Doç.Dr. Perran Boran - Sosyal Pediatri Derneği

Birinci Basamakta Sık Karşılaşılan Sorunlara Bütüncül
Yaklaşım
Gastrointestinal Sorunlar
(reflü, ishal, kabızlık)
Doç. Dr. Perran Boran
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Sosyal Pediatri Bilim Dalı
Sunum Planı
• Gastroözofageal reflü
–
–
–
–
–
–
–
Tanım, epidemiyoloji
Klinik bulgular
Ayırıcı tanı
İleri tetkik
Tedavi
Uygulamada en sık yapılan hatalar
Ne zaman konsültasyon isteyelim?
• Kabızlık
• İshal
Tanım
Gastroözofageal reflü (GÖR)
• Fizyolojik bir durum
• Alt özofagus sfinkterinin geçici gevşemeleri
sırasında mide içeriğinin esofagusa girmesi
Epidemiyoloji
• Sağlıklı, büyümesi yaşına uygun bebeklerin
%40 ile 70’inin kustuğu bilinmekte
• Sıklık:
– 4. ay en tepe noktası
– 12-15 aylık olduklarında %95’inde kendiliğinden
geçer
GÖRH
• GÖR’ün klinik bulguları varsa (bebeklerde aşırı ağlama,
besleme sırasında huzursuzluk, yay gibi arkaya eğilme, daha
büyük çocuklarda yanma) ve/veya komplikasyon (özofajit,
hematemez, büyüme gelişme geriliği, ALTE) oluşturduğunda
• Yaygınlık %10-20
• Riskli grup:
–
–
–
–
–
–
Nörolojik bozukluk (epilepsi, CP)
Konjenital esofajial anomali (onarılmış esof atrezisi)
Kronik solunum bozuklukları (BPD, Interst fibroz, KF)
Hiatal herni
Obesite
Ailede şiddetli GERH veya Barret özofagus veya özofajial
adenokarsinom öyküsü
Klinik Bulgular
Sütçocuğu
• Beslenmeyi red
• Tekrarlayan kusma
• Yetersiz kilo alımı
• Huzursuzluk
• Uyku bozukluğu
• Solunum bulguları (öksürük,
hışıltı)
Büyük Çocuk
•
•
•
•
•
•
Karın ağrısı/yanma
Tekrarlayan kusma
Disfaji
Astım
Tekrarlayan pnömoni
Diğer: (kronik öksürük, kalın
ses, boğaz ağrısı, larenjit,
dental erozyon)
Ayırıcı Tanı
• GÖR dışında kusmaya neden olan durumların
dışlanması
Ayırıcı Tanı
• Enfeksiyonlar: menenjit, sepsis, AOM, İYE
• Obstrüksiyon: Pilor stenozu, malrotasyon
• GİS: Eozinofilik özofajit, peptik ülser, akalazia, gastroenterit, safra
yolları hastalığı, pankreatit, Çölyak hastalığı, Chron hastalığı
• Metabolik/Endokrin: Galaktozemi, fruktoz intoleransı, üre siklus
defektleri, DKA
• Toksik: Kurşun
• Nörolojik: Hidrosefali, shunt disfonksiyonu, subdural hematom,
intrakranial kanama, tümör, migren
• Allerjik : Protein intoleransı
• Solunumsal: Pnömoni
• Renal: Obstrüktif üropati, renal yetmezlik
• Kardiak: Konjestif kalp yetmezliği,
• Diğer: Gebelik, madde ve alkol kullanımı, kendi kendini kusturma
Tetkik
• Genellikle iyi bir öykü ve fizik muayene
yeterlidir
• İleri
tetkik:
tedaviye
yanıtsızsa,
komplikasyonlar gelişmişse veya başka bir tanı
düşünülüyorsa
İleri Tetkik
• Baryumlu grafi veya USG, persistan projektil
kusma
varsa
(anatomik
obstrüksiyon:
malrotasyon, duodenal web, pilor stenozu)
– yanlış pozitiflik oranı yüksek, reflü şiddetini veya
mukoza inflamasyonunu göstermez)
• Sintigrafi
– Mide boşalımını gösterir, asidik ve nonasidik reflüyü
gösterir. Aspirasyonu ≥1 saat filmlerde gösterir
– standardize değil ve yaşa özgün değerler yok
– duyarlılığı %15-59 (%76, %69-89), özgünlüğü %83-100
(%90)
İleri Tetkik
• Endoskopi (erosiv özofajit, eosinofilik özofajit, Crohn ayırıcı
tanısında)
– Bulgular çok şiddetli ise (anemi veya büyüme gelişme geriliği),
tedaviye yanıtsız, kronik kusma, özellikle bulgu, reflü ilişkisi
(öksürük, tekrarlayan pnömoni), hematemez
– 6-9 ay altında çok nadir
• Esofajial ph/impedans (kanıta dayalı pediatrik değerler
yok)
–
–
–
–
konzervatif tedaviye rağmen huzursuzluğu devam eden,
kusması olan 18 ay üzeri çocuklarda veya
GERH belirti ve bulguları olan ALTE olgularında
duyarlılığı %93 (86-97), özgünlük %97 (93-97), duyarlılık
bebeklerde süte bağlı düşer
Tedavi
• Konzervatif yaklaşım
– Besleme hacmini azaltıp sıklığını arttırmak, besleme
pozisyonu (sırtüstü ve oturur pozisyon önerilmez), büyük
çocuklarda diyet
– Annenin diyetinin modifiye edilmesi (2-4 haftalık), formüla
değişikliği (hidrolize mama, yoğunlaştırılmış, NEK!!!),
• Farmakolojik tedavi
– Tamponlayıcı ajanlar
– Asit salgısını baskılayan ajanlar (H2RAs, PPI)
– Mide boşalımını ve motilitesini arttıran ajanlar
(önerilmemekte)
– *Yüzey etkili ajanlar (aljinat, sukralfat) önerilmemekte
Pozisyon önerileri kanıta dayalı mı?
• Cochrane 2004, yatağın kaldırılmasının GÖR’ü azalttığı
yönünde bir sonuca varılamadığı belirtilmiştir (ph mont
göre).
• Cochrane 2009, 5 çalışma pozisyon: yatak başının
kaldırılması anlamlı değil
• Vandenplas ve ark, Multicare AR-Bed, sırtüstü 40
derecede, 3 hafta-3 ay arası günde 4 kereden fazla 2
haftadan uzun süredir reflüsü olan 30 bebekte kullanmış
ve 1 hafta sonra reflü indeksinde anlamlı azalma
• Bebeklerin beslenme sonrası uyku veya araba koltuğu
dışında prone pozisyonda tutulması
.
Koyulaştırılmış mamalar, besinler
kanıta dayalı mı?
• Cochrane 2002: randomize kontrollü çalışmalarla
desteklenmiş kanıt yok
• Cochrane 2004: 8 randomize kontrollü çalışmada 1 ay-2 yaş
arası regürjitasyon şiddeti ve sıklığını kısa dönemde
azaltabilir, ph mont etki yok
• NASPGHAN: reflü indeks puanlarını iyileştirmez, kusma atak
sayısını azaltır
• ESPGHAN: sadece regürjitasyona bağlı büyüme geriliği olan
seçilmiş bebeklerde, uygun ilaç tedavisiyle birlikte gözetim
altında kullanılması
• Pediatrics: regürjitasyonu azalttığı (günde 0,6 atak), kilo
artışına yol açtığı, en uzun reflü atak süresini kısaltır, reflü
indeksini azaltmaz
Annenin eliminasyon diyeti
Bebeğin formül mama değişikliği
• İnek sütü alerjisine bağlı kusma ve reflü:
• Anne sütüyle beslenen bebekte annenin
diyetinden inek sütü proteinin (süt ve süt
ürünlerinin) çıkarılması, 2-4 hafta içerisinde
bulgular azalır, diyete tekrar eklenmesiyle
bulguların geri gelmesi tanıyı destekler.
Emzirmenin kesilmesi hiçbir vakada önerilmez
• Kusmanın 4 haftayı bulduğu, egzema ve/veya
hışıltının eşlik ettiği formüla ile beslenen
bebeklerde tam hidrolize veya aminoasit bazlı
formülalara geçilmesi düşünülebilir
İlaç Tedavisi
• Prokinetik ajanların reflüyü azalttığı çalışmalarda
gösterilememiştir
(cisapride,
domperidone,
bethanecol, metoclopromide)
• Aljinat (Gaviscon) ve sukralfat gibi yüzey ajanları yanma
bulgusu olduğunda aralıklı kullanılabilir, kronik
kullanımda önerilmez, emilebilir içerikleri dolayısıyla
çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır.
• H2RA: taşiflaksi veya tolerans
• GÖRH için tipik bulguları olan büyük çocuk ve
ergenlerde ampirik PPİ tedavisi 4 haftaya kadar
• Bir yaş üzeri çocuklarda PPI (klinik ve endoskopik
bulgulara göre) kullanılabilir
Uygulamada en sık yapılan hatalar
• Bebeklerde reflü ataklarının çoğu asidik değil.
• Ailelerin de zorlamasıyla bir şey yapmış olmak için
ilaç reçete edilmekte
• <1 yaş, PPI kullanımında 1999-2004 yılları
arasında >7 kat artış
• Bir çalışmada bebeklerin %50’sinin, <4 ay PPI
kullandığı görülmüş
• Astımı veya hışıltısı olan hastalarda ampirik PPİ
kullanılmakta: destekleyen yeterli kanıt yoktur.
Ne zaman konsültasyon isteyelim?
• Bebeklerde konzervatif yaklaşıma yanıt
vermeyen olgularda,
• Farklı bir tanı düşünülüyorsa,
• 2-4 haftalık PPİ tedavisine rağmen yanma
şikayeti devam eden veya tekrarlayan
ergenlerde
REGÜRJİTASYON



HAYIR
Diğer durumları düşün
Tartı alımı ve boy uzama yetersiz
mi?
HAYIR
HAYIR



Yaş>3 hafta ve <12 ay
≥2 regürj/gün
≥3 hafta
EVET
Aynı zamanda şu bulgular var mı?
 Bulantı veya kusma?
 Huzursuzluk/ağlama
 Huysuzluk?
 Yay gibi arkaya eğilme (Sandifer)
 Öksürük nöbetleri?
 Büyüme gelişme geriliği?
EVET



Fizyolojik regürjitasyon
Ebeveynleri ikna et, gerekliyse AR
mama
Çocuk sağlığı izlemine al
EVET
HAYIR
Değerlendir
 Besleme sıklığı
 Emzirme veya biberonla besleme
tekniği
 Emzik kullanımı
GER, İSPA, eozinofilik ezofajit, anotomik bozukluklar
Tanı sonrası tedavi
Çocuk gastroenteroloji kons düşün
Besleme tekniğiyle ilgili sorun var
mı?
Tekniği
düzelt
Regürjitasyon
düzeldi mi?
EVET
EVET
HAYIR
Hemogram, BK, Çölyak tarama, Üst GİS grafi?
Yarı hidrolize formül mamaları düşün?
HAYIR
EVET
Her çocuk sağlığı
izleminde değerlendir
Regürjitasyon düzeldi
mi?
Deri ve solunum bulguları da eşlik ediyorsa tam
hidrolize mamaya geçmeyi düşün
EVET
•

GER, İSPA, eozinofilik ezofajit, anotomik
bozukluklar açısından tekrar değerlendir
Çocuk gastroenteroloji kons düşün
Regürjitasyon düzeldi
mi?
HAYIR
HAYIR
Konstipasyon
Tanım-Epidemiyoloji
• Çocuklarda yaygınlık %0.7-29.6
• Genel pediatri poliklinik başvurularının %3’ü
• ″Haftada üç defadan az dışkılama ve/veya dışkı
kıvamının sert olması ve isteğe bağlı dışkı
tutma olarak tanımlanır. Her gün dışkılamaya
rağmen sert ve ağrılı dışkı yapan çocuklar da
kabız olarak değerlendirilmelidir.″
Çocukluk çağında farklı konstipasyon
tanımları
•
•
NASPGHAN: İki hafta veya daha uzun süreyle zorlu veya seyrek gayta çıkışı
Roma III (1-3 yaş): En az 1 ay süreyle, 4 yaş üzerinde 2 ay süreyle aşağıdakilerden
en az ikisinin bulunması
–
–
–
–
–
–
•
Haftada 2 veya daha az dışkılama
Tuvalet eğitimi sonrasında haftada en az 1 kez dışkı kaçırma
Dışkı tutma davranışı öyküsü
Ağrılı veya sert kıvamlı barsak hareketleri öyküsü
Rektumda büyük fekal kitle bulunması
Tuvaleti tıkıyacak kadar geniş çaplı dışkılama öyküsü
Boston Çalışma Grubu: Dışkı sıklığından bağımsız olarak aşağıdakilerden herhangi
birinin olması
– Sert, çakıl benzeri veya silindirik çatlak dışkı
– Ikınma veya ağrılı dışkılama
– Tuvaleti tıkıyacak kadar geniş çaplı dışkılama veya bebek annesini emmiyorsa haftada 3
kereden az dışkılama
– Kronik konstipasyon (bulguların en az 2 haftadır olması) tekrarlayan karın ağrısı, enurezis,
yapısal olmayan İYE, veya soiling ile gelebilir. Çocuklar tam dışkılayamama hissiyle gelebilirler.
Konstipasyon
• 4 ayın altındaki bebeklerde gayta çıkışı
beslenme şeklinden etkilenir
• Sağlıklı anne sütüyle beslenen bebeklerde
gayta çıkışı günde 8-10 kere olabileceği gibi
haftada bir bile olabilir.
• AS ile beslenen bebeklerde sert gayta
bebeklerin %1.1’inde görülürken, formüla ile
beslenenlerin %9.2’sinde görülür
Konstipasyon
• Aile kabızlık ile neyi kastediyor?
• Ne kadar süredir kabız?
• Doğumdan sonraki ilk 24-48 saat içerisinde gayta
çıkışı oldu mu?
• Gayta kıvamı, şekli nasıl?
• Defekasyon ağrılı mı?
• Dışkıda kan var mı?
• Karın ağrısı veya karın ağrısını bir bulgu eşlik
ediyor mu?
• Fekal soiling (altını kirletme) var mı?
Klinik Bulgular
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sert dışkılama sonrası dışkı tutma, rektal distansiyon ve fekal inkontinans
Abdominal distansiyon
Tekrarlayan karın ağrısı
Azalmış gıda alımı
Kusma
İdrar inkontinansı
İYE
Depresyon
Prolapsus
Fissür
Hemoroid
Van Ginkel ve ark çalışmasında konstipasyonu olan çocukların %30’unun
bulgularının birçok komplikasyonla birlikte püberte sonrasında da devam
ettiği ileri sürülmüştür.
Ayırıcı Tanı
• Anatomik malformasyonlar: anal stenoz, pelvik kitle..
• Metabolik ve GİS: Hipotiroidi, hiperkalsemi, hipokalemi,
kistik fibroz, DI, Çölyak hastalığı
• Nöropatik: Spinal kord boz, NF, Gerilmiş kord sendromu
• İntestinal sinir veya kas boz: Hirschprung hastalığı,
intestinal nöronal displazi, viseral myopati
• Anormal karın kası: Prune Belly, Down sendr
• Bağ dokusu hastalıkları: SLE, Skleroderma
• İlaçlar: opiat, fenobarbital ,antiasid, antikolinerjik,
antidepresan
• Diğer: Kurşun zehirlenmesi,D vitamin entoks, botulizm, inek
sütü protein intoleransı
Tetkik
• Anatomik veya organik neden riski bebek ne kadar
küçüksek o kadar yüksek, ancak her yaş grubunda en
sık fonksiyonel kabızlık görülmekte
• Rektal muayeneyi de içeren iyi bir fizik muayene ve
öykü ile organik nedenler çoğu zaman dışlanabilir. Rutin
tetkik nadiren gereklidir.
• Ağrı, büyüme gelişme geriliği, aralıklı ishal, batın
distansiyonu eşlik ediyorsa tetkik edilir
• Ayırıcı tanı: Öykü, fizik muayene (rektal muayeneyi
içeren)
– TFT, elektrolit, TİT, çölyak antikorları
– NASPGHAN <1 yaş konstipasyonu olan tüm çocuklarda GGK
Tedavi
• Ailenin eğitimi (sabırlı olmak)
• Tuvalet eğitimi (her yemek sonrası 5-10 dak
tuvalette oturma, ödüllendirme)
• Beslenme:
Anne sütü
Kuru erik, armut, elma suyu
Tam tahıl, meyve ve sebze içeren dengeli bir diyet
Egzersiz
AAP: >1 yaş 0,5 g/kg lif önermekte ancak literatür bu
konuda yetersiz
– Sıvı alımının arttırılması?
–
–
–
–
–
Tedavi
• Dışkının boşaltılması (PEG, mineral yağ,
gliserin, fosfat enema,)
• İdame tedavisi (6-24 ay, yakın izlem)
– 2013 Cochrane derlemesinde PEG, laktuloz, likit
parafin ve magnezyuma göre daha etkin bulunmuş
Probiyotikler: Diğer osmotik laksatiflerle birlikte
kullanımının ek bir yarar sağlamadığı
Dışkının boşaltılması
• Oral yolla boşaltma
– Polietilen glikol elektrolitli: Movicol saşe ped 6,9 gr/saşe,
30 saşe/kutu Bir yaş altı kullanım kısıtlı (0.5-1 gr/kg)
– Mineral yağı (likit parafin) 3 ml/kg*2/gün: Sokol 15 ml/ölç
Bir yaş altı kullanılmaz
– Laktüloz 2 ml/kg*2/gün (1-3 ml/kg/gün)
– Magnezyum hidroksit
• Rektal boşaltma
– Gliserin suposituvarlar
– Fosfat enema (sodyum-fosfat lavman fleet enema ped) (<2
yaş önerilmez)
Uygulamada en sık yapılan hatalar
• Laktülozun sabit dozda kısa süreli kullanımı
• İdame tedavinin kısa tutulması
• Aile eğitimi verilmemesi ve davranış değişikliği
oluşturulmaması
• Dışkı
kaçırma
durumlarında
kabızlığın
düşünülmemesi
Ne zaman konsültasyon isteyelim?
• Tedavi başarısız olduğunda,
• organik bir hastalık şüphesi varsa
• veya kabızlığın yönetimi ile ilgili hekim kendini
yetersiz hissediyorsa
İshal
• Dışkı kıvamında azalma (gevşek veya sıvı)
ve/veya sıklığında artış (≥3)
• Her yıl 10.8 milyon çocuk 5. yaş doğumgününü
göremeden kaybediliyor, toplam bebek
ölümlerinin %70’ini oluşturuyor
Yatış gerektiren veya tıbbi
değerlendirme geren durumlar
Ailenin dehidratasyonla uyumlu bulgular ifade etmesi
Mental durum değişikliği
Prematür doğum, kronik medikal durum veya eşlik eden hastalık
Altı ayın altında veya 8 kg altında olma
Üç ayın altında ateş ≥38, veya 3-36 ay arasında ateş ≥39
Gaytada kan görme
Sık ve yüksek volümlü ishal
Sürekli kusma, ağır dehidratasyon, düşmeyen ateş
Oral alımın olmaması
48 saat içerisinde klinikte düzelme olmaması, belirtilerin
şiddetlenmesi ve genel durumun bozulması
• Son 12 saat içerisinde idrar çıkışının olmaması
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tetkik
• Rutin dışkı kültürü önerilmez
• Gayta kültürü: akut kanlı ishal
• Elektrolit:
– Tüm ağır dehidratasyonu olan veya hikaye ve fizik
muaye bulgularının sadece ishal ile açıklanamadığı
orta dehidratasyonu olan hastalarda
– intravenöz sıvı tedavisi başlanan hastalarda
hiper/hiponatremi sıvı tedavisinin verilme hızını
etkileyeceğinden başlangıç ve sıvı tedavisi
sırasında
Tedavide amaç
• Dehidratasyonu önlemek
• Dehidratasyonu tedavi etmek-ORS
– <2 yaş: 50-100 ml, >2 yaş 100-200 ml her gayta
çıkışı sonrası
• Malnutrisyonu önlemek
• İshal süresini ve şiddetini azaltmak ve ileride
olabilecek ishal ataklarını önlemek
İshal diyeti var mı?
• Yaşına uygun beslemeye devam edilmesi
• Orta-ağır dehidratasyonu olanlarda ise AS
beslenenler dışında hızla dehidratasyonun
düzeltilmesi, sonrasında (2-4 saat içerisinde)
beslenmeye devam edilmesi
• Az miktarda sık beslenme önerilir
• Formül süt ile beslenen bebeklerde laktoz
içermeyen formül süte geçiş önerilmemektedir.
• Yüksek şekerli içecekler dışında kısıtlama yoktur
İshal’de adjuvan tedavi
Çinko
• DSÖ/UNICEF önerisi: 2004’den beri 5 yaş altı
çocuklara önerilmekte
• Destek Çinko Tedavisi (takip eden 3 ay
içerisinde ishal ataklarını engelliyor):
– >6 ay: 20 mg/gün 10-14 gün
– 10 mg/gün 10-14 gün
İshal-çinko
• The
Cochrane
Collaboration
Oral zinc for treating diarrhea in children, 2013:
– Akut ishalde hastane yatış veya ölümleri engellediğinde dair
kanıt çok düşük
– >6 ay bebeklerde ishal süresini 10 saat azaltıyor (düşük kanıt) ve
yedinci güne kadar uzanan ishalli çocuk sayısını azaltıyor (orta
kanıt). Orta dereceli malnutrisyonu olanlarda etki daha belirgin
– <6 ay etkisi yok, hatta arttırıyor?
– Ciddi yan etkisi yok, kusmaya neden oluyor
– Sonuç: Çinko eksikliği veya orta dereceli malnutrisyon yaygınlığı
yüksek ülkelerde, >6 ay çocuklarda fayda sağlayabilir, <6 ay kanıt
yetersiz
• Maliyet etkinliği ????
Akut ishalde olası adjuvan tedaviler
• 2008’de ESPGHAN ve ESPID: Çocuklarda
genellikle gerekmez
– Antimotilite ilaçları (loperamid, opiat agonisti, ach
salgısını baskılar, aynı zamanda salgıyı da baskılar):
≥12 yaş çocuk ve erişkinlerde akut ishalde ve erişkin
kronik ishal ancak AAP ve DSÖ çocuklarda kullanımını
önermemekte
– Antisekretuar ilaçlar (racecadotril, aktif metaboliti
thiorphan)
– Probiotikler: Saccharomyces cerevisiae (boulardi),
Lactobacillus GG
– Adsorbanlar (diosmectite)
İshal-Probiyotik
• ESPGHAN ve ESPID önerisi: Probiyotik: Akut ishalin şiddeti
ve süresini azaltır (yaklaşık 1 gün).
• Cochrane: süreyi 25 saat kısaltmakta, ishalin dört gün ve
üzerine uzama riskini %59 azalttığı, ikinci gün gayta sayısını
azaltma konusunda etkin ve güvenilir, hangi probiyotik??
• AAP, akut ishalde rutin probiyotik kullanımını
desteklememekte
• Viral AGE’ler de etkinlikleri daha iyi, erken dönemde
verilmeli, etkileri doza bağlıdır (>1010 CFU)
–
–
–
–
Lactobacillus GG (ATCC 53103)
Lactobacillus Casei
Saccharomyces cerevisiae (boulardi)
Lactobacillus reuteri
İshal-antimikrobiyal ilaçlar
• Antimikrobiyal ajanlar:
– Shigella, EPEC, ETEC, EIEC
– Camplobacter jejuni
– Salmonella: <3 ay, malinite, kronik GİS hastalığı,
hemoglobinopati, HIV ve diğer immun sistemin
baskılandığı durumlarda tifo harici salmonellaya bağlı
dizenteri
• İnvaziv intestinal amibiazis
• Semptomatik giardia (anorexi, kilo
persistan diare, büyüme gelişme geriliği)
kaybı,
Antiemetik
AAP akut ishalde antiemetik kullanımını rutin
Önermemekte ancak
• Tek doz Ondansetron (4-11 yaş:4 mg, >11 yaş 8
mg)
• Dimenhydrinate kısıtlı kanıt
• Granisetron kısıtlı kanıt
• Deksamethazon, metochlopromid kanıt hiç yok
Korunma
•
•
•
•
•
İlk 6 ay sadece anne sütünün desteklenmesi
Güvenli su tüketimi
El yıkama
Gıda güvenliği
Rotavirus aşısı
Sonuç
• GER: Büyüme gelişmesi normal bir bebekte, uyarıcı
bulgular yoksa, iyi bir öykü ve fizik muayene ile ileri
tetkik bile gerekmeyebilir, %95’i bir yaşında
kendiliğinden geçer
• İlk bir yaşta GER için ilaç tedavisi olguların sadece
%5’inde ileri tetkik ile tanı konulan olgularda gerekebilir
• Kabızlık: Anatomik veya organik neden riski bebek ne
kadar küçükse o kadar yüksektir, ancak her yaş
grubunda en sık fonksiyonel kabızlık görülmektedir
• İshal: İshal’de antibiyotik tedavisi gerektiren durumlar
çok nadirdir
Kaynaklar
1. Vandenplas Y, Castrellon PG, Benitez CV, Palacios J, Jaen
D, Ribeiro H, Shek LPİ, Lee BW, Alarcon P. Practical
algorithms for managing common gastrointestinal
symptoms in infants. Nutrition 2013; 29: 184-194.
2. Hassall E. Over-prescription of acid-suppressing
medications in infants: How it came about, why it is
wrong and what to do about it. J Ped 2011; 1-5.
3. Lightdale JR, Gremse DA. Gastroesophageal reflux:
Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics
2013; 131: e1684-1695.
4. Pol RJ, Smits MJ, Venmans L, et al. Diagnostic accuracy
of tests in pediatric gastroesophageal reflux disease. J
Pediatr 2013; 162: 983-987.
Kaynaklar
5. Lech MP, Urbanska M, Szajewska H. Lactobacillus GG and
smectite versus LGG alone for acute gastroenteritis: a
double blind, randomized controlled trial. Eur J Pediatr
2013; 172: 247-253.
6. Stewart ML, Schroder NM. Dietary treatments for
childhood constipation: efficacy of fiber and whole grains.
Nutrition Reviews 2013; 71(2): 98-109.
7. Faure C. Role of antidiarrheal drugs as adjunctive
therapies for acute diarrhea in children. Int J Ped 2013; 114.
8. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhea in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews
2013;1.
Kaynaklar
9. WGO global guideline acute diarrhea. J Clin
Gastroenterol 2013; 47(1): 12-20.
10. Carter B, Fedorowicz Z. Antiemetic treatment for
acute gastroenteritis in children: an updated
Cochrane systematic review with meta-analysis and
mixed treatment comparison in a Bayesian
framework. BMJ Open 2012; 2:e000622.
11. Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the
pediatric patient: an overview and pharmacologic
considerations. J Pediatr Health Care 2010; 24: 385399.
Kaynaklar
12. Elbl B, Birkenfeld B, Walecka A, et al. Upper
gastrointestinal
tract
scintigraphy
and
ultrasonography in diagnosis of gastroesophageal
reflux in children. Pol J Radiol 2011; 76(1): 63-67.
13. Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, et al. A
global, evidence based consensus on the definition of
gastroesophageal reflux disease in the pediatric
population. Am J Gastroenterol 2009; 104: 12781295.
14. Pediatric Gastroesophageal reflux clinical practice
guidelines: Joint recommendations of the NASPGHAN
and the ESPGHAN. JPGN 2009; 49: 498-547.