Erkan Yılmaz

SOLİTER PULMONER NODÜL
RADYOLOJİK YAKLAŞIM
Prof. Dr. Erkan Yılmaz
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalı
SPN
Tanım
≤ 30 mm
yuvarlak opasite
akciğ
akciğer parankimi ile sı
sınırlı
rlı
Akciğerde nodülleri hangi sıklıkta görüyoruz?
Ø
Henschke ve ark. Early Lung Cancer Action Project CT Screening (1999)
1.000 sigara iç
nde nodü
içen ( 10 paketpaket-yıl üzeri) 60 yaş
yaş ↑ kiş
kişilerin %23’ü
%23’ünde
nodül var ve %2.7’
%2.7’si malign
Ø
Swensen ve ark. Mayo Clinic Lung Cancer Screening Trial (2003)
1520 sigara iç
içen (2832 nodü
nodül) 50 yaş
yaş ↑ kiş
kişilerin %69’
%69’unda nodü
nodül var ve %2.6’
%2.6’sı malign (nodü
(nodüllerin
%1.4 )
Ø
Benjamin ve ark. Radiology (2003)
3446 kiş
kişide (randomize
(randomize)) 334 nodü
nodül ve 10’
10’u malign (%3’ü
(%3’ü malign)
malign)
Sonuç
k yarı
Sonuç: 50 yaş
yaş üzeri sigara iç
içenlerin yaklaşı
yaklaşık
yarısında nodü
nodül var
SPN
Radyolojik Görünüm Özellikleri
• Boyut
Midthun ve ark. Mayo Clinic CT Screening Trial (2003)
≤ 3 mm malignite riski
%0.2
4-7 mm malignite riski %0.9
8-20 mm malignite riski %18
>20 mm malignite riski %50↑
%50↑
Sonuç
k %1’
Sonuç: Milimetrik nodü
nodüllerin yaklaşı
yaklaşık
%1’i malign
• Kontur
düzgü
zgün, lobü
lobüle,
le, spikü
spiküler
NELSON study Radiology 2009;250:2642009;250:264-72
1 yı
yıllı
llık takip (3. ve 12. ay)
891 nodü
k ve dü
nodül iç
için; yapışı
yapışık
düzgü
zgün konturlu solid nodü
nodüllerde malignite yok
SPN
Radyolojik Görünüm Özellikleri
• Büyüme Hızı
Malign nodü
nodüllerin çoğunluğ
unluğunda bü
büyüme hı
hızı 3030-400 gü
gün
VDT>
VDT> 600 gü
gün ise malignite olası
olasılığı çok dü
düşük
• Kalsifikasyon
Benign tip kal.
Diffüz
Santral
“Popcorn”
Konsantrik
Malign tip kal.
Küçük noktasal
Eksantrik
Spiküle lezyon, heterojen santral
kalsifikasyon
SPN
Radyolojik Görünüm Özellikleri
• İç
yapısı
solid (%35), solid değ
değil (%15) veya kı
kısmi solid (%50)
homojen veya heterojen
kavitasyon var veya yok
• Lokalizasyon
üst lobta malinite daha sı
sık
yapışı
k nodü
yapışık
nodüller daha benign
• Kanser Riski
yaş
düşük
orta
yüksek
<45 yaş
40-60 yaş
>60 yaş
sigara
yok
malignite
yok
< 20 adet/gün
< 30 yıl
> 10 yıl içmiyor
<5 yıl
> 20 adet/gün
> 30 yıl
< 10 yıl içmiyor
>5 yıl
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Benign Neoplazm
Bronş
Bronşial adenom
Hamartom
Malign Neoplazm
Bronkojenik Ca
Alveoler H’li Ca
Lenfoma
Metastaz
Enfeksiyonlar
Tüberkü
berkülom
Mantar
Abse
Lokal pnö
pnömoni
Kollajen Vaskü
Vasküler Hast.
Hast.
RA
Wegener G.
PAN
Hematom
“Mass like”
like” fibrozis
Infarkt
Round atelektazi
Amiloidozis
Vaskü
Vasküler nedenler:
Pulmoner varisler
Pulmoner AVM
SPN
Ayırıcı Tanı
SPN
Görüntüleme Yöntemleri
Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar)
SPN
Görüntüleme Yöntemleri
Sonuç: Dört görüntüleme yöntemi de SPNler için BvsM ayrımında etkili ve
aralarında istatistiksel fark yok.
Cronin ve ark. Radiology 2008;246:772-81 (1990-2005 yılları arası yayınlar)
SPN
Görüntüleme Yöntemleri
Eur Radiol 2008:18;1840-56 meta-analiz
SPN
Görüntüleme Yöntemleri
Sonuç: Dört görüntüleme yönteminin performansları aralarında istatistiksel fark yok,
bedel-etkinlik düşünüldüğünda en düşük maliyet SPECT incelemesinde
Eur Radiol 2008:18;1840-56
44 (242) çalışmanın meta-analizi
SOLİTER PULMONER NODÜLÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dinamik BT
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Kontrast infüzyonu
Dinamik inceleme
(4 dak ,dakikada bir, 3mm kolimasyon, spiral inceleme,15. dak son
kesitler)
Spiral BT dinamik çalışmalarda 100 ml kontrast madde
enjeksiyonundan 2 dk sonra karsinomlar 20 HÜ‘ den fazla
yoğunluk artımı
15 HÜ den az boyanma benign lezyonlar için %99 PPV
15 HÜ den fazla boyanan nodüllerin %58’i malign
Yıkanma da kontrastlanma kadar önemli
( 25 HÜ ve üzeri kont. ve 5-31 HÜ yıkanma ölçütlerinde
duyarlılık % 94,özgüllük % 90, doğruluk % 92)
Swensen SJ. Radiology 2000;214:732000;214:73-8080-Jeong YJ. Radiology 2005;237:6752005;237:675-83
SOLİTER PULMONER NODÜLÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dinamik BT
Prekontrast -25 HÜ
Postkontrast -28 HÜ
Kist hidatik
SOLİTER PULMONER NODÜLÜN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dinamik BT
Prekontrast
38 HÜ
Postkontrast
60 HÜ
Epidermoid ca
Prekontrast
1.Dak
15.Dak
4.Dak
2.Dak
ADENOKARSİNOM
Prekontrast 57 HU
1.Dak 74 HU
2.Dak 96 HU
4.Dak 105 HU
15.Dak 87 HU
48 HU kont -18 HU
yıkanma
Ø
Swenson ve ark. 15 HU eşik değer için;
%98 DUY, %58 SEÇ, %77 DOĞ
Ø
Chin ve ark. 30 HU eşik değer için;
%99 DUY, %54 SEÇ, %71 NÖD, %97 PÖD, %78 DOĞ
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
SAPTAMA-DEĞERLENDİRME- TAKİP
Bu amaca yönelik özel konsol ve yazılımlar kullanılıyor
Ø Nodül saptama duyarlılığı artıyor
Ø Objektif ve kolay ölçüm sağlıyor
Ø
(İzlem ve RT,KT yanıt değerlendirme)
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Gözlemciler arası farklılığı azaltıyor
Yanlış pozitif oranını azaltıyor
Küçük nodül ve vasküler komşuluğu olmayan nodül
değerlendirilmesindeki yetersizlikleri azaltır
Zaman kazandırıyor
Kullanılan farklı CAD sistemlerinin başarıları arasında
farklılık yok
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL SAPTAMA
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL SAPTAMA
Gerçek
pozitif
yanlış
pozitif /
inceleme
Lee ve ark
% 94
0.08
Awai ve ark
% 80
0.87
Giger ve ark
% 72
1.10
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
Ø
Yanlış pozitifler
Ø
Yanlış negatifler
*Buzlu cam görünümünde
*Santral yerleşimliler
*Skar komşuluğunda olanlar
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL SAPTAMA
Radiology 2005; 237:684-690
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL DEĞERLENDİRME
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL DEĞERLENDİRME
MALİGN-BENİGN AYIRIMI
AJR 2004; 183:1209-1215
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL DEĞERLENDİRME
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL DEĞERLENDİRME
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL
TAKİP
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL TAKİP
PULMONER NODÜL
Bilgisayar Destekli Tanı (CAD)
NODÜL TAKİP
Nodüllerin
%96’sında
başarılı volüm
ölçümü ve
ikilenme süresi
izlemi
Revel MP, Radiology 2004;231:459-466
BT FLUOROSKOPİ
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
BT fluoroskopi; gerçek zamanlı BT
görüntüleme
transtorasik biyopsi ve drenaj gibi
girişimsel işlemlerde
küçük parankimal lezyonlara ulaşılabilekte
kısa işlem süresi
komplikasyon oranlarını düşürdüğü
Alternative Strategies for Management of Patients with Solitary Pulmonary Nodules
1. Observation
2. Surgery
3. CTCT-guided needle biopsy
4. FluoroscopeFluoroscope- guided needle biopsy
5. Do CT: if results possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if results benign,
benign, observe
6. Do CT: if results possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if results benign,
benign, do biopsy
7. Do CT: if results possibly malignant,
malignant, do biopsy;
biopsy; if results benign,
benign, observe
8. Do FDGFDG-PET: if results positive,
positive, do surgery;
surgery; if results negative,
negative, observe
9. Do FDGFDG-PET: if results positive,
positive, do surgery,
surgery, if results negative,
negative, do biopsy
10. Do FDGFDG-PET: if results positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if results negative,
negative, observe
11. Do CT: if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
12. Do CT: if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy
13. Do CT: if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
14. Do CT: if CT findings benign,
benign, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
15. Do CT: if CT findings benign,
benign, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy
16. Do CT: if CT findings benign,
benign, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant,
malignant, do FDGFDG-PET; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
17. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery
18. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery
19. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery
20. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy
21. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy
22. Do CT: if CT findings benign,
benign, do FDGFDG-PET; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy
23. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, observe
24. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, do biopsy
25. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if FDGFDG- PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign,
benign, observe
26. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, observe
27. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, do biopsy
28. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign,
benign, observe
29. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings
30. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery
31. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery
32. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, do biopsy;
biopsy; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy
33. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do surgery;
surgery; if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy
34. Do FDGFDG-PET: if FDGFDG-PET findings negative,
negative, do CT; if CT findings possibly malignant,
malignant, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign,
benign, observe;
observe; if FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy
35. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe;
observe; if CT
findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative,
negative, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy
36. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative,
negative,
observe;
observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
37. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative,
negative, do
biopsy;
biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
38. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings negative,
negative,
observe;
observe; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
39. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant and FDGFDG- PET findings negative,
negative, observe;
observe;
if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do surgery;
surgery; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
40. Do CT and FDGFDG-PET: if CT findings possibly malignant and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if CT findings possibly malignant and FDGFDG- PET findings negative,
negative, observe;
observe;
if CT findings benign and FDGFDG-PET findings positive,
positive, do biopsy;
biopsy; if CT findings benign and FDGFDG-PET findings negative,
negative, observe
Annals of Internal Medicine.
Medicine. 2003;138:7242003;138:724-735
SPN
** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER:
yeni
ACCP (American College of Chest Physicians)
Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition)
edition)
SPN (8-30 mm)
@BTvDG
Benign kalsifikasyon
veya
2 yıldır stabil nodül
evet
hayır
DUR
CERRAHİ
UYGULANABİLİR Mİ?
(BCG hariç)
evet
Bx ile tanı,
tanıya ulaşılmaz
İse izlem
KANSER RİSK
DEĞERLENDİRME
DÜŞÜK RİSK
(<%5)
3.,6.,12, 24. aylar
BT kontrol
-
ORTA RİSK
(%5-60)
İleri tetkikler
• FOB
• TTBx
• PET
• dBT
hayır
YÜKSEK RİSK
(>%60)
+
Cerrahi planlama
SPN
** GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SMALL PULMONARY NODULES: A STATEMENT
STATEMENT FROM
THE FLEISCHNER SOCIETY 2005
** DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER:
ACCP (American College of Chest Physicians)
Physicians) GUIDELINES 2007 (2nd edition)
edition)
yeni
SPN (≤8 mm)
AKCİĞER
KANSERİ RİSK
FAKTÖRLERİ
VAR MI?
hayır
≤ 4mm
Takip gerekli değil
veya [email protected]
4-6 mm
[email protected]
evet
6-8 mm
≤ 4mm
BT@ 6-12.ay
ve 18-24.ay
[email protected]
4-6 mm
BT@ 6-12.ay
ve 18-24.ay
6-8 mm
BT@ 3-6.ay,
9-12. ay
ve 24.ay
SPN
Sonuç
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Her SPN iç
için klinik değ
değerlendirme yapı
yapılmalı
lmalı (kalitatif veya kantitatif pretest)
pretest)
SPN tespit edildiğ
edildiğinde eski radyolojik tekikler aranmalı
aranmalı
2 yı
yıl boyunca stabil olan SNP lerde takip gerekmez (BCG olanlar iç
için sü
süre uzun)
Belirgin bü
büyüme gö
gösteren SPN lerde histopatolojik tanı
tanıya ihtiyaç
ihtiyaç var
Akciğ
Akciğer grf.de
grf.de saptanan tü
tüm SPN (benign
(benign kalsifikasyon gö
gösterenler ve eski
tetkikte stabil olanlar dışı
nda) lerde BT incelemesi yapı
dışında)
yapılmalı
lmalı
Dinamik BT yü
yüksek NÖ
NÖD değ
değerine sahip (%96.5)
Orta olası
olasılıklı
klı pretestlerde (%5(%5-60 arası
arası malignite riski) SPN ≥ 10 mm boyutta ise
PET yapı
yapılmalı
lmalı
Yüksek olası
olasılıklı
klı pretestlerde (%60↑
(%60↑ malignite riski) SPN ≥ 10 mm boyutta ise ileri
görüntü
lmalııdır.
ntüleme gerekli değ
değildir, histopatolojik tanı
tanıya ulaşı
ulaşılmal
TEŞEKKÜRLER