PROSTAT KANSERLERİNDE RADYOTERAPİ

Lokalize Prostat Kanserlerinde
Radyoterapi için İdeal Adaylar
Kimlerdir?
Prof Dr Serdar Özkök
E.Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi
Radyoterapi
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Lokalize prostat kanserinde
Lokal ileri evre prostat kanserinde
Postoperatif
Metastatik Hastalıkta
PROSTAT KANSERLERİNDE
RADYOTERAPİ
ƒ Cerrahi serileri patolojik evreleme, RT serileri
radyolojik evreleme
ƒ Cerrahi ve RT’yi karşılaştıran iyi planlanmış randomize
çalışmalar yok
ƒ RT serilerindeki olguların büyük bir kısmının ileri yaşta,
performans
durumlarının
kötü
ve
cerrahiye
kontrendikasyon teşkil eden yandaş hastalıkları var.
ƒ RT serilerinin çoğunda patolojik lenf bezi durumunun
bilinmiyor
ƒ Eski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksik
Brakiterapi
ƒ Prostat ve periprostatik dokuya daha
yüksek doz, mesane – rektuma daha düşük
doz
ƒ Ayaktan tedavi uygulanabilir
ƒ Akut morbidite daha azdır
ƒ Potens daha iyi korunur
ƒ Uzun dönem etkinlik?
Brakiterapi ekibi
Ürolog
Radyasyon onkoloğu
Fizikçi
Transrektal
ultrasonografide
(TRUS)
tecrübe sahibi radyolog, ürolog veya
radyasyon onkoloğu
ƒ Hemşire ve teknisyen
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Brakiterapi
ƒ Monoterapi BRT için
İdeal Olgu (ABS
Önerisi):
–
–
–
–
T1-2a
GS ≤ 7
PSA≤10
Hacim<50 gr
Brakiterapi
ƒ Volüm>60 cc
– Retansiyon riski
– Pubik-ark interferansı
ƒ Obstrüktif semptomlar
– IPSS↑
ƒ TUR hikayesi
University of Seattle
Brakiterapi
University of Seattle
Pubik ark interferansı
ƒ I125 (145 Gy yada 50 Gy ERT + 90-100 Gy
Boost)
ƒ Pa103
(115-125 Gy – Boost dozu 90-100 Gy
Prostat brakiterapisi endikasyonları
PSA (ng/ml)
Gleason skoru
Evre
IPSS
Prostat volümü (g)
Q max ml/s
Rezidüel volüm (cm3)
TRUP +
Önerilir
Sonuç iyi
İdeal Olgu
Opsiyonel
Sonuç orta
Araştırma
amaçlı
Sonuç kötü
<10
5-6
T1c-T2a
0-8
<40
>15
10-20
7
T2b-T2c
9-19
40-60
15-10
>20
8-10
T3
>20
>60
<10
>200
+
Brakiterapi
Akut ve Subakut Etkiler
ƒ İdrar sondası (Retansiyona bağlı)
%12
ƒ Katet. Süresi
Ort. 2 hafta
–
–
–
%2 olguda
IPSS>10
LHRH
ƒ Rektal kompl.
>6 ay sonda
Risk 2X
Risk↑
<%1
Brakiterapi
Geç Etkiler
ƒ İdrar İnkontinans:
– BRT
– TUR Hikayesi
ƒ Üretral nekroz
– BRT
%5
%40
<%1
Brakiterapi Kontrendikasyonları
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Yaşam beklentisi 5 yıldan az olan olgular
Metastatik Hastalık
Yakın zamanda uygulanmış TUR-P
Pıhtılaşma bozuklukları
Prostat bezinin 50 cm3’ün üzerinde olması
5 yıllık Biokimyasal DFS
3D-CRT
IMRT
Hasta Grubu
Low Dose
High Dose
Radyoaktif seed
Implant
Prostatektomi
Favorabl
% 80
% 85
% 91
% 88
Intermediate
% 53
% 75
% 75
% 67
Kötü
% 29
% 54
% 60
% 50
Kagan AR. IntensitiyIntensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate:
prostate: A point of view.
view.Int
J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 4549:
2005
454
Radyoterapi Tekniği
ƒ Yüksek Doz (>72 Gy);
–
–
–
Çevre kritik organ tolerans dozu (~50-60 Gy)
Nasıl?
Konvansiyonel RT
–
–
–
Brakiterapi
3B-KRT
IMRT
ƒ Pelvis Ön-Arka
ƒ Pelvis Box
RP vs RT
Retrospektif Seriler
Martinez AA; Cancer, 2000
Radyoterapi Dozu
ƒ Randomize Tüm Çalışmalarda;
– Doz-cevap ilişkisi (+)
– Erken Evre Prostat Adenoca
ƒ 64.8-70.2 Gy
YETERSİZ DOZ!
–
–
–
–
Pollack ve ark., J Clin Oncol 2000
Hanks ve ark., IJROBP 2000
Zelefsky ve ark., J Urol 2001
Lyons ve ark., Urology 2000
3 Boyutlu Konformal RT Doz
Artımları
Merkez
3 Boyutlu
Konformal RT
Dozları
PSA Relapssız
Sağkalım
P Değeri
MD Anderson
< 67 Gy
67-77 Gy
> 77 Gy
% 70
% 85
% 95 (3 yıl)
0.001
Fox Chase
< 71.5 Gy
> 71.5 Gy
% 76
% 91 (5 yıl)
0.01
Mem S. K.
<75.6 Gy
>75.6 Gy
% 80
% 92 (5 yıl)
0.03
Ins. Curie
66 Gy
80 Gy
%45
%64 (5 yıl)
0.03
5 yıllık Biokimyasal DFS
3D-CRT
IMRT
Hasta Grubu
Low Dose
High Dose
Radyoaktif seed
Implant
Prostatektomi
Favorabl
% 80
% 85
% 91
% 88
Intermediate
% 53
% 75
% 75
% 67
Kötü
% 29
% 54
% 60
% 50
Kagan AR. IntensitiyIntensitiy-modulated radiotherapy for adenocarcinoma of the prostate:
prostate: A point of view.
view.Int
J Radiat Oncol Biol Phys 62; 2: 4549:
2005
454
T1-2 tümörlerde Tedavi
2991 Olgu
Clevand Clinic - MSK
ƒ RP (Daha genç, beyaz ırk daha fazla, daha iyi tümör
karekteristiklere sahip)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ERT < 72 Gy
ERT > 72 Gy
LDR Brakiterapi
ERT + Brakiterapi
Kupelian PA. Radical Prostatectomy,
Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy,
Gy, external Beam radiotherapy > 72 Gy,
Gy,
Permanent seed implantation,
implantation, or combined seeds/
seeds/external beam radiotherapy for stage T1T1-T2 prostate cancer.
cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 2525-33: 2004.
Kupelian PA. Radical Prostatectomy,
Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy,
Gy, external Beam
radiotherapy > 72 Gy,
Gy, Permanent seed implantation,
implantation, or combined seeds/
seeds/external beam
radiotherapy for stage T1T1-T2 prostate cancer.
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 2525-33:
2004.
Kupelian PA. Radical Prostatectomy,
Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy,
Gy, external Beam
radiotherapy > 72 Gy,
Gy, Permanent seed implantation,
implantation, or combined seeds/
seeds/external beam
radiotherapy for stage T1T1-T2 prostate cancer.
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58: 2525-33:
2004.
Kupelian PA. Radical Prostatectomy, External Beam Radiotherapy <72 Gy, external
Beam radiotherapy > 72 Gy, Permanent seed implantation, or combined
seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 58: 25-33: 2004.
Yoğunluk Ayarlı RT (IMRT)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Çevre kritik organlara çok düşük doz
Hedef bölgede yüksek doz (83 Gy)
Morbidite daha az
Sağkalım ve lokal kontrol
DRR
Port
DRR
Port
Akut ve Geç üriner ve rektal
toksite 81 Gy IMRT
Üriner
Rektal
Akut
Geç
Akut
Geç
Yok
% 17
% 83
% 54
% 91
Derece 1
% 46
%8
% 33
%8
Derece 2
% 36
%9
%12
% 0.5
Derece 3
% 0.5
0
0
%0.5
J. Urology 176: 1415-9: 2006.
ƒ 1996-2000 arası, 561
olgu, 81 Gy
ƒ Medyan yaş: 68
ƒ Neoadjuvan HT: % 53
ƒ Uzak Metastaz:
ƒ %1 vs % 5 vs %4
ƒ Cause SS %100, %96,
%84 (p= 0.17)
J. Urology 176: 1415-9: 2006.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Yan Etki
Akut Rektal:
Derece 2/3: % 1.5/0.5
Geç Rektal:
Derece 2 : %1.5
Uretral:
Derece 2/3: %9/3
Ereksiyon kaybı: %49
– HT: %57 vs HT(-): %43 p=0.006
ƒ Sekonder kanser gelişimi: %0
‘Prostate Cancer Outcomes Study’
(PCOS)
ƒ 901 RP vs. 286 RT
ƒ 5-Yıl sonuçları:
–
–
–
–
ED
İdrar İnkont.
Sık gayta
Hemoroid
RP
%79.3
%14-16
%19
%10
RT
%63.5
%4
%29
%20
Hayat Kalitesi
ƒ 203 RP vs. 257 RT
– RT grubunda yaş 6 yıl daha fazla
–
–
–
–
–
–
Üriner pad
Minimal İnkontinans
İdrar şik. sıkıntı duyma
Gİ fonksiyon
Gİ şik sıkıntı duyma
ED
RP
%24
%50
%14
%10.5
%0
%68
RT
%9
%29
%12
%28
%2.5
%60
McCammon KA; Urology, 1999
RT Sonrası Erektil Disfonksiyon
Retrospektif Seriler
TeknikOS
ƒ Zelefsky ERT 544
ƒ Crook
ERT 158
İzlem
42
33
ED İnsidans
%39
%35
ƒ Blasko
%15 (<70 y)
%50 (>70 y)
%29
BRT
469
38
ƒ Zelefsky BRT
221
48
%15-%50
Erektil Disfonksiyon
ƒ Erektil Disfonksiyon (ED)
– Yaş
ƒ 60 yaş altında %80-85 korunur
– Penis bulb dozu
– BRT’ye bağlı ED
ƒ Tam
ƒ Parsiyel
%10-30
%20-4
Postop RT
ƒ
ƒ
ƒ
Adjuvan
Postop PSA’sı yüksek olgularda
Nükslerde
Nükslerde RT
ƒ
ƒ
ƒ
Optimal Tedavi?
Optimal Tedavi zamanı?
Uzak metastaz taraması yapılmalı
Biyokimyasal Relapsta RT
ƒ ASTRO konsensusunda sunulan verilere
göre 5 yıllık biokimyasal verilere göre 5
yıllık biokimyasal relapssız sağkalım
oranları %27-45 arasında değişmektedir
ve adjuvan tedavi için PSA düzeyi 0.5
ng/ml’ye yükselene kadar beklenebilir.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
1987-2005 arası, 1540 olgu
RP sonrası PSA
PSA > 0.2 ng/ml
Hormonoterapi yok
Medyan takip 53 ay
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Cerrahi sınır + %51
SVİ
%24
EKİ
%65
LNM
%3
ƒ RT (med. doz 64.8 Gy)
–
–
–
KRT
3-D
IMRT
%46
%37
%4
İdeal Olgu
Pelvik LN Durumu ve
Ekstraprostatik Yayılım Riski:
ƒ Roach Formülleri:
–
–
–
LN%= 2/3 PSA+(GS-6)X10
ECE(+)=3/2PSA +(GS-3)X10
SV(+)= PSA+(GS-6)X10
– En yüksek risk
–
–
LN
ECE
SV
%7
%45
%10
Operasyon kriterleri:
ƒ En önemli endikasyon----intra kapsüler
hastalık
ƒ PSA >10 ng/ML ve gleason skoru >=7
olanlarda veya T2b evre hastalıkta çok iyi
sonuçlar vermiyor.Çünkü bu hastaların
ancak %40’ı organ sınırlı oluyor.
Gunderson & Tepper Clinical Radiation Oncology 2007
<10y
Düşük Risk
T1-T2a ve
GS 2-6 ve
PSA < 10 ng/ml
>10y
Orta Risk
T2b-T2c veya
GS 7 veya
PSA 10-20 ng/ml
<10y
>10y
İzlem veya
RT (3D-KRT v BRT)
İzlem veya
RT (3D-KRT v BRT) veya
RP +/- Pelvik LND
İzlem veya
RT (3D-KRT v BRT) veya
RP +/- Pelvik LND
RP +/- Pelvik LND veya
RT (3D-KRT v BRT)