02 - rasimenar.com

37
Bölüm 2
GÖ⁄ÜS A⁄RISI
Prof. Dr. Rasim ENAR
Hipokrat: “S›k tekrarlayan kalp a¤r›s› yafll›larda ani ölümü haber vermektedir”
(460-377 BC).4
Abu-al Biruni: “fiiddetli kalp ac›s›, opiyum ve sedefotu ile tedavi edilmelidir”
(Abraham Ibn Ezra-Musevi yazar, 11. yüzy›l).4
Miyokard iskemisinin sebep
oldu¤u; gö¤üste rahats›zl›k hissi,
s›k›nt› veya a¤r›:
Miyokard iskemisinin en s›k sebebi koroner aterosklerozdur, bunun ileri evreleri koroner kan ak›m›n›n obstrüksiyonuna (engellenmesine) sebep olmaktad›r.
Miyokard iskemisinin di¤er sebepleri ise;
koroner arter spazm›, koroner arterlerin
anormal ç›k›fl anomalisi, koroner arter embolisi, aort disseksiyonu, koroner ostiyum hastal›¤› (sifiliz veya geçmiflte koroner ostiyumunu kanülizasyon yap›lmas›), Fabry hastal›¤›, Kawasaki hastal›¤›, Sendrom-X, Aort kapak stenozu veya regürjitasyonu, sistemik hipertansiyona ba¤l› SV hipertrofisi, pulmoner
hipertansiyon (primer veya sekonder) veya
ciddi pulmoner stenoza ba¤l› sa¤ ventrikül
hipertrofisi ve hipertrofik veya dilate kardiyomyopati.
Gö¤üs A¤r›s› Sebepleri:
A. K›sa süreli tekrarlay›c› gö¤üs a¤r›lar›:
1. Angina Pektoris.
2. Kemik ve Kaslardan Kaynaklanan;
– Servikal ve torasik radikülit veya radiküler bas›,
– Artrit, diskopati,
– Tietze sendromu,
– Torasik-ç›k›fl yolu sendromu,
– Omuz, kaburga, interkostal kas kaynakl›.
3. Di¤er Sebepler;
– Pulmoner hipertansiyon, özefagus ve
mediyastin hastal›klar›.
– Meme kaynakl›,
– Zona zoster,
– Mondor hastal›¤›,
– Gö¤üse vuran kar›n a¤r›lar›,
– Psikojenik.
Temel Kardiyoloji
38
‹skemik Gö¤üs a¤r›s› veya rahats›zl›¤›n›n Klinik Özellikleri;
su”, “t›kaç/tampon” hissetme; “çenenin alt›ndan çengel/olta ile yakalanmak ve yukar›ya
çekilmek”, öksürük; “tel ve i¤nenin alt çenedeki ön difllerimin aras›ndaki boflluktan çekiyor
gibi; sert-damakta alev/atefl” gibi hissetmek.
Baz› hastalar hissettikleri duyguyu anlatmak için ellerini de kullanmaktad›r.
Samuel Levine, “s›k›lm›fl yumruk” belirtisini tarif etmifltir; hasta sternumun önünde
yumru¤unu s›kmaktad›r. Bo¤az›n arkas›ndan
tutmak ve s›kmak”; birkaç ayd›r gözden kaçan, /dikkat edilmeyen angina pektorisi hasta, “sternal f›s›lt›” olarak tarif edebilir.
a. Rahats›zl›¤›n tarifi:
William Heberden, “angina pektoris” terimini atfetmifltir, anlam›; “gö¤üsün içinde
bo¤ulma”.
fiayet doktor hastaya sadece a¤r›y› sorarsa,
anlaml› miktardaki hastada anginay› tan›yamayacakt›r. Hasta gö¤üsteki rahats›zl›¤›; s›k›flma, haz›ms›zl›k, bas›nç, gö¤sün üzerinde
a¤›rl›k, ac›/s›z› veya konstriksiyon olarak tarif edebilir (fiekil 2-1).
Miyokardiyal iskeminin di¤er seyrek hasta
tan›mlamalar›: “gö¤üs içinde ayakkab› kutu-
“Angina pektoris, hastay› her zaman yo¤un
olarak rahats›z etmemektedir”,
(2) “Hasta miyokardiyal iskeminin rahats›zl›¤›n› a¤r› olarak iflaret etmeyebilir”. (3)
Basitce, “önceden olmayan ve yürümekle gö¤üste yeni oluflan bir his” tarif eden bütün
hastalar ciddiye al›nmal›d›r. (4) Gö¤üste Rahats›zl›¤› olmayan hastalarda oluflan miyokardiyal iskemiyi anlamak önemlidir (diyabet
ve yafll›larda, operasyon sonras› ve s›ras›nda
gibi).
B. Uzun Süren fiiddetli Gö¤üs A¤r›s›:
– Akut Miyokard ‹nfarktüsü,
– Dissekan aort anevrizmas›,
– Akut perikardit, Akci¤er embolisi.
C. Yan A¤r›lar›:
– Trakeobronflit
– Bronfl karsinomu,
– Plörezi,
– Pnömotoraks.
fiEK‹L 2-1. Gö¤üs a¤r›s›n›n tarifi: Nonkordiyak a¤r› (gri), kardiyak a¤r› (beyaz), tüm a¤r›lar (siyah).
(Am J Cardol 2005; 95: 1228-31)
Belirsiz
Yan›c›
Geniflleyen
Ac›tma
Kompresyon
Ezici
A¤›rl›k
Bas›nç
Yük
Bo¤ucu
Büzücü
Daralt›c›
S›k›flt›r›c›
Yakalay›c›
Kopma
Keskin
Yanma
Prevelence (%)
X Bilinmesi gereken önemli noktalar; (1)
Göğüs Ağrısı
b. Lokalizasyonu, hissedildi¤i alan›n
büyüklü¤ü ve süresi:
Miyokard iskemisi ile birlikte olan rahats›zl›k genellikle mid-sternal bölgeye lokalize
olmufltur.
Di¤er bulundu¤u bölgeler; boyun, alt-çene, sert-damak, alt-difller, sol veya sa¤ omuz,
üst-kol, dirsek, elbile¤i, küçük-parmak, s›rt
(interskapular bölge), epigastriyum, veya En
s›k tarif edilen prekordiyum lokalizasyonu;
retrosternal bölge ile boyun ve sol kolun baz› bölümlerine yay›l›md›r.
Miyokard iskemisinin retrosternal rahats›zl›¤›n›n hissedildi¤i bölgenin büyüklü¤ü s›k›lm›fl bir yumruk kadard›r. Hastan›n bu bölgeyi tek parma¤› ile etraf›n› çizmesi faydal›d›r.
Rahats›zl›k bölgesi sol prekordiyuma lokalize
parmak ucundan daha büyük de¤ilse nadiren
miyokardiyal iskemiye ba¤l›d›r (“hasta rahats›zl›k duydu¤u bölgeyi parmak ucu ile gösteriyorsa”).
Miyokard iskemisine ba¤l› angina pektoris, presipite eden sebepler devam etmiyorsa
genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad›r (örne¤in; eforla bafllayan angina pektoris eforun
durdurulmas› ile 1-3 dakikada geçmektedir).
Sinirlenmek ve heyecanlanmakla presipite
olan angina pektoris eforla presipite olandan
daha uzun süre devam etmektedir, sebebi;
yürümeyi kesmekle fiziksel stres sonucu artm›fl katekolaminler, emosyonel stres ile yükselen katekolamin düzeyinden daha kolay
düflmektedir.
Miyokard iskemisinin karakteristik rahats›zl›¤› 1-20 dakika veya daha uzun sürede
sonland›¤›nda angina pektoris olarak tan›mlanmamal›d›r. Angina pektorisin süresi k›sad›r, ve epizod tamamland›ktan sonra kalp
önceki durumuna dönmektedir. Miyokard iskemisinin rahats›zl›¤› 10-20 dakikadan daha
39
uzun sürede son buluyorsa, bu ciddi bir belirtidir ve rahats›zl›k geçti¤inde kalp önceki
durumuna dönemeyebilir; “uzam›fl angina”
denmektedir, doktor ve hasta bunun s›radan
geçici anginadan daha ciddi bir durum oldu¤unu anlatmaktad›r.
Miyokard iskemisinin birlikte M‹’nin bulgular› olsun/olmas›n, bu durum, “uzam›fl gö¤üs rahats›zl›¤›” olarak adland›r›lmaktad›r
(JW. Hurst)4. “Parmak flaklatmadan” daha uzun
sürmeyen duygular miyokard iskemisi için
karakteristik de¤ildir. Bu s›k flikayet hasta taraf›ndan z›mbalamak veya delmek” gibi tarif
edilmektedir.
c. Presipite eden Sebepler:
Angina pektorisi birçok olay presipite etmekte veya spontan olarak meydana gelebilir. Genellikle eforla presipite olmakta; hafif
meyilde yukar›ya yürümek, otobüsü yakalamak için acele etmek, merdiven ç›kmak.
Hastaya günlük yaflant›s›, s›radan bir gününü
tarif etmesi sorulmal›; posta kutusuna (veya
otobüs dura¤›na) kadar yürüyüp dönmesi, ve
iflinde harcad›¤› aktivite gibi. Doktor hastan›n
çevresindeki her görüntüyü (binalar, özel
arazi, koru gibi) ve günlük fiziksel ve ruhsal
stressleri tahayyül etmelidir.
Emosyonel stresler (sinirlenmek veya
korkmak) de angina pektorisi presipite edebilir. Bunlar baz› emosyonel davran›fllarda
daha belirgindir. Daha ince davran›fllar da
(bir el poker kaybetmek, irkilmek, eski anlaml› hat›ralara götüren güzel bir müzik duymak gibi) angina prktorisi presipite edebilir.
Doktor her zaman hastada strese sebep olan
heyecan› belirleyemeyebilir.
Angina pektoris so¤uk rüzgara maruz kalmakla da presipite olabilir (özellikle hastan›n
yüzü); so¤uk iklimde yürümek, buzlu su iç-
40
Temel Kardiyoloji
mek. Angina pektorisi günlük yaflant›da presipite eden di¤er davran›fllar; kollar›n bafl›n
üzerinde kullan›lmas›, (pencereyi açmak için
yukar›ya kald›rmaya zorlamak gibi), cinsel
iliflki, a¤›r yemek yemek, yemekten sonra yürümek, sigara içmek, fazla yedikten sonra yürümek ve sigara içmek. Angina pektoris sabah saat 03.00’de yataktan kalk›p banyoya
gitmekle de presipite edilebilmektedir.
Miyokardiyal iskemi ve miyokard infarktüsü uyand›ktan sonra sabah›n ilk saatlerinde
daha yüksek ihtimalle meydana gelmektedir;
sirkadiyen ritmle ilgili biyolojik de¤iflikliklere
ba¤l› ve boylu boyuna uzan›p yatma pozisyonun de¤iflmesi ve oturur duruma gelmek,
uyanma durumu, bu de¤iflikliklerin sonucu;
trombotik e¤ilimin artmas›, hipotansiyon, ve
serum katekolaminlerinin art›fl›. Erken- sabah
anginas›, banyo yapan veya dufl alan hastalarda veya sonras›nda kurulanma s›ras›nda
meydana gelebilir. Bu hastalarda günün geriye kalan bölümünde orta fliddette efora ra¤men angina pektoris bulunmayabilir.
Angina pektoris yürümekle oluflmamamas›na ra¤men kollar›n bafl›n üzerinde kullan›lmas› ile de presipite olmaktad›r, pencereyi
kald›rmak gibi izometrik egserisiz kan bas›nc›n› yükseltmekte, kalp h›z›- bas›nç ürünü,ve
kalbin yükü h›zla artmaktad›r.
“Angina pektorisle yanyana yürümek”;
angina pektoris, yürürken geliflmekte, hastan›n
durmas› beklenirken, yürümeye devam etmektedir, angina pektoris eforun devam etmesine
ra¤men kaybolmaktad›r (preconditioning”; miyokardiyal, hücresel ön-flekillenme sonucu).
Angina pektoris hasta sigara içerken de
oluflabilir, sebebi; nikotin, katekolaminlerin
sal›m›n› sa¤layan güçlü bir uyar›c›d›r.
Hasta sandalye veya yatakta istirahat ederken angina pektoris meydana gelebilir, rahat-
s›zl›k birkaç dakikadan daha fazla sürüp geçmifl ise M‹’nin objektif bulgular› görülebilir
veya görülmeyebilir daha uzam›fl miyokard
iskemisi düflünülmelidir; istirahatte angina
pektoris ve uzam›fl miyokard iskemisine ba¤l› gö¤üste rahats›zl›k önemlidir, çünkü bu rahats›zl›k, analiz edildikten sonra doktorun isteyece¤i giriflimin tipini belirlemektedir.
Benimsenmesi gereken görüfl; hastalar›n
farkl› hikayeleri ve farkl› tan›sal de¤erleri; hastan›n yafl›, cinsiyeti ve rahats›zl›¤›n tipine ba¤l›d›r. Miyokard iskemisinin iflareti olan gö¤üste rahats›zl›k hikayesi her zaman bulunmayabilir hastada gö¤üs a¤r›s› hikayesi olmay›fl›
miyokard iskemisini her zaman d›fllayamaz.
Hasta anamnezinde angina olmayan a¤r›y›
ekarte eden özellikler afla¤›daki tabloda sunulmufltur:
Hasta anamnezinde; “Angina de¤il”
hisini iflfla
aret eden Major Özellikler3,4:
Teflflh
1. Plöretik gö¤üs a¤r›s›; kesici veya b›çak gibi saplanan, solunumsal hareketlerle artmakta.
2. Rahats›zl›¤›n primer veya tek lokalizasyonunun orta veya alt bat›n bölgelerinde, üst
çene ve yukar›s›nda olmas›.
3. A¤r› bir parmak ile lokalize edilmektedir.
4. A¤r› gö¤üs duvar› veya kollar›n palpasyonu veya hareketi ile tam olarak meydana
getirilebilmektedir.
5. Sabit a¤r› günler içerisinde sonlanmaktad›r.
6. Birkaç saniye veya daha k›sa sürede sonlanan, k›sa anl›k a¤r›.
7. A¤r› alt ekstremitelere yay›lmakta.
X
Hasta anamnezinde; klasikleflmifl
bir angina pektoris hikayeleri (Hurst JW:
Cardiovascular diagnosis Mosby-Wolfe Publ 1993);4,5
Göğüs Ağrısı
(a) “hasta >40 yafl›nda, 1-5 dakikada geçen retrosternal rahats›zl›k, rahats›zl›k birkaç
haftadan beri olmakta ve eforla meydana gelip ve dinlenmekle azalmakta”, hasta durumu
detayl› olarak tan›mlayabilmektedir (miyokard iskemisini öngörme de¤eri %90).
(b) örnek; >40 yafl›ndaki erkek; gö¤üste
var olan rahats›zl›¤› retrosternal bölgeye,
sternumun soluna veya apekse lokalize oldu¤unu güçlükle tarif etmekte, gö¤üsteki rahats›zl›k veya durumun: hasta rahats›zl›¤›n ne
kadar sürdü¤ünü kolayca ifade edemez, rahats›zl›¤›n sonlanmas› için: “bu durum çok
uzun sürmemifltir” gibi söyler. Bu rahats›zl›k
ve durumun nas›l presipite oldu¤undan emin
de¤ildir: “eforla geldi¤ini zannediyorum, -fakat otururken, televizyon izlerken de var” diyebilir. Hasta rahats›zl›¤›n›n birkaç haftadan
beri sürdü¤ünü düflünmekte, fakat hemen bu
ifadesine ekler: “kesin olarak ne zaman bafllad›¤›n› gerçekten bilmiyorum”.
Bu hikayenin miyokard iskemisini öngörürlü¤ü birinci örne¤ininkinden daha düflüktür (%50-75).
(c) Örnek; 50 yafl›nda kad›n, eforla presipite olan ve 1-5 dakikada sonlanan gö¤üste
rahats›zl›k flikayeti. Semptomlar birkaç haftadan beri bulunmakta olup eforla iliflkilidir.
Bu hikayenin miyokard iskemisini öngörme
de¤eri yaklafl›k %75’dir. Ayni hikayeyi < 50
yafl›ndaki bir kad›n veriyorsa bunun miyokard iskemisini öngörürlü¤ü düflmüfltür, yaklafl›k %50’dir. Sebebi, 50 yafl›n alt›ndaki kad›nlarda koroner ateroskleroz prevalans› ayni yafltaki erkeklerinkinden azd›r. Bu prevelans de¤iflebilir, çünkü; ateroskleroz kad›nlarda 30 yafl›ndan 50 yafl›na do¤ru artmaktad›r. Miyokard iskemisi tipleri ve etyolojilerine
göre s›n›flamas› afla¤›da sunulmufltur.
41
Miyokard ‹skemisinin S›n›fland›r›lmas›3;
1. Geçici miyokard iskemisi;
– Stabil (kronik) angina,
– Anstabil angina,
– Prinzmetal variyant) angina,
– M‹ sonras› angina pektoris,
– Angina eflde¤erleri,
– Semptomsuz miyokard iskemisi.
2. Uzam›fl miyokard iskemisi;
– M‹’nin objektif kan›tlar› olmayan uzam›fl
miyokard iskemisi,
– Mi’nin objektif kan›tlar› olan uzam›fl miyokard iskemisi,
– Geliflmekte olan M‹,
– Tamamlanm›fl M‹,
– Semptomsuz M‹.
3. Ani ölüm;
– Önbelirleyicileri;
– Senkop,
– Kardiyak aritmiler,
– Pozitif egserisiz-EKG cevab›,
– Pozitif talyum tetkiki.
GEÇ‹C‹ M‹YOKARD ‹SKEM‹S‹
a. Stabil Angina Pektoris;
60 gündür hastan›n bulundu¤unu söyledi¤i gö¤üsteki rahats›zl›k flikayeti 1-3 dakikada
sonlan›yorsa, s›kl›¤›, süresi ve sipite eden sebepleri de¤iflmiyorsa.
Stabil angina kalbin iflinin artmas› ile meydana gelmektedir, genellikle efor sebep olmaktad›r (Bak›n›z, Bölüm 18b).
Hasta istirahatte iken ve gö¤üs a¤r›s› bulunmadan al›nan EKG genellikle normaldir.
Angina epizodu s›ras›ndaki EKG’de ise
subendokardiyal lezyona ba¤l› ST-segment
deviyasyonu görülebilir; kalp iflinin art›¤› dö-
42
Temel Kardiyoloji
nem s›ras›nda çal›flan miyositlerin daha fazla
oksijen-yüklü kana ihtiyaçlar› vard›r, fakat
daralm›fl koroner arterler bu ihtiyac› karfl›layamaz.
Angina Aort kapak stenozundan ise; koroner arterler normal olabilir veya ateroskleroz
görülebilir. Heriki durumda da SV ç›k›fl yolu
obstrüksiyonu, egserizle kalp iflinin artmas›
s›ras›nda kalp adalesinde iskemi oluflumunun önlenmesi için gereken miyokard perfüzyonun (kanlanmas›; kan sunumunun) artmas›n› engellemektedir. Gerçekte, stabil angina pektorisin etyolojisinden ba¤›ms›z, sebebi; miyokard oksijen sunum-talep dengesinin sonunda sunumun de¤iflmesinden daha
fazla artm›fl miyokard ihtiyac›d›r (Bölüm
18B).
Günümüzde, doktorlar angina pektorisi
presipite eden effor miktar›n› subjektif olarak
hesaplamaktad›r; büyük miktarlarda efor
yapmak sonucunda oluflan anginada hastalar›n hafif koroner hastal›¤› oldu¤u zannedilmifltir, ancak küçük eforlarla anginas› geliflen
hastalarda ise daha ciddi koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤› düflünülmüfltür. Bu görüfller genel kural olarak do¤ru olabilir, fakat bunlar›n
pratikte birçok klinik ayr›cal›¤› bulunmaktad›r, bu tart›flma her angina epizodunun ciddiyeti için de geçerlidir; ciddi/fliddetli angina
epizodu her zaman çok kötü koroner arter
hastal›¤› anlam›na gelmemektedir, hafif epizod ise benin koroner lezyonlar›n garantisi
de¤ildir, sonuçta günümüzde; koroner arter
hastal›¤›n›n ciddiyeti ve prognozu koroner
anjiyografi, sol ventrikülografi bulgular›, ve
kontrindikle de¤ilse egserisiz testi angina
pektorise sebep olacak efor miktar› ile belirlenebilmektedir.
Ayr›ca miyokard iskemisi oluflturmak için
bir araya gelen di¤er birçok faktör (hafif ko-
roner aterosklerozlu hastalarda trombozis, ve
spazm gibi) angina pektorisin oluflmas›nda,
klinik ciddiyeti ve prognozunda fizyopatolojik süreci tetikleyici rollere sahiptir.
Angina pektorisi bulunan hastan›n egserisiz tolerans›n› belirlemek önemlidir, çünkü;
bu bilgi hastal›¤›n hastay› etkileme derecesini belirlemede kullan›lmaktad›r (fonksiyonel
kapasitenin azalmas›, günlük yaflam›n k›s›tlanmas› gibi). Ayr›ca bu paremetre, hastan›n
PTCA veya ACBG ile revaskülarizasyon ihtiyac›n› saptamada kullan›lan de¤iflkenlerden
birisidir (Örne¤in afla¤›daki CCS s›n›flama sistemi).
X Hat›rlanmas› gereken önemli bir nokta;
ciddi koroner darl›¤› veya üç-damar yayg›n
koroner aterosklozu, sol ana koroner arter
hastal›¤› bulunan baz› hastalarda angina olmayabilir veya orta fliddette efordan sonra
sadece hafif angina bulunabilir.
Angina pektoris günümüzde CCS’nin (Canadian Cardiovascular Society) yaratt›¤› sistem
ile s›n›fland›r›lma ktad›r, buna göre
(Circulation1976;54:522; Campeau L: letter to editor)3:
1. Günlük aktivite anginaya sebep ol maz…….Örne¤in; yürümek ve merdiven
ç›kmak.
X Angina, a¤›r veya h›zl› veya uzam›fl egserizde oluflmaktad›r (iflte veya e¤lence s›ras›nda).
2. Günlük aktivite hafif k›s›tlanm›flfltt›r…….Örne¤in; H›zl› yürümek veya merdiven ç›kmak, yokufl yukar› yürümek veya yemekten sonra merdiven ç›kmak veya yürümek,
ayr›ca; so¤ukta, rüzgarda, veya emosyonel stres alt›nda, veya uyand›ktan birkaç
saat sonra.
Göğüs Ağrısı
X Angina, ‹ki bloktan fazla yürümek standart
merdivenlerde bir kattan fazla ç›kmak (normal durumlarda, a¤›r ve normal ad›mlarla
yürümek).
3. Günlük fiziksel aktivitenin belirgin k›s›tlanmas›…….Örne¤in; normal durumlarda a¤›r
ve normal ad›mlar ile 1-2 blok zeminde yürümek ve birkat merdiven ç›kmak.
4. Rahats›zl›¤› olmadan hiçbir fizik aktiviteyi
devam ettiremez.
X Anginal sendrom istirahatte de bulunabilir.
X CCS s›n›fland›rmas›nda her s›n›f›n k›s›tlamalar› vard›r, dolay›s› bu s›n›flama daha
çok stabil angina hastalar› için kullan›lmaktad›r, çünkü genellikle anstabil anginada yeniden angina pektoris oluflmas›n› belirlemeye
zaman yoktur (birçok hasta gö¤üste rahats›zl›k semptomunun birinci gününde akut olarak doktora gitmektedir), ayr›ca semptomlar
hafif olsa dahi anstabil angina ciddidir, çünkü di¤er koroner olaylar muhtemelen saatler,
günler, haftalar sonra olmaktad›r.
b. Anstabil Angina Pektoris;
“Anstabil” ismi; ilk defa meydana gelmifl
angina pektoris için kullan›lm›flt›r; son 60
gün s›ras›nda ortaya ç›kan angina pektoris;
haftalar veya aylard›r bulunan angina pektorisin fliddeti veya s›kl›¤›n›n flimdi artmas›, süresinin uzamas› veya öncekinden daha az
efor veya emosyonel stres ile presipite olmas› (Bak›n›z, Bölüm 18A).
Bu gö¤üsteki rahats›zl›k genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad›r. S›kl›kla hasta istirahatte iken meydana gelmektedir. Angina ata¤› s›ras›nda çekilen EKG subendokardiyal
lezyon için karakteristik olan ST-segment deviyasyonu gösterebilir.
43
Anstabil angina pektoris (ASAP) genellikle
koroner ateroskleroza ba¤l›d›r ve (ateromatöz) pla¤›n y›rt›lmas› ile koroner trombus ve
koroner spazm geliflimi sonucunda meydana
gelmektedir. Buna ba¤l› olarak miyokard›n
oksijen sunum-talep sistemi, sunum yönünde
de¤iflmektedir (Bak›n›z, Bölüm 18a).
Bir hafta önce semptomlar› geliflen hasta, ilk
kez angina epizodu olan hastaya göre farkl›d›r;
sonraki hastaya daha agressif teflhis ve tedavi
stratejisi uygulanmal›d›r, patofizyolojik mekanizmalar temelde heriki hastada da ayni olmas›na ra¤men ikinci hastada daha ciddi olup veya h›zlanm›flt›r (Afla¤›da klinik özellikleri ve
a¤r› niteli¤ine göre ASAP s›n›flamas› sunuldu).
ANSTAB‹L ANG‹NA SINIFLAMALARI3,4:
1. Niteli¤ine Göre Anstabil Angina:
S›n›f I
Yeni baflflllam›flfl,, flfliiddetli veya prog ressif angina pektoris;
– 2 aydan daha az bir zamandan beri bafllam›fl olan, günde 2-3 defa gö¤üs a¤r›s› gelen, istirahatte a¤r›s› olmayan hastalar.
– Eskiden beri stabil anginas› olan,
fakat a¤r› s›kl›¤›n›n çok artt›¤›, a¤r›
meydana getiren efor miktar›n›n belirgin flekilde azald›¤›, istirahatte a¤r›s› olmayan hastalar.
S›n›f II
Subakut istirahat anginas›;
– Son 48 saat içinde gö¤üs a¤r›s› olmam›fl fakat son ay içinde en az bir defa istirahatte iskemik a¤r›s› olmufl hastalar.
S›n›f III Akut istirahat anginas›;
– 48 saat içinde en az bir defa istirahatte iskemik a¤r›s› olmufl olan hastalar.
* Hastan›n prognozu S›n›f I’den III’e do¤ru kötüleflmektedir (AM‹ ve ölüm riski).
Temel Kardiyoloji
44
2. Klinik Özelliklerine Göre Anstabil
Angina:
S›n›f A
Primer Anstabil angina;
– Sebebi, koroner ateroskleroz zemininde geliflen akut miyokardiyal
iskemik olayd›r; klasik senaryo: hassas aterosklerotik plak y›rt›lmas›intrakoroner aterotromboz, + vazospazm sonucunda geliflen obstrüksiyonun koroner ak›m›n› ciddi engellemesi.
S›n›f B
Sekonder Anstabil angina;
– Koroner dolafl›m ve hastal›¤› d›fl›ndaki sebeplere ba¤l› olan Anstabil angina, örne¤in; hipotansiyon,
ventrikül h›z› yüksek tafliaritmi, atefl,
tireotoksikoz, akut geliflen anemi,
solunum yetersizl¤ine ba¤l› hipoksi
(özellikle yafll›la KOAH’l›lar).
S›n›f C
Post-‹nfarktüs Anstabil angina;
– Post-M‹ dönemin 2 haftas› içinde
geliflen anstabil angina.
b. Prinzmetal Angina;
Angina pektoris istirahatta meydana gelmekte ve 1- 20 dakikada sonlanmaktad›r. Angina s›kl›kla her gün yaklafl›k ayni zamanda
meydana gelmektedir. Tütün ve kahve içmekle presipite olabilir. Angina epizodu s›ras›nda çekilen EKG’de geçici ST-segment de¤iflikli¤i görülür; bulunan ST segmentinin ortalama vektörü epikardiyal lezyon bölgesine
yönelmifltir. Nadiren EKG’de seyrek olarak
geçici anormal Q dalgalar› ve AV blok, VT
saptanabilir.
Prinzmetal anginan›n sebebi; obstrüktif,
/non-obstrüktif koroner ateroskleroz ile birlikte koroner arter spazm› veya, nadiren tekbafl›na koroner spazma ba¤l› olabilir.
c. Miyokard ‹nfarktüsü sonras› angina
pektoris;
Postinfarktüs angina pektorisin iki alt-grubu vard›r (Bölüm 18A);
(1) Erken- post- M‹ angina, M‹’den birkaç
saat veya gün sonra; ölmüfl miyokard hücreleri semptom meydana getiremezler, angina
kayna¤› iskemik di¤er miyositlerdedir, anginadan sorumlu patofizyolji M‹’ninkinin aynisidir (infarktüs; obstrüktif aterosklerotik koroner arter hastal›¤›na eklenmifl koroner
trombozis ve spazm).
‹lk 24 saatte içerisinde anginan›n reperfüzyon tedavileri döneminde olas› sebepleri; inkomplet M‹ (tamamlanmam›fl infarkt), siklik
reperfüzyon-reokluzyon, hemorajik infarkta
ba¤l› intramiyokardiyal kontüzyon (intramiyokardiyal y›rt›lma, hemoraji), reperfüzyon
hasar›, erken perikardit (subakut rüptür olas›l›¤›).
(2) Geç- post- M‹ angina, M‹’den haftalar
sonra geliflmektedir, iskemik epizodlar hastan›n daha aktif oldu¤u zamanda görülmektedir, bu hastalar›n baz›lar› 2 veya 3 damar hastalar› olup anginadan, infarkt arteri d›fl›ndaki
koroner arterin hastal›¤› sorumludur (infarkt
uza¤›nda iskemi), ayr›ca infarkt arterinin
spontan veya tedavi ile (fibrinoliz, anjiyoplasti) reperfüzyonun gerçekleflti¤i hastalarda infarkt arterinin geçici obstrüksiyonu
(spazm veya infarkt bölgesinin talebinin artmas› ve sunumun bunu karfl›layamamas›) infarkt bölgesinde iskemiye ba¤l› anginaya sebep olabilir, bu tehlikeli bir durum olup bu
hastalarda reinfarkt geliflebilir.
d. Angina- eflde¤eri;
dispne, yorgunluk veya herikisi bu flikayetler di¤er birçok hastal›kta bulunmaktad›r
dolay›s› ile bunlar›n miyokard iskemisi için
önemi için anlam› gö¤üste rahats›zl›k (-s›k›nt›) flikayetinden daha azd›r.
Göğüs Ağrısı
(1) Dispne, efor s›ras›nda belirtilmifltir ve
akci¤er hastal›¤› veya anemi, tirotoksikoz gibi durumlar bulunmuyorsa aksi kan›tlanana
kadar angina eflde¤eri düflünülmelidir.
Efor s›ras›nda oluflan rahats›z edici semptom, haftalard›r olan ve geceyar›s› aniden
bafllayan geçici dispne; flayet bu semptom 60
günden daha uzun zamandan beri bulunuyorsa stabil kategoriye al›nmal›d›r. Yeni bafllam›fl ve istirahatte oluyorsa, anstabil sendromun bir bölümü olarak düflünülmelidir. Stabil sendrom miyokard›n oksijen iste¤inin artmas› sonucundad›r, anstabil sendroma ise talep-sunum sisteminin sunum taraf›n›n de¤iflmesi sebep olmaktad›r. Heriki durumda da
dispne, SV diyastolik disfonksiyonu ve miyokard iskemisine ba¤l› artm›fl diyastolik SV bas›nc› sonucunda oluflmaktad›r.
(2) Yorgunluk, kronik olabilir, veya bitkinlik eforla meydana getirilebilir, örne¤in;
yorgunlu¤unun etkin flikayeti, hasta her sabah evinin kap›s›ndan arabas›na kadar yürürken olmaktad›r. Hasta araban›n direksiyonuna dayanmaktad›r, motoru çal›flt›rmak için
çok bitkindir, bu a¤›r yorgunlu¤un hafiflemesi için durup bekler.
Yorgunluk ve bitkinli¤in sebebi miyokard
iskemisinin oluflturdu¤u SV disfonksiyonu
sonucunda azalm›fl kardiyak debidir, bunun
etkisi; iskelet adalesinin azalm›fl kan sunumu,
ve böylece de semptomlar oluflmaktad›r.
e. Semptomsuz Miyokard iskemisi;
Miyokard iskemisinin bu alt-grubu “sessiz
iskemi” olarak isimlendirilmifltir. Genellikle
egserisiz s›ras›nda asemptomatik EKG cevab›n›n anormal olmas› ile tan›nabilmektedir.
Semptomsuz miyokard iskemisi, önemi ve
s›kl›¤›ndan dolay› miyokard iskemisi s›n›flamas›na dahil edilmifltir, sebebi s›kl›kla koroner aterosklerotik kalp hastal›¤›d›r. Angina
45
pektorisi olan veya olmayan hastalarda da
görülmektedir. Diyabetiklerde diyabetik olmayan hastalara göre daha s›k semptomsuz
miyokard iskemisi bulunmaktad›r.
UZAMIfi M‹YOKARD ‹SKEM‹S‹
Karakteristik gö¤üs rahats›zl›¤›n›n (-s›k›nt›) angina pektoristen daha uzun süre devam
etmesi, genellikle sebebi koroner aterosklerozdur. Epizod s›kl›kla sabah›n erken saatlerinde meydana gelmektedir; genellikle ö¤leden önce, sebebi; sirkadiyen ritmin etkisi ile
daha aktif p›ht›laflma mekanizmas› ve fizyolojik düzeltme birkaç saat uykudan sonra yap›lmal›d›r, ancak bu duruma efor da sebep
olabilir. Mutlak dakika say›s› ile angina pektoristen ay›rmak için gö¤üste rahats›zl›¤›n›n
süresi düzenli olarak aç›kça tayin edilememektedir.
Fakat, angina pektoris geçici olup, hasta
a¤r›y› oluflturan eforunu durdu¤unda genellikle 1-3 dakikada sonlanmaktad›r.
Miyokard iskemisini gösteren gö¤üs rahats›zl›¤› 20 dakika ve daha uzun sürede sonlan›yorsa angina için karakteristik olan geçici,
reversibil miyokard iskemisi düflünülmemelidir; miyokard iskemisinin, 20 dakika ve daha
uzun sürede sonlanmas› durumunda miyosit
ölümünün oluflmas› muhtemeldir, geçici
standart/klasik angina pektoriste ise miyosit
ölümü genellikle yoktur.
Uzam›fl gö¤üs a¤r›s›nda özellikle akut STEM‹ olas›l›¤›nda reperfüzyon tedavilerinin
önemi ve etkinli¤i dikkate al›n›rsa ay›r›c› tan›s›n›n süratle yap›lmas› önemlidir (Tablo 1-1).
Miyokard iskemisinin uzam›fl gö¤üs rahats›zl›¤› alt-grubu ilave olarak iki alt-gruba daha ayr›lmaktad›r; (1) miyokard infarktüsünün
objektif bulgular› bulunmayan miyokard is-
Temel Kardiyoloji
46
TABLO 1-1. Gö¤üs a¤r›s›n›n STEM‹’de Ay›r›c› Tan›s›
Hayati Tehlikesi Olanlar
• Aort Diseksiyonu
• Pulmoner Emboli
• Perfore Ülser
• Pnömotoraks (bas›nçl›)
• Özefagus Ruptürü ile Mediastinit (Boerhave Sendromu)
Di¤er Kardiyovasküler ve Non-‹skemik Nedenler:
• Perikardit, Miyokardit SV anevrizmas›, Mitral Kapak Prolapsusu (Atipik a¤r›)
ündüren
• EKG bulgular› iskemiyi düflflü
• Erken Repolarizasyon
• WPW Sendromu
• EKG’de derin T Negatifli¤i: SSS lezyonlar› veya apikal hipertrofik kardiyomiyopati
• Yüklenme ile SV Hipertrofisi
• Brugada Sendromu
• Miyokardit
• Hiperkalemi
• Dal Bloklar›
Nonaterojenik iskemi:
• Vazospastik Angina
• Hipertrofik Kardiyomiyopati, Aort stenozu
• Tokatsubo sendromu
• Konnis sendromu
Di¤er Non-Kardiyak Durumlar da Gö¤üs A¤r›s›:
• Gastro-Özefagial Refleks ve Spazm
• Gö¤üs Duvar› A¤r›s›
• Plörezi
• Peptik Ülser
• Pankreatik A¤r›
• Servikal Disk veya Nöropatik A¤r›
• Somatizasyon ve Psikojenik A¤r› Bozuklu¤u (Tokatsubo Send: nöropsikiyatrik bozukluk + geçici bölge
sel SV duvar hareket bozuklu¤u, normal koroner arterler)
AM‹-Gö¤üs A¤r›s› Karakteristikleri
• Kalitatif olarak anginaya benzemekte.
• Gö¤üste A¤›rl›k, bas›nç, band gibi s›k›flt›r›c›, bo¤ucu, yak›c›, karakterde.
• Palpasyonla artmaz, kesici veya bat›c›, pozisyonel vas›fta olmas› durumunda; a¤r›n›n infakt olas›l›¤›
azalmaktad›r.
• ‹ki kola birden yay›lan, birlikte S3 veya hipotansiyon bulunmas› durumunda infarkt olas›l›¤› çok yüksektir.
• Lokalizasyonu: retrosternal, sol parasternal, anteriyor gö¤üs duvar›, boynun önünde, çenede.
• Yay›l›m›: sol kola, s›kl›kla her iki kola birlikte, difllere, epigastriyuma, skapulaya (s›rta).
• Çene yukar›s› ve göbek aflflaa¤›s›nda AM‹’de flfliikayet olmaz.
• Gö¤üs a¤r›s› nitrata cevap vermez, > 20 dk ve saatlerce sürer.
• So¤uk terleme, bulant›, kusma, halsizlik, dispne, ölüm korkusu, a¤r›ya efllik eden di¤er semptomlard›r.
• A¤r› baflflllad›ktan yavaflflçça flfliiddetlenir ve zirve flfliiddetine ulaflfl››r sonra saatlerce öyle devam eder.
Göğüs Ağrısı
kemisinin uzam›fl gö¤üs rahats›zl›¤›, (2) miyokard infarktüsünün objektif bulgular› bulunan miyokard iskemisinin uzam›fl gö¤üs rahats›zl›¤› (Bölüm 18-4).
1. M‹’nin objektif bulgular› (EKG, kardiyak biyomarker) bulunmayan uzam›fl
gö¤üs rahats›zl›¤›:
Miyokard iskemisinin bu alt-grubu gö¤üs
rahats›zl›¤› miyokard iskemisi için karakteristik ise ve angina pektoristen daha uzun sürede sonlan›yorsa tan›nmal›d›r, EKG’de geçici
ST-T dalga de¤ifliklikleri geliflebilir veya geliflemeyebilir ve önemli olarak kardiyak enzimlerin serum düzeyi normal kalm›flt›r. Bu
sendrom anstabil angina sendromu ve Prinzmetal angina ile kar›flabilir veya/üst üste gelebilir, örtüflebilir.
Miyokard iskemisinin M‹’nin objektif bulgular› bulunmayan uzam›fl gö¤üs rahats›zl›¤›
ciddi bir durumdur; miyokard›n oksijen sunum-talep sistemininin sunum taraf› de¤iflmifltir, sebep; y›rt›lm›fl aterosklerotik plak,
trombus oluflumu ve koroner arter spazm›,
önemi; s›kl›kla bu sendroma (özellikle yeni
bafllam›fl ise) sonraki günler, haftalar, veya
aylar sonra iskemik kardiyak olaylar ilave olmaktad›r (AM‹, anstabil angina epizodlar›, iskemiye ba¤l› fatal/non-fatal ventriküler aritmiler, SV disfonksiyonu gibi).
2. M‹’nin objektif bulgular› bulunan
gö¤üs rahats›zl›¤›:
Miyokard iskemisinin bu alt grubu ayr›ca
iki alt- gruba daha bölünmektedir; Q-dalgal›
M‹ ve Q- dalgas›z M‹ (Bak›n›z, Bölüm 18a).
Q-dalgas›z M‹;
Miyokard iskemisinin karakteristik uzam›fl
gö¤üs rahats›zl›¤› ile birlikte EKG’de devaml› ST-T anormallikleri (s›kl›kla ST-segment
depresyonu, veya devaml› ST elevasyonu)
47
geliflen hastalard›r, y›llar önce baz› doktorlar
bu sendromu “subendokardiyal, /non-transmural M‹” olarak isimlendirmifltir. Patolojik
çal›flmalarda bunlar›n yaklafl›k 1/3’den fazlas›nda transmural infarkt saptanmas› ile bu tan›m terk edilmifltir.
Q-dalgal› M‹;
genellikle gelifl EKG’sinde uzam›fl gö¤üs
rahats›zl›¤›na efllik eden devaml› ST-segment
elevasyonunda geliflmektedir. Eskiden transmural M‹ olarak tan›mlansa da, bu elektrokardiyografik de¤iflikliklerin (ST elevasyonu)
non-transmural infarktta da saptanabilmesi
sonucunda bugün s›k kullan›lmamaktad›r.
Heriki durumda da kardiyak enzimler ve biyomarkerler serumda yükselmifltir.
Gö¤üs rahats›zl›¤›n›n bafllamas›ndan sonra
hastan›n doktor taraf›ndan görülene kadar
geçen süre önemlidir, semptomlar› bafllad›ktan bir saat içerisinde görülen hasta; geliflmekte olan infarktüsdür; bu hastan›n reperfüzyon tedavileri ile halen kurtar›labilecek
miyokard› vard›r. Miyokard iskemisine ba¤l›
gö¤üsteki rahats›zl›¤›n bafllamas›ndan sonra
doktora gelene kadar geçen süre (-gecikme)
daha uzam›flsa; reperfüzyon tedavileri ile
kurtar›labilecek daha az miyokard kalm›flt›r
(< 6 saate göre > 6-12 saatte).
Subendokardiyal M‹;
Miyokard iskemisinde geliflmekte, fakat
daha seyrektir; aort stenozu veya hipertansiyondaki SV hipertrofisi, koroner ateroskleroza ba¤l› subtotal geçici koroner okluzyonu,
fliddetli hipotansiyon, yüksek h›zl› ve uzam›fl
supraventriküler taflikardiler gibi durumlarda
görülmektedir: Laplace kanununa göre, SV
subendokard› di¤er bölgelerden daha fazla
iskemiktir; (a) iskemiye e¤ilimi yüksek, tolerans› düflük; (b) yüksek duvar stresi (SV’nin
daha yüksek kavite içi bas›nc›, daha kal›n
48
Temel Kardiyoloji
adale kitlesi; artm›fl oksijen iste¤i ve tüketimi); (c) azalm›fl subendokardiyal koroner
ak›m rezervi (koroner vazodilatasyon ve kollateral geliflimi daha az).
Buna göre SV’nin subendokard›n›n tamam› infarktüs olabilir, miyokard iskemisine
ba¤l› gö¤üsteki rahats›zl›k flikayeti uzayabilir,
veya hastan›n gö¤üste rahats›zl›¤› olmayabilir. EKG’de ST-segment vektörü kalbin apeksinden uzaklaflmaktad›r; bu vektörün saatlerce devam etmesi ve yükselmifl kardiyak enzimler subendokardiyal M‹ teflhisini koydurtmaktad›r. EKG daha sonra de¤iflebilir ve
anormal Q dalgalar› ve epikardiyal lezyon ve
iskemiye ba¤l› ST-T de¤ifliklikleri görülür
(Bak›n›z, Bölüm 13).
Semptomsuz M‹;
zemptomsuz miyokard infarktüsü seyrek
de¤ildir, genellikle istirahat EKG’sinde anormalliklerin fark›na var›lmas› veya SV ventrikülografi ve angina pektoris için yap›lan koroner
anjiyografide sonradan teflhis edilmektedir.
Sessiz infarktüs diyabetiklerde, yafll›larda, hipertansiflerde (SV hipertrofisi ile), kad›nlarda
daha s›k görülmektedir (Bak›n›z, Bölüm 18a).
3. Di¤er Kardiyovasküler Sebeplere
Ba¤l›; Gö¤üs A¤r›s› veya Rahats›zl›¤›:
Perikardit;
Perikarditin a¤r›s› prekordiyal bölgede lokalize olup, omuzlarda da hissedilebilir. Hasta derin nefes almakla a¤r›s› fliddetlenmekte,
oturmakla ve öne e¤ilmekle hafiflemektedir.
Hastan›n flikayeti; derin nefes almas›n›n engellenmesinden dolay› yüzeysel solunumdur.
Miyokartd infarktüsüne ba¤l› perikardit, genellikle infarktüsten birkaç gün sonra görülmektedir. Bakteriyel veya viral perikarditte
a¤r› ile birlikte s›kl›kla ateflte bulunmaktad›r
(Bak›n›z, Bölüm 19).
Üremik perikardit a¤r› ve atefl yükselmesi
meydana getirmez, sürtünme ise birlikte bulunabilir veya bulunmayabilir.
Perikardit sebepleri; infeksiyon, kollajen
hastal›k, neoplastik hastal›k, miyokard infarktüsü (Dressler sendromu), kalp cerrahisi, üremi, veya travma, prokayinamid kullan›m›ndan sonra (Bak›n›z Bölüm 14, Bölüm 29).
Aort Disseksiyonu;
Genellikle Aortun mediyas›n›n nekrozu
sonucundad›r, vazo vazorumlar›n y›rt›lmas›
ile mediya nekrozu ile kaybedilen mediya tabakas› içerisine kanama olmaktad›r, bu oluflum intima tabakas› taraf›ndan iyi desteklenemedi¤inden, girifl yerinin oluflmas› ve aortun mediyas›na kan›n girmesini engelleyememektedir (Bölüm 25).
Olgular›n %90’da a¤r› fliddetlidir; gö¤sün
anteriyor bölümünde lokalize olup, fakat toraks›n arkas›nda daha fliddetli hissedilmektedir, genellikle hastaya opiyum alkolidi injekte edilene kadar a¤r› devam etmektedir. A¤r›n›n fliddeti zirve noktas›na (maksimum fliddet) hemen ulaflmaktad›r, bu özelli¤i AM‹ a¤r›s›n›nkinden farkl›d›r; akut ‹nfarktüs’de a¤r›
yavaflca ve tedricen zirve fliddetine ç›kmaktad›r.
Aort disseksiyonunda fizik muayenede,
periferik arterler t›kal› olabilir, gö¤üs a¤r›s›
ile ayni zamanda nörolojik defisit oluflabilir,
genellikle kan bas›nc› yükselmifl kalmaktad›r.
Ç›kan aortun disseksiyonunda koroner ostiyumlar tutulabilir ve M‹ geliflebilir, öteki kardiyak komplikasyonlar ise; aort yetersizli¤i,
perikard effüzyonu ve tamponat›d›r (Bak›n›z,
Bölüm 25A).
Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon;
Pulmoner arterin hipertansiyon sonucunda aniden gerilmesi gö¤üste rahats›zl›k flikayeti yapabilir, bunun eforla iliflkisi; pulmoner
Göğüs Ağrısı
hipertansiyonlu hastalarda egserisize ba¤l›
pulmoner arter bas›nc›n›n h›zla anormal yükselmesidir. Gö¤üsteki rahats›zl›k flikayeti angina pektorise benzemektedir. Pulmoner hipertansiyon ile gö¤üste rahats›zl›k yak›nmas›
s›kl›kla flu durumlarda görülmektedir; mitral
stenozu (özellikle <30-40 yafl kad›nlarda), Eisenmenger kompleksi, /fizyolojisi, veya Primer- pulmoner hipertansiyon (Bak›n›z Bölüm 26).
Günümüzdeki görüfle göre hastan›n flikayetinin kayna¤›; S⁄V anginas›d›r.
Pulmoner hipertansiyonunun yükselmifl
S⁄V-afterloadu’na ba¤l›; artm›fl S⁄V sistolik
ve diyastolik bas›nc› ve bunun oluflturdu¤u
S⁄V iskemisinin mekanizmalar›:
(a) koroner arterlerin (S⁄V miyokard›n›
kanland›ran koroner; s›kl›kla sa¤ koroner arter) perfüzyon bas›nc›n›n düflmesi,
(b) kalp debisinin azalmas›, ve (c) S⁄V
hipertrofisi sonucunda; azalm›fl miyokard
perfüzyonuna ba¤l› S⁄V miyokard iskemisi
ile gö¤üste rahats›zl›k flikayeti oluflmas›. Bu
mekanizma ciddi valvüler aort stenozundaki
anginan›n patofizyolojisini an›msatmaktad›r.
Aritmiler;
Kalp h›z›n›n artt›¤› supraventriküler taflikardi, paroksismal atriyal fibrilasyon, veya
ventriküler taflikardi durumlar›nda hastan›n
gö¤sünün ortas›nda rahats›z edici bir his olabilir. Baz› hastalarda atriyal veya ventriküler
erken kontraksiyonlar›; gö¤üste “emme, /içine çekme veya boflluk, takla atma, devrilme”
gibi hissedebilir. Aritmi hastalar› angina pektoriste görülen düzensiz duygudan ay›rt edilebilmektedir. H›zl› kalp hareketlerine ba¤l›
gö¤üs rahats›zl›¤›nda hastada intrensek koroner kalp hastal›¤› bulunmayabilir, ancak, s›kl›kla artm›fl kalp h›z› obstrüktif koroner arter
hastal›¤› olanlarda anginay› presipite edebilir,
49
mekanizmas›; k›salm›fl diyastolik intervalin
k›salmas› sonucu, diyastolik miyokard perfüzyonunun azalmas› ve taflikardiye ba¤l› artm›fl miyokard ifl yükünün ve yükselmifl oksijen talebininin karfl›lanamamas›: sunum-talep
dengesi sunum lehine bozulmufltur.
4. Non-Kardiyak; Gö¤üs A¤r›s› ve Rahats›zl›¤›:
a. Cilt Hastal›¤›n›n Sebep Oldu¤u Gö¤üs A¤r›s› veya Rahats›zl›¤›;
Herpes Zoster:
M‹ ile kar›flabilecek tek cilt hastal›¤›d›r.
Gö¤üs a¤r›s› prekordiyal alan içerisinde
olabilir, radikülitin sebep oldu¤u a¤r› tutulan
sinirin kökünün ç›kt›¤› intervertebral aral›¤a
kadar kuflakvari yay›l›r ve bu sinir dermatomunun cildi dokunmaya oldukça hassast›r,
yanma, kafl›nt›, hipersensivite ve yüzey duyu
de¤ifliklikleri bulunabilir. Sonraki günde tutulan sinirin ciltteki projeksiyonu üzerinde ciltte veziküller görülebilir, bunlar›n saptanmas›
kesin teflhisi koydurtmaktad›r.
Mondor hastal›¤›:
Sol meme bölgesine lokalize olmufl venin
seyrek görülen flebitidir. Hasta bu bölgenin
rahats›zl›¤›ndan flikayet etmektedir, cilt hassast›r. Teflhis; cilt alt›ndaki ven palpasyon ile
hassas kordon gibi palpe edilmektedir.
b. Nöromüsküler Hastal›klarda Gö¤üs
A¤r›s› veya Rahats›zl›¤›;
Tietze sendromu:
Kostokondral, kostosternal veya ksifi-sternal eklemlerin a¤r›, fliflme ve dokunmaklahassas özellikleri ile karakterize hastal›¤›d›r.
50
Temel Kardiyoloji
Sistemik semptomlar yoktur. fiiflme ve hassasiyet genellikle ikinci kostokondral ekleme
lokalize olmufltur, haftalarca devam edip sonuçta kaybolmaktad›r, miyokard iskemisi ile
nadiren kar›flmaktad›r.
Gö¤üs duvar› a¤r›s›:
S›k olup kesin sebebi nadiren saptanmaktad›r. Rahats›zl›k gö¤üs duvar›n›n herhangi
bir yerinde olabilir. Basmakla hassasiyet bulunmaktad›r. Gövdenin döndürülmesi veya
bükülmesi ile a¤r› olabilir bu kalp cerrahisinden sonra s›kt›r, bu durumda; a¤r› tüplerin
yerlefltirdi¤i yerde veya insizyon yap›lan bölgededir. Ameliyat s›ras›nda kostalar kapat›l›rken gerilen interkostal adalelere ba¤l› interkostal aral›klarda a¤r› olabilir. Bu tip a¤r› nadiren miyokard iskemisine benzemektedir,
ancak a¤r›l› ve hassas bölgeler do¤ru tarif
edilmelidir.
Torasik ç›k›fl sendromu:
Toraks›n üst kenar›ndan geçen, sol ve sa¤
kol içerisindeki arterler ve sinirlerin kompresyonudur. Bu dokular bu bölgede oldukça
toplanm›flt›r ve fazlad›r. Bu durumun birçok
altgrubu bulunmaktad›r, çünkü; farkl› dokular komprese olabilir. Hastan›n rahats›zl›¤› sinir veya arterin kompresyonuna ba¤l›d›r; ve
sol veya sa¤ kolda hissedilmektedir. A¤r› genellikle ulnar sinir tutulumunu takip etmekte;
heriki el veya kolda lokalize edilmifltir,
omuz, boyun ve gö¤üs duvar›n›n sol veya
sa¤ ön bölümünde hissedilebilir. Hasta flikayetinin oluflmas›na sebep olan baz› vucut pozisyonlar›n› gösterebilir, örne¤in; kollar›n›n
bafl›n üzerinde uyumak veya bafl›n üzerine
uzanmak (bafl afla¤›) rahats›zl›¤›n bafllamas›n› tetiklemektedir. Bu durum Karpal- tunel
sendromu, servikal disk sendromu, ve servikal artritten ay›rtedilmelidir.
fiayet hastan›n semptomlar› Torasik, ç›k›fl
sendromunu ima ediyorsa, doktor bu durumu teflhis etmek için fizik manevralar yapt›rmal›d›r (Bak›n›z, Bölüm 7).
c. Pulmoner Hastal›kta Gö¤üs A¤r›s›
veya Rahats›zl›¤›;
Pulmoner Embolizm ve ‹nfarktüs:
Pulmoner embolizm, ile sonraki infarktüs
gö¤üs a¤r›s›n s›k sebebidir. Pulmoner embolizm özellikle yata¤a ba¤›ml› konjestif kalp
yetersizli¤inde meydana gelmektedir, bu duruma en fazla hassas olanlar postoperatif
hastalard›r; kalça veya diz tak›lan hastalar
(protez) veya prostat operasyonu olanlarda
bacak venlerinde trombus geliflimine ba¤l›
pulmoner emboli riski vard›r (flebit bulgusu
olabilir veya olmayabilir). Hastada, akut dispne ve gö¤üste s›k›flma hissi bulunabilir. Gö¤üs a¤r›s› akut veya sonradan geliflebilir; embolinin büyüklü¤üne veya pulmoner konjesyonun bulunup veya bulunmamas›na ba¤l›d›r.
Pulmoner emboli ve infarktüsünün teflhisinde di¤er verileri; EKG, serum kardiyak biyomarkerlerin düzeylerinden, kan gazlar› de¤erlerinden elde edilmektedir. gö¤sün radyolojik tetkikinden (radyonükleer görüntüleme
yöntemleri; radyonüklid-sintigrafi) M‹ gibi
s›kl›kla pulmoner emboli ve infarktüsünü de
tan›mlamaktad›r.
Pulmoner embolizm koroner arter hastalar›nda miyokard iskemisini presipite edebilir
(Bak›n›z, Bölüm 26).
Plörezi:
Genellikle sebebi pulmoner infeksiyon veya infarktüstür. A¤r›, toraks›n sol alt lateral
bölümüne lokalizedir; s›kl›kla fliddetli ve “kesici” karakterde olup, inspiryum ile fliddetlenmektedir.
Göğüs Ağrısı
Post-M‹ sendromunda (Dressler sendromu) plörezi, perikardit ve plevral s›v› toplanmas› vard›r. Bu sendrom M‹’den günler ve
haftalar sonra meydana gelmektedir. Benzer
durum kalp cerrahisinden haftalar sonra olabilir (Bak›n›z, Bölüm 18A, Bölüm 29).
Spontan pnömotoraks;
Genellikle pulmoner hava büllerinin patlamas› sonucundad›r; akut dispne ve yana¤r›s›
ile birliktedir. Genellikle fizik muayenede atlanmakta olup akci¤er röntgeni ile teflhis edilebilmektedir, hastan›n EKG’sinde anormal
bulgular bulunabilir.
Mediyastinal amfizem:
Pulmoner alveolun, küçük pulmoner arteriyolleri saran doku bofllu¤unun içerisine
do¤ru rüptür olmas›d›r, hava buray› mediyastinal bölge yönünde y›rtarak ay›rmaktad›r.
Bu durum spontan veya pulmoner infeksiyon veya travma sonucunda meydana gelebilir. Hastan›n gö¤üs a¤r›s› ve dispne flikayeti
vard›r. Ayni zamanda, hasta gö¤sün içinden
ç›kan (yay›lan) özel bir ses duymaktad›r. Seyrek olarak hasta boynunda ve gö¤üs duvar›nda ciltalt› amfizemi fark etmektedir.
d. Gastrointestinal Hastal›klarda Gö¤üs A¤r›s› veya Rahats›zl›¤›;
Özofajeyal reflü:
Alt retrosternal rahats›zl›¤a sebep olmakta
ve angina pektoris veya daha fazla uzam›fl
miyokard iskemisini taklit etmektedir. Hastan›n “haz›ms›zl›k”, “mide yanmas›” gibi flikayetleri bulunmaktad›r, fakat ayni yak›nmalar›
hasta angina pektorisi tarif etmek için kullanabilir.
Sitrik asit ihtiva eden s›v›lar›n içilmesinden
51
ve baharatl› g›dalar›n yenmesinden sonra
özefajeyal reflü presipite olmaktad›r.
Özefajeyal reflünün rahats›zl›¤› hasta
uzanm›fl pozisyonda iken olabilir, eforla presipite edilemez, birlikte olan özefagus spazm› ise nitrogliserin ile hafifleyebilir, bu cevap
klinik tabloyu kar›flt›rabilir; koroner arter hastal›¤›na ba¤l› angina pektoris olas›l›¤›n› düflündürmektedir.
Sebebi, özefagusun alt sfinkterinin yetersizli¤idir ve hiyatal herni ile birliktedir. Hiyatal herni genellikle tekbafl›na retrosternal rahats›zl›k flikayeti meydana getirmemektedir.
Angina pektoris veya daha uzam›fl miyokard iskemisi a¤›r yemekler ile presipite edilebilmekte ve özefajeal reflü teflhisinde direnilmelidir, çünkü basitce fazla miktarda yemek veya baharatl› yiyeceklerden sonra rahats›zl›k meydana gelmektedir. Doktor ayni
hastada angina pektoris (veya miyokard iskemisine ba¤l› uzam›fl rahats›zl›k) ve özefajeal
reflünün herikisinin de birlikte olabilece¤ini
bilmeli ve bunu do¤rulamal›d›r (ay›r›c› tan›ya
dikkat edilmeli). Gö¤üsteki rahats›zl›k eforla
oluflturulabiliyorsa; angina pektoris olma olas›l›¤› yüksek.
Özefagus spazm›:
Miyokard iskemisine ba¤l› angina pektoris
veya uzam›fl gö¤üs a¤r›s›n› taklit etmektedir.
G›dalar›n yutulmas› ile presipite olabilir, özefagus spazm› angina pektoris gibi Nitrogliserin ile hafifleyebilir; nitrogliserine cevap vermesi ve hafiflemesi rahats›zl›¤›n anginaya
ba¤l› oldu¤unun ka›t› olamaz. Gö¤üsteki rahats›zl›k eforla meydana geliyorsa angina olma olas›l›¤› daha yüksektir. Özefagus reflüsü
olan hastan›n özefajeal spazm› bulunabilir,
ve ayr›ca herikiside angina pektoriste olabilir.
52
Temel Kardiyoloji
Akut özefagus t›kanmas› (impaksiyon;
s›k›flmas›):
Gö¤üsteki rahats›zl›¤› miyokard infarktüsünü taklit edebilir, olay›n oluflmas›; hastan›n
“et” gibi kat› yemekleri yemesinden (büyük
ve kat› bir lokman›n iyice çi¤nemeden h›zla
yutulmas›) sonra retrosternal bölgede fliddetli a¤r› geliflmektedir, flikayet bir bardak su ile
yutulan g›dalar yiyecekler ile ilgilidir, içilen
su afla¤›ya gitmez, hastan›n konuflmas›nda
zorluk yoktur. “Cafe de coronary”de ise larinks ve trakea et ile t›kand›¤›ndan hasta soluk alamamakta ve konuflamamaktad›r.
Özefagus t›kanmas› özefagus lümeni darl›¤› veya “Schatzki” halkas› dar olan hastalarda
meydana gelebilir.
Özefagus rüptürü:
Kuvvetle ge¤irme veya kusma özefagusta
perforasyon yapabilir. A¤r› fliddetli olup hastan›ngö¤sünün ve s›rt›n›n ortas›na lokalize
olmufltur. S›kl›kla mediyastinal amfizem geliflmifltir.
Safratafl› koli¤i:
A¤r›s› bat›n›n sa¤-üst kadran›ndad›r, sa¤
skapular bölgede hissedilebilir, 30 dakikabir saatte sonlanabilir ve uzam›fl miyokard iskemisi ile kar›flt›r›labilir; özellikle a¤r›s› retrosternumun alt bölümü ve gö¤sün sa¤ alt
bölgesinde lokalize olmuflsa. A¤r› eforla oluflturulamaz ve safra kesesi bölgesi hassas olabilir veya olmayabilir.
Safra tafl› hastalard›nda koroner ateroskleroz s›kt›r, dolay›s› ile baz› doktorlar, safra kesi koli¤inin koroner arter spazm›n› presipite
etti¤ine inanmaktad›r.
Peptik ülser:
Peptik ülserin flikayeti epigastrik bölgede
lokalize olmufltur. Oluflturdu¤u rahats›zl›¤›n›n sternumun alt bölümüne do¤ru biraz da-
ha yukar›da hissedilmesi angina pektoris veya uzam›fl miyokard iskemisi ile kar›flt›r›lmas›na sebep olmaktad›r; peptik ülserin rahats›zl›¤› eforla iliflkili olmay›p, g›dalar ve/veya
anti asitle hafiflemektedir.
e. Emosyonel, Psikolojik, veya Mental Sebeplere Ba¤l› Gö¤üs A¤r›s› veya Rahats›zl›¤›;
Depresyon:
S›k geliflmesine ra¤men seyrek olarak teflhis edilebilmektedir, heriki cinsiyette etkilenmektedir, hasta anksiyetesinden dolay› teflhis
edilmektedir, hastan›n flikayetleri; uykusuzluk, yorgunluk, isteksizlik, ilgisizlik ve “her
gün kötü” hissetme. Di¤er birçok flikayet ile
birlikte bulunan gö¤üs a¤r›s› veya rahats›zl›¤› angina pektoris veya uzam›fl iskemiyi taklit edebilir ve lokalizasyon heriki durumda da
benzerdir, ancak depresyonun flikayeti eforla
iliflkili de¤ildir, anstabil angina veya uzam›fl
miyokard iskemisi ise istirahatte meydana gelebilir (bu durumun depresyondan ayr›lmas›
güçtür).
Depresyon ve koroner arter hastal›¤›n›n
ikisi ayni hastada bulunabilir.
Nörosirkulatuvar asteni (NSA):
Günümüzde 40 y›l önceye göre seyrek
olarak teflhis edilmektedir (sebebi; bu sendrom hastalar›n›n bir bölümüne günümüzde
farkl› isim konmufltur; “panik atak, vazoregulatuvar asteni, hiperdinamik sendrom” gibi. Bir bölümünde ise Mitral prolapsusu veya Sendrom-X saptanm›flt›r veya tan›mlanm›flt›r.
NSA’ya ba¤l› gö¤üs a¤r›s›n›n iki tipi olabilir; (1) kalp apeksinde el büyüklü¤ünde
“künt ac›”, saatler ve günlerce sürebilir. A¤r›
eforla presipite edilemez, çünkü bir miktar
Göğüs Ağrısı
rahats›zl›k her zaman bulunmaktad›r. (2) Birincisinin tam aksine, gö¤üs rahats›zl›¤›: Kalbin apeksinin yan›na yap›flm›fl ve saplanm›fl
gö¤üs a¤r›s›, bu a¤r› anl›k olup parmak flaklatmak gibi hemen sonlanmakta (“olup-geçmek” veya “girip-ç›kmak” gibi). Efforla iliflkisi olmay›p gerçekte s›kl›kla hasta rahatlam›fl
ve otururken meydana gelmektedir.
Gö¤üs a¤r›s› dönemler halinde olabilir;
devaml› ac›ma, yap›flma, saplanma, aç›klanamayan sebepler, günler veya haftalar geçtikten sonra kaybolmaktad›r.
NSA hastas›nda dispnenin 2 tipi tan›mlanm›flt›r; (1) iç-çekme (“sighting”) fleklinde solunum s›kt›r: hasta normal solunumun “yetmedi¤ini/doyurmad›¤›n›” hissetmektedir. Bu
nedenle hasta forla derin nefes almaktad›r;
”tatmin edici/doyurucu-nefes almak.”
Nadiren normal hastalarda da iç-çekme
flekliflde solunum görülebilir, NSA’de bu solunum daha s›kt›r, hasta genellikle sesli, baz›
zaman sesli iç-çekme solunumu farketmez.
(2) ‹kinci tip dispnede belirgin hiperventilasyon epizodlar› bulunmaktad›r. Hasta “nefes almas›n›n k›sald›¤›n›” hissetmektedir, hasta daha derin ve h›zl› nefes almaktad›r, ellerinde ciddi tetani epizodlar›, a¤›z çevresinde
ve ellerinde hissizlik geliflebilir (respiratuvar
alkolaza ba¤l› hipokalsemi); bu s›rada hasta
korku içerisinde olup dispnenin fark›nda de¤ildir ve ölümü hissetti¤inden flikayet etmektedir. Ayni zamanda birkaç kez derin nefes
alma rahats›z edici duyguyu presipite etmektedir. Bu hastalarda tan›namam›fl kronik hiperventilasyon bulunabilir, bu durumda ise
ciddi hiperventilasyonun semptomlar› birkaç
derin nefes çekme ve verme ile geliflebilir.
Hiperventilasyon semptomlar›n›n fizyolojisi; PCO2’nin düflmesi ve iyonize kalsiyumun
azalmas›. Bu sendrom stresli durumlarda pre-
53
sipite edilebilir; yeni ismi; “panik atak sendromu”, eski ismi; “hiperventilasyon sendromu”.
NSA’da hasta yorgunluktan flikayet edebilir; devaml› bulunmakta olup uyku ve istirahatte azalmamaktad›r. Hasta kalabal›k odalardan, dolu asansörden rahats›z olmakta,
hofllanmaz. Hastan›n ayr›ca yaln›zl›k fobisi
olabilir. Palpitasyon (çarp›nt› hissi) flikayetleri de hastada bulunabilir; kesin supraventriküler taflikardi veya ventriküler taflikardi epizodlar› nadiren gösterilmifltir, ancak hasta basitce normal kalp vurular› veya ektopik at›mlar› alg›lamaktad›r. NSA hastas›n›n vucudun
herhangi bir sistemini tutan aç›klanamayan
çoklu flikayetleri olabilir.
Günümüzde bu yukar›daki flikayetler için
s›kl›kla Mitral kapak prolapsusu suçlanmaktad›r.
Hiperdinamik sendrom:
Kalbin hiperdinamik aktivitesi ile karakterizedir. Hasta kalbinin aktivitesinin ve karotis arterinin pulsasyonunun kuvvetinin artt›¤›ndan
flikayet etmektedir; sebebi sempatik sinir sistemini hiperaktivitesinin kalp üzerindeki etkisi.
Nöroregülatuvar asteni:
Sempatik sinir sistemini hiperaktivitesinin
periferik arterler üzerindeki etkisi. Kan iskelet kas›ndan uza¤a yönlendirilmifltir ve hasta
yorgunluktan flikayet etmektedir, sol gö¤üste
rahats›zl›k, ve egserisiz yapamama ve gücünün düflmesi. Kalp h›z› ayakta dururken normal istirahatte ve ayakta dururken daha h›zl›d›r. Planlanm›fl egserisiz programlar› semptom ve bulgular› bir derecede art›rmaktad›r,
semptom ve bulgular program kesildikten
sonra h›zla geriye dönmektedir, egserisiz
EKG’de anormal ST-segment de¤iflikliklerine
sebep olabilir, anormal egserisiz cevab› Betabloker tedavi ile önlenmektedir.
Baz› mitral kapak prolapsuslu hastalarda-
54
Temel Kardiyoloji
palpitasyon, hiperdinamik dolafl›m, ve prekordiyal rahats›zl›k bulunabilir; mitral kapak
prolapsuslu birçok hastada NSA üstündeki
semptomlar vard›r.
Baz› doktorlar otonom sinir sistemi disfonksiyonunu tarif etmek için “Disotonomi”
terimini kullanm›flt›r.
Kendili¤inden olan (taklit edilen, uydurulan) gö¤üs rahats›zl›¤›: hasta angina pektorisin oldu¤unu bilmektedir, baz› hasta ise miyokard iskemisi semptomlar›n› taklit eder
(uydurur) veya kendili¤inden-oluflan rahats›zl›ktan flikayet edebilir; sempati yaratma ve
tart›flmay› kazanma s›ras›nda, veya narkotikba¤›ml›lar›nda narkotik tedarik etmek için
“gö¤üs a¤r›s› varl›¤›”; sigorta ödemeleri için
“anginaya ba¤l› malullük” (kendisine zavall›,
düflkün görüntüsü vermek gibi).
Kardiyak psikoz:
Hasta kalbinin ciddi olarak hasar gördü¤üne inanmaktad›r; kalp zarar görmüfltür, “çürümüfltür, bozulmufltur”. Obsesyonlar›; gerçekte kalp hastal›¤› olmamas›na ra¤men kalbi çok hastad›r. Hasta; “kalbinin vurmay› durdu¤unu” söylemektedir. Hasta yere yat›p
kendikendine resüssitasyon yapmaya çal›flmaktad›r.
KAYNAKLAR:
1. Enar R. Kan›ta Dayal› Akut Miyokard ‹nfarktüsü Kitab›. Nobel T›p Kitabevleri. 2005 sayfa
733-748.
2. Abao¤lu-Aliksanyan. Demptomdan Teflhise
(Onuncu bask›). Filiz Kitabevi. 2000 sayfa 457-532.
3. Hurst JW. Cardiovascular Diagnosis The Initial Examination. Mosby-Wolfe Medical Commibications. 1993. p. 36-71.
4. Hurst JW. Morris DC. Cardiac Pain. Futura
Publ Co., Inc. 2001.p. 43-51.
5. Conway N: A atlas of Cardiology. Wolfe Medical Publs. LTD. 1977. p. 454-496.