IST.FR.05_Vaka_Formu

SERİ
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
ÇANAKKALE
SAĞLIK KURUMLARI 1 NOLU DÖNER SERMAYE SAYMANLIĞI ÜCRET
TAHAKKUKUNA ESAS OLAN FİŞ
G
ÇANAKKALE 112 ĠL AMBULANS SERVĠSĠ AMBULANS KAYIT FORMU
İSTASYON
SAATLER
Prot.No
Fiş No: XXXXXXXXXXXX
SOSYAL GÜVENCE
HASTA BİLGİLERİ
Adı Soyadı :
Çağrı Saati
O.Yer. VarıĢ St
Hastaya VarıĢ
Vaka Adresi :
Plaka
Özel Sigorta
Emekli Sandığı
Güvencesiz
Bağ-Kur
SSK
Diğer
T.C. Kimlik No
O.Yer. AyrılıĢ St
Ġst.Telsiz
Kodu
YeĢil Kart
……………..
K
YaĢ
Amb. Hareket St
Tarih
Memur (Kurumu)
E
Vaka Ver. St
Hast.
GiriĢ No
ĠST.FR.05
14.03.2013
0
Doküman No
İlk Yayın Tarihi
Revizyon no
Revizyon Tarihi
Sayfa No
06
Hastaneye VarıĢ
Ev Adresi :
Hast.den Ayr St
Ġstasyona DönüĢ
Telefon:
ÇıkıĢ km
VarıĢ km
DönüĢ km
HASTANIN SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ
Sigortalının Adı
Soyadı
Baba Adı
Karne No
Vize Tarihi
Doğum Tar.
Sos.Güv.No
Yakınlığı
Doğum Yeri
Tahsis No
Karnenin
Alındığı Ġl
ÇAĞRI TİPİ
Telsiz
Telefon
Fax
Diğer
Pupiller
Normal
Miyotik
Midriatik
Anizokorik
Reak. Yok
Fiks Dilate
Deri
Normal
Soluk
Siyanotik
Hiperemik
Ġkterik
Terli
ÇAĞRI NEDENİ
Medikal
Ġntihar
Trafik Kaz.
Protokol
ĠĢ Kazası
Sağlık Tedbiri
OLAY YERİ
Diğer Kaza
Yangın
Diğer
Sokak
Ev
Kan Basıncı
/
mmHg
/
mmHg
Kurtarma Yapıldı mı?
E
H
Yapıldı Ġse Kim Yaptı ?
110
155
.........................
112
VatandaĢ
ICD 10
KODU
ÖN TANI :
Yerinde Müdahale
Hastaneye Nakil
Hast. Arası Nakil
Tıbbi Tetk. Ġçin Nakil
Eve Nakil
SONUÇ
Ex Yerinde Bırakıldı
Ex Morga Nakil
Nakil Reddi
Diğer UlaĢılan
Görev Ġptali
Nabız
/dk
/dk
Düzenli
Aritmik
Filiform
Alınmıyor
Solunum
/dk
/dk
Düzenli
Düzensiz
Dispne
Yok
Araç DıĢı TK
ĠĢyeri
Açık Alan
Diğer
Kapalı Alan
GLASGOW KOMA SKALASI
İLK MUAYENE BULGULARI
Saat
Araç Ġçi TK
Motor
(6) Emre Ġtaat
(5) Ağrıyı Lokalize Et.
(4) Ağrıdan Kaçınma
(3) Fleksör Yanıt
(2) Extensör Yanıt
(1) Yanıt Yok
Verbal
(5) Oriente
(4) Konfüze
(3) Uygunsuz Sözler
(2) Anlamsız Bağırma
(1) Yanıt Yok
G.K.S. Puanı :
DURUMU
Göz Açma
(4) Spontan
(3) Sesle
(2) Ağrıyla
(1) Yanıt Yok
Kırmızı Kod
Sarı Kod
YeĢil Kod
Siyah Kod
AÇIKLAMALAR :
BaĢka Araçla Nakil
Tlf.la BĢk Araçla N.
Asılsız Ġhbar
Yaralanan Yok
Olay Yerin. Bekl.
İŞLEM
KODU ADET
Muayene (Acil)
520.080
Acil Ambulans
911.271
Nakil Ambulans
911.270
Hava Ambulans
GENEL MÜDAHALE
Enjeksiyon IM
530.140
Enjeksiyon IV
530.150
Ġ.V. Ġlaç uygulaması
530.390
Enjeksiyon SC
530.160
Damar yolu açılması
530.080
Sütür (KÜÇÜK)
530.200
Sütür (ORTA)
530.210
Sütür (BÜYÜK)
530.190
Mesane sonda takl.
530.310
Pansuman (KÜÇÜK)
530.580
Pansuman (BÜYÜK)
530.570
Ventilasyon
Diğer
İŞLEM
KODU ADET
KULLANILAN İLAÇ
(iv, im, sc, po)
İŞLEM
Yabancı cisim çıkart.
Yanık pansum (KÜÇÜK)
Yanık pansum (ORTA)
Yanık pansum (BÜYÜK)
NG sonda takma
Kol atel.(KISA)
Kol atel.(UZUN)
Bacak atel.(KISA)
Bacak atel.(UZUN)
Cilt traksiyonu uygula.
Servikal collar uygul.
Travma yeleği
Vakum sedye uygula.
Sırt tahtası uygula.
Kanama kontrolü
Elastik Bandaj (Velpo)
8 Bandaj
Diğer
İŞLEM
KULLANILAN İLAÇ
Adrenalin 0,5 amp.
Adrenalin 1mg amp.
NAKLEDİLEN HASTANE
……..…......……. Devlet H.
…....…....……..…E.A.H.
…....…....……..…Üniver.H.
……........……...……Özel H.
……........……...……
1
2
3
4
KAZAYA KARIŞAN ARAÇLARIN
SĠGORTA ġĠRKETĠ ADI SĠGORTA POLĠÇE NO
1
1
2
2
3
3
4
4
İŞLEM
KODU ADET
DOLAŞIM DESTEĞİ
CPR (Resüsitasyon)
550.070
EKG
700.490
Moniterizasyon
530.330
Kardiyoversiyon
700.430
Kalp Masajı
700.420
Ġntra Osseöz
Diğer
HAVA YOLU
Aspirasyon uygul.
551.251
Acil trakeotomi
608.500
Orofaringeal tüp uyg.
550.030
Endotrakeal entüb.
550.030
Mekanik ventilasyon
530.130
Oksijen inh. tedavisi
530.360
LMA Uygulaması
550.080
Nazal CPAP Uygulaması
530.700
Balon Valf Maske (BVM)
550.080
İŞLEM
KODU ADET
KULLANILAN MALZEME
İŞLEM
KODU ADET
DİĞER İŞLEMLER
Nornal doğum
619.920
Müdahaleli doğum
619.910
Kan Ģekeri ölçümü
901.490
Lokal anestezi
530.290
Sütür alınması
530.410
Transkutan PaO2 ölç.
530.450
Nebulizasyon
Dekontaminasyon
YENİDOĞAN İŞLEMLERİ
Transport küvözü ile nakil
530.930
YD canlandırma
530.980
YD Entübasyon
530.800
YD Moniterizasyon
530.960
YD I.M. enjeksiyon
530.860
YD I.V. enjeksiyon
530.880
YD I.V. mayi tak.
530.870
YD Ventilasyon
İŞLEM
KODU ADET
KULLANILAN MALZEME
Diüretik amp.
I.V. Kateter ( No:14-22 )
302.210
Enjektör cc
Adenozin amp.
I.V. Kateter ( No:24 )
302.220
Foley sonda ( No:
Aminocardol amp.
NaHCO3 amp.
Serum seti
300.920
Nazo gastrik son. (No:
Aritmal(Lidocain) amp. %2
Analjezik amp.
Steril eldiven
306.120
Cerrahi Sutur emilebilen
305.680
Atropin 0,5 amp.
Prednol 20 mg. amp.
Cerrahi eldiven
306.130
Cerrahi Sutur polyamid
305.480
Atropin 1 mg. amp.
Prednol 250 mg. amp.
Eldiven
306.110
Doğum seti
Antihistaminik amp.
Prednol 40 mg. amp.
Spanç
β Bloker Amp
Spazmolitik amp.
Sargı bezi
Ca Glukonat %10 amp.
NSAI Analjezik amp.
Ġdrar torbası
Aspirin 300 mg. tab.
H2 Bloker amp
Bistüri ucu ( No:
Dormicum amp.
Naloksan amp
Entübasyon tüpü (Balonlu)
Diazepam amp.
Dekort amp
Salbutamol (Ventolin)
KODU ADET
611.430
530.540
530.550
530.530
530.340
610.680
610.700
610.720
610.740
610.840
610.830
610.830
610.830
610.830
602.980
610.800
610.790
PLAKA NO
KODU ADET
(iv, im, sc, po)
SIVI TEDAVİSİ
2
5
)
10
300.700
)
300.320
Yanık battaniyesi
O2 Maskesi hazneli eriĢkin
306.280
O2 Maskesi hazneli pediatrik
306.270
O2 Kanülü nazal eriĢkin
306.210
303.140
O2 Kanülü nazal pediatrik
306.220
Entübasyon tüpü (Balonsuz)
303.150
Monitör pedi
300.500
)
Airway
302.610
Pace-Maker Elektrodu
Dobutamin flakon
%0.9 NaCl 250 cc.
Burun Tamponu
306.410
Elastik bandaj
Dopamin 200 mg amp.
%0.9 NaCl 500 cc.
Kanama Durdurucu Ajan
306.540
Flaster
Ġsoptin amp.
%5 Dextroz 250 cc.
Trakeotomi Seti
306.790
Maske Stn. CPAP
306.220
Ġsosobid di nitrat 5 mg. tab.
%5 Dextroz 500 cc.
Servikal collar (Boy:
CPAP seti (Maske, PEEP valfi, Set)
306.221
Ca Kanal Blokorü 25 mg tab.
Anestezik amp
%10 Dextroz 500 cc.
%20 Dextroz 500 cc.
Küvöz Filtre
Küvöz Isı-nem Tutucu
302.910
302.920
Antiemetik Amp
%20 Mannitol 150 cc.
Diğer
Endotrakeal T Asp. Kanallı
303.200
Antiepileptik amp
Ġsolyte P 500 cc.
Diğer
Diğer
Amiadarone
Ringer Laktat 500
Diğer
Diğer
Flumazenil
Teobag
Diğer
Ventilatör Filtresi
LMA (Laringeal Mask)
HASTANENİN HASTA REDDİ ............................ ............................ ................ ............ ....................
...................... .................. nedenlerle hastayı hastanemize kabul edemiyorum.
Hastane Yetkilileri ĠMZADAN imtina etmiĢtir
KKM ile görüĢüldü
Kurumun / Hastanenin Adı
Hekimin Adı Soyadı
Kaşe İmza
:
AMBULANS PERSONELİNİN ADI SOYADI
EKĠP SORUMLUSU:
İMZA
SAĞLIK PER.
Ünvanı
SÜR./TEKN.
KaĢe
Ġmza
302.820
Diğer
Refakatcisiyle TaĢınması ekip sorumlusu tarafından uygun görülmüĢtür
Refakatçi Adı Soyadı, Ġmzası
Kıymetli EĢyaları Yoktur / Teslim EdilmiĢtir.
:
HASTAYI TESLİM ALANIN
Adı Soyadı
)
Her nüsha ayrı ayrı imzalanacak.
1. NÜSHA (BU NÜSHA DÖNER SERMAYE İŞLEMLERİNDE KULLANILACAKTIR.)
350.010
Teslim Edilen KiĢi:………………….
Sağlık durumum, sağlığımla ilgili riskler, uygulanması gereken tedavi ve
sonuçları konusunda, ambulansla gelen sağlık görevlisi tarafından
bilgilendirildim.
Tedaviyi ve naklimi kabul edip
………….. kalem hizmeti aldım.
Kıymetli eĢyalarımı aldım.
Hasta veya Yakını Adı Soyadı
HİZMET REDDİ
Tedaviyi ve naklimi kabul etmiyorum
Hasta veya Yakını Adı Soyadı
…………….....……..…..
…………………………...………..
Ġmza…………………….……….
Ġmza………….……………..……..
ARAÇ GÖREV KAĞIDI OLARAK GEÇERLİDİR.