docTüm Vücut Işışınlaması ş
download 
Şikayet Transkript
Tüm Vücut Işışınlaması ş
Tüm V Vü ücut IIşı şşınlamas nlamasıı Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Tanım Tüm vücudun “tedavi amacıyla” radyasyona maruz bırakılması Kemik iliği transplantasyon programlarının bir parçası – Otolog kemik iliği transplantasyonu – Allojenik kemik iliği transplantasyonu Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Amaç Lösemi ve tümör hücrelerini yok etmek – Kemoterapi ile remisyona girmiş hastada olası rezidüel hücrelerin hü l i yek k edilmesi dil ih hedeflenir d fl i Alıcının kemik iliğinde verici kemik iliği hücreleri için yer açmak – Alıcının kemik iliği destek yapısı verici hücreleri için bir yatak gibi davranır İmm mmü ünsupresyon p y yyaratı yaratıp rejeksiyona j y engel g olmak – Lenfositlerin baskılanması Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Endikasyonlar Kesin endikasyonlar: Çocukluk ve yetişkin lösemileri – – – – ALL (Acute lymphoblastic leukaemia) AML (Acute myleoid leukaemia) CML (Chronic myleoid leukaemia) MDS (Myelodysplastic syndrom) Opsiyonel O i l endikasyonlar: dik l Ç Çocukluk kl k çağı ğ solid lid tü tümörleri öl i – – – – Nöroblastom Ewing sarkomu Plasmositom/multiple myelom Aplastik anemi, Fanconi Klinik araştırma düzeyinde: – Hodgkin’s hastalığı (HD) N -Hodgkin H d ki llenfoma f (NHL) – Non Non- Kemik İliği ğ Transplantasyonu p y Otolog KİT ((Periferik f kök hücre)) Allojenik KİT Allojenik KİT KT vs KT/TBI Tedavi şeması Hasta sayısı Tedavi ilişkili mortalite Olaysız sağkalım Genel sağkalım C Carpenter t 1996 HD-Chx. HDCh HD--Chx.+TBI HD 26 25 31% 8% 27% 36% 34% 40% Davies 2000 HD HD--Chx. HD HD--Chx.+TBI 176 451 23% 15% 3 yyıl 35% 3 yıl 50% 3 yyıl 40% 3 yıl 55% Granados 2000 HD-Chx. HDHD--Chx.+TBI HD Ch TBI 42 114 22% 17% 6 yıl 22% 6 yıll 43% Bunin 2003 HD-Chx. HDHD--Chx. HD Chx.+TBI TBI 21 22 24% 9% 3 yıl 29% 3 yıl 58% 3 yıl 47% 3 yıl 67% Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Hedef volüm Hedef H d f hü hücreler: l Tüm ü selüler lül iimmün ü sistemi i t id dolaşan l hücreleri de içeren belli veya belirsiz malign hücre klonlarıdır. Böylece cilt dahil tüm vücut hedef volüm olarak kabul edilir. edilir Yüksek nüks riski taşıyan ve meninks, testis ve abdominal lenf nodları gibi bulky tümör bölgeleri ek lokal RT gerektirebilir Akciğer için koruma, gerekli olursa karaciğer ve böbrek için korumalar Uygun yg TBI Tekniği ğ İyi doz homojenitesi – Tü Tüm vücutta ü tt d doz d dağılımı ğl olabildiğince l bildiği h homojen j olmalı l l Organ korumaları – Akciğerler için koruma sağlanmalı – Gerektiğinde karaciğer ve böbrek korumaları yapılabilmeli Tekrar edilebilir – Fraksiyonasyona uygun olmalı – Hasta ve ekip için konforlu olmalı – Kısa sürmeli Tedavi merkezine uyabilmeli – – – – Hasta yükü Tedavi odasının geometrisi Tedavi cihazının megavoltajı Doz Hızı Uygun yg TBI Tekniği ğ 4-6 MV max enerji veya cobalt enerjisiyle iyi bir derin doz homojenitesi elde edilebilir. – doz maksimum dahil – cilt dahil + /- % 3 + /- % 7 TBI Teknikleri TBI Teknikleri Kobalt ile TBI TBI Teknikleri AP/PA TBI Teknikleri Gantri rotasyonu TBI Teknikleri Lateral TBI Teknikleri Lateral TBI Teknikleri Lateral 4 metre TBI Teknikleri Lateral TBI Teknikleri Lateral Pleksiglas (elektron saçılması – cilt dozunun arttırılması amacıyla) Kollar yanda (akciğer koruması) Referans nokta (göbek öb k gizası i ) Oturur pozisyon (küçük alan) TBI – Doz tanımlanması Hedef volüme doz tanımlaması için doz referans noktası (+) umblikus yüksekliğinde orta abdomende t tanımlanmıştır. l t Akciğerler için doz tanım Akciğerler noktaları da her iki akciğerin orta noktaları olarak tanımlanır. tanımlanır TBI – Doz tanımlanması TBI – Akciğer ğ koruması Akciğer dozunu tolere edilebilir bir değere indirmek için (örneğin hedef dozun % 80’i) akciğer blokları kullanılır. Blokların altında kalan toraks duvarı ve kostalara elektronlar uygulanarak ile kayıp doz tamamlanabilir TBI – Akciğer ğ koruması TBI – Akciğer ğ koruması TBI – Elektron İlavesi TBI – Kalite kontrol TBI – Kalite kontrol Her TB H TBI öncesinde ö i d dozimetrik d i ik d doğrulamalar ğ l l yapılmalıdır. Planlanan ve verilen dozlar karşılaştırılıp doğrulanmalı ve kayıt y edilmelidir. Akciğer bloklarının tam pozisyonları doğrulanmalı, gerekirse ki dü düzeltilmeli ltil li ve h her ttedavi d i iiçin i verifikasyon ifik filmleri çekilerek dokumantasyonu sağlanmalıdır. TBI – Destek Ekipmanı p Akciğer, kalp ve dolaşım komplikasyonları ihtimaline Akciğer karşı acil durum teçhizatı bulundurulmadır. Hastanın TV TVI esnasında vücut fonksiyonlarını desteklemek için puls oksimetre (pO2 parmak sensörü ve monitör) bulundurulmalıdır. bulundurulmalıdır Her ışınlama için koruma bloklarının pozisyonları tedavi koşulları altında doğrulanmalıdır.(yakın mesafede hazır bir banyo makinası) TBI - Fraksiyonasyon y y T k fraksiyon Tek f k i tedaviler t d il – 1x 6 Gy – 1x 10 Gy – 1x 12 Gyy Fraksiyone tedaviler – 6x 2 Gy – 3x 3.3 Gy – 4x 4 3G Gy – 11x 1.8 Gy TBI – Tubingen Tekniği Ege Tıp Toplam l doz d = 12 2 Gy G Maximum akciğer dozu= 10.5 Gy Günde iki kere (en az 8 saat arayla) 2 Gy Gy/fraksiyon, /fraksiyon, 3 günde 6 fraksiyon. fraksiyon 5 fraksiyon bilateral (SSD=400 cm) f k i d d (AP/PA) 1 fraksiyon sedyede akciğer korumalı + toraks duvarına ek elektron Total Kemik İliği Işınlaması Tomoterapi Tüm vücut ışınlaması Total kemik iliği ışınlaması Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Akut Yan Etkiler Bulant B Bulantı l tı – kusma k Ağı ğızz – bo boğ ğaz ağrısı ağrısı Diare Çene ağrısı ağrısı Tükr krü ük bezlerinde ödem Ağı ğızz kuruluğ kuruluğu Eritem Sac d dö ökülmesi Yorgunluk Kİ deplesyonu Tüm V Vü ücut IIşı şınlamas nlamasıı Geç Yan Etkiler Endokrin ve reproduktif genodal yetersizlik Büyüme bozuklukları (çocukluk çağında) Kemik--diş gelişiminde bozukluklar Kemik Akciğer fibrozu Karaciğer harabiyeti Renal yetmezlik Kardiyak sorunlar Katarakt Sek Se konder maligniteler maligniteler İnterstisyel y Pnömonitis Ortaya çıkış 3030-60 gün Atipik pnömoni P. Carini H. Simplex İdiopatik İnterstisyel y Pnömonitis Risk Faktörleri Yaş (>21 yaş) GVH e karşı ş metotreksat kullanımı Ciddi GVH geliştiren olgular Transplant öncesi performanı düşük olgular Tanı ve transplant arası 6 aydan uzun RR: 1 risk faktörü varsa 2.1 6 risk faktörü varsa 11.4 İnterstisyel y Pnömonitis Total doz hasta /fraksiyon AC dozu İnsidans % Fatal % Cordonnieret 10 Gy Gy--1 f 130 8 GY 53 20 Inoue 10 Gy Gy--1 f 208 10Gy 39 24 Wingardet 12 Gy Gy--1 f 386 4-9 Gy 50 38 Socie 10 GyGy-1 f Gyy-6 f 12 Gy- 126 54 7.3 Gy 9 Gyy 38 18 33 11 Morgan 6 GyGy-1 f 18 9.9 GyGy- 3f 90 6.3 Gy 10 Gy 16 25 16 20 Karaciğer Veno Okluzif Hastalık Terminal hepatik venlerde subendotelyal fibrozis sonucu karaciğerde yaygın venöz obstrüksiyon Hepatik irradiasyon, sitotoksik ilaçlar ve toksik alkaloid içeren bitkilerin yenmesi (Jamaika ve Afrika da bitkisel çayların içildiği bölgelerde) sık nedenlerindendir TBI sonrası haftalar içinde ortaya çıkar Ölüme neden olabilir, hepatik siroz ile sonlanabilir Tedavide defibrotid deneniyor, deneniyor çoğunlukla destek tedavi uygulanıyor Karaciğer Veno Okluzif Hastalık Karaciğer Veno Okluzif Hastalık Total doz doz-fraksiyon hasta İnsidans% Deeg 10 GyGy-1 f 12 GyGy-6 f 27 26 14 5 Cosset 10 Gy Gy--1 f 13 GyGy-11 f 39 31 5 0 Katarakt Tek fraksiyon uygulamalarda yg 5 yyılda %75 olguda gelişmesi beklenmektedir. Fraksiyone uygulamalarda %15 %15--35 Yaş ile ilişkili değil Böbrekler Böbrek dozları tolerans dozlarının altında olması nedeni ile renal yetmezlik beklentisi daha az G dö d renall Geç dönemde disfonksiyon %35’e varan oranlarda bildiriliyor Fertilite--hamilelik Fertilite Primer gonadal yetmezlik cinsiyetten bağımsız tüm olgularda beklenir Kızlarda 3 Ay içinde amenore Erkeklerde RT den 5 5--60 ay sonra oligospermia or azospermia Yaş ile değişkenlik gösterir Kadın – Prepubertal 6/16 mensturasyon (+) – Postpubertal 110/708 mensturasyon (+), 32 hamilelik Erkek – Postpubertal 157/618 157/618 testiküler fonksiyon (+), 33 çocuk sahibi Kardiovasküler 63 olgunun % %41 41 de 3 yıl sonra kardiak yan etkilermevcut Antrasiklinlere bağlı ? Endokrin Tiroid yetmezliği ğ Kalıcı gonadal yetmezlik Büyümede azalma yavaşlama Fraksiyonasyonla ilişkili Tek fraksiyon rejimlerde tiroid fonksiyon yetmezlik %73, fraksiyone grupta %25 Gonadotropin d k konsantrasyonu %50 vs %30. %30. 12 Gy 3 gün toksisite profili Chou et al., al 1996 Hasta sayısı: 58 Bulantı Ciltte kızarıklık Mukozit KCFT Alopesi Diyare y Ateş BFT sayı 54 51 48 44 40 36 31 30 % 93 88 83 76 69 62 53 52 12 Gy 3 gün toksisite profili Chou et al., al 1996 Hasta sayısı:58 VOD Parotitidis P l Pulmoner disfonksiyon di f k i Puberte gecikmesi durması Katarakt Kronik renal yetmezlik Sekonder malignite sayı 13 4 13 10 % 22 7 22 17 2 2 1 3 3 2 Total Cilt Elektron Işınlaması ş - TSEI Total Cilt Elektron Işınlaması ş İçç organlara o ga la a zarar a a ve vermeden ede tü tüm ccilt lt yü yüzeyinin ey ışınlanmas ışı nlanmasıı T-hucreli deri lenfomalari – Mycosis Fungoides – Sezary Sendromu Endikasyonlar y Derinin D i i T-hücreli hü li lenfoması l f – Mycosis Fungoides – Sezary S S d Sendromu Leukemia Cutis Kaposi Sarcomu Sarcomu Scleromyxoedema (Lichen myxoedematosus) Mycosis y Fungoides g T-lenfositlerden köken alan cildin düşük dereceli lenfoması – Cutaneous C t T T--Cell C ll L Lymphoma h (CTCL) 1806 1806’da da tanımlanmış (Jean Louis Alibert) Cilt lenfomaları arasında en sık görülen tür Yıllık insidans 3/1000000 (TR: 200/yıl) Medyan yaş 56 Hastaların %70’i erkek Mycosis y Fungoides g Fazları Premycotic phase: phase: Güneşe maruz kalmamış non--spesifik “rush”. “rush” bölgelerde non rush . Aylar - yıllar sürebilir, tanı koymak zor kızarık, egzema benzeri Patch phase: İnce, İnce kızarık lezyonlar Plaque phase: Kalın kırmızı plaklar ve kızarık deri Tumor phase: Cilt üzerinde tümörler, ülsere ve enfekte olabilir Patch Tümör Plak & Tümör Nekroz - enfeksiyon y Evrelendirme Evrelendirme Evre-IB Evre-IIB Sezaryy Sendromu Lö Lösemik ik varyantt – Kanda da tümör hücreleri var Mycosis fungoidesin ileri formu Cilt kızarık, ağrılı ve kaşıntılı ş Genel tedavi yaklaşımı Sistemik kemoterapi Transformasyon Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı EORTC önerileri Hedef: Cildin 4 mm altına en az 26 Gy verilmesi Cilt yüzey dozu: 30 30--36 Gy 4-6 MeV uygun Bazı bölgelere ek doz (meme altı, ayak tabanı) Bazı organların korunması (lens) 4-6 MeV, 1.2 Gy/gün, 30-36 Gy Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı 200 Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Stanford Tekniği Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Stanford Tekniği Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Göz koruması Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı “Döner Kebap” Kebap Tekniği Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Saçıcı - Degrader Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Dozimetri Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Dozimetri Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı Dozimetri Total Cilt Elektron Işı şınlamas nlamasıı Dozimetri No. of Mean dose Range readings (% of prescription) (% of prescription) 58 100 - Top of sternum 55 96 ± 8 76 131 76-131 Lateral abdomen 56 100 ± 14 69-146 Back of shoulder 53 99 ± 10 62-114 Vertex 46 84 ± 27 13-133 p of shoulder Top 49 92± 10 70-134 Elbow 57 81 ± 20 26-138 Palm 50 61 ± 23 15-120 Knee 50 94 ± 8 75 114 75-114 Dorsum of foot 53 111 ± 18 73-152 Reference Point Umbilicus Trunk Extratrunk Total Cilt Elektron Işı şınlamas nlamasıı Stanford vs Christie Total Cilt Elektron Işı şınlamas nlamasıı Tomoterapi J Am Acad Dermatol 2002;47:364-70 Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı EORTC önerileri Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı EORTC önerileri Total Cilt Elektron Işı Işınlamas nlamasıı EORTC önerileri Endokaviter Rektal Işınlama ş Endokaviter Rektal Işınlama ş Endikasyon – Lokal ileri rektum kanserlerinin tedavisi Teknik – Yüzeyel y X X--ışınları ş (kontakt ( terapi) p) – HDR brakiterapi Amaç – Küratif Definitif Preoperatif – Palyatif Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları Endokaviter Kontakt Terapi X-ışınları Clinical Oncology (2007) 19: 661 673 T k başına b d k i Tek endokaviter – 21 hasta – 1987 öncesi – 2-4x 20 20--30 Gy Eksternal + endokaviter – 178 hasta – 45 Gyy eksternal RT – 2x 30 Gy endokaviter, 2 hafta arayla Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 2, pp. 363–370, 2001 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 51, No. 2, pp. 363–370, 2001 Endorektal HDR Brakiterapi p Novi Sad çok kanallı, şişirilebilir balon aplikatör Endorektal HDR Brakiterapi p Nucletron çok kanallı fleksibl aplikatör Endorektal HDR Brakiterapi p Tek kanallı korumalı aplikatör Endorektal HDR Brakiterapi p MUPIT aplikatörü Endokaviter + interstisyel Advantages of Inflatable Multichannel Endorectal Applicator in The Neo-adjuvant Treatment of Patients with Locallyadvanced Rectal Cancer with HDR Brachytherapy. V Vuong Et.Al. Et Al J Appl A l Clin Cli Med M d Phys. Ph 2005;6(2):44-49. 2005 6(2) 44 49 M Gill U McGill Universitesi i it i 26 Gy/ 4 fraksiyonda Neoadjuvan uygulama uygulama, 4 4--8 hafta sonra cerrahi 47 hasta, hasta T2T2-T4 – Klinik CR: %68 – Patolojik CR: %32 – Mikroskopik kalıntı: %36 Cerrahi komplikasyonda artış yok Toksisite Gr Gr--2 proktit proktit, Gr Gr--2/3 dermatit ilk 100 hastada nüks %5 Çok merkezli bir çalışma planlanıyor Advantages of Inflatable Multichannel Endorectal Applicator in The Neo-adjuvant Treatment of Patients with Locallyadvanced Rectal Cancer with HDR Brachytherapy. V Vuong Et.Al. Et Al J Appl A l Clin Cli Med M d Phys. Ph 2005;6(2):44-49. 2005 6(2) 44 49 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 2, pp. 461–465, 2006 Hepinize bol güneşli bir yaz tatili diliyorum…
