1-1
ml/kg/saat)34
■ Serum elektrolitleri, kan-üre-nitrojen
(BUN), idrar ve serum osmolaritesi, kreatin, hematokrit ve hemoglobin düzeyleri izlenir.28
■ Hastada sıvı-elektrolit dengesizliği belirti
bulgularının gözlenmemesi
SONUÇ VE ÖNERİLER
Çocukluk çağında yüksek mortalite ve morbiditeye
sebep olan kafa travmaları, çocukta fizyolojik ve
psikolojik bozukluklara yol açması nedeni ile dünyada ve ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olarak
varlığını sürdürmektedir. Trafik kazaları, çocukların yüksekten düşmeleri ve ateşli silah yaralanmaları ölümle sonuçlanabilecek kafa travmalarının
nedenleri arasında olduğu bilinmektedir. Gerekli
önlemlerin alınması, aile ve çocukların eğitimi travmaların oluşmasını önlemede önemli girişimlerdir.
Ayrıca travma sonrası ikincil beyin doku hasarını
önlemeye yönelik uygun hemşirelik girişimlerinin
planlanması, uygulanması ve hastanın değerlendirilmesi, risk faktörlerinin erken dönemde tanınması
travmaya bağlı gelişebilecek mortalite ve morbidite
riskini azaltacaktır.
KAYNAKLAR
McNett M, Doheny M, Sedlak AC and Ludwick
R. Judgments of critical care nurses about risk
for secondary brain injury. American Association of Critical-Care Nurses 2010; 19: 250-260.
Yılmaz K, Koçak H, Özkardeş S, İnanır İ. Pediatrik kafa travmalı hastanın acil servisteki
hemşirelik bakımı. Türk Nöroşirurji Dergisi
2011: 21, Ek Sayı.
Atilla F, Bayır H. Bebek ve Çocuklarda Ağır
Kafa Travması. İç: Karaböcüoğlu M, Köroğlu F
T (eds.). Çocuk ve Yoğun Bakım. 1st ed. İstanbul Medikal Yayıncılık; 2008. p. 929-947.
Bahadır BG, Oral A, Güven A. Çocukluk Çağı
Travmaları ve Önlenmesinde Koruyucu
Hekimliğin Rolü. TAF Preventive Medicine
Bulletin 2011; 10(2): 243-250.
10. Öztekin D, Uğraş AG. Kafa travması geçiren hastalarda hemşirelik girişimleri. Fırat
Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009; 4(11): 145157.
11. Gökçora İH. Çocukları travmadan korumak.
Türkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2008; 1(1): 1-9.
12. National Center for Injury Prevention and Control (2008b). “Prevention”, http://www.cdc.
gov/traumaticbraininjury/prevention.html Erişim tarihi: 28.10.2013.
13. Rivara FP, Grossman D. Injury control. In:
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2007. p. 366-75.
87
Şadiye DUR ve ark.
14. Algıer L, Abbasoğlu A, Pınar G, Şahin Z,
Temurlenk H, Atay D ve ark. Travmalı hastalarda hemşirelik girişimleri. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004;
7(2): 59-65.
15. Çavuşoğlu H. Çocuk Sağlığı Hemşireliği. 10th
ed. Ankara: Sistem Ofset Ltd. Şirketi; 2011.
16. Abelson-Mitchell N. Epidemiology and prevention of head ınjuries: literature review.
Journal of Clinical Nursing 2008; 17: 46-57.
17. Şimşek M, Kaya M, Hiçdönmez T, Süslü TH,
Gergin YE. Travmaya bağlı gelişen kafa kemik
kırıklarının epidemiyolojisi ve prognostik faktörlerinin belirlenmesi. Türk Nöroşirürji Dergisi
2013; 23(1): 12-17.
18. Karasu A, Sabancı P A, Cansever T, Hepgül
K T, İmer M, Dolaş İ ve ark. Kafa travmalı
hastalarda epidemiyolojik çalışma. Turkish
Journal of Trauma & Emergency Surgery
2009; 15(2): 159-163.
19. Mirzai, H., Yağlı, N., Tekin, İ. Celal Bayar
Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Birimine Başvuran Kafa Travmalı Olguların Epidemiyolojik ve
Klinik Özellikleri. Turkish Journal of Trauma
Emergency Surgery 2005; 11(2): 146-52.
20. Savaş A. Kafa travmalarında acil cerrahi girişim endikasyonları. Ertekin C, Taviloğlu K,
Güloğlu R, Kurtoğlu M. (eds.). Travma. 1st ed.
88
İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2005. p.
647-53.
21. Özdemir D. Kafa travmalı çocuğa yaklaşım.
Clinic Pediatri 2010; 5(1): 7-12.
22. Bekar A, Bozbuğa M, Çelikoğlu E, Savaş A,
Aydın Y, Müslüman M ve ark. Kafa travması.
İç: Ertekin C, Taviloğlu K, Güloğlu R. (eds.).
Travma. İstanbul Medikal Yayıncılık; 2005. p.
625-64.
23. Berker M, Mut M. Kafa travmasına yaklaşım.
Yoğun Bakım Dergisi (2002); 2(1): 38-47.
24. Otal Y (2008). Acil servise başvuran hastaların
geriye dönük olarak değerlendirilmesi. [Uzmanlık Tezi], Samsun: Ondokuz Mayıs
Üniverstesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Ana Bilim
Dalı.
25. Söylet Y, Emir H. Pediatrik Travma. İç:
Taviloğlu K, Ertekin C, Güloğlu R. (eds.).
Travma ve Resüsitasyon Kursu, Logos
Yayıncılık; 2006. p. 171-87.
26. Kumar A, Dalal AK. Polytrauma and head injury. Journal of Orthopaedics, Traumatology
and Rehabilitation 2013; 6(1): 21-2.
27. Savaşer S, Yıldız S, Gözen D, Balcı S, Mutlu
B, Çağlar S. Çocuk sağlığı ve hastalıkları
hemşireliği için seçilen NANDA Hemşirelik
Tanıları. İç: Savaşer S, Yıldız S (eds.).
Hemşireler için çocuk sağlığı ve hastalıkları
öğrenim rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi; 2009.
p. 22-49.
28. Carpetino-Moyet, L. J. Hemşirelik Tanıları El
Kitabı. Çeviren: F. Erdemir, 2. Basım, Nobel
Tıp Kitabevleri; 2005, İstanbul.
29. Ankun G. Pediatrik Travma. V. Ulusal Çocuk
Acil Tıp ve Yoğun Bakım Kongresi Bildiri ve
Konuşma Kitabı 2008; 70-8.
30. Kuğuoğlu S. Pediatrik travma. İç: Şelimen D,
Özşahin A, Gürkan A, Taviloğlu K. (eds.).
Hemşire, tekniker ve teknisyenlere yönelik
travma ve resüsitasyon kursu kitabı, Kuban
Matbaacılık; 2008. p. 177-92.
31. Eti Aslan F. Kafa Travmaları. İç: Şelimen D.
(ed.). Acil Bakım. Genişletilmiş 3rd. ed.
Tavaslı Matbaası; 2004. p. 231-259.
32. Özışık PA, Akalan N. Pediatrik travmalar. İç:
Benli K (ed.). Temel nöroşirürji. Ankara:
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi;
2004. p. 258-66.
33. Madikians A, Giza CC. Treatment of traumatic
brain injury in pediatrics. Curr Treat Options
Neurol 2009; 11(6): 393-404.
34. Fisher, B., Thomas, D., Peterson, B. Hypertonic
Saline Lowers Raised Intracranial Pressure in
Children After Head Trauma. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 1992; 4(1): 4-10.
DERLEME
Yanıklı Çocukların Bakımı
Naile KESGİN BODUÇa
a
Deri ve Zührevi Hastalıklar AD,
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul
Naile KESGİN BODUÇ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Deri ve Zührevi Hastalıklar AD, İstanbul,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Yanık, çocuklarda ölümle sonuçlanan travma nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Yanık; çocuğu fiziksel, emosyonel ve sosyal açıdan etkiler. Hemşireler multidisipliner yanık
ekibinin en büyük bileşenini oluşturmaktadır. Ağır yanıklı hastalar ve ailelerine akut ve sürekli bakımın her aşamasından itibaren bütüncül bir bakım sağlayarak hastaların iyileşmesine önemli katkılarda bulunurlar.
Anahtar Kelimeler: Yanık, çocuk, yoğun bakım, hemşirelik bakımı
ABSTRACT Burns in children are the third most common cause of trauma resulting in the death.
Burn influences a child physically, emotionally and socially. Nurses are the largest members of the
multidisciplinary burn team. They significantly contribute to the patients for there covery providing a holistic care for the severely burned patients and their families in every phase of acute and continuing care.
Key Words: Burn, children, intensive care, nursing care
sı, elektrik, kimyasal maddeler ve radyoaktif ışınlar ile meydana gelen
doku harabiyetine yanık denir. Yanık, dokuda fizyolojik değişiklikler
meydana getirerek hipovolemiye, enfeksiyona, şekil bozukluklarına,
organ kayıplarına ve hatta ölümlere neden olabilir.1 Bakımdaki önemli gelişmelere rağmen ölümle sonuçlanan travma nedenleri arasında üçüncü sırada yer alan yanıktan, çocukların %3,9’unun öldüğü tahmin edilmektedir.
Yanık, çocuğu fiziksel, emosyonel ve sosyal açıdan etkilemektedir.2-4
YANIK YARASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Yanık yarasının değerlendirilmesinde; yanığın derinliği, yanık yüzeyinin
genişliği, yanığın lokalizasyonu, yanık hastasının yaşı, yanıkla yaralanma
mekanizması gibi faktörler göz önünde bulundurulur.
Yanığın Derinliği: Yanık yarası zarar gören deri katmanlarına göre birinci derece, ikinci derece, üçüncü derece ve dördüncü derece olarak sınıflandırılır.3,5-8
89
YANIKLI ÇOCUKLARIN BAKIMI
Birinci derece yanık; Deri hafif ödemli, hiperemik, kuru ve ağrılıdır. Epidermis hasarı vardır.
Kapiller dolum ve bazal membran sağlam, bül yoktur (Resim 1).9 Güneş veya kısa süreli alev ve temas
yanıklarında görülür. İyileşme 7-10 günde tamamlanır ve hiç skar gelişmez. Yara yerini kuruma ve
çatlaklardan korumak için topikal pomadlar kullanılmalıdır.4-6,8,10-12
İkinci derece yanık: İkinci derece yanıklar, yüzeyel ve derin yanıklar olarak kendi içinde ikiye
ayrılırlar.8,11
2.derece yüzeyel yanıklar; Tüm epidermis ve
dermisin süperfisyel tabakası hasar görmüş olup
dermisten ayrılmıştır. En karakteristik görüntü, içi
plazma ve A vitamininden zengin sıvı ile dolu büllerdir (Resim 2).13 Sinir uçlarının koruyucu bariyerini kaybetmesi ve hava ile ilişkisi nedeniyle çok
ağrılıdır. Kıl kökleri sağlam, genellikle iz bırakmaz
ve yaklaşık 14 günde iyileşir.5,6,8,11,12
RESİM 1: Birinci derece yanık.
RESİM 3: İkinci derece derin yanık.
2. derece derin yanıklar: Yanık hasarı dermisin daha derin tabakasına ulaşmıştır. Büyük miktarda nekrotik doku bulunması nedeniyle
enfeksiyon gelişebilir. Büller oluşmuş, kapiller
dolum, kıl kökleri ve ter bezleri etkilenmiştir
(Resim 3).10 Sinir uçları tahrip olduğu için fazla
ağrı olmaz bası duyusu vardır. İyileşmede yanığın
derinliği kadar enfeksiyon olup olmadığı da
önemlidir. Genellikle üç hafta içinde iz bırakarak
iyileşir. Eskar eksizyonu ve greft gerekebilir.
Kontrol edilemeyecek kadar enfekte olursa
üçüncü derece yanığa dönüşür.5,6,8,10-12
Üçüncü derece yanık; Epidermis ve dermis
tüm kat yanmış, dokular tahrip olmuştur (Resim
4).10 Ağrısızdır, kapiller dolaşım yoktur. İyileşme
kendiliğinden olmaz. İyileşme için eskar eksizyonu ve greft gerekebilir ve iyileşme aylarca sürebilir.4-6,8,12
Dördüncü derece yanık; Tüm deri katları, cilt
altı yağ dokusu, kas, kemikler ve tendonlar zarar
görmüştür. Kömürleşmiş bir görünüm vardır
(Resim 5).10 Ekstremite amputasyonu gerekebilir.5,6,10,12,14
RESİM 2: İkinci derece yüzeyel yanık.
90
Yanık Yüzeyinin Genişliği: Yanık genişliği
yanık alanının toplam vücut alanına yüzde olarak
oranı ile tanımlanır. Çocuklarda baş ve boyun bölgesi erişkinlere göre daha fazla vücut yüzey alanını
oluşturduğundan, yanık yüzeyinin genişliği ölçümü en doğru ‘Lund ve Browder Kartları’ kullanılarak yapılır (Tablo 1).2 Toplam vücut yüzey
alanını belirlemede kullanılan diğer yöntemler ise
‘Dokuzlar Kuralı’ ve ‘Palmar Yöntem’dir.2-4,11 Yetişkinlerde kullanılan dokuzlar kuralı adolesanlarda
kullanılabilir.2 Bu kurala göre baş ve boyun %9
(boynun ön kısmı %1, arka kısmı %1), omuzlardan
parmak uçlarına üst ekstremitelerden her biri %9,
anterior ve posterior gövde ile her bir alt ekstremite ayak uçlarına kadar %18, kasık %1 olarak değerlendirilir. Palmar yöntemde tüm yüzey
alanında, parmaklar bitişik olacak şekilde çocuğun
avuç içi %1’e eşit kabul edilerek ölçülür.2,3,8,10 Bu
yöntemin minör yanıkları değerlendirmede kullanılması önerilmektedir.3 Çok büyük yanıklarda
yanmamış alan bu yöntemle hesaplanarak yanık
yüzey alanı dolaylı olarak hesaplanabilir. Bu ölçümlere yüzeysel yanık alanlar dahil edilmemelidir.2,4
RESİM 4: Üçüncü derece yanık.
Yanığın Lokaliza syonu: Göz, kulak, yüz, el,
ayak ve genital bölge yanıkları “özellikli bölge yanıkları” olup deneyimli bir yanık ünite/merkezinde
tedavi edilmelidir.10,11
Yanık Hastanın Yaşı: Hastanın yaşı yanığın
ciddiyetini, iyileşme sürecini ve mortaliteyi etkiler. Mortalite 4 yaşından küçüklerde özellikle de 01 yaş grubunda yüksektir.2
RESİM 5: Dördüncü derece yanık.
TABLO 1: Lund ve Browder kartları.
Bölge
0-1 yaş
1-4 yaş
5-9 yaş
10-14 yaş
15 yaş
Boyun
2
2
2
2
2
Baş
Ön gövde
Arka gövde
Sağ kalça
Sol kalça
Genital bölge
Sağ üst kol
Sol üst kol
Sağ ön kol
Sol ön kol
19
13
17
13
11
13
13
13
13
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
1
1
1
1
1
13
2.5
4
4
3
3
13
2.5
13
2.5
4
4
4
4
3
3
3
3
13
2.5
4
4
3
3
Sağ el
2.5
2.5
2.5
2.5
Sağ baldır
5.5
6.5
8
8.5
Sol el
2.5
2.5
Sol baldır
5.5
6.5
Sol bacak
5
Sağ bacak
5
2.5
2.5
4
4
3
3
2.5
2.5
9
8.5
5
5.5
6
6.5
3.5
3.5
3.5
3.5
5
3.5
3.5
Toplam
100
100
3.5
2.5
13
8
Sağ ayak
Sol ayak
9
5.5
6
3.5
3.5
100
100
9
6.5
3.5
100
Yanıkla Yaralanma Mekanizması: Yanık türü,
neden olan faktör ve temas süresi yanığın şiddetini
belirler. Yanık beş kategoriye ayrılır; radyasyon,termal, elektrik, kimyasal ve inhalasyon yanıkları.3,5,6,8,11,12
YANIK YARASININ SINIFLANDIRILMASI
Minör Yanıklar; Çocuklarda %10’dan az 2. derece,%2’den az 3. derece olan yanıklardır.2,10,11
Orta Derecede Yanıklar; Çocuklarda %10-20
2. derece, %10’dan az 3. derece yanıklardır.10
Major Yanıklar; Çocuklarda %20’den fazla 2.
derece, %10’dan fazla 3. derece yanıklardır.10,11
Ancak, yanık yüzdesi ne olursa olsun, yüz, göz,
kulak, eller, ayaklar ve perine yanıkları, inhalasyon
yanıkları ya da büyük travmalarla birlikte olan yanıklar ile önceden diyabet, konjestif kalp yetmezliği ya da kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda
oluşan yanıklar da major yanık olarak kabul edilir.10
91
YANIK ÇOCUĞUN YANIK ÜNİTESİNE SEVK KRİTERLERİ
On yaşından küçük çocuklarda % 10 ve daha
geniş ikinci derece yanıklar.2,3,12
Tüm üçüncü derece yanıklar.2
Yüz, el, ayak, genital bölge, perine veya
majör eklem yanıkları.3,12
Elektrik ve yıldırım çarpmaları.3,12
Kimyasal yanıklar. 3,12
İnhalasyon yanıkları. 3,12
Çocuk istismarından şüphelenilen olgular.2,12
Eşlik eden travma ya da hastalığın olması.3,12
Hastanın sosyal ve emosyonel durumunun
rehabilitasyonu gerektirmesi. 3,12
ÇOCUĞUN YANIK ÜNİTESİNE KABULÜ VE
HEMŞİRELİK BAKIMI
Üniteye kabul edilen hastanın kayıt işlemleri
yapılır. Hasta öncelikle pansuman odasına alınarak;
Hava yolu açık tutulur ve solunumu desteklenir.4,12,15
Yanık olmayan bölgeden(yanıksız bölge bulunmadığında yanıklı bölgeden) intravenöz kateterizasyon sağlanır.4,15
Üriner kateterizasyon, nazogastrik kateterizasyon sağlanır (Gastrik İleus riski nedeniyle uygulanır.48 saat sonra ileus çözülünce hasta oral
beslenebiliyorsa çıkarılır).4,12
Anamnez alınır (yaralanmanın ne şekilde,
nerede olduğu, hastanın bilinç durumu, yaranın
yeri, kapalı-açık alanda yanma vb.).4,10,15
Hastanın yanık yüzeyi ve derinliği değerlendirilir.4,10,15
Pansumanı yapılır.
Yanık olan ekstremiteler elevasyona alınır.
Havayolu Açıklığı ve Solunum: Hasta huzursuzluk, dispne, yutma güçlüğü, hızlı ve yüzeysel solunum açısından izlenir. Oksijen konsantrasyonu,
arteriel kan gazları ve karboksihemoglobin düzeyleri değerlendirilir.8 Yüz ve boyun bölgesinde ciddi
yanığı olan hastalarda, yanık nedeniyle gelişen
ödem hava yolunu tıkayabileceğinden önceden en92
dotrokeal entübasyon uygulanmalıdır. Hastada karbonmonoksit zehirlenmesi varsa %100 oksijen başlanır.8,16 Hemşire öncelikle hastanın solunum
hızını, akciğer seslerini, yüzündeki yanıkları, solunum sesi, göğüs hareketleri, trakeal sekresyonun
rengi ile miktarı ve bilinç durumunu değerlendirmelidir. Hastanın iki saatte bir pozisyonu değiştirilir. Solunum ve öksürük egzersizleri yaptırılır ve
bronkospazmı varsa bronkodilatatör ilaçlar başlanır.8,16
Sıvı-Elektrolit, Kolloid Resüsitasyonu ve
Komplikasyonları: Yanık, hücre zarına zarar verir
ve hücre bütünlüğünde bozulma ile membranın
geçirgenliğinde azalmaya neden olur. Sıvı ve elektrolitler (özellikle sodyum ve protein)zarar görmüş
membrandan vücudun interstisyel alanına serbestçe geçer. İntravasküler sıvı volümünde düşüş
ve interstisyel alanda artış sıvı- elektrolit anormalliklerine neden olur. Bu durum yanıktan sonra ilk
12 saatte çok ciddidir.3 Sıvı ve elektrolit dengesini
kontrol etmede hücresel yanıtın yetersizliği, intravasküler sıvı kaybından dolayı yanık şokuna neden
olur.3,17 Yanık yüzdesi ve derinliğine göre hastada
ciddi sıvı kaybı oluşacağından hemodinaminin sağlanması için erken dönemde yoğun sıvı resüsitasyonuna gereksinim vardır.18 Sıvı replasmanı
RingerLaktat gibi solüsyonlar ile başlatılır.2,12,18
Hipermetabolizma ve Beslenme: Yanık gelişen
çocukta diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında metabolik hız ve yanık genişliği ile doğru orantılı olarak katabolizma artar.2,3,16,18 Çocuklarda metabolizmalarının hızlı, besin depolarının az olması ve
metabolik stresin etkisi ile enerji depolarının kısa
sürede boşalması nedeniyle erişkine göre daha
kolay ve hızlı malnütrisyon gelişir.19 Yanıklı hastaya uygulanan tedavinin ve bakımın başarılı olabilmesi için hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi
son derece önemlidir.8,16,19 Çocuğun beslenmesine
yönelik amaç, hastaların enerji gereksinimlerinin
doğru bir şekilde belirlenmesi ve uygun beslenme
desteğinin uygun yoldan verilmesidir.19 Erken dönemde beslenme desteği; katabolizmayı, hipoproteinemiyi, immünsüpresyonu, organ yetmezliği ve
sepsisi önleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltır.
Yanıktan sonra genellikle ilk 24 saat içinde veya
doğal beslenmenin sağlanamadığı yüz ve solunum
yolu yanıklarında, hastalarda enteral veya parenteral beslenme başlanmalıdır.3,8,16,18
Enfeksiyon: Yanık sonucu derinin morfolojik
ve fizyolojik bütünlüğü bozulmaktadır. Hücresel
immün fonksiyonlarda yaygın bir azalma, nötropeni, T-hücre transkripsiyonunda değişiklikler
olur. İmmünmaturasyonu henüz tamamlanmamış
olan çocuk organizması yanıktaki immün baskılanma ve bozuk yanıtla başa çıkmakta zorlanır. Dolayısıyla pediatrik yanık olgularında enfeksiyon
eğilimi yüksektir.2,20 Yanık hastalarında en sık görülen enfeksiyonlar; yara yeri enfeksiyonu, sepsis,
hastane kökenli pnömoni ve idrar yolu enfeksiyonlarıdır.20 Yanık ile hastaneye yatırılan hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni
sepsistir.2,20,21
Yanık enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan etkenlerin flora bakterileri olmaları nedeni ile ilk
günlerde stafilokokve streptokok; 3-7 günlerde ise
hastane kaynaklı etkenler olan Escherichiacoli,
Klebsiellapneumoniae ve P. Aeruginosa enfeksiyonları sık görülür. En sık etkenin S. Aureus ve P.
Aeruginosa olduğu farklı çalışmalar da vardır.18,20,21
Yanık hastaları; doku bütünlüğünün bozulması sonucu yaşanan damar yolu problemleri, idrar çıkış
takibi için mesane kateterizasyonu gereksinimi,
transfüzyon ve entübasyon ihtiyacı nedeni ile invaziv girişime gereksinimi olan hastalardır.Yanık
alanı arttıkça invaziv girişim gereksinimi artar. İnvaziv girişimler enfeksiyon açısından risk faktörüdür.8,18,20,21 Hasta odasına giriş sırasında maske, bone
kullanılması, hastaya dokunmadan önce ve sonra
ellerinin yıkanması, hastaya uygulanan her işlem
sırasında steriliteye dikkat edilmesi, hasta ile ilgilenen kişi sayısının sınırlandırılması gerekir. Mikroorganizmaların üremesine neden olacağından
hasta odalarında canlı çiçek veya bitki tutulmaz.
Yanık hastalarında immün yetersizlik geliştiği için
hastayı patojenlerden korumak için ziyaretçi kısıtlaması yapılmalıdır.8 Enfeksiyonların erken tanınması hayati önem taşımaktadır. Bunun için
hastalardan düzenli yara kültür örnekleri alınmalı,
yara kolonizasyonları belirlenmeli ve hastalar enfeksiyonun klinik bulguları açısından yakından izlenmelidir.20
Yanık Yarası Bakımı: Yanık yara bakımında
yapılacak ilk şey yaranın temizlenmesidir. Yara
başlangıçta serum fizyolojikle yıkanır ve temizlenir. Eğer yara kirli ise hafif bir sabunla da yıkama
yapılabilir. Yara temizlendikten sonra yanık derinliği tespit edilir. Yaraya her hangi bir girişim yapılmadan önce ağrı kesici verilmesi hastayı rahatlatır.22 Yanık bölge kirli, kontamine ve enfekte
değil ise büller patlamamışsa genellikle sadece
içinde toplanan mayi bir enjektör yardımı ile boşaltılır ve bül zarının alttaki zemin üzerine yapışması sağlanır. Böylece yanık yarası biyolojik örtü
ile kapatılmış olur.10,15,22 Yanık bölge kirli, kontamine, enfekte ise nakil veya hastayı soyma sırasında büller patlamış ve sıyrılmışsa bül artıkları
debride edilir.3,7,22
Açık Tedavi; Yara alanı temizlendikten sonra
topikal antimikrobiyal ajanlar uygulanarak o bölge
açık bırakılmaktadır.7,10,15 Bu yöntem genellikle yüz,
boyun ve perine yanıklarında kullanılmaktadır. Bu
yöntemin avantajları; pansuman değiştirmeye gerek
olmaması, daha az malzeme kullanılması ve enfeksiyonların erken saptanmasıdır. Dezavantajları ise;
yaranın yatağa yapışmasından dolayı ağrı olması,
vücut sıcaklığı ve ortamın sterilliğinin sürdürülmesinin zor olmasıdır. Epitalizasyon doğal sargı (yara
kabuğu) altında hızla ilerler, bu doğal kabuk epitelizasyon tamamlanana kadar korunmalıdır. Birinci
derece yanıklar veya yüzeyel ikinci derece küçük
yüzey alanı olan yanıklar açık bırakılabilir.7,22
Kapalı Tedavi; Antibiyotikli ya da yağlı kremler uygulandıktan sonra yara gazlı bez veya petlerle
sarılarak kapatılır.22 İdeal bir yanık pansumanı kontaminasyonu önlemeli, patojenlerin gelişmesini engellemeli, yara iyileşmesini desteklemeli, uygulaması kolay ve ekonomik olmalıdır.4 Pansumanların primer amacı yarayı korumak, ağrıyı, ısı ve sıvı
kaybını azaltmak, mikrobiyolojik kontrolü ve canlı
dokuların daha hızlı gelişmesini sağlamaktır.15 Bu
amaçla yaranın kapatılması için birçok yöntem kullanılmaktadır.
KONVANSİYONEL MATERYALLER
Yağlı veya antibakteriyel pomad, krem ve
merhemler; Yara tedavisinde en çok kullanılan
topik antibiyotikler olabilir.4,7,10,22
93
Emdirilmiş tül veya gazlı bezler; Eğer yarada
enfeksiyon ya da kontaminasyon yoksa antibakteriyel özelliği olmayan yağlı materyallerle yara örtülebilir. Bu materyallere genel olarak “tulle gres” veya
tül gre” adı verilir. Yağlı olmasının özelliği, ertesi
gün pansumanı değiştirilirken yağlı tabakanın üzerine konan gazlı bez ve pet gibi materyallerin yara
yüzeyine yapışmasını engelleyerek kolayca yaraya
zarar vermeden kalkmasını sağlamaktır. Vazelin ve
parafin emdirilmiş materyaller bu amaçla en çok tercih edilen materyallerdir.7,15,22 Eğer enfeksiyon veya
kontaminasyon varsa antibiyotikli ya da antibakteriyel ajanların emdirildiği materyaller kullanılır.22
BİYOSENTETİK MATERYALLER
Son yıllarda kısmen derin yanıklarda genellikle biyosentetik materyaller kullanılmaktadır. Antibiyotikli kremler yerine tek başına ince film şeklinde
(Biobrane, Op-site, Tegaderm, Epi-Lock, Omidermcildin) örtüler ikinci derece yanık tedavisinde
sıkça kullanılan materyallerdir.7,15,22
BİYOLOJİK MATERYALLER
Yanık yarasının kapatılmasında biyolojik materyaller de kullanılabilir. Allogreft (Homogreft), Amnion zarı, Ksenogreft biyolojik materyalerdir.22
YANIKTA CERRAHİ TEDAVİ
Debridman; Yanık yaralarında debridman, ölü
dokunun temizlenmesidir. Debridmanın iki önemli
amacı vardır. Birincisi, yabancı cisim ve bakteriler
tarafından kontamine olan dokunun çıkarılması ile
hastayı invaziv bakterilerden korumadır. Diğeri
canlılığı bozulan dokunun veya yanık eskarının çıkarılmasıdır. Debridman doğal, mekanik, cerrahi
veya enzimatik yapılabilir.7
Deri Greftlemesi: Derin yanığı olan hastalarda
cerrahi girişim yapılarak eskar eksizyonu yapılır ve
hemen sonrasında yara deri greftleri ile kapatılır.
Eskarın çıkarılarak atılması ve erken dönemde yaranın kapatılması yanıklı hastalarda ölüm riskini
azaltır. Yaranın erken kapatılması ile hastanın hastanede kalış süresi kısalır.22
Preoperatif Bakım: Ameliyattan önce hastanın
tüm laboratuar bulguları kontrol edilmeli, sıvıelektrolit bozuklukları düzeltilmeli ve pulmoner
94
enfeksiyon kontrol altına alınmış olmalıdır. Hemşire hastanın vital bulgularını, aldığı çıkardığı takibini, kan ürünleri ve ameliyat malzemelerinin
temin edilip edilmediğini, rutin kan tetkiklerinin
yapılıp yapılmadığını kontrol etmelidir.
Postoperatif Bakım: Ameliyattan sonra hasta
yatağına alınır, donör alan ve greftlenen alan eleve
edilir. Hastanın vital bulguları stabil oluncaya
kadar 15 dakikada bir alınır. Oral alımı üç ya da
dört saat sonra başlanır. Hastanın sıvı ve ilaç tedavisi yapılır, ağrısı için doktor istemi ile analjezik
uygulanır, aldığı-çıkardığı ve kanama takibi yapılır.
Rutin kan tetkikleri özellikle kontrol hemogram
gönderilir, Htc değeri düşük ise kan veya kan ürünleri transfüzyonu yapılır. Greft yapılan bölgenin
immobilizasyonu sağlanır, ameliyattan üç gün
sonra pansumanı yapılır. Postoperatif yedinci günden itibaren erken mobilizasyon sağlanmalıdır.
Donör Alan Bakımı: Ameliyattan sonra hastanın donör alanı elevasyona alınır, 4-5 gün açılmaz
daha sonra pansumanı açılarak değerlendirilir. Çocuklarda donör alanı epitelizasyonu 7-14 gün
içinde olmaktadır. Donör alana uygulanacak pansuman malzemesi postoperatif ağrıyı en aza indirmeli, optimal hızda ve kalitede yara iyileşmesini
sağlamalı, uygulaması kolay ve ağrısız olmalı, toksik ve antijenik olmamalı ve ucuz olmalıdır.4,23
Ağrı Tedavisi: Özellikle birinci derece ve ikinci
derece yüzeyel yanıklarda sinir uçlarının uyarımı sonucu ağrı şiddetlidir. İkinci derece derin yanıklarda
sinir uçları da kısmen yandığı için ağrı şiddeti az ya
da değişkendir. Üçüncü derece yanıkta ise genellikle
ağrı yoktur yada çevre dokudaki ödem nedeniyle sıkıcı, basınç hissi tarzında ağrı hissedilir.14 Yanık dışında hastaya uygulanan girişimlerin de ağrıyı arttırdığı bir gerçektir.2 Yara bakımı, pansuman değişimi,
yatak basıncı ve pozisyon, fizyoterapi, debridman,
cerrahi girişimler fiziksel ve duygusal ağrıyı uyarır.8,18
Genellikle çocuklarda devamlı ve düşük doz narkotik analjezikler IV uygulanır.3 Hemşire hastanın ağrısı
olup olmadığını izlemeli, ağrısını azaltmak için pansuman değiştirirken veya bakım yaparken hızlı çalışmalı ve yapılan bütün uygulamaları hastaya açıklamalıdır. Hastaya ağrılı girişimler yapılmadan önce
analjezik verilmeli ve yan etkileri takip edilmelidir.23
Ağrının giderilmesi veya azaltılması için non-farmakolojik yöntemler de kullanılmalıdır.16
SONUÇ
Yanık yol açtığı mortalite ve morbidite nedeni ile
toplum için büyük bir problem teşkil etmektedir.
Enfeksiyon kontrolü, yaranın erken kapatılması,
hipermetabolik yanıtın düzeltilmesi, yanık şok tedavisindeki gelişmeler mortalite ve morbidite oranını azaltmaktadır.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Yanık hastalarının optimal bakımı multidisipliner bir ekip yaklaşımı gerektirir. Hemşireler
bu multidisipliner yanık ekibinin en büyük bileşenini oluşturmakta olup yanık hastasının genel yönetiminde çok önemli bir rol oynamaktadırlar.8
Hasta güvenliği ve refahı için 24 saat sorumluluk
üstlenip ağır yanıklı hastalar ve ailelerine, akut ve
sürekli bakımın her aşamasında bütüncül ve aile
merkezli bir bakım sağlayarak hastaların iyileşmesine katkıda bulunmaktadırlar.6
KAYNAKLAR
Tuna Z, Çetin C. Yanıklı hastaların yaşam
kalitesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörler.
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2010;17(2):1-12.
9.
Pediatric Burns Self-Learning Packet (2008).
17.06.2014,http://www.Orlandohealth.com.
11. Tiwari VK. Burn wound: how it differs from
other wounds? Indian J Plast Surg
2012;45(2):364-73.
Sakallıoğlu Abalı AE. Pediatrik yanık hastalarının yoğun bakım yönetimi. Türk Yoğun
Bakım Derneği Dergisi 2011;9(1):62-9.
Kim LK, Martin HC, Holland AJ. Medical management of paediatric burn injuries: best practice. J Paediatr Child Health 2012;48(4):290-5.
Başak E. Yanıklar ve yanmış hastanın
tedavisi. 2013. 24.06. 2014, http://
www.medikalakademi.com.tr/yaniklar/.
Jewett S. Burn stages and burn unit nursing.
2014. 17.06.2014, http://nursingcomments.com/
burn-stages-and-burn-unit-nursing/.
Kavanagh S1, de Jong A; Nursing Committee
of the International Society for Burn Injuries.
Care of burn patients in the hospital. Burns
2004;30(8):A2-6.
Aksoy N. Yanıklı hastada hemşirelik bakımının
yönetimi. Selçuk Tıp Dergisi 2015;31(1):4751.
Güneş yanığı nasıl tedavi edilir? 13.09.2014,
http://www.habervaktim.com/haber/335879/gu
nes-yanigi-nasil-tedavi-edilir.html.
10. Kurt Özkaya N, Alğan S, Akkaya H. Yanıklı
hastanın değerlendirilmesi ve tedavi yaklaşımının belirlenmesi. Ankara Med J
2014;14(4):170-5.
12. Şenel E. Çocuk yanıklarına güncel yaklaşım
ve gelecekteki tedavi alternatifleri. 28.06.
2014, http://www.samiulus.gov.tr.
13. Yanıklar. 13.09.2014, http://www.saglikbilgisi.gen.tr/yaniklar.html.
17. Haberal M, Sakallıoğlu Abalı AE, Karakayalı
H. Fluid management in major burn injuries.
Indian J Plast Surg 2010;43(Suppl):S29-S36.
18. Kabalak AA. Yanık yoğun bakıma özel sorunlar ve yönetimi. Yoğun Bakım Dergisi
2012;10(4):171-9.
19. Bozkurt G. Yoğun bakımdaki çocuğun beslenmesi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi
2012;14(2):72-8.
20. Diler B, Dalgıç N, Karadağ ÇA, Dokucu Aİ. Bir
pediatrik yanık ünitesinde epidemiyoloji ve enfeksiyonlar: üç yıllık deneyimimiz. J Pediatr Inf
2012;6(2):40-5.
14. Ovayolu N, Türk N, Uçan Ö. Yanık nedeniyle
acile gelen hastaların değerlendirilmesi ve
hemşirelik yaklaşımı. Atatürk Üniversitesi
Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;9(4):91-8.
21. Çobanoğlu Ercan G, Özay H, Bombacı E,
Çevik B, Çolakoğlu S. Yanık ve yara tedavi
merkezi yoğun bakım ünitesinde iki yıllık
süreçte takip edilen hastaların prognozu. Türk
Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2012;8(3):1106.
16. Yorgancı K, Gelecek Geyik S. Ciddi yanık hastasının izlem ve tedavisi. Hacettepe Tıp Dergisi 2007;38(3):135-40.
23. McBride CA, Kimble RM, Stockton K. Three
donor site dressings in pediatric split-thickness
skin grafts: study protocol for a randomised
controlled trial. Trials 2015;16:43.
15. Zor F, Ersöz N, Külahçı Y, Kapı E, Bozkurt M.
Birinci basamak yanık tedavisinde altın standartlar. Dicle Tıp Dergisi 2009;36(3):219-225.
22. Çetinkale O.Yanık yarası tedavisi.
28.06.2014,http://www.oguzcetinkale.com.
95

dosyayı indir - türk yoğun bakım hemşireleri derneği

Transkript

Benzer belgeler

PDF İndir - yıldırım beyazıt üniversitesi hemşirelik e

Tam Metin - Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisi

Yüksek Frekanslı Göğüs Duvarı Osilasyon Tekniği, Abdominal

dosyayı indir - türk yoğun bakım hemşireleri derneği

Yatağa Bağımlı Hasta Bakımı

Kişisel Bilgiler Eğitim

Savunma ve Havacılık Alanında Aditif İmalat

Cilt 3, Sayı 1, Ocak 2015 - Hacettepe Üniversitesi Ergoterapi Ve

Türkiye`nin En İyi Yemek Dergisi

Türkiye`nin En Çok Satan Haftalık Magazin, Moda Takip Dergisi

kongre kitabı için tıklayınız - 2. DAHİLİ ve CERRAHİ YOGUN BAKİM

Okumak için tıklayınız. - Türkiye Sağlıklı Kentler Birliği

technıcal procedures

PDF ( 30 )