(Avustralya) tekniği - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında
basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği
Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of
complete atrioventricular septal defects
Yavuz Enç, Ahmet Hulusi Arslan, Sertaç Çiçek
Anadolu Sağlık Merkezi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Kocaeli
Atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi tamirinde iki
klasik cerrahi teknik mevcuttur. Klasik tek ve çift yama
tekniklerinin karmaşık olmasından dolayı son yıllarda ventriküler septal yama materyali kullanılmayan ve
basitleştirilmiş tek yama tekniği olarak adlandırılan bir
modifiye tek yama tekniği tanımlanmıştır. Bu yazıda, bu
basitleştirilmiş tek yama tekniği klinik deneyimimiz ışığında gözden geçirildi.
There were two traditional surgical techniques to repair
atrioventricular septal defects. Because of the complexity
of these traditional single- and two-patch techniques, a
modified single-patch technique called as simplified single-patch technique was described in recent years, which
avoids the use of any ventricular septal patch materials. In
this article, we reviewed this simplified single-patch technique in the light of our clinical experience.
Anah­tar söz­cük­ler: Mitral kapak/cerrahi; tek yama tekniği; ventriküler septal defekt.
Key words: Mitral valve/surgery; single-patch technique; ventricular septal defect.
Atriyoventriküler septal defekt (AVSD) atriyoventriküler septumun yokluğu ile karakterize geniş spektrumlu bir malformasyon grubunu tanımlar. Bu malformasyonlar superiyor ve inferiyor endokardiyal yastıkların,
atriyal septumun orta kısmı ve ventriküler septumun
musküler ucu ile anormal veya yetersiz birleşmesinden
kaynaklanır. Değişen anatomik şekilleri klinik olarak
oldukça farklı tablolara yol açabilir. Özellikle komplet
AVSD anomalisi, doğasındaki karmaşıklık, eşlik eden
anomaliler ve yüksek sıklıkla Down sendromu birlikteliği nedeniyle en karmaşık doğuştan kalp anomalileri
arasında değerlendirilir.
dan 1993 tarihinde değerlendirilmiştir. Bu teknikte tek
büyük bir yama ile atriyal septal defekt (ASD) ve ventriküler septal defekt (VSD)’in kapatılması ve bölünmüş
kapakların da bu yamaya tutturulması gerçekleştirilmektedir. 1970’li yıllarda Mills ve ark.[7] VSD’nin prostetik
bir yama ile ASD’nin perikardiyal bir yama ile ve mitral
kleftin de sütür ile kapatıldığı çift-yama tekniğini tanımlamışlar, Weintraub ve ark.[8] da 1990 yılında bu çift
yama tekniğinin sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Daha
sonraki yıllarda, birçok cerrah ve araştırmacı çift yama
tekniğinin atriyoventriküler (AV) kapak fonksiyonlarını
çok daha iyi koruduğunu düşünmüş ve bu tekniğin üstünlüğüne inanmıştır.[9-10] Atriyal ve ventriküler septumların
aynı düzlemde olmaması nedeni ile tek yama tekniğinde
zorluk yaşandığı ve ayrıca bu teknikte yaprakçıkların
yamaya dikilmesi nedeni ile tekrar ameliyat riskinin
daha yüksek olabileceği inancı, bu tercihe gerekçe olarak
gösterilse de bu tekniklerin kıyaslandığı çalışmalar dikkatlice incelendiğinde iki tekniğin de birbirine üstünlükleri olmadığı görülmüştür.[11] Sonuçta her iki tekniğin de
cerrahi amacı iki ayrı ve kompetan AV kapak yaratmak,
pulmoner ve sistemik sirkülasyonu ayırmak, AV blok ve
sol ventiküler çıkım yolu obstrüksiyonunu engellemektir.
Atriyoventriküler septal defektlerin ilk başarılı tamiri
Lillehei tarafından 1955 yılında bildirilmiştir.[1] İlk tamir
kross sirkülasyon kullanılarak direkt sütür ile yapılmıştır.
Lev[2] 1958 yılında atriyoventriküler nod ve his demetini;
Rastelli ve ark.[3] ise 1966 yılında, ortak atriyoventriküler
kapak yaprakçıklarının morfolojik sınıflandırmasını
tanımlamıştır. Sonraki on yılda ise Mair ve McGoon[4]
bir yaşından küçüklerde total tamir yapılabileceğini göstermiştir. Komplet AVSD cerrahisinde, tek-yama tekniği
1962 yılında Maloney ve ark.[5] tarafından tanımlanmış
ve bu tekniğin klinik sonuçları Hanley ve ark.[6] tarafın-
Yazışma adresi: Dr. Sertaç Çiçek. Anadolu Sağlık Merkezi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, 41400 Gebze, Kocaeli.
Tel: 0262 - 678 50 33 e-posta: [email protected]
18
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.04Suppl1
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 1:18-22
Enç ve ark. Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği
Komplet AVSD’lerde iki ventriküle de açılan beş
yaprakçıklı ortak bir AV kapak mevcuttur ve sol tarafta görülen üç yaprakçıklı AV kapak, mitral kapaktan
oldukça farklı yapıdadır. Aort kapak ise normal konotrunkal yapıdan farklı olarak anteriyora kaymış ve açısını kaybetmiştir. Bu nedenle sol ventrikül çıkım yolu
normalden uzun ve dardır. Ayrıca komplet AVSD’li
olgularda AV nod yerleşimi, Koch üçgenine göre posteroinferiyora yer değiştirmiştir. Bu nedenle özellikle
ASD’ye yama uygulaması esnasında koroner sinüsün
AV bileşkeye olan mesafesi koroner sinüsün blok yaratmadan sağ atriyuma veya sol atriyuma açılır bırakılacağını belirler. Bütün bunların yanında, pulmoner
ve sistemik sirkülasyonun ayrılmamış olması, erken
pulmoner hipertansiyon gelişmesine neden olmakta ve
günümüzde pulmoner hipertansiyon erken mortalitenin
en önemli nedeni olarak kabul görmektedir. Bu temel
morfolojik özellikler dolayısıyla karşılaşılan sorunlar en
önemli tekrar ameliyat ve mortalite nedenleridir. Sol AV
kapakta displastik veya yetersiz yaprakçık varlığı, sol
AV kapak yetmezliğinin ve superiyor yaprakçığın serbestlik derecesi ile orifis sayısı ise sol ventrikül çıkım
yolu darlığının en önemli belirleyenidir.[12]
Temel fizyopatolojilerin anlaşılmasında kaydedilen ilerleme ve cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen AVSD’lerin cerrahi tedavisindeki başarıda aynı
paralellik söz konusu değildir. Çeşitli çalışmalarda
mortalite (%8-20) ve tekrar ameliyat (%5-15) oranları
arasında farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıkların
en önemli temel nedeni morfolojik özelliklerin farklılıklar göstermesidir. Bu nedenle, cerrahi esnasında
morfolojik yapıya mümkün olan dikkatin gösterilmesi
mutlak gerekliliktir. EACTS (European Association of
Cardiothoracic Surgery) konjenital veritabanı kayıtlarında komplet AVSD tamiri sonrası hastane mortalitesi
%7.7 (80/1151) olarak bildirilmiştir.[13] Mortaliteyi artıran risk faktörleri olarak, düşük vücut ağırlığı, ameliyat
öncesi var olan önemli AV kapak yetersizliği ve ileri
derecede pulmoner hipertansiyon konusunda fikir birliği vardır. Ancak, Down sendromu varlığının mortaliteyi nasıl etkilediği tartışmalıdır. Bazı yazarlar Down
sendromlu hastalarda pulmoner hipertansiyonun daha
erken geliştiğini ve bunun da ameliyat riskini artırdığını
savunurken,[14] bazı yazarlar da özellikle son yıllarda
Down sendromunun bir yaşın altında mortaliteyi etkilemediğini, hatta cerrahi sonuçların daha iyi olduğunu
bildirmişlerdir.[15,16] Bunun olası nedenleri arasında,
Down sendromlu bebeklerde AV kapak dokusunun daha
fazla bulunması ve sol AV kapak yetersizliğine daha az
rastlanması sayılmaktadır. Bu özelliklerin hem erken
sonuçları düzelttiği, hem de orta-uzun dönemde yeniden
ameliyat gereksinimini azalttığı bildirilmektedir.
Atriyoventriküler septal defekt olgularında ameliyat
yaşı konusunda tartışmalar halen sürmektedir. Ancak
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 1:18-22
erken yaşta ameliyat edilen olgularda AV kapak fonksiyonları daha iyi korunduğundan mortalite azalmakta ve
hayat kalitesi artmaktadır. Ayrıca irreversibl pulmoner
değişiklikler oluşmadan yapılacak düzeltme ile daha
iyi sonuçlar alınabileceği gösterilmiştir.[15] Bu nedenle,
özellikle pompa süresini kısaltacak cerrahi tekniklerin
daha erken yaşlarda uygulanabilmesi geç dönem sonuçlar üzerinde etkili olacaktır. Bu gereksinimden hareketle, komplet AVSD’nin cerrahi tamirinde kullanılan bu
iki teknik ile elde edilen sonuçların zaman içerisinde
düzelmesine rağmen uzun dönemli takiplerde gerek
AV kapak yetmezlikleri gerekse de sol ventrikül çıkım
yolu darlıklarının önemli sıklıkla görülmesi nedeniyle
alternatif tekniklerin araştırılmasına devam edilmiştir.
Lillehei ve ark.nın[1] tanımladığı orijinal tek yama tekniğine alternatif olarak Nicholson ve ark.,[17] da basitleştirilmiş tek yama tekniğini tanımlamışlardır. Bu teknikte;
ilk olarak, neo-mitral kapak anteriyor yaprakçığındaki
kleft, tek tek sütürlerle onarılmakta ve mitral açıklığın
yeterli olup olmadığı ve kapağın durumu salin enjeksiyonları ile değerlendirildikten sonra, ventriküler septumdaki defekt; interventriküler septumdaki krestin sağ
tarafından geçilen tek tek plejitli sütürlerin, common AV
kapaktan kaudokraniyal olarak geçirilmesi ve septumun
kraniyal yöne çekilmesi ile kapatılmaktadır. Bu işlem,
5/0 prolen dikişlerle, plejitler ileti dokusunun yerleştiği
kesimin sağına gelecek şekilde VSD’nin büyüklüğüne
bakılmaksızın uygulanır (Şekil 1). Bu dikişler, mitral ve
triküspid kapak arasındaki sınırı oluşturan, superiyor ve
inferiyor köprü yaprakçıklardan geçilir ve dikişler daha
geniş bir mitral kapak oluşturmak amacıyla kapağın
sağ tarafına daha yakın olarak yerleştirilir. Bu dikişler
daha sonra ASD’yi kapatmak için kullanılacak olan
perikardiyal yamanın kenarından geçilir ve perikard
yamanın sağ atriyal yüzünde bağlanır (Şekil 2). Daha
Şekil 1. Pledgitle desteklenmiş tek dikişler ventrikül septumunun
sağ tarafında kalacak şekilde yerleştirilir.
19
Enç et al. Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of complete atrioventricular septal defects
formlara göre her zaman daha dar olmasından hareketle,
komplet AVSD’nin cerrahi olarak parsiyel AVSD haline getirilmesinin solVÇY’yi daraltacağını bildirmiştir.
Adachi ve ark.na[21] göre, BTYT kullanılan tüm olgularda solVÇY normalden daha dar olmaktadır. Tüm bu
kaygılar seçilmiş olgularda BTYT kullanılması konseptini doğurmuş ve hangi olguların uygun olduğunun
tespitine yönelik çalışmalar önem kazanmıştır. Bugünkü
ortak kanı, çift sağ ventriküler çıkım yolu (sağVÇY) gibi
aortun çoğunlukla sağ ventrikülden çıktığı olgularda bu
tekniğin solVÇY’yi tamamen kapaması nedeni ile uygun
olmadığı gerçeğidir. Bunun yanında, Wilcox ve ark.[22]
BTYT’nin seçiminde, VSD boyutunun kritik önemde
olduğunu bildirmiştir. Wilcox, özellikle anatomik AV
bileşkeden VSD’nin en derin olduğu noktaya kadar ifade
edilen derinlik kavramının önemini vurgulamış ve kendi
çalışmalarında altı olguda derinlik fazla olduğu için
kapakçıkların kreste kadar gerilmesinin yaprakçıkların
distorsiyonu ve aşırı gerilmesi ile sonuçlanacağı için;
çift yama tekniğine geçildiğini vurgulamıştır. Becker’da
aynı şekilde, uygun olguların tespitinde derinlik kavramının önemli olduğunu bildirmiştir. Transözofajiyal
ekokardiyografi ile end-diyastolde yaptığı ölçümde; AV
bileşkeden ventriküler kreste olan mesafenin 10 mm’nin
altında olduğu olgularda, hiç düşünmeden BTYT’yi
tercih ettiğini ancak üzerindeki olgularda çift yama tekniğini kullandığını bildirmiştir.[18]
sonraki safhada; perikard yama, uygun olgularda koroner sinüs sağ atriyumda kalacak şekilde 5/0 projen sütür
ile kapatılarak atriyal septumdaki defekt de onarılır
(Şekil 3). Basitleştirilmiş tek yama tekniği (BTYT)
olarak tanımlanan bu teknikte ventriküler yama ölçüsünün doğru değerlendirilmesi zorunlu olmadığı için
veya yaprakçıkların bölünmesi gerekmediği için; onarım
oldukça basitleştirilmiştir. Böylece, ameliyat zamanı
kısalmış ve erken tamir yapılması kolaylaştırılmış olur
ve erken tamirle birlikte pulmoner yatakta irreversibl
değişiklikler olmadan cerrahi tam düzeltme yapabilme
şansı artmaktadır. Tüm bunların yanında, orta dönem
sonuçlarının tatminkar olması da bu tekniğe eğilimi
artırmıştır.[18-20] Ancak sol AV kapak yetmezliği (AVKY)
ve sol ventrikül çıkım yolu (solVÇY) darlığı riski,
özellikle geniş VSD’li olgularda hala ciddi sorunlar
yaratmaktadır.[19] Nunn[20] tüm hastalarına nonselektif
olarak BTYT’yi kullandığı, 128 olguluk çalışmasında ortalama 7.3 yıllık takip sonucunda sol AV kapak
yetmezliği oranını %2.3 ve solVÇY darlığı oranını da
sıfır olarak bildirmiştir. Bu sonuçlar, Backer ve ark.[19]
tarafından yapılan derlemede, AVSD cerrahi sonuçları
içinde en iyisi olarak tespit edilmiştir. Nunn,[20] çalışmasında, hiç solVÇY obstrüksiyonu görülmemesinin
nedeni ise; sert prostetik materyal kullanmamış olmasının neticesinde, solVÇY’de oluşabilecek türbülans ve
fibrotik yapıların engellenmiş olması ile açıklamaktadır.
Ancak birçok cerrah BTYT’nin sonuçlarını, özellikle
solVÇY obstrüksiyonları açısından sürpriz kabul etmektedir. Adachi ve ark.[21] AVSD’lerin morfolojik özellikleri düşünüldüğünde solVÇY darlığının BTYT’de en
büyük sorun olduğunu bildirmiş ve bu tekniğin sadece
solVÇY’ye uygun olan hastalarda kullanılmasını önermiştir. Adachi, parsiyel AVSD’lerde, solVÇY komplet
Özellikle solVÇY darlığı üzerinde duran Adachi ve
ark.[21] ise VSD’nin derinliğinden ziyade anteriyosuperiyor uzanımının varlığı ve derecesinin solVÇY darlığının en önemli belirleyicisi olduğunu bildirmiş ve derinliği az olan olgularda dahi, VSD’nin anteriyosuperiyor
uzanım varsa, solVÇY darlığı oluşabileceğini belirtmişlerdir. Ancak, ne yazık ki, derinlik kolaylıkla ölçülebilse
Şekil 2. Atriyoventriküler kapaktan geçirilen dikişlerin perikard
yamadan geçirilerek ventriküler septal defektin kapatılması.
Şekil 3. Perikard yamayla atriyal septal defektin kapatılması.
20
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 1:18-22
Enç ve ark. Komplet atriyoventriküler septal defektlerin cerrahi onarımında basitleştirilmiş tek yama (Avustralya) tekniği
de; solVÇY uzanımının ekokardiyografik olarak veya
inspeksiyonla değerlendirilebilmesinin kolay olmadığını bildirmişlerdir. Bu durumun özellikle superiyor
yaprakçığın septuma yapışık olduğunu ve bu nedenle
Rastelli tip A varyantı olarak kabul edilen olgularda
belirgin olduğunu söylemişlerdir. Adachi ve ark.na[21]
göre bu noktada, VSD’nin en derin olduğu noktanın tespiti bize anteriyosuperiyor uzanımının varlığı konusunda bilgi verebilmektedir. Ventriküler septal defektin en
derin noktası superiyor yaprakçığın altında ise solVÇY
uzanımının genellikle mevcut olduğunu düşündürmektedir. Yine Rastelli ve ark.[3] varyantlarında olduğu
gibi serbest superiyor yaprakçığın olduğu olgularda da
anterosuperiyor uzanımdan şüphelenmek gerektiğini ve
eğer en derin nokta orta yerleşim gösteriyorsa, genelde
solVÇY uzanımının olmadığını kabul etmenin mümkün
olduğunu ifade etmektedir.
Backer[23] ise bu çalışmaya verdiği yanıtta: AVSD’nin
BTYT ile düzeltildiği 200 hastalık meta-analizde; tekrar
ameliyat gerektiren hiçbir solVÇY darlığı tespit etmediğini bildirmiş ve eldeki sonuçlara göre, AVSD’nin
cerrahi tedavisinde, BTYT’yi, günümüzdeki en uygun
yöntemlerden biri olarak kabul etmek gerektiğini bildirmiştir.
Biz de kliniğimizde 2004 yılından beri tüm AVSD
olgularından BTYT’yi kullanmaktayız. Basitleştirilmiş
tek yama tekniği kullanarak tam düzletme yaptığımız
36 olguda, tekrar ameliyat gerektiren solVÇY darlığına
rastlamadık. Çalışmamızda sadece bir hasta sol AV
kapak yetmezliği nedeniyle tekrar ameliyat edildi, bu
oran diğer iki teknikte bildirilen %3.5-19.7 tekrar ameliyat oranlarına göre çok daha tatminkardır. Bu tekniğin
gerçek tek sınırlılığı komplet AVSD-çift çıkımlı sağ
ventrikül gibi konotrunkal malformasyonların varlığıdır.[24] Deneyim sınırlı olmasına rağmen komplet AVSDTOF olgularında anteriyorda küçük bir yamanın kullanıldığı, defektin kalan kısmının ise primer kapatıldığı
hibrid bir teknik kullanılabilir. Bizim deneyimimizde
bu tekniğin uygulanmasında VSD büyüklüğünün tek
başına bir etkisi yoktur ve deneyim arttıkça tekniğin
uygulanabilirliği VSD büyüklüğünden bağımsızlaşmaktadır. Ancak, onarım tekniğinin seçiminde teknikten
daha önemli olan cerrahın bu konudaki deneyimi ve
değişen anatomi ve şartlara uyum sağlayabilmesidir.
Teşekkür
Ameliyat resimleri orijinal olup, ilave şemaların kullanılmasına izin verdiği için Dr. Carl Backer’a teşekkür
ederiz.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 1:18-22
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Lillehei CW, Cohen M, Warden HE, Varco RL. The directvision intracardiac correction of congenital anomalies by
controlled cross circulation; results in thirty-two patients
with ventricular septal defects, tetralogy of Fallot, and
atrioventricularis communis defects. Surgery 1955;38:11-29.
2. Lev M. The architecture of the conduction system in congenital heart disease. I. Common atrioventricular orifice.
AMA Arch Pathol 1958;65:174-91.
3. Rastelli G, Kirklin JW, Titus JL. Anatomic observations on
complete form of persistent common atrioventricular canal
with special reference to atrioventricular valves. Mayo Clin
Proc 1966;41:296-308.
4. Mair DD, McGoon DC. Surgical correction of atrioventricular
canal during the first year of life. Am J Cardiol 1977;40:66-9.
5. Maloney JV Jr, Marable SA, Mulder DG. The surgical treatment of common atrioventricular canal. J Thorac Cardiovasc
Surg 1962;43:84-96.
6. Hanley FL, Fenton KN, Jonas RA, Mayer JE, Cook NR,
Wernovsky G, et al. Surgical repair of complete atrioventricular canal defects in infancy. Twenty-year trends. J Thorac
Cardiovasc Surg 1993;106:387-94.
7. Mills NL, Ochsner JL, King TD. Correction of Type C complete atrioventricular canal. Surgical considerations. J Thorac
Cardiovasc Surg 1976;71:20-8.
8. Weintraub RG, Brawn WJ, Venables AW, Mee RB. Twopatch repair of complete atrioventricular septal defect in
the first year of life. Results and sequential assessment of
atrioventricular valve function. J Thorac Cardiovasc Surg
1990;99:320-6.
9. Backer CL, Mavroudis C, Alboliras ET, Zales VR. Repair of
complete atrioventricular canal defects: results with the twopatch technique. Ann Thorac Surg 1995;60:530-7.
10. Alexi-Meskishvili V, Ishino K, Dähnert I, Uhlemann F,
Weng Y, Lange PE, et al. Correction of complete atrioventricular septal defects with the double-patch technique and
cleft closure. Ann Thorac Surg 1996;62:519-24.
11. Crawford FA Jr, Stroud MR. Surgical repair of complete atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 2001;72:1621-8.
12.Shiokawa Y, Becker AE. The left ventricular outflow tract
in atrioventricular septal defect revisited: surgical considerations regarding preservation of aortic valve integrity in the
perspective of anatomic observations. J Thorac Cardiovasc
Surg 1997;114:586-93.
13. EACTS Congenital Database [homepage on the Internet].
Available from: http://www.eactscongenitaldb.org/db/publicreports.py?fnc=r42&dbname=database.
14. Morris CD, Magilke D, Reller M. Down’s syndrome affects
results of surgical correction of complete atrioventricular
canal. Pediatr Cardiol 1992;13:80-4.
15. Masuda M, Kado H, Tanoue Y, Fukae K, Onzuka T,
Shiokawa Y, et al. Does Down syndrome affect the longterm results of complete atrioventricular septal defect when
the defect is repaired during the first year of life? Eur J
Cardiothorac Surg 2005;27:405-9.
21
Enç et al. Simplified single-patch (Australian) technique for the surgical repair of complete atrioventricular septal defects
16. Formigari R, Di Donato RM, Gargiulo G, Di Carlo D, Feltri
C, Picchio FM, et al. Better surgical prognosis for patients
with complete atrioventricular septal defect and Down’s syndrome. Ann Thorac Surg 2004;78:666-72.
17. Nicholson IA, Nunn GR, Sholler GF, Hawker RE, Cooper
SG, Lau KC, et al. Simplified single patch technique for the
repair of atrioventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc
Surg 1999;118:642-6.
18. Backer CL, Stewart RD, Bailliard F, Kelle AM, Webb CL,
Mavroudis C. Complete atrioventricular canal: comparison
of modified single-patch technique with two-patch technique. Ann Thorac Surg 2007;84:2038-46.
19. Backer CL, Stewart RD, Mavroudis C. What is the best technique for repair of complete atrioventricular canal? Semin
Thorac Cardiovasc Surg 2007;19:249-57.
22
20.Nunn GR. Atrioventricular canal: modified single patch
technique. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg
Annu 2007:28-31.
21. Adachi I, Ho SY, McCarthy KP, Uemura H. Ventricular
scoop in atrioventricular septal defect: relevance to simplified
single-patch method. Ann Thorac Surg 2009;87:198-203.
22.Wilcox BR, Jones DR, Frantz EG, Brink LW, Henry GW,
Mill MR, et al. Anatomically sound, simplified approach
to repair of “complete” atrioventricular septal defect. Ann
Thorac Surg 1997;64:487-93.
23.Backer CL. Invited commentary. Ann Thorac Surg
2008;86:602-3.
24. Çiçek S. Surgical repair: no ventricular septal defect patch
technique. 23rd EACTS Postgraduate Course Book 2009;9
Suppl 2:90-1.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 1:18-22