Mayıs 2013, Cilt 5, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

ISSN 1308 - 6715
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve
Pediatrik Cerrahi Dergisi
Mayıs 2013 Cilt: 5 Sayı: 2
SAHİBİ
Necati TAŞKIN (Hastane Yöneticisi)
EDİTÖRLER
Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU
EDİTÖR YARDIMCISI
Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI
YAYIN KURULU
Gülay AYDIN TİRELİ
Hasan ÖNAL
Nuray AKTAY AYAZ
Gonca YILDIRIM
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve
TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır.
Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır.
Sahibi:
Necati Taşkın
www.kanunieah.gov.tr
Yazı İşleri Müdürü:
Kamuran Ziyaretli Şanlı
Yönetim Yeri / Yayıncı:
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL
Tel: 0212 404 15 00
Yayın Türü: Yerel Süreli
Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK
Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul
Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85
E-mail: [email protected] www.logos.com.tr
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır.
Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.
Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper
DANIŞMA KURULU
• KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM
Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun)
Kemal Güngördük (Mardin)
Melahat Dönmez (İstanbul)
Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon)
Murat Api (Adana)
• İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ
Cem Demirel (İstanbul)
Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul)
Cihat Ünlü (İstanbul)
Fatih Durmuşoğlu (İstanbul)
Gonca Yıldırım (İstanbul)
İsmail Çepni (İstanbul)
Murat Berkanoğlu (Antalya)
Özay Oral (İstanbul)
Erdal Kaya (İstanbul)
• JİNOKOLOJİK ONKOLOJİ
Ahmet Gülkılık (İstanbul)
Ceyhun Numanoğlu (İstanbul)
Kadir Güzin (İstanbul)
Volkan Ülker (İstanbul)
Özgür Akbayır (İstanbul)
Sezai Şahmay (İstanbul)
• PERİNATOLOJİ
Ahmet Gül (İstanbul)
Ali Gedikbaş (İstanbul)
Halil aslan (İstanbul)
İbrahim Polat (İstanbul)
Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul)
Alev Atış (İstanbul)
Gökhan Yıldırım (İstanbul)
• ÜROJİNEKOLOJİ
Alpaslan Akyol (İstanbul)
Cemal Ark (İstanbul)
İbrahim Çelebi (İstanbul)
• ÇOCUK HASTALIKLARI
Murat Elevli (İstanbul)
• ÇOCUK ALLERJİ VE İMMÜNOLOJİ
HASTALIKLARI
Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul)
Ayça Vitrinel (İstanbul)
Haluk Çokuğraş (İstanbul)
• ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ,
BÜYÜME-GELİŞME
Erdal Adal (İstanbul)
Feyza Darendeliler (İstanbul)
Rüveyda Bundak (İstanbul)
• ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ VE
METABOLİZMA
Figen Çokuğraş (İstanbul)
Nafiye Urgancı (İstanbul)
Tufan Kutlu (İstanbul)
Tülay Erkan (İstanbul)
• ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI
Zeynep Seda Uyan (Kocaeli)
• ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
Emine Türkkan (İstanbul)
Sema Anak (İstanbul)
Gönül Aydoğan (İstanbul)
Gülyüz Öztürk (İstanbul)
Zafer Şalcıoğlu (İstanbul)
Arzu Akçay (İstanbul)
Şule Ünal (Ankara)
• ÇOCUK İNFEKSİYON HASTALIKLARI
Emin Sami Arısoy (Kocaeli)
Nevin Hatipoğlu (İstanbul)
Selim Öncel (Kocaeli)
Rengin Şiraneci (İstanbul)
Melike Keser Emiroğlu (Konya)
• ÇOCUK KARDİYOLOJİ
Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul)
Funda Öztunç (İstanbul)
Gül Sağın (İstanbul)
Alper Güzeltaş (İstanbul)
• ÇOCUK NEFROLOJİSİ
Alev Yılmaz (İstanbul)
İpek Akil (İstanbul)
Neşe Bıyıklı (İstanbul)
Salim Çalışkan (İstanbul)
• ÇOCUK NÖROLOJİSİ
Burak Tatlı (İstanbul)
Coşkun Yarar (Eskişehir)
Kürşat Bora Çarman (Gaziantep)
Mine Çalışkan (İstanbul)
• ÇOCUK ROMATOLOJİ
Özgür Kasapçopur (İstanbul)
Müferret Ergüven (Kocaeli)
Nuray Aktay Ayaz (İstanbul)
• ÇOCUK YOĞUN BAKIM
Demet Demirkol (İstanbul)
Metin Karaböcüoğlu (İstanbul)
• NEONATOLOJİ
Ayla Günlemez (Kocaeli)
Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli)
Fahri Ovalı (İstanbul)
Mehmet Vural (İstanbul)
Mete Akisu (İzmir)
Mehmet Yalaz (İzmir)
Münevver Türkmen (Aydın)
Nilgün Kültürsay (İstanbul)
Saadet Arsan (Ankara)
Sibel Özbek (İstanbul)
Yıldız Perk (İstanbul)
Uğur Dilmen (Ankara)
• ÇOCUK CERRAHİSİ
Haluk Emir (İstanbul)
Mehmet Eliçevik (İstanbul)
Serdar Sander (İstanbul)
Gülay Aydın Tireli (İstanbul)
• ANESTEZİ VE REANİMASYON
ALGOLOJİ
Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul)
Leyla Saitoğlu (İstanbul)
• BEYİN CERRAHİSİ
Erhan Emel (İstanbul)
Ali Osman Akdemir (İstanbul)
Feyza Karagöz Güzey (İstanbul)
İbrahim Alataş (İstanbul)
• ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
Ebru Çengel Kültür (Ankara)
• ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
Fuat Kırcelli (İstanbul)
• İNFEKSİYON HASTALIKLARI VE
MİROBİYOLOJİ
Emel Yılmaz (Bursa)
• MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK
MİKROBİYOLOJİ
Tuncay Özekinci (Diyarbakır)
• ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
Ali Erşen (İstanbul)
Gazi Zorer (İstanbul)
Halil İbrahim Balcı (İstanbul)
Kerem Birsel (İstanbul)
Mehmet Erdil (İstanbul)
Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul)
• RADYOLOJİ
A.Tan Cimilli (İstanbul)
Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul)
Ali Er (İstanbul)
• TIBBİ GENETİK
Adnan Yüksel (İstanbul)
Ahmet Aydın (İzmir)
Ayşegül Çınar Kuşkucu (İstanbul)
Beyhan Tüysüz (İstanbul)
ISSN 1308 - 6715
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve
Pediatrik Cerrahi Dergisi
CİLT: 5
SAYI: 2
MAYIS 2013
İÇİNDEKİLER
Derleme / Review
• Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım
Pelvic Organ Prolapse; Anatomic Fundamentals and Surgical Approach
E. Canaz, H. C. Ark, İ. Alkış, A. Han, H. Ölmez ..................................................................
47-61
Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations
• İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan
Ovulasyon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları Üzerine Etkisi
The Effects of Ovulation Induction with Recombinant FSH and Urinary FSH on the
Pregnancy Outcomes inIntrauterine Insemination Cycles
A. Ekiz, İ. Polat, G. Yıldırım, N. G. Akagündüz, İ. Alkış, V. Ülker, A. İ. Tekirdağ ............
62-69
•
70-75
İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi
Effects of Second Trimester Placental Location: on Pregnancy Outcomes
N. Köroğlu, S. Sudolmuş, H. Ölmez, A. Fendal Tunca, A. Gülkılık,
G. Yetkin Yıldırım ......................................................................................................................
• Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon
Patern Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki
Değerlendirilmesi
Evaluation of the Effects of Levonorgestrel-Releasing System on Anemia and Changes of
Menstrual Pattern at the First Year and Treatment of Menorrhagia
C. Uzunçakmak, E. Akbay, M. Ekin, Z. Akçığ ......................................................................
76-80
• Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit
Riskini Azaltır mı?
Does Vaginal Preparation with Povidone-Iodine Prior to Caesarean Delivery Reduce the
Risk of Endometritis?
H. Ölmez, N. Duğan, S. Sudolmuş, A. Fendal Tunca, G. Yetkin Yıldırım,
A. Gülkılık .............................................................................................................................
81-83
• Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Pelvipedal Alçılama ve Titanyum
Elastik Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması
A Comparison of Pelvipedal Casting and Titanium Elastic Nailing After Traction in the
Treatment of Pediatric Femur Diaphysis Fractures
G. Polat, H. H. Ceylan, M. Erdil, K. Bilsel, N. Demir, N. Tunçer, G. Uzer .....................
89-93
Olgu Sunumu / Case Report
• Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu
Cesarean Scar Pregnancy: Two Case Reports
A. Şahbaz, İ. Polat, İ. Alkış, A. İ. Tekirdağ .......................................................................
94-96
Editörden
Değerli Meslektaşlarım,
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi alanında çalışmaların
yayınlandığı dergimizin 2013 yılının ikinci sayısı ile sizlerle tekrar birlikte olmanın
mutluluğunu yaşamaktayız. Bu dönemde de meslektaşlarımızın değişik konularda
yaptıkları araştırmalarını sizlere iletmeye çalıştık. Her çalışmanın bir emek ve değer
olduğu bilinci içinde araştırmalarınızı hakemlerimizin incelemesine sunduk, yayına
hazırladık, sizlere ulaştırdık. Emeği geçen herkese teşekkürler…
Deneyimlerinizi dergimiz aracılığı ile bizimle paylaşmanızı istiyoruz. Çünkü
bilgi-deneyim paylaşımı merkezdeki ve Anadolu’daki pek çok üniversite ve eğitim
araştırma hastanesindeki meslektaşlarımıza yayın evi tarafından iletilmekte ayrıca
dergimizi takip eden gönüllü abone sayımızda gün be gün artmaktadır. Sizin yazdıklarınızın takip ediliyor olması bizim için ayrı bir mutluluk kaynağı olmaktadır.
Eylül 2013 sayısında yayınlanmak üzere yeni araştırmalarınızı bekler hepinize
sağlıklı, başarılı günler dileriz.
Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali ismet TEKİRDAĞ
Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU
Derleme
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.047
Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve
Cerrahi Yaklaşım
Pelvic Organ Prolapse; Anatomic Fundamentals and Surgical
Approach
Emel CANAZ *, Hasan Cemal ARK **, İsmet ALKIŞ **, Ağahan HAN **, Hatice ÖLMEZ ***
Esenyurt Devlet Hastanesi
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Doğum Kliniği, Ürojinekoloji Ünitesi
3
Demirci Devlet Hastanesi
1
2
ÖZET
SUMMARY
Yaşam süresi uzadıkça pelvik taban bozuklukları ön plana
çıkmakta, giderek artan tıbbı ve sosyal bir sorun haline
gelmektedir. Kadınların % 10’undan fazlası yaşamlarının
bir kısmında pelvik organ prolapsusu veya inkontinans için
cerrahi operasyon geçirmekte, bunların % 30’u başarısızlık nedeniyle tekrar opere olmaktadır. Bu bölümde pelvik
organ prolapsusu anatomik temeller ve patofizyolojik
mekanizmalar ışıgında ele alınmış; anterior, posterior ve
apikal prolapsus olarak anatomik kompartmanlara göre
sınıflandırılmış, cerrahi tedavi metodları ele alınırken literatürdeki başarı oranları ve komplikasyonlar belirtilmeye
çalışılmıştır.
As the population lives longer, pelvic floor disorders become more evident and challenging health and social issue.
More than % 10 of women need surgery for prolapse or
stress incontinence in their life time, with % 30 of those
patients requiring repeated surgical reconstructions for
failed repairs. This chapter will review pelvic organ prolapse in consideration of anatomic fundamentals and pathophysiologic mechanisms, classify prolapse as anterior,
posterior and apical prolapse based on anatomic compartments, and describe surgical methods with their respective
cure and complication rates.
Anahtar kelimeler: pelvik organ prolapsusu, vajina destek
seviyeleri, kolporafi, uterovajinal prolapsus cerrahisi
Key words: pelvic organ prolapse, levels of vaginal support, colporrhaphy, surgery of uterovaginal prolapse
ANATOMİ
ği zaman ekstra kontraksiyon oluşturabilme
yeteneği ile kontinansın sağlanması ve idrar
akımı ve defekasyonun istemli olarak sonlandırılmasını sağlar. Konnektif doku (endopelvik
fasya) ise, pelvik organları doğru pozisyonda
stabilize eder ve optimum destek oluşmasını
sağlar. Pelvik kasların miksiyon ve defekasyon
sırasında olduğu gibi relaksasyonu sırasında,
konnektif doku bağlantıları pelvik organları
geçici olarak askıya alır.
Vajina, vestibül ile serviks uteri arasında uzanan
fibromuskuler tüp şeklinde bir boşluktur. Ayakta
duran bir kadında vajenin alt 1/3’ü vertikal iken,
üst 2/3’ü horizontale yakın planda durmaktadır (1).
Normalde vajenin ön ve arka duvarları serviks
tarafından açık tutulan kısım haricinde birbiri ile
temas halindedir.
Normal pelvik destek, pelvik taban kasları ve
konnektif doku bağlantıları ile sağlanır. Temelde
pelvik kaslar pelvik organlar için primer destektir; istirahatte devamlı ve sabit bir tonusta, sağlam ama elastik bir taban sağlar. Ayrıca istenildi-
Endopelvik fasya, bütün pelvik organları saran
ve onları m. levatör ani’ye ve pelvik kemiklere
gevşekşe bağlayan bir konnektif doku ağıdır.
Periton, pelvik taban kasları ve pelvik organlar
Alındığı tarih: 11.09.2012
Kabul tarihi: 25.12.2012
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Emel Canaz, Fatih Mah. 19 Mayıs Bulvarı No: 8 Esenyurt / İstanbul
e-posta: [email protected]
47
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
arasında yer almıştır. Endopelvik fasya, kollajen,
elastin, adipöz doku, damar-sinir ağı ve az miktarda düz kas içerir (2). Lifleri vajinanın muskuler
yapısı ve aşağıda perineal cisim ile karışır.
Bu konnektif doku bağlantıları DeLancey’in (3)
1992’de tarif ettiği gibi vajinayı üç farklı seviyede stabilize eder. Birinci seviye, uterosakralkardinal ligaman kompleksine tekabül eder ve
vajenin üst ¼’lük kısmının primer desteğini
oluşturur. Bu ligaman kompleksi serviks ve üst
vajinayı desteklerken, vajinal uzunluğun sağlanması ve üst vajen aksının horizontale yakın
korunmasını sağlar. Böylece vajen rektum üzerine yaslanır pozisyonda tutulur. Uterosakralkardinal ligaman kompleksi dışında uterusu
fiske edecek başka bir destek kuvveti yoktur. Bu
da gebelik boyunca uterusun kısıtlama olmadan
büyüyebilme kapasitesini sağlar.
İkinci seviye desteği; vajinanın endopelvik
fasya ile lateralde arkus tendineus fasya pelvis
ve arkus tendineus rektovajinalis ile oluşturduğu paravajinal bağlantılardır. Vajenin orta
½’lik kısmının desteğini sağlar. Arkus tendineus fasya pelvis (ATFP) veya “beyaz çizgi”,
symfizis pubis arkasından başlayan ve obturatorius internus kasının fasyası kenarınca uzanarak spina ishiadicada sonlanan sağlam tendinöz bir arkustur. Puboservikal fasyanın
beyaz çizgiyle olan bağlantısı lateral vajinal
duvarların desteğini sağlar. Puboservikal fasyanın bu çizgiden ayrılması ise paravajinal
defektlere yol açar. ATFP, diseksiyon ile retropubik sahada obturatorius internus kasını örten
fasyanın kalınlaşmış sınır çizgisi olarak çıplak
gözle görülebilir. Bu arkus ile ilişkili olan
ancak, pubik kemiğin daha üst ve lateralinde
sonlanan levator ani kasının yapıştığı kısma
ise arkus tendineus levator ani adı verilir. Orta
½ vajen kısmında, anterior lateral vajinal sulkuslardan ATFP’e, posterior lateral sulkuslardan ise arkus tendineus rektovajinalise olan
endopelvik doku bağlantıları temel desteği
oluşturmaktadır.
48
Üçüncü seviye desteği, perineal cisim, perineal
membran, süperfisyal ve derin perineal kaslar ve
endopelvik fasya ile sağlanır ve vajenin alt
¼’lük kısmının ve introitusun normal pozisyonundan sorumludur. Perineal cisim genital hiatusun korunmasında ve anüs fonksiyonunda kritik
öneme sahiptir. Tekrarlayan travmatik doğumlar
sonucunda perineal cisimin hasarlanması, perineal desensusa ve defekasyon disfonksiyonuna
neden olur.
PATOFİZYOLOJİ
Vajina, mesane ve rektum, levator plağı ve
pelvik taban kasları ile horizontal planda
tutulduğu zaman, intraabdominal basıç ve
gebelik ile ilgili kuvvetler vajina ve pelvik
tabana dik olarak gelir ve pelvik taban kasları
bu kuvvetlere sabit tonus ile yanıt verir. Bu
doğru pozisyon ve uygun tonus ile paravajinal
bağ dokusu üzerindeki stres en aza indirilir.
Akut stres sırasında (öksürme, hapşırma) pelvik taban kasları refleks kontraksiyon ile
organları stabilize eder. Ayrıca genital hiatus
da daralarak 3. seviye desteğinin sağlamasından sorumludur. Nöropatik hasar veya mekanik muskuler hasar ile pelvik taban kaslarında
zayıflık oluştuğunda endopelvik fasya ve bağlantıları vajinal destekte primer mekanizma
haline gelir. Zamanla, stres endopelvik fasyal
bağlantılara üstün hale gelir ve yırtılma, esneme veya incelme yolu ile normal anatominin
kaybına neden olur. Bu da, organlar üzerine
gelen vektör kuvvetlerde değişikliğe yol açarak, pelvik organ prolapsusuna ve/veya disfonksiyonuna neden olur.
DeLancey’in (3) yaptığı çalışmalar (1986, 1988,
1989) üretral desteğe de daha doğru bir bakış
açısı sağlamıştır. Proksimal üretra ve mesane
tabanının ligamentöz yapılarla ventral olarak
asılmasına ek olarak, lateralde ATFP’ye bağlanan anterior vajina tarafından da desteklendiğini
belirtmiştir. Zaten puboüretral ligaman perineal
membran tarafından yapılır ve distal üretrayı
E. Canaz ve ark., Pelvik Organ Prolapsusu; Anatomik Temeller ve Cerrahi Yaklaşım
pubik kemiğin hemen altına fikse eden ATFP’nin
en kaudal parçasıdır. ATFP’ye olan anterolateral
vajinal bağlantılar, mesane boynu ve proksimal
üretraya sabit bir taban oluşturur. Buradaki
defektlerde, proksimal üretral desteğin kaybı
(üretral hipermobilite), anterior prolapsus (sistosel) oluşur ki, bunlar stres üriner inkontinans ile
ilişkilidir.
Prolapsus gelişimine yol açması muhtemel olan
faktörler Bump ve Norton (1998) tarafından
anlamayı kolaylaştırıcı şekilde sınıflandırılmıştır. Bu bakışla, predispozan faktörler genetik ve
ırksal özellikler iken; prolapsusu başaltan faktörler gebelik, doğum, histerektomi, myopati ve
nöropati; hızlandırıcı faktörler obezite, sigara
içiciliği, pulmoner hastalık, konstipasyon;
dekompanse edici faktörler yaşlanma, menapoz,
aşırı derecede zayıflık ve ilaç kullanımları olarak sınıflandırılmıştır (4). Bireyde risk faktörlerinin kombinasyonuna bağlı olarak, yaşamının
herhangi bir döneminde prolapsus gelişebilir
veya gelişmeyebilir. Amerikan verilerine göre 9
kadından biri pelvik organ prolapsusu veya stres
inkontinans nedeniyle operasyon geçirmekte,
bunların % 30’u rekürren prolapsus nedeniyle
tekrar opere olmaktadır (21). Modifiye edilebilir
risk faktörlerinin değiştirilmesi (obezite, sigara
içiciliği, kronik konstipasyon vb.) prolapsus
gelişme olasılığını azaltabilir. Artmış parite prolapsus için risk faktörü olsa da, Women’s Health
İnitiative (Hendrix ve ark., 2002)’nin verilerine
göre neredeyse her 5 nullipar kadından birinde
değişik derecelerde prolapsus saptanmıştır (5).
Bu veriler sezaryen doğumun prolapsusu önlediğini düşünen jinekologların yaklaşımıyla ters
düşmektedir.
Bu bilgiler ışığında, vajen destek bağlantılarının ve organların uygun pozisyonlarının ve
fonksiyonlarının yeniden oluşturulması, apeksi
korunarak vajinal uzunluğun sağlanması;
rekonstrüktif cerrahinin hedefini oluşturmaktadır.
ANTERİOR DUVAR PROLAPSUS
ONARIMI ANTERİOR KOLPORAFİ
Anterior kolporafi, anterior vajinal duvarın fibromuskuler tabakasının (puboservikal fasya)
orta hatta plikasyonunu içermektedir. Bu şekilde, distansiyona uğramış, incelmiş veya yırtılmış olan endopelvik fasyanın orta hatta onarımı
yapılmaktadır. Yüz yılı aşkın bir süredir uygulanmakla birlikte, prosedürün başarılı olduğunu
belirten az sayıda çalışma mevcuttur. Anatomik
kür oranı % 30 ile % 97 arasında değişmektedir
(6,7,8)
. Weber ve ark. (9) standart plikasyona ek
olarak, diseksiyonun lateralde pubik ramusa
kadar ilerletildiği ‘ultralateral plikasyon’ uygulayarak, bu iki prosedürü prospektif randomize
bir çalışma ile karşılaştırmışlardır. Standart anterior kolporafi sonrası ortalama 23.3 aylık takip
neticesinde başarı (optimal anatomik kür -anterior duvar hymenin en az 1 cm gerisinde) oranını % 30 olarak bildirmiştir. Gergin uygulanan
(tension) Poliglaktin 910 (absorbable) mesh kullanımı ile başarı oranı % 42, ultralateral plikasyon yapıldığında bu oran % 46 olarak bildirilmekle birlikle bu oranlar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Yakın geçmişte yapılan randomize kontrollü bir çalışmada
(Hiltunen 2007), polypropylen mesh kullanımı
ile yapılan anterior kolporafide rekürrens oranı
standart onarıma göre daha az bulunmuştur
(% 6.7’e karşılık % 38.5 p<.001) Anatomik kür
oranı polipropilen mesh kullanılan grupta daha
yüksek olmakla birlikte, inkontinans semptomları her iki tedavi grubunda da düzelme göstermiştir (10).
Hafif stres inkontinans ve üretral hipermobilite
varlığında, anterior kolporafi sırasında mesane
boynu plikasyonu da yapılabilir. Ancak, 1 yıl
sonraki başarı oranı % 60 olarak belirtilmiştir ve
bu Burch kolposüspansiyonu ve siling operasyonları ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür (11).
Belirgin stres inkontinansı olan veya ileri derecede prolapsus nedeniyle postoperatif de novo
stres inkontinans gelişme olasılığı yüksek olan
49
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
kadınlarda anterior onarım ile birlikte TVT yerleştirilmesinin postoperatif başarısı (% 92);
subüretral plikasyona göre anlamlı olarak yüksektir (% 56; p<.01) (12). Bu nedenle potansiyel
stres üriner inkontinansı olan hastalarda ön onarım sırasında TVT veya transobturatuar siling
yerleştirilmesi önerilmektedir.
Anterior vajinal onarımın komplikasyonları arasında hemoraji, sistotomi, mesane fonksiyonunda
değişiklikler, postoperatif disparoni ve üretral obstrüksiyon yer almaktadır. Endopelvik fasyanın
mesane trigonu altında lateral plikasyonunun üretral kinkleşmeye neden olduğu bildirilmiştir (13).
PARAVAJİNAL DEFEKT ONARIMI
Paravajinal defektin çok sayıda varyasyonları
olabilmekle birlikte, genelde paravajinal bağlantıların arkus tendineustan ayrılması ile oluşmaktadır. Arkus tendineusun pelvik yan duvardan
ayrılması ile de oluşabilir. Hastanın değerlendirilmesinde paravajinal defekt varlığının belirlenmesi oldukça önemlidir, çünkü böyle bir hastaya
standart anterior plikasyon ile kolporafi yapılması lateraldeki defektin daha da mediale çekilerek büyümesine yol açacaktır.
Paravajinal defekt onarımı lateral fasyal bağlantıların ayrılması ile oluşan lateral defektin rekonstrüksiyonudur. Abdominal yolla, vajinal yaklaşımla veya laparoskopik olarak yapılabilir. İlk kez
1909’da White tarafından tanımlanmış (14), ancak
1976’da Richardson tarafından tekrar tanımlanana kadar popülarite kazanamamıştır (15).
Abdominal yaklaşımda retrobupik saha açık
insizyon veya laparoskopi yardımı ile diseke edilir ve pelvik yan duvardaki arkus tendineus fascia
pelvisi görebilmek için mesane ve vajina mediale
itilir. Diseksiyon pubik kemiğin inferiorundan
spina isciadica’ya kadar ilerletilir ve obturatuar
fasyanın kalınlaşmış alt kenarı boyunca ilerleyen
ATFP görülebilir. Vajene yerleştirilen dominant
olmayan elin parmağı yardımı ile anterior lateral
50
vajinal sulkus belirlenir ve paravajinal doku arkus
tendineusa nonabsorbabl 5 ila 6 adet sütür yardımı ile fikse edilir. Sütürler bağlandığında lateral
vajinal sulkusun eleve olduğu görülebilir.
Vajinal yaklaşım ile paravajinal defekt tamirinde
de temel prosedür aynıdır; pubik kemiğin alt
yüzünden spina ishiadicaya doğru diseksiyon ile
retropubik sahayı ortaya çıkarmak gereklidir.
Mesaneyi mediale çekmek için retraktör kullanımı gerekir. Arkus tendineus palpasyon ve vizualizasyonla belirlendikten sonra ayrılmış olan
puboservikal fasyaya 5-6 stür ile fikse edilir.
Vajinal yaklaşımda Capio sütür aletinin
(Microvasive Endoscopy, Natick, MA) kullanımı stür atılmasını kolaylaştırabilir. Kür oranlarına bakıldığında transabdominal yaklaşımda
başarı % 90-95 (16,17,18), transvajinal yaklaşımda
% 80-85 olarak bildirilmiştir (16,19). Paravajinal
defekt tamiri güvenli ve etkin bir metod olmasına rağmen, eşzamanlı mevcut olan stres üriner
inkontinansı düzeltilmede başarısı düşüktür.
Mallipedi ve ark. (20), anterior duvar prolapsusu
ve stres inkontinansı olan olgularda yaptıkları
vajinal yolla paravajinal tamir ve mesane boynu
plikasyonu sonrası, ortalama 1.6 yıllık izlem
sonucunda hastaların % 57’sinde üriner inkontinansın devam ettiğini belirtmiştir.
GREFT KULLANIMI
Pelvik organ prolapsusu için uygulanan cerrahi
tedavilerin % 30 kadarı rekürrens nedeniyle
yapılmaktadır (21). Bu hastalara yaklaşımda standart bir cerrahi yöntem olmamakla birlikte,
olumlu sonuçları arttırmak için cerrahlar mesh
kullanımına yönelmektedir. Hatta bazı operatörler düşük rekürrens oranları nedeniyle primer
onarım sırasında da mesh kullanmayı tercih
etmektedirler. Tablo 1’de anterior vajinal duvar
prolapsusunda kullanılan meshlerin literatür
taramasında elde edilen veriler yer almaktadır.
Absorbe olmayan sentetik mesh kullanımında
anatomik sonuçlar cesaret vericidir. Hiltunen ve
ark. (10) anterior vajinal prolapsusu olan randomi-
Tablo 1. Anterior vajinal duvar prolapsunda mesh kullanımı.
Mesh
Julian (1996)
Nicita (1998)
Flood (1998)
Mage (1999)
Weber (2001)
Migliari ve Usai (1999)
Migliari (2000)
Hardiman (2000)
Salvatore (2002)
Clemons (2003)
Gomelsky (2004)
Hung (2004)
Powell (2004)
De Tayrac (2005)
De Tayrac (2007)
Milani (2005)
Dwyer&O’Rielly (2004)
Hoenil (2007)
Deffieux (2007)
Gauruder-Burmester (2007)
Fatton (2007)
Sivaslioğlu (2008)
Nauth (2008)
Cervigni (2008)
marlex
polypropylene
Marlex
Mersture (Ethicon)
Polyglactin 910
karışık lifli (% 60 polyglactin 910, % 40 polyester)
polypropylene
polypropylene
polypropylene
Kadavra dermal matrix
Domuz dermis
polypropylene
Otolog veya kadavra fasya lata
polypropylene
Düşük ağırlıklı polypropylene, absorbabl film kaplı
polypropylene
polypropylene
Gynemesh (polypropylene)
Gynemesh
Gynemesh soft
Düşük ağırlıklı polypropylene (perigee)
Düşük ağırlıklı polypropylene (prolift anterior) (prolift total)
Düşük ağırlıklı polypropylene
Düşük ağırlıklı polypropylene
polypropylene
ze postmenapozal kadınlarda standart anterior
onarım ile düşük ağırlıklı tip 1 polypropylen
mesh kullanımını karşılaştırmışlardır. On iki ay
sonra, mesh kullanılan kadınlarda daha düşük
prolapsus rekürrensi görülmüştür (% 38,5’e
karşı % 6.7 p<.001).
Yakın geçmişte yapılan bir çalışmada Nguyen (22)
ve Burchette (22), anterior duvar prolapsusu olan
77 kadında, standart anterior kolporafi ile polypropylen mesh yardımlı onarımı karşılaştırmıştır. Cerrahiden 1 yıl sonra standart kolporafi
yapılan grupta anatomik başarı ve hasta memnuniyeti % 55 iken, mesh kullanılan grupta bu oran
% 87 olarak belirlenmiştir (p=.005). Mesh erozyon oranı ise %5 olarak bildirilmiştir.
Nonabsorbable sentetik mesh ile onarımda anatomik sonuçlar cesaret verici olmasına karşın,
yüksek vajinal erozyon oranları, enfeksiyon
endişesi ve postoperatif ağrı ve disparoni durumları da değerlendirilerek karar verilmelidir. Mesh
erozyonlarının kabul edilemeyecek kadar yüksek olması nedeni ile sentetik meshler son yıllarda geliştirilmiştir. Amaç vajinal yerleştirilen
N
İzlem
(ay)
12
44
142
46
26
15
12
18
32
33
70
38
58
87
143
32
64
38
89
49
72/120
81/110
45
85
218
24
14
36
26
23
23.4
20.5
1.5
17
18
24
21
25
24
13
17
29
23.4
32.1
7.1
12
25 hafta
12
7
38
Başarı oranı
%
100
93.2
94.4
100
42
93
75
100
87
59
87
87
81
91.6
92.3
94
94
94.3
93
91
75.7
Vajinal
erozyon
1 (% 8.3)
1 (% 2.3)
2 (% 2.1)
1 (% 2.2)
4
0
0
2 (% 11.1)
4 (% 13)
0
1
11
10
7 (% 8.3)
% 6.3
% 13
% 4.6
%0
% 16
% 24
%3
%4.7
% 6.9
% 5.9
% 12.5
meshlerin erozyon oranlarını sakrokolpeksi ile
karşılaştırılabilir düzeye getirmektir. Son yıllarda polypropylene mesh ile yapılan anterior prolasus onarımında daha iyi sonuçlar ve daha
düşük erozyon oranları belirtilmiştir (23,24,25,26).
Bu çalışmalarda mesh erozyon oranları % 0 ile
6.9 arasında değişmektedir, ancak mesh erozyonu olan bütün hastalara cerrahi girişim gerekmemiştir. Yetmiş yaşından daha yaşlı olmak vajinal
erozyon için bağımsız risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Ayrıca orta derecede sistoseli olan
kadınlarda mesh kullanımından kaçınılmalıdır.
Eğer olabilir ise, mesh yerleştirilecek olgularda
total histerektomi ve vertikal vajinal insizyondan kaçınılmalıdır. Bu cerrahi tekniğin uygulandığı olgularda (Deffieux et al, 2008) vajinal
erozyon oranının % 20’ye ulaştığı görülmüştür
(27)
.
Son olarak geliştirilmiş olan ve genellikte yerleştirilmesi için kendi prostetik kiti olan düşük
ağırlıklı polypropylene meshlerin postoperatif
sonuçları umut vermektedir. Bugün bu düşük
molekül ağırlıklı meshler arasında Prolift
(Gynecare), Apogee (American Medical Sytems,
51
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
Minnetonka, USA), Perigee (American Medical
Sytems) ve Avaulta (Bard Ltd, Mol, Belgium)
bulumaktadır (28). Sivaslıoğlu (2008), transobturatuar yoldan yerleştirilen düşük molekül ağırlıklı
polypropylene mesh ile defekt spesifik sistosel
onarımı yaptığı 90 kadını randomize etmiştir. On
iki aylık izlem sonucunda, düşük ağırlıklı polypropylen mesh kullanımında daha iyi anatomik
sonuçlar elde etmiştir (% 72’ye karşılık % 91).
POSTERİOR DUVAR PROLAPSUS
ONARIMI
zayıfladığında ve puborektalis kasının kronik
kontraksiyon gücü azaldığında; genital hiatus
açık kalır. Bu durumda vajina duvarları artık
birbirine temas etmez, artan karın içi basıncı bu
kez vajina içindeki atmosfer basıncına galip
gelerek konnektif dokulara yük bindirir. Bunun
üzerine perineal cisim hasarı eklendiğinde artmış abdominal ve rektal basınçla rektum ile
birlikte posterior vajinal duvarın ve perineal
cisimin desensusu görülebilir.
POSTERİOR KOLPORAFİ
Posterior vajinal duvar prolapsusu, enterosel,
sigmoidosel, rektosel veya bunların kombinasyonuna bağlı olabilir. Rektovajinal boşluk, rektum ile vajen arasında yer alan, areolar dokudan
oluşan ve vajen ile rektumun fonksiyonlarını
birbirinden bağımsız yapmasını sağlayan potansiyel bir boşluktur. Vajinayı posterior duvarında
çevreleyen fibromusküler tabakaya rektovajinal
fasya veya perirektal fasya denir ki bu endopelvik fasyanın uzantısıdır. Ancak bu fasya isminden beklenenin aksine oldukça zayıftır.
Sağlıklı bir pelvik taban mevcudiyetinde, konnektif doku sistemine çok az yük biner, çünkü
genital hiatus kapalıdır, vajen ön ve arka duvarları birbiri ile temas halindedir. Bu durumda
intraabdominal vektör kuvvetler vajen ön ve
arka duvarına eşit oranda gelir ve birbirini dengelediğinden herhangi bir dokuda yük artışına
ve gerilmeye yol açmaz. Ancak pelvik taban
Bu prosedürün amacı vajinal tüpü ve genital
hiatusun daraltmak ve yeni bir destek taban
oluşturmaktır. Standart yöntemde posterior vajinal mukoza altta yatan fibromusküler tabakadan
diseke edildikten sonra, fibromuskülaris tabakasına proksimalden himenal halkaya kadar orta
hatta plikasyon yapılır. Buna levator ani kasının
plikasyonu da eklenebilir; posterior muskuler
yan duvarlara konulan tek tek stürler orta hatta
bağlandığında levator fasyası karşılıklı olarak
yaklaşır ve tabana büyük destek sağlar. Levator
ani plikasyonu postoperatif disparoni ile ilişkilendirilmiştir. Eşzamanlı yapılan perineorafide
bulbokavernöz ve perinei transversus kasları
orta hatta yaklaştırılır. Yapılan prospektif ve retrospektif çalışmalarda anatomik başarısızlık
oranı % 25, defekasyon disfonksiyonunda düzelme % 75 olarak belirtilmiş, bununla birlikte
ciddi disparoni oranları % 12-27 olarak belirlenmiştir (29,30). Tablo 2’de posterior kolporafi prose-
Tablo 2. Posterior kolporafi: anatomik ve fonksiyonel sonuçlar.
Kahn&Stanton (1997)
Preop
Postop.
Weber (2000)
Preop.
Postop.
Sand (2001)
Preop.
Postop.
Maher (2004)
Preop.
Postop.
Abramov (2005)
Preop.
Postop.
52
Hasta sayısı
Ort. izlem (ay)
Anatomik başarı %
Konstipasyon %
Disparoni %
231
171
42
76
22
33
16
53
53
12
70
67
12
26
90
38
38
12
87
76
24
37
5
183
183
>12
82
30
34
8
17
dürünü anatomik başarı yanında fonksiyonel
sonuçlar ile de değerlendiren çalışmalar yer
almaktadır.
TARAF SPESİFİK DEFEKT TAMİRİ
Rektovajinal fibromuskularisin orta hatta plikasyonunun gerçek anatomik defekti düzeltmediği düşüncesi ile ilk kez 1993 de Richardson
(31)
tarafından taraf spesifik defekt tamiri tanımlanmış ve kabul görmüştür. Bu yaklaşımda
amaç vajinal epitelyum diseke edildikten sonra
rektovajinal septum üzerindeki defektif yerleri
bulmak ve primer olarak onarmaktır. Cerrahın
rektuma yerleştirdiği bir parmağı defektli fasyal alanları bulmaya yardım eder. Bu onarımdan sonra perineorafi uygulanır. Levator fasyası stürü bu prosedür içinde belirtilmemiştir.
Anatomik başarısızlık oranı % 8-18 olarak bildirilmiştir ve standart posterior kolporafiye
oldukça yakındır. Taraf spesifik defekt tamiri
yapılan hastalarda daha az postoperatif disparoni ile karşılaşıldığını bildiren yayınlar mevcuttur (32,33). Tablo 3’te taraf spesifik defekt
rektosel onarımı sonrası anatomik başarıyı ve
fonksiyonel sonuçları karşılaştıran çalışmalar
verilmiştir.
MESH İLE POSTERİOR ONARIM
Posterior kolporafi veya spesifik defekt tamiri
sırasında arka vajinal duvarı güçlendirmek için
greft kullanılabilir. Mesh yerleştirilmesi fibromuskularis plikasyonu veya spesifik defekt
tamiri yapıldıktan sonra yerleştirilir ve bilateral
olarak levator fasyasına tespit edilir. Geç absor-
be olan veya absorbe olmayan No:0 sütür materyali kullanılır.
Posterior onarımda mesh kullanım endikasyonu anterior onarımdaki kadar net değildir (28).
Bununla birlikte sentetik meshler daha az sıklıkta kullanılmaktadır. Posterior onarımda
absorbabl meshlerin kullanımı tedavi başarısını
arttırmadığı gibi, morbiditesi de absorbe olmayan meshlerden daha düşük değildir (34). Ancak
erozyon oranları posterior onarımda sistosel
onarımına göre daha yüksektir.
Sand (34), posterior vajinal prolapsus onarımını
mesh kullanarak ve kullanmadan yapmış ve
anatomik sonuçları karşılaştırmıştır. Polyglactin (vicryl, sentetik-absorbable) mesh kullanılan grup ile mesh kullanılmayan grup arasında rektoselin rekürrensi açısından anlamlı
bir fark bulunamamıştır (7/67’ye karşılık 6/65;
RR 1.13 CI 0.40 ile 3.19). Başka bir çalışmada
(Paraiso 2006), posterior onarım, defekt spresifik tamir ve defekt spesifik tamir sonrası
domuz ince bağırsak submukoza grefti kullanarak gerçekleştirilmiş ve objektif sonuçları
karşılaştırılmıştır. Defekt spesifik tamiri sonrası, 1 yıl sonra objektif başarısızlık oranını,
domuz ince bağırsak grefti kullanılan gruba
göre daha düşük bulmuştur (RR 0.64 %95 CI
0.20 ile 2.03). Postoperatif subjektif prolapsus
semptomlarında ise iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Posterior
onarımda sentetik mesh kullanımı ile ilgili
diğer araştırmacıların verileri Tablo 4’te özetlenmiştir.
Tablo 3. Taraf spesifik defekt rektosel onarımı: Anatomik ve fonksiyonel sonuçlar.
Kenton (1999)
Preop.
Postop.
Singh (2003)
Preop.
Postop.
Abramov (2005)
Preop.
Postop.
Hasta sayısı
Ort. izlem süresi (ay)
Anatomik başarı %
Konstipasyon %
Disparoni %
66
46
12
90
41
57
28
8
42
33
18
92
124
124
>12
56
31
15
33
37
8
16
53
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
Tablo 4. Posterior prolapsus onarımında sentetik mesh kullanımı.
Çalışma
Mesh
Hasta sayısı
İzlem (ay)
Anatomik başarı %
Yorum
Watson 1996
Marlex
9
29
Fonksiyonel başarı %89
Komplikasyon yok
Sand 2001
Polyglactin910
65
24
84
Komplikasyon yok
Dwyer & O’Reilly 2004
Polypropylene
50
29
100
%12 mesh erozyonu, 1
rektovajinal fistül
Milani 2005
Polypropylene
31
17
100
%6,5 mesh erozyonu,
%69 disparoni
Vypro (vicry+proline)
90
6-12 hafta n=31; 6 ay
98.9; 6-12 h 87.5; 6 ayda
%7.8; 6-12 haftada
%12.9; 6 ayda mesh
erozyonu
Polypropylene
26
23
92.3
%12 Mesh erozyonu
Lim 2005
De Tayrac 2006
ABDOMİNAL YAKLAŞIMLA
KOLPOPERİNEOPEKSİ
Rektosel ile eşzamanlı apikal prolapsus da
bulunduğu zaman tercih edilebilen bu yöntemde
cerrah, abdominal yaklaşımla vajina ile rektum
arasındaki avasküler alanı diseke ederek -bazen
perineal cisime kadar ilerleyerek- posterior vajinal duvar ile sakrum ön ligamanı arasına mesh
yerleştirir. Meshin gergin yerleştirilmemesi dikkat edilmesi gereken unsurlardandır.
Cundiff ve ark. (35), vajinal vault prolapsusu olan
ve aynı zamanda rektoseli ve perineal desensusu
bulunan 19 hastaya abdominal yaklaşımla kolpoperineopeksi uygulamış ve meshi perineal
cisime kadar diseke edilmiş arka vajinal duvara
tespit etmişlerdir. İzlemde 11 hafta sonra evre 0
prolapsus oranı % 63, evre 1 prolapsus % 21
evre 2 prolapsus oranı % 16 olmak üzere % 100
anatomik başarı tarif etmişlerdir. Bu hastaların
12’sinde bağırsak disfonksiyonu görülmüş, bunların 8’i 11 ay içinde gerilemiştir. Sullivan ve ark.
(36)
, 236 hastada uyguladıkları sakrokolpoperineopekside, aşağıda perineal cisime kadar, lateralden vajen ve mesaneyi desteklemek için pubise
kadar uzanan total pelvik mesh yerleştirmiştir.
Başarı kriteri rektal veya vajinal prolapsus rekürrensinin görülmemesi olarak alındığında, 64
aylık izlem sonrası başarı oranını % 100 olarak
belirtmiştir. Ancak, hastaların % 10’unda cerrahi
komplikasyonlar nedeniyle reoperasyon gerek54
miştir. Preoperatif fekal inkontinansı olan 78
hastadan 66’sında tam kontinans, defekasyon
güçlüğü olan hastaların %76’sında düzelme, 4
hastada disparoni, 3 hastada kronik pelvik ağrı
bildirmişlerdir.
APİKAL PROLAPSUS
Daha önce belirttiğimiz gibi, uterus ve vajen üst
1/4’lük kısmının desteğini uterosakral-kardinal
ligaman kompleksi sağlamaktadır. Bu ligamanlarda yırtılma veya incelme oluşursa uterusun
veya histerektomize hastalarda vajen apeksinin
(vault) prolapsusu görülebilir. Histerektomi sonrası vajen apeksi puboservikal fasya ile arkada
rektovajinal fasyanın birleştirilmesi ile oluşturulur. Bu iki fasya birbirinden ayrılması durumunda ise enterosel gelişir (37,38).
Vault prolapsusu için tarif edilen ana yaklaşımlar, vajinal yolla sakrospinöz vault suspansiyonu
ve abdominal veya laparoskopik sakrokolpopeksidir. Abdominal sakrokolpopeksi sonrası 6 ay
ila 3 yıllık takiplerde başarı oranı % 78-100 olarak bildirilmiştir (39). Hilger ve ark.’nın (40) yaptığı araştırmada, ortalama 13.7 yıllık izlem süresi
sonrası başarı oranı % 74, reoperasyon gereksinimi % 10,5 olarak bildirilmiştir. Vajinal yaklaşımda, sakrospinöz ligaman vault süspansiyonu
gibi uterosakral ligaman vault süspansiyonu da
kullanılan diğer bir yöntemdir ve uterosakral
ligaman fiksasyonu vajinal aksı doğal pozisyo-
Tablo 5. Vajinal yaklaşımla uterosakral ligaman vault süspansiyonu.
Araştırmacı
Amundsen 2003
Karam 2001
Shull 2000
Barber 2000
Jenkins 1997
İzlenen
Ort. izlem Anatomik Hasta memnuniyeti
hasta sayısı süresi (ay) başarı %
yaşam kalitesi
33
168
289
46
50
28
21.6
Max.48
15.5
33
82
94
87
90
96
% 82
% 89
% 90
% 100
Komplikasyon
1 kan transfüzyonü
5 üreter hasarı, 1 ince bağırsak hasarı, 1 pelvik apse
% 1 transfüzyon, % 1 üreter hasarı, % 0.3 postop mortalite
5/46 üreteral oklüzyon
3/50 erode vajinal apeks stürü
nunda koruduğu için diğer vajinal segmentlerin
(özellikle de ön segmentin) rekürren prolapsusunu önler (41,42). Sakrospinöz ligaman süspansiyonu vajen apeksini korumada oldukça başarılı
olsa da postoperatif sistosel oluşumu % 18-92
oranlarında bildirilmiştir (42). İliokoksigeal fiksasyon ise vajene daha anatomik fiksasyon sağlasa da iskial spinaların daha distalinde olması
nedeniyle vajende ileri derecede kısalmaya yol
açar (42). Tablo 5’te çeşitli çalışmacıların transvajinal uterosakral vault süspansiyonu ile ilgili
verileri ve bildirilen komplikasyonlar yer almaktadır.
rinden ayrılmayacak bir bütün oluşturduğunu
belirtmişl ve buna koksigeus-sakrospinal ligaman kompleksi demişlerdir. Palpasyonla hissedilir ve iskial çıkıntıdan mediale ve posteriora
doğru uzanan üçgen şeklinde fibromusküler bir
yapıdır. Sakrospinöz ligamanın arkasında gluteus maksimus kası ile iskiorektal fossa yer almaktadır ki, bu fossada yer alan pudental damarlar
ve sinirler, inferior gluteal damarlar, hipogastrik
venöz pleksus önem arzeden yapılardır. Bu
nedenle bu prosedürü gerçekleştirecek cerrah,
pararektal anatomiye, sakrospinöz ligaman ve
onu çevreleyen yapılara hâkim olmalıdır.
Uterosakral ligaman suspansiyonu vajenin pelvik taban kasları üzerinde en normal anatomik
aksı elde etmesini sağlar. Uterosakral ligamanların proksimal kısımlarına yapılan süspansiyon
vajen köşelerini bilateral askıya aldığı gibi vajen
uzunluğunun da korunmasını sağlar. Ancak, üreterlerin uterosakral ligamana yakınlığı nedeniyle
en sık bildirilen komplikasyon üreter yaralanması veya kinkleşmedir. Bunu Karram (20) %2.4,
Barber (68) % 11 ve Shull (57) % 1 olarak bildirmiştir. Üreter hasarını önlemede intraoperatif
sistoskopi yapılması otörler tarafından önerilen
bir yaklaşımdır ki, sistoskopide her iki üreter
ostiumundan net idrar akışı izlenmiyorsa, stürler
kaldırılarak daha mediale atılmalı ve tekrar
değerlendirilmelidir.
Cerrahi yöntemin başarı oranı apikal destek için
% 79-100 iken, tüm vajinal sahalarda anatomik
başarı oranı % 8 ila % 100 arasında değişmektedir (43). Günümüzde bilateral sakrospinöz ligaman fiksasyonunun tek taraflı fiksasyona göre
üstünlüğü gösterilememiştir. Rektovajinal boşluğa girildikten sonra diseksiyon cerrahın dominant eline göre (genellikle sağ tarafa) yapılır ve
iskial çıkıntı ve postero-mediale doğru uzanan
fibromuskular ligaman palpe edilir. İskial çıkıntının yaklaşık 2 parmak mediali ile vajen apeksi
arasına geç absorbe olan veya absorbe olmayan
sütür materyali yerleştirilir. Bu işlemi kolaylaştırmak için, Deschamps ligature carrier, Shutt
needle punch, Miya hook ve Endostitch ve
Capio cihazları gibi birçok sütür cihazı tanımlanmıştır (44,45,46,47).
SAKROSPİNÖZ LİGAMAN FİKSASYONU
Sakrospinöz ligaman sakrum alt kısmı ve koksiks ile spina ishiadica arasında uzanır. Nichols
ve Randall (44) sakrospinöz ligamanın musculus
koksigeus ile birlikte uzandığını, liflerinin bu
kasa karıştığını ve böylece bu iki yapının birbi-
Sakrospinöz süspansiyonun komplikasyonları
arasında vajinal cerrahinin genel komplikasyonları (enfeksiyon, bitişik organların hasarı) bulunmaktadır. Rektal laserasyon tanımlanmıştır (48).
Postoperatif gluteal ağrı da sık karşılaşılan bir
komplikasyondur (49, 50,51,52,53). Sakrospinöz liga55
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
manın hemen yukarısı ve lateralinde yer alan
pudental ve siyatik sinirlerin hasarlanması sonucu ciddi ağrı, motor ve duyusal hasar bildirilmiştir (54). Yaşamı tehtit edici vasküler hasar da bildirilmiştir. Sütürün sakrospinöz ligaman üzerinde mediale yerleştirilmesi pudental nörovasküler
yapılardan uzak durmayı sağlar ancak bu durumda da inferior gluteal damarlara yaklaşılır.
Kanama oluşursa kanayan bölgeye sıkı vajinal
tampon uygulaması ve hastanın stabilizasyonu
önerilmektedir (55,56).
Dacron mesh ve Silastic silicone rubber sayılabilir. Culligan ve ark. (59) yaptıkları randomize
kontrollü bir çalışmada, kadavra fasya lata grefti ile polypropylene mesh kullanılan sakrokolpopeksi operasyonları sonrası objektif anatomik
sonuçları karşılaştırmışlar ve prolen mesh ile
onarımın fasya lata ile onarıma göre POPQ noktaları, POPQ evreleri ve objektif anatomik başarı açısından üstün olduğunu göstermişlerdir
(objektif başarı % 91 vs % 68 bulunmuştur
p=0.007).
Sakrospinöz fiksayon sonrası de novo anterior
duvar prolapsusu literatürde % 92’ye kadar
değişen oranlarda bildirilmektedir (43,53,57,58).
Bunun olası nedeni vajinanın yeni oluşan aksının doğal forma göre daha posteriora doğru
yönelmesidir. Özellikle de mesane boynunu
eleve eden başka bir cerrahi girişim de eklenmiş
ise, abdominal başıncın çoğu vajen ön duvarı
üzerine yoğunlaşır ve bu da zamanla anterior
desensusa yol açar. Tablo 6’da sakrospinöz ligaman fiksasyonunu vajen apeksinde ve tüm sahalarda başarısı ile karşılaştıran çalışmalar yer
almaktadır.
Abdominal sakrokolpopekside mersilen mesh
kullanımı da literatürde desteklenmektedir.
Abdomial sakrokolpopeksi yapılan 61 hastada
26 aylık izlem sonucunda objektif başarı oranı
% 91, subjektif kür oranı % 90, komplikasyon
oranı % 15 olarak bildirilmiştir (60). Bununla birlikte andominal sakrokolpopekside diğer sentetik materyallerin kullanımı (örn. Gore-Tex, silicone mesh) yüksek komplikasyon ve erozyon
oranları ile ilişkilidir (61).
ABDOMİNAL SAKROKOLPOPEKSİ
Abdominal yaklaşımla vajinanın sakral promontoryuma süspansiyonu uterovajinal prolapsus ve
vajina eversiyonu için güvenilir ve etkin bir yaklaşımdır (39). Çok çeşitli materyaller (otolog ve
sentetik) greft olarak sakral kolpopekside kullanılmıştır. Doğal materyaller arasında fasya lata,
rektus fasyası, dura mater kullanılmıştır. Sentetik
meteryaller arasında polypropylene mesh, polyester fiber mesh, polytetrafluoroethylene mesh,
Normal vajina aksı sakrum S3-S4 segmentine
doğru uzanır. Bazı otörler greft bağlantısının bu
noktaya yapılmasını savunmuş, Sutton ve ark. (62)
yaptıkları bu girişimde sakrumun bu alt seviyelerinde yer alan presakral damarlardan yaşamı
tehtit edici kanama ile karşılaşmaları üzerine bu
yaklaşımdan vazgeçilmiştir. Bu nedenle greftin
fiksasyonunun sakrumun üst 1/3’üne sakral promontoryum önünde uzanan anterior ligamana
yapılması anatomik sonuçları ve vajen fonksiyonunu bozmadan güvenliği arttırmaktadır.
Literatürde pelvik organ prolapsusu cerrahisinde
abdominal sakrokolpopeksi ile vajinal yaklaşımı
Tablo 6. Sakrospinöz ligaman fiksasyonunun etkinliği.
Araştırmacı
Lantzch (2001)
Nieminen (2001)
Guner (2001)
Maher (2001)
Lovatsis (2002)
Nieminen (2001)
Maher (2004)
56
Hasta sayısı
(takipli olan)
Ortalamaizlem süresi
(ay)
Apekste anatomik başarı
Tüm sahalarda anatomik başarı
200 (123)
25 (19)
26
36
293 (200)
138 (122)
48 (43)
57.6
33
31
19
12–60
24
22
% 97
% 95
% 100
% 97
% 97
% 95
% 81
% 87
% 79
% 88
% 67
% 88
% 79
% 69
karşılaştıran 4 randomize kontrollü çalışma
mevcuttur. Benson ve ark. (18), Maher ve ark (43),
Lo ve Wang (63), abdominal sakrokolpopeksi ile
vajinal sakrospinöz ligaman vault süspansiyonunu karşılaştırmış; Maher ve ark. (43) iki prosedür
arasında benzer sonuçlar verirken, diğer araştırmalar abdominal sakral kolpopeksi ile daha
yüksek anatomik sonuçlar göstermiştir. Sakral
kolpopeksi ayrıca anterior ve posterior onarımın
da yapıldığı vajinal histerektomiye de üstünlük
göstermiştir (64).
Nygaard ve ark.’nın (39) yaptığı geniş literatür çalışmasında, ortalama 6 ay ila 3 yıllık izlem sonunda
apikal prolapsus onarımının başarısı % 78-100,
tüm kompartmanlarda başarı % 58-100 arasında
değişmektedir. Rekürren pelvik organ prolapsusu
veya stres üriner inkontinans nedeniyle reoperasyon oranları sırasıyla ortalama % 4.4 (% 0-18.2) ve
% 4.9 (% 1.9-30.9) olarak bildirilmiştir.
Sakrokolpopeksi ile ilgili yapılan geniş literatür
çalışmaları, ortalama mesh erozyon oranlarını
% 3.4-9 olarak belirlenmiştir. Polypropylene
gibi tip1 mesh kullanılan araştırmalarda mesh
erozyonu % 0,5 gibi düşük oranlarda rapor edilirken, mersilen gibi tip 3 mesh kullanımında
erozyon oranı % 3, teflon mesh veya Gore-Tex
kullanımında % 3.4-5,5, silikon kaplı polyester
mesh kullanımında ise mesh erozyonu % 23
olarak bildirilmektedir (39,65,66). Eşzamanlı histerektomi yapıldığında mesh erozyon oranı, vault
prolapsusu nedeniyle yapılan sakrokolpopeksiye
göre daha yüksek belirlenmiştir. Bunun histerektomi sonrası vajen kafındaki insizyonun taze
olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir (67).
Visco ve ark. (68) mersilen mesh ile abdominal
sakral kolpopeksi veya sakral kolpoperineopeksi
yapılan 273 kadınında retrospektif olarak erozyon oranlarını incelemiş ve sakral kolpopekside
erozyon oranını % 3.2, kolpoperineopekside ise
greft ve stürler abbominal olarak yerleştirilirse
erozyon oranını % 4,5 olarak belirtmişlerdir.
Sakrokolpoperineopekside abdominal olarak
yerleştririlen mesh vajinal stürlerle tespit edilirse erozyon oranı % 16’ya, hem mesh hem fiksasyon sütürleri vajinal yoldan yerleştirilirse
erozyon % 40’a ulaşmaktadır.
Mesh erozyonu dışında görülebilen diğer komplikasyonlar arasında, enterotomi, sistotomi,
proktotomi, üreteral hasar, ekstrafasyal doku
enfeksiyonları sayılabilir. İleus veya ince barsak
obstrüksiyonu için tanımlanmış tek risk faktörü
ileri yaştır. Abdominal sakral kolpopeksi sonrası
hastaların % 5.9’unda ileus veya incebağırsak
obstrüksiyonu görülmüş, bunların % 1.2’sinde
obstrüksiyon nedeniyle reoperasyon gerekmiştir
(69)
. Bu sorun ince bağırsakları greftten uzak tutmak için reperitonizasyonun önemini vurgulamaktadır.
ABDOMİNAL UTEROSAKRAL
SÜSPANSİYON
Sentetik greft kullanmaya alternatif bir yöntemdir. Bu teknik vaijnal yaklaşım ile yapıldığında
yüksek başarı oranları bildirilmiştir (70).
Abdominal uterosakral süspansiyonun sakrokolpopeksiye avantajı, sentetik meshler yerine kalıcı sütürlerin kullanılmasıdır. Mesh erozyonunun
getirdiği riskler yoktur, ancak açık dezavantajı
mesh kullanımında tamirin dayanıklılığın belirgin olarak yüksek olmasıdır. Teknik vajinal yaklaşım ile benzerdir; üreter görüldükten sonra
sakrouterin ligamanlar iskial çıkıntının 2 cm
posterior ve medialinde palpe edilir. Sakrum
kenarında her bir sakrouterin ligamana 3’er adet
olmak üzere 6 kalıcı sütür geçirilir, sütürlerin
her bir ucu vajen kafının anterior ve posterior
endopelvik fasyasından geçirilerek diğer uç ile
bağlanır. Vajen apeksinin sakruma doğru eleve
olduğu görülebilir.
UTEROVAJİNAL PROLAPSUS
CERRAHİSİNDE UTERUSUN KORUNMASI
Kadınlar fertilitenin korunması, adet görmek
isteme ve sosyo-psikolojik gerekçelerle uteru57
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
sun korunmasını isteyebilirler. Çeşitli araştırmalar sakrospinöz histeropeksinin anatomik olarak
etkin, güvenilir olduğunu, çoğu kadının operasyondan memnun olduğunu göstermiştir (71,72,73,
74,75,76)
.
Maher ve ark.’nın (43) yaptığı retrospektif bir
çalışmada sakrospinöz histeropeksi yapılan 34
kadın, vajinal histerektomi ve sakrospinöz fiksasyon yapılan 36 kadın ile karşılaştırılmış ve
histerektomi grubu ortalama 36 ay, histeropeksi
grubu ortalama 26 ay izlenmiştir. Subjektif başarı oranı, hasta memnuniyeti histerektomize grupta % 86; histeropeksi yapılan grupta % 78
(P=0.70) bulunmuştur. Objektif (anatomik)
başarı oranı histerektomi grubunda %72, histeropeksi grubunda % 74 bulunmuştur (P=1.00).
Operasyon süresi histerektomi grubunda ortalama 91 dk., histeropeksi grubunda ise ortalama
59 dk. (P<0.01) olarak belirtilmiştir (77).
Roovers (64), abdominal sakral histeropeksi ile
vajinal histerektomi ve uterosakral ligaman
süspansiyonunu karşılaştırmıştır. Cerrahiden 1
yıl sonra vajinal histerektomi ve uterosakral
ligaman süspansiyonu yapılan grupta belirgin
olarak daha iyi skorlar tespit edilmiş, daha az
rahatsızlık/ağrı hissi (RR 7.1 % 95 CI 1.1 ila
13.2), daha az aşırı aktif mesane semptomları
(RR 8.7 % 95 CI 0.5 ila 16.9) ve daha az obstrüktif işeme bozukluğu (RR 10.3 % 95 CI 0.6
ila 20.1) görülmüştür. Abdominal sakral histeropeksi yapılan grupta tekrarlayan prolapsus
nedeniyle reoperasyon gereksinimi daha fazla
olmuştur (RR 9.0 % 95 CI 1.19 ila 67.85); 5
kadın (% 13) rekürren sistosel nedeniyle, 4
kadın rekürren uterin prolapsus nedeniyle reoperasyon geçirmiştir. Buna karşılık vajinal histerektomi grubunda yalnızca 1 hasta vajinal
vault prolapsusu nedeniyle cerrahinin 1. yılında reoperasyon gerektirmiştir. Operasyon süresi abdominal sakral histeropeksi yapılan grupta
vajinal histerektomi ve uterosakral ligaman
süspansiyonu yapılan gruba göre daha kısa
belirlenmiştir (-10 dk. % 95 CI -12 ila -8).
58
VAJİNAL YAKLAŞIM İLE ABDOMİNAL
YAKLAŞIMIN KARŞILAŞTIRILMASI
Günümüzde ileri uterovajinal veya posthisterektomi vajinal vault prolapsusunda hangi cerrahi
rotanın uygun olduğu ile ilgili çok az bilimsel
kanıt mevcuttur. Literatürde yer alan ve verilerinin kombinasyonu uygun olan üç çalışmada
(Benson 1996; Lo 1998; Maher 2004) (18,43,63),
araştırmacılar abdominal sakrokolpopeksi ile
vajinal sakrospinöz ligaman süspansiyonunu
karşılaştırmıştır. Veriler abdominal sakrokolpopeksi grubunda, vault prolapsusu açısından daha
düşük rekürrens oranı (3/84’e karşılık 13/85; RR
0.23, % 95 CI 0.07 ile 0.77), prolapsusta evre 2
veya daha düşük evreye gerileyemeyen daha az
hasta sayısı (3/52’ye karşılık 13/66; RR 0.29, %
95 CI 0.09 ile 0.97), daha az postoperatif disparoni (7/45’e karşılık 22/61; RR 0.39, % 95 CI
0.18 ile 0.86), daha az postoperatif stres üriner
inkontinans (14/47’ye karşılık 28/81; RR 0.55,
% 95 CI 0.32 ile 0.95) oranları saptanmıştır.
Ancak, stres üriner inkontinans için yapılan reoperasyon oranlarında istatistiksel anlamlı fark
bulunmamıştır (RR 0.6, % 95 CI 0.21 ile 1.73).
KAYNAKLAR
1. Nichols DH,Milley PS, Randall CL. Significance of
restoration of normal vaginal depth and axis. Obstet
Gynecol 1970;36:251-256.
PMid:5428492
2. Norton PA. Pelvic floor disorders: The role of fascia
and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993;36:926-938.
http://dx.doi.org/10.1097/00003081-199312000-00017
PMid:8293593
3. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion
after hysterectomy. Am J Ostet Gynecol 1992;166:17171724.
PMid:1615980
4. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural
history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol
Clin North Am 1998;25:723.
http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8545(05)70039-5
5. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I et al. Pelvic organ
prolapse in the Women’s Health İnitiative: gravity and
graviditiy. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160.
http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.123819
PMid:12066091
6. O’Leary JA, O’Leary JL. The extended Manchester
operation: a review of 289 cases. Am J Obstet Gynecol
1970;107:546–550.
PMid:5423574
7. Goff BH. An evaluation of the Bissell operation for
uterine prolapse: a follow-up study. Surg Gynecol
Obstet 1933;57:763-767.
8. Colombo M, Vitobello D, Proietti F, et al. Randomized
comparison of Burch colposuspension versus anterior
colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. BJOG
2000;107:544-551.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb13276.x
PMid:10759276
9. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard
LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three
surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2001;185:
1299-1304.
PMid:11744900
10.Hiltunen R, Nieminen K, Takala T, Heiskanen E,
Merikari M, Niemi K, et al. Low-weight polypropylene mesh for anterior vaginal wall prolapse: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:455462.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000261899.
87638.0a
PMid:17666627
11. Glazener CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for
urinary incontinanace in women (Cochrane Rewiew).
in the Cochrane Library. Update software, Oxford,
2002, İssue 3.
12.Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M et al. A randomized comparision of tension free vaginal tape and
endopelvic fascia plication in women with genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:609.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2003.09.027
PMid:15041988
13.Pang MW, Wong WS, Yip SK, et al. An unusual case
of bilateral ureteric obstruction after anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for pelvic organ prolapse. Gynecol Obstet Invest 2003;55:125-126.
http://dx.doi.org/10.1159/000071240
PMid:12771462
14.White GR. A radical cure by suturing lateral sulci of
vagina to white line of pelvic fascia. JAMA 1909:17071710.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1909.925502100
01001b
15.Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look
at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976;126:568573.
PMid:984127
16.Baden WF, Walker T. Evolution of the defect approach. In: Baden WF, Walker T, eds. Surgical Repair of
Vaginal Defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992:17.
17.Bruce RG, El-Galley RES, Galloway NTM.
Paravaginal defect repair in the treatment of female
urinary incontinence and cystocoele. Urology 1999;54:
647-651.
http://dx.doi.org/10.1016/S0090-4295(99)00225-3
18.Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus
abdominal reconstructive surgery for the treatment of
pelvic support defects: a prospective randomised study
with long-term outcome evaluation. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:1418-1422.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(96)70084-4
19.Word BH, Montgomery HA. Vaginal approach to
anterior paravaginal repair: alternative techniques. In:
Baden WF, Walker T, eds. Surgical Repair of Vaginal
Defects. Philadelphia: JB Lippincott; 1992:195-207.
20.Mallipedi PK, Steele AC, Hohli N, Karram MM.
Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal prolapse.
Int Urogynecol J 2001;12:83.
http://dx.doi.org/10.1007/s001920170070
21.Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JU, et al. Incidence
and clinical characteristics of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet
Gynecol 1997;89:501-506.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00058-6
22.Nguyen JN and Burchette RJ. Outcome after anterior
vaginal prolapse repair. The American College of
Obstetricians and Gynecologists 2008;111:891-898.
http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31816a2489
PMid:18378748
23.Amrute KV, Eisenberg ER, Rastinehad AR, et al.
Analysis of outcomes of single polypropylene mesh in
total pelvic floor reconstruction. Neurourol Urodyn
2007;26:53-58.
http://dx.doi.org/10.1002/nau.20362
PMid:17080416
24.Gauruder-Burmester A, Koutouzidou P, Rohne J, et
al. Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapse. Int Urogynecol J 2007;18:1059-1064.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0291-7
PMid:17219252
25.Fatton B, Amblard J, Debodinance P, et al.
Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary
results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique): a case series multicentric study. Int Urogynecol
J 2007;18:743-752.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0234-3
PMid:17131170
26.Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Dolen I. A randomized
comparison of polypropylene mesh surgery with sitespecific surgery in the treatment of cystocoele. Int
Urogynecol J 2008;19:467-471.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-007-0465-y
PMid:17901910
27.Deffieux X, de Tayrac R, Huel C, et al. Vaginal mesh
erosion after transvaginal repair of cystocele using
Gynemesh or Gynemesh-soft in 138 women: a comparative study. Int Urogynecol J 2007;18:73-79.
http://dx.doi.org/10.1007/s0192-005-0041-2
PMid:16391882
28.Chen CC, Ridgeway B, Paraiso MF. Biologic grafts
and synthetic meshes in pelvic reconstructive surgery.
Clin Obstet Gynecol 2007;50:383-411. An extensive
review of the ‘older’ literature on mesh implants.
http://dx.doi.org/10.1097/GRF.0b013e31804b184c
59
JOPP Derg 5(2):47-61, 2013
PMid:17513926
29.Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual
function and vaginal anatomy in women before and
after surgery for pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:16101615.
PMid:10871485
30.Kahn MA, Stanton SL. Posterior colporrhaphy: its
effects on bowel and sexual function. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:82-86.
31.Richardson CA. The rectovaginal septum revisited. Its
relationship to rectocele and its importance to rectocele
repair. Clin Obstet Gynecol 1993;36:976-983.
http://dx.doi.org/10.1097/00003081-199312000-00022
PMid:8293598
32.Singh K, Cortes E, Reid WMN. Evaluation of the
fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse. Obstet Gynecol 2003;101:320324.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02616-9
33. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, et al. Anatomic
and functional assessment of the discrete defect rectocele repair. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1451-1457.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(98)70009-2
34.Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Prospective
randomised trial of polyglactin 910 mesh to prevent
recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet
Gynecol 2001;184:1357-1364.
PMid:11408853
35.Cundiff GW, Harris RL, Coates K, Low VH, Bump
RC, Addison WA. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with
vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol
1997;177:1345-1355.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70074-7
36.Sullivan ES, Longaker CJ, Lee PY. Total pelvic mesh
repair: a ten-year experience. Dis Colon Rectum
2001;44:857-863.
http://dx.doi.org/10.1007/BF02234709
PMid:11391148
37.Richardson AC. The rectovaginal septum revisited: Its
relationship to rectocele and its importance in rectocele
repair. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:976-983.
38.Richardson AC. The anatomic defects in rectocele and
enterocele. J Pelvic Surg 1995;1:214-221.
39.Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A,
Cundiff G, Weber AM, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol
2004;104:805-823.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000139514.9
0897.07
PMid:15458906
40.Hilger WS, Poulson M, Norton PA. Long-term results
of abdominal sacrocolpopexy. Am J Obstet Gynecol
2003;189:1606-1610.
PMid:14710081
60
41.Webb MJ, Aronson MP, Ferguson LK, Lee RA.
Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients. Obstet Gynecol 1998;92: 281-285.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00201-4
42.Sze EH, Karram MM. Transvaginal repair of vault
prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89:466-475.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(96)00337-7
43.Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, et al.
Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous
colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective
randomized study. Am J Obstet Gynecol 2004;190:2026.
PMid:14749629
44.Randall CL, Nichols DH. Surgical treatment of vaginal
inversion. Obstet Gynecol 1971;38:327-332.
PMid:5094313
45.Schlesinger RE. Vaginal sacrospinous ligament fixation with the Autosuture Endostitch device. Am J Obstet
Gynecol 1997;176:1358-1362.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70358-2
46.Miyazaki FS. Miya hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension. Obstet Gynecol 1987;70:286288.
PMid:3601293
47.Sharp TR. Sacrospinous suspension made easy. Obstet
Gynecol 1993;82:873-875.
PMid:8414342
48.Ozcan U, Gungor T, Ekin M, et al. Sacrospinous
fixation for the prolapsed vaginal vault. Gynecol Obstet
Invest 1999;47:65-68.
http://dx.doi.org/10.1159/000010064
PMid:9852394
49.Cruikshank SH, Cox DW. Sacrospinous ligament
fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J
Obstet Gynecol 1990;162:1611-1619.
50.Lantzsch T, Goepel C, Wolters M, et al. Sacrospinous
ligament fixation for vaginal vault prolapse. Arch
Gynecol Obstet 2001;265:21-25.
http://dx.doi.org/10.1007/s004040000116
51.Guner H, Noyan V, Tiras MB, et al. Transvaginal
sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and
vault prolapse. Int J Gynecol Obstet 2001; 165-170.
52.Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J 2002;13:308313.
http://dx.doi.org/10.1007/s001920200067
PMid:12355291
53.Nieminen K, Huhtala H, Heinonen PK. Anatomic
and functional assessment and risk factors of recurrent
prolapse after vaginal sacrospinous fixation. Acta
Obstet Gynecol Scand 2003;82:471-478.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1600-0412.2003.00137.x
PMid:12752079
54.Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal
repair: one-year outcomes. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1360-1367.
PMid:11744910
55.Barksdale PA, Elkins TE, Sanders CK, et al. An
anatomic approach to pelvic hemorrhage during sacros-
pinous ligament fixation of the vaginal vault. Obstet
Gynecol 1998;91:715-718.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00051-9
56.Cruikshank SH, Muniz M. Outcomes study: a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other sitespecific procedures- a 16-year study. Am J Obstet
Gynecol 2003;188:1509-1515.
57.Shull BL, Capen CV, Riggs MW, et al. Preoperative
and postoperative analysis of site-specific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous
ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J
Obstet Gynecol 1992;166:1764-1771.
PMid:1615985
58.Holley RL, Varner RE, Gleason BP, et al. Recurrent
pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg
1995;180:444-448.
PMid:7719548
59.Culligan PJ, Blackwell L, Goldsmith LJ. A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic
mesh for sacral colpopexy. Obstet Gynecol 2005;106:
29.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000165824.6 2167.
c1
PMid:15994614
60.Limb J, Wood K, Weinberger M, et al. Sacral colpopexy using mersilene mesh in the treatment of vaginal
vault prolapse. World J Urol 2005;23: 55-60.
http://dx.doi.org/10.1007/s00345-004-0457-1
PMid:15770518
61.Begley JS, Kupferman SP, Kuznetsov DD, et al.
Incidence and management of abdominal sacrocolpopexy mesh erosions. Am J Obstet Gynecol 2005;192:
1956-1962.
PMid:15970860
62.Sutton GP, Addison WA, Livengood CH, et al. Lifethreatening hemorrhage complicating sacral colpopexy.
Am J Obstet Gynecol 1981;140:836.
PMid:7258265
63.Lo TS, Wang AC. Abdominal colposacropexy and
sacrospinous ligament suspension for severe uterovaginal prolapse: a comparison. J Gynecol Surg 1998;14:5964.
http://dx.doi.org/10.1089/gyn.1998.14.59
64.Roovers JP, van der Vaart CH, van der Bom JG, et
al. A randomised controlled trial comparing abdominal
and vaginal prolapse surgery: effects on urogenital
function. BJOG 2004;111:50-56.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00001.x
PMid:14687052
65.Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of mesh
in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 1997;8:105-115.
http://dx.doi.org/10.1007/BF02764826
PMid:9297599
66.Govier FE, Kobashi KC, Kozlowski PM, et al. High
complication rate identified in sacrocolpopexy patients
attributed to silicone mesh. Urology 2005;65:1099-
1103.
http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2004.12.056
PMid:15913735
67.Imparato E, Aspesi G, Rovetta E, et al. Surgical
management and prevention of vaginal vault prolapse.
Surg Gynecol Obstet 1992;175:233-237.
PMid:1514157
68.Visco AG, Weidner AC, Barber MD, et al. Vaginal
mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J
Obstet Gynecol 2001;184:297-302.
PMid:11228477
69.Whitehead WE. Postoperative gastrointestinal complications after abdominal sacrocolpopexy for advance
pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
2006;17:S391-S392.
70.Shull BL, Bachofen C, Coates KW, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated
sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-1374.
PMid:11120498
71.van Brummen HJ, van de PG, Aalders CI, Heintz
AP, van der Vaart CH. Sacrospinous hysteropexy
compared to vaginal hysterectomy as primary surgical
treatment for a descensus uteri: effects on urinary
symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2003;14:350-355.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-003-1084-x
PMid:14618315
72.Allahdin S, Herd D, Reid BA. 25 Sacrospinous ligament fixation procedures in a district general hospital:
our experience. J Obstet Gynecol 2005;25(4):361-363.
http://dx.doi.org/10.1080/01443610500118731
PMid:16091320
73.Hefni MA, El-Toukhy TA. Long-term outcome of
vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2006;127(2):257-263.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2005.11.028
PMid:16377061
74.Diwan A, Rardin CR, Kohli N. Uterine preservation
during surgery for uterovaginal prolapse: a review. Int
Urogynecol J 2004;15:286-292.
75.Hefni MA, El Toukhy TA, Bhaumik J, Katsimanis
E. Sacrospinous cervicocolpopexy with uterine conservation for prolapse in elderly women: an evolving
concept. AJOG 2003;188(3):645-650.
PMid:12634635
76.Dietz V, de Jong J, Huisman M, Schraffordt Koops
S, Heintz P, van der Vaart H. The effectiveness of the
sacrospinous hysteropexy for the primary treatment of
uterovaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2007;18:1271-1276.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-007-0336-6
77.Maher CF, Cary MP, Slack MC, Murray CJ,
Milligan M, Schluter P. Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal
prolapse? Int Urogynecol J 2001;12:381-385.
http://dx.doi.org/10.1007/s001920170017
61
Araştırma
JOPP Derg 5(2):62-69, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.062
İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında,
Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan
Ovulasyon İndüksiyonunun Gebelik Sonuçları
Üzerine Etkisi
The Effects of Ovulation Induction with Recombinant FSH and
Urinary FSH on the Pregnancy Outcomes in Intrauterine
Insemination Cycles
Ali EKİZ *, İbrahim POLAT *, Gonca YILDIRIM *, Naile Gökçe AKAGÜNDÜZ **, İsmet ALKIŞ *,
Volkan ÜLKER *, Ali İsmet TEKİRDAĞ *
* İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
** Bursa Zübeyde Hanım Doğumevi
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan rekombinant folikül
stimulan hormon (rFSH) ve üriner folikül stimulan hormon
(uFSH) ile yapılan ovulasyon indüksiyonu siklusları sonucunda
oluşan gebelik oranlarını değerlendirmek ve istatistiksel olarak
bir fark olup olmadığını saptamak.
Objective: The purpose of this study is to evaluate outcomes of
pregnancy after ovulation induction with recombinant Follicle
Stimulating Hormone and urinary Follicle Stimulating Hormone
and to determine whether there is a statistically significant difference between these treatment regimens.
Gereç ve Yöntemler: Prospektif randomize kontrollü klinik çalışmaya, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun 15.02.2010 gün ve 303 sayılı kararı ile başlandı. Klomifen sitrat tedavisi ile gebe kalamayan
105 infertil kadın çalışmaya dâhil edildi. rFSH grubunda 55 hastaya 90 siklus ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon
(İUİ), uFSH grubunda 50 hastaya 90 siklus ovulasyon indüksiyonu
ve İUİ uygulandı. Stimulasyon süresi, kullanılan gonadotropin
dozu, dominant folikül sayısı, hCG gününde endometrial kalınlık,
siklus iptal oranları, OHSS insidansı, İUİ günü TMSS (toplam
motil sperm sayısı), gebelik oranı, ilk trimester abort oranı, çoğul
gebelik oranı değerlendirildi.
Material and Methods: This was a randomized controlled prospective clinical study. The Ethics committee approved our application
with the decree 303 dated February 15th 2010. A total of 105 infertile women who failed to conceive with clomiphene citrate therapy
were included in the study. A total of 90 cycles of ovulation induction
with rFSH and IUI were performed on 55 patients of the rFSH
group. A total of 90 cycles of ovulation induction with uFSH and IUI
were performed on 50 patients of the uFSH group. Days of stimulation, dose of gonadotropins, number of dominant follicles, endometrial thickness on the day of HCG therapy, cycle cancellation rate,
OHSS incidence, total motile sperm counts (TMSS) on IUI day, first
trimester abortion ratio and pregnancy ratios per cycles, and multiple pregnancy rates were evaluated.
Bulgular: Siklus başına gebelik oranları rFSH grubunda %16,7
ve uFSH grubunda %14,4 olarak saptandı. Her iki grup ararsında
gebelik oranlarında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Stimulasyon
süresi, dominant folikül sayısı, hCG gününde endometrial kalınlık,
siklus iptal oranları, OHSS insidansı ve ilk trimester abort oranları arasında fark saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamızın sonucuna göre, İUİ sikluslarında ovulasyon
indüksiyonu için rFSH ve uFSH kullanımı ile benzer gebelik oranları elde edilmiştir. Ayrıca diğer parametreler arasında da fark
bulunmamıştır.
Anahtar kelimeler: ovulasyon indüksiyonu, intrauterin inseminasyon, r-FSH, u-FSH
Results: Pregnancy rates per cycles were 16.7 % in Gonal F, and
14.4 % in Fostimon groups, respectively. There was no significant
difference between pregnancy rates. There is also no significant
difference between days of stimulation, number of dominant follicles, endometrial thickness on the day of HCG therapy, cycle cancellation rate, OHSS incidence and the first trimester abortion ratio.
Conclusion: According to the results of our study, pregnancy rates
achieved were similar with rFSH or uFSH usage for ovulation
induction in IUI cycles. Additionally, there is no significant difference in other parameters.
Key words: ovarian hyperstimulation, intrauterine insemination,
r-FSH, u-FSH
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ali Ekiz, Fevzi Çakmak Mah. Hekimsuyu Cad. No: 16 Validesuyu Konutları C2 Blok Daire 34 İstanbul
62
A. Ekiz ve ark., İntrauterin İnseminasyon Sikluslarında, Rekombinant FSH ve Üriner FSH ile Yapılan Ovulaslon İndüksiyonunun Gebelik
Sonuçları Üzerine Etkisi
GİRİŞ
İnfertilite, 1 yıllık korunmasız düzenli ilişkiye
rağmen, gebeliğin gerçekleşmemesi olarak
tanımlanmaktadır (1). Erkek veya kadın nedenli,
hem erkek hem kadın nedenli olabilir veya nedeni açıklanamayabilir. Sağlıklı çiftlerin yaklaşık
% 85-90’ında ilk bir yıl içerisinde gebelik gerçekleşmektedir. Dolayısıyla infertilite çiftlerin
%10-15’ini ilgilendiren bir sorundur.
İnfertil hastaların tedavisinde intrauterin inseminasyon (İUİ) önemli bir tedavi basamağıdır (2).
Gonadotropinlerle (Gn) yapılan ovulasyon
indüksiyonunda folikül stimulan hormon (FSH)
major öneme sahipken, luteinizan hormonun
(LH) etkisi minordür. Gonadotropin stimulasyonu sonrası yapılan İUİ sikluslarındaki gebelik
oranları, stimulasyonsuz veya klomifenle yapılan stimulasyonlu İUİ sikluslarına göre daha
yüksek olduğu birçok çalışmada belirtilmiştir
(3,4,5)
. Yalnız Gn kullanımı ile birlikte ovaryan
hiperstimulasyon ve çoğul gebelik oranları da
artmıştır. Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan
gonadotropinler ilk olarak postmenopozal kadınların idrarından elde edilirken (üriner FSH,
uFSH), 1996’dan itibaren rekombinant teknoloji
ile üretilen FSH (rekombinant FSH, rFSH) kullanıma girmiştir (6). İdrar toplama gereğinin kalmaması, daha iyi uyum, potansiyel alerjik üriner
proteinlerin olmaması ve enfeksiyonların hastadan hastaya bulaşmasının engellenmiş olması
rFSH kullanımı avantajları arasında görülmüştür (7).
Ovaryan stimulasyon çok önemlidir çünkü gerek
tüp bebek uygulamalarında gerekse İUİ uygulamalarında gelişen folikül sayısı ve kalitesi,
gebelik oranları ile doğrudan ilişkilidir (8,9,10).
Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan farklı farmakolojik ajanların üstün olduğu noktaları belirlemek tedavi sonuçlarının iyileştirilmesi açısından önemlidir.
Çalışmamızın amacı ovulasyon indüksiyonu+İUİ
sikluslarında rFSH ve uFSH kullanımı ile oluşan
gebelik oranlarını değerlendirmek ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamız Mart 2010 ile Şubat 2011 tarihleri
arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi (hastane Mayıs 2011’de taşınarak adı SB Kanuni
Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi
olarak değiştirildi) İnfertilite Ünitesi’nde, Gn ile
ovulasyon indüksiyonu ve İUİ planlanan toplam
105 hasta ve 180 ovulasyon indüksiyon siklusu
üzerinde yapıldı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilerek, aydınlatılmış onamları alındı.
Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun
15.02.2010 gün ve 303 sayılı kararı ile çalışmaya başlandı.
Hastalar asgari bir yıllık infertilite süresini doldurmuş ve en az üç siklus klomifen sitrata rağmen, gebelik oluşmamış primer infertil çiftlerden seçildi. Üç siklus gonadotropin ile IUI sonrasında hastalara IVF önerildi, ancak üç hastanın
isteği üzerine toplam 6 hastaya 4. veya 5. siklus
uygulanmıştır.
Hastalar başvuru sırasına göre ilk hasta birinci
gruba, ikinci hasta ikici gruba ve sonrası da aynı
şekilde randomize edilerek iki gruba ayrıldı.
Birinci gruba rFSH içeren Gonal-F pen
(Folitropin alfa, 300-450 İU/pen, SERONO) ile,
ikinci gruba ise uFSH içeren Fostimon
(Ürofollitropin, 75 İU/flakon, IBSA) ile ovulasyon indüksiyonu yapıldı ve indüksiyon sonunda
hastalara İUİ uygulandı. Birinci grupta 55 hasta
ve toplam 90 siklus, ikinci grupta 50 hasta ve
toplam 90 siklus tedavi uygulandı.
Tedavi öncesi hastaların tıbbi ve infertilite öyküleri alındıktan sonra jinekolojik muayeneleri ve
transvaginal ultrasonografileri (GE Logic200,
63
JOPP Derg 5(2):62-69, 2013
6,5 mHz prob) yapıldı. Siklusun 2. ve 3. günü
transvaginal ultrasonografi (TvUSG) ile uterusun büyüklüğü ve şekli, endometrium kalınlığı,
myometrium özellikleri, overlerin büyüklüğü ve
foliküller kaydedildi.
Temel tetkikler olarak siklusun 2. veya 3. günlerinde bazal FSH, LH, E2, Prolaktin, TSH ve
21-24 günlerde progesteron analizi yapıldı;
uygun siklus gününde histerosalpingografi çekildi; hastanın eşinden spermiogram istendi.
Hastalara spontan adetin veya progesteron sonrası olan çekilme kanamasının 3.-5. günler arası
Gn ile ovulasyon indüksiyonu başlandı. Gn
uygulama zamanları saat 17:00-19:00 arası,
USG incelemesi ve kan örnekleme zamanları
saat 08:00-10:00 arasında standardize edildi.
Tedavi takibinde TvUSG ile folikülometri ve
LH, E2, Progesteron ölçümleri kullanıldı.
Folikülometride folikül büyüklüğü olarak, en az
2 folikül çapı ölçülerek bunların ortalaması kullanıldı. Erken LH piki veya erken ovulasyon
saptandığında siklus iptal edildi.
Ovulasyon indüksiyonunda her iki gruba da
low-dose step-up protokolü uygulandı. Tedaviye
75 İU/gün FSH ile başlandı. Yedinci gün 10 mm
ve üzerinde folikül saptanınca, bu dozda sabit
kalınıp, önde giden folikül 17 mm olana dek
aynı dozda 1-3 günde bir TvUSG kontrolü yapılarak tedaviye devam edildi. Yedinci gün, başlangıç dozuna over yanıtı gözlenmeyen
(TvUSG’de >10 mm folikül yokluğu) hastalarda
doz 37,5 İU artırıldı. Önde giden folikül 10
mm’ye ulaşınca aynı dozla tedaviye devam edildi. Önde giden folikül 10 mm’den küçük ise her
7 günde bir doz 37,5 İU artırılarak tedaviye en
çok 35 gün ve maksimum doz 225 İU/gün olana
kadar devam edildi. Hâlâ folikül yoksa siklus
iptal edildi.
Önde giden folikül çapı 17 mm’ye ulaştığında,
ovulasyonu tetiklemek için gonadotropin kesile64
rek 250 mikrogram rekombinant insan koryonikgonadotropini (rHCG) cilt altından yapıldı.
TvUSG’da 14 mm’den büyük 3 veya daha fazla
folikül varsa rHCG yapılmadı, hiperstimulasyon
ve çoğul gebelik risklerinden kaçınmak için İUİ
yapılmadan siklus iptal edildi. Rekombinant
HCG uygulanmasından 36 saat sonra hazırlanmış (swim up yöntemi) spermler ile İUİ yapıldı.
Hasta, mesanesi dolu olarak jinekolojik masada
hazırlanarak steril bir spekulum vagene yerleştirildi. Vagen ve serviks serum fizyolojik ile
yıkandı. Wallace kataterin fleksible kısmı ile
uterin kaviteye girilerek spermler enjekte edildi.
İUİ sonrası 3 gün üst üste koitus önerildi.
Ovulasyon olup olmadığı, HCG gününden bir
hafta sonra bakılan TvUSG ve progesteron
değeri ile değerlendirildi. Progesteron düzeyi >5
ng/dl olunca ovulasyon kabul edildi. İUİ sonrası
adet görmeyenlerde gebelik tespiti için serumda
beta HCG bakıldı ve >10 microİU/ml ise pozitif
kabul edildi. Beta HCG pozitifliği saptanan hastalar USG takibine alındı. Gebelik kesesi ve
kardiyak aktivite saptanan olgular klinik gebelik
olarak, 12. gebelik haftasını dolduranlar ise
devam eden gebelik olarak kabul edildi.
Ultrasonografide gebelik kesesi ve/veya embriyo sayısına göre çoğul gebelik olup olmadığı
tespit edildi.
SONUÇLAR
Gonal F ve Fostimon tedavisi alan gruplardaki
hastaların yaş, infertilite süresi, BMİ, bazal LH,
E2, PRL değerleri arasında istatistiksel anlamlı
(p>0.05) farklılık yoktu. Fostimon grubunun
bazal FSH değeri Gonal F grubundan istatistiksel anlamlı olarak daha yüksektir. Ancak bu FSH
yüksekliği klinik olarak anlamlı değildi. Çünkü
her iki ortalama değer de 9 mIU/ml’nin altında
olup, normal over rezervini göstermektedir. Her
iki gruptaki sikluslar arasında anlamlı (p > 0.05)
farklılık yoktur (Tablo 1).
Tablo 1. Hastaların klinik ve endokrinolojik değerleri, çalışmaya katılan siklus dağılımı.
Gonal F
Ort.±S.S.
Fostimon
Ort.±S.S.
p
29.4±4.4
5.8±3.5
24.9±3.5
5.3±2.0
4.7±2.4
64.5±44.2
16.8±9.7
29.1±4.0
5.7±3.5
24.5±3.1
6.7±2.9
5.1±3.2
59.4±33.0
16.5±9.7
0,660
0,823
0,577
0,000*
0,298
0,836
0,949
n %
n %
Yaş
İnfertilite süre
BMİ
FSH
LH
E2
PRL
Siklus
1
2
3
4
5
41
33
14
2
0
% 45.6
% 36.7
% 15.6
% 2.2
% 0.0
43
31
12
3
1
p
% 47.8
% 34.4
% 13.3
% 3.3
% 1.1
0.860
Bağımsız örneklem t test/Mann-Whitney U test * p<0.05
Tablo 2. Hastaların infertilite nedenleri.
Gonal F
Fostimon
İnfertilite nedenleri
n
%
n
%
Ovulatuar disfonksiyon
Açıklanamayan
Erkek faktör
Tubal faktör
18
24
7
6
% 32.7
% 43.6
% 12.7
% 10.9
16
24
5
5
% 32,0
% 48.0
% 10.0
% 10.0
Toplam
55 % 100,0
p
0.959
50 % 10.0
ki-kare test
Çalışmaya katılan hastaların infertilite nedenlerinin dağılımı Tablo 2’de görüldüğü gibidir.
Distal veya proksimal tubal oklüzyonu olan hastalara laparoskopi yapılarak en az bir tubal pasajın açık olduğu kanatlanan hastalar çalışmaya
dâhil edildi. Tek taraflı proksimal tubal oklüzyonu olan hastalar da çalışmaya dâhil edildi, distal
tubal okluzyonu olup, tek veya çift taraflı hidrosalpeks olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Gonal F ve Fostimon tedavisi alan hastaların
infertilite nedenleri ovulatuar disfonksiyon,
açıklanamayan infertilte, erkek faktör, tubal faktör oranları arasında istatistiksel anlamlı
(p=0.959) farklılık yoktur (Tablo 2).
Gonal F ve Fostimon tedavisi alan gruplardaki
kullanılan toplam Gn dozu, tedavisi süresi (gün),
endometrial kalınlık, 17 mm üstü folikül sayıları
arasında anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05).
Tablo 3. Hastaların tedavi değerlendirme parametleri.
Toplam doz
Tedavi süresi gün
EK
IUI DA TMSS Milyon
>17 mm Folikül
Gonal F
Ort.±S.S.
Fostimon
Ort.±S.S.
p
711.9±470.8
9.7±4.4
9.1±2.3
39.0±31.3
1.20±0.40
721.4±361.4
9.2±3.3
9.5±2.4
29.4±28.1
1.6±0.36
0,249
0,802
0,374
0,009*
0,436
Mann-Whitney U test / ki-kare test *p<0.05
Gonal F tedavisi alan grubun İUİ için hazırlanan
sperm örneğindeki total motil sperm sayısı
(TMSS) Fostimon grubundan anlamlı olarak
daha yüksekti (Tablo 3).
Gebelik oranları değerlendirildiğinde; Gonal F
grubunda, 2 biyokimyasal gebelik, 3 abort, 1
ikiz gebelik olmak üzere toplam 15 gebelik,
fostimon grubunda 2 biyokimyasal gebelik, 3
abort toplam 13 gebelik sağlanmıştır. Gonal F
grubunda bir ikiz gebelik oluşmuş, fostimon
grubunda çoğul gebelik oluşmamıştır.
siklus sayısına göre gebelik oranları arasında
istatistiksel anlamlı (p=0.837) farklılık yoktur
(Tablo 4).
hasta sayısına göre gebelik oranları arasında
istatistiksel anlamlı (p=0.883) farklılık yoktur
(Tablo 5).
Tablo 4. Siklus sayısına göre gebelik oranları.
Gonal F
n
Gebelik
Siklus sayısı
%
15 % 16.7
90 % 100.0
Fostimon
n
%
13 % 14.4
90 % 100.0
p
0.837
ki-kare test
Tablo 5. Hasta sayısına göre gebelik oranları.
Gonal F
n
Gebelik
Hasta sayısı
%
15 % 27.3
55 % 100
Fostimon
n
%
13 % 26.0
50 % 100
p
0.883
ki-kare test
65
JOPP Derg 5(2):62-69, 2013
çoğul gebelik, biyokimyasal gebelik, abort oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsızdır (p >0.05) (Tablo 6).
Tablo 6. Çoğul gebelik ve abort oranları.
Gonal F
n
Çoğul gebelik
Biyokimyasal geb.
Abort
Gebelik
%
1 % 6.7
2 % 13.3
3 % 20.0
15 % 100.0
Fostimon
n
%
0 % 0.0
2 % 15.4
3 % 23.1
13 % 100.0
p
1.000
1.000
0.843
ki-kare test / Fisher testi
Çalışmada tubal faktör nedeniyle laparoskopi
uygulanan hastalarda kromopertübasyon yapıldı. Ovulasyon indüksiyonunda açık olan tuba
tarafındaki overde folikül gelişimi olmuş ise
siklus devam edildi. Karşı taraf overde ise gün
aşırı koit önerildi inseminasyon iptal edildi.
Siklus çalışmaya dâhil edilmedi.
Gonal F grubunda tek taraflı tubal tıkanıklık olan
toplam 6 hasta vardı. Yalnızca bir hastada gebelik
oluştu. Gebelik gestasyonel kese görünmesini
takiben abort ile sonuçlandı. Fostimon grubunda
toplam 5 hastada tek taraflı tubal tıkanıklık vardı.
Hiçbir hastada gebelik oluşmadı.
Gonal F grubunda 9 hastada İUİ yaparken zorluk
yaşandı. Bunlardan 3’ünde gebelik oluştu. Bu
gebeliklerin hepsinde fetal kardiyak aktivite saptandı ve hiçbirinde ilk trimester abort olmadı.
Fostimon grubunda ise 4 hastada zorluk oldu. Bu
hastalardan hiçbirinde gebelik oluşmadı.
Çalışmaya katılan hastaların sikluslarının dağılımı Tablo 1 görüldüğü gibidir. Gonal F grubunda 15 olguda gebelik elde edilmiştir. Bu
gebeliklerin 10’u birinci siklus, 2’si ikinci siklus, 2’si üçüncü siklus ve 1’i de dördüncü siklusda oluşmuştur. Fostimon grubunda 13 gebelik elde edilmiştir. Bu gebeliklerin 5’i birinci
siklus, 5’i ikinci siklus, 3’ü üçüncü siklusda
oluşmuştur.
66
TARTIŞMA
Bu çalışmanın amacı en az 3 kez klomifen sitrat
ile ovulasyon indüksiyonu ile gebelik sağlanamamış infertil hastalarda r-FSH ve u-FSH ile
ovulasyon indüksiyonu ve İUİ sonrası gebelik
sonuçlarının değerlendirilmesidir.
Literatürü incelediğimizde üriner ve rekombinant FSH ile ovulasyon indüksiyonunun gebelik
sonuçlarına etkisi, bugüne kadar birçok çalışma
ile irdelenmiş bir konudur. İUİ yapılacak hastalarda ve IVF sikluslarındaki etkinlikleri detaylıca irdelenmiştir. Literatür verileri genellikle
çalışmamızın sonuçlarıyla da uygun bir şekilde
uFSH ile rFSH` ın gebelik sonuçlarına etkisinin
benzere olduğunu göstermektedir. Ancak, tersini
iddia eden yayın hatta meta analizler de bulunmaktadır.
Balen ve ark. (11) Nisan 2007’de, rFSH ile
HP-uFSH’ın ovulasyon indüksiyonunda, ovulasyon oranları ve gebelik oranlarını kıyasladı.
Anovulatuar WHO grup II hastalarından klomifen direnci olan hastalar randomize edilerek 73
hastayı HP-FSH ile ve 78 hastayı rFSH ile indüklediler. Ovulasyon indüksiyonunda low dose stepup protokolü uyguladılar. Ovulasyon oranları
HP-FSH grubunda % 85.2 ve rFSH grubunda
% 90.9 olarak saptanmış. Gelişen folikül sayısı,
monofoliküler gelişim, gebelik oranları, endometrial kalınlık, gelişen OHSS sayısı, ilaç enjeksiyon yeri reaksiyonu ve ağrısı parametreleri
kıyaslandığında her iki grup arasında istatistiksek
olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Tek canlı
doğum oranı her iki grupta da % 15 (11/73
HP-FSH ve 12/78 rFSH) olarak bulunmuş.
Nahuis ve ark. (12) Ağustos 2010’da rFSH (folitropin alfa ve beta) ile uFSH’ı low dose step-up
protokolü ve İUİ ile kıyaslamıştır. Term gebelik
oranlarına eşit derecede etkin olduklarını saptamışlar. Ayrıca hasta güvenliği, yan etki insidansları ve çoğul gebelik oranlarının benzer olduğunu saptamışlar. Bütün etkilerinin benzer olması-
na rağmen, rFSH’ların daha pahalı ilaçlar olduğunu vurgulamışlardır.
O’Leary ve ark. (13) Nisan 2009’da rFSH ve
uFSH sikluslarında İUİ yapmışlar ve perifoliküler kan akımı ve gebelik oranlarını değerlendirmiştir. Üriner FSH grubunda 117 ve rFSH grubunda 114 siklus çalışmaya dâhil edilmiş, uFSH
grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde
perifoliküler kan akımını rFSH grubundan daha
fazla bulmuşladır. Gebelik oranlarını değerlendirilmesinde ise; rFSH grubundaki gebelik oranının (% 10.91) uFSH grubundaki gebelik oranına (% 22.22) göre daha az olduğunu saptamışlardır.
Demirol ve ark. (14) Eylül 2006’da 241 nedeni
açıklanamayan infertil hastayı randomize etmiş
ve üç gruba bölmüşlerdir. Seksen bir hastalık
birinci gruba follitropin alfa, 80 hastalık ikinci
gruba uFSH ve 80 hastalık üçüncü gruba hMG
ile ovulasyon indüksiyonu ve İUİ yapmışlar.
Klinik gebelik oranlarını rFSH grubunda (% 25.9)
diğer gruplara göre (% 13.8 uFSH, % 12,5
hMG) istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yüksek bulmuşlar (P = 0.04). Stimulasyon süresinde gruplar arasında fark saptanmamış, fakat
siklus başına kullanılan FSH dozu anlamlı derecede rFSH grubunda düşük (825 İU folitropin
alfa, 1107 İU uFSH ve 1197 İU hMG, P = 0.001),
16 mm ve daha büyük folikül sayısı rFSH grubunda anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır (2,6 follitropin alfa, 1,3 uFSH, 1,4 hMG, P =
0.001). Bu sonuçlar açıklanamayan infertilitede
rFSH seçilebileceği şeklinde yorumlanmıştır. Revelli ve ark. (15) Temmuz 2006’da 260 infetil
kadını randomize etmiştir. Bir gruba rFSH ile
diğer gruba HP-uFSH ile ovulasyon indüksiyonu yapmışlar. Monofoliküler gelişim amaçlı low
dose step-up protokolü kullanmış ve İUİ yapmışlardır. Ovulasyonu sağlamak için gereken
tüm FSH dozu rFSH grubunda anlamlı olarak
daha düşük saptanmış. rFSH grubunda uFSH
grubuna göre siklus başına maliyetin % 50 daha
fazla olduğu saptanmış. Calongos ve ark.’nın (16) eylül 2007`de yaptığı
bir hayvan çalışmasında, rFSH ve uFSH ile stimulasyon sonrası preantral foliküllerin gelişimi,
matürasyonu ve fertilizasyonunu değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, her iki grubun antral formasyon oluşumunda bir fark gözlemlememişler.
On yedi beta-estradiol seviyeleri rFSH grubunda
daha yüksek bulunmuş. Matür oosit gelişiminde
metafaz I veya II oranı rFSH grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuş.
Matorras ve ark.’nın (17) Mart 2011`de yaptıkları
metaanalizde uFSH ve rFSH ile ovulasyon
indüksiyonu ve İUİ yapılan 6 randomize çalışmayı değerlendirmiştir. Bu çalışmalar toplam
713 kadın ve toplam 1581 siklus üzerinde yapılmış. Üç çalışmada uFSH ve rFSH eşit dozlarda,
diğer üç çalışmada ise uFSH, rFSH 1,5 katı
dozunda kullanılmış. Eşit dozlarda rFSH ve
uFSH kullanılan üç çalışmada gebelik oranlarının rFSH grubunda daha yüksek olduğuna,
ancak rFSH dozunun %50 daha az olarak kullanıldığı diğer üç çalışmada gebelik oranlarının
benzer olduğuna karar vermişler. Literatürdeki yayınların bir kısmında ve bulgularımıza göre rFSH ile uFSH`ın gebelik, birinci
trimester abort, biyokimyasal gebelik, OHSS,
siklus iptali oranları benzerdir (16). Bazı yayınlarda rFSH ile canlı doğum oranlarının hafif daha
yüksek olduğu vurgulanmakta, aynı çalışmada
böyle bir durumda maliyet farkının gözardı edilebileceği belirtilmektedir (15).
Bazı görüşlere göre ise siklusta kullanılan FSH
dozu rFSH grubunda yarı yarıya daha az olmaktadır (17).
uFSH ile daha fazla fertilize ovum, daha yüksek
fertilizasyon oranı, daha yüksek kalite embriyolar ve daha fazla dondurulmuş embriyo elde
edildiğine dair İVF siklusları üzerinde yapılmış
çalışmalar mevcuttur. Araştırmacıların hemfikir
67
JOPP Derg 5(2):62-69, 2013
olduğu konu ise rFSH ile ovulasyon indüksiyonu maliyetinin uFSH ile yapılandan daha fazla
olduğudur (15).
Literatür incelemesinde görüldüğü üzere farklı
Gonadotropin’ler IUI denemeleri çok çalışılan
ancak bir fikir birliği oluşturalamayan bir konudur. Birbiri ile çelişen konulara rastlanmaktadır.
Çalışmamızda da literatür verilerine benzer
sonuçlar elde edilmiştir.
Çalışmamız ve literatür değerlendirmesi ile şu
sonuçlara ulaşabiliriz: Üriner FSH ile ovulasyon
indüksiyonu diğer gonadotropinler ile yapılan
ovulasyon indüksiyonuna benzer sonuçlar elde
etmektedir. Gerek literatür verileri, gerekse
çalışmamızın verilerine göre benzer gebelik,
birinci trimester abort ve benzer siklus iptal
oranları saptanmaktadır. uFSH ve rFSH lehine
daha olumlu veriler de literatürde mevcuttur.
Kullanılan FSH dozları ile ilgili literatür verileri
genellikle rFSH grubunda daha az olduğu lehinedir. Ancak çalışmamızda, stimulasyon süresi
(9,7 rFSH grubu, 9,2 uFSH grubu) ve kullanılan
toplam FSH dozlarında (711,9 rFSH grubu,
721,4 uFSH grubu) istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık saptamadık.
Monofoliküler gelişim olarak gruplar değerlendirildiğinde, 17 mm üstü folikül oranları (% 20.0
rFSH grubu, % 15.6 uFSH grubu) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Araştırmacılar genel itibari ile rFSH kullanımı
ile siklus başına maliyetin arttığını konusunda
hemfikir gibi gözükmektedir. Gebelik oranları
daha yüksek ise bunun gözardı edilebilecek bir
durum olarak yorumlamaktadırlar. Çalışmamızda
ovulasyon indüksiyonu ve İUİ için özel bir maliyet hesabı yapmadık, ancak kullanılan dozların
benzer olduğu düşünüldüğünde yalnızca ilaç
maliyeti olarak Fostimon grubunun tedavi maliyeti % 50 daha azdır.
68
Sonuç olarak, biz uFSH ile rFSH kadar etkili,
güvenilir, düşük yan etki insidansı ve daha
düşük maliyetle ovulasyon indüksiyonu yapılabileceği düşüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. John O. Schorge, Joseph I. Schaffer, Lisa M.
Halvorson, Barbara L. Hoffman, Karen D. Bradshaw, F.G. Cunningham. Williams Gynecology.
The McGraw-Hill Companies 2008.
2. Marchetti C, Dewailly D. Intrauterine insemination: Indications and methods. 2006;56(5):500506.
3. Tredway DR, Chan P, Henig I et al. Effectiveness
of stimulated menstural cycles and Percoll sperm
preparation in intrauterine insemination. J Reprod
Med 1990;35(2):103-108.
PMid:2154579
4. Matorras R, Pérez, C, Corcostegui B et al.
Treatment of the male with follicle-stimulating
hormone in intrauterine insemination with
husband`s spermatozoa: a randomized study. Hum
Reprod 1997;12(1):24-28.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/12.1.24
PMid:9043896
5. Guzik DS, Carson SA, Cautifaris C et al.
Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. N Engl J
Med 1999;340:177-183.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199901213400302
PMid:9895397
6. Olijve W, De Boer W, Mulders JWM et al.
Molecular biology and biochemistry of human
recombinat follicle stimulating hormone
(Puregon). Mol Hum Reprod 1996;2:371-382.
http://dx.doi.org/10.1093/molehr/2.5.371
PMid:9238705
7. Goa KL, Wagstaff AJ. Follitropin alfa in infertility: A review. Bio Drugs 1998;9:235-260.
http://dx.doi.org/10.2165/00063030-19980903000006
PMid:18020563
8. Gosden RG. Maternal age: a major factor affecting the prospects and outcome of pregnancy. Ann
N Y Acad Sci 1985;442:45-57.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.1985.
tb37504.x
PMid:3860048
9. Hansen LM, Batzer FR, Gutmann JN, Corson
SL, Kelly MP and Gocial B. Evaluating ovaryan
reserve: Follicle stimulating hormone and oestra-
diol variability during cycle days 2-5. Hum
Reprod 1996;1:486-489.
http://dx.doi.org/10.1093/HUMREP/11.3.486
10.Huang FJ, Chang SY, Tsai MY, Lin YC, Kung
FT, Wu JF and Lu YJ. Relationship of human
cumulus-free oocyte maturational pro®le with in
vitro outcome parameters after intracytoplasmic
sperm injection. J Assist Reprod Genet 1999;16:
483-487.
http://dx.doi.org/10.1023/A:1020551000150
PMid:10530402 PMCid:3455624
11.Balen A, Platteau P, Andersen AN, Devroey P,
Helmgaard L, Arce JC; for the Bravelle
Ovulation Induction (BOI) Study Group.
Highly purified FSH is as efficacious as recombinant FSH for ovulation induction in women with
WHO Group II anovulatory infertility: a randomized controlled non-inferiority trial. Hum Reprod
2007;22(7):1816-1823.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/dem075
PMid:17449511
12.Nahuis M, Van der Veen F, Oosterhuis J, Mol
BW, Hompes P, Van Wely M. Review of the
safety, efficacy, costs and patient acceptability of
recombinant follicle-stimulating hormone for
injection in assisting ovulation induction in infertile women. Int J Womens Health 2010;9(1):205211.
13.O’Leary AJ, Griffiths AN, Evans J, Pugh ND.
Perifollicular blood flow and pregnancy in superovulated intrauterine insemination (IUI) cycles:
an observational comparison of recombinant
follicle-stimulating hormone (FSH) and urinary
gonadotropins. Fertil Steril 2009;92(4):1366-
1368.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.02.046
PMid:19356752
14.Demirol A, Gurgan T. Comparison of different
gonadotrophin preparations in intrauterine insemination cycles for the treatment of unexplained
infertility: a prospective, randomized study. Hum
Reprod 2007;22(1):97-100.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/del335
PMid:16954409
15.Revelli A, Poso F, Gennarelli G, Moffa F,
Grassi G, Massobrio M. Recombinant versus
highly-purified, urinary follicle-stimulating hormone (r-FSH vs. HP-uFSH) in ovulation induction: a prospective, randomized study with costminimization analysis. Reprod Biol Endocrinol
2006;4:38.
http://dx.doi.org/10.1186/1477-7827-4-38
PMid:16848893 PMCid:1550405
16.Calongos G, Hasegawa A, Komori S, Koyama
K. Comparison of urinary and recombinant
follicle-stimulating hormone in vitro growth,
maturation and fertilization of mouse preantral
follicles. Fertil Steril 2008;89(5 Suppl):14821489.
PMid:17854805
17.Matorras R, Osuna C, Exposito A, Crisol L,
Pijoan JI. Recombinant FSH versus highly purified FSH in intrauterine insemination: systematic
review and metaanalysis. Fertil Steril 2011;95(6):
1937-1942.
PMid:21429486
69
Araştırma
JOPP Derg 5(2):70-75, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.070
İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik
Sonuçlarına Etkisi
Effects of Second Trimester Placental Location: on Pregnancy
Outcomes
Nadiye KÖROĞLU *, Sinem SUDOLMUŞ *, Hatice ÖLMEZ **, Aysun FENDAL TUNCA ***,
Ahmet GÜLKILIK ***, Gonca YETKİN YILDIRIM ***
* Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
** Demirci Devlet Hastanesi
*** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: İkinci-trimester plasenta yerleşimi ile maternal ve
perinatal sonuçlar arasındaki ilişkiyi saptamak.
Objective: The purpose of this study was to determine
whether an association exists between secondtrimester
placental location and maternal - neonatal outcomes.
Gereç ve Yöntemler: Bu prospektif gözlemsel çalışma,
plasenta yerleşim yeri ile gebelik sonuçları arasındaki
ilişkiyi saptamak için, Şubat 2009 - Ocak 2010 tarihleri
arasında İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Antenatal
Polikliniği’ne başvuran tekil gebeler üzerinde yapıldı.
Plasenta yerleşimi 16 ile 22. gebelik haftasında yapılan
ultrasonografi ile belirlendi. Tüm sonografik değerlendirmeler aynı kişi tarafından yapıldı. Plasenta yerleşimi 5
kategoriye ayrıldı; ön, arka, fundal, lateral (sol yan, sağ
yan) ve aşağı yerleşimli. İstatistiksel analizler MedCalc
v11.3 istatistik programı ile yapıldı.
Bulgular: Çalışmada 807 gebe değerlendirildi [plasenta,
328 (% 40.6) olguda ön duvar, 290 (% 35,9) olguda arka
duvar, 46 (% 5,7) olguda fundus, 117 (% 14,5) olguda yan
duvar ve 26 (% 3,2) olguda aşağı yerleşimliydi]. İkincitrimester plasenta yerleşimi ile preeklampsi (P = 0,419),
fetal büyüme kısıtlılığı (P = 0,658), preterm doğum gelişimi
(P = 0,085), gestasyonel hipertansiyon (P=0,278) ve plasenta dekolmanı (P= 0,877) arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmadı.
Sonuç: İkinci- trimester plasenta yerleşiminin olumsuz
gebelik sonuçlarını öngörmesi üzerine etkisi saptanmadı.
Anahtar kelimeler: ultrasonografi, plasenta, plasenta previa, gebelik sonucu
Material and Methods: A prospective, observational study
was performed in singleton pregnancies between February
2009 and January 2010 in Istanbul Bakirkoy Women and
Children’s Hospital at Department of Obstetrics to investigate the association between placental location and subsequent risk of an adverse pregnancy outcome. Placental
location was determined by sonography at 16 to 22 weeks
of gestation. All ultrasonographic examinations were performed by the same operator. Placental location was divided into five categories as anterior, posterior, fundal, lateral (left or right lateral) and low- lying. Statistical analyses
were conducted using MedCalc Statistical Software v11.3.
Results: There were 807 pregnancies analyzed in this study
[anterior location: 328 (40.6 %), posterior location: 290
(35.9 %), fundal location: 46 (5.7 %), left or right locations
117 (14.5 %), and lower uterine segment location: 26 (3.2 %)].
The risks of developing preeclampsia, preterm delivery
(P=0.085) gestational hypertension (P=0.278), and abruptio placentae (P=0.877) and the risk of having a fetus with
IUGR (P=0.658) were not increased in this study a<s
assessed by the site of placentae.
Conclusion: There was no association between secondtrimester placental location and adverse pregnancy outcomes.
Key words: ultrasonography, placenta, placenta previa;
pregnancy outcome
Yazışma adresi: Dr. Aysun Fendal Tunca, Altınşehir, Turgut Özal Cad. No: 1 Halkalı 34303 İstanbul
70
N. Köroğlu ve ark., İkinci Trimester Plasenta Lokalizasyonunun Gebelik Sonuçlarına Etkisi
GİRİŞ
GEREÇ ve YÖNTEM
Günümüzde gebelerin çoğuna fetal anatominin
değerlendirilmesi için rutin olarak ultrasonografi yapılmaktadır. Ultrasonografi yapılırken fetal
anatominin değerlendirilmesinin yanı sıra plasentanın uterusa implantasyon yeri ve internal
servikal os ile ilişkisi de değerlendirilir.
Bu prospektif gözlemsel çalışma Şubat 2009Ocak 2010 tarihleri arasında İstanbul Bakırköy
Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Antenatal Polikliniği’ne
başvuran ve 16. ile 22. gebelik haftaları arasında
olan tekil gebeliklerde yapıldı. Çalışma hastane
etik komitesi tarafından onaylandı ve tüm olgulardan aydınlatılmış onam alındı. Çoğul gebelik,
kromozomal veya yapısal anomali varlığı, elektif gebelik sonlandırması (yapısal veya kromozamal anomali nedeniyle) ve hastane dışında
doğum yapmış olma çalışmadan dışlama kriteri
olarak kabul edildi.
Plasentanın gezginci bir doğası olduğu ilk kez
1973 yılında King (1) tarafından tanımlanmıştır. Sanderson ve Milton 18 ile 20. gebelik
haftalarında plasentaların % 12’sinin aşağı
yerleşimli olduğunu tanımlamıştır (2). Plasental
hareketin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak, migrasyon (göç) yanlış bir
terimdir çünkü koryonik villusların desidual
invazyonu servikal os’un her iki tarafında persiste eder. Plasenta previa ile komplike gebeliklerin normal implante olmuş plasentalı
gebeliklerden daha az hipertansif hastalık riskine sahip olduğu, aşağı yerleşimli plasentaların ise artmış postpartum kanama riski ile
ilişkili olduğu bildirilmiştir (3,4). Tek taraflı
plasental implantasyonların (plasentanın
büyük kısmının uterusun sağ veya sol tarafına
yapışması) preeklampsi, doğum eyleminde
fetal distres, sezaryen doğum ve intrauterin
gelişme geriliğiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (5,6). Kornual plesantal implantasyonların
makat gelişi riskinde artış, persiste plasenta
previaların ise fetal büyüme kısıtlılığı, ablasyo plasenta ve üçüncü trimester kanamaları ile
ilişkili olduğu saptanmıştır (7,8).
Fetal anatominin ikinci trimesterdeki değerlendirilmesi sırasında plasentanın implantasyon yeri belirtilse de, bu yerleşim alanlarının
gebelik sonuçlarıyla ilişkisi çok fazla değerlendirilmemiştir. Bu çalışmadaki amacımız 16
ile 22. gebelik haftaları arasında yapılan ultrasonografide saptanan plasenta yerleşiminin
antepartum komplikasyonlar, intrapartum
olaylar ve yenidoğan sonuçlarına etkisini
değerlendirmektir.
Olgular, gebelik süresince ve postpartum dönem
boyunca antepartum, intrapartum ve postpartum
komplikasyonlar açısından takip edildi.
Çalışmaya dâhil edilen gebelerin, yaşları, gravidası, paritesi, önceki doğum şekli (varsa), son
adet tarihi, sigara bağımlılığı, özgeçmişte kronik
hipertansiyon ve diyabet bulunup bulunmadığı
ve plasenta yerleşimleri kaydedildi. Ultrasonografik değerlendirme tek bir kişi (N.D) tarafından 5 MHz sector (Voluson 730 expert,
General Electric Medical System) ultrason probu
kullanılarak yapıldı. Plasenta lokalizasyonları;
ön, arka, yan (sağ veya sol), fundus ve aşağı
yerleşimli olarak tanımlandı (Resim 1).
Plasenta lokalizasyonuna göre şu sonuçlar değerlendirildi; plasenta dekolmanı, preterm doğum
eylemi (37. gebelik haftasından önce servikal
değişikliklerle birlikte uterin kontraksiyonlar),
anormal prezentasyon (makat geliş, transvers
geliş, oblik geliş vb.), fetal büyüme kısıtlılığı
(tahmini fetal ağırlık ya da karın çevresinin
% 10 persantilin altında olması), preeklampsi,
preterm doğum (< 37. haftadan önce), birinci ve
beşinci dk. Apgar skorları, postpartum kanama
(Hematokritteki % 10’luk azalma veya transfüzyon gereksinimi), doğum şekli, makrozomi
(gebelik yaşına göre doğum ağırlığının 90. persantilin üzerinde olması)
71
JOPP Derg 5(2):70-75, 2013
Resim 1. Plasenta yerleşim yerlerinin sınıflandırılması (1: Fundal yerleşim; 2: Ön duvar yerleşim; 3: Arka duvar yerleşim; 4: Aşağı
yerleşim; 5: Lateral yerleşim) (9).
İstatistiksel analizler MedCalc v11.3 istatistik
programı ile yapıldı. Kategorik değişkenleri
değerlendirmek için ki-kare analizi ve Fisher
exact testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı Kolmogorov-Smirnov
testi kullamıldı. Dağılım normalse, ortalamalar
ve standart sapmalar tek yönlü varyans analizi
(ANOVA) ile karşılaştırıldı. Normal dağılmayan
sürekli değişkenler mediyan (çeyrekler arası; 25.
ve 75. persantiller) olarak belirtildi ve KruskalWallis testi ile karşılaştırıldı. P değerinin <0.05
olduğu sonuçların anlamlı olduğu düşünüldü.
plasenta yerleşim oranları Tablo 2’de gösterilmiştir [328 (% 40.6) olguda ön duvar, 290
(% 35.9) olguda arka duvar, 46 (% 5.7) olguda
fundus, 117 (% 14.5) olguda yan duvar ve 26
(% 3.2) olguda aşağı yerleşimli].
SONUÇLAR
Tablo 2. Plasentanın yerleşim yerleri.
Toplam 1260 olgu çalışmaya alındı. Dört yüz
elli üç olgu çalışma dışı bırakıldı (çoğul gebelik:
10 olgu, kromozomal veya yapısal anomali varlığı: 13 olgu, elektif gebelik sonlandırması: 6
olgu, hastane dışında doğum: 424). Maternal
özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir. Ortalama
yaş 28.3±5.3 yıl, değerlendirme sırasındaki ortalama gebelik haftası 17.6±2.1 hafta idi. Olguların
72
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri.
Maternal yaş (yıl)*
Gravida*
Parite*
Değerlendirmede gebelik haftası*
Doğum öncesi hematokrit değeri (%)*
Doğumda gebelik haftası*
28.3±5.3
2.2±1.1
0.8±1.0
17.6±2.1
35.2±2.3
38.7±2.3
*Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir.
Yerleşim yerleri
Ön duvar
Arka duvar
Fundus
Yan duvar (sağ veya sol yan)
Aşağı yerleşimli
n
%
328
290
46
117
26
40.6
35.9
5.7
14.5
3.2
Kronik hipertansiyon, sigara kullanımı ve diabetes mellitus gibi plasenta yerleşimin etkileyen
faktörler sırasıyla olguların % 0.4 (3 olgu), % 6.6
Tablo 3. Gebelik sonuçları.
Ön duvar
(n= 328)
Arka duvar
(n= 290)
Fundus
(n= 46)
Yan duvar
(n= 117)
Aşağı yerleşim
(n= 26)
P
38.6±2.3
38.7±2.2
38.9±2.3
38.6±2.7
38.8±1.9
0.876
3213.2±584.1
3249.1±594.6
3297.3±643.3
3184.4±524.6
3182.3±508.9
0.727
Postoperatif hematokrit değeri (%)*
32.9±3.7
32.3±4.1
32.1±4.1
31.6±4.2
32.8±4.9
0.435
Birinci dk. Apgar skoru*
6.9±0.7
6.9±0.6
6.9±0.4
7.1±0.5
6.8±0.6
0.395
Beşinci dk. Apgar skoru*
8.7±0.7
8.8±0.5
8.9±.2
8.8±0.4
8.5±0.9
0.127
178 (% 54.4)
171 (% 59.2)
25 (%54.3)
75 (%64.1)
18 (%69.2)
0.262
149 (% 45.6)
118 (% 40.8)
21 (%45.7)
42 (%35.9)
8 (%30.8)
Ön duvar
(n= 328)
Arka duvar
(n= 290)
Fundus
(n= 46)
Yan duvar
(n= 117)
Aşağı yerleşim
(n= 26)
P
0
7 (% 2.1)
17 (% 5.2)
6 (% 1.8)
24 (% 7.3)
5 (% 1.5)
13 (% 4.0)
2 (% 0.6)
5 (% 1.5)
2 (% 0.6)
10 (% 3.1)
6 (% 1.8)
8 (% 2.4)
2 (% 0.7)
8 (% 2.8)
12 (% 4.2)
7 (% 2.4)
25 (% 8.7)
1 (% 0.3)
5 (% 1.7)
1 (% 0.3)
3 (% 1.0)
1 (% 0.3)
6 (% 2.1)
1 (% 0.3)
7 (% 2.4)
0
1 (% 2.2)
2 (% 4.3)
0
2 (% 4.3)
0
2 (% 4.3)
0
1 (% 2.2)
0
2 (% 4.3)
1 (% 2.2)
0
0
5 (% 4.3)
2 (% 1.7)
4 (% 3.4)
6 (% 5.2)
3 (% 2.6)
3 (% 2.6)
1 (% 0.9)
0
0
8 (% 6.9)
0
8 (% 6.9)
0
3 (% 11.5)
1 (% 3.8)
1 (% 3.8)
1 (% 3.8)
0
0
0
0
0
0
0
0
0.466
0.085
0.633
0.658
0.611
0.278
0.419
0.927
0.631
0.877
0.060
0.228
0.054
Doğumda gebelik haftası*
Doğum ağırlığı (g)*
Doğum şekli (n, %)
Vajinal
Sezaryen
*Değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir
Tablo 4. Antepartum ve intrapartum olaylar.
Gebelik kaybı (<24 hafta) (n, %)
Preterm eylem (n, %)
Gestasyonel diyabet (n, %)
Gelişme geriliği (n, %)
Makrozomi (n, %)
Gestasyonel hipertansiyon (n, %)
Preeklampsi (n, %)
HELLP sendromu (n, %)
Erken mem bran rüptürü (n, %)
Ablasyo plasenta (n, %)
Oligohidroamniyos (n, %)
İntrauterin mort fetus (n, %)
Transfüzyon gereksinimi (n, %)
(53 olgu) ve % 0.1’inde (1 olgu) saptandı.
Olguların % 58’i (467 olgu) vajinal, % 42’si
(338 olgu) ise sezaryen ile doğum yaptı.
Doğumdaki ortalama gebelik haftası 38.7±2.3
hafta olarak saptandı.
Plasentanın yerleşim yerine göre gebelik
sonuçları Tablo 3 ve 4’te verilmiştir. Plasenta
yerleşimi ile doğumda gebelik haftası, doğum
ağırlığı, postoperatif hematokrit değeri, 1. ve
5. dk. Apgar skoru ve doğum şekli arasında
anlamlı fark saptanmadı. Yirmi dördüncü
gebelik haftasından önce gebelik kaybı görüldü 2 olguda görüldü (% 0.2). Her iki olguda
da plasenta arka duvar yerleşimliydi. Olguların
% 3’ünde (24/802) preterm eylem gelişti. Bu
olgularda plasenta yerleşimlerinin; % 11.5
(3/26) alt duvar, % 4.3 (5/116) yan duvar,
% 2.8 (8/279) arka duvar, % 2.2 (1/46) fundus
ve % 2.1 (7/320) ön duvar yerleşimli olduğu
bulundu.
Olguların % 2.2 (18/802)’sinde fetal gelişme
geriliği gelişti. Bunlarda plasenta yerleşimleri
% 3.8 (1/26) alt yerleşimli, % 3.4 (4/116) yan
duvar, % 2.4 (7/287) arka duvar, % 1.8 (6/327)
ön duvardı. Olguların hiçbirinde plasenta fundal yerleşimli değildi. Yirmi üç olguya (% 2.9)
postpartum kanama nedeniyle kan transfüzyonu yapıldı. Bu olguların plasenta yerleşimleri
% 6.9 (8/116)’unda yan duvar, % 2.4
(8/327)’ünde ön duvar ve % 2.4’ünde (7/288)
arka duvardı.
73
JOPP Derg 5(2):70-75, 2013
TARTIŞMA
Günümüzde gebe kadınların çoğuna tarama
amaçlı obstetrik ultrasonları yapılmaktadır ve
genellikle gestasyonel hafta, amniyotik sıvı
hacmi, fetal anatomik tarama ve plasenta yerleşimi için en az bir kez obstetrik ultrason yapılmaktadır. Aşağı yerleşimli plasenta veya plasenta previa tanısı alan olguların dışında, diğer
implantasyon alanlarına not edilmenin dışında
çokta önem verilmemektedir.
Plasenta implantasyon alanları ve gebelik sonuçları ilişkisini inceleyen çalışmalar kısıtlıdır (5-9).
Çalışmamızda, plasenta yerleşimi 16 ile 22. gestasyonel hafta arasında yapılan sonografik değerlendirme ile belirlendi. Plasentaların çoğunun
üst uterin segmentte ön (% 40) veya arka yerleşimli (% 35) olduğunu gözlemledik. Bu sonuç
literatürdeki çalışmalarla uyumlu olarak bulundu (10,11).
İntrauterin gelişme geriliği (IUGG), perinatal
ve/veya neonatal mortalite ve morbiditenin
majör nedenlerinden biri olan ve sık görülen bir
klinik sorundur. IUGG’nin patofizyolojisin de
plasenta yatağında meydana gelen değişikliklerin rolü olduğu değişik çalışmalarda araştırılmıştır (12). Çalışmamızda, plasenta yerleşim alanı
ile IUGG arasında bir ilişki saptamadık. Benzer
şekilde, Magann ve ark. (9) da IUGG riskinin
plasenta yerleşim alanı ile artmadığını saptamıştır. Buna karşılık, hem yüksek lateral implantasyonda hem de alt yerleşimli plasenta implantasyonda artmış IUGG riski bildirilmiştir (6-8).
Kalanthi ve ark. (10) lateral plasenta yerleşim
insidansının IUGG’li olgularda daha sık oranda
görüldüğünü belirtmişlerdir. Kalanithi ve
ark.’nın (10) yaptığından farklı olarak, Magann ve
ark. (9) plasenta yerleşimini üç geniş kategoriye
bölmüş (alt yerleşimli, yüksek lateral, ve yüksek
fundal) ancak santral (ön veya arka) ve fundal
olarak ayırmamıştır. İlginç olarak, Magann ve
ark. (9) yüksek lateral implantasyonları IUGG ile
bağlantılı bulmamakla birlikte, yüksek plasenta
74
yerleşimi olan gebelerin bebeklerinin doğum
kilolarının daha fazla olduğunu öne sürmüştür.
En azından teoride, bunun nedeni olarak uterin
ve/veya overyan arterlere yakın implante olmuş,
plasentanın ön veya arka yerleşimli santral plasentaya göre kan akımının daha fazla olacağı
düşünülmüştür (9). Buna ek olarak, 75 lateral
yerleşimli plasenta ile 21 santral yerleşimli plasentayı karşılaştıran Vaillant ve ark. (6) lateral
yerleşimli plasentalarda doğumda artmış fetal
distres riski, sezaryen doğum ve IUGG saptamıştır.
Preeklampsinin plasentanın varlığı ile ilgili bir
hastalık olmasından hareketle, plasenta yerleşimi ve preeklampsi insidansını inceleyen çalışmalar yapılmıştır. Gonser ve ark.’nın (5) 184
gebe üzerinde yaptıkları prospektif bir çalışmada, lateral plasenta yerleşiminin santral plasenta
yerleşimine göre 3.1 kat artmış preeklampsi
riski ile ilişkili olduğu bildirmiştir. Diğer araştırmacılar alt yerleşimli plasentalarda preeklampsi
gelişim riskinin azaldığını (5), buna karşılık tek
taraflı implantasyonlarda riskin arttığını bildirmiştir (7). Çalışmamızda, preeklampsi gelişimi
ile plasenta yerleşim alanları arasında anlamlı
bir ilişki saptamadık. İstatistiksel olarak anlamlı
olmasa da preeklampsi gelişen 23 olgunun hiçbirinde plasenta alt yerleşimli değildi.
Plasenta ve uteroplasental kan akımındaki anormalliklerin, doğrudan desidua ve/veya membranlara zarar vererek veya dolaylı olarak fetal
strese neden olarak parakrin yanıtla erken doğumu başlattığı bilinmektedir (13). Çalışmamızda,
24 preterm eylem olgusı görüldü. Bu olgulardan
16-22 hafta arasında alt yerleşimli plasentası
olanlarda, erken doğum oranı % 11.5 (3/26) olarak saptandı. Bu oran diğer plasenta yerleşim
alanlarına (% 2.1 ile % 4.3 arasında) kıyasla
daha fazla olmakla birlikte, istatistiksel olarak
anlamlı bir fark saptanmadı. Buna karşılık,
Magann ve ark. (9) diğer plasenta yerleşimlerine
kıyasla alt yerleşimli plasentada artmış erken
doğum riski bulmuştur. Bu artmış riskin nedeni-
ni tam olarak açıklayamasalar da, bu gebeliklerde gelişme geriliği olmadığı için etiyolojide
uterus kan akımının ve uygunsuz uterin ortamın
etken olamayacağını bildirmişlerdir (9).
Çalışmamızda, postpartum kanama riski ve
transfüzyon gereksinimi ile plasenta yerleşimi
arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Buna karşılık Magann ve ark.’nın (9) yaptığı çalışmada,
postpartum kanama riskinin alt yerleşimli plasentalarda azaldığını gösterilmiştir.
Magann ve ark. (9) yüksek lateral implantasyonlu
plasentası olan gebelerin 1. ve 5. dk. Apgar
skoru < 7 olan daha fazla sayıda yenidoğan
bebek doğurduğunu bulmuştur. Bu çalışmadaki
Apgar skorlarındaki düşüklüğün nedeni belirgin
olmamakla birlikte, çalışmamızda 1. ve 5. dk.
Apgar skoru ile plasenta implantasyon alanları
arasında anlamlı bir ilişki saptamadık.
Sonuç olarak, çalışmamızda, 16. ile 22. gebelik
haftasındaki plasenta lokalizasyonunun olumsuz
antepartum, intrapartum ve neonatal sonuçları
öngörmesi üzerine etkisi saptanmadı. İkinci- trimester plasenta yerleşimi ile preeklampsi, fetal
büyüme kısıtlılığı, preterm doğum gelişimi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Bu bulguların
desteklenmesi için özellikle alt yerleşimli ve lateral yerleşimli plasentası olan daha fazla sayıda
olgunın yer aldığı çalışmaya gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1. King DL. Placental migration demonstrated by
ultrasonography. A hypothesis of dynamic placentation. Radiology 1973;109(1):167-170.
PMid:4798771
2. Sanderson DA, Milton PJD. The effectiveness
of ultrasound screening at 18-20 weeks gestational age for predication of placenta previa. J
Obstet Gynaecol 1991;11(5):320-323.
http://dx.doi.org/10.3109/01443619109007768
3. Leiberman JR, Fraser D, Kasis A, Mazor M.
Reduced frequency of hypertensive disorders in
placenta previa. Obstet Gynecol 1991;77(1):836839.
4. Bobrowski RA, Jones TB. A thrombogenic uterine pack for postpartum hemorrhage. Obstet
Gynecol 1995;85(5):836-837.
http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(94)00231-2
5. Gonser M, Tillack N, Pfeiffer KH, Mielke G.
Placental location and incidence of preeclampsia.
Ultraschall Med 1996;17(5):236-238.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1003188
PMid:9064767
6. Vaillant P, Best MC, Cynober E, Devulder G.
Pathological uterine readings when the placenta is
laterally situated. J Gynecol Obstet Biol Reprod
1993;22(3):301-307.
7. Fianu S, Vaclavinkova V. The site of placental
implantation as a factor in the aetiology of breech
presentation. Acta Obstetr Gynecol Scand 1978;
57(4):371-372.
http://dx.doi.org/10.3109/00016347809154033
PMid:696255
8. Newton ER, Barass V, Cetrulo CL. The epidemiology and clinical history of asymptomatic
midtrimester placenta previa. Am J Obstet Gynecol
1984;148(6):743-748.
PMid:6702943
9. Magann EF, Doherty DA, Turner K, Lanneau
Jr GS, Morrison JC, Newnham JP. Second trimester placental location as a predictor of an
adverse pregnancy outcome. J Perinatol 2007;
27(1):9-14.
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jp.7211621
PMid:17080095
10.Kalanithi LE, Illuzzi J, Vladimir B.N, Frisbaek
YR. Intrauterine growth restriction and placental
location. J Ultrasound Med 2007;26(11):1481-1489.
PMid:17957042
11.Fried AM. Distribution of the bulk of the normal
placenta: review and classification of 800 cases
by ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1978;
132(6):675-680
PMid:717474
12.Cox P, Marton T. Pathological assessment of
intrauterine growth restriction. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol 2009;23(6):751-64. Epub
2009 Oct 23.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2009.06.006
PMid:19854107
13.Sayres WG Jr. Preterm labor. Am Fam Physician
2010;81(4):477-484.
PMid:20148502
75
Araştırma
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.076
Levonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan
Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern
Değişikliklerinin ve Anemi Üzerine Olan Etkilerinin
Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
Evaluation of the Effects of Levonorgestrel-Releasing System on
Anemia and Changes of Menstrual Pattern at the First Year of
Treatment of Menorrhagia
Cihangir UZUNÇAKMAK *, Ebru AKBAY **, Murat EKİN **, Zeynep AKÇIĞ **
* İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu çalışmanın amacı 1 yıllık takipte levonorgestrel
salgılayan intrauterin sistemin (LNG-IUS) menoraji tedavisindeki etkinliğini araştırarak, kanama miktarına, menstruasyon paterne, serum ferritin ve hemoglobin seviyelerine olan etkilerini değerlendirmektir.
Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of
the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) on
menorrhagia and determine the changes in the amount of
menstrual bleeding, menstruation patterns and serum ferritin levels at 1st year of the follow up period relative to
pretreatment levels.
Gereç ve Yöntemler: Menoraji nedeniyle LNG-IUS uygulanan 50 hastanın kanama paternleri kaydedilip, piktoryal
(resimli) skorlama sistemi kullanılarak kanama miktarları
değerlendirildi. Bu veriler serum ferritin ve hemoglobin
değerleri ile birlikte, 1 yıl sonraki verilerle karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma sonunda 43 (%86) hastaya ulaşılabildi
ve ortalama yaş 40,46±5,79 olarak tespit edildi. Hemoglobin
seviyelerinde (tedavi öncesi 11,14 gr/dL, tedavi grubunda
12,08 g/dL; p=0,006), ferritin seviyelerinde (tedavi öncesi
9,84±1,88 μg/L, tedavi grubunda 46,24±2,92 μg/L;
p=0,001) istatistiksel olarak anlamlı bir artış olmuştur.
Piktorial kartla yapılan değerlendirmede ise tedavi öncesine göre kanama miktarı tedavi grubunda anlamlı oranda
azalmıştır (piktoryal skor; tedavi öncesi 191±9,62 vs tedavi
grubu 36±6,97; p< 0,001).
Sonuç: LNG-IUS menoraji tedavisinde çok etkin bir yöntem olup, özellikle üreme çağındaki kadınlarda hem kullanımının geri dönüşlü olması hem de etkinliğinin yüksek
olması nedeniyle birinci seçenek tedavi yöntemi olabilir.
Anahtar kelimeler: levonorgestrel salgılayan rahim içi
sistem, piktoriyal (resimli) skorlama sistemi, ferritin,
hemoglobin
Material and Methods: Menstrual bleeding scores are
evaluated by using pictorial blood assessment chart.
Menstrual bleeding scores, bleeding patterns, serum ferritin and hemoglobin levels were compared with preinsertion
and on-treatment group.
Results: Forty-three (68.75 %) women were eligible for
control in the on-treatment group. Mean age of the patients
was 40.46±5.79 years. A statistically significant increase
was detected in hemoglobin (pre-treatment 11.14 gr/dL,
on-treatment 12.08 g/dL; p=0.006) and ferritin levels (pretreatment 9.84±1.88 μg/L, on-treatment 46.24±2.92 μg/L;
p=0.001). When pre-insertion and on-treatment groups
were compared, the pictorial scores were found to be statistically significantly decreased (pictorial score 191±9.62
vs 36±6.97; p< 0.001, respectively).
Conclusion: Lesser amount of blood loss in LNG-IUS
users is remarkable. LNG-IUS may be the first choice in the
treatment of menorrhagia especially in reproductive age
because of its reversibility and efficiency.
Key words: levonorgestrel releasing intrauterine system,
pictorial blood assessment, ferritin, hemoglobin
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Cihangir Uzunçakmak, S.B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, 34310
Samatya - İstanbul
76
C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve
Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
GİRİŞ
tedavi öncesiyle karşılaştırıldı.
Dünya genelinde reprodüktif çağdaki kadınların
% 30.2’sinde tespit edilen demir eksikliği anemisinin bu yaş grubundaki en sık nedeni menorajidir (1,2). Demir eksikliği tanısında serum
hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc) düşüklüğünün yanı sıra serum ferritin seviyeleri de yardımcıdır. Demir eksikliği anemisinin tanısında
kullanılan serum ferritin seviyesi total vücut
demir depoları ile ilişkilidir (3). Bu nedenle
serum ferritin düzeyi ölçümü dolaylı olarak
vücuttaki demir depolarının gösterilmesinde
güvenilir ve non invazif bir yontem olarak kullanılmaktadır (4).
GEREÇ ve YÖNTEM
Menoraji tedavisinde dünya çapında yaygın olarak kullanılmaya başlanan Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem (LNG-IUS - Mirena®,
Lerias OY, Turku, Finland), 1990`da üretildiği
ülke Finlandiya’da, 2000 yılında da Amerika’da
ilk olarak kontrasepsiyon endikasyonuyla piyasaya sürülmüştür (5). Sonrasında myoma uteri,
adenomyosis, hormon replasman tedavisi, endometriosis, dismenore gibi birçok endikasyonda
tedavi seçeneği olarak kendine yer bulmuştur (6).
LNG-IUS dikey bir sap etrafında steroid rezervuarlı basit bir plastik T şeklinde baryum sülfat
içeren bir rahim içi araçtır. Bu rezervuar, polidimetilsiloksan elastomerle karıştırılan 52 mg
levonorgestrelden yapılan bir koldan oluşmakta
olup, 24 saatte 20 μgr uterus içi salınımı düzenleyen bir zarla örtülüdür (7).
Çalışmamızda LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkinliğini değerlendirebilmek için piktoriyal
(resimli) skorlama sistemi kullanılmış olup,
menstruasyon düzenine, serum ferritin ve Hb
seviyelerine olan etkileri birinci yılın sonunda
Çalışmaya Sağlık Bakanlığı Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları
ve Doğum Kliniği’nin jinekoloji polikliniğine
menoraji yakınması ile başvuran 50 hasta dâhil
edildi. Çalışma dışı tutulma kriterleri; gebelik,
pelvik enfeksiyon, aktif tromboembolik hastalık, malignensiler, anormal uterin kanama yapabilecek sistemik veya jinekolojik patolojiler ve
anormal endometrial örnekleme sonuçları olarak
belirlendi.
Çalışma için Bakırköy Dr. Sadi Konuk Hastanesi
Etik Kurulu’ndan onay alındı. Uygulama yapılmadan önce hastalar bilgilendirilerek, yazılı ve
sözlü onamları alınmıştır. Çalışmada “Helsinki
Bildirgesi”ne ait ilkelere uyulmuştur.
Pipelle yapılan endometrial örnekleme sonucu
endometriyal bir patoloji gelmeyen hasta grubundan kan alınarak hastanemiz biyokimya
laboratuvarında hemogram ve serum ferritin
düzeyleri çalışıldı. Çalışmaya dâhil edilen hastaların, menstrual paternleri tespit edilip, kanama
miktarları piktoryal skorlama sistemi kullanılarak kaydedildi (Tablo 1). Piktorial kart lekelenmiş pedlerin, tamponların ve pıhtıların görülmesine göre değerlendirilmiş olup, yüz ve üzeri
puanlar orijinal formunda olduğu gibi aşırı
menstruasyon olarak kabul edildi (8).
Bu işlemleri takiben LNG-IUS uygulama prensibine uygun bir şekilde yerleştirildi. Çalışma
süresince hastalara antianemik tedavi verilmedi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu yapılmadı.
Tablo 1. Piktoriyal (Resimli) Kart Skalası.
Havlu
Tampon
Pıhtı
1 puan Hafifçe lekelenmiş her havlu
5 puan Orta derecede lekeli havlu
20 puan Havlu tamamen kanla kaplı
1 puan Hafifçe lekelenmiş tampon
5 puan Orta derecede lekeli tampon
10 puan Tampon tamamen kanla kaplı
1 puan Küçük
5 puan Büyük
*Değerler ortalama±standart sapma olarak verilmiştir.
77
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
Bir yıllık süre sonunda hastalara iletişim bilgilerinden ulaşılarak hastalar kontrole çağrıldı. Bir
yıl sonraki kontrolde aynı şekilde menstruasyon
değişiklikleri kaydedilerek, piktoryal skorlama
sistemi ile menstruasyondaki kanama miktarları
değerlendirildi. Hastalara ait hemogram ve
serum ferritin düzeyleri yine hastanemiz biyokimya laboratuvarında çalışıldı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 15.0
programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra
niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal
dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, normal
dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi
karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi
kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya 50 olgu ile başlanmasına rağmen, 1
yıllık süre sonunda 43 hasta değerlendirmeye
alınabildi. Olguların yaşları 29 ile 51 arasında
değişmekte olup, ortalama yaş 40.46±5.79’dur.
Birinci yılın sonunda hastaların 2’si aşırı menstruasyon nedeniyle tedaviden vaz geçerek kendi
isteğiyle LNG-IUS’i çıkarttırmış olup, iki hasta
aşırı kanama nedeniyle histerektomize olmuştur.
Tedaviyi bırakan 2 hastada oral progesteron
tedavisine geçilmiştir. Bir hastada alet kendisi
çıkmış, iki hastaya ise ulaşılamamıştır. Tedaviyi
sürdürme oranı % 86 olarak bulunmuştur.
200
150
100
50
0
Tedavi öncesi
Tedavi grubu
Şekil 1. Menstruasyon başına ortalama piktoryal skorlar.
78
Çalışmamızda tedavinin birinci yılında 43 hastanın 18 (% 42)’i düzenli menstruasyon görürken,
11 (% 26)’i oligomenore, 5 (% 11)’i amenore, 9
(% 21)’u tanesi ara kanama tariflemektedir.
Tedavi öncesi 11.14 gr/dL olan Hb seviyeleri,
tedavi grubunda 12,08 g/dL’ye (p=0,006), hematokrit seviyeleri 34.08±4.69 iken, tedavi grubunda 37.10±4.25’e (p<0.002) serum ferritin seviyeleri ise tedavi öncesi 9.84±1.88 μg/L iken,
tedavi grubunda 46.24±2.92 μg/L’ya (p=0.001)
artmıştır. Piktoriyal kartla yapılan skorlamada
tedavi öncesi piktoriyal skor 191±9,62/menstruasyon (aralık: 124-465) iken, tedavi grubunda
36±6.97/menstruasyona (aralık: 0-126) düşmüştür (p< 0.001) (Tablo 2). Piktorial kartla yapılan
değerlendirmeye göre birinci yılın sonunda 21
kadının 50’den küçük, 13 kadının 50-70 arasında, 7 kadının 70-100, 2 kadının ise 100’ den
daha fazla kanama skoruna sahip olduğu görülmüştür.
Tablo 2. Tedavi öncesi ve LNG-IUS uygulamasının 1. yılına ait
hemoglobin, hematokrit ve ferritin seviyelerinin karşılaştırılması.
Hb g/dl
Htc %
Ferritin (μg/L)
Tedavi öncesi
Tedavi grubu
p
11.14±1.83
34.08±4.69
9.84±1.88
12.08±1.58
37.10±4.25
46.24±2.92
0.006*
0.002*
0.001*
- Paired samples test
* p<0.01
TARTIŞMA
Menoraji üreme çağındaki kadınlara ait en sık
kadın doğum polikiniğine başvuru nedenlerinden
olup (8), subjektif olarak yoğun veya sık menstruasyon görme olarak tanımlanır. Bunu objektif
olarak ölçmek için ileri tekniklere ve uzun bir
zamana gereksinim bulunmaktadır. Piktoryal
(resimli) kart uygulaması kadınların kendilerinin
yaptığı puanlamayla elde edilen yarı objektif basit
bir skorlama sistemi olup, ilk olarak Higham ve
ark. (8,9) tarafından tanımlanmıştır. Bu uygulamanın doğruluğu tartışmalı olsa da, halen en pratik
yöntem olup, % 86 sensitivitesi ve % 89 spesifitesi olduğu belirtilmiştir (10).
C. Uzunçakmak ve ark., Lovonorgestrelli Rahim İçi Araç Uygulanan Menorajili Hastalara Ait Menstruasyon Patern Değişikliklerinin ve
Anemi Üzerine Olan Etkilerinin Tedavinin Birinci Yılındaki Değerlendirilmesi
Demir eksikliği anemisi için kadınlarda değişik
değerler dile getirilmekle birlikte, Hb <10–11.5
g/dL’nin altı anemi olarak kabul edilmekte olup,
ferritin düzeylerinin 12 μg/L’den düşük olması
tanıyı destekleyici ana kriterdir. Ferritin düzeyleri demir eksikliği tanısında en güçlü testtir (11).
Serum Hb değerleri ortalama yaklaşık 11 g/dl
olan hasta grubumuzda LNG-IUS uygulamasını
takiben 1. yılın sonunda ortalama 1 g/dL hemoglobin artış sağlanmıştır. Serum ferritin değerlerinde ise bu sürede yaklaşık 5 kat artış olmuştur.
Çalışmamızda LNG-IUS menstruasyon miktarını piktoryal skorlamaya göre istatistiksel olarak
anlamlı şekilde azaltmıştır. Piktoryal kart uygulaması yapılan bir başka çalışmada ilk 3 aylık
LNG-IUS kullanımda % 84,5, 6 aylık kullanımda % 92.9 oranında menstruasyonda azalma
tespit edilmiştir (12). LNG-IUS’in menoraji tedavisinde etkin bir yöntem olup, histerektomiye
alternatif olduğuna dair birçok çalışma yayınlanmakta olup, LNG-IUS kullanımı ile ilgili
klinik yararın tedavide geçen süreyle birlikte
arttığı belirtilmiştir (13).
Menorajide tedavi spektrumu oldukça geniştir.
Siklik hormon tedavisinden histerektomiye
kadar uzanan birçok tedavi seçeneği halen kullanılmaktadır. LNG-IUS, progesteronlar, nonsteroid antinflamatuar ilaçlar, traneksamik asid
ve gonadotropin salgılayan ilaçlar bunlara örnektir (14). LNG-IUS mefenamik asite göre PBAC
skorlarında daha iyi bir iyileşmeye neden olurken (15), başka bir çalışmada antifibrinolitik ajanların % 20-25, oral kontraseptiflerin % 40-50
oranında menstruasyonu azalttığı tespit edilmiş
olup, aynı çalışmada LNG-IUS’in % 86–97 oranında menstruasyonu azalttığı bulunmuştur (16).
Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada LNGIUS histerektomiye gerek kalmadan tedaviye
yanıtta oral kontraseptifler, traneksamik asit,
endometrial ablasyon gibi yöntemlere kıyasla
daha başarılı bulunmuştur (17).
LNG-IUS’in aşırı menstrüel kanamayı azaltan
etkisi levonorgestrelin lokal progestogenik etki-
si nedeniyle olur (18). Yeni yayınlanan bir makalede LNG-IUS’in ovulatuar fonksiyonu baskıladığı belirtilmiş (19) olup, buna ek olarak levonorgestrelin endometriyal kan damarlarına direkt
etki ettiği, angiogenik faktörleri ve ekstrasellüler
matriks oluşumunu azalttığı tespit edilmiştir (20).
Bunun da kanama miktarını azalttığı dile getirilmiştir (20). LNG-IUS oral yoldan kullanılan preparatlara nazaran hedef genital dokuya ulaşmak
için daha az miktarda hormona gereksinim duyduğu için sistemik yan etkileri oral preparatlara
göre daha azdır (21).
Çalışmamızda tedavinin birinci yılında hastaların 11’i oligomenore, 5’i amenore, 9’u ara kanama tariflemektedir. Hurskainen ve ark.’nın (22)
çalışmasında 5 yıllık süre sonunda hastaların
% 75’inde amenore, % 19’unda düzensiz ara
kanama ve % 6’sında lekelenme olduğu kaydedilmiştir. Amenore ve lekelenme gibi menstruasyon patern değişiklikleri tedaviden vazgeçmenin
en sık nedeni olarak ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak, hastalara yaşanacak siklus değişiklikleri hakkında bilgi vermek hasta uyumu ve
tedaviye devam açısından önemlidir. LNG-IUS
maliyeti ve etkinliği göz önüne alındığında menoraji tedavisinde birçok yönteme göre daha üstün
olup, üreme çağındaki hastalarda geri dönüşlü
olması nedeniyle ilk planda tercih edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Palacios S. Gynecol Endocrinol. The management of iron deficiency in menometrorrhagia.
2011;27 Suppl 1:1126-1130.
2. World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database
on Anaemia 2008;7.
3. Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Kasper DL, Fauci AS,
Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL
(editors). Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 16th ed. USA: McGraw-Hill Companies
2005;586-592.
4. Tam KF, Lao TT. Hb and red cell indices correlated with serum ferritin concentration in late
pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93:427-431.
79
JOPP Derg 5(2):76-80, 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00422-0
5. Byg KE, Milman N, Hansen S, Agger AO.
Serum Ferritin is a Reliable, Non-invasive Test
for Iron Status in Pregnancy: Comparison of
Ferritin with Other Iron Status Markers in a
Longitudinal Study on Healthy Pregnant Women;
Erythropoiesis. Hematology 2000;5:319-325.
PMid:11399631
6. Inki P. Long-term use of the levonorgestrelrelesing intrauterine system. Contraception 2007;
75(6):161-166.
http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2006.12.016
PMid:17531611
7. Jensen Jeffrey T. Contraceptive and Therapeutic
Effects of the Levonorgestrel Intrauterine System.
An Overview Obstetrical and Gynecological
Survey 2005;60(9):604-612.
http://dx.doi.org/10.1097/01.ogx.0000175805.
90122.af
8. Lukes AS, Baker J, Eder S, Adomako TL.
Daily menstrual blood loss and quality of life in
women with heavy menstrual bleeding. Womens
Health (Lond Engl) 2012;8(5):503-511.
http://dx.doi.org/10.2217/whe.12.36
PMid:22934724
9. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assesment
of menstruel blood loss using a pictorial chart. BR
J Obstet Gynaecol 1990;97:734-739.
PMid:2400752
10.Reid PC, Coker A, Coltart R. Assessment of
menstrual blood loss using a pictorial chart: a
validation study. BJOG 2000;107:320-322.
PMid:10740326
11. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott
BB. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011;60(10):1309-1316.
http://dx.doi.org/10.1136/gut.2010.228874
PMid:21561874
12.Jan Endrikat et al. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system provides a reliable, long-term
treatment option for women with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2012;285:117-121.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1
PMid:21475963
13.Endrikat J, Vilos G, Muysers C, Fortier M,
Solomayer E, Lukkari-Lax E. The levonorgestrel-releasing intrauterine system provides
a reliable, long-term treatment option for women
with idiopathic menorrhagia. Arch Gynecol Obstet
2012;285(1):117-121.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1902-1
PMid:21475963
80
14.“CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding
NICE guidance” (PDF). National Institute for Health
and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007.
15.Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine
system and mefenamic acid for the treatment of
idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using
total menstrual fluid loss, menstrual blood loss
and pictorial blood loss assessment charts. BJOG
2005;112(8):1121-1125.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00642.x
PMid:16045528
16.Milsom I. The levonorgestrel-releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy in
peri-menopausal women. Contraception 2007;75:
152-154.
PMid:17531608
17.Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing
intrauterine system in heavy menstrual bleeding:
a benefit-risk review. Drugs 2012;72(2):193-215.
http://dx.doi.org/10.2165/11598960-000000000-00000
PMid:22268392
18.Zalel Y, Shulman A, Lidor A, Achiron R,
Mashiach S, Gamzu R. The local progestational
effect of the levonorgestrel-releasing intrauterine
system: a sonographic and Doppler flow study.
Human Reproduction 2002;11:2878-2880.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/17.11.2878
19.Gemzell-Danielsson K, Berger C, PGLL.
Emergency contraception mechanisms of action.
Contraception 2013;87(3):300-308.
PMid:23114735
20.Bouchard P. Current and future medical treatments
for menometrorrhagia during the premenopause.
Gynecol Endocrinol 2011;27 Suppl 1:1120-1125.
http://dx.doi.org/10.3109/09513590.2012.638754
PMid:22182055
21.Kriplani A, Singh BM, Lal S, Agarwal N.
Efficacy, acceptability and side effects of the
levonorgestrel intrauterine system for menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet 2007;97(3):190-194.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2007.01.009
PMid:17382331
22.Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto AM,
Grenman S, Kivela A, et al. Clinical outcomes
and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of
menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up.
JAMA 2004;291:1456-1463.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.291.12.1456
PMid:15039412
Araştırma
JOPP Derg 5(2):81-88, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.081
Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık
Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı?
Does Vaginal Preparation with Povidone-Iodine Prior to Cesarean
Delivery Reduce the Risk of Endometritis?
Hatice ÖLMEZ *, Nadiye DUĞAN **, Sinem SUDOLMUŞ **, Aysun FENDAL TUNCA ***,
Gonca YETKİN YILDIRIM ***, Ahmet GÜLKILIK ***
* Demirci Devlet Hastanesi
** Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
*** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile vajinal
hazırlığın postpartum yara enfeksiyonu ve endometrit
oranlarını azaltıp azaltmadığını belirlemek.
Objective: The purpose of the present study was to determine whether vaginal preparation with povidone–iodine
prior to cesarean delivery decreases the incidence of postpartum wound infection and endometritis.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız sezaryen doğum öncesi
povidon iyot ile hazırlık yapılan veya yapılmayan olguları
içeren randomize kontrollü bir çalışmadır. Çalışmamızın
primer sonucu postpartum yara yeri enfeksiyonu ve endometrit oranlarıdır.
Bulgular: Kontrol grubu (n=335) ile karşılaştırıldığında
povidon iyot ile vajinal hazırlık yapılan grupta (n=332)
post-operatif yara enfeksiyonu belirgin şekilde azalmıştı
(p=0,015). Endometrit insidansı her iki grupta da benzerdi
(p=0.841).
Sonuç: Sezaryen doğum öncesi povidon iyot ile vajinal
hazırlık post-opertif yara yeri enfeksiyonu riskini azaltır.
Material and Methods: The present study was a prospective randomized controlled trial in which subjects underwent
cesarean delivery with or without prior vaginal preparation using povidone–iodine solution The primary outcome
measure was the rate of postpartum wound infection and
endometritis.
Results: A significant decrease in post-cesarean wound
was noted in the group that received the povidone–iodine
vaginal preparation (n=332) compared with the control
group (n=335) (p=0.015). No statistically significant differences in the incidence of endometritis were noted between
the experimental and control groups among women who
were not in labor at the time of the cesarean delivery
(p=0.841).
Conclusion: Vaginal preparation with povidone–iodine
solution immediately prior to a cesarean delivery reduces
the risk of post-operative wound infection.
Anahtar kelimeler: Sezaryen doğum, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, povidon iyot
Key words: Cesarean delivery, wound enfection, endometritis, povidone–iodine
GİRİŞ
riskine sahiptir. Post-sezaryen enfeksiyon oranları demografik ve obstetrik etkenlere bağlı olarak % 7 ile % 20 arasında değişmektedir (2,3).
Sezaryen doğum sonrası enfeksiyon yalnızca
uzamış hastane yatışına değil artmış bakım maliyetlerine de neden olur (4).
Postpartum maternal enfeksiyonda en önemli
risk faktörü sezaryen doğumdur (1). Vajinal
doğum ile karşılaştırıldığında sezaryen doğum
yapan kadınlar 5-20 kat daha fazla enfeksiyon
Yazışma adresi: Dr. Aysun Fendal Tunca, Altınşehir, Turgut Özal Cad. No: 1 Halkalı 34303 İstanbul
81
JOPP Derg 5(2):81-88, 2013
Sezaryen doğum sonrası meydana gelen enfeksiyöz komplikasyonlar ateş, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, bakteriyemi, pelvik apse, septik
şok, nekrotizan fasiit, septik pelvik ven tromboflebiti ve üriner sistem enfeksiyonudur (3,5,6).
Enfeksiyöz morbidite primer olarak endometrit
ve yara yeri enfeksiyonundan oluşur ve en
önemli post-operatif komplikasyon nedenidir (2).
Antibiyotik profilaksisi olmadan endometrit sıklığı % 20- % 85 arasında iken, yara yeri enfeksiyonu ve enfeksiyona bağlı ciddi komplikasyon
oranları % 25 olarak bildirilmiştir (7). Profilaktik
antibiyotik uygulaması hem planlı hem de acil
sezaryen doğumlarda enfeksiyöz morbidite sıklığını % 75 oranında azaltabilmektedir (8,9,10).
Postpartum üçüncü günde vajinal florada anaerobik türlerin belirgin oranda arttığı ve bu
nedenle, postpartum endometritin vajinal flora
kaynaklı düşünülmektedir (11). Travayı takip
eden sezaryen doğumların % 79’unda doğurtan
cerrahın eldiveninden alınan kültürlerde vajinal
bakteriyel flora üretilmiştir (12). Bu durumda
vajinal flora doğrudan uterus abdominal kavite
ve insizyona ekilebilir. Bu nedenle sezaryen
doğum öncesi vajinal mikroorganizmaların kantitatif yükünü azaltmak için vajina povidon iyot
ile temizlenmeye çalışılmış ve farklı sonuçlar
alınmıştır (13,14).
Bu çalışmanın amacı sezaryen doğum öncesi
povidon iyot ile vajinal hazırlığın postoperatif
endometrit, yara yeri enfeksiyonu ve toplam
postoperatif febril morbidite insidansını azaltmadaki etkisini belirlemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamız Eylül 2009 – Temmuz 2010 tarihleri arasında ……………..Hastanesi’nde yapıldı.
Çalışma için etik kurul onayı ve tüm hastalardan
yazılı onam alındı. Çalışmaya alınma kriteri
gebelik haftasının 37’den büyük olması ve sezaryen doğum (acil veya elektif) olarak kabul edildi. Ablasyo plasenta, plasenta previa, korioam82
nionit ve başvuru sırasında ateşi olan olgular
çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya alınan olgular randomize olarak iki
gruba ayrıldı. Kontrol grubunu povidon iyot ile
standart abdominal cilt hazırlığı yapılan kadınlar, çalışma grubunu ise standart abdominal
hazırlık ve povidon iyot solüsyonu ile 30 saniye
vajinal yıkama yapılan olgular oluşturdu.
Randomizasyon yöntemi olarak kapalı zarf yöntemi kullanıldı. Zarflar hastaların sezaryen
doğum hazırlığı sırasında açıldı ve formlar dolduruldu, böylece olgular randomize seçilme
kriterlerine uygun olarak gruplandırıldı.
Acil ve elektif sezaryen doğumlar dâhil edilen
hastane enfeksiyon kontrol komitesi verisine
göre bu çalışmadan önceki yılda kurumumuzda
postsezaryen enfeksiyon oranı % 13 idi. Postoperatif enfeksiyon için % 50 fark elde etmek
için her bir grup için örneklem büyüklüğü 330
olarak saptandı (% 80 güç; α=0.05).
Bakteriyolojik çalışma hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarında gerçekleştirildi. Vajinal ve
rektal sürüntü örnekleri operasyon hazırlığı
öncesinde alınarak litresinde 5 mg nalidiksik asit
ve 10 mg kolitsin sülfat bulunan todd hewit sıvı
besiyerinde üretildi. Bu besiyerinden %5 koyun
kanlı agar plaklara ekim yapılarak ßeta hemoliz
yapan koloniler araştırıldı. Şüpheli kabul edilenlerin bsitrasin, trimetopprim-sulfometaksazol
duyarlılığı incelendi. CAMP testi yapıldı ve
Streptococcus agalactia olarak adlandırıldı.
Vajinal hazırlık Foley sonda takılması sırasında
2 adet povidon iyot solüsyonu ile sature edilmiş
steril kare gazlı bez ile tüm uygulama 30 saniye
sürecek şekilde yapılmıştır. Tüm hastalar sefazolin veya klindamisin ile umblikal kord klemplenmesi esnasında tek doz profilaktik parenteral
antibiyotik verildi. Her iki gruptaki olgular yara
yeri enfeksiyonu bulguları (eritem, şişlik, akıntı
ve hassasiyet), vajinal akıntı, uterus yüksekliği
ve sertliği, peritoneal irritasyon bulguları açısın-
H. Ölmez ve ark., Povidon İyot ile Sezaryen Öncesi Vajinal Hazırlık Yara Enfeksiyonu ve Endometrit Riskini Azaltır mı?
dan değerlendirildi. Doğumdan 24 saat sonra
kan sayımı yapıldı. Enfeksiyon ve komplikasyonu olmayan hastalar post-operatif 3. günde
taburcu edildi.
veya bimanuel muayenede artmış uterin hassasiyet olarak tanımlandı. Kan kaybı operasyon
sonrası 24 saat içindeki hemoglobin düşüşü olarak tanımlandı.
Hastaneden taburcu olmadan önce hastalara
sözel danışmanlık ve enfeksiyon bulgularını
anlatan yazılı açıklamalar verildi ve kontrol
zamanı belirlendi. Hastalar post operatif 2. ve 6.
haftalarda puerperyumdaki tüm enfeksiyöz
komplikasyonları gözlemleyebilmek için hastaneye çağırıldı.
Post-operatif enfeksiyöz morbidite oranları
(endometrit, yara yeri enfeksiyonu, febril morbidite) hesaplanmış kan kaybı, operasyon zamanı,
Grup B Streptokok kolonizasyonu varlığı, vajinal muayene sayısı ve uzamış membran rüptürü
(>18 saat) iki grup arasında karşılaştırıldı.
Primer sonuç olarak postpartum endometrit ve
yara yeri enfeksiyonu oranları, sekonder sonuçlar olarak ise febril morbidite ve toplam enfeksiyöz morbidite belirlendi. Enfeksiyöz morbidite
oluşturulan klinik kriterler kullanılarak belgelendirildi. Febril morbidite başka enfeksiyon
bulguları ve alt abdominal hassasiyetle ilişkili
olmayan cerrahiden 24 saat sonra en az 38 °C
veya üzerinde persistan ateş olarak tanımlandı.
İnsizyon hattında parsiyel ya da total ayrılma
veya endürasyon, ısı ve hassasiyet ile birlikte
ciddi yara yeri akıntısı yara yeri enfeksiyonu
olarak kabul edildi. Endometrit, vücut ısısında
38,5 °C’den fazla artış ve kötü kokulu akıntı
İstatistik analizi için MedCalc 9.3 programı kullanıldı. Devamlı değişkenlerin normal dağılımı
Komogrov-Simimov test ile değerlendirildi.
Kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde kikare testi, sürekli değişkenler ise normal dağılım
gösteriyorsa Student-t testi, normal dağılmıyorsa
Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. P değeri <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya toplam 667 olgu alındı. Olguların
ortalam yaşı 28.93±5.44, doğumda gebelik haftası 38.01±3.02 idi. Çalışmaya katılan olguların
temel özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Çalışmaya katılan olguların temel özellikleri.
Yaş
Vücut kitle indeksi (kg/m2)
Doğumda gebelik haftası
Gravida
Parite
Sezaryen öncesi hematokrit değeri (%)
Sezaryen öncesi hemoglobin değeri (gr/dl)
Sezaryen öncesi lökosit sayısı (mm3)
Ortalama
%95 Güven Aralığı
Standart Sapma
28,93
59,08
38,01
8,48
1,49
34,61
11,45
9,81
28,52 - 29,35
48,66 - 69,50
37,78 - 38,24
2,56 - 2,75
1,21 - 1,78
34,352- 34,88
11,11 - 11,80
9,59 - 10,02
5,44
137,14
3,02
1,25
3,77
3,48
4,59
2,83
Tablo 2. Sezaryen endikasyonları.
n
%
Başarısız doğum indüksiyonu
Baş pelvis uygunsuzluğu
Diğer (kordon prezentasyonu, ağır preeklampsi, istemli sezaryen vb.)
Geçirilmiş uterin cerrahi (sezaryen, miyomektomi, septum rezeksiyonu)
Fetal distres
Makat gelişi
Çoğul gebelik
İlerlemeyen travay
3
50
22
519
21
24
22
6
% 0,4
% 7,5
% 3,3
% 77,8
% 3,1
% 3.6
% 3.4
% 0.9
Toplam
667
% 100.0
83
JOPP Derg 5(2):81-88, 2013
Tablo 3. Olgu gruplarına göre demografik özellikler, gebelik öyküsü ve obstetrik özelliklerinin karşılaştırması
Yaş
Gravida
Parite
Vücut kitle indeksi (kg/m2)
Diyabet öyküsü
Ağır anemi (Hematokrit <%30)
Üriner sistem enfeksiyonu öyküsü
Antibiyotik kullanım öyküsü
Doğumda gebelik haftası
Başvuru doğum süresi (saat)
Membran rüptürü
Membran rüptürünün süresi (saat)
Servikal muayene sayısı
Sezaryen şekli
Elektif
Acil
Sezaryen öncesi hematokrit değeri (%)
Sezaryen öncesi hemoglobin değeri (gr/dl)
Sezaryen öncesi lökosit değeri (mm3)
Vajina kültürü pozitifliği
Grup B streptokok pozitifliği
Çalışma Grubu
(n= 332)
Kontrol Grubu
(n= 335)
P
29.15±5.18
2.65±1.28
1.48±3.77
31.58±15.26
17 (% 11.1)
26 (% 8.0)
71 (% 21.4)
94 (% 28.7)
38.09±2.78
3.40±3.93
17 (% 5.1)
0.39±1.73
0.72±1.54
28.69±5.69
2.67±1.28
1.51±3.77
30.52±9.86
29 (% 8.7)
23 (% 6.9)
76 (% 22.8)
87 (% 26,0)
38.11±2.32
3.55±4,16
20 (% 6.0)
0.43±1.84
0.77±1.46
0.281
0.805
0.910
0.319
0.288
0.601
0.607
0.437
0.957
0.636
0.638
0.749
0.709
243 (%73,2)
89 (%26,8)
34,49 ± 3,53
11,60 ± 6,32
9969,70 ± 3,03
25 (%7,6)
25 (%7,5)
242 (%72,7)
93 (%27,8)
34,73 ± 3,43
11,31 ± 1,59
9668,1 ± 2,61
20 (%6,0)
20 (%6,0)
0,782
Çalışma Grubu
(n= 332)
Kontrol Grubu
(n= 335)
262 (% 78.9)
1 (% 0.3)
22 (% 6.6)
15 (% 4.5)
11 (% 3.3)
7 (% 2.1)
2 (% 0.6)
12 (% 3.6)
31.05±3.52
10.09±1.38
1206.67±7.68
33.26±6.93
703.04±596.25
14 (% 4.2)
2.00±0,14
10 (% 3.0)
6 (% 1.8)
35 (% 10.5)
6 (% 1.8)
257 (% 76.7)
2 (% 0.2)
28 (% 8.4)
6 (% 1.8)
13 (% 3.9)
15 (% 4.5)
4 (% 1.2)
10 (% 3.0)
31.22±3.53
10.18±1.32
1139.85±3.86
32.95±8.14
670.30±452.94
14 (% 4.2)
2.02±0.21
11 (% 3.3)
8 (% 2.4)
57 (% 17.0)
6 (% 1.8)
0,377
0,412
0,169
0,428
0,422
Tablo 4. Olgu gruplarına göre maternal sonuçları.
Sezaryen endikasyonları
Geçirilmiş uterin cerrahi
Başarısız indüksiyon
Baş pelvis uygunsuzluğu
Fetal distres
Makat gelişi
Çoğul gebelik
İlerlemeyen travay
Diğer
Sezaryen sonrası hematokrit değeri (%)
Sezaryen sonrası hemoglobin değeri (gr/dl)
Sezaryen sonrası lökosit değeri (mm3)
Operasyon süresi (dk.)
Kanama miktarı (ml)
Transfüzyon gereksinimi
Hastanede kalış süresi
Endometrit
Febril morbidite
Yara yeri enfeksiyonu
Amniyon sıvısında mekonyum varlığı
Olguların % 72.7’sinde (485 olgu) sezaryen şekli
elektifken, % 27.3’ünde (182 olgu) acil idi. Tablo
2’de sezaryen endikasyonları gösterilmiştir.
Üç yüz otuz beş olguda standart batın boyaması
uygulanırken, 332 olguda standart batın boyamasına vajinal boyama eklendi. Olguların
demografik özellikleri, gebelik öyküsü ve obstetrik özellikleri istatistiksel olarak farklı bulun84
p
0.262
0.524
0.409
0.157
0.597
0.432
0.974
0.203
0.841
0.593
0.015
0.987
madı (Tablo 3).
Olguların % 3.1’inde (21 olgu) sezaryen sonrası
endometrit saptandı. Kontrol grubunda 11 adet
(% 3.3) endometrit saptanırken, çalışma grubunda ise 10 olguda (% 3.0) endometrit saptandı (p=
0,841). Kontrol grubundaki olguların %2.4’ünde
(8 olgu) febril morbidite gelişirken, çalışma grubunda 6 (%1,8) olguda febril morbidite gelişti
artmıştı (OR=1.0007, % 95 Güven Aralığı
1.0001-1.0013; p= 0.0236).
Tablo 5. Olgu gruplarına göre neonatal sonuçlar
Çalışma Grubu Kontrol Grubu
(n= 332)
(n= 335)
p
Doğum ağırlığı
3262.89±556.76 3241,51±539,03 0.615
Birinci dk.
6.79±0.93
6.80±0.76
0.879
Apgar skoru
Beşinci dk.
9.03±5.00
8,77±0.85
0.362
Apgar skoru
Yenidoğan yoğun
13 (% 3.9)
14 (% 4.2)
0.863
bakım gereksinimi
Yenidoğan sepsisi
4 (%1.2)
4 (% 1.2)
0.990
(p= 0.593). Toplam 92 (% 13.8) olguda yara yeri
enfeksiyonu saptandı. Yara yeri enfeksiyonu
kontrol grubundaki olguların % 17’sinde (57
olgu) saptanırken, çalışma grubundaki olguların
ise % 10,5’inde (35 olgu) saptandı (p= 0.015).
Postopertif hastanede kalış süresi her iki olgu
grubunda da aynıydı (p=0,203). Tablo 4 ve 5’te
olguların maternal ve neonatal sonuçları gösterilmektedir.
Lojistik regresyon analizinde sezaryen sonrası
yara enfeksiyonunu etkileyen birkaç faktör saptandı (Tablo 6). Vajinal povidon iodin uygulaması sonrası yara enfeksiyonu için odds ratio
(OR) 0.50 idi (% 95 Güven Aralığı 0.29-0.86;
p= 0.0133). Yara enfeksiyonu riski antenatal
üriner sistem öyküsü (OR=2.51, % 95 Güven
Aralığı 1.14-5.52; p= 0.0217) ve operasyon sırasında kanaması olan olgularda anlamlı şekilde
TARTIŞMA
Vajinal antisepsi jinekoloji alanında eski bir kavramdır. Abdominal histerektomi veya vajinal
cerrahi öncesi povidin iyot ile vajinal yıkamanın
daha az post operatif morbidite ile ilişkili olduğu
bilinmektedir (13). Preoperatif vajinal yıkamanın
vajendeki bakteri türlerinin toplam sayısını % 98
azalttığı (15). gram pozitif basilleri ortadan kaldırdığı ve gram negatif basiller, aerobik ve anaerobik gram-pozitif kokların özellikle de Enterokok
türlerinin miktarını dramatik olarak azalttığı
gösterilmiştir (16).
Post sezaryen endometrit gelişimi için fark edilen tüm risk faktörleri üst genital sistemin alt
genital sistem bakterilerine artmış maruziyet
riski ile ilişkilidir. Travay sırasındaki çok sayıdaki vajinal muayene olasılıkla vajinadan uterusa artmış miktar ve hızdaki bakteri bulaşına
bağlı olarak post operatif enfeksiyonla en güçlü
ilişkiye sahiptir (15-29). Sıklıkla tanımlanan diğer
post-sezaryen enfeksiyon obstetrik risk faktörleri uzamış doğum, uzamış memran rüptürü ve
internal monitörizasyondur (18,20,23,24,28). Postsezaryen endometrit gelişimine katkıda bulunan
maternal özellikler yaş ve en yüksek oranda
Tablo 6. Sezaryen sonrası yara enfeksiyonunu etkileyen faktörler.
Değişken
Sabit
Standart Hata
Odds Ratio
%95 Güven Aralığı
P
Vajinal poviodon iyot uygulaması
Yaş
Ağır anemi (<%30)
Antibiyotik kullanım öyküsü
Üriner sistem infeksiyonu öyküsü
Başvuru doğum süresi
Vücut kitle indeksi
Diyabet öyküsü
Doğumun başlangıç şekli
Membran rüptürü
Membran rüptürünün süresi
Sezaryen süresi
Sezaryen öncesi lökosit değeri
Servikal muayene sayısı
Vajina kültürü pozitifliği
Grup B streptokok pozitifliği
Kanama miktarı
-0,68
0,0021
-0,89
-0,072
0,92
0,047
-0,003
-0,18
-0,24
-2,009
-0,36
0,003
0,029
-0,15
-0,51
-0,26
0,0006
0,2763
0,02572
0,7586
0,3959
0,4016
0,04365
0,01486
0,4560
0,3210
1,0424
0,2297
0,01947
0,04683
0,1533
0,6309
0,4882
0,0003023
0,50
1,00
0,41
0,93
2,51
1,04
0,99
0,82
0,78
0,13
0,69
1,00
1,02
0,85
0,60
0,76
1,0007
0,29 – 0,86
0,95 – 1,05
0,09 – 1,81
0,42 – 2,02
1,14 – 5,52
0,96 – 1,14
0,96 – 1,02
0,33 – 2,02
0,41 – 1,46
0,01 – 1,03
0,44 – 1,08
0,96 – 1,04
0,93 – 1,12
0,63 – 1,15
0,17 – 2,06
0,29 – 2,00
1,0001 - 1,0013
0,0133
0,9336
0,2399
0,8552
0,0217
0,2766
0,8392
0,6789
0,4402
0,0539
0,1092
0,8630
0,5346
0,3159
0,4182
0,5900
0,0236
85
JOPP Derg 5(2):81-88, 2013
genç yoksul kadınlarda olmak üzere sosyoekonomik durum gibi gözükmektedir (19). Ayrıca
bakteriyel vajinoz varlığı veya aynı anda diğer
vajinal enfeksiyonlar hastayı asendan enfeksiyona yakın hale getirir (22,23). Watts ve ark. (23) tarafından yapılan bir çalışmada doğumla ilişkili
bakteriel vajinoziste 6 kat artmış post-sezaryen
endometrit riski bulunmuştur.
Post-sezaryen endometrit riskini azaltmada
rutinde özenli cerrahi teknik ve antibiyotik profilaksisi kullanılmaktadır. Bu müdahalelere rağmen, sezaryen sonrası enfeksiyöz morbidite
devam etmektedir (20,21,23).
Profilaktik parenteral antibiyotikler in kullanımı
ile post-sezaryen endometritlerde % 50 oranında
azalma öngörülmektedir (18). Ancak, profilaktik
antibiyotik kullanımına rağmen, post-sezaryen
endometrit oranı % 10-20 olarak bildirilmiştir
(21,23)
.
Yakın zamanlı çalışmalarda post sezaryen endometrit riskini azaltmak için spesifik preoperatif
müdahaleler araştırılmıştır. Yapılmış olan randomize kontrollü çalışmalarda povidon iyot ile
preoperatif vajinal hazırlığın kullanımı araştırılmıştır (14,27). Reid ve ark. (27) vajinal hazırlığın
post operatif ateş endometrit ve yara yeri enfeksiyonuna etkisi olmadığını bildirmiştir, fakat bu
çalışmada antenatal genitoüriner enfeksiyonlar,
intrapartum internal monitör kullanımı, ağır
anemi, diyabet, obezite gibi enfeksiyona maruziyeti arttıran potansiyel risklerden söz edilmemiş ve profilaktik antibiyotik kullanımı belirtilmemiştir. Starr ve ark. (14) ise prepoeratif vajinal
temizliğin post sezaryen endometrit riskini azalttığını fakat post operatif febril morbidite riskine
etkisi olmadığını bildirmiştir. Bu çalışmada ciddi
anemi, internal monitör kullanımı ve antenatal
genitoüriner enfeksiyon öyküsü artmış postsezaryen endometrit riski ile bağımsız bulunmuştur. Haas ve ark.’nın (30) yaptığı çalışmada
300 hasta çalışmaya alınarak 155 hastada preoperatif vajinal hazırlık yapılmış, yıkama yapılan
86
grupta post-operatif kompozit enfeksiyon oranları kontrol grubuna göre azalmış olarak saptanmış, ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Her ne kadar istatistiksel olarak anlam
bulunmasa da profilaktik antibiyotik uygulaması
ile dramatik olarak azalan post operatif enfeksiyon riskini, ek olarak yapılan vajinal temizliğin
post sezaryen enfeksiyon oranlarını daha da
azalttığı belirtilmiştir. Buna karşılık Memon ve
ark.’nın (31) yaptığı 200 hastalık bir çalışmada ise
povidon iyot ile preoperatif vajinal temizliğin
kompozit enfeksiyon morbiditesini istatistiksel
olarak anlamlı şekilde özellikle sezaryen sırasında aktif eylemde olan hastalarda azalttığı bulunmuştur. Aynı çalışmada sezaryen sırasında
membran rüptürü olan hastalarda preoperatif
vajinal temizliğin post operatif endometrit oranlarını daha belirgin azalttığı bulunmuştur.
Cochrane Veri tabanında bu konuda yapılmış 5
çalışmanın gözden geçirmesinde vajinal temizliğin post sezaryen endometrit riskini % 50 oranında (% 7.2 kontrol; % 3,6 vajinal temizlik
yapılan grup) azalttığı saptanmış, ancak vajinal
temizliğin post-operatif ateş, yara yeri enfeksiyonu ve endometrit riskini istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde azalmadığı belirtilmiştir (32).
Gruplardaki heterojenite nedeni ile yapılmış alt
grup analizlerinde; sezaryen sırasında eylemde
olan hastalarla olmayan hastaların iki çalışmada
karşılaştırıldığı görülmüş, ancak bu iki çalışmada da herhangi bir fark saptanmamıştır. Ancak,
bir diğer alt grup analizinde yine iki çalışmada
sezayen sırasında membran rüptürü olan ve
olmayan hastaların karşılaştırıldığı, povidon iyot
ile preoperatif vajinal temizliğin yapıldığı
membran rüptürü olan grupta istatistiksel olarak
anlamlı azaldığı belirtilmiştir.
Çalışmamızda gruplar arasında demografik özellikler, gebelik ve obstetrik öykü açısından fark
yoktu. Çalışmaya katılan hastaların büyük
çoğunluğunda sezaryen daha önce geçirilmiş
uterin operasyon endikasyonuna bağlı olarak
elektif olarak gerçekleştirilmişti. Post-operatif
endometrit ve febril morbidite açısından gruplar
arası fark bulunamasa da, yara yeri enfeksiyonu
vajinal povidon iyodin uygulanan grupta anlamlı olarak daha az bulundu. Sezaryen sonrası yara
yeri enfeksiyonunu etkileyen faktörler vajinal
povidin iyot uygulaması, antenetal üriner sistem
enfeksiyonu öyküsü ve operasyon sırasında
kanama olarak tespit edildi. Gruplar arasında
maternal ve neonatal sonuçlar arasında anlamlı
fark tespit edilemedi.
SONUÇ
Bu çalışmada preoperatif povidin iyot ile vajinal
hazırlığın post-sezaryen yara yeri enfeksiyonu,
endometrit ve febril morbiditeye etkisi araştırılmış, yalnızca post-operatif yara yeri enfeksiyonu oranlarında anlamlı azalma bulunmuştur.
KAYNAKLAR
1. Gibbs RS, Hunt SE, Schwartz RW. A follow up
study on prophylactic antibiotics in cesarean section. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 1973;U7:419-422.
2. Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, et al.
Epidemiology of and Survelliance for postpartum
infections. Emerg Infect Dis 2001;7:837-841.
PMid:11747696 PMCid:2631873
3. Ramsey PS, White AM, Guinn DA et al.
Subcutaneus tissue reapproximation, alone or in
combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;
105:967-973.
68311.d1
PMid:15863532
4. Handerson E, Love ES. Incidence of hospital
acquired infections associated with cesarean section. Journal of Hospital Infection 1995;29:245255.
http://dx.doi.org/10.1016/0195-6701(95)90271-6
5. Leigh DA, Emmanuel FX, Sedgwick J, Dean
R. Post operative urinary tract infection and
wound infection in women undergoind ceaserean
section: a comparation of two study periods in
1885 and 1987. Journal of Hospital Infection
1990;15:107-116.
http://dx.doi.org/10.1016/0195-6701(90)90119-9
6. Bogges KA, Watts DH, Hillier SL, Krohn MA,
Benedetti TJ, Eschenbach DA. Bacteremia
shortly after placental seperation during cesarean
delivery. Obstetrics and Gynocology 1996;87:
779-784.
http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(96)00037-3
7. Enkin MW, Enkin E, Chalmers I, Hemminki
E. Prophylactic antibiotics in association with
cesarean section. In: Chalmers I, Enkin MW,
Kairse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxfor University
pres 1989;1246-1269.
8. Chelmax D, Rvehli MS, Huarag E. Prophylactic
use of antibiotics for nonlaboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: a
meta –analysis. Am S Obstet Gynecol 2001;184:
656-661.
PMid:11262468
9. Mohammed K. A double blind randomized controlled trial on the use of prophylactic antibiotics
in patients undergoing elective cesarean section.
Br J Obstet Gynecol 1988;95:689-699.
10.Noyes N, Berkeley AS, Freedman K, Ledger
W. Incidence of postpartum endometritis following single dose antibiotics prophylaxis with
either ampicillin/sulbactam, cefazolin or cefotan
in high risk cesarean section section patiens.
Infect Dis Obstet Gynecol 1998;6:220-223.
PMid:9894177 PMCid:1784814
11.Hofmeyr GJ, Smaill FM. WITHDRAWAN.
Antibiotic prophylaxis for cesarean section.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD000933.
doi: 10.1002/14651858.CD000933.pub2.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD000933.pub2
12.Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus
AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial
prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for
clinical care. Arch Surg 1993;128(1):79-88.
http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1993.014201
30087014
PMid:8418785
13.Haeri AD, Kloppers LL, Forder AA, Baillie P.
Effect of different pre-operative vaginal preparations on morbidity of patients undergoing abdominal hysterectomy. S Afr Med J 1976;50(49):
1984-1986.
PMid:1013853
14.Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative
vaginal preparation with povidone-iodine and the
risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol
2005;105(5 Pt 1):1024-1029.
16599.7e
87
JOPP Derg 5(2):81-88, 2013
PMid:15863540
15.Osborne NG, Wright RC. Effect of preoperative
scrub on the bacterial flora of the endocervix and
vagina. Obstet Gynecol 1977;50(2):148-151.
PMid:876554
16.Amstey MS, Jones AP. Preparation of the vagina
for surgery. A comparison of povidone-iodine and
saline solution. JAMA 1981;245(8):839-841.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1981.03310330029019
PMid:7463676
17.Soper DE. Infections following cesarean section.
Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5(4):517-520.
http://dx.doi.org/10.1097/00001703-199308000-00016
PMid:8400051
18.Gonik B, Shannon RL, Shawar R, Costner M,
Seibel M. Why patients fail antibiotic prophylaxis at cesarean delivery: histologic evidence for
incipient infection. Obstet Gynecol 1992;79(2):
179-184.
PMid:1731282
19.Magann EF, Dodson MK, Ray MA, Harris RL,
Martin JN Jr, Morrison JC. Preoperative skin
preparation and intraoperative pelvic irrigation:
impact on post-cesarean endometritis and wound
infection. Obstet Gynecol 1993;81(6):922-925.
PMid:8497357
20.Chang PL, Newton ER. Predictors of antibiotic
prophylactic failure in post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1992;80(1):117-122.
PMid:1603480
21.Watts DH, Hillier SL, Eschenbach DA. Upper
genital tract isolates at delivery as predictors of
post-cesarean infections among women receiving
antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol 1991;
77(2):287-292.
http://dx.doi.org/10.1097/00006250-199102000-00026
PMid:1988895
22.Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors.
Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 3rd
ed. London UK: Churchill Livingstone, Inc.;
1996.
23.Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach
DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990;
75(1):52-58.
PMid:2296423
24.Roberts S, Maccato M, Faro S, Pinell P. The
microbiology of post-cesarean wound morbidity.
88
Obstet Gynecol 1993;81(3):383-386.
PMid:8437791
25.Berenson AB, Hammill HA, Martens MG,
Faro S. Bacteriologic findings of post-cesarean
endometritis in adolescents. Obstet Gynecol 1990;
75(4):627-629.
PMid:2314783
26.Eason EL, Sampalis JS, Hemmings R, Joseph
L. Povidone-iodine gel vaginal antisepsis for
abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol
1997;176(5):1011-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70395-8
27.Reid VC, Hartmann KE, MCMahon M, Fry
EP. Vaginal preparation with povidone iodine and
postcesarean infectious morbidity: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97(1):14752.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(00)01087-5
28.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ,
Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD,
editors. Williams Obstetrics. 21st ed. New York
(NY): McGraw-Hill;2001.
29.Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat
A. Prevention of perinatal group B streptococcal
disease. Revised guidelines from CDC. MMWR
Recomm Rep 2002;51(RR-11):1-22.
PMid:12211284
30.Haas DM, Pazouki F, Smith RR, Fry AM,
Podzielinski I, Al-Darei SM, Golichowski AM.
Vaginal cleansing before cesarean delivery to
reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol
2010;202(3):310.e1-6.
doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.005.
31.Memon S, Qazi RA, Bibi S, Parveen N. Effect
of preoperative vaginal cleansing with an antiseptic solution to reduce post caesarean infectious
morbidity. J Pak Med Assoc 2011;61(12):11791183.
PMid:22355962
32.Haas DM, Morgan S, Contreras K. Vaginal
preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections.
Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD007892.
doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub3.
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD007892.pub3
Araştırma
JOPP Derg 5(2):89-93, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.089
Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon
Sonrası Pelvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik
Çivi Tedavilerinin Karşılaştırılması
A Comparison of Pelvipedal Casting and Titanium Elastic Nailing
After Traction in the Treatment of Pediatric Femur Diaphysis
Fractures
Gökhan POLAT *, Hasan Hüseyin CEYLAN **, Mehmet ERDİL **, Kerem BİLSEL **,
Necdet DEMİR **, Nejat TUNÇER **, Gökçer UZER **
* Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
** Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Pediatrik femur diafiz kırıkları çocukluk çağında sık görülen yaralanmalardan biridir. Çalışmamızda hastaların tedavisinde
sık olarak kullanılan traksiyon sonrası alçılama ve titanyum elastik çivi tedavilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Objective: Pediatric femur diaphysis fractures are common pediatric injuries. In our study we aimed to compare the results of the
pelvipedal casting after traction and titanium elastic nailing treatment in these patients.
Gereç ve Yöntemler: Eylül 2011 - Temmuz 2012 yılları arasında
kliniğimize femur diafiz kırığı nedeniyle başvuran ortalama takip
süresi 5 (3-10) ay olan 39 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Hastaneye yatırılarak traksiyon uygulanan ve yumuşak kallus
oluşumu sonrasında anestezi altında pelvipedal alçı yapılan 26
hasta grup 1 olarak sınıflandırıldı. Titanyum elastik çivi ile tedavi
edilmiş olan geriye kalan 13 hasta grup 2 olarak sınıflandırıldı.
Grup 1’deki hastaların 20’si erkek 6’sı kız, ortalama yaşları ise 3,9
(1-9) yaştı. Grup 2 ‘deki hastaların ise 6’sı erkek 7’si kız ve ortalama yaşları 8,7 (4-15) yaştı.
Material and Methods: We retrospectively evaluated 39 patients
(mean follow-up of 5 (3-10) months) who had been admitted to our
clinic because of femur diaphysis fracture between September
2011 and July 2012. Twenty six patients were enrolled as Group
1. These patients were hospitalized for application of traction.
After soft callus formation pelvipedal casting were applied and the
patients were discharged from the hospital. Other 13 patients who
had operated with titanium elastic nailing, were enrolled as Group
2. In Group 1 the mean age were 3.9 (1-9) years. In Group 2 the
mean age were 8.7 (4-15) years.
Bulgular: Gruplar arasında takip süresi açısından istatistiksel fark
yoktu. Tüm kırıkların takip süreleri sonunda kaynadığı görüldü.
Grup 1’deki hastaların hastane yatış süreleri (10,1 gün), grup
2’deki hastalara (2,2 gün) göre istatistiksel olarak anlamlı biçimde
yüksek olarak tespit edildi (p< 0,05). Grup 1’deki hastaların 2’sinde,
grup 2’deki hastaların 1 tanesinde komplikasyona bağlı olarak
revizyon operasyonu gerekli oldu. Gruplar arasında komplikasyon
ve postravmatik deformite açısından istatistiksel fark saptanmadı.
Results: There were no statistical differences according to the
follow-up outcomes. All fractures united at the end of follow-up. In
Group 1 the hospitalization time (10.1 days) was statistically longer than Group 2 (2.2 days) (p< 0.05). There were 2 complications
that needed revision operation in Group 1 and 1 complication in
Group 2. There were no statistical differences between two groups
regarding complications and posttraumatic deformities.
Sonuç: Traksiyon sonrası pelvipedal alçılama femur diafiz kırıklarında ülkemizde sık kullanılan bir yöntemdir. Fakat göreceli uzun
hastane yatışı, uzun iyileşme süresi ve yarattığı çocuk bakımındaki
güçlükler tedavide karşılaşılan temel sorunlardır. Çalışmamızda
tedavi etkinliğinde istatistiksel olarak anlamlı bir başarı farkı tespit
edilmese de, titanyum elastik çivi tedavisinin daha kısa yatış süresi
ve göreceli olarak hastada daha konforlu ve hızlı bir iyileşme sağlaması nedeniyle daha sık tercih edilebileceği kanaatindeyiz.
Anahtar kelimeler: femur diafiz kırığı, traksiyon sonrası pelvipedal alçılama, titanyum elastik çivi
Conclusion: Relatively longer hospitalization, and recovery
times, and patient care problems for parents are main disadvantages of pelvipedal casting. In our study we did not find any differences regarding treatment success rates between two groups.
But we think that titanium elastic nailing treatment may be preferred due to shorter hospitalization, and, comfortable and faster
recovery times.
Key words: femur diaphysis fracture, pelvipedal casting after
traction, titanium elastic nailing
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Gökhan Polat, Halkalı, Küçükçekmece - İstanbul
89
JOPP Derg 5(2):89-93, 2013
GİRİŞ
Pediatrik femur şaft kırıkları çocukluk çağı
kırıkları içerisinde sık karşılaşılan kırıklardandır
ve tüm çocukluk çağı kırıklarının % 2’sidir (1).
Erkek çocuklarında kızlara oranla 2,5 kat fazla
görülür (1). Erken çocukluk ve orta adolesan
dönemi olmak üzere iki sık görüldüğü dönem
vardır (2,3). Tedavi süresinin uzun ve zahmetli
olması, tedavi seçenekleri arasında net bir fikir
birliği bulunmamasından dolayı tedavi seçimi
halen tartışmalıdır (4,5).
Çoğunlukla düşme ve trafik kazaları gibi yüksek
enerjili travmalara sekonder gelişebilse de, erişkin dönemde görülen femur şaft kırıklarından
farklı olarak özellikle bir yaş altı femur şaft
kırıklarının oluşmasında çocuk istismarı göz
önünde bulundurulmalıdır (6,7). Bunun dışında
osteogenezis imperfekta, kemik neoplazileri ve
nörolojik hastalıklara sekonder olarak da düşük
enerjili travmalarla da görülebilmektedir (8).
Çocukluk çağı femur kırıklarında tedavi seçimi
hastanın yaşına, kırık tipine ve travmanın şiddeti dikkate alınmaktadır. Çocukluk çağı femur
şaft kırıklarının tedavisinde son yirmi yılda cerrahi tedavinin yeri artmaya başlasa da öncelikli
tercih konservatif tedavidir (1). Konservatif tedavi seçenekleri hemen pelvipedal alçılama, traksiyon sonrası pelvipedal alçılama, atelleme ve
pavlik bandajı olarak sıralanabilir. Cerrahi yöntemler arasında ise intramedüller titanyum elastik çivileme, konvansiyonel plaklama ve eksternal fiksasyon bulunmaktadır (1). Çalışmamızda
femur şaft kırığı nedeniyle traksiyon sonrası
pelvipedal alçılama ve titanyum elastik çivi ile
osteosentez uyguladığımız çocukların klinik
sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Eylül 2011 - Temmuz 2012 yılları arasında kliniğimize başvuran ve femur şaft kırığı tanısı ile
tedavi edilen 39 hasta retrospektif olarak değer90
lendirildi. Hastaların ortalama takip süresi 5
(3-10) aydı. Otuz dokuz hastadan traksiyon sonrası hastaneye yatırılarak takip edilen ve genel
anestezi altında pelvipedal alçılama uygulanan
26 hasta grup 1 (Şekil 1, 2) olarak gruplandırıldı.
İntramedüller titanyum elastik çivi uygulanan
geriye kalan 13 hasta ise grup 2 olarak gruplandırıldı (Şekil 3, 4).
Şekil 1.
Şekil 2.
Grup 1’deki hastaların 20’si erkek, 6’sı kız, ortalama yaş 3.9 (1-9) yaştı. Grup 2’deki hastaların
ise 6’sı erkek 7’si kız ve ortalama yaşları ise 8.7
(4-15)’ydi. Etiyolojilerine bakıldığında kırıkların % 48.8’i basit düşme, % 17.9’u üzerine
ağır cisim düşmesi, % 2.6’sı yüksekten düşme,
% 25.6’sı trafik kazası ve % 5.1’i metabolik
hastalığa sekonder olduğu görüldü. Takip süreleri açısından gruplar arasında fark yoktu.
G. Polat ve ark., Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Palvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin
Karşılaştırılması
Şekil 3.
Şekil 4.
Grup 1’deki hastalar konservatif tedavi kararı
verilmesi sonrası ortopedi servisine yatırılarak
traksiyon sistemine alındı. Traksiyon sistemi
altında kırık fragmanların dizilimi ve redüksiyonu seri röntgenlerle takip edildi. Yumuşak kallus
gelişimi sonrası hastalara genel anestezi altında
sirküler alçı yapılarak hastalar 1 gün sonrasında
taburcu edildi. Poliklinik takibinde hastalar kırık
kaynaması röntgen grafileriyle takip edildi.
Kaynama sonrası alçıları çıkarılan hastalara ebeveynleri kontrolünde eklem hareket açıklığı ve
yürüme egzersizleri verildi.
SONUÇLAR
Grup 2’deki hastalar cerrahi tedavi planlaması
yapılarak servise yatırıldı. Tüm hastalarda kırık
kapalı olarak redükte edildi ve 2 adet titanyum
elastik çivi uygulandı. Operasyon sonrasında
hastalar ilk 3 hafta atel içerisinde takip edildi.
Üçüncü hafta sonrası atelsiz takibe geçildi ve
radyolojik kaynama bulguları görülmesi sonrasında hastaların ebeveynleri kontrolünde kontrollü olarak yük vermesine izin verildi.
Veriler hastaların poliklinik ve servis dosyalarından retrospektif olarak elde edildi. Hastalar
son kontrollerinde posttravmatik deformite ve
kısalık açısından değerlendirildi. Verilerin analizi için SPSS 17.5 programı kullanıldı. Anlamlılık
değerlendirmesi açısından p değeri 0.05 ve altı
olarak kabul edildi.
Gruplardaki hastaların ortalama takip süreleri
arasında istatistiksel fark yoktu ve tüm kırıkların
takip süreleri sonunda kaynadığı görüldü. Grup
1’deki hastaların ortalama hastanede yatış süresi
10,1 gün, grup 2’deki hastaların ortalama hastanede yatış süresinin ise 2.2 gün olduğu tespit
edildi. Grup 2’deki hastaların hastane yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha
uzun olduğu tespit edildi (p = 0.012).
Grup 1’deki hastaların alçılama sonrası poliklinik takiplerinde 2 hastada redüksiyon kaybı
görüldü. Hastalardan biri plak vida ile diğeri ise
unilateral eksternal fiksatör ile opere edildi.
Grup 2’deki hastaların 1 tanesinde postoperatif
takipte gelişen enfeksiyon nedeniyle titanyum
elastik çivilerin çıkarılması ve kırığın unilateral
eksternal fiksatör ile revizyon operasyonu uygulandı. Bunun dışında grup 1’deki hastaların
3’ünde alçıya bağlı bası yarası görüldü. Bu hastaların yara sorunu alçı değişimi, antibiyoterapi
ve yara pansumanı ile tedavi edildi. Gruplar arasında komplikasyon açısından yapılan değerlendirmede istatistiksel fark saptanmadı (p = 0.108).
Grup 2’deki hastaların biri dışında hiçbir hastada implant çıkarma uygulanmadı. Hastaların
titantum elastik çivilerinin kemik remodelayonu
sonrası postoperatif 1-2 yıl içerisinde çıkarılması planlandı.
91
JOPP Derg 5(2):89-93, 2013
Postravmatik deformite açısından hastaların
değerlendirilmesinde grup 1’deki 2’sinde alçı
çıkarılması sonrasında 1 cm’den daha az kısalık
ve angülasyon olduğu görüldü. Hastaların remodelasyon açısından takibine karar verildi. Grup
2’deki hastalarda ise posttravmatik deformite
görülmedi. Gruplar arasında posttravmatik
deformite açısından istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmadı (p = 0.097).
TARTIŞMA
Çocukluk çağı femur şaft kırıkları; tedavi ve
tedavi sonrası dönem değerlendirildiğinde yetişkin femur şaft kırığına göre birtakım farklılıklar
gösterir. Çocukluk çağında görülen femur şaft
kırıklarının erişkinlere göre kısmen daha erken
sürede kaynaması, cerrahi tedaviyi erişkine göre
daha az gerektirmesi, kaynama sonrası açısal
deformitelerin ve uzunluk farkının yetişkine
göre daha iyi tolere edilmesi onu nispeten daha
masum kılar (9,10,11).
Çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisi
hastanın yaşına, kırığın tipine, ek patoloji varlığına bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Pelvipedal
alçılama, traksiyon (iskelet, cilt, Balkanframe)
sonrası pelvipedal alçılama, plak vida ile osteosentez, titanyum elastik çivi ile osteosentez, intramedüller çivileme, eksternal fiksatör tedavide
kullanılmakta olan cerrahi yöntemlerdir.
Sııfır-2 yaş arası çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisinde Sharrad (12) birkaç günlük
modifiye Bryant traksiyonu sonrasında pelvipedal alçılamayı, Canale (13) cilt veya iskelet traksiyonu sonrası dizilim sağlandığında pelvipedal
alçılamayı önermişlerdir. Kliniğimizde cerrahi
tedavi gerektiren bir durum yoksa 0-10 yaş arası
çocukluk çağı femur şaft kırıklarının tedavisinde
kullandığımız yöntem Balkan frame traksiyon
sistemi ile hastanın yatırılarak takibi, seri röntgen kontrolleri ile kallus gelişimi sonrası genel
anestezi altında pelvipedal alçılama yapmaktır.
Multipl travmalı olgular, açık kırıklar, cilt ve
92
yumuşak doku problemi olan hastalar, patolojik
kırıklar, genel durum düşkünlüğü ve yoğun
bakımda takip gereksinimi olan hastalar ve mental durumu pelvipedal alçılama için uygun olmayan hastalarda tercihimiz cerrahi tedavi yönündedir. Bu nedenle cerrahi tedavi uyguladığımız
13 hastadan 5’inde hasta yaşı 10’dan büyük,
2’sinde multipl travma olması, 3’ünün açık kırık
olması, 2’sinde cilt ve yumuşak doku sorunu
olması ve birinde patolojik kırık (basit kemik
kisti) olması nedeniyle cerrahi tedavi tercih edilmiştir.
Sıfır-12 yaş grubu femur şaft kırıklarında pelvipedal alçılama serileri incelendiğinde, Tezer ve
ark. (14) pelvipedal alçılama yaptıkları olguların
% 89’unda başarılı sonuç elde etmiştir. Serin ve
ark. (15) pelvipedal alçılama yaptıkları 44 olguda
% 90.9’unda başarılı sonuç elde etmiştir. Buehler
ve ark. (8) 2-10 yaş grubu femur şaft kırıklarında
pelvipedal alçılama yaptıkları 50 olguda, % 82
başarılı sonuç elde etmiştir. Kliniğimizde Balkan
frame ile traksiyon sonrası pelvipedal alçılama
yapılan 26 olgunun 2’sinde 2 cm’lik kısalık ve
angulasyon gelişti. Bu olgular uzun dönem
remodelasyon takibine alındı. Olgu serimizde
traksiyon sonrası tedavi başarısının % 92.3 olduğunu tespit ettik. Bunun yanında titanyum elastik çivi uygulanan hastalarda ise postoperatif
deformite görülmemesi ve hastaların daha konforlu bir iyileşme dönemi geçirmesi gözardı
edilmemelidir.
Klasik tedavilerden biri olan traksiyon sonrası
pelvipedal alçılama femur diafiz kırıklarında
ülkemizde sık kullanılan bir yöntemdir. Fakat
göreceli uzun hastane yatışı, uzun iyileşme süresi ve yarattığı çocuk bakımındaki güçlükler
tedavide karşılaşılan temel sorunlardır. Çalışmamızda tedavi etkinliğinde istatistiksel olarak
anlamlı bir başarı farkı tespit edilmese de, titanyum elastik çivi tedavisinin daha kısa yatış süresi ve göreceli olarak hastada daha konforlu ve
hızlı bir iyileşme sağlaması nedeniyle daha sık
tercih edilebileceği düşüncesindeyiz.
G. Polat ve ark., Pediatrik Femur Diafiz Kırıklarında Traksiyon Sonrası Palvipedal Alçılama ve Titanyum Elastik Çivi Tedavilerinin
Karşılaştırılması
KAYNAKLAR
1. Aktaş Ş, Sarısaltık H. Çocuk femur cisim kırıklarında tedavi seçimi. Acta Ortop Traumatol Turc
1997;31:198-202.
2. Hinton RY, Lincoln A, Crockett MM, Sponseller
P, Smith G. Fractures of the femoral shaft in
children; incidence, mechanisms and sociodemographic risk factors. J Bone Joint Surg Am
1999;81:500-509.
PMid:10225795
3. Daly KE, Calvert PT. Accidental femoral fractures in infants. Injury 1991;22:337-338.
http://dx.doi.org/10.1016/0020-1383(91)90025-A
4. Hughes BF, Sponseller PD, Thompson JD.
Pediatric femur fractures: Effects of spica cast
treatment on family and community. J Pediatr
Orthop 1994;15:457-460.
http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19950700000009
5. Kirby RM, Winquist RA, Hansen ST Jr.
Femoral shaft fractures in adolescents: A comparison between traction plus cast treatment and
closed intramedullary nailing. J Pediatr Orthop
1981;1:193-197.
http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19811000000010
PMid:7334095
6. Gross RH, Stranger M. Causative factors responsible for femoral fractures in ifnants and young
children. J Pediatr Orthop 1983;3:341-343.
http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19830700000012
PMid:6874931
7. Beals RK, Tufts E. Fractured femur in infancy:
The role of child abuse. J Pediatr Orthop 1983;3:
583-586.
http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19831100000004
PMid:6655054
8. Buehler KC, Thompson JD, Sponseller PD,
Black BE, Buckley SL, Griffin PP. A prospective study of early spica casting outcomes in the
treatment of femoral shaft fractures in children. J
Pediatr Orthop 1995;15:30-35.
http://dx.doi.org/10.1097/01241398-19950100000008
PMid:7883924
9. Çelebi L, Biçimoğlu A. Çocuk femur cisim kırıkları. TOTBiD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Birliği Derneği) Dergisi 2006;5:34-43.
10.Edvardsen P, Syversen SM. Overgrowth of the
femur after fracture of the shaft in childhood. J
Bone Joint Surg 1976;58(B):339-342.
11.Wallace ME, Hoffrnan EB. Remodelling of
angular deformity after femoral shaft fractures in
children. J Bone Joint Surg 1992;74(B):765-769.
12.Sharrad WJW. Fracture sand joint injuriesPartII: Lower limb and trunk injuries. In Paediatric
Orthopaedics and Fractures, (ed) WJW Sharrad.
London Blackwell Scientific Publications. 1993;2:
1468-1549.
13.Canale ST. Çocuklarda kırıklar ve çıkıklar.
Campbell’ s Operative Orthopaedics, (ed) Akgün
I. Hayat Tıp Kitapçılık, 10. basım 2007;2:15041512.
14.Tezer M, Bicik A, German AB, Kuzgun Ü.
Çocuk femur diafiz kırıklarının konservatif tedavi
sonuçları. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Kongre Kitabi 1997;198-202.
15.Serin E, Yılmaz E, Belhan O. Çocuk femur
cisim kırıklarının tedavi sonuçları. Hacettepe
Ortopedi Dergisi 2001;11:65-70.
93
Olgu sunumu
JOPP Derg 5(2):94-96, 2013
doi:10.5222/JOPP.2013.094
Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu
Cesarean Scar Pregnancy: Two Case Reports
Ahmet ŞAHBAZ *, İbrahim POLAT **, İsmet ALKIŞ **, Ali İsmet TEKİRDAĞ **
* Cide Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Sezaryen skar gebeliği, her ne kadar en nadir ektopik gebelik formlarından birisi olsa da insidansı, hızla artmakta
olan sezaryen doğum oranları nedeniyle yükselmektedir.
Nadir görülüyor olmasına karşın obstetrik kliniğinin yaşamı en tehdit edici acillerindendir. Bu çalışmamızda, hastanemizde tanısı konan ve tedavisi yapılan iki sezaryen skar
gebelik olgu sunumunu yaşamı tehdit edici bu obstetrik acil
hakkında dikkat çekmek amaçlı sunduk.
Although cesarean scar pregnancy is one of the rarest form
of ectopic pregnancy, it’s incidence is rising along with
highly increasing cesarean section delivery ratios. Cesarean
scar pregnancy is also one of the most life threatening
emergency of the obstetrical clinic. We hereby report two
cases of cesarean scar pregnacy diagnosed and treated in
our hospital in order to bring attention to this highly devastating obstetric emergency.
Anahtar kelimeler: sezaryen skar gebelik, ektopik gebelik
Key words: cesarean scar pregnancy, ectopic pregnancy
GİRİŞ
Olgu 1
En nadir ektopik gebelik formlarındandır biri
olan sezaryen skar gebeliğin insidansı 1: 1800 ile
1: 2216 arasında değişmektedir (1). Miyometriyumun mikroskobik bir yol ile invazyonu
olası en muhtemel oluş mekanizmasıdır. Bu yol,
dilatasyon/kürtaj, miyomektomi, geçirilmiş sezaryen gibi üterin cerrahiler sonucu gelişir (2). Çok
izlenmemesi nedeniyle genel kabul görmüş bir
klinik yönetim şekli mevcut değildir (1). Her ne
kadar, ektopik gebelik formları içinde en nadir
olanlarından ise de risk faktörlerine sahip olan
hastalarda ayrıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Erken tanı ve tedavi ile yaşamı tehdit
edebilecek komplikasyonlar önlenebilir ve fertilite koruyucu tedavi yöntemi uygulanabilir.
Öncesinde dört adet sezaryen ile doğum öyküsü
mevcut olan 33 yaşında, gravidası 5 paritesi 4,
olan kadın hasta pelvik ağrı ve amenore yakınması ile acil jinekoloji polikliniğimize başvurdu.
Hastanın yapılan muayenesinde vital bulguları
stabil, collum kapalıydı. Hastanın yapılan transvajinal ve abdominal ultrasonografisinde uterus
ön yüzde insizyon hattına uyan bölgede 7 hafta
3 gün ile uyumlu fetal kalp atımı (FKA) olmayan bir sezaryen skar gebelik ön tanısı konuldu
(Şekil 1). Hastaya olası tedavi seçenekleri ve
riskleri anlatılarak cerrahi tedavi uygulanmasına
karar verildi. Operasyon sırasında hastanın uterin insizyon hattında gelişen skar gebeliği teyit
edildi. Gebelik materyali eksize edildi, operasyon sırasında mesane peritonu sezaryen skarı ile
komşuluğu nedenli mesane hasarı oluşması üzerine operasyonda mesane primer olarak onarıldı. Hastanın takiplerinde herhangi bir sorun
ile karşılaşılmadı.
Bu çalışmamızda hastanemiz kadın hastalıkları
ve doğum kliniğine başvuran ve sezaryen skar
gebeliği tanısı koyduğumuz iki olgunun tanı ve
tedavisi sırasında izlenen süreci olgu sunumu
olarak sunduk.
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Ahmet Şahbaz, Tayyareci Sadık Sok. Çağrı Apt. No: 22/13 Yenimahalle / Bakırköy - İstanbul
94
A. Şahbaz ve ark., Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu
Şekil 1. Skar gebeliğe ait ultrasonografi görüntüsü.
Embriyo (ok) CRL: 7 hafta 3 gün, FKA(-) negatif.
Şekil 2. İkinci hastaya ait ultrasonografi görüntüsü.
CRL: 7 hafta, FKA(-) negatif embriyo (ok).
OLGU 2
bozulması sezaryen skar gebelik patofizyolojisinin temellerini oluşturmaktadır (2). SSG olguları,
ağrısız vajinal kanama, karın ağrısı, kanamaya
eşlik eden karın ağrısı gibi yakınmalar ile kliniğe başvurabileceği gibi asemptomatik olarak
rutin sonografik inceleme sırasında da tespit
edilebilir (4). Ortalama gestasyonel hafta 5.-6.
gebelik haftasındadır, ancak 16. gebelik haftasında da bildirilmiş olgular mevcuttur (5,6).
Olguların % 37’si insidental olarak tespit edilmiştir (4). Çoğu asemptomatik uterin skar gebelik, yanlış tanı sonrası uterin kürtaj uygulanıp,
yoğun kanama ve acil histerektomi ile sonuçlanabilmektedir (7). Olgularımızdan birisi karın
ağrısı ile kliniğimize başvurdu diğer olgu ise
asemptomatik iken, yapılan ultrasonografi sırasında missed abort ön tanısıyla kliniğimize refere edilmesi sonucu tanı aldı.
Özgeçmişinde 1 adet normal spontan vajinal
doğumu ve 3 adet geçirilmiş sezaryen doğumu
olan hasta (38 yaş, gravida 5, parite 4) başka bir
sağlık kurumundan hastanemize missed abort ön
tanısıyla yönlendirildi. Fizik muayenesinde;
vital bulguları stabil, collum kapalıydı. Hastanın
yapılan trans-vajinal ve abdominal ultrasonografisinde insizyon hattına uyan bölgede 7 hafta ile
uyumlu FKA’ sı olmayan sezaryen skar gebeliği
izlendi (Şekil 2). Hastaya, tek doz metotreksat
protokolüne uygun olarak (metotreksat 50 mg/m2)
metotreksat tedavisi uygulandı (3). Hastanın
takiplerinde B HCG değerinde referans değerin
% 50’sinden fazla azalma olması üzerine ayaktan takip edilmek üzere hasta taburcu edildi.
Hastanın takiplerinde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı.
TARTIŞMA
Son yıllarda sezaryen ile doğumların artmasıyla
sezaryen skar gebelik görülme sıklığında artış
izlenmektedir (2). Endometrial ve miyometrial
hatta ayrılma ve sezaryen insizyonuna bağlı
skarlaşma, endometrial ve miyometrial hattın
Uterusun panoramik görüntülenmesine olanak
sağlaması nedeniyle, SSG tanısında trans-vajinal
ultrasonografi ve abdominal ultrasonografi beraber kullanılması tavsiye edilmektedir (8). SSG
tanısı için transvajinal ultrasonografi tanı kriterleri: 1) boş uterus; 2) boş servikal kanal; 3) uterus istmik kısım yerleşimli gestasyonel kese ile
mesane arasında azalmış miyometrial tabaka; 4)
95
JOPP Derg 5(2):94-96, 2013
sagittal görüntüde uterus ön duvarında kesinti
izlenmesi (1,2,9). Her iki olgumuzda da transvajinal ve abdominal ultrasonografiyi birlikte
kullanarak tanıya ulaştık.
SSG tedavisinde metotreksat uygulaması (doğrudan veya sistemik), laparatomi veya laparaskopi
ile wedge rezeksiyon, dilatasyon ve kürtaj, histereskopi eşliğinde kürtaj, uterin arter embolizasyonu kullanılmaktadır (2,4,5). Gestasyonel kese, ağrılıklı olarak fibröz doku ile çevrili olduğundan,
farmakolojik tedavide β-hCG değerlerinde geç
düşüş izlenebilir (Ravhon et al). Rüptür sonucu
yoğun kanama izlenebilir, sonraki gebeliklerde
tekrarlama riski ve artmış rüptür riskinin mevcut
olduğu bildirilmiştir (2). Dilatasyon ve kürtaj
uygulanması sonucu hastaların % 76.1’inde ciddi
kanama ile karşılaşıldığı bildirilmiştir (4).
Fertilitenin korunması ve rekürenslerin önlenmesi için laparatomi ile implante gebeliğin kama
rezeksiyonunun tercih edilmesi gerektiğini bildiren çalışmalar mevcuttur (9,10). Her iki hastamıza
da olası tedavi modaliteleri ve riskleri anlatıldıktan sonra ilk hastamızda laparatomi ile gebelik
materyalinin rezeksiyonunu, diğer hastamız da
ise metotreksat ile tedavi yöntemini uyguladık.
SONUÇ
Sezaryen skar gebeliği, artmış sezaryen oranları
ile orantılı olarak artsa da, en nadir ektopik
gebelik formlarından birisidir. Tanının konmasında gecikme yaşamı tehdit edici sonuçlara
neden olabileceği gibi yanlış tanı konması halinde gereksiz ve komplikasyonlara neden olabilecek tıbbi girişimler ile sonuçlanabilir. Geçirilmiş
uterin skarı veya skar gebelik öyküsü olan hastaların gebeliklerinde transvajinal ultrasonografi
ile yeni gebelik lokalizasyonları erken olarak
belirlenmeli ve bu gibi riskli gebeliklerde sezaryen skar gebeliği ayrıcı tanılarımız arasında
olmalıdır. Literatürdeki çalışmaların çoğu olgu
sunumları ya da olgu serileri olduğundan etkin
tedavi yöntemi ile ilgili çalışmalara gereksinim
vardır.
96
KAYNAKLAR
1. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment
cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol
2003;21:220-227.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.56
PMid:12666214
2. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al.
Ectopic pregnancies in cesarean section scars: the
8 year experience of one medical centre. Human
Reprod 2004;19:278-284.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh060
PMid:14747167
3. Glock JL, Jhonson JV, Brumsted JR. Efficay
and safety of single dose systemic methotrexate
in the treatment of ectopic pregnancy, Fertil Steril
1994;62:716-718.
PMid:7926078
4. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean
scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and
management. Obstet Gynecol 2006;107:1373-1377.
24494.ce
PMid:16738166
5. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai
YL, Hwang JL. A cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol
2004;23:247-253.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.974
PMid:15027012
6. Smith A, Maxwell D, Ash A. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J
Clin Ultrasound 2007;35:212-215.
http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20270
PMid:17366559
7. Einenkel J, Stumpp P, Kosling S, Horn LC,
Hockel M. A misdiagnosed case of cesarean scar
pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2005;271:178-181.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-004-0683-1
PMid:15645280
8. Chao AS, Chao A, Wang CJ. Cesarean scar
pregnancy: An emerging Challenge. J Med
Ultrasound 2008;16(4):268-271.
http://dx.doi.org/10.1016/S0929-6441(09)60004-7
9. Flystra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar:
a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57:754-757.
10.Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a
cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol
2000;16:592-593.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2000.00300-2.x
PMid:11169360
YAZARLARA BİLGİ
JOPP Dergi Kuralları:
“Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi
(JOPP) Dergisi” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan
süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri,
pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve
kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır.
Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre
ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir.
Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar,
editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir,
gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca
yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır.
Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda
tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda
bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu
paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent.
com/jopp sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve
takibi yapılabilir.
Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak
eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez
Bilimsel sorumluluk
Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan
katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel
değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir.
Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel
Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara
uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik sorumluluk
Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com
adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup
imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir.
Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında
(http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan
deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını,
çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra
rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir.
Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı
bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve
kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadırlar.
Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya
çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa
yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile
ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda
Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır.
Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye
ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer.
Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu
kabul etmez.
Yazının Hazırlanması
Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift
satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde
yazılmalıdır.
Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı
sayfaya yazılmalıdır:
Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek
(ödenek)
Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın
amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve
tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method)
Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin
altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Bilimsel makalelerdeki anahtar kelimeler, Türkiye Bilim Terimleri arasından seçilmeli bu kurala titizlikle uyulmalıdır. Bu amaçla
http://www.bilimterimleri.com adresi kullanılmalıdır.
Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu
sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır.
Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye
her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir.
· Giriş
· Gereç ve Yöntemler
· Sonuçlar
· Tartışma
· Teşekkür
Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar
tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır.
Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı
referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak
kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi
belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir.
Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır.
Tablolar ve açıklamaları
a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve
rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve
numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri
başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada
belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f.
b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve
fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım
kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve
yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki
tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller,
yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi
okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin
kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir.
c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde
parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma
kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla
başlamaz.
d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende
çift aralıklı yazılır.
e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir
ifade ile desteklenmiş olmalıdır.
Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat
yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur.
Kaynak Örnekleri
1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril
1991;55:861-868.
Kitaplar
2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986.
3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman
WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease.
Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-472.
Abstract
5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the
Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from
1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts
of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American
Society for Microbiology, 1992:268.
Mektup
6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-1024. Yayımlanmakta
7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow
regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda.
Orijinal makaleler
10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller,
kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı;
giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir.
Derlemeler
Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde
editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50
kaynak kullanarak yazılmalıdır.
Editöre mektup
Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye
yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi
aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı.
Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma
ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail
adresi bildirilmelidir.
Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu
olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir.
Düzeltmeler
Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde
sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar
yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri
nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da
gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap”
mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için
sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.

Mayıs 2013, Cilt 5, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

Benzer belgeler

Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu

GEBELİK

PLASENTA PREVİA – PLASENTA ACREATA

Cicatridina Broşür

Sezaryen Skar Gebeliği: Dilatasyon Ve Küretaj İle Tedavi Edilen Beş