çocuklarda akut gastroenteritler ve tedavi yaklaşımları

ÇOCUKLARDA AKUT GASTROENTERİTLER VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Ġshal kısaca sulu dıĢkı yapmak demektir. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, günde üçten fazla sulu dıĢkılamanın olması, sadece
anne sütü ile beslenen bebeklerde ise her zamankinden daha sık ve sulu dıĢkılama ishal olarak tanımlanmıĢtır. Ġshalli
hastalıklar sadece akut dehidratasyon ve mortaliteye yol açmakla kalmaz, aynı zamanda malnütrisyon, büyüme geriliği ve
gereksiz ilaç kullanımı da neden olur.
Ġshal süresine göre üç gruba ayrılır.
Akut ishal : Akut baĢlayan ve çoğunlukla 14 günden kısa süren ishaldir. Ölüm dehidratasyon nedeniyle olur.
Persistan / Kronik İshal : 14 günden uzun süren ishal persistan ishal, 1 aydan uzun süren ishal ise kronik ishal olarak
tanımlanır. Sıklıkla altta yatan baĢka bir hastalık vardır. En sık komplikasyonu malnütrisyondur.
Dizanteri: Kanlı mukuslu dıĢkılama ile seyreden ishaller dizanteri olarak adlandırılır. Dizanterinin çocuklarda en sık nedeni
Shigella türleridir.
İshal ile gelen çocukta;
Sor:
1. Süresi
Akut/Persistan/Kronik?
2. DıĢkıda kan olup olmadığı
Dizanteri?
Bak:
1. Bilinci
4. Turgor-tonus
2. Göz küreleri / fontanel
5. Suya isteği
Dehidratasyon sınıflaması:
1. Ağır Dehidratasyon
2. Orta (Biraz) Dehidratasyon
3. Dehidratasyon yok
3. Göz yaĢı / ağız kuruluğu
AĞIR DEHĠDRATASYON:




Letarjik ya da bilinci kapalı
Göz kürelerinde çöküklük
Ġçememe
Deri katlantısının çok yavaĢ (>2 sn) kaybolması
Belirtilerden ≥ 2 varsa AĞIR DEHĠDRATASYON
ORTA/BĠRAZ DEHĠDRATASYON:




Huzursuzluk, irritabilite
Göz kürelerinde çöküklük
ĠĢtahla içme, susuzluk
Deri katlantısının yavaĢ (1-2 sn) kaybolması
Belirtilerden ≥ 2 varsa ORTA/BĠRAZ DEHĠDRATASYON
(Not: Her iki gruptan birer belirti varsa ORTA/BĠRAZ
DEHĠDRATASYON olarak sınıflanır)
Belirtiler AĞIR ya da ORTA/BĠRAZ DEHĠDRATASYON olarak sınıflamak için yetersizse DEHĠDRATASYON YOK olarak sınıflanır!
İshalli Çocuk
DEĞERLENDİRME
Orta/Biraz Dehidratasyon
Ağır Dehidratasyon
PLAN C
Hemen ıv tedavi
baĢlanabilir mi?
H
A
Y
I
R
EVET
E
YaĢ
V
Bebek
E
(< 1 yaĢ)
Çocuk
T
(> 1 yaĢ)
Ringer Laktat ya da serum
fizyolojik baĢla
Önce
30 ml/kg ver
1 saatte
Sonra
70 ml/kg ver
*
1/2 saatte*
5 saatte
2
1/2
saatte
*Radial nabız hala çok zayıfsa veya hissedilmiyorsa
tekrarlayın.
•Her 1-2 saatte bir hastayı yeniden değerlendirin.
•Hidrasyon düzelmiyorsa daha hızlı hidrate edin.
•Hasta oral almaya baĢlar baĢlamaz ORS (5ml/kg/sa)
verin.
•Bebekler (6 saat sonra) ve çocuklar (3 saat sonra)
yeniden değerlendirilerek uygun tedaviye devam edilir
-plan A, plan B, plan C ?-
Hasta 30 dk içinde Iv
tedaviye ulaĢabiliyor mu ?
H
A
Y
I
R
PLAN B
EVET
e
v
v
et
*Uygun merkeze sevk et
* Çocuk içebiliyorsa
transfer sırasında ORS ver.
• Nazogastrik tüp yoluyla 20 ml/kg/sa (toplam 120 ml/kg)
olacak Ģekilde 6 saatlik ORS tedavisi ver.
• 1-2 saatte bir hasta tekrar değerlendirilir:
▫Tekrarlayan kusma veya abdominal distansiyon
olursa ORS daha yavaĢ verilir.
▫ 3 saat sonunda çocuğun hidrasyon durumunda
bir değiĢiklik sağlanamazsa iv tedavi için sevk
edilir.
• Altı saatlik tedavi sonunda hasta tekrar
değerlendirilerek uygun tedaviye karar verilir.
(plan A, plan B, plan C ?)
ORS baĢlayın: 50-100 ml/kg
Çocuk belirtilen toplam dozdan daha fazla ORS
isterse verin
Anneyi emzirmeye teĢvik edin.
Çocuğu Dikkatle Gözlemleyin ve ORS vermede
Anneye Yardımcı olun
• Anneye çocuğa ne kadar ORS vermesi gerektiğini
gösterin.
• Çocuk aç ise ORS tedavisine baĢlamadan önce
besleyin veya emiyorsa emzirin.
• Anneye, çocuğu iki yaĢından küçükse ORS’yi her
bir ya da iki dakikada bir 1 tatlı kaĢığı, iki yaĢından
büyükse bardaktan yudum yudum içirmesini öğretin.
• Çocuk kusarsa 10-15 dk dinlendirin, daha sonra
daha uzun aralıklarla ORS vermeye devam edin.
• Anneye bebek her istediğinde emzirme için ara
vermesini öğütleyin.
• Çocuk emmeyi bitirdiğinde ORS vermeyi
sürdürmelidir. Çocuğa ORS tedavisinin ilk 4
saatinde baĢka yiyecek verilmemelidir.
• Belirli aralıklarla ORS’nin verilme hızı, çocuğun
alıp
almadığı,
kusmasının
veya
abdominal
distansiyonunun olup olmadığı, dıĢkı sayısı ve hacmi,
aldığı ORS miktarı ve dehidratasyonun klinik
bulgularının devam edip etmediği kontrol edilir.
• ORS’nin etkisiz olduğu durumlar:
a. ġiddetli ishal (15 ml/kg/sa ya da > 1x/saat)
b. Tekrarlayan, ağır kusmalar (> 3x/saat)
c. Ağızdan beslenilemeyen durumlar.
d. Ağır glukoz malabsorbsiyonu
e. Belirgin abdominal distansiyon, ileus.
Hasta 4-6 Saat Sonra Tekrar Değerlendirilir
•
Dehidratasyonu düzelen çocuk idrar yapmaya
baĢlar, yorgun olabileceği için uykuya dalabilir.
•
Kilosu kontrol edilir. Tedavi baĢarılı oldu
denilebilmesi için en az %5 kilo alması gerekir.
•
Dehidratasyon
bulguları
kontrol
edilir.
Dehidratasyonun derecesine göre tedavi devam
eder (plan A, plan B, plan C ?)
ORS Karışımları
Sodyum
Klor
Glukoz
Potasyum
Sitrat
Osmolarite
Standart
90
80
111
20
10
310
Hipotonik
75 mEq/L
65 mEq/L
75 mmol/L
20 mEq/L
10 mEq/L
245 mOsm/L
Hipotonik ORS Karışımı
* IV tedavi ihtiyacı
* DıĢkı miktarı
* Kusma
%33 
%20 
%30 
Etkinlik standart AST ile benzer
Kanlı ishal / Dizanteri Tedavisi
* Uygun antibiyotik
* Hidrasyon tedavisi
* Çinko supplementasyonu
Dehidratasyon Yok
PLAN A
Ev tedavisinin 4 kuralı;
1. Ekstra sıvı;
• Daha sık ve uzun süre emzirin.
• Çocuk sadece anne sütü ile besleniyorsa anne
sütüne ek olarak ORS veya temiz su verin.
• Çocuk ek gıdaya baĢlamıĢsa her zamanki
beslenmesine devam edin ekstra sıvı olarak; ORS,
çorba, pirinç suyu, ayran veya temiz su
verebilirsiniz.
• Önerilen sıvı miktarı: Her ishalli dıĢkıdan sonra
2 yaĢın altındakilere ½-1 çay bardağı, 2 yaĢından
büyüklere ½-1 su bardağı olup daha fazla içmek
isteyen çocuklara alabildiği kadar verilmelidir.
2. Çinko suplemantasyonu;
• ĠyileĢme hızlanıyor (%20 daha kısa süre)
• Ġshalin 7 günden uzun sürme riski %20 
• DıĢkı miktarında  (%18-59)
• Bu etkiler beslenme durumdan bağımsız
• Kullanılan çinko tuzlarından bağımsız
DSÖ ishalde 10-14 gün boyunca 6-60 aylık
çocuklara 20mg çinko önermektedir (<6 ay 10 mg)
3. Beslenmenin sürdürülmesi;
•Anne sütüne devam edin, daha sık emzirin.
•Bebek 6 aydan büyük ve ek gıda baĢlanmıĢsa kısa
aralıklarla enerjiden zengin, protein içeren yumuĢak
püre Ģeklindeki yiyeceklerden (yoğurt, iyi piĢmiĢ
yağsız et, balık, patates püresi, pirinç lapası gibi)
taze hazırlayarak verin.
•Potasyumdan zengin besin olarak muz püresi verin
veya taze sıkılmıĢ meyve suları içirin. Hazır hiçbir
ürün kullanmayın.
•Çocuğu yemeğe teĢvik edin ve günde en az 6 kez
yiyecek sunun.
•Ġshali geçtikten sonra da iki hafta süreyle bir
öğün fazla besleyin.
4. Tehlike belirtileri;
Çocuğun durumu 5 gün içinde
aĢağıdaki belirtiler görülüyorsa
kurumuna baĢvurmalarını önerin.
a. Çok fazla dıĢkılama
b. Tekrarlayan kusmalar
c. Yemek yiyememe, su içememe
düzelmiyor veya
hemen bir sağlık
d. Belirgin susama
e. DıĢkıda kan (+)
f. AteĢ
SONUÇ
* Ġshalin baĢlangıcından itibaren
annelere ev sıvıları ile sıvı alımının
artırılmasını önerin.
* Dehidratasyonu hipotonik AST
ile tedavi edin.
* Ġshal sırasında beslenmenin
sürdürülmesi ve emzirmenin
artırılmasının ve ishalden sonra
beslenmenin artırılmasının önemini
vurgulayın.
* Antibiyotikleri sadece gerekli
olan uygun durumlarda kullanın,
ishal kesicileri kullanmayın.
* Çocuklara 10-14 gün boyunca 20
mg çinko verin.
* Annelere daha sonraki ishal
atakları için sıvı alımı ve
beslenmenin önemini vurgulayın.
* Ailelere bunları hem anlatın hem
de basılı materyal verin.