DCIS Vaka Sunumu Ve Güncel Yaklaşımlar

DCIS VAKA SUNUMU ve
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Dr. Mehmet İnan
Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi
DCIS vaka sunumu
• 42 yaşında bayan hasta
• Kontrol amaçlı meme değerlendirmesi için
başvurmuş.
• 2 çocuklu, ilk adet yaşı 13, ilk doğum yaşı 23
• Daha önce hiç meme hastalığı geçirmemiş veya
tetkiği yaptırmamış.
• Teyze meme Ca, Anne akciğer Ca, Anne anne Kolon
Ca.
• Meme başı akıntısı yokmuş, memede kitle eline
gelmiyormuş, adetleri düzenliymiş.
Meme Muayenesi
• Memeler simetrik
• Her iki meme başı doğal ve simetrik
• Her iki memede retraksiyon, ödem, kitle
saptanmadı
• Her iki aksillada ve supraklavikuler
bölgede LAP saptanmadı.
Mamografi ve Meme USG raporu
• Çekilen mamografisinde sağ meme üst dış
kadranda meme başından 6 cm mesafede
yaklaşık 6 cm’lik bir alanda kümelenmiş
multiple,pleomorfizm gösteren
mikrokalsifikasyon saptandı. (DCIS ? ön
tanı olarak rapor edildi)
• Yine sağ memede alt iç kadranda 2 cm’lik
bir alanda nisbeten daha monomorfik mk
mevcut (Ön tanı fibrokistik değişiklikler)
Hastaya meme biyopsisi planlandı
• Kılavuz telle memedeki 6 cm’lik
mikrokalsifikasyon kümesi işaretlendi.
• Biyopsi yapıldı. Biyopsi bölgesine bir adet
klip bırakıldı
• Patolojisi: İntermediate grade, comedo
nekroz gösteren, cerrahi sınırlarda
devamlılık gösteren DCIS saptandı.
Daha sonra ameliyat edildi
• Deri koruyucu total mastektomi
• Metilen mavisi ile sentinel lenf nodu
biyopsisi, 2 adet lenf nodu çıkarıldı
• Eş zamanlı olarak plastik cerrah
arkadaşımız silikon meme protezi
yerleştirdi.
Ameliyat sonrası patoloji sonucu
• Her iki mikrokalsifikasyon bölgesinde
DCIS saptandı.
• Bazı alanlarda nekroz tesbit edildi.
• Lenf ganglionları raktif olarak rapor edildi.
Ameliyat sonrası takip
• Hasta taburcu edildi
• Onkolokların takip ve tedavisinde görüşleri
alındı
• Tamoksifen önerdiler
• Hasta kullanmayı kabul etmedi yıllık
kontrollere gelecek
DCIS Nedir ?
• Memenin terminal duktal lobüler biriminde
gelişen, duktus içinde yer alan, henüz invazyon
yapmamış malign tümörüdür.
• Çoğunlukla ünisentrik, daha az multisentrik
(%15-78 ortalama %35) ve bilateraldir.
• Heterojen yapısal ve sitolojik özellik gösterirler.
Ayni olguda hem histolojik hemde sitolojik farklı
alanları birlikte içerirler.
DKİS TANISI
• Ele gelen kitleden yapılan biyopsi, meme başı
akıntısı veya Paget hastalığı
• Tarama amaçlı mamografilerde saptanan
mikrokalsifikasyonların sterotaktik kore, vakum
veya kılavuz tel ile işaretlenerek yapılan
biyopsileri ile,
• Değişik nedenlerle yapılan meme
ameliyatlarında rastlantısal olarak meme
dokusunun incelenmesi sonucu......
konulur.
DCIS yaygınlığı
• Eskiden tüm meme kanserlerinin %0.85’ini oluştururken, mamografik taramanın
yaygınlaşması ile bu oran %15-20’lere
çıkmıştır.
• Bizim ülkemizde bu oran nedir?
DCIS Mamografik bulgusu
• En sık karşılaşılan mamografik bulgusu
mikrokalsifikasyondur.
• MC tek başına olabileceği gibi asimetrik
dansite ile birlikte olabilir.
• Yapısal distorsiyon, küme nodüllerde tek
başına mamografi bulgusu olabilir.
• Mamografide hiç bir bulgu vermeyebilir.
Kraniyokaudal grafide bir kadranın büyük bölümünü kapsayan
dallanma gösteren, kıvrımlı, nokta-çizgi şeklinde,dansite
farklılıkları da gösteren malign kalsifikasyonlar.
Düzensiz spiküler uzanımlar gösteren, konturları
olan kitle içerisinde pleomorfik malign
kalsifikasyonlar
Geniş bir alanda dağılmış pleomorfik tek tek şekil
ve dansiteleri birbirine benzemeyen yer yer lineer
kıvrımlı görünümler içeren malign mc.
DCIS tanısında MRI yeri varmıdır
• Prospektif bir çalışmada MRI mamografiye göre daha
sensitif olduğu gösterildi (%92- %56)
Lancet. 2007 Aug 11;370(9586):485-92
Son çalışmada ise hem MRI hemde mamografinin
DCIS tanısında sensitivitesinin daha düşük olduğu
(%46) vurgulandı.
Radiol Med (Torino). 2008 Apr 14
Meme koruyucu tedavi düşünülen olgularda lezyon
genişliği (%75-80) ve multisentrik odakları göstermede
MRI yararlanılabilir.
ANN SURG ONCOL 2003: 104:381-1
Radiology 1995:196:415-419
DKIS tanısal yaklaşım
• Çoğu lezyon mamaografi ile saptandağı için
a) kılavuz tel ile işaretleyerek
b) sterotaktik kore biyopsi
c) sterotaktik vakum yardımı ile yapılan
kore biyopsi (mamatom)
d) ROLL
..........................................ile konur.
Stereotaktik Core Bx
Sorunlar:
Çok küçük meme,
ciltaltı veya çok arkada yerleşim,
hasta kooperasyonu güç,
eksize edilen doku mamografisi
%12 - 20 invaziv Ca
Lokalize BIRADS 4-5 ve diffüz kalsifikasyonlarda
uygundur.
Mamatom ile biyopsi
11 G kalınlıktaki iğnelerin kullanıldığı vakum
sistemidir.
Özellikle mikrokalsifikasyonların stereotaktik
biyopsisinde çok yararlıdır.
Mammotoma sahip kliniklerde, stereotaktik
biyopsi de core biyopsinin yerini almıştır.
Duyarlılık ve seçiciliği core biyopsi ile aynı
( % 87.5-% 100)
En önemli dezavantajı pahalı oluşu
MAMOTOM İLE BİYOPSİ
Mamatom ile biyopsi
• Tel ile işaretlemeyle açık Bx
Non-palpabl lezyon lokalize edilir. (Tel + US)
İnsizyon seçimi önemli tünel yapılmamalıdır.
Lezyonun santralize edilmesi gerekir
eksize edilen biyopsi dokusuna mutlaka mamografi
çekilmeli ve mc çıkarıldığı teğit edilmelidir.
• ROLL yöntemi
Kılavuz tel ile işaretlenerek yapılan
biyopsi
DCIS’te mamografi ve patoloji
arasındaki ilişki
• %80-85 arasında mamografik
kalsifikasyon ile patoloji arasında 2 cm’e
ulaşan uyumsuzluk vardır.
• Duktal sistem içinde lezyon bağlantılı
kanallarla geniş alanlara yayılırken
mamografide mc oluşturmayabilir
• Komedo tipi mc ve patoloji sınırı açısından
en fazla fikir veren türüdür.
DKİS birden fazla histolojik tipi
vardır
• Histolojik tip, duktus epitelinin lumene
doğru büyümesi ile oluşturduğu geometrik
şekile göre tanımlanır
• Komedo
. Solid
• Kribriform
. Mikropapiller
• Papiller
. Taşlı yüzük hç
• Apokrin
. Saydam hç
Sitolojik nükleer özelliklerine göre
sınıflandırma
• Düşük nükleer derece: Nükleuslar normal duktus
hç büyüklüğünde, monomorfik, üniform, kromatin
düzenli nükleolus belirgin değil
• Orta nükleer derece: Nükleuslar derece 1 gibi,
Nükleoluslar belirgin, kaba kromatinli
• Yüksek nükleer derece: Nükleuslar pleomorfik,
nurmal duktus epitelinden 2.5 kat daha büyük,
sınırları irreguler, kromatin kaba ve düzensiz,
nukleolus belirgindir.
Nekroz içeren yüksek gradeli DCIS
DCIS’da tedaviyi belirlemek
açısından sınıflandırma önemli
LAGIOS (1990)
TAVASSOLİ (1992)
OTTESEN (1992)
EUROPEAN PATHOLOGISTS
WORKING GROUP (1994)
NOTTINGHAM (1994)
VAN NUYS (1995)
EUROPEAN BREAST
SCREENING GROUP (1996)
VAN NUYS PROGNOSTİK
İNDEKS (1996)
Nükleer derece, mitoz, nekroz
Sitolojik atipi, nekroz
Tümör boyutu, sınır özelliği, stromal fibrozis
Diferansiasyon=nükleer derece, polarizasyon
Nekroz, morfoloji
Nükleer derece, nekroz
Nükleer derece
Tümör boyutu, cerrahi sınır ve patolojik
sınıflandırma (nükleer derece)
UNIVERSITY OF SOUTHERN CALIFORNIA/VAN NUYS
PROGNOSTİK İNDEKS (USC/VNPI) (2003)
Parametre
1
2
3
Tümör Boyutu
(mm)
≤15
15.1-40
>40
Cerrahi Sınır *
(mm)
≥10
2-9
<1
Patoloji
† Yüksek
derece(-)
‡ Nekroz (-)
Yüksek
derece(-)
Nekroz (+)
Yüksek
derece(+)
Nekroz (+)
Yaş (yıl)
>60
40-60
<40
* Tümörden biyopsi sınırına olan uzaklık
† Nüklear derece
‡ Komedo nekroz
MODIFIED USC / VNPI (2003)
SKOR
DÜŞÜK
ORTA
YÜKSEK
4,5,6
7,8,9
10,11,12
Silverstein MJ. Am J Surg 2003;186:337-343
DCIS NEDEN TEDAVİ
EDİLMELİDİR
• Tedavi edilmediği durumlarda:
Düşük dereceli DCIS 30 yıl içinde
Yüksek dereceli DCIS 5 yıl içinde invazive
kansere dönüşmektedir.
Bir çalışmada ortalama 31 yıl takip edilen vakaların
% 39 invaziv kanser geliştiği bunların da %45’inin
metastatik hatalıktan öldüğü gösterilmiştir.
Genel olarak ise DCIS lezyonunun %14-75 oranında
invaziv kansere dönüşebileceği bildirilmiştir.
Yetersiz tedaviye bağlı
%32 oranında tedavi sonrası rekkürens
olmaktadır.
Bunların düşük dereceli olanları ortalama 7
yıl içinde, yüksek derceli olanları ortalama 3
yıl içinde tekrar eder.
Rekürenslerin %50’si invaziv karsinomdur.
DCIS tedavisinde amaç
1. Nüksü (invaziv kanser gelişimini)
önlemek
2. Minumum fizyolojik morbidite
3. Uzun dönem hastalıksız sağkalım
4. Yüksek yaşam standartı
DCIS TEDAVİ AŞAMALARI NEDİR
• CERRAHİ
• RADTOTERAPİ
• SİSTEMİK TEDAVİ
DCIS da Lokal Tedavi
• Mastektomi ± Rekonstrüksiyon
• Eksizyon + RT
• Eksizyon
Mastektomi
• DKIS da Mastektomi ve MKC yi karşılaştıran kontrollu
prospektif randomize çalışmalar yoktur.
• National Surgical adjuvant Breast and Bowel
Project ( NSABP B06): Fisher ER, Cancer 1986
78 DCIS
Mastektomi
MKC + RT
MKC
(median izlem 39 ay)
27 olgu nüks yok
29 olgu %10.3 nüks
22 olgu %22.7 nüks
• Başka bir metanalizde ise:
Mastektomi
MKC – radioterapi
MKC
lokal rekürrens %1.4
lokal rekürens %8.9
lokal rekürens %22.7
• Boyages J. Cancer 85:616-628,1999
Mastektomi
• Mastektomi lokal kontrolü sağlayan en
güvenli yoldur. Lokal rekürens 7 yılda
%02’dir.
• Post mastektomi nüks neden?
– Belirlenememiş invaziv kanser (%14-28)
DCIS boyutu arttıkça ve komedo tip de invaziv Ca sık
– Cilt fleplerinde bırakılan meme dokusunda
kanser gelişimi
Mastektomi indikasyonları
• >4 cm DCIS
• Multisentrik DCIS
• MKC ile negatif sınır elde
edilemiyorsa
• Hastanın isteği
• RT merkezine uzaklık
• RT için kontrendikasyon varlığı
Mastektomi + Eş zamanlı
rekonstrüksiyon
•
•
•
•
Benzer onkolojik sonuç
Psikolojik yarar
Daha iyi kozmetik sonuç
Maliyet
Cilt koruyucu mastektomi ve ayni
anda yapılan rekonstruksiyonun
erken dönem sonucu
DCIS Aksillaya yaklaşım
• DCIS lenf nodu metastazı %1.4
Mikroinvazyon gösteriyorsa % 5.1
(Leonard GD, Swain SM. Ductal carcinoma in situ, complexities
and challenges. J Natl Cancer Inst 96: 906-920, 2004.)
Bu neden ile rutin aksiller diseksiyon önerilmemektedir.
DCIS da SLNB
• Rutin olarak yapılması önerilmemektedir.
• Mastektomi ve eş zamanlı rekonstruksiyon
yapılacak olanlarda
• Okkült invaziv kanser ihtimali olan hastalar
• MKC sonrası mikroinvazyon saptanan
hastalarda
Okkült invaziv kanser ihtimali olan hastalar
hangileridir
•
•
•
•
•
•
DCIS alanı ≥ 4 cm
Klinik olarak palbable lenf nodu olanlarda
Mammografide yaygın şüpheli mc
High grade lezyonlar
Komedonekroz içeren solid tip
Palpabl veya MMG de kitle oluşturan olgular
C Wilkie, Am J Surg, 190: 563-66, 2005
J Surg Oncol 94: 426-30,2006
Meme Koruyucu Cerrahi
• İnvaziv meme kanseri ..............MKC
• DCIS............................ Mastektomi ?
• DCIS’te radyoterapi yapılmaksızın MKC’nin
lokal kontrolü yeterli sağladığını göstren
prospektif bir çalışma henüz yoktur.
• 7 yılda lokal rekkürens ortalama %28, ve
bunların %45’i invaziv kanser
Ottesen GL, Breast Cancer Res Treat 62:197–210
Mac Donald HR, Am J Surg 190:521–525
Prospktif çalışmalarla desteklenmemiş
olmasına rağmen VNPI (4-6) da
• 176 hasta 65 aylık takip 3 LR
• 197 hasta cerrahi sınır 10mm uzak %4.6
• Mac Donald HR, Silverstein MJ, Mabry H et al (2005)
Local control in ductal carcinoma in-situ treated by
excision alone: incremental benefit of larger margins.
Am J Surg 190:521–525
• Silverstein MJ (2003) An argument against routine
use of radiotherapy for ductal carcinoma in-situ.
Oncology 17:1–23
Sonlandırılan çalışmalar
158 olgu , Düşük risk DKIS (< 2-3 cm;
İnvazyon yok; cerrahi sınır >1cm; NG1) 13
olguda LR (%69 nüks DCIS) 40 ay takip
Çalışma LR yüksekliği nedeniyle kapatıldı
S Wong ve ark. JCO Mart 2006 24;(7):1031-36
Hangi hastalara yalnızca MKC
yapılabilir
•
•
•
•
Küçük tm (2-3 cm)
Düşük histolojik grade (G1-2)
Komedo nekrozun olmaması
Klinik belirti olmaması (mamografi ile
saptanması)
• > 1 cm cerrahi sınır
Yeterli cerrahi sınır ne demektir
• Van Nuys Grubu 1mm negatif cerrahi sınır kabul
ediyorlardı, daha sonra bunun yetersiz olduğuna
karar verdiler.
Silverstein ve ark (Van Nuys Grubu)
<1, 1-10 >10 karşılaştırmışlar ve 10 mm den
daha geniş cerrahi sınırlarda lokal yinelenme
oranının daha düşük olduğunu gösterdiler.
• Solin ve ark. 2 mm negatif sınır kabul ettiler.
• Chan ve ark.
1-5; 5-10; ve 10 mm den geniş cerrahi
sınırla çıkarılan olgularda LR oranları benzerdir.
1mm sınır yeterlidir.
• Nottingham grubu 10 mm negatif cerrahi sınır
olarak tanımladılar.
• NSABP grubu mürekkep ile işaretlenmiş yerde
çok az bir dokunun kalmasını negatif cerrahi
sınır olarak tanımladılar.
• Türkiye : 5 mm sınır yeterlidir (Bodrum 2006
Konsessus toplantısı)
Tek başına MKC ve MKC-Rad.
Karşılaştıran 3 porspektif çalışma
• The National Surgical Breast and Bowel
Project (NSABP B-17) 818 hasta
• European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) 1010 hasta
• UK/ANZ,1701 hasta
MKC radyotrapinin eklenmesinin
sonuçlarını araştıran çalışmlar
Çalışma
n
Med.
izlem
Rek
RT’siz
Rek
RT’li
Risk
az
G.S
RT’siz
G.S
RT’li
NSABPB17
818
129
ay
%31.8
(%54 inv)
%15.7
(%48
inv)
%50
%86
%88
EORTC
10853
1010
126
ay
%26
(%50 inv)
%15
(%55
inv)
%44
%99
%99
UK/ANZ
DCIS Trial
1701
53 ay
%22
%8
%57
-
-
MKC-Radyotrapi
• DCIS Multisentrik değilse
• Radyoterapi alma kontraendikasyonu
yoksa
• DCIS < 4-5 cm
• Cerrahi negatif sınır sağlanabiliyorsa
DCIS’de Tamoksifen kullanımı
UK/ANZ DCIS çalışmasında ise 1576 hasta
ortalama 4.5 yıl izlendi
TMX Grubunda
TMX’siz gurubta
ips rek. % 13
kont rek. % 1
ips rek % 15
kont rek. % 3
DCIS’de Tamoksifen kullanımı
NSABP B-24 çalışmasında 1804 kişi ortalama 6.9 yıl
izlenmiş:
• TMX Grubunda
• TMX’siz gurubta
ips rek. % 7.7
ips rek
% 11.1
kont rek. % 2.3
kont rek. % 4.9
Tamoksifen kullanarak
• Adjuvan tamoksifen kullanımı hem
ipsilateral hemde kontralateral lokal
rekürrensi azaltmakta ama sağ kalıma bir
etkisi olmamaktadır.
• Koruyucu etkisi yalnızca estrojen
reseptörü pozitif olanlarla sınırlıdır.
• Yan etkileri vardır.
Tamoksifen kullanımı sonuç olarak:
• Rekürrens riski yüksek ve Endometrium Ca
riski düşük olan genç,
• Histerektomili postmenapozal kadınlarda
• Estrojen reseptörü pozitif olan
• Kardiovasküler hastalığı bulunmayan
• Yüksek riskli DCIS’li hastalara önerilir.
Dcıs tedavi özet şeması
DCIS
4-6
MKC
7-9
MKC + Radyoterapi
10-12
Mastektomi
DCIS’te Aromataz inhibitörleri
DCIS’da İnvaziv Duktal Karsinoma eşdeğer
epitelyal ve stromal aromataz ekspresyonu
gösterilmiştir. Bu invivo meme karsinogenezinin
önemli bir basamağı olduğu bildirilmektedir.
Ayrıca ER/PR (+), POSTMENOPOZAL, ERKEN
EVRE İNVAZİV MEME KANSERİNİN ADJUVAN
HORMONOTERAPİSİNDE AROMATAZ
İNHİBİTÖRLERİNİN ETKİNLİĞİ (+)
• NSABP B-35 ve IBIS-II etkinliği iki randomize
çalışmada araştırılmaktadır.
HER-2 (EGFR-2)
 DCIS ‘da HER-2 ekspresyonu > %40
 İnvaziv meme karsinomunda HER-2 ekspresyonu kötü
prognozla ilişkili
 İnvaziv olmayan meme tümörlerinde invaziv tümörlerden
daha fazla HER-2 ekspresyonu olması PARADOKS
oluşturmakta
 Hipotez: DCIS İnvaziv meme karsinomu gelişimi sırasında
HER-2 ekspresyonu ↓ VEYA HER-2 (-), yüksek
proliferasyon indeksi olan DCIS’dan invaziv karsinom
gelişmekte.....Preklinik çalışmalar yapılmakta...
DCIS nükslerin özellikleri nedir
• MKC Sonrası rekürrenslerin 75–80% ilk lezyonla ayni
yerde olmaktadır.
• Primer hastalığa yönelik tedavi genişletildikçe
rekürrens sayısında azalma olmaktadır.
• İlginç bir durum tedavi agresifleştikçe invaziv rekürens
oranı artmaktadır.
MKC den sonra rekürrenslerin %50’si
invazivken
Mastektomi sonrası hemen hemen tümü
Adjuvan radyoterapi alanlarda daha çok
invazivdir.
Lokal rekürrens saptanan
hastalarda tedavi yaklaşımı
• MKC + RT sonrası lokal nüks: mastektomi
• Sadece MKC sonrası lokal nüks: MKC+RT
veya mastektomi