SA⁄LI⁄IN BAfiKENT - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü

Transkript

May›s 2009 / Say›: 14
SA⁄LI⁄IN BAfiKENT‹
Ankara ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü Yay›n Organ›d›r. Dört Ayda Bir Yay›mlan›r.
SA⁄LIK H‹ZMETLER‹NDE KAL‹TE
Dr. Celal D‹NÇER
YANIK YARALANMALARI
Doç. Dr. Ahmet Ç›nar YASTI
ANKARA KENT MERKEZ‹NDE
BULUNAN ‹K‹ SA⁄LIK OCA⁄INA
HERHANG‹ B‹R NEDENLE BAfiVURAN
Y‹RM‹ YAfi ÜSTÜ K‹fi‹LER‹N HEPAT‹T
C HAKKINDAK‹ B‹LG‹LER‹
Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA⁄
Ö¤r. Gör. Dr. S. ÜNER
Prof. Dr. H. ÖZCEBE
ÇOCUKLARDA TEMEL YAfiAM DESTE⁄‹
Ankara ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü
Acil Sa¤l›k Hizmetleri fiube Müdürlü¤ü
TALASEM‹
(Cooley Anemisi, Akdeniz Anemisi)
Prof. Dr. Bahattin TUNÇ
TÜRK‹YE’DE TÜTÜN KONTROLÜNDE
ÖNEML‹ B‹R TAR‹H YAKLAfiIYOR:
19 TEMMUZ 2009
Prof. Dr. Nazmi B‹L‹R
Doç. Dr. Dilek ASLAN
HUMAN PAP‹LLOMAV‹RUS
Doç. Dr. Aydan Asyal› B‹R‹
Dr. Mehmet F›rat MUTLU
Dr. Jale ÖZTÜRK
fiÜPHEL‹/OLASI KIRIM KONGO
KANAMALI ATEfi‹ (KKKA)
HASTALARININ ENFEKS‹YON
KL‹N‹KLER‹NE YATIfi YÖNET‹M‹
Mustafa AKSOY, Çi¤dem fi‹MfiEK,
Ahmet ÖZLÜ, Gönül ÇULHA,
Ömür KUL, Hasan Hüseyin ZORGÜL,
Mine KAYA, Faik MADEN
BEBEK VE ÇOCUK ‹ZLEMLER‹
PROTOKOLÜ
Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› fiube
Müdürlü¤ü
SA⁄LAM ÇOCUK ‹ZLEMLER‹NDE
GERG‹N PEN‹S BOYU ÖLÇÜMÜ VE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Uzm. Dr. Mustafa Özcan ÖZ
Sa¤l›¤›n
Baflkenti
May›s 2009
Say›: 14
Dört ayda bir yay›mlan›r.
ANKARA ‹L SA⁄LIK MÜDÜRLÜ⁄Ü
SA⁄LI⁄IN BAfiKENT‹ DERG‹S‹
YAYIN EK‹B‹
SAH‹B‹
Sa¤l›k Müdürlü¤ü ad›na
Ankara ‹l Sa¤l›k Müdürü
Uzm. Dr. Mustafa AKSOY
YAZI ‹fiLER‹ MÜDÜRÜ VE ED‹TÖR
Dr. S. Rahmi ACAR
Sa¤. Md. Yrd.
ED‹TÖR YARDIMCILARI
Dr. Alev YÜCEL
S‹EK Birim Sor.
Gülcan fiAH‹N
Atatürk EAH
EDİTÖR’DEN
Yaz mevsiminin, dalda açan çiçekleriyle “geliyorum”
dediği bugünlerde, Sağlığın Başkenti’nin 14. sayısı ile
tekrar birlikteyiz. Akademik ve aktüel olarak iki farklı
alanda sizlerin beğenisine sunduğumuz dergimizin bir
önceki sayısı sonrası aldığımız olumlu geri bildirimler,
bizler için ayrı bir motivasyon kaynağı oldu. Bu motivasyonla, daha hızlı ve daha şevkle çalıştık.
Bilimsel dergimizdeki konu başlıklarımızdan bazılarını yanık yaralanmaları, Türkiye’de tütün kontrolü, çocuklarda temel yaşam desteği, hepatit C, ve talasemi
oluşturdu.
YAYIN KURULU
Dr. Mehmet Akif GÜLEÇ
Sa¤. Md. Yrd.
Dr. Halil KARA
Sa¤. Md. Yrd.
Dr. Selami KILIÇ
Sa¤. Md. Yrd.
Dr. Jale ÖZTÜRK
Sa¤. Md. Yrd.
Dr. Murat ÖZTÜRK
Sa¤. Md. Yrd.
Dr. Tali ÖZDEM‹R
fiube Müdürü
TEKN‹K DESTEK
Avukat Sait KURT
Disiplin - Hukuk Büro Amr.
BASKI
SENTEZ MATBAASI
Büyük Sanayi 1. Cad. 107/40 ‹skitler/ANKARA
Tel: 0312 341 44 67
YAZIfiMA ADRES‹
Ostim Ek Bina E¤itim fiube Müdürlü¤ü
Ba¤dat Cad., No: 16 Macunköy - ANKARA
www.asm.gov.tr
Bu sayıdaki aktüel konumuz ise meslek hastalıklarıydı.
Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi ile yürüttüğümüz ortak çalışmalar neticesinde elde ettiğimiz verilere yer verdiğimiz meslek hastaları ekimizde A’ dan Z’
ye meslek hastalıklarının güncel boyutlarını tartıştık.
Henüz tam anlamıyla işlevselliği gün yüzüne çıkamamış bu konuda, siz değerli okuyucularımızın detaylı
bilgi sahibi olmasını istedik ve çalışmalarımızı bu
yönde tamamladık.
Tüm ekip arkadaşlarımla birlikte, yoğun ve titiz bir
çalışma süreci sonrası baskıya sunduğumuz Sağlığın
Başkenti’nin bu sayısını umarım beğenirsiniz. Bir sonraki sayıda tekrar buluşmak ve görüşmek üzere sağlıklı ve güzel günler diliyorum.
Hoşçakalın…
SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ
BİLİMSEL DANIŞMA KURULU
Prof. Dr. Recep AKDUR
Prof. Dr. Rıdvan AKIN
Prof. Dr. Mustafa ALTINBAŞ
Prof. Dr. Metin AYDIN
Prof. Dr. Sabahattin AYDIN
Prof. Dr. Derya BALBAY
Prof. Dr. Olcay BELENLİ
Prof. Dr. M. Ali BUMİN
Prof. Dr. Ahmet COŞAR
Prof. Dr. Haşim ÇAKIRBAY
Prof. Dr. Güner DAĞLI
Prof. Dr. Ahmet DEMİROK
Prof. Dr. Ali Pekcan DEMİRÖZ
Prof. Dr. Orhan DENİZ
Prof. Dr. Uğur DİLMEN
Prof. Dr. Can Polat EYİGÜN
Prof. Dr. Serdar GÖKTAŞ
Prof. Dr. H. Canan HASANOĞLU
Prof. Dr. Metin HASDE
Prof. Dr. Murat KARAŞEN
Prof. Dr. Ercan KURT
Prof. Dr. Ahmet KUTLUHAN
Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN
Prof. Dr. Safa KAPICIOĞLU
Prof. Dr. Haydar MÖHÜR
Prof. Dr. Ahmet ÖZET
Prof. Dr. Yaşar ÖZGÖK
Prof. Dr. Zafer ÖZTEK
Prof. Dr. Faruk ÖZTÜRK
Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK
Prof. Dr. Mustafa PAÇ
Prof. Dr. Şaban ŞİMŞEK
Prof. Dr. Nihat TOSUN
Prof. Dr. Murat TUNCER
Prof. Dr. Ali Uğur URAL
Prof. Dr. Cihangir UYAN
Doç. Dr. Ramazan AKDEMİR
Doç. Dr. Selami AKKUŞ
Doç. Dr. Musa AKOĞLU
Doç. Dr. Murat ALPER
Doç. Dr. Ömer ANLAR
Doç. Dr. Mesut ATLI
Doç. Dr. Filiz AVŞAR
Doç. Dr. Zehra AYCAN
Doç. Dr. Hülya BAŞAR
Doç. Dr. Ethem BEŞKONAKLI
Doç. Dr. Murat BAVBEK
Doç. Dr. Hatice BODUR
Doç. Dr. Hürrem BODUR
Doç. Dr. Engin BOZKURT
Doç. Dr. Murat BOZKURT
Doç. Dr. Nuray BOZKURT
Doç. Dr. Ali COŞKUN
Doç. Dr. Kerim ÇAĞLI
Doç. Dr. Selçuk ÇOMOĞLU
Doç. Dr. Mehmet DAKAK
Doç. Dr. Şeref DEMİRKAYA
Doç. Dr. Metin DOĞAN
Doç. Dr. Murat DURANAY
Doç. Dr. Salim ERKAYA
Doç. Dr. Mustafa ERTEK
Doç. Dr. Erol GÖKA
Doç. Dr. Adil GÖKALP
Doç. Dr. Ülker GÜL
Doç. Dr. Serdar GÜLER
Doç. Dr. Ali HABERAL
Doç. Dr. Baki HEKİMOĞLU
Doç. Dr. Mustafa KARAOĞLANOĞLU
Doç. Dr. Nurettin KARAOĞLANOĞLU
Doç. Dr. Mahmut KOÇ
Doç. Dr. Hakan KORKMAZ
Doç. Dr. Mahmut KÖMÜRCÜ
Doç. Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Doç. Dr. Şebnem KÖSEBALABAN
Doç. Dr. Ahmet KUŞDEMİR
Doç. Dr. Yaşar NAZLIGÜL
Doç. Dr. Ali Rıza ODABAŞ
Doç. Dr. Öner ODABAŞ
Doç. Dr. Emin ORHAN
Doç Dr. Haluk ÖZBAY
Doç. Dr. Ayşegül ÖZGÖK
Doç. Dr. Onur ÖZLÜ
Doç. Dr. Bekir ÖZTÜRK
Doç. Dr. Kenan SAĞLAM
Doç. Dr. Ferit SARAÇOĞLU
Doç. Dr. İrfan ŞENCAN
Doç. Dr. Erol ŞENER
Doç. Dr. Abdurrahman ŞİMŞEK
Doç. Dr. A. Teoman TELLİOĞLU
Doç. Dr. Tuğrul TİRYAKİ
Doç. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR
Doç. Dr. Ali ÜNSAL
Doç. Dr. Bülent YALÇIN
Doç. Dr. Medaim YANIK
Doç. Dr. Metin YILDIRIMKAYA
Doç. Dr. Tahir K. YOLDAŞ
Doç. Dr. Nurullah ZENGİN
Yrd. Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN
Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN
Yrd. Doç. Dr. Ahmet DEMİRCAN
Yrd. Doç. Dr. Mehmet ERYILMAZ
Yrd. Doç. Dr. Ümit GÖKTOLGA
Yrd. Doç. Dr. Berkant ÖZPOLAT
Yrd. Doç. Dr. Gülhan EROĞLU SAMUR
Op. Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU
Uzm. Dr. Fikri AK
Uzm. Dr. Canan ATAKAN
Uzm. Dr. Bayazit DİKMEN
Uzm. Dr. Haluk GÜMÜŞ
Uzm. Dr. Feyzullah GÜMÜŞLÜ
Uzm. Dr. Koray GÜRSEL
Uzm. Dr. Sema HÜCÜMENOĞLU
Uzm. Dr. Hasan IRMAK
Uzm. Dr. Can Demir KARACAN
Uzm. Dr. Cebrail ŞİMŞEK
ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ SAĞLIĞIN BAŞKENTİ DERGİSİ
YAZIM KURALLARI
1. Sağlığın Başkenti Dergisi, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü’nün
süreli yayını olarak dört ayda bir yayınlanır.
2. Sağlığın Başkenti Dergisi, sağlık çalışanlarının bilgi ve becerilerinin yenilenmesi ve geliştirilmesi için, tıp ve sağlık
ile ilgili konularda araştırma ve derlemeleri yayınlamayı
amaçlar.
Dergide yayımlanacak makalelerin aşağıda belirtilen özellikleri taşıması gerekmektedir:
3. Yazılar sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikte ve özellikle sıkça rastlanan sorunlara yönelik olmasına özen gösterilmelidir.
4. Derginin dili Türkçe’dir ve Türkçe yazılmış makaleler kabul edilmektedir.
5. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimizin yazım kurallarına uygun hazırlanması gerekir. Gönderilen yazılar önce yayım kurulu ve editör tarafından değerlendirilir. Editör ve yayım kurulu onayını alan yazılar değerlendirilmek üzere bilimsel danışma kurulu üyelerine
gönderilir. Gönderilen yazılar, resim ve disketler yazı kabul edilsin veya edilmesin iade edilmez.
6. Yayın Kurulu, yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, biçim olarak düzenlemek veya metinde temel değişiklik yapmamak kaydıyla düzeltmek yetkisine sahiptir.
7. Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların, kongre
tebliği dışında yayımlanmış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce sunulmuş bildiriler
yer ve tarih belirtmek koşuluyla yayımlanabilir.
8. Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.
9. Dergimizde yayımlanan yazıların yayın hakkı Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü’ne aittir. Yazarlara telif ücreti
ödenmemektedir.
Metinlerin gönderilmesi:
10. Dergiye gönderilecek yazılar [email protected] adresine e-mail olarak gönderilebileceği gibi posta ile de
“Ankara Valiliği İl Sağlık Müdürlüğü Sağlığın Başkenti Dergi Editörlüğü, Sağlık İl Eğitim Kurulu Birimi
Ostim Ek Bina Bağdat Cad. No: 16, 06370 MacunköyAnkara” adresine gönderilebilir.
11. Yazıların hazırlanması:
Yazı tipi: Posta ile gönderilen yazılar üç kopya halinde
(bir kopyada yazar adı belirtilerek, diğer iki kopyada yazar
adı belirtilmeden) beyaz A4 kâğıdının bir yüzüne, çift aralıklı olarak, bilgisayarda Times New Roman 12 punto ile
yazılmalı ve CD veya diskete kaydedilmiş olarak gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak numara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesine yazılmalıdır.
Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka
aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır (Başlık, Özet,
Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller).
a- Başlık sayfası:
Başlık: Kısa, bilgi verici ve ilgi çekici bir başlık olmalıdır.
Yazarlar: Yazarların ad ve soyadları (yazar sayısı birden
fazla ise adlar yan yana yazılır ve soyadı üzerine yıldız konularak akademik unvanları ve çalıştıkları kurumlar belirtilir), Kurum, Yazışma Adresi, e-posta ve telefon ve faks
numarası, başlık sayfasında yer almalıdır.
b- Özet: Türkçe olarak ve yaklaşık 200 kelimeden oluşmalıdır. Özet, Giriş ve Amaç, Gereç ve Yöntemler, Bulgular ve
Sonuçlar olarak yapılandırılmalıdır. Özetten sonra en fazla
3 sözcükten oluşan Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır.
c- Ana metinde orijinal makalelerde: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Sonuç, bölümleri yer almalıdır.
d- Kaynaklar: Kaynaklar ana metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazılımı bilimsel makale
yazım kurallarına uygun olarak hazırlanmalıdır. İnternet
kaynaklarında erişim tarihi belirtilmelidir.
e- Tablolar: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya yazılmalı ve başlığı tablonun üstünde olmalıdır. Tablolarda kullanılan kısaltmalar ve açıklayıcı bilgiler dipnotta
verilmelidir.
f- Grafikler, şekiller ve resimler: Makale içinde geçiş sıralarına göre Romen rakamları ile numaralandırılmalıdır. Her
şekil veya resim ayrı bir sayfaya yazılmalı ve alt kısımda
başlık olmalıdır. Şekiller ve fotoğraflar basıma uygun şekilde net olmalıdır. Fotoğraf arkalarında yazar adı, numaraları ve oklarla üste gelecek yön belirtilmeli; şekil ve resim
altlarına çift aralıklı açıklayıcı yazılar konmalıdır. Şekiller
ana metinde ilk değinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerde yayımlanmış şekiller için özgün kaynak belirtilmelidir. Resimler ve şekiller e-posta yolu ile
gönderilecekse JPEG formatında olmalıdır.
12. Özel Bölümler
Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda
çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca
deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır.
Duyurular: Yurt içinde ve dışında yapılacak sağlık ve tıp
ile ilgili kongre, seminer vb bilimsel toplantıların bildirileri Dergi Editörlüğü'ne gönderilirse yayınlanabilir.
13. Yayın hakkı: Derginin bütün hakları Ankara Valiliği İl
Sağlık Müdürlüğü’ne aittir.
14. İlan: Yayın kurulunun uygun gördüğü reklamlar yayınlanabilir.
‹Ç‹NDEK‹LER
Sa¤l›k Hizmetlerinde Kalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Dr. Celal D‹NÇER
Yan›k Yaralanmalar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Ankara Kent Merkezinde Bulunan ‹ki Sa¤l›k Oca¤›na . . . . . . . . . . . . . .14
Herhangi Bir Nedenle Baflvuran Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin
Hepatit C Hakk›ndaki Bilgileri
Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA⁄ - Ö¤r. Gör. Dr. S. ÜNER
Çocuklarda Temel Yaflam Deste¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
TALASEM‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Türkiye’de Tütün Kontrolünde Önemli Bir Tarih Yaklafl›yor: . . . . . . .30
19 Temmuz 2009
Prof. Dr. Nazmi B‹L‹R - Doç. Dr. Dilek ASLAN
Human Papillomavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Doç. Dr. Aydan Asyal› B‹R‹ - Dr. Mehmet F›rat MUTLU
Dr. Jale ÖZTÜRK
fiüpheli/Olas› K›r›m Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) . . . . . . . . . . . . . .38
Hastalar›n›n Enfeksiyon Kliniklerine Yat›fl Yönetimi
M. AKSOY - Ç. fi‹MfiEK - A. ÖZLÜ - G. ÇULHA - Ö. KUL
H. H. ZORGÜL - M. KAYA - F. MADEN
Bebek ve Çocuk ‹zlemleri Protokolü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› fiube Müdürlü¤ü
Sa¤lam Çocuk ‹zlemlerinde Gergin Penis Boyu Ölçümü . . . . . . . . . .50
ve De¤erlendirilmesi
Sağlık
Hizmetlerinde
Kalite
Dr. Celal D‹NÇER
Ankara Vali Yard›mc›s›
Devlet aygıtının halka dönük olan yüzünü kamu
yönetimi oluşturmaktadır. Devlet, kamu yönetimini
de kapsayan bir olgu olduğundan dolayı, dünyada
yaşanan ekonomik, sosyal ve kültürel değişim ilk
önce devlet yapılarını, bilahare bu yapının yürütücüsü olan kamu yönetimlerini etkilemektedir.
Yaşanan ekonomik ve teknolojik gelişmelere
paralel olarak, tüketici taleplerinde meydana gelen
değişiklik, bütün sektörlerde müşteri istek ve ihtiyaçlarının en iyi şekilde karşılanabilmesi hususunda kuruluşları zorlamaya başlamıştır. Böylece, rekabette en önemli kriterlerden biri haline gelen "kalite"yi hayata geçirebilmek ve kaliteli ürünler üreterek rekabet edebilme güçlerini arttırmak isteyen işletmeler ve kurumlar, yönetim alanında yeni arayışlar içerisine girmişlerdir. Türkiye’de de yaklaşık iki
asırdan beri mevcut idari sistemi daha rasyonel, etkin, beklenti ve taleplere cevap verebilen bir yapıya
kavuşturmanın çabası ve arzusu vardır. Bu zaman
içinde siyasal düzeyde gerçekleştirilen yeni yöneliş
ve değişiklikler, idare ve diğer toplumsal alanlarda
da bir dizi reformun yapılmasını zorunlu hale getirmiştir.
6 • Sa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14
Cumhuriyet döneminde ve özellikle 1960 yılından sonra devlet aygıtının motorize gücü olarak kabul edilen kamu yönetiminin yeniden düzenlenmesi amacıyla bizzat siyasi iktidarlar tarafından çeşitli
çalışmalar yaptırılmıştır. Mehtap Projesi (1962), İç
Düzen Projesi (1967-1971), İdarenin Yeniden Düzenlenmesi Raporu (1971), Başbakanlık İdareyi
Geliştirme Başkanlığı (1984), Kamu Yönetimi
Araştırma Projesi (KAYA) (1988-1991),Kamu Yönetiminin İyileştirilmesi ve Yeniden Yapılandırılması (VIII. Beş Yıllık Kalkınma Planı-Özel İhtisas Komisyonu Raporu-2000), hep bu amaca yönelik olarak yaptırılan çalışmalar olmuştur. Bu projelerden
hiç biri hayata geçirilememiştir(1).
1990’lı yıllarda devlet ve özellikle kamu yönetimindeki tıkanıklık, Dünya’daki gelişmelere paralel olarak yeniden gündeme gelmeye başlamıştır.
Tüm Dünya’da ve Türkiye’de bu arayışlar sonucunda ortaya çıkan ve kalite kavramını temel alan
yeni yönetim anlayışları, pek çok kuruluş tarafından
benimsenerek uygulanmaya başlanmıştır. Bu yaklaşım, bir kuruluş içinde kaliteyi odak alan, kuruluşun bütün üyelerinin katılımına dayanan, müşteri
Sa¤l›k Hizmetlerinde Kalite
memnuniyeti yoluyla uzun vadeli başarıyı amaçlayan ve kuruluşun bütün üyelerine ve topluma yarar
sağlayan yönetim yaklaşımıdır.
Dünyada teknolojinin baş döndürücü bir şekilde geliştiği ve değişim rüzgarlarının estiği bir zaman diliminde, devletin rolünün, görev ve fonksiyonlarının yeniden tanımlanması gerektiği ve bu
çerçevede ülkemizde kamu yönetiminin yeniden
yapılanması için gerekli düzenlemelerin yapılması
gerektiği konusu, son on beş yılda gündemin baş
köşesine oturmuştur. 1980 ve 90'lı yıllarda yaşanan
ve askeri-bürokratik rejimler ile doğu blokunun çöküşü ile hızlanan süreçte, demokratikleşme ve yeniden yapılanma kavramları ön plana çıkmaya başlamış, bütün dünyada önemli gelişmelerin yaşandığı bir dönem olmuştur. İletişim ve bilgi işlem teknolojisinde meydana gelen baş döndürücü gelişmeler ve kamu yönetimi anlayışındaki değişmeler ülkelerin yönetim yapılarını ve ilişkilerini derinden
etkilemiştir. Avrupa ülkelerinde başlayan post-modern anlayış siyaset ve yönetime de yansımaya başlamıştır. ABD’de devletin yeniden örgütlenmesi yönünde bizzat yönetim tarafından çok kapsamlı araştırmalar yapılmıştır. Amaç, daha iyi, daha hızlı ve
daha ucuz hizmet üretmektir. Bu anlamda merkeziyetçilikten uzaklaşma, devletin küçültülmesi ve etkinleştirilmesi, açık bir yönetim, insan haklarının
ön planda olduğu bir demokratik yönetim yapısı ortak özlem haline gelmiştir.
Bütün bu gelişmeler, kaçınılmaz olarak ülkemizi de etkilenme sürecine sokmuştur. Mevcut devletyönetim zihniyeti ve uygulamaları, örgütlenme ve
hizmet verme yöntemi her düzeyde sorgulanmaya
ve tartışılmaya başlanmıştır.
Devlet ve yönetim yapımızdaki bu tıkanıklık,
özellikle devlet-vatandaş ilişkilerinde kendini açık
bir şekilde göstermeye başlamıştır. Devletin dokunulmaz, tartışılmaz ve hatasız bir kutsal varlık olarak görülmesi anlayışı, devleti vatandaşların aleyhine aşırı bir şekilde güçlendirmiş ve bu çerçevede
“insana hizmet eden devlet anlayışı” yerine “devlete hizmet eden insan anlayışı” hakim olmaya başlamıştır.
Devletin sunduğu sağlık hizmetleri de bu olumsuz tabloda yer almıştır. Sağlık hizmetleri arzının
pahalılığı, talebinin tüketici tarafından belirleneme-
mesi, bir bölümünün toplumsal ve sosyal amaçlı olması, talebinin tesadüfiliği ve talep esnekliliğinin
katı olması gibi bir takım özellikler sağlık sisteminin ve idari yapılanmasının gözden geçirilmesi, aksaklıkların nedenlerinin belirlenmesi ve sağlık hizmetlerinde yeniden yapılanmasını zorunlu kılmıştır.
İşte bu nedenle hükümetimiz 2003 yılından sonra
“Sağlıkta Dönüşüm Projesi”ni hayata geçirmiştir.
Proje uygulaması her geçen gün daha iyi ve olumlu
bir şekilde sürdürülmektedir.
Müşteri ve çalışanların koşulsuz memnuniyetlerini sağlamak, hataları daha ortaya çıkmadan önlemek, eldeki kaynakları mümkün olan en verimli
biçimde kullanmak hedefindeki bu yeni yönetim
anlayışı, aslında günümüzde “Toplam Kalite Yönetimi” (TKY) olarak adlandırılan anlayıştır. Mevcut durumla yetinmeyerek, hep bir adım ötesini hedefleyen ve sürekli gelişme amacında olan bu yeni
yönetim anlayışı, sadece mal üreten endüstri işletmelerinde değil, benzer piyasa koşullarında varlıklarını devam ettirmeyi amaçlayan kamu kurumları
ve özel hizmet işletmelerinde de kabul görmüş ve
uygulama alanı bulmuştur.
Bilindiği gibi bilgi çağının en önem verdiği unsur “önce insan” yaklaşımıdır. İnsan, üretilen mal
veya sunulan hizmetin temel nedenini oluştururken
mal veya hizmetin doğru, düzgün, süresinde sağlam, nitelikli, güvenilir, uygun fiyat, albenisi olan
özelliklere de sahip olması günümüz çağdaş insanının en doğal beklentileri arasında yer almaktadır.
Bu nedenlerle sağlık bakımında malî kaynakların gittikçe kısıtlandığı en gelişmiş ülkelerde verim
arttırarak açığı kapatmak için geliştirilen ve kalitenin sürekli iyileştirilmesini amaçlayan TKY anlayışı, bizim gibi kaynakları çok daha dar olan ülkelerde üzerinde özellikle durulması gereken bir yönetim sistemi olarak görülmektedir.
Günümüz dünyasında kamu alanında hizmet talep edenler “müşteri” olarak tanımlanmaya başlanmıştır. Bu tanımlama ile birlikte daha önce beklenti
ve ihtiyaçların sağlık profesyonellerince tasarlanıp
kendilerine dayatılan hastane müşterilerinin kaliteye yönelik beklentileri ön plana çıkmıştır. Bu yaklaşım sonucunda 1990’lı yıllarla birlikte hastane işletmeciliği sektöründe müşteri tatmini önem kazanmıştır. Ülkemizde de bu düşünceye paralel gelişmeSa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 7
Dr. Celal D‹NÇER
ler yaşanmış, Türk Standartları Enstitüsü tarafından
“hasta hakları standartları” hazırlanarak yayınlanmıştır(2). Bu standartların uygulanmaya çalışılması ve ISO 9000 Kalite Güvence Belgesi alma girişimleri özellikleri kamu hastaneleri açısından bakıldığından hastanelerimizin sistematik kalite yönetimi ile tanışması sonucunu doğurmuştur.
ISO 9000 Kalite Güvence Belgesi, uygulanan
hastanenin performans göstergelerine olumlu katkı
sağlamıştır. Örgütün yapı ve yönetim anlayışının bilimsel öngörüler ile uyum sağlamasına yardımcı olmuştur. Halkla ilişkiler anlayışında önemli değişiklikler meydana gelmiştir. ISO kalite güvence belgesi alan hastanelerde müşteri (hasta) memnuniyeti
diğer hastanelere göre üst seviyelere çıkmıştır.
Böylece Kalite Güvencesi gibi kalite hareketlerinden başlayarak, bilimsel metot ve araçların bir
araya getirilmesiyle bütünleşen "Toplam Kalite
Yönetimi"nin sanayi kesiminde olduğu kadar hastane işletmeciliğinde de önemli ilerlemelere kaynak oluşturabileceği anlaşılmıştır. Bu konuda tarafımdan yürütülen bir araştırmada(3) TKY’ni uygulayan hastanelerde uygulama sonuçları göstermiştir
ki kanun ve yönetmeliklerin esnekliği kısıtlayan koşullarına, çalışanların ve hastaların eğitim ve görgü
noksanlıklarına rağmen, Türkiye'de bu yönetim tarzını yerleştirmek, böylece liderlik niteliklerine sahip, hastane yönetiminde deneyimli, özverili yöneticilerin öncülüğünde yapısal bir transformasyona
ulaşılabilmek mümkün olabilecektir.
Eğer kamuda yönetim kalitesi iyileştirilirse, diğer bir deyişle çağımızın yönetim felsefesi olan
Toplam Kalite Yönetimi anlayışı uygulanırsa, çok
önemli başarılar elde edilebilmektedir. Üstelik yönetim kalitesinin iyileşmesiyle gelen kazanımlar
için herhangi bir ek kaynak, yatırım gerekmeyecektir. Bugün bütünün küçük birer parçası olan TKY
uygulamaları kamunun tamamına yayılabilirse, elde
edilebilecek kazanımlar, belki de ülkemizin bugün
karşı karşıya kaldığı bir çok güçlüğün aşılmasını
sağlayacaktır. Netice itibarı ile bu yayılımın sağlanması için hükümetin bu konuyu sahiplenmesi ve kamu yönetiminin tamamına yönelik, bütünsel bir
yaklaşım sergilemesi gerekmektedir. Ülkemiz için
de hızlı değişim ve gelişmeyi yakalamanın bugün
bilinen en iyi yolu, kamu kurumlarında “Kalite Yönetim Sistemi”ni beklemeden uygulamaktır.
Bu uygulamalar ışığında ülkemiz hastanelerinde kalite iyileştirme faaliyetlerinin ilk adımı, toplam kalite yönetimi felsefesinin benimsenmesi ve
bunun sonucunda her müşterinin (iç ve dış) tatmin
olacağına inanılması olmalıdır. İtici gücü olmayan,
rekabet nedeni bulunmayan hastaneler ve hekimlerle yapılacak kalite iyileştirme çabaları kağıt üzerinde de kalabilir. Bu nedenle rekabetçi bir ortamın
sağlandığı ve hastanelerin profesyonelce yönetildiği ortamlarda çağdaş anlamda kalite uygulamaları
çok daha kolay olacaktır.
Bugün, hastaneler kaliteli hizmeti ancak, yüksek bedeller karşılığı verebilmektedir. Ekonomik
durumu çok iyi olan insanlar devlet kurumlarına ait
hastaneleri tercih etmemektedir. Daha kaliteli hizmet sunduklarına inandıkları özel sağlık kuruluşlarını tercih etmektedirler.
Modern sağlık yönetimi anlayışının hekim
ve hemşire odaklı olmaktan çıkarılıp, hasta ve
kullanıcı odaklı hale getirilmesi gerekmektedir.
Yaptığımız araştırmalarda ülkemizde sağlık kurumlarında hasta odaklılığa gerek fiziki mekan, gerek
hekim dahil sağlık personelinin davranışı ve gerekse sağlanan hizmet açısından yeterince ulaşılamadığı görülmüştür. Ancak; bazı noktalarda sorunlu olmasına rağmen TKY sistemine geçmiş hastanelerin
daha fazla imkanı bulunan ve henüz TKY sistemine
geçmeyen hastaneden daha iyi noktalara götürülebildiği belirlenmiştir.
Sorunları bulunan hastanelerde bile TKY iyi sonuçlar vermektedir ve bu iyi sonuçların sürekli olması için her zaman üzerinde özenle çalışılması, periyodik ölçümlerle değerlendirilmesi gerekmektedir.
Hastane yönetimlerinin tek başına TKY geçiş
kararı yeterli değildir. Bu karar özellikle hekimler
ve hemşireler olmak üzere tüm personel ve hastanenin tedarikçileri tarafından desteklenmediği sürece sonuca tam olarak ulaşmak zor olmaktadır.
Yukarıda yapılan açıklamalarımız ışığında ve ülkemizin yönetsel, kültürel ve sosyal yapısından
kaynaklanan tüm olumsuzluklara rağmen, bilimsel
prensiplere dayanan Toplam Kalite Yönetimi’ni
hastane idarelerine monte etmeye imkan vardır. Burada temel şart liderlik nitelikleri üstün, hastane yönetiminde uzman profesyonellerin danışmanlığı al-
tında hastane yönetiminin çizdiği misyon ve vizyon
kararlığını tüm çalışanlara yemin derecesinde benimsetmek ve onlara “kalitenin sürekli iyileştirilmesi” öğretisini ve davranışını kazandırmaktır.
Sağlık işletmeleri, kendilerinden hizmet talep
eden müşterilerine kaliteli hizmet vermek, son derece yüksek olan maliyetleri aşağı çekecek yöntemler geliştirmek, hizmet sunum sürecinin süresini
optimum seviyeye çekebilmek, teşhis koyma ve tedavi yöntemini seçmede sıfır hatayı hedeflemek,
hastaya durumu hakkında yeterli ve aydınlatıcı bilgi
vermek, mümkün olduğunca hastayı sağlığına kavuşturabilmek, hastane sonrası yapması gerekenler
hakkında hastayı yeterince bilgilendirilip yönlendirilmek ve müşterilerinin memnun olarak ayrılmalarını sağlamak çabası içinde olmalıdır.
Sonuç olarak bizim insanımız da insan olduğunun farkına varmaya, insan odaklı bir anlayışa muhatap olmaya, daha kaliteli sağlık hizmeti almaya,
dolayısıyla daha ucuza, daha iyiye, ihtiyaçlarının
tam olarak karşılanmasına layıktır. İşte insanımıza
bu kaliteyi yaşatabilmek için değişmeliyiz ve Toplam Kalite Yönetiminin başta sağlık kurumları olmak üzere tüm kurumlarımızda mutlaka uygulama
yollarını bulmalıyız. 21. yüzyıl, topyekun mükemmelleşme odaklı kalite yönetimini tümüyle benimsemiş, kaliteyi zayıflıkların keşfi ve yok edilmesi
olarak tanımlayan, bilgiyi kullanan ve üreten, düşünen ve merak eden insanlardan oluşmuş, öğrenen
organizasyonlarla yönetilen toplumların, kurumların çağı olacaktır.
KAYNAKLAR
(1) TODA‹E Yay›nlar›. Yay›n No 238.D‹E Matbaas›. Ankara. 1991.
(2) TSE 1222 No’lu standart.
(3) Kamu Hizmetlerinde Toplam Kalite Konulu
Yay›nlanmam›fl Doktora Çal›flmas›. Sakarya
Üniversitesi. 2005.
Sa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 9
Yanık
Yaralanmaları
Doç. Dr. Ahmet Ç›nar YASTI*
Özet
Yan›k yaralanmalar› toplumda oldukça s›k
rastlanan travma çeflididir. Yak›c› ajana göre de¤ifliklik göstermekle birlikte genellikle benzer patofizyolojik sürecin izlendi¤i yan›k yaralanmalar›, niceliklendirilebilen tek travma çeflididir. Bu özelli¤i,
yan›k olgular› ile karfl›lafl›lmas› halinde ortak bir dil
kullan›lmas›na olanak sa¤lar. Yan›k yaralanmas›n›n boyutunun tariflenmesinde yan›¤›n derinli¤i ve
yan›kl› vücut yüzey alan›n kullan›l›r. Bu de¤erlendirmelerin yap›lmas›n› takiben yan›kl› olgunun yaralanmas›n›n boyutu ortaya konularak mevcut
flartlarda sa¤alt›m›n yap›labilirli¤i veya deneyimli
bir merkeze nakli gereklili¤i de¤erlendirilebilir.
Giriş
Yanık yaralanmaları büyük oranda engellenebilir yaralanmalar olmakla birlikte halen ülkemiz ve
tüm dünya için bir sağlık problemi oluşturmaya devam etmektedir. Yakın zamanlarda gelişmiş resüsitasyon ve hasta bakım olanakları ile mortalitede
ciddi azalma sağlanmış olsa da halen ciddi morbidite ve sekel oranları izlenmektedir. Oluşma şekilleri ile fazlasıyla yıkıcı bir yaralanma çeşidi olan ya-
nık, iyileşme süreci ve sonrasındaki sekelleri ile de
kalıcı olabilen problemler taşımaktadır. Yaralanmaya neden olan etkene has patofizyolojik süreç takip
eden yanık olguları yine yakıcı ajana ve kişiye özel
tedavi protokolleri gerektirmektedir.
Yanık yönetiminde en büyük gelişme yanık yarasının erken cerrahi eksizyonu ve hastaya özel
planlanmış erken veya geç dönemde yara kapmama
stratejileri olmuştur (1). Gerekli sağaltım planlama-
*Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yan›k Tedavi Merkezi
e-posta: [email protected]
Yan›k Yaralanmalar›
olabilirken ayak topuğunda bu kalınlık 1 mm olabilir (2). Cildin kalınlığının büyük kısmını dermis tabakası oluşturur. Bu tabakanın kalınlığı cinsiyet, yaş
ve vücudun değişik bölgelerine göre ince veya kalın olabilir. Cildin ana işlevleri arasında ısı düzenlemesi, su ve elektrolit kayıplarının ayarlanması ve
düzenlenmesi, enfeksiyonlara ve radyasyona karşı
koruma sayılabilir. Ayrıca cilt temas yolu ile etrafın
tanınması, ısı ve ağrı algısının sağlanması işlevlerini
de yerine getirir. Tüm bunlara ilaveten cilt, kişilerin
ayırt edilmesi ve tanınması için en önemli belirleyiciliğinin yanında insan ilişkileri açısından sosyal
iletişimde de büyük rol almaktadır.
sının doğrulukla yapılabilmesi için öncelikle yanığın
doğru değerlendirilmesi gerekmektedir. Yanık yaralanması niceliklendirilebilen tek yaralanma çeşididir. Yanık yaralanmasının takibi yanığın derinliği,
yanıklı vücut yüzey alanı ve yanan vücut kısım/kısımları göz önüne alınarak şekillendirilir. Bu anlamda, yanığın derinliği ve yanıklı vücut yüzey alanı
(YVYA) doğrulukla tespit edilmelidir. Bunların yanında, yanık yaralanmasının tariflenmesinde yakıcı
ajan mutlak ayırt edilmelidir. Etiyolojilerine göre
irdelenmesi eşlik edebilecek inhalasyon yaralanması, kompartman sendromu veya çoklu travma
varlığını ortaya koyacaktır.
Yanık patofizyolojisi
Cilt, vücuttaki en geniş yüzeyli organdır. Temel
olarak iki tabakadan oluşmaktadır: epidermis ve
dermis. Epidermisin kalınlığı vücut bölgeleri arasında değişkenlik gösterir, göz kapaklarında 0.05 mm
Epidermisin temel hücresini keratinositler
oluşturur. Bu hücreler bazal tabakadan bölünme ve
farklılaşma ile yüzeye doğru iki ile dört hafta içerisinde ilerlerler. Epidermis içerisinde ultraviyole
ışınlara karşı koruyucu melanin pigmentini üreten
melanositler, bağışıklık sisteminde görev alan Langerhans hücreleri de bulunmaktadır. Epidermis kendini yenileyebilme yeteneğine sahip tabakadır.
Dermis tabakası, epidermisin altındaki tabakadır. Hücre dışı dolgu bileşenleri oldukça fazla ve
karmaşık yapıdadır. Temel protein kollojendir ve
cildin mekanik gerilmelere direncini ve elastik yapısının esasını teşkil eder. Dermis tabakası kök hücrelerinin de bulunduğu tabakadır. Bunun yanında ter
bezleri, sebase salgı bezleri, kıl follikülleri ve zengin damar ağı da içermektedir.
Isı ile karşılaşma durumunda hücresel düzeyde
protein denatürasyonu, buna bağlı olarak da plazma
zar bütünlüğünde bozulma oluşur. Isının hem derecesi hem de süresi bunda etkili olur. Yani yüksek ısılar saniyeler içinde yanık hasarı oluştururken, cildin
tahammül sınırları içerisinde olmasına rağmen uzun
süreli temas ile yine yanık izlenebilir. Ayrıca yanık
homojen de olmayabilir. Temasın veya ısının azamide olduğu yerlerde daha derin yanık izlenirken merkezden uzaklaştıkça azalan şiddette yanığa ikincil
hasar izlenir, böylece merkezde daha derin hasarlanma olurken merkez dışı bölgelerde bu hasar daha az olacaktır.
Yanık derinliğinin tespiti
Güncel isimlendirmede artık yaralar üç haftada
iyileşebilmelerine göre yüzeyel ve derin dermal yanıklar olarak ayrılmaktadır. Burada klasik bilgiler
ağrılıdır. Bası ile yanık alan beyazlaşır, bası kalkınca
hızla kapiller geri doluma bağlı renk eski halini alır.
Bu yaralarda infeksiyon engellenirse 3 haftada iyileşir. Buraya kadar derinlikte olan yaralanmalarda
sıklıkla fonksiyon bozukluğu izlenmez, nadiren hipertrofik skarlanma oluşur fakat bu yaralarda pigmentasyon oluşmuş ise genellikle kalıcıdır.
ışığında yanıklar gruplanmıştır. Birinci derece yanıklarla ikinci derece yüzeyel yanıklar yüzeyel dermal yanıklar başlığı altında toplanmaktadırlar ve
teorik olarak bu yaraların üç hafta süreçte iyileşeceği kabul edilebilir. İyileşme süreçleri daha uzun
olan derin dermal yanıklar ise ikinci derece derinden dördüncü dereceye yanıkları kapsamaktadır. Yine bu grup yaralanmaların hemen tamamı deneyimli merkezlerce değerlendirilmesi gereken ve sıklıkla
da yatırılarak takip edilmesi gereken yaralanmalardır.
Yanık yarasının değerlendirilmesinde cildi oluşturan epidermis ve dermis tabakalarının hasarlanma
derinliğine göre sınıflandırma yapılır. Bu anlamda
sadece epidermise sınırlı yaralanmalar birinci derece yanıklar olarak kabul edilir. Bunlarda olay anında cilt bütünlüğünde bir bozulma izlenmez. Buna
en güzel örnek güneş yanıklarıdır. Cildin nemini koruyan ve nemlendirici kremlerle giderilebilen yaralanmalardır. Klinik muayenede bu yaralanmalar soyulmazlar, dermal vazodilatasyonla eritematözdür,
az miktarda ağrılıdır, 2-3 gün sonra ağrı azalır, yaralanmış epitel yaklaşık bir hafta sürede soyularak
yenilenir.
Yanık hasarının epidermisi aşarak dermis içine
ilerlemesi ile birlikte ikinci derece yanıklar gündeme gelir. Dermisin derinliğine hasarın ilerlemesine
paralel yüzeyel ikinci dereceden derin ikinci dereceye gidiş izlenir. Yüzeyel ikinci derece yanıklarda
dermisin üst tabakaları tutulur, dermoepidermal bileşkede içi sıvı birikimli ayrılmalar izlenir ve bunlar
için Fransızca içi su dolu kesecik anlamına gelen
“bül” kelimesi kullanılır. Bül oluşumu 24 saate değin gecikebilir. Büller patlatıldığında yara pembe ve
ıslak görünümlüdür (Şekil 1). Yara hava akımıyla
Yine dermise sınırlı olmakla birlikte daha derin
dermis tabakalarının tutulduğu yanıklara derin ikinci derece yanıklar denilmektedir (Şekil 2). Bu yaralarda da bül oluşumu izlenebilir, bu nedenle de bül
varlığı veya yokluğu derinlik tayininde yanıltıcı olabilir. Yara benekli pembe ve beyazdır, yaralılarda
ağrıdan ziyade rahatsızlık hissi vardır. Yaraya bası
uygulanması ile kapiller geri dolum yavaştır veya
yoktur. Yanık alana iğne batırılmasına çevre dokudan daha az hassastır. Bu yanık yaralarında enfeksiyon engellenirse genellikle 3-9 haftada iyileşir. Bu
grup hastalarda aktif fizik tedavi yapılmazsa fonksiyon bozuklukları gelişebilir çünkü bu yanıklarda
hipertrofik skar ve pigmentasyon sıktır.
Daha derin dokuların yanık hasarına uğraması
sonucu üçüncü derece yanıklar gelişmektedir.
Üçüncü derece yanıklarda dermisin tüm katları tutulur ve yara beyaz, vişne çürüğü veya siyahtır (Şekil 3). Derin ayrılmalar olur veya olmaz lakin deri
sert, basık, iğne batırılması ile ağrısızdır. Bu yaralar
kontraksiyonla, epitelizasyonla veya greftle iyileşir. Yaralarda sıklıkla klasik yanık eskarı oluşur ve
eğer müdehale edilmez ise bu eskar tabakası günler/haftalar içinde ayrılmalar gösterir.
Dermis ve cilt altı dokuların daha derinlerine
kadar ilerleyebilen yanık yaralanmalarında dördüncü derece yanıklardan bahsedilebilir. Bu yaralanmalarda cildin tüm katları tutulmakla kalmaz subkütanöz yağ ve derin yapılar da hasarlanır. Ciltte hemen her zaman kömürleşmiş görünümleri vardır
(Şekil 4). Bu grup yaralanmalarda yanığın etmeni
alttaki doku yıkımı hakkında bilgi verir (temas yanıkları, bazı daldırma yanıkları (yoğun sıvılar), yanma esnasında şuuru kapalı hastalar).
Yanık genişliğinin tespiti
Yanık yaralanmalarında yanığın genişliği erken
dönemde yanık şokunun buna paralel olarak da erken dönemde sağ kalımın önemli belirleyicilerindendir. Yanık yaralanması “yanıklı vücut yüzey ala-
Yan›k Yaralanmalar›
nı” olarak belirtilir. Kabaca bir tahmin yapmada dokuzlar kuralı kullanılabilir. Bu değerlendirmede her
bir üst ekstremide %9, gövde ön ve arka yüzler
%18, her bir alt ekstremite %18 ve baş %9 olarak
hesaplanabilir (3). Daha dorulukla bir tahmin yapılması gereğinde Lund ve Browder tekniği faydalı
olacaktır (4). Lund ve Browder tekniğinde, olgunun
yaşına göre değişiklik gösteren vücut oranları göz
önüne alınarak hazırlanmış daha detaylı vücut yüzdeleri belirtilmektedir. Deneyimli merkezlerde detaylı değerlendirmeler tedavi için özellik arz etmekle birlikte, yanık olgusunun acil birimlerinde veya
sahada değerlendirilmesinde dokuzlar kuralına göre
hesaplama yapılması yanlış olmayacaktır.
Sonuç
Yanık yaralanmaları oluşumları esasıyla yıkıcı
bir yaralanma şeklidir. Yine bu yaralanmalar tedavi
süreçleri ve sonrasında ömür boyu kalıcı olabilen
sekelleri ile özel önem arz eden travma çeşididir.
Yanık yaraları, yaralanmaya neden olan etkene göre
çeşitli tedavi yaklaşımları gerektirmekle birlikte yanık yaralanmasının tariflenmesinde ve hasta nakille-
rine esas teşkil etmesinde ortak kullanım dili yanığın etkeni, yanık yaralarının derinliği ve genişliği
olmaktadır. Bu anlamda, bir yanık yaralanması olgusuyla karşılaşıldığında travmanın öncelikli yaklaşımlarının tamamlanmasını takiben yanık yaraları
değerlendirilmeli, yaranın boyutları net olarak ortaya konulmalı ve buna göre hastanın deneyimli bir
merkeze nakli görüşülmelidir.
KAYNAKLAR
1. The cornerstones and directions of pediatric
burn care. Wolf SE, Debroy M, Herndon DN.
Pediatr Surg Int 1997; 12: 312-20
2. Southwood WF. The thickness of the skin.
Plast Reconstr Surg 1955; 15: 423-9
3. American Burn Association. Advanced burn life support providers manual. Chicago, IL:
American Burn Association; 2005
4. Lund CC, Browder NC. The estimate of areas
of burns. Surg Gynecol Obstet 1944; 79: 3528.
Ankara Kent Merkezinde Bulunan
İki Sağlık Ocağına Herhangi Bir Nedenle
Başvuran Yirmi Yaş Üstü Kişilerin Hepatit C
Hakkındaki Bilgileri
Prof. Dr. H. ÖZCEBE*
ÖZET
G i r i fl v e A m a ç : Hepatit, ülkemizde ve dünyada
s›k görülmesi, mortalite ve morbiditeye yol açmas›
sebebiyle önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak kabul edilmektedir. Bu çal›flma, Ankara kent merkezinde bulunan iki sa¤l›k oca¤›na baflvuran eriflkinlerin hepatit ve hepatit C hakk›ndaki bilgi düzeylerinin de¤erlendirilmesi amac›yla yap›lm›flt›r.
Gereç ve Yöntemler: Tan›mlay›c› tipteki araflt›rman›n evrenini, 8–15 A¤ustos 2007 tarihleri aras›ndaki befl ifl gününde, iki sa¤l›k oca¤›na baflvuran
20 yafl üstü 494 kifli oluflturmaktad›r. Araflt›rman›n
verileri, standart anket formu ile yüz yüze görüflme
tekni¤i ile toplanm›flt›r. Veriler SPSS 15.0 istatistik
program› ile analiz edilmifl, gruplar aras› karfl›laflt›rmalarda t testi ve ANOVA kullan›lm›flt›r.
B u l g u l a r : Araflt›rmaya kat›lanlar›n yafl ortalamas› 36,3±12,7 y›l ve %55,7’si kad›nd›r. %4,3’ü hayat›n›n herhangi bir döneminde hepatit tan›s› alm›fl-
GİRİŞ
Hepatit, ülkemizde ve dünyada sık görülmesi,
mortalite ve morbiditeye yol açması sebebiyle
önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir (1,2). Hepatit C virüsünün neden olduğu
hepatit C enfeksiyonu ise son yıllarda önemi gide-
t›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n %38,9’u hepatitin s›k
görüldü¤ünü, %74,9’u bulafl›c› oldu¤unu belirtmifltir. En çok bilinen belirti sar›l›k (%85,6), komplikasyon ise sirozdur (%63,0). Araflt›rmaya kat›lanlardan
%61,7’si hepatit C’yi duydu¤unu belirtmifltir. Hepatit C’yi duyanlar›n %92,5’i hepatit C’nin kan yoluyla,
%73,8’i cinsel yolla bulaflt›¤›n› belirtirken, en s›k
görüldü¤ü meslek grubunu %84,9 ile seks çal›flanlar› olarak tan›mlam›fllard›r. Hepatit C bilgi puanlar›n›n da¤›l›m› incelendi¤inde, cinsiyetler aras›nda
istatistiksel aç›dan anlaml› fark yokken; yafl azald›kça, ö¤renim düzeyi artt›kça, kan ba¤›fl› yapanlarda ve hepatit tan›s› alanlarda bilgi puan› ortalamalar› daha yüksek bulunmufltur (p<0,05).
S o n u ç l a r : Toplumun hepatit C ile ilgili fark›ndal›¤›n›n ve bilgi düzeyinin artt›r›lmas› için sa¤l›k
e¤itimi müdahalelerine gereksinim vard›r.
A n a h t a r K e l i m e l e r : Hepatit C, bilgi düzeyi,
sa¤l›k oca¤›
rek artan bir enfeksiyondur. İlk olarak 1988 yılında
bulunan bu viral enfeksiyon, günümüzde siroz, karaciğer kanseri ve karaciğer naklinin önde gelen
nedenleri arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün
2008 yılı verilerine göre dünyada 130-170 milyon
kişi hepatit C virüsü taşımaktadır (3). En önemli
*Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
e-posta: [email protected]
Yaz›flma Adresi: Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal› 06100 S›hhiye, Ankara
N o t : Bu araflt›rma, 12.Ulusal Halk Sa¤l›¤› Kongresi’nde (21-25 Ekim 2008, Ankara) poster bildiri olarak sunulmufltur.
Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin Hepatit C Hakk›ndaki Bilgileri
bulaşma yolu enfekte kan ile temas olan hepatit C
enfeksiyonunda, virüs ile enfekte olan kişilerin
%85-90’ı kronik taşıyıcı olmaktadır. Aşısının olmaması ve kronik taşıyıcılığın sık olması nedeniyle, hepatit C’yi önlemede bulaşma ve korunma yollarının
iyi bilinmesi önem taşımaktadır (4).
Bu çalışma, Ankara kent merkezinde bulunan
iki sağlık ocağına başvuran erişkinlerin hepatit ve
hepatit C hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı tipteki araştırmanın evrenini, 8–15
Ağustos 2007 tarihleri arasındaki beş iş gününde,
Ankara merkezinde bulunan iki sağlık ocağından
birine herhangi bir nedenle başvuran 20 yaş üstü
494 kişi oluşturmaktadır. Sağlık ocağı bölgelerinin
nüfusları 2007 yılı verilerine göre 20333 ve 15170
kişi olup, yıl içindeki toplam poliklinik başvuruları
sırasıyla 62089 ve 25006 başvuru olarak verilmiştir. Sağlık ocaklarına belirtilen tarihler arasında başvuranlar arasından araştırmaya katılım, gönüllülük
esasına göre yapılmıştır. Araştırmanın veri kaynağını, katılımcıların sosyodemografik özellikleri, hepatit ve hepatit C ile bilgilerini değerlendiren 29 soruluk anket formu oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki araştırmanın verileri, iki sağlık ocağından herhangi birine başvuran kişilerle yüz yüze görüşme
tekniği ile toplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 istatistik programı yardımı ile sayı
ve yüzde dağılımları incelenmiş, gruplar arası karşılaştırmalarda t testi ve ANOVA kullanılmıştır. İstatistiksel açıdan anlamlılık değerlendirmelerinde p
değeri 0,05 alınmıştır.
BULGULAR
Araştırmaya katılanların yaş ortalaması
36,3±12,7 yıl ve %55,7’si kadındır. Katılımcıların
%4,3’ünün kendisi, %16,0’sının hane halkından birisi hayatının herhangi bir döneminde hepatit tanısı
almıştır. Katılımcıların %61,1’i hepatitin, karaciğerin hastalığı olduğunu bilmiş; %38,9’u hepatitin sık
görüldüğünü, %74,9’u bulaşıcı olduğunu, %66,2’si
tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hepatit belirtileri arasında en çok bilineni sarılık (%85,6)
iken, komplikasyonlardan en çok bilinenler siroz
(%63,0) ve kanserdir (%46,2).
Araştırmaya katılanlardan %61,7’si hepatit
C’yi duyduğunu belirtmiştir. Hepatit C’yi duyanların %92,5’i hepatit C’nin kan yoluyla, %73,8’i cinsel yolla bulaştığını belirtirken, %23,9’u yiyecekler
ve su yoluyla bulaşabileceğini belirtmiştir. Hepatit
C’yi duyanlar, hepatit C’nin en sık görüldüğü meslek gruplarını seks çalışanları (%84,9), sağlık çalışanları (%67,2) ve berberler (%34,8) olarak tanımlamışlardır. %80,3’ü güvensiz cinsel ilişkiye girmenin, %78,0’i damar içi madde kullanımının,
%58,0’i dövme yaptırmanın, %33,1’i berberde tıraş
olmanın, %12,0’si ise havuza girmenin hepatit C
için riskli davranışlar olduğunu düşünmektedir.
Çalışmaya katılanlardan hepatit C’yi duyanların
%18,7’si, tıraş bıçağı, diş fırçası, tırnak makası gibi
kişisel eşyaların yakınlarla paylaşılabileceğini belirtirken, %12,5’i hepatit B aşısının, çocuklarını ve
kendilerini hepatit C’den korumada faydalı olduğunu; %15,7’si sürekli antibiyotik kullanımının,
%14,8’i ise kreşte/okulda arkadaşlarından uzak
kalmasını sağlamanın çocuğunu hepatit C’den koruyacağını düşünmektedir. Öte yandan katılımcıların yalnızca %9,2’si çocuğunu hepatit konusunda
bilgilendirdiğini belirtmiştir.
Araştırmaya katılanların hepatit C bilgi puanı
ortalaması, 39 üzerinden 16,2±9,0 (min=0,0;
maks=34,0) puan olarak hesaplanmıştır. Hepatit C
bilgi puanlarının dağılımı incelendiğinde, cinsiyetler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,894). Araştırmaya katılanlardan 2035 yaş grubunun puan ortalaması (17,2±8,7), 36-50
yaş grubu (15,8±9,1) ve 50 yaş üzerindekilerden
(13,8±9,2) yüksek bulunmuştur ve gruplar arası
fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p=0,009). Yüksekokul/üniversite mezunu olanların puan ortalamaları (23,4±5,7), lise mezunları (18,0±8,0) ve ortaokul ve altında eğitim görenlere (12,6±8,7) göre
daha yüksektir ve gruplar arası fark istatistiksel açıdan anlamlıdır (p<0,001). Kan bağışı yapmış olanların puan ortalamaları, yapmayanlardan anlamlı
düzeyde yüksek bulunurken (p=0,001), kan alan ve
almayanlar arasında bilgi puanı açısından anlamlı
fark bulunmamıştır (p>0,05). Katılımcılardan kendisi ve/veya yakını hepatit tanısı alanların puan ortalamaları, hepatit tanısı olmayanlardan yüksektir
ve gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlıdır
(sırasıyla p=0,002 ve p<0,001) (Tablo 1).
Katılımcıların hepatit bilgilerini okul, sağlık
Arfl. Gör. Dr. Ö. KARADA⁄ - Ö¤r. Gör. Dr. S. ÜNER - Prof. Dr. H. ÖZCEBE
Tablo 1. Sa¤l›k Ocaklar›na Baflvuranlar›n Hepatit C Bilgi Puanlar›n›n Sosyodemografik Özellikler, Kan Ba¤›fl› Yapma, Kan Nakli ve Hepatit Tan›s› Alma Durumlar›na Göre Da¤›l›m› (Ankara, 2007)
Bilgi puan› (Ort±SS)*
t/F;p
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
16,3±8,9
16,2±9,1
0,134 ; 0,894
Yafl (y›l)
20-35
36-50
>50
17,2±8,7
15,8±9,1
13,8±9,2
4,729 ; 0,009
Ö¤renim durumu
Ortaokul ve alt›
Lise
Yüksekokul / Üniversite
12,6±8,7
18,0±8,0
23,4±5,7
62,958 ; <0,001
Dana önce kan ba¤›fllama durumu
Ba¤›fllayan
Ba¤›fllamayan
19,0±8,2
15,6±9,0
3,288 ; <0,001
Daha önce kan nakli yap›lma durumu
Nakil yap›lan
Nakil yap›lmayan
17,8±8,8
16,1±9,0
1,280 ; 0,201
Daha önce hepatit tan›s› alma durumu
Tan› alan
Tan› almayan
22,0±7,6
16,0±9,0
3,056 ; 0,002
Ailede hepatit tan›s›
Var
Yok
20,2±8,8
15,5±8,8
4,152 ; <0,001
* Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma
ocağı ve hastaneden edinme yüzdeleri sırasıyla
%19,3, %21,0 ve %17,7 olarak bulunmuştur (Tablo 2). Katılımcılar tarafından toplumu hepatit konusunda bilgilendirmek için en etkili yöntemler ise bu
konuların okul müfredatlarında yer alması (%76,1)
ve yazılı/görsel medyanın kullanılması (%72,8) olarak belirtilmiştir.
TARTIŞMA
Tablo 2. Sa¤l›k Ocaklar›na Baflvuranlar Aras›nda
Hepatit C’yi Duyanlar›n (n=305) Bilgi Kaynaklar›na Göre Da¤›l›m› (Ankara, 2007)
Bilgi Kayna¤› *
Say›
Yüzde
Televizyon / Radyo
Gazete
Aile/ Arkadafl
Sa¤l›k oca¤›
Okul
Hastane
‹nternet
Di¤er
218
147
131
64
61
54
43
3
71,5
48,1
43,0
21,0
20,0
17,7
14,1
1,0
*Baz› kat›l›mc›lar birden fazla bilgi kayna¤› belirtmifltir.
* Ort±SS: Ortalama±Standart Sapma
Ankara kent merkezinde bulunan iki sağlık
ocağına başvuran erişkinlerin hepatit ve hepatit C
hakkındaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi
amacıyla yapılan bu çalışmada, katılımcıların
%4,3’ünün kendisinin, %16,0’sının hane halkından
birisinin hayatının herhangi bir döneminde hepatit
tanısı aldığı bulunmuştur. Türkiye’de daha önce yapılan çalışmalarda toplumda hepatit B yüzey antijeni taşıyıcılığı için %4-10 arasında değişen sonuçlar
bildirilirken, anti-HCV prevalansı için %0-1,8 arasında değişen sonuçlar bildirilmiştir (2). Araştırma
kapsamında hepatit C dahil olmak üzere tüm hepatit tanıları değerlendirilmiş olduğundan, bulgular literatür ile uyumlu bulunmuştur.
Yirmi Yafl Üstü Kiflilerin Hepatit C Hakk›ndaki Bilgileri
Katılımcıların %61,1’i hepatitin, karaciğerin
hastalığı olduğunu bilmiş; %38,9’u hepatitin sık
görüldüğünü, %74,9’u bulaşıcı olduğunu, %66,2’si
tedavi edilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hepatit belirtileri arasında en çok bilineni sarılık (%85,6)
iken, komplikasyonlardan en çok bilinenler siroz
(%63,0) ve kanserdir (%46,2). Türkiye’de gerçekleştirilen çalışmaların çoğunda hepatit B ile ilgili
bilgi düzeyi değerlendirilmiş olup, sağlık çalışanları, hasta grupları, berberler, seks çalışanları, lise öğrencileri gibi toplumun çok çeşitli gruplarında yürütülen araştırmalarda, hepatitler ile ilgili genel farkındalık ve bilgi düzeyinin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır (5-8).
Araştırmaya katılanlardan %61,7’si hepatit
C’yi duyduğunu belirtmiştir. Hepatit C’yi duyanların %92,5’i hepatit C’nin kan yoluyla, %73,8’i cinsel yolla bulaştığını belirtirken, %23,9’u yiyecekler
ve su yoluyla bulaşabileceğini belirtmiştir. Bu bulgular, toplumda hepatit C enfeksiyonunun kan yolu ile bulaştığının yaygın olarak bilindiğine, ancak
hepatit enfeksiyonlarının farklı bulaşma yollarını ve
özelliklerini ayırmakta güçlük yaşandığına işaret
etmektedir.
Hepatit C’yi duyanlar, hepatit C’nin en sık görüldüğü meslek gruplarını seks çalışanları (%84,9),
sağlık çalışanları (%67,2) ve berberler (%34,8) olarak tanımlamışlardır. %80,3’ü güvensiz cinsel ilişkiye girmenin, %78,0’i damar içi madde kullanımının, %58,0’i dövme yaptırmanın, %33,1’i berberde
tıraş olmanın, %12,0’si ise havuza girmenin hepatit
C için riskli davranışlar olduğunu düşünmektedir.
Bu bulgular, araştırma grubunun hepatit C’ye özel
bilgilerinin yetersiz ve kısmen yanlış olduğuna işaret etmekle birlikte, toplumun genel olarak kan yolu ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar açısından
riskli olduğu kabul edilen davranışlar konusunda
farkındalığını göstermesi bakımından olumlu görünmektedir.
Çalışmaya katılanlardan hepatit C’yi duyanların %12,5’i hepatit B aşısının, çocuklarını ve kendilerini hepatit C’den korumada faydalı olduğunu ifade etmiş, öte yandan katılımcıların yalnızca %9,2’si
çocuğunu hepatit konusunda bilgilendirdiğini belirtmiştir. Hepatit B aşısının tüm hepatitlere karşı
koruyucu olduğu şeklindeki yanlış kanı, kişileri aşı
ile korundukları düşüncesiyle riskli davranışlarda
bulunmaya sevk edebilmesi açısından üzerinde
önemle durulması gereken bir bulgudur (9).
Araştırmaya katılanların hepatit C bilgi puanlarının dağılımı incelendiğinde, cinsiyetler arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır
(p=0,894). Araştırmaya katılanlardan 20-35 yaş
grubunun puan ortalaması (17,2±8,7), 36-50 yaş
grubu (15,8±9,1) ve 50 yaş üzerindekilerden
(13,8±9,2) yüksek bulunmuştur (p=0,009). Genç
nüfusun hepatit C ile ilgili bilgi düzeyinin daha
yüksek bulunması, enfeksiyonun son 20 yıldır gündemde olması ve özellikle genç nüfus tarafından
daha yakından takip edilen internet ve medyada daha geniş yer bulması ile ilişkili bir farkındalık artışına bağlı olabilir.
Araştırmaya göre yüksekokul/üniversite mezunu olanların puan ortalamaları (23,4±5,7), lise mezunları (18,0±8,0) ve ortaokul ve altında eğitim görenlere (12,6±8,7) göre daha yüksek bulunmuştur
(p<0,001). Sağlık bilgisi düzeyinin eğitim düzeyi
ile birlikte artması, literatürde yer alan pek çok
araştırma sonucu ile uyumlu bir bulgudur (10).
Araştırmada kan bağışı yapmış olanların puan
ortalamaları, yapmayanlardan anlamlı düzeyde
yüksek bulunurken (p=0,001), kan alan ve almayanlar arasında bilgi puanı açısından anlamlı fark
bulunmamıştır (p>0,05). Kan bağışı, bağış yapan
kişileri kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlar konusunda bilgilendirmek için bir fırsat yaratmaktadır.
Literatürde kan bağışı merkezlerinin sağlık taramaları, sağlık eğitimleri vb. toplum sağlığı hizmetleri
için de kullanılabildiğine dair bilgiler mevcuttur
(11). Düzenli kan bağışı yapan kişilerin, enfeksiyonlar konusundaki bilgi düzeyinin topluma kıyasla daha yüksek olduğu bilinmektedir (12). Katılımcılardan kendisi ve/veya yakını hepatit tanısı alanların puan ortalamalarının, hepatit tanısı olmayanlardan yüksek bulunması (sırasıyla p=0,002 ve
p<0,001) ise hastalık ile karşılaşmış olmanın etkisi
ile beklenen bir bulgudur.
Katılımcıların hepatit bilgilerini okul, sağlık
ocağı ve hastaneden edinme yüzdeleri sırasıyla
%19,3, %21,0 ve %17,7 olarak bulunmuştur. Bu
bulgu, eğitim ve sağlık kurumlarının topluma yönelik sağlık eğitimleri açısından önemli rolüne rağmen, bu hizmetin sunumunda yeterince etkin olmadıklarını düşündürmektedir. Özellikle birinci basaSa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 17
mak sağlık hizmeti veren kuruluşların, bulaşıcı hastalıklar konusunda toplumun farkındalık düzeyini
artırmak ve koruyucu hizmetler sunmak açısından
önemli rolü bulunmaktadır (13).
4) Jawaid A, Khuwaja AK., Treatment and vaccination for hepatitis C: Present and future. J
Ayub Med Coll Abbottabad. 2008 JanMar;20(1):129-33.
Katılımcılar tarafından toplumu hepatit konusunda bilgilendirmek için en etkili yöntemler; bu
konuların okul müfredatlarında yer alması (%76,1)
ve yazılı/görsel medyanın kullanılması (%72,8) olarak belirtilmiştir. Topluma yönelik müdahalelerin
planlanması sırasında toplumun gereksinimlerinin
ve beklentilerinin göz önüne alınması hizmetlerin
başarısı açısından önem taşıdığından, araştırmanın
bulguları, bu anlamda literatüre katkı sağlamaktadır.
5) Yalç›n D, Yeler H, Tufan N, Gedik R., Sivas
CÜ Difl Hekimli¤i Fakültesine baflvuran hastalarda hepatit B, hepatit C s›kl›¤›n›n saptanmas›. Cumhuriyet Üniversitesi Difl Hekimli¤i Dergisi, 2001, Cilt 4, Say› 2.
SONUÇ
Araştırmaya katılanların hepatit C ile ilgili eksik ve yanlış bilgilerinin olduğunun belirlenmesi,
toplumun hepatit C ile ilgili farkındalığının ve bilgi
düzeyinin arttırılması için sağlık eğitimi müdahalelerine gereksinim olduğunu göstermektedir. Bu
müdahaleler arasında örgün ve yaygın eğitim ile yazılı ve görsel medyanın kullanılması ön plana çıkmaktadır. Araştırmaya göre sağlık kuruluşlarının
sağlık eğitimi sunumunda yeterince etkin olmadıklarına işaret eden bulgular ise sağlık eğitiminin,
özellikle birinci basamak sağlık kuruluşları başta
olmak üzere tüm basamaklarda sunulan sağlık hizmetlerine entegrasyonu için çaba gösterilmesi gerektiğini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1) Rantala M, Van de Laar MJ., Surveillance and
epidemiology of hepatitis B and C in Europe a review, Euro Surveill. 2008 May 22;13(21).
pii: 18880.
2) Baykan M, Ertu¤rul Ö., Türkiye’de HBV ve
HCV enfeksiyonlar›n›n durumu. Genel T›p
Dergisi 2001;11(2):89-92.
3) Baldo V, Baldovin T, Trivello R, Floreani A.,
Epidemiology of HCV infection. Curr Pharm
Des. 2008;14(17):1646-54.
6) Saatçi E, Gereklio¤lu Ç, Bozdemir N, Akp›nar
E. Adana’da lise ö¤rencilerinde hepatit B fark›ndal›k düzeyi. Türk Aile Hek Derg 2006;
10(1): 25-30.
7) Sarp N, Önder ÖR., Ankara’da erkek berberlerinin hepatit B konusunda bilgi ve tutumlar›.
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Mecmuas›,
2000, Cilt 53, Say› 2.
8) Çöteli Öcel B, Börekçi G. Genelevde çal›flan
kad›nlar›n ve en kad›nlar›n›n cinsel yolla bulaflan hastal›klar konusundaki bilgi düzeylerinin
anksiyete ile iliflkisi. Erciyes T›p Dergisi
2007;29(6):456-466.
9) Xiridou M, Wallinga J, Dukers-Muijers N, Coutinho R. Hepatitis B vaccination and changes
in sexual risk behavior among men who have
sex with men in Amsterdam. Epidemiol Infect.
2009 Apr;137(4):504-12. Epub 2008 Jul 17.
10) Kickbusch I.S. Health literacy: addressingthe
health and ecuation divide. Health Promotion
International, Sept 2001, 16 (3):289-97.
11) Davey RJ. The blood center as a community
health
resource.
Vox
Sang.
2006
Oct;91(3):206-13.
12) Shah R, Tiwari AK, Shah P, Tulsiani S, Harimoorthy V, Choudhury N. Knowledge about
HIV-AIDS among first-time and regular voluntary non-remunerated blood donors. Indian J
Pathol Microbiol. 2007 Oct;50(4):896-900.
13) McCarthy K, Prentice P. Commissioning health education in primary care. BMJ
2006;333:667-668 (30 September), doi:10.1136/bmj.38958.498484.80.
Çocuklarda
Temel Yaşam
Desteği
Yeniden canlandırma gerektiren çocukların çoğunda solunum ve kalp yetersizliğine yol açan
önemli problemler mevcuttur. Bu nedenle yeniden
canlandırma işlemi tamamlandıktan sonra altta yatan nedenler (pnömoni, akut metabolik bozukluklar, gastroenterit vb.) araştırılmalı ve uygun şekilde
tedavi edilmelidir.
Bebek ve çocuklarda ani kalp durması erişkinlere göre çok daha nadir görülür. Çocuklarda genellikle solunum ve dolaşım giderek bozulur ve kalp
durması ile sonuçlanır. Yani birincil olarak kalple ilgili nedenlere bağlı kalp durması çocuklarda çok
nadirdir. Bu nedenle sekiz yaşına kadar olan bebek
ve çocuklar ile sekiz yaşından büyük çocuklar ve
erişkinlerde acil girişimlerin sırası küçük farklılıklar göstermektedir. Sekiz yaşından küçük çocuklarda solunumsal problemler ön planda olduğundan
yeniden canlandırma gerektiren bir çocukla karşılaşıldığında ve etrafta yardım edecek başka bir kimse
yoksa öncelikle beş döngü (yaklaşık iki dakika) süreyle yeniden canlandırma uygulamaları (YCU) yapılmalı, daha sonra 112 aranmalıdır.
Çocuklarda kalp durmasının nedenleri
• Sepsis
• Enfeksiyonlar
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Kafa travması
• Boğulma
• Üst ve Alt solunum yolu enfeksiyonu gibi hipoksi ile ilişkilidir.
Solunumu olmayan ve nabzı alınamayan hastalarda tam şifa %4-16 dır.Fakat sadece solunumu
duranlarda tam şifa %75-97 dir. Kardiyopulmoner
resusitasyon gerektiren çocukların yarısına yakını 01 yaş arasındaki çocuklardır.
Temel yaşam desteğindeki ilkeler
• Güvenlik
• Bilinç kontrolü
• A (airway) havayolu,
• B (breathing) solunum,
• C (circulation) dolaşımın desteklenmesi
A (airway) havayolu
Havayolu tıkanıklığı nedenleri;
• Dilin geriye kaçması
• Burun ve ağızdaki kan, mukus, yabancı cisim
• Laringospazm
• Bronkospazm
• Bronşial sekresyonlar
• Mukozal ödem
• Mide içeriğinin aspire edilmesi olabilir.
A (airway) havayolu
Jaw-thrust manevras› (Güvenli çene manevras›)
Bebeklerde
2 yaşından daha küçük bebeklerde omuzların altına rulo şeklinde bir havlu konularak başın fleksiyonu önlenebilir.
• Ağız içi görülerek kontrol edilir. Bebeklerde
ve çocuklarda kör dalış yapılmaz
Head tilt-chin lift manevrası
(Baş-çene manevrası)
Hastanın başı bir el ile alnından geriye itilip, diğer elin işaret ve orta parmağı ile çenesi öne doğru
çekilerek solunum yolunun açıklığı sağlanır.
Hastada travma şüphesi varsa servikal travma
olabileceği düşünülerek baş-çene manevrası yapmak sakıncalıdır.
B (breathing) solunum
Çocuğun ya da bebeğin hava yolu açıldıktan
sonra, solunumu Bak-Dinle-Hisset yöntemi ile 510 saniye değerlendirilir
Yapay Solunum
Head tilt-chin lift manevras› (bafl-çene manevras›)
• Çocuklarda özellikle bebeklerde başa pozisyon verilirken hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır, bu durum hava yolunun kapanmasına neden olabilir.
• Süt çocuğunda boyun nötral pozisyona getirilirse omuzun en üst kısmı ile tragus aynı hizaya gelir ve havayolu rahatlar.
• Çocuklarda ve bebeklerde 2 kurtarıcı soluk verilerek yapay solunuma başlanır.
• Yapay solunum
– Bebek 0-12 Ay arası Çocuk 1-8 Yaş arası
gruba müdahale açısından verilen addır.
– Çocuklarda ağızdan - ağıza
– Bebeklerde ağızdan - ağız ve buruna yapılır.
• Bebeklerde sadece ağız dolusu hava üflenir.
Yapay solunum dakikada Çocuklarda 15-20,
bebeklerde 20-25 olacak hızda yapılır.
Çocuklarda Temel Yaflam Deste¤i
• Yapay solunuma rağmen göğsün kalkmadığı
görülürse hava yolu tekrar değerlendirilmeli
ve doğru pozisyon verilerek tekrar yapay solunum uygulanmalıdır.
• Bunlara rağmen göğüs kalkmıyorsa yabancı
cisim aspirasyonu düşünülmelidir.
C (Circulation) Dolaşımın Kontrol Edilmesi
Çocuklarda Göğüs Kompresyonu
Kalp masajı tek elle basılarak yapılır. Bası noktası yetişkinlerde olduğu gibi belirlenir. Büyük çocuklarda tek elin basısı yetersiz görülürse yine yetişkinlerdeki gibi uygulama yapılır. Bası gücü ise
göğüs boşluğu 2.5-3.5 cm çökecek şekilde olmalıdır.(1/2-1/3).Çocuklarda da dakikada 100 bası uygulanır.
İki kez hayat kurtarıcı soluk verildikten sonra
çocuklarda dolaşımın varlığını kontrol etmek için
aşağıdaki belirtilerden biri aranmalıdır.
– Yeterli ve spontan solunum
– Öksürük
– Spontan hareketler
– Nabız varlığı (10 saniye içinde hissedilmelidir)
Çocuklarda karotis arterden
Bebeklerde femoral veya brakial arterden 10
saniye nabız bakılır
Nabız olmadığına emin olunursa göğüs kompresyonuna başlanır.
• Çocuklarda ve Bebeklerde tek kurtarıcı ile 30 / 2
• Çocuklarda ve Bebeklerde iki kurtarıcı ile 15 / 2
kompresyon yapılır.
Yabancı Cisim Aspirasyonu
Çocuklarda Heimlich Manevrası
Bebeklerde sırtına 5 kez vurulur + Sternum
üzerine 5 kez bası uygulanır. Bilinç kapanınca çene kaldırma manevrası ile ağız ve farinks kontrol
edilir. Temel yaşam desteğine başlanır ve devam
edilir.
Bebeklerde göğüs kompresyonu
Bebeklerde dış kalp masajı 2 parmakla yapılır.
İki meme başından geçen hayali bir çizginin bir
parmak kadar altına iki parmak yan yana yerleştirilir. Kalp masajı göğüs kemiği 1-1.5 cm içeri çökecek şekilde yapılır.
KAYNAKLAR
1. TC. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Ç‹LYAD Kursu Kitab›, Editör Prof. Dr. Aytu¤ ATICI ve Yrd. Editör Yrd. Doç. Dr Ertan MERT.
TALASEMİ
Prof. Dr. Bahattin TUNÇ*
Talasemi ülkemizde ve dünyada en sık görülen
genetik geçişli kan hastalığıdır. Hemoglobin yapısındaki globin genlerinden bir veya birkaçının yetersiz sentezlenmesi veya hiç sentezlenememesi sonucu ortaya çıkar. Talasemi taşıyıcılarında önemli
bir sağlık sorunu bulunmamasına rağmen talasemi
major olgularında ciddi problemler ortaya çıkmaktadır. Hastalık genellikle bir yaşından önce halsizlik, solukluk, karın şişliği ve gelişme geriliği ile
kendini gösterir. İyi takip ve tedavi edilemeyen
hastalarda demir birikimine bağlı olarak kalp, karaciğer ve pankreas gibi organlarda hayatı tehdit eden
ciddi fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar.
malar ile dünyada beta talasemiye neden olan yaklaşık 200 mutasyon belirlenmiştir. Bunlardan 40
farklı mutasyon Türkiye’de de rapor edilmiştir.
Bunların içersinde ülkemizde en sık görüleni IVS1110 (GÆA) mutasyonudur (Tablo I).
Epidemiyoloji
Talasemi otozomal resesif geçiş gösteren önlenebilir bir kan hastalığı olmasına rağmen Ülkemiz
için hala önemli bir mortalite ve morbidite nedeni
olmaya devam etmektedir. Ülkemizin de içerisinde
bulunduğu ‘Dünya Talasemi Kuşağı’, Akdeniz’den
başlayıp Ortadoğu üzerinden Güneydoğu Asya ülkelerine kadar uzanmaktadır. (Şekil-I). Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) verilerine göre, tüm dünyada
266 milyon hemoglobinopati taşıyıcısı bulunmaktadır. Türkiye’de sağlıklı popülasyonunda beta-talasemi taşıcığı sıklığı %2.1 olup, yaklaşık 1.400.000 taşıyıcı ve 4500-5000 civarında hasta bulunmaktadır.
Ayrıca ülkemizde her yıl 300-400 yeni hasta çocuğun dünyaya gelmesi beklenmektedir.
Bugüne kadar moleküler düzeyde yapılan çalış-
fiekil - I. Talaseminin dünyada da¤›l›m›
Tablo I. Ülkemizde en s›k görülen talasemi mutasyonlar›
Mutasyon
s›kl›¤› (%)
IVS -I-110(G-A)
40-57,3
IVS-II-1 (G-A)
1,4-11,9
FSC-8(-AA)
2,2-6,6
Codon 39(C-T)
2,4-7,2
-30(T-C)
1,9-4
IVS-I-1(G-A)
2-28,2
FSC-5(-CT)
0,9-3,7
*Dr. Sami Ulus Kad›n Do¤um, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Hematoloji Klinik fiefi
Patogenez
Normal bir yetişkinde hemoglobinin %96’ını
HbA, %2.5-3’ünü HbA2 ve %1’den azını da HbF
teşkil eder. Her bir hemoglobin molekülünün yapısında dört adet globin zinciri bulunur. Örneğin
HbA=a2b2, Hb A2= a2d2 ve HbF=a2g2 globin
zincirlerinden meydana gelir. Talasemide asıl patoloji bu globin zincirlerinden bir veya birkaçının
sentez hızının azalması veya hiç sentezlenememesidir. Talasemiler sentezi azalan bu globin zincirine
göre adlandırılır. Örneğin beta talasemide diğer globin zincir sentezleri normal olmasına rağmen bglobin zincir sentezi azalmıştır. Dolayısı ile b-globin ile eşleşemeyen, fazla a-globin zincirleri inklüzyonlar halinde eritrosit membranına çökerler.
Eritrositte hemolize neden olurlar. Hb yapımı yavaşlar, sonuçta anemi gelişir. Dokulara yeterince
oksijen taşınamadığından solukluk, halsizlik, çabuk
yorulma, çarpıntı, gelişme geriliği gibi şikayetler
ortaya çıkar. Kemik iliğinde eritroid hiper aktivite
nedeniyle medulla genişler. Eritrositler dalakta yı-
fiekil - II. Talaseminin fizyopatolojisi
kılır. Splenomegali ve hepatomegali ortaya çıkar.
Perifer kan yaymasında hipokromi , mikrostoz, anizostoz görülür. (Şekil-II)
Klinik
b- talasemi üç ayrı klinik formda karşımıza çıkar: (Tablo-II)
1-Talasemi taşıyıcılığı (Talasemi Minör, Talasemi Trait): Bir beta talasemi alleline sahip olan
kişilerdir. Taşıyıcılarda, anılan hatalı genin işlevini
diğer sağlam gen üstlendiğinden, hastalık belirtisi
yoktur. Klinik olarak sağlıklıdır. Hematolojik karakterleri ise hipokromik, mikrositik kırmızı hücreler ve bazofilik noktalanmadır. Anizostoz, poikilostoz ve target hücreleri görülür. (Şekil-III). MCV,
MCH azalmış, eritrosit sayısı artmış, RDW normaldir (%12-14). Bazı taşıyıcılarda hafif anemi görülebilir. Erişkin bir taşıyıcıda Hb miktarı 10-11 gr/dl
kadardır. Ülkemizde demir eksikliği anemisi sık görüldüğünden talasemi minörle ayırıcı tanısının iyi
yapılması gerekir. (Tablo-III).
Talasemi
Tablo II. Talasemilerin klinik s›n›fland›r›lmas›
Sessiz tafl›y›c› (a veya b)
Talasemi tafl›y›c›s› (a veya b)
Hb H hastal›¤› (a-tal)
Hematolojik olarak normal
Hafif anemi, mikrositoz, hipokromi
Orta derecede hemolitik anemi, ikter ve splenomegali
‹ntrauterin ölüm
A¤›r anemi, geliflme gerili¤i, hepatosplenomegali, kemik
deformiteleri, kemik ili¤i genifllemesi
Transfüzyon ba¤›ml›
Transfüzyon ihtiyac› seyrek veya yok
Hidrops fetalis (a tal)
A¤›r b-talasemi (Cooley anemisi)
Talasemi major
Talasemi intermedia
Beta talasemi taşıyıcılarında HbA2 seviyesi
%3.5 üzerinde, HbF %1-5, a/b globin zincir sentez
oranı 1.5-2.0 arasındadır. Taşıyıcılık bir hastalık değildir ve herhangi bir tedavi gerektirmez. Ancak taşıyıcılar, hastalık genini kendilerinden sonraki nesillere taşımaya devam ederler. Bu nedenle bireylerin taşıyıcı olduklarını, bir başka taşıyıcı ile evlenmeleri halinde hasta çocuk sahibi olabileceklerini
bilmeleri oldukça önemlidir. (Şekil-IV). Taşıyıcı
çiftler, bebek sahibi olmak istedikleri zaman mutlaka hekimlerine veya talasemi tanı merkezine başvurmalıdırlar.
fiekil - III.Talasemi minörde periferik kan yaymas›
Tablo III. Talasemi Minör ‹le Demir Eksikli¤i Anemisinin Ay›r›c› Özellikleri
Parametre
Talasemi trait
DEA
RBC
›
fl
MCV
fl
fl
MCHC
N
N
RDW
N
›
›
N-fl
› (%1-5)
N
<13
>13
<1530
>1530
N-›
fl
SDBK
N
›
Transferin saturasyonu
N
fl
Ferritin
fl
fl
Mikrositoz
++
+
HbA2
HbF
Mentzer MCV/RBC
Shine MCVxMCH
SD
2-Beta Talasemi Major: (Ağır Hastalık Hali):
Akdeniz anemisi veya Cooley anemisi olarak da bilinir. Hastalığın ağır formudur. Hem anne, hem de
babanın hastalığı taşıması durumunda doğacak çocukların her biri %25 olasılıkla hasta olur. Çocuk
anne ve babasından hastalıklı genleri almıştır. Yani
fiekil - IV.Talaseminin genetik geçifli
Efllerden biri tafl›y›c› di¤eri sa¤lam ise çocuklar %50 olas›l›kla tafl›y›c›, %50 olas›l›kla sa¤lam olur.
Efllerin her ikisi de tafl›y›c› ise çocuklar %25 olas›l›kla sa¤lam, %25 olas›l›kla hasta ve %50 olas›l›kla tafl›y›c› olur.
fiekil - V. Talasemi majorde yüz görünümü
talasemi yönünden homozigot durumundadır. Bu
nedenle beta globin zincirleri ya eksik sentezlenir
ya da hiç sentezlenemez. Talasemi majörlü bebekler yaşamlarının ilk aylarında asemptomaktiktirler.
Bu doğumda hemoglobinin büyük kısmının HbF
yapısında olmasından kaynaklanmaktadır. 4-6 ay civarında ise HbA baskın duruma geçer ve bu dönemden sonra semptomlar başlar. Hastalarda derin anemi, halsizlik, solukluk, iştahsızlık, huzursuzluk, karaciğer-dalak büyümesi sonucu karın şişliği, iskelet
sisteminde, yüz ve kafa kemiklerinde değişiklikler
ortaya çıkar. Tipik bir yüz görünümü vardır: Alın ve
elmacık kemikleri çıkık, burun kökü basık, çenede
ve dişlerde bozukluk vardır. (Şekil-V). Büyüme ve
gelişme geridir. Laboratuar bulgusu olarak anemiye ek olarak kırmızı hücrelerde hipokromi, mikrositoz, anizositoz, poikilositoz, bazofilik noktalanma
ve periferal kanda çekirdekli eritrositler gözlenir.
(Şekil-VI). Transfüzyona bağımlı olan hastaların en
önemli sorunlarından birisi de vücutta fazla demir
birikimidir. Son yıllarda gelişen şelasyon tedavisi
sayesinde fazla demirin atılması ile bu hastalarda
daha uzun yaşam süresi elde edilmiştir.
Talasemi tanısı, aile öyküsü, klinik bulgular ve
laboratuvar verileri eşliğinde kolaylıkla konulabilir. Anemi, periferik yaymada mikrositoz, parçalanmış eritrositler ve normoblastların görülmesi, Hb
elektroforezinde HbF yüksek, HbA2 normal, azalmış veya artmış olabilir. HbA düşük (b+ talasemi)
veya hiç yoktur (b0 talasemi). Genetik mutasyon
tayini, bir sonraki bebeğin prenatal tanısında da gerekebileceğinden önemlidir.
fiekil - VI. Talasemi majorde periferal kan bulgusu
Bu hastalar hayatları boyunca düzenli transfüzyon ve demir şelasyon tedavisi görmek zorundadırlar. Uygulanan tedaviler zor ve pahalıdır
3-Talasemi intermedia: Kan gereksinimleri
daha az olan hastalığın hafif tipidir. Anne ve baba
taşıyıcıdır. Beta globin genindeki mutasyon tipi nedeniyle talasemi majordan daha hafif bir klinik tabloya sahiptirler. Transfüzyon ihtiyaçları genellikle
2 yaşından sonra ortaya çıkar. Hemoglobinleri 7-10
g/dl arasındadır. Hastaların sahip oldukları mutasyon tipine göre klinik spektrumu oldukça geniş
olup, her hastada değişkendir. Talasemi minöre yakın bir klinik seyirden, talasemi majora kadar değişen bir klinik tablo görülebilir. Bazıları normal büyüme ve gelişme gösterebilirler. Komplikasyonlar
daha az sayıda ve daha ileri yaşta ortaya çıkar. Ekstra medüller hematopoez nedeniyle kort basıları
olabilir. İntermedia şeklinde başlayan hastalar ileriki yıllarda transfüzyon ve şelasyon ihtiyacı gösterebilirler.
Tedavi
Talasemide tedavi prensipleri
1.
Eritrosit transfüzyonu
2.
Demir şelasyonu
3.
Kemik iliği nakli
4.
Splenektomi
5.
Komplikasyonların tedavisi
6.
Psikolojik destek
Talasemi
Transfüzyon Rejimi
Talasemi hastası ömür boyu her 3-4 haftada bir
kan desteğine ihtiyaç duyar. Kan transfüzyonları
eritrosit suspansiyonu şeklinde olmalıdır. Asla tam
kan verilmemelidir. Hb düzeyinin 7 g/dl altına inmesi ve 1 hafta süre ile bu düzeyde kalması, büyümede duraklama, ciddi kemik değişiklikleri ve dalakta hızlı büyüme kan transfüzyonun başlatılması
için kriterlerdir.
Kan transfüzyonu ile derin anemi düzeltilir, dokulara yeterli oksijen sağlanmış olur. İdeal bir kan
transfüzyonunda kullanılacak olan eritrosit süspansiyonu, hastanın ABO, Rh ve subgrublarına uygun
olmalı, yedi günden yaşlı olmamalı, viral markırları
(HBV, HCV, HIV) negatif olmalıdır. Hastaların hemoglobin değeri transfüzyon öncesi 9.5g/dl’nin altında, transfüzyon sonrası 13.5g/dl üzerinde olmamalı, ortalama 10-12 g/dl’de tutulmalıdır. Kan
transfüzyonu mutlaka lökosit filtreleri ile uygulanmalıdır. Kemik iliği transplant adayı olan olgularda
kan irradiye edilmelidir. Plazma proteinlerine karşı
oluşabilen antikorlar nedeni ile allerjik reaksiyonların gelişmesi halinde, önce antihistaminik uygulanmalı, sonra kan transfüze edilmelidir.
Şelasyon tedavisi
Hastalara her 3-4 haftada bir verilen her bir
ünite eritrosit suspansiyonu ile vücuda 220 mg demir girer. İhtiyaçtan fazla demir karaciğerde depo
edilir. Vücutta fazla demiri dışarıya atacak bir mekanizma yoktur. Karaciğer depo kapasitesini aşınca
kalp, tiroid, pankreas, dalak gibi organlarda da demir birikimi olur. Demir bu organlarda hasara yol
açar. Hastalarda kalp yetmezliği, diyabet, gelişme
geriliği, hormonal yetersizlik gibi ciddi problemler
ortaya çıkar. Bu nedenle fazla demirin vücuttan atılması hayati önem taşır.
Vücuttan fazla demiri atmak için demir şelatörleri kullanılır.
Demir şelatörleri:
Desferroksaminin (Desferal)
Deferiprone (Ferriprox)
Deferasiroks (Exjade)
mg/kg dozda başlanır. İlaç özel bir pompa ile haftada en az 5 gün, 8-10 saatlik deri altı infüzyonu şeklinde verilir.(Şekil-VII). Birlikte C vitamini verilirse daha etkili şelasyon sağlanır. Desferal infüzyonunu akşamları yatarken uygulamak en iyisidir.
Desferal genellikle karın bölgesi, bacak ve koldan
uygulanır. Bazen lokal reaksiyonlar görülebilir. Tedavi ile İdrar ve dışkının rengi koyulaşır.
Hedef, serum ferritin düzeylerini 500-1000
Ìg/L arasında korunmaktır. Serum ferritin düzeyleri
3 ay aralarla kontrol edilir.
Vücut demir yükünü ferritin düzeyleri dışında
karaciğer biyopsisi ve MRI T2* ile de takip etmek
mümkündür. İnvaziv bir yöntem olmasına rağmen
karaciğer biyopsisi demir yoğunluğunun belirlenmesinde daha güvenilir bir göstergedir. Talasemi
major olguları için optimal karaciğer demir yoğunluğu 3.2-7.0 mg/g kuru karaciğer dokusu aralığı
olarak kabul edilmiştir.
Desferal uzun kemikler ve vertebralarda kartilaj displazisi oluşturabilmektedir. Şelasyon tedavisinin başlanmasıyla, büyüme ve kemik gelişimi düzenli olarak izlenmelidir. Büyüme geriliği, hem yetersiz şelasyonun ve hem de aşırı desferal kullanımının sonucu olabilir.
Yüksek dozlarda işitme kaybı, görme bozuklukları görülebilir.
Ferriprox (Deferiprone) oral kullanılan bir şelatördür. Deferiprone mideden hızla emilir, Alındıktan sonra 45-60 dk da yüksek konsantrasyona erişir. Kandan eliminasyonu desferalden daha yavaştır, Çoğu hastada daha uzun süre kanda aktif kalır,
desferal ile kombine kullanıldığında deferiprone
hücreye daha hızlı ve daha kolay girer. Özellikle
kardiyak demir yükünün azaltılmasında etkilidir.
75mg/kg dozunda günde 3 dozda kullanılır.
Yan etkileri nötropeni (500-1000/mm3) ve agranulositoz (<500/mm3)dur. Her 2-3 haftada bir lokosit kontrol edilmelidir.
Deferasiroks (Exjade) yeni bir oral şelatördür.
İlaç 2005 yılından itibaren Türkiye, Avrupa ve
Amerika’da kullanılmaktadır. Yarı ömrü daha uzun
olduğu için günde tek doz kullanma kolaylığı vardır. Günde 20-30 mg/kg dozunda kullanılır.
Desferal 3 yaşın üstünde ve 2 kez ferritini
1.000 ng/dl'nin üzerinde çıkan hastalara 20-50
tedir. KİT’ in HLA tam uyumlu kardeşten yapılması tercih nedenidir. Kök hücre kaynağı olarak kemik
iliği, periferik kan ve kord kanı kullanılabilir.
Özet olarak; düzenli transfüzyon, şelasyon ve
tedaviye mutlak uyum, talasemide tedavinin temelidir. Ancak bu şekilde talasemi hastaları için uzun
ve nitelikli bir yaşam sağlamak mümkün olacaktır.
Talasemi Major Komplikasyonları ve İzlemi
Talasemili olgularda, psikososyal yaşam ve
prognoz üzerindeki etkileri nedeni ile komplikasyonların erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir.
Talasemi major olguları, kardiyak, hepatik ve endokrin komplikasyonlar bakımından yakından izlenmelidir. Komplikasyonlu olgular mutlaka bir
hematolog, endokrinolog, kardiyolog ve psikoloğun bulunduğu tanı ve tedavi merkezinde değerlendirilmelidir.
fiekil - VII. ‹nfüzyon pompas› ile Desferal infüzyonu
Korunma
Splenektomi
Yıllık kan tüketimi normalin 1.5 katını aşmışsa
(250 ml/kg/yıl) splenektomi endikasyonu vardır.
Splenektomi 5 yaş altındaki olgularda, ciddi enfeksiyon ve sepsis riski nedeniyle uygulanmalıdır. Splenektomiden 4-6 hafta önce menengokok, pnömokok ve hemofilus influenza aşıları yapılmalı ve splenektomi sonrası yaşam boyu penisilin proflaksisi
başlatılmalıdır. (Penisilin-V 250 mg x 2 /gün p.o. veya Benzatin Pen. 1 200 000 U 3 hafta aralarla i.m.)
Kemik İliği Transplantasyonu
Talasemilerde kemik iliği transplantasyonu halen tek küratif tedavi yöntemidir. Talasemilerde
KİT uygulamasına 1981'de başlanmıştır.
Başarı oranı %58-91 arasında bildirilmektedir.
Başarı şansı düzenli şelasyonun uygulandığı, karaciğerin 3 cm’den küçük ve fibrozisi olmayan olgularda daha yüksektir. Dolaysı ile tek kesin tedavi
yöntemi olan kemik iliği naklinden hastaların daha
iyi yararlanabilmesi için düzenli izlenmiş, uygun
kan transfüzyonu ve yeterli şelasyon tedavisi almış
olması gereklidir. Ayrıca henüz demir yükü artmadan, karaciğer ve diğer organlara ait sorunlar ortaya çıkmadan erken dönemde uygulanan kemik iliği
nakillerinde daha iyi sonuç alındığı kabul edilmek-
Talasemi gibi otozomal resesif geçiş gösteren
kalıtsal hastalıkların kontrolünde en etkili yol, toplumun hastalık yönünden aydınlatılması, kitle taramaları ile taşıyıcıların saptanması, bunlara genetik
danışma verilmesi ve prenatal tanı metotlarını kullanarak yeni talasemili bebek doğumunun önlenmesidir. Talasemi, bu yöntemle birçok ülkede kontrol altına alınmış, yeni hasta sayısının azaltılması
hatta sıfıra kadar inmesi mümkün olmuştur. Kitle
taramaları sayesinde bir toplumda hemoglobinopati sorununun boyutu ortaya konarak buna yönelik
hemoglobinopati kontrol programları geliştirilebilir.
Doğum öncesi tanı hamileliğin 9-12. haftasında
yapılabilir. Bebeğin hasta olup olmadığı tama yakın
bir olasılıkla tespit edilebilir. Preimplantasyon genetik tanı yöntemi ile de tamamen sağlıklı bebek
doğurma şansı elde edilebilir.
Akraba evlilikleri talasemi gibi otozomal resesif geçişli genetik hastalıkların toplumdaki sıklığını
arttırır. Türkiye’de her 5 evlilikten biri akraba evliliğidir. Yakın akraba evliliklerinden kaçınmanın sorunun çözümünde yardımcı olacağı açıktır.
Riskli bölgelerde yaşayanlar mutlaka evlilik
öncesi talasemi testi yaptırmalıdırlar.
Önlenmesi kolay ve ucuz olan bu hastalığın
Talasemi
önüne geçebilmek için son 10 yıldan beri bütün
dünyada 8 Mayıs “Dünya Talasemi Günü” olarak
kutlanmaktadır. Konunun önemi nedeniyle böyle
günlerde halk eğitimine yönelik çeşitli toplantı ve
programlarla talaseminin halk sağlığı açısından önemi anlatılmalıdır.
Sonuç olarak eğitim, taşıyıcıların tespiti, doğum
öncesi tanı yöntemleri, genetik danışmanlık hizmetleri ve akraba evliliklerinden uzak durulması ülkemizde talasemi sorununu büyük ölçüde önleyecektir.
KAYNAKLAR
1. Dubey AP, Parakh A,Dublish S. Current Trends ‹n
The Management Of Beta Thalassemia Indian J
Pediatr. 2008;75:739-43.
3. Taher AT, Otrock ZK, Uthman I, Cappellini MD.
Thalassemia And Hypercoagulability.
Blood Rev. 2008;22:283-92.
4. Thein SL. Genetic Modifiers Of The Beta-Haemoglobinopathies. Br J Haematol 2008;141:357-66.
5. Cunningham MJ. Update On Thalassemia: Clinical
Care And Complications. Pediatr Clin North Am
2008;55:447-60
6.
Cappellini MD, Piga A. Current Status ‹n ‹ron Chelation ‹n Hemoglobinopathies. Curr Mol Med
2008;8:663-74
7. Cunningham MJ, Sankaran VG, Nathan DG, Orkin
SH, The Thalassemias In Look AT, Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D. (Eds) Nathan and Osk›'s Hematology Of Infancy and Childhood. 7TH edition
2009, Saunders.Canada.1015-1108.
2. El Rassi F, Cappellini MD, Inati A, Taher A.BetaThalassemia ‹ntermedia: An Overview. Pediatr Ann
2008;37:322-8.
Türkiye’de Tütün Kontrolünde
Önemli Bir Tarih Yaklaşıyor:
19 TEMMUZ 2009
Prof. Dr. Nazmi B‹L‹R*
Doç. Dr. Dilek ASLAN*
Ülkemizde tütün kontrolü çalışmaları uzun yıllardan bu yana devam etmektedir. Bu konuda aşağıdaki başlıklar öne çıkmaktadır:
1. 4207 sayılı “Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun”u 7/11/1996
tarihinde kabul edilmiştir.
2. Dünya Sağlık Örgütü’nün taraf ülkelerin
imzasına açtığı “Tütün Kontrolü Çerçeve
Sözleşmesi” 27 Şubat 2005 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
3. Türkiye Cumhuriyeti Devleti bu sözleşmeyi imzalamış; Türkiye Büyük Millet Meclisi’nde onaylamıştır.
4. 5727 sayılı “Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunda Değişiklik
Yapılması Hakkında Kanun kabul edilmiştir. İki kademeli olan bu Kanunun 2 nci
maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi hariç
olmak üzere 19 Mayıs 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Kanunun “Tütün ürünlerinin
yasaklanması” başlığını taşıyan 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi ise 19
Temmuz 2009 tarihinden itibaren özel hu*Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› AD.
kuk kişilerine ait olan lokantalar ile kahvehane, kafeterya, birahane gibi eğlence hizmeti verilen işletmelerde yürürlüğe girecektir.
İki tarih arasında özellikle kamusal düzeyde tütün mücadelesi ile ilgili önemli gelişmeler aşağıda
yer almıştır:
Türkiye’de Tütün Kontrolünde Önemli Bir Tarih Yaklafl›yor: 19 Temmuz 2009
1. 2008-2012 tarihlerine yönelik oluşturulmuş
ve temel hedefi ülkemizde 15 yaş üzerinde
sigara içmeyenlerin sıklığını %80’in üzerine
çıkarmak; 15 yaşın altında ise %100’e yakın
olmasını sağlamak olan “Ulusal Tütün Kontrol Programı ve Eylem Planı” ile ilgili değerlendirme toplantıları yapılmıştır. Eylem
planında yer alan başlıklar “Tütün ürünlerine olan talebin azaltılmasına yönelik önlemler”, “Tütün arzının ve tütün ürünlerinin
kullanımının azaltılmasına yönelik önlemler” ve “Tütün kullanımı ve ulusal tütün
kontrol programının izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması” şeklinde tanımlanmıştır.
2. Sağlık Bakanlığı teşkilat yapısı içinde tütün
ile mücadele konusunda çeşitli kampanyalar ve projeler yürütülmektedir. Bu çalışmaların sonuçları kamuoyu ile paylaşılmaktadır. Bu süreçte medya desteği alınmaktadır.
3. İllerde “İl Tütün Kontrol Kurulları” kurulmuştur. Sağlık Bakanlığının illerde tütün
kontrol kurulları kurulmasına ilişkin
24/5/2007 tarihli, 11083 sayılı ve 2007/38
No’lu Genelgesi bu konuda yönlendirici olmaktadır.
4. İllerde Sağlık Müdürlüklerinde il tütün kontrol sorumluları belirlenmiştir.
5. İl tütün kontrol sorumlularının eğitimi Aralık 2008 tarihinde gerçekleştirilmiştir.
6. İl tütün kontrol kurulları ve sorumluları illerde çalışmalarını hızlandırmaktadır.
Bunların yanı sıra; başka ülkelerin de benzer
süreçleri yaşadığı tütün mücadelesi ile ilgili yasanın
iki kademeli olmasının bazı sakıncaları olmuştur.
Bu sakıncalar aşağıda tanımlanmaya çalışılmıştır:
1. Yasanın ikinci kademesinde (19 Temmuz
2009 tarihi itibarıyla) tütün kullanımını engelleyen lokanta, kahvehane, kafeterya, birahane sahipleri bu konuda karşıt tezler geliştirmektedirler. Bu tezlerini geliştirirken
de yasanın halen geçerli olduğu alışveriş
merkezlerinde müşterilerin sigara mekanlarında sigara içimine izin vererek yapmaktadırlar. Bir başka ifadeyle halen yürürlükte
olan bir yasanın ihlalini henüz uygulanmaya geçmemiş bir yasayı kullanarak yapmaya çalışmaktadırlar. Her ne kadar il tütün
kontrol kurulları bu konuda çalışmalarını
hızlandırmış olsa da kamuoyunda bu ikili
uygulama kafaları karıştırmakta; toplumun
yasaya sahip çıkma gücünü zayıflatmaktadır.
2. Denetimlerde zaman zaman zayıflıklar görülmektedir. Örneğin; sigara içimi yasak
olan kimi ticari taksilerde halen sigara içildiği gözlenebilmektedir.
3. Eğitim ve sağlık kurumlarının hiçbir alanında sigara içilememektedir. Ancak burada da
kimi zaman yasanın delindiği gözlemleri
olabilmektedir.
Yukarıda yer alan benzeri durumların 19 Temmuz 2009 tarihinden sonra hızla gerilemesi beklenmektedir. Yasanın uygulayıcıları ve savunucularının
kafalarında oluşmuş olan bu ikiliğin yasanın ikinci
kademesinin yürürlüğe girmesinden sonra yok olması muhtemeldir. Ancak bu konuda denetimlerin
hızlanması, kurumsal kimliklerinin güçlenmesi, kamuoyu desteğinin daha güçlü bir şekilde alınabilmesi önem taşımaktadır.
Human
Papillomavirus
Doç. Dr. Aydan ASYALI B‹R‹*
Dr. Mehmet F›rat MUTLU*
Dr. Jale ÖZTÜRK**
HPV ENFEKSİYONU VE TOPLUMDA
GÖRÜLME SIKLIĞI
İnsan papilloma virus (HPV) enfeksiyonu dünya genelinde en yayın cinsel yolla bulaşan hastalıklardandır. Genital wart, serviks kanseri ve anal kanserin başlıca nedenidir. HPV enfeksiyonun görülme
sıklığı % 2 ile %44 arasında değişmektedir ve
ABD’de yaklaşık 24 milyon kadının HPV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. HPV tespitinde kullanılan standart bir metot olmaması ve gelişmekte
olan ülkelerle ilgili yeterli veri bulunmaması nedeniyle dünya genelindeki yaygınlığı bilinmemektedir. Bu viruslar serviks dışındaki bölgelerde de kanser oluşumuna yol açabilirler. Genel olarak bakıldığında yaygın olarak görülen kanserlerin %5.2’si
HPV enfeksiyonu nedeniyle oluşur. HPV’ler ABD
verilerine göre her yıl 100 000 kadından 8.2’sinde
görülen serviks kanserinden, yassı hücreli anüs
kanserinin %90’ından, vulva ve vajen kanserlerinin
%40’ından, penis kanserinin %40’ından ve baş ve
boyun kanserlerinin %12 sinden sorumludur.
ABD’de her yıl ortalama 4000 kadın serviks kanseri nedeniyle hayatını kaybetmektedir.
HPV prevalansı ve insidansının çok yüksek olmasına karşın enfeksiyonların çoğu vücudun doğal
bağışıklık yanıtı sayesinde ilk 1-2 yıl içinde yok
olur. Seksüel aktif kadınların en az %50’si hayatlarının bir döneminde PV ile enfekte olmaktadır. Bunların büyük bir kısmında semptom vermediği için
olgular enfeksiyon geçirdiğini bilmemektedir. Virusun %70’i bir yıl, %91’i de iki yıl içersinde dokuda negatifleşmektedir. Fakat vücudun virustan tam
olarak arındırıldığı veya arındırılmayıp sadece tespit
edilebilen sınırların altında kaldığı, konusu tam olarak netleşmemiştir.
HPV enfeksiyonlarından sorumlu tutulan farklı
HPV tipleri vardır ve şimdiye kadar 120’den fazla
tip saptanmıştır. Farklı HPV tipleri çeşitli patolojik
durumlardan sorumlu tutulmakla birlikte çoğu nispeten zararsızdır, herhangi bir belirtiye yol açmadan
kendiliğinden yok olurlar. Bazı tipleri ise, kadın ve
erkek genital bölgelerinde enfeksiyona neden olurlar. HPV tipleri oluşturdukları enfeksiyon bölgelerine göre genel olarak üç grupta incelenir. Kutanöz
tipler anogenital bölge dışında siğil gibi skuamöz
hücrelerin benign tümörleri olan papillomalara neden olur. Epidermodysplasia Verricuformis (EV)
*Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD.
**Ankara ‹l Sa¤l›k Müdür Yard›mc›s›
e-mail: [email protected]
Human Papillomavirus
tipler kutanöz tiplerle aynı grup altında bulunurlar
ve nongenital cilt lezyonları oluştururlar. Mukozal
tipler 40’dan fazla tipi içerir, genital ve nongenital
bölgelerdeki mukozalarda enfeksiyon oluştururlar.
Mukozal tiplerin önemi özellikle kadın genital yollarında enfeksiyon oluşturmalarından ve bazılarının
servikal kanser ile yüksek derecede ilişkili olmalarından kaynaklanmaktadır.
Mukozal HPV tipleri servikal kanser ile ilişkilerine göre düşük riskli, olası yüksek riskli ve yüksek riskli olarak üç gruba ayrılmıştır. Düşük riskli
gruptakilerden en sık rastlanan Tip 6 ve 11, anüs,
vulva ve vajen gibi bölgelerde anogenital siğil oluşumuna neden olurlar. Fakat yüksek riskli grupta
yer alanlar; örneğin Tip 16 ve 18 anogenital bölgede düşük ve yüksek dereceli displaziler ve daha ileri dönemlerde invazif kanser oluşturabilirler.
Serviks kanseri tüm dünyada kadınlarda görülen en yaygın kanserlerdendir ve kadınlarda kanserden kaynaklı ölümlerde ikinci sırada yer alır. Servikal kanserlerin tamamına yakınının altta yatan nedeni yüksek riskli HPV’lerdir. Tip 16 ve 18 servikal kanserlerin yaklaşık olarak %70’inden sorumlu
iken kalan %30’luk orandan diğer tiplerin sorumlu
olduğu kabul edilmektedir. HPV 16 tüm dünya genelinde en yaygın yüksek riskli tip olmakla birlikte
diğer tiplerin dağılımı ülkeden ülkeye değişim göstermektedir.
HPV’nin neden olduğu bir lezyon olan genital
wartlar, seksüel aktif kadınlarda %0.5-2 oranında
bulunmaktadır. 2006 yılında, ABD’de 420.000 kadın HPV’nin neden olduğu genital wartlar nedeniyle hekime başvurmuştur. Bulaş cinsel ilişki sırasında oluşan sürtünme ve abrazyonla artmaktadır, bu
nedenle wart en çok vajen ağzı ve labia minörde
oluşmaktadır.
Virusun Yapısal Özellikleri
İnsan papilloma virusu Papovirus ailesine ait
zarfsız bir DNA virusudur. Sahip oldukları DNA
sirküler yapıdadır ve çok küçük bir genoma (~ 8kb)
sahiptir. Bu genomun L1 ve L2 genleri kapsid proteinlerini, E6 ve E7 genleri neoplastik proteinleri
ve E2 ve E5 genleri virus üreme proteinlerini kodlarlar. E6 ve E7 proteinleri p53 ve retinoblastoma
gibi insan hücrelerindeki tümör baskılayıcı genler
tarafından kodlanan proteinleri etkisizleştiren proteinleri kodlarlar ve bu da virusun kanser oluştur-
masıyla ilgili en önemli basamaktır. Yukarda bahsedilen HPV tiplendirilmesi (100’den fazla tip) L1
kapsid proteinine göre yapılmaktadır.
Replikasyon Döngüsü ve Patogenez
Virusun hücre kültürlerinde ürememesi nedeniyle viral replikasyonun özellikleri hakkında halen
pek az şey bilinmektedir. HPV enfeksiyonu derinin
bazal tabakasında olur. HPV bir kez hücreye girdiği zaman latent enfeksiyon oluşturur ve yıllarca
epizomal şekilde latent olarak kalabilir. Enfeksiyon
hem hücresel hem de humoral bağışıklığı uyandırabilir. Bu nedenle bazen oluşan siğiller kendiliğinden gerileyebilir. Neoplazi oluşması için virus hücre DNA’sına entegre olmalıdır. Bu durum gerçekleşirse aşırı miktarda E6 ve E7 onkoproteini oluşur
ve bunlar da tümör baskılayıcı genlerin ürettikleri
proteinleri etkisiz hale getirirler. Sonrasında prekanseröz lezyon ve bunun da ötesinde kanser gelişebilir.
Tarama
PAP smear kullanımında 50 yıl geride bırakıldıktan ve HPV’ye dayalı değerlendirmenin üzerinden 10 yıl geçtikten sonra taramanın değeri ve sürdürebilirliği konusunda araştırmalar devam etmektedir. 15’ten fazla çalışma primer tarama yöntemi
olarak HPV DNA testlerinin kullanımının klasik veya sıvı esaslı sitolojik taramaya göre anlamlı olarak
daha sensitif olduğunu göstermiştir. HPV DNA ile
duyarlılık %25-30 oranında artmaktadır. Bu artışın
nedenleri: a) HPV DNA varlığı servikal intraepiteliyal neoplazi için gereklidir. b) HPV testlerinin duyarlılığı ortalama teknolojik düzeye sahip bir laboratuarda bile yüksektir. (>%90) c) HPV DNA kolposkopi, sitoloji, histolojiden farklı olarak gözleme
dayalı değildir. d) HPV viral DNA saptanması örnek alma becerisinden bağımsızdır. HPV DNA ile
taramanın servikovajinal smear’e oranla sensitivitesi daha yüksek, spesifitesi %8-12 oranında düşüktür.
Klinik Özellikler
HPV ile enfeksiyonun oluşabilmesi için virusun bazal tabaka hücrelerine ulaşabilmesi gerekir.
Bu genellikle deride veya mukozada travma sonucu oluşan mikrolezyonlar aracılığı ile gerçekleşir.
HPV enfeksiyonları genellikle asemptomatik olSa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 33
Doç. Dr. Aydan ASYALI B‹R‹ - Dr. Mehmet F›rat MUTLU - Dr. Jale ÖZTÜRK
makla birlikte üç tip enfeksiyondan söz edilebilir.
Latent enfeksiyonda moleküler yöntemlerle HPV
DNA tespit edilebilir ve herhangi bir bulgu veya sitolojik değişiklik söz konusu değildir. Subklinik
enfeksiyonda muayene bulguları normaldir, kolposkopik muayene veya sitolojik değerlendirme ile
enfeksiyon tespit edilir. Klinik enfeksiyonda gözle
görünür lezyonlar olmuştur ve klinik semptomlar
oluşabilir. Semptomatik olgularda en sık görülen
klinik bulgu anogenital siğillerdir.
sunun doku kültüründe çoğaltılma problemleri ve
serolojik testlerin yeterince güvenilir olmamaları,
HPV test yöntemlerinin viral DNA tespitine dayanılarak yapılmasına neden olmuştur. Dolayısıyla
spesifik HPV tanısı için HPV DNA’sının gösterilmesi en güvenli yöntemdir. Polimeraz zincir reaksiyonu (HPV-PCR) ve hibrit yakalama-2 yöntemleri ile HPV DNA tespiti ve tiplendirilmesi yapılabilmekte ve kanser açısından yüksek risk oluşturan
tipler belirlenebilmektedir.
Serviksin HPV ile enfeksiyonu sonucu kanser
gelişimi çok basamaklı bir süreç gerektirir. Bazen
enfeksiyon gerçekleşir gerçekleşmez hızlı bir şekilde dokudan temizlenir. Enfeksiyonun 1-10 yıl kalması sonucunda prekanseröz değişiklikler oluşur.
Ancak konakçının immün sistemi ve dokudaki hasarı onaran farklı mekanizmalar bu aşamada geri
dönüşümü sağlayabilir. Geri dönüşümün olmadığı
ve veya tedavinin yapılmadığı durumlarda ise kanser gelişir.
Servikal pap-smear testinde histolojik olarak
koilositoz (HPV tarafından enfekte olan skuamöz
hücrede karakteristik bir sitoplazmik vakuol oluşması) görülmesi HPV lezyonu ile ilişkili kabul edilir. Servikal pap-smear testi ile servikste lezyon tespit edilen bireylerden hangilerinde servikal patoloji gelişeceğinin tahmin edilmesi açısından yukarıda
sözü edilen yöntemlerden birisiyle HPV tiplerinin
tespit edilmesi ve yüksek riskli HPV tipi bulunursa
hastanın yakından izlenmesi gereklidir. Bu sayede
hastalığın erken tespiti ve kanser geliştirmeden önlenmesi ile servikal kaynaklı kanserden ölümlerin
azaltılabileceği düşünülmektedir.
Serviks kanseri gelişimi ortalama olarak virusla karşılaşıldıktan 15 ila 25 yıl sonrasında olmaktadır. Bu süreçte önce düşük dereceli ve sonra da
yüksek dereceli premalign lezyon gelişir. Enfekte
olgularda bağışıklığı azaltan sebeplerin olması (ek
hastalıklar, immünsupresyon, sigara, vs) kanser gelişimini kolaylaştırmaktadır. Tersine, bağışıklık gelişen olgularda siğillerin ve premalign displazilerin
kendiliğinden gerileyebilmesi olasıdır. Bulaş genellikle seksüel ilişki ile olmaktadır. Bu nedenle bulaş
için en önemli risk faktörü kişilerin seksüel davranışlarıdır. Bunlar partner sayısı, seksüel ilişki biçimi, hayatı boyunca olan tüm partner sayısı ve bu
partnerlerin seksüel davranışları olarak örneklenir.
Bulaş için seksüel yönden penisin vajene penetrasyonu da şart değildir. Daha az oranda olmakla birlikte yüzeyel temasın da bulaştan sorumlu olduğu
kanıtlanmıştır.
Asemptomatik ve servikal pap-smear testinde
patoloji bulunmayan kişilerde HPV DNA bakılması ve serolojik testlerin yapılması özel durumlar dışında gerekli değildir.
Tedavi
Anogenital siğillerin bir kısmı tedavi verilmeden de gerilemektedir. Yalnız bu şekilde yönetilen
olgularda %30’lara varan oldukça yüksek bir rekürrens oranı ile karşılaşılmaktadır. Tedavide altın
standart siğillerin cerrahi eksizyonudur. Ancak tedavi tipinin seçimi lezyonun büyüklüğü, yeri, sayısı, hastanın isteği, uyumu, tedavi masrafları, yan etkileri ve doktorun tecrübesi gibi özellikler değerlendirilerek yapılır. Tedavi uygulayıcısının hasta veya doktor olmasına göre ikiye ayrılır.
Tanı
Klinik enfeksiyonda tanı muayene ile konulabilir. Fakat latent ve subklinik enfeksiyonda virusun
mevcudiyetinin araştırılması ve klinik enfeksiyonda da, enfeksiyonla virusun bağlantısının gösterilebilmesi için tanı yöntemlerine ihtiyaç vardır. Mikrobiyolojik tanı yöntemleri ile HPV tanısının konulması mümkünse de yüksek maliyet ve düşük duyarlılık nedeniyle kullanılması sınırlıdır. HPV viru-
Anogenital siğillerin tedavisi
Eksternal genital siğillerin tedavisi;
Uygulayıcı hasta ise;
•
Podofilox %0.5’lik solüsyon veya jel: Pamuklu bir çubuk yardımıyla lezyonların üzerine günde 3 kez uygulanır ve ardından 4 gün
ara verilir. Bu siklus 4 kere yapılabilir. Koşul
olarak genital siğillerin toplam alanı 10
cm2’yi ve bir günlük dozun 0.5 mL’yi geçmemesi gerekir. Gebelikteki kullanımı hakkında yeterli bilgi yoktur.
•
Imiquimod %5’lik krem: Günde 1 kez yatmadan önce, haftada 3 kez ve 16 hafta boyunca uygulanabilir. Uygulanan alan 6-10
saat sonra sabun ve suyla yıkanmalıdır. Gebelikteki kullanımı hakkında yeterli bilgi
yoktur.
Uygulayıcı doktor ise;
•
Krioterapi: 1-2 haftada bir sıvı nitrojen ve
kriyoprobu ile uygulanır.
•
Podofilin reçine (%10 – 25’lik): Her siğilin
üzerine ayrı ayrı uygulanır ve hava ile kurumaya bırakılır ve haftada 1 tekrarlanabilir.
Koşul olarak genital siğillerin toplam alanı
10 cm2’yi ve bir günlük dozun 0.5 mL’yi
geçmemesi ve uygulanacak yerde açık yara
olmaması gerekir.
•
•
Trichloroacetic acid (TCA) veya Bichloroacetic acid (BCA) (% 80–90’lık): Her siğilin üzerine ayrı ayrı uygulanır ve kurumaya
bırakılır. Haftalık tekrarlanabilir.
Cerrahi eksizyon: Soğuk eksizyon, küretaj,
elektrocerrahi
Alternatif Yöntemler:
İntralezyoner İnterferon veya cerrahi Laser
Vajinal ve anal siğillerde Krioterapi ve TCA
veya BCA (% 80–90’lık), Üretral meatustaki siğillerde Krioterapi ve Podofilin reçine (%10 –
25’lik) kullanılması önerilmektedir.
HPV’ye bağlı servikal prekanseröz lezyonların
ve invaziv kanserin tedavisi ve yönetimi karmaşık
bir konu olmasına rağmen cinsel aktivite başladıktan sonra düzenli olarak yapılması önerilen papsmear ile prekanseröz lezyonların tespit edilebilmesi serviks kanseri gelişmeden daha kolay ve ucuz
yöntemlerle tedavi edilebilmesi mümkün olacaktır.
Bu amaçla prekanseröz lezyonu olanlarda lezyon
derecesine göre çeşitli takip ve tedavi programları
geliştirilmiştir. İnvaziv kanserli olgularda tedavi
hastalığın yayılımına (evresine) göre değişir. Tedavi
başlıkları girişim gerektiren prekanseröz lezyonlar
için koterizasyon, laser, krioterapi olarak sayılabi-
lirken, invaziv hastalıkta radikal cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve bunların kombinasyonları olarak
sıralanabilir.
Korunma: Aşılar
Günümüzde HPV enfeksiyonundan korunmak
için geliştirilen tek eşlilik, kondom kullanımı, seksüel alışkanlıkların düzenlenmesi gibi stratejilerin
yetersiz kalması, wart tedavisinde kullanılan podofilin ve imiquimod gibi ajanlara rağmen yeterli yanıt alınmaması ve yüksek tekrarlama oranları (%88,
%65), elektrocerrahi, cerrahi eksizyon, krioterapi,
laser gibi cerrahi yöntemlerin lezyonları yok etmede daha etkin ancak nüks oranlarının farmakolojik
ajanlardan çok da farklı olmaması, modern kemoterapötik, radyolojik ve cerrahi yöntemlere rağmen
halen serviks kanserinin 5 yılda mortalitesinin %30
olması nedeniyle HPV profilaksisi için aşılama
önerilmektedir.
Günümüzde bazı HPV tiplerine göre aşı geliştirilmiştir. HPV aşıları koruyucu ve tedavi edici olmak üzere iki çeşittir.
Koruyucu aşılar: Bu aşıların amacı serbest virus partiküllerinin nötralize edilmesidir. Enfeksiyöz virionları taklit edebilen virus benzeri partiküller (HPV-VLP) ile bireyin karşılaşması sonucu antikor gelişimi sağlanır. Bu aşılar virusun kapsit antijeni olan L1 veya L1/L2 içerir. VLP protein yapıda olup diğer protein yapıdaki tetanoz ve hepatit
aşıları gibi enfeksiyona neden olmamaktadır. VLP
aşısı virusu nötralize eden antikor üretimini sağlayarak koruma sağlar. Bu nedenle yapılan çalışmaların çoğunda HPV tipine özgül antikor yanıtları değerlendirilmiştir. HPV aşıları sonrasında oluşan antikor düzeyinin doğal enfeksiyon sonucunda oluşanlardan 10-100 kat daha yüksek titrede olduğu
gösterilmiştir. Aşı sonrası antikor düzeylerinin en
yüksek olduğu dönem 3. aşı dozundan 1 ay sonradır, sonraki yıl minimal azalma gösterir ardından
stabil seyreder. Günümüzde aşının koruyuculuğunun ne kadar sürdüğü bilinmemektedir, ancak günümüze kadar gelen çalışmalar sonucu koruyuculuğun en az 5 yıl olduğu bilinmektedir. HPV enfeksiyonunun en çok seksüel aktif, genç kızları etkilediği düşünüldüğünde aşının etkisinin en fazla olduğu
grubun henüz cinsel ilişkiye girmemiş genç kızlar
olduğu görülmektedir.
Şu an bivalan (HPV 16-18, Cervarix, GlaxoSSa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 35
Doç. Dr. Aydan ASYALI B‹R‹ - Dr. Mehmet F›rat MUTLU - Dr. Jale ÖZTÜRK
mithKline) ve quadrivalan (HPV 6,11,16,18 Gardasil, Merck) ve monovalan (HPV 16) olmak üzere 3
çeşit koruyucu HPV aşısı faz 3 çalışmalarını tamamlamış ve 8 Haziran 2006’da FDA tarafından
onaylanmıştır. Quadrivalan aşı HPV-6-11-16 ve 18
virus benzeri peptid (VLP), L1 kapsit komponentlerine, bivalan aşı HPV-16 ve 18 VLP, L1 kapsit
komponentlerine sahiptir. Her iki aşı tipinde serokonversiyon %100 iken HPV 16 ve 18’e karşı spesifik titreler bivalan aşıda daha yüksek olarak saptanmıştır. Bu iki tip HPV’ye karşı aşılanmanın servikal kanser vakalarını %70 oranında önleyebileceği çapraz koruma da göz önüne alındığında bu rakamların %75-80’e ulaşması mümkündür.
1998 yılından itibaren HPV aşılarını konu alan
toplamda yaklaşık 50.000 olguyu içeren birbirinden farklı çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların
çoğu genç yaşta kadınlarda yapılmıştır. Henüz literatürde erkeklerin, orta-ileri yaş kadınların ve immünitesi azalmış olguların aşılanması ile ilgili yeterli çalışma yoktur.
Buna rağmen HPV’den korunma da aşıların yeni olarak kullanıma sunulması, bir takım yeni soruları da beraberinde gündeme getirmektedir. Birincisi, aşıdan maksimum korucu etkiyi elde etmek için
uygun aşılama zamanının ne olduğudur. Kızların
cinsel hayata başlamadan önce aşılanması gerekmektedir. CDC 11-12 yaşındaki tüm kız çocuklarına aşılama önermektedir. Bu dönemde aşılama yapılmadıysa 13-26 yaşları arasında yapılabileceğini
benzer şekilde ACOG’a göre de 9-26 yaşları arasındaki olgulara rutin uygulanması önerilmektedir.
İkincisi, erkeklerin HPV bulaşında ve yayılımında
vektör olarak davranmaları nedeniyle, erkeklerin
aşılanmasının daha uygun olup olmadığıdır. Bu soruya cevap olarak, 9 ila 15 yaş arasındaki erkekler
çalışmalara daha yeni dahil edilmiştir ve bu aşıların
erkekler üzerindeki koruyuculuğu ve immün yanıtı
kesin olarak bilinmemektedir. Üçüncüsü, bu aşıların uzun dönem etkilerinin ne olduğudur. Uzun dönem koruyucu etkileri faz 3 çalışmalarına göre 5 yıl
olduğu düşünülmektedir. Rapel dozların gerekli
olup olmayacağı henüz bilinmemektedir. Kanserin
uzun dönemde geliştiği düşünülürse, aşının kanser
önleyici etkisinin anlaşılabilmesi için bu süreden
daha uzun bir süre gerekmektedir.
Aşılama öncesinde hastanın HPV taşıyıp taşımadığını test etmeye gerek yoktur. Bunun nedeni
testin maliyetinin yanında hangi HPV tipinin taşındığının tespit edilememesi ve HPV ile enfekte olgularda bile farklı suşlara karşı koruma sağlandığı için
faydalıdır. Kuadrivalan aşı klinik çalışmalarında olguların %0,1’inde aşının kapsama alanındaki her 4
suşla birden enfekte olduğu, %70 olgunun bu 4 suşun hiçbirisiyle enfekte olmadığını göstermiştir. Bu
nedenle ACOG uygun yaş aralığında olan olgularda anormal sitoloji, genital wart, servikal intraepiteliyal neoplazi olsa bile aşılamayı önermektedir.
Aşıların ciddi bir yan etkisi saptanmamıştır. En
sık görülen yan etki, enjeksiyon yerinde kısa süreli
ağrıdır. Olguların %84’ünde, plasebo grubunun
%48’inde enjeksiyon yerinde ağrı saptanmıştır. Maya ve maya bileşenlerine alerjisi olanlarda dikkatli
olunmalıdır. Bunun yanında nadiren senkop, baş
ağrısı, bulantı ve kusma yapabilir. Unutulmaması
gereken konular; aşılanan olguların servikal kanser
pap-smear ile tarama programlarına aynen devam
etmesi gerekir ve bu aşıların diğer cinsel yoldan bulaşan hastalıklara karşı (örn: HIV…) koruyuculuğunun olmadığı hastalara belirtilmelidir. Dördüncü
soru ise aşının gebelik üzerine etkisinin olup olmadığıdır. Aşı bugüne kadar çok az sayıda gebeye yapılmış olup bu olgularda konjenital anomali ve gebelik komplikasyon sıklığı artmamıştır. Fakat yeterli olgu sayısı olmadığı için aşının gebelik üzerine etkisi kesin olarak bilinmemektedir.
Aşı; içindeki maddelerden herhangi birisine
karşı allerjisi olanlara, bir önceki aşılama sırasında
hipersensitivite geçirenlerde uygulanmamalıdır.
Gebelikte kategori B olarak tanımlansa da önerilmemektedir. Aşılama dozlarının arasında gebe kalan olgularda doz gebelik sonuna kadar ertelenmelidir, emzirenlerde kuadrivalan aşı güvenle yapılabilir.
Aşının maliyeti, gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerdeki aşı program farklılıkları, kim tarafından
uygulanması gerektiği (jinekolog, pediatrist, aile
hekimi…), etkinliğinin nasıl gösterileceği diğer soru başlıklarını oluşturmaktadır ve bunların cevapları henüz netlik kazanmamıştır.
Hali hazırda önerilen aşı takvimi bivalan aşıda
0., 1. ve 6. aylar; quadrivalan aşıda 0., 2. ve 6. aylar şeklindedir. Aşı intamüsküler olarak ön kol deltoit kasa uygulanmalıdır.
Tedavi edici aşıların hedefi; viral DNA’yı içi-
ne almış, E6 ve E7 proteinlerini bolca üreten hücreleri yıkıma uğratmaktır. Bunun için hücresel immünitenin uyarılmasını sağlarlar. Kullanılacak durumlar servikal kanserli hastalarda arta kalan malign hücrelerin eradikasyonu, servikal prekanseröz
lezyon progresyonunun önlenmesi, enfekte hücrelerin eradikasyonu, genital siğillerin tedavisi olarak
sıralanabilir. Koruyucu aşılarda elde edilen sonuçlar henüz tedavi edici aşılardan elde edilmemiştir.
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde diğer
aşılama programları örnek alınarak HPV aşılama
programları hazırlanmakta ve toplumun serviks
kanseri ve HPV enfeksiyonları hakkında bilgilendirilmesi hedeflenmektedir.
Çok yaygın ve cinsel yoldan geçen bir enfeksiyon olan HPV enfeksiyonun servikal kanser ve diğer anogenital bölge kanserleri ile ilişkisi ve anogenital bölgede yaygın olarak oluşan siğiller nedeniyle duyulan tedavi ihtiyacı dikkate alındığında;
toplumun HPV açısından bilgilendirilmesi, seksüel
davranışların erken yaşlarda sağlıklı bir şekilde öğretilmesi çok önemlidir. Servikal kanserlerden ölümü azaltmak için HPV tanısı, tiplendirilmesi ve aşılanma dahil tüm gelişmelere rağmen pap-smear taraması hala en önemli basamaktır. Smear testi ile
servikal kanser için öncü olabilecek lezyonların tanınması, kanser ilerlemeden yakalanmasına olanak
verdiği için servikal kanser sıklığını önemli ölçüde
azaltmıştır.
K A YN A KL A R
1. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, ve ark. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N
Engl J Med 2003; 348:518–27.
2. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, ve ark. Human papillomavirus types in invasive cervical
cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer
2003; 88:63–73.
5. Schiffman M, Kjaer SK.Chapter 2: Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia.J Natl Cancer Inst Monogr.
2003;(31):14-9.
6. Castle PE, Schiffman M, Herrero R, ve ark. A
prospective study of age trends in cervical human papillomavirus acquisition and persistence
in Guanacaste, Costa Rica. J Infect Dis 2005;
191:1808–16.
7. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ,
Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J
Med 1998; 338:423–8.
8. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, ve ark. Risks
for incident human papillomavirus infection and
low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 2001;
285:2995–3002.
9. Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, ve ark. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical
human papillomavirus infection in women from a
high-risk area for cervical cancer. J Infect Dis
1999; 180:1415–23.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines
2002. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR6):1–78.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines
2006.
12. Villa LL, Costa RL, Petta CA, ve ark. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6,
11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in
young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6:271–8.
3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, ve
ark. Human papillomavirus is a necessary cause
of invasive cervical cancer worldwide: a metaanalysis. Br J Cancer 2003; 88:63–73.
13. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, ve ark.
Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent
L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a
randomised control trial. Lancet 2006;
367:1247–55.
4. Pagliusi SR, Teresa Aguado M. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine
introduction.Vaccine.
2004
Dec
16;23(5):569-78.
14. John M.Tovar, Oralia V.Bazaldua, Leticia VaduateVargas, Erin Reile,Human pailloma Virus,Cervical Cancer, and the Vaccines. Postgraduate Medicine 2009; 121:1-8
Şüpheli/Olası Kırım Kongo
Kanamalı Ateşi (KKKA)
Hastalarının Enfeksiyon Kliniklerine
Yatış Yönetimi
Mustafa AKSOY, Çi¤dem fi‹MfiEK, Ahmet ÖZLÜ, Gönül ÇULHA, Ömür KUL,
Hasan Hüseyin ZORGÜL, Mine KAYA, Faik MADEN
Giriş: Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)
Hastalığı ilk olarak 1944 yılında Kırım’da ve 1956
yılında Kongo’da görülmesinden dolayı bu ismi
alan kanamalarla seyreden ve ölümcül olabilen viral bir hastalıktır. Hastalık ülkemizde ilk olarak
2002 yılında bahar ve yaz aylarında özellikle kırsal
kesimde yaşayanlarda görülmüştür. Sağlık Bakanlığının yaptığı çalışmalar sonucunda Ağustos
2003’te hastalığın KKKA Hastalığı olduğu belirlenmiştir. Hastalık her yıl Mart-Kasım ayları arasında
görülmekte olup Temmuz-Ağustos aylarında pik
yapmaktadır.
Enfekte kenenin insana tutunması, kenenin
ezilmesi, viremik dönemdeki enfekte hayvanın kan
ve dokuları ile temas veya KKKA Hastalığı tanısı
almış hastanın kan ve vücut sıvıları ile bulaş olabilmektedir. Riskli temastan sonra 10 gün içinde ateş,
baş ağrısı, kas ağrısı, kırıklık, halsizlik, belirgin iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi
şikayetlerle sağlık kuruluşlarına başvuran hastalardan şüpheli/olası vaka tanımına göre KKKA Hastalığı ön tanısıyla hastaneye yatışı yapılmaktadır.
Amaç: Bu çalışmada, Ankara İlinde 2006,
2007 ve 2008 yıllarında KKKA Hastalığı ön tanısı
ile hastanelere yatışı yapılan hastaların, enfeksiyon
kliniklerine yatış yönetiminin değerlendirilmesi
amaçlanmaktadır.
Materyal Metod: Çalışma kapsamına, Ankara
İlinde mevcut enfeksiyon hastalıkları kliniği olan
eğitim araştırma hastanelerine, tıp fakültesi hastanelerine, enfeksiyon hastalıkları uzmanı bulunan
devlet hastanelerine, özel hastanelere 2006, 2007,
2008 yıllarında yatışı yapılan ve Müdürlüğümüzce
epi numarası verilen KKKA ön tanılı hastalar alınmıştır. Hastanelerin verileri, Sağlık Bakanlığı genelgeleri doğrultusunda günlük olarak doldurulan
“KKKA Vaka İnceleme Formu” ile Mart-Kasım ayları arasında toplanmıştır. Toplanan veriler ACCESS ve SPSS 11.0 programlarıyla kayıt altına
alınmış ve değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ankara İli’nde bulunan hastanelerde
2003 yılından itibaren KKKA Hastalığı ön tanısıyla
yatış yapılmakta olup, vakaların her yıl arttığı gözlemlenmektedir. 2004 yılından itibaren sürveyans
yapılmaktadır. Ankara İlinde hastaneye yatırılan vakaların % 62,6’sı il dışından sevk edilen hastalar
olup, 2008 yılında İl içi vakalar toplamın
%37.4’ünü oluşturmaktadır.
2008 yılında hastanelerde yatan KKKA vaka
sayılarının artması üzerine ilimizde bulunan hastanelerde KKKA vakalarının yatış durumunu değerlendirmek üzere ve İl Danışma Kurulunu oluşturmak amacıyla 17 Haziran 2008 tarihinde Sağlık Bakanlığı yetkilileri, tıp fakültesi hastaneleri ve eğitim
KKKA Hastalar›n›n Enfeksiyon Kliniklerine Yat›fl Yönetimi
Tablo 1. Araflt›rma Grubunu Oluflturan Vakalar›n ‹llere Göre Da¤›l›m›
De¤iflkenler
Y›l
‹l
Ankara
2006
2007
2008
n
%
n
%
n
%
60
26,7
116
34,6
242
37,4
Bolu
8
3,6
18
5,4
16
2,5
Çank›r›
16
7,1
34
10,1
56
8,7
Çorum
68
30,2
53
15,8
94
14,5
Karabük
5
2,2
13
3,9
44
6,8
Kastamonu
13
5,8
38
11,3
82
12,7
Yozgat
36
16
47
14
61
9,4
Di¤er
19
8,4
16
4,9
52
8
Toplam
225
100
335
100
647
100
araştırma hastanelerinin enfeksiyon hastalıkları kliniklerinden sorumlu hekimler ile toplantı yapılmıştır.
Ankara İlinde enfeksiyon hastalıkları kliniği
bulunan 13 eğitim ve araştırma hastanesi,
5 üniversite hastanesi, 14 devlet hastanesi (enfeksiyon hastalıkları uzmanı) mevcuttur.
Toplantı sonucunda şüpheli KKKA hastalarının
Ankara’da sorunsuz tedavi ve takibi amaçlanmış,
bu doğrultuda il dışı vakaları sevk eden ilin yetkilisinin vakayı Ankara’ya gönderirken öncelikle Ankara 112 Komuta Merkezini 0 (312) 592 95 00 numaralı telefondan arayarak haber vermesi, Ankara
112 Komuta Merkezi görevlisinin hastanelerin enfeksiyon hastalıkları klinikleri ile iletişim kurarak
yatış yapılacak hastaneyi sevk eden kişiye bildirmesi kararları alınmıştır.
2008 yılı içerisinde Ankara İline il içi ve il dışı
tespit edilip tedavi amaçlı gelen vakalara hizmet
veren 14 hastanenin enfeksiyon servisi yatak sayısı
237 ve KKKA hastalığı için ayrılan yatak sayısı
97’dir.
Ankara İlinde 2006 yılında KKKA teşhisi alan
hastalar 11 hastanede, 2007 yılında KKKA teşhisi
alan hastalar 13 hastanede, 2008 yılında KKKA teşhisi alan hastalar 19 hastanede tedavi edilmiştir.
Tablo 2. Ankara ‹li’nde 2008 Y›l›nda KKKA Hastal›¤› Ön Tan›s›yla Hasta Yat›fl› Yap›lan Enfeksiyon Klini¤i Yatak Say›lar›n›n Hastanelere Göre Da¤›l›m›
KKKA Hastal›¤› Ön Tan›s›yla
Yat›fl Yap›lan Hastane Ad›
Enfeksiyon Servisi
Yatak Say›s›
KKKA Hastal›¤› Vakalar› ‹çin Ayr›lan
Enfeksiyon Servisi Yatak Say›s›
Numune EAH
26
20
Ankara EAH
24
16
D›flkap› EAH
15
8
Atatürk EAH
11
5
Keçiören EAH
10
5
AÜ T›p Fak. ‹bn-i Sina H
32
15
Hacettepe Ü T›p Fak. H
10
4
Gazi Ü T›p Fak. H
15
4
D›flkap› EAH (Çocuk)
27
7
Sami Ulus Çocuk EAH
25
5
HÜ T›p Fak. Çocuk H.
18
2
AÜ T›p Fak. Cebeci H.
15
4
GÜ T›p Fak. (Çocuk)
9
2
237
97
TOPLAM
M. AKSOY, Ç. fi‹MfiEK, A. ÖZLÜ, G. ÇULHA, Ö. KUL, H. H. ZORGÜL, M. KAYA, F. MADEN
fiekil 1.
Ankara ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü KKKA Hastal›¤› Vaka Yaklafl›m› ve Sevk Algoritmas›
K K K A il içi flüpheli
kene temas›
1.Basama¤a baflvurulur
kene ç›kar›l›r, 10 günlük
takibe al›n›r
Takip s›ras›nda flüpheli KKKA
ve/veya hasta da klinik müspet
ve/veya laboratuvar de¤erleri
müspet (lökopeni, trombositopeni,
AST, ALT, LDH, CK de¤erlerinde
yükselme) ve/veya epidemiyolojik
ba¤lant›
K K K A il d›fl› h a s t a
nakil ve sevk zinciri
klinik menfi
laboratuvar menfi
0 312 592 95 00 telefon aran›r
Vaka takibi
sonland›r›l›r
Hasta ile ilgili gerekli bilgiler
ilden al›n›r
Yatak tesbiti yap›larak ‹lgili
hastaneye yönlendirilir
Sevk edilir
Hastane Triaj› uygulan›r
fiüpheli KKKA vakas› için il
olanaklar› yetersiz
Ankara iline nakil isteniyor
Ayaktan
tetkik ve
tedavi
Ambulansla uygun nakil
sa¤lan›r
fiüpheli KKKA
vakas› yat›r›l›r
Hastane Triaj› uygulan›r
Hasta flifayla taburcu
2. kan numunesi RSHM' ne
gönderilir
Sa¤l›k Müdürlü¤ünden epi numaras›
al›n›r,
RSHM'ne 1. kan numunesi gönderilir
Klinik gözlem ve
tedavi
Hasta Ex.
Sa¤l›k Müdürlü¤üne hemen bilgi verilir,
2.kan numunesi RSHM'ye gönderilir
Cenazenin hastanede
uygun flartlarda defin
ifllemleri yap›larak
aç›lmamak üzere
tabuta konur
Vakaların, 2006 yılında % 55,1’i (124 vaka),
2007 yılında % 55,2’si (185 vaka) 2008 yılında %
33.8’i (219 vaka) Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesine (EAH), 2006 yılında
% 8,9’u (20
vaka), 2007 yılında % 19,7’si (66 vaka) 2008 yılın-
Defin edilecek bölgeye
nakledilirken ilgili SGB'ye bilgi
verilerek; defin ifllemi, iki
metre derinli¤indeki mezara
tabutla gerekli korunma
önlemleri al›narak yap›l›r
da % 20,6’sı (133 vaka) Ankara EAH’ne, 2006 yılında % 8’i (18 vaka), 2007 yılında % 9’u (30 vaka) 2008 yılında % 11,4’ü (74 vaka) Dışkapı
EAH’ne, 2006 yılında % 3,6’sı (8 vaka), 2007 yılında % 3,3’ü (11 vaka) 2008 yılında % 10,2’si (66
vaka) Atatürk EAH’ne, 2006 yılında % 12’si (27
vaka), 2007 yılında % 5,4’i (18 vaka) 2008 yılında
% 5,4’ü (35 vaka) Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalıkları EAH’ne, 2006 yılında % 2,7’si (6 vaka), 2007 yılında % 2,1’i (7 vaka) 2008 yılında % 4,3’ü (28 vaka) Dışkapı Çocuk Hastalıkları EAH’ne, 2006 yılında % 2,2’si (5 vaka), 2007 yılında yatırılan vaka
yok, 2008 yılında % 4,2’si (27 vaka) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi’ne,
2006 yılında % 5,3’ü (12 vaka), 2007 yılında
% 2,7’si (9 vaka) 2008 yılında % 2,6’sı (17 vaka)
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesine, 2007
yılında % 0,6’sı (2 vaka) 2008 yılında % 2,6’sı (17
vaka) Keçiören EAH’ne, 2006 yılında % 0,4’ü (1
vaka), 2007 yılında % 0,3’ü (1 vaka) 2008 yılında %
1,1’i (7 vaka) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cebeci Hastanesine, 2007 yılında % 0,9’u (3 vaka)
2008 yılında % 0,9’u (6 vaka) Fatih Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesine, 2006 yılında % 1,3’ü (3
vaka) 2007 yılında % 0,3’ü(1 vaka) 2008 yılında %
0,8’i (5 vaka) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesine, 2008 yılında % 0,8’i (5 vaka) Dr. Abdurrahman YURTASLAN Onkoloji EAH’ne, 2008
yılında % 0,3’ü (2 vaka) Etlik İhtisas EAH’ne, 2008
yılında % 0,3’ü (2 vaka) GATA Hastanesine, 2008
yılında % 0,2’si (1 vaka) Türkiye Yüksek İhtisas
EAH’ne, 2008 yılında % 0,2’si (1 vaka) Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH’ne, 2006 yılında
% 0,4’ü (1 vaka) Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EAH’ne yatırılmış KKKA hastalığı tedavisi
görmüştür.
Tablo 3. Araflt›rma Grubunu Oluflturan Vakalar›n Hastanelere Göre Da¤›l›m› (Ankara)
De¤iflkenler
Y›llar
‹l
2006
2007
2008
n
%
n
%
n
%
Numune EAH
124
55,1
185
55,2
219
33,8
Ankara EAH
20
8,9
66
19,7
133
20,6
D›flkap› EAH
18
8
30
9
74
11,4
Atatürk EAH
8
3,6
11
3,3
66
10,2
Sami Ulus ÇH EAH
27
12
18
5,4
35
5,4
D›flkap› Çocuk EAH
6
2,7
7
2,1
28
4,3
5
2,2
0
0
27
4,2
GÜ T›p Fak. H
12
5,3
9
2,7
17
2,6
Keçiören EAH
0
0
2
0,6
17
2,6
AÜ T›p Fak. Cebeci H
1
0,4
1
0,3
7
1,1
Fatih Ü T›p Fak. H
0
0
3
0,9
6
0,9
3
1,3
1
0,3
5
0,8
Onkoloji EAH
0
0
0
0
5
0,8
Etlik ‹ht. EAH
0
0
0
0
2
0,3
T.Yüksek ‹htisas EAH
0
0
0
0
1
0,2
ZTB EAH
0
0
0
0
1
0,2
1
0,4
0
0
0
0
0
225
0
100
2
335
0,6
100
4
647
0,8
100
Etlik ZH EAH
Di¤er
Toplam
2008 yılında şüpheli/olası KKKA teşhisi ile
Ankara İli’nde bulunan hastanelerde yatarak tedavi
gören 647 vakanın Refik Saydam Hıfzıssıhha Mer-
kezi Viroloji Laboratuarında incelenen kan örneklerinde; Ig M % 34,6’sı (224 vaka) pozitif, PCR %
24,4’ü (158 vaka) pozitif tespit edilmiştir.
M. AKSOY, Ç. fi‹MfiEK, A. ÖZLÜ, G. ÇULHA, Ö. KUL, H. H. ZORGÜL, M. KAYA, F. MADEN
Tablo 4. Araflt›rma Grubunu Oluflturan Vakalar›n Ig M Sonucuna Göre Da¤›l›m›, Ankara, 2008
De¤iflkenler
Ig M
Hastaneler
Negatif
n
Pozitif
%
n
Sonuç Gelmeyen
%
n
%
Numune EAH
106
48,4
87
39,7
26
11,9
Ankara EAH
71
53,4
38
28,6
24
18,0
D›flkap› EAH
25
33,8
32
43,2
17
23,0
Atatürk EAH
32
48,5
29
43,9
5
7,6
Sami Ulus ÇH EAH
21
60,0
8
22,9
6
17,1
19
67,9
7
25,0
2
7,1
15
55,6
9
33,3
3
11,1
GÜ T›p Fak. H
9
52,9
5
29,4
3
17,6
Keçiören EAH
11
64,7
6
35,3
0
0
6
85,7
1
14,3
0
0
2
33,3
1
16,7
3
50,0
5
100
0
0
0
0
Onkoloji EAH
5
100
0
0
0
0
Etlik ‹ht. EAH
2
100
0
0
0
0
3
333
60,0
51,5
1
224
20,0
34,6
2
90
20,0
13,9
Di¤er
Toplam
Tablo 5. Araflt›rma Grubunu Oluflturan Vakalar›n PCR Sonucuna Göre Da¤›l›m›, Ankara, 2008
De¤iflkenler
PCR*
Hastaneler
Negatif
n
Pozitif
%
n
Sonuç Gelmeyen
%
n
%
Numune EAH
85
38,8
56
25,6
78
35,6
Ankara EAH
47
35,3
45
33,8
41
30,8
D›flkap› EAH
29
39,2
25
33,8
20
27,0
Atatürk EAH
28
42,4
13
19,7
25
37,9
Sami Ulus ÇH EAH
18
51,4
6
17,1
11
31,4
10
35,7
4
14,3
14
50,0
11
40,7
4
14,8
12
44,4
GÜ T›p Fak. H
7
41,2
2
11,8
8
47,1
Keçiören EAH
10
58,8
1
5,9
6
35,3
4
57,1
1
14,3
2
28,6
3
50,0
0
0
3
50,0
4
80,0
0
0
1
20,0
Onkoloji EAH
4
80,0
1
20,0
0
Etlik ‹ht. EAH
1
50,0
0
0
1
50,0
4
264
66,6
40,8
0
158
0
24,4
2
225
33,3
34,8
Di¤er
Toplam
*PCR: Polimeraz Zincir Reaksiyonu
SONUÇ: KKKA hastalığına yaklaşımda; çalışmaların Sağlık Bakanlığının konu ile ilgili genelgeleri doğrultusunda yürütülmesi, sağlık personeline
ve halka yönelik eğitimlerin sürekliliğinin sağlanması, halk eğitimlerinde özellikle “riskli alanlara
giderken açık renkli ve mümkün olduğunca kapalı
giysiler giyme, riskli alan dönüşlerinde mutlaka
kendi vücudunu ve çocuklarının vücudunu kene yönünden kontrol etme, keneleri çıplak elle toplamama ve ezmeme, vücuda tutunmuş kene gördüğünde
en kısa sürede mümkünse en yakın sağlık kuruluşunda çıkarılma ve kene tutunmasından sonra 10
gün süreyle ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, kırıklık, halsizlik, belirgin iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi şikayetler olursa en yakın sağlık
kuruluşuna gitme” konularında mesajlarının veril-
mesi, afiş, broşür ve kene kovucu repellent spreylerin düzenli olarak halka ulaşmasının sağlanması,
filyasyon çalışmalarına ve gerekli bilgilendirmelere
özen gösterilmesi, hasta nakil ve yatış işlemlerinin
ivedilikle sağlanması önem arz etmektedir.
2008 yılında şüpheli KKKA hastalarının Ankara’da sorunsuz tedavi ve takibi amaçlanmış olmasına rağmen enfeksiyon hastalıkları kliniklerinin yatak sayılarına göre hasta yatışında hastaneler arasında ciddi fark olduğu görülmektedir. Özellikle tıp fakültesi hastanelerinin KKKA hastalarına daha çok
yatak ayırmalarının iş yükünün ve riskin bölüşümü
açısından son derece gerekli olduğu düşünülmektedir.
Bebek ve Çocuk
İzlemleri Protokolü
Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› fiube Müdürlü¤ü
Doğumdan itibaren bebeklik ve çocukluk dönemi boyunca geçen sürede sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetlerinden faydalanma, bu
hizmetlerin kalitesi ve hizmet sunumunda aynı ölçütlere uyulması bebek ve çocuk ölümlerini önleme, bebekleri yaşatma ve sağlıklı gelişimlerini sağlamada önemlidir.
Bebek ve Çocuk İzlem Protokolleri; bebeğe
doğum sonrası bakımla başlayan, bebeğin büyümesi ve gelişimindeki önemli basamaklarda en uygun
yaklaşımı sağlayacak olan hizmetlerin verilmesinde kullanılır. Böylelikle bebek ölümlerinin önlenmesi, sağlık sorunlarının yarattığı diğer olumsuzlukların zamanında giderilmesine yönelik bütüncül bir
yaklaşım sağlanır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve diğer ilgili
uluslar arası kaynaklardan yararlanılarak, bebeklere
standart bir hizmetin sunumu için Sağlık Bakanlığı
tarafından Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü geliştirilmiştir. Sağlık Bakanlığı tarafından 05.06.2008
tarih ve 3178 sayı ile duyurulan 2008/45 sayılı genelge ile hazırlanan bu protokol kapsamında;
– Bölgemize bağlı bulunan nüfusta, doğan her
bebek kayıt altına alınmalı,
– Doğumdan itibaren kaydedilen her bebek belirtilen protokol uyarınca izlenmelidir.
– Protokolde belirtildiği gibi ilk bir yaşına kadar her bebeğin sağlık personeli tarafından en
az 9 kez olmak üzere;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
İzlem: Doğumda,
İzlem: İlk 48 İçerisinde,
İzlem: 15.Günde,
İzlem: 41.Günde,
İzlem: 2.Ayda,
İzlem: 3.Ayda,
İzlem: 4.Ayda,
İzlem: 6.Ayda,
İzlem: 9.Ayda
izlemleri yapılmalıdır. Bir yaşından sonraki izleme
dönemleri protokolde de belirtildiği gibi aşağıda
yer aldığı şekilde devam ettirilmelidir:
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
İzlem: 12.Ayda,
İzlem: 18. Ayda,
İzlem: 24. Ayda,
İzlem: 30. Ayda,
İzlem: 36. Ayda,
İzlem: 4 Yaşında
İzlem: 5 Yaşında
İzlem: 6 Yaşında
Bebek ve Çocuk ‹zlemleri Protokolü
Gebelik, doğum ve doğum sonu bakım hizmetlerinin ulaşılabilirliğinin ve kalitesinin arttırılmasına yönelik bütüncül yaklaşımlı çalışmalarımız sonucu hazırlanan ve loğusanın hastanede ve evde doğum sonu bakım hizmetlerini düzenleyen Doğum
Sonu Bakım Yönetim Rehberi hazırlanmıştır. Sağlık
Bakanlığının 2008/80 sayılı genelgesi ile hazırlanan
bu protokol kapsamında; Genel olarak hastanede
kalma süresi komplikasyon gelişmeyen vakalar
için vajinal doğumdan sonra en az 24 saat, sezaryen
ile doğumdan sonra ise en az 48 saat olarak kabul
edilmektedir. Dolayısı ile bebeklerin ilk izlemi doğumun gerçekleştiği hastaneler tarafından yapılmaktadır. (Ankara’da doğumların %99.9’u hastanelerde meydana gelmektedir.) Bu bilgilerin eksiksiz
olarak bebek izlem kartlarına yazılması gerekmektedir.
Yeni Doğmuş Bebeğin Değerlendirilmesi
I-Doğum Anı ve Doğumun Hemen Sonrası
akış şeması
II. Bebek Stabilize olduktan Sonra
Bebeğin göbek ve göz bakımı yapın, 1 mg. İ.M.
K vitamini uygulayın, bebeği dikkatle tartın, Bebeğin baş çevresini ölçün, Bebekte doğumsal anomali olup olmadığına bakın, sarılığı var mı kontrol edin,
Bebeğin ısısını kaybetmesini önlemek için bebeği
giydirin, Mümkün olan en kısa sürede anne sütü alması için anneyle tensel temasını ve emzirilmesini
sağlayın, 1 ve 5. dakikada APGAR değerlendirmesi yapın
III. Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce:
a- Fenilketonüri (FKU) ve Hipotiroidi için
kan alın, Hepatit B aşısını yapın. Aşağıdaki
konularda anneye danışmanlık verin: emzirme, gaz çıkarma tekniği, kundaklamanın
zararları, emzik ve biberon kullanmama, el
yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim, göbek
bakımı, önemli hastalık bulguları (ateş, iyi
emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) , bebek hijyeni, bebeğin giysileri,
bebek banyosu, kazalardan korunma: ilk
aylarda bebeğin yatağının çok yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması, bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarın, aile planlaması
İşitme taraması hakkında bilgilendirme ya-
bcdef-
pın. Hastaneden ayrılmadan işitme taraması
yapılmasını sağlayın
Bulgularınızı bebeğin kayıtlarına işleyin
Aileye aşı kartını düzenleyip verin
Aileye doğum raporunu hazırlayıp verin
Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin
Kontrol için randevu tarihini belirleyin
Bebeğin İlk 48 Saat İzlemi
a- Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun. Anneyi ve bebeği nazik bir şekilde karşılayın, gerekli mahremiyeti sağlayın, kendinizi tanıtın, annenin ve bebeğin
adını öğrenin ve kullanın, gerekli olumlu
beden dilini kullanın, iletişim için gerekli
mesafeyi ayarlayın, anne ile yüz yüze olun,
göz teması kurun, her aşamada soru sorabileceğini belirtin
b- Bebek bilgilerini kullandığınız kayıt sistemine girin.
Tanımlayıcı bilgiler, annenin gebelik öyküsü, bebeğin doğumu ile ilgili bilgiler
c- Anneye bebeğin herhangi bir sorununun
olup olmadığını sorun.
Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın, Baş çevresini ölçün, Bebeği tartın, Vücut ısısını ölçün , Bebeğin genel görünümüne bakın.(Hareketli mi?, Canlı bir sesle ağlıyor mu ?) (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir:),
Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Cildi muayene edin. (Sarılığı var mı?, Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu?, Göbekte kızarıklık ya
da iltihaplı akıntı var mı?, Deride püstül var
mı?), Baş ve boyun muayenesi yapın, Solunumu ve kalbi değerlendirin , Gelişimsel
Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD
öyküsü varsa) USG’ye yönlendirin, Reflekslerini kontrol edin , Üreme organlarını
muayene edin
d- Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık
verin.
Emzirme, gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları, emzik ve biberon kulSa¤l›¤›n Baflkenti • May›s 2009 • Say›: 14 • 45
lanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı
iletişim, göbek bakımı, önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs), bebek hijyeni, bebeğin giysileri, bebek banyosu , kazalardan
korunma:(ilk aylarda bebeğin yatağının çok
yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması,
bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarın), bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerekti-
ef-
gh-
ği, aile planlaması
Bebeğin doğar doğmaz Hepatit B aşısının
yapılıp yapılmadığını sorgulayın
Yenidoğan taraması için bebeğin topuğundan daha önce kan alınıp alınmadığını sorgulayın
Yenidoğan işitme taraması yapılıp yapılmadığını sorgulayın
Anneye ücretsiz D vitamini verin ve bilgilendirme yapın
ı- Bulgularınızı kayıtlarınıza işleyin
j- Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana
yönlendirin
k- Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin
l- Kontrol için randevu tarihini belirleyin
Bebeğin 15. - 41. Gün ve 2. Ay İzlemleri
a- Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun
b- Bebeği ilk kez görüyorsanız; Bebek izlem
fişinin ilk 3 bölümü doldurun, Gözle veya
fizik muayene ile saptanan doğumsal bir
anomalisi var mı?, Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya
makat gelişse veya ailede GKD öyküsü
varsa) USG’ye yönlendirin, Üreme organlarını muayene edin, daha önce D vitamini
başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın
olup olmadığını sorun
Sorun yoksa izlem şemasına devam edin,
Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri
işleme sokun
d- Bebeği muayene edin
İlk 48 saat izlem muayenesine ek olarak;
İdrar yolu enfeksiyonunu sorgulayın, Bebeğin işitmesini kontrol edin, bebeğin görmesini değerlendirin, çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının
bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin.
e- Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir
sorun varsa onu tekrar değerlendirin
f- Bebeğin gelişimini 2. aydan itibaren “Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi
(P3-AŞ2a, AŞ2b) ”ni kullanarak değerlendirin
g- Bebek prematüre ise “2. ay izleminde” uygun yönergeleri kullanarak bebeğe profilaktik demir başlayın
h- İlk 48 saat izlem muayenesinde belirtilen
konularda anneye danışmanlık verin
ı- Bebeğin aşılarını kontrol edin eksik aşılarını
jk-
lm-
tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın
Bulgularınızı bebek izlem kartına işleyi
Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana
yönlendiri
Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin
Kontrol için randevu tarihini belirleyin
Bebeğin 3 – 4 Ay İzlemleri
b- Bebeği ilk kez görüyorsanız yukarıda belirtilen basamakları takip edin
d- Bebeği muayene edin
f- Bebeğin gelişimini “Gelişimi İzleme ve
Değerlendirme
Rehberi
(P3-AŞ2a,
AŞ2b)”ni kullanarak değerlendirin
g- Bebeği anemi yönünden değerlendirin.
Anemisi varsa uygun yönergeleri kullanarak tedavi dozunda demir başlayın, Anemisi yoksa 4. aydan itibaren uygun yönergeleri kullanarak proflaktik dozda ücretsiz demir damlası verin
h- Daha önceki izlemlerde belirtilen konularda anneye danışmanlık verin
j- Bulgularınızı bebek izlem kartına işleyin
k- Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana
yönlendirin
l- Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin
m- Kontrol için randevu tarihini belirleyin
Bebeğin 6, 9 ve 12. Ay izlemleri
b- Bebeği ilk kez görüyorsanız yukarıda belirtilen basamakları takip edi
d- Bebeği muayene edin.
f- Bebeğin gelişimini “Gelişimi İzleme ve
Değerlendirme
Rehberi
(P3-AŞ2a,
g- Bebeği anemi yönünden değerlendirin.
Anemisi varsa uygun yönergeleri kullanarak tedavi dozunda demir başlayın, Anemisi yoksa 4. aydan itibaren uygun yönergeleri kullanarak proflaktik dozda ücretsiz demir damlası verin
h- Daha önceki izlemlerde belirtilen konularda anneye danışmanlık verin
j- Bulgularınızı bebek izlem kartına işleyin
k- Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana
yönlendirin
m- Kontrol için randevu tarihini belirleyin
13 - 36 Ay Arası Çocuk İzlemleri
d- Bebeği muayene edin. (Daha önceki izlemlerde yapılan muayeneye ek olarak; 3 yaşında çocuğun kan basıncını ölçün, 3 yaşında
görme keskinliği muayenesi yapın (Görme
keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında
fark saptanan çocuklar değerlendirilmek
üzere sevk edin)
f- Çocuğun gelişimini “Gelişimi İzleme ve
Değerlendirme
Rehberi
(P3-AŞ2a,
g- Çocuğu anemi yönünden değerlendirin
h- Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık
verin Emzirme (2 yaşa dek), Yaşına uygun
olarak beslenmeyi değerlendirin, Tuvalet
eğitimi, önemli hastalık bulguları, iyotlu
tuz, çocuk hijyeni, çocuk giysileri, çocukların yanında sigara içilmemesi gerektiği, diş
sağlığı, kazalardan korunma, üreme sağlığı
ı- Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın
j- Bulgularınızı çocuk izlem kartına işleyin
k- Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana
yönlendirin
j- Kontrol için randevu tarihini belirleyin
4- 5 Yaş Arası Çocuk İzlemleri
d- Bebeği muayene edin.
f- Çocuğun gelişimini “Gelişimi İzleme ve
Değerlendirme
Rehberi
(P3-AŞ2a,
g- Çocuğu anemi yönünden değerlendirin
h- Anneye danışmanlık verin
ı- Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın
j- Bulgularınızı çocuk izlem kartına işleyin
k- Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana
yönlendirin
j- Kontrol için randevu tarihini belirleyin
Akış şemaları ve yönergeler Bebek ve Çocuk
İzlem Protokollerinin ekinde mevcuttur. Ayrıntılar
için. www.saglik.gov.tr/genelgeler, www.asm.
gov.tr/acsap şube müdürlüğü sayfasında yer almaktadır. AÇSAP Şube Müdürlüğü İzleme Değerlendirme Ekibi tarafından izlemler sırasında sağlık
grup başkanlıkları ve birinci basamak sağlık kuruluşlarına bu protokolle ilgili eğitimler yerinde yapılmaktadır.
Akış Şeması 2 (AŞ2)
KAYNAKLAR
1.Sa¤l›k Bakanl›¤› 05.06.2008 tarih ve 3178 say› ile duyurulan 2008/45 say›l› Genelgesi ile haz›rlanan protokol.
Sağlam Çocuk İzlemlerinde
Gergin Penis Boyu Ölçümü
ve Değerlendirilmesi
Uzm. Dr. Mustafa Özcan ÖZ*
Sağlam çocuk izlemi, öykü, fizik muayene,
büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi, bağışıklık, tarama testleri ve sağlık danışmanlığını kapsayan önemli bir temel sağlık hizmetidir.
Sağlam çocuk izlemleri, çocuklarımızı çocukluk çağındaki hastalıklardan ve oluşabilecek sakatlıklardan korumayı, önlenebilir ölümleri azaltmayı,
çocuklarımızın normal gelişimlerini destekleyerek
sağlıklı erişkinler olarak yaşamlarını sürdürmelerini
amaçlar. Bu izlemler birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve hastanelerin sağlam çocuk kliniklerinde yapılmaktadır. İzlemler sırasında bebeğin ya
da çocuğun yaşına göre, beslenmesi, büyüme ve
gelişmesi, kazalardan korunma, diş çıkarma ve uyku problemleri, tuvalet eğitimi, aile ve sosyal ilişkiler gibi birçok konuda ailelere bilgi ve destek
sağlanırken, fizik muayene ile birlikte yapılan birçok tarama testiyle hastalıkların erken tanısı konabilmekte ve tedavilerine hemen başlanabilmektedir. .
Sağlam çocuk izlemleri, ebeveynlerden ve varsa bakıcıdan bebek ya da çocuğun genel sağlık durumu, beslenmesi, büyüme ve gelişmesi ile ilgili
Tablo I. Sa¤lam Çocuk ‹zlemlerinde Yap›lan
Tarama Testleri
•
FKU (Fenilketonüri) taramas›
•
Hipotiroidi taramas›
•
Geliflimsel kalça displazisi taramas›
•
Ürogenital anomalilerin (Hipospadias, inmemifl testis, mikropenis ve makropenis) taramas›
•
Anemi taramas›
•
Hipertansiyon taramas›
•
Hiperkolesterolemi taramas›
•
Görme taramas›
•
‹flitme taramas›
•
A¤›z ve difl sa¤l›¤› taramas›
bilgilerin alınması ile başlar. Kapsamlı fizik muayenenin ardından yaşına uygun tarama testleri ile devam eder. Muayene ve test sonuçlarının değerlendirilmesi ve ebeveynlere önerilerle sonlanır. Muayene sonunda bebeğin ya da çocuğun o kontrolde yapılması gereken aşısı varsa ve aşı olmasına engel bir
*Ankara Sa¤l›k Müdürlü¤ü, Aile Hekimli¤i fiube Müdürlü¤ü
Sa¤lam Çocuk ‹zlemlerinde Gergin Penis Boyu Ölçümü ve De¤erlendirilmesi
muayene bulgusu yoksa aşısı yapılarak bir sonraki
kontrolü için randevu verilir.
Sağlam Çocuk İzlemlerinde Gergin Penis
Boyu Ölçümünün Önemi
Sağlam çocuk muayenesinin en önemli parçalarından birisi olan gergin penis boyu ölçümü klinik olarak kendini mikropenis ya da makropenis
olarak gösteren bazı konjenital hastalıklarla, endokrinopatilerin tanısının konulmasında klinisyeni yönlendirebilecek basit ancak önemli bir fizik inceleme yöntemidir. Doğru ölçüm ve değerlendirme, doğuracağı sonuçlar açısından oldukça önemlidir. Değerlendirme sonucu ortaya çıkan yanlış pozitiflik
çocuğa birçok gereksiz tetkik yapılmasına, bu tetkik sürecinde hem çocuğun hem de ailenin travmatize olmasına neden olabileceği gibi aile ve ülke
ekonomisine de büyük yük getirecektir. Aksine bir
durum olan yanlış negatiflikte ise bu hastalıkların
erken tanı şansının kaybolması sonucunda mortalite
ve morbidite üzerinde olumsuz etkilere neden olacaktır. Bu nedenlerden dolayı başta birinci basamakta çalışan hekimler olmak üzere sağlam çocuk
izlemi yapan tüm hekimlerin gergin penis boyu ölçümü ve değerlendirmesini yapabilmesi büyük
önem taşımaktadır.
Gergin Penis Boyu Ölçümü Nasıl Yapılır?
Gergin penis boyu ölçümü için farklı birkaç
yöntem olmasın karşın en sık kullanılanı, klasik
yöntem olarak bilinen yöntemdir. Bu yöntemde ölçümler tahta dil basacağı (abeslang-ahşap spatula)
yardımı ile yapılır. Ölçümler bebek ya da çocuk ılık
ortamda ve sırtüstü yatar pozisyonda iken yapılmalıdır. Tahta dil basacağının (abeslang) bir ucu ramus
pubise dayanır. (Bu nokta penis kökünün dorsal kısmının yaklaşık 0.5-1.0 cm üzerine denk gelir) ve
tahta dil basacağı penisin dorsal yüzü boyunca uzatılır. Penis prepisyumdan tutularak spatula üzerinde
gergin hale getirilir. Penis gergin durumda iken
glans ucunun yeri tahta dil basacağı (abeslang) üzerinde işaretlenir ve aradaki mesafe cetvel ile ölçülür. Ölçümlerin daha güvenilir olması açısından her
ölçümün iki kez yapılması önerilir.
Gergin Penis Boyu Ölçümlerinde
Normal Değerler
Gergin penis boyu ölçümü sonuçlarının değer-
lendirilmesinde gergin penis boyu referans eğrileri
ve tabloları kullanılır. Değerlendirme yapılırken ölçüm kadar kullanılan referans değerler de oldukça
önemlidir.
Tablo 2. Gergin Penis Boyu Ölçümlerinin Normal De¤erleri (5)
Yafl
ort± SS (cm)
ort- 2,5 SS (cm)
30 hafta
2.5+0.4
1.5
34 hafta
3.0+2.4
2.0
Term yenido¤an
3.5+0.4
2.5
0-5 ay
3.9+0.8
1.9
6-12 ay
4.3+0.8
2.3
1-2 yafl
4.7+0.8
2.6
2-3 yafl
5.1+0.9
2.9
3-4 yafl
5.5+0.9
3.3
4-5 yafl
5.7+0.9
3.5
5-6 yafl
6.0+0.9
3.8
6-7 yafl
6.1+0.9
3.9
7-8 yafl
6.2+1.0
3.7
8-9 yafl
6.3+1.0
3.8
9-10 yafl
6.3+1.0
3.8
10-11 yafl
6.4+1.1
3.7
11.1-12 yafl
5.2+1.3
3.3
12.1-14 yafl
6.2+2.0
1.2
14.1-16 yafl
8.6+2.4
2.6
16.1-18 yafl
9.9+1.9
5.7
18.1-20 yafl
11.0+1.1
8.3
Eriflkin
13.3+1.6
9.3
Günümüzde referans olarak kullanılan penis
boyu normal değerleri Schonfeld’in 1942 (1) ve
1943’de (2), Feldman ve Smith’in 1975’de (3), Flatau ve ark’nın (4) ise 1975’de yapmış olduğu çalışmaların sonuçlarıdır.
Tablo 2’de bu çalışmalar sonucu oluşturulan ve
günümüzde de referans olarak kullanılan yaşa göre
gergin penis boyu değerleri verilmiştir.
Penis boyu normal değerleri ırklar arasında
farklılıklar gösterdiği gibi çevresel faktörlerden de
etkilenir. Bu yüzden referans tablolarının her toplum için ayrı ayrı oluşturulması ve zaman zaman
güncellenmesi gereklidir. Bu amaçla, Türk çocuklarında ve diğer beyaz çocuklarda penil gelişim için
yeni normal referans eğriler oluşturulmak amacıyla
Tablo 3. 0-5 Yafl Grubu Sa¤l›kl› Türk Çocuklar›nda Gergin Penis Boyu Ölçümlerinin Normal De¤erleri (6)
Yafl gruplar›
(ay)
Say›
(n=1040)
Penis boyu
ort ± ss (cm)
Penis boyu
min-max (cm)
Penis boyu
art›fl h›z› (mm/ay)
Ort - 2.5SS
(cm)
Ort + 2.5SS
(cm)
0-0,9 (Term)
165
3,65±0,27
3.1-4.3
-
2,96
4,33
1- 3
112
3,95±0,35
3.2-4.7
1
3,05
4,85
3,1- 6
130
4,26±0,40
3.4-5.2
1
3,24
5,27
6,1- 12
148
4,65±0,47
3.6-5.5
0,6
3,48
5,83
12,1- 24
135
4,82±0,44
3.8-5.8
0,1
3,82
5,83
24,1- 36
120
5,15±0,46
4.2-6.0
0,2
3,98
6,33
36,1- 48
117
5,58±0,47
4.6-6.4
0,3
4,39
6,77
48,1- 60
113
6,02±0,50
4.7-6.6
0,3
4,80
7,23
bir çalışma yapılmıştır. Çalışmamıza 2005 yılı Kasım ayından 2006 Kasım ayına kadar Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlam Çocuk Polikliniği’ne
başvuran 0-5 yaş grubundaki 1040, sünnetsiz, sağlıklı erkek çocuğunu dahil ettik. Ölçümleri tahta dil
basacağı yardımı ile ve klasik yöntemle yaptık. Yayınlanan çalışmamızla sağlam çocuk izlemlerinde
özellikle ülkemiz çocukları için kullanabileceğimiz
güncel referans tablosu oluşturduk.(6) Bu tablo
aşağıda ayrıntılı olarak verilmiştir.
Gergin Penis Boyu Ölçüm Sonuçlarının
Değerlendirilmesi:
Penis büyümesine ilişkin patolojiler çoğunlukla kendini mikropenis veya makropenis olarak gösterir. Ölçümler sonucunda mikropenis ya da makropenis saptanan çocukların altta yatan nedene yönelik daha ileri tetkikleri gereklidir. Bu nedenle
mikropenis ve makropenis tanımlarını ve nedenlerini bilmek değerlendirmenin anahtar noktasıdır.
Mikropenis ve Nedenleri:
Mikropenis, penis boyunun hipospadias bulunmadan yaşa göre ortalama değerin -2.5 SS altında
olması olarak tanımlanır. Penisin büyümesi gonodotropin, testesteron ve büyüme hormonu etkisi ile
olur. Mikropenis, hipofizer ya da hipotalamik hormon eksikliklerinin gözle görülen tek bulgusu olabildiği gibi çeşitli sendromlara da eşlik edebilmektedir. Mikropenis düşünülen tüm olgularda endokrinolojik inceleme gerekir. Mikropenis yanında
kriptorşidizm ve hipospadias varsa hasta genital
farklılaşma kusurları açısından da incelenmelidir.
Mikropenis Nedenleri (7)
1-Hipotalamus veya hipofiz patolojilerine ba¤l› geliflen hipogonadotropik hipogonadizm:
a- Hipotalamik patolojilere ba¤l› olanlar:
• Kallman sendromu
• Prader Willi Sendromu
• Laurance- Moon- Biedl sendromu
b- Hipofizer patolojilere ba¤l› olanlar
• Septo – optik displazi
(de Morsier Sendromu)
Büyüme hormonu (BH) eksikli¤i
• Gonadotropin eksikli¤i
2- Androjen yap›m yetersizli¤i
• Klinifelter sendromu
• Robinow sendromu
• Testis disgenezisi
• Ço¤ul X kromozomlu olgular
3- Parsiyel androjen yan›ts›zl›¤› sendromu
4- ‹diyopatik mikropenis
Mikropenisle Birlikte Olan Di¤er Sendromlar (7)
• Gonodotropin salg›lat›c› hormon (GnRH) reseptör mutasyonu
• Pallister- Hall sendromu
• Mc Kusick-Kaufman sendromu
• Holoprosensefali
• Malpeuch Facial Cleft sendromu
• Najjar sendromu
• Varadi-Papp sendromu
• Juberg- Marside sendromu
• Johanson-Blizzard sendrom
• Börjeson-Forssman sendromu
Sa¤lam Çocuk ‹zlemlerinde Gergin Penis Boyu Ölçümü ve De¤erlendirilmesi
Makropenis ve Nedenleri:
Makropenis, penis uzunluğunun yaşa göre ortalama değerin +2.5 SS üzerinde olması olarak tanımlanır. Kısaca penisin normalden büyük olması
olarak da tanımlanabilir. Etiyolojik nedenlere ikincil hormonal bozukluğa bağlı olarak erken ergenlik
(puberte prekoks) oluşur. (8)
Makropenis Nedenleri (8)
1-Testisin interstisyel hücreli tümörü
2-Adrenal korteksin virilizan tümörleri
3-Adrenal bezin kongenital hiperplazisi
Ölçümlerin değerlendirilmesi sonucunda mikropenis ya da makropenis tespit edilen çocuklar vakit geçirilmeden ileri tetkik ve tedavi amacıyla ilgili bölüme yönlendirilmelidir.
Sonuç olarak iyi ve yeterli olarak yapılan sağlam çocuk izlemleriyle bir çok hastalığa erken tanı
konabilmektedir. İzlemlerde yapılan gergin penis
boyu ölçümleri sonucunda tespit edilen patolojilerde tedaviye erken başlanması mortaliteyi azaltırken
aynı zamanda bu çocukların puberteye normal ulaşmasını, puberte sonrası cinsel yaşamlarını normal
olarak sürdürebilmelerini ve fertilizasyonlarını da
sağlayacaktır.(9,10,11,12) Bütün bu yararlar göz
önünde tutularak sağlam çocuk izlemlerinde gergin
penis boyu ölçümü ve değerlendirmesi mutlak suretle yapılmalıdır.
KAYNAKLAR:
1- Schonfeld WA, Beebe GW. Normal growth and
variation in the male genitalia from birth to maturity. J Urol 1942;48:759-77.
2- Schonfeld WA. Primary and secondary sexual
characteritics: study of their development in ma-
les from birth through maturity, with biometric
study of penis and testes. Am J Dis Child
1943;65:535-49
3- Feldman KW, Smith DW. Fetal phallic growth
and penile standarts for newborn male infants. J
Pediatr 1975;86(3):395-8.
4- Flatau E, Josefsberg Z, Reisner SH, Bialic O, Laron Z. Penile size in the newborn infants. Letter
to the Editor.J Pediatr 1975;87: 663-4
5- Günöz H,Öcal G,Yordam N, Kurdo¤lu S. Pediatrik Endokrinoloji Pediatrik Endokrinoloji ve Onkoloji Derne¤i yay›nlar› 1. bas›m, 2003; 685-782
6- Camurdan AD, Oz MO, Ilhan MN, Camurdan
OM, Sahin F, Beyazova U, Current stretched
penile length: cross-sectional study of 1040 healthy Turkish children aged 0 to 5 years. Urology
2007 Sep;70(3):572-5
7- Neyzi O. Ertu¤rul TY. Pediatri Nobel T›p Kitabevleri 2. Bask› 1993; 1. cilt : 78-86,2. cilt: 531,
534, 587, 592, 608, 618-19, 770
8- Özyurt M. Çocuk Ürolojisi ‹smail Akgün Vakf›
Matbaas› 1. bask›, 1983 ; 196-7.
9- D.R McMahon, S.A. Kramer and D.A. Husmann
Micropenis:Does early treatment with testesterone do more harm than good? The Journal of
Urology August 1995;154: 825-9.
10- Klugo RC, Cerny JC May Response of micropenis to topical testesterone and gonodotropin
J Urology 1978 ;119(5):667-8.
11- Reilly JM, Woodhouse CRJ. Small penis and the
male sexual role. J Urol 1989;142:569-71
12- Wisniewski AB, Migcon CJ, Gearhart JP, Rock
SA, Berkowitz GD, Plotnick LP, Meyer – Bahlburg HF, Money J. Congenital micropenis, long
term medical, surgical and psychosexual follow
up of individuals raised male or female. Horm
Res 2001; 56 (1-2):3-11
May›s 2009 / Say›: 14
SA⁄LI⁄IN BAfiKENT‹
Ankara ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü Yay›n Organ›d›r. Dört Ayda Bir Yay›mlan›r.
SA⁄LIK H‹ZMETLER‹NDE KAL‹TE
Dr. Celal D‹NÇER
YANIK YARALANMALARI
ANKARA KENT MERKEZ‹NDE
BULUNAN ‹K‹ SA⁄LIK OCA⁄INA
HERHANG‹ B‹R NEDENLE BAfiVURAN
Y‹RM‹ YAfi ÜSTÜ K‹fi‹LER‹N HEPAT‹T
C HAKKINDAK‹ B‹LG‹LER‹
ÇOCUKLARDA TEMEL YAfiAM DESTE⁄‹
TALASEM‹
TÜRK‹YE’DE TÜTÜN KONTROLÜNDE
ÖNEML‹ B‹R TAR‹H YAKLAfiIYOR:
19 TEMMUZ 2009
Prof. Dr. Nazmi B‹L‹R
Doç. Dr. Dilek ASLAN
HUMAN PAP‹LLOMAV‹RUS
Doç. Dr. Aydan Asyal› B‹R‹
Dr. Mehmet F›rat MUTLU
Dr. Jale ÖZTÜRK
fiÜPHEL‹/OLASI KIRIM KONGO
KANAMALI ATEfi‹ (KKKA)
HASTALARININ ENFEKS‹YON
KL‹N‹KLER‹NE YATIfi YÖNET‹M‹
Mustafa AKSOY, Çi¤dem fi‹MfiEK,
Ahmet ÖZLÜ, Gönül ÇULHA,
Ömür KUL, Hasan Hüseyin ZORGÜL,
Mine KAYA, Faik MADEN
BEBEK VE ÇOCUK ‹ZLEMLER‹
PROTOKOLÜ
Ana Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› fiube
Müdürlü¤ü
SA⁄LAM ÇOCUK ‹ZLEMLER‹NDE
GERG‹N PEN‹S BOYU ÖLÇÜMÜ VE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹

SA⁄LI⁄IN BAfiKENT - Ankara İl Sağlık Müdürlüğü

Transkript

Benzer belgeler

SANAYİ VE TEKNOLOJİ TEZLERİ YARIŞMASI

Bahar 2013 . Cilt 3 . Sayı 5 - Birey ve Toplum Sosyal Bilimler Dergisi

Hepatit B - Landstinget i Kalmar län