Bölüm 15 ÖZEL KOŞULLAR: KAN TRANSFÜZYONUNU

Bölüm 15
ÖZEL KOŞULLAR: KAN TRANSFÜZYONUNU REDDEDEN
VE/VEYA ONAY VEREN YAHOVA ŞAHİTLERİ
J. C. W. Marsh, M. O. Elebute, D. H. Bevan
İ. H. Kalelioğlu, C. Yaşa
YAHOVA ŞAHİTLERİ TOPLULUĞU
depolama sırasında kanın kişiden ayrılması
nedeniyle birçok kişi tarafından Yahova Şahitliği’ne
uygun bulunmamaktadır. Ancak karşıt olarak
albümin, immünglobülin, pıhtılaşma faktörleri ve
hemoglobin temelli oksijen taşıyıcıları gibi kan
hücreleri veya plazma fraksiyonlarının kullanımı
kişisel seçime bırakılmıştır. Bu durum her YŞ olan
hastanın kendisi için neyin uygun olup nelerin uygun
olmadığı konusunda aydınlatılmaları gerekliliğinin
altını çizmektedir. Ancak kişisel seçimleri dışında
tüm YŞ kristaloitleri, sentetik kolloitleri (dekstran)
ve jelatinleri (gelofusin) kabul etmektedirler.
Yahova Şahitleri (YŞ) dini bir organizasyon olan
Watch Tower Bible ve Tract topluluğuna bağlıdır.
Birleşik Krallık’ta sayıları 145.000 iken dünya
üzerinede yaklaşık 6 milyon üyesi bulunmaktadır1.
Avustralya’da ise 2001 nüfus sayımında YŞ 81.000
kişi ile nüfusun % 0,4’lük kısmı oluşturmuştur2.
YŞ kanın bileşenleri ile transfüzyonu reddetmekte
ve ölmeyi transfüzyona tercih etmektedirler. 2000
yılına kadar bağlı oldukları kilise herhangi bir yasaklı
kan ürünü ile transfüzyon alan kişilerin üyeliklerine
son verileceğini duyurmuştu. Ayrıca bu kişiler
kilise üyeleri ve onların aileleri tarafından sosyal
izolasyona maruz bırakılmaktaydı. 2000 yılında ise
kilise tarafından reddedilme yerini kişinin kendi öz
iradesi ile birlikten ayrılmaya bıraktı. Her ne kadar
YŞ’inin transfüzyon politikasındaki bu değişim bir
rahatlama gibi görünse de, YŞ birliği hiçbir üyelerinin
birlikten uzaklaşmak istemeyeceğini düşünüyordu3.
Pratik olarak bu değişim bazı YŞ’nin belirli tıbbi
sınırlar içerisinde ve belirli koşullarda transfüzyonu
kabul edebileceği anlamına gelmekteydi. İngiltere
yasalarına göre her aklı başında yetişkinin
transfüzyonu reddetme konusunda kesin bir hakkı
vardır. Okuyucular etik anlamda daha önceki
yayımlanan çalışmalara yönlendirilirken, erişkin
YŞ’nde onam konusu bu derlemede daha ilerde
yer alacaktır. YŞ’nin çocuklarının transfüzyon
konusu ise bu derlemede tartışılmadı. Bu konuda
okuyucular İngiltere ve İrlanda Anestezi Birliği
(2005) ve Kraliyet Cerrahi Koleji’nin pratik kodları
(2002) kılavuzlarına dayanan transfüzyon esaslarına
dayanan yeni özetlere yönlendirilmektedir4–7.
1980’lerin ortalarında kan ürünleri yerine
kullanılabilecek ürünlerle ilgili yoğun bir ilgi
oluştu8. Bunlar sığır kanı, rekombinant teknoloji
ya da günü geçmiş insan kanından elde edilen ya
perflorokarbon ya da hemoglobin temelli oksijen
taşıyıcıları idi. Anektodal raporlar bu ürünlerin YŞ
olan hastalarda kullanıldığını göstermektedir9,10.
Ancak bu ürünlerin kullanımı bile tüm hastalar
tarafından kabul görmemiş ve kullanım kişinin
vicdanına bırakılmıştır. Günümüzde şaşırtıcı
bir şekilde bu ürünlerin hem yetersiz güvenlik
profilleri, hem de yetersiz etkinlikleri nedeniyle
çok azı klinik olarak hala denenmekte ve ayrıca
hiçbir ürün ABD, Avrupa ve Kanada’da lisanslı
olarak kullanılmamaktadır11,12. Benzer şekilde
trombosit yerine kullanımda değerlendirilen
ürünler de klinik kullanıma hazır hale gelmemiştir.
YŞ hastaları farklılaştırılmış trombosit, infüzyon
için hazırlanmış trombosit zarları, fibrinojen kaplı
albümin mikroküreleri veya yarı yapay trombosit
yerine kullanılan ürünleri kullanmışlardır. Bu
ürünlerin kan ürünlerinden elde edilmiş olması da
YŞ hastalarda kullanımlarını zorlaştırmaktadır.
YAHOVA ŞAHİTLERİNİN KABUL
EDEBİLECEĞİ KAN ÜRÜNLERİ
Granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF) gibi
rekombinant ürünlerin nötropeni tedavisinde,
otolog transfüzyonda periferik kan kök hücrelerinin
mobilizasyonunda ve allojenik transplantasyonlarda
kullanımı birçok YŞ tarafından kabul görmektedir.
YŞ birliği kanın bileşenleri ile transfüzyonun mutlak
reddini talep eder. Bu bileşenler kırmızı ve beyaz
kan hücreleri, trombositler ve plazmalardır. Otolog
kan toplanması ve tekrar infüzyon için saklanması
138
Eritropoetin (rHuEPO) birçok hastada kullanılmakta,
ancak bazı hastalar epoetin-beta (NeoRecormon)
preparatını
içerisinde
albümin
kalıntısı
bulundurduğundan kabul etmemektedir. Buna
karşın Epoetin-alfa albümin içermediğinden kabul
edilmektedir. Eritropoeziz uyarıcı materyallerden
darbepoietin-alfa rHuEPO’dan farklı olarak ek
iki karbonhidrat yan zinciri ve ilave siyalik asit
içerdiğinden daha uzun yarı ömürlü olup in vivo
olarak daha aktiftir13. RHuEPO’nun YŞ hastalarda
kullanımı daha detaylı olarak anlatılacaktır. Hemofili
Ave B’nin tedavisinde kullanılan rekombinant faktör
VIII ve IX’un kullanımda olması ve von Willebrand
hastalığında desmopressinin kullanımı YŞ olan
hastalarda tedaviye izin vermektedir.
Rekombinant
pıhtılaşma
faktörünün
VIIa
(rFVIIa; Eptacog-alfa; Novoseven: Novo-Nordisk),
doğuştan veya inhibitör mekanizmalarla olan
trombosit fonksiyon bozukluğu sonucunda
meydana gelen hemofili tedavisinde kullanımı
ruhsatlandırılmıştır14,15. Bu ilaç lisansı dışında ayrıca
hemofilik olmayan hastalardaki hayatı tehdit eden
kanamalarda da kullanılabilir16. Ciddi trombosit
eksikliği olanlarda eğer trombositopeni üretim
bozukluğuna bağlıysa (lösemi ve diğer kemik iliği
yetersizlikleri) rFVIIa kullanımı başarısız olacaktır;
çünkü FVIIa’nın etkili olabilmesi için trombosit
yüzeyi ile temasa ihtiyaç duymaktadır. Ayrıca
otoimmün trombositopenilerde, trombositler daha
genç ve daha çok zar yüzeyine sahip olduğundan
düşük sayılarına rağmen rFVIIa’ya daha iyi yanıt
verirler. Bu arada rFVIIa’nın maliyetinin yüksek
olması, kullanımının etik açıdan uygun olup
olmadığı konusunda tartışma yaratmaktadır. Şu
anda Birleşik Krallık’ta tek doz uygulama yaklaşık
3.600 sterline mal olmaktadır. YŞ toplumdaki
idiyopatik trombositopenik purpura17 ve siroza18
bağlı pıhtılaşma bozukluklarında, hayatı tehdit edici
kanamalarda başarılı kullanıma bağlı olgu sunumu
şeklinde yayınlar bulunmaktadır.
Yukarıda bahsi geçen kan bileşenleri ve ürünlerine
ek olarak YŞ hastalarda akut normovolemik
hemodilüsyon, ameliyat sırasında ve sonrasında
hücre kurtarılması teknikleri, hemodiyaliz ve bypass’ta kullanılan kan dışı sıvılar bireysel seçime
göre kabul görmektedir19,20.
Akut normovolemik hemodilüsyonda operasyon
başlangıcında hastadan kan alınıp, kristaloit veya
kolloit solüsyonlarla tedavi edildikten sonra
cerrahinin sonlarında alınan ve hasta ile doğrudan
temasta tutulan kan tekrar hastaya verilir. Ameliyat
sırasında hücre kurtarımı çoğunlukla kabul edilebilir
görülürken, cerrahi drenlerden ameliyat sonrası
olarak kan toplanması pek kabul görmemektedir.
Malign hücrelerin, bakteri ve amniyotik sıvının
bulaşması göreceli kontrindikasyonlardır. Ameliyat
sırasında hücre kurtarılmasının YŞ’nde kullanımı
plasenta previalı bir olguda rapor edilmiştir21.
Sezaryen sırasında yapılan bu teknikle 174
kadında herhangi bir amniyotik sıvı embolisi
gözlenmemesine karşın, nadir olan bu komplikasyon
açısından (1/8.000–80.000) riskin belirlenmesi için
daha çok sayıda hastaya ihtiyaç bulunmaktadır.
Ancak her şeye rağmen hayatı tehdit edici kanaması
bulunan YŞ hastalarda bu manevra yine de akılda
tutulmalıdır.
Organ nakli YŞ’lerinde kabul görebilir. Otolog
kan bağışı YŞ’nde kabul görmese de otolog ve
allojenik kök hücre transplantasyonlarına ait
kayıtlar mevcuttur. Ayrıca YŞ hastalarda karaciğer
ve pankreas nakilleri de bildirilmiştir22,23.
YAHOVA ŞAHİDİ HASTALARDA KAN
VERİLMEMESİNİN ETKİLERİ
Obsterik dışı hastalarda
ABD’de 1981 ve 1984 yılları arasında çok merkezli
300 YŞ hastanın bulunduğu bir seride operasyon
geçirmiş ve ameliyat sonrası hemoglobin (Hb)
değeri 8gr/dl’in altında olan hastalarda ölüm ve
hemoglobin değerleri arasında ters orantı bulunduğu
görülmüştür. Hb değeri 5–6 g/dl’in altına düştüğünde
ölüm riskinde keskin bir yükseliş saptanmıştır24.
Hb değeri 7,1–8 gr/dl arasında olan 99 hastada hiç
ölüm gözlenmezken Hb değeri 6,1–7 gr/dl arasında
olan hastalarda ölüm oranı % 8,9’a, Hb değeri 1,12gr/dl olduğunda mortalite % 100’e çıkmaktadır.
Ameliyat sonrası dönemde Hb değerindeki her bir
gramlık düşüş ölüm oranlarında 2,5 katlık artışa
neden olmaktadır. Bu çalışma doğum sonu kanama
vakalarında yapılmamış olmasına rağmen, düşük
Hb düzeylerinde ölüm ve ciddi hastalık riskinde çok
ciddi yükselmeler görülmüştür.
Yoğun bakım ünitesinde 1999–2003 yılları arasında
21 YŞ hasta, YŞ olmayanlarla karşılaştırıldığında
APACHE II skorları, APACHE II ölüm riski ve
yoğun bakımda kalış süreleri benzer olsa da ölüm
139
YŞ hastalarda yüksek olarak seyretmiştir. Alakalı
olarak bu hastaların 3 tanesi doğum sonu kanama
nedeniyle izlenmiş, bir tanesi ise ölmüştür. Bu
hastaların yarıdan fazlası rHuEPO almamaktaydı.
Bu çalışma yetkililer tarafından yorumlanırken,
bu durumun sadece hastanın kan ürünlerinin reddi
ile ilgili olmayıp ayrıca YŞ hastaların tedavisinde
resmi protokoller bulunmaması ve rHuEPO
kullanımının sadece doktorların bireysel seçiminden
ibaret olmasıyla ilgili olduğunu belirtmişlerdir. Bu
çalışmada da önceki çalışma ile aynı olarak Hb
değeri 2 gr/dl’in altında olan hiçbir YŞ yaşamını
devam ettirememiştir.
yılları arasında 332 YŞ kadının yaptığı 391 doğum
rapor edilmiştir29. Hematokrit değeri 28. haftada %
36’dan daha az olan hastalara rHuEPo önerilmiş,
ancak çoğu hasta bu preparat albümin içerdiğinden
tedaviyi kabul etmemiştir. Obstetrik kanama
hastaların 24’ünde (% 6) meydana gelirken, bu
hastaların 2’si ölmüştür. Ölüm oranı 100.000 canlı
doğumda 521 iken bu oran aynı dönemdeki genel
ortalamanın 44 katıdır. Doğum sonu kanama
nedeniyle yaşamını yitiren 2 hastaya ek olarak
şiddetli doğum sonu kanaması olan üçüncü hasta
doğumdan önce tüm kan ürünlerini almayı kabul
edip, hayatta kalabilmiştir.
Yapılan tek merkezli bir çalışmada, beyin cerrahisi
servisinde ameliyat olan 85 YŞ hastanın daha uzun
süre hastanede kaldığı ve operasyon sürelerinin
daha uzun olduğu izlenmiştir. Diğer taraftan
ameliyat sırasında kan kaybının daha az olduğu
kaydedilmiştir25. Yetkililer daha uzun operasyon
sürelerinin daha dikkatli ve yavaş cerrahi ile ilgili
olabileceğini düşünmüşlerdir. Hücre kurtarılması
tekniği hastaların % 47’sinde kullanılırken, YŞ
olmayan hastalarda bu oran % 4 olarak izlenmiştir.
Bu hastalarda rHuEPO kullanımından söz
edilmemiştir. Benzer sonuçlar potansiyel olarak
daha kanamalı olacağı düşünülen hemorajik spinal
veya kraniyal prosedürlerde de verilmektedir.
Tüm geleneksel yöntemlere cevapsız kalan
peripartum kanamalarda rFVIIa’nın lisanssız
kullanımı bazı rapor edilen vakalarda etkili
bulunmuştur. Rapor edilen hastalar içerisinde
daha önce rFVIIa’nın göreceli kontrindikasyonları
içerisinde kabul edilen yaygın damar içi pıhtılaşma
bozukluğu, eklampsi ve HELLP sendromlu hastalar
da bulunmaktadır. YŞ hastalarda doğum sırasındaki
kanamalarda rFVIIa’nın kullanımı özel olarak
vurgulanmasa da, rekombinant teknoloji ile üretilmiş
ve kan ürünü olmayan bu hemostatik ajanın hayatı
veya fonksiyonu tehdit edici kanamalarda kullanımı
ciddi şekilde düşünülmelidir. Önerilen dozu damar
içine bolus olarak halinde 90–100 μgram/kg’dır.
Obstetrik kanamada rFVIIa kullanımı bu kitapta
ayrı bölümlerde ayrıca daha detaylı anlatılacaktır.
Lösemi gibi hematolojik bozuklukların tedavisinde
eritrosit ve trombosit transfüzyonları hem
lösemi ile ilişkili kemik iliği yetersizliği, hem de
kemoterapi nedeniyle oluşabilecek sitopeniler
için kritik önem taşıdığından YŞ hastalarda ciddi
problemler oluşmaktadır4,26. Çoğu akut myeloid
lösemi hastasında gözlendiği gibi değiştirilmiş ve
daha az anemi, diğer bir değişle kanamaya bağlı
ölüm riski, oluşturabilecek kemoterapi rejimlerinde
tam iyileşme sağlanamamakta ya da erken nüksler
izlenmektedir. Bu koşuldaki tek istisna akut
promyelositik lösemidir. Bu hastalıkta all-trans
retinoik asit (ATRA) ve arsenik trioksid kullanımı
ciddi kemik iliği baskılanması yapmadan iyileşmeyi
sağlamaktadır27,28. Akut lenfoid lösemilerin
tedavisinde kullanılan ilaçlar, akut myeloid lösemi
tedavisinde kullanılan ilaçlara göre kemik iliğini
daha az baskıladığından YŞ hastalarında daha
başarılı olmaktadır.
Obstetrik hastalar
New York Mount Sinai Hastanesi’nde 1988–1999
Yayınlanmış olgu sunumları obstetrik YŞ hastalarda
ileri tartışmalara gerek olmadığını göstermektedir.
Kalu ve ark.’nın üçüz gebeliğe sahip bir YŞ bir
kadınla ilgili yaptıkları olgu sunumunda doğum
öncesi dönemde proflaktik olarak 28. haftadan
itibaren rHuEPO kullanımına (600 IU/kg, ven içine,
2 hafta aralıklarla toplam 3 doz) ek olarak demir
desteği vererek Hb değerini 11,1 gr/dl’den, 13,2 gr/
dl’e yükseltmişlerdir30. Hasta sorunsuz bir elektif
sezaryen geçirmiş, operasyon sırasında yaklaşık
500 ml kanamış ve ameliyat sonrası 2. gününde
Hb değeri 12,2 gr/dl olarak bulunmuştur. Yetkililer
gebelikte rHuEPO kullanımına dair güvenli
kullanım, gebelikte en uygun dozların, hedef Hb
düzeylerinin ve demir alım yollarının belirlenmesi
için ileri çalışmalar gerektiğinin altını çizmektedir.
Desouza ve arkadaşlarını bir YŞ olan gebede doğum
öncesi dönemde 29. haftadan itibaren haftada 2 kez
rHuEPO kullanarak Hb değerinin 6 hafta sonunda
10,9 gr/dl’den, 13,3 gr/dl’e çıktığını göstermişlerdir.
140
34. haftada doğum öncesi kanama nedeniyle
sezaryene alınan hastada ameliyat sırasında hücre
kurtarılması yapılmıştır. Teorik olarak amniyotik
sıvı embolisi riski olsa da, annenin ameliyat sonrası
Hb değerinin 12,0 gr/dl olduğu ve ameliyat sonrası
iyileşme döneminin sorunsuz geçtiği bildirilmiştir.
Gebeliğe olan kanıtlanmış bir zararı olmadığından
gebelikte rHuEPO kullanımı kontrindike değildir.
Ek olarak anne sütüne geçmesi ve emzirilen
yenidoğanda
eritropoezi
uyarması
avantaj
sağlamaktadır31. ABD’deki bir olgu sunumunda 31.
gebelik haftasında ablasyo plasenta olup, fetusun da
öldüğü bir kadın vajinal doğum yapmıştır. Doğum
sonrasında yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu
gelişmiş hasta bir YŞ’dir32. Hastanın Hb değeri
ilerleyen süreçte 11,8 gr/dl’den 2,9gr/dl’e kadar
gerilemiş, hasta rHuEPO ve polimerize hemoglobin
çözeltisi (PolyHeme) almayı kabul etmiştir. Daha
sonraki takiplerinde Hb değeri 4,5 gr/dl’e yükselmiş
ve klinik durumu düzelmiştir. Eritrosit yerine
kullanılacak preparatların klinik kullanımıyla ilgili
problemlere daha önce değinilmişti.
Yahova Şahidi hastalarda elektif cerrahide onam
protokolü
Erken uyarı sistemi
YŞ ameliyatı konusundaki özelleşmiş takım, YŞ
olan bir hastanın elektif operasyondan önce haberdar
edilmeli ve operasyondan en az 2 hafta (10 iş günü)
önce iletişim sağlanmalıdır. Planlanan cerrahiye
2 haftadan daha az süre kalmışsa operasyon iptal
edilebilir.
ELEKTİF CERRAHİNİN YÖNETİMİ
Yahova Şahidi için özel takım
Bu takım konsültan cerrah, konsültan anestezist
(ana katılımcılar) ve konsültan hematolog veya
transfüzyon uzmanı hemşire (yardımcı katılımcılar)
tarafından oluşturulmaktadır. Konsültan anestezist
YŞ hastanın inançları ve isteklerini yönetme
konusunda kendini hazırlamalıdır. Her üç
konsültanın da yeterli vakti olmalı ve ideal olarak eş
zamanlı görüşebilecek bir ameliyat öncesi toplantı
ayarlanmalıdır. Bu toplantı daha sonra hastaya göre
tekrar düzenlenir. Eğer bu buluşma cerrahiden üç iş
günü önce yapılmazsa veya ana katılımcılar (hasta
dahil) toplantıya katılmazsa cerrahi ertelenmelidir.
Onam ve planlama
YŞ hastaların elektif operasyonlarının yönetimi,
genel popülasyonda gelişen kansız cerrahi fikrinin
gelişmesiyle kolaylaşmıştır19,20. Akut normovolemik
hemodilüsyon, ameliyat sırasında hücre kurtarılması,
ameliyat öncesinde rHuEPO kullanılması ve antifibrinolitik ajanlar (aprotonin ve traneksamik asit)
gibi önemli pratik manevralar ve dikkatli cerrahi
ile kan kaybı önemli bir miktarda önlenebilir. YŞ
hastalarda en önemlisi ameliyattan önce tahmin
edilemeyen herhangi bir hayatı tehdit eden kanamanın
yönetimidir. Herhangi bir elektif cerrahiden önce
hasta ile operasyona girecek ekipten bir anestezist,
bir cerrahın ve hematoloji ekibinden birinin eşlik
ettiği resmi planlama toplantısı yapılmalıdır.
Hematoloji ekibinden katılımcı konsültan hematolog
veya transfüzyon uzmanı bir hemşire olabilir. Bu
toplantının ana amaçları hastanın kanama riskleri
ile ilgili bilgilendirildiğinden emin olunması,
hastanın bireysel olarak hangi kan ürünlerine veya
manevralara izin verdiği öğrenilmesi ve mutlaka
onam alınmasıdır. Aşağıda bahsi geçen şu anda
St. George Hastanesi’nde kullanılan protokol (St.
George Hastanesi Protokolü, Londra 2006) olup,
daha önce yayınlanan protokollerin yenilenmiş
halidir4.
Operasyon öncesi buluşmanın yapısı
Yapı esnek olabilmekle beraber sıradakileri
içermelidir: Hastaya toplantının onu korkutma
veya baskı altına alma şeklinde olmayacağı,
hastanın inançları ve istekleri doğrultusunda bir
cerrahi planlaması için yapıldığı konusunda güven
verilmelidir. Hastanın mutlaka YŞ transfüzyon
komitesinden yazılı bir öneri alıp almadığı ve
komite ile görüş ayrılığı bulunup bulunmadığı
sorgulanmalıdır. Toplantı normal şartlar altında en
fazla 45 dakika olacak şekilde ayarlanmalı, her soru,
cevap ve yorum mutlaka kayıt altına alınmalıdır.
Cerrah önerilen operasyonu anlatırken kanama
sırasında oluşabilecek olası komplikasyonları ve
hastaya her cerrahi işlemde kanama riski olabileceği
açıklanmalıdır. Hastaya yapılan bu açıklama
ve açıklamanın anlaşıldığı da belgelenmelidir.
Anestezist transfüzyondan kaçınmak için yapılacak
işlemleri ve teknikleri anlatmalıdır. Hastaların bu
işlemler için onamı alınmalı ve bu onam kayıt altına
alınmalıdır. Anestezist hastanın bilincinin kapalı
olduğu, iletişim kurulamadığı veya kan kaybından
ölebileceği durumlarda hangi müdahalelere izin
verip hangilerine vermeyeceğini sorgulamalı ve
bunları da belgelemelidir.
Hematolog (veya transfüzyon uzmanı hemşire)
141
hastaya kanama sırasında kullanılacak tedavi edici
ajanların hangilerini kabul ettiğini sorgulamalıdır.
Bu aşamada YŞ transfüzyon komitesinin yazılı
ya da sözel önerilerinin yardımı olabilir. Bu
sorgulamadaki yanıtlar mutlaka kayıt altına
alınmalıdır. Klinik olarak uygun ve zamanlama da
iyiyse hematolog rHuEPO kullanılarak ameliyat
öncesinde Hb yükseltilmesini açıklamalıdır. Eğer
hasta bu tedaviyi kabul ederse klinik değerlendirme
ve tedavi hematoloji kliniğinde düzenlenmelidir.
Tartışmaların sonunda hasta ve yakınlarının
soruları, çekinceleri konusunda fikirleri alınmalıdır.
Bu konuda YŞ takımı, hasta ile anlaşılan olasılıklar
dahilinde operasyona gitme veya gitmeme kararı
vermeli ve bu kararlar da belgelenmelidir. Eğer hasta
daha ileri bir istekte bulunduysa bu da okunmalı ve
notlar arasında yer verilmelidir.
Nadiren protokoller tüm beklentileri karşılamakta
yetersiz kalabilir. Bu durumda transfüzyon uzmanı
hemşire veya hematolog ile hasta, cerrah ve anestezist
ile ayrı ayrı görüşmelidir. Her iki konsültasyon da
tek kontrol listesi ile kayıt altına alınmalıdır.
Çoğu zaman YŞ hasta, YŞ olan bir yakını veya ilgili
bir kişi refakati konusunda ısrarcı olmaktadırlar. Bu
durumda hastanın kendi kararını almakta yakınlarının
baskısı olup, olmadığını anlamak güçleşmektedir.
Her ne kadar İngiltere ve İrlanda Anestezistler
Birliği’nin 20056 yılındaki protokolünde bu durum
“hasta ile mutlaka aile üyeleri veya cemaatten
birileri yanında olmaksızın görüşme fırsatı
yaratılmalıdır” maddesi olsa da, hasta görüşmede
yalnız olmama konusunda ısrar edebilir. Hastaya
özel görüşme teklifi mutlaka yapılmalı, ancak hasta
bunu reddederse hastanın sözlü ve yazılı onamı
alınarak isteği kabul edilmelidir.
Preoperatif değerlendirme
Hasta mutlaka hematolog tarafından kanama
atakları, hipertansiyon, önceden var olan anemi
gibi tıbbi özgeçmişi ve kanamayı arttırabilecek
aspirin, varfarin, NSAIS kullanımı konusunda
değerlendirilmelidir.
İnfeksiyon,
inflamasyon
ve kanser varlığında rHuEPO cevabının daha az
olacağı önceden öngörülmelidir. Anemi konusunda
herhangi bir bulgu mutlaka araştırılmalı ve uygun
şekilde tedavi edilmelidir. Tam kan sayımı,
pıhtılaşma fonksiyon testleri, vitamin B12 seviyesi,
folat, ferritin, kan üresi ve kreatinin seviyesi, kan
elektrolit düzeyleri ve karaciğer fonksiyon testlerinin
yapılması önerilmektedir.
Diğer pratik noktalar
Ameliyat sonrası dönemdeki kan kaybını
azaltmak için kan örneklemelerinin hacmi ve
sıklığı belirlenmelidir. Çocuklarda kullanılan
tüpler önerilmektedir. Oral alım azaldığında ya da
mümkün olmadığında ameliyat sonrası folik asit
kullanılabilir. Ameliyat sonrası kanama varlığında
demir desteği sağlanabilir. Eğer hasta enteral demir
preparatı alamıyorsa veya eritropoetin kullanılmaya
başlandıysa demir sükroz (Venofer) formunda ven
içine demir güvenle verilebilir. Ameliyat öncesinde
hastalarda ve diyaliz hastalarında rHuEPO ile
birlikte ven içine demir kullanımının, oral demir
kullanımından daha etkili olduğunu gösteren bazı
kanıtlar vardır33,34. Fakat bazı merkezler oral demir
desteğini öncelikle kullanır ve oral demire tedavisine
yanıt alınamazsa parenteral demir kullanımına
geçerler.
Eritropoetin (rHuEPO) uygulanması:
Rastgele gruplanarak yapılmış bir çalışma, kritik
hastalara rHuEPO uygulandığında Hb düzeyinin
belirgin oranda yükseldi ğini ve kan transfüzyon
ihtiyacının azaldığını belirtmiştir. Fakat rHuEPO
uygulamasının klinik sonuç ya da ölüm üzerinde
bir etkisi gösterilememiştir35. rHuEPO otolog
kan nakli yapılan bireylerde Hb düzeylerini
yükseltmekte etkilidir ve bu yöntem YŞ hastaları
için kabul edilebilir bir yöntem değildir. Yine de
bazıları ameliyat öncesi ve sonrası dönemde ya da
doğum öncesi ve sonrası dönemde kullanıma izin
vermektedirler. Kronik böbrek yetersizliği olan
hastalarla karşılaştırıldığında yüksek rHuEPO
dozlarına ihtiyaç vardır. Hali hazırda kullanılan ve
Birleşik Krallık’ta lisanslı Epoetin-alfa (Eprex) dozu
600 U/kg/hafta; 3 hafta boyunca ve operasyon günü
uygulanmasıdır. Alternatif bir rejim 15 gün boyunca
300 U/kg verir ve operasyondan 10 gün önce başlar.
Operasyon iptal edilirse, Hb düzeylerinde düşüş
yaşanmaması için rHuEPO devam edilir.
Hayatı tehdit edici kanaması olan bilincini
kaybetmiş erişkin Yahova Şahidi hastalarının
yönetimi
YŞ hastalarına müdahale edilirken karşılaşılan en
zor durum yoğun bakımda ya da acil servislerde
bilinci kapalı ve kanamadan dolayı ölebilecek
riske sahip hastalarla karşı karşıya kalındığında
hasta yakınlarının hastanın YŞ olduğunu ve masif
142
kanmadan ölseler dahi transfüzyonu istemediklerini
belirtmeleridir. Bir Kanada vakasında bilinci yerinde
olmayan YŞ hastada kan transfüzyonu yapıldığında
bu suçlamada doktorun sorumlu olduğunu bildirirken,
bir İngiliz vakasında ise hastanın transfüzyonu
reddinin kuşkuya açık olduğu ve eş dinliler
tarafından hastanın etkilenebileceği bildirilmiştir.
Şunların kesin olması gereklidir: 1) Hasta Yahova
Şahitliğine katılmış olmalıdır, 2) Bağımsız ve özgür
olarak transfüzyonu ret kararı almalıdır, 3) Ölüm
noktasına gelseler dahi transfüzyonu reddetmişlerdir.
İngiltere ve İrlanda Anestezistler Birliği kendi
rehberlerinde şöyle önermişlerdir: “Bilinci yerinde
olmayan ve YŞ olup olmadığı bilinmeyen hastalara
hastanın iyiliği için transfüzyon yapılmalıdır.”6
Ancak bu rehber sadece Yahova Şahitliği durumu
bilinmeyen ve/veya yakınları tarafından ileri bir
talimat verilmeyen hastalar için geçerlidir. Bu konu
hakkında daha detaylı tartışma olduğu için okuyucu
Kraliyet Cerrahi Koleji’nin 2002 Uygulama Kodunu
incelemelidir7.
Aşağıda açıklanan hala geçerli protokoller St
George’s Hospital tarafından kullanılmaktadır ve
avukatlar tarafından şekillendirilmiştir4.
Hayatı tehdit edici kanaması olan bilincini
kaybetmiş erişkin Yahova Şahidi hastalarına
yaklaşım rehberi
1) Hastanın hayati tehlike içeren ciddi kanama
durumunda dahi eğer vakit yeterliyse
kan transfüzyonunu kabul etmediğine
dair herhangi bir yazılı kanıt; avukata
verilmiş yazılı açıklama, vasiyet hastanın
yakınlarından istenmelidir.
2) Bu belgenin bir örneği dosyaya konmalıdır.
3) Zaman elverirse doktor hasta yakınları ile
kan verilmemesinin ne anlama geleceğini,
sonuçlarını konuşmalıdır.
4) Eğer 1., 2., 3. basamaklar sağlanmazsa
doktorun hastanın iyiliğini düşünerek
kan vermesi ve tedavide bulunması
beklenmelidir.
5) Bu basamaklar hastanın dosyasına açık açık
yazılmalıdır.
Kaynaklar
1.
Anonymous. 2003 report of Jehovah’s
Witnesses worldwide: Watch Tower Bible and
Tract Society of Pennsylvania, 2004
2.
Maclaren G, Anderson M. Bloodless intensive care: a case series and review of Jehovah’s
Witnesses in intensive care unit. Anaesth Intens
Care 2004;32:798–803
3.
Muramoto O. Bioethical aspects of the
recent changes in the policy of refusal of blood by
Jehovah’s Witnesses. Br Med J 2001;322:37–9
4.
Marsh JCW, Bevan DH. Haematological
care of the Jehovah’s Witness patient. Br J Haematol 2002;119:25–37
5.
Woolley S. Children of Jehovah’s Witnesses and adolescent Jehovah’s Witnesses: what
are their rights? Arch Dis Child 2005;90:715–19
6.
Association of Anaesthetists of Great
Britain and Ireland, London. Management of Anaesthesia for Jehovah’s Witnesses, 2nd edn, 2005.
Website: www.aagbi.org.uk.
7.
Royal College of Surgeons of England.
Code of practice for the surgical management of
Jehovah’s Witnesses, 2002. Website: www.rcseng.
ac.uk.
8.
Klein HG. The prospects for red-cell substitutes. N Engl J Med 2000;342:1666–8
9.
Agrawal YP, Freedman M, Szczepiorkowski ZM. Long-term transfusion of polymerized bovine hemoglobin in a Jehovah’s Witness
following chemotherapy for myeloid leukemia: a
case report. Transfusion 2005;45:1735–8
10.
Anton N, Hitzler JK, Kavanagh BP.
Treatment of life-threatening post-haemorrhagic
anaemia with cell-free haemoglobin solution in
an adolescent Jehovah’s Witness. Br J Haematol
2002;118:1183–6
11.
Buehler PW, Alayash AI. Toxicities of
hemoglobin solutions: in search of in-vitro and invivo model systems. Transfusion 2004;44:1516–30
12.
Stowell CP. Whatever happened to blood
substitutes? Transfusion 2004;44:1403–4
13.
Smith, R. Applications of darbepoietina, a novel erythropoiesis-stimulating protein, in
oncology. Curr Opin Hematol 2002;9:228–33
14.
Hedner U. Treatment of patients with factor VIII and factor IX inhibitors with special focus
on the use of recombinant factor VIIa. Thromb
Haemost 1999;82:531–4
15.
D’Oiron R, Menart C, Trzeciak MC, et al.
Use of recombinant factor VIIa in 3 patients with
inherited type 1 Glanzmann’s thrombaesthenia
undergoing invasive procedures. Thromb Haemost
2000;83:644–7
16.
Thompson AR. When all else fails to stop
143
massive bleeding from trauma. J Thromb Haemost
2005;3:638–9
17.
Waddington DP, McAuley FT, Hanley JP,
Summerfield GP. The use of recombinant Factor
VIIA in a Jehovah’s Witness with autoimmune
thrombocytopenia and postsplenectomy haemorrhage. Br J Haematol 2002;119:286–8
18.
Papatheodoridis GV, Chung S, Keshav S, Pasi J, Burroughs AK. Correction of both
prothombin time and primary haemostasis by
recombinant factor VII during therapeutic alcohol
injection of hepatocellular cancer in liver cirrhosis.
J Hepatol 1999;31:747–50
19.
Nash JM., Cohen H. Management of
Jehovah’s Witness patients with haematological
problems. Blood Rev 2004;18:211–17
20.
Goodnough LT, Shander A, Spence R.
Bloodless medicine: clinical care without allogeneic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668–76
21.
de Souza A, Permezel M, Anderson M,
Ross A, McMillan J, Walker S. Antenatal erythropoietin and intra-operative cell salvage in a Jehovah’s Witness with placenta praevia. Br J Obstet
Gynaecol 2003;110:524–6
22.
Gagandeep JN, Mateo S, Sher L, et al.
Live donor liver transplantation without blood
products: strategies developed for Jehovah’s
Witnesses offer broad application. Ann Surg
2004;240:350–7
23.
Detry O, Deroover A, Delwade J, et al.
Avoiding blood products during liver transplantation. Transplant Proc 2005;37:2869–70
24.
Carson J, Noveck H, Berlin J, Gould S.
Mortality and morbidity in patients with very low
postoperative haemoglobin levels who decline
blood transfusion. Transfusion 2002;42:812–18
25.
Suess S, Suess O, Brock M. Neurosurgical
procedures in Jehovah’s Witnesses: an increased
risk? Neurosurgery 2001;49:266–72
26.
Cullis JO, Duncombe AS, Dudley JM,
Lumley HS, Apperley JF, Smith AG. Acute leukaemia in Jehovah’s Witnesses. Br J Haematol
1998;100: 664–8
27.
Lin C-P, Liu H-J, Tsai C-H. Successful
treatment of acute promyelocyte leukaemia in a
pregnant Jehovah’s Witness with all-trans retinoic
acid, rhG-CSF and erythropoietin. Am J Hematol
1996;51:251–2
28.
Menedez A, Svarch E, Martinez G,
Hernandez P. Successful treatment of acute promyelocyte leukaemia using all-trans retinoic acid
and erythropoietin in a Jehovah’s Witness. Ann
Haematol 1998;76:43–4
29.
Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz
RL, Saphier CJ. Are women who are Jehovah’s
Witnesses at risk of maternal death? Am J Obstet
Gynecol 2001;185:893–5
30.
Kalu E, Wayne C, Croucher C, Findley
I, Manyonda I. Triplet pregnancy in a Jehovah’s
Witness: recombinant human erythropoietin and
iron supplementation for minimising the risks of
excessive blood loss. Br J Obstet Gynaecol 2002;
109:723–5
31.
Kraft A, Breymann C, Huttner C, Huch R,
Huch A. Erythropoietic quality of maternal milk.
Lancet 1999;354:778
32.
Cothren CC, Moore EE, Long JS, Haenel
JB, Johnson JL, Ciesla DJ. Large volume polymerized haemoglobin solution in a Jehovah’s Witness
following abruptio placentae. Transfusion Med
2004;14:241–6
33.
Rohling R, Zimmerman A, Breymann C.
Intravenous versus oral iron supplementation from
preoperative stimulation of hemoglobin synthesis
using recombinant human erythropoietin. J Haematother Stem Cell Res 2000;9:497–500
34.
Macdougall IC, Tucker B, Thompson J,
Tomson CR, Baker LR, Raine AE. A randomised
controlled study of iron supplementation in
patients treated with erythropoietin. Kidney Int
1996;50:1694–9
35.
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al.
Efficacy of recombinant human erythropoietin in
critically ill patients. JAMA 2002;288:2827–35
144