Level(zon)-II

T.C. ġĠġLĠ ETFAL
EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA
HASTANESĠ
II. KULAK BURUN BOĞAZ VE BAġ BOYUN
CERRAHĠSĠ KLĠNĠĞĠ
Hazırlayan: Dr. H. DENİZ TANSUKER








Anatomi
Evreleme
Tanım
Tarihçe
Endikasyon/Kontraendikasyon
Sınıflama
Teknik
Komplikasyonlar






Boyun fasyaları
Boyun kasları
Boyun sinirleri
Boyun damarları
Duktus torasikus
Topografik anatomi


Boyun üçgenleri
Lenf nodu seviyeleri


Süperfisyal boyun fasyası
Derin boyun fasyası



yüzeyel (ön)tabaka
orta (viseral) tabaka
derin (arka)tabaka
•Karotid kılıfı: Karotis, jugüler, vagus
çevresinde, derin boyun fasyasının 3
tabakasından, boyun kökü
kafa kaidesi
•Boyun lenf nodları, derin boyun fasyasının
ön ile arka tabakaları arasında
•Bu iki tabaka takip edilerek lenf nodları
uygun Ģekilde diseke edilebilir

Süperfisyal fasya: Zigoma


klavikula
Platisma, yüzün mimik kasları, yüzeyel lenf nodları
Derin servikal fasya:

Yüzeyel ( ön) tabaka:
 SKM, trapezius, strep kaslar, parotis, submandibuler

Orta (visseral) tabaka:
 Kafa tabanı
mediastinum
 Trakea, ösefagus, tiroid, farinks, larinks

Derin (arka) tabaka:
 Alar fasya: Kafa tabanı
T 2 vertebra
 Prevertebral fasya: Kafa tabanı
koksiks
 Vertebra, pre/para vertebral kaslar, frenik sinir

Ġnce, geniĢ, kuadrangüler, oblik
Göğüs üst yarısı
yüz alt yarısı
Orijin: Pektoralis major, deltoid kas fasyası
Ġnsersiyon: Mandibula, ağız köĢesi depresör kasları, SMAS
Ġnervasyon: Fasial sinir

Fonksiyon:









boyun cildi gerginliğini sağlar,
boyunda kıvrımlar oluĢturma,
ağız köĢesini aĢağı çekme,
boyun çapını artırma ,
venöz dönüĢe yardımcı olma




Posterior sınırı EJV ve NAM’un hemen
önü veya üzerinde
Fibrilleri SKM kas fibrillerine dik
Cildin beslenmesini artırır
flep hemen derininden kaldırılmalı !
Anterior üçgenin medialinde
ve posterior üçgenin süperiorunda
bulunmaz
subkutan planda elevasyon !





Orijin: Klavikula medial 1/3, sternum
Ġnsersiyon: Mastoid çıkıntı
Ġnervasyon: SAS
Fonksiyon: BaĢı karĢı tarafa çevirir,
baĢı aynı taraftaki omuza doğru eğer
Cerrahi önem:



Yüzeyelinde EJV, NAM çaprazlar
Posterior sınırı zon 2,3,4’ün arka sınırı
Arka kenarında SAS’ın zon 5’e
çıkıĢ noktası ( Erb) bulunmakta




Orijin: Superior nuchal çizgi 1/3 mediali, ext. oks. prot.,
lig. nuchae, C7, T1,T2 vertbra spinoz proces
Ġnsersiyon: Klavikula 1/3 laterali, akromion pr., skapula
Ġnervasyon: SAS
Fonksiyon:



Skapula stabilizasyonu,
omuz >90 0 abduksiyonu
Cerrahi önem:



Zon 5 arka sınırı,
arka üçgen arka sınırı,
Posterior flep arka sınırı





Orijin: Mandibulanın digastrik fossası
Ġnsersiyon: Mastoid pr.(digatrik ridge)
(hyoid kemik yolu ile!)
Fonksiyon: Hyoidi yukarı, mandibulayı aĢağı çeker
Ġnervasyon: Ön karnı N. Trigeminus mandibular dalı,
arka karnı N. Fasialisin stilohyoid dalı
Cerrahi önem: Cerrahi referans noktası !



Posterior karnı m.mandibuler sinir yüzeyelinde
ICA, ECA, 10,11,12.sinir, IJV lateralinde
Ön karnı zon 1 diseksiyonunda milohyoid
kasın tanınmasında landmark






Ġnferior (posterior), superior (anterior) karnı
Orijin: Skapula üst kenarı
Ġnsersiyon: Hyoid kemik laterali
Ġnervasyon: Ansa servikalis
Fonksiyon: Hyoidi aĢağı çeker,
derin b. fasyasını gerginleĢtirir
Cerrahi önem;




alt karnı zon 3-4 sınırı,
üst karnı IJV lateral ve süperfisyalinde,
alt karnı brakial pleksus, frenik sinir,
transvers servikal daramarların
süperfisyalinde






Angulus mandibulanın 1 cm anteroinferiorunda
Zon 1b diseksiyonu sırasında injuri riski
Submandibuler gland fasyasının
derininde
Ant. fasial ven adventisyasının
yüzeyelinde
Multipl olabilir
Korunmalıdır



Kranyal kök N. Ambigus, spinal kök C 1-4 nükleus spinalis
Post. Kranyal fossada birleĢirler, juguler foramenden terk
Kranyal kök N. Vagus motor dalı ile Farengeal pleksus


Konst. Farengeal kaslar, yumuĢak damak kasları
Spinal kök ( Spinal aksesuar sinir)






IJV’yi çaprazlar, posterolateralinde
Posteroinferiora oblik olarak ilerler
SKM kas altına girer, medialinde
Erb noktasından (SKM posterior sınırı
üst-orta 1/3) çıkar, arka üçgene girer
Klavikula 5 cm süp. Trapezin altına girer



Zon-II’yi a ve b olmak üzere alt bölümlere ayırır
Selektif ve modifiye radikal BD’da korunur
Level V diseksiyonu esnasında injuri






Diyafram
C 3,4,5
Prevertebral fasya ile çevrili
Karotis kılıfı
posterolateralinde
Anterir skalen kas önünde
IJV ile aĢağı iner







Hipoglossal kanal
ICA, IJV arasından 90 0 yukarı döner
Stilohyoid , digastirik kas arka karnı derininde
Warton kanalı inferiorunda
Lingual ven süperiorunda
Dil ekstrinsik kasları
Zon 1b diseksiyonunda injuri



C5, C6, C7, C8, T1
Anterior ve medial skalen
kasları arasından çıkar,
klavikulanın inferiorundan
derin olarak ve omohyoid
kas altında seyreder
Prevertebral fasya






C1, C2, C3, C4
Motor ve sensitif
Skalen medius kas ve SKM
derininde pleksus oluĢtururlar
Pleksusun ön dalları
ansa servikalis
SKM arka kenarından
pleksusun deri dalları çıkar
Kesilmesi önemli fonksiyon
kaybına neden olmaz



Ġnternal dalı boyunda dal vermez
beyin, orbita
Eksternal dalı;








Sup. tiroid
asendan farengeal,
lingual,
fasiyal ,
oksipital,
postauriküler,
süperfisiyal temporal,
Ġnt. max

AJV:





Submandibuler
süperfisyal venler
Sternohyoid laterali
SKM mediali
Arkus venosus jugularis
EJV’ye dökülür

EJV:





Kafa derisi, yüz
SKM üzerinde, çaprazlar
STV + IMV = RMV
RMV + PAV = EJV
IJV’e dökülür
Beyin,yüz ön kısmı,boyun
visseral yapıları ve boyun
derin kasları
Sinüs petrosus inferior, fasial,
lingual, farengeal ven ve
tiroidea media ve superior
Klavikulanın arkasında
IJV + subklavian ven =
brakiosefalik ven





BaĢ-boynun sağ kısmı, sağ üst ekstremiteler, toraks sağ yarısı
ve karaciğerin sağ yarısı hariç (duktus lenfatikus dekster),
vücudun diğer tüm bölgelerinin lenfasını toplar
Cisterna chyli’den baĢlar
Torasik aort ve azigos ven
arasından arka mediastine girer
Duktus
Vertebral arter ve venin önünde
toracikus
sol boyun alanına geçer
Cisterna chyli
IJV ile sol subklavian ven
bileĢkesinde venöz sisteme karıĢır.




Sol CCA ve N.Vagusun arkasında
Yukarı,ileri ve laterale doğru ilerler
ĠJV arkasından, anterior skalen kas
ve frenik sinirin önünden geçer
Tiroservikal trunkus ve
transvers servikal arter anteriorunda

1- Anterior üçgen:

SKM kası ön kenarı, boyun
orta hattı , mandibula alt
kenarı

Submental
Submandibuler
Karotid
Muskuler




1- Anterior üçgen

a- Submental üçgen:


b- Submandibüler üçgen:


Digastrik kasın ön ve arka karnımandibula alt kenarı
c- Karotid üçgen:


Boyun orta hattı-digastrik kasın ön
kenarı-hyoid kemik
SKM kası ön kenarı, digastrik kas
arka karnı- omohiyoid kas ön karnı
d- Müsküler üçgen:

Boyun orta hattı-SKM kası ön
kenarı- omohiyoid kasın ön karnı

2- Posterior üçgen:

SKM kası arka kenarı,
klavikula ve trapezius kasının
ön kenarı

a- Supraklaviküler üçgen:
 SKM kası arka kenarı,
klavikula ve omohyoid kasın
arka karnı

b- Oksipital üçgen:
 SKM kası arka kenarı,
omohyoid kasın arka karnı,
trapezius kasının ön kenarı



Vücuttaki 2400 lenf nodunun 800’ü boyunda
BaĢ-boyundaki anatomik yapıları direne ederler
Eski sınıflama; lenf nodlarının bulunduğu yere göre:
1- Oksipital
2- Retroauriküler
3-Preauriküler
4-Parotis
5-Submandibüler
6- Submental
7-Sublingual
7- Retrofarengeal
9-Anterior servikal
10-Lateral servikal
a-Yüzeyel: EJV boyunca
b-Derin: Spinal Aksesuar, Transvers Servikal, Ġnternal Juguler

Level(zon)-I


Zon-Ia Submental, Zon-Ib; submandibüler
Level(zon)-II Üst derin jugüler (jugülo-digastrik)
Zon-IIa aksesuar sinirin ön-altında, Zon-IIb arka-üstünde kalanlar
Level(zon)-III; Orta derin jugüler lenf nodları
Level(zon)-IV; Alt derin jugüler lenf nodları
 Zon-IVa SKM kası sternal baĢının önünde, Zon-IVb arkasında olanlar
Level(zon)-V; Arka üçgen (supraklaviküler ve spinal aksesuar) l.n.
 Zon-Va omohyoid kasın arka karnının üstünde, Zon-Vb altında olanlar
Level(zon)-VI; Ön kompartman (prelarengeal, paralarengeal, pretrakeal,
paratrakeal, peritiroidal ve Delphian) l.n.





AAO-HNS and OC, 2002

1 a: Submental Üçgen:

Digastirik ön karnı-mandibula-hyoid

1 b: Submandibuler Üçgen:




Digastirik ön-arka-mandibula
12.sinir !
M.mandibuler sinir !
L.n. Submandibuler gl.’a çok yakın
submandibuler gl. da çıkartılır






çene altı yüzeyel
dokular
ön alt alveoller
bukkal mukoza
alt dudak orta kısmı
ağız tabanı ön kısmı
dil ucu
Burun derisi
Dudak derisi
Ön ağız tabanı
Submental nod








submental bölge
bukkal mukoza
alt nazal kavite
üst dudak
alt dudağın lateral
bölümü
oral kavitenin ön kısmı
sert damak
yüzün orta kısmının
derisi
Yüz derisi
Dudak derisi
Paranazal sinüs
Oral kavite
Submandibüler bez
Submandibüler nod








ĠJV nin üst 1/3’ü ve 12.sinire
komĢu lenf nodları
Ġnferior; karotid bifurkasyon
(cerrahi), hyoid kemik (klinik)
Yukarıda kafa tabanı
Lateral; SKM arka kenarı,
Medial; sternohyoid ve
stilohyoid lateral yüzü
SAS
level IIa : 12. sinirin ön-altı
level IIb : 12. sinirin arka-üstü






yumuĢak damak
tonsiller
tonsil plikaları
dil kökü
piriform sinüs
supraglottik larinks
Paranazal sinüsler
Nazofarinks
Oral kavite
Orofarinks
Hipofarniks-dil kökü
Supraglottik
larinks
Üst derin jugüler nodlar (jugülodigastrik)





Orta juguler lenf nodları
Üstte; karotid bifurkasyon
& hyoid
Altta; omohyoidin ĠJV’yi
kestiği yer & krikotiroid
membran
Lateral; SKM arka kenarı,
Medial; sternohyoid
lateral kenarı.






oral kavite
nazofarenks
orofarenks
hipofarenks
larenks
tiroid
Hipofarinks
Larinks
Tiroid
Orta jugüler nod








Alt juguler lenf nodları
ĠJV nin 1/3 altını kapsar
Üstte omohyoid,
Altta klavikula,
Lateralde; SKM arka kenarı
Medialde; sternohyoid
laterali
Level IVa: SKM sternal uç
Level IVb: SKM klavikular uç

larenks

hipofarenks

tiroid
Larinks
Servikal özefagus
Tiroid

servikal özofagus
Primer infraklaviküler
Alt jugüler nod







Arka üçgen grubu
Önde SKM kas laterali
Arkada trapez kas ön kenarı
Üstte SCM kas trapez kas
birleĢim yeri
Altta klavikula
Level Va: omohyoid kasın arka
karnının üstünde olanlar ( spinal
aksesuar nodlar )
Level Vb: omohyoid kasın arka
karnının altında olanlar
(transvers servikal,
supraklavikuler nodlar)

saçlı derinin parietal ve
oksipital bölgeleri
boynun arka kısmı
nazofarenks
orofarenks
paranazal sinüsler

Supraklavikuler:







Ġntraabdominal (GĠS) !
Torakal
SAS
Trioid
Servikal özefagus
İnfraklaviküler primerler
Supraklaviküler nodlar






Anterior kompartman
Her iki yanda CCA,
üstte hyoid,
altta suprasternal çentik
Prelarengeal, paralarengeal,
pretrakeal, paratrakeal,
peritiroidal ve prekrikoid
(Delphian) lenf nodları
subglottik larenks, hipofarenks,
servikal özefagus, trakea, tiroid









Oral Kavite: Zon I, II ve III
Orofarenks: Zon I, II, III ve IV
Hipofarenks: Zon II, III, IV ve VI
Larenks: Zon II, III, IV ve VI
Tiroid: Zon III, IV, V ve VI
Parotis: Preaurikuler, peri-intraparotid, Zon II, III ve V
Submandibuler bez: Zon I, II ve III
BaĢ-Boyun cildi ön bölümü: Preaurikuler, periintraparotid, Zon II, III ve IV
BaĢ-Boyun cildi arka bölümü: Postaurikuler,
suboksipital, Zon II, III, IV ve V







N0: klinik olarak ln yok
N1: ipsilateral, tek ≤ 3cm
N2a: ipsilateral, tek 3-6 cm
N2b: ipsilateral, multipl ≤
6cm
N2c: bilateral veya
kontralateral ≤ 6 cm
N3: metastaz > 6 cm
AJCC
Boynun çeĢitli kompartmanlarından lenf nodlarının
çevresindeki yağ bağ dokusu ile birlikte sistematik çıkartılması
Kanser hücreleri lenf nodlarında tutulur ve nodların filtrasyon
özelliği ile uzak yayılım engellenir
Özellikle ÜSY scc’de servikal lenf nodlarının metastatik
tutulumu ile hastanın sağkalımı ciddi ölçüde azalmaktadır
Amacı: Boyundaki rejyonel lenf nodlarına olan kanser
metastazlarını eradike etmek




1880: Kocher dil Ca için submandibuler lenf
diseksiyonu
1881: Parkard
1901: Solis- Cohen
1906: George Crile servikal lenfadenektominin
esaslarınını ilk kez ortaya koydu

Hematojen metastazın nadir olduğunu,
Lenf nodlarının blok rezeksiyonunu,

SAS’i ,palpabl nodu olmayanlarda SKM ve ĠJV’yi

korudu







Blair ve Martin radikal RBD’nu savundular
1922: Truffert
1952: Pernkopf
A.B.D.’de Byers,Jesse ve Ballantyne
1960’larda Suarez ve Bocca ila FBD’nun Avrupa’da
popüler olmasını sağladılar
Calearo ve Gavilan bu tekniği devam ettirdiler
Sonraki cerrahlar, selektif BD’nu önerdiler (oral kavite
ca için posterior üçgenin lenfatiklerini bıraktılar)






Rezeke edildiğinde hastanın beklenen yaĢam süresinin
arttığı boyun lenf nodunda kanser veya kanser Ģüphesi
Kanser cerrahisinde kontrendikasyon yoktur , ancak ;
primer tümör tedavi edilememiĢse;
hastanın genel durumu anestezi almasına engelse;
tümör boyun diseksiyonu sınırlarını aĢmıĢsa;
yaĢam kalitesi daha kötü olacaksa;
boyun diseksiyonu yapılmaz
A) YapılıĢ amacına göre
1- Tedavi edici: Palpabl lenf nodu metastazında terapötik
boyun diseksiyonu
2- Profilaktik: Okkült metastazda elektif boyun
diseksiyonu
B) YapılıĢ Ģekline göre
1-Kapsamlı (geniĢletilmiĢ)
2-Seçici (selektif)






Kapsayıcı BD: Zon 1’den zon 5’e kadar tüm boyun lenf
nodu gruplar çıkartılır
Lenf nodu gruplarına ek olarak çıkarılan non lenfatik
yapılara göre; a) Radikal, b) Modifiye radikal
Standart prosedür: Radikal BD
Modifiye radikal BD: Bir ya da daha fazla nonlenfatik
yapıyı korur
Selektif BD: Bir ya da daha fazla lenf nodu grubu
korunur
GeniĢletilmiĢ (extended) BD: Ek lenf nodu veya
nonlenfatik yapı çıkartılır




Radikal boyun diseksiyonu
Modifiye radikal boyun diseksiyonu
Tip 1----SAS
Tip 2----SAS+ĠJV
Tip 3----SAS+ĠJV+SKM
Selektif boyun diseksiyonu
-Anterior
-Supraomohyoid
-Lateral
-Posterolateral
GeniĢletilmiĢ radikal boyun diseksiyonu
AAO-HNS / 2002



Boyundaki nonlenfatik yapıların invazyonu
(SAS,ĠJV)
Boyunda büyük metastatik kitle
Kapsül dıĢına taĢmıĢ, kapsül dıĢına taĢmıĢ
çevre yapılara yapıĢık lenf nodları
Level I-V tüm ln
SCM
IJV
SAS







Postaurikuler
Suboksipital
Periparotid (kuyruktaki
birkaç LN hariç)
Perifasiyal
Buksinatör
Retrofaringeal
Paratrakeal



Klinik olarak aĢikar Ģekilde lenf nodu metastazı olan ve
SAS in tutulmadığı olgular
Boyunda fikse olmayan palpabl lenf nodlarında
Genellikle N1 boyunlarda
SAS korundu
SAS ve IJV
korundu
SAS,IJV ve SCM
korundu



Non-lenfatik yapıların tümör invazyonu
Subglottik veya çok büyük larinks tümörlerinde, servikal
özofagus veya tiroid tümörlerinde
Farinks duvarını tutan lezyonlarda




parafarengeal
paratrakeal
retrofarengeal
üst mediastinal lenf grupları




karotid arter
X. Sinir, XII. Sinir
paraspinal kaslar
cilt




TartıĢmalı
Zaten prognozu kötü hastalarda ilave morbiditeye
değer mi?
Moore ve Baker: Karotis ligasyonuyla:
%30 ölüm,%45 stroke
Preop.karĢı karotid sistemi ile serebral sirkülasyonun
sağlandığı grupta karotis rezeksiyonunun kabul
edilebilir bir morbiditesi vardır

Primer tümörün yerleĢimine göre belli lenf nodları çıkarılır
Tümünde nonlenfoid yapılar korunur. (SAS,ĠJV,SCM)
Elektif boyun diseksiyonu olarak da bilinir

Supraomohyoid BD

Lateral BD

Posterolateral BD

Anterior BD




Anterolateral BD
Suprahyoid BD




Level 1,2,3
Oral kavite CA
4
geniĢletilmiĢ
Dil CA






Level II,III,IV
Larenks CA
Orofarenks CA
Hipofarenks CA
Lezyon orta hatta
olduğundan genellikle
bilateral
Ġnsizyon tek taraflı hokey
sopası bilat. BD için bilat.
Hokey sopası ya da geniĢ
tabanlı Apron flepdir



Level II,III,IV ve V
Cilt maligniteleri ve
yumuĢak doku
sarkomları (melanoma,
epidermoid ca, merkel
hücreli ca)
Primer hastalık genellikle
posterior skalp,nuchal
çıkıntı,oksiput veya
posterior sup. boyunda









Level VI
Peritiroidal,paratrakeal
(servikal bölümü),
pretrakeal,prekrikoid
(Delphian) ve her iki rekürens
sinir çevresindeki nodlar
Diseksiyon hyoid kemik,
suprasternal çentik ve karotis
kılıfı ile sınırlı
Tiroid ca
Paratiroid ca
Subglottik ca
Servikal özofagus ca
Hipofarenks CA
Servikal trakea CA


Tektaraflı larenks ve
hipofarenks tm’ de karĢı boyun
temizse ipsilateral yapılabilir
Met. suprasternal çentiğin
altına iniyorsa SUPERĠOR
MEDĠASTEN de ilave edilir



Level 1 ve 2
Alt dudak ve ağız
tabanında yerleĢimli
tümörler
Biyopsi amaçlı


Level - II, III, IV ve VI
Subglottik larenks ve
hipofarenks yerleĢimli
tümörler
Radikal
Modifiye Radikal
Selektif
GeniĢletilmiĢ
15
Fonksiyonel
Diğer
78
70
66
60
50
40
30
20
10
0
15
8
4
7
120
100
80
60
114
40
20
0
33
21
7
5
19









Hazırlık: Uygun anestezi, post op YBÜ,
ES, TDP, Ġdrar sondası
Pozisyon: Omuz altı destekle baĢ ekstansiyonda
Cilt temizliği ve örtme: Mentum ve altyüz,her iki
mastoid,kulak lobülleri,klavikula,suprasternal çentik
görülecek Ģekilde
Ġnsizyonun planlanması
ĠĢaretleme ve enjeksiyon
Ġnsizyon
Flep elevasyonu
Post. üçgenin diseksiyonu
Ant. üçgenin disseksiyonu
Cerrahın kararını etkileyen faktörler :











Primer lezyonun yeri
LAP’nin yeri ve boyutu
LAP’nın tek taraflı mı, çift taraflı mı olduğu
Öncesinde radyasyon öyküsü
Hastaların beslenme durumu
DüĢünülen rekostrüksiyon Ģekli
Öncesinde boyun diseksiyonu olması
Kozmetik
Operasyon sonrası radyoterapi olasılığı
Cilt infiltrasyonu
KiĢisel deneyim
Diseksiyon yapılmayan
tarafın hyoid büyük
boynuzu-SKM arka kenarıkrikoid arkus 1 cm aĢağısı
diseksiyon tarafın mastoid
Apeksine uzanır
Avantaj: Boyunun üst ve
alt kısmında genellikle
mükemmel ekspozisyon
Dezavantaj: Post op
dönemde özellikle
öncesinde RT görmüĢ
hastalarda üst flebin
persistan ödemidir


Mastoid apeksmandibula alt
kenarına paralel ve 4
cm mesafeden-çene
ucu
üst insizyon
Bu insizyonun ortasıklavikula 1/3 dıĢ-2/3
iç bileĢimine kavisli
dik insizyon
Dezavantajlar:
 Posterosüperior flebin üçlü insizyonu
 Kısa,yağlı bir boyunda boynun anteroinferior
ekspozisyonunun iyi olmaması
 Ġnsizyonun vertikal segmentinin çizgisel
kompenentinde skar kontraktürü geliĢimi ve
buna bağlı olarak operasyon sonrası boyun
hareketlerinde kısıtlılık geliĢmesi

YanlıĢ kapama riski!
Dr.
CE
Dr.
HDT
Çift transvers insizyon:
 Conley insizyonundaki
üst insizyon
 Buna paralel, trapez ön
kenarı-klavikula 2 cm
üzerinden giden
2.insizyon
Avantaj:
 Ġyi kozmetik

Dezavantaj:
 Kısa, kalın boyunda
zor diseksiyon.
 Özellikle öncesinde
RT görmüĢ hastalarda
flebin merkezi
segmentinin kötü kan
dolaĢımı
 Flebin merkezi
segmentinin boyun
diseksiyonu
yatağından ayrılması
ve bunun sonucu cilt
kaybı meydana
gelmesi


Conley insizyonundaki üst
insizyon
Mastoid apeks-trapez arka kenarı
boyunca klavikulaya
indirilen 2.insizyon
Avantajları:

Karotis arteri örtülür ve korunur

Boyun orta bölgesinde daha az
skar bırakır
Dezavantajları:

Flebin posterosüperior ucunun
kan dolaĢımı zayıftır

Özellikle kısa ve yağlı bir
boyunda SCM kas alt ucunun
derinindeki yapıların
ekspozisyonunun iyi değil
Avantajları:
 Boyun üst kısmı ve
mandibulanın iyi ekspoze
edilmesi
 Gerektiğinde çeneye ve alt
dudağa uzatılabilmesi
Dezavantajları:
 Boyunda üçlü bir insizyon
olması ( Yarada dehisans
özellikle üçlü insizyonda
oluĢabilir, bu da karotis
ekspozisyonuna
abondan kanama riski!
 Boyun alt bölgesinin
ekspozisyonun daha zor


Dört üçgen meydana
getirir
Özellikle öncesinde
radyoterapi görmüĢ
hastalarda insizyonun
horizontal
komponentine komĢu
kanlanmanın iyi
olmayıĢı bu flep
Ģeklinin kullanımını
sınırlar



Daha çok tarihi önemi
vardır (1957)
Vertikal komponenti
birbiriyle kesiĢen iki
noktada dört üçgen
oluĢturur
En önemli dezavantajı
yara iyileĢmesinin geç
olması
Hokey sopası
Boomerang



Kabul edilebilir kozmetikle beraber maksimum
eksposizyon, iyi kanlanma ve karotis kılıfı arkasında
olacak insizyonlar en iyi biçimiyle geniĢ Apron flebi ya
da Conley fleb modifikasyonları ile sağlanır
Olası bir boyun diseksiyonu söz konusu olduğunda,
baĢlangıçtaki bütün insizyonlar, gerektiğinde boyun
diseksiyonuna uygun uzatılabilecek Ģekilde
tasarlanmalıdır
Larenjektomiyle birlikte tek taraflı ya da çift taraflı
boyun diseksiyonu gerekli olduğu durumlarda Apron
flebi ve ya modifiye Conley flebi tercih edilir

Cilt ve platisma geçilir

Platisma ortada ve lateralde çoğu zaman yoktur

Subplatismal elevasyon

Ext.juguler ve n.aurikularis magnus flebe katılmaz

Platisma ya da cilt metastazı varsa bunlar çıkarılır

Defekte cilt flebi çevrilir.

Fasiyal sinirin mandibuler dalı korunur

Bunun için submandibuler gland fasiyası alttan eleve
edilerek mandibule alt kenarına gelinir

Ant. fasial ven ön
ve arkasında
LAP’lar
olabileceğinden
veni bağlamayıp
superiora retrakte
ederek marjinal
mandibuler siniri
korumak her
zaman uygun
değildir


2007 yılında yapılan çeĢitli çalıĢmalarda N2b’ye
metastaz oranı yaklaĢık %0.4-1.4 arasında bulunmuĢ
Benzer zamanlarda yine N0 boyunlu larenks
karsinomlarında seviye IV metastaz oranı % 3.4
*Ferlito A,Silver CE,Rinaldo A. Selective neck dissection (IIA, III): a
rational replacement for complete functional neck dissection in
patients with N0 supraglottic and glottic squamous carcinoma.
Larnygoscope 2008;118:676-679





Brezilya BaĢ-Boyun kanseri çalıĢma grubunda selektif
(II-IV) ile MRBD karĢılaĢtırılmıĢ:
132 hasta, T2-T4 No Mo supraglottik larenks CA
5 yıllık sürvi selektif olanda % 62.4, MRBD grubunda %
72.3 bulunmuĢ
Komplikasyon ve hastanede kalıĢ süreleri benzer
bulunmuĢ
2006 Gallo ve ark 2207 hasta,No boyunlu,5 yıllık boyun
nüksü açısından RBD,FBD ve selektif BD arsında fark
bulunamamıĢ
A) İntraoperatif
komplikasyonlar :


1- Anaesteziye bağlı
2- Cerrahiye bağlı:

B) Postoperatif
komplikasyonlar:



Damar yaralanmaları :
 Juguler sistem
 Karotis sistem




Spinal aksesuar sinir
Marginal mandibular sinir
Hipoglossal sinir
Vagal sinir
Lingual sinir
Brakial pleksus
Frenik sinir
Duktus torasikus injurisi
Hava embolisi
Pnömotoraks
Erken:
 PıhtılaĢma bozukluğu
 Bağlanan damarların
açılması

Sinir yaralanmaları:
•
•
•
•
•
•
•
Hava kaçağı: En sık
Kanama









Geç:
 Yara enfeksiyonu
 Preop RT
Fasial, serebral ödem
ġilöz fistül
Faringokutanöz fistül
Yara enfeksiyonu
Flep oturmaması
Flep nekrozu
Omuz disfonksiyonu
Klavikula stres kırığı
Ani ölüm



Emboli  pulmoner
vazokons. kor pulmonale 
pulmoner ödem  kardiak
output düĢer  Ģiddetli
siyanoz  kardiak arrest
Tedavi;
 damara bası
 sol trendelenburg pozisyonu
 iv kateter sağ atriuma kadar
ilerletilerek havanın
aspirasyonu
 kardiak arrest geliĢmiĢse
kardiak masaj + %100 oksijen
80 kg hasta için 50 ml üzeri
hava riskli



Apikal plevra
travması
Oksijen
saturasyonunda ani
düĢme
Tedavide torasentez
ve sualtı drenajı









Ġnsidans % 1-2
Solda % 75, sağda %25
Genellikle level IV diseksiyonlarında
YatıĢ süresini uzatır, yara enfeksiyonu nedeni
Sıvı elektrolit dengesi bozulur
Perop: Bağla
Postop: Öncelikle konservatif yaklaĢım (< 500 cc/gün):
Baskılı pansuman, drenaj, oral orta zincirli y.a., TPN
500cc/gün veya > 1 hafta: Operasyon
Duktus torasikus ligasyonu sonrası; Ģilotoraks, Ģilöz
asit görülebilir







Tükrüğün
kontaminasyonu
Cilt altı hematomun
enfekte olması
Sistemik hastalık
Kötü beslenme
Ġleri evre tümör
Preoperatif RT
ġilöz fistül
oPreoperafif RT
oSistemik hastalıklar
oFlep altında hematom
oH insizyonunda sık

Radikal boyun diseksiyonu sendromu: SAS kesilmesi







Trapez (en önemli omuz abdüktörlerinden) denervasyonu
Skapulanın stabilizasyou bozulur
Vertebra kenarında laterale ve anteriora döner
Omuz 90 derece üzerinde abdükte olmaz
Ağrı, atrofi, deformite ile giden omuz sendromu olur
Trapez disfonksiyonu
Omuz asağı, öne düĢmesi
+ SKM alınması
Klavikula stres frakturu (horizontal, 1/3
medialden) (%0.4-%0.5)
SAS minimal bile diseke edilse omuz disfonksiyonu olur ama
reversibl

Sinir gerilmemeli!

Post op erken dönemde Fizik Tedavi uzmanı değerlendirmeli





Postoperatif ilk 3 gün
Preoperatif radyoterapi ve alkolizm
Kardiyovasküler ; (en önemli grup)
peroperatif hipotansiyon, kardiak hastalıklar
Pulmoner ; pulmoner enfeksiyonlar, atelektazi,
pulmoner tromboemboli
Cerrahi ; karotid arter rüptürü