Çocuklarda Astım Tanısı

ÇOCUKLARDA ASTıM TANıSı
Prof Dr Nermin Güler
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim D.
Allerji Bilim Dalı
Astım,
Çocuklarda ve ergenlerde en
sık görülen kronik hastalıktır
Astım ve Hışıltı
Astım, tekrarlayan hışıltı, öksürük, nefes darlığı ve
göğüste sıkışma ataklarıyla ortaya çıkan, hava yolu
tıkanıklığı ve bronş hiperreaktivitesi ile birliktelik
gösteren kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
Tekrarlayan hışıltı atakları öyküsü
çocukluk çağında astım tanısının
başlangıç noktası olarak kabul edilir
Papadopoulos NG, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 976-997.
Astım Tanısı İçin Gerekli
Saptamalar
Havayolu tıkanıklığı atakları
sırasındaki semptomlar
Öksürük
Hışıltı
Nefes darlığı
Hızlı soluma
Havayolu tıkanıklığının tam
düzelebilmesi
Alternatif tanıların dışlanması
Başlangıç semptomları astım
düşündürürse
astımdan şüphelenin !
Dikkatli hikaye ile tanıyı
koyun
Semptomlara odaklanın !
Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula
Spirometri “altın standard”’dır
Hikaye
Ailede alerji ve astım hikayesi
Semptomlar
Ne zaman
Ne ağırlıkta
 Gece, sabah erken
 Ne sıklıkta
 Aktivite sırası/sonrası
 Uykuyu bölme
 Mevsimsel
 Okula devamsızlık
 Gülme,ağlama sonrası
 Evde ve okulda astım
 Doktora başvuru
 Acil müdahaleler
tetikleyicileri ile
 Hastaneye yatış
Ne İlaçlar Alıyor
Aldığı kısa süreli bronkodilatör
ilaçlar
günde
haftada
Tetikleyici Etkenler
• Viral enfeksiyonlar
• Çevre allerjenleri
• Fiziksel aktivite
•
•
•
•
•
Çevre değişiklikleri
İrritanlar
İlaçlar
Psikolojik faktörler
Gıda katkı madd.
Ev Hakkında Sorulacak Sorular
 Yaşı
 Yeri
 Isınma şekli
 Sigara içimi
 Hayvanlar
 Nemlendirici varlığı
 Yapışık halılar
 Rutubet
 Odasının özellikleri
Semptomlar
< 2 yaş
 Hırıltılı solunum
 Öksürükle kusma
 Göğüste çekilmeler
 Beslenme güçlüğü
 Solunum hızında
değişme
> 2 yaş
 Nefes darlığı
 Yorgunluk
 Kendini iyi
hissetmeme
 Okul devamsızlığı
 Aktivitede azalma
 Bazı ziyaretlerden
kaçınma
Öksürük tek semptom olabilir
Fizik Muayene
Hışıltı
(normal solunum sırasında var/yok)
Göğüste aşırı hava tutulumu
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
Sık soluma
Diğer allerjik hastalıklara ait bulgular
Atopik Fenotip Düşündüren Bulgular
• Atopik ekzema veya dermatit
• Deri kuruluğu
• Göz altlarında koyu halkalar
• Burun mukozasında devamlı ödem, burun
akıntısı, allerjik selam ve burun sırtında
enlemesine çizgi
Küçük Çocuklarda Astım Tanısını Koydurucu
Hiçbir Araç ya da Belirtgeç Yoktur.
Tekrarlayan hışıltısı ya da öksürük
hecmeleri olan her bebekte astımdan
şüphelenilmelidir
Astım Tanısı Çoğu Zaman
• Uzun süreli takip
• Ayrıntılı ayırıcı tanının düşünülmesi
• Çocuğun bronkodilatör ve/veya anti-
inflam. tedaviye cevabı
ile konur
Küçük Çocuklarda Astım Tanısında Yardımcılar
 8-12 haftalık tedavi denemesi
 Kısa etkili bronkodilatör
 İnhale steroidler
 Atopi testleri
 Göğüs röntgeni
Göğüs Röntgeni İlk Muayenede İstenebilir
IgE
Allerji’nin serolojik tanısı 1968’de Ishizaka’nın IgE’yi bulması ile başlar
Yüksek affiniteli FcεRI res.
mast hüceleri, bazofiller, eozinofiller ve deri langerhans h
Düşük affiniteli FcεRII res.
B lenfositler, monositler, makrofajlar, trombosit ve eozinofil
Allerjik Hastalıkların tanısında IgE
 Çocukluk çağlarında yükselir, 10-15 yaşlarında zirve yapar
 Farklı topluluklarda değerleri değişir
 İsveç’te
 Etiyopya’da
160 ng/dl
860 ng/dl
 Normal kişilerde de yüksek saptanabilir
 ABPA, hiper IgE sendromu gibi hastalıklarda da yükselir
Serum IgE konsantasyonu,
allerjik hastalıkların tanısında özgül
ve duyarlı bir test değildir
Allerji Deri Testleri
allerji araştırılmasında ana yöntemdir
1865---Blackley
ilk deri testleri
1908---Mantoux
İlk intradermal test ,
1910---
ID testleri le erken tipte aşırı duy. incele.
1924---Lewis ve Grant
ilk deri delme testleri
1970’lerde Pepys tarafından modifiye edilen yöntem
Daha sonra
Testler arındırıldı,
Standardize edildi
Allerji Deri Testi Cevabı
Erken Reaksiyon
Allerjen inj 5 dak sonra histamin ve triptaz salınımı olur, 30
dak.da zirveye çıkar. Histamin, eritem ve endürasyonun ana
mediatörüdür
Substans-p, nörokinin-A, kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP)
etkiler
Mast hücre degranülasyonu ile olur.
Allerji Deri testi Tekniği
 Intradermal testler
 Batırma (Puncture) / Delme (prik) testler
Standard iğne
Prik test
Deri Testi Sırasında Önlemler
 Sistemik reaksiyonları hemen tedavi edebilecek bir
doktor hazır olmadıkça test asla yapılmamalıdır.
 Epinefrin dahil acil müdahale için hazır olmalıdır
 Mutlaka standardize ekstreler kullanılmalıdır
 O anda sağlıklı olmalıdır
 Daha önce aldığı ilaçlar tespit edilmelidir
 Reaksiyonları tam zamanında okumalıdır
Çok başlı aygıtlar
Aynı anda birkaç test yapılabilir
Zaman kazandırır
Etkinliği arttırır
Lansetlerin uçları dermise kadar inebilir
Kızartı ve kabartı reaksiyonları klasikten farklı
olabilir
Prik Testlerin Emniyeti
 Emniyeti yüksektir
 Sistemik reaksiyon:
 Çocuk çalışmasında (taze
gıdalarla):%0,52
 Çocuk ve erişkin :%0,26
Intradermal Testler
 0,05-0,1 ml allerjen ekstresi,
26-27 büyüklüğünde iğne ile intakutan
(2-4mm çaplı küçük ve yüzeyel kabartı )
 Yalancı-pozitif cevapları arttırmaktadır
 Duyarlılığı düşük kişilerde pozitif bulunabilir
Negatif ve Pozitif Kontol Solusyonları
 Pozitif kontrol
 Histamin fosfat veya kodein
 Kabartı çapı : 2-7 mm’dir
 İlaç veya hastalık baskısını gösterir
 Negatif Kontrol
 Dilüent içermektedir
 Negatif olması şarttır
 Bazen < 3 mm çaplı travmatik reaksiyon verebilir
SONUÇLARIN YORUMLANMASI VE ONLARIN KLİNİK
ÖNEMLERİNİN YORUMLANMASI
DENEYİMLİ KLİNİSYENLERCE YAPILMALIDIR
 Histamin: 8-10 dak.da okunmalı
 Allerjenler : 15-20 dak.
 Kabatının büyük ve küçük çapları
ölçülür





Selobant yöntemi
Bilgisayarla tarama
Ultrasonografi
Lase ölçümleri
Termogafi
Pozitiflik Kriterleri
PRİK
 Kabartı çapı: >3 mm, Kızartı çapı: >10 mm
klinik allerjiyi gösterir
 Allerjen reak. çapı/pozitif kontrol çapı
 Negatif kontolde reaksiyon varsa, kabartı neg kontolden 3 mm fazla olmalı
İNTRADERMAL
 +
 ++
 +++
 ++++
<21 mm çaplı kızartı var, kabartı yok
>21 mm kızartı var, kabartı yok
kızartı ve kabartı var
eritemle beraber psödopod’lu kabartı
Alerji Deri Testinde Pozitiflik
Allerjik duyarlanmayı gösterir
Belirli bir allerjene bağlı klinik hastalığı
göstermez.
Testin klinik önemini yorumlamak için klinik
hikaye ile bağıntısını göstermek gerekir
Deri Testi Sayıları
 Hastanın yaşı
 Süt bebeklerinde az sayıda olmalı




Gıda allerjenleri
Ev tozu akarları
Ev içi haşereler
Hayvan tüyleri
 Hastanın yaşadığı coğrafya
 Allerjik hastalığın hikayesi
Avrupa’da Önerilen Alerjen Paneli
(Global Allergy and Asthma European Network-2012)
 Polenler
 Huş (Betula verucosa) veya karışık Betulaceae, Selvi türleri
 Çimenler: tek veya karışık çimen polenleri
 Pelin otu (Artemisia vulgaris)
 Zeytin(Olea europaea) , dişbudak ağacı (Fraxinus exelsior),
Çınar ağacı (Platanus occidentalis)
 Parietaria officinalis , Ambrosia eliator
 Akarlar
D pteronyssinus, D farinae
 Hayvanlar
 Küfler
Kedi (Felix domesticus), köpek (Canis familiaris)
Alternaria alternata, Cladosporium album
 Haşereler
Hamam böceği (Blatella sp.)
ABD’de Önerilen Alerjen Paneli
“3. National Health and Nutrition Examination Surveys”
Ev tozu akarları (Dermatophagoides spp.),
İngiliz çimi (Lolium perenne),
Kısa “ragweed” (Ambrosia eliator),
Domuz ayrığı (Cynodon dactylon),
Dikenli çöğen (Salsola kali),
Beyaz meşe (Quercus alba),
Alternaria alternata
Hamam böceği (Blatella germanica),
Kedi (Felix domesticus),
Fıstık
Deri Testlerini Etkileyen Faktörler
Allerjen Ekstreleri
 Allerjen ekstreleri kaliteli ve standardize olmalıdır
 Doktorların veya hastane laboratuarlarının
yaptıklarında kaçınılmalıdır
 Biyolojik metodlarla yapılmış olmalı ve biyolojik
ünitelerle etiketlendirilmeli
Deri Testlerini Etkileyen Faktörler
Vücut Bölgesi
 Sırtın üst ve ortası alt kısımlara göre daha reaktiftir
 Sırtın bütünü önkola göre daha reaktiftir
 Kolun en hassas yeri antekubital fossa’dır,
en az reaktif bölgesi el bileğidir.
Deri Testlerini Etkileyen Faktörler
Yaş
 Süt bebeklerinde kızartı geniş, kabartı küçük olur
 Pozitifliği histamine oranla vermek gerekir
Değişik ilaçların Allerji Deri Testleri Üzerine Etkileri
Suppression
Etkileme Derecesi Süresi (gün)
Klinik Önemi
Azelastine
++++
3–10
Evet
Cetirizine
++++
3–10
Evet
Chlorpheniramine
++
1–3
Evet
Clemastine
+++
1–10
Evet
Cyproheptadine
0 to +
1–8
Evet
Desloratadine
++++
3–10
Evet
Diphenhydramine
0 to +
1–3
Evet
Doxepin
++
3–11
Evet
Ebastine
++++
3–10
Evet
Hydroxyzine
+++
1–10
Evet
Ketotifen
++++
>5
Evet
Levocabastine
Mümkün
Levocetirizine
++++
3–10
Evet
Loratadine
++++
3–10
Evet
Mequitazine
++++
3–10
Evet
Mizolastine
++++
3–10
Evet
Promethazine
++
1–3
Evet
Terfenadine
++++
3–10
Evet
Tripelennamine
0-+
1–3
Evet
İlaçlar
H1 antihistaminikler
Evet
Değişik ilaçların Allerji Deri Testleri Üzerine Etkileri
Suppression
İlaçlar
Etkileme
Derecesi
Süresi (gün)
Klinik Önemi
H2 antihistaminikler
Cimetidine
0-+
Hayır
Ranitidine
+
Hayır
Imipraminler
Fenotiazinler
Kortikosteroidler
++++
++
>10
Evet
Evet
Sistemic, kısa süreli 0
Sistemic, uzun süreli Mümkün
Evet
Inhale
0
Topikal deri
0 -++
Evet
Teofilin
Kromolin
β2 agonistler
0-+
Hayır
Inhale
0-+
Hayır
Oral, injeksiyon
0 - ++
Hayır
Formoterol
Bilinmiyor
0
β2 agonistler
Salmeterol
Bilinmiyor
Dopamin
Klonidin
+
Montelukast
0
İmmunoterapi
0 - ++
++
Hayır
KLİNİK ALLERJİSİ OLMAYANLARDA
POZİTİF DERİ TESTLERİ
Allerjik hastalığı göstermez
Allerjik duyarlanmayı gösterir
 Aeroalerjenler ile deri testleri sağlıklılarda %8-30 pozitiftir
 Asemptomatiklerde pozitif deri testleri gelecekte allerjiyi
öngördürebilir.
 Duyarlı kişilerin %30-60’ında allerjik semptomlar
gelişmektedir,
Allerjen ile temas öyküsü olan bir kişide duyarlılık
geliştiğini gösteren en önemli serolojik test
Allerjen- Spesifik IgE Antikoru
Allerjen-Spesifik IgE
 İlk test--- Radioallergosorbent test (RAST)
 Kalitatif --- Birinci kuşak testler:
 RAST,MAST,EAST
 Yarı kantitatif--- İkinci kuşak
 Auto CAP, Alastat, HYTech, Matrix, MagicLite
 Kantitatif --- Üçüncü kuşak
 İmmunoCAP, Immulite 2000
Serum Spesifik IgE
Allerjik hastalığı olanlarda negatif
Sağlıklılarda pozitif çıkabilir
 Deri testlerinden daha az duyarlıdır
 Pahalıdır
 Sonuç geç çıkar
Allerjik hastalıkların tanısında ve tanının
dışlanmasında tek başına önerilmez
Serum Spesifik IgE Endikasyonları
 İlaçların kesilemediği durumlar
 Allerjen ile anaflaksi öyküsü
 Şiddetli dermografizm, aktif dermatit, ihtiyoz
 Mental ve fiziksel bozukluğa bağlı uyumsuzluk
Tek bir RAST testi ile birden fazla allerjenin
taranması
Multiallerjen IgE Antikor Tarama Testi
Multiallerjen IgE Antikor Tarama Testi
 1. basamakta atopik-non atopik ayırımına
yarar
 Phadiatop (ev içi, ev dışı ve bazı gıdalar)
 Negatif öngörü değeri yüksektir
 Çok sayıda allerjen taramaları
 İnhalanlar
 Allerjenler
 Grup taramaları
Eozinofili
Normal peiferik kan lökositlerinde : %1-3’dür
Normal limitin üst sınırı : 350 hücre/mm3’dür
Eozinofili
Hafif: 351-1500/mm3
Orta: 1500-5000/mm3
Ağır: >5000/mm3
Eoziofil Katyonik Protein (ECP)
Nörotoksin ve Sitotoksik
Serum, balgam ve burun salgısında
Allerjen ile temastan 6-24 saat sonra
Eozinofili
ECP
Çocuklarda Solunum Fonksiyon Testleri
Hava Yollarının Tıkanıklığı
FEV1
Ağır: <%80 beklenen FEV1
Orta: %80-100 beklenen FEV1
Hafif: %100 beklenen FEV1
FEV1/FVC
Tıkanıklık: <%80
Bronkodilatör İlaçlara Cevap
• FEV1’de en az %12 veya 200ml artış
• Bronkodilatör tedaviye cevap olmaması,
klinik cevap olmayacağını göstermez
• B2agonist cevabı ile havayolu inflamasyonu
ölçütleri (eNO ve balgamda eozinofil)
arasında anlamlı ilişki vardır
PEF Değişimlerini 1-2 Hafta İzleme
• Büyük havayollarının ölçümüdür
• Tanı için yeterli duyarlılığı yoktur
• Tedaviye cevabı gösterebilir
• Astım semptomları var, spirometri normal
ise izlenmelidir
PEF Ölçümleri nasıl yapılmalıdır?
 Her sabah ilaç almadan önce
-Kişisel en iyi değeri ile karşılaştırılır
 Hem sabah hem akşam ölçme
-Sabah-akşam farkı>%20 ise
iyi tedavi edilmeyen astım demektir
Küçüklerde Solunum Testleri Zordur
•
•
•
•
Uyum bozukluğu vardır
Sedasyon ya da anestezi gereklidir
Aileleri tedirgindir
Normal bebekler ile ilgili bilgi azdır
Pasif Ekspirasyonda
Solunum Sistemi Kompliyansı (Crs) ve Direnci (Rrs)
Kompliyans:
Direnç:
hacim/basınç
akım/basınç
Zorlu Ekspirasyon
 Akım-Hacim eğrileri
 V’ max,FRC
 FEV 0,5
Çoğul Tıkamalı Solunum Sistemi
Kompliyansı (Crs) ve Direnci (Rrs)
Forse Osilasyon (Rrs)
Raw ve Spirometri ile ilişkisi azdır
Ses kaynağı
Bilgisayar
Tümbeden Vücut Pletismografisi
Bronşiyal Uyarı Testleri
Spesifik Uyarı Testler
Non-spesifik Uyarı Testleri
 Endojen mediyatörler salınır
 Düz kas kasılması
 Mikrovasüler sızıntı
 İnhale steroidler ile engellenebilir
Havayolu inflamasyonunu gösterir
Egzersiz veya kuru hava ile ökapnik hiperpne
soğuma
Havayolu yüzey sıvısında dehidratasyon
Na, Cl, Ca ve K’da yükselme
Mannitol
%4,5 salin
Havayolu ozmolaritesinde yükselme
Havayolu yüzey sıvısını düzeltmek için hücrelereden su çıkar
Histamin, lökotrienler, prostaglandinler gibi mediyatörler salınır
Bronşiyal hiperreaktivitesi olanlarda
Histamin
Metakolin
Adenozin Monofosfat
Bronş düz kaslarında kasılma ve ödem
Havayollarında daralma ve FEV1’de azalma
Solunum Fonksiyon Test Laboratuvarı
 Uygun spirometreler
 Hayat kurtarıcı tüm ekipman
 Eğitilmiş ve tecrübeli personel
Çocuklarda Egzesiz Testleri
 Egzersize bağlı bronkospazm
 Egzersizden 20-30 dak. sonra FEV1’de düşme
 FEV1 düşmesi: %10-15
 1-3-5-10-15-20-30 dakikalarda ölçülür
 Genellikle 30-60 dak.de bazal değerlerine
döner
Çayırda koşma protokolü
 6-11 yaş
 3-5-10 dak.da FEV1 ölçümleri
 7km/saat, serbest koşma
 Süre: 6 dakika, pozitif cevap: FEV1’de düşme > %13
Haby MM, Anderson SD, Peat JK, et al. An exercise challenge protocol for epidemiological
studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur Respir J 1994; 7:43
Mannitol ile Karşılaşma Testi
 Astım’ı gösterir
 Kuru toza bağlı öksürük, farinkste
ağrı, boğazda tahriş hissi
Brannan JD, Koskela H, Anderson SD. Monitoring asthma therapy using indirect bronchial
provocation tests. ClinRespir J 2007; 1: 3–15.
Histamin ve Metakolin
Soluk Havasında Nitrik Oksit Tayini
• İnflamasyonun göstergesidir
• Astımda geç inflamatuar
yanıt sırasında oluşur
• Tam rolü
Soluk Havasında NO
Kontrol
Astım
Kronik Öksürük
Chatkin, 1999
Bronşiyal Örneklerde
Hücre ve Sitokin Araştırmaları
•
•
•
•
•
•
•
•
Eozinofiller
Mast hücreleri
Nötrofilller
15 hidroksieikozatetraenoik asit (HETE)
Prostaglandin E2
Lökotrien B4 ve E4
Tromboksan A2
TNF-alfa
Balgam Provokasyonu
Nötrofilik
Karışık
Eozinofilik
Akciğer Fulütü
Soluk Havasının Yoğunlaştırılması
“Exhaled Breath Condensate”
Her yaşta
Basit
Hızlı
Zararsız
• İnflamasyonu
tetiklemez
•
•
•
•
Yoğunlaştırılmış Soluğun İçindekiler
• Su buharı
• Solunum sıvısı damlacıkları
(aerosol parçacıkları)
• Uçucu olmayan eriyikler
Astımda Yoğunlaştırılmış Soluğun Lazer
Spektroskopisi
Ağır astım
küçük parçacıklar
(51-200nm)
Hafif astım
büyük parçacıklar
(>600nm)