The clinical, Demographical and Radiological Characteristics

The clinical, Demographical and Radiological Characteristics

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 28:(4)# 29; 552-562, 2011
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=482
Araştırma Yazısı
Spinal Görüntüleme Bulgusu Olan ve Subakut Kombine Dejenerasyon Tanısı Alan
Sekiz Hastanın Klinik, Demografik ve Radyolojik Özellikleri
Murat TERZİ, Duran YAZICI, Tuba YAZICI, Musa ONAR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Nöroloji, Samsun, Türkiye
Özet
Bilimsel Zemin: Vitamin B12 eksikliğinde beyin, optik sinir, periferik sinir ve spinal kordun
etkilenmesine bağlı olarak değişik nörolojik tablolar görülebilir. Vitamin B12 eksikliğinde
spinal kordun etkilenmesi sonucu ortaya çıkan subakut kombine dejenerasyon (SKD), erken
tanı ve tedavi edildiğinde geri dönüşlü olabilen bir tablodur. Biz burada, klinik semptomları
ile korele olarak, manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) spinal kordun posterior ve
lateral kolumnalarında değişiklikler görülen sekiz SKD olgusu sunuyoruz.
Hastalar ve Metod: Demiyelinizan hastalık ayırıcı tanısı için Multipl skleroz polikliniğinde
değerlendirilen, spinal MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu olup SKD tanısı alan sekiz
hastasının klinik, demografik ve radyolojik özellikleri belirlendi.
Sonuçlar: SKD tanısı alan hastaların 5'i erkek, 3'ü kadındı. Spinal görüntülemelerde 7
hastada servikal, 1 hastada torakal bölgede miyeliti düşündüren radyoljik görünüm vardı.
Hastaların tümüne BOS incelemesi yapıldı ve normaldi. Beyin MRG hastaların tümünde
normaldi. Hastaların tümünde serum vitamin B12 düzeyi 150 pg/ml'nin altındaydı ve
hiçbirinin hematolojik incelemesinde anemi yoktu. Subakut başlangıç olan 6 olguda vitamin
B12 replasmanı ile tedavinin ilk altı ayı içerisinde tama yakın düzelme, kronik öyküsü olan 2
olguda ise tedaviden sonraki 1 yıl içerisinde kısmi düzelme görüldü.
Yorum: B12 vitamini yetersizliğinin majör hematolojik belirtisi olan megaloblastik anemi
olmaksızın hastaların bir kısmında nörolojik belirti ve bulgular görülebilir. En önemli bulgu
spinal MRG'de kordun posterior kolonlarında T2'deki sinyal değişikliğidir. Bununla birlikte
MRG özellikleri SKD için spesifik değildir. Hastalarda klinik ve laboratuar özellikleri ile
birlikte diğer ayırıcı tanıların da yapılması gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Vitamin B12, Manyetik rezonans görüntüleme, Spinal kord
The clinical, Demographical and Radiological Characteristics of Eight Patients Who
Have Spinal Imaging Findings and The Diagnosis of Subacute Combined Degeneration
Abstract
Scientific Backgrounds: The different neurologic manifestations of vitamin B12 deficiency
are the results of its effects on the brain, optic nerves, peripheral nerves and spinal cord.
Subacute combined degeneration (SCD) of the spinal cord is a complication of vitamin B12
deficiency, which is reversible if diagnosed and treated early. We report eight cases of SCD
whose magnetic resonance imaging (MRI) of the spinal cord showed changes in the posterior
and lateral columns, correlating well with patients clinical symptoms.
Patients and Methods: The clinical, demographical and radiological characteristics of eight
patients who had pathological imaging findings in spinal MRI with the diagnosis of SCD and
assessed by the clinic of multiple sclerosis for the differential diagnosis of demyelinating
disease were determined.
552
J.Neurol.Sci.[Turk]
Results: Patients who diagnosed SCD, 5 were male and 3 were female. In spinal imagings,
was suggestive that the radiological appearance of servical region myelitis in seven case and
thoracic region myelitis in one case. Cerebrospinal fluid (CSF) examination was performed
and it was normal in all patients. Brain MRI of all patients were normal. In all patients, serum
vitamin B12 level was lower than 150 pg/ml and nobody had anemia in hematological
examination. Nearly full recovery was seen in six patients who have subacute onset and
treated with vitamin B12 replacement in the first six months of therapy and also partial
recovery was seen in two patients who have a history of chronic course, with in one year after
the treatment.
Comments: Some patients who show neurological symptoms and signs may not have
megaloblastic anemia which is the major hemotological complication of vitamin B12
deficiency. The most significant sign of the disease may be seen in spinal MRI where
posterior columns of the cord show signal changes in T2 weigheted series. However, MRI
features are not specific for SCD. The other differential diagnosis with clinical and laboratory
features need to be done in patients.
Keywords: Vitamin B12, Magnetic resonance imaging, Spinal cord
rezeksiyonlar, barsak kör lupları vb),
diphyllobothrium latum infestasyonu,
nitroz oksit (NO) zehirlenmesi gibi
durumlar neden olur(24,26). B12 vitamini
yetersizliğinin hematolojik belirtisi olan
megaloblastik anemi, nörolojik belirti ve
bulguları olan hastaların bir kısmında
görülmez(8,10,19).
Elektronöromiyografi
(ENMG)'de duysal iletimde yavaşlama
veya duyusal amplitüdlerde düşüklük
görülebilir(5,6). En önemli bulgu ise spinal
manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'de
kordun posterior kolonlarında T2'deki
sinyal değişikliğidir. MRG özellikle
servikal ve üst torasik segmentlere, nadiren
de lateral kolona yayılan posterior kolon
lezyonlarını gösterir(4,14,17,20). Bu radyolojik
bulguların sıklığı tam bilinmemektedir ve
olmaması tanıyı dışlamaz. SKD'daki klinik
ve radyolojik bulgular erken dönemde
başlanacak
replasman
tedavisi
ile
düzelebilir(20,22).
GİRİŞ
Vitamin B12 eksikliği hematolojik ve
nörolojik komplikasyonlara yol açabilen
bir klinik tablodur(16). Vitamin B12
eksikliğinde pernisiyöz anemi, nöropati,
myelopati,
demans,
nöropsikiyatrik
bozukluk
ve
optik
nöropati
görülebilir(16,29). En ağır hasar omurilikte,
özellikle servikal ve üst torakal bölgenin
arka ve lateral bölgelerinde ortaya çıkar ve
subakut kombine dejenerasyon (SKD)
olarak bilinen bu spinal kord tutulumu
nörolojik komplikasyonların % 10'unu
oluşturur(1,11).
İlk
olarak
miyelin
kılıflarında şişme, intramiyelin vakuoller
ve miyelin lamellerinde ayrılma ortaya
çıkar. Patolojik süreç devam ederse
miyelin dejenerasyonunu gliozis ve akson
hasarı izler(3,12). Vitamin B12 eksikliğine
bağlı megaloblastik anemisi olan hastalar
incelendiğinde, nörolojik tutulum olarak en
sık polinöropati saptanmaktadır(1,11,16).
Buna karşın SKD'a rastlanma ihtimali
%30'lar civarındadır. Kognitif değişiklikler
ve afektif bozukluklar da omurilik
tutulumundan daha fazla olmaktadır(8,16).
Vitaminin B12 yetersizliğine, genellikle
gastrik parietal hücreler tarafından
salgılanan intrensek faktörün eksikliği ya
da daha nadir olarak malabsorbsiyon
oluşturan
gastrointestinal
hastalıklar
(çölyak hastalığı, geniş gastrik ve ileal
Biz bu yazıda SKD tanısı alan ve spinal
MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu
olan sekiz hastanın klinik, demografik
özelliklerini ve spinal MRG bulgularını
sunuyoruz.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı'na
Nisan 2005- Mayıs 2008 tarihleri arasında
başvuran ve demiyelinizan hastalık ayırıcı
553
J.Neurol.Sci.[Turk]
tanısı için Multipl skleroz (MS)
polikliniğinde
değerlendirilen,
spinal
MRG'de patolojik görüntüleme bulgusu
olup SKD tanısı alan sekiz hastasının
klinik, demografik ve radyolojik özellikleri
belirlendi. Tüm hastaların cinsiyeti,
hastalık başlangıç yaşı, hastalık süreleri,
klinik bulguları, etkilenen nörolojik
sistemler, kan vitamin B12 düzeyleri, MRG
bulguları, BOS sonuçları hastalardan ve
hasta dosya kayıtlarından elde edildi. MS
polikliniğimizde değerlendirilmeyen ve
nörolojik muayenesi yapılmayan hastalar,
başka nörolojik hastalığı olanlar çalışmaya
alınmadı. Hastaların tümünde ayırıcı tanıya
yönelik olarak vaskülit paneli ve
izoelektrik fokuslama yöntemi kullanılarak
BOS oligoklonal band çalışıldı.
1 olguda 5. yıl ve 1 olguda 8. yıldaydı. Geç
başvuran olguların her ikisinde de spastik
paraparezinin ön planda olduğu bir klinik
tablo vardı. Hastaların tümünde duyusal,
5'ınde
piramidal
etkilenme
vardı.
Hastaların 2'sinde klinik radikülopati ile
uyumluydu. Bu iki olgunun birinde
servikal, diğerinde ise torakal radikülopati
ile
uyumlu
klinik
vardı.
Spinal
görüntülemelerde 7 hastada servikal, 1
olguda
torakal
bölgede
miyeliti
düşündüren radyoljik görünüm vardı
(Tablo).
Hastaların
tümüne
BOS
incelemesi yapıldı ve normaldi. Hastaların
6'sında BOS OKB bakıldı ve tümünde
sonuç negatifti. Beyin MRG hastaların
tümünde normaldi. Hastaların tümünde
serum vitamin B12 düzeyi 150 pg/ml'nin
altındaydı ve hiçbirinin hematolojik
incelemesinde anemi yoktu. Vaskülite
yönelik incelemeler tüm hastalarda
normaldi.
Bir
olguda
geçirilmiş
gastrektomi + düodenektomi öyküsü diğer
yedi olguda ise kronik gastrit ile uyumlu
endoskopi ve biyopsi bulgusu vardı.
Hastalara intramüsküler vitamin B12
tedavisi uygulandı. Subakut başlangıç olan
6 olguda vitamin B12 relasmanı ile
tedavinin ilk altı ayı içerisinde (1- 6 ay)
tama yakın düzelme, kronik öyküsü olan 2
olguda ise tedaviden sonraki 1 yıl
içerisinde kısmi düzelme görüldü (Tablo).
Vitamin B12 replasman tedavisi, ilk 7- 14
günde her gün, sonraki 1 ay içinde haftada
bir, daha sonra ise devamlı olarak ayda bir
uygulandı.
Hastaların
tedaviye
başlanmadan önce ve tedavi süresince ayda
bir nörolojik muayeneleri yapıldı.
BULGULAR
SKD tanısı alan hastaların 5'i erkek ve 3'ü
kadındı. Şikayetlerin başlangıç yaşı 5
hastada 20 ile 40 yaş arası, 3 hastada 40
yaş üzeriydi. Hastaların kliniğimize
başvurusu
6
olguda
şikayetlerin
başlangıcından sonraki ilk 1 yıl içerisinde,
Tablo. Hastaların klinik ve demografik özellikleri
Hasta
Cinsiyet
Yaş
1
Kadın
24
Şikayetlerin
başlamgıç
süresi (ay)
1
2
Erkek
60
96
3
4
Kadın
Erkek
47
37
2
1
5
Erkek
47
12
6
Kadın
28
12
7
8
Erkek
Erkek
20
40
60
2
Etkilenen
nörolojik
sistem
Duysal,
piramidal
Duysal,
piramidal
Duysal
Duysal
Duysal,
piramidal
Duysal
Duysal,
piramidal
Duysal,
piramidal
Klinik tablo
Risk faktörü
Viamin
B12
Spinal
lezyon
Tedavi
yanıtı
Hemiparezi,
hemihipoestezi
paraparezi
Kronik gastrit
<150pg/ml
C2-C4
Tam
Gastrektomi,
duodenektomi
Kronik gastrit
<150pg/ml
Lomber
radkülopati
Servikal
radikülopati
monoparezi,
hemihipoestezi
hemihipoestezi
paraparezi
paraparezi
Kronik gastrit
<150pg/ml
<150pg/ml
Kronik gastrit
<150pg/ml
Kronik gastrit
<150pg/ml
Kronik gastrit
Kronik gastrit
<150pg/ml
<150pg/ml
kontrast +
C2-C4
kontrast -
T12-L1
kontrast -
C2-C3
kontrast -
C1-C2
kontrast -
C2-C6
kontrast -
C2-C3
kontrast -
C2-C3
kontrast -
554
Kısmi
Tam
Tam
Tam
Tam
Kısmi
Tam
J.Neurol.Sci.[Turk]
hastanın alt ekstremite kas gücü daha iyi ve
yürümesi daha rahattı.
Birinci olgu 24 yaşında kadın hasta, sağ
kol ve bacakta uyuşukluk ve güçsüzlük
şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın
şikayetleri 5 hafta önce sağ el ve ayakta
uyuşma hissi ile başlamıştı. Nörolojik
muayenesinde
Sağ
üst
ekstremite
distalinde 3/5, proksimalinde 4/5, sağ alt
ekstreimtede 4/5 kas gücü vardı. Derin
tendon refleksleri alt ve üst ekstremitede
+++'di. Sağda yüzü içine almayan
hemihipoestezi, sağ üst ekstremitede eklem
pozisyon duyusunda bozukluk, sağ üst ve
sağ alt ekstremitede vibrasyon duyusunda
azalma vardı. Plantar yanıt sağda
ekstansördü. Servikal MRG'de C2 vertebra
süperior düzeyinden başlayıp C4 vertebra
orta kesimine kadar yaklaşık 4 cm'lik
segmentte devam eden spinal korda
minimal ekspansiyona neden olan T1
ağırlıklı serilerde hipointens, T2 ağırlıklı
serilerde hiperintens ve kontrastlı serilerde
hafif kontrastlanma gösteren lezyon vardı
(Resim 1). Vitamin B12 eksikliği etyolojisi
araştırılan hastanın endoskopisi eritematöz
gastrit ve kronik düodenit ile uyumlu
bulundu. Hastaya intramüsküler Vitamin
B12 tedavisi başlandı. Tedavinin 10.
gününde şikayetlerde belirgin, 30. günde
ise tama yakın düzelme görüldü.
Üçüncü olgu 47 yaşında kadın hasta, son 2
aydır sağ bacakta olan uyuşma, ağrı ve
hissizlik şikayeti ile başvurdu. Nörolojik
muayenesinde sağda L2 ve L3'de hipoestezi
vardı. Spinal MRG'de T12- L1 düzeyinde T2
incelemede hiperintens, T1'de izointens,
kontrast tutmayan ve spinal kordda
minimal
ekspansiyona
neden
olan
demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı
(Resim 3). Hastaya intramüsküler Vitamin
B12 tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü
ayında hastanın şikayetlerinde tama yakın
düzelme görüldü.
Dördüncü olgu 37 yaşında erkek hasta, 15
gündür sol elde uyuşma, hissizlik
şikayetiyle
başvurdu.
Nörolojik
muayenesinde solda C2, C3'de hipoestezi
vardı. Servikal MRG'de C2-C3'de T2'de
hiperintens,
posterolateral
yerleşimli
demiyeliniizasyonla uyumlu görünüm
vardı (Resim 4). Endoskopi ve mide
biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu.
Hastaya intramüsküler Vitamin B12
tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında
hastanın şikayetlerinde tam düzelme
görüldü.
Beşinci olgu 47 yaşında erkek hasta, 1
yıldır olan ve son 2 aydır artan sağ kolda
uyuşma ve güçsüzlük şikayetleriyle
başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ üst
ekstremitesinde 3+/5 kas gücü ve sağda
yüzü içine almayan hipoestezi vardı.
Servikal
MRG'de
C1-C2'de
T2'de
hiperintens,
posterolateral
yerleşimli
demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı
(Resim 5). Endoskopi ve mide biyopsisi
kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya
intramüsküler Vitamin B12 tedavisi
başlandı. Tedavinin altıncı ayında hastanın
şikayetlerinde tam düzelme görüldü.
İkinci olgu 60 yaşında erkek hasta,
ayaklarda güçsüzlük ve dengesizlik
şikayetleriyle
kliniğimize
başvurdu.
Hastanın özgeçmişinde 20 yıl önce peptik
ulkus
nedeniyle
yapılmış
parsiyel
gastrektomi + duodenektomi operasyonu
öyküsü vardı. Nörolojik muayenesinde 4/5
paraparezi, alt ekstremitede derin tendon
refleksi artışı, sol alt ekstreimtede daha
belirgin olmak üzere tüm ekstremitelerde
vibrasyon duyusunda azalma olup,
romberg pozitifti. Servikal MRG'de C2 - C4
vertebra arasında yaklaşık 3 cm'lik
segmentte devam eden, spinal korda
minimal ekspansiyona neden olan,
medüller yerleşimli T1 ağırlıklı serilerde
hipointens, T2 ağırlıklı serilerde hiperintens
lezyon vardı (Resim 2). Hastaya
intramüsküler Vitamin B12 tedavisi
başlandı. Tedavinin üçüncü ayında
Altıncı olgu 28 yaşında kadın hasta, 1
aydır olan sağ kolda güçsüzlük şikayetiyle
başvurdu. Nörolojik muayenesinde sağ üst
ekstremitede 4/5 kas gücü ve sağ üst
ekstremitede vibrasyon duyusunda azalma,
eklem pozisyon duyusunda bozukluk vardı.
Servikal
MRG'de
C1-C2'de
T2'de
555
J.Neurol.Sci.[Turk]
hiperintens,
posterolateral
yerleşimli
demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vardı
(Resim 6). Endoskopi ve mide biyopsisi
kronik gastrit ile uyumluydu. Hastaya
intramüsküler Vitamin B12 tedavisi
başlandı. Tedavinin ikinci ayında hastanın
şikayetlerinde tam düzelme görüldü.
araştırılan hastada kronik gastrit bulundu.
Hastaya intramüsküler Vitamin B12
tedavisi başlandı ve fizyoterapi uygulandı.
Tedavinin 12. ayında şikayetlerinde kısmi
düzelme görüldü.
Sekizinci olgu 40 yaşında erkek hasta, 2
aydır olan her iki alt ekstremitede
güçsüzlük
şikayetiyle
kliniğimize
başvurdu. Nörolojik muayenesinde 4/5
paraparezi, alt ekstremitelerde DTR
canlılığı vardı. Servikal MRG'de C2-C3'de
T2'de hiperintens, posterolateral yerleşimli
demiyeliniizasyonla uyumlu görünüm
vardı (Resim 8). Endoskopi ve mide
biyopsisi kronik gastrit ile uyumluydu.
Hastaya intramüsküler Vitamin B12
tedavisi başlandı. Tedavinin birinci ayında
hastanın şikayetlerinde tam düzelme
görüldü.
Yedinci olgu 20 yaşında erkek hasta, 5
yıldır olan yürüme güçlüğü şikayetiyle
başvurdu. Nörolojik muayenesinde 3/5
paraparezi, alt ekstremitelerde DTR'ler
canlı, eklem pozisyon duyusu her iki alt
ekstremitede bozuk, plantar yanıt bilateral
lakayttı. Servikal MRG'de C2 vertebra
süperior düzeyinden başlayıp C3 vertebra
orta kesimine kadar yaklaşık 3 cm'lik
segmentte devam eden, spinal kordda
ekspansiyona neden olan T2 ağırlıklı
serilerde
hiperintens
lezyon vardı
(Resim 7). Vitamin B12 eksikliği etyolojisi
Resim 1: C2-C4 Vertebra orta kesimine kadar uzanan T2 ağırlıklı serilerde hiperintens, kontrastlı serilerde,
kontrastlanma gösteren lezyon
556
J.Neurol.Sci.[Turk]
Resim 2: C2-C4 Vertebra arasında yaklaşık 3cm'lik
segmentte devan eden, T2 ağırlıklı serilerde hiperintens
lezyon
Resim 3: T12- L1 düzeyinde T2 incelemede
hiperintens, spinal kordda minimal ekspansiyona
neden olan lezyon
Resim 4: C2-C3'de T2'de hiperintens, posterolateral yerleşimli lezyon
557
J.Neurol.Sci.[Turk]
Resim 5: C1-C2'de T2'de hiperintens,
posterolateral yerleşimli lezyon
Resim 7: C2 vertebra süperior
düzeyinden başlayıp C3 vertebra orta
kesimine kadar yaklaşık devam eden,
spinal kordda ekspansiyona neden
olan, T2 ağırlıklı serilerde hiperintens
lezyon
Resim 6: C1-C2'de T2'de hiperintens,
posterolateral yerleşimli lezyon
Resim 8: Servikal MRG'de C2-C3'de T2
hiperintens,
posterolateral
yerleşimli
demiyelinizasyonla uyumlu görünüm
558
J.Neurol.Sci.[Turk]
esteraz
enziminin
aktivitesindeki
azalmanın sonucunda seviyesinde artma
görülen metilmalonik asid miyelin için
toksiktir. Son yıllarda yapılan deneysel
modellerde vitamin B12 eksikliği sonucu,
santral sinir sistemi beyaz cevherinde
vakualizasyon, miyelin içi ve interstisyel
bölgede ödemle birlikte astrogliozis olduğu
görülmüştür(22,26,29).
Bu
çalışmalarda,
vitamin B12 eksikliğine bağlı olarak
miyelinolitik etkisi olan tümör nekrozis
faktör alfa (TNF-alfa)'nın üretiminde artış
olduğu, nöroprotektif etkisi olduğu bilinen
epidermal büyüme faktörü (EGF) ve
interlökin 6 sentezinde ise azalma olduğu
görülmüştür. TNF-alfa ve nöroprotektif
etkili bu iki molekül arasındaki dengenin
TNF-alfa yönünde değişiklik göstermesi,
vitamin B12 eksikliği sonrası SKD
tablosunun
gelişmesinde
sorumlu
(22)
tutulmuştur .
TARTIŞMA
B12 vitamini yetmezliğine bağlı ortaya
çıkan en önemli nörolojik tutulum
omurilik
posterolateral
kısmında
(27)
dejenerasyondur .
Hastalar
ekstremitelerinde paresteziler, yorgunluk
hissi ve ağırlıktan yakınır. Hastalık
ilerledikçe spastik- ataksik yürüyüş ortaya
çıkar(6,8,18).
Olgularımızda
da
alt
ekstremitede parestezik şikayetler, arka
kordon bulguları ve piramidal bulguların
eşlik ettiği yürüme problemi klinik
tablolara eşlik etmekteydi. Hastalığın
klinik seyrinde kognitif ve davranışsal
bozukluklar ile görme kusurları tabloya
eklenebilir(6,8). Tedavisiz kalan hastalar
ağır paraparezi ile tekerlekli iskemle veya
yatağa bağımlı hale gelebilirler(5). Bizim
olgularımızın da üçünde paraparezi
şikayeti olup, bu olguların ikisinde
şikayetlerin başlangıcından sonra tedavisiz
geçen uzun bir süre vardı. Böylesine farklı
klinik tablolarla prezente olabilen SKD'da,
radikülopatiyle uyumlu klinik tabloyla
başlangıç nadirdir(5,14). Bizim üçüncü
olgumuzda lomber radikülopati, beşinci
olgumuzda ise servikal radikülopati ile
uyumlu klinik tablo vardı. Her iki
olgumuzda da spinal MRG'de disk
patolojisi yoktu. Hastaların klinik ve
muayene bulgularında periferik sinir
tutulumu düşünülmediğinden hastalara
sinir ileti testi yapılmadı. Hastaların
tümünde klinikle uyumlu olarak spinal
MRG'de lezyon görüldü. Bu nedenle spinal
olası bir lezyonu desteklemek açısından
faydalı
olabileceği
düşünülen
somatosensoryal uyandırılmış potansiyel
çalışması hastalarımızda yapılmadı.
Nörolojik bulguları ile SKD düşünülen bir
hastada megaloblastik aneminin bulunması
tanı koydurucu olur. Aneminin eşlik ettiği
durumda Vitamin B12 eksikliği evre 4'e
ulaşmıştır. Bununla birlikte hastalarda
hematolojik
(megaloblastik
anemi)
laboratuar ve klinik bulguları olmayabilir
ve anemi eşlik etmeden vitamin B12
eksikliğine bağlı nörolojik tutulum
görülebilir(6,8,19). Olgularımızın hiçbirinde
klinik tabloya hematolojik tutulum eşlik
etmiyordu. Bu tanıdan şüphe edilen tüm
hastalarda
B12
serum
düzeyine
bakılmalıdır. Düşük serum düzeyleri
genellikle nörolojik bulgularla birliktedir.
Olgularımızın tümünde vitamin B12 düzeyi
normal
sınırların
altındaydı.
Bazı
hastalarda serum B12 düzeyi normalken de
nörolojik belirtilerin ortaya çıkabileceğini
unutmamak, bu nedenle de şüpheli
olgularda
kobalamin
metabolitlerinin
serum düzeylerine (metilmalonik asit ve
homosistein)
bakmak
gerekir.
B12
eksikliğinde kan homosistein düzeylerinde
yükselme
olmaktadır(5,23).
Hiperhomosisteinemi ise koroner kalp
hastalığı,
serebrovasküler
hastalıklar,
B12 vitamininin ön planda miyelin hasarı
ile giden sinir sistemi hastalığına nasıl
sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir.
Bu vitamin kolin sentezinde rol alan bir
kofaktördür ve miyelin kılıfı için önemli
maddeler olan metilmalonil CoA'nın
süksinil CoA ya dönüşmesinde rol
oynar(15,16,22). Vitamin B12 eksikliğinde
kobalamin bağımlı olan metilkobalamin
559
J.Neurol.Sci.[Turk]
tanıdan uzaklaştırmıştır. Olgumuzda spinal
MRG'de kordda ekspansiyon ve lezyonda
kontrastlanma
görülmektedir.
Demiyelinizasyonun
erken
değişikliklerinden birinin miyelin kılıfdaki
fuziform genişleme ve kan beyin
bariyerindeki
bozukluk
olduğu
bilinmektedir(21). Biz olgumuzdaki spinal
kord ekspansiyonun ve kontrastlanmanın,
demiyelinizasyonun
akut
döneminde
miyelinde görülen bu değişikliklere bağlı
olduğunu düşündük. Diğer olgularımızın
da klinik, radyolojik ve BOS özellikleri
ayırıcı tanıda bu olgumuzda olduğu gibi
bizi MS'den uzaklaştırmıştır. Hastaların
kliniğimize
başvurusu
4
olguda
şikayetlerin başlangıcından sonraki ilk 2 ay
içerisindeydi. Bu olgularımızda MS veya
inflamatuar demiyelinizan hastalıkları ilk
atağı
olma
olasılığı
düşünüldü.
Hastalarımızın tümünde beyin MRG'si
normal, BOS oligoklonal band negatifti.
Bu hastalarda uygulanan B12 replasman
tedavisi ile hem klinik ve hem de
radyolojik düzelmenin olması bizi
etiyolojide vitamin B12 eksikliğine
yaklaştırdı. Demiyelinizan lezyonlara bağlı
klinik
tabloların
steroid
tedavisi
uygulanmadan belirli süre içerisinde
düzelebileceği de bilinmektedir. Ayrıca
MS gibi demiyelinizan hastalıklarda
vitamin B12 eksikliği de görülebilmektedir.
Bu nedenle hastalarımızdaki gibi klinik ve
radyolojik özelliklere sahip hastaların olası
bir demiyelinizan hastalık açısından uzun
süre takip edilmesi gerekmektedir.
Hastalarda beyin MRG'lerin normak ve
spinal kord tutulumu olması nöromyelitis
optika (NMO) ve NMO kliniğini taklit
edebilen Sjögren, Lupus gibi vaskülitik
hastalıkları
akla
getirmektedir.
Hastalarımızda vasküliti düşündürecek ek
bir klinik veya muayene bulgusu yoktu.
NMO açısından hastalarımızdaki spinal
kord tutulumları 3 vertebradan daha uzun
değildi ve optik sinir etkilenmesini
düşündüren klinik veya muayene bulgusu
yoktu. Bu nedenle hastalarımızda NMO
düşünülmedi ve anti NMO antikoru
çalışılmadı.
periferik arter hastalığı ve venöz tromboz
için bir risk faktörüdür(23). Olgularımızın
tümünde vitamin B12 düzeyi normal
sınırların
altında
olduğundan
kan
homosistein düzeyi bakılmadı.
Erken tanı konup tedavi edilmesi halinde
nörolojik defisitleri reversibl olabilen, geç
tedavi edilen olguların ise ağır sekelli
kaldıkları bu hastalığın tanısı birçok kere
yüksek derecede şüpheci yaklaşımla
mümkün olur. Tedavide IM 1000
mikrogram/gün
siyanokobalamin
(12,13,28)
. Bu doz, vitaminin
uygulanır
vücutta depolanmasını sağlamak amacıyla
ilk 7- 14 günde her gün, sonraki 1 ay
içinde haftada bir, daha sonra ise devamlı
olarak ayda bir uygulanır. Biz de
olgularımızdaki replasman tedavisini bu
programa göre uyguladık. Tedaviye geç
başlanan ve paraparezisi olan iki olguda
kısmen, diğer olgularda ise tama yakın
klinik düzelme görüldü.
SKD'nun MRG değişikliklerini bildiren
yayın sayısı azdır. MRG intramedüller
miyolapatiye sebep olabilen çeşitli
sebeplerin ayırıcı tanısında kullanılabilir.
İntramedüller lezyonu olan olgularda MS
gibi demiyelinizan hastalıklar, HIV ve
herpes virüs gibi infeksiyöz nedenler,
sarkoidoz ve Behçet hastalığı gibi
inflamatuvar proçesler, astrositom ve
epandimom gibi neoplazmlar, Vitamin E
eksikliği gibi metabolik hastalıklar,
karsinömatöz radikülopati, arteriyel veya
venöz iskemiler, radyasyon miyeliti ayırıcı
tanıda düşünülmelidir(9,21,25). Bizim 6
olgumuzda
servikal
bölgede,
iki
olgumuzda ise torakal bölgede posterior
kolumnada
yerleşen
ve
minimal
ekspansiyona neden olan, 2 vertebra
aralığından uzun lezyon vardı ve hastalarda
vitamin B12 eksikliği dışında etiyolojik
faktör bulunamadı. İlk olgumuz 24 yaşında
bayan hasta olması nedeni ile öncelikle MS
ayırıcı tanıda düşünülmüştür. Hastanın
kranial MRG'sinin normal olması, daha
önce atak tarif edilmemesi, spinal lezyonun
2 vertebra aralığından uzun olması, BOS
OKB ve Ig G indeksinin normal olması bu
560
J.Neurol.Sci.[Turk]
ile birlikte diğer ayırıcı tanıların da
yapılması gereklidir.
Hastalarımızın tümünde BOS incelemeleri
ve görüntüleme bulguları etiyolojide
muhtemel
infeksiyöz
nedenlerden
uzaklaştırmıştır. Behçet, Sjögren, Lupus
gibi vaskülitik süreçlerde izole spinal
tutulum, NMO'ya benzer klinik tablolar
olabileceği
bilinmektedir(26).
Hastalarımızın tümünde vaskülite yönelik
incelemeler
normaldi
ve
vasküliti
düşündürecek oral aft, eklem ağrısı, cilt
lezyonları gibi klinik öykü yoktu. N0'in
anestezide kullanımı sonrası SKD gelişen
NO
olgular
bildirilmiştir(2,7,24).
metilkobalamin
bağımlı
metionin
sentezindeki reaksiyonu bozarak vitamin
B12 eksikliğine bağlı semptomları provake
edebilir. Olgularımızın hiçbirinde NO'e
maruz kalma öyküsü yoktu.
İletişim:
Murat Terzi
E-mail: [email protected]
Gönderilme Tarihi: 03 Mart 2010
Revizyon Tarihi: 14 Haziran 2011
Kabul Tarihi: 10 Aralık 2011
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2011
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
Replasman tedavisi ile birlikte spinal
lezyonların boyutlarında küçülme veya
kaybolma görülebilir(20). Semptomların
başlangıç süresi 12 aydan kısa olan
hastalarda replasman tedavisinden sonra
MR görüntülerinde tamamen kaybolma
olurken, 12 aydan daha uzun süredir
semptomları olan hastalarda klinik açıdan
tamamen iyileşme olmasına rağmen
radyolojik
yönden
kısmi
iyileşme
izlenebilmektedir(14,18,20). Klinik bulgularla
hastalığın
seyri
arasındaki
ilişki
incelendiğinde
muayenede
duyu
seviyesinin olması, romberg ve babinski
belirtisinin pozitifliğinin kötü prognozla
ilişkili olduğu gösterilmiştir(6,17,26). Ayrıca
50 yaş altında başlangıç olması, anemi
olmaması ve şikayetlerin başlangıcından
sonra
replasman
tedavisinin
erken
başlanmasının
spinal
rezülasyonu
hızlandırdığı görülmüştür(17,20).
KAYNAKLAR
1.
2.
Vitamin B12 eksikliğine bağlı spinal kord
tutulumunu düşündüren klinik bir tablo ile
gelen olgularda ayırıcı tanıların yapılıp
erken dönemde tanı konulması oldukça
önemlidir. Çünkü SKD olgularında erken
dönemde tedaviye başlanılması ile klinik
ve radyolojik bulgularda tam düzelme
görülebilmektedir. Bununla birlikte MRG
özellikleri SKD için spesifik değildir.
Hastalarda klinik ve laboratuar özellikleri
3.
4.
5.
561
Asano M. Subacute combined degeneration
with liner high intensity lesion of columns on
MRI. No To Shinkei 2001; 53(11): 1068- 1069.
Beltramello A, Puppini G, Cerini R, et al.
Subacute combined degeneration of the spinal
cord after nitrous oxide anaesthesia: role of
magnetic resonance imaging. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1998; 64(4): 563- 564.
Flippi M, Rocca MA, Rossi P, et al.
Demyelination and cortical reorganization:
functional MRI data from a case of subacute
combined degeneration. Neuroimage 2003; 18:
558- 563.
Fritschi J, Sturzenegger M. Spinal MRI
supporting myelopathic origin of early
symptoms in unsuspected cobalamin deficiency.
Eur Neurol 2003;49(3):146- 150.
Gutierrez M, Franques J, Faivre A, Koric L,
Chiche L, Attarian S, Pouget J. Diagnosis of
J.Neurol.Sci.[Turk]
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
vitamin B12 deficiency: a case illustrating
diagnostic pitfalls. Rev Neurol 2010; 166(2):
242- 7.
Hemmer B, Glocker FX, Schumacher M,
Deuschl G, Lucking CH. Subacute combined
degeneration: clinical, electrophysiological,
and magnetic resonance imaging findings. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65(6):
822- 827.
IIniczky S, Jelencsik I, Kenez J, Szirmai I. MR
findings in subacute combined degeneration of
the spinal cord caused by nitrous oxide
anasthesia- two cases. Eur. J of neurol. 2002;
9: 101- 104.
Iwanami H, Tanaka M, Iwakawa H, Takiguti Y,
Inukai T. A case presenting with ataxic gait and
dementia due to vitamin B 12 deficiency
without megaloblastic anemia or subacute
combined degeneration of the spinal cord.
Brain Nevre 2011; 63 (3): 267- 269.
Karantanas AH, Markonis A, Bisbiyiannis G.
Subacute combined degeneration of the spinal
cord with involvement of the anterior columns:
a new MRI finding. Neuroradiology 2000; 42:
115- 117.
Katsaros VK, Glocker FX, Hemmer B,
Schumacher M. MRI of spinal cord and brain
lesions in subacute combined degeneration.
Neuroradiology 1998; 40: 716- 719.
KohMorishita A, Tomita H, Takaishi Y,
Nishihara ME. A case of subacute combined
degeneration of the spinal cord diagnosed by
characteristic findings of magnetic resonance
imaging: case report and review of 22 cases.
No Shinkei Geka 2005; 33(5): 489- 495.
Kuker W, Hesselmann V, Thron A, de Simone
A. MRI demonstration of reversible impairment
of the blood-CNS barrier function in subacute
combined degeneration of the spinal cord. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62(3):
298- 299.
Larner AJ, Zeman AZ, Allen CM, Antoun NM.
MRI appearances in subacute combined
degeneration of the spinal cord due to vitamin
B12 deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1997; 62(1): 99- 100.
Locatelli ER, Laureno R, Ballard P, Mark AS.
MRI in vitamin B12 deficiency myelopathy.
Can J Neurol Sci 1999; 26(1): 60- 63.
Murata S, Naritomi H, Sawada T. MRI in
subacute
combined
degeneration.
Neuroradiology 1994; 36(5): 408- 409.
Özdemir HS. The importance of vitanins and
minerales in human health. Türkiye klinikleri J
int med. Sci 2006; 2 (35): 1- 7.
Penas M, Blanco A, Villarejo A, Juntas R.
Subacute combined degeneration of the spinal
cord: MR findings. Neurologia 2002; 17(8):
447- 448.
Peter B, Adrian R, Thomas L. Spinal MRI
precedes clinical improvement in subacute
combined degeneration with B12 deficiency.
Neurology 2004; 63(3): 592.
19. Rabhi S, Maaroufi M, Khibri H, Belahsen F,
Tizniti S, Berrady R, Bono W. Magnetic
resonance imaging findings within the
posterior and lateral columns of the spinal cord
extended from the medulla oblongata to the
thoracic spine in a woman with subacute
combined degeneration without hematologic
disorders: a case report and review of the
literature. J Med Case Reports 2011; (27)5:
166.
20. Ravina B, Loevner L, Bank W. MR findings in
subacute combined degeneration of the spinal
cord: A case of reversible cervical myelopathy.
AJR 2000; 174: 863- 865.
21. Sayın B, Boyacıgil S, Gülhan S, Yüksel E. An
assesment of clinical findings and servical
spinal magnetic resonance imaging in patient
with multiple sclerosis. J Med Sci 2005; 25 (1):
58- 64.
22. Scalabrino G. Cobalamin (vitamin B12) in
subacute combined degeneration and beyond:
traditional interpretations and novel theories.
Exp Neurology 2005; 192 (2): 463- 479.
23. Schrempf W, Eulitz M, Neumeister V, Siegert
G, Koch R, Reichmann H, Storch A. Utility of
measuring vitamin B12 and its active fraction,
holotranscobalamin, in neurological vitamin
B12 deficiency syndromes. J Neurol 2011; 258
(3):393-401
24. Sesso RM, Iunes Y, Melo AC. Myeloneuropathy
following nitrous oxide anesthaesia in a patient
with macrocytic anemia. Neuroradiology 1999;
41: 588- 590.
25. Tajima Y, Mito Y, Owada Y, Moriwaka F,
Tashiro K. MR appearance of subacute
combined degeneration of the spinal cord. J
Psychiatry Neurol 1994; 48(3): 611- 614.
26. Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ,
Campbell WW, Quezado ZMN. Potential
Outcome Factors in Subacute Combined
Degeneration Review of Observational Studies.
J Gen Intern Med 2006; 21: 1063-1068.
27. Wolansky LJ, Goldstein G, Gozo A, Lee HJ,
Sills I, Chatkupt S. Subacute combined
degeneration of the spinal cord: MRI detection
of preferential involvement of the posterior
columns in a child. Pediatr Radiol 1995; 25(2):
140- 141.
28. Yamada K, Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi
Y. A case of subacute combined degeneration:
MRI findings. Neuroradiology 1998; 40: 398400.
29. Zhou J, Meng R, Li GZ, Liu ZP, Wang DS,
Yang BF. Association between subacute
combined degeneration, vitamin B12 deficiency
and megaloblastic anemia. Zhonghua Nei Ke
Za Zhi 2004; 43(2): 90- 93.
562