GECE İDRAR KAÇIRMA

GECE İDRAR KAÇIRMA
Dr İbrahim Gökce
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Pendik E.A.H.
Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
3. Marmara Pediatri Kongresi,20 Şubat 2016
İdrar ve Dışkı Kontrolü
İdrar ve Dışkı Kontrolünün Gelişim Süreci
• Gece dışkı kontrolü
• Gündüz dışkı kontrolü
• Gündüz idrar kontrolü
• Gece idrar kontrolü
İşeme Kontrolünün Gelişimi
6 ay-1 yıl arası
İşeme sıklığı 10-15/gün
1-5 yaş arası
İşeme sıklığı 6-10/ gün
5 yaşından büyükler
İşeme sıklığı 4-7 / gün
İşeme Kontrolünün Gelişimi
1-2 yaş arası
Mesane dolgunluğu algılanır, çişi geldiğini, ya da
yapmakta olduğunu söyler
2-3 yaş arası
İşemenin inhibe edilebilmesi
İşemenin başlatılabilmesi
Sosyal olarak uygun ortam bulana kadar beklemeyi,
bulduğunda işemenin gerçekleştirilmesini bu dönemde
öğrenir.
Erişkin tip işemeye başlamanın ilk devresidir.
İşeme Kontrolünün Gelişimi
3-4 yaş arası
• Fonksiyonel depolamada artış
önemlidir.
• Eksternal üretral sfinkterin matürasyonu
• Mesane-sfinkter üzerinde istemli
kontrolün sağlanması
• Sosyal, davranışsal öğrenme ve tuvalet eğitiminin etkisi önemlidir
• Çocukların %85 i bu yaşlarda erişkin tip mesane kontrol
yeteneğini kazanır (kontinans)
5 yaşından büyükler
Erişkin tip işeme
İnkontinans
Sürekli
inkontinans
Tüm yaş grupları
International Children’s Continence
Society (ICSS)
Uluslararası Çocuk Kontinans Derneği
Aralıklı
inkontinans
Gündüz inkontinans
Gece inkontinans
= enuresis (nokturna)
5 yaş ve büyük
6
“ Organik bir rahatsızlığı olmayan
5 yaşından büyük bir çocukta
en az 3 ay süreyle
haftada 2 veya daha fazla
istemsiz olarak ortaya çıkan
okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni
olan gündüz ya da gece uyku sırasında
yatağını veya elbiselerini ıslatmak“
American Psychiatric Association’ s
DSM-IV (Diagnostic and Statical Manuel
Of Mental Disorders,Fourth Edition)
ENÜRESİS
Çocuklarda nokturnal enüresis
prevalansı
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Yıllık %15 oranında azalma
%15-20
%5
% 1-2
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Çocuklarda nokturnal enüresis
prevalansı
•
Erkek çocuklarda yaklaşık 2 kat daha sık
•
Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir
•
Düşük sosyoekonomik gruplarda,
•
Eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda
yaşayanlarda
•
Psikososyol stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz
durumdaki çocuklarda daha sık
Tanımlar
• Nokturi: Gece idrar yapmak için kalkmak
• Nokturnal poliüri: 12 yaş altında gece
idrar miktarının beklenen mesane
kapasitesinin (BMK) %130 ‘undan fazla
olması
– BMK: 30+ [yaş(yıl) X 30]ml
– 12 yaş üzerinde BMK: 390ml
• Mesane kapasitesi
X
İşeme volümü
• Fonksiyonel mesane kapasitesi (FMK)
X
Maksimum işeme volümü
(işeme günlüğünden çıkarılan*)
• Maksimum İşeme Volümü ,
“ Beklenen Mesane Kapasitesi ”
ile karşılaştırılabilir
* genellikle sabahki ilk idrar
çünkü normal çocuklarda gece mesane kapasitesi gündüze göre daha fazla
Tanımlar
Monosemptomatik Enüresis
Sıkışma
İnkontinans
Artmış/ azalmış idrar sıklığı
İşemeyi geciktirme
İdrar tutma manevraları
Kesik kesik idrar yapma
YOK
Tanımlar - MEN
- Doğduğundan beri idrar kaçırıyor
Primer Nokturnal Enuresis
% 80
- Daha önce kuru dönemi oldu (>6 ay)
Sekonder Nokturnal Enuresis % 20
Emosyonel stress
ailenin bölünmesi,ev değiştirme
anne, babadan ayrı kalma
kardeş doğumu, kazalar
Organik nedenler
Monosemptomatik Nokturnal Enürezis
(MNE)
Normal insan fizyolojisi ve maturasyonu
idrar kaçırmamaya yönelik işler
• Gece ADH artar
• % 50 azalmış gece idrar üretimi
• Gece artmış mesane kapasitesi
Monosemptomatik Nokturnal Enürezis
(MNE)
Fizyopatoloji
• Uyanma bozukluğu
• Artmış gece idrar üretimi
• Düşük mesane kapasitesi
•Genetik faktörler
•Nörofizyolojik maturasyonun
gecikmesi
Uyanma bozukluğu
• Uyanma eşiği yüksek
• Mesane doluluğunu algılamada maturasyonel
gecikme
• Uyarılara rağmen uyanmada zorlanma
• Bir uyku bozukluğu değil
Uyuma paterni normal fakat uyanmada zorlanma
Derin uyku değil, uykunun her aşamasında olabilir.
• Neveus (2003): çok derin uykuya eşlik eden zor uyanma
• Hunsballe(2000): EEG analizi “uykuda çok derin/ uyanma bozuk”
• Brooks (2003) uyanmaya karşılık verme zor
• Uykusu ağır mı?
• Top patlasa duymuyor, zorla kaldırıyorum
Enuretik çocukların uyku paterni normal ancak uykuları daha ağırdır
Uyandırma çabaları enüretiklerde %9, kontrollerde % 39.7 başarılı
?????
Artmış gece idrar üretimi
• Noktürnal ADH salınımında azalma
( matürasyonel gecikme ?? )
• Artmış sıvı alımı
• Artmış solüt atılımı
Gecede 1’ den fazla kaçırma
Plasma Vasopressininin Diurnal Salınımı
(p-AVP)
• Son yapılan çalışmalarda normal ve EN sı olan çocuklar arasında ADH salınımı açısından fark yok
• Mesane distansiyonu ADH salınımını arttırır, mesane boşalması azaltır, ADH azalması bir neden mi ?
Yoksa sonuç mu ?
İdrar üretim
miktarı
Gece idrar miktarında normal çocuklarda % 50 azalma olur
İdrar
osmolalitesi
Düşük gece-mesane kapasitesi
• Nadiren tek başına bir etken
• Genelde “sadece gece mesane kapasitesi (FMK)” düşük
Birincil bir etken mi?
Noktürnal poliüri veya detrusor inst. nin bir sonucu mu?
Uyanma bozukluğunun sebebi ??
Gecede 1’ den fazla kaçırma olasılığı daha sık
•
•
•
Enüretik çocukların %30 unda gündüz normal iken, gece
detrusor instabilitesi görülür
%30-90 ında gündüz bulguları olmamasına karşın gün içi
detrusor instabilitesi görülür
Gündüz kısıtlı sıvı alımı, düşük hacimli sıklığı az işeme !!!
Beklenen Mesane Kapasitesi
Yaşla birlikte artış gösterir
BMK (ml)= [ yaş(yıl) + 1 ] x 30
BMK(ml) = [ yaş(yıl) x 30] + 30
Enüretiklerde MK si normal gece FMK si ise düşüktür
MNE
Azalmış gece
mesane kapasitesi
Dolu mesane
Nokturnal poliüri
Uyanıyor mu ?
Evet
Noktüri
Hayır
Enüresis
Monosemptomatik Nokturnal Enürezis
(MNE)
psikiyatrist gözüyle
• DSM-IV: Dışa atım bozukluğu
• ICD: Duygusal ve davranışsal bozukluklar
• Yaş sınırı 4
• Psikiyatrik bozukluk olasılığı daha yüksek
• Benlik saygıları düşük, tedavi ile düzelme
Psikososyal nedenler – tuvalet eğitimi
•
•
•
•
•
•
Tuvalet eğitimine 1,5 – 2,5 yaş arasında başlanmalı
Tuvalet eğitimine erken başlama
Tuvalet eğitimine 2,5 yaşından sonra başlanması
Katı tuvalet eğitimi
Anne-babanın uygunsuz ve kayıtsız tutumları
Uzun süre alt bezi kullanılması EN için zemin
hazırlayabilir
Psikososyal nedenler – zorlu yaşam olayları
• Özellikle sekonder EN için risk faktörüdür
• Aile düzenindeki önemli değişiklikler kayıplar,
ölümler, ayrılıklar, geçimsizlikler, boşanma,
hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar
anksiyete
EN
• Kardeş doğumu
regresyon ya da kardeşe
duyulan saldırgan duyguların ifadesi
EN
• Geç yaşta başlayan gece işemelerinin çoğunlukla
nedeni fiziksel ya da cinsel istismardır
Öyküde araştırılması gereken noktalar
Başlangıç zamanı ? 6 aylık kuru kalma dönemi ?
Diğer organik bozukluklara ait yakınmalar ?
İlaç kullanımı ?
Üriner sistem enfeksiyonu belirtileri ?
(yanma, kötü kokulu idrar,renk değişikliği)
• Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu ?
• Ailede böbrek taşı ve idiyopatik hiperkalsiüri öyküsü ?
• Gelişim basamakları ?
•
•
•
•
Ayrıntılı Öykü
İdrarı geldiğinde sıkışıyor mu? Tuvalete gidene
kadar külotuna kaçırıyor mu?
Alt üriner sistem anormalliği düşündürecek
yakınmaların varlığı ?
Günde kaç kez idrar yapıyor, miktarı nasıl?
Sıklığı? Gecede kaç kez ıslak?
Uyandırılınca kaçırıyor mu ?
İdrar akımı nasıl?
Her enüretik çocukta idrar akımı gözlenmelidir
Ayrıntılı Öykü
Günde ne kadar sıvı alıyor, örn. kaç bardak?
-Gece şiddetli susama hissi, uykudan
uyanma ve su içme
Her enüretik çocuğun 24 saatte aldığı sıvı
miktarı ve dağılımı belirlenmelidir.
Ayrıntılı Öykü
Kabızlık var mı?
Dışkı kaçırıyor mu?
• Üriner ve Gastrointestinal sistemler:
ortak anatomik bölgede
ortak embriyolojik kökenden
ortak inervasyona sahip
sistemlerdir
Her enuretik çocuk “eliminasyon disfonksiyonu”
açısından değerlendirilmelidir.
Ayrıntılı Öykü
Uyku apnesi ?
Gece horlaması ?
Uyanma güçlüğü ?
Detaylı uyku
anamnezi
Zorlu yaşam olayları ?
(Kardeş doğumu, okula
başlama, taşınma, ayrılık )
Her enuretik çocuk emosyonel stres
oluşturabilecek olaylar açısından sorgulanmalıdır
Ayrıntılı Öykü
Aile bireylerinde gece idrar
kaçırma öyküsü var mı?
Enuretik anne-babanın çocuklarında enuresis
sıklığı daha fazladır (% 44-% 77)
Genetik Faktörler
Anne-baba
% 77
Tek ebeveyn % 44
Ebeveynde yok % 15
Monozigot ikizlerde (%65-70) insidans,
dizigot ikizlerden (%35-40) 2 kat fazla
Kromozom 13 (ENUR1),
5, 8, 11,12, 22
Fizik Muayene
Büyüme, gelişmesi nasıl?
Boy, tartı 25-50. Persantilde
Genito üriner muayene bulguları nasıl?
• Böbrekler palpe ediliyor mu?
• Glob vesikal var mı?
• Dış genital anomali var mı?
(epispadias, bifid klitoris, ektopik
üreter, labial füzyon...)
• İdrar akımı nasıl ? (kesik-kesik, zayıf)
Fizik Muayene
Nörolojik muayene bulguları nasıl?
• Orta hat defekti var mı? ( lipom, dermal
sinus...)
• Anal refleks nasıl?
• Yürüme bozukluğu var mı?
• Ayak deformitesi var mı?
• Duyu muayenesi nasıl?
Fizik Muayene
A) Küçük Lipom
B) Vasküler
malformasyon
A
B
C) Kıllanma
D) Gamze
C
D
E) Anormal gluteal
yarık
E
Fizik Muayene
Gluteal yarık yok
Sakral agenezi
- Yalnız geceleri kaçırıyor
- Sıkışma, damlatma, poliuri yok
- İdrarını fışkırtarak ve kesintisiz yapıyor
- Bakteriüri yok
- Kabızlık, enkopresis yok
- Ailede gece idrar kaçırma öyküsü var
- Genito üriner sistem muayenesi normal
- Nörolojik muayenesi normal
Monosemptomatik noktürnal enürezis (Primer)
Laboratuar tetkikleri
• Tam idrar tahlili/idrar kültürü
(densite, nitrit, lökosit esteraz,
glikozüri)
24 saatlik sıvı alımı-idrar miktarı
Üriner USG
Organik bozukluk şüphesi yoksa başka teste gerek yok
Serum üre, Cr, elektrolitler
• VCUG/IVP, DMSA
• MR
• Ürodinami
İdrar miktar-sıklık takip formu
Saat
7 yaş,
erkek
Çıkardığı Sıkışma Altını
idrar
hissi ıslatma
miktarı
07.00
170
10.00
130
15.00
140
18.00
155
21.00
140
01.00
?(155)
Toplam
890
En az 2 gün
İdeali 1 hafta
X
Takvimdeki maksimum idrar hacmi:170 ml
• Gündüz hiç idrar kaçırmamış
• Hiç sıkışması olmamış
• Poliürisi yok
Beklenen mesane kapasitesi:
(yaş+1) x 30  (7+1) x 30 = 240 ml
Maksimum idrar hacmi (FMK) düşük ?
Aldığı sıvı miktarı
Saatler
Aldığı sıvı miktarı
07.00 –12.00
300 ml
12.00 – 17.00
350 ml
17.00 sonrası
500 (2 Cola)
Toplam
1150 ml
Alması gereken sıvı (22 kg) = 1540 ml
* Az sıvı almış
* Sıvının büyük bölümünü akşam üzeri almış
Monosemptomatik Nokturnal
Enüresis Tedavisi
• EN özellikle 8 yaşından sonra
davranım bozukluğu ve anksiyete
bozukluğu gelişimi açısından risk
faktörüdür
• Erken dönemlerde tedavi edilmesi
ÖNEMLİDİR
Monosemptomatik Nokturnal
Enüresis Tedavisi
• Tedavi öncesi eğitim ve öneriler
• Destekleyici tedavi
– Motivasyon ve davranış tedavisi
– Mesane – sfinkter egzersizleri
• Alarm tedavisi veya uyandırma
• Farmakolojik tedavi
Enüreziste tedavi başarısı
Semptomlarda
iyileşme
Tedavi
İdrar kaçırılan gece
sayısının % 50 azalması
• Ardışık 14 gün boyunca
kuru yada
• 3 aylık süre boyunca 1 ya
da 2 gece idrar kaçırma
• İdrar yapmak için
kendiliğinden uyanma
Tedavi öncesi – Eğitim ve öneriler
•Alt ıslatma çok sıktır, bu çocuğun veya ailenin suçu değildir, çocuk
cezalandırılmamalıdır
•Aile çocuğu suçluyor, cezalandırıyor veya ondan utanıyor ise öncelikle ebeveynler
bu tutumlarından vazgeçmeli
•Ailenin tedaviden beklentisi belirlenmelidir
•Tedavinin uzun sürebileceği, kısa sürede sonuç alınamayabileceği ve tekrarlama
ihtimali konusunda bilgi verilmelidir
•Çocuğun ve ailenin motivasyonu çok önemlidir
•Çocuk hazır değilse tedaviye başlanmaması da düşünülmelidir
•Tedavi bireyselleştirilmeli, tedavi kararı ve başlama zamanı çocuk ve aile ile
birlikte belirlenmelidir
•Tedaviye başlama zamanı genelde okula başlama yaşıdır,
5 yaşından önce önerilmemektedir,
8 yaşından sonra ise öncelikli olarak düşünülmelidir
Destekleyici Tedavi
Tedavide birinci basamak
Motivasyon
ve davranış tedavisi
•Çocuğun kuru kalması özendirilmeli
•Kendine olan güven ve inancın arttırılması, tedavisinin
sorumluluğunu üzerine alması sağlanmalı
•Ebeveynler çocuğa moral desteği vermeli, iyileşeceği
yönünde cesaretlendirmeli
•Hekimin çocuğa karşı olumlu tutum ve güven telkin
etmesi
•Tedavide cezanın asla yeri yoktur
Destekleyici Tedavi
Tedavide birinci basamak
Motivasyon
ve davranış tedavisi
Kayıt tutma ve ödüllendirme;
• Motivasyon tekniğinde çocuktan bir takvim tutması, her güne kuru
yada
ıslak
anlamında
bir
işaret
koyması
beklenir
(yazıyla veya güneş – yağmur – bulut işareti).
• İşaret kesinlikle çocuk tarafından konmalıdır.
• Bunun amacı motivasyon yanı sıra çocuğun tedaviye katılması ve
sorumluluk almasıdır.
• Haftalık kontroller ile kuru günler çok ise çocuk ödüllendirilir
(öneri ve kanıt düzeyi 1b).
• Duygusal içeriği olan ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını
okşama, başarısını abartma) oyuncak gibi somut ödüllerden daha
etkilidir
Destekleyici Tedavi
Motivasyon ve
davranış tedavisi
•Sıvı alımının düzenlenmesi, yatmadan 2 saat önce sıvı
alımı (özellikle kafeinli-şekerli-gazlı içecekler) ve tuzlu
gıdalar kısıtlanmalıdır
•Yatmadan önce mesanenin boşaltılması,
•Uyuduktan 1-2 saat sonra TAM uyandırılarak
tuvaletini yapması
•Bez bağlanmaması
•Tuvalete ulaşımın kolaylaştırılması
•Sabah temizliğinin birlikte yapılması
Destekleyici Tedavi
Mesane eğitim egzersizleri
• Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya
okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi
ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar
ertelemesi istenir.
• Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür.
• Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane
kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına
veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30
ile %35 çocukta başarılıdır.
Destekleyici Tedavi
Sfinkter Eğitim Eksersizleri
• Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa
aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir.
• Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü
artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün
farkında olmasını da sağlar.
• Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların
uygulayabildikleri anlaşılmıştır.
Destekleyici Tedavi
• 5-8 yaş arası çocuklar
• Destekleyici aile
• Hazır, motive bir çocuk
• Sabır ve zaman gerektirir.
• Tam başarı %25, belirgin iyileşme >%70
Tek başına yeterli olmadığı durumlarda diğer tedavi
yöntemleri ile birlikte uygulandığında başarıyı
arttırdığı gösterilmiştir.
Özgün Tedavi
• 5-8 yaş arası çocuklar
Destekleyici tedavi
• Uyanma güçlüğü
Alarm
• Noktürnal poliüri
Desmoprssin
• FMK düşük
Alarm
• TMK düşük veya detrusor instabilitesi
Antikolinerjikler
Alarm Tedavisi - koşullandırma
• Etkinliği kanıtlanmış bir tedavidir
(öneri ve kanıt düzeyi 1a)
• 1. aşama: Alarm çalınca refleks olarak
işeme durur 2. aşama: alarm çalmadan
çocuk koşullanarak uyanır
• Çocuk uyanmalı, tuvalete götürülmelidir,
alarmı kapatıp tekrar uyumasına izin
verilmemelidir.
• Motive aile ve çocuk
• Uyanma probleminin en iyi tedavisi
• Amaç Gece FMK ni arttırmaktır
• 12-15 haftada etkin,
tam düzelme %70, relaps %20-30
• Eğer ödül sistemi eklenirse başarı % 98
Alarm Tedavisi
•Ailelerin %10-30’u
tedaviyi
tamamlayamamaktadır
•Aile içi sorunlar
•Anne anksiyetesinin
yüksek olması
•Ailenin/çocuğun enürezis
konusunda kayıtsız
olması
•Ailenin eğitim ve
sosyoekonomik düzeyinin
düşük olması
Alarm Tedavisi
•
•
•
•
Uzun ve kısa dönemde etkin
Uygulaması zor
Özveri gerekiyor
Başarısızlığın en önemli nedeni
uyumsuzluk
• Tedaviye yanıt 6-8 hafta sonra
değerlendirilir
• 6-8 hafta sonra; Çocuk gece
kuru kalmaya başladıktan sonra
(14 gün ardışık) en az 3 hafta
daha devam edilmelidir
• Başarı oranı tedavi süresiyle
ilişkilidir, cevapsızlarda tedavi
4-6 ay devam edilebilir
Alarm tedavisinde dikkat edilecek
noktalar!
•Kalkıp alarmı kapamalı
•tuvalete gitmeli
•giysisini, çarşaflarını değiştirmeli
•alarmı tekrar kurmalı
•Çocuğun yanına koşmalı
•alarmın çocuk tarafından
kapatılmasını sağlamalı
•giysi çarşaf değişimine yardım etmeli
•ödüllendirmeli
Enüresis alarmı
•Klasik tip
•Alarm-clock
•Ultrasonik alarm
Alarm tedavisi hangi çocuklarda
başarısız olur??
Küçük çocuklar
Tedaviyi tam
kabullenmeyen
aileler
Sosyal, psikolojik
baskılar
Bir gecede birden
fazla işeme
!!!
Farmakolojik Tedavi
desmopressin
trisiklik antidepresanlar
antikolinerjikler
diğer ajanlar
Farmakolojik tedaviyi ne zaman seçelim?
• Hızlı etki istendiğinde
• Kısa süreli kuru kalma gereksinimi
– gece bir arkadaşta kalma, kamp yapma ya da
diğer sosyal aktiviteler
• Alarm tedavisinin başarısızlığı
• Alarm tedavisinin kullanılamaması
Desmopressin (DDAVP)
• Sentetik vasopressin analogudur;
– Böbrek toplayıcı kanalında su emilimini artırır
– MSS’de işeme merkezindeki mesane kasılmasını
uyaran nöronları regüle eder
Iwasaki, Urology 2004
Desmopressin tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
Hızlı etkin
Akut etki istendiği durumlarda çok yararlıdır
Kanıta dayalı etkin bir tedavi yöntemidir (1a)
Minör yan etki
Pahalı
Tedavi sırasında kuru kalma oranı ≈%60
3-6 ay kullanılır, tedavi bırakıldığında relaps
oranı yüksektir >%80
Desmopressin tedavisi
• Nokturnal poliürisi olan olgular (gece idrar
miktarının beklenen mesane kapasitesinin
%130’dan fazla olması) ve gecede birden
fazla kaçıranlarda
• Normal mesane kapasitesi olanlar (maksimum
işeme hacminin beklenen mesane kapasitesinin
%70’den fazla olması)
• Gündüz semptomları olmayan
• Haftalık ıslatma sayısı az
• Aile öyküsü pozitif olanlar
Desmopressin tedavisi
• İlk çalışmalar 1970’lerde
• FDA onayı 1990 yılında
• Yatmadan yarım - bir saat
önce alınır,
• Etki süresi: 6-12 saat
• İlaç dozu yaşa göre
değişmez
• Akşam yemeğinden
itibaren sıvı kısıtlaması
• İntranazal formu artık
EN da kullanılmamaktadır
0.1 mg
0.2 mg
10 mg/0.1 ml
(bir püskürtme)
Dil altı 120 mg
Maksimum doz 360 mcg dır
Relaps olursa tekrar
etkin doza geçilir
Desmopressin tedavisinin
yan etkileri
•
•
•
•
•
•
Nazal iritasyon *
Burun kanaması *
Karın ağrısı
Bulantı
Baş ağrısı
Hiponatremik
konvülziyon*
• Bilinç değişiklikleri
(su zehirlenmesi)
• Yan etki görülme
sıklığı 100 hasta
başına 7.1 olaydır
Glazener, Cochrane
Review 2000
Alarm + desmopressin
• Tek başına alarmdan daha etkili
Alarm + DDAVP 76%
( relapse 15 % )
Alarm 46%
?????? ( relapse 19 % )
Bradburry 1997
Antikolinerjikler
• Oksibutinin
• Tolterodine
• Propiverine
Oksibutinin
• Antikolinerjik ve antispazmodiktir
• İnhibe edilemeyen detrusor kasılmalarını
engeller
• Monosemptomatik noktürnal enüreziste
genellikle etkisizdir
• Polisemptomatik noktürnal enüreziste
yararlı olabilir
• Özellikle bir gecede 2 den fazla
kaçırması olan hastalarda daha yararlı
• Kombinasyon tedavisi olarak kullanılabilir,
genellikle desmopressin ile
Tahmaz, Urol Int 2000
Oksibutinin
MNE de;
Alarm veya DDAVP ye
dirençli hastalarda geceki
fonksiyonel mesane
kapasitesi az ve /veya
sadece geceleri detrüsör
aşırı aktivitesi varsa
Antikolinerjikler
kullanılabilir
• Doz
– 0.2 0.3mg /kg/gün
2-3 dozda (5mg
tabl,5mg/ölçek)
– Yan etkiler
–
–
–
–
Kabızlık
Bulanık görme
Deri döküntüsü
Ağız kuruluğu
Butler, 2002 / Lottmann
2002 / Yeung 2003
İlaç tedavi Seçeneklerinin Karşılaştırılması
Özellik
Desmopressin
Antikolinerjik
Trisiklik
antidepresanlar
Kanıta dayalı
Evet
Hayır
Evet?
Mekanizma
Nokturnal
poliüride azalma
Mesane
kapasitesini 
Detrusor
aktivitesini 
Net değil
Uyku üzerinde
uyandırıcı etki
Antikolinerjik etki
Öneri
1.Basamak tedavi
2.Basamak
Yada
desmopressin ile
kombinasyon
3. basamak ?
Yan etkiler
Su intoksikasyonu
Kabızlık, ağız
kuruluğu, flushing
Uyku bozukluğu
Sadece DEHB
olanlarda
Kardiotoksik
Ani ölüm, koma
MNE tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması
Enüresis
Uyandırma
alarmı
İmipramin
Desmopresin
Tedavi
başarısı
%70
%92
%10 - 60
%12 - 65
Relaps
sıklığı
%10
%20
>%90
>%90
Risk
yok
yok
ciddi
az
Maliyet
30 - 75
USD
5USD/ay
100 - 200
USD/ay
-
Pediatrics Review, 1997
Enüresis tedavisi
Alarm
60-150 USD
Desmopressin
melt-60 mcg (30 tb) 37.27 TL
melt-120mcg (30 tb) 74.19 TL
Imipramine tablet-25 mg 2 TL
Tedaviye yanıtsız olgular ?
• Polisemptomatik enürezis ?
• 1.basamak tedavinin uygunsuz kullanımı ?
• Kabızlık?
Kombinasyon tedavisi
• Alarm + Desmopressin
• Desmopressin+ Oksibutinin
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 20;1:CD002117. [Epub ahead of print]
Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in
children.
Caldwell PH1, Sureshkumar P, Wong WC.
OBJECTIVES:
To assess the effects of tricyclic and related drugs compared with other interventions for treating
children with enuresis.
SEARCH METHODS:
We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register (containing trials
identified from the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE
in process, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP and handsearching of journals and conference
proceedings), on 30 November 2015, and reference lists of relevant articles.
SELECTION CRITERIA:
We included all randomised and quasi-randomised trials comparing a tricyclic or related drug
with another intervention for treating enuresis. We also included combination therapies that included
tricyclics. We excluded trials for treating daytime wetting.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently assessed the quality of the eligible trials, and extracted data. We
settled differences by discussion with a third review author.
Sixty-four trials met the inclusion criteria, involving 4071 children
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tricyclics are more effective than placebo, particularly for short-term outcomes.
Most tricyclics did not have a sustained effect after ceasing treatment
Imipramine combined with oxybutynin is also more effective than placebo
Treatment outcomes between tricyclic and desmopressin were similar
Treatment outcomes were mixed when tricyclic was compared with an
anticholinergic.
Imipramine was more effective than simple behavioural therapies
imipramine was less effective than complex behavioural therapies
Fewer wet nights for imipramine plus oxybutynin compared with imipramine
monotherapy
İmipramine combined with desmopressin was compared with imipramine
monotherapy, there was no difference in outcomes
imipramine plus desmopressin was compared with desmopressin monotherapy,
the combination was more effective
Tricyclics were less effective than alarms.
Tricyclics combined with alarm therapy were not more effective than
alarm monotherapy,
Alarm therapy also had a more sustained effect after ceasing treatment
AUTHORS' CONCLUSIONS:
There was evidence that tricyclics are effective at reducing the number of wet nights during
treatment, but do not have a sustained effect after treatment stops, with most children relapsing.
In contrast, there was evidence that alarm therapy has better short- and long-
term outcomes. There was some evidence that tricyclics combined with anticholinergics
may be more effective that tricyclic monotherapy.
Yaşa GöreTedavi Seçeneklerinin
Karşılaştırılması
<8 yaş: bilgilendirme
motivasyon-davranış tedavisi
8-12 yaş:alarm tedavisi
intermitan desmopresin
>12 yaş: alarm tedavisi + ilaç tedavisi
(desmopresin)
Önerilebilecek tedavi stratejileri
1- Aileye alarm ve desmopressin tedavisinin olumlu ve
olumsuz yönlerini anlatılması ve ilk seçeneğe ailenin karar
vermesi
2-İşeme günlüğü yapılması (gündüz gece idrar miktarının
ölçülmesi)
Normal idrar hacmi /normal mesane kapasitesi
alarm ya da desmopressin (aile kararı)
Nokturnal poliüri
Desmopressin tedavisi
Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma / yüksek uyanma
eşiği
Alarm tedavisi
Enürezis çocuk>5 yaş
İlintili sorunlar (Form1)
Ürolojik sorular
Üriner Enfeksiyonlar
Kabızlık, enkoprezis
Anormal sıvıtüketimi
Davranış bozuklukları
Evet
Hayır
Monosemptomatik Enürezis
Hasta ve aile ile görüşme yapılmalı
Ayrıntili bilgi verilir.
Olası nedenler açıklanır
İlk önce bu problemler
tedavi edilmeli
Tedavi seçenekleri anlatılır
Hasta ve ebeveynin tedavi için motivasyonu sağlanır
Sıvı tüketimi,işeme eğitimi, beslenme önerileri,
İşeme günlüğü doldurtulması
Ebeveyn ve hasta ile görüşülerek olguya göre tedavi
verilir
Ebeveyn ve hasta ile görüşülerek olguya göre
tedavi verilir
Desmopressin
Alarm
*Takip 1. ay
*Takip 1. ay
Düzelme varsa
alarm ile devam
edilebilir
Takip
Ardışık 14 gün boyunca
kuru kaldıysa, 6-8 haftalık
tedavi sonrası kesilir
1 yıllık nüks açısından
takip
6-8 haftalık dönemde düzelme yoksa
Yeniden değerlendirilir.
Düzelme varsa
desmopressin ile
devam edilebilir
Monosemptomatik enürezis teyidi
Tedavi değişikliği
Düzelme yoksa alarm veya
desmopressin kombinasyonu veya
ikinci veya üçüncü basamak sağlık
kuruluşlarına sevk
Takip
3ay boyunca kuru
kaldıysa doz
azaltılarak kesilir
1 yıllık nüks açısından
takip
Düzelme:Ya daha az ıslak, ya ıslatılangece sayısı az veya kuru
* 1 ay içinde tedaviye uyumun değerlendirilmesi
Sonuç olarak;
•Enuretiklerin çoğunda ayrıntılı bir öykü, fizik
muayene ve idrar tahlili ile ayırıcı tanı yapılabilir.
•Sorun, çocuk ve aileyle uygun zaman ayrılarak
tartışılmalı, beklentiler belirlenmelidir. (relaps,
ilaç etki ve yan etkileri)
•Yaşa ve aileye uygun tedavi önerilmelidir. İlk
tedavi “davranış tedavisi” olmalıdır, gerekiyorsa
ilaç tedavisi de eklenmelidir.
Kaynaklar
Türkiye Enüresis Klavuzu
International Children’s Continence
Society
-www.iccs.org
Teşekkür Ederim