Hedef GİB Nedir? Nasıl Belirlenmelidir?

Hedef GİB Nedir?
Nasıl Belirlenmelidir?
Dr.Hanife Tuba AKÇAM
Mart 2011
GLOKOM
 Tedavi edilebilir körlük
nedeni
 Glokom tedavisinde
amaç hastanın hayat
kalitesinin arttırılması ya
da sürdürülmesidir
Glokom hastalarındaki QoL Etkilenmesi birkaç yolla olabilir
1.
2.
3.
4.
5.
Glokom tanısı: anksiyete, üzüntü
Hastalığa bağlı fonksiyonel kayıp (GK,VF)
Tedaviden rahatsızlık-sıkıntı duymak
Tedavi yan etkileri
Tedavi maliyeti
Glokom & Quality of life (QoL)
 QoL = Görme keskinliği




yaşam beklentisi ile orantılı olarak
minimal yan etki
makul fiyatlar ve
minimal yaşam kalitesi etkilenmesi ile korumak
Glokom & Tedavi
 Glokomda kanıta dayalı tdv:



IOP düşürülmesi
Okuler kan akımının arttırılması
Nöroproteksiyon
 IOP yüksekliği glokom için iyi tanımlanmış bir risk
faktörü olmasına rağmen gokomatöz hasardaki rolu halen
tartışmalıdır



David R et all. Ocular hypertension: a long term follow-up of treated and untreated patients. Br
J Ophthalmol 1977
Hovding et all. Prognostic factors in development of manifest open-angle glaucoma: a long
term follow up study of hypertensive and normotensive eyes. Acta Ophthalmol 1986
Perkins ES. The Bedfort Glaucoma Survey. II. Rescreening the normal popultion. Br J
Ophthalmol 1973.
Glokom & Göz İçi Basıncı
 Nöroproteksiyon konusundaki heyecan verici ilerlemelere
rağmen glokom hastalarndaki deiştirilebilen tek faktör IOP
olmaya devam etmektedir



Mao LK et all . Correlation between intraocular pressure control and progressive glaucomatosus
damage in primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1980.
Quigley et all. Long term follow-up of treated open angle glaucoma. Am J ophthalmol 1991
Factors associated with visual loss in patients with advanced glaucomatous changes in the optic nerve
head. Am J ophthalmol 1993.
Glokom & Göz İçi Basıncı
 Birçok çalışmada NTG olsa
bile GİB düşürücü tedavinin
etkili olduğu gösterilmiştir
 ‘American Ocular
Hypertension Study’ ve ‘
European Glaucoma
Prevention Study’ de OHT da
da IOP düşürücü tedavinin
faydalı olduğu vurgulanmıştır
Glokom & Göz İçi Basıncı
 Erken cerrahi tedavinin de bu bağlamda medikal
tedaviye üstün olabileceği vurgulanmıştır
 Erken cerrahi tedavi aynı zamanda sıkı medikasyon
şemasına ve ilaç yan etkilerine maruz kalmamak
açısından da önemlidir
Retina Ganglion Hücreleri ?
 Normalde yaşlanmaya bağlı yıllık
retina ganglion hücre kaybı ~ %0.4
kadardır
 Glokom hastalarında bu oran yıllık
%1-4 arasındadır
 Erken GA değişiklikleri ise %40 dan
fazla ganglion hücre kaybı olduğunda
ortaya çıkmaktadır
 Bu demektir ki GA defektleri
hastalığın 10. yılından sonra ortaya
çıkmaktadır
 Bu aynı zamanda glokom olmayan
kişilerin de en az 100 yıl yaşarsa
sonunda glokomatöz GA defekti
geliştireceği anlamına gelmektedir.
Suggested formula for setting target
intraocular pressure
Mario V Aquino et all, Asian J Ophth 2004
Retina Ganglion Hücreleri ?
• IOP düşürücü tedavilerin
amaçlarından biri de bu glokomatöz
eğriyi yaşa bağlı eğriye
dönüştürebilmektir
•Fakat bu dönüşümün gerçekleşmesi
için gerekli olan GİB değeri net olarak
bilinmemektedir
•Richardson et all. Evaluation of medical therapy in
chronic glaucoma. İn Transactions of the New orleans
Academy of Ophthalmology : Symposium on glaucoma. St
Louis: Mosby ; 1981
Glokom & Progresyon
 Her hastadaki glokom progresyonu farklıdır
 Genel olarak hastalığın başlangıç evresinde progresyon yavaş iken
(parabolik) hastalığın ilerleyen evrelerinde giderek hızlanır
 Bazen progresyon IOP basınç ile orantılı(lineer) giderken bazen de IOP
da belirgin bir değişiklik olmaksızın progresyon kendiliğinden
durabilmektedir
 Aynı zamanda bazen de IOP daki dramatik düşüşe rağmen(örn: filtran
cerrahi sonrası) progresyon devam edebilmektedir, bu durum genelde
ileri glokom vakaları için geçerlidir
 Tüm bu nedenlerden dolayı IOP basınç düşürme oranı yani hedef GİB
her hastanın kendine özeldir ve her bir hasta için en kısa zamanda
muhtemel progresyon hızı dokumante edilmeye çalışılmalıdır
Glokom & Progresyon
Çok çeşitli glokom tipleri var ve bu tiplerin her biri farklı hastalık
evrelerinde farklı tedaviler gerektiriyorlar
Glokom & Progresyon
Glokom takibinde 3 parametre değerlendiriliyor:
1)
2)
3)
IOP
Yapısal değerlendirme (OSB,RNFL)
Fonksiyonel değerlendirme( GA)
‘Normal’ GİB
 ‘Normal’ GİB populasyondaki en sık GİB nı gösteren
istatistiksel bir değer: 15 mmHg
Hedef GİB
 Belirli bir gözde glokomatöz hasarın yeterince
yavaşlatılabileceği veya durdurulabileceği GİB’nin üst sınırı
(AAO 1989, Paul F. Palmberg)
 Glokomatöz hasarın durdurulabileceği ortalama GİB (EGS
1998)
 Retina ganglion hücre kaybının yaşa bağlı kayıptan fazla
olmadığı GİB (Brubaker 1996)
Hedef GİB Gerekli mi?
 Evet
 Hayır
 Tedaviyi daha efektif kılıyor
 Tanım yetersiz??
 Hasta uyumunu kolaylaştırıyor
 IOP↓ progresyonu yavaşlatıyor
 CİGTS : Hedef GİB % 35
(progresyon minimal)
 EMGT : Hedef GİBØ (%45
ancak durdurmuyor
 Tanım pik IOP ye göre ama IOP
fluktusayonlarının etkisi???
progresyon)
 CNTGS : Hedef %30(kontrol
grubuna göre 2/3 daha az
progresyon)
 Hastanın yaşam süresi ve
 Bu çalışmalarda standart değer
 Neden tek bir değere bağlı
olsa da hedef GİB hastaya özel
olmalı
 “This is not cookbook medicine’’
progresyon şemasını bilmiyoruz,
hedef GİB i ne zamana kadar
devam ettireceğiz?
kalıyoruz?
Hedef GİB Konusundaki Önemli Sorular
1.
2.
3.
4.
Hedef IOP kaç mmHg olmalı?
Hangi olgular IOP yüksekliği nedeniyle yüksek
progresyon ihtimaline sahip ?
IOP düşürülmesi OHT nin glokoma progresyonunu
önler mi?
NTG da IOP düşürülmesi gerekli midir?
Hedef GİB
 Başlangıç GİB
 Glokomun evresi
 Hastalığın ilerleme hızı
 Hastanın yaşı
 Hastanın yaşam beklentisi
 Diğer risk fak varlığı (örn: psx)
European glaucoma socıety (EGS). Termınology
and guıdelınes for glaucoma 2008
Hedef GİB
Örnek
42 y e hasta , IOP: 32 , C/D: 0.6, GA: küçük arkuat
skotom, ek risk fak Ø → 20 li değerleri uzun süre
tolere edebilir
2. 85 y k , DM+, IOP:23, C/D: 0.8 ,GA: altitudinal
defekt → 14 gibi düşük değerler gerekli
1.
Hedef GİB Kaç Olmalı?
Hedef IOP de Değişik Yaklaşımlar
1.
2.
3.
Yüzdelik azaltma : AAO %20, EGS %30
Tek cut-off değeri: glokom şüphesinde 25 mmHg↓(OHTS ye
göre), ileri glokomda 18 mmHg↓, çok ileri evrede (total
cupping) düşük 10 lu değerler
Formüle dayalı cut-off
Hedef GİB Formülleri
 CIGTS:
[1-(ref. GİB+GA skoru)/100] x başl.GİB
 Jampel :
[başl GİB x (1- başl IOPx100)- Z +Y] ± 1
Jampel H. Target pressure in glaucoma therapy. J Glaucoma 1997;6:133-138
 Zeyen :
Maks. GİB –Maks. IOP%- Z
Zeyen T. Target pressures in glaucoma Bull. Soc. belge Ophtalmol 1999
Z: OD hasarı faktörü
Y: tedavi yükü faktörü)
Hedef GİB Formülleri
Suggested formula for setting target intraocular pressure
Mario V Aquino et all, Asian J Ophth 2004
Hedef GİB Formülleri
Hedef GİB Formülleri
Prof Dr Sayed S. E. H. Saif, Egypt- Cairo University .Early detection and management of Glaucoma
A new scoring system. Jaypee Highlights , 35(6), 2006.
Hedef GİB Formülleri
Erken tanı
 Normal; olasılık değeri ≤ 0.1, IOP ≤ 21 mmHg,C/D ≤ 0.5 →
hiçbir şey yapma
 OHT; sadece IOP > 21 mmHg , Olası? Muhtemel? Kesin?
Sınıflaması yap
 Olası: olasılık değeri 0.1-0.2 , IOP > 21 mmHg C/D > 0.5 →
gözlem
 Muhtemel: olsılık değeri 0.2- 0.3 → tedavi et ve gözle
(monoterapi)
 Yüksek muhtemel: 0.3- 0.4 → daha güçlü tdv+ takip(biterapi)
 Kesin: 0.4↑ → full tdv,gerekirse cerrahi
Hedef GİB - Klinik Çalışmalar
Hedef GİB - Klinik Çalışmalar
OHTS(Ocular Hypertension Treatment Study)






1836 hasta
IOP: 24-32
GA defekti ya da OD anormalliği Ø
Amaç: OHT → glokom progresyonu ile IOP ↑ arasındaki ilişkiyi incelemek
En az 6 yıl takip
2 grup
 Tedavi: Başlangç IOP da %20 azalma (ya da≤ 25 mmHg)
 Kontrol : tedavisiz
 5 yıllık ort glokom gelişme oranı :
 Tedavi grubu: %4.4
 Kontrol grubu: %9.5
 Sonuç: OHT de glokom gelişimi ile IOP arasında sıkı ilişki saptanmış
CIGTS(Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)
 607 hasta
 Yeni tanı glokom
 Amaç: Medikal – cerrahi tdv






karşılaştırması
5 yıl takip
Hedef IOP: %35
1.grup : medikal tdv / ALT veya Trabekülektomi
2.grup: Cerrahi tdv / ± ALT- medikal tdv
Cerrahi tdv IOP yi düşürmek açısından medikal tdv ye daha üstün
bulunmuş ( %45 vs % 38)
Ancak her iki grup da progresyonu yavaşlatmak açısından etkili
bulunmuş
CIGTS-HEDEF GİB?
 Referans ıop ve referans görme alanı skoruna
göre hesaplanır.
 Referans ıop ilk iki vizitte ölçülen 6 ayrı iop
değerinin ortalaması
 Referans görme alanı skoru ilk iki vizitte
ölçülen vf skorunun ortalamasıkoru:
 VF skoru: 0 (normal)-20(end stage)
 hedef gib = (1-referans ıop + vf skoru /100)
x referans ıop
Humphrey 24-2
Her nokta 1-4 puanlama
52 x 4 = 208
208 / 10,4 = 20
VF skoru ; 0-20
EMT(Early Manifest Glaucoma Trial)





225 hasta
Yeni tanı PAAG
Amaç : Erken glokom progresyonunda IOP ↑ önemini belirlemek
6 yıl takip
2 grup: Tedavi Gr : Hedef IOP %25 ↓ (medikal/ ALT)
Kontrol Gr: tdv Ø
 Tedavisiz grupta anlamlı olarak daha fazla VF progresyonu
izlenmiş
 IOP de 1 mmHg azalma glokom progresyonunda %10 azalmaya
eşdeğer bulunmuş
AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study)
 591 hasta
 5 yıl takip
 Amaç : Kötü kontrollü ileri glokom vakalarında IOP ↓nün




önemini belirlemek
2 grup: Grup 1 : Önce ALT sonra Trabekülektomi 2. Grup :
Önce Trabekülektomi sonra ALT
Hedef IOP : ≤ 18 mmHg
Düşük IOP olanlarda ( ort 12.3) VF defekti izlenmemiş
IOP↑ ile VF progresyonu korele bulunmuş
CNTGS Collaborative Normal Tension Glaucoma Study
 230 hasta
 NTG ( ıop < 20 mmHg)
 Amaç : NTG de IOP düşürücü tedavinin progresyon üzerindeki
etkisini incelemek
 Hedef IOP : %30
 2 grup: tedavi grubu (medikal / cerrahi)
kontrol grubu
 Tdv grubunda %12 (Ek faktörler??) kontrol grubunda ise % 35
progresyon izlenmiş (%65 inde progresyon yok!)
TARGET IOP GLAUCOMA MANAGEMENT
Agarwal et all, Asian J Ophth 2001
 OHT ya da PAAG si olan ve antiglokom tdv alan hastalardaki ıop
ve VF progresyonu ilişkisini incelemek
 Prospektif
 51 hasta 102 göz
 9 ay medikal tdv
 Sonuç: non progresif VF si olan hastalardaki IOP düzeyinin
anlamlı olarak daha düşük olduğu bulunmuş
 Öneri : ileri VF defekti olan hastalarda IOP düzeyi (13-22.5)(11-
20.5) erken VF defekti olanlara göre daha düşük tutulmalı
TARGET IOP GLAUCOMA MANAGEMENT
Agarwal et all, Asian J Ophth 2001
TARGET IOP GLAUCOMA MANAGEMENT
Agarwal et all, Asian J Ophth 2001
Target İntraocular Pressure for Stability of Visual Field Loss Progression in
Normal-Tension Glaucoma
Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 117-123
 Amaç: NTG da MMC trabekülektomi sonrası VF stabilitesi







için hedef GİB düzeyini belirlemek
40 trab lı hastanın 40 gözü
Progresyon: agıs vf skoruna göre ≥ 4 point azalma
Ort takip:12 yıl
Ort IOP düşüşü: 15.2 → 9.4 (ort %20 azalma %70 hastada)
Bu %70 hastanın %92.7 sinde VF stabilitesi sağlanmış
En iyi sonuçlar IOP 10 iken sağlanmış
Sonuç: progresif NTG(medikal td ye rağmen) de hedef postop
IOP %20 azalma ya da 10 olarak belirlenmiş
Target İntraocular Pressure for Stability of Visual Field Loss Progression in
Normal-Tension Glaucoma
Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 117-123
EGS – Hedef GİB
Klinik mesajlar
 Hedef GİB kavramı her hastanın risk




faktörlerine göre belirlenen ileri
glokomatöz hasara neden olmadığı
düşünülen IOP aralığıdır
Her hasta için düşürülmesi gereken IOP
miktarı farklıdır
Glokom hastalarında güvenle
kullanılabilecek tek ‘mutlak’ bir GİB değeri
yok
Başlangıç hedef GİB sadece bir tahmindir
Hesaplanması için onaylanmış tek bir
yöntem olmadığı için tam olarak
hesaplanamaz
Klinik mesajlar
 Hedef GİB kavramının kısıtlayıcı yönlerinden bir tanesi





de biz seçilen değerin yeterli olup olmadığını
anladığımızda hastalık progrese olmuş olabiliyor
Yani hedefe ulaşıldığı halde glokom progrese olabiliyor ya
da progresyon durduğu halde hedefe ulaşılmamış
olabiliyor
Bu nedenle hedef gib her vizitte tekrar gözden geçirilmeli
progresyon varsa düşürülmeli
Diğer yandan tedavi QoL ı etkiliyorsa ya da yn etki
oluyorsa tedavi gerekliliği tekrar değerlendirilmeli
IOP fluktuasyonları???
Hedef IOP kavramı dinamik bir konsept!