001 hpb giri. 12.qxp

Transkript

Türk
HPB
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr
©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi
“Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý
2007 Cilt 3 Sayý 4
ISSN 1305 - 4708
www.hpb.org.tr
“TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI
TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR.
Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý
izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz.
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL
• Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) •
• Faks: (0212) 584 20 61 •
www.istanbultip.com
[email protected]
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk
Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Cumhur Yeðen
Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19
Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13
Baský ve Cilt / Ohan Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 276 34 20
Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
Türk
HPB
TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI
“Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili
Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve
deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve
editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez
(Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha
önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý
bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr
ve hakem deðerlendirmesine sunulur.
Haberleþme
Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD
ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir:
Prof. Dr. Ali Emre
Türk HPB Dergisi Editörü
Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi,
Monoblok, K:7 Çapa 34390 ÝSTANBUL.
Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir:
Telefon: 0212 6312113 / 0212 4142000/31259
Faks: 0212 6353082
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Yazým kurallarý
Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen
Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA
1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org
adresinde de bulunabilir.
Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu
tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr.
www.tdk.org.tr
Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir
mektup eklenmelidir.
Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý
(copyright) dergiye geçmiþ olur.
Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden
yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir
olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu
bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir.
Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975
Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ
onam alýnmalýdýr.
Metin kategorisi
Derleme
Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile
tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir.
Özgün makaleler
Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler
þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntem-
Türk
HPB
raf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde
mümkündür.
ler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim
alt yazýlarý bulunmalýdýr.
Klinik veya deneysel notlar
Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik
çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir.
Baþlýk sayfasý
500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hýzlý yayýnlar
Özet
Vaka sunumu
Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu
bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli,
bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr.
Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce)
Yazarlarýn isim ve soyisimleri
Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar
Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta)
Mali destek kaynaklarý
Metin kategorisi
Anahtar sözcük (3-10 kelime)
Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve
Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar.
Kaynaklar
Editöre mektuplar
Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu
bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar
toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil
veya tabloyu aþmamalýdýr.
Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine
göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip
kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr.
Örnek
Tablo, resim ve þekiller
Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo
veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir:
1. Üst taraf okla gösterilmelidir.
2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr.
3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir.
4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, mas-
Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How
to improve the present TNM staging system.
Cancer 1999;86:2189-91.
Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn
T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special
entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler
M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed.
Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Türk
HPB
Editör
Ali Emre, Ýstanbul
Yardýmcý editörler
Yaman Tekant, Ýstanbul
Cumhur Yeðen, Ýstanbul
Bilimsel danýþma kurulu
Osman Abbasoðlu, Ankara
Koray Acarlý, Ýstanbul
Bülent Acunaþ, Ýstanbul
Ulus Akarca, Ýzmir
Alper Akýnoðlu, Adana
Hikmet Akkýz, Adana
Þükrü Aktan, Antalya
Nusret Akyürek, Ankara
Ethem Alhan, Trabzon
Aydýn Alper, Ýstanbul
Nusret Aras, Ankara
Orhan Arýoðul, Ýstanbul
Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir
Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir
Orhan Bilge, Ýstanbul
Hakan Bozkaya, Ankara
Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin
Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul
Ahmet Çoker, Ýzmir
Fügen Çullu, Ýstanbul
Aydýn Dalgýç, Ankara
Alper Demirbaþ, Antalya
Haluk Demiryürek, Adana
Abdülkadir Dökmeci, Ankara
Þükrü Emre, New York
Sadýk Ersöz, Ankara
Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul
Haldun Gündoðdu, Ankara
Selim Gürel, Bursa
Cem Kalaycý, Ýstanbul
Sedat Karademir, Ýzmir
Kaan Karayalçýn, Ankara
Selim Karayalçýn, Ankara
Zeki Karasu, Ýzmir
Murat Kýlýç, Ýzmir
Sadýk Kýlýçturgay, Bursa
Nezihi Oygür, Antalya
Atilla Ökten, Ýstanbul
Durkaya Ören, Erzurum
Ýlgin Özden, Ýstanbul
Yýlmaz Özen, Bursa
Ömer Özütemiz, Ýzmir
Yalçýn Polat, Erzurum
Ýzzet Rozanes, Ýstanbul
Ýskender Sayek, Ankara
Erdoðan Sözüer, Kayseri
Özlem Süoðlu, Ýstanbul
Hakan Þentürk, Ýstanbul
Ýlkay Þimþek, Ýzmir
Ethem Tankut, Ýzmir
Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara
Yaman Tokat, Ýstanbul
Nurdan Tözün, Ýstanbul
Özgür Yaðmur, Adana
Rýfat Yalýn, Ýstanbul
Hasan Yersiz, Los Angeles
Sezai Yýlmaz, Malatya
Zeki Yýlmaz, Kayseri
Cihan Yurdaydýn, Ankara
Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Türk
HPB
Deðerli meslektaþlarým,
Dergimizin pankreatobiliyer endoskopiye ayrýlan bu sayýsýna konuk
editör olarak katkýda bulunmaktan büyük mutluluk duyuyorum.
Pankreatobiliyer endoskopi safra yolu ve pankreas hastalýklarýnýn tedavisinde giderek artan bir rol oynamaktadýr. Endoskopik ultrasonografi
hýzla geliþen teknolojilerin de etkisiyle son zamanlarda özellikle pankreas hastalýklarýnýn taný, evrelendirme ve tedavi algoritmasýnda önemli bir
yer tutmaktadýr. Endoskopik ultrasonografi eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi ile doku örneklemesi bunun en tipik örneðidir. Aðrý tedavisinde çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý yanýsýra anti-tümör
ajanlarýn lokal enjeksiyonu ve gen tedavisinin endoskopik ultrasonografi kýlavuzluðunda yapýlmasý gibi araþtýrmalar yeni ufuklar açabilecek özelliktedir. Bu geliþmeleri Alabama Üniversitesi Endoskopik Ultrasonografi Programý Direktörü Dr.Mohamad Eloubeidi'nin yazýsýnda bulabilirsiniz.
Laparoskopik kolesistektomi ameliyatý sonrasý yaþanan safra yolu yaralanmalarý cerrahi kliniklerinin
güncel sorunlarýndan biri olmayý sürdürmektedir. Basit safra kaçaklarý ve tam kesi dýþýndaki majör yaralanmalarda endoskopik stent tedavisi hastalarýn çoðunda ameliyatsýz bir tedavi alternatifi oluþturmaktadýr. Bu konuda en deneyimli merkez olan Amsterdam Týp Merkezi Cerrahi Kliniðinin yaklaþýmýný
Dr.Philip R.de Reuver bizlere sunmaktadýr. Yararlý bulacaðýnýzý umuyorum.
Yine sýk karþýlaþtýðýmýz koledok taþlarýnýn büyük çoðunluðu standart endoskopik sfinkterotomi ve konvansiyonel balon ve basket kateterlerle çýkarýlabilmektedir. Ancak bunun güç olduðu bazý durumlarda
ek yöntemlere gereksinim doðmaktadýr. Harvard Üniversitesi Brigham and Women’s Hastanesi Endoskopi Direktörü Dr.David L.Carr-Locke koledok taþlarýna yaklaþým ve endoskopik tedavi deneyimini bizimle paylaþmýþtýr. Bu yazýnýn da özellikle ERCP'ye yeni baþlayan cerrah ve gastroenterolog meslektaþlarýmýzýn uygulamalarýnda fayda saðlayacaðýný düþünüyorum.
Bu sayýmýzda ek olarak, kolelityazda Helicobacter pylori'nin rolü üzerine bir araþtýrma ve tip-II koledok kisti olgu sunumu yer almaktadýr.
Yazarlara deðerli katkýlarý için çok teþekkür ediyor, keyifle okuyacaðýnz bir sayý olmasýný diliyorum.
Saygýlarýmla,
Yaman Tekant
Türk
HPB
Ýçindekiler
149
Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer Bozukluklarýn
Deðerlendirilmesindeki Rolü
Mohamad A.Eloubeidi
156
Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn
Endoskopik Tedavisi
Philip R.de Reuver, Erik AJ Rauws, Olivier RC Busch, TM van Gulik,
Marco J Bruno, Dirk J Gouma
164
Safra Yolu Taþlarýna Yaklaþým
Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke
169
Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr?
Haluk Recai Ünalp, Süreyya Gül Yurtsever, Erdinç Kamer, Özgür Kýlýç,
A.Gamze Þener, Mehmet Ali Önal
174
Tip II Koledok Kisti: Olgu Sunumu ve Literatür Tartýþmasý
Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Mehmet Çaðlýkülekçi, Tamer Akça,
Orhan Sezgin, Ayþe Polat, Süha Aydýn
Türk HPB 2007 Cilt 3 Sayý 4
Vaka Sunumu
Türk HPB
Musa Dirlik1, Hakan Canbaz1, Mehmet Çaðlýkülekçi1, Tamer Akça1,
Orhan Sezgin2, Ayþe Polat3, Süha Aydýn1
Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD1, MERSÝN
Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Gastroenteroloji Bölümü2, MERSÝN
Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Patoloji AD3, MERSÝN
Özet
Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen konjenital bir anomalisi olup 5 tipi bulunmaktadýr ve tip II en nadir olanýdýr. Bu yazýmýzda tip
II koledok kisti bulunan bir olguyu inceledik. Otuz bir yaþýnda kadýn hasta devamlý artan sarýlýk, bulantý, kusma ve halsizlik yakýnmalarý ile
baþvurdu. Ultrasonografi ve manyetik rezonans kolanjiopankreotikografide oval, 2,5x2 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan
ekstramural kist ve bunun proksimalindeki safra kanallarýnýn geniþlediði görüldü; koledok kisti düþünüldü. Laparatomide tip II koledok kisti saptandý. Hastaya kolesistektomi, kist ile birlikte ekstrahepatik safra kanalý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Histopatolojik inceleme sonucunda koledok kisti teþhisi konan hasta ameliyat sonrasý üç yýlýný sorunsuz olarak geçirdi. Tip II koledok kistlerinin cerrahi tedavisinde kistin tam çýkarýlmasýndan sonra Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmektedir. Uygun ve geliþmiþ yöntemlerle koledok kisti teþhisinin ameliyat öncesi doðru koyulmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý hastanýn prognozu açýsýndan önemlidir. Erken postoperatif dönemde hastanýn sýký takip edilmesi özellikle tekrarlayan kolanjitlerin tespit edilmesi açýsýndan önemlidir.
Anahtar kelimeler: koledok kisti, roux en Y hepatikojejunostomi
Case Report
Type II Choledochal Cyst: Report of a Case and Review of the
Literature
Summary
Choledochal cysts are rare congenital anomalies of the biliary tree with 5 types of which the second type is the rarest one. In this
article we reported a case with type II choledochal cyst. A 31-year-old woman admitted with progressive jaundice, nausea, vomiting
and weakness. Ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreoticography showed an oval extramural cyst with a size
of 2,5x2 cm compressing the common hepatic duct, and proximal bile ducts dilatation; the diagnosis was choledochal cyst. Laparotomy revealed a type II choledochal cyst at the level of common hepatic duct (CHD). Cholecystectomy and resection of the choledochal cyst with related extrahepatic bile duct was performed and Roux-en-Y hepaticojejunostomy was accomplished. The histopathological diagnosis of the specimen was choledochal cyst. The patient was without any problem at the end of three postoperative
years. Total cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the treatment of choice in type II choledochal cyst. Preoperative
diagnosis of the choledochal cyst using the combination of appropriate advanced diagnostic tools and treatment in specialized surgical units are important for the prognosis of the patient. Close follow-up of the patient in the early postoperative period is important
to detect problems, mainly recurrent cholangitis.
Key words: choledochal cyst, Roux-en-Y hepaticojejunostomy
Musa DÝRLÝK Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Genel
Cerrahi AD, Zeytinlibahçe Caddesi, Eski Otogar Yaný,
33079, Mersin-TÜRKÝYE
[email protected]
174
Koledok kistleri safra yollarýnýn nadir görülen
konjenital geniþlemesidir; yetiþkinlerde sýklýðý
1/100,000-1/150,000'dir1-5.
Koledok kistlerinin sýnýflandýrýlmasý:
Tip I: Ekstrahepatik safra yollarýnýn füziform veya
kistik geniþlemesi (%80);
Tip II: ana safra kanalý duvarýndan dýþarý uzanan
saplý veya sapsýz izole divertikül (%2,6);
Tip III: duodenum duvarý içinde safra kanalý geniþlemesi (%4);
Tip IV: intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarýnda kistik geniþleme (%13);
Tip V: intrahepatik kistler (Caroli hastalýðý) (%1)5-7.
Yetiþkinlerde belirtileri nonspesifik sað üst kadran aðrýsý (%87), sarýlýk (%42), akut pankreatit
(%23) veya akut kolanjit (%26) tir. Hastalarda %15
biliyer siroz ve %2,5-30 kolanjiokarsinom bildirilmiþ olup kanser riski yaþla artmaktadýr5, 8-10.
Bu çalýþmada, nadir görülen tip II koledok kisti
bulunan bir olguyu ve bu olguda uygulanabilecek en
uygun yaklaþým prensiplerini sunmayý amaçladýk.
feraz 58 IU/L idi. Ultrasonografide (USG) 2,5x3 cm
boyutlarýnda, ana hepatik kanal (AHK) seviyesinde
ekstramural kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda geniþleme saptandý. Endoskopik retrograd kolanjiopankreotikografide (ERKP), AHK proksimalinde dýþarýdan basý ve proksimaldeki kanallarda geniþleme saptandý. Manyetik rezonans kolanjiopankreatografide (MRKP) AHK seviyesinde 2,5x2 cm
boyutlarýnda ekstramural kist basýsý sonucu proksimalde geniþleme görüldü (Resim 1); koledok kisti
düþünüldü. Laparotomide MRKP'dekilere benzer
bulgular saptandý (Resim 2). AHK duvarýndaki kistik kitlenin safra yoluyla luminal baðlantýsý yoktu,
ancak safra yoluna komþu iç duvarýnda göbek þeklinde bir çöküntü vardý. Tip 2 koledok kisti düþünülen hastaya kolesistektomi, kistle birlikte dýþ safra
yollarý rezeksiyonu ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldý. Hasta postoperatif beþinci gün sorunsuz gönderildi. Histopatolojik inceleme sonrasý kesin taný koledok kistiydi (Resim 3). Postoperatif üç
yýlýný dolduran hastanýn hiçbir yakýnmasý yoktu ve
biyokimyasal tetkikleri normaldi.
Vaka
Tartýþma
Otuz bir yaþýnda kadýn hasta iki haftalýk sarýlýk, bulantý, kusma, halsizlik ve gaita renginde açýlma öyküsüyle baþvurdu. Fizik muayenede sarýlýk ve sað
üst kadranda hassasiyet saptandý. Total /direkt bilirubin 18.5/13.9 mg/dl, alkalen fosfataz 327 IU/L, alanin aminotransferaz 80 IU/L ve aspartat aminotrans-
Koledok kisti bulunan hastalarýn tümünde karýn
aðrýsý ve kolanjit ataklarý görüldüðü halde11olgumuzda karýn aðrýsý olmaksýzýn sarýlýk ve kolanjit
belirtileri vardý.
Hastalarýn %60-69'undaki karaciðer fonksiyon testlerindeki bozukluk hastalýða özgü olma-
Resim 1. Tip II koledok kistinin MRKP görüntüsü. 2x2,5 cm boyutlarýnda ana hepatik kanala basý yapan kistik kitle ve proksimalindeki safra kanallarýnda belirgin geniþleme görülmektedir.
Resim 2. Ana hepatik kanala sýký yapýþýklýk gösteren ve basý
yapan kistik kitlenin (ok) operasyondaki görüntüsü.
Giriþ
175
Dirlik M ve ark.
ilk yýl üç, daha sonra altý ayda bir yapýlan kontrollerde sorun saptanmadý.
Tip II koledok kisti nadir olup tedavisinde dýþ
safra yollarýyla birlikte kistin tamamen çýkarýlmasý
ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi tercih edilmelidir. Geliþmiþ teþhis yöntemlerinin kombine kullanýlmasýyla ameliyat öncesi koledok kisti tanýsýnýn
doðru konmasý ve cerrahi tedavinin bu konuda uzmanlaþmýþ merkezlerde yapýlmasý önemlidir. Erken postoperatif dönemde yakýn takip oluþabilecek
kolanjit ataklarýnýn zamanýnda tespit ve uygun þekilde tedavi edilmesi açýsýndan önemlidir.
Kaynaklar
Resim 3. Bað dokusundan ve fokal olarak yassýlaþmýþ, yaygýn
ülserler içeren tek sýralý prizmatik epitel ile döþeli iç yüzeyden
oluþan kist duvarý. Kistin duvarýnda fibrosis ve iltihabi hücre
infiltrasyonu mevcut (H&E X40).
1.
2.
yýp kalýcýdýr, tanýda gecikmeye ve yanlýþlýða yol
açabilir5,11. Eðer akla gelmezse ultrasonografi ve
tomografiyle konulabilen teþhis kolayca gözden
kaçabilir5. Tomografi, kistin boyutlarý ve vasküler
yapýlarla iliþki7, kolanjiografi kistin tipi ve cerrahi tedavinin geniþliði için gerekir5. MRKP, kistin
anatomisini, pankreas ve safra kanalýyla iliþkisini
gösterir. ERKP, daha az invaziv yöntemlerle taný
konamazsa yapýlmalýdýr7. Olgumuzda USG kitlenin niteliðini açýklayamadýðýndan kolanjiografiyle kitle ve safra yollarý arasýndaki iliþki araþtýrýldý. Preoperatif tip II koledok kisti tanýsý ancak
MRKP yapýldýktan sonra koyuldu.
Tip II koledok kistlerinin tedavisinde kolesistektomi, kistin tamamýnýn ekstrahepatik safra kanalýyla birlikte çýkarýlmasý ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi uygun yöntemdir5, ancak T-tüp ile
primer kapama da bir diðer seçenektir. Kistin tam
çýkarýlmasýndaki en önemli sorun hepatik arter,
portal ven veya pankreas kanalýnýn yaralanma riskidir6. Kolanjite, pankreatite, geç dönemde darlýða, týkanýklýða yol açabildiði ve kolanjiokarsinom
riski taþýdýðý için kistojejunostomiden kaçýnýlmalýdýr3,10-15. Hastamýzda kistin tam çýkarýlmasý ve
Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapýldýðýndan
geliþebilecek malinite riski önlenmiþ oldu.
Postoperatif dönemde en önemli sorun tekrarlayan kolanjit ataklarýdýr (%23-40)4,11,15. Hastalar
uzun süre USG ve biyokimyasal tetkiklerle takip
edilmelidir; hepatikojejunostomide darlýk geliþirse perkütan veya endoskopik dilatasyon veya
ameliyat uygulanabilir16. Hastamýzda postoperatif
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
176
Lipsett PA, Pitt HA, Colombani PM, Boitnott JK, Cameron JL.
Choledochal cyst disease. A changing pattern of presentation.
Ann Surg 1994;220:644-52.
Suita S, Shorno K, Kinugasa Y, Kubota M, Matsuo S. Influence
of age on the presentation and outcome of choledochal cyst. J
Pediatr Surg 1999;34:1765-8.
Lenriot JP, Gigot JF, Segol P, Fagniez PL, Fingerhut A, Adlof
M. Bile duct cysts in adults: a multi-institutional retrospective
study. French Associations for Surgical research. Ann Surg
1998;228:159-66.
Chen HM, Jan YY, Chen MF, et al. Surgical treatment of choledochal cyst in adults: results and long-term follow-up.
Hepatogastroenterology 1996;43:1492-1499.
Ahrendt SA, Pitt HA. Biliary tract. In: Townsend CM,
Beauchamp RD, Evere MB, Mattox KL. Sabiston textbook of
surgery. The biological basis of modern surgical practice.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2004: 1597-641.
Zavaleta CM, Vitale GC. Cystic disorders of the bile ducts. In:
Cameron JL. Current surgical therapy. Philadelphia: Elsevier
Mosby, 2004:420-426.
Hackam DC, Newman K, Ford HR. Pediatric surgery. In:
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Pollock RE. Schwartz's principles of surgery. USA: McGraw
Hill, 2005:1471-517.
Voyles CR, Smadja C, Shands WC, Blumgart LH. Carsinoma
in choledochal cysts. Age-related incidence. Arch Surg
1983;118:986-8.
Jan YY, Chen HM, Chen MF. Malignancy in choledochal cyst.
Hepatogastroenterology 2000;47:337-40.
Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann
Oncol 1999;10:94-8.
Atkinson HDE, Fischer CP, De Jong CHC, Madhavan KK,
Parks RW, Garden OJ. Choledochal cysts in adults and their
complications. HPB 2003;5:105-10.
Hewitt PM, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Choledochal
cysts in adults. Br J Surg 1995;82:382-5.
Chijiiwa K, Tanaka M. Late complications after excisional
operation in patients with choledochal cyst. J Am Coll Surg
1994;179:139-44.
Schier F, Clausen M, Kouki M, Gdanietz K, Waldschmidt J.
Late results in the management of choledochal cysts. Eur J
Pediatr Surg 1994;4:141-4.
Miyoshi Y, Hino M, Takusyoku S. Biliary carcinoma with pancreatobiliary ductal malunion. Proceedings of the Japanese
Biliary Disease Association 1984;20:312-3.
Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y.
Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 1995;30:478-81.
Helicobacter Pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr?
Türk HPB
Haluk Recai Ünalp1, Süreyya Gül Yurtsever2, Erdinç Kamer1,
Özgür Kýlýç1, A.Gamze Þener2, Mehmet Ali Önal1
Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Kliniði1, ÝZMÝR
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarý2, ÝZMÝR
Özet
Amaç: Safra kesesi hastalýklarýnda Helicobacter pylori'nin saptanma oraný ve hastalýktaki rolü konusunda son yýllarda farklý görüþler bildirilmektedir. Bu çalýþmada kolelitiyazisli hastalarýn safra ve safra kesesi duvarýnda Helicobacter pylori'nin varlýðýný ortaya koymak amaçlandý.
Yöntem: Çalýþmaya alýnan kolelitiyazisli 23 olgunun laparaskopik kolesistektomi sonrasý safra ve safra kesesi dokusunda Helicobacter pylori kültürü çalýþýldý ve "polymerase chain reaction" ile Helicobacter'e ait 23S rRNA genleri prospektif olarak araþtýrýldý.
Bulgular: Olgularýn 12'si kadýn (%52) ve yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (23-76) yýl idi. Olgularýn 16'sýnda (%70) üre nefes testi pozitif
olarak bulundu. Olgularýn birinde (%4) safra kesesi ve safra kültürlerinde Helicobacter türleri üretildi ve konvansiyonel yöntemlerle Helicobacter pylori tanýndý. Olgularýn 2'sinde (%9) safra kesesi ve safra materyallerinde bakteri Helicobacter pylori DNA'sý
pozitif olarak saptandý. Histopatolojik inceleme ile olgularda Helicobacter pylori gösterilemedi.
Sonuç: Bir çok çalýþmada kolelitiyazisli hastalarda safra veya safra kesesi dokusunda helicobacter türleri gösterilse de, sonuçlarýmýz Helicobacter pylori'nin safra taþý oluþumu için belirgin bir rol oynadýðý hipotezini desteklememektedir. Bununla birlikte, Helicobacter enfeksiyonu safra taþý geliþimine etki eden bir kofaktörlerden biri olabilir.
Anahtar kelimeler: helicobacter pylori, kolelitiyazis
Does Helicobacter Pylori Play a Role in Cholelithiasis?
Summary
Purpose: To determine the presence of Helicobacter pylori in gallbladder tissue and bile in patients with cholelithiasis.
Methods: We investigated prospectively the presence of Helicobacter pylori by culture and nested PCR of 23S rRNA genes in gallbladder tissue and bile after laparascopic cholecystectomy from 23 patients with cholelithiasis.
Results: Average age was 41.8±15.9 (23-76 years) and 12 (52%) of patients was female. Urease breath test was positive in 16 (70%)
patients. Helicobacter species were grown from the bile or gallbladder tissues by culture in one (4%) patient and Helicobacter pylori was identified by conventional methods. Helicobacter pylori DNA was detected in the gallbladder tissue and bile in 2 patients (9%).
Helicobacter pylori was not demonstrated histopathologicaly in these patients.
Conclusion: Althought Helicobacter species have also been identified in the gallbladder tissue or bile of patients with cholelithiasis
in several studies, our results did not support the hypothesis that Helicobacter pylori may play a significant role in the formation of
gallstones. However, Helicobacter infection may be one of the cofactors in the development of gallstones.
Key words: helicobacter pylori, cholelithiasis
Bu çalýþma 2006 yýlýnda Antalyada yapýlan 14. Ulusal Cerrahi
Kongresinde poster olarak ve sunulmuþtur
Op. Dr. Haluk Recai ÜNALP
Genel Cerrahi Uzmaný Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi 4. Genel Cerrahi Kliniði Yeþilyurt/ ÝZMÝR
[email protected]
169
Ünalp RH ve ark.
iþaretlenmiþ üre solüsyonu içirildi ve hastanýn nefesinde CO2 ölçülmesi esasýna dayanan üre nefes
testi ile midede H.pylori varlýðý araþtýrýldý.
Hastalarýn hiçbirine preoperatif dönemde
proflaktik antibiyotik yapýlmadý ve tümüne laparaskopik kolesistektomi uygulandý. Laparaskopik
kolesistektomi sonrasý safra kesesi duvarý, safra
sývýsý ve safra taþlarýný içeren örnekler alýndý ve
örnekler üç gruba ayrýldý.
Birinci grup örnekler bakteri varlýðýný belirlemek için bekletilmeden Mikrobiyoloji Laboratuarýna gönderildi. Örnekler burada Skirrow agar
besiyerine ekildi ve 37 ºC de %5 CO2’li ortamda
21 gün enkübe edildi. Üreme olan kolonilerde
üreaz, oksidaz, katalaz testleri yapýldý.
Ýkinci grup örnekler de bekletilmeden DNA
izolasyonu için Mikrobiyoloji Laboratuarýna
gönderildi ve "Roboscreen Helicobakter pylori
Detection Kit" (Roboscreen, Germany) ile tüm
doku örnekleri ve safrada DNA ekstraksiyonu yapýldý. Daha sonra 23S rRNA polimeraz zincir
reaksiyonu (PCR) ile H.pylori geni analiz edildi.
PCR analizleri için Applied Biosystems (Abi
Prism 7000, Foster City, CA) cihazý kullanýldý.
Üçüncü grup örneklerde rutin histopatolojik
inceleme yaný sýra ve histopatolojik inceleme yardýmýyla H.pylori varlýðý araþtýrýldý. Patoloji laboratuarýna götürülen materyaller parafinize edildi.
Bu iþlemden sonra parafin bloklardan 3-4 mikron
kalýnlýðýnda kesitler alýnarak hematoksilen-eozin,
giemsa ve Warthin-Storey boyalarýyla boyama
yapýldý. Iþýk mikroskobunda incelendi. H.pylori'nin görüldüðü preperatlar "H.pylori pozitif"
H.pylori'nin görülmediði preperatlar "H.pylori
negatif" olarak ayrýldý.
Giriþ
Biliyer sistem hastalýklarýnda, safra kesesi mukozasý ve/veya safra sývýsýnda Helicobacter pylori'nin (H.Pylori) yüksek oranda pozitif bulunduðunu ve kolelitiyazis ve/veya kolesistit geliþiminden H.pylori'nin sorumlu tutulabileceðini bildiren yayýnlarýn çoðu Uzak Doðu ve Güney Amerika ülkelerinden yapýlmýþtýr1,2. Diðer ülkelerden
ise daha düþük oranlar bildirilmiþtir3,4. Safra kesesi mukozasýnda H.pylori saptanan olgular ile saptanamayan olgularýn histopatolojik inceleme sonuçlarý karþýlaþtýrýldýðýnda, H.pylori saptanan olgularýn safra keselerinde belirgin derecede mukozal enflamasyon ve epiteliyal proliferasyon olduðu saptanmýþtýr. Bu deðiþiklikler, mide kanseri
veya ülseri olan hastalarda H.pylori'nin mide mukozasýnda yol açtýðý histopatolojik deðiþiklere
benzemektedir5,6. Bu sonuç, safra yollarýnýn benin
ve malin hastalýklarýnýn etyopatogenezini aydýnlatmak için önemli bir adým olsa da, bu hastalarýn
safra kesesi dokusunda ve/veya safrada H.pylori
saptanma oranýnýn %0-73 gibi geniþ bir aralýkta
bildirilmesi, H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki
rolünü tartýþýlmalý kýlmaktadýr1,3,4.
Bu prospektif çalýþma ile kolelitiyazisli olgularda safra ve/veya safra kesesinde H.pylori pozitiflik oranýnýn belirlenmesi ve kolelitiyazis etyopatogenezinde H.pylori'nin rolünün olup olmadýðýnýn araþtýrýlmasý amaçlandý.
Gereç ve Yöntem
Bu prospektif çalýþmada 1 Aralýk 2005-1 Þubat
2006 tarihleri arasýnda safra kesesi taþý nedeniyle
kolesistektomi uygulanan hastalarýn safra kesesi
duvarý, safra ve safra taþlarý örneklenerek bu materyallerde H.pylori'yi saptamak amaçlandý.
Çalýþma grubunda homojenlik saðlamak amacýyla
1) akut kolesistit nedeniyle ameliyat edilenler,
2) daha önce H.pylori eradikasyonu yapýlanlar,
3) son 30 gün içinde herhangi bir nedenle antibiyotik tedavisi almýþ olanlar,
4) ERCP yapýlanlar ve
5) üst gastrointestinal sistem cerrahisi geçirmiþ
olan hastalar çalýþma dýþý tutuldu.
Etik kurul izni ve hastalar çalýþma konusunda
bilgilendirilip onayý alýndýktan sonra, hastalara
preoperatif dönemde C13 ve C14 izotoplarý ile
Bulgular
Safra kesesi taþý nedeniyle laparaskopik kolesistektomi yapýlan 12'si kadýn (%52) 23 olgu çalýþmaya alýndý. Yaþ ortalamasý 48.9±12.5 (aralýk:
23-76) yýl idi. Preoperatif üre nefes testinde 16
olguda (%70) test pozitif olarak bulundu.
Bir (%4) olguya ait safra kesesi, safra ve safra taþý kültürlerinde gram-negatif kývrýk, spiral
biçimli bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle H.pylori tanýmlandý. Diðer olgulara ait
kültürlerde üreme olmadý.
170
Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr?
Kültürde üreme saptanan olgu dahil, iki (%9)
olgunun safra kesesi ve safra materyallerinde
PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak saptandý.
Diðer olgularda bakteri DNA'sý negatif olarak
bulundu. PCR ile H.pylori DNA'sý pozitif olarak
saptanan iki olguda da üre nefes testi pozitif idi.
Histopatolojik inceleme sonunda tüm örnekler
kronik kolesistit olarak raporlandý ancak materyallerde H.pylori gösterilemedi. Ýnceleme sonuçlarý tablo 1’de özetlenmiþtir.
ri'den farklý olarak safrada canlý kalabilen H. rappini, H. bilis, H. canis, H. cholecystus, H. pullor
gibi Helicobacter suþlarý sýk görülmektedir. Analizlerin daha az hassas yöntemler ile yapýlmýþ olmasý sonucu bu suþlara ait yalancý pozitif sonuçlar
ortaya çýkmaktadýr. Literatürde biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sý pozitifliðinin çok geniþ bir
aralýkta bildirilmesinin de ana nedeni budur. Bu
nedenle, daha gerçekçi sonuçlara ulaþmak için
H.pylori DNA'sýný saptayan daha hassas ölçümlerin sonuçlarýnýn dikkate alýnmasý gerektiði bildirilmektedir5,6,11,20. H.pylori pozitifliði ile ilgili yüksek oranlar bildiren çalýþmalarýn çoðunda H.pylori kantitasyonu 16S rRNA PCR analizi ile yapýlmýþtýr1,2. 16S rRNA PCR analizi bakteri konsantrasyonu oldukça düþük seviyelerdeyken bile (103
CFU/µl) pozitiflik vermektedir ve duyarlýlýðý düþüktür. Çalýþmamýzda ise yalancý pozitiflik oranýný ekarte etmek için 23S rRNA PCR analizi ile
H.pylori kantitasyonu yapýlmýþtýr. Biz kolelitiyazisli olgularýn sadece %9'unda (n=2) H.pylori
DNA'sýný pozitif olarak saptadýk.
H.pylori'nin biliyer sistemde bulunmasý kadar
dokulara etkisi ve biliyer hastalýklar üzerindeki
rolü de tartýþýlmaktadýr. Silva ve ark. H.pylori
DNA pozitif olgularýn safra kesesi mukozasýnda
negatiflere göre daha fazla enflamasyon olduðunu saptadý5. Kuroki ve arkadaþlarý da benzer bulgularýn yanýsýra bu olgularda daha fazla epiteliyal
proliferasyon olduðunu gösterdi6. Epiteliyal pro-
Tartýþma
Epidemiyolojik ve deneysel çalýþmalar sonucu
WHO tarafýndan insanlar için birinci grup karsinojen olduðu ilan edilen H.pylori; mide ülseri ve gastritin en önemli nedenidir7-10. Yakýn zamanda hepatobiliyer hastalýðý olan olgularýn bir kýsmýnda safra
ve/veya safra kesesinde H.pylori DNA'sý gösterildiðinden, H.pylori'nin biliyer patolojilerde de rol
oynadýðý konusu tartýþýlmaya baþlanmýþtýr11-14. Ancak safra kesesi ve/veya safra yollarý hastalýðý olan
olgularda safra kesesi ve/veya safrada H.pylori
DNA'sýnýn pozitif olarak saptanma oraný %0-73 gibi geniþ bir aralýkta bildirilmektedir3,15-19.
Biliyer patolojilerde H.pylori DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðýný bildiren yayýnlarýn
çoðu çiftçi nüfusunun fazla olduðu ülkelerden (Japonya, Tayland, Þili gibi) yapýlmýþtýr. Bu bölgelerde hayvanlardan insanlara geçebilen ve H.pylo-
Tablo 1. Hasta özellikleri, kültür, PCR ve histopatolojik inceleme sonuçlarý
Ortalama yaþ
Cinsiyet
n
%
48.9±12.5
Kadýn
Erkek
12
11
52
48
Pozitif
Negatif
16
7
70
30
Var
Yok
1
22
4
96
Pozitif
Negatif
2
21
9
91
Var
Yok
23
100
Üre nefes testi
Kültürde üreme
H.Pylori DNA'sý
Histopatolojik inceleme H.Pylori
171
Ünalp RH ve ark.
grubu oluþturabilmektir. Literatürde kontrol grubu ile yapýlmýþ çalýþma sayýsý sýnýrlýdýr1,5,19,24. Pankreatitli veya mide kanserli hastalarýn kontrol
grubu olarak kullanýldýðý bir kýsým çalýþma, bu
hastalýklarda da H.pylori'nin deðiþik oranlarda
pozitif saptanmasý üzerine önemini yitirmiþtir11.
Son yýllarda karaciðer transplantasyonu yapýlanlar ve/veya morbid obesite nedeniyle ameliyat
edilen hastalar yada otopsi materyalleri ile kontrol grubu oluþturulmaya çalýþýlmaktadýr5,18,24. Çalýþmamýzdaki eksik yan kontrol grubunun olmamasýdýr. Çünkü hastanemizde karaciðer transplantasyonu yapýlamamaktadýr. Morbid obesite
cerrahisi ise pratikte sýk uygulanan bir prosedür
deðildir ve bu nedenle çalýþma süresince kontrol
grubu oluþturacak sayýya ulaþmamýz mümkün
olamadý. Ancak çalýþmamýzda H.pylori DNA'sý
pozitiflik oraný H.pylori'nin "kolelitiyazisin etyopatogenezinde rol oynadýðýný iddia ettirecek kadar yüksek" bulunmadý (%9). Bu nedenle kontrol
grubunun eksikliðinin "bu çalýþma için" göz ardý
edilebileceðini düþünmekteyiz.
Sonuçlarýmýz, kolelitiyazisli hastalarda H.pylori DNA'sýnýn pozitiflik oranýnýn aslýnda iddia edildiði kadar yüksek olmadýðýný bildiren yayýnlarla
uyumludur3,4. Yine de bu sonuçlar ile H.Pylori'nin
kolesistit ve taþ oluþumu konusunda tümüyle masum veya suçlu olduðunu iddia etmek zordur. Çünkü H.pylori enfeksiyonu kolelitiyazis oluþmasýnda
yan etkenlerden biri olabilir.
liferasyon kanser geliþimine zemin hazýrlayan
faktörlerden biridir. Ancak safra kesesi mukozasýndaki bu deðiþikliklerin H.pylori ile baðlantýsý
tartýþmalýdýr. Çünkü daha önce hasarlanmýþ epitelde sonradan bakteriyel kolonizasyon geliþmiþ
olma ihtimali vardýr ve bu ihtimal kolelitiyazis
veya biliyer sistemin diðer hastalýklarýnýn patogenezinde H.pylori'nin rolünü açýkça ortaya koymaya engel olmaktadýr. Bu nedenle DNA'sýnýn yüksek oranda pozitif saptandýðý çalýþmalarda dahi,
kolesistit geliþiminde ve kolelitiyazis oluþumunda H.pylori'nin tek baþýna rol oynadýðý ya da "en
önemli faktör" olduðu iddia edilememektedir19.
Bulajic ve arkadaþlarý kolelitiyazisli olgularda
H.pylori DNA'sýný kontrol grubuna göre 3.5, biliyer kanserlerde ise 9.9 kat daha yüksek bulduklarýný, ancak kolelitiyazisli hastalar ile safra yollarý
hastalýðý olmayanlar arasýnda H.pylori DNA pozitifliði açýsýndan farklýlýk saptayamadýklarýný belirtmiþtir20. Diðer yandan H.pylori DNA'sýnýn pozitif bulunmasý bakterilerin canlý olup olmadýðýnýn bir göstergesi de deðildir. Bakterilerin canlý
olup olmadýðýný belirlemek için kültür yapmak
gerekir21. Ancak H.pylori safra asitleri içinde
(özellikle ankonjuge safra asitleri içinde) kolayca
üreyemediðinden pratikte H.pylori kültürü ile bir
sonuç elde etmek zordur17,21-23. Dahasý, operasyon
öncesi hastalarda antimikrobiyal bir ajan kullanýlmasý bakterileri inhibe edebilir. Bu nedenle
kültürde bakteri üretilememesi bakterinin olmadýðý anlamý taþýmaz. Dolayýsýyla bakteri kültürü
ile yapýlan çalýþmalarýn da güvenilirliði azdýr. Bu
nedenle biz, çalýþma grubunu belirlerken son bir
ay içinde hiç antibiyotik almamýþ hastalarý incelemeyi tercih ettik. Silva ve arkadaþlarý safra veya safra kesesi dokusunda helikobakter suþu üretememelerine raðmen H.pylori DNA'sýný safra
kesesi dokusunda %31.3, safrada ise %42.9 oranýnda pozitif olarak buldular5. Çalýþmamýzda sadece bir olguda (%4) kültürde üreme oldu. Gram
boyamada Gram-negatif kývrýk, spiral biçimli
bakteriler görüldü ve konvansiyonel yöntemlerle
H.pylori tanýmlandý. Bu olguda PCR ile H.pylori
DNA'sý pozitif olarak saptandý. Baþka bir olguda
ise kültürde üreme olmamasýna raðmen PCR ile
H.pylori DNA'sýnýn pozitif olduðu belirlendi.
H.pylori'nin biliyer patolojilerdeki rolünü
araþtýran çalýþmalardaki diðer bir zorluk kontrol
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
172
Fox JG, Dewhirst FE, Shen Z, et al. Hepatic Helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with
chronic cholecystitis. Gastroenterology 1998;114:755-63.
Matsukura NS, Yokomuro S,Yamada T, et al. Association between Helicobacter bilis in bile and biliary tract malignancies:
H. bilis in bile from Japanese and Thai patients with benign and
malignant diseases in the biliary tract. Jpn J Cancer Res
2002;93:842-7.
Mendez-Sanchez N, Pichardo R, Gonzalez J, et al. Lack of association between helicobacter sp colonization and gallstone disease. J Clin Gastroenterol 2001;2:138-41.
Rudi J, Rudy A, Maiwald M, et al. Helicobacter sp. are not detectable in bile from German patients with biliary disease. Gastroenterology 1999;116:1016-7.
Silva CP, Pereira-Lima JC, Oliveira AG, et al. Association of
the Presence of Helicobacter in Gallbladder Tissue with Cholelithiasis and Cholecystitis. Clin Microbiol 2003;2:5615-8.
Kuroki T, Fukuda K, Yamanouchi K, et al. Helicobacter pylori
accelerates the biliary epithelial cell proliferation activity in hepatolithiasis. Hepato-Gastroenterol 2002;49:648-51.
Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the sto-
Helicobacter pylori'nin Kolelitiyaziste Rolü Var mýdýr?
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
mach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet
1984;1:1311-5.
Lee A, Fox JG, Hazell S. Pathogenicity of Helicobacter pylori:
a perspective. Infect Immunol 1993;61:1601-10.
Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et al. Epidemiology of
Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States: effect of age, race and socioeconomic status. Gastroenterology 1991;100:1495-501.
Graham DY. Helicobacter pylori: its epidemiology and its role in
duodenal ulcer disease. J. Gastroenterol Hepatol 1991;6:105-13.
Lin TT, Yeh CT, Wu CS, et all. Detection and partial sequence
analysis of Helicobacter pylori DNA in the bile samples. Dig
Dis Sci 1995;40:2214-9.
Roe IH, Kim JT, Lee HS, et al. Detection of Helicobacter DNA
in bile from bile duct diseases. J Korean Med Sci 1999;14:182-6.
Nillson HO, Taneera J, Castedal M, et al. Identification of Helicobacter pylori and other Helicobacter species by PCR, hybridization and partial DNA sequencing in human liver samples
from patients with primary sclerosing cholangitis or primary biliary cirrhosis. J Clin Microbiol 2000;38:1072-6.
Kawaguchi M, Saito T, Ohno H., et al. Bacteria closely resembling Helicobacter ylori detected immunohistologically and genetically in resected gallbladder mucosa. J Gastroenterol
1996;31:294-8.
Neri V, Margiotta M, de Francesco V, et al. DNA sequences and
proteic antigens of H. pylori in cholecystic bile and tissue of patients with gallstones. Aliment Pharmacol Ther 2005;8:715-20.
Apostolov E, Al-Soud WA, Nilsson I, et al. Helicobacter pylo-
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
173
ri and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and
molecular methods. Scand J Gastroenterol 2005;1:96-102.
Fukuda K, Kuroki T, Tajima Y, et al. Comparative analysis of
Helicobacter DNAs and biliary pathology in patients with and
without hepatobiliary cancer. Carcinogenesis 2002:23;1927-32.
Farshad Sh, Alborzi A, Malek Hosseini SA, et al. Identification
of Helicobacter pylori DNA in Iranian patients with gallstones.
Epidemiol Infect 2004;6:1185-9.
Chen W, Li D, Cannan RJ, et al. Common presence of Helicobacter DNA in the gallbladder of patients with gallstone diseases and controls. Dig Liver Dis 2003;4:237-43.
Bulajic M, Maisonneuve P, Schneider-Brachert W, et al. Helicobacter pylori and the risk of benign and malignant biliary
tract disease. Cancer 2002;95:1946-53.
Mathai E, Arora A, Cafferky M, et al. The effect of bile acids
on the growth and adherence of Helicobacter pylori. Aliment
Pharmacol Ther 1991;5:653-8.
Itoh M, Wada K, Tan S, et al. Antibacterial action of bile acids
against Helicobacter pylori and changes its ultrastructural
morphology: effect of unconjugated dihydroxy bile acid. J Gastroenterol 1999;34:571-6.
Graham DY, Osato MS. H. pylori in the pathogenesis of duodenal ulcer: interaction between duodenal acid load, bile and H.
pylori. Am J Gastroenterol 2000;95:87-91.
Renshaw AA, Rabaza JR, Gonzalez AM, et al. Helicobacter
pylori infection in patients undergoing gastric bypass surgery
for morbid obesity. Obes Surg 2001;11:281-3.
Türk HPB
Bhavani Moparty, David L.Carr-Locke
Gastroenteroloji Kliniði, Brigham and Women's Hastanesi, Harvard Üniversitesi, Boston, A.B.D.
Özet
Safra yolu taþlarý klinikte sýk rastladýðýmýz bir hastalýktýr. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasýnda rutin kullanýlan yöntem haline gelmiþtir. ERCP taþlarýn çoðunluðunda etkin bir minimal invazif tedavi yöntemi
olmakla birlikte anatomik farklýlýklar, taþlarýn sayý, boyut ve yerleþimleri nedeniyle, taþlara ulaþým veya kýrma amaçlý ek yöntemler gerekebilmektedir. Bu deðerlendirme safra yolu taþlarýna yaklaþýmý özetlemekte, taný, özel koþullar, endoskopik teknikler ve
yardýmcý yöntemler üzerinde durmaktadýr.
Anahtar kelimeler: koledokolityaz, endoskopik sfinkterotomi, biliyer pankreatit
Evaluation and Management of Bile Duct Stones
Summary
Bile duct stones are frequently encountered in clinical practice. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become the routine method of biliary stone extraction. Although the method is successful in the majority of the patients, certain factors,
such as abnormal anatomy, location or size and number of stones may require additional methods to access or fragment stones.
This review summarises the overall management of bile duct stones, with emphasis on the diagnosis, special conditions of presentation, endoscopic techniques of extraction and adjunctive methods.
Key words: choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, biliary pancreatitis
Giriþ
yüksek kuþku varsa doðrudan endoskopik retrograt kolanjiopankreatografiye (ERCP) geçilebilir.
Eðer hastanýn taþ bulunan salim safra kesesi mevcut ve orta düzeyde safra yolu taþý kuþkusu varsa
kolesistektomi ve safra yolu taþlarýnýn saptanmasý
için intraoperatif kolanjiografi yapýlabilir. Eðer kolesistektomili hastada safra yolu taþý için düþük veya orta düzeyde kuþku mevcut ise safra yolu taþlarýnýn saptanmasý için endoskopik ultrasonografi
(EUS) veya manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) yapýlabilir. Altý mm'den küçük
boyuttaki safra yolu taþlarý için MRCP’nin doðruluk oraný EUS kadar iyi deðildir2. Napoleon ve ark.
tarafýndan 230 hastanýn safra yolu taþý için deðerlendirildiði bir çalýþmada EUS tetkiki normal saptananlar bir yýl takip edildi. EUS'nin safra yolu taþlarý tanýsý için negatif prediktif deðeri %95'dir3.
Koledokolityaz veya safra yolu taþlarý, safra yolu
içerisinde oluþabileceði gibi safra kesesinden de
kaynaklanabilir. Kolelityazý bulunan hastalarýn
%15-20 kadarýnda koledokta taþ görülür. Hastalar
rastlantýsal saptanan safra yolu taþý veya aðrý, sarýlýk, pankreatit veya kolanjit ile baþvurabilir.
Safra yolu taþý þüphesi bulunanlarýn deðerlendirmesinde ayýrýcý taný için doðru görüntüleme yöntemi yapýlmalýdýr. Deðerlendirme için algoritma
safra kesesi varlýðý veya yokluðuna baðlýdýr1.
Anormal karaciðer fonksiyon test sonuçlarý
(KFT) ile baþvuran hastalarýn deðerlendirilmesi
için baþlangýçta karýn ultrasonografisi (US) veya
bilgisayarlý tomografisi (BT) yapýlýr. Safra yolu
içerisinde taþ olsun veya olmasýn dilate safra yolu
saptanýrsa, anormal KFT ve safra yolu taþý için
David L. Carr-Locke MD
Division of Gastroenterology
Brigham and Women's Hospital
Boston, MA, USA
164
NIH safra yolu taþlarýnýn taný ve tedavisi için
ERCP bildirisinde MRCP, EUS ve ERCP’nin benzer sensitiviteye sahip olduklarý belirtilmiþtir4. Ýntraduktal ultrasonografi (ÝDUS) duodenoskopun
ikincil bir kanalýndan içeri sokulan ultrason probu
ile safra yollarýnýn görüntülenmesini içerir. Bu
yöntem ERCP yapýlan ve safra yollarýnda taþ görüntülenemeyen hastalarda ve taþý taklit eden diðer
safra yolu anormalliklerinde kullanýlabilir5. Diðer
yöntemlerle çözümlenemeyen durumlarda doðrudan kolanjioskopi kullanýlabilir.
Safra yolu taþý bir kere tespit edildiðinde, genellikle ERCP ile taþ çýkartýlmasý seçilen yöntem
olmaktadýr. Eðer safra kesesi halen duruyor ise
kolesistektomi önerilmektedir6. Cerrahi riski yüksek olan hastalarda endoskopi tedavi kesin tedaviyi saðlayabilir.
ERCP safra yolu taþlarýnýn çýkarýlmasý için rutin
haline gelmiþtir. Bu yöntem vakalarýn büyük çoðunlunda baþarýlý olmaktadýr ancak safra yolu anatomisinin anormalliði, yerleþim (intrahepatik/ekstrahepatik) veya taþlarýn boyut ve sayýsý gibi etkenler ek
yöntemler veya taþlarýn kýrýlmasýna gerek göstermekte ve baþarýsýzlýk sebebi olabilmektedir.
Akut Biliyer Pankreatit
Pankreas salgýlarýnýn akýþýný önleyen pankreas kanalý aðzýnýn safra taþýna baðlý geçici veya uzamýþ
týkanýklýðý ile iliþkili pankreatitdir. Diðer pankreatit etyolojilerinin yokluðu, safra taþý varlýðý pankreatitin etyolojisinin biliyer olabileceðini düþündürmektedir. Hafif biliyer pankreatitlerde destek
tedavisi ve sonrasýnda laparoskopik kolesistektomi
uygulanýr. Aðýr pankreatitli hastalarda özellikle
kolanjit birlikteliði veya týkanma sarýlýðý olanlarda
acil ERCP indikasyonu vardýr. Bir meta-analizde
endoskopik sfinkterotomi sonrasý mortalitenin
azaldýðý saptanmýþtýr8,9. Cerrahi riskin yüksek olduðu hastalarda ERCP ile sfinkterotomi kesin tedavi
saðlayabilir, aksi halde tekrarlayan ataklardan korumak amacýyla kolesistektomi gerekebilir.
Komplike olmamýþ koledokolityaz
Ortaya çýkýþýnda, kolanjiogram uygulanýncaya
kadar taþ(lar)ýn boyutu bilinmeyebilir. Küçük taþlar kendiliðinden düþebilir. Biliyer kanülasyon
baþarýlabilir ancak papillada oturmuþ taþ bulunan
durumlarda zor olabilir. Bu durum için pek çok
çeþit sfinkterotom ve kateter bulunmaktadýr ancak yeterli papillotomi için derin biliyer kanülasyonun baþarýlmasý gereklidir. Bir kere biliyer kanülasyon baþarýldýðýnda taþ çýkarýlmasý için yeterli sfinkterotomi yapýlabilir. Biliyer sfinkterotomi sfinkterotom kullanarak saat 11 ile 1 arasýndaki hizadan papillanýn intraduodenal parçasýnýn
kesilmesi ile yapýlýr. Biz karýþýk akým (koagülasyon ile kesme) ve yeni 'smart', doku cevabýna göre güç kontrolü yapan jeneratörleri tercih ediyoruz. Taþ çýkarýlabilmesi için yeterli sfinkterotomi
yapýlmasý önemlidir. Sfinkterin endoskopik geniþletilmesi sfinkterotomiye alternatif olarak savunulmaktadýr. Bazýlarý daha iyi sonuçlar için küçük bir sfinkterotomi sonrasýnda balon ile geniþletmeyi savunmaktadýr10. Bu yöntemin uygulanmasýnýn esas sebebi sfinkterotominin uzun dönem sekellerinden korunmak ve sfinkter bütünlüðünün en iyi þekilde saðlanmasý olarak gösterilmektedir. Bu yöntemde sfinkterotomiye kýyasla
kanama daha az sýklýkla görülmektedir. Birincil
sfinkter geniþletmenin sfinkterotomiye oranla riski yakýn zamanda yayýnlanmýþ meta-analizde be-
Kolanjit
Kolanjit, týkanmýþ safra yolunun enfeksiyonu sonucu oluþmaktadýr. Hasta genellikle ateþ, sarýlýk ,
aðrý ve ciddi hastalýk hali ile baþvurur. Hasta uygun bir þekilde resüsite edilmeli ve gram negatif
organizmalarý kapsayan ÝV antibiyotik baþlanmalýdýr. Acil olan çözüm safra yolu týkanýklýðýnýn
açýlmasýdýr. Geliþteki hastalýðýn ciddiyeti ile iliþkili olarak hasta uzun endoskopik uygulamalarý
tolere edemeyebilir. ERCP uygulandýðýnda basýncý yüksek safra yollarýndan bakteriyemiyi en az
düzeye indirmek için kontrast madde verilmeden
önce kanallardaki püyü aspire etmek önemlidir.
Küçük bir taþ mevcut ise sfinkterotomi yapýlabilir
ve sonrasýnda taþ çýkarýlýr. Aksi halde biliyer drenajý saðlamak için stent veya nazobiliyer dren yerleþtirilebilir ve bu durumda kesin tedavinin hasta
düzelince yapýlmasý önerilmektedir. ERCP cerrahi
safra yolu eksplorasyonuna kýyasla daha az mortalite ve morbiditeye sahiptir7.
165
Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke
lirtildiði gibi yüksek pankreatit riskidir11. Bizim
uygulamamýz sfinkteromi yapmak ve birincil
sfinkter balon geniþletmenin siroz veya böbrek
yetersizliði ve antikoagülan kullanmayý býrakamayacak hastalar gibi kanama riski yüksek hastalara saklanmasýdýr. Billroth II kýsmi gastrektomi
yapýlmýþ hastalar gibi cerrahi olarak anatomisi
bozulmuþ hastalarda sfinkter geniþletilmesi teknik olarak daha kolay uygulanabilir.
geniþ olanlara mekanik litotripsi, elektrohidrolik litotripsi, laser litotripsi ve ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi uygulanabilir. Perkütan giriþimler
ve cerrahi uygulanabilecek diðer seçeneklerdir.
Mekanik litotripsi büyük veya zor taþlarýn çýkarýlmasý için uygulanabilir. Standart basket kateterler küçük taþlarýn çýkarýlmasý için yeterli olabilir
ancak taþ kýrmak için yapýlmamýþlarsa litotripsi için
kullanýlamazlar. Doðrudan skopi eþliðinde kullanýlan litotriptörler konvansiyonel olarak çýkarýlamayan taþlarýn çýkarýlabilmesi için kullanýlýrlar. Litotriptör safra yolu içerisinde floroskopi eþliðinde ilerletilir ve basket taþý tutmak üzere açýlýr. Taþ baskete
alýnýnca, elastik metal kýlýf taþý kýrana kadar ilerletilir. Konvansiyonel metot baþarýsýzlýðýnda bu
yöntem hastalarýn %80'inde baþarý saðlamaktadýr12
ve standart taþ çýkarýmýnda baþarýsýzlýk sonrasý kullanýlan en sýk ikinci yöntemdir. Taþ basket içerisine
alýnamadýðýnda veya kýrmak için yeterli güç saðlanamadýðýnda ek yöntemlere ihtiyaç duyulur.
Balon ile çýkarma
Endoskopik olarak taþ çýkarýlmasý için çok çeþit
ve deðiþik boyutlarda yeni tek balonlu, evreli þiþirilen çaplarda biliyer balon bulunmaktadýr. Biliyer balon taþýn üzerine çýkarýlýr, safra yolu geniþliði kadar þiþirilir ve sfinkterotomiden taþ çýkýncaya kadar safra kanalýndan aþaðý doðru çekilir.
Bu manevra bütün taþlarýn çýktýðýndan emin
oluncaya kadar pek çok kere yapýlýr. Taþlarýn çýkarýlmasýna ilk olarak kanalýn distalinde bulunan
taþlar ile baþlanmasý papillada taþlarýn takýlýp kalmasýndan korunmak için önemlidir. Taþlarýn çýkarýlmasý sonrasý geri kalan taþlarýn tespiti için týkama kolanjiogramý yapýlýr ancak safranýn kontamine olabileceði bilinmeli ve sepsisten korunmak
için kolanjiovenöz reflü basýncýnýn üzerindeki
basýnçlardan sakýnmaya dikkat edilmelidir.
Ýntrakorporal elektrohidrolik ve lazer litotripsi
Elektrohidrolik litotripsi (EHL) duodenoskoptan
geçirilen koledokoskop ile doðrudan endoskopik
görüþ ile yapýlmaktadýr. EHL probu ortak merkezli iki ayrýþmýþ elektrod içerir. Kateterin uç kýsmý, hýzlý atýmlar þeklinde yüksek voltajlý püskürtme yaparak taþlarýn parçalanmasýný saðlayacak
þekildedir. Kanalýn irigasyonu ile hem yeterli görüþ saðlanabilmekte hem de taþ parçalarýnýn gerektiði þekilde sývý içerisinde tutulmasý saðlanabilmektedir. Lazer litotripside enerjiye çevrilen
ýþýk taþ ile temasa geçmektedir. Lazer atýmý taþ
yüzeyinde genleþme ve çökme ile mekanik þok
yaratarak taþýn parçalanmasýný saðlamaktadýr.
Basket ile çýkarma
Kapalý Dormia-tipi basket kateter safra yolu içerisine ilerletilir, kontrast madde verilerek yeri
kontrol edilir ve sonra taþý yakalamak için açýlýr.
Bir kere taþ(lar) basket içerisine girince açýk olan
basket papilladan dýþarý çekilir. Taþýn kanal distalinde býrakýlmasý gerekecek vakalarda basketin
kapatýlmamasý önerilir. Eðer taþ 1 cm'den küçük
ise balon veya basket kateter ile çýkarýlmasý denenebilir. Eðer daha büyük taþ saptanmýþ ise ve endoskopist taþý çýkaramayacak ise stent yerleþtirilir ve ileri bir tarihte ERCP tekrarý ile ayný zamanda taþ çýkarýlmasý planlanabilir.
Ekstrakorporal þok dalgalarý ile litotripsi
Ekstrakorporal litotripside enerji vücut dýþýnda
oluþturulmakta ancak hasta ve parçalanacak taþ
üzerine odaklanmaktadýr. Genellikle kontrast vererek floroskopik kýlavuz olarak kullanýlmak üzere nazobiliyer dren yerleþtirilir. Taþ parçalarýný çýkarmak için ek endoskopik giriþimler gerekebilir.
Aðrý, hematüri ve kolanjit13 temel yan etkileridir
ve bu yöntem FDA tarafýndan onaylý deðildir.
Büyük taþlar
Taþlarýn büyük çoðunluðu (yaklaþýk %80) standart
balon veya basket ile sfinkterotomi sonrasý çýkarýlabilir. Büyük taþlar veya çapý distal safra kanalýndan
166
siyel gastrektomili hastalarda getirici urveyi tanýmak önemlidir, sonraki giriþimlere kýlavuzluk etmesi için boya veya klip ile iþaretlemek gerekebilir. Getirici urveye girildiðinde dahi safra yollarýna ulaþým, loop halini almýþ jejenum sebebi ile,
zorlu olur. Ýnce barsak travmasý ve perforasyonundan korunmak için duodenoskopu kuvvetli itmemeye dikkat edilmelidir. Papillaya ulaþýldýktan
sonrada normal anatominin ters döndüðü göz
önüne alýnýnca safra yolu kanülasyonu zorlu olacaktýr ve endoskopist bu durumu iyi anlamalýdýr.
Özel biçim verilmiþ sfinkterotomlar veya ön kesi
kateteri ile serbest olarak veya stent üzerinden
sfinkterotomi yapýlabilir.
Hepatikojejunostomi veya gastrik bypass sonrasý gibi diðer anatomik deðiþiklik hallerinde de
papillaya ulaþmak zorlu olabilir. Bu iþ için çift
balon endoskop kullanýlabilir ancak bu tip endoskoplar ile halen biliyer tedavi sýnýrlý olarak yapýlabilmektedir. Selim veya habis biliyer darlýðý bulunanlarda taþ çýkarýlmadan önce darlýðýn geniþletilmesi ve stent yerleþtirilmesi gerekebilir. Darlýðýn derecesine baðlý olarak taþ çýkarýlmadan önce çok sayýda giriþim gerekebilir. Gebelikte safra
yolu taþlarý problemli olabilir ancak katý tedbirler
alýnarak standart yöntemler kullanýlabilir. Anne
ve bebek için riskler saptanmalý ve monitorize
edilmelidir. Floroskopi kullaným zamaný en aza
indirgenmeli ve radyasyon dozunu artýran sert
kopya filmler kullanýlmamalýdýr. Floroskopi kullaným süresince bebek korunmalý ve ERCP için
radyasyon kaynaðýnýn yeri bilinmelidir.
Düzeltilemeyen koagülopati (siroza ikincil,
böbrek yetersizliði, antikoagülan kullanýmý)
sfinkterotomi sonrasý kanama riskini artýrmaktadýr. Koagülopatiyi düzeltici giriþimler yapýlabilir.
Sfinkterin balon dilatasyonu kanama riskini
azaltmaktadýr. Kanama geliþirse, 1:10000 epinefrin enjeksiyonu yapýlabilir ve gerekirse endoklipler konabilir.
Aðýr hastalýðý olanlarda kesin tedavi saðlanýncaya kadar nazobiliyer dren veya stent ile biliyer
drenajý saðlamak önemlidir.
Çözünürlük tedavisi
Metil tersiyer butil eter ve mono oktanoin gibi
kimyasallar safra kanalýna verilerek taþlarýn çözünmesine yardýmcý olunur. Bunlar kolesterol çözücüsü olarak etkimektedirler. Ýþlemin ana sakýncasý çözücülerin safra yolu içerisine verilmesi gereðidir. Çözücü nihayetinde duodenuma kadar
ulaþýr, duodenit ve striktür geliþmesi gibi yan etkilere sebebiyet verebilir ve bu tedavi yöntemi
rutin kullanýlmamaktadýr14.
Perkütan drenaj
Perkütan drenaj doðrudan T tüp ile veya transhepatik yol ile yapýlabilir. Bu yöntem ERCP'nin baþarýsýz olduðu ve biliyer týkanýklýðýn devam ettiði
özellikle cerrahi olarak anatominin deðiþtirilmiþ
olduðu durumlarda kullanýlabilir. Ýnternal-eksternal dren yerleþtirilebilir ve sonrasýnda taþý çýkarmak için ERCP yapýlabilir. Endoskopik olarak çýkarmanýn mümkün olmadýðý durumlarda perkütan taþ çýkarma denenebilir15.
Zor taþlar
Periampuller divertikül varlýðýnda özellikle ampulla divertikülün ortasýnda ise biliyer kanülasyon
zor olabilmektedir. Endoskop pozisyonunu deðiþtirmek, ikinci bir kateter kullanmak veya rotasyon
yapabilen sfinkterotom kanülasyona yardýmcý
olabilir. Mekanik litotriptör veya koledokoskop
geçirmek daha zor olabilir ve bu hastalarda bu cihazlarý kullanýrken dikkatli olmak gerekir.
Zor taþlar büyük safra yolu taþlarý (yukarýda
tartýþýldý), intrahepatik taþlar ve oturmuþ (impakte) taþlardýr. Billroth II, hepatikojejunostomi veya
gastrik bypass cerrahisi sonrasý oluþan anatomik
deðiþiklikler taþ çýkarmayý komplike edebilir
çünkü ulaþým problemli olmaktadýr. Periampuller
divertikül, biliyer darlýk veya tümör varlýðýnda
taþ çýkarýlmasýný zorlaþtýrmaktadýr. Gebelik, koagülopati ve aðýr hastalýðý bulunanlar gibi komorbid durumlarda da taþ çýkarýlmasý zorlu olabilir.
Ýntrahepatik taþlarýn çýkarýlmasý için tekrarlayan
iþlemlere gereksinim duyulabilir. Doðrudan taþ
çýkarma basketi intrahepatik safra yollarýna ilerletilebilir ancak genellikle kolanjioskopiye ve
EHL'ye gereksinim duyulmaktadýr. Billroh II par-
Makalenin çevirisini yapan Dr. Kürþat Serin’e
teþekkür ederiz.
167
Bhavani Moparty, David L. Carr-Locke
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al. An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. Gastrointest
Endosc 2001;53:864-6.
Scheiman JM, Carlos RC, Barnett JL, et al. Can endoscopic
ultrasound or magnetic resonance cholangiopancreatography
replace ERCP in patients with suspected biliary disease? A
prospective trial and cost analysis. Am J Gastroenterol
2001;96:2900-4.
Napoleon B. Dumortier J, Keriven-Souquet O, et al. Do normal
findings at biliary endoscopic ultrasonography obviate the need
for endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspicion of common bile duct stone? A prospective follow-up
study of 238 patients. Endoscopy 2003;35:411-5.
[No authors listed] NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements
2002:19:1-26.
Das A, Isenberg G, Wong RC, Sivak MV Jr, Chak A. Wireguided intraductal US: an adjunct to ERCP in the management
of bile duct stones. Gastrointest Endosc 2001;54:31-6.
Carr-Locke DL. Choledocholithiasis: ERCP First, What Next?
Gastroenterol 2006;130:270-2.
Lai ECS, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for
severe acute cholangitis: the high risk patient. Ann Surg
1990;211:55-9.
Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James
D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
168
cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83.
Sharma, VK, Howden, CW. Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and
endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary
pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999;94:3211-4.
Minami A, Hirose S, Nomoto T, Hayakawa S. Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon
permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy.
World J Gastroenterol 2007;13:2179-82.
Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the
biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: A
meta analysis of randomized, controlled trials. Am J
Cipolletta L, Costamagna G, Bianco MA, et al. Endoscopic
mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. Br
J Surg 1997;84:1407-9.
Sackmann M, Holl J, Sauter GH, Pauletzki J, von Ritter C,
Paumgartner G. Extracorporeal shock wave lithotripsy for
clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction.
Gastrointest Endosc 2001;53:27-32.
Palmer KR, Hofmann AF. Intraductal mono-octanoin for the
direct dissolution of bile duct stones: experience in 343
patients. Gut 1986;27:196-202.
Neuhaus H. Endoscopic and percutaneous treatment of difficult
bile duct stones. Endoscopy 2003;35:31-4.
Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu
Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi
Türk HPB
Philip R.de Reuver1, Erik AJ Rauws2, Olivier RC Busch1,
Thomas M van Gulik1, Marco J Bruno1, Dirk J Gouma1
Academic Medical Centre, Cerrahi1 ve Gastroenteroloji2 Anabilim Dalý, Amsterdam, Hollanda
Özet
Laparoskopik kolesistektomi (LK) semptomatik kolesistolitiazýn tedavisinde ilk seçenek haline gelmiþtir. Bu teknik, ameliyat sonrasý morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve kozmetik sonucu iyileþtirmekle birlikte, safra yolu yaralanma sýklýðý (%0-2.7) ve ciddiyetini açýk kolesistektomiye oranla arttýrdýðý bildirilmiþtir (%0.2-0.5). Safra yolu yaralanmalarý; sistik kanal ve koledoktan safra kaçaklarý, safra yolu darlýklarý ve damar yaralanmasý ile birlikte olsun olmasýn tam kesi veya safra yolunun bir bölümünün çýkarýlmasýný içermektedir.
Safra yolu tam kesisi gibi ciddi yaralanmalarda hepatikojejunostomi tarzýnda bir cerrahi rekonstrüksiyon gerekliyken, safra kaçaklarý ve/veya darlýklarýnda ise endoskopik tedavi ilk tedavi yöntemi olarak yaygýn kabul görmüþtür.
Bu deðerlendirme, Amsterdam'da son 15 yýlda 500'ün üzerinde hastadan elde edilen mültidisipliner deneyimin ýþýðýnda safra yolu yaralanmalarýnýn endoskopik tedavisini ele almaktadýr. Safra yolu yaralanmalarýnýn türleri ve tedavileri anlatýlmakta, safra kaçaðý ve darlýklarýnda endoskopik stent uygulamasýna odaklanýlmaktadýr. Endoskopik tedavi sonuçlarýný tartýþmak amacýyla uluslararasý yayýnlar gözden
geçirilmiþ ve çok sayýda stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi gibi alternatif yöntemler tartýþýlmýþtýr.
Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, safra yolu yaralanmasý, endoskopik tedavi
Endoscopic Management of Bile Duct Injury After
Laparoscopic Cholecystectomy
Summary
Laparoscopic cholecystectomy (LC) has become the first choice of management for symptomatic cholecystolithiasis. While LC is associated with decreased postoperative morbidity and improved cosmetic results, bile duct injuries are reported to be more frequent
(0-2.7%), and more severe when compared to open cholecystectomy (0.2-0.5%). Bile duct injuries include cystic duct leaks, common bile duct leaks, bile duct strictures, and transection or removal of (a part of) the duct, with or without vascular damage.
Surgical reconstruction using a hepaticojejunostomy is indicated for severe injuries, e.g. transection of the bile duct; while endoscopic stent therapy is widely accepted as the initial treatment modality for bile leakage and/or bile duct strictures.
The present review covers endoscopic management of BDI patients, based on the Amsterdam multidisciplinary experience with more
than 500 BDI patients referred to our centre over the last 15 years. We describe the different types of biliary injury and their management, and will focus on endoscopic stent therapy in patients with bile duct leakage and strictures. International literature is reviewed to
discuss the outcome after endoscopic therapy and alternative strategies such as sequential insertion of multiple stents are discussed.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, bile duct injury, endoscopic therapy
Professor D.J. Gouma
Department of Surgery
Amsterdam Medical Center Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam, the Netherlands
Phone:+31205962166 Fax:+31205559243
[email protected]
156
Laparoskopik Kolesistektomi Sonrasý Safra Yolu Yaralanmalarýnýn Endoskopik Tedavisi
manda, hastalarýn doðrudan tedavilerine yönelik
içeriði de bulunan basitleþtirilmiþ bir sýnýflama
geliþtirilmiþtir. Amsterdam sýnýflamasý SYY'leri
þu þekilde sýnýflamaktadýr; Tip A, sistik kanal kaçaðý; tip B, safra yolundan kaçak; tip C, safra yolu darlýðý; tip D, tam kesi24. A, B ve C tipi yaralanmalar öncelikle endoskopik stentleme ile tedavi edilebilirken, D tipi yaralanmalarda genellikle
rekonstrüktif cerrahi uygulanmaktadýr (Tablo 1).
Giriþ
Semptomatik safra taþý hastalýðý cerrahi giriþim gerektiren en yaygýn hastalýklardandýr. Safra kesesinin alýnmasýnda laparoskopik kolesistektomi (LK)
yönteminin uygulamaya girmesiyle birlikte bu
yöntem hem açýk tekniðin hemen tümüyle yerini
almýþ, hem de cerrahi eþiðini düþürmüþtür1. LK sýrasýnda meydana gelebilen safra yolu yaralanmasý
(SYY) korkulan bir cerrahi komplikasyondur. LK
sýrasýnda SYY oraný %0.3 ila 1.4 arasýnda bildirilmiþtir2-4. SYY belirgin morbidite yaratmakta ve
uzun dönem yaþam kalitesini düþürmektedir4-9. Birçok yayýnda SYY'yi engellemek ve farkýna varmak
için yöntemler gösterilmiþtir10-15. En iyi tedavi stratejisi ve kýsa ve uzun dönem sonuçlar üzerine çok
sayýda yayýn yapýlmýþtýr7,8,16. Cerrahi rekonstrüksiyon, çoðunlukla hepatikojejunostomi, tersiyer bir
merkezde yapýldýðý takdirde düþük mortalite ve
morbidite oraný taþýsa da, cerrahi onarým yapýlan
SYY'li hastalarýn yaþam sürelerinin olumsuz etkilendiðini gösteren A.B.D. kaynaklý bir çalýþmanýn
da gösterdiði gibi, ancak seçilmiþ hastalarda endikedir6. Sistik kanal ve koledok kaçaklarý veya safra
yolu darlýklarýný içeren çoðu SYY, hastalarýn %70
ila 95'inde endoskopik ve radyolojik giriþimlerle
baþarýyla tedavi edilebilir17-22. Academic Medical
Center HPB cerrahi için bir referans merkezidir.
Son 15 yýlda merkezimize gönderilen 500'ün üzerinde SYY hastasý üzerinden elde ettiðimiz deneyimler ýþýðýnda, SYY'lerin deðiþik þekillerini, klinik belirtilerini, taný zamanlamasý ve yöntemlerini
tarif edeceðiz. Bu deðerlendirme SYY'lerin endoskopik tedavisi üzerine odaklanacaktýr. Kaynaklarýn
incelenmesiyle, ardýþýk stentlemenin sonuçlarý, yararlarý ve tartýþmalý yönlerini irdeleyeceðiz.
Taný zamanlamasý
Taný zamanlamasýna göre üç grup SYY tanýmlanabilir. Yaralanmanýn ameliyat sýrasýnda saptandýðý hastalar, ameliyattan sonraki birkaç gün içinde taný koyulan hastalar ve uzun bir asemptomatik dönem sonunda belirtilerle baþvuran, yani safra yolu darlýðý geliþen hastalar. Klinik belirtiler
laparoskopik giriþim ile ilk belirtilerin baþladýðý
zaman arasýnda geçen süreye baðlýdýr.
Ameliyat sýrasýnda saptanan safra yolu
yaralanmasý
Yaralanmalarýn yaklaþýk %15 ila 30'u ameliyat sýrasýnda saptanmaktadýr25. Ýlk belirti genellikle
safra kaçaðýdýr, ancak bazý hastalarda yaralanmalar intraoperatif kolanjiografide distal koledok ile
duodenumun kontrast ile dolduðu halde intraheptik safra yollarýnýn görüntülenmemesi sonucu
saptanmaktadýr. Merkezimize gönderilen hastalarýn yalnýzca %20'si ameliyat sýrasýnda saptanmýþ
olmakla birlikte diðer serilerde %50'ye varan
oranlar bildirilmiþtir. Bu hastalarýn çoðunda safra
yolunun tam kesisi oluþmuþtur. Genellikle ameliyat sahasýna ciddi boyutta safra akýþý veya safra
yolu üzerinde klip bulunmasý ameliyatý yapan
cerrahý uyarmýþtýr. Ameliyat sýrasýnda saptanan
SYY'nin tedavisi tartýþmalý bir konudur. Ameliyat
sýrasýnda uygulanacak tedavi basitçe bir dren yerleþtirerek hastayý bir merkeze göndermekten uçuca anastomoz (T-tüp kullanarak veya kullanmadan "duct-to-duct") veya hepatikojejunostomiye
(HJ) kadar uzanmaktadýr. Uç-uca anastomoz yapýlarak bize gönderilmiþ olan hasta serimiz üzerine yeni yapýlan bir analiz, darlýk geliþimi veya
tekrarlayan kolanjitler gibi ameliyat sonrasý
komplikasyonlarýn dahi hastalarýn üçte ikisi gibi
bir çoðunlukta endoskopik stentleme ile tedavi
Yaralanma Sýnýflamasý, Taný Zamanlamasý ve Yöntemleri
Sýnýflama
Postoperatif darlýklar ve safra yolu yaralanmalarýnda birçok sýnýflama önerilmiþtir. McMahon basitçe minör ve majör safra yolu yaralanmasý olmak üzere iki alt grup önermiþtir23. Strasberg sýnýflamasý en detaylý ve sýklýkla kullanýlan sýnýflamadýr, ancak bu sýnýflama özgün bir tedavi stratejisi belirtmemektedir9. Amsterdam'da, ayný za157
Philip R. de Reuver ve ark.
Tablo 1. Safra yolu yaralanmasý sýnýflamalarý
Strasberg sýnýflamasý
McMahon sýnýflamasý
Amsterdam sýnýflamasý
Tedavi
A, sistik kaçak
Endoskopik sfinkterotomi,
(stent koyarak veya koymadan)
Minör
B, safra yolundan kaçak
Endoskopik stentleme
Majör
C, darlýk
(dilatasyonlu veya dilatasyonsuz)
Majör
C ve D, klip ile kýsmi veya tam
týkanma
Majör
Randez-vous iþlemi
D, tam kesi
Majör
Cerrahi
158
edilebileceðini göstermiþtir (Resim 1)26. Ýkinci bir
cerrahi onarým hastalarýn üçte birinde gerekli olmuþtur. Dolayýsýyla biz deneyimsiz bir merkezde
ameliyat sýrasýnda fark edilen SYY'lerde basit bir
uç-uca anastomozu tercih ediyoruz, çünkü deneyimsiz ellerde daha komplike bir HJ, yaralanmanýn seviyesini intrahepatiklere doðru daha da uzatabilir ya da ayný zamanda arteryel hasar yaratabilir (sað hepatik arterin kanamasý, kliplenmesi
veya baðlanmasý).
belirtileri çok deðiþken olabilir ve genellikle yaralanmanýn ciddiyeti veya batýn içi sývý/safra birikiminin miktarý ile orantýlý deðildir. Bazý hastalar
uzun bir saðlýklý dönem sonrasý üç ay ila yýllarca
sonra sarýlýk ile baþvururlar. Bu hastalarda genellikle ya hafif kolanjit veya böyle bir belirti olmadan safra yolu darlýðý geliþimi söz konusudur. Bu
gibi geç dönemde ortaya çýkan safra yolu darlýklarýnýn kökeninde ameliyat sýrasýnda safra yolunun aþýrý disseksiyonu veya kýsmi oklüzyonu sonucu oluþan iskemik lezyonlarýn bulunduðu ileri
sürülmüþtür. Az sayýda hasta ise aralýklý týkanma
ve kolanjit belirtileri ile baþvururlar ve bu hastalarda sýklýkla duodenum veya kolona spontan fistül bulunmaktadýr.
Safra yolu yaralanmasýnýn gecikmiþ tanýsý
Ýlk laparoskopik giriþim ile SYY tanýsý arasýnda
geçen süre seriler arasýnda büyük deðiþkenlik
göstermektedir. Serimizde bu süre ortalama 7 gün
olup, 0 ile 1688 gün arasýnda deðiþmektedir. Erken belirtiler genellikle taný koydurucu olmayýp,
kýrýklýk, bulantý, kusma, iþtahsýzlýk, karýn aðrýsý
veya hafif ateþ tarzýndadýr. Büyük olasýlýkla, tanýnýn gecikmesine, belirtilerin böylesi belirsiz olmasý neden olmaktadýr. Hastalar sýklýkla ameliyattan sonra ikinci günde taburcu edilmiþler ve
birkaç gün sonra devam eden belirsiz karýn rahatsýzlýðý yakýnmalarý nedeniyle tekrar yatýrýlmýþlardý. Diðer belirtiler daha sonra belirgin hale geçebilir ve sepsis ile sarýlýk geliþimi sonucunda
SYY'nin (gecikmiþ) tanýsý konur. Geç taný konmuþ hastalarda genellikle safra kaçaðý sonucu biloma veya safra yolunun kýsmi týkanýklýðý sonucu
týkanma sarýlýðý geliþmektedir. Hastaneye geliþ
Tanýsal süreç
LK sonrasý karýn yakýnmalarý bulunan hastalarda
taný için ilk adým sývý birikimlerini veya intrahepatik safra yolu geniþlemesini saptamak amacýyla yapýlacak bir ultrasonografidir. Arkasýndan sývýnýn perkütan aspirasyonu safra varlýðýný doðrulayabilir. Ne yazýk ki hala bazý cerrahlar safra
drenajýný saðlamak veya hiler bölgeyi eksplore
etmek amacýyla baþka tanýsal inceleme yapmadan doðrudan ekploratris laparotomiye yönelmektedirler. Hastanemize minör yaralanma (sistik kaçak) ile sevkedilen 136 hastanýn 32'si (%24)
önceki merkezde yalnýzca drenaj amacýyla relaparotomi geçirmiþti. Oysa, tercihen endoskopik
Resim 1. Primer uç-uca anastomoz sonrasý baþarýlý (agressif) stent tedavisini gösteren ERCP A, safra yolu darlýðý. B, yerleþtirilmiþ stentler. C, bir yýl sonra stentler çýkarýldýðýnda
159
Tablo 2. Safra yolu kaçaklarýnda endoskopik stentleme (30 hastadan büyük seriler)
Yazar
Yýl
Hasta
sayýsý
Kaffes21
2005
71
Ryan31
1998
50
2004
2007
Sandha
30
de Reuver38
Ýyileþme
süresi(gün)
3 (1-39)
Erken
komplikasyonlar
Baþarý
%4.3
%92
5.4
%4.5
%88
132
-
%1.5
%91
93
-
%13
%96
retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) tarzýnda bir kolanjiografi ile cerrahi öncesi yapýlacak
yeterli bir inceleme, gereksiz bir giriþim veya
safra yolu eksplorasyonunu önleyebilirdi. ERCP
ile yalnýzca yaralanmayý gözlemlemek deðil, endikasyon varsa ayný zamanda papillotomi ya da
stent ile bir kaçaðý veya darlýðý köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Subhepatik bölgenin, yaralanmanýn sýnýflamasý yapýlmadan, yetersiz eksplorasyonu lezyonun büyümesine ve damar yaralanmasýnýn eklenmesine neden olarak sonucu
olumsuz etkiler27.
Bilgisayarlý tomografi (BT) sývý birikimlerini
araþtýrmak ve biliyer obstrüksiyonu ekarte etmek
amacýyla kullanýlabilir. Sývý birikimlerini saptamada BT US'den daha duyarlý olsa da, her iki
yöntem de biloma ile hematom ya da biliyer kökenli olmayan apse gibi diðer sývý birikimlerini
ayýrt etmede yetersizdirler28. ERCP, endoskopik
stent uygulayarak lezyonu köprüleme ve safra
kaçaðýný kontrol altýna alma olasýlýðýný sunmaktadýr. ERCP safra yolunun proksimalde klip ile týkandýðýný gösterirse, perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve arkasýndan perkütan biliyer
drenaj yapýlabilir. Rekonstrüktif cerrahi gerekliyse, bu, yaralanmanýn yeri ve boyutu üzerine detaylý bilgi sahibi olmadan yapýlmamalýdýr.
transhepatik kateterizasyon ve dilatasyon yapýlmasý için radyoloji kliniðine, %22'side endoskopik tedavi yapýlmasý için gastroenteroloji kliniðine gönderilmiþlerdi29. Bu mültidisipliner yaklaþým, merkezimize gönderilen SYY hastalarýnýn
üçte ikisinin kesin tedavilerinin cerrahi dýþý yöntemlerle yapýlmasýný saðlamýþtýr.
Endoskopik Stent Tedavisi
Sistik kaçak, safra yolu kaçaðý veya darlýklarý öncelikle, tercihen, endoskopik stent ile tedavi edilmektedirler21,30,31. Stent konulmadan papillotomi,
sistik kaçaklar için genç hastalarda bile yapýlabilir
çünkü bu giriþimin komplikasyonlarý genellikle
hafiftir32. Ancak sfinkter iþlevinin uzun dönemli
kaybý bir kaygý nedenidir33. Bizim yaklaþýmýmýz,
diðerlerinin de savunduðu gibi, stent yerleþtirerek
bir sistik kaçaðý köprülemek ya da daha önemlisi
sfinkteri köprüleyerek safra yolu basýncýný azaltmaktýr. Daha ciddi lezyonlarda endoskopik stent
yerleþtirmeden papillotomi yapmak için bir endikasyon yoktur21. Safra kaçaðýnda stentleme için en
uygun sayý (bir veya üzeri), çap (7, 10 veya 12 Fr),
þekil (düz veya "pigtail") uzunluk (5 ila 19 cm) ya
da süre için karþýlaþtýrmalý veri bulunmamaktadýr.
Biz, kaçaðý ille de köprüleme amacý taþýmadan, 6
hafta sonra alýnmak üzere 9-11 cm uzunluðunda
bir düz 10 Fr stent kullanýyoruz.
Safra yolu darlýklarý için standart endoskopik
stent protokolümüz safra yoluna bir hidrofilik kýlavuz tel ve diagnostik kateter geçirmektir. Darlýk
kateterin geçiþini engelleyecek ölçüde sýký ise, kýlavuz tel üzerinden darlýðýn içinden geçecek þekilde giderek artan çaplarda (dýþ çapý 2-3 mm) dilatasyon kateterleri kullanýlýr veya balon dilatasyonu
uygulanýr. Sonra yine kýlavuz tel üzerinden bir düz
Safra Yolu Yaralanmasýnýn
Multidisipliner Tedavisi
Yaralanma türlerinin çeþitliliði, tedavi yöntemlerinin gastroenterologlar, radyologlar ve cerrahlardan oluþan bir ekip tarafýndan tartýþýldýðý mültidisipliner bir yaklaþýmý gerektirmektedir. Amsterdam Týp Merkezine gönderilen tüm SYY hastalarýnýn %15'i son tedavi amacýyla perkütan
160
bir þekilde geçer, dolayýsýyla komplikasyonlar hastalarýn çoðunda hafif olarak tanýmlanabilir. Duodenum perforasyonu veya tedaviye baðlý ölümler gibi
ciddi komplikasyonlar nadir olarak bildirilmektedir
ve istisna olarak deðerlendirilmelidir.
polietilen stent kaçak yerini veya darlýðý köprüleyecek þekilde yerleþtirilir. Tedavi protokolü mümkünse iki ila üç 10 Fr stent konulmasýný belirtmektedir ve çok sayýda stentin yerleþtirilmesini kolaylaþtýrmak için endoskopik sfinkterotomi yapýlýr. Ýlk
stent deðiþimi altý hafta sonra yapýlmakta, týkanma
sonucu kolanjit geliþimini engellemek amacýyla
daha sonra üç ayda bir deðiþtirilmektedirler. Çok
sayýda stent konulan hastalarda daha az týkanma
deneyimlediðimiz için bu hastalarda stent deðiþimi
daha az sýklýkla yapýlmaktadýr.
Stentler aþaðýdaki kýstaslara göre safra yolunun yeterince geniþlediði düþünüldüðünde alýnmaktadýr: kolanjiografide darlýðýn yeterince geniþlemesi, kontrast maddenin safra yolundan tatminkar boþalýmý ve darlýktan bir diagnostik kateter ve taþ çýkarma balonunun belirgin direnç hissetmeden geçiþi.
ERCP öncesi tüm hastalara intravenöz antibiotik profilaktik olarak verilmektedir. ERCP endikasyonu olarak kolanjit yokluðunda, iþlem sonrasý antibiotik verilmemektedir.
Uzun dönem sonuçlar
Safra kaçaðý bulunan hastalarda bildirilmiþ genel
baþarý oraný %88 ile %96 arasýnda deðiþmektedir
(Tablo 2). Serilerin çoðunda kaçaðýn iyileþmesi
için geçen süre üç ila beþ gündür. Safra yolu darlýðýnýn tedavisinde bildirilen genel baþarý oraný ise
%74 ila 100 arasýndadýr (Tablo 3). Stentleme süresi sekiz ila 12 ay olarak verilmiþtir. Nüks darlýk,
belirsiz kolestaz ve sekonder karaciðer siroz safra
yolu darlýðýnýn stent tedavisi sonrasý olasý bir kaygý nedenidir. Önceki çalýþmalar tedavinin üzerinden iki yýldan fazla süre geçtikten sonra tekrar daralmanýn nadir görüldüðünü gösterdiði için, grubumuz stentlerin alýnmasýndan en az iki yýl sonra karaciðer fonksiyon testlerini inceleyerek uzun dönemde karaciðer iþlevlerini incelemiþtir37. Hastalarýmýzýn büyük çoðunluðunda karaciðer fonksiyon
testleri normal bulunmuþtur. Safra yolu darlýðý tanýsýyla merkezimizde tedavi gören 110 hastada
toplam baþarý oraný % 74 (n=81) idi38. Kuzela ve
ark. safra yolu darlýðýna ardýþýk olarak çok sayýda
stent yerleþtirilen 43 hastada karaciðer iþlevlerini
incelemiþler ve ortalama 16 aylýk takip sonrasý
hastalarýn tümünde normal bulmuþlardýr39. Serilerinde, çok sayýda stent yerleþtirme yaklaþýmý %12
oranýnda erken komplikasyona neden olurken, þaþýrtýcý þekilde, takip süresinde hiç nüks darlýk geliþmemiþtir.
Stente baðlý komplikasyonlar
ERCP sonrasý erken dönemde stente baðlý komplikasyonlar hastalarýn %9 ila 19'unda görülmekte ve
temelde hafif ateþ, akut kolanjit, pankreatit ve
sfinkterotomiye baðlý kanamalardan oluþmaktadýr34-36.Tedavi sýrasýnda týkanma, stent göçü ve kolanjit hastalarýn %11 ila 70'inde bildirilmiþtir37. Ancak, stent deðiþimi sonrasý belirtiler genellikle hýzlý
Çok sayýda stent yerleþtirilmesi
Birkaç yýl önce yayýnlanan kontrolsüz çalýþmalarda Costamagna ve diðer araþtýrýcýlar safra yolu
darlýklarýnda ardýþýk tarzda çok sayýda stent yerleþtirilmesi ile yapýlacak daha saldýrgan bir dilatasyon yaklaþýmýnýn daha iyi sonuç verebileceðini
öne sürdüler36,39-41. Bu yaklaþým tarzý bizim kurumumuzda da 2001 yýlýnýn sonundan itibaren benimsendi (Resim 2). Bu deðiþiklik 2001 sonrasýnda koyduðumuz stent sayýsýnda anlamlý artýþa neden oldu, ancak baþarýyla tedavi edilen hasta sayýsýnda bir artýþ olmadý (öncesinde %77'ye karþý
Resim 2. Safra yolu darlýklarýnda çoklu stent yerleþtirilmesi.
161
Tablo 3. Safra yolu darlýklarýnda stentleme (30 hastadan büyük seriler)
Yazar
Yýl
Hasta
sayýsý
# 10 Fr
stentler
Stent
süresi (ay)
Ort.Takip
Erken
kompl.
Nüks
darlýklar
Dumonceau36
1998
36
1-3
8.3±7.9
44±34
%12.5
7/36 (%19)
Bergman37
2001
57
2
12
108 (2-180)
%19
9/44 (%20)
Costamagna40
2001
42
3.2±1.3
12.1±5.3
48.8 (2-11 yýl)
%9
0/40 (%0)
Kuzela39
2005
43
3.4±0.6
max.12
16.0±11.1
%11.6
0/43 (%0)
De Reuver38
2007
110
2 (1-7)
11 (1-69)
4.5 (2-14)
%33
11/110 (%10)
sonrasýnda %67, p=0.25)42. Ayrýca, çok sayýda
stentin ardýþýk olarak yerleþtirilmesi nüks darlýk
oranýný (her iki grupta %5) veya tedavi süresini
(her iki grupta 11 ay) de etkilemedi. Çok sayýda
stent yerleþtirilmesi uygulamasýndan beri anlamlý
ölçüde fazla sayýda hasta stente baðlý aðrý yakýnmasý ile baþvurdu (%11'den %28'e, p=0.02). Çok
sayýda ardýþýk stent yerleþtirilmesinin baþarýsýzlýðý
hasta veya yaralanmaya baðlý özelliklerle de açýklanamaz, çünkü iki dönem arasýnda belirgin fark
gözlenmemiþtir. Tek olasý açýklama hastalarýn aðrý nedeniyle endoskopik tedaviye devam etmek istememeleridir. Biz de hastalarýn bu nedenle cerrahi tedaviye dönme tercihlerine uyduk.
sisinde veya endoskopik tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda yapýlmalýdýr.
Sonuç
5.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
SYY ciddi bir cerrahi komplikasyondur ve cerrahlar, endoskopistler ve giriþimsel radyologlardan
oluþan mültidisipliner bir ekip tarafýndan deðerlendirilmeli ve tedavi edilmelidirler. Tercihen ERCP
tarzýnda bir kolanjiografi ile yalnýzca yaralanmayý
görüntülemek veya distal týkanma gibi ek sorunlarý saptamak deðil, endikasyon varsa ayný zamanda
papillotomi ya da stent ile bir kaçaðý veya darlýðý
köprüleme olanaðý da bulunmaktadýr. Sistik kanal
veya safra yolu kaçaklarý ile darlýklarý önce endoskopik stentleme ile tedavi edilmektedir. Safra kaçaðý tarzýnda SYY bulunan hastalarda endoskopik
tedavi düþük morbidite ile mükemmel, safra yolu
darlýklarýnda ise iyi uzun dönem sonuçlar vermektedir. Ayni þekilde, endoskopik stentleme SYY
hastalarýnýn çoðunda ilk tedavi seçeneðidir ve rekonstrüktif cerrahi yalnýzca safra yolunun tam ke-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
162
Mallon P, White J, McMenamin M, Das N, Hughes D, Gilliland
R. Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a
study of the potential causative factors. Surg Endosc
2006;20:883-6.
Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects
of operative cholangiography: a population-based study. Ann
Surg 1999;229:449-57.
Calvete J, Sabater L, Camps B, et al.Bile duct injury during
laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning
curve? Surg Endosc 2000;14:608-11.
MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile
duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United
States experience. Surg Endosc 1998;12:315-21.
Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, et al. Impaired quality of
life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234:750-7.
Flum DR, Cheadle A, Prela C, Dellinger EP, Chan L. Bile duct
injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA 2003;290:2168-73.
Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:158-68.
Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ,
Campbell KA, Talamini MA, Pitt HA, Coleman J, Sauter PA,
Cameron JL. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative
results in 200 patients. Ann Surg 2005;241:786-92.
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem
of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am
Coll Surg 1995;180:101-25.
Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:543-7.
Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg
SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7:412-6.
Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperative bile
duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann
Surg 2000;232:430-41.
Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The "hidden cystic duct"
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy-the danger of the false infundibulum. J Am Coll
Surg 2000;191:661-667.
Xu F, Xu CG, Xu DZ. A new method of preventing bile duct
injury in laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol
2004;10:2916-8.
Way LW, Stewart L, Gantert W, et.al. Causes and prevention of
laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a
human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg
2003;237:460-9.
Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy
for reconstruction of biliary injuries having an isolated rightsided component. J Gastrointest Surg 2001;5:266-74.
Foutch PG, Harlan JR, Hoefer M. Endoscopic therapy for
patients with a post-operative biliary leak. Gastrointest Endosc
1993;39:416-21.
Bjorkman DJ, Carr-Locke DL, Lichtenstein DR, et al.
Postsurgical bile leaks: endoscopic obliteration of the transpapillary pressure gradient is enough. Am J Gastroenterol
1995;90:2128-33.
Prat F, Pelletier G, Ponchon T, et al. What role can endoscopy
play in the management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy? Endoscopy 1997;29:341-8.
Misra S, Melton GB, Geschwind JF, Venbrux AC, Cameron JL,
Lillemoe KD. Percutaneous management of bile duct strictures
and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a
decade of experience. J Am Coll Surg 2004;198:218-26.
Kaffes AJ, Hourigan L, De LN, Byth K, Williams SJ, Bourke MJ.
Impact of endoscopic intervention in 100 patients with suspected
postcholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc 2005;61:269-75.
Rauws EA, Gouma DJ. Endoscopic and surgical management
of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:829-46.
McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ. Bile duct
injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J
Surg 1995;82:307-13.
Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws EA, et al. Treatment of
bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut
1996;38:141-7.
Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and
conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;178:229-33.
de Reuver PR, Busch OR, Rauws EA, Lameris JS, van Gulik
TM, Gouma DJ. Long-term Results of a Primary End-to-end
Anastomosis in Peroperative Detected Bile Duct Injury. J
Gastrointest Surg 2007;11:296-302.
Schmidt SC, Langrehr JM, Settmacher U, Neuhaus P. [Surgical
treatment of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Does the concomitant hepatic arterial injury influence
the long-term outcome?]. Zentralbl Chir 2004;129:487-92.
28. Lee CM, Stewart L, Way LW. Postcholecystectomy abdominal
bile collections. Arch Surg 2000;135:538-42.
29. de Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ, et al. Survival in Bile
Duct Injury Patients after laparoscopic cholecystectomy: A
multidisciplinary approach of gastroenterologists, radiologists
and surgeons. Surgery 2007;142:1-9.
30. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. Endoscopic
therapy for bile leak based on a new classification: results in
207 patients. Gastrointest Endosc 2004;60:567-74.
31. Ryan ME, Geenen JE, Lehman GA, et al. Endoscopic intervention for biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy: a multicenter review. Gastrointest Endosc 1998;47:261-6.
32. Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, et al. Endoscopic sphincterotomy for stones by experts is safe, even in younger patients
with normal ducts. Ann Surg 1998;227:201-4.
33. Hawes RH, Cotton PB, Vallon AG. Follow-up 6 to 11 years
after duodenoscopic sphincterotomy for stones in patients with
prior cholecystectomy. Gastroenterology 1990;98:1008-12.
34. Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993;217:237-43.
35. Smith MT, Sherman S, Lehman GA. Endoscopic management of
benign strictures of the biliary tree. Endoscopy 1995;27:253-66.
36. Dumonceau JM, Deviere J, Delhaye M, Baize M, Cremer M.
Plastic and metal stents for postoperative benign bile duct strictures: the best and the worst. Gastrointest Endosc 1998;47:8-17.
37. Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct
stenosis. Gastrointest Endosc 2001;54:154-61.
38. de Reuver P, Rauws E, Vermeulen M, Dijkgraaf M, Gouma D,
Bruno M. Endoscopic treatment of post-surgical bile duct
injuries: long term outcome and predictors of success. Gut
2007;56:1599-605
39. Kuzela L, Oltman M, Sutka J, Hrcka R, Novotna T, Vavrecka A.
Prospective follow-up of patients with bile duct strictures secondary to laparoscopic cholecystectomy, treated endoscopically
with multiple stents. Hepatogastroenterology 2005;52:1357-61.
40. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V.
Long-term results of endoscopic management of postoperative
bile duct strictures with increasing numbers of stents.
Gastrointest Endosc 2001;54:162-8.
41. Draganov P, Hoffman B, Marsh W, Cotton P, Cunningham J.
Long-term outcome in patients with benign biliary strictures
treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest
Endosc 2002;55:680-6.
42. de Reuver PR, Rauws EA, Vermeulen M, Dijkgraaf M.G.W.,
Gouma DJ, Bruno MJ. Endoscopic treatment of post-surgical
bile duct injuries:long term outcome and predictors of success.
2007;56:1599-605
163
Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatikobiliyer
Hastalýklarýn Deðerlendirilmesindeki Rolü
Türk HPB
Mohamad A. Eloubeidi
Ýç Hastalýklarý Kliniði, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Pankreatiko-Biliyer Merkezi,
Alabama Üniversitesi, Birmingham, Alabama, A.B.D.
Özet
Endoskopik ultrasonografi (EUS) son zamanlarda pankreatobiliyer malinitesi olan hastalarda tanýsal sürecin deðiþmez bir parçasý haline
gelmiþtir. Curvilinear görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý ile barsak duvarýnýn ötesinde birçok taný ve tedavisel giriþim de
gerçekleþtirilebilir hale gelmiþtir. Bu teknik minimal invazif ve maliyet-etkin olmasý yanýsýra deneyimli ellerde emniyetle uygulanabilmektedir. Elinizdeki deðerlendirme yazýsý EUS'nin, pankreas kitlelerinde görüntüleme ve doku biopsisi, kistik lezyonlardan sývý örneklemesi, safra yolu darlýklarý etiyolojisinde selim-habis ayýrýmý, çöliak pleksus nörolizi ve psödokist drenajý gibi klinik uygulamalarýna odaklanmakta,
anti-tümör ajanlarýn EUS kýlavuzluðunda verilmesi ve lokal gen tedavisi gibi deneysel aþamadaki çalýþmalara da yer vermektedir.
Anahtar kelimeler: pankreas tümörü, kolanjiokarsinom, biliyer striktür, psödokist, gen tedavisi
The role of Diagnostic and Therapeutic EUS in the Evaluation and Management
of Pancreaticobiliary Disorders
Summary
Endoscopic ultrasonography (EUS) has become an integral part of the diagnostic work-up of patients with pancreato-biliary malignancy. With the advent of curvilinear array scanning echoendoscopes, many diagnostic and therapeutic interventions beyond the
intestinal wall has become possible. The technique is minimally invasive, cost effective and has a high safety profile in experienced hands. This review focuses on the clinical applications of the technique from imaging and tissue diagnosis in pancreatic masses, fluid sampling in cystic lesions, differentiation of malignant versus benign biliary strictures, celiac plexus neurolysis and pseudocyst drainage to experimental studies such as EUS-guided delivery of anti-tumor agents and local application of gene therapy.
Key words: pancreas tumor, cholangiocarcinoma, biliary stricture, pseudocyst, gene therapy
Giriþ
Endoskopik ultrasonografi (EUS) barsak duvarý ve
etraf dokularý görüntülemek için endoskopi ve ultrasonografiyi birleþtirmektedir1. Bin dokuzyüz
seksenlerin baþýnda pankreas kanserini erken teþhis etmek amacýyla yapýlan yeni yöntem arayýþlarý
EUS'nin bulunmasýna yol açmýþtýr. Curvilinear
görüntüleme saðlayan ekoendoskoplarýn kullanýmý, endoskopun uzun eksenine paralel iðnelerin
görüntülenmesine olanak tanýyarak, gerçek za-
manlý kýlavuzluk eþliðinde ince iðne aspirasyon
biyopsisi ile hedef lezyonlarýn örneklenmesine
izin vermektedir. Bin dokuz yüz doksanlarýn baþýnda kullanýma girmesi ile2 birlikte endoskopik
ultrason-kýlavuzluðunda ince iðne aspirasyonu
(EUS-ÝÝA), gastrointestinal3, pankreatik4-6 ve torasik malinitelerde7-9 doku örneklemesi için güvenli
ve uygun bir yöntem olmuþtur. Bu derlemenin
amacý pankreatikobiliyer hastalýklarda EUS'nin:
EUS eþliðinde ince iðne aspirasyonu, EUS eþliðin-
Mohamad A. Eloubeidi, M.D., M.H.S., F.A.C.P., F.A.C.G., F.A.S.G.E.
Director, Endoscopic Ultrasound Program
The University of Alabama at Birmingham
1530 3rd Ave. S. - ZRB 636 Birmingham, AL 35294-0007
Phone: (843) 934-7964 Fax : (205) 975-6381
[email protected]
149
Eloubeidi MA
sýnda mükemmel bir uyum olduðunu göstermiþtik. Bu pratik EUS-ÝÝA'nýn kullanýmýný kolaylaþtýrýrken yetersiz doku alýnmasýný azaltmaktadýr. Ayný zamanda bu yöntemle hasta, hasta yakýný ve refere eden doktora hýzlý bilgi verme imkaný saðlanarak endoskopistin iþ yükü azaltýlmýþ olur10.
de ince iðne enjeksiyonu (çölyak pleksus nörolizi
ve kemoterapi), EUS-eþliðinde anti-tümör ajanlarýn verilmesi ve EUS eþliðinde psödokist ve biliyer
drenaj gibi farklý uygulama þekillerini tartýþmaktýr.
EUS-ÝÝA tekniði ve aletleri
EUS-ÝÝA uygulamasýnýn en önemli aþamasý þüpheli lezyonun tanýnabilmesidir. Lezyonun tanýnmasý ve tanýmlanmasýna yönelik deneyim ÝÝA'nýn
kendisini gerçekleþtirmekten çok daha önemli bir
kavramdýr. Lezyon bir kez tanýndýktan sonra dairesel ekoendoskop kullanýlarak EUS-ÝÝA yapýlabilir. EUS-ÝÝA öncesinde vasküler yapýlarý elimine
etmek ve damarsal yapýlardan uzak bir iðne yolu
belirlemek için genellikle renkli Doppler ultrasonografi yapýlýr. ÝÝA'lar sýklýkla 22-gauge bir iðne
ile yapýlmaktadýr. Tipik olarak, pankreasýn kistik
lezyonlarýndan sývý aspirasyonu haricinde bu yazarýn pratiði þýrýnga ile aspirasyon uygulamamak
yönündedir. Çok seyrek olarak, lenfoma alt tipi
belirlenmesi gibi kor doku gerektiren durumlarda
19-gauge Tru-cut iðneyi kullanmaktayýz. Enstitümüzde örneklerin iþlem anýnda hýzlý deðerlendirmesi yapýlabilmektedir. Ancak bu durum dünyada
EUS uygulayan çeþitli programlarda farklýlýk gösterebilir. Daha önce iþlem anýnda hýzlý deðerlendirme (ROSE) ile son sitolojik deðerlendirme ara-
Pankreatikobiliyer hastalýklarda EUSÝAA'nýn rolü
Günümüze kadar yapýlmýþ farklý bildiriler EUSÝÝA'nýn solid ve kistik pankreatik leyonlarýn örneklenmesinde güvenli ve doðru sonuç veren bir yöntem olduðunu düþündürmektedir (Resim 1 ve 2).
Buna ek olarak EUS-ÝÝA kolanjiokarsinom gibi
safra yolu kütlelerinin ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn örneklenmesine olanak tanýmaktadýr.
Özellikle irrezektabl ve cerrahi için uygun olmayan hastalardaki solid pankreatik lezyonlarýn deðerlendirilmesinde EUS-ÝÝA doku tanýsý saðlar. Yakýn
zamanda solid pankreatik kütle nedeniyle EUS-ÝÝA
yapýlan 547 hastanýn kümülatif verilerini yayýnladýk. Solid pankreatik kütlelerde EUS-ÝÝA'nýn özellikleri þöyle idi: duyarlýk %95 (%95 CI:93.2-95.4),
özgünlük %92 (%95 CI: 86.6-95.7), pozitif öngörü
deðeri %98 (%95 CI: 97-99), negatif öngörü deðeri
%80 (%95 CI: 74.9-82.7). EUS-ÝÝA'nýn toplam doðruluðu %94.1 (%95 CI: 92-94) olarak bulundu11.
Resim 2. Batýn BT ile psödokist olduðu düþünülen pankreas
kistik lezyonunun EUS-ÝÝA incelemesi bir kistadenokarsinom
varlýðýný gösterdi.
Resim 1. Ellidokuz yaþýnda bir hasta týkanma sarýlýðý ile baþvurdu. ERCP distal koledokta striktür saptadý. Fýrça sitolojisi negatif
idi. BT'de herhangi bir kütle saptanmadý. EUS-ÝÝA pankreas baþýnda 19x18 mm’lik hipoekoik bir kütlenin obstrüksiyon yaptýðýný
gösterdi. EUS-ÝÝA sitolojisi karsinom varlýðýný doðruladý. Hastaya
R0 Whipple rezeksiyonu uygulandý (Olympus UC 30 P).
150
Tanýsal ve Terapötik EUS'nin Pankreatobiliyer .....
EUS biliyer striktürleri saptayabilir ancak
benin ve malign lezyonlarýn ayrýmý için doku tanýsý zorunludur. EUS-ÝÝA'nýn biliyer striktürdeki
rolünü inceleyen az sayýda prospektif çalýþma
mevcuttur. Almanya'dan yayýnlanan ilk çalýþmada karaciðer hilusunda striktür olan 44 hastaya
EUS-ÝÝA uygulanmýþ, kolanjiokarsinom saptamada sýrasýyla doðruluk, duyarlýk ve özgünlüðü
%91, %89 ve %100 olarak bulunmuþtur14. EUS
ve EUS-ÝÝA 44 hastanýn 27'sinde daha önceden
planlanan cerrahi yaklaþýmý deðiþtirmiþtir. Bu yazar tarafýndan Amerika Birleþik Devletleri'nde
yapýlan ikinci çalýþmada6, daha önce baþarýsýz doku örneklemesi olan 28 biliyer striktür hastasýna
EUS-ÝÝA yapýlmýþtýr. Sýrasýyla duyarlýk, özgünlük, pozitif öngörü deðeri, negatif öngörü deðeri
ve doðruluk oraný %86, %100, %100, %57 ve
%88 idi. EUS-ÝÝA hastalarýn %84'ünün tedavisinde olumlu bir etki yarattý: inoperabl hastalarda
doku tanýsý ile cerrahiyi önledi (n=10), diðer yöntemlerle tespit edilememiþ kütleyi saptayarak
cerrahiyi kolaylaþtýrdý (n=8) ve benin hastalýklarda cerrahi giriþim önlendi (n=4). Ýki çalýþmada da
hiçbir majör komplikasyon bildirilmedi6. EUS
özellikle orta veya distal safra yolu lezyonlarýnda
optimaldir (Resim 3).
Karaciðerin bir kýsmý EUS ile deðerlendirilebilir15. Primer ve metastatik karaciðer lezyonlarýnýn EUS-ÝÝA ile deðerlendirilmesi evreleme
amaçlý EUS sýrasýnda yapýlabilir. Nadiren primer
lezyona ulaþýlamadýðý durumlarda, metastatik
pankreatiko-biliyer malinitesi olan hastalarda doku tanýsý saðlamanýn en kolay yolu karaciðer lezyonuna EUS-ÝÝA uygulanmasýdýr. Son olarak, irrezektabl safra kesesi kanserinde EUS-ÝÝA doku
tanýsý saðlamada önemli bir rol alýr16. Ancak okurlarý benin görünüþlü safra kesesi lezyonlarýnýn örneklenmesi peritonite yol açabileceðinden tedbirli yaklaþýlmasý konusunda uyarmaktayýz.
Resim 3. EUS içinden stentin (S) geçtiði zayýf ekojen bir kütle
saptadý. EUS-ÝÝA (Olympus UC-30P) stent yakýnýna uygulandý
ve kolanjiokarsinom ile uyumlu malin görünüþlü hücreler gösterdi. (NE) iðneyi göstermektedir.
Günümüzde majör merkezlerde irrezektabl
pankreas kanserinde doku almak için EUS-ÝÝA uygun seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir.
Enstitümüzde bu endikasyon için perkütan yaklaþýmlarýn yerini tamamen EUS-ÝÝA almýþtýr. Ancak
rezektabl hastalýkta doku tanýsýnýn gerekliliði hala
tartýþmalýdýr. Bizim cerrahlarýmýz Whipple ameliyatý öncesi doku tanýsý almayý tercih etmektedir.
Biz ve diðer yazarlar EUS-ÝÝA'nýn özellikle solid
pankreas lezyonlarýnýn örneklenmesi sýrasýnda
oluþan pankreatit riski ile kabul edilebilir bir
komplikasyon oraný olduðunu bildirdik. Pankreatit
riski %0.5 ile 2 arasýnda deðiþmektedir12.
Batýn görüntülemelerinde giderek daha fazla
kistik pankreas lezyonunun saptanmasý ile birlikte
EUS-ÝÝA bu lezyonlarýn deðerlendirilmesinde deðerli bir teknik olarak kullanýlmaktadýr. Örnek sývýnýn CEA, amilaz ve lipaz düzeylerinin deðerlendirilmesi ve sitolojik yorum alýnabilmesi pankreasýn müsinöz ve non-müsinöz lezyonlarýný ayýrt
edebilir13. EUS ile görüntüleme, kiste eþlik eden
kütle ya da mural nodül varlýðý gibi daha ileri hastalýðý düþündürecek deðerli bilgiler saðlayabilir
(Resim 2). Kistik lezyonlarda EUS-ÝÝA kullanýmý
lezyonun doðasý gereði solid pankreatik kütlelerde
kullanýmýndan daha azdýr. Kistik lezyonlarýn aspirasyonunda en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlar
pankreatit ve kanamadýr. Antibiyotiklerin kullanýmý ile enfeksiyonlar artýk seyrek görülmektedir.
Çölyak pleksus blokajý ve nörolizi
Pankreas kanseri ve kronik pankreatitli hastalarda palyatif aðrý tedavisi için EUS ile çölyak bifurkasyonu saptamak zorunludur. Pankreas kanserine baðlý aðrý genellikle zor kontrol edilir. Çölyak
pleksus nörolizi (ÇPN) çölyak pleksusun kimya-
151
Eloubeidi MA
sal splanknisektomisidir, intra-abdominal organlara aðrýyý ileten sinir liflerinin ablasyonunu içerir. Bütün ÇPN teknikleri içerisinde, cerrahi haricinde, EUS kýlavuzluðu çölyak pleksusa en
doðrudan yaklaþýmý saðlar (Resim 4 ve 5). Çölyak ganglionlar çölyak arter çýkýþýnda yerleþirler
ve endosonografi ile kolaylýkla tespit edilebilirler. Çölyak ganglionlarýn posterior mide duvarýna
görece yakýnlýðý enjeksiyon iðnesinin gangliona
en doðru þekilde geçiþini saðlar, böylece komplikasyon riskini azalttýðý gibi bloðun etkinliðini de
arttýrýr. ÇPN için genellikle bupivakain ve mutlak
alkol kullanýlmaktadýr. Pankreas kanserine baðlý
aðrý kontrolünde EUS eþliðinde yapýlan ÇPN uygulamasýnýn BT eþliðinde ya da cerrahi ile yapýlan diðer ÇPN yöntemleri kadar güvenli ve etkili
olduðu düþünülmektedir. EUS yaklaþýmýnýn baþka bir yararý tümörün evrelenmesi ve örneklenmesi sýrasýnda yapýlabilir olmasýdýr. Pilot bir çalýþmada, EUS-ÇPN ile 25 hastanýn %88'inde
medyan 10 haftalýk aðrý kontrolü saðlanmýþtýr17.
Bunu takip eden prospektif çalýþmada da benzer
sonuçlar alýnarak 58 hastadan %78'inde iþlemden
2 hafta sonra aðrý skoru bazalin altýna düþmüþ ve
bu etki 24 hafta devam etmiþtir. Çok deðiþkenli
analizlerde EUS-ÇPN'nin yararý morfin kullanýmý, kemoterapi ve radyasyon uygulanmasýndan
baðýmsýz olarak etkili bulunmuþtur18.
Kronik pankreatitli hastalarda aðrý kontrolü
zor bir problem olmaya devam etmektedir. Çölyak pleksus blokajý için bupivakain ve triamsinolon kullanýlmaktadýr. Sonuçlar pankreas kanserindeki palyasyon ile kýyaslandýðýnda daha az
ümit vericidir. BT veya EUS eþliðinde blokajý
karþýlaþtýran bir çalýþmada kronik pankreatitte
EUS eþliðindeki yaklaþýmýn daha iyi aðrý kontrolü saðladýðý görülmüþtür19. Yazarlar 10 hastada EUS eþliðinde, 8 hastada BT eþliðinde çölyak
blokaj uygulamýþtýr. EUS eþliðinde blokaj yapýlan hastalarýn %50'sinde aðrý skorlarýnda anlamlý bir düzelme ile birlikte kullanýlan aðrý kesici
ilaçlarda anlamlý bir düþüþ saðlanmýþtýr. Hastalarýn %40'ýnda 8 haftada ve %30'unda 24 haftada etkinin devam ettiði görülmüþtür. BT eþliðinde blokaj yapýlan hastalarda ise sadece %25 iyileþme saðlanmýþtýr. Oniki haftalýk takipte hastalarýn %12'sinde sadece bir miktar düzelme tespit
edilmiþtir. Bu çalýþmada komplikasyon bildirilmemiþtir. Her iki tekniðin uygulandýðý hastalar
EUS eþliðinde blokajý tercih etmektedir. Ayný
yazarlar grubu EUS eþliðinde çölyak pleksus
blokajý yapýlan 90 ardýþýk kronik pankreatit hastasýnýn sonuçlarýný bildirdiler20. Toplam aðrý sko-
Resim 4. EUS-eþliðinde çölyak pleksus nöroliz uygulanmasý.
Endoskop proksimal mideye yerleþtirilerek desendan aortun
ilk dalý olan çölyak arter belirlenmektedir. Ýðne yolu üzerinde
geçilen tek yapý mide duvarýdýr.
Resim 5. Curvilinear alanlý ekoendoskop kullanýlarak uygulanan çölyak pleksus blokajý (AO=aort, CA=çölyak arter,
N=iðne, INJ=enjeksiyon).
152
yasyon ile indüklenmiþ bir baþlatýcý EGR1 ile regüle edilen insan TNF-alfa genini içerir. Bir çalýþmada24 (EUS veya BT eþliðinde uygulanan) TNFerade ve eþ zamanlý kemoterapi ile tedavi edilmiþ
37 lokal ileri pankreas kanserinden %74'ünde tümör stabilizasyonu, %11'inde tümör çapýnda
%50'den fazla azalma ve 5 hastada cerrahi imkaný
(4'ünde cerrahi sýnýrlar negatif) saðlanmýþtýr. Bu
tedavi güvenlidir ve sadece minimal yan etkiler
bildirilmiþtir. TNFerade'in metastatik hastalýktaki
etkisi ve uzun dönem etkinliði henüz bilinmemektedir. Bu heyecan verici çalýþmalar halen devam
etmekte ve sonuçlarý beklenmektedir.
runun hastalarýn %55’inde (50/90) anlamlý olarak iyileþtiði görüldü. Hem 4. hafta hem 8. hafta takiplerinde EUS çölyak blokaj sonrasý ortalama aðrý skoru 8'den 2'ye düþmekteydi. Hastalarýn %26'sýnda 12. haftadan sonra devam eden
kalýcý yarar saðlanýrken, %10'unda 24. haftada
kalýcý etki mevcuttu ve üç hasta 35 ile 48 hafta
arasýnda aðrýsýz seyretti. Genç hastalar (<45
yaþ) ve kronik pankreatit için daha önce cerrahi
giriþim geçirmiþ olanlar EUS eþliðinde çölyak
blokaja cevap vermeme eðilimindedirler. Üç
hastada blokaj sonrasý diare geliþti, 7-10 gün
içinde düzeldi. Kýsa bir süre önce EUS ile çölyak ganglion blokajý tanýmlanmýþtýr21. Direkt
gangliona enjeksiyonun çölyak boþluða yapýlan
enjeksiyona göre daha iyi sonuç verip vermeyeceðinin belirlenmesi gerekmektedir.
EUS Eþliðinde Psödokist Drenajý
Psödokist drenajý için endoskopik tekniðin uygulanmasý cerrahi ve radyolojik yöntemlere karþý
geliþtirilmiþ bir seçenektir. Psödokist drenajý için
deðerlendirilen hastalarda EUS'nin rolü kistik neoplazmlý hastalarý belirlemek, damarlarý ekarte
etmek ve sindirim sisteminde basý oluþturmayan
psödokistlere ulaþmaktýr. Psödokist drenajý amacýyla seçkin yöntem olarak EUS'nin kullanýmý
özellikle stent yerleþtirilmesine olanak saðlayan
geniþ kanallý endoskoplarýn bulunmasý ile mümkün olmuþtur. Giovanni ve ark. 35 hastada pankreas psödokisti veya pankreas apsesine yapýlan
EUS eþliðinde drenaj sonuçlarýný yayýnlamýþlardýr26. Otuzbeþ pankreas kistinin ortalama çapý 7.8
cm (4-12 cm) idi. Pankreas psödokistleri iki olguda pankreas baþý, altý olguda gövde ve yedi olguda kuyruk yerleþimli idi. Buna karþýlýk pankreas
apselerinin 17'si kuyrukta, üçü mide duvarýnda
yerleþmiþti. Medikal olarak tedavi edilen pnömoperitoneum geliþmiþ bir hasta dýþýnda hiçbir majör komplikasyon bildirilmemiþtir. Pankreas
apsesi olan hastalarýn 18/20'sinde 7F nazokistik
dren baþarý ile konulmuþtur. Diðer iki hastaya
cerrahi uygulanmýþtýr. Pankreas psödokisti olan
10 hastaya 8.5 French stent baþarý ile yerleþtirilmiþ, beþ hastaya nazopankreatik dren konulmuþtur. Yirmiyedi aylýk ortalama takip süresi içerisinde (6-48 ay), 15 pankreas psödokistinden birinde
nüks ve 18 pankreas apsesinden ikisinde nüks
gözlenmiþtir. EUS eþliðinde drenaj 31/35 hastada
(%88.5) baþarýlý olmuþtur, apsesi olan dört hastaya cerrahi giriþim gerekmiþtir. Bu çalýþma süre-
EUS- Kýlavuzluðunda Anti-tümör
Ajanlarýn Verilmesi
Pankreas ve gastrointestinal malinitelere sindirim
sistemi yolu ile ulaþýlabilmesi EUS araþtýrýcýlarýnýn EUS kýlavuzluðunda anti-kanser ajanlarýn
enjeksiyonu konusunda onkologlarla birlikte çalýþmalarýna sebep olmuþtur. Bu prensiplere kanýt
oluþturan iki çalýþma mevcuttur22,23. Ýlk çalýþmada
pankreas kanseri için EUS eþliðinde allojenik karýþýk lenfosit kültürü (Sitoimplant) kullanýlmýþtýr22. Klinik faz I çalýþmada irrezektabl pankreas
kanseri olan 8 hastaya EUS eþliðinde Sitoimplant
ince iðne enjeksiyonu uygulanmýþtýr. Ýki kýsmi
cevaplý ve bir minör cevaplý hasta ile medyan
saðkalýmlarý 13.2 aydýr. Bu çalýþma lokal immünoterapinin uygulanabilir ve güvenli olduðunu
göstermiþtir22. Diðer çalýþma anti-tümöral viral
tedavinin (ONYX-015) etkinliðini göstermiþtir23.
Lokal ileri pankreas kanseri olan 21 hastaya 8
hafta boyunca sekiz seans EUS eþliðinde ONYX015 enjeksiyonu yapýlmýþtýr. Sonuçlar cesaret verici deðildir ve 4 hastada sepsis ve perforasyon
dahil majör komplikasyonlar geliþmiþtir23.
Yakýn zamanlý ve daha heyecan verici bir geliþme EUS eþliðinde gen tedavisidir. Halen özet bildiri halinde olan iki çalýþma, pankreas ve özofagus
kanserinde TNFerade'in güvenli olarak enjekte
edilebileceðini öne sürmektedir24-25. TNFerade replikasyon eksikliði olan bir adenovirüstür ve rad153
Eloubeidi MA
since kanama komplikasyonu görülmemiþtir. Yakýn zamanda Kahaleh ve ark.27 99 ardýþýk hastada
konvansiyonel transmural drenaj (KTD) ile EUS
eþliðinde drenajý (EUD) karþýlaþtýrmýþtýr. Belirgin
portal hipertansiyonu olmaksýzýn þiþlik oluþturan
lezyonlarý olan hastalara KTD, geri kalan tüm
hastalara EUD uygulanmýþtýr. Hastalar prospektif
olarak takip edilmiþ, klinik kontrollerinde kesitsel görüntüleme yapýlmýþtýr. Bu bildiride 46 hastada (37 erkek) EUD ve 53 hastada (39 erkek)
KTD yapýlmýþtýr. Gruplar arasýnda kýsa dönem
baþarý (%93’e karþý %94) veya uzun dönem baþarý (%84’e karþý %91) açýsýndan anlamlý fark bulunmamýþ, 99 hastanýn 68'i 6 aylýk takiplerini tamamlamýþtýr. Komplikasyon oranlarý EUD hastalarýnda %19 iken KTD grubunda %18'dir; üç kanama, sekiz enfeksiyon, üç psödokist içine stent
migrasyonu ve beþ pnömoperitoneumu içerir. Biri haricinde tüm komplikasyonlar týbbi olarak tedavi edilmiþtir. Yazarlar konvansiyonel ve EUS
eþliðinde kistoenterostomi arasýnda etkinlik veya
güvenlik açýsýndan anlamlý fark olmadýðý sonucuna varmýþtýr27. Uygun yöntem seçiminin bireysel
hasta özellikleri ve lokal deneyime göre yapýlmasý önerilmektedir. Daha önemli olarak EUS eþliðinde drenaj ancak KTD baþarýsýzlýðý durumunda
veya KTD ile ulaþýma uygun olmayan zor yerleþimlerde kullanýlmalýdýr.
ek olarak biliyer sisteme intrahepatik olarak yaklaþmanýn ekstrahepatik yöntemden daha güvenli
olduðunu bildirmiþlerdir.29
Benzer þekilde baþarýsýz ERCP sonrasý pankreas kanalýna da ulaþýlabildiði bildirilmiþtir.
EUS eþliðinde pankreatogastrostomi (EPG)
ERCP'nin baþarýsýz olduðu pankreas striktürü olgularýnda cerrahiye alternatiftir. Çalýþmada EPG
yapýlan 13 hastanýn sonuçlarý deðerlendirilmiþtir31. Yedi hastaya daha önce cerrahi diversiyon
yapýlmýþ, altý hastada ise normal anatomi saptanmýþtýr. Hastalarda kronik pankreatit (n=3), safra
taþý pankreatiti (n=2) ve intraduktal pankreatik
müsinöz neoplazma (n=1) baðlý pankreatik striktür mevcuttu. EUS eþliðinde ponksiyon ve pankreas kanalýnýn opasifikasyonunu takiben ana
pankreas kanalýna kýlavuz tel yerleþtirilerek bir
transgastrik fistül oluþturuldu ve eþ zamanlý plastik endoprotez ile duktal dekompresyon saðlandý.
On hastada pankreatiko-gastrik fistül içerisinden
baþarý ile endoprotez yerleþtirildi. Bir hastaya fýrça sitolojik incelemesi uygulanarak pankreas
malinitesi saptandý ve cerrahi rezeksiyon uygulandý. Ortalama 14 aylýk takip sonunda tedavi
edilen hastalarda ortalama pankreas kanal çapý
4.6'dan 3.0 mm’ye, aðrý skoru 7.3'ten 3.6'ya düþtü. Bu sonuçlar istatistik olarak anlamlý bulundu.
Komplikasyonlar arasýnda hemoklip uygulamasý
gerektiren bir kanama ve bir kapalý perforasyon
bulunmaktadýr. Yazarlar EPG'nin konvansiyonel
ERCP uygulanamayan bu alt grup hastalarda cerrahi için uygun ve güvenli bir seçenek olduðu sonucuna vardýlar. EUS eþliðinde giriþimler arttýkça
bu teknikler muhtemelen perkütan ve cerrahi tekniklerin yerini alacaktýr.
EUS-Eþliðinde Safra Yolu ve Pankreas
Kanalýna Ulaþým
Týkanma sarýlýklý hastalarda safra yoluna ulaþmak
amacýyla ana yöntem ERCP olmakla birlikte, baþarýsýz ERCP sonrasý EUS eþliðinde kolanjiyografi ve stent yerleþtirilmesi uygulanabilmektedir28-30.
Giriþimsel EUS ile kolanjiyografi 23 hastada baþarý ile uygulanmýþ, 13 hastada transgastrik-transhepatik (intrahepatik) yaklaþým ve 10 hastada
transenterik-transkoledokal (ekstrahepatik) yaklaþým kullanýlmýþtýr29. Tedavi yararý 21 hastada saðlanmýþ: 18'inde striktürü geçen baþarýlý stent uygulamasý yapýlmýþ, 3 hastada koledokoenterik fistül oluþumu gerçekleþtirilmiþtir. Komplikasyonlar
arasýnda bir safra kaçaðý, iki sýnýrlý pnömoperitoneum ve bir minör kanama vardýr. Yazarlar giriþimsel EUS kolanjiyografinin ERCP'nin baþarýsýz
olduðu durumlarda etkin olduðu ve PTK'ya uygun
bir seçenek oluþturduðu sonucuna varmýþtýr. Buna
Sonuç
EUS-ÝÝA pankreatikobiliyer malinitesi olan hastalarýn deðerlendirilmesi, evrelendirilmesi ve tanýsýnda kullanýlmasý gerekli olan bir tekniktir. Teknik minimal invaziftir, etkindir ve deneyimli ellerde yüksek güvenilirliði vardýr. Buna ek olarak
EUS-ÝÝA ve giriþimsel EUS pankreatikobiliyer ve
gastrointestinal malinitelerin tedavi ve palyasyonunda gelecekte daha büyük bir rol oynayacaktýr.
Makalenin çevirisini yapan Op. Dr. Didem
Yakar Öncel’e teþekkür ederiz.
154
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16. Varadarajulu S, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided
fine-needle aspiration in the evaluation of gallbladder masses.
Endoscopy 2005;37:751-4.
17. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac
plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996;44:656-62.
18. Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A
prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for
pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001;54:316-24.
19. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G. A
prospective randomized comparison of endoscopic ultrasoundand computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain.[see comment]. Am J
20. Gress F, Schmitt C, Sherman S et al. Endoscopic ultrasoundguided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: a prospective single center
experience. Am J Gastroenterol 2001;96:409-16.
21. Levy M, Rajan E, Keeney G, Fletcher JG, Topazian M. Neural
ganglia visualized by endoscopic ultrasound. Am J
22. Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA, et al. Phase I clinical
trial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant)
delivered by endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer
2000;88:1325-35.
23. Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL, et al. A phase I/II trial of
intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015
with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res 2003;9:555-61.
24. Chang KJ, Senzer N, Chung T, et al. A novel gene transfer therapy against pancreatic cancer (TNFerade) delivered by endoscopic ultrasound (EUS) and percutaneous guided fine needle
injection. Gastrointest Endosc 2004.
25. Chang KJSN, Swisher S, Reid R, Mauer A, Posner M.
Multicenter clinical trial using endoscopy and Endoscopic
Ultrasound guided fine needle injection of antitumor agent
(TNFerade) in patients with locally advanced esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2006.
26. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero
JR. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic
pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo
endoscope. Endoscopy 2001;33:473-7.
27. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy
2006;38:355-9.
28. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C, et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for
biliary drainage. Endoscopy 2001;33:898-900.
29. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. Interventional EUSguided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006;64:52-9.
30. Kahaleh M, Yoshida C, Kane L, Yeaton P. Interventional EUS
cholangiography: A report of five cases. Gastrointest Endosc
2004;60:138-42.
31. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, et al. EUS-guided pancreaticogastrostomy: analysis of its efficacy to drain inaccessible
pancreatic ducts. Gastrointest Endosc 2007;65:224-30.
Chang KJ. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided fine needle
aspiration (FNA) in the USA. Endoscopy 1998;30:159-60.
Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic
ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in
pancreatic disease. Gastrointest Endosc 1992;38:172-3.
Chen VK, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of intramural and extraintestinal mass lesions:
diagnostic accuracy, complication assessment, and impact on
management. Endoscopy 2005;37:984-9.
Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, et al. Multiple late
asymptomatic pancreatic metastases from renal cell carcinoma:
diagnosis by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy with immunocytochemical correlation. Dig Dis Sci
2002;47:1839-42.
Eloubeidi MA, Chen VK, Eltoum IA, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30day complications. Am J Gastroenterol 2003;98:2663-8.
Eloubeidi MA, Chen VK, Jhala NC, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma.[see comment]. Clin Gastroenterol Hepatol
2004;2:209-13.
Eloubeidi MA, Seewald S, Tamhane A, et al. EUS-guided FNA
of the left adrenal gland in patients with thoracic or GI malignancies. Gastrointest Endosc 2004;59:627-33.
Eloubeidi MA, Cerfolio RJ, Chen VK, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of mediastinal lymph node
in patients with suspected lung cancer after positron emission
tomography and computed tomography scans. Ann Thorac Surg
2005;79:263-8.
Eloubeidi MA, Tamhane A, Chen VK, Cerfolio RJ. Endoscopic
ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with nonsmall cell lung cancer and prior negative mediastinoscopy.[see
comment]. Ann Thorac Surg 2005;80:1231-9.
Eloubeidi M, Tamhane A, Jhala N et al. Agreement between
rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided
FNA specimens: Implications for the endosonographer and
patient management. Am J Gastroenterol 2006;101:2841-7
Eloubeidi MA, Varadarajulu S, Desai S, et al. A prospective
evaluation of an algorithm incorporating routine preoperative
endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in suspected pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2007;11:813-819.
Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM.
Frequency of major complications after EUS-guided FNA of
solid pancreatic masses: a prospective evaluation.[see comment]. Gastrointest Endosc 2006;63:622-9.
Brugge WR. The role of EUS in the diagnosis of cystic lesions
of the pancreas. [Review] [20 refs]. Gastrointest Endosc
2000;52:18-22.
Fritscher-Ravens A, Broering DC, Knoefel WT, et al. EUSguided fine-needle aspiration of suspected hilar cholangiocarcinoma in potentially operable patients with negative brush cytology. Am J Gastroenterol 2004;99:45-51.
Crowe DR, Eloubeidi MA, Chhieng DC, et al. Fine-needle
aspiration biopsy of hepatic lesions: computerized tomographic-guided versus endoscopic ultrasound-guided FNA. Cancer
2006;108:180-5.
155

001 hpb giri. 12.qxp

Transkript

Benzer belgeler

Kolesistektomi Sonrasında Gelişen Bronkobiliyer Fistül

SAFRA ASİTLERİ

safra kesesi hastalıkları

Adı Soyadı : 2008-2009 ÖĞRETİM YILI SİVAS ANADOLU

Safra Taşı İleusu: Olgu Sunumu

SİNDİRİM SİSTEMİ Büyük moleküllü organik maddelerin enzimler

Band ligasyonu - Prof.Dr. Murat KIYICI