glokomda medikal tedavi seçenekleri

GLOKOMDA MEDİKAL
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Dr.H.Tuba Akçam
Mart 2011
Göz İçi Basıncı

GİB majör ve en önemli Risk
Faktörü

Tedavide değiştirilebilen tek
faktör (Klinik kanıta dayalı
olarak)

PAAG’li olguların %95’inde
glokomatöz hasar GİB’ye
bağlıdır ve engellenebilir.
Palmberg P. Target IOP: How low? AAO
Subspeciality Day Glaucoma Meeting; 2001
GİB’YE BAĞIL PAAG OLASILIĞI
GİB’YE BAĞIL PAAG RİSKİ
Giriş

Glokom tedavisi konusunda iki önemli soru var
 Ne zaman tedavi edelim?
 Nasıl tedavi edelim?
GLOKOMDA MEDİKAL TEDAVİ
SEÇENEKLERİ
DR.H.Tuba AKÇAM
Mart, 2011
Medikal Tedavi Seçenekleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prostoglandin analogları
β-adrenerjik antagonistler (non-selektif,selektif)
Parasempatomimetik
(miotik)ajanlar(kolinerjik,antikolinesteraz inh.)
Karbonik anhidraz inhibitörleri (oral,topikal)
Adrenerjik agonistler(non-selektif ya da selektif α2
agonistler)
Kombinasyon tedavisi
Hiperozmolar ajanlar
Prostoglandin analogları



Hipotansif lipidler olarak da geçer
Prostamidler (bimatoprost) ve dekozanoidler
(unoproston izopropil) olarak da
sınıflandırılabilir
Günümüzde klinik kullanım için onaylanmış 4
ajan var:




Latanoprost
Travoprost
Bimatoprost
Unoproston izopropil
Prostoglandin analogları




Latanoprost → Xalatan
Travaprost → Travatan
Bimatoprost → Lumigan
Unoproston izopropil → Rescula
Prostoglandin Analogları Etki
Mekanizması




Aköz dışa akımını arttırırlar
Nasıl????
Hem basınç bağımlı hem de basınç bağımsız yolu
kullanırlar
Latanoprostun silier cisimdeki kas lifleri arasındaki
boşlukları arttırdığı ve büyük ihtimalle uveoskleral
dışa akımı arttırdığı görülmüş
Prostoglandin analogları



Latanoprost ve travoprost ön
ilaçtır
Korneal esterazlar
tarafından parçalandıktan
sonra aktif hale geçerler
IOP azaltıcı etki:



Travoprost- Latanoprost :
%25-32
Bimatoprost : %27-33
Unoproston izopropil : %13-18
Prostoglandin analogları






Prostamidler 1X1 kullanılır ve 2x1 de etkinlikleri daha
düşüktür
Unoproston izopropil ise 2x1 kullanılır
Bu gruptaki ilaçlara kişisel cevap farklılıkları
görülebilmektedir bu nedenle 4-6 hafta denendikten sonra
diğeriyle değiştirilebilir
Pik etkileri 10-14 saatte olduğu için etkiyi maksimum yan
etkileri minimum yapmak açısından gece uygulanmaları
öneriliyor
Washout : 4-6 hf
Unoproston izopropilin pik ve washout süresi bilinmiyor
Okuler Yan Etkiler







İris, kirpikler ve göz çevresi deride
pigmentasyon artışı (melanositlerdeki
melanozom sayısı↑) (reversibl)
Hipertrikozis,trikiazis, distikiazis (reversibl)
Bulanık görme
Keratit
KMÖ,ön üveit (üveitik yatkınlığı olanlarda)
Konjonktival hiperemi
Herpetik keratit reaktivasyonu
Sistemik Yan Etkiler



Grip benzeri tablo
Eklem- kas ağrıları
Başağrısı
β-adrenerjik antagonistler






Silier epitelden cAMP üretimini inhibe ederek etkili
olurlar
Aköz üretimini %20-50 azaltarak IOP’ı ortalama
%20-30 azaltırlar
Etkileri 1 saat içinde başlar ve kesildikten sonra 4
haftaya kadar sürebilir
Gündüz etkinlikleri daha fazla
Sistemik absorbsiyonla diğer gözde de etkinlik
görülebiir
Gnl 2x1 kullanılıyor (nonselektiflerde 1x1 olanlar da
var)

Miotikler , adrenerjik agonistler, KAI leri (topikalsistemik), PG analogları gibi birçok ilaçla kombine
edilebilirler



α2 adrenerjik agonistlerde nonselektiflere
göre daha iyi kombinasyon var
PG ler ile kombinasyonun etkinliği ???
Sistemik β-bloker kulllananlarda etkinlik
belirgin olarak daha düşük


Taşiflaksi
Reseptör up-regülasyonu
β Blokerler




Selektif (β1 )
 Betaksolol( betoptic )
Non selektif (β1 ,2)
 Timolol maleat: timoptic XE, timoptic
 Timolol hemihidrat : Betagan
 Levobunolol : Betagan
 Metipranolol: OptiPranolol
 Karteolol hidroklorid: Ocupress
β1 resp. daha çok kalbe spesifik iken β2 ler akciğerde daha çok
β1 selektifler AC, SSS, ve diğer hastalıkları olanlar için daha
güvenli olmakla birlikte tamamen elimine edilemez



Karteolol → intrinsik sempatomimetik etkinliği
vardır
Yani bir yandan β blokaj etkisi gösterirken
diğer yandan β reseptörleri hafif-orta
derecede aktive ederek KVS- SS yan etkileri
azalmış olur
Ancak betaksololün IOP düşürücü etkisi de
daha zayıftır
β Blokerler – Yan Etkiler

Okuler :
 bulanık görme,
 irritasyon,
 korneal anestezi,
 punktat keratit,
 allerji

Sistemik:






Diğer :
 Senkop
 Görme bozuklukları
 Serum lipid değişiklikleri



Bradikardi,
Kalp bloğu,
Bronkospazm,
Hipotansiyon,
Libido azalması,
SSS depresyonu,
Halsizlik ,
Ruhsal değişiklikler




DM hastalarında hipoglisemik semptomları
maskeleyebilir ve okuler β blokerlerin kesilmesi
hipertroidi semptomlarını şiddetlendirebilir
β bloker başlanmadan önce iyi sistemik hikaye
almak önemli
Çocuklarda sistemik düzey daha fazla olabileceği
için daha dikkatli olunmalı
Nazolakrimal oklüzyon özellikle bu grup ilaçlarda
daha önemli
Parasempatomimetik İlaçlar





Miotikler de denir
Kolinerjikler(direk etki) ya da
kolinesteraz inhibitörleri(indirekt etki)
Silier kastaki longitudinal lifleri kasarak
skleral spuru çeker ve TM’ü gererek
aköz dışaakımını arttırırlar
IOP’ı %15-25↓
Günümüzde bazı filtran cerrahi sonrası
IOP yüksekliği olan olgularda ya da
AKG da PI öncesi kullanılıyor
Parasempatomimetik İlaçlar

Direk etkili:


Direk + indirekt etkili :


Pilokarpin HCl (pilosed)
Karbakol (İsopto Karbakol)
İndirekt etkili:

Ekotiofat iodid (Phospholine Iodide)
Parasempatomimetik İlaçlarYan Etkiler

Okuler :











Posterior sineşi
Keratit
Frontal başağrısı
Katarakt (öz.indirekt)
Açı kapanması riski
Miyopi (silier spazm)
RD dermatit
Renkli görme ve retinal
sensitivitede değişiklikler
Epifora (lakrimal stimulasyon
ya da punktal stenoz)
İris kistleri
Psödopemfigoid (indirekt)

Sistemik(öz. İndirekt):





Tükrük-mide salgısında artış
Karın ağrısı
İshal
Bronkospazm
Enürezis




Bu grup ilaçlar IOP yi etkili bir şekilde
düşürmelerine rağmen okuler yan etkileri
nedeniyle çok tercih edilmiyor
Fakik olmayanlarda daha iyi tolere ediliyorlar
Pik etki: 1.5-2 st
Washout : 48 st
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri


Silier epiteldeki KA enzimine direk etkiyle aköz
üretimini baskılarlar
KA enzimi korneal endotel,iris, retina pigment
epiteli, RBC ,beyin, böbrek gibi birçok dokuda
yaygın olarak bulunur





Sistemik formları özellikle akut glokom krizinde önem
taşımakla birlikte sistemik asidoz riski nedeniyle
yaygın kullanımı önerilmez
Oral KAI nin etkisi 1 st içinde başlar ve 2-4 saat devam
eder
IV formda etkinlik 2 dk içinde başlar ve 15 dk içinde pik
seviyesine ulaşır
Topikal KAI: pik etki: 2-3 st washout: 48 st
Gnl alternatif topikal tedavi ile kontrol altına
alınamayan olgularda ya da akut durumlarda tercih
ediliyorlar
Karbonik Anhidraz İnhibitörleri

Oral :





Asetozalamid (Diazomid, Diamox)
Asetozalamid (IV) (diamox)
Metazolamid (Neptazane)
Diklorfenamid (Daranide)
Topikal:


Dorzolamid (Trusopt)
Brinzolamid(Azopt)




Metazolamid, asetozalamide göre serum
proteinlerine daha az bağlanır ve etki süresi daha
uzundur
Metazolamid KC de metabolize edilerek atılır bu
nedenle sistemik YE leri daha azdır
Asetozalamid ise metabolize edilmeden direk idrarla
atılır
Kimyasal olarak sülfonamid türevidirler bu nedenle
aynı grup ilaçlarla cross rxn gösterebilirler ya da
allerjik tablolara neden olabilirler
KAI Yan Etkiler












Asidoz
Depresyon
Halsizlik
Hirşutizm
Şişkinlik
Uyuşma-hissizlik
İshal, bulantı,kilo kaybı
Böbrek taşı (metazolamidde daha az)
KI depresyonu,aplastik anemi (idiosenkratik)
Hipokalemi
Kramplar
Tat değişiklikleri




3x1 dozda etkinlik 2x1e göre az yüksek
Oral KAI alanlarda topikal uygulamanın ek bir
faydası yok
Dorzolamid in pH sı yüksek olduğu için okuler
yüzey irritasyonu daha fazla görülebiliyor
Korneal endotel disfonksiyonu olanlarda
dekompansasyon riski artıyor
Adrenerjik Agonistler

α2 Adrenerjik Agonistler:




Apraklonidin HCl (Iodipine)
Brimonidin tartarat %0.2 ( Alphagan)
Brimonidin tartarat(+ purite) %0.15 (Alphagan P)
Nonselektif :


Epinefrin (Epifrin)
Dipivefrin (Propine)
Nonselektif Adrenerjik
Agonistler



Nonselektif agonistler trabeküler- uveoskleral
dışaakımı arttırırlar
Uveoskleral akımı arttırıcı etkileri epinefrinin
PG sentezini arttırıcı etkisine bağlı gibi
görünüyor
Nonselektif adrenerjik agonistlerin β
blokerlere ekenmesi gnl az bir IOP düşürücü
etkiye neden olur






Epinefrin mix α+β agonisttir
IOP düşürücü etkisi değişkendir ve
ekstraokuler rxn lar nedeniyle tolerans zayıftır
Dipivefrin ön ilaçtır
Korneal esterazla parçalanarak epinefrine
döner
Korneal penetrasyonu epinefrinden daha iyi
Nonselektif : pik:12-24 st washout: 7-14 gün
Non selektif Adrenerjik
Agonistler – Yan Etkiler

Okuler :







İrritasyon
Konjonktival hiperemi
(rebound)
Kapak retraksiyonu
Midriazis(α agonist etki)
Adrenokrom
depozitler(konjonktiva
kornea,lakrimal sistem)
Allerjik folliküler
konjonktivit
KMÖ(afak , psödofak)

Sistemik :



HT
Başağrısı
Aritmi (VES)
Selektif Adrenerjik Agonistler
– Yan Etkiler

Okuler :
 İrritasyon
 İskemi
 Allerji
 Kapak retraksiyonu
 Folliküler konjonktivit
 Dermatit
 Okuler ağrı
 Fotopsi
 Miyozis
 Bulanık görme
 YC hissi
 Kapak ödemi
 Kuruluk

Sistemik :
 Hipotansiyon
 Vazovagal atak
 Ağız-burun kuruluğu
 Yorgunluk
 Başağrısı
 Başdönmesi
 Yorgunluk
 Uykusuzluk
α2 Adrenerjik Agonistler


Okuler α1 etki → vazokonstrüksiyon, midriazis,kapak
retraksiyonu
Okuler α2 etki → IOP ↓, nöroproteksiyon(muhtemel)




Birimonidin daha yüksek selektif
Apraklonidin sinir uçlarından NE salınımını uyarır
IOP düşürücü etkileri tam olarak aydınlatılamamış
olmakla birlikte episkleral venöz basınç ve aköz
üretimini baskıladıkları ve aköz dışaakımını da
arttırdıkları düşünülüyor
Apraklonidin kısa dönemde IOP yi iyi düşürmekle
birlikte uzun dönemde topikal sensitivite ve
taşiflaksi gelişimi nedeniyle kullanımı sınırlıdır




Brimonidinde taşiflaksi ve okuler YE ihtimali daha
düşük
 Apraklonidin : %40
 Brimonidin %0.2 : %15
 Brimonidin purite : %10
Brimonidine %0.15 → %2 lik kadar etkili ve içindeki
prezervan nötral pH da (purite)
Çocuklarda ve bebeklerde dikkatli kullanılmalı
(somnolans, hipotansiyon, nöbet, apne,...)
Diğer gözde de 1 hf kullanımda ~ 1.2 mmHg
azalma oluyor




Brimonidine : Pik etki 2 st de ortaya çıkıyor ve
ort. %26 IOP azalması yapıyor
MAO inh. ya da TSAD ilaçlarla birlikte
kullanılmaz
Apraklonidin : pik:< 1-2 st washout:7-14 gün
Brimonidin : pik: 2 st washout: 7-14 gün
Kombine İlaçlar





Timolol-dorzolamid: Cosopt (2-3 st/1 ay)
Timolol- latanoprost : Xalacom
Timolol - travoprost : Duotrav
Timolol- bimatoprost : Ganfort
Timolol – brimonidine : Combigan
Hiperozmotik Ajanlar






Mannitol (%20,50) , gliserin (%50)
Akut glokom krizinde kullanılır
1.5- 2 g/kg dozunda uygulanıyor
Kan osmolaritesini arttırarak vitreus-kan arasında
osmotik basınç farkı oluştururlar ve vitreustan su
çekilmesini sağlarlar
Yüksek doz ve hızlı uygulama daha fazla IOP
düşüşüne neden olur
Uzun süreli kullanımda osmotik ajan göz içine
geçerse gradient tersine dönerek rebound IOP
yükselmesi olabilir
Hiperozmotik Ajanlar – Yan
Etkiler

Okuler :


Rebound IOP↑
Aköz flare

Sistemik :







Üriner retansiyon
Başağrısı
Konjestif KY
Diabetik
komplikasyonlar
Bulantı- kusma-ishal
Elektrolit dengesizliği
Böbrek yetmezliği
Medikal Tedavide Genel
Yaklaşım





Başlangıç IOP çok yüksek olmadıkça tek ilaç
denenmeli
İlaç seçiminde etkinlik
güvenilirlik,tolerabilite,hasta özellikleri dikkate
alınmalı
PG analogları, βblokerler, α2 agonistler ve topikal
KAI ilk basamak tedavide seçilebilecek ilaçlardır
PG analogları IOP düşürme ve güvenilirlik açısından
en iyi seçenek( üstelik 1x1 kullanılıyor)
β blokerler de PG kadar iyi
Gebelikte Glokom Tedavisi





Glokom ilaçlarının teratojenitesi konusunda direk
çalışma yok
Birçok veri aynı grup ilaçlardan çıkarım yoluyla elde
edilmiş
Bir çalışmada sistemik antikolinerjiklerin YE
olmadığı söylenmiş
Adrenerjik ajanlar uterin hipotoni ve uzamış
postpartum kanamaya neden olabilir
PG analogları abortusa neden olabilir (~ 400 cc
latanoprost gerekli, yine de dikkatli olunmalı)
Çocuklarda





PG analogları → cevap düşük, lokal YE ler
β bloker → düşük dozlar kullanılmalı
Çocuklarda glokomun medikal tedavisi çoğu zaman
cerrahi tedaviye kadar IOP yi düşürmek- saydam
kornea sağlamak için uygulanıyor( asıl tedavi değil)
Bazı konjenital glokomlu olgular medikal tedaviye iyi
yanıt verebilir
161 gözde yapılan bir çalışmada medikal tdv ile IOP
ın kısa dönemde %12 uzun dönemde %10 olguda
21 mmHg nın altına düşürdüğü saptanmış





KAI : oral tdv ile büyüme geriliği ve metabolik asidoz
olabilir
Çocularda oral KAI 10/mg/kg/gün (3x1)
Çocuklarda yan etkiler iyi bildirilmemiş, onlar
şikayetlerini de dile getiremiyorlar
Topikal tedavi ile de sistemik tdv kadar olmasa da
etkili düşüş sağlanıyor ( %27 vs %36)
Daha büyük çocuklarda dorzolamid- timolol fix
kombinasyonu (cosopt) tercih edilebilir





Beta blokerler : timolol kombine tedavisi birçok
çalışmada araştırılmış
38 gözde yapılan bir çalışmada gözlerin % 37
sinde 22 mmHg ve altında IOP kontrolu
sağlanmış
Timolol %0.25 lik doz kullanmak faydalı ob
Alfa agonistler: ortalama yaşı 10 olan 30
hastada yapılan bir çalışmada brimonidin in
IOP azaltıcı etkisi %7 olarak bulunmuş
Bunlar daha çok jüvenil yaşa sınırlanmalı, yan
etkileri çok belirgin oluyor