dahđlđye vaka soruları

Transkript

DrTus.com
1
DAHĐLĐYE VAKA SORULARI
1.
Ondört yaşında kız çocuğu, halsizlik, yorgunluk ve efor dispnesi ile kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel normal.
Nabız tipi pulsus alternans, dinlemekle S3 ve S4 alınıyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış, karaciğer 3-4 cm
büyük, alt ekstremitelerde 1 pozitif ödem saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı nedir?
A) Kardiak tamponad
B) Konjestif kalp yetmezliği
C) Pnömoni
D) Akut perikardit
E) Ventriküler septal defekt
(Cevap B)
2.Bu hastada etyolojide aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Đskemik kardiyomy0opati
B) Akut romatizmal ateş
C) Akut myokardit
D) Konjenital kalp hastalıkları
E) Đdiyopatik
KONJESTĐF KALP YETMEZLĐĞĐ
Etiyoloji: En sık neden koroner arter hastalığıdır. Sol kalp yetmezliğide buna bağlıdır. Sağ kalp yetmezliğinin en sık
nedeni ise sol kalp yetmezliğidir. Đzole sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni KOAH’dır.
Patogenez: Sol kalp yetmezliğinde perifere atılamayan kan geriye doğru birikir. Alveolar ödeme bağlı nefes darlığı,
kuru öksürük gelişir. Sağ kalp yetmezliğinde akciğere atılamayan kan venöz sistemde birikir. Venöz dolgunluk,
hepatomegali, asit, ödem gelişir.
Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinde: Đlerleyici nefes darlığı, ortopne ve paroksismal noktürnal dispne vardır.
Dinlemekle akciğerde bileteral krepitan raller alınır. Kalp muayenesinde apeks aşağı ve dışa yer değiştirmiştir.
Önemli laboratuar: Teleradyografi: Kardiotorasiks indeks >1/2’dir. Plevral efüzyon, hiler dolgunluk, bronkovasküler
dallanmada artış, fantom tümörü görülür.
Kesin tanı: EKO’da ejeksiyon fraksiyonu <%50’nin altında olması ile tanı konur.
Tedavide birinci tercih: ACE inhibitörleri birinci tercihtir. ATII’ler, digoksin, frusemid, aldakton gibi dirüretikler verilir.
Kalsiyum kanal blokerleri kullanılmaz.
Prognoz: 5 yılda malign aritmilere bağlı ölüm görülür.
Ayırıcı tanı: ARDS, KOAH,
(Cevap A)
3.
Genel cerrahi kliniğinde pankreas kanseri nedeni ile Whipple operasyonu geçiren hastada taşikardi, taşipne,
nefes darlığı gelişiyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 70/50 mmHg, nabız 140/dk, S3 ve S4 alınıyor.
Dinlemekle her iki akciğerde apekse kadar ilerleyen krepitan raller alınıyor. EKG’de V1-V4’de ST yükselmesi
saptanıyor.
Bu hastada tanınız nedir?
A) Konjestif kalp yetmezliği
B) Akut akciğer ödemi
C) Akut tamponad
D) Pulmoner emboli
1
DrTus.com
2
E) Pnömotoraks
AKUT AKCĐĞER ÖDEMĐ
Etiyoloji: Akut miyokard infarktüsü
Patogenez: Akut sol kalp yetmezliği yapan her şey akut akciğer ödemine neden olabilir. Sol ventrikülün %40’dan
fazlasında hasar meydana gelir.
Önemli klinik: Sol kalp yetmezliğinin abartılı bulguları vardır. Dispneik,ortopneik, takipneik, hipotansif ve siyanotiktir.
Önemli laboratuar:
Kesin tanı: Klinik olarak konur.
Tedavide birinci tercih: Morfin en etkin ilaçtır. Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlar burada da kullanılır.
Prognoz: Çok kötüdür.
Ayırıcı tanı: ARDS
(Cevap B)
4.
Nefes darlığı ile gelen 65 yaşındaki erkek hastada sağda plevral efüzyon saptanıyor. Torasentez sıvısında
dansite 1010, protein 1.2 mg/dl, glukoz 66 mg/dl, LDH 220 ĐU/L olarak bulunuyor.
A) Akciğer kanseri
B) Mezotelyoma
C) Kalp yetmezliği
D) Parapnömonik efüzyon
E) Hipotroidi
(Cevap C)
5.
Hastanın teleradyografisinde ileri derecede kalbinin büyük olduğu saptanıyor. Ekokardiyografisinde dört boşluk
basıncı eşit ve ejeksiyon fraksiyonu %39 olarak bulunuyor.
Bu hastada etyolojide en önemli neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Dilate kardiyomyopati
B) Hipertrofik kardiyomyopati
C) Hipertansiyon
D) Alkol kullanımı
E) Amiloidoz
(Cevap A)
6.
Bu hastada tedavide aşağıdaki tedavi modellerinden hangisinin yapılması uygun değildir?
A) Diüretik kullanımı
B) Dijital
C) Tuzsuz diyet
D) Anjiotensin konverting enzim inhibitörü kullanımı
E) Kalsiyum kanal blokörü kullanımı
Yetişkin hastalarda plevral efüzyonun en sık nedeni konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliğinde plevral efüzyon
daha çok sağdadır ve sebebi belli değildir. Kardiyomegali saptanan hastada, ekokardiyografide dört boşluk basıncının
2
DrTus.com
3
eşit olması dilate kardiyomyopati lehinedir. Kalp yetmezliği olan hastalarda kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı
uygun değildir.
(Cevap E)
7.
Kalp yetmezliği tanısı ile 5 yıldır takip edilen 85 yaşındaki erkek hasta, iştahsızlık, bulantı ve kusma şikayeti ile
geliyor. Tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız 50/dk olarak bulunuyor.
Bu hastada bu şikayetlerin aşağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı gelişme ihtimali en düşüktür?
A) Diltiazem
B) Digoksin
C) Propranolol
D) Enalapril
E) Dijitoksin
(Cevap D)
8.
EKG’de bigemine ventriküler ekstrasistoller saptanıyor.
Bu hastada tedavide aşağıdaki antiaritmik ilaçlardan hangisi kullanılabilir?
A) Atropin
B) Propranolol
C) Amiadaron
D) Lidokain
E) Kinidin
Kalp yetmezliği ile gelen hastada bradikardi saptanmışsa ilk akla gelen dijital intoksikasyonudur. Kalp yetmezliğinde
kullanılan beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri de bradikardi yapabilir. ACE inhibitörleri bradikardi yapmaz.
Bradikardi ve bigemine ventriküler ekstrasistolleri olan hastada tanı dijital intoksikasyonudur. Dijital intoksikasyonuna
bağlı aritmilerin tedavisinde lidokain ve fenitoin kullanılır.
(Cevap D)
9.
Sincan 7 nolu sağlık ocağına gelen 24 yaşındaki bayan hastanın fizik muayenesinde renzal arter trasesi üzerinde
sistolik üfürüm alınıyor.
Bu hastada en sık etyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Đdiyopatik
B) Ateroskleroz
C) Travmatik
D) Đatrojenik
E) Fibromuskuler displazi
HĐPERTANSĐYON
Etiyoloji: En sık neden esansiyel hipertansiyondur. Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni renal hastalıklardır.
3
DrTus.com
4
Renal nedenlerden biri de renal arter stenozudur. Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yetişkinler de ise en
sık neden aterosklerozdur.
Patogenez: Renal hastalıklarda sıvı ve tuz atılımının azalması, renin-anjiotensin sisteminin aktivasyonuna bağlı
olarak hipertansiyon gelişir.
Önemli klinik: Hipertansiyon ve renal arter trasesinde üfürüm alınması
Önemli laboratuar: Doplerli ultrasonografide stenozun gösterilmesi
Kesin tanı: Renal arter anjiografisi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Stent veya balon yapılabilir.
Ayırıcı tanı: Diğer hipertansiyonlardan ayırmak gerekir.
(Cevap E)
10 .Eşi ile tartışan 22 yaşında bayan hasta baş ağrısı ile acile geliyor. Tansiyon arteriyel 170/100 mmHg, nabız
110/dk ölçülüyor. Hastaya 1 ampul diazem yapılıyor. Kontrol tansiyon 130 mm/100 mmHg olarak saptanıyor.
Hastaya tansiyon takip çizelgesi veriliyor. Günlük ölçümlerde sistolik kan basıncı normal. Diastolik kan basınçları
ise 95, 98, 91, 90, 89, 100, 88, 105 mmHg olarak saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi uygun değildir?
A) Đlaçsız takip
B) Üre bakılabilir
C) Tiroid fonksiyon testleri ölçülebilir
D) Batın ultrasonografisi çekilebilir
E) Teleradyografi çekilebilir
(Cevap A)
11. Onuncu sorudaki hastaya yapılan tüm testler normal olarak bulunuyor.
Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Diüretik
B) Alfa blokerler
C) Beta blokerler
D) Kalsiyum kanal blokerleri
E) Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri
Stres hallerinde tansiyon yükselebilir. Bu hastalada tansiyon takibi yapılır. Diastolik kan basıncı 90 mmHg’den yüksek
ise bu hastada hipertansiyon vardır. Yaş 30’dan küçük olduğu için mutlaka etyolojiye yönelik testler istenir. Hipertansif
bir hastayı tedavisiz izleyemeyiz. Genç hastalarda tedavide birinci tercih ilaç betablokerlerdir.
(Cevap C)
12. Yetmiş yaşında erkek hasta, beş yıldan beri hipertansiyonu var. Düzensiz ilaç kullanıyormuş. Sağ el ve ayağında
uyuşma ve güçsüzlük ile gelen hastanın fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 200/120 mmHg, nabız 45/dk olarak
bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki incelemelerden hangisinin yapılması uygun değildir?
A) EKG çekilmesi
B) Lomber ponksiyon yapılması
C) Kranial tomografi çekilmesi
D) Üre ve kreatinin bakılması
E) Tiroid fonksiyon testlerinin ölçülmesi
(Cevap B)
4
DrTus.com
5
13.12. sorudaki hastaya yapılan kranial tomografide hangi bölgede lezyon saptanma ihtimali en fazladır?
A) Serebellum
B) Putamen
C) Bulbus
D) Serebrum
E) Subarachnoid bölge
(Cevap B)
14.Bu hastada tansiyonu kontrol altına almak için aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir?
A) Hidralazin
B) Sodyum nitroprussid
C) Labetolol
Hastada vücudun bir tarafında tutmama ve uyuşukluk tanımlanıyorsa mutlaka santral sinir sistemi ile ilgili bir patoloji
düşünmek gerekir. Hipertansif bir hastada nörolojik bulgular gelişmiş ve tansiyon çok yüksek ise ilk akla gelen beyin
kanamasıdır. Kanama en fazla putamende görülür. Beyin kanaması veya kafa içi basınç artışı olan hastalarda lomber
ponksiyon yapılması uygun değildir. Herniasyona neden olabilir. Hipertansif santral sinir sistemi tutulumlarında
tedavide birinci tercih ilaç sodyum nitroprussid’dir.
(Cevap B)
15.Aşağıdaki endokrin hastalıkların hangisinde hipertansiyon görülme ihtimali en düşüktür?
A) Hipotiroidi
B) Akromegali
C) Addison hastalığı
D) Feokromasitoma
E) Conn sendromu
Hipotroidide diastolik, hipertroidide sistolik hipertansiyon vardır. Akromegalide vasküler tonus artışına bağlı hipertansiyon görülür. Feokromasitomada noradrenalin, Conn sendromunda ise aldesteron artışına bağlı hipertansiyon
görülür. Addison hastalığında aldesteron ve kortizol eksikliği nedeni ile hipertansiyon değil, hipotansiyon görülür.
(Cevap C)
16.Beş yıldan beri diabetes mellitus tanısı ile izlenen hastanın tansiyonu 138/90 mmHg olarak ölçülüyor. Kan
şekeri 145 mg/dl, serum kreatinin düzeyi 1 mg/dl, sodyum ve potasyum düzeyleri normal. Bu hastaya
aşağıdaki ilaçlardan hangisi birinci tercihtir?
5
DrTus.com
6
A) Diüretik
B) Alfa blokerler
C) Beta blokerler
Diabetik hastalarda tansiyon arteriyel <130/80 mmHg’ye indirilmelidir. Tedavide birinci tercih ACE inhibitörleridir.
Mikroalbüminüriyi geriye döndürebilir.
(Cevap E)
17.Otuz yaşında bayan hasta, psişik stres sonrası göğüs ağrısı ile geliyor. V1-V5’de ST yükselmesi var.
Kardiak enzimler ve koroner anjiografi normal olarak bulunuyor. Bu hastada en olası tanı nedir?
A) Stabil anjina
B) Variant anjina
C) Akut myokard infarktüsü
D) Akut perikardit
E) Kronik perikardit
PRĐNZMETAL/VARĐANT ANJĐNA
Etiyoloji: Koroner vazospazma bağlıdır.
Patogenez: Strese bağlı koroner arterlerde vazospazm olur. Kalbin kanlanması bozulur. Göğüs ağrısı meydana gelir.
Miyokard infarktüsünü klinik ve EKG olarak taklit eden bulgular vardır.
Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve miyokard infarktüsünü taklit eden bulgular vardır.
Önemli laboratuar: Kardiak enzimler normaldir.
Kesin tanı: EKG’de yaygın ST yükselmesi görülür. Anjiografi normaldir.
Tedavide birinci tercih: Kalsiyum kanal blokerlerinden verapamil kullanılır.
Prognoz: Đyidir.
Ayırıcı tanı: Miyokard infarktüsü: Enzimler yüksek, anjiografide koronerlerde lezyon vardır.
(Cevap B)
18.Elli yaşında ormancı, 7 gün önce ormanda kelebek kovalarken göğüs ağrısı olmuş. Oturmuş ağacın altına, bir tütün
sarmış. Ağrı da geçmiş. Aklına takılmış. Beyşehir’de doktora gitmiş. Kalp grafiği çektirmiş. DII, DIII, AVF, ST
çökmesi saptanmış.
Bu hastada hangi koroner arterde lezyon vardır?
A) Sağ koroner
B) Sol koroner
C) Sirkumfleks
D) Sol ve sağ koroner arter
E) Sirkumfleks, sol koroner arter
(Cevap A)
19. Onsekizinci sorudaki hastaya anjiografi yapılıyor. Anjiografide sağ koroner arterterde %88, sol ana koroner
6
DrTus.com
7
arterde %60 tıkanma saptanıyor.
Bu hastada en etkili tedavi modeli nedir?
A) Balon uygulama
B) Stent uygulama
C) Koroner bypas
D) Aspirin ve koroner vazodilatör ilaçlar
E) Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi
(Cevap C)
20. Onsekizinci sorudaki hastaya koroner bypas tedavisi uygulanıyor. Posoperatif hastada hafif nefes darlığı
meydana geliyor. Dinlemekle sağda solunum sesleri azalmış, perküsyonda matite alınıyor. Akciğer grafisinde
tabanı hilusta, tepesi apekste olan bulunan konsolüdasyon alanı saptanıyor. Mediasten ve treakea hafif sağa
doğru çekilmiş. Diyafram hafif yükselmiş olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali en yüksektir?
A) Kalp yetmezliği
B) Plevral efüzyon
C) Pulmoner emboli
D) Atelektazi
E) Pnömoni
Elli yaşında erkek hasta, sigara içiyor. Hastada eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı var. Bunları yan yana koyduğumuz
zaman hastanın anjina pektorisi var. Yeni başlamış olduğu için tanı anstabil anjinadır. Ağrı istrahatla geçmiş bile olsa
Hastanın EKG’sinde DII ve DIII ve AVF’de ST çökmesi hastanın inferior iskemisinin olduğunu ve sağ koroner arterde
lezyon olduğunu gösterir. Koroner arter hastalığının kesin tanısı anjiografi ile konur. Anjiografide tek başına sol
koroner arterde %50’den fazla tıkanma olması nedeni ile koroner bypas endikasyonu vardır. Postoperatif tanımlanan
klinik ve radyolojik bulgular atelektazi ile uyumludur.
(Cevap D)
KORONER ARTER HASTALIĞI: KLĐNĐK BULGULAR VE PATOLOJĐ
Stabil anjina
Bir ya da birden çok koroner arterde sabit ateromatöz stenoza bağlı iskemi
Anstabil anjina
Koroner arterlerde plak rüptürü ve süperimpose tromboz ve spazm nedeniyle dinamik tıkanıklığına bağlı iskemi
Myokard infarktüsü
Plak rüptürü ve tromboza bağlı koroner arterde akut tıkanıklık ve myokard nekrozu
Kalp yetmezliği
Enfart veya iskemiye bağlı myokard disfonksiyonu
Aritmi
Ani ölüm
Đskemiye ya da enfarkta bağlı olarak iletimde bozulma
Ventriküler aritmilere bağlıdır
ID:10t301
Risk faktörleri:
Değiştirilebilen risk faktörleri: Sigara, hipertansiyon, obesite, dislipidemi, DM
Değiştirilemeyen risk faktörleri: Đleri yaş, erkek cinsiyet, aile öyküsü ve hiperhomosisteinemi
KAH, 50 yaşın üzerinde ve erkeklerde 5 kat daha fazla görülür.
7
DrTus.com
8
Hiperlipidemiler için yeni tanımlanmış bağımsız risk faktörleri;
- Hiperhomosisteinemi
- Klamidya pnömonia infeksiyonu
- CRP yüksekliği
- Faktör 7, fibrinojen, lipoprotein a artışı
KAH’da bypass endikasyonları:
a. Üç damar hastalığı
b. LAD’de % 50’den fazla darlık
c. Medikal tedaviye dirençli hastalar
d. Postinfarkt anjina
MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN EKG LOKALĐZASYONU
Enfarkt Alanı
Primer EKG Değişiklikleri Olan Derivasyonlar
Katılan Olası Damar*
Đnferior
II, III, AVF
RCA
Septal
V1, V2
LAD
Anterior
V3, V4
LAD
Anteroseptal
V1- V4
LAD
Ekstensif anterior
I, AVL- V1-V6
LAD
Lateral
I, AVL, V5-V6
CIRC
Yüksek lateral
I, AVL
CIRC
Posterior†
Belirgin R. V1
RCA veya CIRC
Sağ ventrikül‡
ST yükselmesi ve daha spesifik olarak inferior infarktüste V4R
RCA
* Bu bir genellemedir ve birçok değişkeni vardır.
† Genellikle inferior ve lateral enfarktüsle ilişkili.
‡ Genellikle inferior enfarktüsle ilişkili.
RCA= Sağ koroner arter; LAD= Sol anterior inen koroner arter; CIRC = sol sirkümfleks koroner arterID:10t008
ID:10t011
AKUT MĐYOKARD ENFARKTÜSÜNÜN MEKANĐK KOMPLĐKASYONLARI:
4-10.GÜNLERDE GÖRÜLÜR.
Serbest
rüptürü
duvar
Sol
koroner
arter
Sol ventrikül Serbest duvarında
sık. Tamponad belirtileri ve ölüm
Ciddi durum, akut kalp tamponadı,
venöz dolgunluk, sağ kalp yetmez-
Sağ
sol
Yeni başlayan stermun sağında
Venöz
arter
duyulan pansistolik
üfürüm sağ
kalp yetmezliği bulgusu
hepatomegali,
Sağ koroner
arter
Yeni başlayan holosistolik üfürüm,
apekste, akciğer ödemi bulgusu var
Akciğer ödemi bulgusu
EKO
Cerrahi
EKO
Cerrahi
EKO
Cerrahi
liği bulgusu
Septum rüptürü
ve
koroner
eşit
Papiller
rüptürü
kas
dolgunluk,
asit
ödem,
8
DrTus.com
9
Papiller
Kas
Sağ
koroner
Apikal
sistolik
üfürüm,
akciğer
Sessiz klinik
disfonksiyonu
arter
ödemi bulgusu yok
Sol
ventrikül
anevrizması
Sol
koroner
arter
Parodoks hareket, sol ventrikül
serbest duvarında sıktır. 2 hafta
Aritmi, emboli, kalp yetmezliği, 2
haftadan daha uzun süren ST
sonra gelişir
yüksekliği
EKO
Destek
tedavisi
EKO
Cerrahi
Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir.
ID:10t0147
21.Akut myokard infarktüsü ile izlenen hastada tedavinin 5. gününde mezokardiyak odakta 3/6 dereceden sistolik
üfürüm alınmaya başlıyor. Hastanın fizik muayenesinde boyunda venöz dolgunluk, karaciğer 4-5 cm ağrılı ele
geliyor.
Bu hasta ile ilgili olarak hangisi yanlıştır?
A) Akut triküspid kapak yetmezliği gelişmiş olabilir
B) Tanı septum rüptürüdür
C) EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları vardır
D) Kesin tanı ekokardiyografidir
E) Tedavisi cerrahidir
Tanı septum rüptürüdür. Hem sağ hem de sol koroner arter patolojilerinde görülür. Akut sağ kalp yetmezliği ve mezokardiyak odakta pansistolik üfürüme neden olur. Triküspid odakta pansistolik üfürüm denmiş olsaydı doğru Cevap A
şıkkı olurdu.
(Cevap A)
22.Akut myokard infarktüsü geçiren hastanın 35 gün sonra çekilen EKG’sinde V1-V4’de ST yüksekliği devam ediyor.
A) Serbest duvar rüptürü
B) Dressler sendromu
C) Erken perikardit
D) Anevrizma
E) Septum rüptürü
AMĐ geçiren bir hastada iki hafta geçmesine rağmen ST yüksekliği devam ediyorsa tanı sol ventrikül anevrizmasıdır.
Anevrizmaya bağlı kalp yetmezliği, aritmi ve tromboembolik olaylar gelişebilir. Sol kalpten kaynaklanan trombüsler
genel olarak beyne gider.
(Cevap D)
9
DrTus.com
10
23.Otuzbeş yaşında kolşisin kullanan bir hastaya yapılan testlerde kreatin kinaz, CK-MB, LDH ve AST düzeyleri
yüksek olarak bulunuyor.
A) Akut myokard infarktüsü
B) Akut myokardit
C) Myozit
D) Perikardit
E) Pulmoner emboli
Miyokard infarktüsü ile myozitler laboratuar olarak karışır. Myozitlerde sistemik olarak kaslarda ağrı ve güç kaybı
vardır. Kalp kası tutulabilir. Kalp kası tutulmasa bile akut kas hasarlanmalarında total kreatin kinaz yükseldiği için CKMB’de yükselir. Kas hasarlanmalarında AST ve LDH’de yükselir. Kolşisin yan etki olarak myopati yapabilir. Myopati
tanısında klinik, enzim, EMG ve kas biyopsisi gerekir. Myopati tanısında en iyi kas biyopsisi deltoid kasından yapılır.
(Cevap C)
24.Altmış beş yaşında erkek hastanın 3 saatten beri devam eden göğüs ağrısı varmış. EKG’de yaygın ST yükselmesi
var. CK-MB 125 U/L olarak bulunuyor.
A) Akut myokard infarktüsü
B) Akut perikardit
C) Dressler sendromu
D) Myokardit
E) Aort diseksiyonu
AKUT MYOKARD ĐNFARKTÜSÜ
Etiyoloji: En sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz en sık abdominal aortayı, koroner arterleri tutar. En az ise
pulmoner arterleri tutar.
Patogenez: Koronerlerdeki aterosklerotik lezyonlardaki komplikasyonlar akut miyokard infarktüsüne neden olur.
Dejenerasyon, kalsifikasyon, ülserasyon, trombüs aterosklerotik lezyonlardaki komplike lezyonlardır. Koronerlerdeki
total tıkanmaya bağlı olarak enfarktüs gelişir.
Önemli klinik: 30 dk uzun süren ve C8-T4 dermatomuna yayılan ağrı vardır. Vagal uyarılara bağlı bulantı, kusma ve
bradikardi vardır. Erken dönemde aritmilere bağlı komplikasyonlar gelişebilir.
Önemli laboratuar: Troponin I, CK-MB, LDH, ALT yüksekliği görülür.
Kesin tanı: Klinik, EKG ve enzim değişikliklerinden 3’te ikisi varsa tanı konur.
Tedavide birinci tercih: Aspirin birinci tercihtir. Antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi, ACE inhibitörleri, beta
blokerler verilebilir. Kalsiyum kanal blokerleri verilmez.
Prognoz: En sık ölüm nedeni ventriküler aritmilerdir.
Ayırıcı tanı: Prinzmetal anjina, perikardit, myokardit, ekstrakardiak göğüs ağrısı yapan hastalıklar ile karışır.
(Cevap A)
10
DrTus.com
11
25.Üç arkadaş basket antremanı yaparken Ahmet arkadaşı Hasan’a oğlum sen hastamısın diye sorar. Hasan hayır
der. Ahmet yok sende bir şeyler var kısa sürede kesiliyorsun, nefesin yetmiyor, bir doktora gidelim der. Doktor
Hüseyin beye giderler. Fizik muayenede apekste 2/6 dereceden diastolik üfürüm saptanıyor. S1 sert olarak
bulunuyor.
A) Mitral yetmezliği
B) Triküspid yetmezliği
C) Aort yetmezliği
D) Mitral stenoz
E) ASD
(Cevap D)
26.25. sorudaki hastanın apeksteki nabız hızı 88/dk, periferde ise 70/dk olduğu saptanıyor.
Bu hastada EKG’de aşağıdakilerden hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) P dalgası
B) Q dalgası
C) T dalgası
D) QRS kompleksi
E) U dalgası
(Cevap A)
27.Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Ses kısıklığı
B) Kuru öksürük
C) Hemoptizi
D) Yutma güçlüğü
E) Kabızlık
(Cevap E)
28.Hastaya çekilen teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Hiler dolgunluk
B) Bronkovasküler dallanmada artış
C) Aort topuzunda belirginleşme
D) Kerley çizgileri
E) Çift kontur görünümü
MĐTRAL STENOZ
Etiyoloji: Akut romatizmal ateş
11
DrTus.com
12
Patogenez: Mitral kapak alanı 2 cm2’nin altına indiği zaman sol atriumda; hipertrofi, dilatasyon, fibrilasyon, trombüs,
tromboemboliler gelişir. Pulmoner venlerde basınç artar. Pulmoner kapillerlerde basınç artışı olur. Bu basınç pulmoner
arterlere yansır. Pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak pulmoner kapak yetmezliği
gelişir. Buna Graham Stil üfürümü denir. Zaman içerisinde sağ kalp yetmezliği bulguları gelişir. Sol ventrikül ve aort
normal, hatta az kan geldiği için bir miktar küçülmüş olabilir.
Önemli klinik: Efor dispnesi, çarpıntı, hemoptizi, atrial fibrilasyon, tromboemboliler
Önemli laboratuar: EKG’de P mitrale, atrial fibrilasyon gelişirse P dalgası yoktur. Telede pulmoner konutsa
düzleşme, belirginleşme, bronkovasküler dallanmada artış, Kerley çizgileri, çift kontur, özefagusa bası oluşur. Bu
hastalarda aort topuzu belirgin hale gelmez.
Kesin tanı: EKO ile konur.
Tedavide birinci tercih: Medikaldir.
Prognoz: Sol atriumda trombüs, mitral kapakta kalsifikasyon ve tedaviye dirençli atrial fibrilasyon varsa tedavisi
cerrahidir.
Ayırıcı tanı: Triküspid stenozu: Triküspid odakta diastolik üfürüm alınır. Boyunda a dalgası belirgindir. Sağ kalp
yetmezliği bulguları vardır.
(Cevap C)
29.Herhangi bir şikayeti olmayan hastanın fizik muyanesinde ksifoid ile yüzücü kostaların birleşim yerinde 3/6
dereceden pansistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm derin inspiryumda şiddetleniyor.
B) VSD
C) ASD
D) Triküspit yetmezliği
E) Sağ kalp yetmezliği
(Cevap D)
30.Bir önceki sorudaki hastada boyunda hangi dalgaların artmış olma ihtimali en yüksektir?
A) A dalgası
B) B dalgası
C) C dalgası
D) V dalgası
E) Z dalgası
TRĐKÜSPĐD YETMEZLĐĞĐ
Etiyoloji: Fonksiyoneldir. Sağ ventrikülde genişleme yapan tüm hastalıklarda triküspid kapakta yetmezlik gelişir. En
sık neden KOAH’dır. En sık akut neden ise infektif endokardittir.
Patogenez: Kapakta dejeneratif veya fonksiyonel yetmezlik meydana gelir. Sistolde sağ ventriküldeki kan sağ atriuma
geçer. Buna bağlı hastada triküspid odakta pansistolik üfürüm alınır. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır.
Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları, fizik muayened triküspid odakta pansistolik üfrüm vardır. Boyunda v
dalgaları belirgin hale gelmiştir.
Kesin tanı: EKO ile konur.
Tedavide birinci tercih: Benign seyirlidir. Tedavi gerektirmez.
12
DrTus.com
13
Prognoz: iyi seyirlidir.
Ayırıcı tanı: Pansistolik üfürüm yapan VSD ve mitral yetmezliği ile ayrılır.
Mitral yetmezliği: Mitral odakta pansistolik üfürüm, sol koltuk altına yayılma, üfürüm ekspiryumda şiddetlenir.
VSD: Mezokardiak odakta pansistolik üfürüm. Üfürüm ekspiryumda şiddetlenir.
(Cevap D)
31.Stajyer sınavında öğrenci, üst ekstremitede tansiyon arteriyeli 130/50 mmHg, alt ekstremite de ise 155/80 mmHg
olarak buluyor. Sınavda bunu söylüyor. Hoca soruyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en azdır?
A) Müller belirtisi
B) Schumaer belirtisi
C) Drouzier belirtisi
D) Musset belirtisi
E) Boyunda arter dansı
AORT YETMEZLĐĞĐ
Etiyoloji: En sık neden akut romatizmal ateştir.
Patogenez: Aort kapağındaki dejenerasyon veya fonksiyonel değişiklikler yetmezliğe neden olur. Sistolde aortaya
atılan kan diastolde geri ventriküle kaçar. Ventriküle hem aortadan hem de sol atriumdan kan geldiği için ventriküle
gelen kan artar. Bu yüzden kalbi en fazla büyüten kapak hastalığı aort yetmezliğidir.
Önemli klinik: Çarpıntı, aort stenozu bulguları vardır. Aort odağında diastolik regürjitasyon üfürümü vardır. S2’nin
şiddeti azalmıştır. Sol kalp yetmezliği varsa S3 ve S4 alınır. Austin fling üfürümü alınabilir. Musset belirtisi, Hill belirtisi,
Pistol shut, kapiller nabız, pulsus seller et altus, Müller belirtisi gibi periferik bulgular görülür.
Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçlar verilir. Sol kalp yetmezliği gelişmeden kapak replasmanı
yapılmalıdır.
Ayırıcı tanı: Pulmoner yetmezlik: Sol 2. interkostal aralıkta diastolik regürjitasyon üfürümü alınır. Üfürüm
inspiryumda artar. S2’nin şiddeti azalmıştır. S3 ve S4 alınabilir. Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır.
Romatizmal hastalıklar içerisinde aort yetmezliğine en çok neden olan hastalık ankilozan spondilittir.
(Cevap B)
32.Halsizlik, yorgunluk ile gelen hastanın fizik muanesinde nabız tipi pulsus deficity, dinlemekle mitral odakta
pansistolik üfürüm alınıyor. EKG’de P dalgaları görülmüyor. Teleradyogramda sol atrium büyümüş olarak
saptanıyor.
A) Mitral stenoz
B) Triküspid stenozu
C) Triküspid yetmezliği
D) Mitral yetmezliği
E) ASD
13
DrTus.com
14
MĐTRAL YETMEZLĐK
Etiyoloji: En sık neden MVP’dir. Đkinci sıklıkta ARA’dır.
Patogenez: Mitral yetmezliğinde sistolde kan sol ventrikülden sol atriuma geçer. Bu geçiş esnasında pansistolik
üfürüm meydana gelir. S1’in şiddeti azalmıştır.
Önemli klinik: Çarpıntı, yorgunluk ve geç dönemde ise mitral stenozu bulguları vardır.
Kesin tanı: Ekokardiyografi ile konur
Tedavide birinci tercih: Dijital, diüretik ve vazodilatör ajanlar verilebilir.
Ayırıcı tanı: Triküspid yetmezliği
(Cevap D)
33.Yirmibir yaşında erkek hasta ani başlayan çarpıntı ile acil kliniğe geliyor. Tansiyon arteriyel 110/70 mmHg, nabız
hızı 180/dk olarak bulunuyor. Hastaya çekilen EKG’de P dalgaları bifazik QRS süresi 0,9 sn, RR aralıkları düzenli
olarak bulunuyor.
A) Supraventriküler taşikardi
B) Atrial fibrilasyon
C) Ventriküler taşikardi
D) Sinüs taşikardisi
E) Torsades de pointes
(Cevap A)
34.33. sorudaki hastaya aşağıdaki ilaçlardan hangisinin verilmesi uygun değildir?
A) Lidokain
B) Adenosin
C) Digoksin
D) Propranolol
E) Verapamil
SUPRAVENTRĐKÜLER TAŞĐKARDĐ
Etiyoloji: Sağlıklı insanlarda, elektrolit bozukluklarında, iskemilerde, endokrin ve metabolik hastalıklarda görülebilir.
Patogenez: Supraventirüler bir odaktan çıkan uyarı (atriumlardan) sayısı sinüs noddan çıkan uyarı sayısı daha fazla
ise kalbin hakim odağı ektopik odak olur. Genel olarak ektopik odaktan çıkan hız sayısı 150-400 arasında değişebilir.
Bu uyarıların hepsi A-V noddan geçemez. 2-3’e bir blok görülebilir. Buna bloklu paroksismal atrial taşikardi denir.
Dijital intoksikasyonu için karakteristiktir.
Önemli klinik: Ani başlayan çarpıntı vardır. Genel durum iyi, tansiyon normaldir.
14
DrTus.com
15
Kesin tanı: EKG’de hız 150-250 arasındadır. P anormal, QRS ve T normaldir.
Tedavide birinci tercih: Adenosindir. Dijital, verapamil ve beta blokerler kullanılır.
Ayırıcı tanı: Ventriküler taşikardi
(Cevap B)
VENTRĐKÜLER VE SUPRAVENTRĐKÜLER ARĐTMĐLERĐN AYIRICI TANISI
Bulgu
Ventriküler taşikardi
Supraventriküler taşikardi
Genel durum
Kötü
Đyi
Tansiyon arteriyel
Düşük
Normal
Nabız hızı
QRS
Füzyon atımı
150-220/dk
150-250/dk
Geniş
Var
Normal
Yok
ID:10t0155
35.Yolda giderken önünüzde giden 60 yaşlarındaki vatandaş birden yere yığıldı. Periferik nabızlar alınmıyor. Kalp tepe
atımı ve karotis atımları yok. Siyanozu gelişti. Solunumu durdu.
Bu hastada en olası etyolojik neden nedir?
A) Ventriküler aritmiler
B) Koroner arter hastalığı
C) A-V tam blok
D) Hasta sinüs sendromu
E) Aort stenozu
KARDĐAK ARREST
Etiyoloji: En sık neden akut miyokard infarktüsüdür. Elekromekanik disasiasyon ve asistoliye bağlıda kardiak arrest
gelişebilir.
Patogenez: Kalp durmuştur. Perifere kan gönderememek-tedir.
Önemli klinik: Kalp tepe atımı ve nabız yoktur. Solunum durmuş veya düzensizdir.
Kesin tanı: EKG’de solucan vari dalgalar vardır. Asistolide kalp düz çizer.
Tedavide birinci tercih: Solunum yolu açılır. Kardiak masaj, ilaç tedavisi, ileri yaşam desteği sağlanır.
Prognoz: Kötüdür.
Ayırıcı tanı: Adams Stoks sendromu ve A-V tam blok ile karışır. Bu iki hastalıkta da hasta bayılmış olarak karşımıza
gelir. Fakat bunlarda genel olarak solunum vardır. EKG ile ayırıcı tanı yapılır.
(Cevap B)
36.Acil serviste çalışırken çarpıntı şikayeti ile gelen hastanın tansiyon arteriyeli 100/60, nabız hızı 66/dk ve aritmik
15
DrTus.com
16
olarak alınıyor. Hastaya acil EKG çekiliyor. EKG’de 3-4 atımda bir P dalgalarına QRS yanıtının olmadığı, PR
mesafeselerinin sabit ve normal olduğu görülüyor.
A) Birinci dereceden AV blok
B) Atrial ekstrasistol
C) Mobitz tip I blok
D) Mobitz tip II blok
E) A-V tam blok
Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yok, PR mesafeleri sabit ise tanı mobitz tip II bloktur. Tedavisi Pace makerdır.
Ayırıcı tanı: Mobitz tip I blok: Bu hastalarda PR mesafesi gittikçe uzar. Bazı P dalgalarına QRS yanıtı yoktur. En
önemli fark PR mesafesinin her vuruda artmasıdır. Daha benign seyirlidir. Semptomatik değilse tedavi gerekmez.
(Cevap D)
37.Otuz yaşında erkek hasta ateş ve bel ağrısı ile geliyor. Kalp muayenesinde apekste 2/6 dereceden middiastolik
üfürüm alınıyor. Dalak 4 cm büyümüş. Sol dizde hafif ağrı ve şişlik saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde
hemoglobin 12 g/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayısı 124.000 mm3, sedimantasyon 56 mm/saat olarak
saptanıyor. Hasta kliniğe yatırılıyor.
Bu hastaya için aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi en az gereklidir?
A) Kan kültürü
B) Ekokardiyografi
C) Burusella aglutinasyon testi
D) Gaita kültürü
E) Lumbosakral grafi
ĐNFEKTĐF ENDOKARDĐT
Etiyoloji: En sık görülen şekli subakut bakteriyel endokardittir. En sık etken Strep. Viridans’tır. Akut infektif endokarditlerde ise en sık etken Staf. aerous’dur. Altta yatan hastalığa göre etken değişebilir. Protez kapaklarda erken
dönemde Staf. epidermitis en sık etkendir. Tüberküloz, brusella, HACEK grubu etken olabilir.
Patogenez: Anatomik yapısında herhangi bir hasar bulunan kapaklara, bakteriyemi nedeni ile kanda bulunan
mikroorganizmalar yerleşir. En fazla mitral kapağa yerleşir. Sıklık sırasına göre mitral, aort, triküspid ve pulmoner
kapak tutulur.
Önemli klinik: Ateş, yeni ortaya çıkan veya karakter değiştiren üfürüm, splinter hemoraji, çomak parmak, Osler
nodülleri, Jeneway lezyonları, Roth lekeleri, splenomegali
Önemli laboratuar: Lökositoz, sedimantasyon ve CRP artışı
Kesin tanı: Kan kültür, EKO kardiyografi ve kilinik bulgular (Duke kriterlerine göre konur)
Tedavide birinci tercih: Etkene göre değişir
Ayırıcı tanı: Perikardit, myokardit, mikzoma
Đnfektif endokarditte operasyon endikasyonları
- KY
- Đnfeksiyon
16
DrTus.com
17
* Kontrol altına alınamıyorsa
* Fungal infektif endokardit ise
* Mitral ve aortik stafilokokal rekürren infeksiyon
* Gram (-) rekkürren infeksiyon
- Rekküren sistemik emboli
- Perivalvüler ya da myokardial apse
- Diğer mekanik komplikasyonlar
- Çok büyük mobil vejetasyon
(Cevap D)
38.Üç yıl önce kapak replasmanı yapılan hastada infektif endokardit saptanıyor. Bu hastada en olası etken
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Staf. aerous
B) S. viridans
C) Kandida
D) M. tüberkülozis
E) Staf. epidermitis
Kapak replasmanı yapılanlerde erken dönemde en sık etken S. epidermitis iken, genel olarak 60 günden sonra infektif
endokardit gelişmiş ise etken S. viridans’dır.
(Cevap B)
39.Elli yaşında erkek hasta nefes darlığı ve halsizlik ile kliniği geliyor. Fizik muayenede derin inspiryumda boyun
venöz dolgunluğunun arttığı görülüyor.
Bu hastada teleradyografide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Kardiomegali
B) Akciğer kanlanmasında azalma
C) Perikartda kalsifikasyon
D) Akciğer parankiminde kalsifikasyon
E) Aort topuzunda belirginleşme beklenmez
KONSTRĐKTĐF PERĐKARDĐT
Etiyoloji: En sık neden tüberkülozdur.
Patogenez: Đnfeksiyona bağlı perikartda kalsifikasyon olur. Perikard zırh gibi kalınlaşmıştır.
Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Kusmall belirtisi pozitiftir.
Önemli laboratuar: Telede perikartda kalınlaşma ve kalsifikasyon
Kesin tanı: CT ve MR tanıda yardımcı. Tanı için biyopsi gerekebilir.
Tedavide birinci tercih: Perikardiyektomi
Prognoz: Kötü
Ayırıcı tanı: Restriktif kardiyomyopati ve tamponad ile ayrılmalıdır.
(Cevap A)
17
DrTus.com
18
TEMPONAD VE REFRAKTĐF PERĐKARDĐT AYIRICI TANI
Parametre
Tamponad
Konstriktif Perikardit
Restriktif KMP
Pulsus Paradoksus
+
+/-
-
X inişinde belirginleşme0
-
+
-
Y inişinde belirginleşme+
+
-
+
Kusmal belirtisi
S3
S4
Düşük voltaj
Kardiomegali
Tanı
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
Perikardioisentez
CT/MR
Biyopsi
40.Kırk yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış. Telede kardiomegali,
EKG’de voltaj azalması saptanıyor. Bu hastada en olası tanı nedir?
A) Akut perikardit
B) Konstrüktif perikardit
C) Perikardial tamponad
D) Restriktif kardiyomyopati
E) Dilate kardiyomyopati
(Cevap C)
41.Hastaya perikardiosentez yapılıyor. Hemorajik plevral efüzyon saptanıyor. Dansitesi >1020, protein yüksek,
glikoz düşük, LDH yüksek olarak bulunuyor. Bu hastada en önemli etyolojik neden aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Tüberküloz
B) Bakteriyel infeksiyon
C) Kanser
D) Hipotroidi
E) Romatoid artrit
Nefes darlığı ile gelen hastada boyun venöz dolgunluğu, kardiomegali ve düşük voltaj perikardial tamponad için
tipiktir. Hemorajik perikarditlerin en sık nedeni metastatik kanserlerdir. Perikarda en fazla metastaz yapan tümörler
akciğer tümörleridir. Romatoid artritte eksuda vasfında perikardial efüzyon yapar. Fakat romatoid artiritte hemorajik
efüzyon beklenmez. Perikardial tamponad sağ kalp yetmezliği bulgusuna neden olur. Bazalde krepitan raller sol kalp
yetmezliğinde görülür.
(Cevap C)
42.Bazı sistemik hastalıklar ve kalpte en sık rastlanan bulgular verilmiştir. Hangisi yanlıştır?
A) Ankilozan spondilit = Aort yetmezliği
B) Romatoid artrit = Mitral yetmezliği
C) Lupus = Perikardit
D) Akromegali = Hipertrofik kardiyomyopati
E) Diabetes mellitus = Koroner arter hastalığı
18
DrTus.com
19
Romatoid artritte en sık görülen kalp tutulum şekli perikardittir. Kapak yetmezliği olarak en sık mitral yetmezliği yapar.
(Cevap B)
43.Altmış yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Dinlemekle kalpte S3 ve S4 galo alınıyor. Akciğer
muayenesinde bazalde bileteral krepitan raller alınıyor. Telede kardiomegali saptanıyor. Biyokimya testlerinde
ALT 80 ĐU/L, AST 220 ĐU/L, hemoglobin 14 gr/dl, MCV 105 fl olarak bulunuyor.
A) Dilate kardiyomyopati
B) Restriktif kardiyomyopati
C) Obstrüktif kardiyomyopati
D) Kardiak tamponad
E) Konstrüktif perikardit
Alkole bağlı kalp yetmezliği tanımlanmış. Tanı dilate KMP’dir.
(Cevap A)
44.Yirmi beş bayan çarpıntı ve göğüs ağrısı ile geliyor. Fizik muayenede aort odağında 3/6 dereceden kreşendodekreşendo vasfında sistolik ejeksiyon üfürümü alınıyor. Üfürüm boyna yayılmıyor. Ekspiryumda ve izometrik
ekserzis ile üfürümün şiddeti azalıyor.
A) Aort stenozu
B) Pulmoner stenoz
C) Hipertrofik kardiyomyopati
D) Restriktif tip kardiyomyopati
E) Aort kuarktasyonu
Aort odağında üfürüm var, boyna yayılmıyor, Venöz dönüşü artıran manevralar ile üfürüm azalıyorsa tanı hipertrofik
kardiyomyopatidir. Aort stenozu bulgularını klinik ve laboratuvar olarak taklit eder. S2’de geniş değil paradoks
çiftleşme yapar. Tedavide dijital, diüretik ve vazodilatör ilaçların verilmesi hastanın şikayetlerini arttırır.
(Cevap C)
KARDĐOMYOPATĐLER
Parametreler
Dilate kardiyomyopati
Restriktif
Obstrüktif
Sıklık
En sık
En az
ikinci sıklıkta
Etyoloji (en sık)
Đdiopatik
Đdiopatik
Herediter
Sekonder (en sık)
Alkol
Amiloidoz
-
19
DrTus.com
20
Patoloji
Sistolik fonks. bozuk
Diastolik
Aort stenozu
Semptomlar
Sol kalp yetmezliği
Sağ kalp yetmezliği
Aort Stenozu
EKG
Sol vent. Hipertrofi bul.
Non spesifik
Kısa PR, VES, Q
Tele
Kardiomegali
Kalp büyük değil
Aort Stenozu bulguları
EKO
4 boşluk eşit genişlikte
Tanı değeri yok
Kalın septum
Kesin tanı
Biyopsi
Biyopsi
Biyopsi
Tedavi
Transplantasyon
Transplantasyon
Septal myotomi
ID:10t0149
45.Otuz yaşında erkek hasta nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile geliyor. Fizik muayenede 4. interkostal
aralıkta 1/6 dereceden diastolik üfürüm alınıyor. Sol 2-3. ICA ise 3/6 dereceden sistolik üfürüm alınıyor. Üfürüm
venöz dönüşü artıran manevralar ile şiddetleniyor. S2 çift olarak alınıyor. 3 yıl sonra üfürümün şiddeti azalıyor.
Hastada siyanoz ve çomak parmak gelişiyor.
Bu hastada tanınız nedir.
A) Sağ kalp yetmezliği
B) A-V tam blok
C) Đnfektif endokardit
D) Atrial fibrilasyon
E) Eisenmenger sendromu
Hastada 4. ICA diastolik üfürüm ASD için tipiktir. Ventrikül diastolü artirium sitolüne tekabül eder. Bu dönemde sol
atriumdan sağ atriuma geçen kan diastolik üfürüm oluşturabilir. Sağ atriumdan sağ ventriküle gelen kan artar. Sağ
ventrikülden de pulmoner artere geçen kanın artmasına bağlı sistolik üfürüm alınır. Sağ ventrikülün ejeksiyon süresi
uzadığı için S2’de çiftleşme duyulur. Bu solunumdan etkilenmediği için buna sabit çiftleşme denir. ASD konjenital kalp
hastalıkları içerisinde infektif endokardit gelişme ihtimali en düşük kalp hastalığıdır. Sağ tarafa gelen kan arttığı için
bronkovasküler yatakta kan akımı artmıştır. Sol ventrikül yetmezliği bunlarda görülemez. Solda ciddi bir yüklenme
yoktur. Sağ-sol şantlı kalp hastalıklarında eğer siyanoz gelişir, çomak parmak oluşursa tanı Eisenmengerdir.
(Cevap E)
46.Kırk yaşında bayan hasta apekste 2/6 dereceden geç sistolik üfürüm saptanıyor. Üfürüm valsalva manevrası ile
şiddetleniyor.
B) Triküpsid yetmezliği
C) VSD
D) MVP
E) Aort yetmezliği
MĐTRAL VALV PROLAPSUSU
Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Marfan, Ehler Danles, SLE, ASD, IHSS’de görülebilir.
Patogenez: Mitral kapağın posterior yaprağı ventirükül sistolü esnasında atrium içine doğru bombeleşir. Genel olarak
birlikte mitral yetmezliği de vardır.
Önemli klinik: Kitaba uymayan çarpıntı ve göğüs ağrısı vardır. Midsistolik klik, geç sistolik üfürüm alınır. Üfürüm
venöz dönüşü artıran manevralar ile azalır.
20
DrTus.com
21
Kesin tanı: M mode ekokardiyografide hamak görüntüsü veya ters soru işareti görüntüsü ile tanı konur.
Tedavide birinci tercih: Beta blokerler
Prognoz: Đyidir. Tek başına ise infektif endokardit profilaksisi gerekmez. Eğer mitral yetmezlik eşlik ediyorsa
profilaktik tedavi gerekir.
(Cevap D)
47.MI geçiren bir hasta beş hafta sonra ateş, göğüs ağrısı ortaya çıkıyor. Dinlemekle perikardial ve plevral frotman
alınıyor. Lökosit sayısı 14.000 mm3, HB: 14 g/dl, trombosit sayısı 240.000 mm3 ve sedimantasyon 34 mm/s olarak
saptanmıştır.
Bu hastada en olası tanınız nedir?
A) Anevrizma
B) Dressler sendromu
C) Kalp yetmezliği
D) Hemorajik perikardit
E) Papiller kas rüptürü
Bu vakada en önemli ipucu 5 hafta sora ortaya çıkmasıdır. Dressler sendromu 3 hafta ile 9 hafta arasında meydana
gelir. Frotman alınması perikardit lehine önemli bir bulgudur. Benzer bulgular hemorajik perikarditte de görülür. Fakat
hemorajik perikardit ilk bir haftada görülür. Plevral efüzyon görülmez. Plevral efüzyon Dressler sendromunda görülür.
Otoimmün bir hastalık olduğu için sedimantasyon ve CRP yüksekliği, lökositoz olabilir. Kesin tanı perikardiyosentez ile
konur. Tedavide birinci tercih aspirindir.
(Cevap B)
21
DrTus.com
22
HEMATOLOJĐ ONKOLOJĐ
1.
Ellisekiz yaşında bayan hasta, halsizlik, yorgunluk, tırnaklarında kırılma, zayıflama şikayeti ile geliyor. Fizik
muayenesinde TA: 120/50 mmHg, nabız 98/dk, ateş 37.8 C, mukozalar soluk. Kalpte 2/6 dereceden sistolik
üfürüm alınıyor. Kaşık tırnak ve chelosis saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal.
A) Kronik hastalık anemisi
B) Demir eksikliği anemisi
C) Hemolitik anemi
D) Aplastik anemi
E) Endokrin anemi
(Cevap B)
2.
Bu hastada yapılan tam kan sayımında hemoglobin 8 gr/dl, MCV 69 fl, lökosit 4500 mm3, trombosit 650.000 mm3,
gaitada gizli kan pozitif olarak bulunuyor.
Bu hastadan aşağıdaki testlerden hangisinin yapılması en az gereklidir?
A) Kolonoskopi
B) Kemik iliği inceleme
C) Tomografi
D) Ultrasonografi
E) Tümör markerleri
DEMĐR EKSĐKLĐĞĐ ANEMĐSĐ
Vakada en önemli veri hasta postmenepozal kadın, demir eksikliğine özgün kaşık tırnak ve chleosis, subfebril ateş
verilmiş.
En sık Etiyoloji: Beslenme yetersizliğidir.
Patogenez: Beslenme yetersizliğidir.
Önemli klinik: Kaşık tırnak, saç dökülmesi, tırnakta kırılma, yutma güçlüğü
Önemli laboratuar: Demir bağlama kapasitesi yüksek, demir, ferritin ve depo demiri azalmış.
Kesin tanı: Kemik iliğinde depo demirinin negatif olması ile konur.
Tedavide birinci tercih: Đlk yapılacak etyolojik nedeni bulmaktır. Tedavide birinci tercih ferroz sülfattır.
Ayırıcı tanı: Diğer hipokrom mikrositer anemiler: Talasemiler, sideroblastik anemi ve kronik hastalık anemisi
(Cevap B)
3.
Otuzdört yaşında bayan hasta 5 yıldır romatoid atrit tanısı ile izleniyor. Fizik muayenesinde dalak 7 cm ve
ekstremitelerinde MKF, MTF, el bileği, dirsek ve ayak bileklerinde simetrik, hareket kısıtlılığı ve deformite
yapmış aktif artriti var. En son yapılan testlerinde hemoglobin 6 gr/dl, lökosit sayısı 4400 mm3, trombosit
sayısı 350.000 mm3. MCV’si 74 fl olarak bulunuyor. Serum demiri yüksek, demir bağlama kapasitesi
düşük, ferritin düzeyleri yüksek bulunuyor.
A) Demir eksikliği anemisi
B) Felty sendromuna bağlı anemi
C) Kronik hastalık anemisi
D) Folat eksikliğine bağlı anemi
E) Sideroblastik anemi
22
DrTus.com
23
SĐDEROBLASTĐK ANEMĐ
En sık Etiyoloji: Konjenital ve akkiz olabilir. Akkiz alkol, sistemik hastalıklardan en sık romatoid artrit, ilaçlardan en
sık izoniazid neden olur.
Patogenez: Deltaaminolevulinik asit sentetaz aktivitesi azaldığı için demir heme eklenemez ve hipokrom mikrositer
anemi gelişir.
Önemli klinik: Derin hipokrom mikrositer anemi, hepatosplenomegali
Önemli laboratuar: Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir.
Kesin tanı: Kemik iliğinde ring sideroblastların görülmesi
Tedavide birinci tercih: Kan transfüzyonu, herediter formunda pridoxin etkili.
(Cevap E)
4.
Oniki yaşında kız, halsizlik, yorgunluk, sol üst kadranda dolgunluk hissi ile başvuruyor. Çocukluğundan beri hep
halsiz ve solukmuş. 1 kardeşi çocukluğunda ağır kansızlıktan ölmüş. Fizik muayenede solukluk, dalak 1 cm
palpabl olarak saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 64, RDW, MCHC, lökosit, trombosit sayısı
normal olarak bulunuyor.
A) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
B) Herediter sferositoz
C) Talasemi intermedia
D) Demir eksikliği anemisi
E) Talasemi minör
(Cevap E)
5. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kemik iliği incelemesi
B) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin
C) Serum glikoz 6 fosfat dehidrogenaz düzeyi
D) Hemoglobin elektroforezi
E) Dalak sintigrafisi
TALASEMĐ MĐNÖR
En sık Etiyoloji: Otozomal resesif geçiş
Patogenez: beta zincirinde sentez bozukluğu
Önemli klinik: halsizlik ve yorgunluk
Önemli laboratuar: hipokrom mikrositer anemi, eritrosit sayısı >5.5 milyon mm3, MCV 60 fl civarında, RDW normal.
Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezinde HB A2’nin >%3.5-7 arasında olması
Tedavide birinci tercih: Genetik danışmanlık
(Cevap D)
23
DrTus.com
24
6. Yirmiiki yaşında bayan hasta sağ üst kadranda ağrı ve sarılık ile başvuruyor. Fizik muayenede skleralar subikterik.
Murpy belirtisi pozitif, dalak 4 cm palpabl. Laboratuvarında Hemoglobin 11 gr/dl, MCV 82 fl, MCHC 39, total
bilirubin 10 mg/dl, direk bilirubin 8.2 mg/dl, indirek bilirubin 1.8 mg/dl olarak bulunuyor.
A) Orak hücreli anemi
B) Talasemi major
C) Sideroblastik anemi
D) Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
E) Herediter sferositoz
(Cevap E)
7.
Hastadaki Murphy pozitifliği ve direk bilirubin yüksekliğinin nedenini açıklamak için ilk istenmesi gereken
test nedir?
A) Ayakta direk batın grafisi
B) Ultrasonografi
C) Tomografi
D) Sintigrafi
E) Magnetik rezonans görüntüleme
HEREDĐTER STEROZĐTOZ
En sık Etiyoloji: OR geçer
Patogenez: Spektrin defektine bağlı eritrositler sferositik hale gelir. Bu eritrositler dalakta yıkılır. Kronik ektravasküler
hemoliz vardır. Yıkım nedeni ile dalak büyüktür.
Önemli klinik: Safra kesesinde taş ve splenomegali
Önemli laboratuar: Periferik yaymada sferositler, MCHC artışı
Kesin tanı: Ozmotik frajilite testi (tanı testi), kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi
Tedavide birinci tercih: Splenektomi
Ayırıcı tanı: Orak hücreli anemi, orak hücreli anemide splenomegali görülmez.
(Cevap B)
8.Onüç yaşında bayan hasta uçak yolculuğundan sonra ellerinde ve ayaklarında, sırtında, göğsünde şiddetli ağrı
başlamış. Daha önceden de hastanın zaman zaman ağırılarının olduğunu öğreniyorsunuz. Fizik muayenesinde
mukozalar hafif soluk. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında tam kan sayımı normal. Retikülosit
%1.2 olarak bulunuyor.
A) Talasemi major
B) Akut lösemi
C) Aplastik anemi
24
DrTus.com
25
D) Orak hücreli anemi
E) Pürivat kinaz eksikliği
(Cevap D)
9.Bu hastada tedavide hangisinin yapılması kontraendikedir?
A) Kan transfüzyonu
B) Hidrasyon
C) Aspirin
D) Dolantin
E) Pentoksifilin
(Cevap A)
10. Bu hastada çekilen akciğer grafisinde sol alt lobda lober infiltrasyon saptanıyor. En olası etken
hangisidir?
A) Mikoplazma
B) Klamidya
C) Staf. Aerous
D) S. pnömoni
E) Klebsiella pnömoni
(Cevap D)
11.Hastanın öyküsünde bir yıl önce osteomyelit geçirdiğini öğreniyorsunuz.
En olası etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hemophilus influenzae
B) Klebsiella pneumonia
C) Staf. Aureus
D) Non-tifo salmonella
E) Brusella
ORAK HÜCRELĐ ANEMĐ
En sık Etiyoloji: OR geçiş
Patogenez: 6 nolu kromozomdaki beta zincirindeki glutamik asit-valin değişimi
Önemli klinik: Ağrılı krizler, aplastik kriz (anemi, retikülosit düşük) ve splenik sekestrasyon krızi (dalakta büyüme,
anemi, retikülositoz), splenomegali yok. Safra kesesi taşı sık.
Önemli laboratuar: Eritrotistlerde oraklaşma
Kesin tanı: Hemoglobin elektroforezi, HBA yok, hakim hemoglobin, HBS’dir.
Tedavide birinci tercih: Ağrılı krizlerde hidrasyon, analjezik tedavi, kan transfüzyonu uygun değildir. Kan
transfüzyonu kesin kontraendikedir. Krizi ağırlaştırır. En sık pnömoni etkeni kapsüllü bakterilerden S. pnömonidir. En
25
DrTus.com
26
sık ostemiyelit etkeni salmonella’dır. Otosplenektomi vardır. Splenektomiye gerek yoktur.
(Cevap D)
12.Otuzdört yaşındaki bir erkek hasta halsizlik şikayeti ile geliyor. Burun kanaması ve ateşi olan hastanın fizik
muayenesinde solukluk ve peteşileri dışında bulgu yoktur. Hb: 9 g, MCV 108, trombosit 26 bin, lökosit 1900,
indirekt bilirubin, LDH normal, retikülosit %0. 3 olarak bulunmuş.
Bu hastada en olası tanı hangisidir?
A) Aplastik anemi
B) PNH
C) KLL
D) KML
E) AML
APLASTĐK ANEMĐ:
En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, Kimyasal: Benzen, ilaç: Kloramfenikol, virüs: Hepatit C
Patogenez: Kemik iliğinde stem cell’den itibaren yapım yetersizliği
Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, ORGANOMEGALĐ ve lenfadenopati yok.
Önemli laboratuar: Pansitopeni + retikülositopeni
Kesin tanı: Kemik iliği biyopsisinde selüler elemanlar<%25
Tedavide birinci tercih: Kemik ilği transplantasyonu, ATG+ siklosporin kombinasyonu
Ayırıcı tanı: Akut lösemi: Akut lösemilerde organomegali ve lenfadenopati vardır. Hücre yıkımına bağlı ürik asit ve
LDH artışı görülür.
(Cevap A)
13.Enfeksiyöz mononükleoz geçiren bir çocukta soğuğa çıktığı zaman baş ağrısı karın ağrısı, bel ağrısı ve titremeleri
oluyormuş. Fizik muayenesinde herhangi bir özellik yok. Hastadan bazı testler istiyorsunuz. laboratuardan size
hastanın kanı alamadıklarını, aldıkları anda pıhtılaşma olduğunu söylüyorlar. Hemoglobin 8 gr/dl, MCV 101 fl,
lökosit ve trombosit sayısı normal. Retikülosit %3 olarak bulunuyor.
Hastada en olası tanı nedir?
A) Paroksimal noktürnal hemoglobinüri
B) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi
C) Pürivat kinaz eksikliği
D) DIC
E) G6PD eksikliği
PAROKSĐSMAL SOĞUK HEMOGLOBĐNÜRĐSĐ
26
DrTus.com
27
En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, en sık sekonder neden enfeksiyöz mononükleoz
Patogenez: Eritrosit membarınındaki P antijenine karşı IgG cinsi antikor gelişimi
Önemli klinik: Soğuğa maruziyet sonrası gelişen intravaksüler hemolitik anemi bulguları
Önemli laboratuar: Đntravasküler hemolitik anemi bulguları
Kesin tanı: Donath Lainstainer antikorlarının gösterilmesi
Tedavide birinci tercih: Soğuktan uzak durmak.
(Cevap B)
14.Otuzdört yaşında bayan hasta karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik. Bunun
dışında özellik yok. Hastanın öyküsünde zaman zaman sabahları idrarının koyulaştığını öğreniyorsunuz.
Hb: 8gr, MCV 108.f1, trombosit 26.000 mm3, lökosit 1900 mm3, indirek bilirubin 2.2 mg/dl, LDH 420 U/L, retikülosit
%3 olarak bulunmuş.
A) Aplastik anemi
B) Otoimmün hemolitik anemi
C) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
D) Paroksismal soğuk hemoglobinürisi
E) DIC
Paroksismal noktürnal hemoglobinüri:
En sık Etiyoloji: Bilinmiyor/Edinilmiş kök hücre hastalığıdır
Patogenez: CD55, 58, 59 gibi komplemana karşı hücreleri koruyan proteinler eksik. Kompleman eritrosit, trombosit ve
lökositleri intravasküler alanda yıkar.
Önemli klinik: Hemolitik anemi + sabah koyu idrar
Önemli laboratuar: Hemolitik anemi, demir eksikliği anemisi bulguları
Kesin tanı: HAM testi, kesin tanı eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Kortikosteroid
Hemolitik anemi, demir eksikliği ve aplastik aneminin bir arada görüldüğü hastalıktır. Akut lösemi ve aplastik
anemiye dönüşebilir.
(Cevap C)
15.Altmışbeş yaşında erkek hasta halsizlik ve yorgunluk ile başvuruyor. Fizik muayenesinde mukozalar hafif soluk.
Dalak 3 cm büyük. Diğer sistem muayeneleri normal. Laboratuvarında hemoglobin 11 gr/dl, MCV 102, trombosit
ve lökosit sayısı normal. Periferik yaymada hiposegmente nötrofiller, dev trombositler, Pelger Huet anomalisi
görülüyor.
A) Vitamin B12 eksikliği
27
DrTus.com
28
C) Myelodisplastik sendrom
D) Akut lösemi
E) KML
MDS: Hiçbir tanımlamaya uymayan anemi varsa, tanı MDS’dir.
En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, akut lösemi yapan nedenler ile aynı, 5q delesyonu sık
Önemli laboratuar: Makrositozun olduğu tedaviye dirençli anemi,
Kesin tanı: Kemik iliği inceleme
Tedavide birinci tercih: Destek tedavisi
MDS: Eli kulağında lösemidir. En sık AML M5’e dönüşür.
(Cevap C)
16.Ellidört yaşında ormancı, 7 gün önce halsizlik ve yorgunluğu başlamış. 3-4 günden beri burun ve diş eti
kanıyormuş. Bu sabah ateşinin çıkmış. Yolda gelirken de hastanın şuuru kapanmış. Fizik muayenesinde TA:
100/60, nabız 54/dk, ateş 39°C, yaygın peteşi ve ekimozları var. Dalak 12 cm, karaciğer 4 cm papabl. Aksillar ve
ingiunal 1x2, 2x1 cm büyüklüğünde lenfadenopatileri var. Nörolojik muayenede hastanın şuuru kapalı. Babnsky
sağda pozitif. Wulpian belirtisi pozitif olarak bulunuyor.
A) ALL
B) AML
C) KML
D) KLL
E) Multipl myelom
AKUT LÖSEMĐ
En sık Etiyoloji: Đdiyopatik, benzen, radyasyon, sekonder,
Önemli klinik: Pansitopeni kliniği, organomegali ve lenfadenopati var.
Önemli laboratuar: Lökosit sayısı yüksek, hemoglobin, trombosit ve retikülosit düşük
Kesin tanı: Kemik iliği: Blast sayısı>%20
Tedavide birinci tercih: ALL: Vinkristin+prednizolon, AML: Sitozin arabinosid+daunorobusin
AML: Tretionin (ATRA)
Prognoz: Tüm kanserlerde olduğu gibi en sık ölüm nedeni P. aeroginosa sepsisi
(Cevap B)
17. Yirmi dört yaşında erkek hasta ateş, halsizlik, yorgunluk, zayıflama ve gece terlemesi ile geliyor. Fizik muayenesinde sağ servikal zincirde pake yapmış lenf bezi saptanıyor.
A) Lenfoma
28
DrTus.com
29
B) Đnfeksiyöz mononükleoz
C) Sifiliz
D) Sarkoidoz
E) Tüberküloz
HODGKIN HASTALIĞI
En sık Etiyoloji: EBV, HIV
Patogenez: Reed Stenberg hücreleri karakteristik
Önemli klinik: Genç ve ileri yaş. Ağrısız sol servikal LAP, ateş, gece terlemesi, zayıflama
Önemli laboratuar: Sedimantasyon ve LDH artışı, eozinofili, bazofili, monositoz
Kesin tanı: Lenf nodu biyopsisi, RS hücrelerinin görülmesi, Evrelemede en güvenilir yöntem PET
Tedavide birinci tercih: Evre IA, IB ve 2A’da radyoterapi, ileri evrelerde kemoterapi
Prognoz: En sık tip miks tip, en iyi prognoz lenfosit predominant tipi, en kötü lenfositten fakir tip.
Ayırıcı tanı: Tüberküloz, bruseloz, sifiliz, lupus,
(Cevap A)
18.Elli yaşında bayan hasta ciltte kızarıklık ve döküntü ile başvuruyor. Fizik muayenesinede ciltte yaygın eritem ve
plaklar saptanıyor. Tam kan sayımı normal. Sedimentasyon 44 mm/saat olarak bulunuyor. Periferik yaymada
serebriform lenfositler görülüyor.
Bu hastada hastalık hangi hücrelerden gelişme ihtimali en yüksektir?
A) CD4 T lenfosit
B) CD8 T lenfosit
C) B lenfosit
D) Plazma hücresi
E) Myelosit
Mukozis fungoides ve Sezary sendromu:
MF, cildin en sık deri lenfomasıdır. 3. evresi Sezary sendromudur.
Patogenez: CD4 T lenfositlerde klonal artış
Önemli klinik: Eritem ve plaklar
Önemli laboratuar: Serebri form T lenfositler ve Sezary hücreleri
Kesin tanı: Biyopsi
Tedavide birinci tercih: Psorolen ve PUVA
(Cevap A)
19.On iki yaşında erkek çocukta 2 hafta önce çenede küçük bir şişlik çıkmış. şişlik hızla büyümüş. Vücudunda bezeler
çıkmış. Hastanın ateşi ve genel durumunun bozulması üzerine hastaneye başvuruyor. Fizik muayenesinde
çenede 15x10 cm solid lezyon, yaygın 4x4, 3x4 cm büyüklüğünde LAP’ları var. Laboratuvar incelemelerinde
29
DrTus.com
30
serum kalsiyumu 7.2 mg/dl, ürik asit 22 mg/dl, fosfor 6 mg/dl, üre 120 mg/dl, kreatin 3.2 mg/dl olarak bulunuyor?
Bu hastada en sık görülen kromozom anomalisi hangisidir?
A) 4; 8 translokasyonu
B) 8; 14 translokasyonu
C) 8; 12 translokasyonu
D) 14; 18 translokasyonu
E) 15, 17 translokasyonu
(Cevap B)
20. Bu hastada kansere bağlı hangi komplikasyon gelişmiştir?
A) DIC
B) Tümör lizis sendromu
C) Nötropenik ateş
D) Prerenal azotemi
E) Hipervizkosite
BURKĐTT LENFOMA
Patogenez: En sık kromozom anomalisi 8; 14 translokasyonudur. Patolojik olarak yıldızlı gökyüzü manzarası tipiktir.
Önemli klinik: Çene kemiklerinden veya ilioçekal bölgeden başlayan hızlı büyüyen tümör
Önemli laboratuar: Tümör lizis bulguları (kalsiyum düşük, diğer elektrolitler yüksek)
Tedavide birinci tercih: Kemoterapi, tümör lizis sendromunda hidrasyon
Prognoz: ATN’den ölürler.
(Cevap B)
21.Altmış beş yaşında erkek hasta göğüs ağrısı ile acile geliyor. Fizik muayenesinde aksillar ve ingiunal 2x3 cm
boyutlarında haraketli ve ağrısız lenfadenopatileri saptanıyor. Diğer sistem muayeneleri normal Laboratuvar
incelemelerinde hemoglobin 14 gr/dl, lökosit sayısı 34.000 mm3, trombosit sayısı 176.000 mm3 olarak bulunmuş.
Bu hasta ile ilgili aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Otoimmün hemolitik anemi
B) Otoimmün trombositopeni
C) Richter sendromu
D) Basket veya Gumprich hücreleri
E) Lökosit alkalen fosfataz düzeyinde azalma
KLL
Patogenez: B lenfositlerde klonal artış
Önemli klinik: 60 yaş erkek. Yaygın lenfadenopati, infeksiyon, otoimmün hemolitik anemi ve ĐTP
30
DrTus.com
31
Önemli laboratuar: Lökosit sayıs>100.000 mm3, PY;>%90 lenfosit, KĐ; >%40 lenfosit
Kesin tanı: Kemik iliği veya lenf nodu biyopsisi, CD5 pozitif
Tedavide birinci tercih: Evre 3 ve 4 ise Klorombusil. Erken evrelerde izlem.
Ayırıcı tanı: B hücreli küçük lenfositik lenfoma: Tek ve en önemli fark bunlarda CD5 negatiftir.
Prognoz: Richter sendromuna dönüşebilir.
(Cevap E)
22.Elli yaşında erkek hasta ateş ve sol üst kadranda ağrı ile geliyor. Fizik muayenede dalak 22 cm, karaciğer 1-2 cm
palpabl. Lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuarında hemoglobin 10 gr/dl, lökosit sayısı 2300, trombosit sayısı
100.000 mm3 olarak bulunuyor.
A) PNH
B) Aplastik anemi
C) KML
D) Hairy cell lösemi
E) Primer myelofibrozis
HAĐRY CELL LÖSEMĐ
Patogenez: Kemik iliğinde fibrozis vardır.
Önemli klinik: 50 yaş erkek, ateş en sık semptom, masif splenomegali, lenfadenopati yok
Önemli laboratuar: Pansitopeni, periferik yaymada saçaksı lenfositle, KI fibrozis
Kesin tanı: KĐ biyopsisinde TRAP pozitifliği
Tedavide birinci tercih: Splenektomi, kloradeoksiadenozin
Prognoz: En sık ölüm infeksiyon
(Cevap D)
23.Elli sekiz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, bacaklarda ağrı, burun kanaması, banyodan
sonra kaşıntı şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede pletorik yüz görünümü var. Dalak 8 cm palpabl ediliyor.
Hemoglobin 19 gr/dl, hematokrit %65, lökosit ve trombosit sayısı hafif artmış. Ürik asit ve LDH düzeyleri yüksek
bulunuyor. Kemik iliğinde eritrositer seride artış saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Eritropoietin düzeyi düşük
B) Oksijen saturasyonu > %92
C) Vitamin B12 bağlama kapasitesi yüksek
D) Lökosit alkalen fosfataz artmış
E) Eritrosit yarı ömrü uzamış
Polisitemia vera (primer polisitemi)
Etiyoloji: Klonal eritrositer seride artış
31
DrTus.com
32
Patogenez: Eritropoetinden bağısız eritrositoz vardır. Eritrosit arttığı için eritropoetin düzeyleri düşer.
Önemli klinik: Banyodan sonra kaşıntı, aspirine cevap veren bacak ağrısı, platore
Önemli laboratuar: Hematokrit yüksek, eritropoetin düşük, oksijen saturasyonu normal
Kesin tanı: Tanı kriterlerine göre konur
Tedavide birinci tercih: Flebotomi
Prognoz: AML ve primer myelofibrozise dönebilir. En sık ölüm kardiak tromboz
(Cevap E)
24.Altmışbeş yaşında erkek hasta halsizlik, sol üst kadranda ağrı ve dolgunluk hissi ile başvuruyor. Fizik muayenede
dalak 32 cm, karaciğer 5 cm büyük. Periferik lenfadenopati saptanmıyor. Laboratuvarında lökosit sayısı 32.000
mm3, trombosit sayısı 420.000 mm3, hemoglobin 12 gr/dl olarak bulunuyor. Kemik iliği biyopsisinde fibroziz var.
Bu hastada kesin tanı nasıl konur?
A) Periferik yayma
B) Lökosit alkalen fosfataz düşüklüğü
C) Sitogenetik inceleme
D) Yüzey antijenleri
E) Kemik iliği biyopsisi
(Cevap C)
25.Hastada masif splenomegalinin nedeni nedir?
A) Đmmün hücre yıkımı
B) Madde birikimi
C) Ekstramedüller hematopoez
D) Dalakta fibrozis
E) Tekrarlayan dalak infarktları
Primer myelofibrozis;
Patogenez: Megakaryositlerden salınınan trombopoetin ve growth faktör betaya bağlı kemik iliğinde fibrozis gelişir.
Önemli klinik: 68 yaş erkek, 30 cm dalak büyümesi, periferik lenfadenopati yok
Önemli laboratuar: Lökosit sayısı 30-40.000 mm3, göz yaşı hücresi, PY kemik iliği gibi
Kesin tanı: Sitogenetik inceleme
Tedavide birinci tercih: Steroid, anabolizan steroid, hidroksiüre vb
(Cevap C)
26.Kırkbeş yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş ve zayıflama şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde dalak
6cm, karaciğer 3 cm palpabl. Diğer sistem muayeneleri normal. Hemoglobin 14 gr/dl, lökosit sayısı 78.000 mm3,
trombosit sayısı 617.000 mm3 olarak bulunuyor.
A) KLL
B) KML
C) AML
32
DrTus.com
33
D) Lökomoid reaksiyon
E) Primer myelofibrozis
KML
En sık Etiyoloji: Philadelphia kromozomuna bağlıdır. 9; 22 translokasyonu
Patogenez: Yeni bir füzyon geni oluşur. BCR-ABL. Bu gen KĐ’de myelositer seriyi uyarır
Önemli klinik: 45 yaş bayan, sol üst kadranda ağrı, zayıflama, ateş,
Önemli laboratuar: Lökosit >100.000 mm3, hb ve trombosit artışı olabilir. PY’da eozinofili, bazofili
Kesin tanı: Sitogenetik incelemede Philadelphia pozitifliği
Tedavide birinci tercih: Đmatinip/KĐT
Prognoz: AML’ye dönüşebilir.
Ayırıcı tanı:
Lökomoid reaksiyon: Lökosit alkalen fosfataz KML’de düşük. Bunda yüksektir.
Primer myelofibrozis: Philadelphia pozitif KML, negatif primer myelofibrozis
(Cevap B)
27.Ellidört yaşında bayan hasta burun kanaması, bacaklarında ağrı, el ve ayaklarında kızarıklık ve ağrı, şikayeti
başvuruyor Fizik muayenesinde dalağı 5 cm büyük. Diğer sistem muayeneleri normal. Protrombin zamanı 12 dk,
APTT 38 sn, kanama zamanı 8 dk, tam kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit 7800 mm3, trombosit sayısı
820.000 mm3 olarak bulunuyor.
Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç hangisidir?
A) Hidroksiüre
B) Busulfan
C) Anagralid
D) Alfa interferon
E) Kortikosteroid
ESANSĐYEL / PRĐMER TROMBOSĐTOZ
En sık Etiyoloji: Bilinmiyor.
Patogenez: Megakaryositlerde klonal artış
Önemli klinik: Eritromelalji, splenomegali, tromboz ve kanama
Önemli laboratuar: Trombosit sayısı > 600.000 mm3, KĐ’de megakaryosit artışı
Kesin tanı: Reaktif trombositoz yapan nedenler olmamalı
Tedavide birinci tercih: Anagralid
Prognoz: En sık ölüm tromboembolilere bağlıdır.
Ayırıcı tanı: Reaktif trombositoz ile giden hastalıklar. Bunlarda splenomegali, kanama ve tromboz görülmez.
(Cevap C)
28.Altmışüç yaşında bayan hasta bel ağrısı ile geliyor. Fizik muayenesinde özellik yok. Tam kan sayımı normal.
Eritrosit sedimantasyon hızı 120 mm/saat olarak bulunuyor. Tam kan sayımında anemisi var. Serum kalsiyumu 10
33
DrTus.com
34
gr/dl, total protein 8gr/dl, albumin 4 gr/dl olarak bulunuyor. Protein elektroforezinde poliklonal gamopati
saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Multipl myelom
B) Tüberküloz
C) Kronik mantar infeksiyonu
D) Siroz
E) Romatoid artrit
POLĐKLONAL GAMOPATĐLER
Siroz, romatoid atrit ve kronik infeksiyonların seyrinde görülür. Multipl myeloma benzer bulgulara neden olur. Plazma
hücreleri hafif artış gösterir. Globulin artışı olur. Fakat bu artış monoklonal değil. Poliklonaldir.
(Cevap A)
29.Yetmişsekiz yaşındaki bir erkek hastada halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi ve yaygın lenfadenopati ile başvuruyor.
Fizik muayenede yaygın lenf adenopati ve dalak 4 cm büyük olarak bulunuyor. Hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve
trombosit sayısı normaldir. Sedimentasyon 88 mm/s ve rulo formasyonu vardır. Kemik iliğinde fibrozis ve
lenfoplazmositer hücre artışı saptanıyor. Protein elektroforezinde monoklonal gamopati saptanıyor.
Đmmünelektroforez yapılıyor.
Bu hastada en büyük ihtimalle hangi tür monoklonal gamopati görülür?
A) A
B) G
C) M
D) D
E) E
WALDEN STROM MAKROGLOBULĐNEMĐSĐ
Patogenez: Monoklonal gamopatilerden biridir. KĐ’de lenfoplazmositer hücre artışı vardır.
Önemli klinik: Lenfadenopati, nörolojik bulgu, vizkozite artışı bulguları, ileri yaş erkek
Önemli laboratuar: Monoklonal gamopati, lenfoplazmositer hücre artışı, KĐ’de fibrozis
Kesin tanı: Đmmün elektroforezde IgM tipi monoklonal gamopatinin saptanması
Tedavide birinci tercih: KLL bulgusu ağır klorambusil, myelom tarafı ağır melfelan verilir.
(Cevap C)
30.Altmışbeş yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, bacaklarında şişlik şikayeti ile başvuruyor. Fizik muayenede
göz çevresinde morluklar görülüyor. Tam kan sayımında hemoglobin 12 gr/dl, sedimantasyon 45 mm/s, total
protein 7 gr/dl, albumin 2 gr/dl olarak bulunuyor. Total kolesterol 320 mg/dl, 24 saatlik idrarda 4 gr/dl proteinüri
saptanıyor. Protein elektroforezinde monoklonal gamopati saptanıyor.
Bu hastada hangi tür amiloid görülme ihtimali en yüksektir?
A) AL tipi
B) AA tipi
C) Beta 2 mikroglobulin
D) AIAPP
E) Transferin
PRĐMER AMĐLOĐDOZ
34
DrTus.com
35
Patogenez: Monoklonal gamopatilerden biridir.
Önemli klinik: 60 yaşın üstünde sebebi bilinmeyen nefrotik sendrom ve rakun gözü görünümü
Önemli laboratuar: Nefrotik sendrom bulguları + monoklonal gamopati
Kesin tanı: Böbrek biyopsisi, AL tipi monoklonal gamopatinin görülmesi ile tanı konur.
Prognoz: En sık ölüm nedeni kardiak amiloidoz
(Cevap A)
31.Onsekiz yaşında kız hasta, metroraji nedeni ile kliniğe geliyor. Fizik muayenesi normaldir. Laboratuar incelemelerinde Hb 8 gr/dl, lökosit 5400 mm3, MCV 67 fl, trombosit 80.000 mm3, PY’da dev trombositler
görülmüştür. Protrombin zamanı 12 sn, APTT 34 sn ve kanama zamanı 14 dk olarak bulunmuştur.
Bu hasta kesin tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisi ile konur?
A) Faktör 8 düzeyi ölçümü
B) Faktör 9 düzeyi ölçümü
C) Von Willebrand faktör düzeyi ölçümü
D) Ristosetin ile agregasyon
E) ADP, ATP ve kollojen agregasyon
BERNARD SOULĐER
Etiyoloji: Otozomal resesif geçer
Patogenez: Trombosit fonksiyon bozukluğu
Önemli klinik: Primer hemostaz bozukluğu kliniği
Önemli laboratuar: Protrombin zamanı ve APTT normal, kanama zamanı uzun, trombosit sayısı düşük
Kesin tanı: Ristosetin ile agregasyon yok
Tedavide birinci tercih: Trombosit transfüzyonu
Ayırıcı tanı: Glanzman; Trombosit sayısı da normal. Ristosetin ile agregasyon var. ADP, ATP ve kollojen ile
agregasyon yok.
(Cevap D)
32.Kırkaltı yaşındaki bir erkek hasta ateş, baş ağrısı ve peteşiler ile hekime başvuruyor. Ailesinde kanama diyatezi
olmayan hastanın tansiyonu 90/50 mmHg, nabız 110/dk, ateş 390C ve laboratuvar bulguları PT: 22 sn, INR: 2. 4,
APTT: 66 sn, trombosit sayısı 56. 000 mm3, kanama zamanı 13 dk.
Bu hastada en olası tanınız nedir?
A) DĐC
B) Aplastik anemi
35
DrTus.com
36
C) Organofosfatlı insektisid zehirlenmesi
D) Trombotik trombositopeni
E) Hemofili A
DĐC
Etiyoloji: Gram negatif bakteriyel sespsis, endotoksinler
Patogenez: Đntravasküler koagülasyon aktivasyonu
Önemli klinik: Mikroanjiopatik hemolitik anemi, kanama ve tromboz
Önemli laboratuar: Hemoglobin, trombosit düşük. Kanama zamanı, Protrombin zamanı, APTT uzun.
Tedavide birinci tercih: Altta yatan nedenin tedavisi, eksik olanlar yerine konur. Kan, trombosit ve taze donmuş
plazma verilir.
Ayırıcı tanı:
Primer fibrinoliz: Euglobulin erime zamanı DĐC’de normal. Primer fibrinolizde kısalmıştır.
Kronik karaciğer: Faktör 8 düzeyi DĐC’te düşük. Kronik karaciğerde ise normaldir.
(Cevap A)
33.Kırkbeş yaşında erkek hasta impotans şikayeti ile üroloji kliniğine başvuruyor. Üroloji kliniğinde hastanın kan şekeri
160 mg/dl, ALT 170 IU/L, AST 120 IU/L olarak saptanıyor. Hastada 3 ay sonra ateş, karın ağrısı gelişiyor. Fizik
muayenede rebaund ve defans pozitif olarak bulunuyor. Parasentez mayinde hücre sayısı 500 mm3 ve bunların
%90’nı nötrofil olarak saptanıyor. Asit pH 7.2 olarak bulunuyor.
Bu hastada en olası etken nedir?
A) E.coli
B) Pnömokok
C) Yersinya enterokolitika
D) Klamidya
E) Aneroplar
PRĐMER HEMOKROMATOZ
Etiyoloji: Otozomal resesif, 6. nolu kromozomdaki mutasyon
Patogenez: Demir emilimi artar. Emilen demir karaciğer, pankreas ve testiste birikir. Hasara neden olur.
Önemli klinik: Siroz, bronz diabet ve impotans.
Önemli laboratuar: Demir parametreleri demir eksikliğinin tam tersidir. Transferrin saturasyonu %60’ın üstündedir.
Kesin tanı: Genetik mutasyonun gösterilmesi
Tedavide birinci tercih: Flebotomi
Prognoz: Kalp yetmezliği ve aritmilerden ölür.
Hepatoselüler kanser riski en yüksek hastalık. Bu hastalarda demir kullanan bakteriler kolay ürer. Vibrio vulnifukus
sepsise, Y. enterokolitika ise peritonite neden olmaktadır.
36
DrTus.com
37
(Cevap C)
34.Kırkdört yaşında bayan hasta halsizlik ve vücudunda morluklar ile geliyor. Fizik muyanede ciltte peteşial
döküntüleri var. Dalak 15 cm büyük bulunuyor. HB 10 gr/dl, lökosit 1500 mm3, trombosit sayısı 47.000 mm3, MCV
96 fl, indirek bilirubin 3.5 mg/dl, direk bilirubin 0.2 mg/dl, LDH 640 IU/L, retikülosit %3 olarak bulunmuştur. Kemik
iliği hiperselüler olarak rapor edilmiş.
Bu hastada en muhtemel tanı hangisidir?
A) Kronik karaciğer hastalığı
C) Sideroblastik anemi
D) Hipersplenizm
E) Kronik hastalık anemisi
HĐPERSPLENĐZM
Etiyoloji: Siroz (en sık)
Patogenez: Bilinmeyen bir nedenle büyümüş dalak eritrosit, lökosit ve trombositleri yıkar. Buna bağlı pansitopenisi
gelişir.
Önemli klinik: Dalakta büyüme ve pansitopeni bulguları
Önemli laboratuar: Pansitopeni, retikülosit artışı, kemik iliği hiperselüler
Kesin tanı: Tanı kriterleri
Tedavide birinci tercih: Splenektomi
Ayırıcı tanı: Kronik karaciğer hastalığında da pansitopeni görülür. Fakat kronik karaciğerde retikülosit artışı olmaz.
Dalakta hızlı bir büyüme beklenmez.
(Cevap D)
35.Otuziki yaşında erkek hasta sarılık ve halsizlik, ateş, şuur bulanıklığı ile nedeni ile başvuruyor. Fizik muayenesinde
skleralar subikterik, dalak 3 cm palpabl. şuurunun uykuya meyilli olduğu sözlü uyarmalara yanıtın yetersiz olduğu
saptanıyor. Laboratuvarında hemoglobin 10 gr/dl, trombosit sayısı 84.000 mm3, lökosit sayısı 5400 mm3,
retikülosit %4, üre 120 mg/dl, kreatin 4 mg/dl olarak bulunuyor.
A) Prerenal akut böbrek yetmezliği
B) DIC
C) Hemolitik üremik sendromu
D) Trombotik trombositopenik purpura
E) HELPP sendromu
TTP:
Etiyoloji: Bilinmiyor
Patogenez: Yüksek molekül ağırlıklı Von-Willebrand faktör düzeyinde artış vardır.
Önemli klinik: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni, ateş ve nörolojik bulgu
Önemli laboratuar: Hemolitik anemi, üremi, trombositopeni
37
DrTus.com
38
Tedavide birinci tercih: Plazmaferez
Ayırıcı tanı: Hemolitik üremik sendrom: Bu hastalarda ateş ve nörolojik bulgu yoktur.
(Cevap D)
36.Oniki yaşında kız, yapılan testlerinde kanama zamanı 4 dk, protrombin zamanı 13 sn, APTT 75 sn olarak
bulunuyor.
A) Hemofili A
B) Hemofili B
C) Hemofili C
D) Von Willebrand hastalığı
E) Bernard Soulier
HEMOFĐLĐ C
Etiyoloji: Otozomal resesif geçer
Patogenez: Faktör 11 eksikliği
Önemli klinik: Hemartroz
Önemli laboratuar: APTT uzun, diğer koagulasyon testleri normal
Kesin tanı: Faktör düzeyi ölçümü
Tedavide birinci tercih: Faktör 11 ve TDP
Prognoz: En sık ölüm nedeni kanamadır.
Ayırıcı tanı: Hasta erkek olsaydı, hemofili A veya B olabilirdi.
(Cevap C)
37.Yirmiüç yaşında kız adetleri uzun diye jinekoloji polikliniğine başvuruyor. Orada yapılan jinekolojik incelemede
herhangi bir sorun bulunamıyor. Yapılan testlerde kanama zamanı 12 dk, trombosit sayısı 220.000 mm3,
protrombin zamanı 12 dk, APTT 54 sn olarak bulunuyor.
Bu kızda aşağıdaki hangi faktör düzeyi düşüktür?
A) Sadece von Willebrand faktör
B) Sadece faktör 8
C) Hem faktör 8 hem de Von Willebrand faktör düzeyi
D) Faktör 9 düzeyi
E) Faktör 9 ve fibrinojen düzeyi
VON WĐLLE BRAND HASTALIĞI
Etiyoloji: Otozomal resesif
Patogenez: Trombosit adezyonu bozulur. Primer koagü-lasyon bozukluğu görülür. Kanama zamanı uzar. Faktör 8
düzeyi düşer. Sekonder koagüasyon bozukluğu görülür. APTT uzar.
Önemli klinik: Her türlü kanama görülür.
38
DrTus.com
39
Önemli laboratuar: Kanama zamanı ve APTT uzun, protrombin zamanı normal
Tedavide birinci tercih: Faktör 8 ve von Willebrand faktör birlikte verilir.
Ayırıcı tanı: Hemofili A: Kanama zamanı hemofili A’da normaldir.
(Cevap C)
38. Akut myelositer lösemi tanısı ile takip edilen hastaya sitozinarabinosid + daunorobisin başlanıyor. Tedavinin 5.
gününde ateşi 39°C olarak ölçülüyor. Laboratuvarında hemoglobin 8 gr/dl, trombosit sayısı 24.000 ve lökosit
sayısı 800 mm3 olarak bulunuyor. Hastaya tedavinin 3. gününde kültürde MRSA üremesi üzerine vankomisin
başlanıyor. 5. günde hastanın ateşi devam ediyor. Yapılan abdominal ultrasonografide karaciğerde 1-2 cm
çapında düşük ekolu, kenarı halo ile çevrili lezyonlar saptanıyor.
Bu hastada kesin tanı nasıl konur?
A) Kan kültürü
B) Serolojik testler
C) Magnetik rezonans görüntüleme
D) Karaciğer biyopsisi
E) PCR çalışması
NÖTROPENĐK HASTALARDA ĐNFEKSĐYONLAR
Đmmünsüpresif kişilerde bakterilerden en sık P. aeroginosa infeksiyona neden olur. MRSA gelişebilir. Mantarlardan en
sık akciğerlerde Aspergillus fumigatus, karaciğerde ise en sık etken Candida’dır.
Önemli klinik: Ateş
Önemli laboratuar: Nötropeni
Kesin tanı: Karaciğer biyopisi
Tedavide birinci tercih: Amfoterisim B, en sık yan etkisi ATN’dir. Amfoterisim B’ye bağlı ölüm nedeni hipokalemidir.
Ayırıcı tanı: Karaciğer tutulumu ve ilaca bağlı karaciğer toksisitesi: Ateş yoktur. Karaciğerde difüz tutulum vardır.
(Cevap D)
39.Kırkdört Yaşında erkek hasta nefes darlığı ve öksürük ile geliyor. Fizik muayenede sağ kolda ve boyunda pelerin
tarzında ödem saptanıyor. Boyun venöz dolgunluk 12 cm ve sağda kolleteral venler dikkati çekiyor. Hastadan PA
akciğer grafisi çekiliyor. Sağda yaygın plevral efüzyon ve sağ hiller kitle lezyon saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki tedavilerden hangisinin etkinliği yoktur?
A) Torasentez
B) Plöredezis
C) Steroid
D) Radyoterapi
E) Antibiyotik
VENA KAVA SÜPERĐOR SENDROMU
39
DrTus.com
40
Etiyoloji: En sık neden küçük hücreli akciğer kanseridir.
Patogenez: Vena kava süperiora bası vardır.
Önemli klinik: Pelerin tarzında ödem, kolleteral venler, venöz dolgunluk, boyun venöz dalgalar yok
Önemli laboratuar: Mediastinal veya hiler kitle lezyon görülür.
Kesin tanı: Tomografi veya MR’da mediastende kitle, vena kavada bası görülür.
Tedavide birinci tercih: Kortikosteroid birinci tercih. En etkin tedavi radyoterapidir.
Ayırıcı tanı: Tamponad yapan nedenler ve sağ kalp yetmezliği: Boyunda a, v gibi venöz dalgalar izlenir. Bu
hastalarda boyunda ödem beklenmez. Daha çok hepatomegali, asit ve periferik ödem görülür.
(Cevap E)
40.Kırkbeş yaşında erkek hasta, küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konuluyor. Kemoterapi ve radyoterapi yapılıyor.
Hastada bulantı, kusma, idrar miktarında azalma saptanıyor. Tansiyonu yükseliyor. Üre değeri 140mg/dl, kreatin 7
mg/dl, kalsiyum 7.8 mg/dl, fosfor 6 mg/dl, ürik asit düzeyleri 20 mg/dl olarak bulunuyor.
Bu hastada böbrek hasarından sorumlu en önemli mediatör hangisidir?
A) Ürik asit
B) Potasyum
C) Fosfor
D) Hemoglobinüri
E) Myoglobinüri
TÜMÖR LĐZĐS SENDROMU
Etiyoloji: Burkitt lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri
Patogenez: Aşırı hücre yıkımına bağlı olarak açığa çıkan metabolitlere bağlı böbrek yetmezliği gelişir.
Önemli klinik: Akut tübüler nekroz
Önemli laboratuar: Kalsiyum düşüklüğü
Tedavide birinci tercih: Hidrasyon, ATN tedavisi
Ayırıcı: Kemoterapiye bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği ile karışır. Ürik asit düzeyleri hafif yüksektir. Diğerleri
benzer. Nefrotoksik ilaç kullanılıp kullanılmadığı da önemlidir.
(Cevap A)
41.Hastaya tedavi başlanıyor. Tedavinin 3. gününde hastada poliüri ve paralitik ileus gelişiyor. EKG’de U dalgası
saptanıyor.
Bu hastada hangi elektrolit bozukluğu gelişme ihtimali en yüksektir?
A) Hipokalsemi
B) Hiperkalsemi
C) Hipokalemi
D) Hipermagnezemi
E) Hiponatremi
40
DrTus.com
41
(Cevap C)
42. Kırkbeş yaşında bayan hasta 3 yıl önce meme ca nedeni ile total mastektomi + lenf nodu diseksiyonu geçirmiş.
Yaygın kemik ağrısı ile başvuruyor. Bu hastada çekilen EKG’de QT mesafesi 0.34 sn (kısa) olarak saptanıyor.
Alkalen fosfataz ve GGT yüksek olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki organlardan hangisine metastaz olma ihtimali en yüksektir?
A) Kemik
B) Karaciğer
C) Akciğer
D) Beyin
E) Kemik ve karaciğer
(Cevap E)
43.Bu hasta aşağıdaki ilaçlardan hangisini kullanıyorsa kesmek veya azaltmak gerekir?
A) Furosemid
B) Dijital
C) Siprofloksasin
D) Mitramisin
E) Aunorofin
KANSER METASTAZLARI
Etiyoloji: Kemiklere erkeklerde prostat, kadınlarda meme kanseri metastaz yapar.
Patogenez: Meme kanseri litik metastaza neden olur. Hiperkalsemi yapar. Prostat kanseri ise blastik metastaz yapar.
Hipokalsemiye neden olur.
Önemli klinik: Hiperkalsemi bulguları ön plandadır. Nörolojik bulgular, hipertansiyon, aritmi, poliüri, konstipasyon,
peptik ülser, pankreatit
Önemli laboratuar: Kalsiyum ve ALP yüksekliği
Tedavide birinci tercih: Hiperkalsemide birinci tercih hidrasyondur.
Ayırıcı tanı: Paraneoplastik hiperkalsemi; Benzer bulgular ile gelir. Bu hastalarda etyolojik neden en sık akciğer
yassı hücreli kanserdir. Diğer bulgular aynıdır.
(Cevap B)
44.Kırkbeş yaşında küçük hücreli akciğer kanseri tanısı ile takip edilen hastada omuz ve kalça kaslarında ağrı,
güçsüzlük meydana geliyor.
Bu hastada aşağıdaki enzimlerden hangisinin yükselme ihtimali en fazladır?
A) AST
B) LDH
C) Kreatin kinaz
D) Aldolaz
E) Enzimler normaldir
(Cevap E)
45.Bu hastalığın ayırıcın tanısında aşağıdaki hastalıklardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
41
DrTus.com
42
A) Dermatomyozit
B) Polimiyozit
C) Myastenia gravis
D) Polimyalji romatika
E) Alkolik myopati
EATON LAMBERT SENDROMU
Etiyoloji: Akciğer küçük hücreli kanser
Patogenez: Voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişir. Buna bağlı asetil kolin salınımı azalır.
Önemli klinik: Myastenia gravis benzeri bulguları vardır
Önemli laboratuar: Kas enzimleri normal
Kesin tanı: EMG’de tekrarlayan uyarılara gittikçe artan kas cevabı vardır.
Tedavide birinci tercih:, Đntravenöz immünglobulin, immünsüpresif ilaçlar, plazmaferez
Ayırıcı tanı:
Myopatiler: Myopatilerde kas enzimleri yüksektir.
Myastenia gravis: EMG’de tekrarlayan uyarılara gittikçe azalan kas cevabı vardır.
Polimyalji romatika: Kas gücü normal. Kaslarda ağrı ve tutukluk vardır. Kas enzimleri normal.
(Cevap D)
ENDOKRĐNOLOJĐ
1.Onaltı yaşında erkek çocuk halsizlik, yorgunluk, büyüme ve gelişme geriliği ile geliyor. Hastanın çok su içtiği ve çok
idrara çıktığını öğreniyorsunuz. Fizik muayenede sekonder seks karakterlerinin gelişmediği saptanıyor.
Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 8 g/dl, TSH düzeyleri düşük, kan şekeri 56 mg/dl, idrar dansitesi 1004,
idrar osmolaritesi 269 mosmol/kg olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki hormonlardan hangisinin düzeyinde düşme ihtimali en düşüktür?
A) TSH
B) Büyüme hormonu
C) FSH
D) Prolaktin
E) ACTH
HĐPOTALAMĐK PANHĐPOPĐTUĐTARĐZM
Etiyoloji: Konjenital; Kraniofaranjioma, akkiz; hipofiz adenomları
Patogenez: Hipofiz ön lob hormonlarını uyaran hormonların eksikliği sonucu hipofiz ön lobu görevini yerine getiremez.
Panhipopituitarizm meydana gelir. Hipotalamustan ADH’nun da salınımı bozulduğu için diabetes insipitus gelişir. Bu
hastalarda dopaminerjik inhibisyonun ortadan kalkması nedeni ile prolaktin düzeyleri yüksektir.
Önemli klinik: Büyüme ve gelişme geriliği + diabetes insipitus
42
DrTus.com
43
Önemli laboratuar: Anemi, hipoglisemi, sodyum düşük, potasyum normal
Kesin tanı: Eksik olan hormonların düşük olmasının gösterilmesi ile tanı konur.
Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon birinci tercih
Ayırıcı tanı: Hipofizer panhipopituitarizm: Diabetes insipitus yoktur. Prolaktin düzeyleri de düşüktür.
(Cevap D)
2.
Ellidört yaşında erkek hasta, kafa travması geçirmiş. Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, tansiyon düşüklüğü,
kılllarında dökülme ve cinsel güçte azalma nedeni ile başvuruyor. Serum sodyumu 124 mEq/L, serum potasyum
düzeyi normal. Hipokrom normositer anemi saptanıyor. Bazal kortizol ve ACTH düzeyleri düşük olarak bulunuyor.
A) Panhipopitiutarizm
B) Hipofiz apopleksisi
C) Scheean sendromu
D) Turner sendromu
E) Prader Willi sendromu
(Cevap A)
3.Bu hastada tanı için aşağıdaki testlerden hangisini istemeye gerek yoktur?
A) CRH stimülasyon testi
B) Đnsülin hipoglisemisi yanıt testi
C) TSH tayini
D) Klomifen sitrat testi
E) Glukoz süpresyon testi
PANHĐPOPĐTUĐTARĐZM
En sık Etiyoloji: Yetişkinlerde en sık neden hipofiz adenomu
Patogenez: Hipofiz ön lobunda hasar
Önemli klinik: Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği, yetişkinlerde cinsel fonsiyon bozukluğu
Önemli laboratuar: Anemi, hiponatremi, potasyum normal
Kesin tanı: ACTH eksikliği: Metirapon testi, GH eksikliği: Đnsülin hipoglisemi testi, TSH, prolaktin ve FSH, LH tayini.
Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon
Ayırıcı tanı: Addison hastalığı: ACTH düzeyleri yüksektir, pigmentasyon vardır. Kortizol ve aldesteron eksikliği
bulguları vardır. Prolaktin, TSH, FSH, LH ve büyüme hormonu ile ilgili bir sorun yoktur.
(Cevap E)
4.
Otuz yaşında bayan hasta baş ağrısı nedeni ile nöroloji kliniğine başvuruyor. Nöroloji kliniğinde yapılan testlerde
prolaktin düzeyi 180 ng/ml olarak bulunmuş (normalin üst sınırı 25 ng/ml). Hipofiz MR’ında hifpofizde 4 mm
adenom saptanıyor. Bundan sonraki aşamada bu hastanın tedavisinde izlenecek yol nedir?
A) Takip
B) Cerrahi
C) Radyoterapi
D) Medikal tedavi
E) Kemoterapi
43
DrTus.com
44
HĐPERPROLAKTĐNEMĐ
En sık Etiyoloji: Fizyolojik, ilaçlar, prolaktinoma, hipotroidi
Patogenez: Prolaktin artışına bağlı meme dokusunda lobuloalveoler epitelde proliferasyon. Buna bağlı jinekomasti ve
galaktore meydana gelir. GnRH salınımı baskılanır. Cinsel fonksiyon bozukluğu oluşur.
Önemli klinik: Amenore, galaktore, jinekomasti, impotans
Önemli laboratuar: Prolaktin >100 ng/ml + MR’da mikroadenom
Kesin tanı: Prolaktin >100 ng/ml + MR’da mikroadenom
Tedavide birinci tercih: Medikal.
Ayırıcı tanı: Hiperprolaktinemi nedenleri;
1. Fizyolojik: Gebelik ve emzirme: Beta HCG tayini
2. Hipotroidi: THS tayini
3. Đlaçlar: Đlaç öyküsü
(Cevap D)
5.Otuziki yaşında bayan hasta sinirlilik, çarpıntı, zayıflama, sıcağı sevmeme şikayeti ile geliyor. Hastadan yapılan
testlerde T3, T4 ve TSH düzeyleri yüksek olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Troid bezinde büyüme
B) Eksoftalmi
C) Hiperkinetik kalp yetmezliği
D) Hiperkalsemi
E) Osteoporoz
TSH SALGILAYAN ADENOM
Etiyoloji: Hipofizde TSH salgılayan adenom
Patogenez: Aşırı TSH üretimine bağlı, trioid bezi difüz büyür. T3 ve T4 sentezi artar.
Önemli klinik: Tirotoksikoz bulguları
Önemli laboratuar: T3 ve T4 yanında TSH’da yüksektir.
Kesin tanı: MR
Tedavide birinci tercih: Cerrahi hipofizdeki adenomu çıkarmak
Ayırıcı tanı: Graves hastalığı: TSH düşük, TSI pozitif, ekstratiroidal belirtiler vardır.
(Cevap B)
6.Altmış yaşında erkek hasta uyku apne sendromu nedeni ile göğüs hastalıkları kliniğine başvuruyor. Fizik
muayenesinde tansiyon arteriyel 170/100 mmHg, karpanı tünel sendromu olduğu saptanıyor. Hastanın elleri sıcak
ve nemli olarak bulunuyor. Teleradyografide kardiomegalisi, ultrasonografide de hepatosplenome - gali
saptanıyor. Serum fosfor düzeyi yüksek ve idrar kalsiyumu artmış.
44
DrTus.com
45
Bu hastada tanı testi olarak aşağıdakilerden hangisi en uygun testtir?
A) Glikoz süpresyon testi
B) Đnsülin hipoglisemi testi
C) Büyüme hormonu düzeyi
D) Leva dopa testi
E) Parathormon tayini
AKROMEGALĐ
Etiyoloji: Hipofizde makroadenom
Patogenez: Hipofizden büyüme hormonu üreten adenom vardır
Önemli klinik: akral büyüme, hipertansiyon, diabet, uyku apne sendromu, artrit, premalign polip
Önemli laboratuar: Kan şekeri yüksek, hiperfosfatemi, hiperkalsüri, böbrek taşı
Kesin tanı: Glikoz süpresyon testi
Tedavide birinci tercih: Cerrahi adenomu çıkarmak
Prognoz: En sık ölüm nedeni kardiovasküler komplikasyonlara bağlıdır.
Ayırıcı tanı: Hipotroidi: Diabet, hiperfosfatemi, organomegali olmaz.
(Cevap A)
7.Yirmidört yaşında bayan hasta hızlı kilo alma, kalçalarında çiltte yırtılmalarının meydana geldiğini yüz ve meme
başında sert kılların çıktığını söylüyor. Tansiyon: 145/90 mmHg, Mukozalarda hafif pigmentasyon artışı dikkati
çekiyor. Kemik dansitometrisinde osteponi saptanıyor. Periferik yaymada eozinopeni tesbit ediliyor.
Bu hastada tarama testi olarak aşağıdakilerden hangisinin istenilmesi en uygundur?
A) Yüksek doz dekzometazon süpresyon testi yapılır
B) Đleri teste gerek yok
C) Su kısıtlama testi
D) 24 saatlik idrarda serbest kortizol tayini
E) 24 saatlik idrarda VMA tayini
CUSHĐNG HASTALIĞI VE SENDROMU
En sık Etiyoloji: Đyatrojenik, 2. sıklıkta hipofizde ACTH salgılayan adenom, 3. sıklıkta sürrenal patolojileri.
Patogenez: Hipofizer nedenli ise hastalık, diğerlerine ise sendrom denir. Cushing hastalığı ve ektopik Cushing
sendromunda (küçük hücreli akciğer kanseri) ACTH ve sürrenal korteks hormonları yüksektir. Đyatrojenik ve sürrenal
patolojilerine bağlı Cushing’de ise sadece kortizol yüksek. ACTH düzeyleri düşüktür.
Önemli klinik: Sentripedal yağlanmadır. Hipertansiyon, diabet, osteoporoz, ACTH yükselmelerinde pigmentasyon
artışı, kanama diyatezi, strialar, kıllanma artışı, eozinopeni, lenfopeni
Önemli laboratuar: Kan şekeri yüksek, hipernatremi, hipokalemi, kortizol yüksekliği
Kesin tanı: Tarama testi: 24 saatlik idrarda serbest kortizol. Tanı testi: Dekzometozon süpresyon testi
Tedavide birinci tercih: Cerrahi
Ayırıcı tanı:
Cushing hastalığı: Pigmentasyon, kıllanma artışı, ACTH yüksek, sürrenal korteks hormonları artmış.
Ektopik Cushing sendromu: Akciğerde tümör. ACTH çok yüksek. Yüksek doz dekzometazon süpresyon testinde
süpresyon yok.
45
DrTus.com
46
Sürrenale bağlı Cushing sendromu: Pigmentasyon yok, ACTH düşük, süpresyon testinde süpresyon var.
Đyatrojenik Cushing sendromu: Dışardan kortizol kullanım öyküsü pozitif. ACTH düzeyleri düşük.
(Cevap D)
8. Otuzdört yaşında erkek hasta koma ile acile getiriliyor. Fizik muayenede tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız hızı
40/dk ritmik, ateşi 35.6°C olarak bulunuyor.
A) Septik şok, hipotermik şekli
B) A-V tam blok
C) Miksödem koması
D) Addison krizi
E) Water Hause Frederikson sendromu
MĐKSÖDEM KOMASI
Etiyoloji: Hipotroidinin en sık nedeni Hashimato tiroiditidir.
Patogenez: Hipotroidik hastada soğuk, infeksiyon, cerrahi müdehale ve stres krize neden olur.
Önemli klinik: Komadaki bir hastada hipotermi, hipotansiyon ve bradikardi varsa düşünülür.
Önemli laboratuar: Hiponatremi ve TSH, T3 ve T4
Kesin tanı: Klinik
Tedavide birinci tercih: Hidrokortizon
Ayırıcı tanı:
Nörolojik koma: Hipertansiyon, bradikardi, ateş normal veya yüksek
Septik şok hipotermik şekli: Tansiyon düşük, nabız yüksek, ateş düşük
Kardiyojenik şok: Bradikardisi ve blok ile seyreden komalar. Bunlarda genellikle ateş normaldir. Altta yatan hastalığa
ait klinik ve EKG bulguları vardır.
Addison krizi: Hipotermi değil, hipertermi vardır.
(Cevap C)
9.Nefes darlığı ile acile gelen hastanın fizik muayensinde tansiyon arteriyel 100/90 mmHg, nabız hızı 56/dk olarak
bulunuyor. Boyun venöz dolgunluğu artmış. Cilt kuru ve kabalaşmış. Periferde gode bırakmayan ödem
saptanıyor. Barsak sesleri ve refleksler azalmış. Teleradyografisinde kardiomegali, EKG’de ise sinüs bradikardisi
ve DI, DII ve DIII’de ki R+S toplamları 5mm olarak bulunuyor.
A) Konjestif kalp yetmezliği
B) Kardiak tamponand
C) Đzole sağ kalp yetmezliği
D) Akut akciğer ödemi
E) AV tam blok
(Cevap B)
10.Yirmidört yaşında bayan hasta çarpıntı, sinirlilik, ishal, zayıflama şikayeti ile başvuruyor. Hastanın kalp muayenesinde kalpte S3 ve S4 galop alınıyor. Kalp tepe atımı 120/dk, periferde ise nabız hızı 110/dk olarak bulunuyor.
Tiroid ultrasonografisinde bez diffüz olarak büyük, TSH düzeyleri baskılı olarak bulunuyor.
46
DrTus.com
47
Bu durumda tanınız nedir?
A) Toksik nodül
B) Toksik multinodüler guatr
C) Foliküler tiroid kanseri
D) Graves hastalığı
E) Molhidatiform
HĐPERTROĐDĐ
Etiyoloji: Graves hastalığı
Patogenez: TSĐ antikorlar TSH reseptörlerine bağlanır. Sanki TSH uyarısı varmış gibi bezi uyarır. Diffüz guatr
meydana gelir. T3 ve T4 sentezi artar. TSH baskılanır.
Önemli klinik: En önemli semptomu sinirliliktir. Fizik muayene de taşikardi ve difüz guatr vardır.
Önemli laboratuar: T3 ve T4 yüksek, TSH düşük, TSI antikorları pozitif, iyot uptake’i artmıştır.
Kesin tanı: Klinik ve laboratuar
Tedavide birinci tercih: Medikal: Propiltiourasil, betabloker, anksiyolitik ilaçlar
Ayırıcı tanı:
Toksik nodül: Ultrasonda tek nodül, sintigrafide sıcak ve tek nodül, TSI antikorlar negatif
Toksik multinodüler guatr: Ultrasonda multipl nodül, sintigrafide sıcak ve multipl nodül, TSI antikorlar negatif
Foliküler tiroid kanseri: Ultrasonografide malignite bulguları olan nodül, metastaz bulguları ve çok yüksek
triroglobulin düzeyleri
Molhidatiform: Tiroid bezi normal. Hastada mol var. TSI antikorları negatif
(Cevap D)
11.Hastada kardiak patolojinin etyolojisine yönelik hangi testin istenilmesi en uygundur?
A) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, transferrin saturasyonu
B) TSH tayini
C) Seruloplazmin düzeyi
D) Tümör markerleri
E) Tüberküloz araştırılması
HĐPOTROĐDĐ VE EFÜZYON
Etiyoloji: Hipotroidinin en sık nedeni Hashimatodur. Perikardial efüzyon ise yetişkinlerde ise en sık neden malign
hastalıklara bağlıdır.
Patogenez: Hipotroidide vücut boşluklarında transuda tarzında proteinöz sıvı birikir.
Önemli klinik: Kalpte birikirse tamponad bulgularına neden olur.
Önemli laboratuar: TSH ve T3 ve T4 tayinidir.
Kesin tanı: Tamponadın kesin tanısı perikardiosentez ile konru.
47
DrTus.com
48
Tedavide birinci tercih: Perikardiosentez. Esas tedavi levatiroksindir.
(Cevap B)
12. Ürgüpten bir hasta boyunda şişlik ile başvuruyor. Fizik muayenede tiroid bezinin dördüncü dereceden büyümüş
olduğu ve multipl nodül olduğu saptanıyor. Tiroid ultrasonografisinde multipl 5x4, 3x2, 6x2 cm büyüklüğünde ve
bir çok nodül saptanıyor. Sintigrafide bu nodüllerin bazılarının hipoaktif, bazılarını hiperaktif olduğu gözleniyor. T3
ve T4 düzeyleri yüksek, TSH ise düşük olarak bulunuyor.
Bu hastada tedavide ne yapılır?
A) Propil tiyourasil verilir
B) Tiroksin verilir
C) Hipertroidikse ötroid hale getirilir cerrahi yapılır.
D) Hipertroidikse ötroid hale getirilir radyoaktif iyot verilir
E) Cerrahi tedavi yapılır
MULTĐNODÜLER GUATR VE TĐROĐD NODÜLLERĐ
En sık Etiyoloji: Tiroid nodülleri endemik guatrın sık olduğu bölgelerde daha sıktır. Tirod bezinde en sık görülen
nodül foliküler adenomdur.
Patogenez: Tekrarlayan TSH uyarılarına ayak uyduramayan tiroid bezinde nodül formasyonu gelişir.
Önemli klinik: Hipotroidi, hipertroidi veya ötroid olabilir.
Önemli laboratuar: Tiroidde nodül varsa, klinik, tiroid fonksiyon testleri ve sintigrafi nodülün benign veya malign
olduğunu göstermez. Mutlaka tanı için ince iğne aspirasyon biyopsisi yapmak gerekir.
Kesin tanı: Đnce iğne aspirasyon biyopsisi
Tedavide birinci tercih: Cerrahi
Ayırıcı tanı: Tiroid kanserleri: Metastaz bulguları yoksa klinik ve laboratuar olarak benign ve malign nodülleri her
zaman ayırmak mümkün değildir. Đnce iğne aspirasyon biyopsisi yapmak gerekir.
(Cevap C)
13. Otuz yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş, ağrısı ve boyun ağrısı ile geliyor. Tiroid bezi fizik muayenede
hassas ve ağrılı olarak saptanıyor. Tiroid fonksiyon testlerinde serbest T3 yüksek TSH düşük bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) T4 yüksek
B) Eritrosit sedimantasyon hızı artmış
C) Radyoaktif iyot upteki artmış
D) Troid otoantikorlar %10 olguda pozitif olabilir.
E) CRP yüksek
DEQUARVEĐN TĐROĐDĐTĐ
Etiyoloji: Viral bir üst solunum yolu infeksiyonundan sonra meydana gelir. Otoimmündür.
48
DrTus.com
49
Patogenez: Otoimmün patolojiye bağlı tiroid foliküllerinde hasarlanma meydana gelir. Folikül yıkımına bağlı
başlangıçta hipertroidi bulguları vardır.
Önemli klinik: Tirotoksikoz bulguları ile gelen hastada viral üst solunum yolu infeksiyonu pozitif, boyunda ağrı ve
hassasiyet varsa subakut lenfositik tiroidit düşünülür.
Önemli laboratuar: T3 düşük, TSH yüksek, eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. Sintigrafide bez boştur.
Kesin tanı: Klinik, laboratuar + biyopsi ile konur
Tedavide birinci tercih: Aspirin
Prognoz: Kalıcı hipotroidi %10 olguda gelişebilir.
Ayırıcı tanı:
Pospartum tiroidit, sesiz tiroidit; Doğumdan birkaç hafta sonra meydana gelir. Tiroid bezinde ağrı ve hassasiyet
yoktur. Sedimantasyon fazla artmaz. Otoantikorlar ise daha fazla pozitiftir. Diğer bulgular benzer.
(Cevap C)
14.Otuzdört yaşında bayan hasta çok uyuma ve kabızlık ile geliyor. Fizik muayenesinde diastolik hipertansiyon ve
sinüs bradikardisi saptanıyor. Tiroid ultrasonunda tiroid bezi kaba granüle görünüyor. Antitiroglobulin ve
antimikrozomal antikorlar pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada 3 yıl sonra tiroid bezi çevresinde 2x3, 1x1 cm
büyüklüğünde lenfadenopatiler ortaya çıkıyor. Lenf bezi biyopsisinde laminer kalsifiye sperüller görülüyor.
Bu durumda en olası tanı nedir?
A) Anaplastik tiroid ca
B) Medüller tiroid ca
C) Foliküler ca
D) Papiller ca
E) Primer tiroid lenfoması
HASHĐMATO TĐROĐDĐTĐ VE TĐROĐD KANSERĐ
Etiyoloji: Otoimmündür.
Patogenez: Süpresör T hücre defektine bağlıdır. Antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorlar pozitiftir. Hipotiroidi ve
tiroiditlerin en sık nedenidir.
Önemli klinik: Başlangıçta tirotoksikoz bulguları, ortada ötiroid, geç dönemde hipotiroidi bulguları vardır. Hashimatolu
bir hastada tiroid bezinde malignite varsa ilk akla gelen tiroid lenfomasıdır.
Önemli laboratuar: Otoantikor pozitifliği
Kesin tanı: Biyopsi ve otoantikor potitifliği ile konur. Hurtell hücreleri tipiktir.
Tedavide birinci tercih: Evresine göre hashimato tiroiditinde tedavi verilir.
Prognoz: Kalıcı hipotiroidi, lenfoma gelişebilir.
Ayırıcı tanı: Bu olguda hastada altta yatan bir tiroid hastalığı var. Bu hastalık Hashimato tiroiditi fakat bu hastada
gelişen kanser lenfoma değil. Biyopsi bulgusu papiller tiroid kanseri ile uyumlu. (Kolay gelsin)
(Cevap D)
15.Elli yaşında bayan hasta öksürük ve nefes darlığı ile geliyor. Fizik muyanede tiroid bezi 1. dereceden büyük ve 1x2
49
DrTus.com
50
cm nodül saptanıyor. Çekilen akciğer grafisinde 1x1, 1x2 cm büyüklüğünde multipl konsolidasyon artışı
saptanıyor. Hasta T3, T4 düzeyleri yüksek, TSH baskılı olarak bulunuyor.
Bu hastada etyolojide hangisinin olma ihtimali en yüksektir?
A) Ret ve TRK gen mutasyonu
B) Đyot eksikliği
C) Đyot fazlalığı
D) Gardner sendromu
E) Ailevi olabilir
FOLĐKÜLER TĐROĐD KANSERĐ
Patogenez: Đyot eksikliği olan bölgelerde foliküler ve anaplastik kanser sıktır.
Önemli klinik: Metastaz ve hipertroidi bulguları vardır.
Önemli laboratuar: Tiroglobulin artışı, T3 yüksek, TSH düşük
Tedavide birinci tercih: Total tiroidektomi
Ayırıcı tanı:
Foliküler adenom: Đnce iğne aspirasyon biyopsisi ile foliküler adenom ve karsinom ayırılamaz. Sintigrafi ayırımda
yardımcı olabilir. Ama kesin tanı eksizyonel biyopsi ile konur.
(Cevap B)
16. Onbeş yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, kas krampları şikayeti ile başvuruyor. Hastadan ölçülen kalsiyum,
düşük, fosfor yüksek bulunuyor. Parathormon düzeyleri yüksek bulunuyor.
A) Hipoparatiroidi
B) Hiperparatiroidi
C) Psödo hipoparatiroidi
D) Psödohipo hiperparatiroidi
E) Psödopsödo hiperparatiroidi
HĐPOPARATĐROĐDĐLER
Etiyoloji: En sık neden iyatrojenik tiroid cerrahisidir.
Patogenez: Paratiroid bezleri görev PTH üretmez. Kemikten kaliyum resorbsiyonu, böbrekten kalsiyum geri emilimi
bozulur. Hipokalsemi gelişir. Böbreklerle fosfor atılımı azaldığı için hiperfosfatemi meydana gelir.
Önemli klinik: Hipokalsemiye bağlıdır. Peroral uyuşma ilk bulgusudur. Çocuklarda konvülizyon, yetişkinlerde tetani ve
kas krampları görülür. Malabsorbsiyon ve dijital duyarlığı artar. Posterior lentiküler katarakt gelişebilir.
Önemli laboratuar: Fosfor yüksek, kalsiyum ve PTH düşüktür.
Kesin tanı: Kalsiyum, fosfor ve PTH düzeylerinin ölçümü ile konur.
Tedavide birinci tercih: Kalsiyum vermektir.
Ayırıcı tanı: Psödo ve psödopsödo hipoparatiroidi ile ayırmak gerekir.
50
DrTus.com
51
(Cevap C)
HĐPOPARATĐROĐDĐLERDE LABORATUVAR BULGULAR
Hastalık
Ca
P
Alk fosfataz
PTH
Klinik
Hipoparatiroidi
Düşük
yüksek
Normal
Düşük
klinik yok
Psödohipo-paratiroidi
Düşük
yüksek
Normal
Yüksek (IPTH)
+*
Psödopsödo hipoparatiroidi
Normal
Normal
Normal
Normal
+*
17. Otuz yaşında bayan tekrarlayan pankreatit atakları, böbrek taşı ve EKG’de QT kısalması saptanıyor.
Bu hastalığın en sık nedeni nedir?
A) Konjenital
B) Đyatrojenik
C) Paratiroid adenomu
D) Paratiroid hiperplazisi
E) Meme ca
HĐPERPARATĐROĐDĐ
En sık Etiyoloji: En sık neden paratiroid adenomudur. Konjenital multipl endokrin tümörlerle birlikte görülebilir. MEN I
ve MEN IIA’da olabilir.
Patogenez: Paratiorid bezinden aşırı parathormon üretilir. Kalsiyum yükselir. Fosfor düşer. Klinik bulgular kalsiyum
yüksekliğine bağlıdır.
Önemli klinik: Hertürlü nörolojik bulguya rastlanılır. Börek taşı, poliüri, peptik ülser, konstipasyon, tekrarlayan peptik
ülser, hipertansiyon ve aritmiler
Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, fosfor düşük, parathormon ve alkalen fosfataz yüksektir
Kesin tanı: Tümör lokalizayonu en iyi sintigrafik olarak gösterilir
Tedavide birinci tercih: Paratiroidektomi
Prognoz: Hipertansiyon düzelmez, kemik lezyonları düzelir.
Ayırıcı tanı:
Sekonder hiperparatiroidi: Kalsiyum ve fosfor altta yatan hastalığa göre değişir. PTH ve ALP yüksektir. En sık
neden KBY’dir.
Tersiyer hiperparatiroidi: KBY’de görülen otonom paratiroid adenomudur. Kalsiyum, fosfor, PTH, ALP yüksektir.
(Cevap C)
18.Ellidört yaşında bayan hasta halsizlik, yaygın kemik ağrısı, ileri derecede dehitratasyon bulguları ile geliyor. Hasta
7 günden beri kabızmış. Barsak sesleri azalmış. Fizik muayenede sağ akciğerde efüzyon bulguları var.Sol
aksillada 4x4 cm lenfadenopati saptanıyor. Bu hastada alkalen fosfataz 1400 IU/ml, GGT normal, kalsiyum 10
mg/dl, albumin 1.1 mg/dl olarak bulunuyor.
51
DrTus.com
52
Bu hastada bu durumda hangi komplikasyon gelişmiştir?
A) Sürrenal metastazı
B) Böbrek metastazı
C) Karaciğer metastazı
D) Kemik metastazı
E) Safra kesesi metastazı
HĐPERKALSEMĐ
Etiyoloji: En sık neden hiperparatiroidi, yatan hastalarda kanserlerdir
Patogenez: Tümöre bağlı hiperkalsemiler litik (meme kanseri), paraneoplastik (yassı hücreli akciğer kanseri) olabilir.
Önemli klinik: Hiperkalsemi bulguları
Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, ALP normal
Kesin tanı: Sintigrafi ve biyopside litik lezyonların gösterilmesi
Tedavide birinci tercih: Hidrasyon, frusemid, mitramisin, pamidronat, alendronat
Kemiğin Paget hastalığı: ALP yüksek, GGT normal, asemptomatik, kemik ağrısı olabilir. Kalsiyum, fosfor,
parathormon düzeyleri normaldir. Litik ve blastik lezyonlar bir arada görülebilir. En sık kafa kemiklerinde atılmış pamuk
manzarası vardır.
(Cevap D)
19. Tip I DM tanısı ile 3 yıldır takip edilen hasta bulantı ve kusma şikayeti ile geliyor. Odada çürük elma kokusu
alınıyor. Tansiyon arteriyel 80/40 mmHg, nabız 120/dk, ateş 38°C olarak saptanıyor. Kan şekeri 420 mg/dl,
idrarda glikoz 3 pozitif olarak bulunuyor.
A) Tip I diabette kan şekeri regülasyonu bozulmuş
B) Diabetik keto asidoz
C) Diabetik non ketotik koma
D) Laktik asidoz koması
E) Üriner infeksiyona bağlı şeker yükselmesi
DĐABETĐK KETOASĐDOZ KOMASI
En sık Etiyoloji: Đnfeksiyonlardır.
Patogenez: Đnsülin eksikliğinde dokulara hücrelerin glukozu kullanımı azalır. Ekstraselüler sıvıda glukoz artar. Serum
osmolaritesi artar. Osmolar yükü uzaklaştırmak için poliüri meydana gelir. Dehitratasyon oluşur. Hücreler glikoz yerine
yağları kullanır. Yağların inkomplet yıkım ürünü keton cisimleridir. Keton cisimlerine bağlı yüksek anyon gape’li
metabolik asidoz meydana gelir.
Önemli klinik: Metabolik asidoz ve dehitratasyon bulguları vardır.
Önemli laboratuar: Metebolik asidoz + dehitratasyon bulguları
Kesin tanı: Keton pozitifliğinin gösterilmesi ile konur.
52
DrTus.com
53
Tedavide birinci tercih: Đzotonik sıvıdır.
Ayırıcı tanı:
Nonketotik koma: Tip II DM’de görülür. Ağır dehitratasyon bulguları vardır. Metabolik asidoz bulguları ve ketoz
bulguları yoktur. Kan şekeri çok yüksektir.
Laktik asidoz koması: Tüm klinik ve laboratuar bulguları diabetik ketotik komaya benzer. Sadece keton pozitfliği
yoktur.
(Cevap B)
20.Kırkdört yaşında erkek hasta, yemeklerden sonra aşırı uyuklama hali varmış. Stres ve üzüntülü dönemlerde ağız
kuruması olurmuş. Fizik muayenede sadece alt ekstremitelerde tibia ön yüzünde iyileşmiş yara izleri görülüyor.
Tam kan sayımı normal. Tam idrar testi normal. Kan şekeri 105 mg/dl, tokluk şekeri 165 mg/dl olarak bulunuyor.
Hastaya oral glukoz tolerans testi yapılıyor. Hastada ikinci saat değerleri 170 mg/dl olarak bulunuyor.
A) Diabetes mellitus
B) Normal inceleme
C) Bozulmuş oral glikoz tölerans testi
D) Bozulmuş açlık glikozu
E) Đnsülin sekresyon bozukluğu
DĐABETES MELLĐTUS VE OGTT
En sık Etiyoloji: Bilinmiyor.
Patogenez: Tip II DM’da hedef organ duyarsızlığı, inüsülin direnci ve down regülasyon suçlanmaktadır. Açlık şekerinin iki kez 126 mg/dl’den büyük olması, OGTT’de ikinci saat değerinin >200 mg/dl olması ile diabet tanısı konur. Đkinci
saat değeri 140-199 arasında ise tanı bozulmuş OGTT’dir.
Önemli klinik: Aşırı ve yağlı yemeklerden sonra diabetes mellitus klinik bulgularının görülmesi
Önemli laboratuar: Tokluk şekerleri yüksektir.
Kesin tanı: OGTT ile tanı konur
Tedavide birinci tercih: Yağdan fakir diyet, eksersiz, biguanidler ve tiazolidenidionlar kullanılabilir.
Prognoz: Diabet gelişebilir.
Bozulmuş açlık glikozu: 2 saat değerleri < 140 mg/dl’dir. Fakat bu hastalarda açlık şekerleri 100-126 mg/dl arasında
olup normalden daha yüksektir.
(Cevap C)
21.Otuzdört yaşında erkek hasta bilinç bozukluğu ile geliyor. Fizik muayenesinde midriazisi var. Mukozalar nemli.
Hastanın öyküsünde 6 ay içerisinde 10 kilo aldığını öğreniyorsunuz. Hasta sürekli yediği halde sürekli açlık
hissediyormuş. Yapılan testlerde kan şekeri 40 mg/dl, serum sodyumu 149 mg/dl, serum potasyumu 2.8 mg/dl,
kalsiyumu 7.8 mg/dl, C peptid düzeyleri düşük, parathormon, kortizol düzeyleri yüksek bulunuyor.
A) Đnsülinoma
B) Hepatoma
53
DrTus.com
54
D) Đyatrojenik hipoglisemi
E) Retroperitoneal fibrosarkom
HĐPOGLĐSEMĐ
En sık Etiyoloji: Hipogliseminin en sık nedeni insülin kullanımıdır. En sık neden olan ilaç klorpropamid’dir. En sık
neden olan tümör insülinomadır. Hipoglisemi iyatrojenik olabilir.
Patogenez: Đnsülin fazlalığında hastanın iştahı artar. Kilo alır.
Önemli klinik: Kilo alımın, nöropsikiyatrik bulgular görülür.
Önemli laboratuar: Kan şekeri düşük iken insülin ve C peptid düzeyleri yüksek ise endojen hipoglesimidir. C peptid
düzeyleri düşük ise ekzojen hipoglisemidir.
Kesin tanı: Đnsülinomada hipoglisemi yanıt testi en güvenilir testtir.
Tedavide birinci tercih: Đnsülinomada tümörü çıkarmaktır. Reaktif hipoglisemilerde ise ekzojen nedeni ortadan
kaldırmak gerekir.
Ekzojen hipoglisemi: C peptid düzeyleri düşüklüğü tipiktir.
(Cevap D)
22.Hipertansiyon ile gelen hastanın kan gazlarında pH 7.46, karbondioksit ve oksijen saturasyonu normal. Serum
sodyumu 145 meq/L, potasyum 2.2 meq/L olarak bulunmuş. Hastanın renin ve aldesteron düzeyi düşük olarak
bulunuyor.
A) Feokromasitoma
B) Cushing hastalığı
C) Liddle sendromu
D) Conn sendromu
E) Bartter sendromu
CONN SENDROMU
En sık Etiyoloji: Sürrenal adenomu
Patogenez: Aldesteron salınımı artar. Su ve sodyum tutulur. Potasyum atılır. Buna bağlı hipertansiyon hipokalemi ve
metabolik alkaloz gelişir.
Önemli klinik: Hipertansiyon, ödem yok.
Önemli laboratuar: Hipokalemi,
Kesin tanı: Renin düşük, aldesteron yüksek
Tedavide birinci tercih: Cerrahi olarak tümörü çırakma, medikal tedavide birinci tercih spiranolakton ve aldakton
kullanılır.
Ayırıcı tanı: Liddle sendromu: Hipertansiyon, hipokalemi ve alkaloz vardır. Bu hastalarda hem aldesteron hem de
renin düzeyleri düşüktür.
(Cevap C)
54
DrTus.com
55
23.Kırkdört yaşında erkek hasta idrar yaptıktan sonra çarpıntı ve baş ağrısı oluyormuş. Ölçülen tansiyonları 170/120
mmHg, nabız 120/dk olarak bulunuyor. Ölçülen kan şekeri 132 mg/dl olarak bulunmuş.
A) Feokromasitoma
B) Paraganglionoma
D) Cushing hastalığı
E) Panik atak
(Cevap B)
24. Bu hastada en güvenilir tanı testi hangisidir?
A) Valin mandelik asit
B) Adrenalin
C) Noradrenalin
D) 5 Hidroksi indol asetik asit
E) Chromogranin A
FEOKROMASĐTOMA VE PARAGANGLĐONAMA
En sık Etiyoloji: Feokromasitoma sürrenal medülla tümörüdür. Sürrenal dışı ise paraganglionama denir. Paraganglionamalar en sık Zukerkandl organından köken alır.
Patogenez: En fazla salınan mediatör noradrenalindir.
Önemli klinik: Psişik ve fiziki streslerden bağımsız hipertansif ataklar tipiktir. Đşeme sonrası hipertansif atak mesaneden köken alan paraganglionomalarda görülür.
Önemli laboratuar: Polisitemi, hiperglisemi
Kesin tanı: Tarama testi 24 saatlik idrarda valin mandelik asit bakmaktır. Tanı testi Chromogranin A düzeylerinde
artış tipiktir. PET ve sintigrafide (Metaiyodobenzil guanidin sintigrafisi) ile tümör gösterilebilir.
Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Medikal tedavide fenoksibenzamin, fentolamin gibi alfa blokerler verilir. Beta
blokerler tek başına verilirse hipertansif ataklara neden olur.
Ayırıcı tanı:
Panik atak: Atak pisişik veya fizik stres sonrası meydana gelir. Đleri testlerde tümör olmadığı saptanabilir.
(Cevap E)
25.Koroner yoğun bakım ünitesinde yatan 45 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde ksantolezma ve tendon
ksantomları saptanıyor.
Bu hastada lipid profili ile ilgili hangisi yanlıştır?
A) LDL reseptör defekti vardır.
B) Kolesterol yüksek
55
DrTus.com
56
C) Trigliserid yüksek
D) Total kolesterol yüksek
E) LDL düzeyleri yüksektir.
TĐP IIA HĐPERLĐPĐDEMĐ
Etiyoloji: LDL reseptör defektidir.
Patogenez: Koroner arter hastalığı riski en yüksek hiperlipidemidir.
Önemli klinik: Ksantolezma, tendonksantomları, arkus senilis, erken yaşta miyokard infarktüsü, serebrovasküler
olaylar
Önemli laboratuar: Total kolesterol, LDL kolesterol yüksek, HDL kolesterol düşük, trigliserid normal
Kesin tanı: Lipid profili
Tedavide birinci tercih: HMG KoA redüktaz inhibitörleri kullanılır.
(Cevap C)
GÖĞÜS HASTALIKLARI
1. Yirmibeş yaşında dahiliye araştırma görevlisi hemoptizi ile başvuruyor. Halsizlik, iştahsızlığı varmış. Tam kan
sayımında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit sayısı 3800 mm3, trombosit sayısı 520.000 mm3, eritrosit sedimantasyon
hızı 78 mm/s, periferik yaymada lenfomononükleer hücrelerde artış saptanıyor. Akciğer grafisinde solda plevral
efüzyon saptanıyor.
Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir?
A) Tomografi
B) Sintigrafi
C) Balgam kültürü
D) PCR
E) Akciğer grafisi
(Cevap C)
2.
Efüzyonda aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Şeker normal
B) Protein yüksek
C) Dansite yüksek
D) LDH yüksek
E) Lenfosit artışı var
SEKONDER TÜBERKÜLOZ
Etiyoloji: Mikobakterium tüberkülozis
Patogenez: Sekonder tüberküloz üst lobları tutar. Dışardan etkenin alınması veya reaktivasyon ile meydana gelir.
56
DrTus.com
57
Önemli klinik: Öksürük, balgam, hemoptizi, ateş, zayıflama, gece terlemesi vardır. En sık görülen extraplumuner
tüberküloz lenf bezi tüberkülozudur.
Önemli laboratuar: Kronik hastalık anemisi, sedimantasyon artışı, ARB pozitifliği, plevral efüzyonda eksuda
vasfındadır.
Kesin tanı: Balgam kültüründe etkeni üretmekle konur.
Tedavide birinci tercih: Rifampisin, izoniazid, prazinamid, etambutol, streptomisinden 4’lü ilaç başlanır. 2 ay
kullanıldıktan sonra ikisi kesilir. Rifampisin ve izoniazid 4 ay daha devam edilir.
Ayırıcı tanı: Her türlü akciğer hastalığını taklit eden klinik ve radyolojik bulguya neden olabilir.
(Cevap A)
3. Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları ile getirilen altı yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde flukteninler
keratokonjuktivit ve eritema nodozum saptanıyor.
A) Atipik pnönomi
B) Herpes infeksiyonu
C) Beta infeksiyonu
D) Klamidya infeksiyonu
E) Primer Tüberküloz
PRĐMER TÜBERKÜLOZ
Etiyoloji: Mikobakterium tüberkülozis
Patogenez: Primer tüberküloz: Orta ve alt lobları tutar. Ghon kompleksi: Aynı taraf akciğer tutulumu ve aynı tarafta
lenf bezi kalsifikasyonu varlığına denir.
Önemli klinik: Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları vardır.
Kesin tanı: Balgam kültüründe etkeni üretmekle konur.
(Cevap E)
4.Yirmiiki yaşında erkek hasta, 3 gün önce ava gitmiş. Bir gün önce öksürük balgam, ateş ve yan ağrısı başlamış.
Fizik muayenede alt dudakta herpetik lezyonları mevcut. Solda solunuma iştirak azalmış. Perküsyonda solda
matite alınıyor. Vibrasyon tarasiks artmış. Dinlemekle aynı bölgede bronşial ses alınıyor. Tam kan sayımında
hemoglobin 12 gr/dl, lökosit sayısı 38000 mm3, trombosit sayısı 220.000 mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 78
mm/s, periferik yaymada sola kayma saptanıyor.
A) Pnömotoraks
B) Pulmoner emboli
C) Atelektazi
D) Pnömoni
E) Ampiyem
(Cevap D)
5. Bu hastada en olası etken nedir?
A) Sterptokokus pnömoni
C) Klamidya pnömoni
B) Staf. aerous
D) Klebsiella pnömoni
57
DrTus.com
58
E) Mikoplazma pnömoni
TOPLUMSAL KÖKENLĐ PNÖMONĐ
Etiyoloji: En sık etken Strep. Pnömonidir.
Patogenez: Etken mikroorganizma akciğerde infalamasyon ve iltihaba neden olur. Eksudasyon, kırmızı hepatizasyon,
rezolüsyon
Önemli klinik: Öksürük, balgam, ateş, yan ağrısı, paslı balgam
Önemli laboratuar: Lökomoid reaksiyon
Kesin tanı: Akciğer grafisi: Hava bronkogramı, lober veya lobüler infiltrasyon
Tedavide birinci tercih: Klaritromisin
Ayırıcı tanı:
Diğer bakteriyel pnömoniler:
1. Stafilokoksik pnömoni: Đnflüenza ve kızamık ile birlikteliği sıktır. Đntravenöz ilaç alışkanlığı olan, kalp kapak
hastalarında, kronik hemodiyalizlerde kateter infeksiyonlarının başlıca sorumlusudur. Grafide hızla nitelik değiştiren
bronkopnömoni alanları, nekroz nedeniyle kaviteleşme ve pnömatosel, apse, pnömotoraks gibi görüntüler sıktır.
2. Klepsiella pnömoni: Tipik olarak üst lobları tutar. Alkoliklerde sıktır. Volüm artışına bağlı olarak fissürlerde itilme
izlenebilir.
3. H. influenza pnömonisi: Yaşlı, alkolik, kronik bronşit gibi ve ek hastalığı olan kişilerde sıktır.
4. Pnömosistis carini pnömonisi: HIV’de en sık görülen infeksiyondur. Yavaş ilerler hipoksi ve siyanoz olur. Bilateral
diffüz infiltrasyonlar sıktır. Apekste pnömatoseller ve pnömotoraks izlenebilir.
5. Akciğer adenokanseri: Klinik bulgular pnömoniyi taklit eder. Tedavi ile düzelmez. Tomografi ve biyopsi ile ayırt
edilir
(Cevap A)
EŞLĐK EDEN SĐSTEMĐK BULGULARA GÖRE ETKENLER
Deri
Eritema multiforme
Eritema nodosum
Ektima gangrenosum
Oral
Peridontal hastalık, pis koku
Herpes labialis
Kulak
Bülloz mirinjitis
GIS
Diyare
Kalp
Bradikardi
Nörolojik bulgular
Serebellar ataksi
Ensefalit
M.pneumoniae
C. pneumoniae
P.aeruginosa
Anaerobik enfeksiyonlar
S.pneumoniae
M.pneumoniae
L.pneumophilia, M.pneumoniae
L. pneumophilia
M.pneumoniae
C. burnetti
ID:10t0112
6. Yirmidört yaşında erkek hasta pnömoni tanısı ile klinikte yatıyor. Hastaya tedavi başlanıyor.
58
DrTus.com
59
Bu hastada tedaviyle ilk düzelen ve en son düzelen bulgu hangisidir?
A) Ateş – sedimantasyon hızı
B) Lökosit yüksekliği – nörolojik bulgular
C) CRP yüksekliği – radyolojik bulgular
D) Anemi – sedimantasyon yüksekliği
E) Ateş ve radyolojik bulgular
Pnömonili bir hastada tedavi ile ilk düzelen ateş, son düzelen radyolojik bulgudur. Pnömoni tanısında altın standart
radyolojik incelemedir. Pnömonili bir hastada ilaca rağmen ateş düşmüyorsa abse, ampiyem veya ilaç direnci
düşünmek gerekir. Ampiyem tanısı torasentez ile konur. Ampiyemin tedavisi toraks tüpü su altı drenajıdır.
(Cevap E)
7. Otuziki yaşında bayan hasta kuru öksürük ve sırt ağrısı ile başvuruyor. Fizik muayenesende kulakta büllöz mirinjit
saptanıyor. Akciğer muayenesinde de yaygın orta ve ince raller alınıyor.
Bu hastada tedavide birinci tercih nedir?
A) Klindamisin
B) Tetrasiklin
C) Eritromisin
D) Rifampisin
E) Pensilin
MĐKOPLAZMA PNÖMONĐ
Etiyoloji: Mikoplazma pnömoni
Patogenez: Doğada yaşayan en küçük mikroorganizmadır. Atipik pnömonilerin en sık etkenidir. Đnterstisiyel pnömoni
yapar. Đnkübasyon süresi uzundur.
Önemli klinik: Klinik ve radyolojik bulgular uyumsuzdur. ÜSYE belirtileri, kulakta bülloz myringitis, servikal lenfadenopati, konjuktivit, nörolojik belirtiler ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk olabilir.
Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde yamalı infiltrasyon vardır. Hiler lenfadenopati olabilir.
Kesin tanı: Soğuk aglütinin testi
Tedavide birinci tercih: Eritromisin
Ayırıcı tanı:
Legionella pnömoni: Sulardan ve klimalardan bulaşır. Kuru öksürük, plevral ağrı ve bulantı, kusma, ishal gibi GIS
belirtileri vardır. Relatif bradikardi, konfüzyon, ekstrapulmaner belirtiler sıktır. LDH ve kreatinin fosfokinazda artma,
hipofosfatemi, hiponatremi olabilir. En güvenilir tanı yöntemi idrarda antijen pozitifliğin saptanmasıdır. Tedavide
birinci tercih azitromisindir.
Klamidya pnömoni:
Kuşlardan bulaşır. ÜSYE’lu infeksiyon bulgularını takiben pnömoni ve hepatosplenomegali olabilir. Cilt lezyonu
sıktır. PA akciğer grafisinde hilustan perifere uzanan infiltrasyon ve hiler lenfadenopati olabilir. Tanı kompleman
fiksasyon testi kullanılır. Kültürde üremez. Tedavide tetrasiklin kullanılır.
(Cevap C)
59
DrTus.com
60
8. Kırkiki yaşında Konyanın Kadınhanı ilçesi Atlantı Beldesinden gelen hastada bir gün olup geçen öksürük ve
balgamında sümüksü maddeler görüyor. Vücudunda döküntüler ve kızarıklık ile gelen hastanın periferik
yaymasında eozinofil artışı saptanıyor.
Bu hastada akciğer grafisinde lezyon en sık nerdedir?
A) Sol üst lob
B) Sağ alt lob
C) Sağ orta lob
D) Sol orta lob
E) Sol üst lob
KĐST HĐDATĐK
Etiyoloji: Ekinokokus granülozus
Patogenez: Oral olarak alınan kistler mide asidine dirençlidir. Đnce barsakta açılır. Portal sistem ile en sık karaciğere
gelir. Đkinci sıklıkta akciğeri tutar.
Önemli klinik: Genellikle asemptomatik. Rüptüre olursa balgamda yumurta akı, soğan zarı benzeri yapılar görülebilir.
Anaflaksi gelişebilir.
Önemli laboratuar: Eozinofili olabilir. Direk grafide düzgün kenarlı konsolüdasyon artışı vardır. En çok sağ akciğer
alt lobunu tutar.
Kesin tanı: Tomografi ile konur
Tedavide birinci tercih: Cerrahidir. Medikal tedavide birinci tercih albendazoldür.
Ayırıcı tanı:
Aspergilloma: Apekse yerleşir. Lezyon üzerinde hilal tarzında hava sütunun görülmesi tipiktir.
Kitle lezyon yapan hastalıklar: Tümörler, vaskülitler, granülamatöz hastalıklar.
AKCĐĞER HASTALIKLARINDA LEZYON LOKALĐZASYONLARI
Primer tüberküloz : Alt lob
Sekonder tüberküloz : Üst lob
Bronşektazi : Sol alt lob
Kist hidatik : Sağ alt lob
Akciğer absesi : Sağ orta ve üst lob
(Cevap B)
9. Kırkbeş yaşında diabetik ve alkolik hasta öksürük, balgam, ateş ve nefes darlığı ile getiriliyor. Balgam
incelemesinde gram boyamada bakteri görülmüyor. Mantar elemanlarına rastlanıyor. Akciğer grafisinde yaygın
pnömonik infiltrasyon saptanıyor. Solunum fonksiyon testlerinde FVC ve FEV1 düşük olarak bulunuyor. Kan
gazlarında oksijen saturasyonu düşük. Karbondioksit miktarı artmış olarak bulunuyor.
Bu hastada en sık ajan hangisidir?
A) Candida albicans
B) Candida bresiliensisi
C) Aspergillus clavatus
D) Aspergillus fumigatus
E) Koksidiomikozis
60
DrTus.com
61
AKCĐĞERĐN MANTAR ĐNFEKSĐYONLARI
Etiyoloji: Aspergillus fumigatus
Patogenez: Diabetik hastalarda, nötropenik ateşli hastalarda ve immünsüpresif hastalarda akciğerde en sık infeksiyona neden olan ajan Aspergillus’lardır. Yaygın pnömonik infiltrasyon yapar.
Önemli klinik: Antibiyotik tedavisine dirençli pnömonik infiltrasyon vardır.
Önemli laboratuar: Balgamda mantar elemanlarının gösterilmesi, serolojik testler tanıda yardımcıdır.
Kesin tanı: Akciğer biyopsisi ile konur
Tedavide birinci tercih: Amfoterisim B’dir. En önemli yan etkisi ATN’dir. Nefrojenik diabetes insipitus ve
hipokalemiye neden olabilir.
Ayırıcı tanı:
ARDS: 7 gün içinde gelişen bileteral pulmoner infiltrasyon vardır. Pulmoner kapiller basınç normaldir.
Đnterstisiyel viral pnömoniler: Mantar elemanları görülmez. Viral serolojik testler tanıda yardımcıdır.
(Cevap D)
10. Ellialtı yaşında erkek hasta 26 yıldır günde iki paket sigara içiyormuş. Hastada 5 yıldır ilkbahar ve kış aylarında
öksürük ve balgam olurmuş. Fizik muayenede ekspiryumda uzama saptanıyor. Yaygın orta ve kaba raller alınıyor.
Balgam incelemesinde bol lökosit ve gram boyamada bol bakteri görülüyor. Akciğer grafisinde hafif havalanma
artışı ve diaframda bileteral baskılanma saptanıyor.
Bu hastada solunum fonksiyon testlerinden hangi bulgu görülme ihtimali en düşüktür?
A) Total akciğer kapasitesi artar
B) Rezidüel volüm artar
C) Zorlu ekspiryumun birinci saniye volümü azalır
D) Zorlu vital kapasite artar
E) FEV1/FVC oranı normal veya azalmıştır
(Cevap D)
11.Bu hastada en önemli bronş biyopsi bulgusu nedir?
A) Mukoz bezlerde metaplazi
B) Bazal membranda kalınlaşma
C) Epitel frajilitesi
D) Mukozal ödem
E) Reid indeksinin > 0.4 olması
KRONĐK BRONŞĐT
Etiyoloji: En sık neden sigara kullanımıdır.
Patogenez: Kronik irritasyonlara bağlı olarak bronşial bezlerde değişiklikler olur. Karakteristik olarak mukoz bez/duvar
kalınlık oranı>0.4’dür.
61
DrTus.com
62
Önemli klinik: 2 yıldan uzun, 3 ay devam eden öksürük ve balgam
Önemli laboratuar: Solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif patern görülür. Sekonder polisitemi sıktır.
Kesin tanı: Klinik ve bronş biyopsisi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Etyolojik nedenden uzak durmak gerekir.
Ayırıcı tanı: Amfizem: Zayıf, nefes darlığı ve fıçı göğüs. Akciğer grafisinde havalanma artışı ve damla kalp vardır.
(Cevap E)
12.On altı yaşında genç kız, 1 yıldır ayda birkaç kez gece öksürüğü ve nefes darlığı, ayda 2-3 kezde gündüzleri
öksürük ve nefes darlığı oluyormuş. Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir özellik saptanmıyor. Solunum
fonksiyon testlerinde PEF (maksimum tepe akım hızı) %70 olarak bulunuyor. Diğer değerler normal. Akciğer
grafisi normal. Serumda total eozinofil sayısı 1000 olarak bulunuyor.
Hastada tedavide ilk tercih edilecek ilaç hangisidir?
A) Đnhale steroid
B) Oral steroid
C) Mast hücre stabilizatörü
D) Kısa etkili beta 2 mimetik
E) Uzun etkili beta 2 mimetik
ASTIM BRONŞĐALE
Etiyoloji: Tip I allerjik reaksiyon
Patogenez:Çocuklarda, aile öyküsü pozitif, rinit, dermatit, nazal polip gibi allerjik hastalıklar sıktır.
Önemli klinik: Ataklar halinde gelen öksürük ve nefes darlığı, weezing,
Önemli laboratuar: Spesifik IgE ve eozinofil sayısında artış
Kesin tanı: Solunum fonksiyon testlerinde PEF değerlerinin sabah düşüklüğü karakteristiktir.
Tedavide birinci tercih: Beta 2 mimetikler birinci tercihtir. En etkin ilaç kortikosteroidlerdir.
Ayırıcı tanı: Yabancı cisim aspirasyonu: Genellikle bulgular tek taraflıdır. Alerji ve aile öyküsü negatiftir. Eozinofil
artışı yoktur.
KOAH alevlenme: Ateş, bol köpüklü ve pürülan balgam vardır. FEV1’de azalma tipiktir.
(Cevap D)
13.Otuzdört yaşında erkek, askerliğinde ciddi bir akciğer hastalığı geçirmiş. Bir ay yatarak tedavi görmüş. Daha sonra
hastada sabahları öksürük ve balgam başlamış. Hasta sigara içmiyormuş. Fizik muayenede parmaklarda
çomaklaşma dikkati çekiyor. Solunum fonksiyon testleri normal. Sol alt lobda ekmek içi görünümü saptanıyor.
Tam kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 45 mm/s, total
protein 5.4 gr/dl, serum albumini 2.2 gr/dl olarak bulunuyor.
Bu hastaya bundan sonraki aşamada gelişen komplikasyonun tanısı için hangi testin istenmesi en
uygundur?
A) Toraks tomografisi
B) Abdominal ultrasonografi
62
DrTus.com
63
C) 24 saatlik idrarda protein
D) Tümör markerleri
E) Protein elektroforezi
BRONŞEKTAZĐ
Etiyoloji: Çocuklarda kistik fibrozis, kızamık, yetişkinlerde tüberküloz ve geçirilmiş diğer akciğer infeksiyonlarına bağlı
gelişebilir. Kistik fibrozisde gelişme ihtimali en yüksektir.
Patogenez: Geçirilmiş hastalıklara bağlı proksimal subsegmental hava yollarında kalıcı genişleme vardır. En fazla sol
alt lobu tutar
Önemli klinik: Sabahları kusar tarzda öksürük ve balgamdır.
Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde ekmek içi görünümü
Kesin tanı: Bronkografi/Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi
Tedavide birinci tercih: En sık bu hastalar infeksiyon ile gelir. H. influenza etkendir. Đnfeksiyon tedavisi yapılır.
Komplike vakalarda cerrahi yapılır.
Prognoz: Çomak parmak ve AA tipi amiloidoz gelişebilir. Amiloidoz tanısında öncelikle 24 saatlik idrarda protein
bakılır. Kesin tanı böbrek biyopsisi ile konur.
Ayırıcı tanı: Kronik bronşit, kronik sinüzit: Kronik bronşitte de sabah öksürük ve balgam vardır. Balgam daha azdır.
Gün boyu devam edebilir. Bu hastalarda direk grafi kronik bronşitte nonspesifiktir. Ayırıcı tanıda SFT ve tomografi
yardımcıdır.
(Cevap C)
14. Yetmiş yaşında bayan hasta ürosepsis tanısı ile takip ediliyor. Sabah muayenesinde tansiyon arteriyel 80/40
mmHg, nabız 120 dk, taşipnesi ve siyanozu var. Hastaya tedavi olarak dopamin, dobutamin, ciprofloksasin 2x200
mg ĐV ve oksijen veriliyor. Kan gazlarında oksijen saturasyonu %40 olarak bulunuyor. Akciğer grafisinde bileteral
pulmoner infiltrasyon saptanıyor. Kar fırtınası görünümü var.
Bu hastada ile ilgili hangisi yanlıştır?
A) Üre ve kreatin yüksek olabilir
B) ALT artışı olabilir
C) Pulmoner kapiller basınç yüksek olabilir
D) Trombositopeni gelişebilir
E) Protrombin zamanı ve APTT uzun olabilir.
ARDS
Etiyoloji: En sık neden gram negatif bakteriyel sepsistir.
Patogenez: Alveolekapiller membranda hasar vardır. Buna bağlı alveolekapiller membran geçirgenliği bozulur. Bu
alanda ödem ve inflamasyon meydana gelir. Buna bağlı akciğerler görevini yapamaz hale gelir. Kanda oksijen miktarı
düşer.
Önemli klinik: Solunum yetmezliği bulguları vardır. Bu hastalarda zaman içinde böbrek, karaciğer, kalp, beyin
fonksiyonlarında bozulma, hematolojik olarak da DĐC tablosu gelişebilir.
Önemli laboratuar: %100 oksijen verilmesine rağmen oksijen saturasyonun %40 olması tipiktir. Akciğer grafisinde 7
gün içinde gelişen bileteral infiltrasyon tipiktir.
63
DrTus.com
64
Kesin tanı: Klinik ve radyolojik olarak konur. Pulmoner kapiller basınç normal olmalıdır.
Prognoz: Mortalite çok yüksektir
Ayırıcı tanı: Pulmoner hipertansiyon: Ortalama pulmoner kapiller basınç bu hastalarda > 18 mmHg’dir. Altta yatan
sol kalp hastalığı ve konjenital kalp hastalığı ve akciğer hastalığına ait bulgular hakimdir.
(Cevap C)
15. Otuz yaşında jokey, yarışmada attan düşmüş ve kalça kırığı meydana gelmiş. Hasta opere olmuş. Đki haftadan
beri yatıyor. Hasta birkaç kez öksürmüş. Sonra ani bir nefesde daralma hissi ve göğüs ağrısı meydana gelmiş.
Fizik muayenede tansiyon arteriyel 100/70 mmHg, nabız 100/dk, solunum sayısı 29/dk, kan gazlarında ise pH 7.3,
karbondioksit %50, oksijen saturasyonu %82 olarak bulunuyor. EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları mevcut.
A) Pnömoni
B) Atelektazi
C) Pulmoner emboli
D) Diafram irritasyonu
E) Pnömotoraks
PULMONER EMBOLĐ
Etiyoloji: En sık herediter sebep APC rezistansı, en sık akkiz neden ortopedik kalça cerrahisidir.
Patogenez: Staz, endotel bütünlüğünü bozan her şey, koagülasyon faktörlerindeki herediter neden eksiklikler
tromboza neden olur. Trombüs en fazla derin femoral venlerde meydana gelir.
Klinik: Ani başlayan, taşipne, taşikardi, göğüs ağrısı, ateş, hemoptizi
Önemli laboratuar: Hipoksi, hipokapni, respiratuar alkaloz, EKG’de S1Q3,T3 formasyonu, sintigrafide ventilasyon
normal, perfüzyonda dolma defekti var. Anjitomografi ile sintigrafinin tanı değeri aynı. Tomografi kullanımı daha pratik
ve yaygındır. D dimer artmıştır. D dimerin normal olması emboliyi ekarte ettirir.
Kesin tanı: Pulmoner Anjiografi,
Tedavide birinci tercih: Antikoagülan, antiagregan, trombolitik tedavi, cerrahi tedavi
Ayırıcı tanı: Pnömotoraks: Ani başlar, nefes darlığı, taşipne ve taşikardi yapabilir. Faka hemoptizi, ateş yapmaz. Kan
gazlarında spesifik bulgu yoktur. EKG altta yatan hastalığa ait nonspesifik bulgular olabilir. Akciğer grafisinde
havalanma artışı vardır.
(Cevap E)
16.Elliyedi yaşında erkek hasta yüzünde kuruluk ve göz kapağında düşme şikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde göz
kapağının düşük olduğu tarafta pupillanın küçük olduğu saptanıyor.
A) Horner sendromu
B) Eaton lambert
C) Polimyalji romatika
D) Polinöropati
E) Myastenia gravis
64
DrTus.com
65
HORNER SENDROMU
Etiyoloji: Akciğer kanseri
Patogenez: Akciğer apeks tümörüne bağlı sempatik ganglion olan ganglion stelatum tutulur.
Önemli klinik: Pitozis, myozis, enoftalmus ve anhidrozis meydana gelir.
Önemli laboratuar: Akciğer kanseri bulguları vardır.
Tedavide birinci tercih: Akciğer kanserinin tedavisi
Ayırıcı tanı: Pankoast tümörüne bağlı brakial pleksus infiltrasyonu ile karışır. Bu hastalarda omuz ve ve kolun iç
kısmında ağrı meydana gelir.
(Cevap A)
17.Kırkdört yaşında erkek hasta, öksürük, balgam ve hemoptizi ile başvuruyor. Fizik muayenede solda orta zonda
solunum sesleri azalmış, vibrasyon torasiks artmış. Perküsyonda matite alınıyor. Çomak parmak saptanıyor.
Akciğer grafisinde bu bölgede 4x5 cm çapında kalp komşuluğunda düzensiz sınırlı kitle lezyon saptanıyor.
Hastanın balgam incelemesinde tümör hücrelerine rastlanıyor.
A) Küçük hücreli akciğer ca
B) Büyük hücreli ca
C) Adeno ca
D) Bronkoalveoler karsinom
E) Epidermoid ca
(Cevap E)
18. Bu hastada biyokimyasal testlerden hangisini öncelikli istemek gerekir?
A) Sodyum
B) Potasyum
C) Fosfor
D) Kalsiyum
E) Magnezyum
(Cevap D)
AKCĐĞER EPĐDERMOĐD KARSĐNOM
Patogenez: Bronş epitelinden köken alır. Genellikle hiler yerleşimlidir. Bronşa temas ettiği için balgam sitolojisinde
tümör hücreleri görülebilir. Paraneplastik olarak parathormon benzeri polipeptid üretir. Hiperkalsemi yapar.
Önemli klinik: Öksürük, zayıflama, hemoptizi, çomak parmak
Önemli laboratuar: Hiperkalsemi
Tedavide birinci tercih: Cerrahi, inoperabl hastalarda kemoteterapi yapılır
Ayırıcı tanı: Diğer akciğer kanserleri ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
65
DrTus.com
66
Paraneoplastik sendromlar:
Uygunsuz ADH send.: En sık, Küçük hücreli ca
Ektopik Cusing: ACTH salınımı = Küçük hücreli
Hiperkalsemi: Epidermoid (squamöz cell ca)
Jinekomasti: Büyük hücreli akciğer ca
Eaton lambert sendromu: Küçük hücreli ca
Çomak parmak ve osteartropati: Epidermoid ca
Beyne en fazla metastaz: Adeno ca
En sık görülen: Adeno ca’lar
En iyi prognoz: Adeno ca/ Bronkoalveoler karsinom
Sigara ile ilişki: Küçük hücreli
Sigara ile ilişki yok: Adeno ca
Perifere yerleşen: Adeno ca
En kötü prognoz: Küçük hücreli
KI Met en fazla: Küçük hücreli
Pnömoni benzeri tablo: Adeno ca
Akciğerin en fazla metastaz yapan tümör
Renal cell ca’dır
Metastaz eğilimi en fazla: Koriokarsinom
Akciğerin en sık benign tümörü hamartomdur
Patlamış mısır tarzı kalsifikasyonlar ile karakterizedir
ĐNORGANĐK TOZLAR VE ÖZELLĐKLERĐ
Tozlar
Asbest
Özellikleri
Yalıtım, izolasyon ve gemi işçilerinde sıktır
Alt zonlarda yaygın fibrozis
Plevral plak, kalsifikasyon
Kanserojendir
Berilyoz
Uzay endüstrisi, elektronik ve elektrik çalışanlarında sıktır
Granülomatöz reaksiyon
Üst loblar ve periferik tutulum sık
Hiler LAP eşlik edebilir
Shaver hastalığı
Boksit cevherinin ısıtılması sırasındaki duman inhalasyonu ile oluşur
(Aluminyum)
Üst loblarda balpeteği görünümü sıktır.
Pnömotoraks riski yüksektir
Silikozis
Maden ocakları, tünel kazımı, baraj yapımında çalışanlarda sıktır
3 klinik formu var: Akut, akselere ve kronik
Hiler yumurta kabuğu kalsifikasyon sık
Talk
Deri, lastik, seramik, kağıt işçilerinde sıktır
Plevra tutulumu sıktır
ID:10t0116
66
DrTus.com
67
19.Otuzsekiz yaşında Ürgüp’lü bir hastada sırt ağrısı, zayıflama ve nefes darlığı ile geliyor. Akciğer muayenesinde sağ
akciğer üst ve orta zonlarda solunum seslerinda azalma, vibrasyon torasikste azalma ve perküsyonda matite
alınıyor. Direk grafide plevral efüzyon ve yama tarzında plevral kalınlaşma, kalsifikasyonlar dikkati çekiyor.
Bu hastalığa neden olan en olası pnömokonyoz hangisidir?
A) Baritozis
B) Silikozis
C) Asbestozis
D) Pnömokonyoz
E) Berilliyozis
(Cevap C)
20.Bu hastada en sık gelişebilecek kanser hangisidir?
A) Mezoteliyoma
B) Akciğer ca
C) Perikard tümörü
D) Mesane ca
E) Renal cell ca
ASBESTOZĐS
Etiyoloji: Beyaz toprak kullanımına bağlı gelişir. Türkiye’de Ürgüp, Göreme, Afyon vb yerleşim yerlerinde sık görülür.
Patogenez: Asbestin 3 şekli vardır. Beyaz, kahverengi ve mavi asbest. En fazla kanserojen olan mavi asbesttir.
Asbeste maruz kalanlarda en sık gelişen kanser akciğer adenokanseridir. Fakat mezoteliyomanın ise en sık nedeni
asbesttir.
Önemli klinik: Plevral ağrı ve plevral efüzyon bulguları vardır.
Önemli laboratuar: Plevral efüzyon malign hücre görülebilir.
Kesin tanı: Biyopsi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Cerrahidir.
Prognoz: Kötüdür
Ayırıcı tanı: Diğer plevral efüzyon yapan nedenler ile pnömokonyozlar ile karışır.
Silikozis: En sık pnömokonyoz. En sık görülen şekli kuartzdır. Akciğer apeksini tutar ve fibrozise neden olabilir. Bu
hastalarda radyolojik olarak melek kanadı ve yumurta kabuğu kalsifikasyon tipiktir. Makrofaj fonksiyonlarını inhibe
ettiği için tüberküloz sık gelişmektedir.
Kömür madencisi pnömokonyozu: Đki formu vardr. Basit ve progresif masif fibrozis. Kaplan Sendromu:
Pnömokonyo-tik nodüller + romatoid artrit olmasıdır. Nodüller daha çok akciğerin perifer bölgelerini etkiler. Bu
sendrom pnömokonyozun diğer tiplerinde de görülebilir.
(Cevap B)
21.Üç kafadar acemi dağcı Ağrı dağına çıkmaya karar verirler. Zirveye 3000 metreden sonra dağcılarda bulantı,
kusma, baş ağrısı, halsizlik ve nefes darlığı oluşuyor.
Bu hastalarda en olası tanı nedir?
A) Kronik dağ hastalığı
B) Akut dağ hastalığı
C) Besin zehirlenmesi
67
DrTus.com
68
D) Kara bağlı güneş çarpması
E) Ziyaret çarptı bizi, suzan suzi
(Cevap B)
22.Dağa çıkan kişelerde profilaktik olarak aşağıdaki ilaçlardan hangisi verilebilir?
A) Frusemid
B) Etakrinik asit
C) Mannitol
D) Azetozolamid
E) Đndometasin
AKUT DAĞ HASTALIĞI
Etiyoloji: Eksersiz ve ön hazırlık yapmayan, 2500 metreden sonra her 600 metrede iki gün kamp yapmadan
adaptasyon programına uymayan dağcılarda görülür.
Patogenez: Beyin ve akciğer ödemi bulguları vardır.
Önemli klinik: Beyin ödemine bağlı bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik gelişir. Akciğer ödemine bağlı nefes darlığı
oluşur.
Önemli laboratuar: Hipoksi bulguları vardır.
Kesin tanı: Klinik olarak konur
Tedavide birinci tercih: Hızla aşağı inmek ve oksijen vermek gerekir. Profilakside asetozolamid ve kortikosteroid
verilir.
(Cevap D)
23.Otuzdokuz yaşında bayan hastada 5 yıldır nefes darlığı varmış. Zaman içerisende nefes darlığı artmış. Düz yolda
20-30 metre ancak gidebiliyormuş. Fizik muayenesinde bazalden apekse kadar yaygın krepitan ral alınıyor.
Akciğer grafisinde retikülonodüler görünüm varmış.
Bu hastada solunum fonksiyon testleri ile ilgili hangisi yanlıştır?
A) Zorlu vital kapasite azalmıştır
B) FEV1/FVC oranı artmıştır
C) Total akciğer kapasitesi azalmıştır
D) Rezidüel volüm artmıştır
E) FEF 25-75 normal veya azalmıştır
ĐNTERSTĐSĐYEL AKCĐĞER HASTALIĞI
Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Romatoid artrit gibi kollojen doku hastalıkları, ilaçlar yapabilir.
Patogenez: Đntertisyumda hasar yapan lokal ve sistemik hastalıklarda görülür.
Önemli klinik: Đlerleyici nefes darlığı vardır.
Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde retikülonodüler veya bal peteği görünümü vardır. En güvenilir radyolojik
inceleme yöntemi yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografidir. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern vardır.
Rezidüel volüm de azalmıştır.
Kesin tanı: Akciğer biyopsisidir
Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığın tedavisi, steroid etkilidir.
68
DrTus.com
69
(Cevap D)
24.Otuzsekiz yaşında erkek hasta ani sağ gözünde bulanık görme ile doktora gidiyor. Fizik muayenesinde alt ekstremitede eritema nodozum saptanıyor. EKG’sinde QT mesafesinde kısalmış olarak bulunuyor. Akciğer
grafisinde bileteral hiler lenfadenopati saptanıyor.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Anemi
B) Nefrokalsinozis
C) Kronik baziller menenjit
D) Lupus vulgaris
E) Restriktif kardiyomyopati
(Cevap D)
25.Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir?
A) PA akciğer grafisi
B) Tomografi
C) Sintigrafi
D) Akciğer biyopsisi
E) MR
SARKOĐDOZ
Etiyoloji: Bilinmiyor. Berilyum intoksikasyonun da sarkoidoz benzeri bulgular görülebilir.
Patogenez: En sık akciğeri tutar. Bileteral hiler lenfadenopati en sık görülen bulgusudur. Tüm doku ve organları tutan
sebebi bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. Patolojisinde nonkazeifiye granülom, Schuman ve Astreoid cisimcikler
karakteristiktir.
Önemli klinik: Üveit, eritema nodozum, akciğer tutulumu bulguları, hiperkalsemi bulguları vardır
Önemli laboratuar: Kalsiyum yüksek, ACE düzeyi yüksek, PPD negatif, akciğer grafi bulguları abartılıdır. Klinik
bulgular ile uyumlu değildir.
Kesin tanı: Akciğer biyopsisi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Semptomatik hastalarda kortikosteroid kullanılır.
Ayırıcı tanı:
Tüberküloz: Patolojisinde kalsifiye granülomlar ile ayrılır
(Cevap D)
26. Otuzsekiz yaşında erkek hasta şeddetli sırt ağrısı ile geliyor. Fizik muayenesinde plevral frotman alınıyor. Bu
hastada 3 gün sonra ağrı azalıyor. Frotman kayboluyor. Dinlemekle solunum sesleri ve vibrasyon torasiks
kaybolmuş. Torasentez yapılıyor. Torasentez mayinide protein 4 gr/dl olarak bulunuyor.
Bu hastada hangisi olamaz?
A) Tüberküloz
B) Hemotoraks
C) Romatoid artrit
D) Nefrotik sendrom
69
DrTus.com
70
E) Bronş kanseri
PLEVRAL EFÜZYON
Etiyoloji: Çocuklarda en sık etken parapnömoniktir. Yetişkinlerde en sık neden kalp yetmezliğidir. Yetişkinlerde
eksuda tarzında ise en sık neden malign hastalıklardır.
Patogenez: Plevral geçirgengenliğin artması, onkotik basınçta azalma, hidrostatik basınçta artışa bağlı efüzyon
gelişir.
Önemli klinik:
meydana gelir.
Başlangıçta plevral ağrı ve frotman vardır. Sıvı artınca ağrı ve frotman kaybolur. Nefes darlığı
Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde Damassou çizgisi denen efüzyon ile uyumlu bulgular vardır.
Kesin tanı: Torasentez ile konur. Angulu inferior skapuladan yapılır.
Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığa göre değişir.
Ayırıcı tanı: Plevral efüzyondaki maddelere göre etyolojik nedenler;
Parametreler
Transuda Eksuda
1. PH
>7.35
<7.35
2. Dansite
1010
>1018
3. Protein
<3 gr
>3 gr
4. LDH
<200
>200
5. Lökosit
<1000
>1000
6. Kolesterol
<45
>45
Tüberküloz:
Adenozin deaminaz düzeyi >50 ü
Glukoz <30 mg/dl
pH< 7.3
Protein: > 4 gr
Hücre 5000 mm3 ve %90 lenfosit
Mezotelyoma = Hyalüronik asitten zengindir
Meigs sendromu = Eksuda ayapar.
Paragonimasis Triadı;
1. pH < 7.1
2. Glikoz <10 mg/dl
3. LDH > 1000 U
Şilotoraks: Trigliseridden zengindir.
(Cevap D)
70
DrTus.com
71
27. Otuz yaşında erkek hastada, ani nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı var. Dinlemekle sağda solunum sesleri ve
vibrasyon torasiks azalmış. Sonorite artmış.
Bu hastada akciğer grafisinde aşağıdaki bulgulardan hangisine rastlanmaz?
A) Sağ tarafta damar ve bronş ağacı görülmez
B) Havalanma artışı vardır
C) Diafram düzleşmiştir
D) Kollabe akciğere ait keskin kenarlı dansite artışı vardır
E) Kot aralıkları daralmıştır
PNÖMOTORAKS
Etiyoloji: En sık neden travmatiktir. Spontan primer pnömotoraks = Distal asiner amfizem, Spontan sekonder
pnömotoraks = En sık neden KOAH’dır.
Patogenez: Öksürük veya spontan olarak akciğer delinir. Pariatal ve visseral plevra arasına hava girer. Buna pnömotoraks denir.
Önemli klinik: Ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı vardır. Kot araları genişler, diafram düzleşir, kollabe olan
akciğere ait düzgün kenarlı konsolüdasyon artışı vardır.
Önemli laboratuar: Akciğer grafisinde havalanma artışı vardır. Lezyon tarafında bronş ve damar ağacı görülmez.
Kesin tanı: Tomografi
Tedavide birinci tercih: Toraks tüpü ve su altı drenajıdır.
Ayırıcı tanı:
Pulmoner emboli: Ani başlayan ağrı, nefes darlığı, taşipne, taşikardi, hemoptizi
Aort diseksiyonu: Ani başlayan ağrı, ekstremiteler arasında tansiyon nabız farkı
Plörodina: Ani ağrı, fokal frotman alınır. Diğer akciğer alanları doğaldır. Nefes darlığı yoktur.
(Cevap E)
28.Trafik kazası geçiren bir hastada sağda 6-8. kotlarda fraktür var. Hastada nefes darlığı ve lezyon tarafında
havalanma artışı var. Akciğer grafisinde trekea sola doğru yer değiştirmiş. Apeks dışa doğru yer değiştirmiş
olarak bulunuyor.
Bu hastada ilk aşamada ne yapılır?
A) Lezyon tarafını dışardan açık pnömotoraks haline getirmek
B) Sağlam tarafı açık pnömotoraks yapmak
C) Takip
D) Trakeostomi
E) Toraks tüpü + su altı drenajı
TANSĐYONLU PNÖMOTORAKS
Etiyoloji: Trafik kazasında multipl kot fraktürlerine bağlı olarak gelişir.
Patogenez: Kot fraktürüne bağlı olarak akciğer bir bölgeden yırtılır. Plevra yaprakları arasına inspiryumda hava girer.
71
DrTus.com
72
Ekspiryuda çıkamaz. Lezyon tarafında havalanma artışı olur. Mediasten ve trakea karşı karafa itilir.
Önemli klinik: Lezyon tarafında havalanma artışı, treakea mediastenin karşı tarafa itilmesi ve nefes darlığı vardır.
Önemli laboratuar: Akciğer grafisi: Pnömotoraks bulguları, mediasten ve trekanın karşı tarafa itilmesi ile tanı konur.
Kesin tanı: Akciğer grafisi
Tedavide birinci tercih: Lezyon tarafını dışardan açık pnömotoraks haline getirmek gerekir.
Ayırıcı tanı: Pnömotoraks
(Cevap A)
29. Elli yaşında erkek hasta nefes darlığı ile geliyor. Akciğer muayenesinde ekspiryum uzun olarak bulunuyor. S2’de
geniş çiftleşme, pulmoner odakta S2 sert olarak alınıyor. Venöz dolgunluk, hepatomegali ve periferik ödem
saptanıyor.
A) Sol kalp yetmezliği
B) Perikardit
C) Pulmoner hipertansiyon
D) Hipotroidi
E) Budd-Chiarri sendromu
(Cevap C)
30.Bu hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisinin saptanma ihtimali en düşüktür?
A) EKG’de sağ ventrikül hipertrofi bulguları
B) Bronko vasküler dallanmada artış
C) Hiller dolgunluk
D) Apeks aşağı dışa yer değiştirmiştir
E) Kardiotorasiks indeks > 1/2’dir
PULMONER HĐPERTANSĐYON
Etiyoloji: En sık görülen şekli sekonderdir. Bunun da en sık nedeni KOAH’dır.
Patogenez: Pulmoner yatakta basınç artışı yapan tüm durumlarda gelişir. Sol kalp patolojilerinde (sol kalp yetmezliği,
mitral stenoz gibi) geriye doğru basınç artışına bağlı gelişir. Sol sağ şantlı kalp hastalıklarında volüm artışına bağlı
gelişir. Akciğer hastalıklarında ise doğrudan bronkovasküler yataktaki basınç artışına bağlı gelişir.
Önemli klinik: Sağ kalp yetmezliği bulguları hakimdir.
Önemli laboratuar: Pulmoner kapiller basınçta artış vardır.
Tedavide birinci tercih: Altta yatan hastalığın tedavisi
Ayırıcı tanı: Đzole sağ kalp yetmezliği: Akciğer bulguları yoktur. Triküspid, pulmoner kapak patolojileri ve sağ ventrikü ile ilgili patolojiler vardır (Pulmoner stenoz, pulmoner yetmezlik, triküspid yetmezliği, iskemik kalp hastalığı).
(Cevap D)
72
DrTus.com
73
31. Bu hastada en sık etioyolojik neden nedir?
A) KOAH
B) Mitral stenoz
C) Dilate kardiyomyopati
D) Koroner arter hastalığı
E) Đdiyopatik
(Cevap A)
32.Obez bir hasta şiddetli baş ağrısı nedeni ile kliniğe geliyor. Eşi gece hastanın çok horladığını, zaman zaman
boğulacak gibi panik halinde uyandığını söylüyor. Fizik muayenede tansiyonu yüksek, ekspiryum hafif uzun olarak
bulunuyor. Tam kan sayımında hemoglobin ve hematokrit yüksek olarak bulunuyor.
A) Morbid obez
B) Hipertansiyon
C) Uyku apne sendromu
D) Narkotik bağımlılığı
E) Alkol kullanımı
(Cevap C)
33.Bu hastalığa aşağıdaki hastalıklardan hangisinin neden olma ihtimali en azdır?
A) Akromegali
B) Hipotroidi
C) Maksillası geriye basıklar
D) Adenoid vejetasyon
E) Addison hastalığı
UYKU APNE SENDROMU
Etiyoloji: Obezlerde sık görülür. Akromegali, hipotiroidi, maksilla ve mandibulası geriye basıklar, konjenital solunum
yolu anomalisi olanlarda sık görülür.
Patogenez: Farinksten itibaren solunum yollarında tekrarlayan tıkanmalar vardır. Hasta uyuduğu zaman solunum yolu
tıkanır. Hasta uyanır. Nefes alır. Tekrar uyur. Bu sabaha kadar tekrarlar.
Önemli klinik: Sabaha kadar şiddetli baş ağrısı vardır. Bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve ani
ölüm riski artmıştır. Dikkat eksikliği ve sık kaza yaparlar.
Kesin tanı: Bir gecede kaç kez uyku apne geçirdiği sayılarak tanı konur.
Tedavide birinci tercih: Altta yatan nedenin tedavisidir.
(Cevap E)
NEFROLOJĐ
1.Otuz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorugunluk ile geliyor. Hastanın fizik muyanesinde özellik yok. Tam kan sayımı
normal. Kan şekeri 99 mg/dl, üre ve kreatin değerleri normal. Serum sodyumu 135 meq/L, klor 102 meq/L,
potasyum 3,2 meq/L olduğu saptanıyor. Đdrarda glikoz ve protein pozitif olarak saptanıyor. Kan gazı
incelemesinde pH 7.4, bikarbonat 24 meq/L, CO2 %38 olarak bulunuyor.
73
DrTus.com
74
A) Kronik böbrek yetmezliği
B) Akut böbrek yetmezliği
C) Yüksek anyon gape’li metabolik asidoz
D) Fankoni sendromu
E) Distal renal tübüler asidoz
FANKONĐ SENDROMU
Etiyoloji: Yetişkinlerde multipl myelom, çocuklarda sistinozis
Patogenez: Proksimal tüpde hasar vardır. Geri emilmesi gereken glukoz, aminositler, bikarbonat, elektrolitler
emilemez. D vitamini sentezi azalır. Normal anyongaple metabolik asidoz ve glukozüri, aminoasitüri ve ostemalazi
bulgularına neden olur.
Önemli klinik: Osteomalazi bulguları vardır
Önemli laboratuar: Glikozüri, aminoasitüri, ostemalazi bulguları
Kesin tanı: Klinik ve laboratuar olarak konur.
Tedavide birinci tercih: Bikarbonat ve potasyum replasmanı gerekebilir.
Ayırıcı tanı: Diğer renal tübüler asidozlar
(Cevap D)
RENAL TÜBÜLER ASĐDOZLAR
Hastalık
Renal Defekt
Serum K
Đdrar
pH
Anyon
gape
Tedavi
RTA tip I klasik distal tübörler
distal H Đyon senkronu
Düşük
>5.5
pozitif
Bikarbonat 1-3 mec/kg
RTA tip II progsimal Tümörler
Bikarbonat Senkronu
Düşük
<5.5
pozitif
Bikarbonat Tiyazit
RTA tip III Proksimal Tümörler
GFH <30 amonyak
sentezi azalır.
Düşük/Nor
>5.5
pozitif
Bikarbonat
RTA tip IV Heparenimenik
hipoaldesseronizm
Aldeste-ron eksik ve
direnç var.
yüksek
>5.5
pozitif
Fludrokortiz K Kısıtlama
Frusemid Bikarbonat
2. Otuz yaşında erkek hasta halsizlik, yorgunluk, kasıklarında ağrı şikayeti ile geliyor. Fizik muyanesinde özellik yok.
Tam kan sayımı normal. Üre 24 mg/dl, kreatinin 0.8 mg/dl, tam idrar tetkikinde protein negatif, her sahada 15-20
eritrosit, 1-2 lökosit görülüyor. Eritrosit morfolojisi normal. Olarak bulunuyor.
Bu hastada hematürinin nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz?
A) Böbrek taşı
B) Mesane kanseri
C) Benign prostat hipertrofisi
D) Üriner infeksiyon
E) Glomürelonefrit
Hematüri: Her sahada 3-5 adet eritrosit bulunmasına denir.
Hematürinin en sık nedeni üriner enfeksiyonlardır.
20 yaşın altında en sık neden glomerülonefritler, 60 yaşın üzerindeki erkeklerde ise en sık neden BPH’dır. Renal kolik
+ hematüri = Böbrek taşı düşünülmelidir. Lomber kitle + hematüri = Renal kanser düşünülmelidir. Ağrısız hematüride
74
DrTus.com
75
ise mesane kanseri düşünülmelidir.
Eritrositlerin şekli bozuk ve eritrosit silendirleri varsa hematüri glomerüler kaynaklıdır. Eritrositlerin şekli normal ise
pelvikalisiyel kaynaklıdır.
Hematüri saptanan hastada; Đdrarda dikkatli bir mikroskobik ve sitolojik inceleme mutlaka yapılmalıdır. Eş zamanlı
proteinüri varsa daha çok glomerüler ve tübüler patolojileri düşünmek gerekir. Lökosit ve lökosit silendirleri varsa
infeksiyon düşünülmelidir. Đdrar bulgularına görü ultrasonografi, tomografi, ĐVP yapılabilir. Serolojik ve immünolojik
testler istenebilir. Bunlar ile de etyolojik neden bulunamazsa böbrek biyopsisi yapmak gerekebilir.
(Cevap E)
3.
Elli yaşında erkek hasta bacaklarında şişlik, halsizlik, yorgunluk, kasıklarında ağrı şikayeti ile geliyor. Fizik
muyanesinde TA; 150/100 mmHg, asit, plevral efüzyon yok. ++ bileteral periferik ödem saptanıyor. Tam kan
sayımında hemoglobin 10gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Üre 40 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl, tam idrar
tetkikinde protein 3 (+++) pozitif, her sahada 4-5 eritrosit, 1-2 lökosit görülüyor. 24 saatlik idrarda 2300 mg/gün
proteinüri saptanıyor.
Bu hastada proteinüri etyolojisinde hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Multipl myelom
B) Diabetes mellitus
C) Đnterstisiyel nefrit
D) Minimal lezyon hastalığı
E) Hipertansiyon
Proteinüri saptanan her hastada mutlaka 24 saatlik idrarda protein miktarı ölçülmelidir. Normalde 24 saatlik idrarda
protein miktarı < 150 mg’dır. Albumin miktarı <30 mg’dır. 150-500 mg arasındaki proteinüri stickler ile saptanamaz.
Ancak 24 saatlik idrarda Esbach yöntemi ile saptanabilir. 24 saatlik idrarda protein yüksek ise eşlik eden diğer klinik
ve laboratuar bulguları bize yön gösterici olmalıdır.
Hematüri + proteinüri = Glomerüler lezyon
Pyüri + proteinüri = Đnfeksiyon
Kanda protin artışı + proteinüri = Multipl myelom
Hipertansiyon, kalp yetmezliği, ateş, epilepsi = Fonksiyonel proteinüri. Protein miktarı < 2 g/gün’dür.
Nefrotik sendrom = Proteini > 3.5 gr/gün’dür. Minimal lezyon hastalığında proteinüri selektiftir.
Tubuler hastalıklar = Tubuler proteinlerin emilememesine bağlıdır. Protein miktarı < 2 g/gün’dür. En önemli tubül proteini beta 2 mikroglobulindir.
Proteinüri saptanan bir hastada etyolojiye yönelik ultrasonografi, tomogafi, serolojik ve immünolojik testler, gerekli
olgularda böbrek biyopsisi yapmak gerekir.
(Cevap D)
4.Sabah vizitinde hastanın idrar dansitesinin 1044 olduğunu öğreniyorsunuz. Bu hastada aşağıdakilerden
hanisinin olma ihtimali en düşüktür?
B) Diabetik nonketotik koma
C) Piyüri
D) Dehitratasyon
E) Masif proteinüri
75
DrTus.com
76
Đdrar dansitesi <1005 olan hastada ilk tanı diabetes insipidustur. Đdrar dansitesi 1010 olan hastada (izostenürik idrar)
ilk düşünülecek hastalık kronik böbrek yetmezliğidir. Đdrar dansitesi >1035 ise ozaman idrarla solid atılımı artışı (masif
glikozüri, proteinüri, pyüri) ve dehitratasyon yapan bir neden düşünmek gerekir.
(Cevap A)
5. Yoğun bakım ünitesinde serebrovasküler olay nedeni ile yatan hastanın sabah biyokimya sonuçları şu şekilde;
Sodyum 156 mEq/L, potasyum 6 mEq/L, üre 180 mg/dl, kreatin 2.2 mg/dl, kalsiyum 8.2 mg/dl, fosfor 4.6 mg/dl
olarak bulunuyor.
Bu hastada ilk ne düşünürsünüz?
B) Prerenal azotemi
C) Sepsis
D) Multiorgan yetmezliği
E) Dissemine intravasküler koagülopati
(Cevap B)
6. Beşinci sorudaki hastanın tedavisinde ne yapılır?
A) Acil hemodiyaliz
B) Acil periton diyalizi
C) Đnsülin glukoz kokteyli
D) Đzotonik sıvı vermek
E) Hipotonik sıvı vermek
Hastada iki tane önemli veri bulunmaktadır. 1. Sodyum ve potasyum aynı anda yüksek verilmiş. 2. Üre ve kreatin
oranı bozulmuş. Normalde üre kreatin oranı 20/1’dir. Bu hastada ise 75/1 olmuş. Bu iki durum ancak prerenal
azotemide görülür. Büyük ihtimal bu hasta dehitrate kalmış olabilir. Ya da yüksek konstantrasyonda hipertonik sıvı
verilmiş olabilir. Hastada ilk yapılması gereken izotonik sıvı vermektir. Hipotonik sıvı verilirse beyin ödemine neden
olur.
(Cevap D)
7.
Elli yaşında bayan hasta bulantı, iştahsızlık, baş ağrısı, huzursuzluk ile başvuruyor. TA: 130/88 mmHg, nabız
88/dk, ateşi normal. Bu hastanın sodyumu 120 meq/L, K: 3.4 meq/L, klor 101, üre BUN 28 mg/dl, kan şekeri 180
mg/dl, 24 saatlik idrarda sodyum miktarı < 20 meq olarak bulunuyor.
Bu hastanın etyolojisinde aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Hipotroidi
B) Gastroenterit
C) Kalp yetmezliği
D) Cushing sendromu
E) Siroz
HĐPONATREMĐ
Serum sodyumunun <135 meq/L olmasıdır.
1. Hipovolemik hiponatremi: Sıvı ve sodyum kaybı birlikte vardır.
a. Prerenal: Dehitratasyon, diyare, kusma
b. Renal: Diüretik kullanımı, minereralokortikoid eksikliği
2. Övolemik: Uygunsuz ADH yapan hastalıklar
76
DrTus.com
77
3. Hipervolemik:
a. Prerenal: Kalp yetmezliği, siroz
b. Renal: KBY ve ABY
Klinik: Hiponatremiye bağlı beyin ödemi
Hipovolemik hiponatremilerde %3’lük sodyum verilir. 24 saatte 12 meq’dan fazla yükseltilirse ponsta demiyelinizasyon
gelişebilir.
(Cevap D)
8.
Kırk yaşında erkek hasta 2 yıldan beri Bartter sendromu tanısı ile takip ediliyor. Hastada dünden beri ishali
varmış. Hastada kas krampları, aşağıdan yukarı paralizi ve halsizlik yorgunluk meydana gelmiş.
Bu hastada aşağıdaki elektrolitler bozukluğu ile ilgili önemli bir yaşanabilir?
A) Hipokalemi
B) Hiperkalemi
C) Hiperkalsemi
D) Hipokalsemi
E) Hipermagnezemi
Hipokalemi:
Klinik:
Nöromusküler sistem:
- Halsizlik, yorgunluk,
- Kas krampları,
- Aşağıdan yukarıya yayılan paralizi
GIS belirtileri:
- Konstipasyon, paralitik ileus
Solunum sistemi:
- Solunum kaslarında paralizi
Kaslar:
- Rabdomiyoliz
Kardiyovasküler sistem:
- EKG: U dalgası, P dalgası amplitüdünde artma, ST çökmesi, T dalga düzleşmesi.
Böbrek:
ADH etkisini antagonize eder, poliüri, polidipsi.
Klor kaybı yapar. Metabolik alkaloza neden olur.
Tedavi:
Alttaki nedenin tedavisidir. Asemptomatik olgularda oral potasyum tabletleri verilir. Oral potasyum tabletleri ciddi gastrointestinal irritasyona neden olur. Semptomatik hastalarda parenteral potasyum verilir. Tedavide 24 saatte 200,
litrede 40-60, saatte 40 meq/l’den fazla potasyum verilmez.
(Cevap A)
77
DrTus.com
78
HĐPOPOTASEMĐ SEBEPLERĐ
Mekanizma
Klinik durum
Azalmış alım
Yeterli kaloriye rağmen potasyumdan fakir diyet.
Potasyumdan yoksun
Sindirim kanalından
kayıp
- intravenöz sıvı
- Eksternal kayıp
- Kusma
- Aspirasyon
- Fistül
- Diare
- Akut
- Kronik
- Villöz adenoma (kolonda)
- Üreterosigmoidostomi
Barsağın sıvı sekestrasyonu
- Đleus
Đdrarla kayıp
- intestinal obstruksiyon
Böbreği etkileyen ekstrarenal faktörler
-Primer aldosteronizm
-Bartter’s sendromu
-Gitelman sendromu
-Sekonder aldosteronizm
-Cushing sendromu
-Diabetik ketoasidoz
-Metabolik alkaloz
-Kronik metabolik asidoz
-Đlaçlar (diüretikler,Amfoterisin B,
kortikosteroidler, karbenoksolon)
Renal hastalıklar
Akut tübüler nekrozun
iyileşme safhası, idrar yolu enfeksiyonunun iyileşmesini -takiben Renal tübüler asidoz
ID:10t251
9. Kırk yaşında erkek hasta, akut böbrek yetmezliği ile takip ediliyor. Hastanın fizik muayenesinde Kusmall solunumu
saptanıyor. Hastadan ölçülen kan gazında pH 7.3, bikarbonat:16, P02 %78, Na:137 meq/L, K:4.5 meq/L, CO2 %
30, Cl 101 meq/l olarak bulunuyor.
A) Basit metebolik asidoz
B) Metebolik asidoz + respiratuvar alkaloz
C) Metabolik asidoz + respiratuvar asidoz
D) Metebolik alkaloz + respiratvuar alkaloz
E) Metebolik alkaloz + respiratuvar asidoz
(Cevap A)
78
DrTus.com
79
10. Bu hastada anyon gape kaç meq’dır.
A) 15
B) 20
C) 25
D) 30
E) 35
ASĐT-BAZ BOZUKLUĞUNA YAKLAŞIM
pH’ya bak:
pH < 7.4 asidoz
pH > 7.4 alkaloz
Asidoz veya alkaloz var. Olay metabolik mi değil mi?
Bunun için bikarbonat düzeyine bakılır. Benzer şekilde CO2’de bakılabilir.
- HCO2 normal, metabolik sorun yok.
- HCO2 düşük, metabolik asidoz var.
- HCO2 yüksek metabolik alkaloz var.
Metabolik asidozlu bir soruda iki sorunun cevabını bulmak gerekir.
1. Metabolik asidoz basit mi miks tip mi?
Bunu saptamak için;
Beklenen PCO2= HCO3- x 1.5+8
Daha sonra ölçtüğün PCO ’ye bak. Đki değer birbirine %10 limitinde yakın ise basit metabolik asidoz vardır.
Eğer %10 diliminin dışında ise hastada karışık veya mikst tip asit baz bozukluğundan söz edilir. Bu durumda
iki durum söz konusu olabilir;
%10 diliminin altında ise respiratuvar alkaloz vardır.
%10 diliminin üstünde ise respiratuvar asidoz vardır.
Bu hastada; Beklenen CO2 = 16x1.5+8 = 32, bizim CO2’miz 30 olarak ölçülmüş. 32+/%10 = 28.8-35.2
arasındaki değerler basit metabolik asidoz ile uyumludur. 28.8’den küçük ise ilave respiratuvar
alkaloz, 35.2’den büyük ise ilave bir respiratuar asidoz var demektir.
2
2. Anyon açığı hesaplanmalıdır.
Anyon gap = Na – (Cl+HCO2-) formülü ile hesaplanır. 137- (101+16) = 20
- Bulunan değer >12 ise anyon gap vardır.
- Metabolik asidoz esas olarak anyon açığına göre 3 grupta değerlendirilir.
1. Anyon açığı artmış
2. Anyon açığı normal
3. Anyon açığı düşmüş
1. Anyon gap düşük metabolik asidoznedenleri (< 6 meq)
- Hipoalbuminemi
- Plazma hücre hastalıkları (monoklonal gamopatiler)
- Bromid intoksikasyonu
2. Yüksek anyon gaplı metabolik asidoz nedenleri (>12 meq)
- Diabetik ketoasidoz,
- Açlık ve alkolik ketoasidoz,
- KBY, ABY,
- Salisilat, paraldehit, metanol ve etilen glikol zehirlenmesi,
- Laktik asidoz
3. Normal anyon gaplı metabolik asidoz nedenleri (6-12 meq)
- Bikarbonat kaybı: Diyare, eksternal fistüller, asetazolamid, RTA tip II
- Bikarbonat üretim defekti: RTA tip I, potasyum tutucu diüretik kullanımı
- Asidik tuz alımı: Amonyum klorür, lizin hidroklorür, parenteral hiperalimentasyon
+
79
DrTus.com
80
Metabolik asidozun kliniği:
- Solunum sistemi: Kusmaull solunumu görülür. Derin ve takipneik solunum, paterni şeklindedir.
- Kardiyovasküler sistem: Periferik vazodilatasyon ve hipotansiyon vardır.
- Santral sinir sistemi: Konfüzyon, stupor, koma görülebilir.
Tedavi:
Bikarbonat replasmanı: pH 7.1’den düşük ise bikarbonat verilir. pH > 7.1 ise verilmez.
Bikarbonat açığı = 0.5 x vücut ağırlığı x (24- hastanın HCO ) formülü ile hesaplanır.
3
(Cevap B)
11. DM tanısı ile izlenen hastaya baş ağrısı nedeni ile kontrastlı beyin tomografisi çekiliyor. Tomografi çekildikten
sonra hastanın idrar miktarı azalıyor. Baş ağrısı artıyor. Bulantı ve kusmalar meydana geliyor. Serum Na 135, K:
6.5, klor; 104 meq/L, Bun: 120 mg/dl, kan kreatinini 4.8 mg/dl, olarak bulunmuştur. Đdrar mikroskobisinde epitel
hücreleri, 10-12 eritrosit, protein 3 pozitif ve idrar sodyumu >40 meq olarak bulunuyor.
A) Akut tubuler nekroz
B) Diabetik nefropati
C) Akut interstisiyel nefrit
D) Renal arter stenozu
E) Renal ven trombozu
(Cevap A)
12.Altmış yaşında erkek hasta hipertansiyon tanısı ile takip ediliyor. Bir ay önceki testleri normal. Hasta anjiotensin
konverting enzim inhibitörü ve beta bloker başlanıyor. Fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 180/110 mmHg,
nabız hızı 88/dk, kalp tepe atımı 6. interkostal aralıkta ve dışa aşağı yerdeğiştirmiş. S2’nin aortik komponenti sert
olarak alınıyor. Dinlemekle akciğerde bileteral bazalde krepitan raller alınıyor. Karaciğe 4 cm palpabl,
eksteremitelerde bileteral iki pozitif ödem alınıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 80 fl, lökosit ve
trombosit sayısı normal. Kreatin klirensi 12 ml/dk olarak bulunuyor.
Bu hasta ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Hastada kronik böbrek yetmezliği gelişmiştir
B) Hipervolemik kalp yetmezliği bulguları vardır
C) ACE inhibitörünü kesmek gerekir
D) Anemisi kronik hastalık anemisidir
E) Böbrek yetmezliğinin nedeni muhtemelen kullandığı ilaçlardır
(Cevap A)
13. Hastaya frusemid, mannitol uygulanıyor. Günlük idrar miktarı 150 cc, hastada nefes darlığı, öksürük başlıyor.
Hasta ortopneik, dispneik ve taşikardik. Kan gazlarında pH 7, bikarbonat 12, olarak bulunuyor.
Bu hastaya aşağıdaki tedavi modellerinden hangisinin uygulanması en uygundur?
A) Đnsülin ve glukoz vermek
B) Mannitol uygulamak
C) Bikarbonat vermek
D) Hemodiyaliz uygulamak
E) Takip
80
DrTus.com
81
AKUT BÖBREK YETMEZLĐĞĐ
Etiyoloji: En sık neden prerenaldir. Volüm kaybına neden olan her şey yapabilir. En sık renal neden ise akut tubuler
nekrozdur. Endojen akut tubuler nekroz yapan maddeler: Ürik asit, hemoglobinüri, myoglobinüri ve immünglobulin
hafif zincirleridir. Ekzojen akut tubuler hasar yapan maddeler: Kontrast maddeler, ilaçlar ve toksinlerdir.
Patogenez: Glomerülden tubuluslere geçen toksik maddeler tubulerde nekroz oluşturur. Tubuler iş görmez hale gelir.
Oligüri veya anüri meydana gelir. Akut böbrek yetmezliği bulguları ortaya çıkar.
Önemli klinik: Đlk bulgusu oligüri veya anüridir. 1. Volüm artışına bağlı; Hipertansiyon ve kalp yetmezliği, 2. Toksik
metobilitlerin birikimine bağlı: Bulantı, kusma, iştahsızlık, üremik komplikasyonlar oluşur. Üremik akciğer, üremik perikardit, üremik kanama diyatezi ve ensefalopatidir. Yüksek anyon gape’li metabolik alsidoz meydana gelir.
Önemli laboratuar: Kalsiyum düşük veya normal, bikarbonat ve sodyum düşük. Diğer elektrolitler ve iyonların kan
düzeyleri artar.
Kesin tanı: Klinik ve laboratuar olarak konur.
Tedavide birinci tercih: Santral venöz basınç kateteri takılır. 24 saatlik aldığı çıkardığı takibi için idrar sondası takılır.
Mannitol ve frusemid uygulanır. Potasyum düşürülür. Metabolik asidoz için bikarbonat verilir. Üremik komplikasyonlar
varsa diyaliz tedavisi uygulanır.
Prognoz: En sık ölüm nedeni infeksiyonlardır.
Ayırıcı tanı: Prerenal renal akut böbrek yetmezliğinin ayırımı en önemli noktadır.
(Cevap D)
PRERENAL RENAL BÖBREK TETMEZLĐĞĐ AYIRICI TANISI
Hastalık
Renal
Posatrenal
Đskemik veya toksit
Obstrük-siyon
< 20: 1
> 20
> 20: 1
Değişken
Glomerü
lonefrit
> 20: 1
< 20
<1
>1
Değişken
<1
> 500
250-300
< 400
Değişken
Đdrar mikroskobisi
Bengin hyalen
silendirler
Granüler ve tübüler
silendirler
Normal eritrosit lokosit
silendirleri
ve kristaller
Eritrosit ve eritrosit
silendirleri
Tedavi
Sıvı
tedavisi
Sıvı kısıtlaması
Nedenin tedavisi
Nedenin tedavisi
Etioloji
Bun/Kreatinin oranı
Đdrar sodyumu
Fraksiyone Na
ekskreksiyonu
Đdrar
osuolaritesi
Prerenal
Yetersiz renal
perfuzyon
> 20: 1
< 20
Akut glomerolomefrit
æ - düşük å - Değişmezä - Artma
14. Aşağıdakilerden hangisi hemodiyaliz ile ilgili olarak yanlıştır?
A) Hemodiyaliz renal osteodistrofiyi düzeltir
B) Diyalize giren hastalarda demans sık görülür
C) Diyaliz hastalarında tüberküloz sıklığı artmıştır
D) Diyaliz hastalarında ateroskleroz hızı artmıştır
E) Diyaliz hastalarında kist gelişim sıklığı artar, bu kistler renal cell karsinom için predispozandır.
KRONĐK BÖBREK YETMEZLĐĞĐ
Etiyoloji: En sık nedeni diabetes mellitustur. Đkinci neden hipertansiyondur.
81
DrTus.com
82
Patogenez: Böbrek parankimini oluşturan glomerül, tübül, intertisyum ve vasküler yapılardaki hasar kronik böbrek
yetmezliğine neden olur. Böbrek görevlerini yapamaz. Buna bağlı toksik maddelerin atılımı azalır. Elektrolit ve sıvı
dengesi bozulur. Eritropoetin ve D vitamini gibi hormonların sentezi azalır. Đlaç ve kimyasal maddelerin eliminasyonu
bozulur.
Önemli klinik: Noktüri ilk ve en önemli bulgusudur. Glomerüler filtrasyon hızı <30 ml/dk olduğu zaman üre ve kreatin
gibi toksik metabolitler vücutta birikir. Buna bağlı olarak bulantı, kusma, iştahsızlık, kaşıntı başlar. Eritropoetin sentezi
azalır. Anemi semptomları ortaya çıkar.
Önemli laboratuar: Kalsiyum, sodyum, bikarbonat düşük. Üre, kreatin, ürik asit, fosfor, magnezyum, potasyum ise
yüksektir.
Kesin tanı: Glomerüler filtrasyon hızı diabetik hastalarda <15 ml/dk, sağlıklı insanlarda <10 ml/dk ise tanı kronik
böbrek yetmezliğidir.
Tedavide birinci tercih: Glomerüler filtrasyon hızı < 10 ml/dk ve tedaviye dirençli üremik semptomlar ve komplikasyonlar varsa tedavi diyaliz tedavisidir.
Prognoz: En sık ölüm nedeni kalp yetmezliğine bağlıdır.
Ayırıcı tanı: Akut böbrek yetmezliğinden ayrılmalıdır. Anemi, kemik hastalığı, band keretopatisi, bilinen böbrek
hastılğı öyküsü ve küçük böbrek kronik böbrek yetmezliği lehinedir.
(Cevap A)
15. Onbeş yaşında erkek, üst solunum yolu infeksiyonundan iki gün sonra idrarında kızarıklık ile başvuruyor. Tansiyon
arteriyel 128/78 mmHg, nabız 92/dk, kalp ve akciğer muayenesi normal. Laboratuarında tam kan sayımı normal.
Eritrosit sedimantasyon hızı 28 mm/s, üre 45 mg/dl, kreatin 1.2 mg/dl, serum elektrolitleri normal. Đdrar
mikroskobisinde bol eritrosit saptanıyor. Antistreptolizin O titresi 1/400 olarak bulunmuş. Bu hastada böbrek
biyopsisinde fokal, yer yer difüz menşimal hücre proliferasyonu ve kresent oluşumu, skleroz ve interstisiyel
fibrozis saptanıyor.
Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir?
A) Klinik
B) ASO titre artışı
C) Elektron mikroskobisi
D) Đmmünflorasan mikroskobisi
E) Serum IgA düzeylerinin ölçümü
AKUT POST STREPTOKOKSĐK GLOMERÜLONEFRĐT
Etiyoloji: Grup A beta-hemolitik streptokokun nefritojenik M tipleri (boğaz tip 12, cilt tip 49) ile olur. Hem cilt hem de
boğaz infeksiyonlarından sonra görülebilir. Cilt infeksiyonlarında latent periyod daha uzundur.
Patogenez:
a. Subepitelial IgG ve kompleman depolanması vardır. Hörgüç benzeri nodüler depolanma oluşturur.
b. Nötrofil ve monosit infiltrasyonu vardır
c. Mezengial ve epitel hücrelerinde proliferasyon görülür. Sonuçta diffüz glomerüler lezyon oluşur. Bu üç patolojik
değişikliğe bağlı kan akımında azalma ve glomeruler filtrasyon hızında azalma meydana gelir. Genellikle diffüz ve
proliferatif glomerülopati yapar.
C3 ve total hemolitik kompleman düşük, C4 normal, C1q normaldir.
Önemli klinik: Đnfeksiyondan 6-20 gün sonra akut böbrek yetmezliği bulguları ve et yıkantı suyu veya kola renginde
idrar
Önemli laboratuar: ABY bulguları ve hematüri
Kesin tanı: Böbrek biyopsisi
82
DrTus.com
83
Prognoz: Prognozu en iyi olan glomerülonefrittir.
Ayırıcı tanı: IgA nefropatisi veya Berger Hastalığı
1. Latent periyot kısa olup 24-48 saattir.
2. Akut böbrek yetmezliği bulguları genellikle yoktur. Üremik semptomlar siliktir.
3. En önemli ve tek bulgusu hematüridir.
4. Serumda ve lezyonda IgA düzeyleri artmıştır.
5. Kesin tanı immünflorasan mikroskobisi ile konur.
(Cevap D)
16. Kırk yaşında kadın hasta romatoid artrit tanısı ile takip edilmektedir. Hastaya temel tedavi amacıyla klorakin,
salazoprin, methotreksat ve altın tuzları verilmiştir. Hastanın 6 ay sonra kontrollerinde fizik muyanesinde tansiyon
arteriyel 130/80, nabız 88/dk, göz kapakları şiş, alt ekstremitede dört pozitif gode bırakan ödem saptanıyor. Üre
değeri 80 mg/dl, keratinin 2 mg/dl olarak bulunuyor. 24 saatlik idrarda 4 gr protein saptanıyor. Tam idrar
incelemesinde 4 pozitif proteinürisi var. Her sahada birkaç adet eritrosit görülüyor.
A)
B)
C)
D)
E)
Akut tubuler nekroz
Membranöz glomerülonefrit
Đlaca bağlı akut intertstisiyel nefrit
Minimal lezyon hastalığı
AL tipi amiloidoz
MEMBRANÖZ GLOMERÜLONEFRĐT
Etiyoloji: Đdiyopatik, Đlaçlar: Penisilamin, altın, kaptopril, civa, tridionin,
Đnfeksiyonlar: Hepatit B,
Kollajen doku hastalıkları: SLE,
Solid tümörler: Hodgkin, bronş ve kolon kanseri, Solid tümörlerden sonra en sık gelişen nefrotik sendromdur.
Patogenez: Bazal membran ve kapiller duvarda diffüz kalınlaşma meydana gelir. Sonuçta permabilite artar. Proteinüri
ve nefrotik sendrom gelişir. Hücre proliferasyonu yoktur. Serum kompleman seviyeleri normaldir.
Önemli klinik: Nefrotik sendrom kliniği ile gelir. Hipertansiyon ve hematüri yoktur
Önemli laboratuar: Masif proteinüri
Tedavide birinci tercih: Steroid ve immünsüpresif tedavi
Prognoz: Kronik böbrek yetmezliğine dönüşebilir.
Ayırıcı tanı:
1. Minimal lezyon hastalığı; Çocuklarda görülür. Etyolojisi idiyopatik, lösemi ve lenomalı hastalarda daha sıktır.
Böbrek biyopsisinde ışık mikroskobisi normaldir. Tanı elektron mikroskobisi ile konur. Steroid tedavisine yanıt çok
iyidir.
2.Nefritik sendromlar;
a. Nefritik sendromlarda klinikte akut böbrek yetmezliği kliniği vardır. Hipertansiyon ve ödem vardır.
b. En özgün laboratuar bulgusu hematüridir.
83
DrTus.com
84
c. Proteinüri vardır. Fakat genel olarak <3.5 gr/dl’dir.
(Cevap B)
17. Gut hastalığı profilaksisi için allopürinol kullanan bir hastada ateş, cilt döküntüsü ve idrarda kızarıklı ile geliyor.
A) Akut interstisiyel nefrit
B) Akut tubuler nekroz
C) Kronik böbrek yetmezliği
D) Kriyoglobulinemi
E) Ürat nefropatisi
ĐLACA BAĞLI AKUT ĐNTERSTĐSĐYEL NEFRĐT
Etiyoloji: Đlaçlar: En sık nedendir. En sık penisilin (metisilin)’dir. Diğer ilaçlar; Rifampisin, Sulfonamid, Allopurinol
ve NSAĐĐ sayılabilir.
Enfeksiyon: En sık grup A beta-hemolitik streptokoklar, Tümör: Multipl myelom, lenfoma, lösemi
Önemli klinik: Akut böbrek yetmezliği ile gelen hastada ateş, makülopapüler cilt döküntüsü tipiktir.
Önemli laboratuar: Hematüri ve eozinofilüri
Tedavide birinci tercih: Đlacı kesmek ve steroid tedavisi
Prognoz: Kronik interstisiyel nefrite dönüşebilir.
Ayırıcı tanı: Akut böbrek yetmezliği: Ateş, cilt döküntüsü ve eozinofil artışı yoktur.
(Cevap A)
18.Otuziki yaşında komşu kızı kapıyı çalıyor. Bir saatten beri böğür ağrısının olduğunu, ağrısı ile birlikte bulantı ve
kusmasının olduğunu, idrara sık çıktığını, idrarında yanma ve kızarıklık olduğunu söylüyor. Beraber acile
gidiyorsunuz. Yolda kız ağrısının geçtiğini söylüyor. Acilede yaklaştığınız için devam ediyor. Acile geliyorsunuz.
Acilde yapılan tam idrar testinde idrar testinde bol eritrosit ve birkaç lökosit olduğu söyleniyor. Direk grafi normal
olarak bulunuyor. Ultrasonografide ise sol üreterin genişlediği görülüyor. Fakat taş görüntülenemiyor. Hastaya
özel rica ile spiral tomografi yaptırıyorsunuz. Bu bölgede geçişe izin veren 7 mm büyüklüğünde taş saptanıyor.
Bu kızdaki taş en büyük ihtimalle hangi taştır?
A) Sert taştır
B) Kalsiyum okzalat taşı
C) Ürik asit taşı
D) Sistin taşı
E) Magnezyum amonyum fosfat taşı
BÖBREK TAŞLARI
Etiyoloji: En sık görülen taş kalsiyum oksalat taşıdır. Bunun en sık nedeni idiyopatik hiperkalsüridir. Magnezyum
amonyum fosfat taşlarının en sık nedeni üreaz pozitif bakteriyel infeksiyonlardır. Sistin taşları herediterdir. Ürik asit
taşlarının en sık neni idiyopatir.
84
DrTus.com
85
Önemli klinik: Kolik ağrısı ve hematüridir.
Önemli laboratuar: Hematüri ve idrarda kristallerin görülmesidir. Direk grafide taş görülebilir. Ultrasonografide taş
görülebilir. Obstrüksiyon varsa üriner sistemde pelvikalisiyel genişleme saptanabilir. Ürik asit taşları nonopaktır. Sistin
taşları semiopaktır. Diğer taşlar opaktır.
Kesin tanı: Spiral tomografi en güvenilir tanı yöntemidir.
Tedavide birinci tercih: Ağrıyı kesmek ve hidrasyondur.
Prognoz: Đyidir.
Ayırıcı tanı: Renal arter tromboembolisi: Kolik ağrısı ve hematüri vardır. Altta yatan kalp hastalığı veya aterosklerotik
bir hastalık vardır.Đleri incelemelerde taş görülmez.
(Cevap C)
BÖBREK TAŞLARININ SIKLIK DAĞILIMI, RĐSK FAKTÖRLERĐ VE RADYOLOJĐK GÖRÜNTÜSÜ
Taş Tipi
Tüm Taşlar Đçindeki
Yüzdesi
Kalsiyum oksalat/fosfat
%75
Magnezyum amonyum
fosfat
(üçlü fosfat /struvite)
%10-15
Ürik asit
%10-15
Sistin
%1
Risk Faktörleri
Radyolojik Görüntü
Hiperkalsiüri (% 40-56)
Hipositratüri (%20-40)
Hiperürikozüri (%15-25)
Hiperoksalüri (< %5)
Đdrar hacminde azalma (% 5-10)
Anatomik ürolojik bozukluk
Üreaz üreten organizmalarla
enfeksiyon
Hiperkalsiüri
Hiperürikozüri
Hiperürikozüri
Đdrar pH<5.0
Đdrar hacminde azalma
Hipersistinüri
Đdrar hacminde azalma
Opak, yuvarlak, çok sayıda taş
Opak, geyik boynuzu şekilli
Radyo dalgalarını geçirgen
Radyoopak, geyik boynuzu şeklinde
olabilir
ID:10t053
19. Otuzbeş yaşında erkek hasta, sağ üst kadranda ağrı nedeni ile doktora gidiyor. Çekilen ultranografide polikistik
böbrek hastalığı olduğu saptanıyor. Benzer şikayetlerin babasında ve bir amcasında daha olduğunu
öğreniyorsunuz.
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Anemi
B) Hipertansiyon
C) Kolonda divertikül
D) MVP
85
DrTus.com
86
E) Berry anevrizması
POLĐKĐSTĐK BÖBREK HASTALIĞI
Etiyoloji: Otozomal dominat geçer
Patogenez: Böbrek ve karaciğerde kistler vardır. Beyinde Berry anevrizması, kolonda divertikül ve kapte MVP görülebilir.
Önemli klinik: Ağrı, infeksiyon, hematüri ve tuz kaybına neden olabilir. Eritropoetin salgıladığı için polisitemi, eritropoetin salgıladığı için polisitemi yapar. Kronik böbrek yetmezliği gelişmediği sürece anemi görülmez.
Önemli laboratuar: Ultrasonografide kistlerin görülmesi tipiktir.
Kesin tanı: Aile öyküsü ve kistlerin görülmesi ile tanı konur.
Tedavide birinci tercih: Takip
Prognoz: Kronik böbrek yetmezliği ve renal cell karsinom için predispozandır.
Ayırıcı tanı: Diğer böbrek kistlerinden ayırt edilmelidir.
(Cevap A)
20.Sakıp Ağa doktora gitmiş. Doktorla hoş sohbetten sonra. Zaman zaman böğür ağrısının olduğunu, 3 aydan beri ara
sıra idrar renginin kızarıp kendiliğinden geçtiğini söylemiş. Đdrar tetkikinde her sahada 3-4 eritrosit saptanmış.
Ultrasonografide böbrekte birkaç adet 1x2 cm çapında basit kist tesbit edilmiş. Akciğer grafisinde ise iki adet 1 cm
çapında şüpheli infiltrasyon alanları bulunmuş. Tomografide bu lezyonların iyi olmadığı söylenmiş. Serum
eritropoetin düzeyleri yüksek bulunmuş.
Bu hastada etyolojide aşağıdakilerden hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Sigara
B) At nalı böbrek
C) Von Hippel Lindau hastalığı
D) Asbeste maruziyet
E) Baca temizleyiciliği
RENAL CELL KARSĐNOM
Etiyoloji: Von Hippel Lindau’lu hastalarda gelişme ihtimali çok yüksektir. Genetik, sigara, asbest, ayakkabı sanayinde
çalışma, politistik böbrek, at nalı böbrek, hemodiyaliz tedavisi ile gelişmiş böbrek kistleri neden olabilir.
Önemli klinik: Hematüri, kitle ve ağrı en önemli üç semptomudur. Paraneplastik sendromlar görülbilir.
Önemli laboratuar: Hematüri, ultrason, tomografi ve MR’da (en güvenilir radyolojik yöntem) kitle lezyon görülür.
Kesin tanı: Biyopsi ile konur.
Tedavide birinci tercih: Cerrahidir.
Prognoz: En fazla akciğere metastaz yapar. Prognozu kötüdür.
Ayırıcı tanı: Hematüri ve ağrı yapan hastalıklardan ayrılmalıdır.
(Cevap E)
21. Dahiliye kliniğine öksürük, balgam ve ateş ile yatan hastanın fizik muayenesinde tansiyon arteriyel 170/100
mmHg, nabız 88/dk, akciğer muayenesinde orta ve kaba raller alınıyor. Diğer sistem muayeneleri normal olarak
bulunuyor. Biyokimya testlerinde üre 90 mg/dl, kreatin 3 mg/dl, elektrolitler normal. Đdrar mikroskobisinde 20-25
eritrosit, 2 gram/gün proteinüri saptanıyor. Hastanın özgeçmişinde diabet ve hipertansiyonun olmadığını
86
DrTus.com
87
öğreniyorsunuz.
Bu hastaya tanı için aşağıdaki testlerden hangisinin istenmesi uygun değildir?
A) Đntravenöz pyelografi
B) Ultrasonografi
C) Böbrek biyopsisi
D) PA akciğer grafisi
E) c-ANCA
Diabetik hastalarda serum serum kreatini 2 mg/dl, normal insanlarda 3 mg/dl’nin üzerinde ise ĐVP yapılmaz. Tek böbrek, infeksiyon, malign hipertansiyon, kanama diyatezi, at nalı böbrek varsa böbrek biyopsisi yapılmaz.
(Cevap A)
22. Kırk yaşında erkek hasta klinikte yatmaktadır. Hastanın fizik muyanesende tansiyon arteriyel 130/80, nabız 88/dk,
göz kapakları şiş, alt ekstremitede dört pozitif gode bırakan ödem saptanıyor. Ellerde çomak parmak mevcut.
Hastanın öyküsünde bronşektazisinin olduğunu ve sık infeksiyon geçirdiğini öğreniyorsunuz. Üre değeri 200
mg/dl, keratinin 10 mg/dl olarak bulunuyor.
Bu hastada idrarda aşağıdaki bulgulardan hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) 5 gram/gün proteinüri
B) Hematüri
C) Đdrar sodyumu > 20 mEq
D) Đdrar dansitesi 1020
E) Yağ silendirleri
Hastada tipik olarak bronşektaziye bağlı gelişen sekonder amiloidoz vardır. Amiloidoz olduğunu düşündüren en
önemli veri hastadaki çomak parmak ve ödemdir. Amiloidoza bağlıda son dönem böbrek yetmezliği gelişmiş bir hasta
verilmiş. Amiloidozda hematüri beklenen bir bulgu değildir.
(Cevap B)
23. Altmış yaşında erkek hasta, idrarda yanma, damla damla idrar yapma şikayeti ile geliyor. Rektal tuşede prostatta
sağda büyüme ve sertlik ele geliyor. Hastada kemiklerde şiddetli ağrı varmış.
Bu hasta ile ilgili hangisi yanlıştır?
A) Prostat spesifik antijen artmış olabilir
B) Serum kalsiyumu genellikle yüksektir
C) Alkalen fosfataz artmıştır
D) Kemiklerde blastik lezyonlar görülür
E) En çok lenf nodlarını daha sonra pelvis kemiklerine metastaz yapar
PROSTAT KANSERĐ
Etiyoloji: Erkeklerde en sık görülen kanserdir. Sebebi bilinmemektedir.
Patogenez: Periferik zondan çıkar. %95 adenokarsinomdur.
Önemli klinik: Üriner obstrüksiyon bulguları ve infeksiyon ile gelir.
Önemli laboratuar: Prostat spesifik antijen ve prostatik asit fosfataz artışı vardır.
Kesin tanı: Transrektal ultrason eşliğinde rektal biyopsi ile tanı konur.
87
DrTus.com
88
Prognoz: Lenf nodlarına ve kemiğe metastaz yapar. Kemik metastazları blastik metastaz yapar. Blastik metastaz
yaptığı için hiperkalsemi değil, genellikle hipokalsemiye neden olur.
Ayırıcı tanı: Benign prostat hipertrofisi: Obstrüksiyon bulguları ile gelir. Prostat spesifik antijen hafif artmış olabilir.
Fakat metastaz bulguları ve alkalen fosfataz normaldir. Santral zondan gelişir.
(Cevap B)
24. Sekiz yıl önce böbrek transplantasyonu yapılan ve immünsüpresif tedavi alan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş,
gece terlemesi ve zayıflama ile geliyor. Fizik muayenede sol servikal bölgede ve sağ aksillada ağrısız, hareketli
3x3 cm büyüklüğünde lenfadenopatiler saptanıyor. Laboratuar incelemelerinde eritrosit sedimantasyon hızı 100/s,
LDH 720 U/L olarak bulunuyor. Serum beta 2 mikroglobülin düzeyleri artmış olarak saptanıyor.
A) Daha önceden girmiş olduğu diyalize bağlı amiloidoz gelişmiş olabilir
B) Tüberküloz
C) Sarkoidoz
D) NonHodgkin lenfoma
E) HIV
Đmmünsüpresif bir hastada lenfadenopati, B tipi semptomlar, sedimantasyon artışı ve LDH yüksekliği var. Tanı
NHL’dır. Bu bulgular tüberkülozda da olabilir. Fakat tüberkülozda genel olarak LDH artışı beklenmez.
(Cevap D)
88
DrTus.com
89
ROMATOLOJĐ-ĐMMÜNOLOJĐ
1. Yirmisekiz yaşında bayan hasta halsizlik, yorgunluk, ateş ile geliyor.Öyküsünde güneşe çıkınca cildinde
yaralanmalar olduğu, zaman zaman elde küçük eklemlerde ağrı ve şikli olduğu ve kendiliğinden geçtiğini
öğreniyorsunuz. Tam kan sayımında hemoglobin 10 gr/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayısı 88.900 mm3, eritrosit
sedimantasyon hızı 80 mm/saat, romatoid faktör +++, C reaktif protein +++, ANA pozitif ve APTT 62 sn,
protrombin zamanı 12 sn, kanama zamanı 7 dk olarak bulunuyor. Direk commbs testi pozitif, idrar
mikroskobisinde 25-30 eritrosit ve ++++ proteinüri saptanıyor. Kompleman C3 düzeyi düşük olarak saptanıyor.
A) Otoimmün hemolitik anemi gelişmiştir
B) Böbrek tutulumu vardır.
C) APTT uzun olduğu için hasta kanayabilir
D) Romatoid faktör pozitifliği bu hastada beklenen bir laboratuar bulgusudur.
E) Cilt tutulumu ve eklem tutulumu var. Bu lezyonların sekel bırakmadan iyileşmesi karakteristiktir.
SLE
Etiyoloji: Otoimmündür
Patogenez: Tip III reaksiyondur. Tüm organ ve dokular tutulabilir. En sık eklemleri tutar. Cilt ve eklem lezyonlarının
tutulması tipiktir.
Önemli klinik: Elin küçük eklemlerinde artrit, cilt lezyonları güneş ışınları ile artar. Sekel bırakmadan iyileşir.
Önemli laboratuar: ANA tarama testi, Anti DsDNA tanı testidir.
Kesin tanı: 7 kriterden 4’ünün pozitif olması ile tanı konur.
Tedavi: Kortikosteroid birinci tercihtir. RA tedavisi ile benzerlik gösterir.
Prognoz: En sık ölüm nedeni infeksiyonlardır.
Ayırıcı tanı: Sifiliz, brusellozis, romatoid artrit, vaskülitler
Antifosfolipid antikor sendromu: APTT invitro (test ortamında) antikardiolipin antikorlar ile koagülasyon faktörlerinin
etkileşmesi sonucu uzar. Fakat invivo böyle bir durum söz konusu değildir. Hastada kanama değil tromboz görülür.
Tromboz antikardiolipin antikorların intravasküler trombosit aktivasyonu sonucu meydana gelir.
Đlaca bağlı lupus: Prokainamid, hidralazin vb. ilaçlara bağlı oluşur. Cilt ve eklem, akciğer tutulumu vardır. Böbrek,
santral ve hematolojik tutulum yoktur. ANA pozitif, anti histon antikorları pozitiftir. Anti DsDNA ve anti RO antikorları
ise negatiftir.
(Cevap C)
2. Otuz yaşında bayan hasta metakarpafalingieal eklem, proksimal interfalangial eklem, el bilekleri, dizinde artrit
saptanıyor. Hastada zaman zaman olan oral ülserleri varmış. PA akciğer grafisinde Damasou sign denilen belirti
saptanıyor. Đdrar mikroskobisinde 1500 mg/gün proteinüri saptanıyor. Böbrek biyopsisi yapılıyor.
Biyopside aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanma ihtimali en yüksektir?
A) Arkuat arter tutulumu
B) Fokal proliferatif glomerülonefrit
C) Diffüz proliferatif glomerülonefrit
D) Membranöz glomerülonefrit
E) Good Pasture
89
DrTus.com
90
Romatolojik hastalıklar ve gelişen böbrek lezonları:
Lupus: Diffüz proliferatif glomerülonefrit-Membranöz glomerülonefrite dönüşür. KBY gelişir.
Romatoid artrit:Sekonder amiloidoza bağlı nefrotik sendrom
PAN: Arkuat arteri tutar. Nefrotik sendroma neden olabilir.
Wegener:Fokal segmental glomerülonefrit
FMF: Sekonder amiloidoza bağlı böbrek yetmezliği
Ankilozan spondilit: Mezenkioproliferatif glomerülonefrit
(Cevap C)
3.Kırk yaşında erkek hasta halsizlik yorgunluk, eklemlerde ağrı, kas ağrısısı, artrit ve testislerde şişlik ile geliyor. Tam
kan sayımında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon 80 mm/s, C reaktif protein
3 pozitif, tam idrarda ++ pozitif proteinüri saptanıyor. HBs antijeni pozitif, anti HBs negatif olarak bulunuyor.
A) Kriyoglobulinemi
B) PAN
C) Wegener
D) Behçet
E) Lupus
(Cevap B)
Poliarteritis nodoza:
PAN’IN 2 TĐPĐ VARDIR
Özellik
P ANCA
Akciğer tutulumu
HbsAg pozitifliği
Testis tutulumu
GIS tutulumu
Tutulan damar
Yaş
Sistemik belirti
Artrit
Deri lezyonu
Mortalite
Klasik PAN
+
+
+
Orta
Her yaş
++
++
++
%40
Mikroskobik PAN
+
+
Küçük
> 50
+
+
+
%20
ID: 10t417
4. Otuz yaşında halsizlik yorgunluk, kas ağrısı, ellerinde ağrı ile kliniği geliyor. Fizik muayenede sağ kolda tansiyon
arteriyel 140/80, sol kolda 80-40 mmHg olarak saptanıyor. Sol tarafta nabızlar zayıflamış olarak alınıyor.
90
DrTus.com
91
A) Aort koarktasyonu
B) Aort diseksiyonu
C) Takayasu
D) Subklavian çalma sendromu
E) Aortik ark sendromu
Takayasu = Nabızsızlık hastalığı
Ayırıcı tanı:
1. Aort diseksiyonu: 70-75 yaş, hipertansif hasta ani başlayan göğüs ağrısı var. Ekstremiteler arasında tansiyon
nabız farkı var. Genel durum kötü. Telede aortada genişleme var.
2. Aort kuartasyonu: Çocuk, ekstremiteler arasında tansiyon nabız farkı var. Aort odağında sistolik üfürüm var.
Üfürüm sırta yayılıyorsa düşünülür.
(Cevap C)
5. Elli yaşında bayan hasta baş tek taraflı baş ağrısı ile geliyor. Hasta saçını tarama, günlük işlerini yaparken
zorlanıyor. Oturduğu yerden zor kalkıyor. Kaslarında tutukluktan yakınıyor. Fakat kas gücü normal olarak
bulunuyor. Eritrosit sedimantasyon hızı 101 mm/s, CRP 84 U/L olarak bulunuyor.
A) Polimyalji romatika
B) Takayasu
C) Temporal arterit
D) Henoch Schonlayn purpurası
E) Wegener
(Cevap A)
6. Bu hastada en fazla tutulan arter hangisidir?
A) Subklavian arter
B) Temporal arter
C) Aort
D) Renal arter
E) Femoral arter
Temporal arterit ve polimyalji romatika birlikte görülür. 50 yaş üstü kadınlarda görülür. Temporal arteritin en önemli ve
ilk bulgusu ani başlayan baş ağrısıdır. Ağrı çiğneme sırasında artar. Temporal arterler sosis gibi şiş ve ağrılıdır. Tanı
biyopsi ile konur. Biyopside segmenter tutulum tipiktir. Granülamatöz panarterit saptanır. Korkulan komplikasyonu
körlüktür. Bu yüzden biyopsiyi beklemeden yüksek doz steroid vermek gerekir. Polimyalji romatika proksimal kasları
tutar. Kaslarda tutukluk ve ağrı vardır. Fakat kas gücü normaldir. Sedim yüksektir. Düşük doz steroid tedavisine
dramatik yanıt verir.
Bazı vaskülitler ve değişik özellikleri
Vaskülitu Tutulan damar Mekanizma
Büyük damarları tutanlar
91
DrTus.com
92
T lenfosit aktiviasyonu ve granülom oluşum görülenler
- Takayasu
- Dev hücreli arterit
- Kogan sendromu
- Behçet hast; Tüm damarları Bilinmiyor
Küçük çaplı damarları tutan ve c-ANCA + olanlar
- Wegener
- Churg-Strauss
- Mikroskobik polianjiitis
Küçük çaplı damarları tutan
Đmmünkompleks ve immün depolanmaya bağlı olanlar
- Lökositoklastik vaskülit
- Kriyoglobülinemi
- Paraneoplastik
- Henoch schönlein
- Kollajen doku hastalıkları
- Đnfeksiyon
- Đnflamatuvar barsak hast.
(Cevap B)
7. Yetmiş yaşında, 94 kilo ağırlığında, Çorum, Osmancıktan dizlerinde şiddetli ağrı ile gelen hastanın fizik
muayenesinde dizlerde yaygın kaba krepitasyon ve diz ekleminde patella şoku testi pozitif olarak bulunuyor. Tam
kan sayımında hemoglobin 15 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 20 mm/s, üre 34
mg/dl, kreatin 1 mg/dl, kan şekeri 120 mg/dl, ürik asit 6 mg/dl, kolesterol 220 mg/dl olarak bulunuyor.
Bu en sık tutulan eklem hangisidir?
A) DIF
B) PIF
C) MKF
D) MTF
E) Diz
SĐSTEMĐK HASTALIKLAR- EN SIK TUTULAN EKLEM
Hemokromatosis: 2-3 MKF, el bileği, diz
Otoimmün hepatit: SLE benzeri eklem tutulumu
P. Biliyer siroz: Elin küçük eklemleri
Çöliak hastalığı: Diz
Pankreatit ve pankreas ca: Ayak bileği ve diz
Hemofili: Diz
Orak hücreli anemi: Büyük eklemler, avasküler nekroz, Salmonellaya bağlı septik artrit
DM: Diabetik sertleşmiş el sendromu (30-75)
92
DrTus.com
93
Hipotiroidi: Karpal tünel sendromu
Hipertiroidi: Proksimal myopati
Hiperparatiroidi: Osteoporoz, psödogut
Akromegali: Diz osteoartriti
Hiperlipidemi: Aşil tendiniti
Paget hastalığı: Kalça osteoartriti
Lösemi-lenfoma: Ayak bileği ve diz (gezici, simetrik poliartrit)
Over kanseri: Palmar fasiit
Sarkoidoz: Diz
Kistik fibrozis: Parmak eklemleri
(Cevap A)
RAMOTOLOJĐ ĐLK BULGU, EN SIK TUTULAN EKLEM ĐLK ĐLAÇ
Hastalık
En sık bulgu
Tutulan eklem
Đlk ilaç
Temel ilaç
Romatoid artrit
artrit
PIF MKF
Asprin Klorokin
MTX Salozop Azotiop
SLE
artrit
elin küçük ek
Steroid
RA benzer
Osteoartrit
Artrit
DĐF
Steroid kontraendike
Osteoporoz
Kırık ağrısı
Vertebra, fem
Parasetamol
Calsi,D,
Fibromyalji
-
Yaygın ağrı
Amitriptilin
Tüm testler normal
Diz
Asprin
Steroid
MTF
Diz
Kolşisin
Kolşisin
Đndometasin
Đmmünsüp-resifler
ARA
GUT
Behçet
Artrit
oral aft
Bifosfonatlar
FMF
Ateş
Diz
Kolşisin
Poli.romatika
Proks kas
omuz, sırt
Steroid
Ank.Spondilit
bel ağrısı
sakroiliak
Đndome-tasin
Salozopirin
Psöriazis
Reiter/reaktif art
Cilt
Üretrit
DĐF
DĐZ
NSAĐĐ
NSAĐĐ
SNA benzer
SNA benzer
Skleroderma
Raynoud fen
RA benzeri
Steroid
RA benzeri tedavi
Dermato-myozit
Cilt
simetrik artrit
Steroid
Polimyozit
Proksimal kas
simetrik artrit
Steroid
8. Otuz yaşında bayan hasta sabahları yataktan zor kalkıyor. 1-2 saat geçince ancak rahatlıyabiliyormuş. El bileği ve
bileteral dirseklerde ağrı ve şişlik varmış. Dizlerde şişlik ve ağrı varmış. Fizik muayenede olekranon üzerinde cilt
altında 1x1 cm mobil lezyon saptanıyor.
Bu hastadan tanı için aşağıdaki testlerden hangilerinin istenmesi en uygundur?
A) Tam kan sayımı – ANA
B) Romatoid faktör – ANA
93
DrTus.com
94
C) Romatoid faktör – Anti DsDNA
D) Romatoid faktör – Radyolojik inceleme
E) ANA – Anti Ds DNA
Doğurganlık çağındaki kadında sabah tutukluğu, bileteral el bileği ve dirsek tutulumu varsa tanı aksi ispat edilene
kadar romatoid artrittir. Ayrıca bu hastada tanı kriterlerinde olan cilt altı nodüllerde verilmiştir. RA en sık elde PIF’leri
tutar. Gözde kuru göz, kalpte perikardit yapar. Tanı için kriterler arasında yer alan RF ve radyolojik testler istenmelidir.
(Cevap D)
9. Kırk yaşında erkek hasta, Kayseri Develi’li, avcılık ve halıcılık yapıyor. Hasta diz ve ayak baş parmağında zaman
zaman olup geçen ağrı ve kızarıklık, şişlikten şikayet ediyor. Ava gidip geldikten sonra şikayetleri daha da
artıyormuş. Tam kan sayımında hemoglobin 15 gr/dl, lökosit sayısı 14.000 mm3, trombosit sayısı normal. Eritrosit
sedimantasyon hızı 64 mm/s C reaktif protein ++, üre 34 mg/dl, kolesterol 250 mg/dl, ürik asit 5.5 mg/dl olarak
bulunuyor.
A) Gut
B) Psödogut
C) Travmatik artrit
D) Septik artrit
E) Osteoartrit
(Cevap A)
10. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir?
A) Direk grafi
B) Ürik asit düzeyi
C) Sedimantasyon ve CRP
D) Eklem sıvısında monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi
E) Eklem sıvısında kalsiyum pirofosfat dehidrat kristallerinin gösterilmesi
GUT KRĐZĐ
Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir. Ürik asit artışına neden olan her şey gut hastalığına neden olabilir.
Patogenez: Monosodyum ürat kristallerine bağlı eklemde inflamasyon meydana gelir. En fazla ayak başparmağını
tutar.
Önemli klinik: Ayak başparmağında ağrı ve kızarıklık vardır. Septik artrit bulgularını taklit eder.
Önemli laboratuar: Akut faz reaktanları artmıştır. Ürik asit düzeyi yüksek, normal düşük olabilir.
Kesin tanı: Eklem sıvısında hücre içinde monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi ile tanı konur.
Tedavi: Birinci tercih ilaç kolşisindir. Đndometasin, lokal ve sistemik steroid verilebilir. Atak esnasında allopürinol
kontraendikedir. Krizi ağırlaştırır.
94
DrTus.com
95
Ayırıcı tanı: Septik artrit: Eklem sıvısının incelemesi ile tanı konur. Lökosit sayısı >50.000 mm3 ve bu hücrelerin
%75’den fazlası nötrofildir. Etkeni üretilebilir. Gram boyama ile etken saptanabilir.
Psödogut: Eklem sıvısında hücre içinde rhomboid şekilli kalsiyum pirofosfat kristallerinin görülmesi ile tanı konur.
(Cevap D)
11. Bu hastalığı aşağıdakilerden hangisinin provake etme ihtimali düşüktür?
A) Alkol alma
B) Aşırı proteinli diyet
C) Stres
D) Đnfeksiyon
E) Uzun süreli istrahat
(Cevap E)
12. Otuziki yaşında erkek hasta sağ dizde ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ile geliyor. Hastanın öyküsünde 1 hafta önce
şüpheli cinsel ilişkinin olduğu öğreniliyor. Üretral akıntısı hafif varmış. Eklem sıvısında milimetre küpte 88.000
lökosit ve bunların %90’nın nötrofil olduğu saptanıyor. Gram boyamada eklem sıvısında küme yapmış gram pozitif
koklar görülüyor.
A) Psöriatik artrit
B) Stafilokoksik artrit
C) Gonokoksik artrit
D) Hemofilus infuleanzaya bağlı artrit
E) Kabakulak artriti
SEPTĐK ARTRĐT
Etiyoloji: En sık etken Staf. aerous’dur. Cinsel yönden aktif kişilerde ise en sık etken Gonokok’dur.
Patogenez: Hematojen yolla en bulaşır. En sık diz eklemini tutar. En sık eşlik eden hastalık romatoid artrittir.
Önemli klinik: Dizde ağrı, şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hassasiyet vardır.
Önemli laboratuar: Akut faz reaktanları artmıştır.
Kesin tanı: Eklem sıvısının incelenmesi ile konur.
Prognoz: 60 yaşında, multipl eklem tutulumu, tedaviye dirençli, eşlik eden romatoid artritte prognoz kötüdür.
Ayırıcı tanı: Kristal artropatileri, akut romatizmal ateş
(Cevap B)
13.Elli yaşanda bayan hasta 3 yıldan beri parmak uçlarında kapanmayan yaraları varmış. Tırnaklarında hafif dökülme
olmuş. Ellerinde ve yüzünde büzülme, ağzında küçülme saptanmış. Reflü şikayetleri varmış. Son bir aydır da
nefes darlığı olmaya başlamış.
Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en fazladır?
A) Telenjektazi
95
DrTus.com
96
B) Raynoud fenomeni
C) Cilt altı kalsifikasyonlar
D) Hipertansiyon
E) Kalp yetmezliği
(Cevap B)
14. Bu hastadan tanı için hangi serolojik test ikilisi istenmelidir?
A) ANA -ds
B) Anti DNA - Anti Scl 70
C) ANA - Anti Scl-70
D) ANA- Anti Jo1
E) Anti DS DNA anti-Jo1
Skleroderma cilt ve iç organ tutulumu tipiktir. Raynoud fenomeni en sık görülen ve ilk bulgusudur. Ciltte kapanmayan
yaralara neden olur. Ciltte ilk bulgusu ödem, son bulgusu ise nekrozdur. Kapanmayan yaralara neden olur. Hastalarda
hipertansif krizler sıktır. Sebebi anjiotensin konverting enzim aktivite artışıdır. Bu yüzden hipertansif ataklarda ACE
inhibitörü veya ATII antagonistleri tercih edilir. Sklerodermada ANA %95 pozitiftir. Sklerodarmada tipik antikor anti Scl
70’dir. Skleroderma alt özefagusu tutar gastroözefajial reflü yapar. Daha önceki yıllarda sklerodermada en sık ölüm
nedeni böbrek yetmezilği iken günümüzde en sık neden solunum kaslarının tutulmasına bağlı gelişen solunum
yetmezliğidir.
(Cevap C)
15. Elli yaşında bayan hasta saçlarını taramada zorlanıyor. Günlük işlerini yapamıyor. Oturduğu yerden oturup
kalkmakta zorlanıyor. Fizik muayenede kolunu 2 dk yukarda tutamıyor. Kolu aşağı düşüyor. Kollarında uyuşma
yok. Fakat ağrı var. Ellerinde MKF ve PĐF’ler üzerinde kızarıklık ve kabarıklık var.
A) Poliomyozit
B) Dermatomyozit
C) Polimyalji romatika
D) Eaton Lambert sendromu
E) Myastenia gravis
Sadece kas tutulumu varsa tanı poliomyozit, cilt tutulumuda ilave olursa dermatomyozit. Bu hastada cilt tutulumuda
olduğu için dermatomyozit. Hasta ileri yaşta olduğu için bu hastalarda mutlaka sekonder bir solit tümör araştırılması
gereklidir. Proksimal kasları tutar. Kas gücü azalmıştır. Günlük işlerini yapamaz. Tanıda klinik, EMG, enzim ve kas
biyopsi bulgularından 3’ü varsa tanı konur. Kas enzimleri kreatin kinaz (spesifik), LDH, AST ve aldolazdır. Kas
hastalıklarında myoglobin yükselir fakat bu bir enzim değildir. Bu hastalarda pozitif otoantikor anti JO1’dir. Toplumda
myopatinin en sık nedeni nedir diye sorarlarsa alkol kullanımıdır. Daha sonra ilaçlar yapar. Kortikosteroidler myopati
tedavisinde birinci tercihtir. Fakat kendileride myopati yapabilirler. Dermatomyozit ve poliomyozitte en sık ölüm nedeni
solunum kaslarının tutulmasına bağlı gelişen solunum yetmezliğidir.
(Cevap B)
16. Altmış yaşında, 48 kg ağırlığında, sarışın mavi gözlü bayan bel ağrısı nedeni ile kliniğe başvuruyor. Fizik
muayenede tansiyon arteriyel 130/90 mmHg, nabız 88/dk, fizik muayenede dalak karaciğer 2 cm palpabl, akciğer
ve kalp muayenesi normal. Tam kan sayımı normal. Sedimantasyon 23 mm/s, serum kalsiyumu 8.8 mg/dl, fosfor
3 mg/dl, parathormon düzeyi normal, 25 hidroksi vitamin D düzeyi normal, alkalen fosfataz 80 U/L olarak
bulunuyor. Sol yan lumbosakral grafide vertebralarda balık ağzı görünümü ve osteofitler saptanıyor. Kemik
dansitometriside ise T skoru -2.8 olarak bulunuyor. Hastaya lomber magnetik rezonans incelemede vertebralarda
96
DrTus.com
97
yaygın litik lezyonların olduğu görülüyor.
Bu hasta tedavide aşağıdakilerden hangisini yapmak gerekir?
A) Kalsiyum vermek gerekir
B) Kalsiyum ve D vitamini vermek gerekir
C) Bifosfanatlar ve kalsiyum vermek gerekir
D) Osteomalazi araştırmak gerekir.
E) Tümör taraması yapmak gerekir.
Hastanın son cümlesine kadar tüm bulgular osteoporoz ile uyumludur. Fakat litik lezyonlar osteoporozda görülmez.
Metastaza bağlıdır. Litik metastazları en çok yapan meme kanseridir.
(Cevap E)
17.Yirmiiki yaşında erkek hasta bel ağrısı nedeni ile romatoloji kliniğine geliyor. Hastada sık tekrarlayan oral aftları
varmış. Zaman zaman topuklarında ağrı olurmuş. 18 yaşında üveit atağı geçirmiş. Fizik muayenede Schouber
testi pozitif olarak bulunuyor. Dinlemekle aort odağında 3/6 dereceden diastolik dekreşendo vasfında üfürüm
alınıyor. Tam kan sayımında hemoglobin 11 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Sedimantasyon hızı 76
mm/s, C reaktif protein 56 mg/dl olarak bulunuyor.
Hastaya çekilen lumbosakral grafide aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) Kare vertebra
B) Bambu kamışı görünümü
C) Kalem hokka belirtisi
D) Sindesmofitler
E) Paravertebral kalsifikasyon
Ankilozan spondilit 20-40 yaş arası erkeklerde en sık görülür. En sık semptomu bel ağrısıdır. Sabah tukukluğu 1
saatten uzun süreli belde olur. Eksersiz ile hasta rahatlar yatınca şikayeti artar. Bu grupta 4 hastalık vardır. Tropikal
artrit diye bir artirit yoktur. ANA ve RF kesin negatiftir. En sık görülen ekstraartiküler bulgusu üveittir. Teadavide birinci
tercih indometasindir. Orafl aft, üveit ve bel ağrısı spondilit için tipiktir. Oral aft ve üveit Behçet ve sarkoidozda da
görülür. Fakat Behçet Hastalığında bel ağrısı önemli bir bulgu değildir. Sarkoidozda üçüncü bulgu bilateral hiler lenfadenopati veya eritema nodozum olmalıdır. Spondilitte bel hareket kısıtlılığını ölçen teste Schouber testi denir. Kalem
hokka belirtisi psöriazise özgündür. Spondilit en sık aort yetmezliği ve buna bağlı kalp yetmezliğinden ölüme neden
olur. Spondilitte en önemli tedavi basamağı eğitimdir. Hasta hastalığını bilmeli, ekzersizlerini yapmalı, ilacını
kullanmalı, sigara içmemelidir
(Cevap C)
18.Otuz yaşında erkek hasta sık tekrarlayan oral atları varmış. Fizik muayenesinde eritema nodozum. Akneiform ve
papülopüstüler lezyonlar saptanıyor. 2 kez ağrılı ve iz bırakan genital ülser geçirmiş. Paterji testi pozitif olarak
bulunuyor.
Bu hastada gözde en sık rastlanan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipopyonlu üveit
B) Katarak
C) Kuru göz
D) Skleromalazi
E) Koriyoretinit
BEHÇET HASTALIĞI
97
DrTus.com
98
Etiyoloji: Sebebi bilinmemektedir
Önemli klinik: Oral aft, ağrılı genital ülser, Paterji pozitifliği, hipopyonlu üveit
Önemli laboratuar: Yok
Kesin tanı: Oral afta ilave iki klinik bulgunun daha olması ile tanı konur
Prognoz: En sık ölüm nedeni vasküler tutuluma bağlıdır.
Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, lupus ve diğer vaskülitler
(Cevap A)
GASTROENTEROLOJĐ
1.
Yetmişbeş yaşında erkek hasta yutma güçlüğü, zayıflama, halsizlik, yorgunluk şikayeti ile başvuruyor. Fizik
muayenesinde özellik yok. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımında hipokrom mikrositer anemi saptanıyor.
Eritrosit sedimantasyon hızı 80 mm/s olarak bulunuyor.
Bu hastada baryumlu grafide özefagus 1/3 üst kısmında düzensiz kitle lezyon saptanıyor. Bu hastanın
etiolojisinde aşağıdakilerden hangisinin olma ihtimali en düşüktür?
A) Gastroözefajial reflü
B) Mallory Weis sendromu
C) Thylosis
D) Alkol
E) Đnflamatuar barsak hastalıklar
(Cevap A)
2. Bu hastada ile ilgili hangisi doğru değildir?
A) Özefagusun serozası olmadığı için metastaz hızlıdır
B) En fazla akciğere metastaz yapar
C) Radyoterapiye genel olarak dirençlidir
D) En sık 1/3 distal özefagusta görülür
E) En sık semptomu yutma güçlüğüdür
ÖZEFAGUS KANSERĐ
Etiyoloji: Alkol ve sigara en önemli risk faktörleridir. Bundan başka kostik yanıklar, akalazya, erkek cinsiyet,
radyoterapi, Plummer vinson sendromu ve tylosisdir. Aden kanser için en önemli etyolojik neden reflüdür.
Patogenez: Adeno kanser 1/3 alt, epidermioid kanser ise daha çok orta ve üst özefagusa yerleşir.
Önemli klinik: Yutma güçlüğü, zayıflama, nefeste koku, metastaz bulguları
Kesin tanı: Endoskopik biyopsi
Tedavi: Cerrahi
Ayırıcı tanı:
Globus histerikus: Genç bayan stres anında geçici yutma güçlüğü, tüm testler normal.
Zenker divertikülü: Yaşlı bayan, yutma güçlüğü, yemekten sonra boyunda şişlik, kitleye basmakla ağzına yemek
artıklarının gelmesi, nefeste kötü koku, baryumlu grafide divertiküllerin görülmesi ile tanı konur. Divertikül tanısında
endoskobik girişimler uygun değildir. Tedavisi cerrahidir.
Mallory Weis sendromu: Genç bayan yutma güçlüğü. Demir eksikliği anemisi vardır. Lateral baryumlu özefagus
grafisinde veblerin postkrikoidal bölgede görülmesi ile tanı konur. Tedavisi demir eksikliğinin tedavisidir.
Leiyomyom: Yutma güçlüğü yapar. Genellikle zayıflama ve anemi yoktur. Endoskobik inceleme ile tanı konur.
(Cevap D)
98
DrTus.com
99
3.
Kırk yaşında erkek hasta akşam aşırı doz alkol almış. Gece uzun süreli kusmaları olmuş. Kusma sonrası büyük
abdestinin siyah geldiğini ve halsiz, soğuk terleme ve göğüs ağrısı, nefes darlığının olduğunu söylüyor.
A) Gastroözefajial reflü
B) Hiperemezis gravidarum
C) Mallory Weis sendromu
D) Boarhave sendromu
E) Akalazya
(Cevap D)
4.Bu hastada tanı için ilk yapılması gereken radyolojik inceleme hangisi olmalıdır?
A) Direk PA akciğer grafisi
B) Ayakta direk batın grafisi
C) Ultrasonografi
D) Tomografi
E) Magnetik rezonans görüntüleme
ÖZEFAGUS PERFORASYONU
Etiyoloji: En sık neden iyatrojeniktir. Aşırı kusma sonrası Mallory Weis sendromu gelişebilir. Kusmaya bağlı özefagus
perforasyonu gelimesine Boharave sendromu denir.
Patogenez: Özefagus perforasyonu en sık sol servikal özefagusun başlangıç kısmındadır. Perforasyon mediastende
ise pnömotoraks gelişir. Tedavi edilmezse mediastinit gelişir ve ölüm ile sonuçlanır.
Önemli klinik: Makler triadı: Subkutan amfizem, ağrı, yutma güçlüğü vardır.
Önemli laboratuar: PA akciğer grafisinde mediastende serbest hava görülmesi
Kesin tanı: Suda eriyen kontrast madde ile yapılan özefagus pasaj grafisinde kontrastlı maddenin mediastene
geçmesi ile tanı konur.
Tedavi: Acil cerrahidir.
Prognoz: En sık ölüm nedeni pnömotorakstır.
Ayırıcı tanı:
Özefajit: En sık özefajit yapan ilaç doksisiklindir. Tetrasiklin, potasyum tuzları, bifosfanatlar yapabilir. En sık özefajit
yapan infeksiyon kandida’dır. En sık virüs ise Herpes virüsdür. Göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü vardır. Fakat nefes
darlığı yoktur.
(Cevap A)
5.
Beş yaşında erkek çocuk büyüme ve gelişme geriliği ile getiriliyor. Hastada çocukluğundan beri yemeklerden
sonra kusmaları olduğu ve çocuğun iştahsız olduğu söyleniyor. Fizik muayenesinde büyüme ve gelişme geriliği
dışında bulgu saptanamıyor.
Bu hastada kesin tanı hangisi ile konur?
A) PA akciğer grafisi
B) Baryumlu özefagus grafisi
C) Endoskopik inceleme
99
DrTus.com
100
D) Manometrik basınç ölçümü
E) 24 saastlik pH metri ile asit ölçümü
AKALAZYA
Patogenez: Özefageal yutma dalgasına cevap olarak gevşemesi gereken alt özefageal sfinkterin hipertonisitesiyle
karakterizedir. Zamanla özefagus dilate olur ve özefagus kontraksiyonları zayıflar. Sfinkterdeki ve özefagus
gövdesindeki gangliyon hücreleri dejenere olmuştur. Beyin sapındaki dorsal vagus nükleusundaki hücre kaybı gösterilebilir.
Önemli klinik: Paradoksal disfaji en sık semptomdur. Disfaji yavaş gelişir ve genellikle intermitanttır. Hipertonik
sfinkter gastro-özefageal reflüyü önlediğinden yanma olmaz. Akalazyada en sık ölüm nedeni aspirasyon pnömonileridir.
Önemli laboratuar: Direk grafide özefagusda diffüz genişleme, hava sıvı seviyesi, yiyecek artıkları ve kuş gagası
görüntüsü vardır.
Kesin tanı: Manometrik basınç ölçümü ile konur.
Tedavi: Cerrahi
Prognoz: Özefagus yassı hücreli kanser için predispozan bir hastalıktır.
Ayırıcı tanı: Diğer yutma güçlüğü yapan hastalıklardan ayrılmalıdır.
Diffüz özefageal spazm: Genellikle orta yaşın geç dönemlerinde anjinayı taklit eden epizodik göğüs ağrısı ve bazen
de geçici disfajiyle seyreden bir hastalıktır. Tanısında en önemli tetkik motilite çalışmalarıdır. Sıklıkla hiatus hernileriyle birliktedir. Amyotrofik lateral skleroz, diffüz özefageal spazma neden olan en sık sistemik hastalıktır.
Nutcraker özefagus: Epizodik göğüs ağrılarına neden olan kuvvetli peristaltik dalgalar ve disfajinin görüldüğü bir
durumdur. Tedavi nitratlar ve nifedipindir.
(Cevap D)
6.
Kırkbeş yaşında, 124 kilogram ağırlığında erkek hasta, geceleri aşırı horladığını, ağzına acı su geldiğini ve yanma
tarzında göğüs ağrısının olduğunu söylüyor. Tatlı yediği günlerde şikayetleri artıyormuş. Fizik muayenesinde
özellik yok.
Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali en düşüktür?
A) Aspirasyon pnömonisi
B) Barret epiteli
C) Özefajit
D) Kronik öksürük
E) Vitamin B12 eksikliği
GASTROÖZEFAJĐAL REFLÜ
Etiyoloji: En sık neden alt özefagus sifinkter basıncında gevşekliktir. Hiatal herni, obesite, gebelik, mide asit içeriğinin
artması, yağlı yiyecekler, karbonhidratlı yiyecekler vb
Patogenez: Özefagus sfinkteri kapanmamaz, Mide asit içeriği özefagusa geçer. Özefajit, Baret epiteli ve özefagus
adenokansere neden olur. Reflüye bağlı kronik öksürük, aspirasyon pnömonisi gelişebilir. Özefajite bağlı kronik kan
kaybı ve demir eksikliğ anemisi oluşabilir.
Önemli klinik: Yanma tarzında göğüs ağrısı vardır. Ağzına acı su gelmesi tipiktir.
100
DrTus.com
101
Kesin tanı: 24 saatlik pH metri ile tanı konur.
Tedavi: Karbonhitrat ve alt özefagus sifinkter basıncını azaltan ilaçlar verilmez. Protein, aljinik asit, proton pompa
inhibitörleri kullanılabilir.
Prognoz: Özefagus adeno kanser için predispozan bir hastalıktır.
Ayırıcı tanı: Anjina pektoris: EKG değişiklikleri vardır. Şikayetleri efor ile artar.
Kronik gece öksürüğü yapan hastalıklar olan sinüzit ve astım ile karışır. Mutlaka kronik öksürük verilmiş ise bu üç
hastalık akılda tutulmalıdır.
(Cevap E)
7.
Kırk yaşında erkek hasta bulantı, kusma, karın ağrısı, hazımsızlık şikayetleri varmış. Fizik muayenede
epigastriumda hassasiyet saptanıyor. Hastanın şikayetleri aç kaldığı zaman artıyormuş. Geceleri ağrı ile
uyanıyormuş. Son birkaç günden beri de ağrı sırtına yayılıyormuş. Tam kan sayımı ve sedimantasyon hızı
normal. Amilaz değeri 300 Ü/L olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki sistemik hastalıklardan hangisinin eşlik etme ihtimali en düşüktür?
A) Zollinger Ellison sendromu
B) Obstrüktif akciğer hastalığı
C) Glakom
D) Polisitemia vera
E) Siroz
PEPTĐK ÜLSER
Etiyoloji: H. pylori en sık etkendir. Peptik ülserle birlikte görülebilen hastalıklar
- ZES, MEN tip I (gastrin salgılayan tümörler ve hiperparatiroidi)
- Sistemik mastositoz
- Bazofilik lösemi
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
- Kronik böbrek yetmezliği
- Kronik karaciğer hastalığı
- Antral atrofik gastrit
- Kronik pankreatit
- Hiperparatiroidi
- Safra reflüsü
- Romatoid artrit
Patogenez: Mide asit salınımının artması veya yüzey koruyucu faktörlerdeki bozulma peptik ülsere neden olur. En sık
duedonumun posterior duvarında, midede ise küçük kurvaturda yerleşir.
Önemli klinik: Yanma tarzında, sırta vuran ve açlıkla artan ağrı vardır.
Kesin tanı: Mide ülserlerinde tanı endoskobik biyopsi ile konur. Duedonal ülserlerde ise tanı endoskobik olarak konur.
Tedavi: HP bağlı ise; Proton pompa inhibitörleri, amoksisiklin, klaritromisin kullanılır.
(Cevap C)
101
DrTus.com
102
Ayırıcı tanı:
1. Akut erozif gastrit: NSAĐĐ ilaç kullanımı öyküsü vardır. Midede ağrı ve mukozal erozyona bağlı üst gastrointestinal
kanama bulguları vardır. Tedavisinde proton pompa inhibitörleri ve antasitler verilir. Profilaksisinde misoprostol
kullanılır.
2. Kronik gastrit: HP ve otoimmün olarak meydana gelir. Hazımsızlık, gaz ve şişlik vardır. Midede ağrı ve yanma
olabilir. Tanı biyopsi ile konur. Genellikle aklorhidri vardır. B12 eksikliği eşlik edebilir.
3. Mide kanseri: Peptik ülser bulguları yanında zayıflama, iştahsızlık, bulantı ve kusma vardır. Demir eksikliği anemisi
eşlik edebilir. Tümör markerleri pozitif olabilir. Tanı endoskobik biyopsi ile konur.
8.
Otuz yaşında erkek hasta, 2 yıldır ülser tanısı ile takip ediliyor. Hastada akşam üzeri ani karın ağrısı başlıyor.
Ağrısı çok fazlaymış ve hasta akut ağrı ile acile geliyor. Fizik muyanesinde rebound ve defans saptanıyor.
Bu hastada tanı için ilk yapılması gereken nedir?
A) Ayakta direk batın grafisi
B) Tam kan sayımı
C) Suda eriyon kontrast madde ile çekilen mide duedonum grafisi
D) Kontrastlı madde ile çekilen mide duedonum grafisi
E) Endoskobik inceleme
(Cevap A)
9.
Bu hastada lezyonun en sık lokalizasyonu neresidir?
A) Mide küçük kurvatur
B) Mide büyük kurvatur
C) Atrum
D) Pilor ön yüzü
E) Pilor arka yüzü
PEPTĐK ÜLSERĐN KOMPLĐKASYONLARI
1. Kanama (en sık):
Peptik ülsere bağlı kanama, üst gastrointestinal sistem kanamalarının en sık (yaklaşık %50) nedenidir. En sık
duodenum birinci kısmında kanama görülür. Penetrasyon en sık pankreas ve gastroduodenal artere olur. Kanama da
en sık bu arterden gelişir. Mide küçük kurvaturundaki ülserler ise arteria gastrica sinistraya penetre ve fistülize
olarak kanamalara neden olabilirler.
2. Perforasyon:
Ön duodenal duvardaki ve gastrik küçük kurvaturdaki ülserler daha çok perfore olur. Đlk belirti perforasyon olabildiği
gibi genellikle tekrarlayan epigastrik ağrı anamnezi vardır. Diyafram iritasyonu nedeniyle omuz ağrısı olabilir. Ağrıya
diyafram hareketlerinin kısıtlanması ve şok nedeniyle yüzeyel solunum eşlik eder. Karında yaygın rijidite ve defans
vardır. Barsak sesleri kaybolmuştur. Ayakta direkt batın grafisinde diyafram altında serbest hava görülür. Perforasyon
için patognomoniktir. Suda eriyen kontraslı madde ile çekilen mide grafilerinde gastroduodenal içeriğin sızıntısı
gösterilebilir.
3. Penetrasyon:
102
DrTus.com
103
Gastrik ülserler en sık karaciğerin sol lobuna, duodenal ülserler ise posteriordan komşu pankreasa penetre olur.
Gastrik ülserler nadiren kolona penetre olarak gastrokolik fistül oluşturabilirler. Ağrının bele ve sağ üst kadrana
vurması, anti asitlerle geçmeyip devamlı olması akla penetrasyonu getirmelidir.
4. Fistül: Duodenal ülserler en sık ana safra yoluna, gastrik ülserler kolona fistülize olur.
5. Obstrüksiyon: En sık pilor kanalı ülserlerinde görülür.
(Cevap D)
10.Kırksezik yaşında erkek hasta 3 yıldır ishali varmış. 4-5 aydır geceleri görmesinde azalma olmuş. Günde 3-4 kez
gaita yapıyormuş. Bol miktarda yapıyormuş. Kötü kokuluymuş. Yapınca rahatlıyormuş. Hastada yemek sonrası
karın ağrıları meydana geliyormuş. Hastanın laboratuarında hemoglobin 10 gr/dl, MCV 90 fl, lökosit sayısı 3200
mm3, trombosit sayısı 98.000 mm3, kan şekeri 154 mg/dl olarak bulunmuş.
Bu hastada ishalin nedeni en büyük ihtimal hangi organdan kaynaklanıyor olabilir?
A) Proksimal ince barsak
B) Mide
C) Kolon
D) Pankreas
E) Terminal ileum
(Cevap D)
11.Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Saç dökülmesi
B) Kanama diyatezi
C) Kemik ağrısı
D) Kaşık tırnak
E) Medulla spinalisin dorsal kolonlarında demyelinizasyon
(Cevap D)
12.Hastada aşağıdaki laboratuar testlerinden hangisinde bozukluk görülmez?
A) Bendromid testi
B) D ksiloz testi
C) Laktoz H2 oluşum testi
D) Protrombin zamanında uzama
E) 25 OH vitamin D düzeyinde azalma
Malbasrobsiyonda ayırıcı tanı:
1. Proksimal ince barsak tipi malabsorbsiyon: Demir ve folik asit eksikliği, yağ malabsorbsiyonu, yağda eriyen
vitamin eksiklikleri görülür. Protein ve B12 eksikliği görülmez.
2. Orta ince barsak tipi malabsorbsiyon: Sadece protein malabsorbsiyonu vardır.
3. Terminal ileum tipi malabsorbsiyon: Sadece B12 eksikliği vardır.
4. Pankreas tipi malabsorbsiyon: Diabetes mellitus, protein, karbonhitrat ve yağ malabsorbsiyonu vardır. R faktör
ayrılamadığı için B12 eksikliği de görülür.
5. Mide tipi malabsorbsiyon: Transit zamanı kısalmasına bağlı malabsorbisyon bulguları görülebilir. Ama en sık
görülen demir eksikliği anemisi ve protein malabsorbsiyonudur.
Malabsorbsiyon testleri;
103
DrTus.com
104
1. Sekretin ve CCK (kolesistokinin) provakasyon testi: Pankreasın ekzokrin salgısını gösteren en sensitif testtir.
Pankreatit düşünülen bir hastada ilk yapılacak testtir.
2. Bentiromid testi: Spesifik bir testtir (sadece pankreas yetersizliğinde bozuktur).
3. Gaitada yağ miktarı: > 6 gr yağ malabsorbsiyonunu gösterir.
4. 25 hidroksi vitamin D: Yağ malabsorbsiyonu olan durumlarda bozulur. Pankreas, safra kesesi, proksimal ince
barsak patolojilerinde seviyesi düşer
5. Protrombin zamanı: K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğini göstermek için kullanılır. Safra kesesi,
pankreas, proksimal ince barsak patolojilerinde uzar
6. Kalsiyum, fosfor: Pankreas, safra kesesi, proksimal ince barsak malabsorbsiyonunda seviyesi düşer.
7. D-Ksiloz testi: Đnce barsak hastalıklarına bağlı malabsorbsiyonda bozuk, pankreas hastalıklarında normaldir.
8. Barsakta aşırı bakteri çoğalmasını gösteren testler: 14 C Ksiloz testi, Cholyl 1 14C glisin testi, Laktuloz H2
oluşumu, ince barsak kültürü, Schilling testi.
9. Laktoz H2 oluşumu: Laktaz eksikliğinde bozuktur.
10.Serum demiri, demir bağlama kapasitesi, ferritin: Proksimal ince barsak patolojilerinde demir eksikliği anemisi
benzeri bulguları vardır.
(Cevap B)
13.3 ay önce duedonal ülser nedeni ile opere olan hastada mide, duedonum ve jejenumda multipl ülserler saptanmış.
Hastanın operasyondan sonra ishalli başlamış. Günde 3-4 kez bol miktarda gaita yapıyormuş. Kötü kokuluymuş.
Bazal gastrin düzeyi > 1000 pg/ml, bazal asit/maksimum asit salınım oranı >0.4 olarak bulunuyor.
Bu hastada tümör lokalizasyonunu göstermede en duyarlı yöntem nedir?
A) Tomografi
B) Endoskopik Ultrasonografi
C) Magnetik rezonans inceleme
D) Serolojik testler
E) Direk grafi
(Cevap B)
14. Bu hastada ayırıcı tanıda hangisi düşünülmez?
A) Antral G hücre hiperplazisi
B) Kronik böbrek yetmezliği
C) Bırakılmış antrum
D) Atrofik gastrit
E) Çöliak hastalığı
ZOLLĐNGER ELLĐSON SENDROMU
Etyoloji: Pankreansın en sık malign endokrin tümörüdür.
Patogenez: Gastrinomada aşırı gastrin üretilir. Buna bağlı HCL asit artar. HCL asit pankreas enzimlerini inhibe ettiği
için pankreas tipi malabsorbsiyon bulguları gelişebilir. MEN tümörler (I ve IIa) ile birlikte olursa hiperkalsemi ve buna
ait bulgular görülebilir.
Önemli klinik: Atipik, tedaviyi dirençli, komplike, multipl ülser, ishal, böbrek taşı, kalsiyum yüksekliği ile birlikte ülseri
olan ve gastrin düzeyi yüksek hastalarda Zollinger Ellison sendromu düşünülmelidir.
Önemli laboratuar: Bazal asit miktarı, bazal gastrin düzeyi, bazal/maksimum asit salınım oranı artmıştır.
Kesin tanı: Tümör lokalizasyonu endoultrasonografi veya somatostatin reseptör sintigrafisi ile gösterilebilir.
Tedavi: Cerrahi, yüksek doz proton pompa inhibitörleri verilebilir.
Ayırıcı tanı:
1. Karsinoid tümör: Đshal, flushing, çarpıntı vardır. Ülser yoktur.
104
DrTus.com
105
2. Diğer malabsorbsiyon sendromları: Genel olarak ülser eşlik etmez.
3. Peptik ülser: Malabsorbsiyon ve hiperkalsemi görülmez.
4. Diğer hipergastrinemi yapan hastalıklar: Yukardaki sorunun ilk dört şıkkı.
(Cevap E)
15.Dermatoloji kliniğine kaşıntı şikayeti ile giden hastanın fizik muayenesinde vücudun ekstransör yüzlerinde ve sırtta
yaygın kaşıntılı veziküler lezyonlar görülüyor. Hastada kronik ishalinin olduğunu öğreniyorsunuz.
A) Mekkel divertikülü
B) Çöliak hastalığı
C) Tropikal sprue
D) Whipple hastalığı
E) Protein kaybettiren enteropati
(Cevap B)
16.Bu hastada cilt ve barsak biyopsisinde hangi Ig infiltrasyonu vardır?
A) A
B) G
C) D
D) E
E) M
(Cevap A)
17.Bu hastada aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisinin görülme ihtimali düşüktür?
A) Antigliadin antikorlar
B) Antiendomisyum antikorlar
C) Villuslarda hipertrofi
D) Kriptlerde hiperplazi
E) Lamina propriada lenfo-plazmositer hücre infiltrasyonu vardır
(Cevap C)
18.Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişme ihtimali yoktur?
A) Đnce barsak adenokarsinomu
B) T hücreli lenfoma
C) Özefagus squamoz cell ca
D) Demir eksikliği anemisi
E) Vitamin B12 eksikliği
Dermatitis herpetiformis tanımlanmıştır. Dermatitis herpetiformis çöliak hastalığı ile birlikte görülür. Her iki hastalıkta
lezyon ve mukozada IgA infiltrasyonu vardır. Biyopside villuslarda atrofi vardır. Tanıda altın standart jejenum
biyopsisidir. Hastalarda B12 eksikliği gelişmez diğerlerine neden olabilir.
Ayırıcı tanı:
105
DrTus.com
106
Alfa ağır zincir hastalığı: Malabsorbsiyon bulguları vardır. Jejenum biyopsisinde plazma hücre infiltrasyonu, kanda
ve idrarda monoklonal gamopati vardır.
Proksimal ince bağırsağı tutan hastalıklar: Malabsorbsiyon yaparlar. Ancak biyopsi ile ayrılır.
(Cevap E)
19.Kırkdört yaşında erkek hasta sinüzit nedeni ile klindamisin verildikten sonra hastada karın ağrısı ve kanlı ishal
başlıyor. Hasta günde 20-30 kez kanlı gaita yapıyormuş. Fizik muayende defans pozitif olarak bulunuyor. Gaita
mikroskobisinde bol eritrosit ve lökosit saptanıyor.
A) Amibik kolit
B) Ülseratif kolit
C) Kolera
D) Psödomembranöz enterokolit
E) Akut mezenter iskemisi
(Cevap D)
20. Bu hastada en güvenilir tanı yöntemi nedir?
A) Gaita kültürü
B) Kolonoskopik biyopsi
C) Spesifik antikor tayini
D) Toksin tayini
E) Gaitada serolojik inceleme
PSÖDOMEMBRANÖZ ENTEROKOLĐT
Etiyoloji: Ampisilin, klindamisin ve 3. kuşak sefalosporinlerdir. En sık etken Clostridium difficile’dir.
Önemli klinik: Kötü kokulu, sulu diyare ve kramp tarzında karın ağrısı vardır. Bazı hastalarda kanlı ishal görülebilir.
40 derece ateş olabilir.
Önemli laboratuar: Lökositoz, gaita eritrosit ve lökosit görülür.
Kesin tanı: C. difficile 2 tür toksin üretir. Bunlar toksin A (enterotoksin) ve toksin B (sitotoksin)’dir Toksin tayini en
güvenilir tanı yöntemidir.
Tedavi: Metranidazol tedavide birinci tercihtir. veya Saccharomyces boulardii oral olarak verilebilir.
Ayırıcı tanı:
1. Amibik kolit: Kanlı ishal (günde 4-10 kez) ve karın ağrısı vardır. Kilo kaybı görülebilir. Olguların üçte birinde ateş
görülür.Gaita mikroskobisinde amip trofozoidlerinin görülmesi tanıda önemlidir. Fakat en güvenilir tanı yöntemi
kolonoskobik biyopsidir.
2. Akut mezenter arter iskemisi: Altta yatan atrial fibrilasyon, kalp yetmezliği gibi herhangi bir kalp hastalığı vardır.
Ani başlayan çok şiddetli karın ağrısı olmasına rağmen rebound ve defans yoktur. 2-3. günde kanlı ishal başlar.
Rebound ve defans pozitifleşir. Anjiografi ile tanı konur. Mortalite ihtimali çok yüksektir.
106
DrTus.com
107
3. Ülseratif kolit: Đlaç öyküsü yoktur. Uzun süreli tekrarlayan karın ağrısı ve kanlı ishal vardır. Tanı biyopsi ile konur.
(Cevap D)
21.Yirmiüç yaşında bayan hasta zaman zaman tekrarlayan kanlı ishal, karın ağrısı ile geliyor. Hastanın laboratuar
incelemelerinde hemoglobin 9 gr/dl, MCV 76 fl, lökosit ve trombosit sayısı normal. Gaitada gizli kan pozitif olarak
bulunuyor. Kolonoskopik biyopside aftöz ölserler saptanıyor. pANCA negatif ve ASCA pozitif olarak bulunuyor.
A) Ülseratif kolit
B) Chron hastalığı
C) Toksik megakolon
D) Psödomembranöz enterokolit
E) Kronik mezenter iskemisi
Karın ağrısı ve rektal kanama ile gelen hastada demir eksikliği anemisi eşlik ediyorsa ilk akla gelen tanı ülseratif
kolittir. Fakat hastada biyopside kript apsesi ve tarak dişi görünümü yerine aftöz ülserler verilmiş. Aftöz ülserler Crohn
hastalığı için karakteristiktir. pANCA negatif ve ASCA pozitifliği yine Crohn hastalığına özgündür. Ülseratif kolit ve
Crohn hastalığının ayırıcı tanı tablosu tablode verilmiştir.
(Cevap B)
ĐNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI
Özellikler
Ülseratif Kolit
Crohn Hastalığı
Yaş
15-35
10-30
Cins
Her iki cins
her iki cins
Sigara
içenlerde az
içenlerde fazla
Epidemiolojiü
Beyaz, Yahudi
Beyaz, Yahudi
Sıklık
6-8/100. 000
2/100.000
Etioloji
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Tutulu
Kolon
Tüm GIS
En sık tutulum
Rektum
Terminal ileum
Tutulum şekli
Diffüz
Segmental
Tutulum derecesi
Yüzeyel
Transmural
Patoloji
Đlk bulgu
Kript apsesi (PMNL infilt.)
Aftöz ülser
Đkinci dönem
Psödopolip, goblet hücre kaybı
Granülom (özgün)
Kronik faz
Kurşun boru (haustrasyon kaybı)
Striktür, sosis benzeri anslar
Klinik
En sık
Rektal kanama
Karın ağrısı, rektal kanama az
Diğer
Diyare ++
Diyare ++
Malabsorbsiyon
Yok
Var
Palpabl kitle
Yok
Var
Fistül
+/-
Fibrosis
+/-
++
++
Mezenterik lenf nodu
Tutulum yok
Tutulum var
Terminal ileum
Backwash ileitis+
++
107
DrTus.com
108
Ekstraintestinal belirti
Sklerozan kolanjit
+++
+
Eritama nodozum
+
+++
Aftöz ülser
+
+++
Çomak parmak
+
+++
Pelvik osteomyelit
+
+++
-
+
+++
+
Osteomalazi
Seronegatif spondilit
++
Üveit
+
Taş
Böbrekte ürik asit taşı
Böbrekte Ca++ oksalat, Safra kesesi taşı
Laboratuvar
Demir eksikliği anemisi (ilk ve özgün)
Ca++, Mg++ ,Fe++, Vit
B12, folat, vit
A,D,E,K eksikliği
Radyolojik
Kolonda tarak dişi görünümü
Psödopolip
Kurşun boru görünümü
Terminal ileumda ip belirtisi
Abse, fistül, fissür, striktür
Nodülarite
Komplikasyon
Toksik megakolon (vaka sorusu)
Fistül, fissür, obstruksiyon, striktür
Sekonder malignite
Kolon ca,
Đnce barsak adeno karsinomu, colonca
Kolektomi sonrası nüks
(-)
(+)
ID:10t0158
22.Elli yaşında erkek hasta zayıflama, karın ağrısı, büyük abdest alışkanlığında değişiklik olduğunu ifade ediyor. Tam
kan sayımında hemoglobin 8 gr/dl, lökosit sayısı normal. Trombosit sayısı 480.000 mm3, sedimantasyon 78 mm/s,
karsinoembriyonik antijen 1200 Ü/L, kolonoskobik biyopside adenokanser saptanıyor.
Bu hastada tümör en fazla organa metastaz yapar?
A) Dalak
B) Karaciğer
C) Kemik
D) Kemik iliği
E) Böbrek
Tümörler ve sık metastaz yerleri: Bu konu biraz sıkıntılıdır. Organ diye sorarsa ozaman karaciğer, akciğer, beyin,
kemik vb. işaretlemek gerekir. Organ demiyorsa en sık metastaz çevre lenf nodlarınadır.
Akciğer tümörleri: Beyin, kemik, sürrenal ve karaciğere metastaz yapar. En fazla akciğer küçük hücreli kanser
metastaz yapar. En çok kemik ve kemik iliği metastazı vardır. Adeno kanserler %50 oranında metastaz yapar. Beyin
metastazı en sıktır. Yassı hücreli kanser ise kemik ve karaciğere metastaz yapar. (Cecil)
Mide kanseri: Karaciğer
Kolon kanseri: Karaciğer
Özefagus : Akciğer
Böbrek tümörleri: Akciğer
Prostat kanseri: Kemik
Karaciğer tümörleri: Akciğer
Tiroid foliküler kanser: Kemik ve akciğer
Tiroid papiller kanser: Lenf nodlarına
Pankreas kanseri: Omentum, periton, karaciğer
Seminom: Retroperitoneal bölge ve akciğer
Safra kesesi kanseri: Karaciğer
108
DrTus.com
109
Baş boyun tümörleri: Çevre lenf nodları ve akciğer
Ayırıcı tanı:
Đnternal hemoroid
Anjiodisplazi: Masif alt gastrointestinal sistem kanamasına neden olabilir. Kronik kanamalara neden olabilir. Tanı
anjiodisplazilerin görülmesi ile konur.
Polipler: Kronik kan kayıpalarına anemiye neden olabilir. Tanı kolonoskopik olarak konur.
Divertiküler hastalık: Kronik kan kaybına bağlı demir eksikliği ile gelebilir. Divertikülit: Sol alt kadranda ağrı, ateş,
rebound ve defans vardır. Divertikül tanısı baryumlu grafi, divertikülit atağında tedavi tomografi ile konur.
Đnflamatuar barsak hastalıkları: Karın ağrısı, kronik kanamaya bağlı anemi, Crohn hastalığında komplikasyonlar
gelişebilir. Tanı kolonoskobik biyopsi ile konur.
(Cevap B)
23.Onsekiz yaşında erkek hasta, halsizlik, yorgunluk, sarılık, sağ üst kadranda ağrı ile başvuruyor. Fizik
muayenesinde konjuktivalar ikterik. Subfebril ateş saptanıyor. Dalak 3 cm, karaciğer 3 cm palpabl. ALT 1200 U/L,
total bilirubin 8 mg/dl, indirek bilirubin 3.4 mg/dl olarak bulunuyor. Anti HBs ve HBsAg negatif olarak bulunuyor.
A) Siroz
B) Enfeksiyöz mononükleoz
C) Akut viral hepatit
D) Toksik hepatit
E) Fulminan hepatit
AKUT VĐRAL HEPATĐT
Etiyoloji: Hepatit A, B, C, D, E, TTV, G, ekzotik virüsler
Patogenez: Viral hepatosit hasarı meydana gelir.
Önemli klinik: En sık asemptomatiktir. Đkterik, fulminan hepatit olabilir. Kolestatik olabilir. Kolestatik hepatiti en sık
hepatit A yapar.
Önemli laboratuar: AST ve ALT genellikle >1000 U/L, hem direk hem de indirek bilirubin yüksektir. LDH, ALP, GGT
yükselebilir. Direk bilirubin artışı ön planda ise kolestatik hepatit düşünmek gerekir.
Kesin tanı: Viral serolojik testler ile tanı konur.
Tedavi: Destek tedavisi
Prognoz: Đyidir
Ayırıcı tanı:
Đlaca bağlı hepatit: Metotreksat, parasetemol, rifampisin vb toksik ilaç kullanım öyküsü vardır.
Toksik hepatit: Karbontetroklorür gibi toksikasyonlar
Hipoksik hepatit: Akut kalp yetmezliklerinde karaciğer kanlanması azalır. Hipoksik hepatosit hasarına bağlı meydana
gelir.
(Cevap C)
24.Yirmi yaşında erkek hasta sarılık ve kaşıntı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde dalak 3 cm, karaciğer 2 cm olarak
değerlendiriliyor. Laboratuvarında ALT 1200 U/L, AST 1000 U/L, ALP 750 U/L, total bilirubin 14 mg/dl, direk
bilirubin 11 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada hastaneye yatırılıyor. Yatışının ikinci gününde total bilirubin 24
109
DrTus.com
110
mg/dl, direk bilurubin 17 mg/dl, protrombin zamanı 24 sn, hastanın genel durumunda bozulma ve şuurunda
dalgalanmalar oluyor.
Bu durumda tanınız nedir?
A) Delta süperinfeksiyonu
B) Delta koinfeksiyonu
C) Toksik hepatit
D) Fulminan hepatit
E) Aktif hepatit
FULMĐNAN HEPATĐT
Akut viral hepatit kliniği ile gelen bir hastada ALP yüksekliği bariz ve direk bilurubin artışı varsa kolestatik hepatit
düşünülür. Kolestatik hepatiti en çok yapan hepatit A virüsüdür. Akut hepatit ile yatan bir hastada nörolojik bulgular
ortaya çıkarsa fulminan hepatit düşünülür. Delta süper infeksiyonunda fulminan hepatit gelişme ihtimali en yüksektir.
Fakat hepatit A’da fulminan hepatit yapabilir. Fulminan hepatitlerde prognozu değerlendirmede en güvenilir yöntem
protrombin zamanıdır. Đkincisi ise bilirubinlerdir. Tüm fulminan hepatitlerde tedavide N asetil sistein etkili bulunmuştur.
Esas tedavi karaciğer transplantasyonudur.
(Cevap D)
25.Onyedi yaşında bayan hasta hepatit B tanısı ile kliniğe yatırılıyor. Hasta hastaneye yattıktan 10 gün sonra
karaciğer fonksiyon testleri düşüyor. Yatışın 15. gününde karaciğer fonksiyon testlerinde tekrar yükselme
görülüyor. ALT 1100 U/L oluyor.
A) Hepatit B reinfeksiyonu
B) Toksik hepatit
C) Fulminan hepatit
D) Delta süperinfeksiyonu
110
DrTus.com
111
E) Delta koinfeksiyonu
DELTA KOĐNFEKSĐYONU
Hepatit B infeksiyonu geçiren bir hastada klinik ve laboratuvar bulguları düzelirken tekar kilinik ve laboratuvar
bulgularında bozulma olması delta koinfeksiyonunu akla getirmelidir. Bu durumda istenmesi gereken antikor Anti D
IgM’dir. Yetişkinlerde kronikleşme ve fulminan hepatit yapma ihtimali en yüksek hepatit delta süperinfeksiyonudur.
Kronikleşme ve fulminan hepatite en sık neden olan ise hepatit B infeksiyodur. Delta infeksiyonunun tedavisinde
sadece interferon etkilidir.
(Cevap E)
26.Otuz yaşında bayan hasta halsizlik yorgunluk ile geliyor. Fizik muayenesinde karaciğer 3 cm, dalak 2 cm büyük
olarak bulunuyor. Cilt muayenesinde akne, hirsitusmus ve sitrialar saptanıyor. Skleralar subikterik olarak
bulunuyor. Anti düz kas antikorları pozitif olarak bulunuyor.
A) Primer biliyer siroz
B) Siroz
C) Otoimmün hepatit
D) Sklerozan kolanjit
E) Alkolik hepatit
OTOĐMMÜN HEPATĐT
Etiyoloji: Otoimmündür.
Patogenez: En sık görülen tipi tip I’dir
Önemli klinik: Hepatit bulgularına ilave akne, hirsitismus, spider nevus, ksantolezma, strialar vardır.
Önemli laboratuar: Anti düz kas antikorları pozitiftir.
Kesin tanı: Karaciğer biyopsisi ile konur.
Tedavi: Kortikosteroid ve immünsüpresif ilaçlar verilebilir.
Ayırıcı tanı:
Wilson hastalığı: Aile öyküsü pozitiftir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma yanında nörolojik bulgular,
tekrarlayan hemolitik anemi bulguları vardır. Seruloplazmin düzeyleri düşük. Serum bakırı normal veya düşük. Đdrar
bakırı yüksektir. Karaciğer biyopsisi ile tanı konur.
Hemokromatoz: Siroz, impotans ve bronz diabet bulguları vardır. Demir parametleri demir eksikliğinin tam tersidir.
Genetik mutasyon pozitiftir.
(Cevap C)
27.Kırk yaşında erkek hasta Ramazan ayında oruç tutunca sarılığı oluyormuş. Fizik muayesinde skleralar subikterik,
diğer sistem muayeneleri doğal. Tam kan sayımı, retikülosit normal olarak bulunuyor. Total blirubin 3 mg/dl,
indirek bilirubin 2.8 mg/dl olarak bulunuyor.
A) Krigller Najjar tip I
111
DrTus.com
112
B) Krigller Najjar tip II
C) Gilbert
D) Rotor
E) Dubin Jhonson
Önemli not:
Gilbert, Krigller Najjar, Dubin Jhonson ve Rotor sendromunda AST, ALT, LDH, ALP, GGT gibi karaciğer fonksiyon
testleri bozuktur. Gilbert ve Krigller Najjar ayırımı tablo 22’de verilmiştir.
Rotor sendromu: Bilirubinin safra yollarına atılımı bozulmuştur. Direk bilirubin artışı ön plandadır. Genellikle <10
mg/dl’dir. Diğer tüm testler normaldir.
Dubin Jhonson sendromu: Bilirubinin safra yollarına atılımı bozulmuştur. Direk bilirubin artışı ön plandadır.
Genellikle >10 mg/dl’dir. Rotor sendromundan ayırmak için Bromsülfoftalein testi yapılır. Rotorda normal, DJ sendromunda ise atılımı geçikmiştir.
(Cevap C)
Gilbert Hastalığı
HEREDĐTER ĐNDĐREK HĐPERBĐLĐRUBĐNEMĐLER
Özellik
Hafif
Orta
Şiddetli
Gilbert sendromu
Crigler-Najar tip II
Crigler Najjar Tip I
Geçiş yolu
OD
OD
OR
Serum bilirübin
1-6
6-20
20-45
Fenobarbitale cevap
evet
evet
hayır
Kernikterus
hayır
nadir
evet
Bilirübin konjugasyon
hafif düşük
çok düşük
yok
ID:10t0166
28.Otuzbeş yaşında erkek hasta yapılan testlerde ALT 90, AST 220, U/L, ALP 80 U/L (Normal), GGT 120 U/L olarak
bulunuyor.
A) MCV yüksek olabilir
B) Eşlik eden viral infeksiyonlar daha ağır seyreder
C) Bu testlerin normal olması alkol bağımlılığını ekarte ettirmez
D) Nekroz en sık zon 3’de görülür
E) Kortikosteroidler tedavide kesin verilmez
ALKOLĐK HEPATĐT:
ALT ve AST oranı 2/1’den yüksek ve ALP normal, GGT yüksek ise bu durumda tanı alkolik hepattir. Kolestatik hepatit
olamaz çünkü ALP normal verilmiş. Kesin tanı biyopsi ile konur. Biyopside en sık bulgu zon 3 nekrozudur. Đlk
112
DrTus.com
113
yapılması gereken alkolü bırakmaktır.
(Cevap E)
29.Otuz yaşında bayan hasta kaşıntı ile geliyor. Fizik muayenede skleralar subikterik. Karaciğer 5 cm, dalak 2 cm
palpabıl olarak bulunuyor. Laboratuar incelemelerinde hemoglobin 12 gr/dl, MCV 95 fl, lökosit ve trombosit sayısı
normal. ALT 75 Ü/L, AST 65 Ü/L, LDH 420 Ü/L, ALP 780 Ü/L, GGT 320 Ü/L, total bilirubin 15 mg/dl, direk bilirubin
14. 2 mg/dl olarak bulunuyor.
A) Kolestatik hepatit
B) Primer biliyer siroz
C) Sklerozan kolanjit
D) Otoimmün hepatit
E) Kardiak siroz
PRĐMER BĐLĐYER SĐROZ
Primer biliyer siroz otoimmündür ve genç bayanlarda görülür. En sık semtomu kaşıntıdır. Đntrahepatik orta boy safra
yollarında granülamatöz infilamasyon vardır. Anti mitokondrial antikor pozitiftir. Tedavisinde birinci tercih
ursodeoksikolik asittir. Esas tedavi karaciğer transplantasyonudur.
Ayırıcı tanı: Sklerozan kolanjit ile karışır. Ayırıcı tanı;
(Cevap C)
Özellik
Yaş
Cins
Eşlik
Kaşıntı
Sarılık
HDL artışı
AMA
PANCA
Tesbih tanesi
Kolonjioselüler ca
PBS
Sklerozan kolanjit
40
Kadın
Hashimato
+++
+
+
+
-
50
Erkek
Ülseratif kolit
+
+++
+
+
+
30.Beş yıldır siroz tanısı ile izlenen hasta ağrısız üst gastrointestinal sistem kanamasını takiben şuuru kapanıyor. Fizik
muayenede fleping tremor alınıyor. Tansiyon arteriyel 90/60 mmHg, nabız 120/dk, ateş 37°C olarak bulunuyor.
Hemoglobin 6 g/dl, lökosit 2400 mm3, trombosit 78.000 mm3, üre 79 mg/dl, serum sodyumu 127 meq/L, potasyum
düzeyi normal olarak bulunuyor.
Bu hastada tedavide hangisinin yapılması en az gereklidir?
A) Laktuloz
B) Aldakton
C) Kan transfüzyonu yapmak gerekir
D) Sodyum vermek gerekir
E) Flumazenil nörotransmittör dengeyi sağlamak için verilir.
113
DrTus.com
114
HEPATĐK ENSEFALOPATĐ:
Sirozlu bir hastada koma gelişmiş ise bu hepatik ensefalopatidir. Hepatik ensefalopati gelişiminde alkaloz, hipoksi,
azotemi, hiponatremi, cerrahi müdehale, infeksiyonlar önemli predispozisyon oluşturur. Hipoglisemi doğrudan kendisi
komaya neden olur. Kronik karaciğer hastalığı, siroz ve hepatik ensefalopati tanısında ALT ve AST’nin tanı değeri
yoktur. Hepatik ensefalopati gelişiminde en önemli suçlanan ajan GABA’dır. Tedavide neomisin, laktuloz kullanılır.
Proteinden fakir diyet verilir. Hepatik ensefalopatide nörotiransmitter dengeyi sağlayan en önemli ajan flumazenildir.
(Cevap D)
31.Altmış yaşında erkek hasta, halsizlik yorgunluk ile geliyor. Dünden beri hastanın büyük abseti siyah renkliymiş.
Hastanın fizik muayenesinde baş boyun muayenesinde spaider anjomları var. Proksimal kaslarda erime, tenar ve
hipotenar atrofi saptanıyor. Batın muayenesinde göbek altında açıklığı yukarı bakan matite alınıyor.
Ekstremitelerde kıllarda dökülme var. HBsAg pozitif olarak bulunuyor. Hastaya parasentez yapılıyor. Parasentez
mayinde dansite 1020, Serum albumini - asit albumin gradienti <1.1, her sahada 15-20 eritrosit saptanıyor. Bu
hastada en önemli tanı nedir?
A) Peptik ülser kanaması
B) Mallory Weis sendromu
C) Hepatoselüler karsinom
D) Özefagus varis kanaması
E) Anjiodisplazi
ASĐTLĐ HASTAYA YAKLAŞIM:
ASĐT AYIRICI TANISI
Özellik
Serum alb-asit albumin
Protein
Asit alb/serum albumin
LDH
LDHa/LDHs
Dansite
Eksuda
Transuda
<1.1
>1.1
> 3 gr
< 3gr
> 0.5
<0.5
> 200 IU/ml
<200 IU/ml
> 0.6
< 0.5
> 1020
< 1010
ID:10t0146
Asit mayiindeki bulgulara göre ayırıcı tanı
Bakteriyel enfeksiyon: asit pH asidiktir. Nötrofil sayısı >250 mm3
Tüberküloz: Eksuda tarzında ve lenfosit ve eritrosit hakimiyeti vardır.
Hepatoma: Eksuda vasfındadır. Eritrosit ve malign hcre görülür
Pankreatit: Amilaz artışı vardır.
114
DrTus.com
115
Adenozin deaminaz artışı; Özellikle tbc (50-60 U/L’den yüksek olması tanı için önemli)
Malign şiloz asit: Trigliserit artışı artışı vardır.
(Cevap C)
32.32 haftalık gebe kaşıntı ve sarılık ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikterik. Başka bulguya rastlanmıyor.
Tam kan sayımında hemoglobin 11 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. ALT 45 Ü/L, ALP 450 Ü/L, GGT
normal. Total bilirubin 6 mg/dl, direk bilirubin 5.3 mg/dl, protrombin zamanı 12 sn olarak bulunuyor.
A) HELPP sendromu
B) Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
C) Gebeliği intrahepatik kolestazı
D) Hepatit E infeksiyonu
E) Koledok taşı
GEBELĐĞĐN ĐNTRAHEPATĐK KOLESTAZI
Ayırıcı tanı:
Gebeliğin benign intrahepatik kolestazı:
HELLP Sendromu: Trombositopeni, hemolitik anemi ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma varsa tanı HELPP
sendromudur. LDH artışı ön plandadır.
Gebeliğin yağlı karaciğeri: Ciddi karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, direk bilirubin artışı ve PTZ’de uzama
varsa gebeliğin akut yağlı karaciğeridir. Fulminan hepatite neden olabilir. Yağ oksidasyon defektine bağlıdır. Gebeliği
sonlandırmak gerekir.
Hepatit E infeksiyonu: Akut viral hepatit bulguları vardır. Anti HBE IgM pozitiftir.
Koledok taşı: ALP ve GGT artışı birlikte vardır. Sağ üst kadranda kolik tarzında şiddetli ağrı vardır.
(Cevap C)
33. Altmışbeş yaşında erkek hasta zayıflama, sağ üst kadranda ağrı ve halsizlik, yorgunluk ile geliyor. Hastanın iki
yıldan beri dışkılanama alışkanlığında değişiklik olmuş. Hasta bir yılda yaklaşık 10 kg zayıflamış. Tam kan
sayımında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve trombosit sayısı normal. ALP 500 Ü/L, GGT: 230 Ü/L, ALT 120 Ü/L,
total bilirubin 2.3 mg/dl olarak bulunuyor. Ultrasonda karaciğerde 1-2 cm çaplı multipl solid kitle lezyon saptanıyor.
A) Hepatoma
B) Hemanjiom
C) Fibrolameller ca
D) Adenom
E) Metastatik tömür
METASTATĐK KARACĐĞER TÜMÖRLERĐ:
115
DrTus.com
116
Karaciğerin en sık tümörleri metastatik tümörlerdir. En sık primer benigin tümörü hemanjiom, primer malign tümörü ise
hepatomadır. Karaciğere en fazla metastaz yapan tümör ise kolon ca’dır. Oral kontraseptif kullanalrada en sık hepatik
adenom görülür. Sebebi bilinmeyen primer tümörlerde fibrolameller ca yapar. Hemanjiomlar en sık karaciğerde
görülür. Çocuklarda ise en sık baş boyun bölgesinde görülür.
(Cevap E)
34.Düğünde arkadaşları ile alkol alan 21 yaşındaki erkek hastada gece şiddetli karın ağrısı başlamış. Karın ağrısı çok
şiddetliymiş, 2-3 kez kusması olmuş. Ağrı öne eğilmekle azalıyormuş. Böğürlerine ve sırtına yayılıyormuş. Fizik
muayenede barsak sesleri normal. Rebound ve defans yok. Tam kan sayımında hemoglobin düzeyi 13 gr/dl,
lökosit sayısı 16000 mm3, trombosit sayısı 345.000 mm3, 145 mg/dl, üre değeri 66 mg/dl, serum amilaz değeri
2000 Ü/L olarak bulunuyor.
Bu hastada aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin görülme ihtimali en düşüktür?
A) ARDS
B) Hipoglisemi
C) Hemorajik şok
D) Duedonal obstrüksiyon
E) Üst gastrointestinal sistem kanaması
AKUT PANKREATĐT
Alkol, safra kesesi taşı, hiperlipidemi tip I, IV, kabakulak infeksiyonu ilaçlar akut pankreatite neden olabilir. Ağrı çok
şiddetli, öne eğilmekle azalır, kuşak tarzındadır. Rebaund ve defans yoktur. Hipoglisemi değil diabete neden olur. En
duyarlı yöntem izoamilaz P çalışmaktır. En güvenilir radyolojik inceleme tomografidir. Pankreası en iyi gösteren
tomografidir. Ranson kriterlerinde yaş, glikoz, AST, LDH, lökosit sayısı bulunur. Ranson kriterlerinin ikinci kısmında ise
kalsiyum bulunur. Kalsiyum saponifikasyon nekrozu nedeni ile pankreasa çöker ve düşer. Yükselmez.
(Cevap B)
Ayırıcı tanı:
116
DrTus.com
117
35.Kırkbeş yaşında erkek hasta uzun yıllardır alkol alıyormuş. Hastada yemeklerden sonra ve alkol aldıktan sonra
karın ağrısı oluyormuş. Hasta bundan dolayı zayıflamış. Günde 3-4 kez sulu ve kötü kokulu gaita yapıyormuş. 15
gün önce ölçülen kan şekeride 138 mg/dl olarak bulunmuş.
A) Akut pankreatit
B) Kronik pankreatit
C) Mezenter arter embolisi
D) Kronik mezenter arter iskemisi
E) Splenik fleksura sendromu
KRONĐK PANKREATĐT
Kronik pankreatitin en sık nedeni alkol, akut pankreatitin en sık nedeni ise safra kesesi taşıdır. Karın ağrısı,
malabsorbsiyon ve diabet varsa kronik pankreatit düşünülür. Kronik pankreatit tanısında amilaz ve lipazın tanı değeri
yoktur. En güvenilir test Bendromid testidir. Đnsülin duyarlılığının artmasının nedeni glikagonunda eksik olmasıdır.
Tedavide NSAĐĐ ve narkotikler analjezik tedavide verilir. Bu hastaların büyük kısmı bu yüzden narkotik bağımlısıdır.
(Cevap B)
36.Yetmiş yaşında erkek hasta, sarılık, zayıflama ile geliyor. Fizik muayenede Murphy belirtisi pozitif olarak bulunuyor.
Hastada alt ekstremitelerde tromboflebit saptanıyor. Laborauatında hemoglobin 12 gr/dl, lökosit ve trombosit
sayısı normal olarak bulunuyor. Alkalen fostafaz 1200 Ü/L, total bilirubin 20 mg/dl, ultrasonografide safra
yollarında genişleme ve safra kesesi hidropik olarak görülüyor. Karsinoembriyonik antijen artmış olarak bulunuyor.
Bu hastada en sık görülen kanser hangisidir?
A) Epidermoid ca
B) Adeno ca
C) Skiro ca
D) Sarkom
E) Koriyokarsinom
PANKREAS KANSERĐ
Yetmişbeş yaşında erkek hastada sarılık ve zayıflama varsa tanı pankreas ca’dır. En özgün bulgusu safra kesesinin
ağrısız ele gelmesidir. Buna Curvasier belirtisi denir. Pankreas ca’da tanıda en duyarlı radyolojik incelem MRCP’dir.
Kesin tanı testi ERCP + biyopsidir. Ca 125 over ca için tümör markeridir. Diğerleri pankreas ca için tümör markeridir.
Pankreas ca’nın en sık görülen şekli adeno ca’dır. Tedavisi cerrahidir. Whipple operasyonu yapılır. Fakat prognozu
çok kötüdür.
(Cevap B)
37.Otuzdört yaşında bayan hastada nekrolitik migratuvar eritem saptanıyor.
A) Somatostatinoma
B) Glikagonoma
117
DrTus.com
118
C) Đnsülinoma
D) Vipoma
E) Gastrinoma
(Cevap B)
38.Otuziki yaşında erkek hastada DM, kolelitiyazis ve steatore varsa tanınız nedir?
A) Somatostatinoma
B) Glikagonoma
C) Đnsülinoma
D) Vipoma
E) Gastrinoma
Malabsorbsiyon ve negrolitik migratuvar eritem varsa tanı glikagonomadır. Tanısı glikoz süpresyon testinde glikagonun baskılanmaması ile konur. DM, setatore ve kolelitiyazis somatostatinomada görülür. GIS’in endokrin tümörlerinin
ortak bulguları hiperkalsemi ve DM’dir. Hiperkalseminin mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.
(Cevap A)
RENAL KĐSTĐK HASTALIKLARIN ÖZELLĐKLERĐ
Özellik
Basit
Kistler
Kalıtsal patern
Yok
Đnsidans veya
prevalans
Yaygın,
yaşla artar
Başlama yaşı
Erişkin
Başlangıç
semptomları
Tesadüfen
rastlanır,
Hematüri
Görülür
Tekrarlayan
infeksiyonlar
Böbrek taşları
Hipertansiyon
ODPKH
ORPKH
Otozomal
dominant
1/200-1/1000
Otozomal
resesif
Nadir
Genellikle
erişkinler
Genellikle
erişkinler
Yeni-doğanlar,
çocuklar
Batında kitle,
böbrek
yetersizliği,
gelişme geriliği
Nadir
Ağrı, hematüri,
enfeksiyon,
aile taraması
Yaygın
Yok
Nadir
Yaygın
Yaygın
ACKD
Yok
Diyaliz
hastalarında %
40 oranında
yaşlı
Erişkinler
MCD
Çoğunda var,
değişken tarzda
Nadir
MSK
Yok
Yaygın
Hematüri
Adolesanlar, genç
erişkinler
Polinüri, polidipsi,
enürezis, böbrek
yetersizliği,
gelişme geriliği
Erişkinler
Görülür
Görülür
Nadir
Tesadüfen
rastlanır, idrar yolu
infeksiyon-ları,
hematüri, böbrek
taşları
Yaygın
Görülür
Yok
Nadir
Yaygın
Yok
Yaygın
Yok
Altta yatan hastalıktan dolayı
Yok
Nadir
Yaygın
Yok
118
DrTus.com
119
Tanı metodu
Ultrason
Böbrek
boyutları
Normal
Ultrason, gen
bağlantı analizi
Normal çok
büyük
Ultrason
BT taraması
Başlangıçta
büyük
Küçük normal
arasında, bazen
büyük
Güvenilir metod
yok
Küçük
Atım Ürogramı
Normal
ID:10t052
119

dahđlđye vaka soruları

Transkript

Benzer belgeler

Aort Diseksiyonu

Roseola İnfantum

Atriyal fibrilasyon ablasyonunda kullanılan cihazlar CRYO

Issue Content - Türkiye Klinikleri

FOB Gaitada Gizli Kan

Prof. Dr. Deniz Gökengin

mikoplazma infeksiyonları-2015

PDF - Solunum Hastalıkları

Lykke Li - Afete Hazır Türkiye`nin Dergisi

Periferik Arter Psödoanevrizmaları