Jinekolojide Cerrahi Girişimler

Jinekolojide Cerrahi Girişimler
Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Cerrahisi
• OBSTETRİK CERRAHİ
– Müdahaleli Vaginal Doğum
– Sezaryen
• JİNEKOLOJİK CERRAHİ
– Vaginal girişimler,
– Abdominal girişimler,
– Endoskopik girişimler,
• Histeroskopi,
• Laparoskopi.
PELVİK ANATOMİ
Derin Perineal Kompartman
Retroperitoneal boşluklar
Pelvisin
Venleri
• V.iliaca externa
– Alt tarafın veni
• V.iliaca interna
– Pelvisin veni
• V.iliaca communis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
V.iliaca
interna
Vv.gluteales superiores
Vv.gluteales inferiores
V.pudenda interna
Vv.obturatoria
Vv.sacrales laterales
Vv.rectales media
V.dorsalis profunda penis
Vv.vesicales
Vv.uterinae
Vv.vaginales
Lenfatik Drenaj
Pelvik innervasyon/Plexus Lumbalis
•
•
•
•
N.iliohypogastricus
N.ilioinguinalis
N.genitofemoralis
N.cutaneus femoris
lateralis
• N.obturatorius
• N.femoralis
• Truncus lumbosacralis
Pelvik innervasyon/Plexus sakralis
• Truncus lumbosacralis ile S12-3 spinal sinirlerin ön
dallarının birleşmesiyle
oluşur
• Komşu kaslara motor dallar
ve,
– N.cutaneus femoris posterior
– Nervus gluteus sup-inf
– N.ISCHIADICUS
Uterus
• Rectum ile mesane arasında
• Üst bölümüne tuba
uterina’lar açılır.
• Alt bölümü vagina ile devam
eder.
– Fundus uteri
– Corpus uteri
• Cavitas uteri
– Isthmus uteri
– Cervix uteri
• Canalis cervicis
• Portio vaginalis
Uterus
• Anteversion: vagina uzun
ekseni ile uterus uzun ekseni
arası 90-120 derecelik açı
• Antefleksiyon: istmus uteri
seviyesinde corpus’un
cervix’e doğru bükülmesi,
140-170 derece
• Excavatio rectouterina
– DOUGLAS çıkmazı
• Excavatio vesicouterina
excavatio
vesicouterina
excavatio DOUGLAS
rectouterina
Uterusu yerinde tutan yapılar
M.levator ani ve diaphragma urogenitale
Lig.latum uteri
Lig.teres uteri
Lig.transversum cervicis ( lig.cardinale )
Lig.pubocervicale ( cervix-os pubis )
Lig.uterosacrale ( cervix-sacrum )
Uterusun Kanlanması
Tuba Uterina
Overler
Üreter
•
•
•
•
İdrarı pelvis renalis’den mesaneye taşırlar
25-30 cm uzunluğunda
4-7 mm çapında
Ostium ureteris
– Mesaneye girmeden önce erkekte ductus
deferensi, kadında a.uterina’yı çaprazlarlar.
Üreter
• Pars abdominalis
– Üreteropelvik bileşkeden iliak damarları çaprazladığı
yere (veya linea terminalis’e) kadar olan bölümü
• Pars pelvica
– İliak damarları çaprazladığı yerden mesaneye girdiği yere
kadar olan bölümü
• Pars intramuralis
– Mesane duvarı içinde yer alan bölümü (1,5-2 cm en kısa
bölümü)
Üreter
• 3 doğal darlık
– Üst darlık
• Üreteropelvik bileşkede
– Orta darlık
• İliak damarları çaprazladığı yerde
– Alt darlık
• Pars intramuralis’de
– En dar yeridir, taşlar en sık burada takılır....
Mesane
•
•
•
•
•
•
•
İdrarın bir süre bekletildiği
Gerektiğinde uretra’ya iletildiği
350-500 ml hacimli bir organdır.
Symphysis pubica’nın arkasında
Pelvis boşluğu tabanında
Retroperitoneal konumda
Erkeklerde
– Rectum’un önü, prostat’ın üzerinde
– Retzius aralığı (spatium prevesicale)
• Kadınlarda
– Uterus ve vagina’nın önünde bulunur
Mesane
Alt Gastrointestinal Sistem
SÜTÜR TEKNİKLERİ
Temel sütür ligasyonu
Heaney Transfiks sütür ligasyonu
“Figure of eight” sütür ligasyonu
60
Jinekolojide Cerrahi Girişimler
VAGİNAL GİRİŞİMLER
Vajinal Girişimler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kolposkopi ve Bx (LEEP, Soğuk konizasyon)
Destrüktif Tedaviler
Servikal Dilatasyon ve Küretaj
Bartholin bezi girişimleri ve Vestibülektomi
Kolporafi Anterior
Kolporafi Posterior
Perineoplasti
Histerektomi +/- Salpingoooferektomi
Prolapsus ve İnkontinans Cerrahisi
Vajinoplasti
Trakelektomi
Vulvektomi
Vajenektomi
Fistül cerrahisi
Kolposkopi
•
•
•
•
•
Servikal preinvazif lezyonlar
ASCUS, AGUS, AGC, LGSIL, HGSIL
Serviksin büyütülmesi ile gözlem
AA, Lugol, Monsel
Biyopsi
Destrüktif Tedaviler
•
•
•
•
•
•
•
•
Serviks, vulva, vajina
Benign lezyonlar
Malign lezyonlarda erken evre
Koterizasyon
Kriyoterapi
Lazer ablasyon
İmiquiomod, 5-FU
Tanı  soğuk konizasyon, LEEP
Servikal Dilatasyon & Küretaj
•
•
•
•
•
•
Servikal ve endometrial patolojiler
Tanısal – Tedavi
Serviks dilatasyonu
Tek dişli (tenekulum)
Hegar bujileri (No:4-12)
Küretler
Bartholin & Vestibül
• Bartholin kisti
– Drenaj,
– Marsupiyalizasyon,
– Eksizyon… (Abse)
• Vestibül  Vulvar introitus
• Vestibülektomi
– Vulvodini
– Vulvar lezyonlar
Kolporafi Anterior
•
•
•
•
•
•
Kolporafi Anterior  Ön Onarım
Ön kompartman defektleri
Uterin prolapsusla beraber
VH de gerekebilir
Sistosel (I-II-III)
Beraberinde stres inkontinans  Kelly sütür
Kolporafi Posterior
•
•
•
•
•
Kolporafi posterior  Arka Onarım
Rektosel
Enterosel
Vajinal mukoza açılır
Denonviliers fasciası onarılır
Perineoplasti
•
•
•
•
•
•
Müdahaleli vajinal doğum
Travma
Cerrahi doku kaybı
Rektosel ile beraber
Seksüel disfonksiyon sebebi
Vertikal kesi, horizontal sütürasyon ile introitus
daraltılır
Vajinal Histerektomi ± SO
• Histerektomi endikasyonları
• Önce VH  LS  Abd
• Zorluklar
– Büyük uterus
– İntraabdominal yapışıklıklar
– Dar vajina
– Morbid obesite
• Algoritma 
Anterior Serviks tenekulumla tutulur ve çevresine vajinal mukoza altına
salin enjekte edilir.
Koter ya da bistüri ile
posterior vajinal fornikse
U şekilli insizyon yapılır.
Uygun planda diseksiyon
ile peritoneal kaviteye
girilir, peritoneal insizon
sakrouterin ligamentlere
kadar genişletilir.
Vajinal mukoza
insizyonu anterior
servikse kadar
uzatılır, koter ya da
bistüri ile serviks ve
alt uterin segment
mesaneden
uzaklaştırılır.
Makas ile
uygun
plan
bulunur.
Diseksiyonun kolaylaştırılması
için traksiyon ve aksitraksiyon
uygulanabilir.
Uygun planın
bulunması için
parmak diseksiyonu
da uygulanabilir.
Uterus ile mesane
arasına bulunan
peritoneal
yansımaya küçük
bir insizyon açılır.
Peritoneal
kavitede
olunduğu kesinse
insizyon
laterallere doğru
genişletilir.
Anteriordan peritoneal
kaviteye girmek güç olursa,
posterior peritondan girilip
anteriora dönüldükten sonra
parmak yardımıyla periton
reflesi görülebilir.
Paraservikal,
uterosakral ve
kardinal
ligamentler
Heaney ile
klempe eksize ve
sütüre edilir.
Anterior ve posterior peritonu
da içine alacak şekilde uterin
arterler klempe eksize sütüre
edilir.
Büyük uteruslarda hacmi
küçültmek için intramyometrial
coring uygulanabilir
Serviksin kuvvetli traksiyonu
yardımı ile keserek uterusun
serozaya kadar olan merkezi
bölümü çıkarılabilir
Round, Uteroovarian ligament ve fallop
tüpünü içeren yukarıdaki broad ligament
parçası çift Heaney ile klempe eksize ve
sütüre edilir.
Vajinal cuff desteği
uterosakral
ligamentelere yakın
posterior kuldoplasti
sütürleri konularak,
douglası oblitere
ederek ve posterior
vajinal forniksi
mümkün olduğunca
yukarı kaldırarak
sağlanır.
Her iki taraftaki
pediküller arası
periton sütüre
ederek pediküller
arası peritonun H
şeklinde kapanması
sağlanır.
Her iki yandaki
peritoneal sütür
bağlanır, Sonra anterior
ve posterior yapraklar
kontinü tek sütürle
kapatılır. Pediküllerin
ağızları
ekstraperitoneal kalır.
Vajinal cuff açık bırakılır.
Kontinü tek sütürle
kitlenerek cuff kapatılır ve en
son kuldoplasti sütürleri
bağlanır.
Prolapsus
•
•
•
•
•
•
Prolapsus  Uterusun sarkması
Uterusun çıkarılması önemli değil  VH
Uterus önemli  Uterusun yukarıya asılması
Sakrospinöz fiksasyon
McCall kuldoplasti
İntravajinal slingoplasti
1
2
3
4
5
6
7
8
İnkontinans Cerrahisi
•
•
•
•
•
•
Stres – Urge – Mikst
Cerrahi  Stres inkontinans
Kelly
Pereyra
TVT
TOT
Vajinoplasti
•
•
•
•
•
•
•
Vajinanın cerrahi doku kayıpları
Travma sonrası
Sineşiler
Agenezi  Neovajinoplasti
Plastik Cerrahi  Doku Greftleri
Genel Cerrahi  Kolon Diversiyonu
L/S destekli  Peritoneal vajen oluşturulması
Trakelektomi
• Serviksin çıkarılması
• Serviks elongasyonu
• Erken evre serviks kanseri  Radikal Vajinal T
Vulvektomi
• Vulvar displaziler  VIN
• Vulvar distrofiler
• Vulvodini
– Skinning Vulvektomi
– Lokal Eksizyon  geniş
– Hemivulvektomi
– Radikal Vulvektomi
– Bilateral İnguinal Lenf Nodu Disseksiyonu
Vajenektomi
•
•
•
•
•
•
Vajinanın çıkarılması
Parsiyel (Le Fort) – Total
Total prolapsus
VaIN
Erken evre Vajen Karsinomu
Komplikasyon
– Fistül oluşumu
– Greft reaksiyonları
– Reküren prolapsus
Fistül Cerrahisi
• GIS
– Anal
– Rektum
– Sigmoid
– Kolon
• GÜS
– Mesane
– Üretra
– Üreter
• Fistül traktının çıkarılması
• Primer Onarım
• Geçici ostomiler
Jinekolojide Cerrahi Girişimler
ABDOMİNAL GİRİŞİMLER
Abdominal Girişimler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Histerektomi
Myomektomi
Presakral Nörektomi
Müllerian Anomali Cerrahisi
Askı Yöntemleri
Ektopik Gebelik cerrahisi
Over Kist Cerrahisi
Tüp Ligasyonu/Salpenjektomi/Ooferektomi
BPPALND
Debulking
Egzenterasyon
Organ koruyucu cerrahi
Hipogastrik arter ligasyonu
Abdominal Histerektomi ± SO
•
•
•
•
•
Uterusun (Adneks/Over) çıkarılması
Sezaryandan sonra en sık majör cerrahi…
Her yıl 600,000 kişiye uygulanır. (US)
65 yaşındaki kadınların 1/3’ü histerektomili
Tüm histerektomilerin;
– % 25 Vajinal
– % 65-80 Abdominal
Endikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benign Nedenler
Myoma uteri ***
Anormal uterin kanama ***
Adenomyozis
Endometriozis
Pelvik organ prolapsusu
PID
Kronik pelvik ağrı
Obstetrik problemler
Diğer; Ektopik gebelik…
Malign Nedenler
•
•
•
•
•
•
•
CIN
Serviks Ca.
Atipik End. Hiperplazi
Endometrium Ca.
Over Ca.
Tubauterina Ca.
GTH
Round Ligamentin bağlanması:
“Tuba Uterina, Ligamentum Ovarii
Proprium ve Round Ligament üçlüsü”
Kocher klemplerle tutulduktan sonra
Round Ligament klemplenip transfiks
sütüre edilir ve kesilir.
103
Retroperitoneal ekplorasyon:
Round Ligamentler kesildikten
sonra uterus ve mesane arasındaki
periton Metzenbaum makası ile
disseke edildikten sonra kesilir.
104
İP Ligamentin bağlanması:
İnfundibulopelvik Ligament çift olarak
klemplendikten sonra Overyan Arter
aradan kesilir. Klempler uygulanırken
üretere dikkat etmek gerekir. Pedikül
serbest bağlandıktan sonra transfiks
sütüre edilir.
105
Uteroovaryan Ligamentin Bağlanması:
Over korunacaksa üreter üzerindeki peritonda bir pencere açılır ve tuba ile
Uteroovaryan Ligament klemplenir. Pedikül kesildikten sonra serbest bağlama ile
çift bağlanır.
106
Mesanenin Reddedilmesi:
Serviksten keskin diseksiyon ile mesanenin inferiora
doğru mobilize edilmesi . Gereksiz kanamayı önlemek
için bu işlem etaplarda gerekli oldukça yapılır.
107
Uterin Arter Etabı:
Uterin arterler skeletinize edilir. Heaney klemp ile uterin
arter, uterus ısırılarak klemplendikten sonra kesilir ve çift
bağlanır.
108
Kardinal Ligament Etabı:
Uterin arter ve ven bağlandıktan sonra
Broad Ligamentin altında kalan kısım, bir
dizi düz klemple klemplenir. Klemplerin
uçları serviksin kenarında ve klempin arka
ucu bir önceki pediküle komşu olarak
yerleştirilir.
109
Serviksin dönülmesi:
Mesane ve Rektumun tamamen disseke olduğuna emin olunduktan sonra,
Serviksin hemen altına keskin kıvrımlı Zepplin klempleri yerleştirilir. Vajinal kaf
ortada “ figure of eight “ sütürü ile kapatılır ve destek için Uterosakral ile Kardinal
Ligamentleri içeren vajen köşelerine “Heaney sütür” ligasyonu uygulanır.
110
Subtotal (Supraservikal) Histerektomi
Uterin arterlerin bağlanmasından sonra Elektrokoter kullanılarak koni şeklinde Uterin Arter
ligasyon hattının üzerinden serviks çıkarılır. “Figure of Eight” sütürlerle serviks kapatılır
111 .
Radikal Histerektomi
•
•
•
•
Serviks Ca,
Üst vajen tutulumu olan endometrium Ca,
Vajen Ca
Serviks Ca’da histerektomi tipleri  5 tip
Myomektomi
• Myomların uterustan çıkarılması
• Geride kalan dokular karşı-karşıya dikilir
• Subseröz – İntramural – Submüköz
– Tip – 0 : Pedinküllü
– Tip – 1 : < %50 invazyon
– Tip – 2 : > %50 invazyon
– Tip – 3 : Tam kat
Presakral Nörektomi
•
•
•
•
Kronik Pelvik Ağrı
Promontorium altı
Süperior hipogastrik pleksus
Koterizasyon – Kesi ile tahrip
Müllerian Anomali Cerrahisi
• 6 tip müllerian anomali
• Agenezi  Septum
• Metroplasti
Askı Yöntemleri
•
•
•
•
Prolapsus
Histerektomili – Histerektomisiz
Servikosakropeksi  Greftli
Sakrokolpopeksi
– Mc Call kuldoplasti
– Yüksek US Ligament fiksasyonu
– İleokoksigeus fascia süspansiyonu
– Sakral kolpopeksi
İnkontinans Cerrahisi
• Stres inkontinans
• Abdominal yöntemler
– Paravajinal Onarım
– Marshall-Manchetti-Knatz (sym pub)
– Burch (cooper lig)
– Obturator internus onarımı
Ektopik Gebelik Cerrahisi
• Kuldosentez
• Genelde önce LS  Tanı+Tedavi
– Aspirasyon
– Milking
– Salpingostomi
– Salpingotomi
– Parsiyel Rezeksiyon ± Anastomoz
– Salpenjektomi
Over Kist Cerrahisi
•
•
•
•
•
•
•
Ovarian kistlerin çıkarılması
Önce patlatma
Dermoid kist  Şimik reaksiyon  Peritonit
Endometriozis  Adezyon
Malignansi  Saçılma
Kapsülü kes, over dokusundan ayır
Over doku kaybını engelle…
Tüp Lig/Salpenjek/Ooferek
• Tuba + Over kompleksi  Adneks
• Tüp Ligasyonu  Kontraseptif işlem
– Pomeroy
– Irving
– Uschida
– Hulka/Filshie klip
– Silastik band
– Elektrokoagülasyon
• S/O  Histerektomide anlatıldı…
BPPALND
•
•
•
•
•
Genital sistem kanserlerinde
Bilateral Pelvik-Paraaortik LN Disseksiyonu
2 amaç
Tümöral eksizyon
Evreleme
Debulking
• Abdomende tümör olan veya olduğu
düşünülen her doku ve/veya organın
çıkarılması
• TAH, BSO, BPPALND, Omentektomi,
Appendektomi, Peritonektomi, Barsak
Rezeksiyonu, Splenektomi, Diyafragma
ekstirpasyonu, Karaciğer rezeksiyonu,
Gastrektomi vs…
Egzenterasyon
•
•
•
•
•
•
•
•
Vulva ve serviks kanseri
Lokal rekürrensli olgular
%50 mortalite
Anterior : Mesane
Posterior : Rektosigmoid
Total : Vulva-Vajen-Rektosigmoid-Mesane
Üriner diversiyon
End kolostomi
Organ koruyucu cerrahi
•
•
•
•
Erken evre kanser,
Genç yaş,
Fertilite arzusu…
Over korunması  Alma ya da transpoze
– NonEpi Over Ca,
– Cx Ca,
– Erken evre endometrium  ?
• Uterus korunması  trakelektomi
– Erken evre Cx Ca
Hipogastrik Arter Ligasyonu
•
•
•
•
Hipogastrik arter  İnt İliak Arter
Postpartum kanama  Kurtarıcı
İİA posterior dalını verdikten sonra  2 cm
PPK’da anlatılacak…
Endoskopik Cerrahi
• Laparoskopi
– V & A yapılan tüm ameliyatlar  teknik ?
• Histeroskopi
– Konvansiyonel
•
•
•
•
•
Diagnostik
Septum/Adezyon/Aschermann
Polipektomi/Myomektomi
Rezeksiyon/Ablasyon
Tubal kontrasepsiyon
– Ofis