NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON

Monitörizasyonda Temel Teknikler: Yeni Başlayanlar İçin Non-­‐invaziv Yöntemler NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON Doç. Dr. Şule AKIN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı -­‐ ADANA 20. KIŞ SEMPOZYUMU – BURSA 07.03.2014 MONİTÖR MONERE UYARI! MONİTÖR MONERE NÖROMUSKÜLER MONİTÖRİZASYON “Hastanın önemli değişkenlerini UYARI! (NMM) belli aralıklarla tekrarlayarak veya “Nöromusküler (NM) blokerlerin uyularımız eya k devamlı a s l a r şüekilde z e r i nde u y g u l avd
ı ğ ı paralizinin derecesi, ve geri elektronik aygıtlar süresi aracılığıyla dönüşünün ölçülerek yakından ölçme işlemi” gözlenmesi” MONİTÖRİZASYON KLİNİK GÖZLEM •  Huzursuzluk, ajitasyon, terleme •  Solunum fonksiyonunun devamı •  Ağzı/gözü açabilme •  Elini yumruk yapabilme •  Başını bir süre (5 sn) kaldırabilme •  Dili çıkarabilme •  Öksürme/yutkunma •  Çeneyi kilitleme •  Bacakları kaldırabilme •  Kas tonusu •  Kas gücü •  Anestezi balonunun hissedilmesi •  El sıkma kuvvei • Tahta spatulanın çıkarılmasına izin vermeme KLİNİK GÖZLEM •  Pulmoner kompliyansın dolaylı değerlendirilmesi •  Tidal volüm •  İnspiryum gücü •  Pik inspiratuvar basıncın değerlendirilmesi PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ (PSS) Sinir-­‐kas ileiminin değerlendirilmesinde en objekif yöntem Bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılması ile ilgili kasta meydana gelen yanıkn gözlenmesi ve ölçülmesi TARİHÇE D-­‐tübokürarin Griffith HR, Johnson GE, 1942 Süksinilkolin Thesleff ve Foldes, 1952 Alküronyum / Panküronyum Hugin, Kissling ,1964; Baird, Reid, 1967 Periferik Sinir Simülatörünün kullanımı -­‐ Chrisie and Churchill-­‐Davidson, 1958 tanımlama Periferik Sinir Simülatörü Chrisie and Churchill-­‐Davidson and Katz ; 1965 ("Block-­‐Aid® Monitor") TOF Ali, Uvng, Gray; 1971 Postoperaif rezidüel kürarizasyon Solunum depresyonu Kusma -­‐ Aspirasyon Uzamış MV Hipoksemi Uzamış YB ÖLÜM Artmış maliyet Farkındalık NMM’NİN GEREKLİ OLDUĞU DURUMLAR NMB farmakokineiği/farmakodinamiği bozulmuş hastalar (Böbrek, KC Hastalığı) NMB ilaçların infüzyonu Uzun etkili NMB kullanımı Uzamış cerrahi veya anestezi NMB etkisini geri çeviren ilaçların olumsuz etkilerinin olacağı durumlar (örn., ciddi solunumsal hastalık, morbid obesite) “Reversal” ajanların kullanımının sakıncalı olduğu durumlar (örn., taşiaritmi, kalp yetmezliği, karaciğer veya renal disfonksiyon) Nöromusküler problemler (örn., Myastenia Gravis H., Eaton-­‐Lambert S., Üst/Alt motor nöron H.) ASA ÖNERİLERİ -­‐ 2012 “A variety of neuromuscular transmission monitors are available and it is recommended that there be one in every OR. Pazerns of simulaion should include twitch, tetanus, train-­‐of-­‐four, and double-­‐burst, and there should be a variable output in milliamperes. As yet, these devices are not part of anesthesia machines or mulivariable monitors but may be in the future. More complex neuromuscular transmission monitors include the accelerometer and the electromyogram, which are more expensive but have desirable features, including the ability to accurately determine the train-­‐of-­‐four raio. They can be used in cases in which the arm is tucked beside the paient.” A Survey of Current Management of Neuromuscular Block in the United States and Europe Naguib, M, Kopman AF, Lien CA, Hunter J, Lopez A, Brull SJ Anesthesia & Analgesia 2010:111(1);110-­‐119 Avrupa ABD Evet Hayır Geleneksel sinir simülatörü veya sayısal TOF monitörünün postoperaif rezidüel paralizi insidansını azaltacağını düşünüyor musunuz? n=2636 ABD AVRUPA Kaklımcı oranı %64.1 %52.2 Sayısal NMM (+) %22.7 %70.2 NMM Hiç Kullanmıyor % 9.4 %19.3 Anestezistlerin çoğu geleneksel sinir simülatörü veya TOF monitörün minimum monitörizasyon standartları içinde olması gerekiğine inanmıyor AAGBI Guidelines on the Use of Neuromuscular Blockade Monitoring Adekanye O, Dugani S, Wilkes AR, Srinivas K, Hodzovic I Anaesthesia 2009; 64(8); 923-­‐4 A nerve simulator must be available whenever a muscle relaxant is used during inducion and maintenance of anesthesia and must also be immediately available in recovery. The AAGBI does not currently recommend the rouine use of these monitors; rather that nerve simulators must be available. Objecive monitoring should be mandatory for paients with condiions which predispose them to significant postoperaive residual curarisaion (e.g. MG., renal and liver impairment and neuromuscular disease). Tablo 1. Sinir simülatörü kullanıldığında nöromusküler bloğun değerlendirme yöntemleri (n=571) Değerlendirme yöntemi Evet Hayır Yanıt yok Vizüel değerlendirme 367 (%64) 144 (%25) 60 (%11) Takil değerlendirme 257 (%45) 254 (%44) 60 (%11) TOF oranı 54 (%9) 456 (%80) 61 (%11) PERİFERİK SİNİRİN UYARILMASI Nöromusküler bloğun derecesi Sabit elektrik simülasyonuna kasın verdiği yanızaki ↓ Ölçüm sırasında simulusun gerçekten maksimum olabilmesi için maksimum yanızan en az %20-­‐25 daha fazla bir elektrik Uygulanan akım simülasyonu gerekli (SUPRAMAKSİMAL) Simülasyonun s üresi tüm aksonların depolarize olabileceği kadar uzun, refraktör periyodu aşmayacak kadar kısa olmalı (0.1-­‐0.2msn) Akımın süresi Elektriksel simulus tara„ndan oluşturulan dalga formu monofazik ve kare şeklinde olmalı Elektrotların y
erleri En azından bir elektrot uyarılacak sinirin üzerindeki cilze olmalı SİNİR STİMÜLASYONUNUN TİPLERİ Tekli Uyarı (Single Twitch, ST) Dörtlü Uyarı Dizisi (Train-­‐of-­‐Four, TOF) Tetanik Uyarı (Tetanic S8mula8on) Post-­‐tetanik Sayım (Post-­‐tetanic Count, PTC) Çi… Patlamalı Uyarı (Double Burst S8mula8on, DBS) Chapter 39: Neuromuscular Monitoring. Jorgen Vivy-­‐Mogensen. in Miller's Anesthesia. Ed: Ronald D. Miller. Churchill Livingstone; 6th edi8on (2004) TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST) •  Bir periferik siniri uyarmanın en basit yolu •  Periferik bir motor sinire 1.0 Hz (sn’de 1) ile 0.1 Hz (10 sn’de 1) frekans arasında değişen tek bir supramaksimal elektriksel uyarı •  Yanıt; uygulanan uyarının sıklığına bağlı •  Yanıkn seviyesi bloke olmamış kas sinir kavşağı sayısına bağlı •  1.0 Hz sıklıktaki uyarı supramaksimal uyarı eşiğini saptama süresini kısal‡ğından anestezi indüksiyonu sırasında kullanılabilir TEKLİ UYARI (Single Twitch, ST) •  Etkinin başlama zamanını, derinliğini ve derlenmeyi gösterir •  Non-­‐depolarizan blokta (NDB) reseptörlerin %70-­‐80’i işgal edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz •  %70’in alkndaki blok belirlenemez •  Non-­‐depolarizan ve depolarizan blok (NDB, DB) arasında uyarılmış yanıkn kuvvei açısından fark yok 0.1-­‐1Hz STİMÜLASYON YANIT Non-­‐depolarizan blok Depolarizan blok dk • 
DÖRTLÜ UYARI (Train-­‐of-­‐Four, TOF) 0.5 sn aralıklarla (2 Hz) dört supramaksimal uyarı •  Sürekli kullanıldığında dörtlü uyarı aralıkları; 10-­‐12 sn •  Dizideki her bir uyarı kas kontraksiyonu oluşturur •  Değerlendirme; Birbirini izleyen kas yanıtlarındaki sönme Son uyarıya alınan kas yanık TOF oranı = İlk uyarıya alınan kas yanık Sönme miktarı • 
DÖRTLÜ UYARI (Train-­‐of-­‐Four, TOF) NMB yapılmadan önce TOF simülasyonuna alınan dört yanıt da aynı (TOF=1.0, ideal ölçüm) •  Parsiyel NDB sırasında oran bloğun derecesi ile ters oranklı olarak azalır (sönme) Yanıt sayısı Blok düzeyi (%) 4 75 3 80 2 85 1 90 0 100 DÖRTLÜ UYARI (Train-­‐of-­‐Four, TOF) TOF-­‐Simülasyonu Musküler Yanıt Nöromusküler Blok TOF-­‐Oranı Kontraksiyon Sayısı • 
DÖRTLÜ UYARI (Train-­‐of-­‐Four, TOF) DB’ta TOF yanıknda sönme görülmez •  Süksinilkolin’den sonra TOF yanıknda sönme: Faz II Blok •  NDB değerlendirmesinde avantajlı •  Daha az ağrı ve NM bloğun derecesini etkilememesi nedeniyle tetanik simülasyondan üstün •  Geçmişte ; TOF oranı: 0.7 Ekstübasyon için uygun Günümüzde ; TOF oranı: 0.9 Ekstübasyon için uygun Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-­‐12 Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-­‐40 STİMÜLASYON 500 msn 0.2 msn YANIT ↑
1.5 sn ↑
12sn Non-­‐depolarizan blok Depolarizan blok TOF oranı = B/A
• 
TETANİK UYARILAR frekansta (50 Hz ↑) Normal NM ilei sırasında yüksek simülasyon Tetanik kontraksiyon •  En sık 5 sn süreyle 50 Hz’lik simülasyon •  Normal NM ileim/Depolarizan Blok Sürekli tetanik simülasyon •  Non-­‐depolarizan/Süksinilkolin’den sonra gelişen Faz II Blok Bir tepe sonrasında sönme •  Klasik olarak tetanik simülasyon rezidüel NM bloğun değerlendirilmesinde kullanılmaktadır STİMÜLASYON 20 msn ↑
Tetani (50 Hz) YANIT Kontrol Kontrol Orta derece NDB Orta derece DB • 
POST-­‐TETANİK SAYIM (Post-­‐tetanic Count, PTC) uyarı dizisi simülasyonlarına Derin blokta tekli, tetanik, dörtlü yanıt yok •  Yanıt oluşmadan önce gerekli süreyi tahmin etmek için uygun •  Beş sn süre ile 50 Hz’lik tetanik simülasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısı (post-­‐tetanik yanıt) Yoğun bloğun değerlendirilmesinde kullanılır • 
POST-­‐TETANİK SAYIM (Post-­‐tetanic Count, PTC) yanıt giderek ↑ Bloğun derinliği ↓ PTC’ye •  Ani hareketlerin istenmediği cerrahilerde kullanılabilir (O…almik cerrahi, nöroşirurji) •  PTC’ye yanıtların sayısı ∼ TOF’a ilk yanıt zamanı STİMÜLASYON YANIT A ↑ ↑ ↑ TOF TET PTS B Yoğun Blok C Cerrahi Blok D Yoğun Blok TOF/PTC uyarısına yanıt yok Derin Blok PTC uyarısına yanıt var, TOF’a yanıt yok Orta Düzeyde Blok TOF uyarısına yeniden yanıt var DERİN BLOK ND Kas Gevşeici Enjeksiyonu Yoğun Blok veya Yanıt Yok Periyodu Orta Düzeyde veya Cerrahi Blok Derlenme • 
ÇİFT PATLAMALI UYARI (Double Burst S8mula8on, DBS) DBS ile yanızaki sönmeyi NM bloğun derlenme döneminde izlemek daha kolay •  DBS, TOF ile uyumludur •  Reziduel NMB manuel olarak değerlendirilebilir •  Birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz’lik iki kısa tetani simülasyonundan oluşur • 
ÇİFT PATLAMALI UYARI (Double Burst S8mula8on, DBS) ve 0.2 msn sürer Her bir tetani kare dalga şeklindedir •  Her bir kümedeki impuls sayısı değişirilebilir (DBS3,2/DBS4,3) •  Üçer uyarıdan oluşan tetanik simülasyon kümeleri (DBS3,3) klinik kullanımda daha uygun •  Parsiyel paraliik bir kasta ikinci yanıt birinci yanızan daha zayıf (sönme) STİMÜLASYON A 20 msn 0.2 msn 750 msn YANIT B TOF DBS ↓ ↓ Kontrol Derlenme ↓ TOF 0.2 TOF 0.4 TOF 0.7 TOF 0.9 Criical Care & Pain I. 2006: 6(1);7-­‐12 NÖROMUSKÜLER BLOK Blok yok Depolarizan* Non-­‐Depolarizan Tetani A
Dörtlü Uyarı (TOF) ÇiN Patlamalı Uyarı (DBS) Post-­‐tetanik Potansiyasyon *Faz I DB . Faz II blok NDB gibi davranır TOF oranı = B/A B
YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme Sinir Simülatörü ve Elektrotlar Mekanomiyografi Elektromiyografi Akseleromiyografi Piezoelektrik Nöromusküler Monitör Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim -­‐ Special Topics 2011;4(2):8-­‐16 YANITLARIN KAYDEDİLMESİ Görsel ve Takil Değerlendirme Sinir Simülatörü ve Elektrotlar Mekanomiyografi Elektromiyografi Akseleromiyografi Piezoelektrik Nöromusküler Monitör Fonomiyografi (Akusik Miyografi) Turkiye Klinikleri J Anest Reanim -­‐ Special Topics 2011;4(2):8-­‐16 SİNİR STİMÜLATÖRÜ VE ELEKTROTLAR ELEKTROTLAR İDEAL B İR SİNİR STİMÜLATÖRÜ Yüzey veya iğne elektrotları Güvenlik nedeniyle pil ile çalışmalı 60-­‐70 mA akım üretebilmeli Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır Akım düzeyi sinire ulaşkrılamadığında bir uyarıcı olmalı Tek kullanımlık, Akım göstergesi goümüş lmalı veya gümüş klorid yüzey elektrotları Elektrotların kutupları belirilmeli İlei alanı küçük (7-­‐11 mm) olmalı TOF, 0.1 Hz ve 1.0 Hz’de tekli uyarı, 50 Hz’de tetanik uyarı verebilmeli Cilt temiz ve kuru olmalı Post-­‐tetanik sayım yapabilmeli TOF ölçümü objekif değilse en az bir DBS modu (DBS3, 3) olmalı Negaif elektrot distale yerleşirilir •  Ulnar sinir HANGİ SİNİRLER? •  Medyan sinir •  Posterior ibial sinir •  Peroneal sinir •  Fasiyal sinir Fasiyal sinir “Adductor pollicis” •  Başparmak addüksiyonu Entübasyon koşullarının yeterliliği Fasiyal sinir (VII.KS) “Orbicularis oculi” •  Gözkapağı kapanır “Corrugator supercilii” •  Kaşlar kırışır Ulnar sinir Posterior ibial s inir Ekstübasyon koşullarının “Flexor hallucis brevis” eterliliği •  Büyük ayak pyarmağı fleksiyonu Ulnar sinir HANGİ SİNİRLER? Ulnar sinir MEKANOMİYOGRAFİ •  Kasın sinir uyarıcısına verdiği kontraksiyon yanık bir “transducer” aracılığı ile elektrik sinyaline dönüştürülüp amplifiye edilerek trase şeklinde görülmekte ve ölçülmekte •  Doğru ve karşılaşkrılabilir sonuç alabilmek için izometrik olarak kasılmasını sağlamak üzere kasa bir ağırlıkla isirahat gerilimi uygulanmalı ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) •  Bir periferk sinir aracılığı ile uyarılan kasta meydana gelen aksiyon potansiyelleri kompleksini kaydeder •  Bu amaçla en sık olarak ulnar ve medyan sinirlerin uyarılması ile elin tenar ve hipotenar bölgelerindeki kasların yanık izlenmektedir AKSELEROMİYOGRAFİ •  Periferik bir motor sinirin uyarılmasından sonra başparmaktaki akselerasyonun ölçülmesi prensibine dayanmakta •  Newton ’un ikinci kanunu olan (kuvvet=kitle X hız ) temel alınır Kitle sabit olduğundan hız kuvvete bağlı olarak değişir •  İki tara„nda da elektrotlar bulunan bir piezoelektrik seramik “transducer” kullanılır TOF GUARD KLİNİK UYGULAMA •  D ve ND bloğu ayırdeder •  İlacı uyguladıktan sonra depolarizan bloğun etkisini ve hastanın tam gevşediğini gösterir •  Hastanın depolarizan bloğun etkisinden kurtulduğunu gösterir •  ND kas gevşeicinin ilk dozu için kılavuzdur •  ND bloğun tamamlandığını gösterir KLİNİK UYGULAMA •  ND bloğun geri çevrilmesine başlamak için kılavuzdur •  Derlenmenin tamamlandığını gösterir •  ND kas gevşeicinin artan dozlarda uygulanmasına kılavuzdur •  NM bloğa bağlı solunum paralizisinin santral veya periferal olmasını ayırdeder •  Sedaif, serebral depresan veya kas gevşeicilerin aşırı dozunu ayırdeder KLİNİK UYGULAMA •  Suksametonyum’dan sonra Faz II bloğu tanır •  Çeşitli NM bozuklukları tanır •  Sinir hasarının yerini tanır •  NM transmisyonu etkileyen elektrolit dengesizliğini tanır •  Uzamış apne veya dengeli anesteziden derlenmenin tanısına kılavuzdur NMM -­‐ KISITLAMALAR •  NMB tara„ndan işgal edilen reseptörlere rağmen NM yanıt normal, T4:T1 oranı %40-­‐50 reseptör işgaline rağmen 1 olabilir •  Uyarılmış yanıtlarda geniş oranda kişisel değişkenlik olduğundan bazı hastalar TOF’da 0.8-­‐0.9’luk bir zayıflık gösterebilir •  Uygun derlenme için hazırlanan son değerler uygun venilatuvar fonksiyonu/havayolu korumasını garani etmez •  Perioperaif hipotermiye bağlı cilt impedansında artma uyarılmış yanıtların uygun yorumlanmasını kısıtlar SONUÇLAR “Postopera8f Rezidüel Kürarizasyon (PORK)” anestezistler için önemli bir problemdir Klinik ve tak8l değerlendirme PORK’u dışlayamaz Sinir kas ile8minin objek8f ölçümü anestezi sırası ve sonrasında güvenlik sağlamaktadır SONUÇLAR Görsel ve tak8l yöntemler dışında gerek8ğinde kullanılmak üzere her ameliyathanede periferik sinir s8mülatörünün bulunması önerilmektedir Klinik kullanımda ; Genel amaçlı monitörizasyon :TOF “Derin” paralizi: PTC veya post-­‐tetanik tetani Geri döndürmenin yeterliliği: DBS (TOF’tan daha iyi) SONUÇLAR Nöromusküler bloktan yeterli derlenme TOF oranı>0.9 olmadıkça sağlanamaz Cerrahi sırasında-­‐uygunsa-­‐1-­‐2 TOF yanıbna izin verilmelidir En az 2 TOF yanıb olmadan NMB’ler antagonize edilmemelidir Yeterli derlenme (TOF≥0.9) dokümante edilmediği sürece NMB blok antagonize edilmelidir SONUÇLAR Geliş8rilen etkin antagonist ilaçlar ve daha kısa etkili nöromusküler bloker ajanlar ile gelecekte periferik sinir s8mülatörü kullanımına gerek duyulmaması beklenmektedir