Tam Metin - Marmara Medical Journal
Transkript
Tam Metin - Marmara Medical Journal
2008 , Cilt 21, Sayı 2 ISSN: 1309‐9469 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Editör Prof. Dr. Mithat Erenus Koordinatörler Seza Arbay, MA Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı Prof. Dr. Serpil Bilsel Prof. Dr. Safiye Çavdar Prof. Dr. Tolga Dağlı Prof. Dr. Haner Direskeneli Prof. Dr. Kaya Emerk Prof. Dr. Mithat Erenus Prof. Dr. Zeynep Eti Prof. Dr. RainerVV. Guillery Prof. Dr. Oya Gürbüz Prof. Dr. Hande Harmancı Prof. Dr. Hızır Kurtel Prof. Dr. Ayşe Özer Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ Prof. Dr. Tufan Tarcan Prof. Dr. Cihangir Tetik Prof. Dr. Ferruh Şimşek Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı Prof. Dr. Berrak Yeğen Doç. Dr. İpek Akman Doç. Dr. Gül Başaran Doç. Dr. Hasan Batırel Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Doç. Dr. Şule Çetinel Doç. Dr. Mustafa Çetiner Doç. Dr. Arzu Denizbaşı Doç. Dr. Gazanfer Ekinci Doç. Dr. Dilek Gogas Doç. Dr. Sibel Kalaça Doç. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Bülent Karadağ Doç. Dr. Handan Kaya Doç. Dr. Gürsu Kıyan Doç. Dr. Şule Yavuz Asist. Dr. Asım Cingi Asist. Dr. Arzu Uzuner Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini , ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar. Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi:1988 2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak yayınlanmaktadır Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eISSN: 1309-9469 Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals) Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: +90 0 216 4144734 Faks: +90 O 216 4144731 e-posta: [email protected] Yayıncı Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş. Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: +90 0 312 4272608 Faks: +90 0312 4272602 Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. www.marmaramedicaljournal.org Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi YAZARLARA BİLGİ Marmara Medical Journal – Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup , toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit. adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * ) ( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği: "Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük – ya da daha az – özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır. Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “ a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma www.marmaramedicaljournal.org knasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün Araştırma Makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “ ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus'a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78. Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5. Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir. www.marmaramedicaljournal.org Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: (†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel:+90 0 216 4144734 Faks:+90 0 216 4144731 e-posta: [email protected] www.marmaramedicaljournal.org İÇİNDEKİLER Orjinal Araştırma THE COMPARISON OF PLAIN FILM AND ULTRASOUND FINDINGS OF APPENDICITIS IN CHILDREN Figen Palabıyık, Arda Kayhan, Tan Cimilli, Nurseli Toksoy, Sibel Bayramoğlu, Sema Aksoy…………………………………………………………………………………………………….…203 QUALITY OF LIFE OF WORKERS AGED BETWEEN 14-16 YEARS IN MANISA APPRENTICE TRAINING CENTER Pınar Erbay Dündar, Hakan Baydur, Erhan Eser Bedri Bilge, Nasır Nesanır, Tümer Pala, Alp Ergör, Ahmet Oral……………...........................………210 THE EFFECTS OF DEPRESSION AND SMOKING UPON THE QUALITY OF LIFE OF MUNICIPAL POLICE OFFICERS Ruhuşen Kutlu, Selma Çivi, Onur Karaoğlu………………..…220 ANALYSIS OF 138 CASES OF LUNG CANCER IN A TRAINING HOSPITAL COMPARED TO THE DATA OF LUNG CANCER CASES DIAGNOSED TEN YEARS PREVIOUSLY Dilaver Taş, Oğuzhan Okutan, Hatice Kaya, Zafer Kartaloğlu, Erdoğan Kunter……………………..231 THE EFFECT OF EXTREMLY LOW FREQUENCY MAGNETİC FİELDS ON MEMBRANE POTENTİAL OF LYMPHOCYTES Pınar Mega Tiber, Ayşe İnhan Garip…………………………238 Olgu Sunumu MECHANICAL LARGE BOWEL OBSTRUCTION DUE TO APRICOT SEED: A RARE CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION. CASE REPORT Ahmet Midi, Gülen Doğusoy, Orhan Şad, Ertuğrul Gür………………………………………………………………………………………247 AGENESIS OF GALL BLADDER DIAGNOSED SURPRISINGLY AT LAPAROTOMY FOR CHOLECYSTECTOMY Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Abdullah Alp Özçelik……………………………………………………..252 BILATERAL THALAMIC ANAPLASTIC GLIOMA : CASE REPORT Halil Ibrahim Sun Celal Salsini , Ayca Sun, Baran Yılmaz, Kadriye Agan……………………………………………………257 THE ASSOCIATION OF COMMON ATRIUM AND SMITH-LEMLI-OPITZ SYNDROME IN AN INFANT Ahmet Sert, Özgür Pirgon, Mehmet Emre Atabek , Mustafa Dogan……………………261 MULTIORGAN RESECTION FOR MUCINOUS CYSTIC NEOPLASMS OF PANCREAS:CASE REPORT Ali Solmaz, Asım Cingi, Cumhur Yeğen………………………………265 ISOTRETINOIN INTOXICATION IN ATTEMPTED SUICIDE: A CASE REPORT Turgut Deniz, Can Emeksiz………………………………………………………………….………………...269 MULTIPLE FOCI OF FDG UPTAKE AT THE ILIAC BIFURCATION LEVEL Fuat Dede, Tunç Öneş, Levent Ulusoy, Tanju Yusuf Erdil, Halil Turgut Turoğlu, Bülent Ünalan……………...…273 Derleme INTRAOPERATIVE FLOPPY IRIS SYNDROME (IFIS) DUE TO TAMSULOSIN USE : UROLOGICAL APPROACH Kenan Isen, Keklikçi Uğur……………………………………………...275 GENE POLYMORPHISM AND GENETIC SUSCEPTIBILITY TO CANCER Abdullah Ekmekçi, Ece Konaç, H. İlke Önen………………………………………………………………..282 Editore Mektup RECONSTRUCTION OF FULL -THICKNESS NASAL ALAR DEFECT WITH COMPOSITE AURICULAR GRAFT AND HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT Yakup Çil, Mehmet Sezgin……………………..………………………………………………………………296 ORJİNAL ARAŞTIRMA ÇOCUK APANDİSİTLERİNDE DİREKT BATIN GRAFİSİ İLE ULTRASON BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI Figen Palabıyık1, Arda Kayhan1, Tan Cimilli1, Nurseli Toksoy2, Sibel Bayramoğlu1, Sema Aksoy1 1 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye 2 ÖZET Amaç: Akut apandisit tanısı olan çocuklarda, direk batın grafisi (DBG) ile ultrasonografi (US) bulgularının karşılaştırılarak tanıya olan katkılarının değerlendirilmesi amaçlandı. Yöntem: Apandisit nedeniyle opere edilen 50 olgu önceden belirlenmiş DBG ve US bulguları ile retrospektif olarak değerlendirilmeye alındı. Bulgular: Operasyon sırasında hastaların 38’inde (%76) akut apandisit, 12’sinde (%24) perfore apandisit saptandı. Bu çalışmada sensitivitesi en yüksek olan bulgular DBG’de sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi (%46) ve US’de patolojik apendiks (%72) idi. Sonuç: US çocuklarda duyarlılığı en yüksek radyolojik görüntüleme yöntemlerinden biridir. DBG ise obstrüksiyon ve perforasyon gibi nedenleri dışladığı gibi, akut apandisit yönünde pozitif bulgulara sahipse tanısal katkı da sağlar. US bulguları ile korelasyon gösterdiğinde, DBG’nin akut apandisit tanısında değeri daha da artmaktadır. Anahtar Kelimeler: Akut apandisit, çocuk, direkt batın grafisi, ultrason İletişim Bilgileri: Dr. Arda Kayhan Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] 203 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması THE COMPARISON OF PLAIN FILM AND ULTRASOUND FINDINGS OF APPENDICITIS IN CHILDREN ABSTRACT Purpose: Our aim is to compare and evaluate the contributions of plain film (PF) and ultrasound (US) findings at diagnosis of acute appendicitis in children. Methods: The PF and US findings of 50 pediatric patients operated with a diagnosis of appendicitis were examined retrospectively and compared with postoperative findings. Results: Of the 50 patients, 38 (%76) had acute appendicitis and 12 (%24) had perforated appendicitis confirmed by surgery. A single air-fluid level in right lower quadrant on PF and pathologic appendix on US were the findings with the highest sensitivity (%46 and %72 respectively). Conclusion: PF and US must routinely be applied in children with a prediagnosis of acute appendicitis. US is one of the most highly sensitive modality used in children. PF is not only adventigous in excluding the reasons such as obstruction and perforation but it also contributes to the US findings if positive acute appendicitis signs are present. The diagnostic value of PF increases if the findings correlate with US. Keywords: Acute appendicitis, children, plain film, ultrasound ve kusma yakınmaları ile acil Çocuk Cerrahisi kliniğine başvuran 50 olgu dahil edildi. Fizik muayenelerinde sağ alt kadranda hassasiyet, rebound ve defans saptanan olguların tam idrar ve tam kan incelemeleri ile, eş zamanlı elde olunmuş DBG ve US incelemeleri mevcuttu. Klinik, biyokimya ve radyolojik bulgular eşliğinde akut ya da perfore apandisit tanısı alan ve opere edilen bu olguların operasyon öncesi elde olunan DBG ve US bulguları retrospektif olarak değerlendirilmeye alındı. Olguların tüm DBG ve US değerlendirmeleri, en az 4 yıllık deneyimi olan 2 radyolog tarafından gerçekleştirildi. GİRİŞ Akut abdominal ağrı 5-12 yaş grubu çocuklar arasında %4 oranında görülmektedir. Akut apandisit ise çocuklarda en sık acil cerrahi girişim gerektiren abdominal ağrı nedenidir. Pediatrik yaş grubunda 1/3 olguda atipik bulgu veren akut apandisitin tanısı zordur. Tanıdaki gecikmeler perforasyon, abse oluşumu, peritonit, sepsis, barsak obstrüksiyonu gibi komplikasyonlara yol açmaktadır. Ayrıca akut apandisit, üst solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, gastroenterit ve konstipasyon gibi cerrahi olmayan hastalıklar ile de sık karışır1. Günümüzde US ve bilgisayarlı tomografi (BT) çocuklarda akut apandisit tanısında sık kullanılmaya başlanmıştır. Akut apandisit tanısında değişik serilerde US’nin duyarlılığı %71-95, BT’nin duyarlılığı ise %93-98 arasında değişmektedir2. Ancak DBG çocuklarda akut abdominal ağrı yakınmasında ilk planda tercih edilen radyolojik görüntüleme yöntemi olmaya devam 3 etmektedir . DBG’de sağ alt kadranda hava- sıvı seviyesi ve sayısı, dilate transvers kolon ve kolonik gazın kesilmesi, açıklığı sağa bakan skolyoz, apendikolit, psoas kasında silinme ve sağ alt kadranda dansite artışı bulguları değerlendirildi. Olguların tüm batın US taramaları Logic pro 200, General Electric cihazı ve 3.5 mHz konveks prob ile yapıldı. Karaciğer, safra kesesi, böbrekler, dalak ve kız çocuklarda pelvik organlar değerlendirildikten sonra patoloji saptanmaması üzerine yüksek rezolüsyonlu 7.5 mHz’lik lineer prob ile apendiks incelemesine geçildi. Sağ iliak fossada çıkan kolon ve çekum yardımıyla apendiks bulundu. Çekumdan çıkan, kör uçla sonlanan, prob ile komprese olan, peristaltizm izlenmeyen, anteroposterior çapı 6 mm’ den Bu çalışmada, akut apandisit tanısı ile opere edilen çocuklarda, DBG ile US bulgularının tanıya katkısı ve radyolojik ön tanıların operasyon bulguları ile korelasyonu literatür eşliğinde değerlendirilmiştir. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza, Temmuz 2006 ile Şubat 2007 tarihleri arasında, sağ alt kadran ağrısı, bulantı 204 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması apendiks saptandı. Patolojik apendiks en sık tanımlanan ve sensivite-spesifitesi en yüksek olan US bulgusuydu (%72) ( Şekil 2). Akut apandisitli 14 olguda (%28) apendiks izlenmedi. Perfore apandisit tanılı 12 olgunun tamamında apendiks patolojisi ve eşlik eden bulgular mevcuttu. Üçü akut, 1’i perfore apandisitli olmak üzere 4 olguda (%8) çevre barsak duvar kalınlığında artış ve enflamasyon, 6’sı akut, 2’si perfore apandisitli olmak üzere 8 olguda (%16) çevre mezenterik yağlı dokuda ekojenite artışı ve heterojenite, 5’i akut, 3’ü perfore apandisitli olmak üzere 8 olguda (%16) apendikolit mevcuttu. Akut apandisit tanılı hiçbir olguda batında serbest sıvı izlenmedi. Batında serbest sıvı izlenen 8 olgunun tamamı perfore apandisit tanısı almıştı. İkisi akut, 6’sı perfore apandisit tanılı olmak üzere 8 olguda sağ alt kadranda ve periçekal bölgede koleksiyon izlendi. Tümü akut apandisit tanılı olmak üzere 8 olguda (%16) ise sağ alt kadranda LAP mevcuttu. Akut apandisit tanılı 1 olguda patolojik US bulgusu saptanmadı (Tablo 2). küçük tübüler yapı normal apendiks olarak değerlendirildi. Apendiksin izlenemediği olgularda inceleme normal sınırlarda kabul edildi. US’de çekum ile birleştirilen ve kör sonlanan, anteroposterior çapı 6 mm’den ve duvar kalınlığı 3 mm’den büyük, proba duyarlı, prob ile komprese olmayan aperistaltik tübüler yapı patolojik apendiks olarak değerlendirildi. Sağ alt kadranda çevre barsak duvar kalınlığında artış ve enflamasyon, çevre mezenterik yağlı dokuda ekojenite artışı ve heterojenite, apendikolit, periçekal-periapendiküler bölgede ve batında serbest sıvı varlığı ve koleksiyon patolojik apendiks olsun ya da olmasın indirekt apandisit yönünden tanısal olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR 50 olgunun 34 (% 68)’ü erkek, 16 (%32)’sı kız olup yaşları 5 ile 15 arasında değişmekteydi ( yaş ortalaması 8.3). Operasyon sırasında olguların 38’inde (%76) akut, 12’sinde (%24) perfore apandisit saptandı. Akut apandisit tanılı olguların 24’ünde US’de patolojik apendiks ve DBG’de patolojik bulgu saptandı. Olguların 5’inde indirekt US bulguları ve DBG’de de patoloji izlendi. Olguların 4’ünde patolojik US bulguları saptanırken, DBG’de patoloji izlenmedi. Olguların 4’ünde DBG’de patoloji izlenirken US patolojisi saptanmadı. Bir olguda ise US ya da DBG bulgusu yoktu. Operasyonda perfore apandisit tanısı alan 12 olgunun hepsinde hem US hem DBG’de patoloji mevcuttu. US bulguları ile DBG bulguları arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ( p>0.05) ( Tablo 3). Çalışmamızda; DBG’de 19’u akut, 4’ü perfore apandisitli olmak üzere 23 olguda sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi saptanmış olup, sensitivitesi en yüksek olan bulgu olarak değerlendirildi (%46) (Şekil 1). Beşi akut, 10’u perfore apandisitli 15 (%30) olguda barsaklarda ikiden fazla hava-sıvı seviyesi, tümü akut apandisitli olmak üzere 7 olguda (%14) transvers kolonda dilatasyon ve kolonik gazın kesilmesi, 6’sı akut, 4’ü perfore apandisitli 10 olguda (%20) açıklığı sağa bakan skolyoz, 3’ü akut, 2’si perfore apandisitli olmak üzere 5 olguda (%10) apendikolit, tümü perfore apandisitli olmak üzere 3 olguda (%6) sağ alt kadranda dansite artışı ve 1’i akut, 4’ü perfore apandisitli olmak üzere 5 olguda (%10) psoas kasında silinme izlendi. Akut apandisit tanılı 1 olguda patolojik DBG bulgusu saptanmadı (Tablo 1). Akut ve perfore apandisit nedeniyle opere edilen toplam 50 olgunun 42’sinde (%84) US ile DBG bulguları arasında korelasyon saptandı. Akut apandisit tanılı 38 olgunun 8’inde (%21) bulgular arasında korelasyon saptanmazken, perfore apandisit tanılı 12 olgunun 12’sinde de US ile DBG bulguları arasında korelasyon mevcuttu (%100’dü) (Tablo 3). US’de 24’ü akut, 12’si perfore apandisit tanılı olmak üzere 36 olguda (%72) patolojik 205 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması Şekil 1: DBG’de sağ alt kadranda tek hava- sıvı seviyesi Şekil 2: US’de patolojik apendiksin görünümü 206 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması Tablo 1. Akut ve perfore apandisit olgularında DBG bulgularının karşılaştırılması Tablo 2. Akut ve perfore apandisit olgularında US bulgularının karşılaştırılması Tablo 3. DBG ile US bulguları arasındaki korelasyonun değerlendirilmesi TARTIŞMA atipik seyretmesi ve özellikle 3 yaş altındaki çocuklarda kooperasyon zorluğu nedeniyle tanı güçleşmektedir. Buna bağlı olarak çocuklarda perforasyon oranı %23-73 olup negatif apendektomi oranı %15-25 4 bildirilmektedir . Bu bulgular ile akut apandisit; üst solunum yolu enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonu, mezenterik Çocuklarda akut apandisit; karın ağrısı, bulantı ve kusma yakınmaları, fizik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet, rebound, defans ve tam kan incelemesinde lökositoz bulguları ile karakterizedir. Çocuklarda akut apandisit tanısı klinik bulgular ile konabilirken, 1/3 olguda kliniğin 207 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması saptama oranı perfore olmayan apandisitlerde %6-78, perfore apandisitlerde ise %24-100 olarak geniş bir aralıkta saptanırken7, Nance ve ark’ nın 5 yaş ve altında akut apandisit nedeniyle opere edilen çocuklardan oluşan 120 olguluk serilerinde, DBG’de patolojik bulgu saptanma oranı %87 olarak bildirilmiştir8. lenfadenit, gastroenterit ve kabızlık gibi cerrahi olmayan bazı patolojiler ile de karışabilmektedir1. BT, pediatrik olgularda akut apandisit tanısında sensivite-spesifitesi en yüksek radyolojik inceleme yöntemidir (%94-99). Ancak yüksek doz radyasyon içermesi, oralintravenöz-rektal kontrast madde kullanımı gerekliliği ve invaziv bir modalite olması gibi dezavantajları mevcuttur5. Durakbaşa ve ark., akut apandisitte DBG’de transvers kolonun genişlemesi ve kolonik gazın kesilmesi ile sağ alt kadranda tek havasıvı seviyesi varlığının sensivitesini %76’ nın üzerinde saptamıştır. Aynı çalışmada, DBG’de sağ alt kadranda ikiden fazla havasıvı seviyesi ve eşlik eden klinik bulgular varlığında, bu bulguların perforasyona işaret edebileceği de bildirilmiştir3. US ise pediatrik yaş grubunda kolay uygulanabilir olması, radyasyon içermemesi ve noninvaziv olması nedeniyle geniş kullanım alanı bulmaktadır. Ancak kullanıcıya bağımlı olup ağrı, obezite, yoğun gaz ve perforasyon varlığında tanısal değeri Çocuk apandisitlerinde azalmaktadır1,5. US’nin sensivitesi %85, spesifitesi %92 olarak bildirilmektedir. Ayrıca US, akut apandisit dışındaki abdominal ve pelvik ağrıya neden olan diğer patolojileri de ortaya koyabilir4. Türkyılmaz ve ark., 213 olgudan oluşan serilerinde, çocuklarda akut apandisitte açıklığı sağa bakan skolyozun ve sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi bulgusunun en sık rastlanan bulgular olduğunu saptamışlardır9. US incelemesinde apendiks, psoas kasının ve iliak vasküler yapıların anteriorunda izlenir. İnceleme çıkan kolonun longutidinal ve transvers planda gösterilmesi ile başlar. Prob alt kadrana açılandırıldığında terminal ileum ve terminal ileumun inferiorunda apendiks vizualize edilir. Akut apandisitte, apendiks longutidinal planda enflame, lümeni sıvı ile dolu, komprese edilemeyen, kör sonlanan tübüler yapı şeklinde görülür. Apendiksin maksimum anteroposterior çapı 6 mm’dir. US için tek spesifik bulgu çapı 6 mm’ den büyük, genişlemiş ve komprese edilemeyen apendiksin varlığıdır. Ayrıca apendikolit, periçekal-periapendiküler sıvı, çevre mezenterik yağ dokusunda ekojenite artışı ve boyutları artmış lenf nodları izlenebilir4. Türkyılmaz ve ark., 213 olgudan oluşan serilerinde, çocuklarda akut apandisitte açıklığı sağa bakan skolyozun ve sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi bulgusunun en sık rastlanan bulgular olduğunu saptamışlardır9. Literatürde yapılan çalışmaların geniş seriler içerdiği dikkati çekmektedir. Bu serilerde akut-perfore apandisit tanılı olgularda DBG ya da US bulguları tartışılmış, ancak çalışmamızda olduğu gibi hem DBG hem de US bulgularının karşılaştırıldığı serilere rastlanmamıştır. Çalışmamamızda, US ile DBG bulguları karşılaştırdığında akut apandisit ve perfore apandisit nedeniyle opere edilen tüm olguların %84’ ünde bulgular arasında korelasyon izlenmektedir. Akut apandisitli olguların %21’inde bulgularda korelasyon saptanmazken, perfore apandisitte korelasyon oranı %100 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesi, DBG’de sensitivitesi en yüksek olan bulguyken (%46), patolojik apendiks en sık izlenen, sensivite-spesifitesi en yüksek olan US bulgusu olarak izlendi (%72). DBG’de sağ alt kadranda tek hava-sıvı seviyesinin Birçok seride, akut abdominal ağrı ile gelen çocuklarda DBG halen ilk sırada tercih edilen radyolojik görüntüleme yöntemidir. Rao ve ark., akut apandisit ön tanısı ile inceledikleri 821 olgudan oluşan serilerinde, apandisit ön tanısı olan olgularda DBG’nin rutin olarak gerekmediğini bildirmiş olsalar da bunun tersini savunan yayınlar da mevcuttur6. Newman ve ark’nın 3393 olgudan oluşan çalışmalarında, DBG’de patolojik bulgu 208 Marmara Medical Journal 2008;21(3);203-209 Arda Kayhan, ark. Çocuk apandisitlerinde direkt batın grafisi ile ultrason bulgularının karşılaştırılması varlığının daha çok akut apandisiti, ikiden fazla hava-sıvı seviyesi varlığının ise perfore apandisiti işaret edebileceği saptandı. US’de patolojik apendiks varlığı ise hem akut ve hem de perfore apandisitli olgularda esas bulguydu. REFERANSLAR Akut apandisit ön tanısı ile gelen olgularda, radyolojik görüntüleme yöntemleri her ne kadar tanı koymada ve takipte yardımcı olsa da, tanıda belirleyici olan klinisyeninin fizik muayene sırasındaki gözlemidir. Ancak şüpheli apandisit olgularında perforasyon gelişme riskini azaltmak ve gereksiz apendektomi endikasyonunu önlemek için radyolojik görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Pediatrik cerrahlar akut apandisit ön tanısı ile izledikleri olguları halen ilk planda DBG ile değerlendirmektedir. Akut batın ön tanısı ile gelen çocuklarda DBG ve US rutin olarak yapılmalıdır. US çocuklarda duyarlılığı en yüksek radyolojik görüntüleme yöntemlerinden biridir. DBG ise obstrüksiyon ve perforasyon gibi nedenleri ekarte ettirdiği gibi akut apandisit yönünde pozitif bulgulara sahipse ultrasonografiste tanısal katkı sağlar. US bulguları ile korelasyon gösterdiğinde, DBG’nin akut apandisit tanısında değeri daha da artmaktadır. 209 1. Sivit C, Siegel M et all. When appendicitis is suspected in children. Radiografics 2001; 21:247-62. 2. Pena B, Taylor G, Fishman S, Mandl K. Effect of an imaging protocol on clinical outcomes among pediatric patients with appendicitis. Pediatrics 2202; 110: 108893. 3. Durakbasa C, Tasbasi I, Tosyalı A et al. An evaluation of individual plain abdominal radiography findings in pediatric appendicitis: results from a series of 424 children. Turkısh J of Trav Emerg Surg. 2006; 12(1):5158. 4. Kaiser S, Frenckner B, Jorulf H. Suspected appendicitis in children: US and CT-A prospective randomized study. Radiology 220; 223:633-38. 5. Pena B, Cook F, Mandl K. Selective imaging strategies for the diagnosis of appendicitis in chidren. Pediatrics 2004; 113:24-28. 6. Rao PM, Rhea JT, Rao JA, Conn AK. Plain abdominal radiography in clinically suspected appendicitis: diagnostic yield, resource use, and comparison with CT. Am J Emerg Med. 1999; 17(4):325-28. 7. Newman K, Ponsky T, Kittle K et al. Appendicitis 2000: variability in practice, outcomes, and resource utilization at thirty pediatrics hospitals. J Pediatr Surg 2003; 38:372-79. 8. Nance ML, Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic challenge. Pediatr Emerg Care 2000; 16:160-62. 9. Turkyılmaz Z, Sonmez K, Konus O et al. Diagnostic value of plain abdominal radiographics in acute appendicitis in children. East Afr Med J. 2004; 81(2):104-7. ORIGINAL RESEARCH QUALITY OF LIFE OF WORKERS AGED 14-16 YEARS IN THE MANISA APPRENTICE TRAINING CENTER Pınar Erbay Dündar1, Hakan Baydur2, Erhan Eser1, Bedri Bilge3, Nasır Nesanır4, Tümer Pala2, Alp Ergör5, Ahmet Oral6 1 Celal Bayar University, Faculty of Medicine,Department of Public Health, Manisa, Türkiye 2Celal Bayar University, School of Health, Manisa, Türkiye 3Province Health Directorate, Youth Counselling Center, Manisa, Türkiye 4Province Health Directorate, Düzce, Türkiye 5Dokuz Eylul University, Faculty of Medicine, Department of Public Health, Izmir, Türkiye 6Province Health Directorate, Izmir, Türkiye ABSTRACT Objective: The literature related to child labor, discusses the causes and socioeconomic factors contributing to child labor but very few studies examine the quality of life among child workers. The purpose of this cross-sectional study was to investigate the quality of life (QoL), socioeconomic and labor related factors in young people aged 14-16 in the city of Manisa . Methods: The study population consisted of 266 students who were attending the Apprentice Training Center in Manisa. The QoL of the subjects was measured by the adolescent version of KINDL-R (KiddoKindl). Odds ratios (95% Confidence Interval) were used in the assessment. Logistic regression analysis was performed in multivariate analysis. Results: Of the 253 adolescent workers, 77.9% were male, with a mean age of 15.6(0.5). According to logistic regression analysis; being female (OR=2.9), lack of family health insurance (OR=2.3), being exposed to family violence (OR=3.7) and absenteeism (OR=2.4) were associated with total Qol. Lack of family health insurance, insufficiency in family income, using alcohol, being exposed to family violence, job dissatisfaction and father illiteracy were associated with poorer QoL of six domains of KINDL-R. Conclusion: The findings of this study concludes that, socioeconomic, family and job related variables are factors associated with QoL in adolescent workers. Keywords: Quality of life, Adolescent workers, KINDL-R İletişim Bilgileri: Pınar Erbay Dündar, M.D. Celal Bayar University Faculty of Medicine,Department of Public Healtht, Manisa, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 210 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center MANİSA ÇIRAKLIK EĞİTİM MERKEZİNDE 14-16 YAŞINDAKİ İŞÇİLERDE YAŞAM KALİTESİ ÖZET Amaç: Çocuk işçiliği ile ilgili literatürde daha çok sosyoekonomik faktörler tartışılmakta yaşam kalitesin eilişkin pek az çalışma bulunmaktadır. Bu kesitsel araştırmada Manisa'da 14-16 yaşındaki işçilerde yaşam kalitesi sosyoekonomik ve işle ilgili değişkenleri incelemek amaçlanmıştır. Yöntem: Manisa'da Çıraklık Eğitim Merkezi'ne devam eden 266 öğrenci çalışma grubunu oluşturmuştur.Araştırma grubunun yaşam kalitesi KINDL-R adolesan versiyonu ile değerlendirilmiştir.Veri analizinde %95 güven aralığında olasılık hızları hesaplanmış,çok değişkenli analizde lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Bulgular: İkiyüz elli üç adolesan işçinin %77.9'u erkek, yaş ortalaması 15.6(0.5) dır. Lojistik regresyon analizine göre; kız cinste olmak (OR=2.9), ailenin sağlık güvencesinin olmaması (OR=2.3), aile içi şiddete maruz kalma(OR=3.7) ve işe devamsızlık(OR=2.4) toplam yaşam kalitesi ile ilişkilidir. Ailenin sağlık güvencesinin olmaması, aile gelirinin yetersizliği, alkol kullanımı, aile içi şiddete maruz kalma, iş doyumsuzluğu ve babanın eğitimsiz oluşu KINDL-R yaşam kalitesi ölçeğinin altı alanının kötü oluşuyla ilişkilidir. Sonuç:Bu çalışmanın sonuçlarına göre,adolesan işçilerin yaşam kaliteleri sosyoekonomik, aile ve işle ilgili değişkenlerle ilişkili bulunmuştur. Anahtar Kelimeler: yaşam kalitesi, adolesan işçiler, KINDL-R makes it impossible for families to invest in the children’s education5-6. 78.8% of the working children aged 6-17 years can attend school and the reason for working is to contribute to household income (58.1%) in Turkey4. Children in developing countries are poorer and they contribute to the household income more frequently than children in developed countries. The rapid rural-to-urban migration also contributes to the increased rates of child labor. INTRODUCTION Child labor is a worldwide observed phenomenon although it is much more prevalent in poor and developing areas1. According to International Labor Organization estimates there are 351.7 million economically active children in the world (210.8 million between aged 5-14 and 140.9 million aged 15 to 17). Nearly 170 million of these children are involved in hazardous work (111 million aged 5 to 14; 59 million aged 15 to 17)2. Approximately 2.5 million children are working in industrialized countries and at the transition economies3. In Turkey, there are 1 million child workers in the 6-17 age group, according to the data of State Institute of Statistics in the records for 2006. Moreover, in Turkey 52.4% of the child workers live in rural areas and 57.6% of them work in agriculture, 21.8% in industry,10.2% in commercial and 10.4% in the service sector4. Such increases, coupled with worsening economic trends, expose children and their families to urban poverty and children are soon required to work. Children are emotionally immature and they need a nurturing psychological and social environment that will socialize them into their cultural environment and enable them to take their places as adults in their particular society. For many laboring children, the work environment is oppressive; in essence, they do not live their childhood7-8. WHO goes on to describe quality of life (QoL) as the individual’s perception of their position in life, in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns9-10. While QoL research in adults has progressed over the past years, QoL Poverty is the greatest single factor responsible for the movement of children into the workplace. The survival of the family, as well as of the children themselves, often dictates it; this is particularly the case when poor families have many children. In some cases, the child’s income accounted for 34– 37% of the total household income. The necessity of having them work full-time 211 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center children/adolescents attend the Apprentice Training Center twice a week and they also work in the selected workplaces. Apprentice Training Centers are related to the Ministry of National Education. All the children attending Apprentice Training Centers have health insurance covered by the government. research in children is a recent field. Ulrike Ravens Sieberer stated that, the development of QoL research in children has occurred in three waves. The first wave in the late 1980´s was concerned with how to assess quality of life in children; a second phase beginning in the early 90´s, and still going on, consists of constructing and developing quality of life measures for children. And the third phase, which began more recently (about 2000 and later), concerns the application of these measures in clinical studies11. Measurement: There are disease spesific and generic scales to assess the QoL of children. Generic assessment focuses on relevant aspects of children’s perceived health, independent of the actual medical condition of the child. Generic measures can be used with both sick and healthy populations and therefore have special merit in situations where comparisons may be involved in making decisions about the allocation of resources related to health, education or social services. Among the generic QoL measures, nine included provision for child and parent assessment, among which two were for parents only. Since generic measures can be used with healthy children, they have the advantage of being based on large samples and population norms are often available 15-16. The available non-utility based generic scales developed for children and adolescents can be listed as Child Health Questionnaire, CHIP-AE, TACQOL, VSP-A, PedsQol, KIDSCREEN, Disabkids, How are you Questionnaire (HAY) and the KINDL17-25. KINDL was developed for children and adolescents originally in German. The KINDL® can be used not only for patients, but also for healthy children and adolescents. Three versions of the KINDL® were developed, the Kiddy– KINDL® for small children (4–7 years), the Kid- KINDL® for children aged 8–12 years and the Kiddo- KINDL® for adolescents aged 13–16. The QoL of children was affected by socioeconomic variables (income, age, parent education, house conditions, school, ect.) and health status12. These potential variables were associated with long hours of weekly employment during the school year; decreased performance/engagement in school and satisfaction with the amount of leisure time, increased health risk, and psychological stress. Children from families with a higher income, whose parents had had more years of schooling and were employed and children who lived in two-parent, original (core) families had a significantly higher level of QoL 13-14. The QoL of adolescent workers is not well investigated in Turkey. The aims of this study were to determine The QoL of adolescent workers and the main influential factors in Manisa city, located in western Turkey. METHODS Sample : In this cross-sectional study, the study population consisted of 266 students aged between 14-16 years. Attending the Apprentice Training Center in Manisa, and being 14-16 were the criterions for inclusion in this study. These students have also been working in a variety of workplaces such as textile factories, or doing, casting, plumbing and hairdressing in Manisa. The ratio of participation in this study was 95.1 %. The Apprentice Training Centers for children/adolescents between 13-18 years of age, were constituted by law in 1979, with the purpose of training qualified manpower in industry in Turkey. These The QoL of the subjects was measured by the adolescent version of Kiddo- KINDL® ,which is a generic QoL instrument developed in German by Bullinger et al26 and revised by Ravens-Sieberer & Bullinger 25, validated for Turkish by Eser et al 27. KINDL® is based on the self-report of children and adolescents, includes 24 items which cover six dimensions of quality of life (physical functioning, 212 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center dichotomous variables by taking median values as the cut off points and coded (≥median score) sufficient =1 and (<median score) insufficient=2. Risk approach was used for assessing QoL scores. Odds ratios-OR (95 % Confidence Interval-CI ) were used to investigate the univariate association. Variables found to be statistically significant in the univariate analyses were included simultaneously in logistic regression models to evaluate their contribution to QoL in the context of other variables. SPSS version 10.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) was used in the statistical analysis. emotional well-being, self-esteem, family, friends and school-functional aspects). The response scale is from 1 (never) to 5 (all the time) and is based on a four week recall. The summary scores of the total and the six subscale KINDL® subscales were computed and transformed (range: 0 lowest to 100 highest) using the algorithm provided by the developer. Higher scores indicate better health. The measure was completed by child workers in a special session in the class under inspection. They were told about the confidentiality, benefits, risks, and future implications of the research. Data were then collected from those who verbally consented to participate. The study was approved by the Apprentice Training Center’s Administrator and Province National Education Directorate. A questionnaire including sociodemographic, work and school related variables was applied to the subjects as well. Sociodemographic measures, including characteristics such as the respondent’s age, gender, mother’s and father’s education level, family income level, health insurance of the family were assessed. The perceived income level was measured to identify the income level of the family since it is a simple marker for the determination of the economic level, and it was coded as good=1 medium=2 insufficient=3. RESULTS Of the 253 child workers, 77.9% were male, with a mean age of 15.6(0.5), 81.0% did not report any current or previous longstanding history of illness. 73.5% of the children were working in industry and the duration of employment in the recent work place was 1.6(1.1) years (Table I). 7.5% of the children had chronic conditions and they all answered the disease module of the scale. The total score of QoL, physical functioning, emotional well-being, self-esteem, family, friends, school and disease module scores distribution were 62.9(11.7), 63.9(19.3), 66.5(17.2), 53.6(23.3), 73.6(20.3), 65.8(19.2), 53.2(18.5) and 52.5(24.8) respectively (Table II). The answer categories of work related variables including features such as learning opportunities in the workplace, job satisfaction level and teacher-contribution to caree were coded as ( sufficient=1, medium=2 insufficient=3) for learning opportunities in the workplace, (maximum=1, medium=2, minimum/never=3) for job satisfaction and teacher-contribution to career. Use of their salaries (by him/herself, by the family), absenteeism (present, absent) and job sector (industry, services) were also assessed. They were also asked about exposure to family violence, alcohol usage and the presence of chronic disease. Logistic regression models were specified for total QoL, domains of QoL and included variables which were found statistically significant in the univariate analysis. According to logistic regression analysis; the odds of having poor total QoL was 2.9 times higher in girls than in boys, 2.3 times higher in children whose families had no health insurance than in children whose families had health insurance. Exposure to family violence and absenteeism were also factors associated with total QoL. Exposure to family violence and absenteeism were factors with 3.7 and 2.4 times higher chance for decreased total QoL. Lack of health insurance and alcohol consumption were factors with 2.3 and 3.4 times higher chance for the decreased physical functioning domain. Insufficiency in Statistical analysis: Median KINDL® total scores and the six domain scores were re-coded into 213 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center behaviour that has a debilitating effect on the optimal growth and development of youth. For all adolescents, exposure to violence at home, school, or in the community is associated with aggression later in life, the development of supportive attitudes toward aggression and violence, psychological distress, school absenteeism, academic dysfunction, and subsequent injury 28. Children exposed to domestic violence have worse health status and health problems than others 29-30. family income (OR=3.0) was the single variable associated with the emotional wellbeing domain. Alcohol usage and lack of family health insurance were factors with 4.2 and 2.2 times higher chance for the decreased self-esteem domain. Lack of family health insurance, being exposed to family violence, job dissatisfaction and insufficient contribution from teachers were factors with 3.2, 7.8, 3.1 and 4.4 times higher chance for the decreased family domain. Having poor QoL in the friends domain was associated with lack of family health insurance and being exposed to family violence. Lack of family health insurance and being exposed to family violence were factors with 3.4 and 2.5 times higher chance for decreased friends domain. Father illiteracy, absenteeism and job dissatisfaction were associated with the school domain. They were factors with 17.1, 2.8 and 6.9 times higher chance for decreased QoL in the school domain (Table IV). This study indicates that job-related variables affect child’s QoL. Job dissatisfaction of the child is associated with the physical functioning and school domain of QoL. Emotional well-being, physical functioning, school domains and total QoL are negatively affected by lack of learning opportunities in the workplaces. The self-esteem domain of QoL is worsened if the youth cannot spend the money he or she earns themselves. Although using salary, learning opportunities in workplaces and job sector were effective variables in QoL in univaria te analysis, they were not statistically significant in the multivariate analysis. Job related variables (such as job satisfaction, absenteeism and teacher’s contribution to career) kept their significance in the multivariate analysis. Job satisfaction is associated with both thr family and school life domains of QoL. These two domains of QoL are negatively affected by job dissatisfaction. Job dissatisfaction is a risky variable because most of the working children start working because their parents want them to do so. On the other hand, they learn techniques about their job from the Apprentice Training Center. If the child/apprentice finds the techniques of his trainer at Apprentice Training Center insufficient, QoL of the family domain worsens. DISCUSSION In this study it was concluded that; sociodemographic and job-related variables are associated with QoL in working children. Lack of family health insurance, being exposed to family violence, absenteeism and being of female gender are associated with poorer total QoL. Lack of family health insurance is also an effective variable in selfesteem, family, friends and physical functioning domains of QoL. The emotional well-being domain of QoL is negatively affected by family income insufficiency. In a study related with this subject, the father’s income was the best single predictor of QoL , having a diminishing marginal effect on the child’s QoL 11. It is indicated that father illiteracy affects QoL of the school domain with a 17.0 times higher chance for decreased QoL. In similar studies, educated fathers positively affect child QoL 13-14. Exposure to family violence negatively affects the family and friends domain of QoL in working children. Violence is a form of aggressive Many investigations have examined the relationship between age and job satisfaction. But in this study age is not a statistically 214 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center Table I. Sociodemographic features of working children Table II. Distribution of Qol (KIDDO-KINDL) points. 215 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center Table III. Univariate risks of independent variables on the domain scores and the total score 216 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center Table IV. Significant Variables on QoL, Logistic Regression Analysis significant factor in the multivariate analysis. In another study the results indicated a significant but weak positive linear age-job satisfaction relationship. That is, age failed to explain a substantial proportion of linear variance in the job satisfaction measure. This indicates that age, as a chronological variable, is not a viable predictor of job satisfaction 31. Probably QoL is a pertinent psychological variable associated with the underlying ageing process in job satisfaction. Another possible explanation lies within the statistical methods applied. Even in the univariate analyses, the confidence intervals are rather broad (due to the sufficient but not overwhelming sample size), however, with the inclusion of other variables into the logistic regression, there are eventually too many parameters to be estimated for the actual sample size. The confidence intervals grow large and statistically significant results can hardly be found anymore. According to the univariate and multivarieae analyses results, gender is a significant sociodemographic variable on QoL. The total QoL scores of working girls are three times worse than that of boys. Many studies related to QoL in different age groups indicate similar findings 32-37. Risky behaviour in working children is another subject of investigation. It is found that, the tendency towards taking risks is higher in boys, in children who grew up in cities, and who do not like their work, also when there is alcohol, smoking or drug usage in the family or among friends, and violence in the workplace 39. In this study, alcohol consumption is associated with the physical functioning and self esteem domains. In the struggle against the threads that affect the physical and psychological development of working children negatively, workplace conditions must not be overlooked. Foster’s study has indicated that young workers may 217 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center suffer a long-term physical, emotional and intellectual distress 40. 4. ÇocukİşgücüAraştırması2006 (online), available from http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=482, (accessed 2006-10-08). The progressive elimination of child labour requires a strategy that takes into account longterm and short-term economic objectives, access to employment, increase in living standards, improvements in the educational infrastructures and efforts to promote awareness of the need for change. The QoL of working children is affected by sociodemographic variables and job related negative experiences. According to this study, being female, lack of family health insurance, insufficient family income, father illiteracy, exposure to family violence, alcohol consumption, job dissatisfaction, teachers’ insufficient contribution and absenteeism are risk factors that negatively affect the QoL of children. QoL is an important tool for the determination of child workers who live and work in hard conditions. 5. Syed KA, Mirza A, Sultana R, Rana I. Child labour: socioeconomic consequences. Pakistan and Gulf Economist 1991;10:36-39. 6. Child Labour in India: Causes, governmental policies and the role of education (online), available from <http:// www.geocities.com/CollegePark/Library/9175/inquiry1. htm.>, accessed 2005-11-12. 7. Barker G, Knaul F. Exploited entrepreneurs: street and working children in developing countries (online), available from <http://www.childhope.org.uk/documents/childrenvolence.pdf. (accessed 2006-10-08). 8. Gharabieh M, Hoeman P, Hoeman S. Health hazards and risks for abuse among child labor in Jordan. J Pediatric Nurs 2003;18:140-147. 9. Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse: WHOQOL Measuring Quality of Life. WHO: 1997. Authors’ Contributions 11. Sieberer UR.The challenge of assessing the health related Quality of Life of children. In Proceedings of the 1st Health Related Quality of Life Symposium : 8-10 April 2004 Izmir/Turkey : 17. 10. Rajmil L, Herdman M, Sanmed M J. Generic health related quality of life instruments in children and adolescents: a qualitative analysis of content. J Adolesc Health 2004;34:37-45. PED conceived the study and participated in its design, the statistical analysis, coordination and drafting of the manuscript. HB, EE participated in the design of the study, performed the statistical analysis and helped to draft the manuscript. AE participated in the design of the study and helped to draft the manuscript. BB, NN, TP and AO helped in the acquisition of data and participated in the design of the study. All the authors read and approved the final manuscript. 12. Jirojanakul P, Skevington SM, Hudson J. Predicting young children’s quality of life. Soc.Sci.Med. 2003; 7: 1277-1288. 13. Spurrier NJ, Sawyer MG, Clark JJ, Baghrust P. Socioeconomic differentials in the health –related quality of life of Australian Children:results of a national study. Aust NZ J Public Health 2003; 1:27-33 14. Weller NF, Kelder SH Cooper SP, Bason-Engquist K. School-year emploment among high school students: effects on academic, social and physical functioning. Adolescence 2003;38:441-458. 15. Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child 2001; 84: 205-211. Acknowledgments The authors wish to express their sincere gratitude to their mentor the late Prof. Huray Fidaner, for her pioneer work regarding quality of life in Turkey. 16. Swaminathon M. Economic growth and the persistance of child labor: evidence from an Indian city. World Dev. 1988; 8:1513-1528. 17. Landgraf JM, Ware JE, Schor E, et al. Comparison of health status profiles for children with medical conditions preliminary psychometric and clinical results from children’s health and quality of life project. Paper prepared for the 10th annual meeting for Health Services Research. Washington, 1993 REFERENCES 1. Bequele A, Boyden J. Working children: current trends and policy responses. Int Labour Rev 1998; 2:153-171. 2. http://www.who.int/occupational_health/publications/ne wsletter/Gohnet9eng.pdf 18. Landgraf JM, Abetz, L, Ware J.E : The CHQ: A User’s Manual. 1st ed. The Health Institute, New England Medical Center, Boston, MA, 1996 3. Child protection- Child labour (online), available from < http:// www.unicef.org/protection/index_childlabour.html>, (accessed 2006-09-02). 19. Verrips GH, Vogels AGC, Verloove-Vanhorick SP, et al.: Health-related quality of life measure for children – the TACQOL. J Appl Therapeutics 1997,1. 357-360. 218 Marmara Medical Journal 2008;21(3);210-219 Pınar Erbay Dündar, et al. Quality of life of workers aged 14-16 years in manisa apprentice training center 20. Simeoni MC, Auquier P, Gentile S, et al.: Results of the conceptualisation and validity of a new French health related quality of life instrument in adolescence. In Proceedings of the 5th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research: 1998 Baltimore 30. Daane DM. Child and adolescent violence. Orthop.Nurs 2003;22: 23-29. 31. Bernal D, Snyder D, Mc Daniel M: The age and job satisfaction relationship: does its shape and strength still evade us?. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1998;53: 287-293. 21. Varni JW, Seid M, Knight TS, Uzark K, Szer IS. The PedsQL 4.0 generic core scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J Behav Med. 2002,25.175–193. 32. Bisegger C, Cloetta B, von Rueden U, Abel T, RavensSieberer U: Health-related quality of life: gender differences in childhood and adolescence. Soz Praventivmed 2005;50: 281-291. 22. Ravens-Sieberer U, Gosch A, Abel T, et al. and the European KIDSCREEN group. Quality of life in children and adolescents– a European public health perspective. Soz Präventivmed 2001,46, 294–302 . 33. Zahran HS, Kobau R, Moriarty DG, Zack MM, Holt J, Donehoo R; Center for Disease Control and Prevention: Health-related quality of life surveillance- United States, 1993-2002. MMWR Surveillance Summ 2005;54: 1-35. 23. Bullinger M, Schmidt S, Petersen C.. Assessing quality of life of children with chronic health conditions and disabilities: a European approach. Int J Rehabil Res 2002İ 25:1-11. 34. Mazur J, Woynarowska B: Risk behaviors syndrome and subjective health and life satisfaction in youth aged 15 years. Med Wieku Rozwoj 2004; 8: 567-583. 24. Bruil J, Maes S, le Coq L, Boeke J: The development of the how are you (HAY), a quality of life questionnaire for children with a chronic illness. Quality of Life Newsletter 1996, 13: 9. 35. Khang YH, Cho SF, Yang S, Lee MS: Socioeconomic differentials in health and health related behaviors: finding from the Korea Youth Panel Survey. J Prev Med Pub Health. 2005; 38: 391-400. 25. Ravens-Sieberer U, Bullinger M.Assessing the health related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and contentanalytical results. Qol Life Res 1998; 7: 399-408. 36. Brooks TL, Harris SK, Thrall JS, Woods ER: Association of adolescent risk behaviors with mental health symptoms in high school students. J Adolesc Health 2002;31: 240-246. 26. Bullinger M, Mackensen S, Kirchberger I: KINDL – ein fragebogen zur gesundheitsbezogenen lebensqualität von kindern. Zeitschrift für Gesundheitspsychologie.1994; 2: 64-67. 37. Artazcoz L, Borrel C, Benach J: Gender inequalities in health among workers: the relation with family demands. J Epidemiol Community Health 2001;55: 639647. 27. Eser E, Yüksel H, Baydur H, Bilge B, Dündar PE, Pala T, Oral A: KIDDO_KINDL Yaşam Kalitesi Ölçeği Türkçe Sürümü Geçerlilik Ve Güvenirlik Sonuçları. In Proceedings of the 1st Health Related Quality of Life Symposium: 8-10 April 2004 Izmir/Turkey . 2004: 78. 38. Özçevikel A: İzmir Bornova Meslek Eğitim Merkezinde Eğitim Gören Çıraklarda Risk Alma Davranışları ve Etkileyen Faktörlerin İncelenmesi, PhD Thesis. Dokuz Eylül University, Public Health Department; 2003. 39. Foster J: Why Does Child Labor occur? (online), available from < www.earlham/Globalprobs/children/Amye.html.>, (accessed 2006-12-09). 28. Pratt HD, Greydanus DE: Adolescent violence: concepts for a new millennium. Adolesc. Med. 2000; 11:103-129. 29. Onyskiw JE. Health and use of health services of children exposed to violence in their families. Can J Public Health 2002;93:416-420. 219 ORIGINAL RESEARCH THE EFFECTS OF DEPRESSION AND SMOKING UPON THE QUALITY OF LIFE OF MUNICIPAL POLICE OFFICERS Ruhuşen Kutlu1, Selma Çivi1, Onur Karaoğlu2 1 Selcuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı., KONYA, Türkiye 2Selcuk Üniversitesi , Uygulamalı Matematik Araştırma Bölümü, KONYA, Türkiye ABSTRACT Objectives: Quality of Life (QoL) is a broad concept incorporating the person's physical health, psychological health, social relationships and environment. In this study, we aimed to establish the effects of depression and the smoking status upon the quality of life among municipal police officers. Patients and Methods: : This cross-sectional study was carried out among 157 municipal police officers working at the Municipal Department of Konya. A socio-demographical information form, World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) and Beck Depression Inventory (BDI) were applied. Qol was assessed using the WHOQOL-BREF questionnaire. Results: Of the participants, 99.4% (n=156) were men, 79.6% (n=125) had secondary and high school level education and they were aged between 22-57 (mean=39.33±7.29). Of the total, 117 (74.5%) were indebted and 77 (49.1%) were current smokers. Quality of life scores in the domains of physical health (p<0.001), psychological health (p<0.001), social relationships (p<0.001) and general health (p<0.001) were significantly lower among the depressive persons than the non-depressive ones. Conclusion: Approximately half of the municipal police officers had depressive symptoms and were smokers. To prevent the negative manifestations of depression and smoking that might occur in the future, it is important to understand the origins of the stresso. Keywords: Depression, Municipal police officer, Smoking, Quality of life. İletişim Bilgileri: Dr. Ruhuşen Kutlu,. Selcuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı., KONYA, Türkiye. e-mail: [email protected] 220 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers BELEDİYE ZABITA MEMURLARINDA SİGARA İÇME VE DEPRESYONUN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ ÖZET Amaç: Yaşam kalitesi kişinin fiziksel sağlığını, psikolojik sağlığını, sosyal ilişkiler ve çevresini içine alan geniş bir kavramdır. Belediye zabıta memurlarında depresyon ve sigara içme durumunun yaşam kalitesi üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Kesitsel bir araştırma olan bu çalışma Konya Zabıta Müdürlüğü’nde görevli 157 zabıta memurunun katılımıyla gerçekleştirilmiştir. Araştırmamızda sosyo-demografik bilgi formu, WHOQOLBREF yaşam kalitesi anketi ve Beck Depression Ölçeği (BDI) kullanılmıştır. Bulgular: Katılanların, %99.4’ü (s=156) erkek, %79.6’sı (s=125) orta okul ve lise eğitimli, yaşları 22-57 arasında (ortalama 39.33±7.29) idi. Katılımcıların 117’si (%74.5) borçlu idi ve 77’si (%49.1) sigara içiyordu. Yaşam kalitesi fiziksel sağlıkta (p<0.001), psikolojik sağlıkta (p<0.001), sosyal ilişkilerde (p<0.001) ve genel sağlık alanlarında depresif kişilerde depresif olmayanlara göre önemli ölçüde düşüktü. Sonuç: Bu çalışmada, zabıta memurlarının yaklaşık olarak yarısı sigara içicisi idi ve depressif bulguları vardı. Depresyon ve sigaranın gelecekte yapacağı olumsuz etkileri önlemek için zabıtalarda strese yol açan sebepleri anlamak önemlidir. Anahtar Kelimeler: Depresyon, Zabıta memuru, Sigara, Yaşam kalitesi. tensions, conflicts, pressures, and other similar stimuli. Stress is often described as being associated with emotions such as anger, anxiety and depression, and there is evidence to suggest that it is also related to impoverished mental health.2-7 INTRODUCTION The municipal police officers are a municipal authority who keep public order locally, contribute to the safety of people and property, supervise the abiding of citizenship co-existence regulations, contribute to traffic safety and order on the roads, solve minor crimes, warn physical and legal entities about violating generally binding legal regulations, and provide measures for rectification.1 Smoking is the most important preventable cause of morbidity and mortality worldwide.8,9 Despite public health efforts to influence smoking initiation and cessation in the USA, young women and men continue to begin smoking at increasingly earlier ages.1012 According to PİAR results, smoking rates among the general population in Turkey are extremely high (62.5% in men and 24.8% in women).13 The municipal police officers occupy an important position within the community both as enforcers of the law and as role models for appropriate behavior. It is wellknown that the municipal police officers are a working population exposed to stress; as a group they experience many occupational demands with physiological and psychological effects. Sources of stress for them may be their relationship with the public, exposure to episodes of criminality, rotating shift work and the need to maintain high levels of service in various contexts.1,2 The World Health Organization defines quality of life (QoL) as: "the individual's perception of his/her position in life in the context of the culture and value system in which he/she lives and in relation to his/her goals, expectations, standards and concerns". Quality of Life (QoL) is a broad concept incorporating the person's physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationship to salient features of the environment.4,5,14-17 Assessment of QoL is important in medical practice, in improving the doctor-patient relationship, assessing the effectiveness and relative merits of different Stress is an unavoidable part of an individual’s working life. Work-related stress and anxiety may have a profound effect on an individual’s well-being. Stress is a complex issue but generally it is defined as a physical, mental or emotional reaction resulting from an individual’s response to environmental 221 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers treatments, in health services evaluation, research and in policy making. 18-22 In this study, we aimed to establish the effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers. least 100 cigarettes in their lives but did not smoke currently. The minimum quitting period for the ex-smokers was accepted as 6 months. Never-smokers were defined as those who had never smoked.16 MATERIAL AND METHOD Beck Depression Inventory (BDI) Population The second questionnaire included 21 items and revealed the participants’ depression level. The information on depressed mood and anxiety was obtained by this Beck Depression Inventory (BDI). If the total score was under 9, it was regarded as nondepressive (normal), 9-16 mild, 17-29 moderate, 30 and over severe depression respectively. The cut-off point of BDI was taken as 17. 17,18 This cross-sectional study was carried out among 157 municipal police officers working at the Municipal Department of Konya in the period of January- February 2006. Before beginning this research, ethical consideration was approved by the ethical committee of the Meram Medical Faculty of Selçuk University. All of the participants were volunteers. 190 municipal police officers were working at the Municipal Department of Konya in this period. Before the distribution of the questionnaires, official permission was received from the director of municipal police department. Questionnaire Quality of life The quality of life was assessed using the WHOQOL-BREF questionnaire. The WHOQOL- BREF is a self-report scale that consists of 26 items. The WHOQOL- BREF includes four domains related to QoL: physical health, psychological health, social relationships and environment. In addition, two items are examined separately, namely the perception of overall quality of life and overall health. The WHOQOL- BREF has been demonstrated to have satisfactory discriminant validity, internal consistency and test-retest reliability. 19,20 After giving information about the subject of the study to the municipal police officers and getting their approval about accepting to participate in the study, we applied three questionnaire forms: a socio-demographical information form, WHOQOL-BREF (TR) and Beck Depression Inventory (BDI). The questionnaires were collected within two weeks of distribution. Of the 190 subjects, 82.6% (157/190) completed the questionnaire forms. Those who were not willing to take part were excluded. Factors investigated included: sociodemographic variables, smoking status, the quality of life and the Beck Depression Inventory (BDI). The answers were recorded by the researchers. Ethical considerations The research and ethical committee of the Meram Medical Faculty of Selcuk University approved this study. All of the participants were volunteers. Data analysis Socio demographic characteristics and smoking-related behavior The SPSS 13.0 statistical software package was used in data entry and analysis. The statistical analysis and evaluations were conducted by the authors. The variables were described by mean, frequency and standard deviation (SD). To assess the statistical significance between groups, chi-square and Student’s t tests were used. p<0.05 was considered significant. The first questionnaire included 50 items and revealed the police officer’s sociodemographic characteristics, smoking-related attitude and behavior. Current smokers were defined as those who had smoked 100 cigarettes and now smoked either everday (i.e., daily smokers) or some days (i.e., someday smokers). Ex- smokers had smoked at 222 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers and not affording to pay the credit cards in time, depression had no affects on smoking status statistically (p>0.05) (Table III). RESULTS Socio-demographic characteristics of participants A high level (82.6%) of participation (157/190) was achieved in the survey. In this study, the sample population consisted of 157 municipal police officers, among whom 99.4% (156) were men, 79.6% (n=125) had been educated in secondary and high schools, 96.8% (n=152) were married, and the age interval of participants was between 22-57 (mean=39.33±7.29). The median government service was 15 years (min=1, max=32), the median duration of daily work was 9 hours (min=6, max=16). The median monthly salary was 800 YTL (min=525, max= 1200). Only 53.5% (n=84) were living in their own house, 35.0% (n=55) were tenants, 74.5% (n=117) were in debt, 29.3% (n=46) could not afford to pay their credit cards in time. Of the total, 115 (73.2%) participants had selected this occupation deliberately and willfully, 98 (62.4%) municipal police had been to court once during their job (Table I). Depression results The mean BDI score was 10.4±8.7 (median=9, min=0, max=45). According to the results of the Beck Depression Inventory (BDI); 52.2% (n=82), 23.6%(n=37), 21.7%(n=34), 2.5%(n=4) were normal, mild, moderate, severe depression respectively. When the cut-off point of BDI was taken as 17, 119 participants (75.8%) had scores of 16 and under, and 38 (24.2%) had scores of 17 and over, respectively. When we compared the results of the Beck Depression Inventory and smoking status, there was no significant difference between smokers and non-smokers statistically (p>0.05) (Table III). Assessment of QoL When we compared the quality of life scores and smoking status, there was no significant difference in the physical health (p=0.598), psychological health (p=0.920), social relationships (p=0.375), environment (p=0.910) between smokers and non-smokers statistically (Table II). Smoking-related habits When we examined the status of smoking, we found that 49.1% (n=77) were current smokers, 24.2% (n=38) non smokers and 26.7% (n=42) were ex-smokers. The lowest age at starting smoking was 5, the highest age was 40 and the median value was 18. Of the participants, 68.8% (n=53) started smoking at the age of 20 and under. Social factors (environment, friends, etc.) were the first reasons for starting smoking (49.4%), the second reasons were stress and anxiety (24.7%). Quality of life scores in the domains of physical health (p<0.001), psychological health (p<0.001), social relationships (p<0.001), environment (p<0.001), overall QoL (p<0.001) and overall health (p<0.001) were significantly lower among the depressive individuals than among the nondepressive ones (Table II). The perception of overall health, the QoL and the life satisfaction among police officers is shown in Table IV. Gender, age, marital status, education level, being in debt, homes, having a private car 223 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers Table1. Demographic characteristics of smokers and non-smokers Smokers(n=77) Non-smokers(n=80) Total(n=157) n % n % n % Gender Male 77 49.4 79 50.6 156 100.0 Female 0 0.0 1 100.0 1 100.0 Age(yr) 21-30 14 60.9 9 39.1 23 100.0 31-40 26 44.8 32 55.2 58 100.0 41-50 35 50.0 35 50.0 70 100.0 >50 2 33.3 4 66.7 6 Marital status Married 75 49.3 77 50.7 152 100.0 Single 2 40.0 3 60.0 5 100.0 Level of Education Primary School Middle-High School University Indebted Yes No Place of residence Own house Tenant Lodgings Affording to pay the credit cards in time Yes No Having a private car Yes No Peer’s occupation Present No χ² p 1.355 0.244 2.340 0.505 0.170 0.680 3 62 12 42.9 49.6 48.0 4 63 13 57.1 50.4 52.0 7 125 25 100.0 100.0 100.0 0.205 0.977 63 14 53.8 35.0 54 26 46.2 65.0 117 40 100.0 100.0 3.516 0.061 36 30 11 42.9 54.5 61.1 48 25 7 57.1 45.5 38.9 84 55 18 100.0 100.0 100.0 3.014 0.222 50 27 45.0 58.7 61 19 55.0 41.3 111 46 100.0 100.0 1.909 0.167 31 46 44.3 51.9 39 41 55.7 47.1 70 87 100.0 100.0 1.145 0.285 0 77 0.0 49.7 2 78 100.0 50.3 2 155 100.0 100.0 0.392 0.531 224 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers Table II The effects of depression and the smoking status upon the quality of life among municipal police officers 225 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers Table III Beck Depression scores of municipal police characteristics BDI ≤ 16 (n=119) BDI ≥ 17 n % n Gender Male 119 76.3 37 Female 0 0.0 1 Age(yr) 21-30 22 95.7 1 31-40 41 70.7 17 41-50 50 71.4 20 >50 6 100.0 0 Marital status Married 115 75.7 37 Single 4 80.0 1 Education Primary School 7 100.0 0 Middle-High School 92 73.6 33 University 20 80.0 5 Indebted Yes 85 72.6 32 No 34 85.0 6 Place of residence Own house 61 72.6 23 Tenant 43 78.2 12 Lodgings 15 83.3 3 Affording to pay the credit cards in time Yes 88 79.3 23 No 31 67.4 15 Having a private car Yes 47 67.1 23 No 72 82.8 15 Smoking status Smokers 60 77.9 17 Non-smokers 59 73.8 21 Peer’s occupation Present 2 100.0 0 No 114 75.0 38 226 officers according to their demographic (n=38) % Total(n=157) n % 23.7 100.0 156 1 100.0 100.0 2857 0.091 4.3 20.3 28.6 0.0 23 58 70 6 100.0 100.0 100.0 100.0 1.272 0.259 24.3 20.0 152 5 100.0 100.0 0.052 0.820 0.0 26.4 20.0 7 125 25 100.0 100.0 100.0 5.200 0.158 27.4 15.0 117 40 100.0 100.0 1.851 0.174 27.4 24.8 16.7 84 55 18 100.0 100.0 100.0 1.229 0.541 20.7 32.6 111 46 100.0 100.0 1.899 0.168 32.9 17.2 70 87 100.0 100.0 4.340 0.037 22.1 26.2 77 80 100.0 100.0 0.180 0.672 0.0 25.0 2 152 100.0 100.0 2.823 0.244 χ² p Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers TableIV The perception of overall health, the QoL and life satisfaction among police officers The perception of overall health and the QoL among municipal police officers n % Very bad 13 8.3 Not so bad 16 10.2 Moderate 92 58.6 Quite good 30 19.1 Very good 6 3.8 Total 157 100.0 The perception of overall health and the satisfaction from life n % Not satisfied at all 13 8.3 A little satisfied 24 15.3 Moderately satisfied 51 32.5 Quite satisfied 49 31.2 Extremely satisfied 20 12.7 Total 157 100.0 As a result, high levels of stress-related symptoms might be expected in this population. Pancheri et al declared that traffic police officers were found significantly more often in the high stress classes than the municipal police force of the city of Rome.23 Tomei et al in their study, had emphasized, related to the assessment of subjective stress in the municipal police force in Rome, that the analysis of the data showed significantly higher scores in the anxiety and aggressiveness clusters at the end of the shift.2 In our study, when the cut-off point of BDI was taken as 17, 38 municipal police officers (24.2%) had scores of 17 and over. According to these results, in this study, almost one quarter (24.2%) of all the municipal police officers was in depression, similar to the other studies’ results mentioned above. DISCUSSION In the study, the factors related to working life such as work stress and job satisfaction which could affect the quality of life were not questioned and the cross-sectional method of the study does not allow making an estimation about the causal link between depression and the quality of life both of which can be stated as the limitations of this study. It is the duty of municipal police officers to secure the effective application of the Mayor’s edicts and of the decisions of the Municipal Council, which have to do with securing order, serenity and the well-being of the public within a municipality. The service is provided by uniformed officers acting in the interest of the public. The municipal police are a force, which, due to the strict application of law, have been very successful. The activity of Municipal Police officers was also based on the requirements of the laws for “Local Government”, “Administrative Violations”, “City Planning”, “Construction Police” etc.1,2 Because of the excess workload and occupational stress, municipal police officers tend to work as inherently stressful.3,5 It is obvious that the municipal police officers were exposed to stress. During their working life, 98 (62.4%) municipal polices had been to court once. In addition, only 53.5% (n=84) were living in their own house, 35.0% (n=55) were tenants, 74.5% (n=117) were in debt, 29.3% (n=46) could not afford to pay their credit cards in time. These socioeconomic factors could affect the spiritual 227 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers visited a police health clinic were found to be cigarette smokers.20 The reason why police smoke at high rates is complex. Physiological changes due to shift work, such as disrupted sleep patterns and circadian rhythms may contribute to high rates of smoking prevalence among police officers. However, stress is probably the most important contributor to excess smoking levels within law enforcement.20 In our study, gender, age, marital status, education, place of residence, having a private car, being indebted, not affording to pay the credit cards in time, being depressed had no effect on smoking status statistically (p>0.05). Cigarette smoking is the most important avoidable cause of morbidity and premature death in the developed world.8,27 Smoking cessation programs should be introduced among the municipal police officers to reduce the number of those who smoke. Also, a continuing education program should be instituted to instruct them about their role in society. comfort of the individuals. Deschamps and friends explained that police officers were reported to experience greater stress, and in fact sources of stress were found both in the weariness of the job and private-life planning.24 On the other hand, Berg and et al. emphasized that job pressure was experienced as the least stressful, but the most frequently occurring, according to the comprehensive nationwide questionnaire survey of 3272 Norwegian police. “Working overtime” was the most frequent and the least severe stressor.5 According to Collins and friends, occupational stressors ranking most highly within the population were not specific to policing, but to organizational issues such as the demands of work impinging upon home life, lack of consultation and communication, lack of control over workload, inadequate support and excess workload in general.6 Richmond et al. emphasized that 12% of male police officers and 15% of female police officers reported feeling moderate to severe symptoms of stress in Sidney.25 In our study, while gender, age, marital status, education, place of residence, being indebted, not affording to pay the credit cards in time had no effect on depression statistically (p>0.05), having a private car caused higher depression than among those who had no private car (p=0.037). Maintaining, running and paying the taxes of a private car might have caused extra expenses to the family budget and might be a cause for depression. While quality of life scores in the domains of physical health, psychological health, social relationships and environmental, overall health were significantly lower among the municipal police officers who had 17 and over BDI score than the ones who had 16 and under BDI score (p<0.001), quality of life scores had no affect on smoking status statistically (p>0.05). In our study, it was established that 24.2% of all the municipal police officers had depression symptoms and diminished quality of life. In our study, the perception of overall health and the QoL was poor in 18.5 % of the participants. The evaluation of the perception of overall health and the life satisfaction among police officers revealed that 23.6% of them were not satisfied. These results demonstrate negative influences on the individual’s perceived reality of their own situation. In our study, the smoking rate among the municipal police officers was 49.1%. The smoking rate was 24.3% for females, 62.8% for males among the general population in Turkey.13 This rate was lower than the smoking prevalence of the general population. Deschamps et al found that the rate of smoking among 617 policemen was 42.0%.24 This result is similar to our findings. Richmond et al. emphasized that over onequarter (27%) of male and one-third (32%) of female police officers reported smoking in Sidney.25 Regarding smoking, a large cohort study from the United States revealed that the police had one of the highest smoking rates among all professions.26 More than onequarter of the Australian federal police who Conclusion There is a growing preoccupation with stress as a problem within the workplace. Recently, many factors have conspired to make working life far more stressful than before. While job satisfaction was primarily associated with positive effects, life satisfaction, and self- 228 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers esteem; job stress was primarily associated with negative effects and cigarette smoking.7 An effective and comprehensive-national tobacco control program is urgently required. More active health promotion and provision of brief interventions among municipal police may improve their unhealthy life-styles. As a result, the municipal police officers are at risk psychologically because of depression and diminished quality of life. It will be considerably beneficial to provide police with psychological support and consulting services. Acknowledgements The authors thank the Director of Municipal Police Department of Konya for their help in collecting data and Mustafa Tasbent and Z.Gözde Kutlu for their support with the English review. We also thank all of the participants. REFERENCES 1. Status and tasks of the municipal police. Accessed at www.czech.cz/en/czech-republic on 30 June 2007. 2. Tomei F, Rosati MV, Baccolo TP, et al. Ambulatory (24 hour) blood pressure monitoring in police officers. Occup Health 2004; 46: 235-243. 3. Brown J Fielding, J.Grover, J. Distinguishing traumatic, vicarious and routine operational stressor exposure and attendant adverse consequences in a simple of police officers. Work Stress 1999; 13: 312-325. 4. Kirkcaldy B, Shephard RJ. Occupational stress, work satisfaction and health among the helping professions. Eur Rev Appl Psychol 2001; 51: 243-253. 5. Berg A.M., Hem E., Lau B., Haseth K., Ekeberg O. Stress in the Norwegian police service. Occup Medicine 2005; 55: 113-120. 6. Collins PA, Gibbs AC. Stress in police officers: a study of the origins, prevalence and severity of stress-related symptoms within a county police force. Occup Medicine 2003; 53: 256-264. 7. Kohan A, O'Connor BP. Police officer job satisfaction in relation to mood, well-being, and alcohol consumption. J Psychol 2002; 3: 307-318. 8. Rajamaki H, Katajavuori N, Jarvinen P, Hakuli T, Terasalmi E, Pietila K. A qualitative study of the difficulties of smoking cessation; health care professionals' and smokers' points of view. Pharm World Sci 2002; 24: 240-246. 9. Unger JB, Palmer PH, Dent CW, Rohrbach LA, Johnson CA. Ethnic differences in adolescent smoking prevalence in California: are multi-ethnic youth at higher risk? Tob Control 2000; 9: (I): 9-14. 10. Shah SM, Arif AA, Delclos GL, Khan AR, Khan A. Prevalence and correlates of smoking on the roof of the world. Tob Control 2001; 10: 42. 11. Hyman DJ, Simons-Morton DG, Dunn JK, Ho K. Smoking, smoking cessation, and understanding of the role of multiple cardiac risk factors among the urban poor. Prev Med 1996; 25: 653-659. 12. Marakoglu K, Kutlu R, Sahsivar S. The frequency of smoking, quitting and socio-demographic characteristics of physicians of a medical faculty. West Indian Med J 2006; 55:160-164. 13. PIAR public opinion survey carried out by the Ministry of Health on smoking prevalence among people in 1998. 14. WHOQOL. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. The WHOQOL Group. Psychological Medicine 1998; 3: 551-558. 15. Johansen VA, Wahl AK, Eilertsen DE, Weisaeth L, Hanestad BR. The predictive value of post-traumatic stress disorder symptoms for quality of life: a longitudinal study of physically injured victims of nondomestic violence. Health Qual Life Outcomes 2007; 5: 26. doi:10.1186/1477-7525-5-26. 16. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General, Rockville, Maryland: Public Health Service, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health 1990. Accessed at.http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/V/_/nnbbcv.pdf on 25 June 2007. 17. Clark DC, Zeldow PB. Vicissitudes of depressed mood during four years of medical school. JAMA 1988; 260: 2521-2528. 18. Maia DB, Marmar CR, Metzler T, et al.. Post-traumatic stress symptoms in an elite unit of Brazilian police officers: prevalence and impact on psychosocial functioning and on physical and mental health. J Affect Disord 2007; 97: 241-245. 19. Trottier A, Brown J. Occupational medicine for policing. J Clin Forensic Med 1995; 2: 105-110. 20. Smith DR, Devine S, Leggat PA, Ishitake T. Alcohol and tobacco consumption among police officers. Kurume Med J 2005; 52: 63-65. 21. Wahl AK, Rustoen T, Hanestad BR, Lerdal A, Moum T. Quality of life in the general Norwegian population measured by the Quality of Life Scale (QOLS-N). Qual Life Res 2004; 13: 1001-1009. 22. Rapaport MH, Clary C, Fayyad R, Endicott J. Qualityof-life impairment in depressive and anxiety disorders. Am J Psychiatry 2005; 162: 1171-1178. 23. Pancheri P, Martini A, Tarsitani L, Rosati MV, Biondi M, Tomei F. Assessment of subjective stress in the municipal police force of the city of Rome. Stress and Health 2002; 18: 127-132. 24. Deschamps F, Paganon-Badinier I, Marchand A-C, Merle C. Sources and assessment of occupational stress in the police. J Occup Health 2003; 6: 358–364. 229 Marmara Medical Journal 2008;21(3);220-230 Ruhuşen Kutlu, et al. The effects of depression and smoking upon the quality of life of municipal police officers 25. Richmond RL, Wodak A, Kehoe L, Heather N. How healthy are the police? A survey of life-style factors. Addiction 1998; 11: 1729-1737. 26. Stellman SD, Boffetta P, Garfinkel L. Smoking habits of 800,000 American men and women in relation to their occupations. Am J Ind Med 1988; 13: 43-58. 27. Kutlu R, Marakoğlu K. Evaluation of the prevalence and behaviours of the ex-smoker university students. Marmara Med J 2005; 1: 17-23. 230 ORIGINAL RESEARCH ANALYSIS OF 138 CASES OF LUNG CANCER IN A TRAINING HOSPITAL COMPARED TO THE DATA OF LUNG CANCER CASES DIAGNOSED TEN YEARS PREVIOUSLY Dilaver Taş, Oğuzhan Okutan, Hatice Kaya, Zafer Kartaloğlu, Erdoğan Kunter GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz, İstanbul, Türkiye ABSTRACT Objective: To analyze data of cases with lung cancer (LC) diagnosed in our clinic over a one year period and compare them with data of cases with LC diagnosed ten years previously. Methods: The demographic data, radiological and bronchoscopic findings, diagnostic methods, and histological type and stages of the patients diagnosed with lung cancer in 2005 were evaluated. Results: Over a one year period, 138 patients were diagnosed with LC. 104 (75.4%) were men and 34 (24.6%) were women. Mean age was 63.78±9.53 (38-83). 118 (86.5%) of the patients had 39±16.34 (5-90) pack-years smoking history. Squamous cell carcinoma (SCC) was diagnosed in 40.6% of patients, adenocarcinoma in 29.0%, small cell carcinoma in 21.0%, combined type in 8.0% and carcinoma with unidentified cell type in 1.4%. Squamous cell carcinoma was more common among smoking patients. It was determined that the distribution of histological types in this study was similar to the previous studies, however the incidence of LC was found as increased in females in our study when compared to previous studies. Conclusion: We conclude that SCC is the most common histological type in patients with LC in our clinic and the male to female ratio for LC is decreasing. Keywords: Lung cancer, Epidemiology, Histological type İletişim Bilgileri: Dr. Dilaver Taş GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 231 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer casesr diagnosed ten years previously BİR EĞİTİM HASTANESİNDE AKCİĞER KANSERİ TANISI KONAN 138 OLGUNUN ANALİZİ VE 10 YIL ÖNCE AKCİĞER KANSERİ TANISI KONAN HASTALARIN VERİLERİYLE KARŞILAŞTIRMA ÖZET Amaç: Bir yıllık süreçte kliniğimizde tanı konan akciğer kanserli (AK) olguların verilerini incelemek ve 10 yıl once tanı konan AK’li olguların verileriyle karşılaştırmak. Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2005-Ocak 2006 arasında yatarak AK tanısı alan olgularımızın demografik özellikleri ile radyolojik ve bronkoskopik bulguları, tanı yöntemleri, histopatolojik tanıları ve evreleri değerlendirildi. Bulgular: Bir yıllık süreçte 138 hastaya AK tanısı konuldu. Yaş ortalaması 63,78±9,53 (38-83) olup 104’ü (%75.4) erkek, 34’ü (%24.6) kadın idi. Olguların 118 (%86.5)’inde 39±16,34 (5-90) paket-yıl sigara hikayesi vardı. Yassı hücreli akciğer kanseri (YHAK) %40.6, adeno kanser %29.0, küçük hücreli akciğer kanseri %21.0, kombine tip %8.0, hücre tipi tanımlanamayan ise %1.4 olarak saptandı. Sigara içenlerde YHAK ilk sırada yer aldı. Sonuçlarımızı ülkemizde daha önce yapılan çalışmalar ile karşılaştırdığımızda, hücre tipleri arasındaki oranların değişmediğini, kadınlarda ise AK'nin arttığını tespit ettik. Sonuç: Kliniğimizde AK’li hastalarda en sık görülen histopatojik tip YHAK’dir. AK’li hastalarda kadın/erkek oranı düşmektedir. Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, Epidemiyoloji, Histolojik tip It is estimated to rank higher with the increase of smoking in women. In a study made in our clinic in the 1990s, an increasing tendency of LC among women was been observed5. INTRODUCTION Smoking is a major public health problem worldwide. Smoking, which increased in developed countries during the early years of the century was found to be related to the increase in the incidence of lung cancer. Later, the smoking rate decreased in developed countries through anti-smoking campaigns, and lung cancer incidence tended to decrease. However, smoking in women compared to men started to increase later on. The aim of the present study was to describe the clinical and radiological characteristics of lung cancer diagnosed over a one year period. We also compared the data of patients with LC diagnosed in our clinic 10 years previously and we investigated its alteration in time. MATERIAL AND METHOD Lung Cancer (LC) accounts for 32% of all cancer deaths in the United States of America (USA)1. According to national cancer data published in the USA, there is a downward tendency in male lung cancer cases , with an upward tendency in women2. Lung cancers continued to be the most common causes of cancer death in men with 171 900 deaths estimated in 2006 (26.3% of all cancer deaths). Although less common than in men, it is the third cause of death from cancer in women (64 100, 12.5% of total deaths), with high rates observed in Northern and Central Europe3. According to the data published by the Ministry of Health in our country, LC is the most common cancer in men with 29.38%, and ranks 6th in women with 4.07%4. Between January 2005 anf January 2006, 1983 patients were hospitilized in the Department of GATA Haydarpaşa Training Hospital. While 865 of the patients were hospitalized in the tuberculosis unit because of tuberculosis suspicion, 1118 of the patients were hospitalized in the nontuberculosis unit. Patients diagnosed with LC were taken into consideration. However, patients with metastatic lung cancer and diagnosed in different centers were kept out of this study. Age, sex and smoking habits were recorded. Moreover, radiological and bronchoscopic findings, diagnostic methods and histological cell types and stages by TNM classification were recorded. 232 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten years previouslys SPSS 13.0 for Windows software program was used for statistical analysis. Descriptive statistics and chi-squared testing was used for the nominal data. them had adenocarcinoma, and three of them had small cell carcinoma.We found no statistical significance for smoking and cell type relationship (p<0.05).The distribution of cell types by smoking habits is given in Table I. RESULTS One hundred and thirty-eight of the patients were diagnosed with LC over a one-year period in our clinic. Mean age of these cases was 63,78±9,53 (38-83), with 104 (75.4%) of them being men and 34 (24.6%) women. Radiological examination showed that 73.9% of the lesions were centrally located. Bronchoscopic examination demonstrated an endobronchial mass in 60.1% of cases. An endobronchial mass was observed to be more common in squamous cell carcinoma. 72.5% of the cases were diagnosed by bronchoscopic biopsy and lavage. Radiological, bronchoscopic characteristics of cases by cell types are given in Table I. Diagnostic methods are given in Table II for those with and without endobronchial mass. In 118 (94 men, 24 women) (86.5%) of the patients, there was 39±16,34 (5-90) pack-years smoking history. The smoking rate was 90.38% among males with LC, and 70.58% in the female cases. Th smoking history in men and women was 40.06±16.00 and 34.91±17.33 pack-years respectively. Eleven of the cases a had passive smoking history. Of the cases, 73.2% were found as stage IIIb and IV by using TNM classification. Metastasis was most frequently detected in small cell carcinoma, with bone metastasis ranking first. And, malignant pleural effusion was most frequently detected in adenocarcinoma (Table III). In our study, the frequency of histological types of LC were distributed respectively as follows: squamous cell carcinoma (40.6%), adenocarcinoma (29.0%), small cell carcinoma (21.0%), combined type (8.0%) and carcinoma with unidentified cell type (1.4%). While squamous cell carcinoma was the most common histological type in men, adenocarcinoma was the most commontype in women (Table I) Distribution of the cases according to years is shown in Table IV. Following the Table IV, it can be seen that the male to female ratio is 3.05/1 in 2005 and 8.9/1 between 1993 and 1997. Squamous cell carcinoma was the most common type of LC among smokers. While two of eleven cases with a passive smoking history had squamous cell carcinoma, six of Table I: Distribution of the cases according to sex, smoking habit, tumor location and endobronchial mass. Squamous cell Adeno cell Small cell Combined type Cell type unidentified Total Sex Male Female Smoking Habit Smoker Non-smoker Passive smoker Tumor Location Central Peripheral Endobronchial Mass Yes No 11 45 15 25 7 22 11 1 1 34 104 49 5 2 33 1 6 23 3 3 11 - 2 - 118 9 11 46 10 25 15 19 10 10 1 2 - 102 36 37 19 21 19 16 13 7 4 2 - 83 55 233 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten years previouslys Table II: Distribution of the cases according to diagnostic methods. Diagnostic Methods Sputum Bronchoscopic TTNAB Diagnostic methods in case with endobronchial lesion* Sputum Bronchoscopic TTNAB Diagnostic methods in case without endobronchial lesion* Sputum Bronchoscopic TTNAB Squamous cell Adeno cell Small cell Combined type Cell type unidentified Total 13 42 14 6 26 14 10 22 6 1 8 2 1 2 - 31 100 41 11/37 37/37 0/3 6/21 19/21 2/2 7/16 16/16 - 0/7 7/7 - 1/2 2/2 - 25/83 81/83 2/5 2/19 5/19 14/14 0/19 7/19 12/12 3/13 6/13 6/8 1/4 1/4 2/2 - 6/55 19/55 34/36 *: Rates show diagnosis/procedure Table III: Distribution of the cases according to metastasis locations. Squamous cell Adeno cell Small cell 2 8 6 7 - 4 8 8 2 11 3 5 7 10 6 6 - Metastasis Locations Liver Surrenal Bone Lung Malignant pleural effusion Other Combined Cell type Total type unidentified 2 1 1 - - 13 15 26 15 25 3 Table IV: Distribution of the cases according to years. Years 1993-1997 2005 * :Total number of the 5 years **:Mean rate of the 5 years Number of cases 393* 138 Number of female cases 44* 34 Male/Female ratio 8.9:1** 3.05:1 The male to female ratio is 10/1 in a report issued by the Cancer Control Department of the Ministry of Health in 1998 and in recent studies11-14. In another study made by Karlikaya et al. in the region of Thrace, the male to female ratio was found as 20.7/115. A study made by Okutan et al. revealed that the male to female ratio was 8.9/1 between 1993 and 1997 years in our clinic5. The male to female ratio is 3.05/1 in 2005 in the present DISCUSSION Lung cancer is the most common cause of mortality among malign diseases 6-9 worldwide . Lung cancer increases with age. Lung cancer incidence increases between 3575 ages in both sexes10. In our study, mean age of patients diagnosed with LC was 63,78±9,53. 234 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten years previouslys 40% for squamous cell carcinoma, 25% for adenocarcinoma, and 25% for small cell carcinoma8,23. In our study, the frequency of histological types of LC were distributed respectively as follows: squamous cell carcinoma (40.6%), adenocarcinoma (29.0%), small cell carcinoma (21.0%), combined type (8.0%) and carcinoma with unidentified cell type (1.4%). Upon comparison with a previous study made in our clinic, we found that the histological cell type rates did not change . While squamous cell carcinoma was the most common histological type in men, adenocarcinoma was the most common histological type in women. Besides, there is a higher adenocarcinoma incidence in nonsmokers than in smokers17. Eleven of our cases had passive smoking histories. Out of the 11 cases with passive smoking histories, 2 had squamous cell, 6 had adenocarcinoma, and 3 had small cell carcinoma. Although the number of cases is low, adenocarcinoma is the most common type in passive smokers. study. In a study conducted by Levi et al. in Switzerland from 1974 to 1994, the male to female ratio decreased from 8,3/1 to 4,1/1 within years16. Although the male to female ratio is bigger than two in European countries, it is decreasing in time.17. In USA, Horn et al. found that the male to female ratio for lung cancer had decreased up to 3.1/1 in 1978, from 6.6/1 in 196918. Similarly, in our study, the male to female ratio was found to be decreased compared to previous studies made in our country. The considerable increase in the percentage of cases diagnosed in women in our clinic in comparison with the previous cases may be attributable partly to the rise in smoking among women. 86.5% of our cases had 39±16,34 pack-years smoking history. The smoking rate was found to be 90.38% in men with LC, whereas the same rate was 70.58% in women. A study held in 1988 revealed that the overall smoking prevalance of general population was 43.6%19. Mutlu FS. et al found that the proportion of males reporting cigarette use was 51% and that of females was 35% in Turkey20. The smoking rate was found to be higher in cases diagnosed with LC compared to the general population. In Western and Northern America, the smoking rate started to decline among men after the 1950-60s, whereas, it showed a tendency to decline in women after the 1970s21. Lung cancer rates, after long-term rises, declined by over 10% in European males during the last decade. Lung cancer rates, in contrast, have risen by 15% in European women over the last decade. This reflects the persisting spread of the tobaccorelated lung cancer epidemic among women, and again underlines the importance of urgent intervention to control tobacco smoking in women22. In our country, the smoking habit has not yet reached peak level both in men and women. Smoking is more common among men compared to women9. Intervention to control tobacco smoking should be made urgently. Antismoking campaigns will undoubtedly decrease the incidence of LC in future years. Different lung cancer types show different locations. While squamous cell carcinoma is mostly centrally positioned, adenocarcinoma tends to show in peripheral locations24. Radiological examination of lesions seen in our cases showed that 73.9% of all LC was centrally located. While the central location rate in squamous cell carcinoma was 82.1%, this rate was found as 65.5% in small cell carcinoma, and 62.5% in adenocarcinoma. An endobronchial mass was observed in 60.1% of the cases. An endobronchial lesion was observed more commonly in squamous cell carcinoma (66.1%), than in the combined type (63.6%), thirdly in adenocarcinoma (52.5%) and with the lowest incidence in small cell carcinoma (41%). As squamous cell carcinoma mostly shows a central location, the endobronchial lesion observation rate was higher. In 81 of the 83 cases with endobronchial lesion, a diagnosis was made by bronchoscopic biopsy and lavage. A cytological examination of the sputum gave a diagnostic result in 25 of the same cases. 72.5% of the total cases were diagnosed by bronchoscopic biopsy and lavage. Diagnosis was reached with transthoracic needle In many European countries, the rate of the histological type of lung cancer is reported as 235 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten years previouslys 2. Edwards BK, Brown ML, Wingo PA, et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975 – 2002, Featuring Population-Based Trends in Cancer Treatment. J Natl Cancer Ins, 2005; Vol. 97, No. 19, October 5; 1407-27. aspiration biopsy (TTNAB) in only two cases with endobronchial lesion. Diagnosis was made mostly with TTNAB in cases without endobronchial lesion. TTNAB was made for 36 of the 55 cases and 34 of them gave a diagnostic result. In a study conducted by Yurdakul et al., diagnosis was made by bronchoscopic method in 71.5%, TTNAB in 8.6%, sputum cytology in 0.4% and surgery in 19.5% of the cases11. As also determined in these studies, it is understood that bronchoscopy is the more common diagnostic method used in patients with LC. TTNAB is the second common diagnostic method used. 3. Cancer Research Campaign. Factsheet II: Lung cancer and smoking. Factsheet V: Cancer in the European Community. London: CRC, 1992. 4. Ministry of Health http://www.saglik.gov.tr Statistics, Turkey. 5. Okutan O, Kartaloglu Z, Ilvan A, et al. Does the primary lung cancer rate increase among females? Bull Cancer 2004;91(6):E201-E210 6. Alberg AJ, Samet JM. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003;123:21S-49S 7. Tyczynski JE, Bray F, Parkin DM. Lung cancer in Europe in 2000: Epidemiology, prevention and early detection. Lancet Oncol 2003;4:45-55 By using the TNM classification, 73.2% of the cases were found to be Stage IIIB and IV. In a study made in our country between 1994 and 1998, in 5359 patients with nonsmall cell lung cancer (NSCLC), Stage IIIB was found as 32.1%, and Stage IV was found as 40.4% (72.5% in total). However, disseminated disease was found as 62.1% in 1649 patients with small cell lung cancer (SCLC)8. 8. Goksel T, Akkoclu A, Atikcan S. Et al (Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group). Pattern of lung cancer in Turkey, 1994-98. Respiration 2002;69:207-210 9. Halilcolar H, Tatar D, Ertugrul G, et al. Epidemiyoloji. In:Cavdar T, Ekim N, Akkoclu A, Ozturk C (eds). Akciger kanseri multidisipliner yaklasim. 1st Edition Ankara; Bilimsel Tip Yayinevi;1999:17-22. 10. Meerbeck JPV. Bronchogenic carcinoma. In:Grassi C (ed). Pulmonary Diseases. McGraw Hill International (UK) Ltd; London, 1999:325-46 Thirteen patients had liver metastasis form LC, this was surrenal in 15, bone in 26, lung in 15, pleura in 25 and 3 in other systems. While metastasis was observed more commonly in small cell carcinoma, bone metastasis was detected more commonly in general. And, malign pleural effusion was detected more commonly in adenocarcinoma. 11. Yurdakul AS, Calisir HC, Demirag F, et al. The distrubition of histological types of lung cancer (Analysis of 2216 cases). Toraks Dergisi 2002:3(1);59-65. 12. Kanser Bildirimlerinin Degerlendirilmesi 1995-96. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı Yayınları. 1997;618 13. Gürsel G, Levent E, Ozturk C. et al. Hospital based survey of lung cancer in Turkey, a developing country, where smoking is highly prevalent. Lung Cancer. 1998;21:127-132. In developed countries, depending on the high smoking rate in previous years, lung cancer maintains its significance, but with a tendency to slow down. However, in developing and under-developed countries, high LC incidence will be maintained in the future, as today, depending on the high rate of smoking. Parallel with the high percentage of smoking in our country, the LC rate has a tendency to increase. We believe that interventions to control tobacco smoking will decrease the LC rates in our country, as in other countries that have obtained success in this struggle. 14. Yilmaz A, Ozvaran K, Unutmaz S, et al. Are the distribution of tumor type and some epidemiologic features of cases with lung cancer changing? (1992-1998) Toraks Dergisi 2001;2:2-8. 15. Karlikaya C, Edis EC. Lung cancer histopathology in the thrace region of Turkey and comparison with national data. Tuberk Toraks 2005;53(2):132-138. 16. Levi F, Franceschi S, La Vecchia C, et al. Lung carcinoma trends by histologic type in Vaud and Neuchatel, Switzerland, 1974-1994. Cancer 1997;79:906-914. 17. Maryska LG, Janssen-Heijnen, Coebergh JWW. The changing epidemiology of lung cancer in Europe. Lung Cancer 2003;41:245-258. REFERENCES 18. Horm JW, Asire AJ. Changes in lung cancer incidence and mortality rates among Americans:1969-78. J. Natl. Cancer Inst. 1982;69:833-7 1. Prager D, Cameron R, Ford J, Figlin LA. Bronchogenic carcinoma. In: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Bousey HA (Eds.) Textbook of Respiratory Medicine. 3th ed. Philadelphia W.B. Saunders Co.;2000. p. 1415-45. 19. Turkish Health Ministry. Smoking habits and attitudes of Turkish population towards smoking and antismoking campaigns. Turkey: Turkish Health Ministry, PIAR, January (1988). 236 Marmara Medical Journal 2008;21(3);231-237 Dilaver Taş, et al. Analysis of 138 cases of lung cancer in a training hospital compared to the data of lung cancer cases diagnosed ten years previouslys 20. Mutlu FS, Ayranci U, Ozdamar K. Cigarette smoking habits among men and women in Turkey: A meta regression analysis. Iranian J. Publ. Health 2006; 35(2):7-15 23. Friedberg J, Kaiser J. Epidemiology of lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1997;7(1):56-9 24. Janssen ML, Coerbergh JW Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer 2001;31:123-37 21. Maryska LG, Janssen-Heijnen, Coeberg JWW. Trends in incidence and prognosis of the histological subtypes of lung cancer in North America, Australia, New Zealand and Europe. Lung Cancer 2001;31:123-137 25. Keith RL. Neoplastic lung diseases In:Hanley ME, Welsh CH (eds). Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. Lange Medical Book/McGraw-Hill İnternational Edition 2003;424-32. 22. Levi F, Lucchini F, Negri E, et al. Mortality from major cancer in the European Union, 1955-1998. Ann Oncol 2003;14:490-495 237 ORİJİNAL ARAŞTIRMA ÇOK DÜŞÜK FREKANSLI ELEKTROMANYETİK ALANLARIN LENFOSİTLERİN MEMBRAN POTANSİYELLERİNE ETKİSİ Pınar Mega Tiber, Ayşe İnhan Garip Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biofizik Anabilim Dalı, Istanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların (ÇDF-EMA) canlılar üzerinde olumlu ve olumsuz etkileri daha önce gösterilmekle beraber etki mekanizması henüz bilinmemektedir. Ancak bu etkileşimin hücrenin membranında meydana gelen bir değişimle gerçekleştiği düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı, düşük frekanslı elektromanyetik alan uygulanan mitojen ile indüklenmiş lenfositlerin membran potansiyellerinde meydana gelecek olası değişiklikleri floresans spektroskopisi yöntemi kullanılarak saptamak ve meydana gelen bu değişim ile hücre çoğalması arasındaki ilişkiyi belirlemektir Yöntem: Çalışmada sağlıklı insan kanından izole edilen T lenfositleri 72 saat RPMI-1640 içeren hücre kültür ortamında inkübe edilmişlerdir. Kontrol ve manyetik alan olmak üzere iki grup oluşturulmuştur. Hücreler 90 dakika manyetik alana maruz bırakıldıktan sonra membran potansiyel değişimini saptamak için di-4-ANNEPS probu kullanılarak floresans spektroskopik ölçümler yapılmıştır. Hücreler tripan mavisi ile boyandıktan sonra ışık mikroskopunda toma camında sayılmıştır. Bulgular ve Sonuç: Düşük frekanslı elektromanyetik alana maruz bırakılan lenfositlerin membran potansiyellerinde hiperpolarizasyon ve hücre sayılarında azalma saptanmıştır. Bu bulgular ÇDF-EMA’nın membran potansiyelini ve hücre çoğalmasını etkilediğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: ÇDF-EMA, Membran Potensiyeli, Hiperpolarizasyon İletişim Bilgileri: Dr, Pınar Mega Tiber Marmara Ün,versitesi, Tıp Fakültesi, Biofizik Anabilim Dalı Haydarpaşa,, Istanbul, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 238 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi THE EFFECT OF EXTREMLY LOW FREQUENCY MAGNETIC FIELDS ON MEMBRANE POTENTIAL OF LYMPHOCYTES ABSTRACT Objective: Although previous studies demonstrated that extremly low frequency magnetic fields (ELFEMF) affected biologic systems, the mechanisms have not been elucidated yet. However, it is accepted that the interaction must involve the physicochemical properties of the plasma membrane. This study aimed to determine the probable change in membrane potential of mitogen induced lymphocytes exposed to ELFEMF and correlate it with changes in proliferation of exposed cells. Methods: Lymphocytes from healthy donors were grown in RPMI medium for 72 hours, before magnetic field ( 50 Hz, 5 mT) was applied for 90 minutes. Fluorescence spectroscopy with di-4-Anepps as a probe was used to determine change in membrane potential in the the magnetic field applied and control groups. Cell count was made by cytometer using trypan blue stain. Results and Conclusion: Fluorescence spectroscopy studies revealed that magnetic field applied lymphocytes showed hyperpolarization with respect to control. A decrease in proliferation was observed in ELF-EMF exposed cells with respect to controls. These findings indicate that ELF-EMF affects membrane potential and cell proliferation. Keywords: ELF-EMF, Membrane Potential, Hyperpolarization Buna rağmen tartışmaların devam etmesinin en önemli nedeni bu alanların canlı organizmalarla olan etkileşiminin hücre düzeyindeki mekanizmasının henüz belirlenememiş olmasıdır13. Ancak bu etkileşimin frekans ve manyetik alan şiddetinde bir “pencere” etkisi gösterdiği, diğer bir deyişle bazı frekans ve manyetik alan şiddetlerinde bir etkileşimin olduğu diğer bazı frekans ve alan şiddetlerinde ise bu etkileşimin olmadığı veya aksi yönde bir etkilenimin olduğudur14. Araştırmacıların hemfikir olduğu diğer bir olgu da bu etkilenimin hücre zarında meydana gelen bir değişimden kaynaklanabileceğidir. GİRİŞ Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanlar (ÇDF-EMA, 0-300 Hz) elektrik güç istasyonları, elektrik iletim sistemleri ve elektrik ile çalışan aletler gibi pek çok elektrikli sistemden yayılmaktadır1. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların biyolojik sistemler üzerindeki etkileri son yıllarda üzerinde oldukça durulan bir konu olmuştur. Son 30 yıldır yapılan araştırmalar, bu alanların biyolojik sistemleri etkilediğini göstermiştir2-4. Wertheimer ve arkadaşlarının5 öncü çalışması ile güç istasyonlarının ve yüksek gerilim hatları civarındaki yerleşimlerde yaşayan ve bu alanlara maruz kalan çocuklarda kanser sıklığının 2-3 kat artışının tespit edilmesi bu alandaki araştırmaların yoğunlaşmasına neden olmuş ve bu alanların olumsuz etkilerini gösteren birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır6-8. Bu verilerin aksini gösteren bulgular da olmasına rağmen9,10 tüm verileri değerlendiren NIEHS [National Institute of Environmental Health Sciences] ve IARC, [International Agency for Research on Cancer] ÇDF-EMA’ları 2B sınıfından olası kanserojen etken olarak kabul etmiştir11,12. Bu öngörü ile biz bu çalışmamızda, düşük frekanslı elektromanyetik alanların kullanılan şiddet ve frekansta lenfositlerin membran potansiyelini etkileyip etkilemedikleri ve buna bağlı olarak hücre çoğalmasında meydana gelen değişiklikleri saptamayı hedefledik. GEREÇ VE YÖNTEM İçinde 2 ml heparin (5U/ml, Nevparin, Mustafa Nevzat) bulunan 20 ml sağlıklı insan kanı 500xg’de 20 dk santrifuj edildi ve faz ayrılması sağlandı. Oluşan mononükleer 239 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi mM Glikoz, 20 mM Hepes kullanıldı. Çözeltinin pH’sı 7,3 ‘e ayarlandı. hücre halkası toplanarak başka bir tüpe aktarıldı. Bu hücreler daha sonra 500xg’de, oda ısısında izotonik Na Cl ile iki kez, RPMI– 1640 (Sigma, USA) medyum ile bir kez yıkandı. B çözeltisi (Yüksek derişimli K+ çözeltisi): 140 mM KCl, 2 mM NaCl, 1 mM CaCl2 , 10 mM Glikoz, 20 mM Hepes kullanıldı. Hücreler tripan mavisi ile boyandıktan sonra ışık mikroskopunda toma camında sayıldı ve canlılıkları belirlendi. Mitojenin eklenmesinden sonra, bu hücreler hücre kültür kaplarına dağıtıldı. Mitojen olarak fitohemaglutinin (PHA, Sigma, USA) 2 g/ml kullanıldı. Hücre kültür kaplarındaki hücreler 37 º C’ta, %5 CO2 içeren ortamda 72 saat inkübe edildi. Floresans çalışmalar için 72 saatten sonra, hücreler yüksek Na+ derişimli A çözeltisi ile yıkandıktan sonra tripan mavisi çözeltisi ile canlılıkları belirlendi. Membran potansiyeli ölçümü için floresans spektroskopisi (Photon Technology International Spectrophotometer) kullanıldı. Floresans probu olarak; 5x10-7 M di-4Anepps [1-(3-sulfonatopropyl)-4-[-[2-(di-nbutylamino)-6-naphthyl] vinyl] pyridinium betaine] moleküler probu (Molecular Probes) kullanıldı. Bu floresans prob iki bant verir ve iki farklı durumun yanıtının belirlenmesi, bu bantların oranındaki değişimin ve frekans kaymasının saptanması ile sağlanır15. Hücreler prop ile 7 dakika inkübe edildikten sonra floresans ölçüm alındı. Floresans spektroskopi ölçümünde başlama dalga boyu 350 nm, bitiş dalga boyu 550 nm, emisyon dalga boyu 610 nm olarak alındı. Membran potansiyeli kalibrasyon eğrisi elde etmek için değişik potasyum derişimlerinde ölçüm alındı. K+ geçirgenliği sağlanması için valinomisin kullanıldı ve Nernst denklemi kullanılarak membran potansiyeli hesaplandı. Bu solüsyonlar farklı oranlarda karıştırılarak (Tablo I) solüsyon pH’sı 7,3 ‘e ayarlandı16 ve bu ölçümler membran potansiyeli kalibrasyon eğrisi için kullanıldı. Manyetik alan akım değiştirilerek 5mT olacak şekilde ayarlandı. Hem kontrol hem ÇDFEMA uygulanan hücrelerin bulundukları ortamın sıcaklığını sabitlemek için 37 º C’ta bir su banyosu kullanılarak su sirkülasyonu sağlandı. Floresans spektroskopisinde elde edilen bantlar Origin-5 programı kullanılarak analiz edildi. Hücre sayım ve hesapları: Hücreler elektromanyetik alan uygulama öncesi ve sonrası sayılmıştır. ÇDF-EMA uygulanmış hücrelerin kontrol grubuna göre oranı şu şekilde hesaplanmıştır: ÇDF-EMA uygulama sonrası hücre sayısı ÇDF-EMA Oranı: __________________________________ ÇDF-EMA uygulama öncesi hücre sayısı Kontrol grubu uygulama sonrası hücre sayısı ÇDF-EMA Oranı: ____________________________________ Kontrol grubu uygulama öncesi hücre sayısı Kontrol grubuna göre ÇDF-EMA’nın hücre çoğalmasına etkisi; [ K] iç Vm = -59. log [ K] dış Floresans spektroskopisi ölçümü farklı derişimlerdeki çözelti için tekrarlandı. Bunlar yüksek Na+ çözeltisi ve yüksek K+ çözeltisi olarak tanımlandılar. A çözeltisi (Yüksek derişimli Na+ çözeltisi): 140 mM NaCl, 2 mM KCl, 1 mM CaCl2 , 10 ÇDF-EMA oranı X 100 olarak hesaplanmıştır. Kontrol oranı 240 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi Tablo I: Farklı Na+ ve K+ derişimleri ve Valinomisin eklenmesi ile Nernst denge denklemi ile hesaplanan potansiyel değerleri. + Valinomisin ile bu Derişimlerdeki Solüsyon Derişimleri Potansiyel Değerleri (mV) Yüksek Na+ Derişimi : 5 ml A çöz. -109,760 4 ml A çöz. + 1 ml B çöz. - 40,714 3 ml A çöz.+ 2 ml B çöz. - 23,834 2 ml A çöz.+ 3 ml B çöz. - 13,745 1 ml A çöz. + 4 ml B çöz. - 6,526 Yüksek K+ Derişimi : 5 ml B çöz. - 0,899 Tablo II: ÇDF-EMA uygulanmış ve uygulanmamış hücrelerin çoğalmalarının karşılaştırılması Deney ÇDF-EMA oranı Kontrol oranı (ÇDF-EMA oranı / Kontrol oranı ) x 100 1 2 3 4 5 0,25 0.34 0.27 0.38 0.31 0.9 0.92 0.93 0.95 0.92 28 37 29 40 34 kullanılan her çözelti için bu dalga boyu oranları F440 / F506 saptandı. Nernst denklemi ile hesaplanan potansiyel değerlere karşı çizildi (Şekil 2). BULGULAR + + Yüksek Na ve yüksek K derişimli çözeltiler kullanılarak valinomisin varlığında ve yokluğunda floresans ölçümler yapıldı ve depolarizasyon ve hiperpolarizasyon spektrumları elde edildi (Şekil 1). Hiperpolarizasyonda, kırmızı kayma olarak tanımlanan uzun dalga boyuna doğru kayma görüldü. Depolarizasyonda ise, mavi kayma olarak tanımlanan kısa dalga boyuna doğru kayma görüldü. Kalibrasyon eğrisi elde etmek için valinomisinli ve valinomisinsiz çözeltilerin fark bantları çizildi ve görülen en yüksek şiddet farkını veren iki dalga boyu (440 nm ve 506 nm) belirlendi. Kalibrasyonda Hücreler ÇDF-EMA’ya maruz bırakıldıktan sonra manyetik alan uygulanmış ve kontrol gruplarının floresans spektroskopik ölçümleri yapıldı (Şekil 3). Manyetik alana maruz bırakılan grubun spektrumuna uzun dalga boyuna kayma görüldü. Manyetik alan grubunun Şekil 3’den elde edilen 440 nm ve 506 nm’daki floresans şiddet değerleri:440 nm’de 1940590 ve 506 nm’de 1430680 olarak belirlendi. Manyetik alan membran potansiyelinin belirlenmesi için 241 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi Şekil 1: A)Yüksek Na+ ortamında hiperpolarizasyon spektrumu. depolarizasyon spektrumu. B)Yüksek K+ ortamında Şekil 2 : Membran potansiyel kalibrasyon eğrisi . Membran potansiyel kalibrasyon eğrisi, valinomisinli ve valinomisinsiz çözeltilerin fark bantlarında belirlenen en yüksek şiddet farkını veren iki dalga boyu belirlenerek (440 nm ve 506 nm) ve bu dalga boylarının oranları F440 / F506 alınarak, bu değerlere karşılık gelen K+ için Nernst Denge Denklemi ile hesaplanan potansiyel değerlere karşı çizildi. 242 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi Şekil 3 : Manyetik alan- kontrol grubu spektrumları. Membran potansiyellerinin kalibrasyon eğrisinden elde edilebilmesi için 440 nm ve 506 nm şiddet değerleri bu spektrumdan belirlenmiştir Şekil 4: Manyetik alan – kontrol grafiğinin normalizasyondan sonra elde edilen fark spektrumu. 243 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi elektromanyetik alanların hücre ile etkileşimlerinde hedef bölgenin plazma membranı olduğudur. Bunun nedeni hücre membranının yüksek dielektrik yapısının elektrik alanın hücre içine girmesini engellemesidir. Bundan dolayı ÇDF-EMA'nın hücre içinde yarattığı etkinin hücre membranında başlayan değişimlerden kaynaklanabileceği ve bu değişimlerin plazma membranındaki zıt iyon tabakasında, iyon kanal geçirgenliğinde, glikoproteinlerde ve ligand-reseptör etkileşimlerinde değişimler gerçekleşebileceği düşünülmektedir. 440 nm ve 506 nm şiddet değerlerinin oranı: 1,356 olarak hesaplandı. Kontrol grubunun Şekil 3’den elde edilen 440 nm ve 506 nm’daki floresans şiddet değerleri: 440 nm’de 1428300 ve 506 nm’de 1023550 olarak belirlendi. Kontrol grubunun membran potansiyelinin belirlenmesi için 440 nm ve 506 nm şiddet değerlerinin oranı: 1,395 olarak hesaplandı. Manyetik alan grubu için karşılık gelen membran potansiyeli değeri kalibrasyon eğrisinden –101,008 mV olarak belirlendi ve bu hücrelerin hiperpolarize olduklarını gösterdi. Kontrol grubu için karşılık gelen membran potansiyel değeri kalibrasyon eğrisinden -31,942 olarak belirlendi. 5mT, 50Hz elektromanyetik alanın lenfositlerde hiperpolarizasyona yol açtığı belirlendi (Şekil 4). Bu yaklaşımları göz önüne alarak ÇDFEMA'nın membran potansiyelindeki meydana getirebileceği olası değişimi saptamayı ve bunu hücre çoğalması ile ilişkilendirmeyi amaçladık. Bulgularımız 5mT, 50Hz elektromanyetik alanın lenfositlerde hiperpolarizasyona yol açtığını gösterdi (Şekil 4). Bu bulgumuz Nuccitelli ve arkadaşlarının yaptıkları ve farklı şiddetlerdeki manyetik alanların U937 monosit hücrelerinde hiperpolarizasyona yol açtığını gösteren bulguları ile örtüşmektedir17. Ancak belirtilmesi gereken bir husus aynı çalışmada farklı bir hücre soyunda depolarizasyon görülmesidir. Tonini ve arkadaşları da farklılaşmaya uyarılmış nöroblastoma hücrelerinde farklılaşma uyarımı sonucu meydana gelen hiperpolarizasyonun ÇDF-EMA etkisi ile tersine döndüğünü göstermişlerdir. Tüm bu sonuçlar düşük frekanslı elektromanyetik alanların membran potansiyelinde bir değişime yol açabilecekleri ve bu değişimin hücre soyuna ve durumuna özgü olarak hiperpolarizasyon veya depolarizasyon olabileceğini göstermektedir. Hücre sayımları tripan mavisi (% 0.4) ile ışık mikroskopisi kullanılarak yapıldı. Hücrelere elektromanyetik alan, kültürün üçüncü günü uygulandı. Hücreler elektromanyetik alan uygulama öncesi ve sonrası sayıldı. Deneyler beş kez tekrarlanarak, ÇDF-EMA uygulanmış hücrelerin kontrol grubuna göre oranı hesaplandı. Hücre sayımlarının değerlendirilmesi sonucu ÇDF-EMA uygulanan hücrelerin çoğalmasında kontrol grubuna göre %34 civarında azalma belirlendi (Tablo II). Hücre sayımlarının değerlendirilmesi sonucu ÇDF-EMA uygulanan hücrelerin çoğalmasında kontrol grubuna göre %34 civarında azalma belirlenmiştir. TARTIŞMA ÇDF-EMA'nın biyolojik sistemleri etkiledikleri bilimsel çevrelerde kabul edilmiş ve bu alandaki çalışmalar gerek çevresel kirlilik açısından gerekse de tıpta sağaltıcı olarak kullanılabilirliliği açısından yoğun olarak devam etmektedir. Ancak bu elektromanyetik alanların hücreyi ne şekilde etkileyerek fizyolojik değişimlere yol açtıkları henüz anlaşılamamıştır. Buna rağmen bu konuda kabul gören yaklaşım düşük frekanslı Yaptığımız çalışma elektromanyetik alan uygulamasının hücre sayısında düşüşe yol açtığını göstermiştir. Çok sayıda çalışmada, lenfositlerin in vitro ortamda düşük frekanslı elektromanyetik alana maruz bırakılmasıyla, manyetik alanın T-lenfosit çoğalmasını etkilediği gösterilmiştir18. Bazı çalışmalar lenfosit çoğalmasında artış, bazı çalışmalarda ise azalma gözlenmiştir. Bunun olası bir nedeni düşük frekanslı elektromanyetik 244 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi alanların "pencere" etkisidir. Birçok araştırmacının hemfikir olduğu “pencere” etkisi sadece bazı frekans ve manyetik alan şiddet değerlerinde bir etkileşimin olması, diğer bazı değerlerde bu etkileşimin daha az veya ters bir yönde görülmesi durumudur. Alan şiddeti, frekansı, uygulama süresi, etkin aralıkları henüz belirlenemeyen “pencere” etkisini belirler14. 2. Frey AH. Electromagnetic field interactions with biological systems. FASEB J. 1992; 7: 272-281. 3. Hamnerius Y..Overwiev of epidemiological findings, physiological effects and proposed mechanisms of biological interactions with low level electric and magnetic fields. In: Norden B, Hamel C, eds. Interaction Mechanisms of Low Level Electromagnetic Fields. Oxford Science Publications, 1992; 3-14, Newyork. 4. Lacy-Hulbert A.,Metcalfe JC.,Hesketh R. Biological responses to electromagnetic fields. FASEB J,1998;12: 395-420. Çalışmamızda gözlediğimiz lenfosit proliferasyonunda azalma, membran potansiyeli değişiminin yol açtığı Ca+2 akısındaki değişimden kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. Uyarılamıyan hücrelerde, hiperpolarizasyonun Ca+2 girişini arttırdığı gözlemlenmiştir19. Buna ek olarak ÇDFEMA'nın Ca+2 akısını değiştirdiği bilinmektedir.20-22. Düşüncemiz ÇDF-EMA uygulaması ile meydana gelen hiperpolarizasyonun sonucu veya doğrudan veya her iki etki sonucu ile Ca+2 girişinin arttığı ve hücre içi Ca+2 artışının apoptoza yol açarak hücre sayısında düşüşe neden olduğu yönündedir. Bilindiği gibi hücre içi kalsiyum artışı apoptoz sürecinin kilit noktasıdır ve mitokondride meydana gelen apoptozu başlatan süreçler kalsiyum derişimlerine bağlıdır23. 5. Wertheimer,N.,Leeper,E., Electrical wiring configurations and childhood cancer, Am.J.Epidemiol. 1979;109: 273-284. 6. Tynes T, Andersen A, Langmark F. Incidence of cancer in Norwegian workers potentially exposed to electromagnetic fields. Am.J.Epidemiol. 1992;136: 8188. 7. Thériault S, Goldberg M, Miller AB, et al. Cancer risks associated with occupational exposure to magnetic fields among electric utility workers in Ontario and Quebec,Canada and France -1970-1989. Am.J.Epidemiol. 1994; 139: 550-572. 8. .Moulder, J.E., Foster, K.R.: Is there a link between exposure to power frequency electric fields and cancer?. IEE Eng. Med. Bio. Mag., 1999; 18: 109-116. 9. Tynes T, Haldorsen T. Electromagnetic fields and cancer in children residing near Norwegian high voltage power lines.Am.J.Epidemiol. 1997;145: 219-226. Diğer çalışmalarda elde edilen bulgularla uyumlu olarak, çalışmamızda 5mT, 50Hz çok düşük frekanslı elektromanyetik alan uygulanan hücrelerde membran potansiyelinde değişiklik meydana gelebileceği çalışmamızda da lenfositlerin membran potansiyellerinde kontrol grubuna göre hiperpolarizasyona yol açtığının belirlenmesi ile gösterilmiştir. ÇDF-EMA'nın bu alan parametrelerinde lenfosit çoğalmasında azalmaya yol açtığı görülmüştür. Lenfosit hücrelerinde manyetik alan etkisiyle meydana gelen hiperpolarizasyon durumunun bu hücrelerin çoğalmasında düşüşe yol açacak bazı sinyal ileti mekanizmalarını uyardığı düşünülmektedir. Çalışmalarımızın başta Ca+2 akısındaki değişim olmak üzere hangi sinyal ileti sistemlerinin etkilendiğini saptamaya yönelik olarak sürdürülmesi amaçlanmaktadır. 11. National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS). Working Group Report: Assesment of Health Effects to Power-line frequency Electric and Magnetic fields. Portier,CJ, Wolfe,M.S, eds. National Institute of Health, NIH Publication 1998; 98-3981. NIEHS, Research Triangle Park.NC. 10. Savitz DA, Loomis DP. Magnetic field exposure in relation to leukemia and breast cancer mortality among electrical utility workers.Am.J.Epidemiol.1995;141:123134. 12. Non-Ionizing Radiation, Part 1. Static and Extremely Low-Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2002;80: 1395. 13. Berdiushkov, J.N.,Goroshinskaia, I.V.: Structural – functional changes in lymphocyte ans erythrocyte membranes after exposure to alternating magnetic field. Vopr Med Khim. 2000; 46: 72-80. 14. Adey W.R. Tissue interactions with non-ionizing electromagnetic fields. Physiol. Rev 1981; 61: 435-514. 15. Montana, V., Farkas, D.L., Loew, L.M.: Dual – Wavelength ratiometric fluorescence measurements of membrane potential. Biochemistry 1989; 28: 45364539. 16. Rader, R.K., Kahn, L.E., Anderson, G.D., Martin, C.L., Chinn, K.S., Gregory, S.A.:T cell activation is regulated by voltage dependent and calcium – activated potassium channels. J Immunol., 1996; 156: 1425-1430. REFERANSLAR 1. Bennet JW.R.. Health and Low Frequency Electromagnetic Fields., 1994; 32, Edwards Brother Inc.ISBN0-300-05763-6, Michigan, USA. 17. Nuccitelli, S., Cerella, C., Cordisco, S.,et al.: Hyperpolarization of plasma membrane of tumor cells 245 Marmara Medical Journal 2008;21(3);238-246 Pınar Mega Tiber, Ark. Çok düşük frekanslı elektromanyetik alanların lenfositlerin membran potansiyellerine etkisi sensitive to antiapoptotic effects of magnetic fields Ann. N.Y. Acad. Sci., 2006; 1090: 217–225. 18. Cadossi, R., Bersani, F., Cossarizza, A., et al: Lymphocytes and low frequency electromagnetic fields. FASEB J 1992; 6: 2667-2674. 19. Clapham D E. Calcium Signaling, Cell 1995; 80: 259268. 20. Walleczek, J.: Electromagnetic field effects on cells of the immune system: The role of calcium signaling. FASEB J 1992; 6: 3177-3185. 21. Frey,A.H.: Electromagnetic Field Interactions. Biophysical aspects of electromagnetic field effects on mammalian cells, 1995; Ch.3: 32-33, Maryland,USA. 22. Balcavage, W.X., Alvager, T., Swez, J., et al.: A mechanism for action of extremly low frequency electromagnetic fields on biological system, Biochem Biophys Res Commun., 1996; 222: 374-378. 23. Breckenridge DG, Stojanovic M, Marcellus RC, Shore.GC.: Caspase cleavage product of BAP31 induces mitochondrial fission through endoplasmic reticulum calcium signals, enhancing cytochrome c release to the cytosol. J. Cell Biol. 2003; 160: 1115–1127. 246 OLGU SUNUMU KAYISI ÇEKİRDEĞİNE BAĞLI MEKANİK KALIN BARSAK OBSTRUKSİYONU: İNTESTİNAL OBSTRUKSİYONUN NADİR NEDENİ. OLGU SUNUMU Ahmet Midi1, Gülen Doğusoy2, Orhan Şad3, Ertuğrul Gür3 1 Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji Laboratuvarı, İstanbul, Türkiye 2 İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 3Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, İstanbul, Türkiye ÖZET Fitobezoar dünyanın her yerinde yaygın olarak karşılaşılan bir durum olup, kalin barsak obstrüksiyonunun nadir sebeblerinden biridir. Bu çalışmada kayısı çekirdeği yutulmasına bağlı bir kalın barsak obstrüksiyonu vakası takdim edilmiştir. Otuzbeş yaşında erkek hasta 15 günden beri devam eden karın ağrısı, şişkinlik ve kabızlık şikayetiyle acil polikliniğine başvurmuştur. Radyolojik tetkiklerde kitle saptanmamış, yapılan endoskopik muayenesinde çıkan kolonda endoskopun geçişine izin vermeyen darlık tespit edilerek bu bölgeden biyopsi alınmıştır. Biyopsi sonucu, fibrozis ile uyumlu gelmiştir. Laparatomide çıkan kolonda 4x5 cm kitle saptanmış ve darlık da göz önüne alınarak sağ hemikolektomi ve ileotransverstomi uygulanmıştır. Makroskopik olarak lümende çekumun çıkışında duvar kalınlaşması ve yüzeyel ülsere sebebiyet veren kayısı çekirdeği izlenmiştir. Çocuklarda, debil hastalarda ve geçirilmiş gastrointestinal sistem operasyonu anamnezi olan mekanik intestinal obstrüksiyon vakalarında, radyolüsent yabancı cisim varlığı (bezoarlar) mutlaka akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kayısı Çekirdeği, Obstruksiyon, Fitobezoar MECHANICAL LARGE BOWEL OBSTRUCTION DUE TO AN APRICOT SEED: A RARE CAUSE OF INTESTINAL OBSTRUCTION. CASE REPORT ABSTRACT Phytobezoar which is a condition that appears everywhere in the world is a very rare cause of the large bowel obstruction. In this case report, a patient with mechanical large bowel obstruction due to anapricot seed is presented. A 35 year-old man admitted to our hospital, suffering from stomach pain, constipation and distension for 15 days. Upon radiological examination no mass was detected. At endoscopic examination, narrowing of the lumen was observed at the ascending colon level and abiopsy was performed. The result of the biopsy showed fibrosis in the wall. At laparatomic examination, a mass was found in the ascending colon and a right hemicolectomi and ileotransversotomy was performed. On macroscopic examination we found an apricot seed causing the thickening of the wall and a superficial ulcer in the mucosa. In cases of mechanical intestinal obstructions the existence of a radiolucent foreign material (bezoars) must be keep in mind, especially in children, debile patients and patients that have had gastrointestinal system surgery. Keywords: Zellweger Apricot Seed, Obstruction, Phytobezoar İletişim Bilgileri: Dr. Ahmet Midi, Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi, Patoloji Laboratuarı, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] 247 Marmara Medical Journal 2008;21(3);247-251 Marmara Medical Journal 2008;21(3);247-251 Ahmet Midi, Ark. Kayısı çekirdeğine bağlı mekanik kalın barsak obstruksiyonu: intestinal obstruksiyonun nadir nedeni. Olgu sunumu obstruktif histolojik değişiklikler izlenebilir. Bu olguyu sunmaktaki amacımız: 1- kayısı çekirdeğine bağlı kalın barsak tıkanıklığının ilk olarak olgumuzda saptanması, 2radyolojik, endoskopik ve klinik olarak tanısı konamayan intestinal obstruksiyon yapan yabancı cisim varlığında endoskopik biyopsi bulgularının yabancı cisime spesifik olmadığını ve bu olgularda yabancı cisim akla gelmediği takdirde tanı güçlüğü yaşanabileceğini tartışmaktır. GİRİŞ Bezoar sindirilemeyen materyalin fazla miktarda alınarak gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde birikmesi ve kitle oluşturması olarak tanımlanır. Bezoarlar fitobezoar, trikobezoar, laktobezoar, farmakobezoar olarak gruplandırılmaktadır. Bezoarlar intestinal obstruksiyona neden olabilirler1-9. Ayrıca trikofitobezoar, diospyrobezoar, ölü ascaris, persimmons barsaklarda obstruksiyon yapabilir8,10,11. Aşırı miktarlarda, lahana, buğday, mısır, üzüm kabuğu, patetes, meyve çekirdekleri, incir ve yeşil yapraklı bitkilerin alımı fitobezoara neden olabilir2,3. OLGU SUNUMU Otuzbeş yaşında 4 sene önce apendektomi geçirdiğini ifade eden erkek hasta, 15 gün önce başlayan karın ağrısı, şişkinlik ve kabızlık yakınmaları ile acil polikliniğine başvurdu. Barsak seslerinde artış ve ayakta direkt batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri saptanan hastaya subileus (kısmı barsak tıkanması) öntanısı ile konservatif tedavi uygulandı. Karın ağrısı dışındaki şikayetleri geçen hastanın batın ultrasonografisi ve bilgisayarlı tomografisinde sağ kolonda 5-6 cm’lik segmentte duvar kalınlaşması saptandı. Radyolojik tetkiklerde kitle saptanmadı ve olguya kolonoskopi yapıldı. Fitobezoar ve yabancı cisim yutulması yaygın olarak acil servise başvuru sebepleri arasındadır. Özellikle çocuklarda daha sıktır. Yetişkinlerde ise genellikle mental retarde, alkol bağımlısı, ya da psikiyatrik bozukluklar varlığında görülür1-4. Yetişkinler sıklıkla yiyecek maddesi gibi radyolüsent cisimler yutarken, çocuklar genellikle bozuk para, iğne, düğme, ya da oyuncak parçaları gibi radyoopak cisimler yutmaktadır3,4,5. Yabancı cisimler nadiren ileusa sebep olurlar ve ileus sebepleri arasında, yabancı cisimlerin oranı %2.6’dir6-8. Operasyon sonrası adezyonlar, gelişmiş ülkelerde barsak tıkanmalarının en sık görünen nedenidir9. Tanıda ve takipte radyoopak cisimler için direkt radyografi kullanılmaktadır. Uygun hastalarda endoskopik girişim hem tanı koydurucu hem de tedavi edici olabilir. Genel olarak adölesan ve yetişkinde uzunluğu 5 cm’ den, genişliği 2 cm’den küçük olan cisimler spontan olarak gastrointestinal sistemi terk eder5-7. İnfant ve çocuklarda bu uzunluk 3 cm’dir3. Komplikasyonlu olgularda invaziv girişimler gerekebilir. Kolonoskopik tetkikte ise çıkan kolonda endoskopun geçişine izin vermeyen sirküler kalınlık görüldü. Alınan kolonoskopik biyopsinin mikroskopik değerlendirmesinde duvarda belirgin fibröz kalınlaşma, bu alanlarda glandlarda distorsiyon, fokal ülser yüzeyi ve ülser zemini değişiklikleri izlendi (Resim-1) Spesifik bir tanı konamaması üzerine rapor fibrozis olarak çıkartıldı ve malignite lehine bulgu izlenmemekle birlikte, malignitenin ekarte edilemeyeceği belirtildi. Laparatomide çıkan kolonda 4x5 cm kitle saptanması ve darlık varlığı da göz önüne alınarak sağ hemikolektomi ve ileotransversotomi uygulandı. Spesmenin dıştan makroskopik değerlendirmesinde çıkan kolonda çekilme ve darlık izlendi. Spesmen açıldığında çıkan kolonda, yüzeyel ülser ve duvar kalınlaşmasına yol açan kayısı çekirdeği görüldü (Resim-2). Mikroskopik değerlendirmede önceki biyopsi ile benzer özellikler izlendi (Resim-3). Mide ve alt gastrointestinal sistemde yabancı cisimler mukozal abrazyon, migrasyon, peritonit, intestinal obstrüksiyon, intestinal kanama, intestinal perforasyon, sepsis, aortaenterik fistül, penetrasyon gibi 2,3 komplikasyonlara neden olabilir . Yabancı cisimlerin barsakta oluşturduğu spesifik patolojik bulgu yoktur. Uzun süren bir tıkanıklık bulunursa bu durumda post 248 Marmara Medical Journal 2008;21(3);247-251 Ahmet Midi, Ark. Kayısı çekirdeğine bağlı mekanik kalın barsak obstruksiyonu: intestinal obstruksiyonun nadir nedeni. Olgu sunumu Resim 1: Endoskopik biyopside, duvarda belirgin fibröz kalınlaşma, glandlarda distorsiyon, fokal ülser yüzeyi ve ülser zemini değişiklikleri (H&E X40) Resim 2: Çıkan kolonda, çevrede yüzeyel ülser ve duvar kalınlaşmasına yol açan kayısı çekirdeği 249 Marmara Medical Journal 2008;21(3);247-251 Ahmet Midi, Ark. Kayısı çekirdeğine bağlı mekanik kalın barsak obstruksiyonu: intestinal obstruksiyonun nadir nedeni. Olgu sunumu Resim 3: Rezeksiyon materyalinde endoskopik biyopsi ile benzer özellikler yabancı cismin pasajını engelleyen mekanik bir neden varsa (operasyon öyküsü, dıştan bası, lümen içi kitle) yabancı cisim barsakta obstruksiyona neden olabilir ve ileus tablosu ile acil operasyon gerektirebilir. Olgumuz 4 yıl önce apendektomi ameliyatı olmuştur. Ancak kayısı çekirdeği olgumuzda çıkan kolonda obstruksiyon oluşturmuştur. Bunun mekanizmasını kesin olarak açıklamak zor görünmekle birlikte çekirdeğin sivri ucunun mukozaya saplandığı ve bu alanda reaksiyon oluşturarak darlığı artırdığı düşüncesi akla yatkındır. Çekirdek daha sonra mukozal erozyon ve yüzeyel ülsere sebep olmuştur. Genel durumu ve akli dengesi yerinde olan hastalarda yabancı cisim yutulması durumunda hastanın klinik olarak bunu ifade etmesi ile tanı zorluğu yaşanmamaktadır. Ancak olgumuzda olduğu gibi hastanın yutulan maddenin dışkı ile atılacağını düşünmesi mekanik obstruksiyon olgularında TARTIŞMA Meyve çekirdeklerinin bezoar etkisi özellikle hayvanlarda sık karşılaşılan bir durum olup atlarda hurma çekirdeklerinin birikmesi ile meydana geldiğine dair yayınlar bulunmaktadır10. İnsanlarda bir adet meyve çekirdeğinin intestinal obstruksiyon yaptığına dair yayına rastlanamamıştır. Bu bakımdan olgumuz önem taşımaktadır. Yabancı cisim ve meyve çekirdeği yutulması başlangıçta asemptomatik olabilir. Bazı hastalarda ise yabancı cisim yutmaya yorulamayacak degişik semptomlar olabilir11. Bu yüzden hasta bir çocukta yabancı cisim yutma olasılıgını akılda tutmak gerekir. Barsaklardaki sindirilemeyen cisimler geçişin kısmen zor olduğu duodenumun C lupu, Treitz ligamanı, terminal ileum, ileoçekal valv ve sigmoid kolonda takılarak obstruksiyon ve perforasyona neden olabilirler7,8,10. Ayrıca 250 Marmara Medical Journal 2008;21(3);247-251 Ahmet Midi, Ark. Kayısı çekirdeğine bağlı mekanik kalın barsak obstruksiyonu: intestinal obstruksiyonun nadir nedeni. Olgu sunumu tanı zorluğuna neden olabilir. Olgumuz kayısı çekirdeği yutmuş ancak bununla ilgili klinik bilgi vermemiştir. Rutin laboratuar tetkiklerine ilaveten batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi, ayakta direkt batın grafisi ve kolonoskopik inceleme yapılmıştır. Kayısı çekirdeği radyolüsent olduğu için radyolojik tetkiklerde görünememiştir. Fibrozise bağlı olarak lümende darlık oluşması nedeniyle endoskopun geçişine izin vermemiş ve endoskopik incelemede saptanamamıştır. Çıkan kolonda endoskopun geçişine izin vermeyen darlık bölgesinden biyopsi alınmıştır. Böylece bu olgularda sadece yabancı cismin çıkarılması veya darlığa neden olan segmentin rezeksiyonu yeterli olacaktır. Olgumuzun endoskopik biyopsi incelemesinde mukozada erozyon, duvarda ülser, fibrozis olması ve fibrozise bağlı glandlarda düzensizlik oluşması nedeniyle ayırıcı tanıya crohn hastalığı ayrıca malig ülser çevresi değişiklikleri alınmıştır. Crohn hastalığı barsak tıkanıklığına neden olabilir ve phytobezoar ile birlikte bulunabilir12-14. Crohn hastalığı üst ve alt gastrointestinal sistem endoskopisi bulguları, klinik hikaye ve biyopside granulom görülmemesi gibi özeliklerle ekarte edilmiştir. İncelenen mukozada displastik epitel olmaması maligniteden uzaklaştıran bulgu olmakla birlikte mevcut dokuların lezyonu tam olarak temsil edemeyebileceği düşünülmüş ve malignitenin ekarte edilemeyeceği belirtilmiştir. İntestinal obstruksiyonu olan olgularda endoskopik biyopsilerde spesifik bulgu izlenmemektedir. Bu nedenle bu tür olgularda eğer yabancı cisim endoskopik ve/veya radyolojik incelemelerde saptanamıyorsa endoskopik biyopsi sınırlı değer taşımaktadır. Yinede ayırıcı tanıya alınan diğer hastalıklar ekarte edildikten sonra yabancı cisme bağlı fibrozis gelişimi ve ülsere veya erozyone mukoza bulguları ile yabancı cisme bağlı değişikliklerinin ekarte edilemediği patoloji raporunda belirtilirse klinik olarak daha ileri araştırmalar yapılması ile bu olgularda geniş rezeksiyon engellenebilir. Olgumuzda ayırıcı tanıya yabancı cisim alınmadığı için endoskopik biyopsi anlamlı veri sağlamamıştır. KAYNAKLAR 1. Lee JL, Jung SE. Small-bowel obstruction caused by phytobezoar: MR imaging findings. AJR 2002; 179: 538-539 2. Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic ingestion. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994; 4: 99119 3. Rubina M, Shimonova M, Griefa F, Rotesteinb Z, Lelcuka S. Phytobezoar: A rare cause of intestinal obstruction. Dig Surg 1998; 15: 52-54 4. Caravati EM, Bennet DL, Mc Elwee NE: Pediatric coin ingestion. A prospective study on the utility of routine roentgenograms. Am J Dis Child 1989; 13: 549-551 5. Yutulan yabancı cisimlerin gaita ile çıkarılmasında tek dozluk sodyum fosfat enemanın etkinliği. Dr Lütfi Kırdar Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi kliniği. Zeynep Özkan’ın uzmanlık tezi. İstanbul, 2004 6. Uludağ M, Akgün İ, Yetkin G, Kebudi A, İşgör A, Şener A. Mekanik bağırsak tıkanıklıklarında morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler. Ulus Travma Derg 2004; 10: 177-184 7. Söğütlü G, Ara C, Arıcı O, Terzi A, Yılmaz S. İntestinal obstrüksiyonun nadir bir sebebi: Fitobezoar, Olgu Sunumu. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 9: 65-66 8. Şahin M, Bülbüloğlu E. Fitobezoara bağlı mekanik ince barsak obstrüksiyonu: Vaka Takdimi. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1996; 3: 121-123 9. Yıldırım A, Kosku N, Samanci T. Cerrahi kliniklerinde tedavi edilen barsak tikanmasi olgularinin retrospektif değerlendirilmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2000; 42:170177,. 10. Kellam LL, Johnson PJ, Kramer J, Keegan KG. Gastric impaction and obstruction of the small intestine associated with persimmon phytobezoar in a horse. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 1279-1281. 11. Bending DW, Mackie GG. Management of smoothblunt gastric foreign bodies in asymptomatic patients. Clin Pediatr 1990; 29: 642-645 12. Zissin R, Hertz M, Paran H, et al. Small bowel obstruction secondary to Crohn disease: CT findings. Abdom Imaging. 2004; 29: 320-325. 13. Koukoulis G, Ke Y, Henley JD, Cummings OW. Obliterative muscularization of the small bowel submucosa in Crohn disease: a possible mechanism of small bowel obstruction. Arch Pathol Lab Med. 2001; 125: 1331-1334. Sonuç olarak olgumuzda olduğu gibi yabancı cisim yutulması anamnezi vermeyen ve patolojik olarak spesifik tanı konamayan barsak obstuksiyonu olan olgularda, israrla yabancı cisim anamnezi sorgulanmalıdır. Gerekli radyolojik tetkiklerin yapılması sağlanmalıdır. 14. Prior A, Martin DF, Whorwell PJ. Small bowel phytobezoar mimicking presentation of Crohn's disease. Dig Dis Sci. 1990; 35: 1431-1435. 251 CASE REPORT AGENESIS OF GALL BLADDER DIAGNOSED UNEXPECTEDLY DURING A LAPAROTOMY FOR CHOLECYSTECTOMY Fikret Aksoy, Gökhan Demiral, Abdullah Alp Özçelik Sağlık Bakanlığı, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Türkiye ABSTRACT We report a case of a 55 year old female with suspected chronic cholecystitis due to cholelithiasis.She was operated on and found to have agenesis of the gall bladder, which is an extremely rare clinical condition. Standard investigative modalities currently used for chronic cholecystitis might be misleading. Agenesis of the gall bladder should be kept in mind whenever the gall bladder is improperly visualised in routine ultrasound methods. It is difficult to diagnose gall bladder agenesis preoperatively, as investigations tend to be misleading and therefore it is usually diagnosed intraoperatively. Keywords: Gall bladder agenesis , Cholelithiasis , Cholecystectomy. KOLESİSTEKTOMİ AMACIYLA YAPILAN LAPAROTOMİ ESNASINDA ŞAŞIRTICI ŞEKİLDE TANI KONULAN SAFRA KESESİ AGENEZİSİ ÖZET Safra kesesi taşına bağlı kronik kolesistit tanılı 55 yaşında kadın olguyu sunuyoruz. Yapılan ameliyatta oldukça nadir görülen safra kesesi agenezisi saptandı. Kronik kolesistit tanısında kullanılan standart tanısal yöntemler yanıltıcı ve şaşırtan sonuçlar verebilmektedir. Ultrasonografik tanı yönteminde safra kesesinin tam olarak tanımlanamadığı durumlarda safra kesesi agenezisi ihtimali düşünülmelidir. Kullanılan tanısal yöntemler yanıltıcı olabildiğinden safra kesesi agenezisi tanısı ameliyat öncesi değil ameliyat esnasında konulur. Anahtar Kelimeler: Safra kesesi agenezisi , Kolelithiasis , Kolesistektomi. females4. Agenesis is usually discovered during laparotomy or laparoscopy for cholecystectomy, since ultrasound examination of a patient with suggestive symptoms not visualizing the gall bladder is compatible with chronic cholecystitis (shrunken gallbladder). The surgeon must confirm agenesis by thoroughly examining the most common sites for an ectopic gall bladder and should perform an intraoperative cholangiogram and abdominal ultrasound if necessary. After the operation most of the INTRODUCTION Gall bladder agenesis is a rare condition that results from the failure of the cystic bud to develop in the 4th week of the intrauterine life. It normally develops from the caudal part of the hepatic diverticulum1. Recently, a review of autopsies reported in the literature shows an incidence of about 1/6334 live births2. Although the female/male ratio in postmortem studies has been reported as equal3 , in clinical studies there is a 3/1 predominance of İletişim Bilgileri: Dr.Fikret Aksoy Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] 252 Marmara Medical Journal 2008;21(3);252-256 Marmara Medical Journal 2008;21(3);252-256 Fikret Aksoy, et al. Agenesis of gallbladder diagnosed unexpectedly during a laparotomy for cholecystectomy patients become asymptomatic for unexplained reasons. In this report , we describe a case presented as cholelithiasis and found to have no gall bladder intraoperatively. normal localization of the gall bladder there were adhesions of the liver with a transverse colon segment. A small green colored tissue, probably a remnant of the gall bladder and a lymph node adhered to it was resected for pathological investigation (Figure 2). Intraoperative cholangiography could not be performed. Instead a post-operation magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP) was planned. Despite a through examination of the abdominal cavity including the falciform ligament, lesser sac, retrohepatic and retroduodenal spaces, the gall bladder was not found. The diagnosis of gall bladder agenesis was made during the operation and the abdomen was closed. The patient was discharged from the hospital without having had any complaints. The MRCP was performed postoperatively and abnormality was detected. Also it was reported that the patient had had a cholecystectomy (Figure 3). The pathological report of the specimen revealed mucosal tissue of the gall bladder with omental tissue and a lymph node with reactive hyperplasia. The patient remains asymptomatic 3 months after the laparotomy. CASE REPORT A 55-year old female patient was admitted electively to our clinic with cholelithiasis. She had a medical history of severe and colicy right upper abdomen pain accompanied by nausea, vomiting and intolerance to fatty foods for the last 2 years. Her physical examination was uneventful. All biochemical and hematological investigations were within normal limits. The workup before her admission included an abdominal ultrasonography examination. Ultrasonography revealed a gall bladder completely filled with bile stones with enlarged thickness of the wall and adhesions to the liver(Figure 1). Also visualization of the gall bladder was not easy because of the intestinal segments nearby. The biliary ducts were within normal limits. The patient underwent laparotomy for cholecystectomy and the gall bladder was not found. In the Figure 1: Gall bladder of the patient incorrectly investigated and diagnosed as cholelithiasis. 253 Marmara Medical Journal 2008;21(3);252-256 Fikret Aksoy, et al. Agenesis of gallbladder diagnosed unexpectedly during a laparotomy for cholecystectomy Figure 2: Resected remnant material reported as gall bladder mucosa and omental tissue. Figure 3: MRCP of the patient performed postoperatively. 254 Marmara Medical Journal 2008;21(3);252-256 Fikret Aksoy, et al. Agenesis of gallbladder diagnosed unexpectedly during a laparotomy for cholecystectomy the area of the gall bladder. Intraoperatively, if the gall bladder is not visualised in its normal anatomic position, a thorough search should be carried out in the ectopic locations intrahepatic, left sided, beneath the posteroinferior surface of the liver between the leaves of lesser omentum, retroperitoneal, retrohepatic, within the falciform ligament, retropancreatic and retroduodenal6. Any scar in porta hepatis and gall bladder fossa should be dissected. Complete exploration of the duodenum should be done. Also, CBD must be identified along its whole length from the confluence of the right and left hepatic ducts to the duodenum7,8. If all these manoeuvres fail to identify the gall bladder, peroperative cholangiography is mandatory in order to look for : a) intrahepatic gall bladder , b) ectopic gall bladder , c) stones in CBD (which is the commonest association). CBD exploration is carried out only if the cholangiogram shows calculi in CBD or CBD is dilated more than 20 mms6. If the cholangiogram is otherwise normal, nothing further needs to be done. There is a pathophysiological similarity between agenesis of the gall bladder and dilatation of the hepatic duct that may occur after cholecystectomy8,9. The hepatic bile duct may substitute for the absent gall bladder by becoming dilated and taking on the function of bile storage in agenesis8,9. In such a situation, the presence of dyskinesia of the bile tract, elevation of the basal pressure of the Oddi sphincter , cholestasis or infection of the bile ducts may provoke the onset of a clinical condition and/or lithiasis of the common bile duct, especially when two or more of these events occur in association5,8,10. These patients generally become asymptomatic in the postoperative period. A probable explanation that has been given is lysis of periportal and right hypochondrial adhesions at the time of surgery2. In conclusion, the diagnosis of gall bladder agenesis is probably impossible preoperatively and therefore remains a diagnostic dilemma. The surgeon should confirm agenesis of the DISCUSSION Agenesis of gall bladder is an extremely rare condition with an incidence of 0,01-0.02% 2. Several studies have revealed a strong familial association with this condition2. Any defect in the developmental process leads to the agenesis of gall bladder. This anomaly is transmitted as a non-sex linked trait with variable penetration. The actual incidence is not known5. After a review of 400 cases, three groups of presentations were noted: a) Asymptomatic patients(35%) who were diagnosed as incidental finding on abdominal exploration for some other reason ; b) Symptomatic agenesis(50%) : One third of these patients will have a dilated common bile duct(CBD) and another one third will have stones in CBD ; c) Children with congenital anomalies (15-16%) like agenesis of the lung, Tetralogy of Fallot, anomalous extremities, genitourinary and rarely gastrointestinal anomalies. The complexity of the situation makes such patients 6 incompatible with survival (15-16 %) . In symptomatic cholecystic agenesis, patients undergo surgery for right hypochondrial symptoms. Common symptoms include chronic right upper quadrant pain (90%), dyspepsia (30%), nausea and vomiting (66%), fatty food intolerance (37%), jaundice (35%). Possible mechanisms of symptoms include primary duct stones, biliary dyskinesia or non-biliary disorder. Usually the diagnosis is established during the operation , as in our patient. Commonly performed investigations tend to mislead the diagnosis of this clinical entity, as a result of which preoperative diagnosis is almost impossible. Ultrasonography is highly operator dependent; periportal tissues or subhepatic peritoneal folds are usually focused and interpreted as thick, contracted, shrunken or scarred gall bladder, so presents sensitivity of less than 100% for the identification of the organ7. In our case, the most likely cause of the false positive sonographic finding, was the visualization of a small or large bowel loop in 255 Marmara Medical Journal 2008;21(3);252-256 Fikret Aksoy, et al. Agenesis of gallbladder diagnosed unexpectedly during a laparotomy for cholecystectomy organ.Intraoperative cholangiography ultrasonography must be performed. or REFERENCES 5. Gupta S, Gupta K. Agenesis of the gall bladder with choledocholithiasis. Int Surg 1974; 59:116 6. Vijay KT, Kocher HH, Koti RS, Bapat RD. Agenesis of gall bladder--a diagnostic dilemma. J Postgrad Med 1996;42:80-82 7. Richards RJ, Taubin H, Wasson D. Agenesis of the gallbladder in symptomatic adults. A case and the review of the literature. J Clin Gastroenterol 1993;16:231-233 1. Gray SW, Skandalakis JE. The digestive system in embryology for surgeons. London: WB Saunders, 1972;38:79-84. 2. Bennion RS, Thompson JE Jr, Tompkins RK. Agenesis of the gallbladder without extrahepatic biliary atresia. Arch Surg 1988;123:1257-1260. 8. Jackson RJ, McClellan D. Agenesis of the gallbladder.A cause of false-positive ultrasonography. Am Surg 1989;55:36-40. 3. Latimer EO, Mendez FL, Hage WJ. Congenital absence of the gallbladder . Ann Surg 1947;126:229-242. 9. Dixon CF, Lichtman AL. Congenital absence of the gallbladder. Surgery 1945;17:11. 4. Blechschmidt E. Der koustruktive bau de leber. Z Anat Entwickl-Gesch 1936;105:694-697. 10. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, et al.Manometric disorders in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology 1985;88:1243-1250. 256 CASE REPORT BILATERAL THALAMIC ANAPLASTIC GLIOMA : CASE REPORT Halil Ibrahim Sun1, Celal Şalçini 2, Ayca Sun2, Baran Yılmaz1, Kadriye Agan2 1 Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı, Istanbul, Türkiye 2Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Nöroloji Anabilim Dalı , Istanbul, Türkiye ABSTRACT The authors report on a patient with bilateral thalamic anaplastic glioma diagnosed via stereotactic brain biopsy. A 54-year-old man presented with headache and gradually increasing personality changes. Computed tomography and Magnetic Resonance (MR) of the brain demonstrated bilateral thalamic lesions. MR Spectroscopy of the thalamic lesions showed an increased Choline and creatinin peak and a glial tumor was diagnosed radiologically. A stereotactic brain biopsy was performed. Pathological examination revealed anaplastic astrosytoma grade III (World Health Organisation Classification 1993). The patient was referred to radiation therapy. Gliomas of the thalamus are rare and Bilateral Thalamic Anaplastic Gliomas are less defined. Surgical treatment is limited since eloquency of the region and stereotactic biopsy is necessary. The choice of treatment is radiotherapy. Keywords: Thalamus, Glioma, Bilateral involvement BİLATERAL TALAMİK ANAPLASTİK GLİOM: VAKA SUNUMU ÖZET Bu yazida bilateral talamik anaplastik gliom yazarlar tarafından bildirilmektedir. 54 yaşında erkek hasta artış gösteren kişilik bozukluğu ve baş ağrısı sebebi ile polikliniğe başvurdu. Yapılan kranial bilgisayarlı tomografi ve kranial magnetik rezonans sonucunda bilateral talamik lezyonlar saptandı. Hastaya MR Spectroscopy yapıldı ve artmış kolin ve kreatinin piki görüldü ve glial tümör tanısı koyuldu. Hastaya stereotaktik beyin biopsisi yapıldı. Patoloji sonucu grade III anaplastic astrositom olarak bildirildi (World Health Organisation Classification 1993). Hasta radyaterapi alması için refere edildi. Talamik Gliomlar nadir tümörlerdir ve talamik anaplastik gliomlar daha az bildirilmiştir. Cerrahi tedavi bölgenin elegan oluşundan sınırlıdır ve stereotaktik biopsi ile tanı koyulup radioterapi yapılması günümüzdeki tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Talamus, Gliom, Bilateral tutulum approaching to thalamic region, diverted many surgeons to other treatment options. INTRODUCTION Bilateral thalamic glial tumors are rare and less than 50 cases have been published in the literature3. The diagnosis of the patients with biltarel thalamic glioma is stereotactic biopsy instead of surgery2. Radiotherapy or chematherapy may be plan after pathologic examination. The difficulties of the CASE REPORT Presentation and examination: This 54 yearold male was admitted with a 6-months history of a gradually increasing personality changes and headaches. Physical examination revealed no abnormality. Neurological İletişim Bilgileri: Halil Ibrahim Sun, M.D. Marmara Universitesi Tip Fakultesi, Nöroşirürji, Istanbul, Türkiye e-mail: [email protected] 257 Marmara Medical Journal 2008;21(3);257-260 Marmara Medical Journal 2008;21(3);257-260 Halil Ibrahim Sun, et al. Bilateral thalamic anaplastic glioma : case report examination revealed bilateral papiledema. Computed tomography scans of the brain showed a bilateral thalamic mass lesion. The thalamic masses were hypointense in T1 and hyperintense in T2-weighted images. The tumor has no contrast enhancement bilaterally (Fig 1). MR spectroscopy revealed an increase in the Cholin and creatinin level. The decreas of the NAA level was meanly seen. The creatinin increase is higher than the increase of the cholin level. Also MR Spectroscopy revealed myoinositol increase. The increase of the creatinin level is an atypic property of patients with glial tumor. glial tumor grade II. After the biopsy the patient did well. Radiotherapy was planned to initiate at the time of this writing. Histopathological examination: Tumor tissue was fixed in 10% buffered formalin and embedded in paraffin. Most sections were stained with haematoxylin and eosin and selected sections with periodic acidSchiff (PAS), reticulin, toluidine blue and May Grünwald Giemsa (MGG) stains. Histological examination of the tumor specimens revealed glial tumor Mitotic activity was present. Tumor cells were positive for GFAP (clone GA-5, diluted 1/250, Neomarkers, CA), Neurohistologic analysis of the stereotactic biopsy material lead to the diagnosis of the Figure 1: A: Axial- T1- weighted MR image with gadolinium showing no contrast enhancement of the bilateral thalamic tumor. B: Axial T1 weighted MR without gadolinium showing hypointense bilateral thalamic tumor.C: Axial T2 weighted MR showing hyperintense bilateral thalamic tumor. Figure 2: Axial Cranial Tomography of the patient with gadolunium. Bilateral thalamic tumor was seen without enhancement. 258 Marmara Medical Journal 2008;21(3);257-260 Halil Ibrahim Sun, et al. Bilateral thalamic anaplastic glioma : case report Figure 3 : Magnetic Resonance Spectroscopy of the patient with bilateral thalamic tumor. anaplastic areas may be encountered. Radiotherapy and chemotherapy are sometimes utilized as adjuvant therapy, but their role is questionable. Outcome is generally poor, independently of the therapy that is utilized. Rapid fatal evolution after diagnosis and the almost complete unresponsiveness of these tumors to radiotherapy make these rare tumors difficult to treat. DISCUSSION Primary tumors of the thalamus account for only 1-1.5% of all intracranial tumors and approximately 25% of them arise in children aged 15 years or under. Diffuse and bilateral involvement of thalamic nuclei by these tumors makes surgical therapy very difficult and no case of radical removal has been described in the literature. Consequently, the main role of surgery is limited and usually performed for a histological diagnosis as we did. Generally, these gliomas are low-grade astrocytomas (grade II of WHO classification), but limited Anaplastic gliomas usually show enhancement after contrast administration. But in this case there is no contrast enhancement.(Fig 1). 259 Marmara Medical Journal 2008;21(3);257-260 Halil Ibrahim Sun, et al. Bilateral thalamic anaplastic glioma : case report Severe dementia and personality modification observed in adults affected by bilateral thalamic glioma is attributed to the involvement of dorsomedial nuclei of thalami and their connections with temporal and frontal lobes9. Bilateral thalamic glial tumors are rare and less than 50 cases have been published in the literature1-8. The clinic, metabolic and radiologic features of bilateral thalamic gliomas are different than the glial tumors. 3. Reardon DA, Gajjar A, Sanford RA et al . Bithalamic involvement predicts poor outcome among children with thalamic glial tumors. Pediatr Neurosurg 1998;29:2935. 4. Partlow GD, del Carpio 'Donovan R, Melanson D, Peters TM. Bilateral thalamic glioma: Review of eight cases with personality change and mental deterioration. Am J Neuroradiol 1992;13:1225-30. 5. Esteve F, Grand S, Rubin C, Hoffmann D, Pasquier B, Graveron-Demilly D, et al . MR spectroscopy of bilateral thalamic gliomas. Am J Neuroradiol 1999;20:876-81. 6. Hirano H, Yokoyama S, Nakayama M, Nagata S, Kuratsu J. Bilateral thalamic glioma: Case report. Neuroradiology 2000;42:732-4. 7. Ruel JH, Broussolle E, Gonnaud PM, Jouvet A, Rousselle G, Chazot G. Bilateral thalamic glioma. A clinicopathological study of 2 cases. Rev Neurol 1992;148:742-5. 8. Ziegler DK, Kaufman A, Marshall HE. Abrupt memory loss associated with thalamic tumors. Arch Neurol 1977;34:545-8. 9. Kouyialis AT, Boviatsis EJ, Prezerakos GK, Korfias S, Sakas DE. Complex neurobehavioral syndrome due to bilateral thalamic gliomas. Br J Neurosurg 2004; 18:534-7. REFERENCES 1. Di Rocco C, Iannelli A. Bilateral thalamic tumors in children. Childs Nerv Syst 2002;18:440-444. 2. Yoshida M, Fushiki S, Takeuchi Y, Imamura T, Shigata T, Morimoto A, et al . Diffuse bilateral thalamic astrocytomas as examined serially by MRI. Childs Nerv Syst 1998;14:384- 260 CASE REPORT THE ASSOCIATION OF COMMON ATRIUM WITH SMITH-LEMLI-OPITZ SYNDROME IN AN INFANT Ahmet Sert, Özgür Pirgon, Mehmet Emre Atabek, Mustafa Dogan Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatri, Konya, Türkiye ABSTRACT Smith-Lemli-Opitz syndrome is a rare syndrome presenting with multiple congenital anomalies/mental retardation associated with low plasma cholesterol levels. The spectrum of severity extends from prenatal death with holoprosencephaly or other lethal malformations, to patients with minimal physical abnormalities and normal intelligence or minimal intellectual impairment. Congenital heart defect is found in half of the Smith-Lemli-Opitz syndrome patients. To our knowledge, the association of common atrium and SmithLemli-Opitz syndrome has not been described before in the medical literature. We present a 4-month-old infant case of such association. Keywords: Smith-Lemli-Opitz syndrome, Common atrium, Infant BİR İNFANTTA SMITH-LEMLI-OPITZ SENDROMU VE ORTAK ATRİUM BİRLİKTELİĞİ ÖZET Smith-Lemli-Opitz sendromu düşük plazma kolesterol düzeylerinin eşlik ettiği çoklu doğumsal anomali/mental gerilik ile kendini gösteren nadir bir sendromdur. Klinik spektrum holoprozonsefali ya da letal malformasyonlarla prenatal ölümden normal zeka ya da hafif zihinsel bozukluk ve hafif fiziksel anormalliği olan hastalara kadar değişmektedir. Doğumsal kalp hastalığı Smith-Lemli-Opitz sendromlu hastaların yarısında bulunmaktadır. Bilgilerimize göre, Smith-Lemli-Opitz sendromu ve ortak atrium birlikteliği tıp literatüründe daha önceden açıklanmamıştır. Böyle birlikteliğin olduğu 4 aylık infant olguyu sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: Smith-Lemli-Opitz sendromu, Ortak atrium, İnfant syndactyly, polydactyly, unilobate lungs, renal dysplasia or agenesis, Hirschsprung disease, complex cardiac malformations, cataracts, central nervous system malformations; such as microcephaly and agenesis of corpus callosum; oropharyngeal malformations (cleft palate), genital ambiguity in genetic males, and facial abnormalities such as anteverted nostrils, micrognathia, and apparently low-set ears.3-5 There are no descriptions in the literature of INTRODUCTION Smith-Lemli-Opitz syndrome is an autosomal recessive, multiple congenital anomaly syndrome caused by deficiency of 7dehydrocholesterol reductase, which catalyzes the last step of endogenous cholesterol synthesis.1,2 The estimated clinical incidence of this disorder is 1/25,000–1/60,000.3,4 Malformations observed in the Smith-LemliOpitz syndrome include Y-shaped 2-3 toe İletişim Bilgileri: Dr. Ahmet Sert, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Konya, Türkiye e-mail: [email protected] 261 Marmara Medical Journal 2008;21(3);261-264 Marmara Medical Journal 2008;21(3);261-264 Ahmet Sert, et al. The assocıatıon of common atrıum and Smıth-Lemlı-Opıtz syndrome in an ınfant common atrium associated with Smith-LemliOpitz syndrome. We present a case of such association. CASE REPORT A 4-month-old boy was admitted to the department of pediatric endocrinology because of inadequate weight gain. The pregnancy was uneventful. He was a term, live born infant. The infant weighted 2500 grams. He was the 3rd child of a consanguineous couple. At the age of 1, the first boy of the couple was deceased from an unknown illness. His physical examination revealed: weight: 2690grams (<3 p); height 50 cm (< 3 p); head circumference: 33 cm (<3 p); pulse rate: 128/min; respiratory rate: 32/min; blood pressure: 80/65 mm/Hg and temperature: 37 C°. A cleft palate and abnormal oropharynx were noted. The infant had upward slanting palpebral fissures, a flattened nose, and a small tongue, mouth and mandible. The ears were angulated posteriorly. The infant had bilateral 2-3-4. toe syndactyly and clinodactyly of both second toes, perineal hypospadias, and bilateral cryptorchidism, small penis measured as 1 cm (normal is 2.5 cm according to age). The infant had bilateral 2-3-4. fingers overlapped (Fig. 1a, b). The rest of the physical examination was unremarkable. Laboratory examinations including complete blood count, serum electrolytes, liver function tests were all within normal limits. Total cholesterol, LDL-cholesterol and HDL-cholesterol were 38 mg/dl (<3 p), 30mg/dl (<3 p), 12 mg/dL (<3 p), respectively. In endocrinological evaluation, the values of hormones measured were FSH: 1.42 mIU/ml (normal, 0.16-4.1), LH: 6.542 mIU/ml (normal, 0.02-7.0), testosteron: 39 ng/dl, free testosteron: 1.7 pg/ml (normal, 0.7-14), DHEA-S: <15 µg/dl (normal, 5-11), cortisol: 13.4 µg/dl (normal, 2.8-23). The results of ACTH tests performed in order to rule out clinically-suspected congenital adrenocortical hyperplasia were normal. Moreover, hCG stimulation test was also normal. Karyotype was normal, 46, XY. Abdomen and renal ultrasounds were normal. Figure 1a, b: Male patient showing facial and toe dysmorfic features suggestive for Smith– Lemli–Opitz syndrome. Echocardiographic examination had demonstrated enlargement of the right ventricle and the right atrium, furthermore, the common atrium comprising both the right and left atrium (Fig. 2). The diagnosis of Smith-Lemli-Opitz syndrome accompanied by the common atrium was made on the basis of the patient’s clinical features and laboratory findings. The patient was treated with dietary cholesterol supplementation (a boiled yolk per day) and has been followedup by our pediatric endocrinology department. Figure 2: Echocardiography demonstrates common atrium 262 Marmara Medical Journal 2008;21(3);261-264 Ahmet Sert, et al. The assocıatıon of common atrıum and Smıth-Lemlı-Opıtz syndrome in an ınfant (40%).7 However, Ellis-van Creveld syndrome was excluded by clinical features and laboratory results in this patient. DISCUSSION To our knowledge, the association of common atrium and Smith-Lemli-Opitz syndrome has not been described before in the medical literature. The phenotypic spectrum ranged from isolated syndactyly of toes 2 and 3 to holoprosencephaly and multiple visceral anomalies resulting in death in utero.5 Physical examination of the infant showed short stature, polydactyly with clinodactyly, overlapping of the fingers, perineal hypospadias, bilateral cryptorchidism, small penis and cleft palate which are characteristics of Smith-Lemli-Opitz syndrome. Cholesterol supplementation has been used for several years to treat symptoms of SmithLemli-Opitz syndrome. Observational studies suggest that dietary cholesterol supplementation is beneficial; however, dietary cholesterol supplementation has some limitations such as not to cross the blood– brain barrier and not completely suppress the potential toxic effects of 7DHC.9,10 The use of HMG-CoA reductase inhibitors to reduce 7DHC levels in Smith-Lemli-Opitz syndrome has also been proposed and tested in two small trials with divergent outcomes.11 This infant was treated with only dietary cholesterol supplementation. Most patients with Smith-Lemli-Opitz syndrome have abnormally low plasma cholesterol levels and virtually all have elevated levels of the immediate precursor, 7dehydrocholesterol (7DHC).6 Plasma cholesterol concentration is inversely correlated with clinical severity. Little relationship is seen between severity score and 7-dehydrocholesterol concentration.5 This infant had a low plasma cholesterol level (38 mg/dl), too. In conclusion, careful dysmorphological examination should be performed in all patients presenting with dysmorfic features to diagnose as Smith-Lemli-Opitz syndrome. In addition, patients diagnosed as Smith-LemliOpitz syndrome; should be evaluated for congenital heart defect. Congenital heart defect is found in half of the Smith-Lemli-Opitz syndrome patients, and a specific association with atrioventricular canal defect and anomalous pulmonary venous return has been demonstrated. Common atrium is a rare variety of interatrial communication characterised by absence or virtual absence of the atrial septum, vestigial remnants of which may be occasionally present. Left axis deviation of the QRS complex is usually seen in the electrocardiography. A common atrium is much more commonly seen in the setting of an atrioventricular septal defect, particularly when there is coexisting atrial isomerism.7 In the infant, the diagnosis of common atrium was made on echocardiography. Smith-Lemli-Opitz syndrome is inherited in autosomal recessive form and consanguineous marriages are common in our country with a ratio of 20%. Therefore, this syndrome may be more common in Turkish population. In addition, the first child of this parents might have had the same syndrome. Families having a child with autosomal recessive disorder due to consanguineous marriages should be informed about genetic conselling. Because prenatal diagnosis is available, families having a child with this syndrome should be informed about genetic conselling. REFERENCES Opitz et al. described a case which involved an enlarged third ventricle, thickening of the myocardium and autopsy documented a large secundum atrial septal defect, muscular ventricular septal defect, hypertrophy of the left ventricle and enlargement of the right ventricle.8 Of patients with Ellis-van Creveld syndrome, 50-60% have a heart defect; the most common anomaly is a common atrium 263 1. Smith DW, Lemli L, Opitz JM. A newly recognized syndrome of multiple congenital anomalies. J Pediatr 1964; 64:210-217. 2. Tint GS, Irons M, Elias ER, et al. Defective cholesterol biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107-113. 3. Kelley RI, Herman GE. Inborn errors of sterol biosynthesis. Annu Rev Genom Hum Genet 2001; 2:299–341. Marmara Medical Journal 2008;21(3);261-264 Ahmet Sert, et al. The assocıatıon of common atrıum and Smıth-Lemlı-Opıtz syndrome in an ınfant 4. Nowaczyk MJ, McCaughey D, Whelan DT, Porter FD. Incidence of Smith–Lemli–Opitz syndrome in Ontario, Canada. Am J Med Genet 2001; 102:18–20. 5. Cunniff C, Kratz LE, Moser A, Natowicz MR, Kelley RI. Clinical and biochemical spectrum of patients with RSH/Smith-Lemli-Opitz syndrome and abnormal cholesterol metabolism. Am J Med Genet 1997; 68:263269. 8. .Opitz JM, Gilbert-Barness E, Ackerman J, Lowichik A. Cholesterol and development: The RSH (“Smith-LemliOpitz”) syndrome and related conditions. Pediatr Pathol Mole Med 2002; 21:153-181. 9. Irons M, Elias ER, Abuelo D, et al Treatment of Smith– Lemli–Opitz syndrome: results of a multicenter trial. Am J Med Genet 1997; 68:311–314. 6. Tint GS, Irons M, Elias ER, et al. Defective cholesterol biosynthesis associated with the Smith-Lemli-Opitz syndrome. N Engl J Med 1994; 330:107-113. 10. Nwokoro NA, Mulvihill JJ. Cholesterol and bile acid replacement therapy in children and adults with Smith– Lemli–Opitz (SLO/RSH) syndrome. Am J Med Genet 1997; 68:315–321. 7. Sajeev CG, Roy TN, Venugopal K. Images in cardiology: Common atrium in a child with Ellis-Van Creveld syndrome. Heart 2002; 88:142. 11. Jira P, Wevers R, de Jong J, Rubio-Gozalbo E, Smeitink J. New treatment strategy for Smith–Lemli–Opitz syndrome. Lancet 1997; 349:1222. 264 OLGU SUNUMU PANKREASIN MÜSİNÖZ KİSTİK NEOPLAZİSİNDE MULTİORGAN REZEKSİYONU: OLGU SUNUMU Ali Solmaz, Asım Cingi, Cumhur Yeğen Marmara Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Pankreasın müsinöz kistik neoplazisi tüm pankreatik kistik neoplazilerin % 9.7’sini oluşturur 1. Kadınlarda erkeklere göre 10 kat fazla görülen bu hastalıkla ilgili literatürde bildirilmiş tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur2. Cerrahi rezeksiyona pankreasın yanı sıra dalak, ince barsak, kalın barsak ve sol sürrenal bezin de katıldığı olgu sunumu yapılmış ve ilgili literatür gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: Pankreas, Müsinöz kistik neoplazi, Multiorgan rezeksiyonu MULTIORGAN RESECTION FOR MUCINOUS CYSTIC NEOPLASMS OF THE PANCREAS:CASE REPORT ABSTRACT Mucinous cystic neoplasms of the pancreas account about 9.7 % of all pancreatic cysts. Treatment of the disease, which affects women 10 times more often than men, is complete surgical resection. In this case, besides pancreas, spleen, transverse colon, small intestine and left adrenal gland were also resected and a literature search was undertaken. Keywords: Pancreas, Mucinous cystic neoplasm,Multiorgan resection GİRİŞ OLGU SUNUMU Pankreasın kistik lezyonları neoplastik ve neoplastik olmayan olmak üzere ikiye ayrılır. Neoplastik olmayan grupta yer alan ve pankreatitin bir komplikasyonu olan psödokist tüm pankreatik kistlerinin % 75’ini oluşturur3. Primer pankreas kistik neoplazilerinin % 44-49’unu müsinöz kistik neoplaziler oluşturur4. Epigastrik dolgunluk hissi, sırta yayılan karın ağrısı, bulantı ve kusma temel şikayetleri oluşturur5. Pankreasın nadir görülen ve diğer lezyonlardan ayrımı zor olan müsinöz kistik neoplazisi tanısı almış bir olguda klinik yaklaşım ve tedavisinde sık uygulanmayan multiorgan rezeksiyonu tartışılmıştır. Sunulan hasta 53 yaşında, 5 yıl önce pankreas psödokisti öntanısı ile ameliyat edilmiş ve kistojejunostomi ameliyatı yapılmış bir bayan hastadır. Epigastrik bölgede ve sol üst kadranda karın ağrısı ve buna eşlik eden bulantı ve kusma ile acil servise başvurmuş, yapılan fizik muayenede epigastrik bölgede kitle palpe edilmiştir. Karaciğer fonksiyon testleri, amilaz ve CA-19-9 değerleri normal sınırlarda saptanmıştır. Yapılan batın ultrasonografisinde pankreas lojunda 145x137x187 mm boyutlarında lineer ekojen septasyonlar içeren multiloküle kistik kitle saptanması üzerine yapılan üst batın tomografisinde pankreastan geliştiği düşünülen batın üst ve ön bölümüne uzanarak komşu organlara bası oluşturan İletişim Bilgileri: Dr. Ali Solmaz Marmara Üniversitesi, Genel Cerrahi A.B.D, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);265-268 265 Marmara Medical Journal 2008;21(3);265-268 Ali Solmaz, ve ark. Pankreasın müsinöz kistik neoplazisinde multiorgan rezeksiyonu:olgu sunumu yaklaşık 13x11 cm boyutlarında kistik kitle saptanmıştır (Resim 1). sorunsuz seyreden hastada, gelişen diyabet nedeni ile insülin tedavisine başlanmıştır ve halen kontrol altındadır. Gelişmiş olan lezyondan bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan sitolojik incelemenin benign neoplastik dokuyu tanımlaması ve uzun yıllardır bilinmesine karşın yaygınlaşmamış olması nedeni ile cerrahi rezeksiyon önerilmiştir. Ameliyatta pankreastan köken alan yaklaşık 20x20 cm boyutlarında kistik kitle ve bu kitleye daha önceki operasyonunda yapılan Roux-n-Y kistojejunostomi saptanmıştır . Makroskopik olarak düzgün sınırlı, semisolid karakterde ve arkasında splenik damarlara, sol sürrenal beze ve altında transvers kolonun mezenterine invaze olmuş bir kitle tespit edilmiştir. Distal subtotal pankreatektoami, splenektomi, sol sürrenalektomi, jejunum ve kolon rezeksiyonu yapılarak yaklaşık 6 kg ağırlığındaki tümör ve çevre organ rezeksiyonu tamamlanmıştır (Resim 2). Resim 2: Yapılan ameliyatta çıkarılan tümör ve çevre organlar izlenmekte. Spesimenin ortasında tümör,sağda dalak,solda önceki operasyonda yapılan Roux-n-Y kistojejunostomi anstomozunun jejenunal ansı,altta kalın barsak segmenti görülmekte. Makroskopik olarak multiloküler,kalın fibrotik duvarlı, ve içinde hemorajik ve mukoid karakterde sıvı tespit edilirken, mikroskopik incelemede kistin müsin salgılayan tek tabakalı epitel ve bunun altındaki ovaryan stromadan oluştuğu izlenmiştir(Resim 3). Resim 3: Tek tabakalı müsin salgılayan kolumnar epitelin altında ovaryan stroma Resim 1: Kontrastlı batın tomografisinde pankreastan kaynaklanan 13*11 cm boyutlu çevre organların yer değiştirmesine sebep olan yer yer sınırları bu organlardan net ayırt edilemeyen, multiloküle, kalın fibrotik ve kalsifiye duvarlı, septalı kistik kitle izlenmekte. Ameliyat sonrası dönemi genel TARTIŞMA Pankreas kistlerinin tarihçesine bakıldığında, ilk olarak 1824’de Becourt tarafından tariflenmiştir. 1978’de Compagno ve Oertel ilk olarak hastanın hikayesi ile kist patolojisi arasındaki ilişkiyi ve seröz-müsinöz kist ayrımının klinik önemini tariflemiştir. Gelişen teknolojiyle birlikte giderek yaygınlaşan olarak 266 Marmara Medical Journal 2008;21(3);265-268 Ali Solmaz, ve ark. Pankreasın müsinöz kistik neoplazisinde multiorgan rezeksiyonu:olgu sunumu içeren kistik kitleler olarak görünürler9. görüntüleme sistemleri, müsinöz kistlerin malignite potansiyellerini ortaya koymaya yardımcı olmuştur. Geçmişte pankreasın kistik lezyonlarında psödokist düşünülerek yapılan ameliyatların literatürdeki oranı % 3757 arasında değişmektedir. Günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle bu oran % 10’a kadar düşmüştür 6-9 . MKN’lerin büyük bir kısmı adenokanserlerin aksine pankreas kuyruk kısmına 7 lokalizedirler . Boyutları ortalama 8-10 cm olmakla beraber 30 cm’ye kadar olan vakalar bildirilmiştir7. Makroskopik olarak 1 makrokistten veya birbirine komşu ama ilişkili olmayan birçok kistten oluşabilirler. Aynı zamanda bu kistler İPMN’lerin aksine pankreas kanalıyla ilişkili değildirler. Makroskopik olarak incelendiğinde yukarıda tariflenen gruplardan hangisinde olduğunu söylemek zordur. Bu ancak birçok mikroskopik kesit alındığında anlaşılabilir. Pankreas kistlerinin yaklaşık % 5-15’ini neoplastik kistler oluşturur7. Bunlar kendi içinde 4 alt başlıkta toplanabilir: 1) Seröz kistik neoplaziler (SKN) Mikroskopik olarak incelendiğinde müsinöz kistik neoplaziler tek tabakalı müsin salgılayan küboidal epitelle döşelidir. Bu epitelde zaman içinde displastik değişiklikler meydana gelebilir. Zaman geçtikçe kist içindeki basınç arttığında bu epitel tabakada basınca bağlı nekroz ve devamlılığın bozulması izlenebilir. Benign-malign ayrımında önemli olan displastik değişiklikler tüm kist yüzeyinin herhangi bir yerinde görülebileceği için ameliyat sırasında yollanan frozen bilgileri yanıltıcı olabilir. Bu kistlerin patolojik özelliklerinin tam olarak ortaya konması için kistin birçok yerinden kesit alınması önerilir. 2) Müsinöz kistik neoplaziler (MKN) 3) İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler (İPMN) 4) Nadir görülen neoplaziler (sistik insülinoma, solid papiller neoplazi, asiner hücreli kistadenokarsinom) Hastaların çoğu spesifik olmayan semptomlara sahip oldukları için geç konulan müsinöz kistik neoplazi tanısı, genellikle başka bir sebeple yapılan radyolojik görüntüleme esnasında tesadüfen fark edilir. Semptomu olan gruptaki hastalarda genellikle epigastrik bir karın ağrısı, buna eşlik eden bulantı, kusma ve kilo kaybı olabilir. Tüm bu şikayetler kitlenin çevre organlara olan basısı nedeni ile bu organların yer değiştirmesinden kaynaklanır. Nadiren kitle pankreas başında olursa sarılık da görülebilir. Çok nadiren metastaz yaptıkları için sistemik şikayetler genellikle görülmez6. MKN’lerın ayırıcı tanısında en önemli lezyon psödokist ve İPMN’lerdir. .Psödokistte kist içeriğindeki amilaz değeri yüksek, müsin boyaması negatif iken MKN’lerde amilaz değeri düşük, müsin boyaması pozitiftir. İPMN’de kist büyüklüğü genellikle küçük, pankreatik kanal geniş ve kitle daha çok pankreas başına lokalizedir. MKN ise kuyruk kısmına lokalize olur ve pankreas kanalı normal genişliktedir 8. Epitelin mikroskopik incelemesi MKN-İPMN ayrımını yapmada pek yarar sağlamaz, ancak subepitelyal stroma incelendiğinde İPMN’de kanallarda gevşek bir fibroz stroma izlenirken, MKN’de iğsi ovaryen stroma bulunur. Radyolojik tanıda direkt batın grafilerinde MKN’da periferik kalsifikasyonlar saptanabilir. Kitlenin çevre organlara olan basısına bağlı bu organlarda yer değişikliği izlenebilir. Ultrasonografik olarak incelendiğinde ise arka duvar ekojenitesi güçlü olan multiloküler kistler olarak görünürler. Kalsifikasyonlar mevcut ise bunlara bağlı yansıyan ekojenik gölgeler tespit edilebilir. Bilgisayarlı Tomografi bu kistleri tanımlamak için bilinen en değerli yöntemdir, iyi sınırlı, multiloküle ve yer yer periferal kalsifikasyonlar Pankreasın kistik lezyonlarında tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur. MKN’lerin çoğunluğu pankreas kuyruğu lokalizasyonunda olduğundan genellikle splenektomi ile birlikte distal pankreatektomi tercih edilir. Pankreas başı 267 Marmara Medical Journal 2008;21(3);265-268 Ali Solmaz, ve ark. Pankreasın müsinöz kistik neoplazisinde multiorgan rezeksiyonu:olgu sunumu lokalizasyonundaki tümörlerde pankreatikoduodenektomi tercih edilen operasyon tipidir. Adenokarsinomların aksine ne kadar büyük olurlarsa olsunlar MKN’lerin çevre organlara invazyonu nadir görüldüğünden cerrahi rezeksiyon her boyuttaki müsinöz kanserde denenmelidir. Literatürde bu hastalıkta uygulanan cerrahi rezeksiyon genellikle pankreas ve dalak ile sınırlıdır. Fakat olgumuzdaki lezyon pankreasa komşu transvers kolon, sol sürrenal, ve ince barsaklara invaze olduğundan literatürdeki bildirilen olgulardaki rezeksiyon sınırından daha geniş bir rezeksiyon yapılmıştır. Sunulan hastada da cerrahi yöntem uygulanırken bu prensip ile hareket edilmiştir. Tam bir cerrahi rezeksiyonla 5 yıllık yaşam beklentisi % 94 civarında olan bu nispeten iyi seyirli pankreas kitlelerinin görüntülenmelerini takiben aksi bir durum olmadıkça rezeksiyon şansının verilmesi uygun olacaktır. KAYNAKLAR Pankreasın kistik neoplazileri özellikle orta yaşlarda ve kadınlarda sık görülmekle birlikte adenokarsinomlara göre çok daha az sıklıkla görülürler. Adenokanserler kadar invaziv olmasalar da premalin kabul edilip cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır. Nadiren nüks ve metastaz bildirilse de rezeksiyon sonrası prognoz iyidir. .Tanısı gelişen görüntüleme yöntemleriyle daha kolay olsa da bazen ancak ameliyat sonrası patolojik incelemeyle konmaktadır 10. 1. Adsay NV, Klimstra DS, Compton CC. Introduction: cystic lesions of the pancreas. Semin Diagn Pathol 2000;17:1–6 2. Thompson LDR, Becker RC, Przygodzki RM, Adair CF, Heffess CS. Mucinous cystic neoplasm (mucinous cystadenocarcinoma of low-grade malignant potential) of the pancreas. Am J Surg Pathol 1999;23:1–16. 3. Klöppel G. Pseudocysts and other non-neoplastic cysts of the pancreas. Semin Diagn Pathol 2000;17:7–15. 4. Wilentz RE, Albores-Saavedra J, Hruban RH. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Semin Diagn Pathol 2000;17:31–42. 5. Compagno J, Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma). Am J Clin Pathol 1978;69:573–580. 6. Sakorafas G, Sarr M. Cystic neoplasms of pancreas;What a clinician should know. Cancer Treat Rev 2005;31:507-535 7. Govender D.Mucinous cyctic neoplasms of pancreas. Curr Diag Pathol (Mini-symposium:Pathology of the exocrine pancreas) 2005;11:110-116 8. Goh KPB, Tan YM, Cheow PC, et al. Cystic neoplasms of pancreas with mucin production. J Can Surg 2005;31:282-287 9. Scott J, Martin I, Redhead D, Hammond P, Garden O.J, Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:Imaging and diagnostic difficulties. Clin Radiol. 2000;55:187-192 10. Brian K.P. Goh, Yu-Meng Tan, Yaw-Fui AC,Pierce K.H, Chow, Wai-Keong W, Cystic lesions of the pancreas: an appraisal of an aggressive resectional policy adopted at a single institution during 15 years. Am J Surg 2006;192:148-154 268 CASE REPORT ISOTRETINOIN INTOXICATION IN ATTEMPTED SUICIDE: A CASE REPORT Turgut Deniz1, Can Emeksiz2 1 Kirikkale University, School of Medicine,Department of Emergency Medicine, Kirikkale, Türkiye 2 Kirikkale University, School of Medicine, Department of Dermatology, Kirikkale, Türkiye ABSTRACT We report a case of acute intoxication due to a massive overdose of isotretinoin. A 17 year-old male patient had ingested 16 capsules of isotretinoin (20 mg) with suicidal intentions. He presented with nausea, dizziness and myalgia on extremities. 2 hours after the attempt he was brought to our clinic. We administered gastric lavage and active charcoal treatment before taking him to the intensive care unit for observation. 24 hours later, cutaneous xerosis and desquamation of the face especially the nasolabial region occurred; cutaneous xerosis resolved spontaneously. The side-effects were only mild exacerbations of some common isotretinoin side-effects. There was a low toxicity of isotretinoin overdose. To date, few cases of isotretinoin overdosages have been reported. Being alert when using isotretinoin on a teenager may save life because this drug may exacerbate depression as a side effect. Keywords: Isotretinoin, Intoxication, Suicide ÖZKIYIM AMAÇLI İSOTRETİNOİN İNTOKSİKASYONU ÖZET Yazımızda yüksek dozda isotretinoin alımına bağlı akut zehirlenme olgusunu rapor ettik. 17 yaşında erkek olgu özkıyım amaçlı olarak 16 kapsül(20 mg) almış. Sonrasında bulantı, baş dönmesi ve ekstremitelerde ağrı gelişmiş. Girişimden 2 saat sonra bizim kliniğimize başvurdu. Takip ve tedavi amaçlı olarak yoğun bakıma yatırılmadan önce acil serviste mide lavaji ve aktif kömür tedavileri uygulandı. 24 saat sonra kutanöz xerosis ve döküntüler gözlendi, kutanöz xerosisler kendiliğinden geriledi. Olgumuzdaki yan etkiler isotretinoin yan etkilerinin hafif artışı şeklindeydi. Bu doz hafif isotretinoin zehirlenmesiydi. Günümüze kadar isotretinoin zehirlenmesiyle ilgili çok az olgu rapor edilmiştir. İsotretinoin kullanımı yan etki olarak depresyonun artırarak özellikle genç yaşta yaşamı tehdit eden girişimlere neden olabileceğinden çok dikkatli olarak kullanılmalıdır. Anahtar Kelimeler: İsotretinoin, İntoksikasyon, Özkıyım including anxiety and depression. Depression and suicide occur frequently in young adults Isotretinoin using on depressed teeenagers may save live because this drug may exacerbate depression and its complications as a side effect. The objective of this report is to assess the clinical INTRODUCTION Isotretionin is a drug resembling the chemical structure of vitamin A that is indicated for trearment of acne. Acne is a common disorde rthat may have a considerable psychologic impact İletişim Bilgileri: Turgut Deniz, M.D. Kirikkale University,School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Kirikkale, Türkiye e-mail: [email protected] 269 Marmara Medical Journal 2008;21(3);269-272 Marmara Medical Journal 2008;21(3);269-272 Turgut Deniz, et al. Isotretinoin intoxication in attempted suicide effects, massive overdose of isotretionin with suicidal intentions in a young patient. CASE REPORT ophthalmological findings. He had some acne on the face and upper back with papules and comedones. (Figure 1) A 17 year-old male patient who had attempted suicide with a massive dosage of isotretinoin was admitted to the Emergency Department . Gastric lavage, activated charcoal, intravenous hydration and electrocardiogram (ECG) monitoring were performed. He had been using Isotretinoin (2x 20mg) for 6 days for the treatment of severe acne vulgaris. His complete blood count (CBC), biochemical and urine analysis values were all within normal range. The usual laboratory tests including liver function and serum lipids (cholesterol, triglycerides) were within normal limits. His past medical history was unremarkable. He was not taking any other medications, and there was no family history of mental illness or past history of suicide attempt. At the 6th day of the treatment he took 16x20 mg capsules of isotretinoin (totally 320 mg) corresponding to 7 mg/kg/day or 8 times the prescribed dosage with suicidal intentions. Acute intoxication protocoles were applied. Especially liver function tests were monitorized during approximately 36 hours. Liver functions, hemodynamical and vital values were stable during this period. He was referred to the psychiatry department and Fluoxetine liquid 1x1 was prescribed for depression. He was discharged from hospital after related departmental consultation. After the attempt, within 5-10 minutes, he had nausea, he felt dizziness, but did not vomit or faint. He described myalgia on his extremities within 1-2 hours. He applied to our service in the 2nd hour of the attempt. 7 days later he had a control visit. On this control visit his xerotic findings had disappeared completely spontaneously, also acne was mildly decreased although no other drug treatment had been used for the purpose. (Figure 2). His control blood values were all within normal range, as were the urinary test results. He did not describe any back or headache. His general status was good, he was cooperative and orientated . His vital signs were: body temperature 36.7 oC, regular pulse rate of 74 beats per minute, blood pressure of 128/82 mm Hg, respiratory rate 18 breaths/min, and his neurological examination was normal. In his physical examination he had no neurological, cardiovascular, respiratory or Figure 1: Figure 2: 270 Marmara Medical Journal 2008;21(3);269-272 Turgut Deniz, et al. Isotretinoin intoxication in attempted suicide Hepburn et al4 reported a case (15 year-old female) with severe acne intoxicated with 350 mg of isotretinoin. Gastric lavage was performed in 1.5 hours time. In 2 days, only abdominal discomfort was presented. Our case took 320mg in total, and did not vomit. We performed gastric lavage in the 2nd hour, but we think that at least 2 hours were enough time for the drug to pass into the circulation and have a toxic) Also our case did not complain of any abdominal discomfort. DISCUSSION: He had no xerotic finding by the 6th day of this treatment. After the suicide attempt, he manifested clear cutaneaous xerotic findings and tiny white scales on the nasolabial and malar regions, appearing within the 2nd hour of his attempt. Other early finding were myalgia and dizziness. He had no other sotretinoin side effect before then and the scales appeared just in the 2 hour-period after the attempt.(Figure 1) Aubin et al1 reported a case ( a 29 year-old male) with papulonodular acne on the body, intoxicated by 900 mg of isotretinoin. In a day he noted a mild headache and in 2 days, cheilitis, diffuse cutaneous xerosis and forehead and external auditory meatus desquamation (similar to the symptoms in our case except for the headache). Also 4-oxo isotretinoin (natural isotretinoin metobolite) was measured on the 4,5,6 and 11th days. It was concluded that resorption may differ interpersonally and enterohepatic circulation may influence the kinetics of the drug. The clinical findings were exacerbation of some common side effects. The mucocutaneous symptoms (cheilitis, xerosis, desquamation) are early components of intoxication1 The facial acne decreased mildly in the days following the attempt. To date, there have been few cases of massive isotretinoin intoxication in the literature. Sutton et al2 reported a case (180 pound male) who used 80 mg of isotretinoin for nodulocystic acne daily for 6 weeks, then took 440 mg and 1600 mg in the following 2 days of his own accord to provide faster improvement.. He noted a headache, dryness and desquamation on his extremities and increased cheilitis.(Like our case except for the headache). All these resolved spontaneously, and laboratory tests were all within normal range. Acute vitamin A toxicity is characterized by drowsiness, irritability, blurred vision, abdominal pain, anorexia, nausea, vomiting, increased intracranial pressure, intense headache, and muscle weakness5 . Isotretinoin toxicity is milder compared with other vitamin A derivatives. In our case, only mild cutaneous findings were present, such as xerosis, desquamation on the face and the beginning of cheilitis. Lindemary et al3 reported a case (80 kg male) who used 60 mg of isotretinoin for nodulocystic acne daily for 8 weeks, then took 800 mg of isotretinoin (with 500mg of oxazepam, 450mg of doxepihydrochloride, 60 mg of 6-methylprednisolone and 5g erythromycin) in a suicide attempt.. . He noted headache, itching, back pain and paraphasia within 8 hours. All these resolved spontaneously in one day and laboratory tests were all normal. Mild improvement of his acne was noticed over the following weeks. As in our case, mild improvement was detected. Also itching and paraphasia may somehow be secondary to dryness and cheilitis. The evidence suggesting a relationship between isotretinoin and depression needs to be weighed against the increasing prevalence of depression among adolescents and young adults and the psychological impact of acne. The literature contains credible evidence that isotretinoin treatment may reduce the psychosocial impact of acne in some patients.6 At the present time, there is no known pharmacological mechanism that would account for psychiatric symptomatology as a result of isotretinoin treatment; however, retinoid receptors are widely distributed in the brain and more 271 Marmara Medical Journal 2008;21(3);269-272 Turgut Deniz, et al. Isotretinoin intoxication in attempted suicide research is needed to ascertain whether they have a role in depression7. One must be careful when using this drug in depression, especially for teenagers. In our case, there had been no evident previous psychiatric problem. The patient was on the sixth day of the isotretinoin treatment. It is difficult to say that isotretinoin was the only cause but this drug is mostly used for adolescents as acne vulgaris is a common health problem; and depression often occurs at this age group. Being alert when using isotretinoin on a depressed teenager may save life, because this drug may exacerbate depression and its complications as a side effect. The causal relationship between isotretinoin therapy and depression has not been clearly established and needs further study.8 REFERENCES In conclusion, our case (320 mg total dose) confirms the low toxicity of isotretinoin overdose. 272 1. Aubin S, Lorette G, Muller C, Vaillant L. Massive isotretinoin intoxication. Clin Exp Dermatol 1995; 20:348-350. 2. Sutton JD. Overdose of isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1983;9:600. 3. Lindemayer H. Isotretinoin intoxication in attempted suicide. Acta Derm Venereol(Stockh) 1986; 66:452-453 4. HepburnNC. Delibrate self poisoning with isotretinoin Br J Dermatol 1990;122:840-841 5. Bendich A, Langseth L. Safety of vitamin A. Am J Clin Nutr 1989;49:358-371. 6. Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol 2005;141:557-560. 7. Hull PR, D'Arcy C. Isotretinoin use and subsequent depression and suicide: presenting the evidence. Am J Clin Dermatol 2003;4:493-505. 8. Ng CH, Schweitzer I. The association between depression and isotretinoin use in acne. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:78-84. CASE REPORT PHOTO QUIZ Multiple Foci of FDG Uptake at the Iliac Bifurcation Level Fuat DEDE1, Tunc ONES1, Levent ULUSOY2, Tanju Yusuf ERDIL1, Halil Turgut TUROGLU1, Bulent UNALAN3 1 Marmara University Hospital, Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye 2Metropolitan Florence Nightingale Hospital , Radiology, ISTANBUL, Türkiye 3Metropolitan Florence Nightingale Hospital , Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye images (Figure 1. D, E, F) demonstrated multiple hypermetabolic foci at the iliac bifurcation level corresponding to the mass lesion on CT images (Figure 1. A, B, C). In a 70-year-old female with a history of left breast cancer (S/P mastectomy 21 years ago) and gastric lymphoma (S/P partial gastrectomy six years ago), a new apical lesion in the left lung was revealed by recent thorax CT. An FDG PET/CT study was requested in order to evaluate the thoracic mass and extent of the disease. The FDG PET showed three foci of intensely increased FDG uptake in the left lung, mediastinum and right groin (not shown). All these pathologic findings correlated with the CT lesions (not shown). Coronal and transaxial whole body FDG PET Question: Based on the patient’s history and FDG PET/CT findings, which one of the following is the most likely? a. b. c. d. Enlarged lymph nodes Residual tumor Normal variant Inflammatory bowel disease Figure 1: İletişim Bilgileri: Fuat Dede, M.D. Marmara University Hospital, Nuclear Medicine, ISTANBUL, Türkiye e-mail: [email protected] 273 Marmara Medical Journal 2008;21(3);273-274 Marmara Medical Journal 2008;21(3);273-274 Fuat Dede, et al. Photo Quiz: Multiple Foci of FDG Uptake at the Iliac Bifurcation Level Answer To Photo Quiz FDG accumulation may be a result of various benign pathologies (e.g. infection, drug toxicity, granulocyte colony-stimulating factor therapy, radiation therapy, physiologic activity, postoperative or postbiopsy changes, fracture, degenerative change, injection leakage) which may cause false-positive findings2,4-6. The answer is (c). In this case,the FDG PET showed multiple foci of FDG uptake at the iliac bifurcation level, mimicking pathological enlargement of the lymph nodes in which the CT findings correlate with renal fusion abnormality (Figure 1). Note that on coronal PET/CT images (Figure 1. A, D),the left kidney was not visualised in its normal anatomic location. REFERENCES FDG-PET and CT are both standard imaging tools in cancer management. Alone, each imaging test has particular benefits and limitations but when the results of PET and CT scans are "fused" together, the combined image provides complete information on cancer location and metabolism. The highly sensitive PET scan detects the metabolic signal of actively growing cancer cells in the body and the CT scan provides a detailed picture of the internal anatomy that reveals the location, size and shape of abnormal hypermetabolic foci1, 2 Because FDG is not a tumor specific tracer, PET scanning of the abdomen and pelvis is prone to artifacts and unrecognized nonmalignant lesions can appear as pathologic lesions. PET images should be correlated with other imaging modalities (e.g. CT, US, MRI, DMSA scan) when they are available3. 274 1. Bockisch A, Freudenberg L, Antoch G, Müler ST. PET/CT: Clinical considerations. In Oehr P, Biersack HJ, Coleman RE, eds. PET and PET7CT in Oncology. Berlin, Springer Verlag Heilderberg, 2004, 101-112 2. Kazama T, Faria SC, Varavithya V, et al. FDG PET in the evaluation of treatment for lymphoma: clinical usefulness and pitfalls. Radiographics 2005; 25: 191207. 3. Leisure GP, Vesselle HJ, Faulhaber PF, et al. Technical improvements in fluorine-18-FDG PET imaging of the abdomen and pelvis. J Nucl Med Technol 1997; 25: 115-9. 4. Abouzied MM, Crawford ES, Nabi HA. 18F-FDG imaging: pitfalls and artifacts.J Nucl Med Technol 2005;33:145-455. 5. Gorospe L, Raman S, Echeveste J, Avril N, Herrero Y, Herna Ndez. Whole-body PET/CT: spectrum of physiological variants, artifacts and interpretative pitfalls in cancer patients. Nucl Med Commun 2005;26:671-687. 6. Cook GJ, Wegner EA, Fogelman I. Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Semin Nucl Med 2004;34:122-133. DERLEME TAMSULOSİN KULLANIMINA BAĞLI OLARAK GELİŞEN İNTRAOPERATİF FLOPPY İRİS SENDROMU( İFİS ): ÜROLOJİK YAKLAŞIM Kenan Isen1, UğurKeklikçi2 1 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Diyarbakır, Türkiye 2Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi , Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye ÖZET İntraoperatif floppy iris sendromu(İFİS) benign prostat hiperplazisi nedeniyle tamsulosin kullanan ve katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda tanımlanmış yeni bir sendromdur. Bu sendrom gevşek iris, kornea kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe olmaya eğilimi olan iris ve operasyon sırasında ani ve progresif pupiller miyozis gelişmesi ile karakterizedir. Bütün bu durumlar intraoperatif komplikasyon gelişme riskini arttırmaktadır. Cerrahi sırasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmak için hastanın halen yada geçmişte alfa-1 bloker kullanıp kullanmadığı göz hastalıkları uzmanı tarafından bilinmelidir. Üroloji uzmanı alfa-1 bloker yazma alışkanlığını değiştirmemeli. Bununla birlikte, bir selektif alfa-1 bloker reçetelenirken hastada katarakt olup olmadığı ve cerrahi planlanlanıp planlanmadığı göz önünde bulundurmalıdır. Anahtar Kelimeler: Tamsulosin, Katarakt cerrahisi, Benign prostat hiperplazisi, Komplikasyonlar INTRAOPERATIVE FLOPPY IRIS SYNDROME (IFIS) DUE TO TAMSULOSIN USE : UROLOGICAL APPROACH ABSTRACT Intraoperative floppy iris syndrome(IFIS)is new syndrome which has been recently described in patients undergoing cataract surgery and taking tamsulosin for managing benign prostate hyperplasia(BPH). This syndrome is characterized by flaccid iris stroma, a propensity of the iris to prolapse toward the corneal incision, and progressive miosis, all conditions that potentially increase the risk of intraoperative complications. Current or past use of alpha-1 blockers in patients undergoing cataract surgery should be known by oftalmologist to reduce the risk of complications during surgery. Urologists should not change the prsecribing habits of alpha-1 blockers. However, they considering prescribing a selective alpha-blocker should ask the patient if they have known cataracts and if surgery is planned. Anahtar Kelimeler: Tamsulosin, Cataract surgery, Bening prostate hyperplasia, Complications kullanılan alfa-1 blokerlerden birisidir. Prostat ve mesane boynundaki alfa-1 A reseptörlerinin selektif blokeridir. Selektif bloker olması nedeniyle sistemik yan etkileri minimaldir5. Yapılan deneysel hayvan çalışmalarda iris kasında da alfa-1A reseptörleri saptanmıştır6. Tamsulosin bir yandan prostat ve mesane boynundaki düz kasları gevşetirken bir yandanda iris kasını gevşeterek İFİS’e neden olmaktadır.İFİS geliştiğinde Fako operasyonu GİRİŞ İntraoperatif floppy iris sendromu ( İFİS ) yeni tanımlanmış küçük pupil sendromudur. İlk kez Chang ve Champbell tarafından 2005 yılında BPH nedeniyle tamsulosin kullanan hastaların Fako tekniği ile yapılan katarakt operasyonları sırasında gözlemlenmiştir1. İFİS’in genel olarak insidansı %1.1-2..0 iken, tamsulosin kullanan hastalarda bu oran %37.9-73’ye kadar artış göstermektedir1-4 Benign prostat hiperplazisi ( BPH ) tedavisinde tamsulosin yaygın olarak İletişim Bilgileri: Dr. Kenan isen Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji, Diyarbakır, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 275 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım zorlaşmakta ve ciddi gelişebilmektedir1-3, 6. komplikasyonlar İlacın geçici olarak kesilmesi: Alternatif bir strateji olmakla birlikte, henüz bu konuda ortaya konmuş bir görüş birliği yoktur. İlaç kesilmesinden yıllar sonra bile İFİS gelişebilmektedir. Bu bulgu ilacın iris düz kasında yarı-kalıcı atrofi ve tonus kaybına neden olduğu savını düşündürtmektedir. Chang ve arkadaşları operasyon sırasında iris hook kullanılacaksa ilacın kesilmesinin gerekli olmadığı bildirmişlerdir. Bununla birlikte, ilacın operasyondan 1-2 hafta önce kesilmesi bir anekdot olarak önerilebilir1. Bu konuda bir yargıya varabilmek için yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. İFİS İFİS’in üç karakteristik özelliği ( triad ) bulunmaktadır1. -İrrigasyonla anormal dalgalanma gösteren gevşek iris. - Kornea kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe olmaya eğilimi olan iris. -Operasyon sırasında ani ve progresif pupiller miyozis gelişmesi. İFİS ilk kez tanımlandığında, üç subjektif karakteristik özellik bildirilmiş fakat her üç karakterinde tanı için mutlaka gerekli olup olmadığı yada hangi karakterlerin tanı için gerekli olduğu belirtilmemiştir. Daha sonra 2007 yılında yapılan çok merkezli çalışmada, hafif, orta ve ciddi olmak üzere üç gruba ayrılarak değerlendirilmiştir7. Farmakolojik ilaç kullanımı: Fenilefrin,epinefrin,atropin, atropin+epinefrin gibi ilaçlar intrakameral olarak kullanılmış ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir8-11. Fenilefrin ve epinefrin alfa-1A reseptörlerin doğal agonistleridir. Atropin muscarinik reseptör agonistidir. Bu ilaçların intrakameral kullanımı İFİS’te ilk tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Genellikle hafif ve orta gruptaki İFİS’te etkili olmaktadır. 1. Hafif grup: sadece gevşek iris ( floppy iris ) olması 2. Orta grup: arada sırada olan iris prolapsusu ve orta derecede dilate pupil. 3. Ciddi grup: gevşek iris, sürekli iris prolapsusu ve myosis olması ( klasik triad ). Viskoelastik kullanımı: % 2.3 sodyum hyalurinate ( Healon 5 ) gözün içine operasyon sırasında verilmekte ve bazı olgularda yeterli pupil dilatasyonu sağlamaktadır12. İFİS VE KATARAKT CERRAHİSİ İFİS küçük pupil sendromunun bir varyantıdır. Küçük pupil sendromu katarakt cerrahisini zorlaştırmakta ve ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı riski artmaktadır. Operasyon sırasında gelişen pupil daralması nedeniyle operasyon dar bir alanda yapılmakta, iris prolapsusu ve gevşek iris nedeniyle ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Küçük pupil sendromunda genellikle mekanik olarak pupil çekme yada parsiyel sifinkterotomi yöntemleri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, İFİS geliştiğinde bu tip yaklaşımlar yeterli pupil dilatasyonu sağlamakta etkili değildir1-4,6. Oluşabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla değişik alternatif stratejiler geliştirilmiştir. Bu stratejiler aşağıda belirtilmiştir. İris retraktör ve pupil genişletici ring kullanımı: İFİS tedavisinde en etkili yöntemlerdir. Cerrahlar bu aletleri kullanmakta sifinkter hasarı gelişebilme ihtimali nedeniyle bazen tereddüt gösterebilmektedir. Oysaki İFİS’te pupiller marjin çok elastiktir ve fibrotik değildir. Özellikle ciddi İFİS’i olan olgularda kullanılmakta ve çok başarılı sonuçlar bildirilmektedir1. Chang ve arkadaşları bu yöntemleri uygulayarak gelişebilecek ciddi komplikasyon oranını minimum düzeye çekmişlerdir. Çalışmalarında kapsül rüptürü %0.6 olarak bildirilmiştir7. 276 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım intrakameral adrenalin etkisi araştırılmıştır. Fako yaptıkları 774 hastanın 18’nin tamsulosin kullandığı saptanmış ve bunlarında 14(%77.8)’ünde İFİS gelişmiştir. İFİS İLE TAMSULOSİN İLİŞKİSİNİ DESTEKLEYEN ÇALIŞMALAR Chang ve Champbell yaptıkları biri retrospektif diğeri prospektif olan çalışmalarında ilk kez İFİS ile tamsulosin arasında güçlü bir ilişki olduğunu ortaya koymuşlardır. Retrospektif çalışmalarında, 511 hastaya katarakt cerrahisi uygulanmış ve bu hastaların 27’sinin sistemik alfa-1 blokür(16 tamsulosin, 11 prazosin, terazosin yada doksazosin) kullandığı saptanmıştır. Tamsulosin alan olguların 10’unda İFİS görülürken, diğer alfa-1 bloker kullanan olguların hiçbirinde İFİS saptanmamıştır. Prospektif çalışmalarında ise; 741 hastaya katarakt cerrahisi uygulanmış ve 16 hastada İFİS görülmüştür. Bu 16 hastanın 15’i tamsulosin almakta yada tamsulosin kullanma hikayesi bulunmaktadır. Bu çalışmalarda, Fako yapılan hastaların yaklaşık olarak %2’sinde İFİS saptanmış ve İFİS’li olgularının çoğunun da tamsulosin kullanan hastalar olduğu görülmüştür1. İFİS insidansı %1.6 olarak bildirilmiştir. Bir hastada posterior kapsül rüptürü gelişmiş ve intrakameral adrenalinin intraoperatif miyozis tedavisinde etkili olabileceği bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu araştırmacılar, İFİS konusunda yeterince bilgi olmadığını ve İFİS’i tam olarak değerlendirmek için daha çok çalışma yapılmasının gerekli olduğunu belirtmişlerdir.14 Blouin ve arkadaşları tamsulosin ile alfuzosin alan hasta gruplarını İFİS açısından karşılaştırmışlar ve tamsulosin alan hasta grubunda %86.4, alfuzosin alan hasta grubunda %15.4 İFİS saptamışlardır3. Yaycıoğlu ve arkadaşları yaptıkları prospektif tek kör çalışmada tamsulosin ve alfuzosin’in pupil çapları üzerindeki etkisini araştırmışlardır. Tamsulosin’in pupil çapını hem mesopik ve hemde skotopik değerlendirmede azalttığı, alfuzosin’in ise sadece skotopik değerlendirmede pupil çapını azalttığı saptanmıştır15. Chadha ve arkadaşları 1786 hastada İFİS ile tamsulosin yada diabetes mellitus ilişkisini araştırmışlardır. 39 hastada İFİS(komplet yada inkomplet) saptanmış, bu olguların 12’sinin tamsulosin kullandığı, İFİS görülen diğer 17 hastanın herhangi bir alfa-1 kullanmadığı ve diabetes mellitus ile İFİS gelişimi arasında anlamlı bir bağlantının olmadığı saptanmıştır. Araştırmacılar bir yandan İFİS ile tamsulosin arasında güçlü bir ilişki bulurken, diğer yandan da İFİS gelişiminde başka faktörlerinde rol 2 oynayabileceğine dikkat çekmişlerdir . Schwinn ve Asfari bütün alfa-1 blokürlerin potansiyel olarak İFİS’e neden olabileceklerini belirtirken, bazı araştırmacılar da iris kasılması ve gevşemesinde nöral reseptör blokajı yanısıra prostaglandin ve nitrik oksit’inde regülatör rol oynadığını belirtmişlerdir1,16. Yapılan hayvan deneyleri alfuzosin, doksazosin, prazosin ve terazosin gibi diğer alfa-1 blokürlerinin de iris düz kasında gevşemeye neden oldukları göstermiştir. Bununla birlikte, tamsulosin diğer alfa-1 blokürlere oranla alfa-1A resetörünü çok daha güçlü bir şekilde bloke etmektedir. Dolayısıyla, iris düz kasına olan etikisi diğer alfa-1 blokürlere göre çok daha bariz olmaktadır. Ayrıca, iris kasında alfa-1L reseptörünün olduğu bu reseptöründe tamsulosin tarafından güçlü bir şekilde bloke edildiği bildirilmiştir17. Tamsulosin’in İFİS’e neden olduğu mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Selektif alfa-1 blokajın yanısıra seratonerjik ve dopaminerjik reseptörler üzerinden de etkili olabileceği Oshika ve arkadaşları katarakt cerrahisi yaptıkları 1968 olgunun 50’sinin tamsulosin kullandığını saptamışlardır. Bu olguların 25’inde İFİS gelişmiştir. Yine benzer şekilde bu çalışmada da İFİS ile tamsulosin kullanımı arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır4. Takmaz ve arkadaşları, geçmişte tamsulosin kullanan ve bir yıldır bu ilacı almayan bir hastaya kataract nedeniyle bilateral Fako uygulamışlar, sadece bir gözde IFIS gözlemlemişler ve İFİS’in neden sadece bir gözde geliştiğini sorgulamışlardır.13 Diğer çalışmalarında ise, İFİS’in insidansı, intraoperatif bulguları, komplikasyon oranı, 277 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım Kombinasyon tedavisi: Kombinasyon tedavisi, alfa-adrenerjik bloker ve 5 alfaredüktaz inhibitörlerinin birlikte kullanılmasıdır. Büyük prostatı olan hasta grubunda kombinasyon tedavisinin, monoterapiye göre daha etkili olduğu tespit edilmiştir. düşünülmektedir. Tamsulosin dopaminerjik reseptörlere de güçlü bir afinite göstermektedir17. ÜROLOJİK YAKLAŞIM Katarakt ve BPH yaş ilerlemesiye insidansı artan hastalıklardır. BPH 50 yaş üstü erkeklerin üçte birinde, 90 yaş üstü erkeklerin %90’nında görülmektedir. Günümüzde, BPH tedavisinde her ne kadar TUR-P halen altın standart olarak kabul görülse de medikal tedavi ve minimal invaziv tedavi seçenekleri, BPH tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. BPH tedavisinde uygulanan medikal tedavi ve minimal invaziv tedavi yaklaşımları aşağıda sunulmuştur.18,19 Fitoterapi: Bu tedavi alternatifi hakkında az sayıda prospektif randomize çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmında fitoterapi etkisinin finasterid ve alfa-bloker tedaviye eşdeğer olduğu saptanmakla birlikte; etki mekanizması ve uzun dönem etkileri hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Minimal İnvaziv Tedaviler: Transurethral mikrodalga termoterapi (TUMT): Büyümüş olan prostata bir prop yardımıyla 111 Fahrenayt dereceye kadar ısıyla mikrodalga enerji verilir.Operasyon sonrası 2-5 gün süreyle uretral sonda konulmaktadır. Özellikle cerrahi veya medikal tedavi istemeyenlerde ve cerrahi açıdan yüksek riski olan hastalar için oldukça uygun bir alternatif olduğu belirtilmekte ancak tek başına büyümüş median lobun tespiti için TUMT uygulaması öncesi üretrosistoskopi yapılması gerekliliği bildirilmektedir. Bu yöntemin en önemli avantajı anestezi ihtiyacı olmadan uygulanabilir olmasıdır. Medikal tedavi: Alfa-adrenerjik blokerler: Mesane boynu ve prostat düz kasında, alfa1-reseptörleri bloke ederek etki gösterirler. Bu grupta bulunan ilaçlar arasında minimal farklar olsa da genelde benzer yan etki gösterirler ve ortostatik hipotansiyon, yorgunluk hissi, baş ağrısı, asteni, nazal konjesyon ve retrograd ejakülasyona neden olabilirler. Alfuzasin, doksazosin, tamsulosin, terazosin, eşit etki ve benzer yan etki spektrumu ile BPH tedavisinde önerilmekteyken, aynı grupta bulunan prazosin ve non selektif alfa-bloker fenoksibenzamin, uygun veri olmaması ve yüksek yan etki profili nedeniyle, BPH tedavisinde önerilmemektedir. Ayrıca, doksazosin’in hipertansif ve kardiyak riski olan hastalarda, konjestif kalp hastalığı insidansında artışa neden olduğu belirtilerek, bu hasta grubunda dikkatli olunması önerilmiştir. Tranüretral iğne ablasyonu (TUNA): Transüretral olarak prostata yerleştirilen iğneden düşük düzey radyofrekans uygulanması prensibine dayanan lokal anestezi altında uygulanabilen bir yöntemdir. Denatüre edilmiş dokular prostatta kalır fakat vücut tarafından yavaş yavaş absorbe edilir. TUNA’nın medikal tedaviye göre daha iyi ancak TURP’a göre daha kötü sonuçları olduğu, ancak TUMT’ye eşdeğer sonuçları bulunduğu bildirilmektedir. Uzun dönem sonuçlar hakkında yeterli bilgi olmamakla birlikte, >60 ml prostatı olan hastalarda önerilmemektedir. 5 alfa-redüktaz inhibitörleri: 5 alfa-redüktaz inhibitörleri intraprostatik dihidrotestosteron seviyesini düşürerek, prostat boyutunda %2030 oranında küçülme ve serum PSA düzeyinde azalmaya neden olurlar. 5 alfaredüktaz inhibitörlerinin idrar akım hızını artırdığı, BPH’ye bağlı semptomları azalttığı ve akut üriner retansiyon ve cerrahi riskini azalttığı tespit edilmiştir. Bu grupta yer alan finasteride ve dudasteride aynı etki ve benzer yan etki profili (libidoda azalma,impotans, göğüslerde büyüme ve ağrı) ile 40 gram üzerinde prostatı olan hastalarda önerilmektedir. Lazer tedavisi: Tedavi amaçlı 4 çeşit lazer kullanılmaktadır; Nd: YAG, Holmium-YAG, KTP: YAG ve diod. Lazer tedavisi, transüretral lazer koagülasyonu ( VLAP ), interstisyel lazer koagülasyonu, transüretral 278 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım ejakülasyon problemi yaşamak istemeyen hastalarda önerilmektedir. lazer vaporizasyonu ve transüretral holmiyum lazer rezeksiyon/enükleasyon olarak uygulanabilmektedir. Yukarıda değinildiği gibi, son yıllarda yapılan çalışmalarda alfa-1 reseptör blokerleri ( özellikle tamsulosin ) ile İFİS arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır. Alfa-1 blokerler bir yandan prostat ve mesane boynundaki alfa-1 reseptörleri bloke ederek mesane boynu ve prostat dokusundaki düz kasları gevşetmekte ve bunun sonucunda prostatik ürethral dirençte azalmaya neden olmakta, diğer yandan ise, iris düz kasındaki alfa-1 reseptörleri bloke ederek İFİS’e neden olabilmektedir.Üç tip alfa-1A reseptörü tanımlanmıştır(alfa-1A, alfa-1B,alfa-1D)20. Yaklaşık olarak insan prostatındaki alfa-1 reseptörlerin %70’i alfa-1A’dır21. Tamsulosin uroselektif alfa-1A reseptör blokeridir. Bu ilacın alfa-1A reseptörüne afinitesi alfa-1 B’ye göre 24 kat daha fazladır. Tamsulosinin serum yarı ömrü 48-72 saattir 22. Bu nedenle ilacın 4-7 gün önce kesilmesi belki faydalı olabilir, fakat İFİS gelişimini tamamen engelleyememektedir.Tamsulosin kesilmesine rağmen gevşek iris durumu devam edebilmektedir. Tamsulosin kullanımının iris düz kasında yarı kalıcı atrofiye yol açtığı sanılmaktadır. Bu nedenle, tamsulosin kesilmesinden bir yıl sonra dahi İFİS gelişebilmektedir1. Diğer yandan, alfa-1 bloker kesilmesi akut üriner retansiyona da yol açabilmektedir. Tamsulosin’in kullanım süresi ile İFİS arasındaki anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır23. Yukarıda bahsedilen tedavi yaklaşımlarından 5- alfa redüktaz inhibitörleri yada minimal invaziv tedavi seçenekleri kataraktı olan BPH’lı hastalarda İFİS riskini minimize etmek için belki düşünülebilir, fakat bu konuda bir yargıya varmak için henüz erkendir çünkü, İFİS konusunda literatürde yeterince veri bulunmamaktadır.İleride yapılacak prospektif, randomize çalışmalar bu konuya ışık tutacaktır.Ayrıca, günümüzde, alfa-1 blokerler sadece BPH’ da değil diğer ürolojik patolojilerde de(üreter taşları, kronik prostatit, bayanlarda mesane disfonksiyonu) 24-26 kullanılmaktadır . Bu tip kataraktlı olgularda da alfa-1 bloker tedavisine başlanırken, ileride yapılacak Fako Transüretral lazer koagülasyonu ( VLAP ), TURP ile benzer başarı oranlarına sahip olmasına rağmen üriner retansiyon ve sekonder kateterizasyon oranı TURP’dan daha fazladır. VLAP’ın diğer bir handikapı da hızlı sonuç vermemesi ve operasyon sonrası 6 hafta süreyle kateterizasyon ihtiyacının olabilmesidir. Düşük uzun dönem başarı oranları ve yüksek maliyeti nedeniyle, BPH tedavisinde ilk seçenek olmadığı ancak yüksek cerrahi riski olan ve ejakülasyonunu korumak isteyen hastalarda önerilebilecek bir tedavi alternatifi olduğu belirtilmektedir. İnterstisyel lazer koagülasyonu yönteminde üretral yüzey korunarak, adenom içinde koagülasyon nekrozu oluşturulmaktadır. Yapılan çalışmalarda intersitisyel lazer koagülasyonu ile oldukça başarılı sonuçlar alındığı ve hatta ürodinamik değerlendirme ile tıkanıklığın objektif olarak giderildiğini gösteren çalışmalar bulunduğu ifade edilmektedir. Bununla birlikte bu yöntemin uzun dönem takip sonuçlarının olmadığı, yüksek maliyetinin ve ameliyat sonrası uzun süre kateterizasyon ihtiyacının olduğunu belirten çalışmalarda bulunmaktadır. Transüretral lazer vaporizasyonu elektrokoter ile transüretral vaporizasyon işlemine benzediği belirtilmektedir. Erken dönem sonuçlarının TURP’ye benzer olduğu ancak ameliyat sonrası retansiyon ve kateterizasyon oranının TURP’den daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Holmiyum lazer rezeksiyon ( HoLRP ), prostatik adenomunun holmiyum lazer fiberi kullanılarak kesilme işlemidir. TURP sonuçlarına benzer başarı elde edildiği ve hatta yan etki profilinin TURP’den daha az olduğu ancak uzun dönem sonuçları hakkında yeterli bilgi olmadığı belirtilmektedir. Her ne kadar TURP’a alternatif olarak gösterilsede; Amerikan Üroloji Birliği(AUA) kılavuzunda HoLRP, antikoagülan tedavi alan, TURP için uygun olmayan ve ameliyat sonrası 279 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım operasyonu sırasında akılda tutulmalıdır. İFİS gelişebileceği KAYNAKLAR 1. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31:664-673. 2. Chadha V, Borooah S, Tey A, Styles C, Singh J. Floppy iris behaviour during cataract surgery: associations and variations. Br J Ophthalmol 2007; 91:40-42. 3. Blouin MC, Blouin J, Perreault S, Lapointe A, Dragomir A. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with alpha1-adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and alfuzosin. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1227-1234. 4. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy Iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol 2007; 143:150-151. 5. Andersson KE. Alpha-adrenoreceptors and benign prostatic hyperplasia: basic principles for treatment with alpha-adrenoreceptor antagonists. World J Urol 2002; 19:390-396. 6. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha(1)-Adrenergic receptor antagonists and the iris: new mechanistic insights into floppy iris syndrome. Surv Ophthalmol 2006; 51:501-512. 7. Chang DF, Osler RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin(Flomax). Ophthalmology 2007; 114:957-964. 8. Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy iris syndrome during cataract surgery in patients on tamsulosin. Eye 2007; 21:331-332. 9. Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg 2006;32:1074-1075. 27 Öneriler ; - Üroloji uzmanları alfa-1 bloker reçetelerken ilaç yazma alışkanlıklarını değiştirmemelidir. - Üroloji uzmanları alfa-1 bloker reçetelerken hastaya katarakt ile ilgili bir sorunu olup olmadığı yada kataraktı varsa operasyon planlanıyorsa operasyon zamanı sorulmalı. Yakın zamanda katarakt cerrahisi yapılacak hastaya alfa-1 bloker reçetelerken hangi ilacın operasyon için risk oluşturacağı göz önünde bulundurulmalıdır. - Üroloji uzmanları alfa-1 bloker reçetelerken hasta katarakt ile ilgili bir operasyon geçirecekse; hastaya operasyonu yapacak göz hastalıkları uzmanını mutlaka kullandığı ilaç hakkında bilgilendirmesi gerektiği söylenmeli. - Göz hastalıkları uzmanı katarakt operasyonu planlıyorsa ve hastası alfa-1 bloker kullanıyorsa operasyon sırasında İFİS gelişebileceği akılda tutulmalı, pre ve intraoperatif tedbirler alınmalıdır. Operasyondan 1 hafta önce ilacın kesilmesi planlanıyorsa, hasta bir üroloji uzmanına konsülte edilerek karar verilmelidir. 10. Bendel RE, Phillips MB.Preoperative use of atropine to prevent intraoperative floppy iris syndrome in patients taking tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1603-1605. SONUÇ İFİS yeni tanımlanmış bir sendrom olup, tamsulosin kullanımı ile arasında güçlü bir ilişki mevcuttur. Katarakt cerrahisi sırasında İFİS geliştiğinde ciddi komplikasyonlar oluşabilmektedir. Katarakt cerrahisi yapılacak hastalarda tamsulosin kullanımının bilinmesi, göz hastalıkları uzmanının gelişebilecek komplikasyonlara karşı önceden önlemini alması ve intraoperatif stratejisini belirlemesi açısından önemlidir. Uygulanacak intraoperatif tedavi yöntemleri ile komplikasyonlar minimale indirilebilir. Üroloji uzmanı yakın zamanda katarakt cerrahisi olacak hastalara alfa-1A reseptör blokeri reçetelerken İFİS’in gelişebilme olasılığını akılda tutmalıdır. 11. Masket S, Belani S. Combined preoperative topical atropine sulfate 1% and intracameral nonpreserved epinephrine hydrochloride 1:4000 for management of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg 2007; 33:580-582. 12. Colvard DM, Kandavel R. Viscoelastic solutions to challenging surgeries. Rev Ophthalmol 2006; 13:1-3. 13. Takmaz T, Can I.Intraoperative floppy-iris syndrome: do we know everything about it? J Cataract Refract Surg 2007;33:1110-1112. 14. Takmaz T, Can I. Clinical features, complications, and incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients taking tamsulosin. Eur J Ophthalmol 2007;17:909-913. 15. Yaycıoğlu R, Yaycıoğlu O, Gul U, Pelit A, Adıbelli FM, Akova A. The effect of two systemic alpha-1 adrenergic blockers on pupil diameter: a prospective randomized single-blind study. Naunyn- Schmiedeberg’s Arch Pharmacol 2007; 375:199-203. 280 Marmara Medical Journal 2008;21(3);275-281 Kenan İsen ve Ark. Tamsulosin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif floppy iris sendromu( ifis ): ürolojik yaklaşım 16. Schwing DA, Asfari NA.: Alpha(1)-adrenergic receptor antagonists and the iris: new mechanistic insights into Floppy Iris Syndrome. Surv Ophthalmol 2006; 51:501512. 22. Roehrborn CG, Schwinn DA.: Alpha1-adrenergicibitors receptors and their inhibitors in lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004; 171: 1029-1035. 17. Pianka P, Oron Y, Lazar M, Gever O. Nonadrenergic, noncholinergic relaxation of bovine iris sphincter: role of endogeneous nitric oxide. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 880-886. 23. Cheung CM, Awan MA, Sandramouli S. Prevalence and clinical findings of tamsulosin-associated intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1336-1339. 18. De la Rosette J, Madersbacher S, Alivizatos G: EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2004; 46:547-554. 24. Küpeli B, Irklita L, Gürocak S, et al.. Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urology 2004; 64:1111-1115. 19. Roehrborn CG, McConnell JD, Barry MJ, et al: AUA guidelines on the management of benign prostatic hyperplasia(BPH). J Urol 2003; 170: 530-547. 25. 25. Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Liong YV, Krieger JN. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: role of alpha blocker therapy. Urol Int 2007; 78:97105. 20. Leonardini A, Hiebel JB, Guarneri , et al. Pharmalogical characterization of uroselective alpha1 antagonist rec. 15/2739(SB 216469): role of the alpha 1L adrenoreceptor in tissue selectivity, part 1. J Pharmacol Exp Ther 1997; 281:1272-1293. 26. Sinha D, Arunkalaivanan A. Urethral syndrome: response to alpha-adrenergic blocking agents. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:659-660. 27. Lawrentschuk N, .Bylsma GW. Intraoperative ‘floppyiris’ syndrome and its relationship to tamsulosin: a urologist’s guide. BJU Int 2006; 97:2-4. 21. Foglar R, Shibata K, Horie K, Hirasawa A, Tsujimoto G. Use of recombinant alpha-1 adrenoreceptors to characterize subtype selectivity of drugs for the treatment of prostatic hypertrophy. Eur J Pharmacol 1995; 288; 201-207. 281 DERLEME GEN POLİMORFİZMİ VE KANSERE YATKINLIK Abdullah Ekmekçi, Ece Konaç, H. İlke Önen Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET İnsanlardaki kalıtsal genetik kusurlar (mutasyonlar), kimyasalları aktive eden ve detoksifiye eden enzimlerin yapısını ve ifade edilme düzeyini (karsinojen metabolizmasını) etkileyen kişisel genetik farklılıklar, DNA hasarının onarım kapasitesini etkileyen polimorfik/genetik değişiklikler, kanser riskini arttırabilen başlıca genetik faktörlerdir. Polimorfizmlere mutasyonlardan daha sık rastlanır. Toplumda %1’den daha yüksek sıklıkta bulunan genetik çeşitlilik tipi ya da gen seçenekleri polimorfizm olarak tanımlanır. İnsan genomunda en çok bulunan genetik çeşitlilik tipi, tek nükleotit polimorfizmleridir (SNP). Genomda binlerce aday polimorfik genin bulunması ve genomunda bu farklılıkları taşıyan kişilerin kanser gelişimine olan duyarlılıklarını etkileyebilecek olması pek çok araştırmacıyı bu çalışma alanına sürüklemektedir. Anahtar Kelimeler: Apoptozis, DNA Onarımı, Hücre Döngüsü, Kanser, Metastaz, Polimorfizm GENE POLYMORPHISM AND GENETIC SUSCEPTIBILITY TO CANCER ABSTRACT Main genetic factors which may increase the risk of cancer are genetic disorders (mutations), genetic differences which affect the structures and expression levels (carcinogenic metabolism) of enzymes that activate and detoxificate chemicals and polymorphic/genetic changes which affect the capacity to repair DNA damage. Polymorphisms are observed more frequently than the mutations. A gene polymorphism is defined as the occurrence of genetic variants or gene alternative forms in frequencies higher than 1 percent. Single nucleotide polymorphisms (SNPs) are the most observed genetic variants in human genome. Presence of thousands of polymorphic genes in the genome and the fact that the genome may affect the susceptibility to cancer of individuals with these variants, lead many researchers to explore this uncharted study area. Anahtar Kelimeler: Apoptosis, DNA Repair, Cell Cycle, Cancer, Metastasis, Polymorphism düzenlemeler şeklinde genetik polimorfizmler vardır. Genetik hastalıklar, DNA’daki bir değişiklik sonucu genin, mRNA ya da protein ürününün niteliğinin ya da niceliğinin (bazen her ikisinin) değişmesi sonucu oluşan hastalıklardır. İnsan genom proje çalışmalarıyla tüm genomdaki genlerin ve nükleotit dizilerinin belirlenmesinden sonra, genlerin ifade edilme düzeyleri ve ifade edilen gen ürünlerinin yapı ve işlevindeki GİRİŞ Evrimsel süreçte tüm türlerin farklılaşmasından ve bir türün üyeleri arasındaki farklılıklardan genetik çeşitlilik sorumludur. Genlerde, genetik çeşitliliğe yol açan bu değişikliklerden biri polimorfizmdir. Genomda çoğunluğu tek nükleotit düzeyinde olmak üzere (insanda on milyon kadar), ikili, üçlü nükleotit tekrar sayılarında değişiklikler ve daha azı kromozom düzeyinde bazı yapısal İletişim Bilgileri: Dr. Ece Konaç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, Beşevler 06500, Ankara, Türkiye e-mail: [email protected] 282 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık farklılıklarını kazanmıştır. belirleme çalışmaları oluşan hücre döngüsünün bir evresinden diğerine geçişi, döngü basamağına göre düzeyleri artan ya da azalan siklin proteinleriyle denetlenir. Döngüde rolü olan pek çok onkogen ve tümör baskılayan gen, G1 kontrol noktasındaki hatalarla ilişkilidir2. G1/S geçiş noktasının denetimi; siklinlerin sentezlerinin ve yıkımlarının denetlenmesi, kendisine bağlanan ve düzeyleri döngü boyunca değişmeyen ancak aktiviteleri denetlenen katalitik özgün kinazlarla birleşerek siklin-bağımlı kinaz (CDK) kompleksinin oluşumu, bu kompleksin otofosforilasyonla aktifleşmesi, Cip/Kip ve INK4/ARF gibi hücre döngüsü inhibitörlerinin etkisiyle inaktifleşmesi olaylarıyla sağlanır3-5. D-tipi siklinler (siklin D1, D2 ve D3), CDK4 ve CDK6’yı aktive eder ve G1 ’in ilerleyişinden sorumludur6. Retinoblastoma (Rb), hücre döngü düzenleyicisi ve tümör baskılayıcısı olarak belirlenen genlerden biridir. Siklin ile oluşan CDK4 ve CDK6 kompleksleri Rb proteinlerini fosforile ederek onu inaktive eder. İnaktif Rb, aktifken kendisine bağlı olan transkripsiyon uzama faktörü-2 (E2F)’yi serbest bırakır (Şekil 1). E2F de, G1/S geçişi ve S evresine giriş için gerekli -siklin A, E ve CDK1, myb, dihidrofolat redüktaz, timidin kinaz gibi- genlerin ifade edilmesini sağlar7. E2F, diğer döngü düzenleyicileri gibi DNA sentezi, DNA onarımı ve apoptozis olaylarında rol oynamakta ve bazı tümörlerde allele bağlı ifade edilme düzensizliklerine neden olabilmektedir8. hız Somatik mutasyon teorisine göre kanser, birden fazla genetik ve epigenetik faktörün etkisiyle çok aşamalı olarak ve kalıtsal ya da sonradan kazanılmış mutasyonların somatik hücrelerde birikmesiyle ortaya çıkan bir somatik genetik hastalıktır. Biz bu derlemede kanserin aşamalı oluşumuyla ilgili hücre döngüsü, hücre farklılaşması, ölümü ya da ölümsüzlüğünü ve DNA hasarının onarım kapasitesini etkilediği öne sürülen aday bazı genlerin polimorfizmlerini ve olası etkilerini açıklamaya çalışacağız. Kısaltmalar : ANGPT, anjiyopoietin; CDK, siklin bağımlı kinazlar; CDKI, siklin bağımlı kinaz inhibitör; CHEK2, hücre döngüsü denetim noktası kinazı; Cip/Kip ve INK4/ARF, hücre döngüsü inhibitörü ailesi; E2F, transkripsiyon uzama faktörü 2; HIF-1α, hipoksiyle indüklenen faktör-1alfa; MMP, matriks metalloproteinaz; p16 (CDKN2A), siklin bağımlı kinaz inhibitörü 2A; p21 (CDKN1A), siklin bağımlı kinaz inhibitörü 1A; p27 (CDKN1B), siklin bağımlı kinaz inhibitörü 1B; p53, tümör baskılayıcı p53 proteini; RA, retinoik asit; RAR, retinoik asit reseptörü, Rb, retinoblastoma; SNP, tek nükleotit polimorfizmi; TNF-α, tümör nekroz faktörü- α; VDR, Vitamin D reseptörü; VEGF, vasküler endotelyal büyüme faktörü; XPC/XPD/XRCC1/XRCC3, DNA onarımında görev alan genlerden bazıları 1. Hücre döngüsünün diğer önemli bir düzenleyicisi, tümör baskılayan p53 genidir. DNA hasarına yanıt olarak p53 gen ürünü aktive olur, hücre döngüsü durur. DNA onarımı ve apoptozis olayları başlatılır9. Genomik bütünlüğün korunmasında hücre döngü düzenleyicisi olan p53 insan kanserlerinde mutasyonun en sık görüldüğü genlerden biridir10. p53, DNA hasarına yanıt olarak etkisini, siklin-bağımlı kinaz inhibitörlerinden (CDKI) biri olan p21 proteininin ifade edilmesini sağlayarak gösterir11. Hücre Döngüsü ve Polimorfizm Gen değişimleri, onkogenlerin aşırı ifade edilmesi ve hücre döngüsü düzenleyicileri tümör gelişiminde önemli rol oynayan faktörlerdendir1. Bunlardan hücre döngüsünün denetimi, çoğu biyolojik sürecin ve kansere yolaçabilen kontrolsüz hücre çoğalmasının anlaşılmasında asıl ilgi odağı durumundadır. Hücre döngüsünü düzenleyen sistemlerin pek çok bileşeninin kanserle bağlantısı olduğundan kanser, bir hücre döngüsü düzensizlik hastalığı olarak da tanımlanabilir. G1, S, G2 ve M evrelerinden Hücre döngüsünün kontrolü, CDK aktivitelerinin düzenlenmesi, siklinlerin 283 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık sentezi ve parçalanması, fosforilasyon ve defosforilasyonu, CDKI proteinlerinin sentezi, bağlanması ve parçalanmasını kapsayan pekçok düzeyde 12 yapılabilmektedir . CDKI ailesinden biri olan Cip/Kip ailesi, çoğunlukla siklin/CDK komplekslerine bağlanarak etki gösterir. Örneğin p21, CDK2 ile etkileşir (p21, p27 ve p57 bu ailedendir). CDKI ailesinin bir başka üyesi ise INK4/ARF’dir. INK4 yalnızca CDK4 ve CDK6 ile etkileşir ve bunların siklin D ile birleşmelerini engeller (p15, p16, p18 ve p19 bu ailedendir). ARF ise p53’ün regülatörü olan MDM2 aktivitesini inhibe ederek p53 seviyesini arttırır (p14 bu ailedendir)13. Tüm CDKI molekülleri, hücrede fazla sentezlendiklerinde ve CDK moleküllerini etkisizleştirdiklerinde hücre döngüsünü G1 evresinde durdururlar. varyasyonların, ve kişisel gen mutasyonlarının çalışılması kanser oluşum riskinin, ilaç toksisitesi ve etkinliğinin belirlenmesinde yararlı olmaktadır. Tek nükleotit değişimlerini (varyasyonları, polimorfizmleri) içeren genler, toplumda % 1’den daha fazla sıklıkta bulunan allel genler olarak tanımlanır25. İnsan genom dizilim çalışmaları her insan genomunda DNA’nın % 99.9 benzerlik gösterdiğini kanıtlamıştır26. Geriye kalan % 0.1’lik fark, bireysel genotip ve fenotipik değişikliklerin sorumlusudur. Tek nükleotit değişimleri insan genomunda en çok bulunan (ortalama her 1000 nükleotitte bir) DNA dizi değişimleridir27. Diğer genetik polimorfizm tipleri; değişik uzunlukta ikili ya da üçlü nükleotit tekrarları ve DNA’da eksilme ya da artmaları içerir28. İster döngü düzenleyici molekül isterse yüzlerce hücresel işlevden birinden sorumlu olan herhangi bir genin kodlayıcı bölgesindeki değişiklik, genin ürünü olan fenotipi etkiler. Genin ifadesi ise çoğunlukla genin promotör ya da enhancer gibi düzenleyici bölgeleri (cis elementlerdeki) ve bu bölgelere bağlanan transkripsiyon faktörleri ve diğer yardımcı düzenleyici moleküllerle kontrol edilir29. Genin kontrol bölgesindeki nükleotit değişiklikleri ve diğer genlerden oluşturulan ve bu düzenleyici bölgeleri tanıyıp bağlanan (trans etkili) düzenleyici proteinlerin genlerinin kontrol ve kodlayıcı DNA bölgesindeki nükleotit dizi değişiklikleri genin ifade edilme düzeyini, bir başka deyişle ürün oluşumu ve miktarını etkiler. Böylece bir genin ifade edilme düzeyi, hem genin kontrol bölgesindeki DNA diziliminin hem de bu bölgeye bağlanan düzenleyici transkripsiyon faktörlerinin farklılığından dolayı kişiden kişiye değişebilir. G1 düzenleyicilerinden siklin D1, CDK4 ve p16, over kanser gelişiminde önemli rol oynarlar14. Miktarı artan siklin D1, Rb proteinini fosforilasyonla inaktive etmek için CDK4 ve CDK6 ile birleşir (siklin D1, 11q13’te CCND1 geni ya da Prad1 geni tarafından şifrelenir; paratroid adenomda, Bhücre lenfomalarında bu genin translokasyonunun –t(11;14)(q13-q32)- rolü nedeniyle bu isim verilmiştir). Siklin D1’in ifade edilmesinin, bazı hücre tiplerinde hücre– hücre dokunmasının ortadan kalkmasıyla azaldığı ve bu döngü düzenleme etkisinin integrinler ve fokal adezyon kinazlar aracılığıyla gerçekleştiği gösterilmiştir15. Meme, özefagus, squamöz hücreli kanserde siklin D1 lokusunda artış olduğu gözlenmiştir16-20. Kolorektal kanserlerde, siklin D2 ve E genlerinin çoklu kopya oluşturması nedeniyle mRNA ve protein düzeyinde de aşırı ifade edildiği gösterilmiştir21. Bazı meme kanseri hücre hatlarında siklin E geninde artış olduğu22,23 ve bu artışın siklin E mRNA düzeyini yaklaşık 64 kat arttırdığı gösterilmiştir24. Hücre döngüsü denetim noktasında DNA onarımından sorumlu bir kinaz geni olan CHEK2 (CHK2 olarak da bilinir), meme kanser riskinin artmasında rolü olan bir başka döngü düzenleyici gendir. CHEK2 1100delC varyantının, kadınlarda meme kanser riskinin yaklaşık 2 kat, erkeklerde ise 10 kat artmasına neden olduğu gösterilmiştir30. p53 genindeki Pro72 polimorfizminin over kanseri için Herhangi bir hastalığın oluşumunda ve tedavi amaçlı uygulanan ilaca verilen yanıtta çevre, yaş, beslenme, yaşam biçimi gibi faktörlere ek olarak, kişinin genetik yapı değişikliklerinin rolü yadsınamaz. Bu nedenle toplumların genom yapısındaki 284 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve, Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık Şekil 1. GI ve S evresi siklin molekülleri ile büyüme faktörü (bölünme uyarısı) ve döngü engelleyicileri arasındaki ilişkiler Şekil 2. Karsinogenezis’de apoptozis ile ilgili olabilecek genler/proteinler moleküler belirteç olabileceği belirtilirken, bu allele sahip olmayan meme kanserli hastaların tedavisinde tamoksifenden değil diğer tedavilerden sonuç alınabileceği 31 önerilmektedir . Siklin D1 geninin 4. ekzonunda tanımlanan A870G tek nükleotit polimorfizmi (SNP) farklı bir mRNA ve farklı bir proteinin oluşmasına neden olabilir32. Bu polimorfizmin, protein ifade edilme düzeyini değiştirerek özefagus kanserlerinde genomu kararsızlığa götürerek agresif bir klinik sürece götürdüğü gösterilmiştir33. Bir başka 285 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık kanserli erkek hastalarda VV genotipinin kanser gelişimi ile bağlantısı belirlenmiştir51. Meme kanserli hastalarda GG genotipi ile lenf nodu metastazı arasında ilişki olduğu gösterilmiş ve bu polimorfizmin tumör prognoz belirteci olabileceği önerilmiştir52. Bir başka çalışmada ise, CDKN2A, p15INK4B (CDKN2B), CDKN1B genlerinin kontrol bölgelerinde yeni polimorfizmler tanımlanmıştır. CDKN2A -222A, CDKN2B 593A, CDKN1B -1608A varyantları ile çocukluk çağı pre-B akut lenfoblastik lösemi (ALL) gelişimi arasındaki bağlantı 53 gösterilmiştir . çalışmada ise bu polimorfizm bakımından AA genotipine sahip olan bireylerin, kolorektal kansere yakanma riskinde artış olduğu gösterilmiştir34,35. Ayrıca, endometriyum36, özefagus ve kardiyak kökenli37,38 kanser hastalarında yapılan çalışmalarda, siklin D1 geninin A870G polimorfizmi bakımından araştırıldığında, AA genotipi ve kanser gelişim riski arasında ilişki olduğu belirlenmiştir. Bunlara ek olarak siklin D1 A870G gen polimorfizmi sigaranın indüklediği akciğer kanser riskini de etkileyebilmektedir39. Buna karşın, östrojen/progesteron reseptör negatif ve ileri evre (III ve IV) meme kanserli hastalarda ise, 870 A allelinin sağkalım ile pozitif ilişkisi olduğu gösterilmiştir40. McKay ve 41 arkadaşları yüksek düzeyde siklin D1 protein ifade edilmesi ile kolorektal kanser arasında pozitif ilişkili olduğunu, ancak, A870G polimorfizminin siklin D1 protein ifadesi ve sağkalım ile ilişkisi olmadığını göstermişlerdir. Özetlersek, siklinler, CDK kompleksleri ve CDKI molekülleri, hücre döngüsü, farklılaşma, DNA onarımı ve apoptozis sistemlerinin düzenlenmesiyle ilgili genlerin ifade edilmesini denetlemektedir. Hücre döngüsünün denetim noktalarını oluşturan sistemler, kromozomların doğru düzenlenmeayrılmalarından ve genomun bütünlüğünün sürdürülmesinden sorumlu olduğundan bu sistemlerdeki hatalar kanser hücrelerindeki aneuploidilerin ve genomik kararsızlığın asıl nedeni olabilmekte bu nedenle de tedavide ilaç hedefleri arasında yer almaktadır. CDKI ailesi üyelerinden p16INK4A (CDKN2A) geninde tanımlanan A148T varyantı erken yaşta gelişen meme42, malign melanom ve akciğer43 kanserleri ile ilişkilendirilmiştir. Cip/Kip aile üyesinden biri olan p21CIP1/WAF1 (CDKN1A) geninin 31. kodonundaki C/A transversiyonu sonucu serin yerine arjinin aminoasitinin kodlanmasıyla sonuçlanan bir polimorfizm tanımlanmıştır44. AA genotipinin akciğer45, mesane46 kanser gelişimi ile, CC genotipinin ise özeferangal kanser oluşumu ile ilişkisi gösterilmiştir47. Genin 3′ translasyona uğramayan bölgesinde yer alan (stop kodonunun 20 bazçift aşağısında) ve 31. kodon polimorfizmi ile bağlantı gösteren C/T polimorfizmi tanımlanmıştır48. Bir çalışmada, CC genotipi ile karşılaştırıldığında, T alleli taşıyıcılarında (CT+TT genotipleri) prostat kanseri gelişim riskinin 2 kat arttığı gösterilmiştir49. Cip/Kip aile üyesinden biri olan p27KIP1 (CDKN1B) geninin 109. kodonunda T/G değişimi sonucu glisin amino asiti yerine valin amino asiti kodlanmasıyla sonuçlanan bir polimorfizm tanımlanmıştır50. VV (çalışmada, CDKN1B geni kesim ürünlerine göre sınıflandırılmış) genotipi ile ileri evre prostat kanseri arasındaki ilişki gösterilmiştir49. Bir başka çalışmada ise, oral 2. Farklılaşma ve Polimorfizm Kanser; hücre çoğalması, farklılaşması ve ölümü arasındaki dengenin bozulmasıyla oluşur. Hücrede son farklılaşma; hücre döngüsünün durması ve hücreye özgü genlerin ifade edilmesiyle ilgili programının aktivasyonuyla sağlanır. Birbiriyle zıt bir program ilişkisi içinde olan hücresel büyüme ve farklılaşmanın genetik programı 54 bağlaşıktır . Örneğin kas hücrelerinin oluşması sırasında, çoğalan myoblastlar MyoD genini ifade eder, ancak büyüme faktörlerince zengin ortamda farklılaşma yoktur. Ortamdan büyüme faktörleri uzaklaştırılınca myojenik farklılaşma başlar. p21 ve p16 gibi negatif hücre döngüsü düzenleyicileri MyoD transkripsiyon aktivitesini sağlarken, büyüme faktörlerinin varlığında pozitif düzenleyici siklin D1’in aşırı ifade edilmesi MyoD aktivitesini engeller6. mRNA’sı kesim sonrası beş ekzondan oluşan siklin D1’in, intron kesim bölgesindeki SNP’den dolayı dört ekzondan 286 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık moleküllerindeki çeşitlilik ve bunların DNA’ya bağlandıkları özel hedef bölge polimorfizmleri, denetledikleri genlerin ifade edilmelerinde de rol oynayabilmektedir61,63. Örneğin RAR genlerinin epigenetik metilasyonla ifade edilmesinin engellenmesi bazı karsinomların oluşmasında etkili olabilmektedir64-66. oluşan polimorfik varyantı siklin D1b, bazı farklı işlevlere sahip olabilmektedir55. Siklin D1’in androjen reseptör işlevini etkilediği ve prostat kanserinde epitel hücrelerin transformasyonuna neden olan bazı transkripsiyonel düzenlemelerin ve hücresel çoğalmanın kontrolünü elde tuttuğu gösterilmiştir56. Melanokortin-1 reseptörü (MC1R)’in bazı varyantlarının melanozom olgunlaşmasının tamamlanamamasına neden olduğu ve deri kanser riskini arttırdığı öne sürülmektedir57. Bazı çevresel kimyasal maddeler (organoklorürlü kimyasallar, klorürlü pestisitler, poliklorürlü bifenil ve dibenzo bileşikleri), meme kanserinin başlamasında rol oynayabilmektedir. Bu bileşikler hücre farklılaşmasında rolü olan östrojenin 67,68 özelliklerini taklit etmektedir . Yeni hipotezlerle en azından bazı kanserlerin, normal dokulardaki farklılaşmaya benzer şekilde, farklılaşma yeteneğini sürdüren kök hücrelerin neoplastik transformasyonundan oluşabileceği öne sürülmekte ve bu hücreler “kanser kök hücreleri” olarak isimlendirilmektedir. Buna alternatif bir hipotezle de kanser kök hücrelerinin, farklılaşması geriye dönmüş (dedifferansiyasyon) ve kök hücre özelliğini yeniden kazanmış hücrelerden ya da asıl kökenden değil farklı embriyonal kökenden gelerek transformasyona uğramış hücrelerden (trans-differansiyasyon) geliştiği öne sürülmektedir58,59. Kök hücre farklılaşmasının son aşaması, olgunlaşma işleviyle ilgili sürecin son bölümünü kapsar. Farklılaşma tamamlanamamışsa ya da hatalı farklılaşma olmuşsa hücre, apoptozisle ortadan kaldırılır. Apoptozisin gerçekleşmediği durumlarda ise bu hücrelerin neoplastik dönüşüme uğraması olasılığı vardır. Retinoik asit (RA) ve reseptörleri (RAR), akciğerde hücre çoğalması60 ve normal epitelyal farklılaşmanın devamlılığı için gereklidir. RA etkisini, asıl olarak çekirdek reseptör gen ailesinin üyeleri - RAR ve retinoid X reseptörleri - aracılığıyla ortaya koyar61. RA, insan akut promyelositik lösemi hücrelerinin de terminal farklılaşmasını sağlar ve bu hastalığın tedavisinde kullanılır62. RAR, ligand-bağlı transkripsiyon faktörü olarak işlev yapar. RAR’ın birden fazla promotörü kullanabilen ve alternatif intron kesimiyle oluşturduğu ve her biri farklı genden ifade edilen α, β, and γ izotipleri ve bunların da birkaç izoformları bulunur. Diğer çekirdek reseptörleriyle de heterodimerler oluşturarak DNA’ya bağlanabilirler. Bu sinyal 3. DNA Onarımı ve Polimorfizm DNA onarımında görev alan OGG1, ERCC1, XRCC1, XRCC2, XRCC3, XPC, XPD, XPF, BRCA2, MRE11, NBS1, Ku70/80, LIG4, RAD…vb. genlerin polimorfizmleri, proteinlerin işlevini ve bireylerin hasarlı DNA’yı onarma kapasitesini değiştirebilmektedir. Eksik onarım kapasitesi de genetik kararsızlığa ve dolayısıyla kanser oluşumuna neden olabilmektedir69. Ancak, DNA onarım genlerindeki polimorfizmler tek başlarına kanser risk çeşitliliğini açıklamak için yeterli değildir. Kanserle ilişkili somatik mutasyonların birikimi sadece DNA onarımındaki kusurdan değil, hücre ölüm mekanizmasının hasarlı hücreleri elimine etme yeteneğinin azalmasından da kaynaklanır70. DNA onarımı, genomik kararsızlık ve apoptozis birbirleriyle etkileşen olaylar olduğundan, her biri kanserin patofizyolojisinde çok önemli role sahiptir. Bir çalışmada DNA onarım mekanizmalarından (işlergelerinden) biri olan nükleotit kesme-çıkarma onarımında görev alan XPC (Asp312Asn) ve XPD (Lys751Gln) genlerinin polimorfizmleri ile akciğer kanseri arasında bir ilişki bulunurken, baz kesme-çıkarma ve çift zincir kırıklarının tamirlerinde görev alan XRCC1 (Arg399Gln) ve XRCC3 (Thr241Met) gen polimorfizmleri ile hastalık arasında ilişki bulunmamıştır71. Diğer bir çalışmada, XPD kodon 312 heterozigot ve homozigot A 287 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık işlergelerin denetimi bozulabilmektedir. Bu da kontrolsüz hücre büyümesine ve tümör gelişimine neden olmaktadır. Apoptotik işlergelerde rolü olan pro-apoptotik ve antiapoptotik genlerin klonlanmış olmasına ve apoptotik yolaktaki olası fonksiyonlarının araştırılmasına rağmen80 bu genlerin önemi ve kanser gelişimindeki ürünleri halen tam olarak ortaya konamamıştır81. Apoptozis; iyonlar (Ca+2), moleküller (seramid), genler (c-myc), proteinler (p53) hatta organeller (mitokondri) gibi çok sayıda aracıyla düzenlenir82. allelinin prostat kanseri için belirteç olabileceği önerilmiştir72. Bir başka çalışmada, XRCC1 ve XPD genlerindeki polimorfizmlerin kolorektal kanser ile ilişkili olduğu bulunmuştur73. 507 meme kanserli hastada XRCC3 Thr241Met polimorfizmini araştıran bir çalışmada, 241Met taşıyıcılarında meme kanserine yakalanma riskinde artış olduğu belirlenmiştir74. Yeni tanı almış mesane kanserli 215 hasta ile yapılan bir araştırmada, XPD 156-22541C>A ve 751-35931A>C polimorfizmlerinin mesane kanserinin etiyolojisinde önemli rolü olduğu ortaya konmuştur75. Hepatosellüler karsinomlu hastalarda, XRCC1 AG ve GG genotiplerinin homozigot olan AA genotipli hastalara göre, p53 geninin 249. kodonundaki (hot spot) mutasyon frekansında artışa neden olabileceği gösterilmiştir76. Diğer bir çalışmada da, XPC 499val alleli taşıyıcılarının, nazofarengeal karsinoma yakalanma riskinde artış olduğu belirlenmiştir77. RAD51 135G>C polimorfizminin özellikle 50 yaş altındaki kadınlarda ailesel meme kanseri riskini arttırabileceği saptanmıştır78. Normal hücre ve tümör hücresi arasındaki gen ve protein ifade edilmesindeki artış veya azalışların (ifade farklılıklarının), tümörün başlangıç aşamasında mı yoksa ilerleyen evrelerinde mi gerekliliği halen 81 bilinmemektedir . Apoptozisin azalması tümörigenezis ile ilişkilendirildiği için, apoptozisin negatif düzenleyici genlerinin onkogenik potansiyeli olabileceği, pozitif düzenleyici genlerinin de tümör baskılayıcı genler gibi davranabileceği öngörülmektedir. Birçok tümörde anti-apoptotik proteinler, yüksek düzeyde pro-apoptotik moleküllerle beraber bulunur (aktif kaspaz-3 ve kaspaz-7 gibi)81. İlk bakışta çelişkili görünen bu durum 30’dan fazla proteini içeren ve bir kısmı apoptozisi indükleyen bir kısmı da baskılayan Bcl-2 ailesi ile açıklanabilir. Bu ailenin üyeleri kendi aralarında homo veya hetero-dimerler oluştururlar. Hücrenin sağkalım durumu bu ailenin pro-apoptotik ve anti-apoptotik üyelerinin göreceli oranına bağlıdır. Bu heterodimerlerden biri olan Bcl2/Bax’ın birbirine oranının bazı hematolojik malignensilerde prognostik değer taşıdığı rapor edilmiştir83,84. Bu oranın azalması apoptozisin aktivasyonu, artması ise apoptozisin inhibisyonu ile sonuçlanmaktadır. DNA onarım genlerindeki genetik polimorfizmlerin kanser gelişimde etkin rolü olduğu bilinmesine rağmen, bu polimorfizmlerin infertiliteyi de etkileyebileceğine ilişkin bilgiler de vardır. Yapılan bir çalışmada, XPD 751 glutamin allelinin azospermi için risk alleli olduğu ve XRCC1 194 Arg/Arg ve 399 Arg/Arg genotipleri ile beraber değerlendirildiğinde de azospermiyi 5.100 - 3.064 kat arttırdığı belirlenmiştir79. 4. Apoptozis ve Polimorfizm Programlı hücre ölümü olan “apoptozis”, hem hücresel homeostazisin devamlılığı hem de hücre çoğalması ve farklılaşmasında çok önemli olan hücre eliminasyonu için gerekli fizyolojik bir işlemdir. Apoptozis, nekrozis, otofaji, anoikis ve mitotik katastrof gibi programlı veya indüklenen hücre ölümleri tanımlanmış olmasına rağmen, içlerinde sistematik olarak en çok ve en iyi çalışılanı, apoptozisin moleküler işlergesi olmuştur. Apoptozis, genetik işlergelerle düzenlenmekte ve malign hücrelerde bu p53 geninin Pro72 polimorfizmi, apoptozisilişkili SNP’dir. Ancak, karsinogenezisde apoptozis ile ilgili olabileceği düşünülen genler/proteinler de vardır (Şekil 2). Tümör nekroz faktörü- α (TNF-α), en çok çalışılan ve bazı önemli kanser tipleri ile ilişkili olduğu belirlenen sitokinlerden biridir85. FAS, TNFRSF6/CD95/APO-1 288 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık olduğu rapor edilmiştir96. DNA onarım ve polimorfizmi kısmında bahsettiğimiz, XPD’deki polimorfik değişim ilk başlarda DNA onarım çalışmalarına dahil edilip araştırılmıştır. Ancak, kodon 3122deki Asp/Asn (GAT/AAT) polimorfizmi, AAT homozigotları ultraviyole ile uyarılan apoptozisdeki artış ile karakterize edildiğinden, bu DNA onarım enzimindeki polimorfizm, apoptotik yolakla da 97 ilişkilendirilmiştir . olarak bilinen apoptotik sinyal yolağında yer alan hücre yüzey reseptörü, promotör bölgesinde yer alan SNP’lerin kanser duyarlılığında rolü olabileceği 86,87 belirtilmiştir . FAS -1377 G/A, -670A/G ve FAS ligand (FASL) -844T/C polimorfizmleri bu genlerdeki transkripsiyonel aktiviteyi değiştirebilmektedir. Ölüm yolağındaki FAS ve FASL genlerindeki polimorfizmlerin özefagus skuamöz kanseri geliştirme riskini arttırdığı gösterilmiştir87. p73 geni, p53 geninin hücre döngüsü kontrolü, apoptozis ve hücre büyümesi gibi sahip olduğu fonksiyonları düzenleyebilir. Ekzonların bilinen kodlayıcı bölgelerinin dışında, 5′ ucunda ribozoma bağlanma işlevinden sorumlu ve 3′ ucunda da poliA kuyruğunun eklenmesinde rolü olan kodlayıcı olmayan (untranslated bölgeleri (UTR)) bulunabilmektedir88, 89. p73 genindeki bağlantı gösteren ve kodlayıcı olmayan 2. ekzonda bulunan G4C14-A4T14 polimorfizmleri baş-boyun skuamöz kanserlerinde genetik belirteç olabileceği belirtilmiştir90.Tümör nekrozis faktör, apoptozis ile ilişkili- ölüm reseptörü 4 (DR4) ve 5’e bağlanarak dışarıdan apoptotik yolağı uyaran ligandı uyarır. APO2L/TRAIL, dışarıdan apoptotik yolağı uyaran, TNF reseptör gen süper ailesinin alt grubu olan bir ailedir. APO2L/TRAIL, ikisi proapoptotik reseptörler [(DR4 veya APO2L/TRAIL R1), TRAIL-reseptör 2 (APO2L/TRAIL-R2, DR5, KILLER/DR5)], diğer ikisi de (TRID ve DcR2) tuzak reseptörler- hücre ölümünü indükleyemeyen- olmak üzere dört farklı hücre yüzey reseptörlerine eşit eğilimli olarak bağlanır. APO2L/TRAIL ile indüklenen hücre ölümü, reseptör ifadelenmesi ve bağlanması ile sınırlıdır91 Bir çalışmada, DR4 ekzon 4 G/G genotipinin mesane kanseri riskini azalabileceği öne sürülmektedir91. Hematolojik ve sindirim yolundaki kanserlerde kaspaz- 8, kaspaz-10 ve DR4 genlerinde mutasyonlar rapor edilmesine rağmen, kanser ile ilişkilendirilen bu apoptotik genlerdeki SNP’ler ile ilgili çalışma daha azdır92-96. Bu çalışmalardan birinde kaspaz-8 polimorfizminin meme kanseri yatkınlığına karşı koruyucu etkisi Hücre ölüm genlerinin kodlanan bölgelerinde belirlenmiş SNP’lerin sayısının, kodlanmayan bölge ve henüz onaylanmamış gen polimorfizmleri ile artış göstereceği öngörülmektedir70. Çünkü, hastalıklardaki fonksiyonel anlamlılıkla ilişkilendirilmiş SNP’lerle ilgili bilgimiz, gelecekteki çok sayıda olgu-kontrol gruplarını içeren çalışmalarda uygun polimorfik aday genlerin seçiminde yol gösterici olabilecektir. 5. Metastaz ve Polimorfizm Transformasyona uğramış hücrelerin metastatik potansiyeli bölgesel mikroçevreden, anjiyogenezisten (yeni damar oluşumu), stroma-tümör ilişkisinden ve bulunduğu bölgesel dokunun sitokin içeriğinden 98 etkilenebilmektedir . İnvazyon ve anjiyogenezis, erken olaylar olarak benzer sinyal programlarını kullanırlar99. Metastazın evreleri, birincil tümör kitlesinden koparak ayrılma, bazal membrandan ve intersitisiyal bağ dokudan geçerek invazyon, damara giriş ve dolaşıma katılma, endotel bazal membrana tutunma ve damardan çıkış, uzak dokularda çoğalma olarak özetlenebilir100,101. Solid tümör büyümesi ve metastaz gelişiminde, yeni kan damarlarının oluşumu gereklidir. Yeni damarların oluşumunun birçok düzenleyicisi vardır. Anjiyogenik düzenleyiciler içerisinde en önemlisi ve üzerinde en çok durulanı vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)’dür. VEGF, hipoksik veya iskemik koşullardaki hücrelerden salınarak anjiyogenezisi uyarır102. VEGF geninin birçok polimorfizmi 103 tanımlanmıştır . VEGF geninin ifade edilmesinin hatalı düzenlenmesi, başlıca tümör büyümesi ve metastazı104, romatoid 289 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık artrit 105 ve diabetik retinopati106 gibi çeşitli hastalık patolojileri ile ilişkilendirilmiştir. Bir diğer anjiyogenik düzenleyici, anjiyopoietin (ANGPT) ailesidir107. Anjiyopoietin ailesi vasküler gelişimde, anjiyogenezisde ve özellikle kadın üreme sisteminde çok önemli ve kritik roller üstlenmektedir108,109. Anjiyogenik düzenleyicilerin polimorfizmlerinin tümörün gelişim ve dağılım hızını etkileyebilecek potansiyelinin olması bizi bu yeni çalışma alanına sürüklemiştir. Önceki yapmış olduğumuz bir çalışma da VEGF -460, 936 ve ANGPT-2 polimorfizmlerle over, serviks ve endometriyum kanserleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır110. Bir başka çalışmamızda, -460 C/T polimorfizmi ile sporadik prostat kanseri arasında anlamlı bir ilişki de belirlenememiştir111. İnsanlardaki tümörlerde yüksek düzeyde bulunan hipoksiyle indüklenen faktör-1 alfa (HIF1α)’nın anaerobik enerji metabolizmasını, anjiyogenezisi, hücrelerin devamlılığını ve ilaca karşı dirençte rol oynayan hedef genleri düzenleyerek tümör gelişiminde önemli rol oynadığı belirtilmektedir112. Tümör hücresinin hipoksik koşullara adaptasyonunda en önemli faktörlerden biri olan bu transkripsiyon faktörü ile yaptığımız çalışmada, HIF-1 α C1772T polimorfizminin servikal ve endometriyal kanserle ilişkili olabileceğini saptadık113. kesesi kanserinde RhoGD1 ve melanomda CRSP3 metastazda tanımlanan genlerdendir 116,101 . Ekstrasellular matriksi parçalayarak bazı tümörlerin invazyonu ve metastazında rol oynayabilen MMP varyasyonları, MMP miktarı ve aktivitesini dolayısıyla da metastaz riskini arttırabilmektedir. Örneğin MMP-3 promotör bölgesinde 5A polimorfizmi, daha invaziv meme kanser riskiyle bağlantılıdır117. MMP-7 181G promotör polimorfizminin kolorektal kanser invazyon ve metastazında etkili olduğu gösterilmiştir118. Plazminojen aktivasyon inhibitörü (PAI-1) -675 4G5G polimorfik geninin meme kanserinin prognozunda belirteç olarak yardımcı 119, 120 olabileceği önerilmektedir . Vitamin D ve aktif metaboliti 1,25dihidroksivitamin D3 1,25(OH)2D3 hücre büyümesi ve farklılaşmasının iyi bilinen düzenleyicilerinden biridir121. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, vitamin D’nin kemik ve kalsiyum metabolizmasının kontrolünün122 yanısıra, immun cevap oluşumu, metastaz, anjiyogenez ve apoptozis gibi birçok biyolojik süreçle ilişkisi gösterilmiştir121. Ayrıca 1,25(OH)2D3’ün, sitokrom P450 aile üyesi olan oksidatif enzimlerin ifade edilmesini de uyardığı bilinmektedir123. Vitamin D etkisini çekirdek reseptör gen ailesinin bir üyesi olan vitamin D reseptörü (VDR) ile etkileşerek gösterir124. VDR’nin etnik gruplar ve ırklar arasında farklılık gösteren çeşitli allel varyantları tanımlanmıştır125. Bu polimorfizmler ile farklı kanserlerin gelişimi126-128 ve metastazı arasında ilişki gösterilmiştir129,130. Bu bulgulardan yola çıkarak, Türk Toplumunda, VDR geninde daha önce tanımlanmış olan 8. introndaki BsmI131 ve ApaI132 ve 9. ekzondaki TaqI133 polimorfizmleri ile sporadik prostat kanserinin gelişimi arasındaki ilişkiyi belirlemek için yaptığımız çalışmada, ApaI “a” allelinin risk faktörü olabileceği bulunmuştur134. Tümör oluşumundan asıl olarak onkogenler, tümör baskılayan genler ve genomun kararlılığında önemli rol üstlenen genlerdeki değişiklikler sorumludur114. Metastazla ilgili genler basitçe, metastazı baskılayanlar ve metastazı destekleyenler olarak gruplandırılabilir. İlk belirlenenlerden birkaçı metastazı aktive eden ras onkogenini baskılayan E1A, metastazı baskılayan matriks metalloproteinaz (MMP) inhibitörleri TIMP1 ve 2, yine metastazı baskılayan nm23, KiSS-1 ‘dir. Nm23 (Nm, non-metastatik) mikrotubul polimerizasyonunda ve hücre içi sinyal iletiminde rolü olan bir nükleozid difosfo kinazdır. Nm23’ün, melanom, meme, kolon gibi çoğu kanser metastazındaki rolü belirlenmiştir115. Ayrıca prostat ve over kanserlerinde MKK4, yine prostat ve memede KAI1, meme ve melanomda BRMS1, idrar SONUÇ Genetik polimorfizmler, tıpta bazı hastalıklara karşı duyarlılıkta kişisel farklılıkları 290 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık belirlememizi sağlar. Bazı gen polimorfizmleri (alleller) bir hastalık riskini arttırırken bazıları azaltabilmekte (koruyucu allel), bazı polimorfik alleller ise yalnızca çevresel bir faktörün etkisi altındayken riski etkileyebilmektedir. Örneğin, kalıtsal kanserlerde bazı genetik faktörler riski arttırırken, kalıtsal olmayan (sporadik) kanserlerde çevresel faktörler daha belirleyici olabilmektedir. Çünkü çevredeki bir risk faktörü bir ya da daha fazla genin ifade edilmesini etkileyerek, ya da bir polimorfik gen ürünü bir çevresel faktörün etkisini değiştirerek kansere neden olabilmektedir. Sonuç olarak denilebilir ki, kanser gelişiminde genlerin ve varyasyonlarının, çevresel risk faktörleriyle birlikte etkisi, tek tek göstermiş oldukları etkinin toplamından daha fazla olabilmektedir. Kanser gelişimi ya da kansere yatkınlıkla ilgili genlerin ve polimorfizmlerin bilinmesi, hiç şüphesiz pek çok kanserin erken tanısı ve tedavisinde yararlı olabilecektir. 10. Greenblatt MS, Bennett WP, Hollstein M, Harris CC. Mutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to cancer etiology and molecular pathogenesis. Cancer Res 1994; 54 (18) :4855-4878. 11. Harper JW, Adami GR, Wei N, Keyomarsi K, Elledge SJ. The p21 Cdk-interacting protein Cip1 is a potent inhibitor of G1 cyclin-dependent kinases. Cell 1993; 75 (4): 805-816. 12. de Cárcer G, de Castro IP, Malumbres M. Targeting cell cycle kinases for cancer therapy. Curr Med Chem 2007;14 (9): 969-985. 13. Sherr CJ. The INK4a/ARF network in tumour suppression. Nat Rev Mol Cell Biol 2001; 2 (10): 731-737. 14. D’Andrilli G, Kumar C, Scambia G, Giordano A. Cell cycle genes in ovarian cancer. Clin Can Res 2004; 10: 8132-8141. 15. Zhao J, Pestell R, Guan JL. Transcriptional activation of cyclin D1 promoter by FAK contributes to cell cycle progression. Mol Biol Cell 2001; 12: 40664077. 16. Jiang W, Kahn SM, Tomita N, Zhang YJ, Lu SH, Weinstein IB. Amplification and expression of the human cyclin D gene in esophageal cancer. Cancer Res 1992; 52 (10): 2980-2983. 17. Schuuring E, Verhoeven E, van Tinteren H, et al. Amplification of genes within the chromosome 11q13 region is indicative of poor prognosis in patients with operable breast cancer. Cancer Res 1992; 52 (19): 5229-5234. 18. Zhou DJ, Casey G, Cline MJ. Amplification of human int-2 in breast cancers and squamous carcinomas. Oncogene 1988; 2 (3): 279-282. 19. Lammie GA, Fantl V, Smith R, et al. D11S287, a putative oncogene on chromosome 11q13, is amplified and expressed in squamous cell and mammary carcinomas and linked to BCL-1. Oncogene 1991; 6 (3): 439-444. 20. Proctor AJ, Coombs LM, Cairns JP, Knowles MA. Amplification at chromosome 11q13 in transitional cell tumours of the bladder. Oncogene 1991; 6 (5): 789-795. 21. Leach FS, Elledge SJ, Sherr CJ, et al. Amplification of cyclin genes in colorectal carcinomas. Cancer Res 1993; 53: 1986-1989. 22. Keyomarsi K, Pardee AB. Redundant cyclin overexpression and gene amplification in breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90 (3): 1112-1116. 23. Buckley MF, Sweeney KJ, Hamilton JA, et al. Expression and amplification of cyclin genes in human breast cancer. Oncogene 1993; 8 (8): 21272133. 24. Keyomarsi K, Conte D Jr, Toyofuku W, Fox MP. Deregulation of cyclin E in breast cancer. Oncogene 1995; 11 (5): 941-950. 25. Risch NJ. Searching for genetic determinants in the new millennium. Nature 2000; 405: 847-856. KAYNAKLAR 1. Engelsen IB, Stefansson IM, Beroukhim R, et al. HER-2/neu expression is associated with high tumor cell proliferation and aggressive phenotype in a population based patient series of endometrial carcinomas. Int J Oncol 2008; 32 (2): 307-316. 2. Massagué J. G1 cell-cycle control and cancer. Nature 2004; 432: 298-306. 3. Caldon CE, Daly RJ, Sutherland RL, Musgrove EA. Cell cycle control in breast cancer cells. J Cell Biochem 2006; 97 (2): 261-274. 4. Malumbres M. Cyclins and related kinases in cancer cells. J BUON 2007; Suppl 1: S45-52. 5. Meeran SM, Katiyar SK. Cell cycle control as a basis for cancer chemoprevention through dietary agents. Front Biosci 2008; 13: 2191-2202. 6. Sherr CJ, Roberts JM. CDK inhibitors: positive and negative regulators of G1-phase progression. Genes Dev 1999; 13: 1501-1512. 7. Johnson DG, Walker CL. Cyclins and cell cycle checkpoints. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1999; 39: 295-312. 8. Bélanger H, Beaulieu P, Moreau C, Labuda D, Hudson TJ, Sinnett D. Functional promoter SNPs in cell cycle checkpoint genes. Hum Mol Genet 2005; 14: 2641-2648. 9. Sancar A, Lindsey-Boltz LA, Unsal-Kacmaz K, Linn S. Molecular mechanisms of mammalian DNA repair and the DNA damage checkpoints. Annu Rev Biochem 2004; 73: 39–85. 291 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık 26. Lander ES, Linton LM, Birren B, et al. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 2001; 409: 860-921. 27. Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith Kruglyak L, Nickerson DA. Additional SNPs linkage-disequilibrium analyses are necessary whole-genome association studies in humans. Genet 2003; 33: 518-521. 28. cancer (NSCLC) patients. Lung Cancer 2006; 51: 303-311. JD, and for Nat Cariou A, Chiche JD, Charpentier J, Dhainaut JF, Mira JP. The era of genomics: Impact on sepsis clinical trial design. Crit Care Med 2002; 30 (5 Suppl): S341-348. 40. Shu XO, Moore DB, Cai Q, et al. Association of cyclin D1 genotype with breast cancer risk and survival. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 91-97. 41. McKay JA, Douglas JJ, Ross VG, et al. Cyclin D1 protein expression and gene polymorphism in colorectal cancer. Aberdeen Colorectal Initiative. Int J Cancer 2000; 88 (1): 77-81. 42. Debniak T, Cybulski C, Górski B, et al. CDKN2Apositive breast cancers in young women from Poland. Breast Cancer Res Treat 2007; 103: 355-359. 43. Debniak T, Scott RJ, Huzarski T, et al. CDKN2A common variant and multi-organ cancer risk-a population-based study. Int J Cancer 2006; 118: 31803182. 29. Sefton BM. Overview of protein phosphorylation. Curr Protoc Cell Biol 2001; Chapter 14: Unit14.1. 30. Meijers-Heijboer H, van den Ouweland A, Klijn J, et al. Low-penetrance susceptibility to breast cancer due to CHEK2*1100delC in noncarriers of BRCA1 or BRCA2 mutations, Nat Genet 2002; 31: 55-59. 44. 31. Wegman P, Stal O, Askmalm MS, Nordenskjöld B, Rutqvist LE, Wingren S. p53 polymorphic variants at codon 72 and the outcome of therapy in randomized breast cancer patients. Pharmacogenet Genomics 2006; 16: 347-351. Li YJ, Laurent-Puig P, Salmon RJ, Thomas G, Hamelin R. Polymorphisms and probable lack of mutation in the WAF1-CIP1 gene in colorectal cancer. Oncogene 1995; 10: 599-601. 45. Betticher DC, Thatcher N, Altermatt HJ, Hoban P, Ryder WD, Heighway J. Alternate splicing produces a novel cyclin D1 transcript. Oncogene 1995; 11: 10051011. Själander A, Birgander R, Rannug A, Alexandrie AK, Tornling G, Beckman G. Association between the p21 codon 31 A1 (arg) allele and lung cancer. Hum Hered 1996; 46: 221-225. 46. Chen WC, Wu HC, Hsu CD, Chen HY, Tsai FJ. p21 gene codon 31 polymorphism is associated with bladder cancer. Urol Oncol 2002; 7: 63-66. 47. Wu MT, Wu DC, Hsu HK, Kao EL, Yang CH, Lee JM. Association between p21 codon 31 polymorphism and esophageal cancer risk in a Taiwanese population. Cancer Lett 2003; 201: 175180. 48. Mousses S, Ozcelik H, Lee PD, Malkin D, Bull SB, Andrulis IL. Two variants of the CIP1/WAF1 gene occur together and areassociated with human cancer. Hum Mol Genet 1995; 4: 1089-1092. 49. Kibel AS, Suarez BK, Belani J, et al. CDKN1A and CDKN1B polymorphisms and risk of advanced prostate carcinoma. Cancer Res 2003; 63: 2033-2036. 50. Cave H, Martin E, Devaux I, Grandchamp B. Identification of a polymorphism in the coding region of the p27Kip1 gene. Ann Genet 1995; 38 (2): 108. 51. Li G, Sturgis EM, Wang LE, et al. Association between the V109G polymorphism of the p27 gene and the risk and progression of oral squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res 2004; 10: 3996-4002. 52. Naidu R, Har YC, Taib NA. P27 V109G Polymorphism is associated with lymph node metastases but not with increased risk of breast cancer. J Exp Clin Cancer Res 2007; 26: 133-140. 53. Healy J, Bélanger H, Beaulieu P, Larivière M, Labuda D, Sinnett D. Promoter SNPs in G1/S checkpoint regulators and their impact on the susceptibility to childhood leukemia. Blood 2007; 109: 683-692. 54. Zhu L, Skoutchi AI. Coordinating cell proliferation and differentiation. Curr Opin Genet Dev 2001; 11: 91-97. 32. 33. Izzo JG, Wu TT, Wu X, et al. Cyclin D1 guanine/adenine 870 polymorphism with altered protein expression is associated with genomic instability and aggressive clinical biology of esophageal adenocarcinoma. J Clin Oncol 2007; 25 (6): 698-707. 34. Jiang J, Wang J, Suzuki S, et al. Elevated risk of colorectal cancer associated with the AA genotype of the cyclin D1 A870G polymorphism in an Indian population. J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132 (3): 193-199. 35. Le Marchand L, Seifried A, Lum-Jones A, Donlon T, Wilkens LR. Association of the cyclin D1 A870G polymorphism with advanced colorectal cancer. JAMA 2003; 290 (21): 2843-2848. 36. 37. 38. 39. Kang S, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, Lee HP. Cyclin D1 polymorphism and the risk of endometrial cancer. Gynecol Oncol 2005; 97: 431435. Wang R, Zhang JH, Li Y, Wen DG, He M, Wei LZ. The association of cyclin D1 (A870G) polymorphism with susceptibility to esophageal and cardiac cancer in north Chinese population. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2003; 83 (12): 1089-1092. Zhang J, Li Y, Wang R, Wen D, et al. Association of cyclin D1 (G870A) polymorphism with susceptibility to esophageal and gastric cardiac carcinoma in a northern Chinese population. Int J Cancer 2003; 105: 281-284. Gautschi O, Hugli B, Ziegler A, et al. Cyclin D1 (CCND1) A870G gene polymorphism modulates smoking-induced lung cancer risk and response to platinum-based chemotherapy in non-small cell lung 292 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık 55. Knudsen KE, Diehl JA, Haiman CA, Knudsen ES. Cyclin D1: polymorphism, aberrant splicing and cancer risk. Oncogene 2006; 25: 1620-1628. 56. Burd CJ, Petre CE, Morey LM, et al. Cyclin D1b variant influences prostate cancer growth through aberrant androgen receptor regulation. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 2190-2195. 57. predisposition. Cell Death Differ 2005; 12: 1004– 1007. 71. López-Cima MF, González-Arriaga P, García-Castro L, et al. Polymorphisms in XPC, XPD, XRCC1, and XRCC3 DNA repair genes and lung cancer risk in a population of Northern Spain. BMC Cancer 2007; 7: 162. Sturm RA, Duffy DL, Box NF, et al. The role of melanocortin 1-receptor polymorphism in skin cancer risk phenotypes. Pigment Cell Res 2003; 16: 266-272. 72. Bau DT, Wu HC, Chiu CF, et al. Association of XPD polymorphisms with prostate cancer in Taiwanese patients. Anticancer Res 2007; 27 (4C): 2893-2896. 58. Reya T, Morrison SJ, Clarke MF, Weissman IL. Stem cells, cancer, and cancer stem cells. Nature 2001; 414: 105–111. 73. 59. Signoretti S, Loda M. Prostate stem cells: from to cancer. Semin Cancer Biol 2007; 17: 219-224. Naccarati A, Pardini B, Hemminki K, Vodicka P. Sporadic colorectal cancer and individual susceptibility: a review of the association studies investigating the role of DNA repair genetic polymorphisms. Mutat Res 2007; 635: 118-145. 60. Kastner P, Mark M, Chambon P. Nonsteroid nuclear receptors: what are genetic studies telling us about their role in real life? Cell 1995; 83: 859-869. 74. Sangrajrang S, Schmezer P, Burkholder I, et al. The XRCC3 Thr241Met polymorphism and breast cancer risk: a case-control study in a Thai population. Biomarkers 2007; 12: 523-532. 61. Chambon P. A decade of molecular biology of retinoic acid receptors, FASEB J 1996; 10: 940–954. 75. 62. Si J, Mueller L, Collins S. CaMKII regulates retinoic acid receptor transcriptional activity and the differentiation of myeloid leukemia cells. J Clin Invest 2007; 117: 1412-1421. Shao J, Gu M, Xu Z, Hu Q, Qian L. Polymorphisms of the DNA gene XPD and risk of bladder cancer in a Southeastern Chinese population. Cancer Genet Cytogenet 2007; 177: 30-36. 76. Long XD, Ma Y, Huang HD, Yao JG, Qu DY, Lu YL. Polymorphism of XRCC1 and the frequency of mutation in codon 249 of the p53 gene in hepatocellular carcinoma among guangxi population, China. Mol Carcinog 2007; 47(4): 295-300. 63. Wang J, Yen A. A novel retinoic acid-responsive element regulates retinoic acid-induced BLR1 expression. Mol Cell Biol 2004; 24: 2423-2443. 64. Hu L, Crowe DL, Rheinwald JG, Chambon P, Gudas LJ. Abnormal expression of retinoic acid receptors and keratin 19 by human oral and epidermal squamous cell carcinoma cell lines. Cancer Res 1991; 51: 3972–3981. 77. Yang ZH, Liang WB, Jia J, Wei YS, Zhou B, Zhang L. The xeroderma pigmentosum group C gene polymorphisms and genetic susceptibility of nasopharyngeal carcinoma. Acta Oncol 2007; 47(3): 379-384. 65. Haugen BR, Larson LL, Pugazhenthi U, et al. Retinoic acid and retinoid X receptors are differentially expressed in thyroid cancer and thyroid carcinoma cell lines and predict response to treatment with retinoids. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 (1): 272-280. 78. Jara L, Acevedo ML, Blanco R, et al. RAD51 135G>C polymorphism and risk of familial breast cancer in a South American population. Cancer Genet Cytogenet 2007; 178: 65-69. 79. Gu A, Ji G, Liang J, et al. DNA repair gene XRCC1 and XPD polymorphisms and the risk of idiopathic azoospermia in a Chinese population. Int J Mol Med 2007; 20 (5): 743-747. 80. Gerl R, Vaux DL. Apoptosis in the development and treatment of cancer. Carcinogenesis 2005; 26: 263– 270. 81. Zhivotovsky B, Orrenius S. Carcinogenesis and apoptosis: paradigms and paradoxes. Carcinogenesis 2006; 27: 1939-1945. 82. Kadenbach B, Arnold S, Lee I, Hüttemann M. The possible role of cytochrome c oxidase in stressinduced apoptosis and degenerative diseases. Biochim Biophys Acta 2004; 1655 (1-3): 400-408. 83. Dabrowska M, Pietruczuk M, Kostecka I, et al. The rate of apoptosis and expression of Bcl-2 and Bax in leukocytes of acute myeloblastic leukemia patients. Neoplasma 2003; 50 (5): 339-344. 84. Yang X, Sit WH, Chan DK, Wan JM. The cell death process of the anticancer agent polysaccharidepeptide (PSP) in human promyelocytic leukemic HL60 cells. Oncol Rep 2005; 13: 1201-1210. 66. Zhang Z, Joh K, Yatsuki H, et al. Retinoic acid receptor β2 is epigenetically silenced either by DNA methylation or repressive histone modifications at the promoter in cervical cancer cells. Cancer Lett 2007; 247 (2): 318-327. 67. Woolcott CG, Aronson KJ, Hanna WM, et al. Organochlorines and breast cancer risk by receptor status, tumor size, and grade (Canada). Cancer Cause Control 2001; 12 (5): 395-404. 68. Hoyer AP, Jorgensen T, Rank F, Grandjean P. Organochlorine exposures influence on breast cancer risk and survival according to estrogen receptor status: a Danish cohort-nested case-control study. BMC Cancer 2001; 1: 8. 69. 70. Goode EL, Ulrich CM, Potter JD. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11:15131530. Imyanitov E, Hanson K, Zhivotovsky B. Polymorphic variations in apoptotic genes and cancer 293 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık 85. Balkwill F. Tumor necrosis factor or tumor promoting factor? Cytokine Growth Factor Rev 2002; 13: 135– 141. 86. Lai HC, Sytwu HK, Sun CA, et al. Single nucleotide polymorphism at Fas promoter is associated with cervical carcinogenesis. Int J Cancer 2003; 103 (2): 221–225. 87. 88. 103. Watson CJ, Webb NJ, Bottomley MJ, Brenchley PE. Identification of polymorphisms within the vascular endothelial growth factor (VEGF) Gene: correlation with variation in VEGF protein production. Cytokine 2000; 12: 1232-1235. 104. Claffey KP, Robinson GS. Regulation of VEGF/ VPF expression in tumour cells: consequences for tumour growth and metastasis. Cancer Metastasis Rev 1996; 15: 165-176. 105. Koch AE, Harlow LA, Haines GK, et al. Vascular endothelial growth factor. A cytokine modulating endothelial function in reumatoid arthritis, J Immunol 1994; 152 (8): 4149-4156. 106. Miller JW, Adamis AP, Aiello LP. Vascular endothelial growth factor in ocular neovascularization and proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Metab Rev 1997; 13; 37-50. 107. Saaristo A, Karpanen T, Alitalo K. Mechanisms of angiogenesis and their use in the ınhibition of tumor growth and metastasis. Oncogene 2000; 19: 61226129. 108. Davis S, Aldrich TH, Jones PF, Acheson A, Compton DL, Jain V, et al. Isolation of angiopoietin-1, a ligand for the tie2 receptor, by secretion-trap expression cloning. Cell 1996; 87 (7): 1161-1169. 109. Maisonpierre PC, Suri C, Jones PF, et al. Angiopoietin-2, a natural antagonist for Tie2 that disrupts in vivo angiogenesis. Science 1997; 277 (5322): 55-60. 110. Konac E, Onen HI, Metindir J, Alp E, Biri AA, Ekmekci A. Lack of association between -460 C/T and 936 C/T of the vascular endothelial growth factor and angiopoietin-2 exon 4 G/A polymorphisms and ovarian, cervical, and endometrial cancers. DNA Cell Biol 2007; 26: 453-463. 111. Onen IH, Konac E, Eroglu M, Guneri C, Biri H, Ekmekci A. No association between polymorphism in the vascular endothelial growth factor gene at position-460 and sporadic prostate cancer in the Turkish population. Mol Biol Rep 2008; 1: 17-22. 112. Wang GL, Semenza GL. Purification and characterization of hypoxia-inducible factor 1. J Biol Chem 1995; 270: 1230–1237. 113. Fidler IJ. Critical determinants of metastasis. Semin Cancer Biol 2002; 12: 89−96. Konac E, Onen HI, Metindir J, Alp E, Biri AA, Ekmekci A. An investigation of relationships between hypoxia-inducible factor-1 alpha gene polymorphisms and ovarian, cervical and endometrial cancers. Cancer Detect Prev 2007; 31: 102-109. 114. Hunter KW. Host genetics and tumour metastasis. Br J Cancer 2004; 90: 752−755. Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat Med 2004; 10: 789–799. 115. Woodhouse EC, Chuaqui RF, Liotta LA. General mechanisms of metastasis. Cancer 1997; 80 (8 Suppl): 1529-1537. Hartsough MT, Steeg PS. Nm23/nucleoside diphosphate kinase in human cancers. J Bioenerg Biomembr 2000; 32 (3): 301-308. 116. Ekmekci A. Gen, Genetik Değişim ve Hastalıklar, Gazi Kitabevi. Ankara, Turkiye, 1st ed., 2006; 217245. Fearon ER. Human cancer syndromes: clues to the origin and nature of cancer. Science 1997; 278: 10431050. 117. Ghilardi G, Biondi ML, Caputo M, et al. A single nucleotide polymorphism in the matrix metalloproteinase-3 promoter enhances breast cancer Sun T, Miao X, Zhang X, Tan W, Xiong P, Lin D. Polymorphisms of death pathway genes FAS and FASL in esophageal squamous-cell carcinoma. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1030–1036. Shepelev V, Fedorov A. Advances in the Exon-Intron Database (EID). Brief Bioinform 2006; 7 (2): 178185. 89. Brent MR. Steady progress and recent breakthroughs in the accuracy of automated genome annotation. Nat Rev Genet 2008; 9 (1): 62-73. 90. Li G, Sturgis EM, Wang LE, et al. Association of a p73 exon 2 G4C14-to-A4T14 polymorphism with risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Carcinogenesis 2004; 25 (10): 1911–1916. 91. Hazra A, Chamberlain RM, Grossman HB, Zhu Y, Spitz MR, Wu Xl. Death receptor 4 and bladder cancer risk. Cancer Res 2003; 63: 1157–1159. 92. Shin MS, Kim HS, Kang CS, et al. Inactivating mutations of CASP10 gene in non-Hodgkin lymphomas. Blood 2002; 99 (11): 4094–4099. 93. Park WS, Lee JH, Shin MS, et al. Inactivating mutations of the caspase-10 gene in gastric cancer. Oncogene 2002; 21 (18): 2919–2925. 94. Kim HS, Lee JW, Soung YH, et al. Inactivating mutations of caspase-8 gene in colorectal carcinomas. Gastroenterology 2003; 125 (3): 708–715. 95. Lee SH, Shin MS, Kim HS, et al. Somatic mutations of TRAIL-receptor 1 and TRAIL-receptor 2 genes in non-Hodgkin’s lymphoma. Oncogene 2001; 20 (3): 399–403. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. MacPherson G, Healey CS, Teare MD, et al. Association of a common variant of the CASP8 gene with reduced risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96 (24): 1866–1869. Seker H, Butkiewicz D, Bowman ED, et al. Functional significance of XPD polymorphic variants: attenuated apoptosis in human lymphoblastoid cells with the XPD 312 Asp/Asp genotype. Cancer Res 2001; 61 (20): 7430- 7434. Risau W. Mechanisms of Angiogenesis. Nature 1997; 386: 671-674. 294 Marmara Medical Journal 2008;21(3);282-295 Abdullah Ekmekçi ve Ark. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık susceptibility. Clinical Cancer Res 2002; 8 (12): 3820-3823. 118. 119. 120. Ghilardi G, Biondi ML, Erario M, Guagnellini E, Scorza R. Colorectal carcinoma susceptibility and metastases are associated with matrix metalloproteinase-7 promoter polymorphisms. Clinic Chem 2003; 49: 1940-1942. Eroglu A, Ulu A, Cam R, Akar N. Plasminogen activator inhibitor-1 gene 4G/5G polymorphism in patients with breast cancer. J BUON 2006; 11: 481484. Lei H, Hemminki K, Johansson R, Altieri A, Enquist K, Henriksson R, et al. PAI-1 -675 4G/5G polymorphism as a prognostic biomarker in breast cancer, Breast Cancer Res Treat, DOI: 10.1007/s10549-007-9635-3 July 7; 2007. 121. van den Bemd GJ, Pols HA, van Leeuwen JP. Antitumor effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 and vitamin D analogs. Curr Pharm Des 2000; 6: 717-732. 122. Haussler MR, Whitfield GK, Haussler CA. The nuclear vitamin D receptor: biological and molecular regulatory properties revealed. J Bone Miner Res 1998; 1: 325– 349. 123. Drocourt L, Ourlin JC, Pascussi JM, Maurel P, Vilarem MJ. Expression of CYP3A4, CYP2B6, and CYP2C9 is regulated by the vitamin D receptor pathway in primary human hepatocytes. J Biol Chem 2002; 277: 25125–25132. 124. Brown AJ, Dusso A, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol 1999; 277: F157–175. 125. Uitterlinden AG, Fang Y, Van Meurs JB, Pols HA, Van Leeuwen JP. Genetics and biology of vitamin D receptor polymorphisms. Gene 2004; 338: 143–156. 126. Obara W, Suzuki Y, Kato K, Tanji S, Konda R, Fujioka T. Vitamin D receptor gene polymorphisms are associated with increased risk and progression of renal cell carcinoma in a Japanese population. Int J Urol 2007; 14: 483-487. 295 127. Taylor JA, Hirvonen A, Watson M, Pittman G, Mohler JL, Bell DA. Association of prostate cancer with vitamin D receptor gene polymorphism. Cancer Res 1996; 56: 4108-4110. 128. Kadiyska T, Yakulov T, Kaneva R, Nedin D, Alexandrova A, Gegova A, et al. Vitamin D and estrogen receptor gene polymorphisms and the risk of colorectal cancer in Bulgaria. Int J Colorectal Dis 2007; 22 (4): 395-400. 129. Lundin AC, Söderkvist P, Eriksson B, BergmanJungeström M, Wingren S. Association of breast cancer progression with a vitamin D receptor gene polymorphism. South-East Sweden Breast Cancer Group. Cancer Res 1999; 59: 2332-2334. 130. Oakley-Girvan I, Feldman D, Eccleshall TR, Gallagher RP, Wu AH, Kolonel LN, et al. Risk of early-onset prostate cancer in relation to germ line polymorphisms of the vitamin D receptor. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13 (8): 1325-1330. 131. Morrison NA, Yeoman R, Kelly PJ, Eisman JA. Contribution of trans-acting factor alleles to normal physiological variability: vitamin D receptor gene polymorphism and circulating osteocalcin. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89: 6665-6669. 132. Faraco JH, Morrison NA, Baker A, Shine J, Frossard PM. ApaI dimorphism at the human vitamin D receptor gene locus. Nucleic Acids Res 1989; 17: 2150. 133. Morrison NA, Qi JC, Tokita A, Kelly PJ, Crofts L, Nguyen TV, et al. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature 1994; 367 (6460): 284-287. 134. Onen HI, Ekmekci A, Eroğlu M, Konac E, Yeşil S, Biri H: Association of genetic polymorphisms in vitamin D receptor gene and susceptibility to sporadic prostate cancer. Exp Biol Med 2008; 233 (12): In Press. LETTER RECONSTRUCTION of FULL -THICKNESS NASAL ALAR DEFECT WITH COMPOSITE AURICULAR GRAFT and HYPERBARIC OXYGEN TREATMENT Yakup Çil, Mehmet Sezgin Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye ABSTRACT Aesthetic and functional reconstruction of full-thickness nasal alar defect has always been a challenge to the surgeon. Although several techniques are described in the literature, none has proved to be ideal. We used the combination of composite ear graft with hyperbaric oxygen treatment for 21-year-old man who has fullthickness nasal alar defect. Composite ear grafts may provide good functional and aesthetic results when combined with hyperbaric oxygen treatment for full-thickness nasal alar defects. Anahtar Kelimeler: Nasal Alar Defect, Composite Graft, Hyperbaric Oxygen TAM KALINLIKTA NASAL ALAR DEFEKTİN KOMPOZİT KULAK GREFTİ ve HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ İLE ONARIMI ÖZET Nasal alar bölge defektlerinin estetik ve fonksiyonel açıdan onarımının yapılması cerrah için oldukça zordur. Literatürde değişik teknikler tarif edilmiş olsada, ideal onarım tekniği mevcut değildir. Biz kompozit kulak grefti ile hiperbarik oksijen tedavisini kombine olarak 21 yaşındaki erkek hastadaki nasal alar defekti için kullandık. Kompozit kulak grefti hiperbarik oksijen tedavisi ile kombine edilerek tam kalınlıktak nasal alar defektlerin onarımında kullanıldığında iyi fonksiyonel ve estetik sonuç sağlanabilir. Anahtar Kelimeler: Nasal Alar Defekt, Kompozit Greft, Hiperbarik Oksijen for restoration of the inner nasal lining may get deformed or partial necrosis of graft resulting impairment of nasal airway patency3. Therefore, surgeons use caution performing these techniques. Effectiveness of hyperbaric oxygen therapy for enhance the survival of auricular composite grafts in the rabbit model was reported recently4. In that reason; we used the combination of composite ear graft with hyperbaric oxygen treatment for full-thickness nasal alar defect treatment. 21-year-old male patient who had nasal alar defect caused by dog bit at the age of 5 years old was admitted to our clinic (Figure-1, 2). Composit skin and cartilage grafting had been taken from right ear under local anesthesia. After preparation of composite Dear Editor; Aesthetic and functional reconstruction of fullthickness nasal alar defect has always been a challenge to the surgeon. Although several techniques are described in the literature, none has proved to be ideal1. Reconstruction of this anatomical area has some difficulties due to complexity of the anatomy of the nose. The contours of the nose are variable, with convex and concave surfaces in close contact with each other, and the skin texture and color is not easy to match. Alar region of the nose is one of the sub-units of the nose and it contains skin, cartilage and lining2. Composite ear graft offers sufficient amount of similar tissue for nasal alar reconstruction. But, composite ear grafts used İletişim Bilgileri: Yakup Çil, MD. Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye e-mail: [email protected] Marmara Medical Journal 2008;21(3);296-297 296 Marmara Medical Journal 2008;21(3);296-297 Yakup Çil, et al. Reconstructıon of full -thıckness nasal alar defect wıth composıte aurıcular graft and hyperbarıc oxygen treatment graft and nasal alar defect, composite graft was transfered to the nasal alar defect. Patient received twice-daily hyperbaric oxygen treatments for 5 days. Postoperative period was eventful. The graft take was 100 % (Figure-1, 2). After 10 months follow-up; cosmetic results was satisfactory (Figure-1, 2). Composite ear grafts may provide good functional and aesthetic results when combined with hyperbaric oxygen treatment for full-thickness nasal alar defects. Figure-1: Anterior view of right nasal alar defect: preoperative (left), one month postoperative (middle), ten months postoperative (right). Figure-2: Basal view of right nasal alar defect: preoperative (left), one month postoperative (middle), ten months postoperative (right). REFERENCES 1. Svedman P. Advancement flaps for alar reconstruction. Ann Plast Surg 1990;25(6):502-7. 2. Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985;76(2):239-47. 3. Keck T, Lindemann J, Kuhnemann S, et al. Healing of composite chondrocutaneous auricular grafts covered by skin flaps in nasal reconstructive surgery. Laryngoscope 2003;113(2):248-53. 4. Lewis D, Goldztein H, Deschler D. Use of hyperbaric oxygen to enhance auricular composite graft survival in the rabbit model. Arch Facial Plast Surg 2006;8(5):31013. 297