Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 25-33
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Hastane ‹nfeksiyonlar›
Kayna¤› Olarak Su
Dr. Efsun AKBAfi*
* Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤›,
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü, Ankara.
ski M›s›r’da hasta bireylerin bak›m› ve tecriti
için tap›naklar›n kullan›lmaya bafllanmas› ile
infeksiyöz ajanlar›n hastalar ve personel aras›nda daha h›zl› yay›ld›¤›na ve ölüm oranlar›n›n artt›¤›na iliflkin gözlemler bir bak›ma hastane kaynakl› infeksiyonlarla ilgili ilk belgelerdir. ‹nfeksiyon oranlar›n›n düflürülmesi ve bulafl›n azalt›lmas›nda çevresel hijyen ve sanitasyon prati¤inin
rolüne dair yaklafl›mlar›n daha o ça¤larda geliflmeye bafllay›fl› dikkati çekmektedir (1).
E
Günümüzde “hastane kaynakl› infeksiyon”
ya da “nozokomiyal infeksiyon” kavram› ço¤u
kez hastalar›n ve bazen de hastane personelinin
hastanede bulunduklar› süre içinde edinilmifl
infeksiyonlar›n› tan›mlamaktad›r (2). Bu tan›m
hastanenin bir çevre olarak infeksiyon kayna¤›
olabilece¤ini de içermektedir. Hastalar endojen
veya ekzojen kaynaklardan edinilmifl mikroorganizmalarla infekte olabilirler. Endojen kaynaktan
infeksiyon; tüberkülozda oldu¤u gibi önceki infeksiyonun alevlenmesi fleklinde olabilece¤i gibi, konak savunmas›ndaki de¤ifliklikler sonucu
kommensal floran›n organizmaya yay›lmas› ile
de ortaya ç›kabilmektedir. Ekzojen kaynaklar-
dan bulafl ise bafll›ca eller, hava yolu, insekt vektörler veya kontamine yiyecek/içece¤in al›nmas›
gibi yollarla gerçekleflir (1). Bir s›n›fland›rma
yapmak gerekirse, yatan hastalar için bafll›ca üç
infeksiyon kayna¤› vard›r;
1. Hastan›n kendi floras›,
2. Di¤er hastalar veya hastane personeli,
3. Hastan›n içinde bulundu¤u çevre.
Hastan›n içinde bulundu¤u çevre, di¤er bir
deyiflle hastane ortam› bafll›ca t›bbi bak›m ve tedavide kullan›lan cihaz ve ekipmanlardan oluflmaktad›r. Ayr›ca binan›n kendi yap›s›ndan kaynaklanan unsurlar› da bu kapsamda ele almak
gerekir. Günümüzde t›bbi bak›m h›zla de¤iflen
alanlardan biridir. Buna göre, t›bbi bak›m için
kullan›lan ortamlarda (hastanelerde) s›kl›kla de¤ifliklikler yap›lmas› kaç›n›lmaz olmaktad›r. Ço¤u
kez s›n›rl› bütçeler yap›, alan ve fonksiyonlar›n
yetersiz kalmas›na yol açmakta, sonuç olarak
çapraz kontaminasyonlar› davet eden bir kalabal›k veya önemli sabit ekipmanlar›n (lavabo,
dufl vb.) yetersizli¤i, tesisat›n bak›ms›zl›¤› gibi
problemler do¤maktad›r. Su tesisat› binalar›n,
dolay›s› ile hastanelerin en önemli yap›sal komponentlerinden biridir. fiehir flebekesi veya artezyen kaynaklardan temin edilen suyun do¤as›ndan, hastane binas›na ait depolama, ›s›tma ve
da¤›t›m sisteminin özelliklerine, hastane prati¤i
içinde kullan›ld›¤› son noktalara kadar “su” bir
çevre, bir ortam ve bir kaynak özelli¤i tafl›maktad›r. Su ve iliflkili besleyici kaynaklardan zengin
hastane ortam› nozokomiyal infeksiyonlarda
25
Akbafl E.
önemi giderek artan pek çok gram negatif bakteri için sürekli bir odak sa¤lamaktad›r. Enterobacter,
Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Flavobacterium, Legionella, Aeromonas ve Pseudomonas türleri su ve di¤er sulu rezervuarlarda canl›l›klar›n› sürdürebilme ve üreyebilme yeteneklerinden dolay› s›kl›kla nozokomiyal etkenler olarak identifiye edilmektedirler (1,2).
‹NSAN SA⁄LI⁄I AÇISINDAN SU
Geliflmifl ülkelerde oldu¤u gibi ülkemizde de
belediye hizmetlerinin ulaflt›¤› yerleflimlerde
halk›n içme ve kullanma suyu gereksinimi yerel
yönetimlerce karfl›lanmaktad›r ve yasal düzenlemelerle insan sa¤l›¤›n› tehdit eden hiçbir unsur
içermemesi koflulu güvence alt›na al›nm›flt›r. Bu
pratik olarak, gündelik hayat›m›zda en s›k kulland›¤›m›z musluk suyunun hastaneler de dahil
tüm bina su sistemlerinde sa¤l›k aç›s›ndan güvenli ve içilebilir nitelikte olmas› gerekti¤i anlam›na gelir. Suyun do¤adaki kaynaklardan da¤›t›m sistemlerine bu özellikleri kazanm›fl olarak
aktar›lmas› depolama, flokulasyon, sedimentasyon, filtrasyon ve dezenfeksiyon gibi bir dizi ifllemi gerektirmektedir. Suyun ifllemlenmesi ve
dezenfeksiyonu oldukça karmafl›k ve teknik bir
süreçtir; do¤as›na ve kayna¤›na ba¤l› olarak ifllemlerden biri veya birkaç› birarada uygulanabilmektedir. Ancak mikroorganizmalar›n sudan
tümü ile elimine edilmesi pratik olarak mümkün
olamayaca¤›ndan prensipte hedeflenen mevcut
mikroorganizmalar› azaltmak olup, burada hastal›k etkenlerinin dezenfeksiyonundan sözedilmektedir (3).
Suyun kanalizasyon ile veya bir di¤er deyiflle
insan ve hayvan ç›kart›lar› ile kirlenmesi insan
sa¤l›¤› aç›s›ndan büyük bir tehlike oluflturur. Bu
tür bir kirlilik, suyun dezenfeksiyonunun daha
bafllang›çta yetersiz kalmas›ndan kaynaklanabilece¤i gibi da¤›t›m flebekesinde kontaminasyonu sonucu da geliflebilir. Kanalizasyon içeri¤i, tifoid atefl, basilli ve amipli dizanteri, infeksiyöz
hepatit ve poliyomyelit etkenleri gibi çok önemli patojen mikroorganizmalar›n kayna¤›d›r. Böylesi etkenlerle kontamine su yaln›zca içilmesi ile
de¤il di¤er amaçlarla kullan›m› ve g›dalar› kirletmesi dolay›s› ile de tehlikelidir. Suyun dezenfeksiyonu ile ilgili ifllemlerde temel amaç bu patojen mikroorganizmalar›n eliminasyonunun
sa¤lanmas›d›r. Nitekim su mikrobiyolojisi protokolleri, sözkonusu ajanlar›n sudaki varl›klar›n›n
araflt›r›lmas›nda, ya da dezenfeksiyon çal›flmala-
26
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
r›n›n baflar›s›n›n de¤erlendirilmesinde baz› indikatör bakterilerin (E. coli, E. faecalis, C. perfringens)
varl›¤›n›n gösterilmesi prensibine dayand›r›lm›flt›r (3,4).
Öte yandan toprak ve bitki kaynakl› pek çok
mikroorganizmada do¤al olarak nehirler, göller
gibi yüzey sular›nda bulunabilmektedirler. Bunlar suda uzun süre varl›klar›n› sürdürebildikleri
gibi özellikle s›cak mevsimlerde art›fl gösterebilirler. Pseudomonas türleri gibi baz› bakteriler de
flebekenin ba¤lant› k›s›mlar›ndaki malzemeden
veya suyun kendisinden kaynaklanan organik
materyalle beslenerek da¤›t›m sistemi içinde
ço¤alabilmektedir. Mikrobiyolojik çal›flmada bu
tür mikroorganizmalar›n say›mlar› (mezofilik aerobik bakteri say›m›) ile elde edilen bulgular,
suyun ifllemlenmesindeki performans› göstermesi bak›m›ndan anlaml›d›r. Toplam koloni say›s›, bakteriyel içeri¤in genel bir indikatörü olmas›n›n yan›s›ra suyun hijyenik kalitesini de ortaya koyar. Her ne kadar bu tür mikroorganizmalar halk sa¤l›¤› aç›s›ndan do¤rudan tehdit edici
bir nitelik tafl›m›yorsa da özellikle hastane gibi
risk topluluklar›n›n bulundu¤u yap›larda al›fl›lmad›k infeksiyonlar için potansiyel oluflturabilmektedir. Pratikte, bir kaynaktan yap›lan düzenli incelemelerde toplam bakteri say›s›n›n niceliksel ifadesinden ziyade koloni say›m paternindeki ani de¤iflikler önem tafl›maktad›r. Suyun
içerdi¤i koloni say›s›nda ortaya ç›kan ani bir art›fl
yak›n zamandaki ciddi bir kirlenmeye iflaret
edebilir (3).
‹çme ve kullanma suyunun mikrobiyolojik güvenli¤i için uygulanan ifllemlerin her durumda
yeterli olmad›¤› bir gerçektir. Standart dezenfeksiyon prosedürlerinde sudan bafll›ca fekal kontaminasyon komponentlerini uzaklaflt›rmay›
amaçlayan klorlama düzeyleri (suda serbest klor
miktar› 0.2-0.4 mg/litre, uygulama süresi-contact
time- >30 dakika, pH<8.0) E. histolytica ve Giardia
gibi patojen protozoon kistlerini elimine etmekte yeterli olamamaktad›r. Yine hepatit A ve poliovirüs gibi yüksek infeksiyöziteye sahip virüslerin eliminasyonu için de daha yüksek klor düzeyleri (suda serbest klor miktar› en az 0.5 mg/litre)
gerekmektedir (4). Öte yandan hastane kaynakl›
infeksiyon etkeni olarak bugüne dek pek çok
araflt›rman›n konusu olan Legionella türü mikroorganizmalar›n suyun standart klorlanma düzeylerine önemli ölçüde dirençli oldu¤u tan›mland›¤›
ilk y›llardan bu yana bilinmektedir (5,6). Do¤ru-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
dan insan sa¤l›¤› için zararl› olmamakla birlikte
suyun tad›n›, kokusunu, berrakl›¤›n› etkileyebilen bir grup mikroorganizma da flehir flebeke suyunun yetersiz ifllemlendi¤i ya da özellikle yeralt› tesisat›n›n yeterince korunamad›¤› flartlarda
suda yayg›n olarak bulunabilmektedir. Bunlar
aras›nda Actinomycetes ve mantarlar, demir ve sülfür bakterileri, algler ve suda serbest yaflayan
protozoonlar say›labilir. Ço¤u filtrasyon, sedimentasyon gibi ifllemler esnas›nda elimine ediliyor olmakla birlikte k›smen flebeke suyuna kar›flmalar› halinde sistemdeki tortuda, slime katman›nda tutunabilmekte, da¤›t›m sistemi içindeki uygun materyalde varl›klar›n› sürdürebilmektedirler. Suyun organik içeri¤i de beslenmeleri ve üreyebilmelerinde önemli bir faktördür
(3,4). Esasen suyun estetik kalitesini etkiliyor
görünen bu tür mikroorganizmalar su kaynakl›
infeksiyonlar aç›s›ndan ayr›ca önem tafl›rlar.
Özellikle suda serbest yaflayan protozoonlar›n
ve alglerin, Legionella türü bakterilerin suda varl›klar›n› sürdürebilmelerinde önemli rol oynad›¤›, aralar›ndaki kommensal ve mutual iliflkinin
bina su sistemine Legionella türlerinin yerleflmesinde bafll›ca arac› oldu¤u da öteden beri bilinmektedir (7,8).
SU KAYNAKLI HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI
Nozokomiyal infeksiyonlar en s›k epidemik
formda rapor edilmektedir. Epidemik davran›fl;
neden olan bakterilerle, transmisyon yolu ile ve
risk alt›ndaki popülasyonun özellikleri ile belirlenir. Böylece epidemiler; en yayg›n etkenler
olarak gram pozitiflerin, streptokokal yara ve puerperal infeksiyonlar›ndan dirençli stafilokoklarla hastanelerin kolonizasyonuna ve daha sonra
giderek artan antibiyotik direnci ile gram negatiflerin, direnme yetene¤i giderek azalan konaklarda infeksiyonlar›na do¤ru geliflmelerde oldu¤u gibi, t›ptaki de¤iflimin de aynas› olmaktad›r
(1).
Epidemi (salg›n) kavram olarak, belirli bir zaman diliminde ve belirli bir bölgede (hastanede) bir infeksiyona ait olgular›n say›s›nda beklenmedik bir art›fl ile ortaya ç›kan durumu ifade
eder (2). Epidemiyolojik çal›flmalarda yayg›n
olarak araflt›r›ld›¤› üzere hastane kaynakl› infeksiyonlarda da etken mikroorganizma için bir rezervuar (odak/odaklar) ve bir transmisyon (bulafl) yolu bulunmal›d›r. Yap›lan çal›flmalar suyun
pek çok önemli hastane infeksiyonu için önemli
bir rezervuar oldu¤unu ve bu su ile kontamine
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Akbafl E.
olmufl pek çok medikal cihaz veya arac›n, etkenin kona¤a ulaflmas›nda önemli rol oynad›¤›n›
ve nozokomiyal epidemilere yol açt›¤›n› ortaya
koymaktad›r (9-11).
Öte yandan baz› durumlarda belirli bir dönem içinde baz› mikroorganizmalar›n klinik örneklerden izolasyonunda dikkate de¤er art›fllar
kaydedildi¤i ve bu dönem boyunca bu etkenlere ait bir salg›n oldu¤una inan›ld›¤› pseudoepidemiler de rapor edilmifltir. Bunlar›n en önemlileri flebeke suyunun önemli kontaminantlar›
olan non-tüberküloz Mycobacterium türleri ile ilgili olarak tan›mlanm›fl olanlar›d›r. Tel-Aviv’de 11
y›ll›k periyodda “Mycobacterium Referans Laboratuvar›” taraf›ndan izole edilen Mycobacterium avium-intracellulare (MAI kompleks) izolatlar›n›n
önemli bir k›sm›n›n yaln›zca bir hastaneden gönderilen örneklere ait oluflu (273 izolat, tüm izolatlar›n %12’sini oluflturuyor), 22 olguda da pulmoner hastal›¤›n bu etkene ba¤l› olarak tan›mlanmas› dikkatleri çekmifl, suyun kaynak olabilece¤i düflünülmüfltür. Nitekim 1985’de su sisteminin yenilenmesinin ard›ndan sonraki 5 y›l boyunca hastaneden gönderilen balgam örneklerinde MAI izolasyon insidans›nda belirgin bir
düflüfl gözlenmifltir (12). Bir baflka raporda ise M.
gordonae’nin bir y›l içinde klinik örneklerden artan izolasyon oranlar› üzerine araflt›rmac›lar
ekstrensek bir kontaminasyon oda¤›n›n varl›¤›
üzerinde durmufllar ve bu pseudoepideminin
kayna¤› olarak buz yapma makinelerindeki buzun ve suyun M. gordonae ile kontamine oldu¤unu
göstermifllerdir (13). Bilindi¤i gibi M. gordonae
toprak ve suda do¤al olarak bulunabilen bir yavafl üreyen saprofit olarak tan›mlan›r. ‹sviçre’den
bildirilen bir araflt›rmada da fiberoptik endoskoplar›n y›kand›¤› cihaz›n su tank›n›n non-tüberküloz Mycobacterium türleri ile kolonizasyonuna
ba¤l› bir pseudoepidemi bildirilmifltir (14). Her
ne kadar hastalarda gerçek bir klinik duruma karfl›l›k gelmeselerde gereksiz tan› harcamalar› ve
tedavide kaybedilen zaman aç›s›ndan pseudoepidemilerin tan›m› önemli görünmektedir.
Suyun bafll›ca kontaminantlar› olan Flavobacterium türleri de nozokomiyal infeksiyon etkeni
olarak tan›mlanm›flt›r. Pittsburgh’da bir üniversite hastanesinin yo¤un bak›m ünitesinde alt› ay
içinde F. meningosepticum ile 12 infekte, 47 kolonize olgu tan›mlanmas› üzerine çeflme sular› ve
buz incelenmifl, izole edilen suflun hastalardan
elde edilen sufllarla ayn› köken olmad›¤› anlafl›l-
27
Akbafl E.
d›¤›nda baflka kaynaklar incelenmifltir. Büyük bir
k›sm› ventilatöre ba¤l› olan bu hastalarda kullan›lan tüplerden Acinobacter, Moraxella ve Pseduomonas türlerinin izole edilmesi üzerine pastörizasyonun yeterli olmad›¤› anlafl›lm›flt›r. Her ne kadar bu tüplerde Flavobacterium spp. varl›¤› gösterilememifl olsa da pastörizasyon ifllemindeki aksakl›k giderildikten sonra salg›n›n sona erdi¤i
gözlenmifltir (15).
Su, hastane kaynakl› gastrointestinal sistem
infeksiyonlar› için de bir kaynak olabilmektedir.
Finlandiya’da bir romatizmal hastal›klar hastanesinde iki ayl›k bir dönemde 32 yatan hastan›n
ve 62 hastane personelinin etkilendi¤i bir diare
salg›n› bildirilmifltir. Hastalar›n d›flk› örneklerinden Campylobacter jejuni izole edilmifltir. fiehir flebekesinden ba¤›ms›z, kendine ait bir su sistemine sahip olan hastanenin su örneklerinde de C.
jejuni’nin varl›¤› gösterilmifl ve hastalardan elde
edilenlerle ayn› serotipte oldu¤u anlafl›lm›fl, bulaflman›n su sisteminin baz› k›s›mlar›ndaki zay›f
ve çatlak noktalardan olabilece¤i düflünülmüfltür
(16).
Su ekosisteminde yayg›n olarak bulunan bir
mikroorganizma da Aeromonas hydrophila’d›r. Özellikle s›cak iklimlerde çeflme sular›ndan, akarsular ve göllere, deniz ürünlerinden çeflitli yiyeceklere kadar pek çok ortamdan izole edilen aeromonaslar, klinikte en çok diare etkeni olarak
bilinmekte, ayr›ca yüzücülerde yara infeksiyonlar› ve immünsüpresif kiflilerde septisemiler gibi
de¤iflik tablolarla karfl›m›za ç›kabilmektedir.
Yayg›n olmamakla birlikte Aeromonas hydrophila’n›n neden oldu¤u hastane infeksiyonlar› ve su
kaynakl› salg›nlar bildirilmifltir. Fransa’dan Picard ve arkadafllar› 1975-1983 y›llar› aras›nda 15
olguda hastane kaynakl› A. hydrophila septisemisi
bildirmifllerdir (17). Bafll›ca hematoloji, hepatoloji ve gastrointestinal cerrahi, nöroflirürji ve jinekoloji departmanlar›ndan saptanan olgular›n
ço¤unda pulmoner tutulumun belirgin oldu¤u
dikkati çekmektedir. Bakteriyel invazyonun intestinal kanaldan gerçekleflti¤i ve mikroorganizman›n bafll›ca hastane suyunun içilmesi arac›l›¤›
ile bulaflt›¤› düflünülmüfltür. Hastane su sisteminin de¤iflik noktalar›ndan yap›lan örneklemelerin ço¤undan A. hydrophila izole edilmifl olmas›
da bu hipotezi destekler niteliktedir (17). Ayn›
araflt›rmac›lar›n daha sonraki y›llarda gerçeklefltirdikleri sürveyans çal›flmas› ise hastane suyundan kaynaklanan nozokomiyal A. hydrophila infek-
28
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
siyonlar›n›n mevsimsel da¤›l›m›n› ortaya koymas› bak›m›ndan ilginçtir. 1983-85 y›llar› aras›nda
hastanenin su da¤›t›m sistemini temsil eden
noktalar›ndan her ay yap›lan örneklemelerde
bakteriye ait izolasyon oranlar›n›n yaz aylar›nda
belirgin bir art›fl gösterdi¤ini, 1973’den 1985 y›l›na kadar ki dönemde saptanan 109 nozokomiyal
aeromonas infeksiyonu olgusunun aylara göre
kümülatif da¤›l›m›n›n da bu bulgularla paralellik
gösterdi¤ini saptam›fllard›r (18).
Mellersh ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda 19
hastan›n etkilendi¤i bir nozokomiyal aeromonas
epidemisinde ise çevresel örneklerde genifl
çapl› bir tarama yap›lm›fl olmas›na ra¤men olas›l›klar dahilindeki hiç bir ekipman ve su örne¤inden etken izole edilememifl olmas› ilginçtir (19).
Salg›n yaz aylar›nda befl haftal›k bir dönem içinde tan›mlanm›fl, de¤iflik kliniklerden olgular›n
üçünde cerrahi yara infeksiyonu, birinde üriner
infeksiyon ve üçünde pnömoni tablosu ile seyreden aeromonas infeksiyonlar›, iki olguda
ölümle sonuçlanm›flt›r. Salg›ndan bir ay kadar
bir süre sonra bir su deposundan izole edilen A.
hydrophila’n›n salg›n suflu ile benzer oldu¤u gösterilmifl olmas›na ra¤men söz konusu depodan
infeksiyon etkeninin hastalara ulaflmas›nda nas›l
bir mekanizman›n rol oynad›¤› anlafl›lamam›flt›r
(19).
Millership ve arkadafllar›n›n ‹ngiltere’de bir
hastanede gerçeklefltirdikleri çal›flmada hastane
su sisteminden ve yatan hastalar›n fekal örneklerinden elde edilen aeromonas izolatlar› aras›ndaki epidemiyolojik ba¤lant› araflt›r›lm›flt›r
(20). Sodium-dodecyl sulphate polyacrylamide
gel electrophoresis (SDS-PAGE) yöntemi ile tiplendirilen izolatlarda, hastane ve hasta kaynakl›
sufllar aras›nda bir iliflki gösterilememifl olmakla
birlikte, bu çal›flma aeromonas türlerinin hastane su sisteminde yayg›n bir flekilde bulunabildi¤ini göstermesi bak›m›ndan önemli görünmektedir.
Pseudomonas türlerinin de suyun yayg›n bir
kontaminant› oldu¤u bilinmektedir. Kullanma
veya içme suyunun organik içeri¤i sistemde kolonize olmalar›n› ve üremelerini önemli ölçüde
etkilemektedir. Her ne kadar sa¤l›kl› bireylerde,
kullanma/içme suyunun Pseudomonas türleri ile
kolonizasyonu problem oluflturmasa da hastane
koflullar›nda ciddi sonuçlar do¤urabilecek infeksiyonlara ve salg›nlara yol açabilmektedirler.
Martino ve arkadafllar›, ‹talya’da bir hastanenin
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
Akbafl E.
hematoloji ünitesinde maligniteli olgularda nozokomiyal Pseudomonas bakteremilerinde anlaml›
bir art›fl oldu¤unu gözlemlemifller, ard›ndan yap›lan incelemelerde hastanenin su sisteminin
hastalardan izole edilenle ayn› sufl, (P. aeruginosa
serotype 12) ile kolonize oldu¤unu göstermifllerdir (21). Sistemde dezenfeksiyon ifllemlerinin ard›ndan 13 ayl›k dönemde bakteremi olgular›n›n
say›s›nda belirgin bir düflüfl gözlenmifltir. Bir
baflka çal›flmada da yan›k ünitesinde, derin yan›k yaralar› olan befl olguda Pseudomonas septisemisi saptanmas› üzerine yap›lan incelemelerde,
yan›k yaralar›n›n irrigasyonu için kullan›lan musluk suyunun P. aeruginosa ile kolonize oldu¤u anlafl›lm›fl, bunun hastalardan izole edilenle ayn›
sufl oldu¤u serotipleme ve faj tiplendirmesi ile
gösterilmifltir (9). Sonuç olarak irrigasyonda kullan›lan dufl bafll›klar› ve borular›n›n kolonizasyon için uygun ortam oluflturdu¤u, bu komponentlerin her kullan›m›n ard›ndan mutlaka sterilize edilmesi gerekti¤i ve yan›k ünitesi gibi bölümlerde sistemin P. aeruginosa ve di¤er patojen
etkenler için düzenli kontrolünün gerekli oldu¤u
rapor edilmifltir (9).
Nozokomiyal infeksiyonlarda suyun bir rezervuar olarak rolüne dair belki de en önemli örnek
Legionella türü mikroorganizmalar ve neden olduklar› klinik tablodur.
1976’da ilk tan›mland›¤›nda otel kaynakl› bir
pnömoni salg›n› ile bilim dünyas›n› yo¤un bir flekilde etkileyen Legionnaires’ hastal›¤› çok geçmeden hastane kaynakl› infeksiyonlar›n da tan›mlanmas› ile gündemde kalmay› sürdürdü (2224). Bilinen ilk nozokomiyal Legionnaires’ hastal›¤› epidemisinin 1965 y›l›nda Washington St.Elizabeth’s Hastanesi’nde patlak verdi¤i ve 57 olgunun etkilendi¤i, hastalar›n saklanm›fl serum
örneklerinden yap›lan çal›flmalarla yine bu dönemde ortaya konmufltur (25).
HASTANE
‹NFEKS‹YONLARI
OLARAK Legionella spp.
ETKEN‹
Klinik örneklerin direk mikroskopisinde genellikle küçük kokobasiller olarak görülen Legionella’lar ince, hafif düzensiz yap›da, aerob, baz›
türleri d›fl›nda ço¤u polar veya subpolar flagellalar› ile hareketli, gram negatif çomakc›klar olup
in vitro kültür ortamlar›nda ürediklerinde 20
µm’den uzun filamentöz formlar fleklinde izlenebilmektedirler (26). Legionellaceae familyas› içinde
bugüne dek toplam 39 tür ve 50 kadar serogrup
tan›mlanm›flt›r (27).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Legionnaires’ hastal›¤›n›n tan›mland›¤› ilk y›llarda salg›nlar ve etken aras›ndaki epidemiyolojik ba¤lant› uzunca bir süre tan›mlanamam›flt›r.
1976’da Philadelphia’daki Bellevue-Stratford
Hotel salg›n›nda en muhtemel kaynak olarak su
ve hava-yolu ile geçifl üzerinde durulmufl ancak
suyun bir rezervuar olabilece¤ine dair ilk kan›tlar sonraki y›llarda ortaya konabilmifl ve o dönemdeki bir çok salg›n›n nedeni olarak air-conditioning sistem so¤utma kuleleri ve havaland›rma sistemleri gösterilmifltir (22,28).
Legionella türü bakterilerin do¤al habitat› sudur. Bugün Legionella türlerinin bir ço¤unun dünyan›n hemen her yerinde yayg›n olarak toprakta,
do¤adaki su kaynaklar›nda ve insan yap›m› su
sistemlerinde bulunabildi¤i bilinmektedir. (2830) Bakteri tatl› su birikintileri ve kanalizasyon
içeri¤inden okyanus k›y›lar›na kadar de¤iflebilen
çevrelerden izole edilmifltir (29,31). Bu çal›flmalarda ayn› zamanda Legionella’lar›n çevresel flartlar›n genifl bir aral›¤›nda (5.7-63˚C ›s›; 5.5-8.1 pH
ve 0.3-9.6 ppm O2) canl›l›klar›n› sürdürebildikleri de gösterilmifltir (29).
Gerçekte do¤adaki kaynaklar›nda oldukça
düflük konsantrasyonlarda bulunan Legionella türleri kullanma sular›n›n klor düzeylerine gösterdikleri tolerans dolay›s› ile suyun dezenfeksiyonu sürecinde canl› kalarak su da¤›t›m sistemlerine geçebilmekte ve kolonize olabilmektedirler
(6). Kuflkusuz bunda da¤›t›m sistemlerinde bulunan suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik özelliklerinin rolü önem kazanmaktad›r. Stout ve
arkadafllar› tesisatta, organik partiküller ve di¤er
tortu maddelerinden oluflan sedimentin ve do¤al mikrobiyal floran›n Legionella pneumophila’n›n
üremesi üzerindeki etkilerini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, sediment konsantrasyonunun bakterinin varl›¤›n› sürdürmesinde do¤rudan etkili oldu¤unu, ortamdaki bakterilerin nutrisyonel simbiyozis yoluyla Legionella’lar›n üremesini destekledi¤ini ve her iki komponentin birlikte do¤rudan sinerjistik bir etki gösterdiklerini ortaya koymufllard›r (32). Su da¤›t›m sistemlerinde durgunluk veya t›kan›kl›k durumlar›nda oluflan sediment Legionella’lar›n kolonize olarak ço¤almalar›na yard›mc› olmaktad›r (32).
Öte yandan laboratuvar flartlar›nda üremelerinde belirgin güçlükler bulunan ve tan›mlanmalar›ndaki gecikmenin de belki en önemli nedeni
olan müflkülpesent yap›lar› araflt›rmac›lar›, Legionella’lar›n do¤ada üremek için kulland›klar› me-
29
Akbafl E.
kanizmalar› keflfetmeye yönlendirmifltir. Tison
ve arkadafllar› sularda mavi-yeflil alglerin Legionella’lar için karbon ve enerji kayna¤› olabildiklerini, Rowbotham ise do¤ada serbest-yaflayan
Acanthamoeba ve Naegleria gibi amip türlerinin Legionella’lar için do¤al konaklar olduklar›n› göstermifllerdir (7,8). Bir baflka çal›flmada, amip popülasyonlar› üzerinde so¤utma kulesi biyosidlerinin etkisi araflt›r›lm›fl, amiplerin direnç gelifltirebildikleri ve bunun bakterinin amip kistleri içerisinde d›flsal etkenlerden korunarak su da¤›t›m
sistemlerinde varl›klar›n› kolayl›kla sürdürmesini sa¤layan bir mekanizma olabilece¤i ileri sürülmüfltür (33). Is›, organizman›n canl›l›¤›n› koruyabilmesi ve ço¤almas› için özellikle önem tafl›yan
bir faktör olup hastane s›cak su sistemleri de (ortalama ›s› 45˚C) en s›k kolonizasyon gösterdikleri ortamlar› oluflturmaktad›r (34). Özetlemek gerekirse; do¤al kaynaklardan flehir flebeke suyuna
geçebilen Legionella türü bakteriler uygun flartlar
alt›nda binalar›n su sistemlerinde kolonize olarak ço¤almaktad›rlar. Suda koliform bakterilerin
yoklu¤u, Legionella türü bakteriler için anlaml› bir
gösterge olmamaktad›r.
Legionella’lar›n hastane gibi büyük binalar›n su
sistemlerinde, air-conditioning sistem so¤utma
kulelerinde, dufl bafll›klar›, s›cak su tanklar›, içme sular›, s›cak ve so¤uk su musluklar›nda ayr›ca buz yapma makinelerinde, solunum ekipmanlar›nda (nebulizör ve ventilatör sular›) ve difl
ünitlerinde kolonize olabilece¤i gösterilmifltir
(34,35). Hastane infeksiyonlar›n›n ortaya ç›kmas›nda Legionella’lar›n bu rezervuarlardan yatan
hastalara ulaflmas›nda rol oynayan mekanizmalar önem kazanmaktad›r. Transmisyonda bafll›ca
yolun mikroorganizman›n 1-5 µm’lik aerosolize
partiküller arac›l›¤› ile inhalasyonu oldu¤u kabul
edilmektedir. Kontamine aerosol damlac›klar›n›n içerisinde Legionella’lar›n uzun süre canl›l›klar›n› sürdürebildikleri ve bu aerosoller içerisinde
kaynaklar›ndan yüzlerce metre uza¤a kadar tafl›nabildikleri bilinmektedir. Bulaflma daha nadiren, cerrahi yaralar›n çeflme suyu ile kontaminasyonu, ya da kontamine solunum ekipmanlar› ile
direkt inokülasyon fleklinde olabilmektedir
(36,37). Mikroorganizman›n üst solunum yollar›ndan aspirasyonu ve sindirim sistemi yolu ile de
al›nabilece¤ine dair görüfller vard›r (11,35). Marrie ve arkadafllar›n›n yedi y›l süre ile Kanada’daki Victoria General Hastanesi’nde yapt›klar› bir
vaka-kontrol çal›flmas›nda da, kontamine musluk
suyu ile y›kanm›fl nazogastrik tüpler ile besle30
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
nen immünsüprese hastalarda, kontrol grubuna
göre anlaml› ölçüde yüksek Legionnaires’ hastal›¤› tan›mlanm›flt›r. Bu araflt›rmac›lar Legionella
türlerinin kontamine sulardan insanlara geçiflinde mikroaspirasyon veya oral yolun önemli olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir (38).
Etkenin kona¤a ulaflmas›nda aerosol üreten
kaynaklar›n rolü, baflta so¤utma kuleleri olmak
üzere, belki de en çok kabul edilen yol olmufltur
(40). Ancak, hemen hemen ilk çal›flmalardan bu
yana hastane ortamlar›nda dufl bafll›klar›ndan
izole edilmifl olmalar›na ra¤men Legionnaires’
hastal›¤›n›n ortaya ç›kmas›nda dufllardan ve çeflmelerden yay›lan kontamine aerosollerin rolü
tart›fl›lmaktad›r (41). Dufl bafll›klar›ndan aerosol
üretiminin az oldu¤u ve fazla uza¤a tafl›namayacaklar› için hastal›¤›n yay›l›mda çok fazla rolü
olamayaca¤› düflünülmektedir. Öte yandan hastanelerde yayg›n olarak kullan›lan nebülizör ve
hasta bafl› nemlendiricilerin kontamine musluk
suyu ile doldurulmas› da, organizma içeren aerosellerin duyarl› bireylere do¤rudan ulaflmas›na
neden olmakta ve hastane kaynakl› Legionnaires’ hastal›¤› için büyük bir risk faktörü oluflturmaktad›r. Mastro ve arkadafllar› ABD’deki bir
hastanede dört y›ll›k bir dönemde, L. pneumophila SG3 ile kontamine musluk suyu kullan›larak y›kanan medikal ventilatör ve jet nebülizörlerden
kaynaklanan bir salg›n tan›mlam›fllard›r (10,43).
Bu tip cihazlar›n yüksek bas›nç ve volümde çal›fl›rken oluflturduklar› aerosoller mikroorganizman›n solunum sistemine do¤rudan inokülasyonu
için ideal bir yol oluflturmaktad›r.
Nozokomiyal Legionella infeksiyonlar› sporadik ve epidemik formlarda görülebilece¤i gibi
baz› durumlarda hastane su sistemi hastal›k için
endemik bir odak olabilmektedir (39). De¤iflik
serilerde hastane kaynakl› pnömonilerin %1 ile
40’›nda Legionella türlerinin sorumlu oldu¤u rapor
edilmektedir (42). ‹nsidans›n büyüklü¤ü rezervuarlar›n bakteri ile kolonizasyon düzeyine, kiflilerin kontamine su kayna¤› ile temas derecesine
ve s›kl›¤›na ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Legionnaires’ hastal›¤›n›n genellikle epidemiler tarz›nda ortaya ç›kma e¤iliminden dolay› hastane ortam›nda saptanan bir olgunun ard›ndan yeni olgular›n ç›kabilece¤ini varsaymak ve hastane infeksiyon kontrol komitesinin buna uygun bir strateji izlemesi önem kazanmaktad›r. Gerçekte
Legionnaires’ atak oran› düflük bir hastal›kt›r.
Bakteriye maruz kalan popülasyonun yaln›zca
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
%0.1-5’inde klinik tablo ortaya ç›kar. Bu durum
baz› risk faktörlerinin önemini ortaya koymaktad›r. Gerek çevresel rezervuarlarda kolonizasyon,
gerekse kona¤a ulaflmas›nda uygun bir araç bulunmas› çok önemli faktörler olmas›na ra¤men,
infeksiyonun geliflmesinde kona¤›n duyarl›l›¤›
bafll›ca rolü oynamaktad›r. Kona¤›n duyarl›l›¤›
ya da di¤er bir deyiflle kona¤a ait risk faktörleri
çok iyi tan›mlanm›flt›r; bunlar baflta transplantasyon ve benzeri nedenlerle immünsüpresyon olmak üzere, kortikosteroid vb. ilaçlar›n kullan›m›,
sigara içicili¤i, alkol kullan›m›, yafll›l›k, malignensiler, kronik kardiyovasküler veya obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n bulunmas› gibi konak savunmas›n› düflüren nedenlerdir (42).
KONTROL
Endemik veya ço¤u epidemik durumda nozokomiyal organizmalar›n yay›l›m› kontakt transmisyonla veya steril olmas› gereken materyalin
kontaminasyonu ile iliflkilidir. Bundan dolay›
çevresel mikrobiyolojik örneklemenin rolü son
zamanlarda belirli koflullarla s›n›rlanm›flt›r;
1. Epidemiyolojik araflt›rmalarda yararlanmak
üzere,
2. Yeni tekniklerin gelifltirilmesi amac›yla,
3. Nozokomiyal infeksiyon kontrolü için e¤itim programlar›n›n uygulanmas›nda,
4. Sterilizasyon ifllemlerinin, diyaliz s›v›lar›n›n, hastanede haz›rlanan bebek formülasyonlar› ve dezenfekte edilmifl baz› ekipmanlardan örneklerin kalite kontrol amaçl› rutin monitörizasyonu için.
Yüksek risk grubundan hastalar›n da bulundu¤u hastanelerin su sistemlerinde Legionella türlerinin varl›¤›n›n araflt›r›lmas› kendi özel protokolleri ile bu s›n›rlamalar›n d›fl›nda tutulmaktad›r (1).
L. pneumophila ve di¤er Legionella’lar›n çevresel
örneklerden izole edilebilmesi; teorik olarak, organizman›n bu rezervuarlardan insanlara geçiflinin gösterilmesi bak›m›ndan çok önemlidir. Ancak halen yan›t› tam olarak verilememifl sorular
vard›r; hastane su sisteminde Legionella’lar›n varl›¤›n›n araflt›r›lmas› amac›yla çevresel örnekleme
rutin olarak yap›lmal› m›d›r? ya da hangi s›kl›kta
yap›lmal› veya hangi göstergelere göre yap›lmal›d›r? Rutin programlar›n ülkelerin ekonomik gücü ne olursa olsun son derece pahal› bir maliyet
getirece¤i kabul edilmektedir. Bugün en çok ka-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Akbafl E.
bul gören yaklafl›m, yatan hastalarda infeksiyonun tan›mland›¤› durumlarda odak saptamak
için su örneklerinin incelenmesi ve epidemilerde kontrol önlemlerinin uygulanmas› ile birlikte
etkinli¤in test edilmesi için sistemin monitörizasyonudur. Hastane epidemiyolojisi ile ilgili çal›flmalarda ya da epidemilerde odak saptamak
amac›yla su örneklerinin al›nmas›nda rutin bakteriyolojik incelemelerden farkl› bir yol izlenmektedir. Hastane su sistemini ve varsa olgular›n tespit edildi¤i departmanlar› en iyi temsil
edecek say›da örnekleme yap›lmas› ilk kofluldur. S›cak su tanklar› ve mümkünse dip sedimentleri, dufl bafll›klar›ndan akan su ve bafll›¤›n
iç yüzeylerindeki tortu katmanlar›, so¤utma kuleleri, ventilatör ve nebulizör sular› bu amaçla
incelenmelidir. Yan›s›ra suyun kirlilik düzeyinin,
pH’s›n›n ve klor konsantrasyonlar›n›n saptanmas› da önemli olabilmektedir (43).
Nozokomiyal Legionnaires’ hastal›¤› epidemileri, uygulanan kontrol programlar›na yönelik
çok say›da çal›flman›n da konusu olmufltur. Legionella türleri ile kontamine hastane su sistemlerinin kontrolünde etkinlikleri de¤iflik olabilen çok
say›da metod gelifltirilmifltir. Bunlar bafll›ca fiziksel, kimyasal yöntemler ve iyi bir su tesisat› prati¤i olarak özetlenebilir (43). Legionella’lar›n sulardan eliminasyonunda kullan›lan en yayg›n yöntemler k›sa süre için (~24 saat) yüksek klorlama
düzeylerine ulafl›lmas› (3 mg/lt.’den 15 mg/lt.’ye
kadar) ve s›cak su sistem ›s›s›n›n 60˚C’nin üzerine ç›kart›lmas›d›r. Bazen bu iki yöntem ayn› anda uygulanabilmekte, sistem suyunun drenaj› ve
mekanik temizli¤in de eklenmesi ile daha iyi sonuçlar al›nmaktad›r. Bu uygulamalar özellikle bir
salg›n uyar›s›nda, akut dönem için önerilen önlemlerdir. Daha sonraki aflamada özellikle epidemilerin uzun dönemde kontrol alt›nda tutulmas› söz konusu oldu¤unda; sürekli klorizasyon
(serbest klor seviyesi 1-2 mg/lt), su ›s›s›n›n
50˚C’nin üzerinde tutulmas› veya belli aral›klarla
süper ›s› veya hiperklorinasyon gibi rutin bak›m
programlar› önerilmektedir. Ozon, UV ›fl›nlama
ve metalizasyon gibi yöntemler, etkinlikleri henüz tam olarak de¤erlendirilememifl yeni dekontaminasyon prosedürleridir. Gerçekte en etkin yaklafl›m hastane su sisteminin dizayn› aflamas›nda mikroorganizman›n kolonizasyonuna
izin vermeyecek bir donan›m›n sa¤lanmas›d›r.
‹yi bir mühendislik prati¤i kurulmufl bir sistemde
tesisattan kaynaklanan temel problemler çözülebilir. Önemli olan sistemde ölü boflluklar ve
31
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
Akbafl E.
durgun su alanlar› b›rak›lmamas›, sediment oluflumunun engellenmesidir (43). Al›nan önlemlere ra¤men epidemi saptanan hastanelerde dekontaminasyon ifllemlerinin ard›ndan yeni olgular bildirildi¤i olmufltur. Bunun, su sistemlerinin
distal k›s›mlar›nda yeterli ›s›y› sa¤layamamaktan, musluk ya da dufl bafll›klar› gibi durgunlu¤a
neden olan bölgelerde bakterinin elimine edilememesinden veya protozoonlar›n varl›¤›ndan
kaynaklanabilece¤i düflünülmektedir (44). So¤utma kuleleri ve nemlendiricilerin temizlenmesi için de kullan›m sular›nda kullan›lan yöntemler uygulanmaktad›r. Bu yaklafl›mlara; mühendislik dizayn teknikleri ile so¤utma kulelerinin
uygun yerlefltirilmesi sayesinde binalara giren
kaçak hava ak›mlar›n›n engellenmesi eklenebilir. Hastanelerde s›k kullan›lan nemlendiricilerin
drenaj› ve temizlenmesinde, solunum terapi
aletlerinin y›kanmas›nda ve kullan›m› esnas›nda
steril su kullan›m› Legionella’lar›n kolonizasyonunu önlemek için önerilen yöntemlerdir (38,44).
6.
Sonuç olarak; her ne kadar çevresel örneklerde rutin mikrobiyolojik inceleme önerilmiyorsa
da nozokomiyal Legionnaires’ hastal›¤›n›n kontrolünde rutin profilaktik dezenfeksiyon uygulamas›n›n etkili oldu¤u/olaca¤› kabul edilmektedir
(44). Pratik aç›dan böyle bir uygulama yaln›zca
Legionella’lar›n de¤il ayn› zamanda nozokomiyal
infeksiyonlarda rol oynayan di¤er su kaynakl› etkenlerin eliminasyonunu da beraberinde getirebilece¤inden dolay› Hastane ‹nfeksiyon Kontrol
Komiteleri’nin bu konuda kendi koflullar›na uygulanabilecek programlar› de¤erlendirmesinin
yerinde olaca¤› kuflkusuzdur.
12.
7.
8.
9.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
32
Hierholzer WJ Jr., Zerwos MJ. Nosocomial bacterial infections. In: Evans AS, Brachman PS (eds).
Bacterial infections of humans: Epidemiology and
control. 2nd. Ed. Plenum Medical Book Com. N.Y.
1991;467-97.
Ayliffe GAJ, Lowbury EJL, Geddes AM, Williams JD
(eds). Control of Hospital Infection. A practical
handbook. Third ed. Chapman & Hall Med., London, 1992.
The bacteriological examination of drinking water
supplies 1982. Methods for the examination of
waters and associated materials. Reports on Public Healths and Medical Subjects No:71, PHLS,
London,1983.
WHO. Guidelines for drinking water quality. Recommendations. Volume 1, Geneva, 1984.
Wang WLL, Blaser MJ, Cravens J, Johnson MA.
Growth, survival and resistance of Legionnaires’
disease bacterium. Ann Intern Med 1979;90:614-8
17.
18.
19.
20.
21.
Kuchta JM, States SJ, McNamara AM, Wadowsky
RM, Yee RB. Susceptibility of Legionella pneumophila to chlorine in tap water. Appl Environ Microbiol 1983;46:1134-39.
Rowbotham TJ. Preliminary report on the pathogenicity of Legionella pneumophila for freshwater and
soil amoebae. J Clin Pathol 1980;33:1179-83
Tison DL, Pope DH, Cherry WB, Fliermans CB.
Growth of Legionella pneumophila in association with
blue-green algae. Appl Environ Microbiol
1981;39:456-9.
Kolmos HJ, Thuesen B, Nielsen SV, Lohmann M,
Kristoffersen K, Rosdahl VT. Outbreak of infection
in a burns unit due to Pseudomonas aeruginosa originating from contaminated tubing used for irrigation of patients. J Hosp Infect 1993;24:11-21.
Mastro TD, Fields BS, Breiman BF, Campbell J,
Plikaytis BD, Spika JS. Nosocomial Legionnaires’
disease and use of medication nebulizers. J Infect
Dis 1991;163:667-71.
Venezia RA, Agresta MD, Hanley EM, Urquhart K,
Schoonmaker D. Nosocomial legionellosis associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water. Infect Control Hosp Epidemiol
1994;15:529-33.
Lavy A, Rusu R, Shaheen S. Mycobacterium aviumintracellulare in clinical specimens: etiological factor or contaminant? Isr J Med Sci 1990; 26(7):3748.
Panwalker AP, Fuhse E. Nosocomial Mycobacterium
gordonae pseudoinfection from contaminated ice
machines. Infect Control 1986;7(2):67-70.
Gubler JG, Salfinger M, von-Graevenitz A. Pseudoepidemics of nontuberculous mycobacteria
due to a contaminated bronchoscope cleaning
mashine. Report of an outbreak and review of the
literature. Chest 1992;101(5):1245-9.
Pokrywka M, Viazanko K, Medvick J, Knabe S,
McCool S, Pasculle AW, Dowling JN. A Flavobacterium meningosepticum outbreak among intensive care
patients. Am J Infect Control 1993;21(3): 139-45.
Rautelin H, Koota K, von-Essen R, Jahkola M, Siitonen A, Kosunen TU. Waterborne Campylobacter
jejuni epidemic in a Finnish hospital for rheumatic
diseases. Scand J Infect Dis 1990;22(3): 321-6.
Picard B, Arlet G, Goullet P. Septicemiés à Aeromonas hydrophila. Aspects épidemiologiques. Presse
Medicale 1984;13:1203-5.
Picard B, Goullet P. Seasonal prevalence of nosocomial Aeromonas hydrophila infection related to aeromonas in hospital water. J Hosp Infect 1987;
10(2):152-5
Mellersh AR, Norman P, Smith GH. Aeromonas
hydrophila: an outbreak of hospital infection. J
Hosp Infect 1984;5:425-30.
Millership SE, Stephenson JR, Tabaqchali S. Epidemiology of Aeromonas spesies in a hospital. J
Hosp Infect 1988;11:169-75.
Martino P, Venditti M, Papa G, Orefici G, Serra P.
Water supply as a source of Pseudomonas aeruginosa
in a hospital for hematological malignancies. Boll
Ist Sieroter Milan abstract 1985;64(2):109-14.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Hastane ‹nfeksiyonlar› Kayna¤› Olarak Su
22. Editorial. Legionnaires’ disease. Lancet 1977;ii:
1265-66.
23. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W. Legionnaires’
disease. Description of an epidemic of pneumonia. N Eng J Med 1977;297 (22):1189-97.
24. Marks JS, Tsai TF, Martone W’ et al. Nosocomial
Legionnaires’ disease in Columbus, Ohio. Ann Intern Med 1979;90:565-9.
25. Thacker SB, BennetJV, Tsai T’et al. An outbreak in
1965 of severe respiratory illness caused by Legionnaires’ disease bacterium. J Infect Dis 1978;
138:512-9.
26. Rodgers FG. Ultrastructure of Legionella pneumophila. J Clin Pathol 1979;32:1195-202.
27. Brenner DJ. Classification of Legionellaceae. Isr J
Med Sci 1986;22:620-32.
28. Miller RP. Cooling towers and evaporative condensers. Ann Intern Med 1979;90:667-70.
29. Fliermans CB, Cherry WB, Orrison LH, Thacker L.
Isolation of Legionella pneumophila from nonepidemic related aquatic habitats. Appl Environ Microbiol 1979;37:1239-42.
30. Morris GK, Patton CM, Feeley JC’et al. Isolation of
the Legionnaires’ disease bacterium from environmental samples. Ann Intern Med 1979;90:66-7.
31. Palmer CL, Tsai YL, Paszko-Kolva C, Mayer C, Sangermano LR. Detection of Legionella species in sewage and ocean water by polymerase chain reaction, direct fluorescent-antibody and plate culture methods. Appl Environ Microbiol 1993;59:
3618-24.
32. Stout JE, Yu VL, Best MG. Ecology of Legionella pneumophila within water distribution systems. Appl
Environ Microbiol 1985;49:221-8.
33. Srikanth S, Berk SG. Stimulatory effect of cooling
tower biocides on amoebae. Appl Environ Microbiol 1993;59:3245-49.
34. Wadowsky RM, Yee RB, Mezmar L, Wing EJ, Dowling JN. Hot water systems as sources of Legionella
pneumophila in hospital and nonhospital plumbing
fixtures. Appl Environ Microbiol 1982; 43:1104-10.
35. Muder RR, Yu VL, Woo AH. Mode of transmisyon
of Legionella pneumophila. A critical review. Arch Intern Med 1986;146:1607-12.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 1
Akbafl E.
36. Lowry PW, Blankenship RJ, Gridley Wtroup NJ,
Tompkins LS. A cluster of legionella sternal wound infections due to postoperative topical exposure to contaminated tap water. N Eng J Med
1991;324:109-12.
37. Johnson JT, Yu VL, Best MG’et al. Nosocomial legionellosis in surgical patients with head and
neck cancer: Implications for epidemiological reservuar and mode of transmission. Lancet 1985;2:
298-300.
38. Marrie TJ, Haldane D, Macdonald S’et al. Control
of endemic nosocomial Legionnaires’ disease by
using sterile potable water for high risk patients.
Epidemiol Infect 1991;107:591-605.
39. England AC III, Fraser DW. Sporadic and epidemic nosocomial legionellosis in the United States. Epidemiologic features. Am J Med 1981;70:
707-11.
40. Garbe PL, Davis BJ, Weisfeld JS et al. Nosocomial
Legionnaires’ disease. Epidemiologic demonstration of cooling towers as a source. JAMA 1985;254:
521-24.
41. Bollin GE, Plouffe JF, Para MF, Hackman B. Aerosol containing Legionella pneumophila generated by
shower heads and hot-water faucets. Appl Environ Microbiol 1985;50:1128-31.
42. Nguyen MLT, Yu VL. Legionella infection. Clin
Chest Med 1991;12:257-68.
43. Hart CA, Makin T. Legionella in hospitals: a review.
J Hosp Infect 1991;18 (Suppl A):481-89.
44. Edelstein PH. Control of Legionella in hospitals. J
Hosp Infect 1986;8:109-115.
YAZIfiMA ADRES‹:
Uzm. Dr. Efsun AKBAfi
Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤›
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü
S›hh›ye - ANKARA
33