antibakteriyel ilaç sürveyans raporu
Transkript
antibakteriyel ilaç sürveyans raporu
TĠTCK SÜRVEYANS RAPORU Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketim Sürveyansı - 2011 Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, 2014 Bu yayın; T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç Tedarik Yönetimi Dairesi tarafından hazırlanmıĢtır. Her türlü yayın hakkı, Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu‟na aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Kısmen dahi olsa alınamaz, çoğaltılamaz, yayımlanamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi “Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Sürveyansı -2011, Sağlık Bakanlığı, Yayın No, Ankara ve Yayın Tarihi” Ģeklinde olmalıdır. ISBN: 978-975-590-540-2 Sağlık Bakanlığı Yayın No: 995 TĠTCK Yayın No: 001 ANKARA 2015 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU EDĠTÖRLER: Prof. Dr. Ahmet AKICI Dr. Ali ALKAN YAZARLAR: Prof. Dr. Ahmet AKICI Uzm. Dr. Ayfer ġAHĠN Ecz. Bahar MELĠK Ecz. Mesil AKSOY YAYIN HAZIRLIK KURULU Ecz. Güven ARTIRAN Uzm. Dr.Fatma ĠġLĠ Uzm. Dr.Ali Boray BAġÇI Uzm.Ecz.Elif SARIGÖL Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE Dr. Dyt. Pınar GÖBEL Sağlık Memuru Yasin KINDAP Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN Ecz. Betül TOPAL Ecz. Umut Emre GÜRPINAR Dr. Ecz. Melda KEÇĠK Bio.Züleyha YAVUZ Dr. Elif Petek TÜRKTAġ KAPAK TASARIM: Alpaslan DEMĠRCĠ Engin AYAR II ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU III ÖN SÖZ Akılcı ilaç kullanımı ilkelerini benimseme ve bu ilkeleri en iyi Ģekilde hayata geçirme; baĢta tüm sağlık çalıĢanları olmak üzere, bütün kamu kurum ve kuruluĢları, ilaç sektörü, meslek örgütleri, sivil toplum kuruluĢları ve halkın, en baĢta gelen görevleri arasında olmalıdır. Hastaların yaĢam kalitesini artıran bu ilaçların uygun kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de büyük önem arz etmektedir. Ülkemiz ilaç tüketiminde önemli bir yeri olan antibakteriyeller için bu durum daha fazla önem taĢımaktadır. Antibakteriyellerin keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorunu, günümüzde halk sağlığı için küresel bir tehdit haline gelmiĢtir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikroorganizmalara karĢı yüzyıl öncesi çaresizliğine dönüĢünün de sinyallerini vermektedir. Sorunun çözümüne katkı sağlamak için ülkeler, antibakteriyellerin kullanımını daha yakından takip etmeye baĢlamıĢlardır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) antibiyotiklerin akılcı kullanımlarını teĢvik etmeye yönelik olarak ülkelere, gerek ulusal gerekse uluslararası düzeyde bir takım tavsiyelerde bulunmaktadır. Bizler de Bakanlık olarak, DSÖ‟nün antibakteriyellere karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde ülkemizde ciddi adımlar attık. Ulusal düzeyde hazırlanan “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017” kapsamında, ülke genelinde akılcı antibiyotik kullanımının sağlanması için konunun paydaĢlarına yönelik bir dizi faaliyeti hayata geçirdik. Yine bu plan çerçevesinde ülke antibiyotik tüketim verilerinin çıkarılmasını, “Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu” haline getirilmesini ve sizlerin bilgilerinize ve çalıĢmalarınızda kaynak olarak kullanımınıza sunulmasını sağladık. Bu raporun hazırlığında emeği geçenleri titiz ve özverili çalıĢmalarından ötürü kutluyor, raporun sunduğu bilgilerin konunun ilgililerine katkı sunmasını diliyorum. Dr. Mehmet MÜEZZĠNOĞLU T.C. Sağlık Bakanı ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU IV SUNUġ Antibakteriyeller, bakterilerin neden olduğu hastalıkların tedavisinde kullanılan, klinik açıdan çok büyük önem taĢıyan ilaçlardır. Antibakteriyellerin keĢfi, insan sağlığı açısından önemli bir dönüm noktası olmuĢ ve bu ilaçların tedavide kullanımı enfeksiyon hastalıklarını ciddi oranda azaltmıĢtır. Bununla birlikte antibakteriyellerin tedavide kullanımıyla beraber, antibakteriyellere karĢı direnç geliĢmiĢ ve antibakteriyeller tedavide artık etkisizleĢmeye baĢlamıĢtır. Günümüzde ise bu durum toplum sağlığı açısından ciddi bir tehdit unsuru haline gelmiĢtir. Bilinçsizce antibakteriyel kullanımı ve hızla geliĢen teknolojiye rağmen yeni bir antibakteriyel keĢfinin olmaması; antibakteriyellere karĢı geliĢen direnç probleminin gün be gün daha da büyümesine neden olmuĢ ve biz yetkilileri bu konuda harekete geçmeye itmiĢtir. Kurumumuz, akılcı ilaç kullanımına yönelik hali hazırda yürütülmekte olan ve gelecekte yapılması planlanan faaliyetleri bir çatı altında toplayarak “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”yi hazırlamıĢ ve antibiyotikleri öncelikli alanlar içerisine almıĢtır. Antibakteriyeller tüketiminde içinde bulunduğumuz durumun ortaya konulması ve konu ile ilgili yapılacak olan faaliyetlerin etkisini gözlemlemek ve planlamaları değerlendirmek için antibakteriyel kullanımının ülke genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Eylem planı çerçevesinde konu ile ilgili ilk olarak yapmayı arzuladıklarımız; ülke antibakteriyel tüketim durumunun ortaya konulması ve ardından gerekli giriĢimlerde bulunularak akılcı antibakteriyel kullanımının toplum geneline yaygınlaĢtırılması olmuĢtur. Böylece, Dünya Sağlık Örgütü‟nün önerdiği ve veriler arası karĢılaĢtırmayı sağlayan ATC/DDD metodolojisi ile yapılan hesaplamalarla ülkemizin antibakteriyel tüketim profili çıkarılmıĢ ve sonuçlar değerli akademisyenlerimizin de katkılarıyla bir rapor haline getirilmiĢtir. Kıymetli bir eser olan “Ulusal Antibakteriyel Ġlaç Tüketimi AraĢtırma Raporu”, okuyucusuna değerli bilgiler sunmaktadır. Söz konusu raporun hazırlanmasında emeği geçen bütün arkadaĢlarıma titiz çalıĢmalarından dolayı teĢekkür eder, çalıĢmanın konu ile ilgilenenlere faydalı ve bundan sonra yapılacak araĢtırmalarda da yön gösterici olmasını temenni ederim. Prof. Dr. Özkan ÜNAL Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu BaĢkanı ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU V TEġEKKÜR Bu raporun hazırlanması ve yayımlanmasına katkılarından dolayı; Raporda sunulan verilerin sağlanmasındaki katkılarından ötürü IMS-Health-Türkiye ekibinden Derya NASĠF, AyĢe ATEġ‟e, Elde edilen verilerin hesaplanmasının değerlendirme aĢamasında yardımcı olan Antwerp Üniversitesinden, Prof. Dr. Hermann GOOSSENS, Dr. Ann VERSPORTEN ve M.Sc. Pharm. Hanne BAK PEDERSEN‟e, Katkılarından dolayı Hacettepe Üniversitesi Öğretim Üyesi Dr. Ecz. Aygin EKĠNCĠOĞLU‟na, Akılcı Ġlaç Kullanımı ve Ġlaç Tedarik Yönetimi Daire BaĢkanı Dr. Ali ALKAN‟a, Akılcı Ġlaç Kullanımı Birim Sorumlusu Ecz. Mesil AKSOY‟a, Akılcı Ġlaç Kullanımı Biriminden Uzm. Dr. Ayfer ġAHĠN, Ecz. Bahar MELĠK, Uzm. Dr. Fatma ĠġLĠ, Uzm. Dr. Ali Boray BAġCI, Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL, Uzm. Dr. Fatma KAPLAN EFE, Dr. Dyt. Pınar GÖBEL, Sağlık Memuru Yasin KINDAP, Uzm. Dr. Kutluhan TEZCAN, Ecz. Betül TOPAL, Ecz. Umut Emre GÜRPINAR, Dr. Ecz. Melda KEÇĠK, Bio. Züleyha YAVUZ, Dr. Elif Petek TÜRKTAġ‟a; Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ahmet AKICI‟ya ve çalıĢmada emeği geçen herkese teĢekkür eder, baĢarılı çalıĢmalarının devamını dileriz. Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VI ĠÇĠNDEKĠLER TABLOLARIN DİZİNİ ..................................................................................................................... VIII ŞEKİLLERİN DİZİNİ ....................................................................................................................... VIII 1.YÖNETİCİ ÖZETİ............................................................................................................................ 1 2. GİRİŞ ........................................................................................................................................... 5 3. GEREÇ VE YÖNTEM...................................................................................................................... 9 3.1 TERMİNOLOJİ ve TANIMLAR ............................................................................................................................................ 12 3.1.1. ATC/DDD Sistemi ......................................................................................................................................................... 12 3.1.2. Dünya Sağlık Örgütü Antimikrobiyal Veri Toplama Protokolü ................................................................. 17 4. BULGULAR ................................................................................................................................ 18 4.1. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİMİKROBİYAL İLAÇLARIN TÜKETİMİNİN İNCELENMESİ .... 18 4.2. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN ANTİBAKTERİYEL İLAÇLARIN (J01) TÜKETİMİNİN İNCELENMESİ ................................................................................................................................................................................. 19 4.2.1. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi .... 22 4.2.2. Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta-Laktam antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi ..................... 23 4.2.3. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve LinkozamidLERİN (J01F) Tüketimi ..................................... 24 4.2.4. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi ............................. 25 4.3. J01 GRUBU ANTİBAKTERİYELLERİN TÜKETİMİNİN MEVSİMSEL DAĞILIMI ............................................ 26 4.4. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN 81 İL SEVİYESİNDEKİ DAĞILIMI ........................................................................................................................................................ 28 4.5. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL İLAÇ TÜKETİMİNİN BÖLGESEL (NUTS) DAĞILIMI .......................................................................................................................................................................... 31 4.6. SİSTEMİK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTİBAKTERİYEL TÜKETİMİNİN TÜRKİYE ve DİĞER ÜLKELER KARŞILAŞTIRMASI .................................................................................................................................................. 36 5.GENEL TESPİTLER ....................................................................................................................... 38 6. KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER ....................................................................................................... 45 7. SONUÇ ...................................................................................................................................... 47 8.KAYNAKLAR ............................................................................................................................... 49 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VII RAPORDA KULLANILAN KISALTMALAR AAK: Akılcı antibakteriyel kullanımı AOAK: Akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı AB: Avrupa Birliği AĠK: Akılcı ilaç kullanımı AOĠK: Akılcı olmayan ilaç kullanımı ATC: “Anatomical Therapeutic Chemical” /Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi DDD: “Defined Daily Dose” / TanımlanmıĢ günlük doz DID: “Defined Inhabitant Dose”- Bir günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz DPP: “Defined daily dose per package”/ Her bir paket için tanımlanmıĢ günlük doz DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü DURG: “Drug Utilisation Research Group”/ Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu ECDC: “European Centre for Disease Prevention and Control” / Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi EPhMRA: “European Pharmaceutical Market Research Association” / Avrupa Farmasötik Pazar AraĢtırma Birliği ESAC: “European Surveillance of Antimicrobial Consumption” / Avrupa Antibiyotik Tüketim Gözetimi INBASQ: “Basic ingredient quantity” / Bir kullanımdaki birim miktar ĠBBS: Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması IMS: “Intercontinental Marketing Services”/ Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri NDDD: “Number of packages 1 year” / Bir yılda tüketilen total kutunun tanımlanmıĢ günlük dozu NUTS: “Nomenclature of Territorial Units for Statistics” / Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması SB: Sağlık Bakanlığı TĠTCK: Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu TUĠK: Türkiye Ġstatistik Kurumu ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU VIII TABLOLARIN DĠZĠNĠ Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu. Tablo 2. Türkiye‟nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin DID Verilerinin Dağılımı. Tablo 3. Türkiye‟nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1‟de Yer Alan Bölge Ve Ġlleri. Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeyindeki DID Dağılımları. ġEKĠLLERĠN DĠZĠNĠ ġekil 1: Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları. ġekil 2. Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin ATC 2 Seviyesindeki DID Dağılımı. ġekil 3. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 3 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 4. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 4 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı. ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU IX ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı. ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyellerin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki Tüketimlerinin Ġlk 10 Ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı. ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı. 1.YÖNETĠCĠ ÖZETĠ Antibakteriyel ilaçlar, bakteriyel mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taĢıyan ilaçlardır. Bu ilaçların klinikte etkin kullanılmaya baĢlanması ile insanoğlunun ortalama ömrü uzamıĢ, enfeksiyon kaynaklı sağlık harcamaları azalmıĢ, yaĢam kalitesi artıĢ kaydetmiĢtir. Zaman içerisinde bu ilaç grubunun insanların ve diğer canlıların hayatına daha çok girmeye baĢlaması, pek çok kazanımın yanında yeni sorunları da gündeme taĢımıĢtır. Antibakteriyel ilaçların keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorununun, günümüzde hem toplum sağlığı açısından hem de hayvansal üretim açısından küresel tehdit haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikroorganizmalara karĢı yüzyıl öncesi çaresizliğine yeniden dönüĢünün sinyallerini vermektedir. Ülkeler, akılcı antibakteriyel ilaç kullanımını (AAK) teĢvik etmeye yönelik gerek ulusal gerekse uluslararası düzeylerde bir takım giriĢimlerde bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ) antibakteryallere karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde son yıllarda diğer birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ciddi adımlar atılmaya çalıĢılmaktadır. Ulusal düzeyde hazırlanan “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”, akılcı ilaç kullanımını (AĠK) yaygınlaĢtırmaya yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baĢlamıĢtır. AAK‟nın sağlanması için yürütülen faaliyetler, bu planın önemli kısmını oluĢturmaktadır. Bakanlığımız, bu plan kapsamında çeĢitli izleme ve değerlendirme faaliyetleri yürütmektedir. Bu rapora konu araĢtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının, uluslararası düzeyde kabul gören bir yöntem olan ATC/DDD, DID metodolojisine göre incelenmesi ve bu ilaçların “antibakteriyel ilaç alt grupları, il, bölge, mevsimsel değiĢim” gibi değiĢkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır. AraĢtırmada kullanılmıĢ olan bu özgün metodoloji; ülke verilerinin ulusal ve uluslararası platformlarda kıyaslanmasına ve bu alanda iyileĢtirici politikalar geliĢtirilmesine imkan sağlamaktadır. Miktar, doz, süre vb. farklılıkları ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar yapabilmek açısından ATC/DDD (“Anatomical Therapeutic Chemical”- Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / “Defined Daily Dose”- Günlük TanımlanmıĢ Doz) metodolojisi, ilaç kullanımı araĢtırmalarında kullanılan ve dünya genelinde kabul gören önemli bir karĢılaĢtırma tekniğidir (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). Bu teknik üzerinden günlük tanımlanmıĢ doz, araĢtırma yerinde yaĢayan nüfusa orantılı incelenerek, yerleĢim yeri karĢılaĢtırmaları daha somut biçimde yapılabilmektedir. Bu doğrultuda araĢtırmada “bir günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz (DID)” hesaplanarak karĢılaĢtırmaların daha ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 2 kolay yapılmasına olanak sağlanmıĢtır. Tekniğin ayrıntılarına raporun “Gereç ve Yöntem” bölümünde yer verilmiĢtir. AraĢtırmadan elde edilen bulgulara göre; Türkiye‟nin 2011 yılı sistemik olarak tüketilen antimikrobiyallerin toplam tüketim değeri 46,70 DID, bu ilaçların içerisinde sistemik olarak tüketilen antibakteriyel ilaç tüketim değeri ise 42,28 DID olarak hesaplanmıĢtır. 2011 yılı için 81 il bazında elde edilen antibakteriyel ilaç tüketim verileri en yüksek 55 DID ile UĢak ilinde, en düĢük ise 17 DID ile Hakkâri ilinde tespit edilmiĢtir. Ġl bazında en fazla antibakteriyel ilaç tüketen illerin sırasıyla UĢak, Kırıkkale, Ankara ve Hatay olduğu buna karĢın Hakkâri, MuĢ, Bitlis ve Ardahan illerinin ise antibakteriyel ilaç tüketimi açısından Türkiye ortalamasının çok altında yer aldığı saptanmıĢtır. Bölgesel farklılıklara bakıldığında Türkiye’nin kıyı Ģeridinde yer alan Batı Anadolu, Akdeniz ve Ege bölgelerinde Doğu bölgelerine göre yaklaĢık 2 kat daha fazla antibakteriyel tüketildiği gözlenmiĢtir (48,86 DID ile Batı Anadolu ve 28,36 DID ile Ortadoğu Anadolu). antibakteriyel ilaç gruplarının tüketiminin dağılımına bakıldığında ülkemizde en fazla “beta laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonları”nın, “2. ve 3. kuĢak sefalosporinler”in, “kinolon” ve “makrolid” gruplarının kullanılmakta olduğu saptanmıĢtır. ATC-3 düzeyindeki dağılımın ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler”in (J01C) oluĢturduğu saptanmıĢtır. Bunu 14,11 DID ile “diğer beta laktam antibakteriyeller”in (J01D), 3,90 DID ile “makrolid ve linkozamidler”in (J01F), 3,61 DID ile “kinolonlar”ın (J01M), 1,42 DID ile “diğer antibakteriyeller”in (J01X) ve 1,37 DID ile “tetrasiklinler”in (J01A) oluĢturduğu saptanmıĢtır. Antibakteriyel ilaç tüketiminin ülke genelinde mevsimsel dağılımları incelendiğinde de, değiĢim kaydeden bazı bulgulara ulaĢılmıĢtır. Buna göre özellikle kıĢ mevsiminde “moksifloksasin” ve “levofloksasin”in diğer kinolon gruplarına göre daha fazla tüketildiği saptanmıĢtır. AraĢtırmadan elde edilen ve uluslararası karĢılaĢtırmalarda kullanılan Türkiye verileri, çok uluslu veriler Ģeklinde bir araya getirilmiĢ ve elde edilen karĢılaĢtırmalı sonuçlar, ülke temsilcilerinin katkılarıyla araĢtırma makalesi olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıĢtır (http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70071-4/abstract). Bu makalede, rapora konu olan proje kapsamında dokuz yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan) 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve sonradan ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 3 eklenen Kosova ile Hırvatistan ülkelerine ait antibakteriyel ilaç tüketim verileri, yukarıda değinilen ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz edilmiĢtir. Bu makalede Türkiye verilerinin diğer ülke verileriyle karĢılaĢtırmalarına bakıldığında aĢağıdaki tespitler göze çarpmaktadır. Makalede antibakteriyel ilaç tüketiminin ülkeler arasında 15,3 DID (en düĢük, Ermenistan) - 42,30 DID (en yüksek, Türkiye) aralığında çeĢitlilik gösterdiği, penisilinlerin (ATC grubu J01C) tüm ülkelerde en çok tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu, “penisilin kombinasyonları”nın (esas olarak koamoksilav) en yüksek tüketiminin Türkiye‟de ve Gürcistan‟da, en düĢük tüketiminin ise Azerbaycan ve Kırgızistan‟da olduğu bildirilmiĢtir. Sefalosporinlerin (ATC grubu J01D) tüketiminin en yüksek Türkiye’de (14,1 DID; tüm antibakteriyel tüketiminin % 33,4‟ü), en düĢük Azerbaycan‟da (0,8 DID; % 4,3) olduğu, “2. kuĢak sefalosporin” grubu ilaç tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (esas olarak sefuroksim; 9,0 DID) ve Kosova‟da (1,5), en düĢük Tacikistan‟da olduğu, “3. kuĢak sefalosporin” grubu ilaç tüketiminin en yüksek Tacikistan (4,9 DID), Türkiye (4,2) ve Karadağ‟da (3,2), en düĢük Bosna Hersek‟te (0,2) olduğu bildirilmiĢtir. “Orta dereceli etkiye sahip makrolidler”in en çok Türkiye ve Sırbistan‟da tüketildiği (sırasıyla, 2,8 ve 1,2 DID ve esas olarak klaritromisin), diğer ülkelerdeki tüketiminin ise 1 DID‟den daha düĢük olduğu bildirilmiĢtir. “2. kuĢak kinolonlar”ın tüketiminin en çok Tacikistan, Türkiye, Kırgızistan, Karadağ ve Kosova‟da (3,4–2,6 DID aralığında ve esas olarak siprofloksasin) olduğu, “3. kuĢak kinolonlar”ın en çok Türkiye‟de (0,5 DID ve esas olarak gemifloksasin) tüketildiği bildirilmiĢtir. Kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketiminin mevsimsel varyasyonuna bakıldığında, Türkiye, Ermenistan ve Azerbaycan‟da kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin tüketiminin arttığı, Türkiye‟de kıĢ sezonu boyunca moksifloksasin tüketiminin yüksek olduğu bildirilmiĢtir. Öte yandan en düĢük parenteral antibiyotik tüketiminin Türkiye’de olduğu bildirilmiĢtir (0,9 DID; %2,1). Ülkeler arasında ve iller arasında etkin bir karĢılaĢtırma imkânı sunan ATC/DDD, DID metodolojisi, Türkiye‟de bu çapta ilk kez bu araĢtırmayla hayata geçirilmiĢ ve akılcı olmayan antibakteriyel ilaç kullanımı (AOAK) konusunda önemli ipuçlarına ulaĢılmıĢtır. AraĢtırmadan elde edilen gerek bu raporda ayrıntısına yer verilen bulgular, gerekse uluslararası karĢılaĢtırmaya dâhil edilen bulgular, belirli bazı antibakteriyel ilaç gruplarında daha yoğun olmak üzere ülkemizde antibakteriyel ilaç kullanımının aĢırılığına dikkati çekmektedir. Literatüre yansıyan tespitlere göre, Türkiye sadece bu araĢtırmaya katılan ülkeler arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak tarif edilen ve bu araĢtırma metodolojisi ile antibakteriyel ilaç kullanımının araĢtırıldığı tüm Avrupa ülkeleri arasında da maalesef en yüksek oranda antibakteriyel ilaç kullanımına sahip ülke konumundadır (en düĢük değere sahip ülke olan Hollanda‟nın yaklaĢık 3,5 katı). Üstelik bu sorun, ülkemiz içinde iller ve ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4 bölgeler arasında çeĢitlilik göstermektedir. Dolayısıyla, AAK‟nın yaygınlaĢtırılması için alınacak her türlü iyileĢtirme faaliyetinin Ģekillendirilmesine araĢtırmadan elde edilen bu tespitlerin önemli ölçüde ıĢık tutabileceği görülmektedir. Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda standardize ve uygulanabilir olan bu araĢtırma metodolojisinin gelecekte Türkiye‟de daha sık kullanılması yararlı olacaktır. Bu yolla AOAK farkındalığının daha çok artırılması sağlanacaktır. Raporun, AOAK sorununun çözüm yolları konusunda muhataplarını etkin biçimde yönlendirmesi beklenmektedir. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 5 2. GĠRĠġ Antibakteriyel ilaçlar, genel kapsamda antimikrobiyal ilaçlar çatısı altında yer alan, bakteriyel mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ve profilaksisinde kullanılan, klinik açıdan hayati derecede önem taĢıyan ilaçlardır. KeĢfedilmeleri ve klinikte etkin kullanılmaya baĢlanmaları tarihin akıĢını etkilemiĢtir. Bu sayede dünya genelinde enfeksiyon kaynaklı milyonlarca ölüm, sekel ve hastalık riskinden kurtulma imkanı yakalanmıĢtır. Bunun sonucu olarak insanoğlunun ortalama ömrü uzamıĢ, enfeksiyon kaynaklı sağlık harcamaları azalmıĢ, yaĢam kalitesi artıĢ kaydetmiĢtir. Profilaktik antibakteriyel ilaç kullanımı sayesinde cerrahi uygulamaların, organ nakillerinin ve bazı invaziv giriĢimlerin baĢarısı kayda değer biçimde artmıĢtır. Tıptakine benzer kazanımlar veterinerlik alanında da yaĢanmıĢtır. Bunlara dezenfeksiyon, antisepsi, hijyen koĢullarının sağlanması gibi iĢlerdeki baĢarılar da eklendiğinde, antibakteriyellerin sağlığın yanısıra endüstri ve ekonomi üzerine olan önemli etkileri daha kolay yorumlanabilir. Bu ilaç grubunun insanoğlunun ve diğer canlıların hayatına girmeye baĢlaması, pekçok kazanımın yanında yeni sorunları da beraberinde getirmiĢtir (1-6). Viral kökenli enfeksiyonlarda gereksiz yere antibakteriyel ilaç kullanılması, dar spektrumlu olanları yeterliyken onun yerine geniĢ spektrumlu antibakteriyel ilaçların tercih edilmesi, bu ilaçların uygun olmayan doz ve sürede kullanılması, hastaların çeĢitli rahatsızlıklarını antibakteriyel ilaç kullanarak kendi kendilerine bilinçsizce tedavi etme giriĢiminde bulunması vb. olumsuz durumlar ortaya çıkmıĢtır. Tüm bu olumsuzluklar, antibakteriyel ilaçlara karĢı direnç geliĢmesine, tedavilerin etkisiz kalmasına ve ilave sağlık harcamasında bulunulmasına, antibakteriyel ilaçlara bağlı karĢıt (advers) etkilerle daha sık karĢılaĢılmasına yol açmıĢtır. Örneklerine yer verilen bu sorunlar genel olarak akılcı olmayan antibakteriyel kullanımı (AOAK) olarak adlandırılabilir (2-4,7-10). AOAK kaynaklı direnç geliĢimi, bu sorunlar arasında üzerinde en fazla durulan güncel tartıĢma konularından birisidir. Antimikrobiyal ilaçların tıpta, veteriner hekimlikte, temizlik iĢlemleriyle ilgili yerlerde geliĢigüzel, aĢırı ve bilinçsiz kullanımı, bu ajanlara karĢı mikrorganizmaların kendilerini korumalarına dönük mekanizmaları iĢletmelerine kolaylık sağlamıĢtır. Mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara karĢı verdikleri yaĢam savaĢındaki en önemli doğal güçleri, genetik yapılarını süratle değiĢtirme yetenekleri yani direnç kazanma özellikleridir. Bu silahın gölgesi son yıllarda hissedilir derecede artmıĢtır. Nitekim, antibakteriyellerin keĢfiyle baĢlayan, aĢırı ve uygunsuz kullanımı ile hız kazanan direnç sorununun, günümüzde toplum sağlığı, hayvansal üretim ve çevre sağlığı için küresel bir tehdit haline geldiği iddia edilmektedir. Bu olumsuz durum, insanoğlunun mikraorganizmalara karĢı yüzyıl öncesi çaresizliğine yeniden dönüĢünün sinyallerini vermektedir (1-3,5,6,10,11). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 6 Akılcı olmayan kullanımlarına bağlı olarak ortaya çıkan sorunların çeĢitliliği, çokluğu ve ciddiyeti, antibakteriyel ilaçların kullanımının daha yakından takip edilmesi ihtiyacını artırmıĢtır. Bu alanda elde edilen çarpıcı tespitler, antibakteriyel ilaçların uygunsuz kullanımının pek çok ülkenin ortak sağlık sorunlarından biri olduğuna iĢaret etmektedir (1,6,7,9-31). Sorunun çözümüne katkı sağlamak için ülkeler ve bölgeler arası farklılıklar, birbirleri arasında geçiĢler ve ortak noktaların ortaya koyulmasına çalıĢılmaktadır (1,2,6,10,32). Akılcı antibakteriyel kullanımını (AAK) teĢvik etmeye yönelik olarak ülkeler, gerek ulusal düzeyde, gerekse uluslararası düzeyde bir takım giriĢimlerde bulunmaktadır (1,6-11,13,22). AOAK sorunu, hekimin kendisinden kaynaklanabileceği gibi hastadan, eczacıdan, diğer sağlık çalıĢanlarından, hekimin çalıĢtığı kurumun fiziki Ģartlarından, ülkedeki idari düzenlemelerdeki eksikliklerden vb. birçok nedenden de kaynaklanabilir (7,8,10-15,18,21,27,28,33). Reçeteyle satın alınan bir antibakteriyel ilacın kullanımının baĢarılı olup olmadığı hususunda birincil muhatap, onu reçeteleyen hekimdir. Bu çerçevede tedavi düzenleme noktasında birincil derecede söz sahibi kiĢilerin hekimler olduğu gerçeğiyle, hekimlerin reçeteleme davranıĢlarının bilinmesi, AOAK sorununun boyutları ve çözümüne yönelik ortaya konacak baĢarılı giriĢimlerin ve düzenlemelerin belirlenmesine önemli katkılar sunabilir (7,8,28-33). Antibakteriyel ilaçların kullanımında yerel farklılıkların bulunması ve bu farklılıkların zaman içerisindeki seyrinin takip edilmesi, AAK ile ilgili söz konusu giriĢim ve düzenlemelerin baĢarısını etkileyebilecek bir diğer önemli husustur. Dünya Sağlık Örgütü‟nün (DSÖ) antibakteryel ilaçlara karĢı direnç geliĢimiyle mücadele için belirlediği program çerçevesinde son yıllarda ülkemizde de ciddi adımlar atılmaktadır. Ulusal düzeyde hazırlanan “Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017”, Türkiye genelinde AAK‟nın sağlanması için paydaĢlara yönelik bir dizi eylem planını yürütmeye baĢlamıĢtır. Türkiye‟de sağlık otoritesinin AAK‟nın yaygınlaĢtırılması faaliyetlerini, diğer ilaçlara yönelik yürütülecek faaliyetlerin de önüne çekmiĢ olması, bu konuya verdiği önemin ve önceliğin somut bir göstergesidir. Antibakteriyellerle ilgili gerek bu kapsamlı faaliyetlerin baĢarısını gözlemlemek, gerekse bundan önceki yürütülen faalliyetlerin seyrini değerlendirmek için antibakteriyel ilaç kullanımının ülke genelinde izlenmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (SB) 2003 yılında uygulamaya koyduğu “Sağlıkta DönüĢüm Programı” ile akılcı olmayan ilaç kullanımı (AOĠK) sorunlarının giderilmesine yönelik çeĢitli stratejiler belirlemiĢtir. Bu kapsamda saha araĢtırmaları yapılması ve bilimsel kanıtlar sağlanması da söz konusu stratejiler arasında yer almaktadır (34). Literatürde hekimlerin antibiyotik ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 7 reçeteleme davranıĢlarını inceleyen çalıĢmaların çoğunun belirli bir sağlık kurumuna, bölgeye, endikasyona, yaĢ grubuna özgü olduğu dikkati çekmektedir (15-22,26-31). Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda Türkiye‟de yapılmıĢ çeĢitli araĢtırmaların literatüre yansıtılmıĢ sonuçları bulunmakla birlikte, bu dinamik sürecin güncel verilerinin, baĢka ülke ve bölgelerdekilerle karĢılaĢtırılabilir birimler üzerinden ilgili kamuoyuna yansıtılmasına da büyük ölçüde ihtiyaç duyulmaktadır. Ġlaç kullanımı araĢtırmalarında değiĢik teknikler kullanılmaktadır. Tedavi rejimlerinin içerdiği farklı doz, form, süre vb. farklılıkları ilgilendiren güçlükleri bertaraf etmek ve kıyaslamalar yapabilmek açısından ATC/DDD metodolojisi (“Anatomical Therapeutic Chemical”- Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi / “Defined Daily Dose”- Günlük TanımlanmıĢ Doz) ilaç kullanımı araĢtırmalarında kullanılan ve dünya genelinde kabul gören önemli bir karĢılaĢtırma tekniğidir. Bu değerlendirme kapsamında ilave analizlerle belirli bir ülkede ya da bölgedeki antibakteriyel ilaç kullanım indeksi de hesaplanabilmektedir. Buna göre belirlenen zaman aralığında ilgili ülkede ya da bölgede tüketilen antibakteriyel ilaçların günlük tanımlanmıĢ doz toplamının 1000 kiĢiye oranlanması yapılabilmektedir. Hesap neticesinde elde edilen değer, ilgili yerleĢim yerinin günlük antibakteriyel ilaç tüketim indeksini (Defined Inhabitant Dose”- DID) vermektedir. DSÖ‟nün “Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology” birimi tarafından geliĢtirilmiĢ olan bu teknik ile hesaplama iĢleminin daha fazla ayrıntısına raporun “Gereç ve Yöntem” bölümünde yer verilmiĢtir (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (European Centre for Disease Prevention and Control - ECDC) tarafından “European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)“Antibiyotik Tüketiminin Avrupa Sürveyansı” projesi çerçevesinde, 13 Avrupa Birliği (AB) üyesi ülkede antimikrobiyal ilaç kullanımını araĢtırmak için standardize ve uygulanabilir bir yöntem oluĢturulmuĢtur (35,36). Bu proje Haziran 2011‟de ECDC’nin “The European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net)” oluşumuna devir edilmiĢtir (37). Proje ile AB‟ye üye ülkelerde ve Avrupa Ekonomik Alan/ Avrupa Serbest Ticaret Birliği‟nin iki ülkesinde (Norveç ve Ġzlanda) antimikrobiyal kullanım verileri toplanmakta ve değerlendirilmektedir. Bu önemli faaliyetin verilerinin civar ülkelerinki ile karĢılaĢtırılmasının potansiyel yararlarının olacağı, kolaylıkla tahmin edilebilir. Bu çerçevede DSÖ‟nün Avrupa alanında bulunan 11 Güney ve Doğu Avrupa ülkelerinde ve önceden Sovyetler Birliği‟nde yer alan 12 ülkede (üç Baltık Devleti haricinde) geçerli olan antibakteriyel ilaç kullanımı verilerinin tespitine ihtiyaç duyulmuĢtur. Bu ihtiyaç, söz konusu projenin ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 8 ilgili ülkelerle iĢbirliği içerisinde büyütülmesine olanak sunmuĢtur. DSÖ Bölgesel Avrupa Ofisi, Antwerp Üniversitesi (Belçika) ve ECDC, bu açığı gidermek amacıyla 3-6 Eylül 2011 tarihleri arasında ESAC-Net projesi kapsamında, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer alan ancak AB üyesi olmayan ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluĢturmayı hedeflemiĢtir. Proje kapsamında 9 yeni bağımsız ülke (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesi (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve araĢtırmaya sonradan katılan Kosova ve Hırvatistan ülkelerinin, SB yetkilileri çalıĢmaya katılmayı kabul etmiĢtir. Bu sayede AB üyesi olmayan ilgili ülkelerde geçerli, karĢılaĢtırılabilir ve bölgeleri temsil edebilecek antimikrobiyal ilaç kullanım verilerini toplamak için sürdürülebilir ulusal antimikrobiyal ilaç gözlem ağı kurma; veri toplama yöntemindeki uygulamayı ve karĢılaĢılan sıkıntıları bildirme; iĢtirak etmiĢ ülkelerdeki veri kaynaklarının, veri sağlayıcılarının ve mevcut olan verinin özelliklerini tanımlama; ulusal düzeyde verilerin geçerliliğini ve temsil etme seviyelerini değerlendirme imkânı doğmuĢtur. Söz konusu çalıĢmada 17 ülkeye ait 2011 yılındaki DID ülke verisini içeren bilimsel yayın, araĢtırma makalesi olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıĢtır(http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473- 3099(14)70071-4/abstract),(32). ÇalıĢmanın diğer ülkelerinki ile karĢılaĢtırılabilir Türkiye‟ye ait temel verilerine bu bilimsel makalede yer verilmiĢtir. Bu sırada ayrıntısı ulusal ölçekte oldukça önem taĢıyan çok sayıda ulusal araĢtırma verisi de elde edilmiĢtir. Söz konusu makalede geçen Türkiye ile ilgili kıyaslamaların yapıldığı verilere, makaleden alıntılama yapılmak suretiyle bu raporda da yer verilmiĢtir. Bunun dıĢında, araĢtırmadan elde edilen Türkiye‟ye ait ülke verileri ve bunların özgün değerlendirmelerine ise doğrudan bu raporda daha ayrıntılı biçimde yer verilmiĢtir. Bu rapora konu araĢtırmada, Türkiye genelinde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının ATC/DDD, DID metodolojisine göre incelenmesi ve bu ilaçların “antibakteriyel alt gruplar, il, bölge, mevsimsel değiĢim” gibi değiĢkenlere göre ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 9 3. GEREÇ VE YÖNTEM AraĢtırmada, ESAC-Net Projesi kapsamında, Avrupa‟da yer alan ancak AB üyesi olmayan ülkelerdeki antimikrobiyal ilaç kullanımı için gözlem ağı oluĢumu çerçevesinde 2011 yılında ayaktan tedavi alan hastaların Türkiye‟ye ait sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaç tüketim verileri, Intercontinental Medical Statistics (IMS)-Türkiye ofisinden sağlanarak kullanıldı. IMS tüm ülkede ilaç depolarından çıkan ilaçların detaylı kayıtlarını düzenli bir Ģekilde tutan ve takip eden ticari bir kuruluĢtur. AraĢtırmada veri toplama iĢlemine geçilmeden önce aĢağıdaki hazırlıklar yapıldı; ÇalıĢmaya katılmayı kabul eden yedisi Sovyetler Birliği‟nden ayrılarak son çeyrek yüzyıl içinde bağımsız olan dokuz ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), altı Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye) ve Kosova, Hırvatistan ülkelerinin SB yetkililerinin katılımlarıyla antimikrobiyal ilaç kullanımına yönelik uygun metodolojide veri toplanması ve analizine yönelik bir çalıĢtay düzenlendi. Katılımcı ülkeler piyasada mevcut olan tüm antimikrobiyal ürünlerin detaylı bilgilerinin de (yitilik/birim miktar, kutu veya ambalajdaki miktar, farmasötik form ve uygulama yolu) yer aldığı ayrıntılı bir “ulusal antimikrobiyal ilaç kayıt ve kullanım veri tabanı” oluĢturdu. Veri tabanı, bu rapora dâhil edilen veriler dıĢında baĢka çalıĢmalara katkı sunabilmesi bakımından ayrıntılı tutuldu. Buna göre veri tabanı; “sistemik kullanılan antibakteriyelleri (ATC alt grubu J01)”, “antimikotikleri (J02)”, “antifungalleri (D01BA)”, “sistemik kullanılan antiviralleri (J05)”, “anti-influenza ilacı olarak amantadini (NO4BB01)”, “tüberküloz tedavisi için kullanılan antibakteriyelleri (JO4AB ve J04AM)”, “oral ve rektal nitroimidazol türevlerini (P01AB)” ve “intestinal anti-infektif olarak kullanılan antibakteriyelleri (A07AA)” içermekteydi. Vajinal ve topikal kullanılan antimikrobiyal ilaçlar veri toplamada kapsam dıĢı bırakıldı. Yukarıda sıralanan ilaçlar ile ilgili genel değerlendirmelere raporun bulguları içerisinde ilk bölümünde (A= Türkiye‟de Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi) yer verildi. Bulguların diğer bölümlerinde ise (B, C, D, E ve F Bölümleri) olası karıĢıklıkları engellemek için sadece antibakteriyel ilaçlara (ATC alt grubu J01) ait verilere odaklanıldı ve bunlara yer verildi. Her bir tıbbi ürün DSÖ‟nün standardize ettiği ve uluslararası düzeyde kabul edilmiĢ, ilaçları ana terapötik kullanımına göre sınıflandıran ATC kodlama sistemine göre sınıflandırıldı. Daha ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 10 sonra her bir ürün için, DSÖ‟nün eriĢkinlerde esas endikasyonunda kullanılan uluslararası olarak üzerinde mutabık kalınarak belirlediği, “idame günlük dozun ortalaması” Ģeklindeki birim ölçümünü tanımlayan günlük doz (DDD) belirlendi. Antimikrobiyal ilaç verilerinin toplanmasına yönelik gerçekleĢtirilen çalıĢtay sonrasında, ülkemizin ayaktan tedavi alan hastalarda antimikrobiyal ilaç tüketim verileri (yatan hastaların verileri dahil edilmemiĢtir) IMS Türkiye‟den sağlandı. DSÖ‟nün önerdiği standardize edilmiĢ metodoloji (ATC-DDD, DID) ile hesaplamalar yapıldı. Elde edilen verilerin büyük kısmı, ESAC-Net Projesi kapsamında Antwerp Üniversitesi tarafından gözden geçirildi ve değerlendirildi. AraĢtırmanın bu rapora alınan kısmında antimikrobiyal ilaç kullanımı farklı yönleriyle 5 ayrı baĢlık altında aĢağıdaki Ģekilde ele alındı. A- Sistemik Olarak Kullanılan Antimikrobiyal Ġlaçların Tüketiminin Ġncelenmesi Ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel kullanımının, tüm antimikrobiyal ilaçlar (antibakteriyel ilaçlara ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal, antiprotozoal ilaçlar vb. dâhil) içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak “genel antimikrobiyal tüketimi” bu bölümde incelendi. B-Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların (J01) Tüketiminin Ġncelenmesi Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçlar, bu bölümde 5 ayrı alt baĢlık halinde (B1, B2, B2.1, B3 ve B4) incelendi. B1-Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi B2- Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi o B2.1-Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketimi B3-Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 11 B4- Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi C- J01 Grubu Antibakteriyellerin Tüketiminin Mevsimsel Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 2011 yılı boyunca tüketimlerinde mevsimsel olarak herhangi bir değiĢim bulunup bulunmadığı incelendi. D-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin 81 Ġl Seviyesindeki Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların 81 il özelinde tüketiminin illere göre dağılımı incelendi. E-Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Dağılımı Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin bölgesel düzeyde dağılımı incelendi. F- Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Tüketiminin Türkiye ve Diğer Ülkeler KarĢılaĢtırması Sistemik olarak kullanılan ve J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların tüketiminin yukarıda sözü edilen iĢbirliği çerçevesinde Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan, Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan, Kosova, Hırvatistan verileri analiz edildi. Bu ülkeler içinde Makedonya, Özbekistan veri gönderemediği, Ukrayna da veri kalitesi iyi olmadığı için değerlendirilemedi. Diğer ülke verileri ile Türkiye verilerinin karĢılaĢtırması yapıldı. AraĢtırmanın bu kısmının verileri, makaleye dönüĢtürülmüĢtür. Bu bölümün verilerine, “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıĢ olan araĢtırma makalesi ilgili verilerinden alıntı yapılarak Raporda yer verilmiĢtir (32). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 12 3.1 TERMĠNOLOJĠ VE TANIMLAR 3.1.1. ATC/DDD SĠSTEMĠ DSÖ tarafından desteklenen, yönetilen ve geliĢtirilen ilaç sınıflandırma sistemidir. Ġlaç kullanımına yönelik araĢtırmalarda uluslararası uygulanabilir yöntemlerin geliĢtirilmesiyle görevlendirilen “Ġlaç Kullanımı AraĢtırma Grubu‟nun (Drug Utilisation Research Group, DURG)” çalıĢmalarının sonucunda alt yapısı oluĢturulmuĢtur. Daha sonra Norveçli araĢtırmacılar, Avrupa Farmasötik Pazar AraĢtırma Birliği (European Pharmaceutical Market Research Association, EPhMRA) sınıflandırma sistemini modifiye ederek Anatomik, Terapötik ve Kimyasal sınıflandırma sistemi (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) olarak bilinen bu sistemi geliĢtirmiĢlerdir (38). Norveç Ġlaç Komitesi (Nordic Council on Medicines), ATC/DDD sistemini daha ileri düzeyde geliĢtirmiĢtir. Bu doğrultuda Norveç ilaç istatistiklerini ATC/DDD metodolojisini kullanarak ilk kez 1976 yılında yayınlamıĢtır. 1981′de DSÖ Avrupa Bölge Ofisi, ATC/DDD sisteminin uluslararası ilaç kullanımı çalıĢmalarında kullanılmasını önermiĢtir. Buna bağlı olarak, bu yöntemin daha yaygın kullanılmasını sağlamak üzere koordinasyondan sorumlu merkezi bir yapıya gereksinim duyularak bu gereksinimi karĢılamak üzere 1982′de merkezi Oslo‟da bulunan DSÖ Ġlaç Ġstatistik Metodolojisi ĠĢbirliği Merkezi kurulmuĢtur. Ġlaç kullanımı araĢtırmalarında ATC/DDD‟nin kullanımı, dünya genelinde giderek yaygınlaĢmaktadır (38). Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC-“Anatomical Therapeutic Chemical”) sınıflandırma sisteminde, ilaçlar etkili oldukları organ veya sistemleri ile kimyasal, farmakolojik ve terapötik özelliklerine göre farklı gruplara ayrılırlar. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 13 ġekil 1. Anatomik Terapötik Kimyasal (ATC) Sınıflandırma Sisteminin 5 Ayrı Seviyede Alt Grupları. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU Tablo 1. ATC-1 Seviyesinde Ġlaçların 14 Ana Grubu. ATC SINIFLANDIRMA SĠSTEMĠNDE 14 ANA GRUP (ATC-1) A- Sindirim Sistemi ve Metabolizma B- Kan ve Kan OluĢturan Organlar C- Kardiyovasküler Sistem D- Dermatolojikler G- Genitoüriner Sistem ve Seks Hormonları H- Sistemik Hormonal Preparatlar, Seks Hormonları ve Ġnsülin hariç J- Sistemik Kullanılan Antiinfektifler L-Antineoplastik ve Ġmmunomodülatör Ajanlar M- Kas-Ġskelet Sistemi N- Sinir Sistemi P- Antiparazitik Ürünler, Ġnsektisitler, Repellantlar R- Solunum Sistemi S- Duyu Organları V- Diğer 14 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 15 • TanımlanmıĢ Günlük Doz (DDD –“Defined Daily Dose”): ATC sisteminde yer alan bir ilacın ana endikasyonu için yetiĢkinlerde kullanıldığı varsayılan günlük ortalama idame dozudur. DSÖ tarafından belirlenmiĢ ilaç tüketimine yönelik istatistiksel bir ölçümdür ve farklı ilaçlar veya farklı sağlık çevrelerindeki ilaç kullanımının karĢılaĢtırılmasının standardize edilmesi için kullanılır. DDD; 1.Ana endikasyon 2.Ġdame dozu 3.Uygulama formuna dayanır. DDD sadece ATC kodu tanımlanmıĢ ilaçlara atanabilir DDD bir ölçüm birimidir ve önerilen ya da reçeteye yazılan günlük dozu yansıtması gerekmez. Hastalar veya hasta grupları için gereken dozlar çoğu zaman DDD‟den farklıdır ve bireysel özelliklere (yaĢ, vücut ağırlığı gibi) ve farmakokinetik özelliklere göre değiĢir. DDD hesaplanırken, yetiĢkinin ortalama 70 kg ağırlığında olduğu kabul edilir. Bazı istisnai durumlar haricinde pediatrik ilaçlarda DDD hesaplaması yapılmamıĢtır. DDD topikal uygulanan preparatlar, bağıĢık serumlar, aĢılar, antineoplastik ilaçlar, alerjen ekstreleri, genel ve lokal anestezikler ve kontrast maddeler için düzenlenmemiĢtir. DDD birimi olarak verilen ilaç tüketimi sadece gerçekte kullanılan ilaç miktarının kaba bir tahminini verir ve kullanılan gerçek ilaç miktarını yansıtmaz. DDD, fiyat ve formulasyondan bağımsız sabit bir ölçüm birimi olup araĢtırmacılara ilaç tüketim eğilimlerinin belirlenmesi ve popülasyonlar arasında karĢılaĢtırma yapılması imkanı sunar. DDD miktarı = [“Kutu sayısı” x “Kutudaki tablet sayısı” x “Gram olarak tablet ağırlığı”] / “Antibiyotiğin gram olarak DDD değeri”. AraĢtırmada hesaplanmıĢ olan “her bir paket için tanımlanmıĢ günlük doz” (DPP“defined daily dose per package”) ise; (Paket içeriği / DDD) formülüyle hesaplanabilir. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 16 Örnek: 1 gr Ampisilin etken madde içeren ve her bir paketinde 16 tablet bulunan X ilacının DID (“Defined Inhabitant Dose”- Bir günde 1000 kiĢi baĢına düĢen tanımlanmıĢ günlük doz) değerinin belirlenmesi; Her bir tabletteki etken madde miktarı-yitilik (“strength”) = 1 gram; Bir kutudaki tablet sayısı – paketin boyutu (“pack size”) = 16 tablet; Ġlaç için ölçek miktarı (“inbasq”) = 1 tablet olarak düĢünülür. Yukarıdaki verilen tüm bu bilgilerle paket içeriği aĢağıdaki formülle kolaylıkla hesaplanabilir; Paket içeriği (“packet content”) = [Ġlacın paket boyutu (“pack size”) × yitilik] / Bir kullanımdaki birim miktar (inbasQ) Paket içeriği = [16 × 1] / 1 = 16 DSÖ‟nün ampisilinin oral formu için belirlediği tanımlanmıĢ günlük doz değeri (DDD) = 2 gram‟dır. Buna göre her “paketteki tanımlanmıĢ güzlük doz” (“defined daily dose per package”- DPP) aĢağıdaki formülle bulunur; DPP = Paket içeriği / DDD DPP = 16/2 = 8 değeri bulunur. Tüketilen tüm kutular (N)* için paketteki günlük dozun hesaplanması NDDD = N × DPP (*N; Bir yılda her bir antibiyotik için tüketilen kutu sayısı). IMS‟ten alınan bilgiye göre „1 gr 16 tablet‟ X ilacının 2011 yılına ait yıllık tüketim kutu adedi = 128.645‟dir. Örnekte tüketilen tüm kutular için paketteki günlük dozun hesaplanması (NDDD) = 8 × 128.645 = 1.029.160 olur. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 17 Buradan bir günde 1000 kiĢiye düĢen tanımlanmıĢ günlük dozu (DID) aĢağıdaki gibi kolaylıkla bulunabilir; DID = (NDDD × 1000) / (Toplam Nüfus × 365) DID = (1029160 × 1000) / (74.724.269* × 365) = 0,038 değeri bulunur. *31 Aralık 2011 tarihi itibarıyla Türkiye nüfusu 74.724.269 kişidir (39). Bu değer; Bu ilacın 2011 yılı içinde ortalama bir günde 1000 kiĢiye düĢen tanımlanmıĢ günlük dozunu ifade eder. 3.1.2. DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ ANTĠMĠKROBĠYAL VERĠ TOPLAMA PROTOKOLÜ Antimikrobiyal ilaçlara ait kullanım verisinin toplanarak DSÖ ATC/DDD metodolojisinin nasıl uygulanacağının eğitimine yönelik Antwerp Üniversitesi Medikal Mikrobiyoloji Laboratuvarı (Belçika) tarafından üç ayrı çalıĢtay düzenlendi. Bu çalıĢtaylardan ilki 20-21 Aralık 2011 AntwerpBelçika‟da, ikincisi3-6 Eylül 2012 Utrecht-Hollanda‟da ve üçüncüsü 28 ġubat-1 Mart 2013 AntwerpBelçika‟da gerçekleĢtirildi. Katılımcılar kendi ülkelerine yönelik “her paketteki tanımlanmıĢ günlük doz (DPP) değerlerini, ilaçların kutu bazında yıllık ve çeyrekler halinde tüketim miktarlarını içerecek Ģekilde bir „Ulusal Kayıtlı Antimikrobiyal Ġlaç Listesi‟ oluĢturma konusunda hemfikir olmuĢlardır. AraĢtırmada yukarıda örnekte açıklandığına benzer bilgiler ıĢığında hesaplamalar yapılmıĢ ve karĢılaĢtırılabilir antimikrobiyal ilaç tüketim verileri elde edilmiĢtir. AraĢtırmada Türkiye için 81 il düzeyinde IMS-Türkiye‟den sistemik kullanılan antimikrobiyal ilaçların il il kutu satıĢları alınarak her il için DID hesaplamaları yapılmıĢtır. Türkiye‟nin ve illerin nüfuslarına ait bilgiler Türkiye Ġstatistik Kurumu‟nun (TUĠK) 2011 yılına ait yayımladığı verilerden alınmıĢtır (39). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 18 4. BULGULAR 4.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠMĠKROBĠYAL ĠLAÇLARIN TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ Bu bölümde ayaktan tedavi alan hastaların antibakteriyel ilaç kullanımının, incelenmeye tabi tutulan tüm antimikrobiyal ilaçlar (antibakteriyellere ilaveten antimikotik, antiviral, antifungal, antiprotozoal vb. dâhil) içerisindeki yerini tespit etmeye yönelik olarak “genel antimikrobiyal ilaç tüketimi” araĢtırıldı (ġekil 2). 1,76 1,21 0,57 0,57 Sistemik Antibakteriyaller 0,12 0,11 0,08 Sistemik Antifungaller Antiprotozoalde Kullanılan Oral ve Rektal Nitroimidazol Sistemik Antiviraller 42,28 Sistemik Antimikotikler İntestinal Antiinfektifler Toplam Antimikrobiyal Tüketim: 46,70 Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan Antibakteriyaller Adamantan Türevleri ġekil 2. Sistemik olarak kullanılan antimikrobiyal ilaçların tüketiminin DID dağılımı. Türkiye‟de 2011 yılında sistemik olarak tüketilen antimikrobiyal ilaçların toplam tüketim değeri 46,70 DID olarak hesaplandı. Bu ilaçlar içerisinde en fazla (42,28 DID) tüketimi sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç grubu ilaçların (J01) oluĢturduğu saptandı. Diğer antimikrobiyal ilaçların tüketimine iliĢkin dağılımın ise 1,76 DID ile antifungaller (D01BA), 1,21 DID ile antiprotozoal olarak kullanılan oral ve rektal nitroimidazoller (P01AB), 0,57 DID ile sistemik antiviraller (J05), 0,57 DID ile sistemik antimikotikler (J02), 0,12 DID ile intestinal antiinfektifler (A07AA), 0,11 DID ile tüberküloz tedavisinde kullanılan antibakteriyel ilaçlar (J04AB) ve 0,08 DID ile adamantan türevleri (N04BB) sıralaması Ģeklinde olduğu saptandı (ġekil 2). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 19 4.2. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇLARIN (J01) TÜKETĠMĠNĠN ĠNCELENMESĠ Yukarıda 4.1 BaĢlığı altında değinildiği üzere 2011 yılı için sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç grubunun (J01) DID değeri 42,28 olarak saptandı. Bu antibakteriyel ilaçların kendi içerisinde alt gruplarına göre dağılımları ise bu bölümde 5 ayrı alt baĢlık halinde aĢağıdaki gibi incelendi. 4.2.1. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketimi 4.2.2. Sistemik Olarak Kullanılan Diğer Beta- Laktam Antibakteriyellerin (J01D) Tüketimi o 4.2.2.1.Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların (J01D) Tüketimi 4.2.3. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolid ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketimi 4.2.4. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketimi J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların toplamda 42,28 DID olan tüketim değerinin ATC-3 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile “beta-laktam antibakteriyeller”, “penisilinlerin (J01C)” oluĢturduğu saptandı. Bunu 14,11 DID ile “diğer beta laktam antibakteriyellerin (J01D)”, 3,90 DID ile “makrolid ve linkozamidlerin (J01F)”, 3,61 DID ile “kinolonların (J01M)”, 1,42 DID ile “diğer antibakteriyellerin (J01X)”, 1,37 DID ile “tetrasiklinlerin (J01A)” oluĢturduğu saptandı (ġekil 3). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU J01C:Beta Laktam Antibakteriyaller,Penisilinler 0,10 1,42 1,37 0,46 0,01 20 0,00 3,61 J01D:Diğer Beta-Laktam Antibakteriyaller J01F:Makrolidler,Linkosamidler ve Streptograminler 3,90 17,32 J01M:Kinolon Antibakteriyaller J01X:Diğer Antibakteriyaller J01A:Tetrasiklinler 14,11 J01E:Sülfanamid veTrimetoprim J01G:Aminoglikozide Antibakteriyaller Toplam Tüketim (J01): 42,28 J01B:Amfenikoller J01R:Antibakteriyal Kombinasyonlar ġekil 3. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 3 Düzeyindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 0,58 0,82 0,69 0,46 0,45 0,15 1,37 2,93 13,93 3,61 3,81 4,25 9,04 Toplam Tüketim (J01): 42,28 21 Beta laktamaz inh-Penisilin komb. 2. Kuşak Sefalosporinler 3. Kuşak Sefalosporinler Makrolidler Fluorokinolonlar Geniş spektrumlu penisilinler Tetrasiklinler 1. Kuşak Sefalosporinler Diğer Antibakteriyeller Nitrofuran türevleri Sulfonamid ve Trimetoprim komb. Beta laktamaza duyarlı penisilinler Steroid Antibakteriyeller Linkozamidler Diğer Aminoglikozidler Streptomisinler Glikopeptid Antibakteriyeller Amfenikoller İmidazol türevleri Karbapenemler Polimiksinler Beta laktamaz inh. 4. Kuşak Sefalosporinler Kısa Etkili Sulfonamidler ġekil 4. Sistemik Olarak Kullanılan Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin ATC 4 Düzeyindeki DID Dağılımı. J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında ise; bu grup içerisinde en fazla antibakteriyel ilaç grubu tüketim değerini sırasıyla, 13,93 DID ile “beta-laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonlarının (J01CR)”, 9,04 DID ile “2. kuĢak sefalosporinlerin (J01DC)”, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinlerin (J01DD)”, 3,81 DID ile “makrolidlerlerin (J01FA)”, 3,61 DID “kinolonların (J01MA)” oluĢturduğu saptandı (ġekil 4). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 22 4.2.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN BETA-LAKTAM ANTĠBAKTERĠYELLERĠN, PENĠSĠLĠNLERĠN (J01C) TÜKETĠMĠ Yukarıda değinildiği üzere “beta-laktam antibakteriyeller”, “penisilinlerin (J01C)” ATC-3 düzeyindeki DID tüketim değerinin 17,32 olduğu saptanmıĢtı. Bu penisilinlerin tüketiminin ATC 4 seviyesindeki DID dağılımının ayrıntısı incelendiğinde, penisilin kombinasyonları içerisinde ise en fazla tüketimi 13,93 DID ile “beta laktamaz inhibitörü içeren kombine penisilinlerin (J01CR)” oluĢturduğu görüldü. Bu sıralamada bulunan diğer ilaçların dağılımının ise 2,93 DID ile “geniĢ spektrumlu penisilinler (J01CA)”, 0,45 DID ile “beta laktamaz inhibitörü içeren penisilinler (J01CE)” Ģeklinde olduğu görüldü (ġekil 5). 0,00 Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb. 0,45 2,93 Geniş Spektrumlu Penisilinler Beta Laktamaza Duyarlı Penisilinler 13,93 Beta Laktamaz İnh. Toplam Tüketim (J01C): 17,32 ġekil 5. Sistemik Olarak Kullanılan Beta-Laktam Antibakteriyellerin, Penisilinlerin (J01C) Tüketiminin ATC 4 Seviyesindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4.2.2. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN DĠĞER 23 BETA-LAKTAM ANTĠBAKTERĠYELLERĠN (J01D) TÜKETĠMĠ Yukarıda değinildiği üzere 2011 yılında Türkiye‟de genel antibiyotik tüketimi içerisinde “diğer beta-laktam antibakteriyeller”in ATC-3 düzeyindeki DID tüketim değerinin 14,11 DID olduğu saptanmıĢtı. Sefalosporinler bu grup antibakteriyeller arasında en fazla karĢılaĢılan alt grup olduğu saptandı. Dört farklı kuĢaktan oluĢan sefalosporinlerin tüketimine iliĢkin DID değerlerine ise aĢağıda yer verilmiĢtir. 4.2.2.1. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN SEFALOSPORĠN GRUBU ĠLAÇLARIN TÜKETĠMĠ Sistemik olarak kullanılan sefalosporinler arasında en fazla tüketilenlerin 2. kuĢak sefalosporinler olduğu saptandı. Sefalosporinlerin tüketimine iliĢkin DID değerlerine bakıldığında; 9,04 DID ile “2. kuĢak sefalosporinler (J01DC)”, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinler (J01DD)”, 0,82 DID ile “1. kuĢak sefalosporinler (J01DB), 0,0 DID ile “4. kuĢak sefalosporinler (J01DE)” bu sıralamada yer aldığı görüldü (ġekil 6). 0,00 0,82 4,25 2. Kuşak Sefalosporinler 9,04 3. Kuşak Sefalosporinler 1. Kuşak Sefalosporinler 4. Kuşak Sefalosporinler Toplam Tüketim (J01D): 14,11 ġekil 6. Sistemik Olarak Kullanılan Sefalosporin Grubu Ġlaçların Tüketiminin Her Bir KuĢak Düzeyindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 24 4.2.3. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN MAKROLĠD VE LĠNKOZAMĠDLERĠN (J01F) TÜKETĠMĠ ATC-3 düzeyindeki J01F Grubu, makrolid, linkozamid ve streptograminlerden oluĢmaktadır. AraĢtırmada bu antibakteriyel ilaçlardan streptograminlere rastlanmadığından, burada J01F Grubu, sadece makrolidleri (eritromisin (J01FA01), klaritromisin (J01FA09), azitromisin (J01FA10), diritromisin (J01FA13), roksitromisin (J01FA06), spiromisin (J01FA02) ve telitromisin (J01FA15)) ve linkozamidleri (klindamisin (J01FF01) ve linkomisin (J01FF02)) kapsayacak Ģekilde kullanılmıĢtır. AraĢtırmada “makrolid ve linkozamidlerin (J01F)”, sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçlar içerisinde 3,90 DID tüketim değeri ile 4. sırada yer aldığı saptandı. Bu grupta yer alan antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,71 DID ile klaritromisin (J01FA09) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla azitromisin (0,62 DID), spiramisin (0,31 DID) ve diritromisin (0,11 DID) izlemekte, diğer antibakteriyel ilaçların ise eser miktarlarda yani 0,0 DID ile az tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu saptandı (ġekil 7). 0,04 0,03 0,31 0,02 Azitromisin 0,11 0,62 0,05 Klaritromisin Klindamisin Diritromisin Eritromisin Linkomisin 2,71 Roksitromisin Spiramisin Telitromisin Toplam Tüketim (J01F): 3,90 ġekil 7. Sistemik Olarak Kullanılan Makrolidlerin ve Linkozamidlerin (J01F) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 25 4.2.4. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN KĠNOLON GRUBU ANTĠBAKTERĠYELLERĠN (J01M) TÜKETĠMĠ Bu grupta yer alan antibakteriyeller içerisinde en fazla tüketilenin 2,39 DID ile siprofloksasin (J01MA02) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla 0,62 DID ile levofloksasinin (J01MA12), 0,42 DID ile moksifloksasinin (J01MA14) ve 0,12 DID ile gemifloksasinin (J01MA15) izlediği saptandı. AraĢtırmada tüketildiği tespit edilen diğer kinolonların (norfloksasin (J01MA06), pefloksasin (J01MA03), ofloksasin (J01MA01) ve enoksasin (J01MA04)) ise eser miktarlarda yani 0,0 DID‟ye tekabül eden ve az tüketilen kinolonlar olduğu saptandı (ġekil 8). 0,05 0,12 0,01 0,62 Siprofloksasin Moksifloksasin Levofloksasin 0,42 2,39 Enoksasin Ofloksasin Gemifloksasin Pefloksasin Norfloksasin Toplam Tüketim (J01M): 3,61 ġekil 8. Sistemik Olarak Kullanılan Kinolon Grubu Antibakteriyellerin (J01M) Tüketiminin ATC 5 Düzeyindeki DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4.3. J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYELLERĠN TÜKETĠMĠNĠN 26 MEVSĠMSEL DAĞILIMI 2011 yılında tüketilen J01 grubu antibakteriyel ilaçların mevsimsel dağılımları incelendi. Bir yıl, 4 çeyrek zaman dilimine ayrıldı. Ġlk çeyrek; Ocak, ġubat, Mart aylarını, ikinci çeyrek; Nisan, Mayıs, Haziran aylarını, üçüncü çeyrek; Temmuz, Ağustos, Eylül aylarını, dördüncü çeyrek ise; Ekim, Kasım ve Aralık aylarını içermektedir. Sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların mevsimsel dağılımları aĢağıda gösterilmiĢtir. Antibakteriyel ilaç tüketiminin en yüksek 1. Çeyrekte (52,10 DID), en düĢük ise 3. Çeyrekte (36,70 DID) olduğu saptandı (ġekil 9). DDD/1000Kişi/Gün 55,00 52,10 50,00 45,00 41,73 38,77 40,00 36,70 35,00 30,00 1.Çeyrek 2.Çeyrek 3.Çeyrek 4.Çeyrek 2011 ġekil 9. J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların 2011 Yılına Ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 27 2,00 1,82 1,80 1,60 DDD/1000 KİŞİ/GÜN 1,40 1,20 1,00 1,13 0,80 0,60 0,40 0,24 0,21 0,17 0,15 2.ÇEYREK 3.ÇEYREK 0,24 0,20 0,00 1.ÇEYREK levofloksasin-J01MA12 0,22 2011 4.ÇEYREK moksifloksasin-J01MA14 ġekil 10. Levofloksasin ve Moksifloksasinin 2011 Yılına ait Tüketiminin DID Bakımından Mevsimsel Dağılımı. 2011 yılında sistemik yolla tüketilen kinolon grubu antibakteriyel ilaçların tüketim trendinin kıĢ aylarını takiben dramatik biçimde azalma eğilimi gösterdiği saptandı. Bu azalmanın özellikle levofloksasinde daha belirgin olduğu görüldü (ġekil 10). Öte yandan mevsimsel dağılımlarına bakıldığında, kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin ve moksifloksasin grubu antibakteriyellerin, kinolon grubu diğer antibakteriyel ilaçlara göre daha fazla tüketildiği tespit edildi. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4.4. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU 28 ANTĠBAKTERĠYEL TÜKETĠMĠNĠN 81 ĠL SEVĠYESĠNDEKĠ DAĞILIMI 2011 yılında sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaçların 81 il seviyesinde tüketimleri incelendi. Buna göre en yüksek DID (55,19) UĢak‟ta, en düĢük DID ise (17,15) Hakkâri ilinde tespit edildi. Türkiye genelinde sistemik olarak kullanılan antibakteriyel ilaç tüketimi bakımından ilk 10 ilin ve son 10 ilin tüketim dağılımları ġekil 11‟de gösterilmiĢtir. Buna göre iller bazında UĢak‟tan sonra en fazla antibiyotik tüketen illerin sırasıyla Kırıkkale (53,83 DID), Ankara (51,48 DID), Hatay (50,97 DID), Osmaniye (50,36 DID), Trabzon (50,04 DID), Adana (49,92 DID), Mersin (49,86 DID), Burdur (49,16 DID) ve Gaziantep (49,05DID) olduğu, buna karĢın en az antibiyotik tüketen illerin ise Hakkâri‟den sonra sırasıyla MuĢ (22,14 DID), Bitlis (24,12 DID), Ardahan (24,18 DID), Siirt (24,38 DID), Ağrı (26,04 DID), Van (26,22 DID), Tunceli (26,91 DID), Bingöl (26,94 DID) ve Artvin (27,93 DID) illeri olduğu saptandı (ġekil 11, ġekil 12 ve Tablo 2). 60 50 55,19 53,83 51,48 50,97 50,36 50,04 49,92 49,86 49,16 49,05 42,28 40 30 27,93 26,94 26,91 26,22 26,04 20 24,38 24,18 24,12 22,14 17,15 10 0 2011 ġekil 11. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Türkiye Genelindeki Tüketimlerinin Ġlk 10 ve Son 10 Ġl Seviyesinde DID Dağılımı. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 29 Tablo 2. Türkiye‟nin 81 Ġline Ait Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin DID Verilerinin Dağılımı. İL DID İL DID İL DID Uşak 55,19 Burdur 49,16 Afyon 43,79 Kırıkkale 53,83 Gaziantep 49,05 Kırklareli 43,72 Ankara 51,48 Isparta 48,07 Muğla 43,7 Hatay 50,97 Kilis 47,15 Karaman 43,39 Osmaniye 50,36 İstanbul 45,57 Konya 43,21 Trabzon 50,04 Antalya 45,26 Eskişehir 43,1 Adana 49,92 Çanakkale 44,81 Aksaray 42,6 Mersin 49,86 Nevşehir 44,01 Amasya 42,55 Total Türkiye DID 42,28 Denizli 42,25 Zonguldak 40,25 Tokat 34,51 Karabük 42,19 Samsun 40,05 Düzce 34,43 Kayseri 41,96 Ordu 39,56 Erzurum 34,22 Tekirdağ 41,86 Bilecik 39,54 Yozgat 34,07 Çankırı 41,83 Yalova 39,45 Batman 33,59 Edirne 41,54 Erzincan 39,3 Mardin 33,03 Kütahya 41,54 Sinop 39,28 Adıyaman 29,54 İzmir 41,46 Manisa 39,28 Kars 28,56 Balıkesir 41,16 Diyarbakır 39,24 Şırnak 28,42 Bolu 41,14 Bursa 39,12 Artvin 27,93 Kocaeli 41,14 Kırşehir 39,11 Bingöl 26,94 Rize 41,04 Bayburt 38,65 Tunceli 26,91 Elazığ 40,91 Kastamonu 37,96 Van 26,22 Aydın 40,83 Şanlıurfa 37,28 Ağrı 26,04 Sakarya 40,69 Çorum 37,05 Siirt 24,38 Giresun 40,41 K. Maraş 36,99 Ardahan 24,18 Niğde 40,34 Sivas 36,98 Bitlis 24,12 Gümüşhane 40,34 Iğdır 36,05 Muş 22,14 Bartın Malatya 34,96 Hakkari 17,15 40,33 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU ANTĠBĠYOTĠK TÜKETĠM KATEGORĠSĠ EN DÜġÜK EN YÜKSEK 3 17.15 29.83 2 29.83 42.51 1 42.51 55.19 30 TÜRKĠYE ORTALAMASI: 42.28 ġekil 12. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin 81 Ġl Düzeyindeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 31 4.5. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ TÜKETĠMĠNĠN BÖLGESEL (NUTS) DAĞILIMI Ġstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması (ĠBBS), bölgesel istatistiklerin toplanması, kalite ve çeĢidinin artırılması, bu verilerle bölgelerin sosyo-ekonomik analizlerinin yapılarak bölgesel politikaların çerçevesinin belirlenmesi ve AB bölgesel geliĢme politikalarına uyum sağlanması amacıyla oluĢturulmuĢ bir sınıflandırmadır. ĠBBS‟de 3 düzey bulunmaktadır. “Düzey-3” 81 ilden; Düzey-2 ekonomik, sosyal ve coğrafi yönden benzerlik gösteren komĢu illerin bölgesel kalkınma planları ve nüfus büyüklükleri de dikkate alınarak gruplandırılmasıyla 26 bölgeden; "Düzey-1" ise 12 bölgeden oluĢmaktadır. ĠBBS- Düzey 1‟e göre düzenlenmiĢ bölge ve iller aĢağıda gösterilmiĢtir (Tablo 3), (40). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU Tablo 3. Türkiye‟nin Ġstatistiki Bölge Birim Sınıflaması Düzey 1‟de Yer Alan Bölge ve Ġlleri (40) İSTATİSTİKİ BÖLGE BİRİMLERİ SINIFLAMASI VE İLLERİ Akdeniz Antalya Burdur Isparta Adana Mersin Hatay Kahramanmaraş Osmaniye Ege İzmir Ayın Denizli Muğla Afyonkarahisar Kütahya Manisa Uşak Batı Anadolu Ankara Karaman Konya Güneydoğu Anadolu Batı Karadeniz Bartın Karabük Zonguldak Adıyaman Gaziantep Kilis Diyarbakır Şanlıurfa Batman Mardin Siirt Şırnak İstanbul İstanbul Kuzeydoğu Anadolu Bayburt Erzincan Erzurum Ağrı Ardahan Iğdır Kars Ortadoğu Anadolu Bingöl Elazığ Malatya Tunceli Bitlis Hakkari Muş Van Orta Anadolu Aksaray Kırıkkale Kırşehir Nevşehir Niğde Kayseri Sivas Yozgat Çankırı Kastamonu Sinop Amasya Çorum Samsun Tokat Batı Marmara Edirne Kırklareli Tekirdağ Balıkesir Çanakkale Doğu Karadeniz Artvin Giresun Gümüşhane Ordu Rize Trabzon Doğu Marmara Bilecik Bursa Eskişehir Bolu Düzce Kocaeli Sakarya Yalova 32 ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 33 Bölgelere göre antibakteriyel ilaçların tüketim değerleri Ģu Ģekilde sıralanmaktadır. Batı Anadolu 48,86 DID ile en yüksek tüketime sahip bölge iken, Akdeniz 47,56 DID, Ege 46,59 DID, Ġstanbul 45,57 DID, Doğu Karadeniz 42,32 DID, Batı Marmara 42,21 DID, Orta Anadolu 40,95 DID, Doğu Marmara 40,10 DID, Batı Karadeniz 39,13 DID, Güneydoğu Anadolu 38,19 DID, Kuzeydoğu Anadolu 31,72 DID ve Ortadoğu Anadolu 28,36 DID ile Batı Anadolu bölgesini takip etmektedir (ġekil 13). ġekil 13. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaç Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki DID Dağılımlarını Yansıtan Renk Yoğunluğu Haritası. Antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeydeki alt gruplarının tüketim profiline genel olarak bakıldığında, on iki bölgede en fazla tüketilen ilk 10 antibakteriyel ilacın sırasıyla “beta laktamaz inhibitörü - penisilin kombinasyonu (J01CR)” (J01CR), “2. kuĢak sefalosporinler (J01DC)”, “3. kuĢak sefalosporinler (J01DD)”, “kinolonlar (J01MA)”, “makrolidler (J01FA)”, “geniĢ spektrumlu ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 34 penisilinler (J01CA)”, “tetrasiklinler (J01AA)”, “1. kuĢak sefalosporinler (J01DB)”, “diğer antibakteriyeller (J01XX)” ve “nitrofuran türevleri (J01XE)” olduğu saptandı (Tablo 4 ve ġekil 14). “Beta laktamaz inhibitörü-penisilin kombinasyonu (J01CR)” grubu antibakteriyel ilaçların özellikle Batı Anadolu (17,58 DID), Ġstanbul (15,92 DID), Akdeniz (15,51 DID) bölgelerinde yoğun olarak tüketildiği, en az (9,86 DID) ise Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği görüldü. “Ġkinci kuĢak sefalosporinlerin (J01DC)”, en fazla 10,79 DID ile Doğu Karadeniz‟de tüketildiği, en az ise 5,03 DID ile Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği saptandı. J01DD grubu “3. kuĢak sefalosporinlerin” 5,00 DID ile en fazla Batı Karadeniz‟de tüketildiği, en az ise 3,35 DID ile Orta Anadolu‟da tüketildiği saptandı. J01MA grubu kinolonların 4,35 DID ile en fazla Ġstanbul‟da tüketildiği, en az ise 2,41 DID ile Güney Doğu Anadolu bölgesinde tüketildiği saptandı. J01FA grubu makrolid grubu antibakteriyel ilaçların en fazla (4,61 DID) Batı Anadolu‟da en az (2,15 DID) ise Orta Doğu Anadolu‟da tüketildiği saptandı (Tablo 4 ve ġekil 14). Tablo 4. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeyindeki DID Dağılımları. 2011 YILI DID (DDD/1000 KİŞİ/GÜN) DEĞERLERİ Antibakteriyal Grupları Türkiye Geneli 1.BÖLGE 2.BÖLGE 3.BÖLGE 4.BÖLGE 5.BÖLGE 6.BÖLGE 7.BÖLGE 8.BÖLGE 9.BÖLGE 10.BÖLGE 11.BÖLGE 12.BÖLGE Sistemik Kullanılan Antibakteriyaller(J01) 42,28 48,86 47,56 46,59 45,57 42,32 42,21 40,95 40,10 39,13 38,19 31,72 28,36 Beta Laktamaz İnh-Penisilin Komb(J01CR) 13,93 17,58 15,51 15,19 15,92 12,97 12,13 13,37 13,04 12,22 12,88 11,37 9,86 2. Kuşak Sefalosporinler(J01DC) 9,04 9,85 9,90 9,70 8,97 10,79 9,70 8,73 8,48 9,41 9,27 6,31 5,03 3. Kuşak Sefalosporinler(J01DD) 4,25 3,94 4,82 4,72 3,93 4,38 5,00 4,21 4,49 3,90 4,38 3,56 3,35 Makrolidler(J01FA) 3,81 4,64 4,13 4,05 4,48 3,77 3,63 3,70 3,74 3,62 2,83 2,21 2,15 Kinolonlar(J01MA) 3,61 4,15 3,87 3,80 4,35 3,77 3,44 3,21 3,40 3,48 2,41 2,74 2,48 Geniş Spektrumlu Penisilinler(J01CA) 2,93 3,64 3,61 3,53 3,44 2,28 3,38 2,88 2,61 2,27 1,92 2,04 1,81 Tetrasiklinler(J01AA) 1,37 1,83 1,45 1,42 1,47 1,08 1,32 1,49 1,14 0,99 1,33 1,14 1,20 1. Kuşak Sefalosporinler(J01DB) 0,82 0,67 1,28 1,26 0,69 0,76 0,87 0,96 0,66 0,55 0,85 0,49 0,62 Diğer Antibakteriyaller(J01XX) 0,69 0,64 0,78 0,77 0,59 0,71 0,74 0,60 0,63 0,82 0,70 0,48 0,53 Nitrofuran Türevleri(J01XE) 0,58 0,62 0,63 0,62 0,56 0,67 0,64 0,51 0,59 0,63 0,45 0,44 0,46 1.BÖLGE BATI ANADOLU DID 4.BÖLGE İSTANBUL DID 7.BÖLGE ORTA ANADOLU DID 10.BÖLGE G.DOĞU ANADOLU BÖLGESİ DID 2.BÖLGE AKDENİZ DID 5.BÖLGE DOĞU KARADENİZ DID 8.BÖLGE DOĞU MARMARA DID 11.BÖLGE KUZEYDOĞU ANADOLU DID 3.BÖLGE EGE DID 6.BÖLGE BATI MARMARA DID 9.BÖLGE BATI KARADENİZ DID 12.BÖLGE ORTADOĞU ANADOLU DID ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 35 ġekil 14. Sistemik Olarak Kullanılan J01 Grubu Antibakteriyel Ġlaçların Tüketiminin Bölgesel (NUTS) Düzeydeki Ayrıntılı DID Dağılımı. J01XE Nitrofuran türevleri 50 J01XX Diğer Antibakteriyeller 45 J01DB 1. Kuşak Sefalosporinler 40 J01AA Tetrasiklinler 35 30 J01CA Geniş spektrumlu penisilinler J01FA Macrolidler 25 20 J01MA Fluorokinolonlar 15 J01DD 3. Kuşak Sefalosporinler 10 J01DC 2. Kuşak Sefalosporinler 5 0 J01CR Beta laktamaz inh-Penisilin komb. BÖLGE ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 4.6. SĠSTEMĠK OLARAK KULLANILAN J01 GRUBU 36 ANTĠBAKTERĠYEL TÜKETĠMĠNĠN TÜRKĠYE VE DĠĞER ÜLKELER KARġILAġTIRMASI AraĢtırmadan elde edilen ve uluslararası karĢılaĢtırmalarda kullanılan Türkiye verileri, çok uluslu veriler Ģeklinde bir araya getirilmiĢ ve elde edilen karĢılaĢtırmalı sonuçlar, ülke temsilcilerinin katkılarıyla araĢtırma makalesi olarak “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanmıĢtır (http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70071-4/abstract) (32). Bu makalede, rapora konu olan proje kapsamında 9 yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan) 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye), Hırvatistan‟nın ve Makedonya‟nın antibakteriyel ilaçlara ait ülke tüketim verileri, ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz edilmiĢtir. Bu makalede Türkiye ile ilgili verilerinin diğer ülke verileriyle karĢılaĢtırmalarına bakıldığında aĢağıdaki tespitler göze çarpmaktadır. Makalede antibakteriyel ilaç tüketiminin ülkeler arasında yapılan sıralamaya göre en düĢük Ermenistan (15,3 DID), en yüksek ise Türkiye‟de (42,3 DID) saptandığı bildirilmiĢtir. Penisilinlerin (J01C grubu) tüm ülkelerde en çok tüketilen antibakteriyel ilaçlar olduğu, “penisilin kombinasyonları”nın (esas olarak ko-amoksilav) en yüksek düzeydeki tüketiminin Türkiye‟de ve Gürcistan‟da, en düĢük düzeydeki tüketiminin ise Azerbaycan ve Kırgızistan‟da olduğu bildirilmiĢtir. Sefalosporin (ATC grubu J01D) tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (14,1 DID; tüm antibakteriyel tüketiminin % 33,4‟ü), en düĢük Azerbaycan‟da (0,8 DID; % 4,3) olduğu, “ikinci kuĢak sefalosporin” tüketiminin en yüksek Türkiye‟de (esas olarak sefuroksim; 9,0 DID) ve Kosova‟da (1,5), en düĢük Tacikistan‟da olduğu, “üçüncü kuĢak sefalosporin” tüketiminin en yüksek Tacikistan (4,9 DID), Türkiye (4,2) ve Karadağ‟da (3,2), en düĢük Bosna Hersek‟te (0,2) olduğu bildirilmiĢtir. “Orta dereceli etkiye sahip makrolidler”in en çok Türkiye ve Sırbistan‟da tüketildiğinin (sırasıyla, 2,8 ve 1,2 DID ve esas olarak klaritromisin), diğer ülkelerdeki tüketiminin ise 1 DID‟den daha düĢük olduğu bildirilmiĢtir. “Ġkinci kuĢak kinolonlar”ın tüketiminin en çok Tacikistan, Türkiye, Kırgızistan, Karadağ ve Kosova‟da (3,4–2,6 DID aralığında ve esas olarak siprofloksasin) olduğu, “üçüncü kuĢak kinolonlar”ın en çok Türkiye‟de (0,5 DID ve esas olarak gemifloksasin) tüketildiği bildirilmiĢtir. Kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketiminin mevsimsel varyasyonuna bakıldığında, Türkiye, Ermenistan ve Azerbaycan‟da kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin tüketiminin arttığı, Türkiye‟de kıĢ ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 37 sezonu boyunca moksifloksasin tüketiminin yüksek olduğu bildirilmiĢtir. Öte yandan en düĢük parenteral antibiyotik tüketiminin Türkiye‟de olduğu bildirilmiĢtir (0,9 DID; %2,1). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 38 5.GENEL TESPĠTLER Antibakteriyel ilaçlar baĢta olmak üzere antimikrobiyal ilaçların akılcı olmayan kullanımından kaynaklanan sorunların giderilmesi çabaları, dünya genelinde tüm ülkelerin üzerinde önemle durdukları sağlıkla ilgili konulardan birisidir. Bu kapsamda pek çok etkinlik yürütülmeye çalıĢılmaktadır. Bu doğrultuda antimikrobiyal ilaçların reçetesiz kullanılmasının önüne geçilmesi, bu ilaçların geliĢigüzel reçetelendirilmesinin azaltılması, antibakteriyel ilaç kullanımı farkındalığının sağlanması gibi çabalardan hekimlerin bu ilaçları reçetelerinde ne sıklıkta yazdıklarının takibine ve bu konuda kendilerine geri bildirim verilmesine kadar pek çok etkinlikten söz edilebilir. Antimikrobiyal ilaçların etkin ve verimli kullanılması, gelecekte enfeksiyon hastalıklarının kontrol ve tedavisinde baĢarısızlıklar yaĢanma riskini azaltır. Bu nedenle tüm ülkeler bir nevi seferberlik sayılabilecek biçimde bu ilaçların akılcı kullanımı için özendirilmeye çalıĢılmaktadır(1-11,14,22,23,26-28,33,41,42). Öte yandan bu ilaçların aĢırı miktarda ve geliĢigüzel tüketilmesi, üzerinde en çok durulan AOAK sorunu olarak görülmektedir. Ülkelerin kendi içlerinde ya da baĢka ülkelerle karĢılaĢtırılması yoluyla, antimikrobiyal ilaçların özellikle de antibakteriyel ilaçların tüketim performansları tartıĢılmakta, bu ilaçların aĢırı kullanımının önüne geçilmeye çalıĢılmaktadır (1,32,35-37). Bu raporda yer verilen kapsamlı araĢtırmanın gerek ülkelerarası, gerekse ülke içerisinde iller ve bölgeler arası yapılan karĢılaĢtırmaları, Türkiye‟de aĢırı antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda ciddi sorunlar bulunduğunu ortaya koymaktadır. AraĢtırmadan elde edilen ve “The Lancet Infectious Diseases” adlı tıp dergisinin 2014 yılı Mayıs (elektronik ortamda Mart 2014) sayısında yayımlanan makalede de değinildiği üzere; 9 yeni bağımsız ülkenin (Ermenistan, Azerbaycan, Beyaz Rusya, Gürcistan, Kırgızistan, Moldova, Tacikistan, Ukrayna ve Özbekistan), 6 Güney ve Doğu Avrupa ülkesinin (Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Karadağ, Sırbistan ve Türkiye), Hırvatistan ve Kosova ülkelerinin antibakteriyel ilaç tüketim verileri, ATC/DDD, DID yöntemine göre analiz edilmiĢtir. Buna göre gerek genel olarak antibakteriyel ilaç kullanımında, gerekse aĢırı tüketiminin yol açtığı riskler sıkça dile getirilen çoğu geniĢ spektrumlu olan çeĢitli antibakteriyel ilaç alt gruplarının kullanımı hususunda Türkiye‟nin en ön sırada yer aldığına vurgu yapılmıĢtır. Üstelik bu düĢündürücü tespitlerin bir kısmının sadece makalede yer verilen 17 ülke arasında değil, ESAC-Net ülkeleri olarak tarif edilen Avrupa ülkelerinin de dâhil olduğu büyük grupta yapılan inceleme ve karĢılaĢtırmalarda da maalesef Türkiye‟nin ilk sıralarda yer aldığı gösterilmektedir. Söz konusu makalede ülkeler arasında yapılan antibakteriyel ilaç tüketimi sıralamasına göre en yüksek DID değerinin (42.3 DID) Türkiye’de saptandığı bildirilmiĢtir (32). Bu değerlendirmelere göre örneğin, Türkiye‟nin DID ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 39 değerinin ESAC-Net ülkeleri arasında yer alan ve antibakteriyel DID değeri en düĢük ülke olan Hollanda‟nın yaklaĢık 3,5 katı olduğu görülmektedir. “Antibiyotik içeren reçete yüzdesi” DSÖ‟nün belirlediği ana reçete değerlendirme kriterlerinden birisidir (41). Kısacası toplumda sağlık hizmeti sunumu sırasında yazılan reçetelerde “antibakteriyel ilaç yazılan reçete sayısının fazla olması”, AĠK açısından istenmeyen bir durumdur. Belirli bir yerde yaĢayan insanların baĢka yerlerde yaĢayanlara göre daha fazla antibakteriyel ilaç tüketiyor olmaları, bu durumu açıklayacak istisnai bir hal yok ise akılcı olmaktan uzak kabul edilebilir. AraĢtırmanın yapıldığı 2011 yılı itibariyle AB üyesi olanlarla ve civardaki diğer ülkelerle karĢılaĢtırıldığında Türkiye‟de aĢırı antibakteriyel ilaç kullanılmasını gerektirebilecek enfeksiyon hastalıkları bakımından özel bir durum yaĢanmamıĢtır. Dolayısıyla Türkiye‟de antibakteriyel ilaçların bu dönemde bazı ülkelerin 3 ya da 3,5 katına (örn. Ermenistan‟da 15,3 DID) yaklaĢan miktarda tüketiliyor olması, ülkemizdeki AOAK eğilimini açıkça yansıtmaktadır (32). Öte yandan geniĢ spektrumlu, yeni kuĢak antibakteriyel ilaçların aĢırı tüketimleri, üzerinde önemle durulan bir diğer AOAK konusudur (1-11,14,15,20,31,42). Diğer ülke verileriyle karĢılaĢtırıldığında bu bakımdan da Türkiye‟nin performansının tatmin edici olduğu söylenemez. Örneğin “penisilin kombinasyonları”nın (esas olarak ko-amoksilav), Sefalosporin gruplarının (1, 2 ve 3. KuĢak), kinolonların (2 ve 3. KuĢak) tüketiminde Türkiye‟nin en ön sıralarda yer aldığı görülmektedir. KarĢılaĢtırmalı verilerden elde edilen tüm bu bulgular, Türkiye‟de AOAK‟ın daha fazla sorgulanması ve “AĠK Ulusal eylem Planı 20142017”nin öncelikli faaliyet alanlarından biri olan “antibiyotiklerin akılcı kullanımının sağlanması” konusunda yeni stratejik eylem planı hazırlanması gerekliliği konusunda oldukça yol göstericidir Antibakteriyel ilaç tüketiminin bu denli yüksek olması, ülkemizde ilaç kullanımı konusunda yaĢanan israfın bir bölümünü dolaylı olarak yansıtması bakımından da önemlidir. Türkiye‟nin son yıllarda ilaç harcamasının miktarının büyüklüğü, sıkça tartıĢılmakta ve çözüm yolları üzerinde durulmaktadır. 2000‟li yıllarda kamunun yapmıĢ olduğu ilaç harcamasının hemen her yıl giderek artıĢ kaydettiği ve 16 milyar TL‟yi artık aĢtığı gözlenmektedir. Bu artıĢta kuĢkusuz AOĠK‟in önemli payı bulunmaktadır. Hanelerde gereksiz yere ilaç bulundurma ve ilaç atığında bulunma, AOĠK‟in doğal sonuçlarından birisidir. Tek baĢına bu davranıĢın tespiti bile yaĢanan israfın düĢündürücü boyutlarını ortaya koymaya yetmektedir. Nitekim 2012 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu‟nun yapmıĢ olduğu kapsamlı bir araĢtırmada hanelerde ortalama 10,6 adet ilacın bulunduğu tespitinde bulunulmuĢtur (43,44). Bunların bir kısmının antibakteriyel ilaçlar olduğu dikkate alındığında, bu araĢtırmada tespit ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 40 edilen yüksek antibakteriyel ilaç tüketiminin önemli bir bölümünün de israf edilme riskinin bulunduğu dikkatlerden kaçmamalıdır. Türkiye‟de 2011 yılında sistemik olarak tüketilen antimikrobiyal ilaçların (46,70 DID) içerisinde en fazla tüketilen ilaçların (42,28 DID) antibakteriyel ilaçlar olduğu görülmektedir (ġekil 2). Diğer antimikrobiyal ilaçlara kıyasla antibakteriyel ilaçların kullanım alanının çokluğu dikkate alındığında bu tespit beklenen bir durumdur. Her ne kadar bu araĢtırmada ayrıntısına inilmemiĢ olsa da ileride yapılacak baĢka çalıĢmalarla bu oranın iller hatta küçük yerleĢkeler düzeyinde ATC/DDD DID yöntemiyle incelenmesi, diğer enfeksiyon hastalıklarının ve tedavilerinin ayrıntıları hakkında olası yöresel farklılıkları ortaya koyması bakımından yararlı olabilir. J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların (sistemik olarak kullanılan antibakteriyeller) toplamda 42,28 DID olan tüketim değerinin ATC-3 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında; bu grup içerisinde en fazla tüketim değerini 17,32 DID ile “beta-laktam antibakteriyeller, penisilinler (J01C)”in oluĢturduğu saptandı. Bunu 14,11 DID ile “diğer beta laktam antibakteriyeller (J01D”in, 3,90 DID ile “makrolid ve linkozamidler (J01F)”in, 3,61 DID ile “kinolonlar (J01M)”ın, 1,32 DID ile “tetrasiklinler (J01A)”in ve 1,42 DID ile “diğer antibakteriyeller (J01X)”in oluĢturduğu saptandı (ġekil 3). J01C grubu, literatüre yansıyan baĢka çalıĢmalarda da çoğunlukla “en sık kullanılan antibakteriyel ilaçlar” arasında sayılmaktadır (9,13,14,18-21,25,29,32,45,) J01C grubu antibiyotiklerin kullanımına iliĢkin dikkat edilmesi gereken asıl husus, hangi alt gruplarının tercih edildiğidir. Nitekim ayrıntısına bakıldığında “beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları”nın ve “diğer geniĢ spektrumlu olan penisilinler”in sık kullanılıyor olması, buna karĢın “beta laktamaza duyarlı penisilinler”in tüketimin “0” DID düzeyinde az olması, AOAK bakımından duyulan kaygıları daha da artırmaktadır. Aynı tespit, “diğer beta laktamlar” için de geçerlidir. Burada da “2 ve 3. kuĢak sefalosporinler”in aĢırı tüketilmekte olduğunun tespit edilmiĢ olması, benzer kaygıları yansıtmaktadır. AraĢtırmada J01 grubunda yer alan antibakteriyel ilaçların ATC-4 düzeyindeki dağılımının ayrıntısına bakıldığında ise; bu grup içerisinde en fazla antibakteriyel grubu ilaç tüketim değerini sırasıyla, 13,93 DID ile “betalaktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonlar (J01CR)”ının, 9,04 DID ile “2. kuĢak sefalosporinler (J01DC)”in, 4,25 DID ile “3. kuĢak sefalosporinler (J01DD)”in, 3,81 DID ile “makrolidler (J01FA)” ve 3,61 DID ile “kinolonlar (J01MA)”ın oluĢturduğu saptandı (ġekil 4, 5 ve 6). GeniĢ spektrumlu antibakteriyel ilaçların sık tüketilmesinin direnç geliĢimini kolaylaĢtırma, israf, maliyet artıĢı vb. pek çok soruna yol açabileceği dile getirilmektedir. Bu nedenle genel olarak antibakteriyel ilaçların aĢırı kullanılmasının yanı sıra bunlar içerisinde geniĢ spektrumlu antibakteriyel ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 41 ilaçların fazla kullanılmasının da önemli AOAK sorunu olduğuna vurgu yapılmaktadır (7,8,11). AraĢtırmada geniĢ spektrumlu aĢırı kullanıldığının tespiti, Türkiye‟de AOAK sorununa iĢaret eden diğer bir bulgudur. Üstelik bu durum, araĢtırmada incelenen civar ülkelerin ilgili tespitleriyle karĢılaĢtırıldığında çok daha belirgin Ģekilde göze çarpmaktadır. AraĢtırmada “makrolid ve linkozamidler (J01F)”in, sistemik olarak tüketilen antibakteriyel ilaçlar içerisinde 3,90 DID tüketim değeri ile 4. sırada yer aldığı saptandı. Bu grupta yer alan antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,71 DID ile klaritromisin olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla azitromisin (0,62 DID), spiramisin (0,31 DID) ve diritromisini (0,11 DID) izlemekte olup, diğer antibakteriyel ilaçların ise eser miktarlarda az tüketilen antibakteriyel ilaçlar (0.00 DID) olduğu saptandı (ġekil 7). Makrolidlerin litratüre yansıyan çalıĢmalarda sık kullanılan diğer bir antibakteriyel ilaç grubu olduğu bildirilmiĢtir (9,13,19-21,25,28,29,32) Bu araĢtırmada elde edilen tespitler, son yıllarda yayımlanan çalıĢmaların çoğunda dile getirildiği gibi ilk sıralarda olmamakla birlikte, makrolidlerin sık tüketilen antibakteriyeller arasında yine de ön sırlarda yer aldığını göstermektedir. Kinolonların tüketimine bakıldığında, bu grupta yer alan antibakteriyel ilaçlar içerisinde en fazla tüketilenin 2,31 DID ile siprofloksasin (J01MA02) olduğu gözlendi. Bunu sırasıyla 0,62 DID ile levofloksasinin (J01MA12), 0,42 DID ile moksifloksasinin (J01MA14) ve 0,12 DID ile gemifloksasinin (J01MA15) izlediği saptandı (ġekil 8). Kinolonlar, pek çok baĢka antibakteriyel ilaca göre nispeten daha geç klinik kullanıma sunulmuĢlardır. Bu antibakteriyellerin geniĢ spektrumlu olmaları gibi üstün yanlarının yanı sıra, çok sayıda istenmeyen etkilerinin olması, değiĢik endikasyonlarda ve kritik yaĢ gruplarındaki hastalarda kullanımları konusunda tereddütlerin ve sıkıntıların yaĢanması, önemli ilaç etkileĢimlerinin bulunması, geliĢigüzel kullanımlarının direnç geliĢimi ve diğer sorunlara yol açması gibi tartıĢılan çeĢitli yönleri de bulunmaktadır (46,47). Dolayısıyla bu ilaçların geliĢigüzel kullanımından kaçınılmalı ve çeĢitli karĢıt (advers) etki görülme riskleri baĢta olmak üzere sakıncalarına karĢı da tetikte olunması gerekir. AraĢtırmada kinolon grubu antibakteriyel ilaçların (3,61 DID) neredeyse ile makrolid grubu antibakteriyel ilaçlar kadar (3,81 DID) sık tüketildiği görülmektedir. Bu durum, ülke genelinde hem toplam kinolon kullanımı bakımından hem de sık kullanılmakta olan her bir alt kinolon grubunun tüketilme detaylarına kadar ayrıca araĢtırılmalıdır. Antibakteriyel ilaç kullanımının akılcılığını daha derinlemesine sorgulamanın bir baĢka yolu da bu ilaçların hangi tanılar için reçete edildiğinin ayrıntılı biçimde saptanmasıyla yapılabilir. Bu araĢtırmada tanı özeline inilmemiĢtir. Dolayısıyla endikasyona özel antibiyotik seçiminin isabetliliğini ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 42 burada sorgulama imkânı bulunmamaktadır. Öte yandan literatüre yansıyan çalıĢmaların bazılarında vurgulandığı üzere antibakteriyel ilaç reçete edilen hastaların önemli bir kısmında isabetli olmayan tanılar olduğu bildirilmektedir (16-18,27,28,48). AraĢtırmada elde edilen “geniĢ spektrumlular baĢta olmak üzere yüksek oranda antibakteriyel ilaç tüketimi” tespitleri, tanı hataları bilgisiyle birlikte düĢünüldüğünde, meselenin görünenden daha kapsamlı olduğu sonucuna varılabilir. AĠK perspektifinden bakıldığında bir diğer sorun, hekimlerin tedavi düzenlerken AĠK ilkeleri gereği hastayı hastalığı ve tedavisi hakkında yeterince bilgilendirip bilgilendirmemesi; dozaj, doz aralığı ve tedavi süresi ile ilgili hata yapıp yapmaması meseleleridir. Literatüre yansıyan çalıĢmalarda hekimlerin bu alıĢkanlıklarının genelde sorunlu olduğuna dair tespitler üzerinde durulmaktadır (20,49-51). Bu araĢtırmada hekimlerin bu yöndeki davranıĢları tespit edilmemiĢ olmakla birlikte ortaya çıkan aĢırı antibiyotik tüketimi sorununun bir de bu yönünün olabileceği kaygısı göz ardı edilmemelidir. Ġlgili literatür bilgisi açısından antibakteriyel ilaç içeren reçetelerde kaygı duymayı gerektirecek bir diğer tespit daha bulunmaktadır. Bu tespite göre antibakteriyel ilaç içeren reçetelerde polifarmasi eğilimi daha yüksektir ve ilaç seçiminde akılcı davranma oranları, antibakteriyel ilaç içermeyen reçetelere göre daha düĢüktür. Her ne kadar bu araĢtırmada söz konusu inceleme yapılmamıĢ olmakla birlikte, meselenin pratikte bir de bu yönünün olabileceği dikkatlerden kaçırılmamalıdır. Nitekim Bakanlığımızın 2008 ve 2009 yıllarında yaptığı 10 faklı ilde 10 ayrı endikasyonda AĠK açısından reçete değerlendirmelerini kapsayan iki ayrı araĢtırmasında genel olarak antibakteriyel ilaç içeren reçetelerin/enfeksiyon hastalıkları için reçete edilen ilaçların diğerlerine göre ilaç seçiminde çok daha ciddi sorunları bulunduğu bildirilmiĢtir (52,53). Antibakteriyel ilaç tüketiminin değerlendirildiği araĢtırmalarda üzerinde durulan bir diğer konu bu ilaçların kullanımının mevsimsel değiĢimlerinin izlenmesidir. KuĢkusuz enfeksiyon hastalıklarının kıĢ aylarında görece daha sık karĢılaĢılıyor olması, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların da bu aylarda nispeten daha fazla kullanımına yol açmaktadır. Nitekim baĢka bazı çalıĢmalarda olduğu gibi bu araĢtırmada da antibakteriyel ilaç tüketiminde bir yıllık süreçte mevsimsel farklılık gözlenmiĢtir (32,54,55). AraĢtırmada 2011 yılında J01 grubu antibakteriyel ilaçların tüketimi, 4 çeyrek zaman dilimi üzerinden incelendi. Nitekim, antibakteriyel ilaç tüketiminin daha çok kıĢ aylarına ve sonbahar aylarına tekabül eden 1. ve 4. çeyrek dönemlerinde daha yüksek seyrettiği (sırasıyla, 52,10 DID ve 41,73 DID), buna karĢın daha çok yaz mevsimine tekabül eden 3. çeyrek aylarında ise en düĢük düzeyde seyrettiği (36,70 DID) dikkati çekmektedir (ġekil 9). ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 43 Antibakteriyel ilaç tüketimin mevsimsel değiĢim gösterdiği özel antibakteriyellerden birisinin kinolonlar olduğu tespit edildi. Buna göre 2011 yılında sistemik yolla tüketilen kinolon grubu antibakteriyel ilaç tüketim trendinin kıĢ aylarını takiben dramatik biçimde azalma eğilimi gösterdiği saptandı. Örneğin bu azalmanın özellikle levofloksasinde daha belirgin olduğu görüldü (ġekil 10). Öte yandan mevsimsel dağılımlarının detaylarına bakıldığında, kıĢ mevsimi boyunca levofloksasin ve moksifloksasin grubu antibakteriyellerin, kinolon grubu diğer antibakteriyellere göre daha fazla tüketildiği görüldü. Bu değiĢkenliklerin gelecekte endikasyon özelinde incelenmesi daha yararlı ipuçları sunabilir. Zira, ilaç ve endikasyon özelinde ayrıntılı incelemeler yapıldığında her zaman mevsimsel iliĢki kurulamayabilir. Bu değiĢim trendleri ile AAK arasındaki iliĢkileri daha iyi ortaya koyabilmek için mevsimsel değiĢime endikasyon ve bu endikasyonlarda kullanılan ilaçlar özelinde bakmak gerekebilir. Nitekim Ġstanbul‟da bir üniversite hastanesi acil servisine baĢvuran ve kinolon tedavisi baĢlanan hastalarda yapılmıĢ bir gözlemsel araĢtırmada, kinolon kullanımının 1 yıl içerisinde mevsimsel değiĢim göstermediği bildirilmiĢtir. Antibakteriyel ilaçların aylar, mevsimler içerisinde tüketimine iliĢkin değiĢim trendlerinin iyi bilinmesi, ilaç tedariki, olası krizler, ilaç karĢıt etkilerini doğru yorumlama, direnç geliĢimi ile iliĢki kurma, farmakoekonomik boyut vb. konularda ve sürecin yönetiminde alınacak kararların Ģekillendirilmesine daha fazla yardımcı olabilir. Enfeksiyon hastalıklarının hijyen ve bulaĢ riski koĢullarındaki farklılıklar baĢta olmak üzere çeĢitli nedenlerle risk altındaki belirli yerlerde diğerlerine göre daha fazla görülme olasılığı bulunmaktadır. Bu gerçekten hareketle bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların tüketiminde bazı farklılıkların olması beklenebilir. Ancak bu tür çeĢitliliklerin somut nedenlere bağlanması gerekir. Aksi durumda bu tespitler, tedavi yanlılıkları yönündeki kaygıları ortadan kaldırmamaktadır. Nitekim, ülkemizde enfeksiyon hastalıklarının izlemi ile ilgili çeĢitli uygulamalar sağlık otoritesi tarafından yürütülmektedir. Bu uygulamaların varlığı da dikkate alındığında ülkemizde 2011 yılında bazı Ģehirlerde antibakteriyel ilaç tüketimini diğerlerinden dramatik biçimde daha fazla olacak boyutta etkin bir hastalık yaĢanması durumuna rastlanmamıĢtır. Dolayısıyla araĢtırma periyodunda iller arasında ATC/DDD DID düzeylerinin bu denli çeĢitlilik gösteriyor olması oldukça düĢündürücüdür. Bu tespit aĢırı tüketim sergileyen UĢak (55,19 DID), Kırıkkale (53,83 DID), Ankara (51,48 DID), Hatay (50,97 DID), Osmaniye (50,36 DID), Trabzon (50,04 DID), Adana (49,92 DID), Mersin (49,86 DID), Burdur (49,16 DID) ve Gaziantep (49,05DID) illeri baĢta olmak üzere pek çok ilimizde yaĢanan AOAK sorununun boyutlarını ortaya koymaktadır. Üstelik bu bulgular, baĢka ülkelerin DID verileri ile karĢılaĢtırılınca daha da vahim bir görüntü ortaya koymaktadır. AraĢtırmada en düĢük DID‟ye (17.15) sahip olan Hakkâri ili ve diğer düĢük DID‟li illerde bu değerlerin nasıl baĢarılabildiğinin araĢtırılması ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 44 ve bunun sürdürülebilmesi için cesaretlendirici politikalarla desteklenmesi gerekir. Bu illerde düĢük DID elde edilmesinde diğer illere örnek teĢkil edecek somut baĢarı unsurları varsa, bunlar tespit edilip paylaĢılmalıdır (ġekil 11, ġekil 12 ve Tablo 2). Türkiye‟de genel olarak aĢırı antibakteriyel ilaç tüketme eğiliminin yanı sıra bu tablo, iller düzeyinde yöresel farklılıkların altını çizmektedir. Bu tespitler, sorunun yöresel ölçekte daha kapsamlı incelenmesinin ve bu doğrultuda çözüm önerileri uygulanmasının gerekliliğine iĢaret etmektedir. Öte yandan Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017 kapsamında yapılan bu araĢtırmayla iller arası farklılıkları ortaya koyan bu tespitler, aynı zamanda Akılcı Ġlaç Kullanımı Ulusal Eylem Planı 2014-2017‟de AAK yaygınlaĢtırma giriĢimlerinin hangi illere öncelik verilmesi gerektiğine de ıĢık tutmaktadır. Antibakteriyel ilaç tüketiminde 81 il düzeyindeki çeĢitliliğin her birini tek tek yorumlamakta güçlük yaĢanabilir. Daha bütüncül bir bakıĢ açısıyla meseleye bölgesel düzeyde yaklaĢmanın ilave yararları olabilir. Bu çerçevede araĢtırmada sistemik antibakteriyel ilaç tüketimi Türkiye genelinde NUTS-3 düzeyinde 12 Bölge özelinde de incelendi. Buna göre bölgesel düzeyde de önemli farklıkların yaĢandığı dikkati çekmektedir. Bölgelere göre antibakteriyel ilaçların tüketim değerleri sıralamasında en yüksek tüketime sahip bölge olan Batı Anadolu birinci (48,86 DID) olurken, bunu 2. sırada Akdeniz (47,56 DID), 3. sırada Ege (46,59 DID), 4. sırada Ġstanbul (45,57 DID), 5. sırada Doğu Karadeniz (42,32 DID), 6. sırada Batı Marmara (42,21 DID), 7. sırada Orta Anadolu (40,95 DID), 8. sırada Doğu Marmara (40,10 DID), 9. sırada Batı Karadeniz (39,13 DID), 10. sırada Güneydoğu Anadolu (38,19 DID), 11. sırada Kuzeydoğu Anadolu (31,72 DID) ve 12. sırada Ortadoğu Anadolu (28,36 DID) izlemiĢtir (ġekil 13,14). ġekil üzerinde daha net görülebildiği üzere antibakteriyel ilaç tüketiminin Türkiye‟nin kuzey ve doğu bölgelerine kıyasla batı ve güney bölgelerinde nispeten daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Benzer Ģekilde, literatüre bakıldığında da bölgesel farklılıklara değinen araĢtırmalara rastlanmaktadır. Örneğin, Amerika BirleĢik Devletleri‟nde IMS verilerinden elde edilen, ayaktan tedavi gören hastalara yazılmıĢ oral antibiyotik reçetelerinin değerlendirildiği bir çalıĢmada da reçeteleme oranlarının güney bölgesinde batıya göre daha yüksek olduğu bildirilmiĢtir (9). Türkiye gibi il sayısının fazla olduğu bir ülkede merkezden yönetilecek AAK eylem planlarında bu bölgesel farklılıkların iyi gözetilmesi daha pratik yararlar sunabilir. AraĢtırmadan elde edilen tüm veriler birlikte düĢünüldüğünde antibakteriyel ilaçların Türkiye‟de hala sık ve sorunlu bir Ģekilde kullanıldığına iĢaret eden tespitlere ulaĢılmıĢtır. Ġller arası ve bölgesel düzeyde önemli farklılıkları da barındıran bu tespitlerin ülkemizdeki AAK geliĢtirme faaliyetlerine yol gösterici yararlarının olması beklenmektedir. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 45 6. KISITLILIKLAR VE ÖNERĠLER AraĢtırmanın aĢağıda sıralanan bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bu kısıtlılıklar da göz önünde bulundurularak, AAK‟ın yaygınlaĢtırılmasına katkı sunabilecek bir takım önerilerde bulunulmuĢtur. AraĢtırmanın antibakteriyel ilaç tüketim verileri, sadece ayaktan tedavi verilerini içermemektedir. Yatan hastalarda antibiyotik kullanım hizmeti alan hastaların verilerini kapsamakta, hastanede yatan hastalara ait antibakteriyel ilaç tüketim oranının yükseklikleri göz önüne alındığında, bu grupta yer alan hasta verilerinin değerlendirilememiĢ olması, önemli bir kısıtlılık olarak düĢünülebilir. Bu açığın kısa süre içerisinde giderilmesine dönük yatan hastalarda kapsamlı antibiyotik DDD, DID araĢtırmalarının yapılması gerekir. AraĢtırmada retrospektif olarak IMS Türkiye verilerinden yararlanılmıĢtır. Bu veri tabanının sunduğu sınırlı bilginin baĢka veri tabanlarınınki ile de desteklenmesi daha yararlı olabilir. Örneğin ülkemizde tüketimi yapılan antibakteriyel ilaçların hangi özelliklere sahip hastalarda kullanıldığının bu ölçekte tayinini kolaylaĢtıracak baĢka veri tabanlarından da veri desteği alınarak antibakteriyel ilaç ATC/DDD metodolojisinde, DID araĢtırmalarının ileride mutlaka yapılmasına çalıĢılmalıdır. AraĢtırmada 2011 yılı verileri kullanılmıĢtır. Türkiye sağlıkta dönüĢüm, dinamik nüfusu vb. hareketli özellikleri sağlık göstergeleri ve verilerinde birtakım değiĢimlerin fazla olabildiği bir ülkedir. Dolayısıyla bu araĢtırmada bir yıllık araĢtırma süresinin kısa olabileceği düĢünülebilir. Bu metodolojinin Türkiye Ġlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu‟nda ilgili ekip tarafından yetkin biçimde kullanılmasıyla artık DDD, DID ile antibakteriyel ilaç tüketim trendinin daha uzun süreli takibi kolaylaĢmıĢtır. Bu doğrultuda Kurum, 2012-2014 yıllarına ait ilgili verileri de analiz etmektedir. Bu yöntemle ilaç takip ve değerlendirmelerini gelecek yıllarda daha da geliĢtirerek sürdürmeye çalıĢacaktır. Elde edilen sonuçların muhataplarıyla paylaĢımına dönük faaliyetlere de hız verilmiĢtir. Antibakteriyel ilaç tüketiminde AAK‟ın gösterilmesine dönük bazı ilave çalıĢmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu araĢtırmada böylesi bir sorgulama yapılamamıĢ olmakla birlikte, AAK‟ı sorgulayan ya da AOAK‟ın etkilerini görebilmeyi amaçlayan çalıĢmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. AraĢtırmada antibakteriyel ilaç tüketiminde hekimlerin, eczacıların ve hastaların tutum ve davranıĢlarının rolleri üzerinde durulmamıĢtır. Tanı ile ilgili herhangi bir sorgulamada ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 46 bulunulmamıĢtır. Bütün bunların her birinin ileride kapsamlı olarak araĢtırılmasının, AAK‟ın yaygınlaĢtırılmasında yararlı olacağı söylenebilir. Antibakteriyel ilaç tüketiminin bu denli fazla olduğu ülkemizde bu aĢırılığın daha anlaĢılır biçimde gözler önüne serilmesine katkı sunan uluslararası karĢılaĢtırmalara dönük iĢbirliklerinin sürdürülmesi gerekir. Antibakteriyel ilaçlar için araĢtırmada kullanılan uluslararası karĢılaĢtırmalar için de elveriĢli olan ATC/DDD, DID metodolojisinin bölge ülkeleri ve dünyanın değiĢik yerlerindeki ülkelerle Türkiye verilerinin karĢılaĢtırılmasında uzun yıllar baĢarıyla kullanılmasına çalıĢılmalıdır. Bu tür karĢılaĢtırmaların bilhassa Türkiye ile benzerlikleri fazla olan ülkelerle ve ilaç fiyatlandırma ve geri ödemelerinde esas alınan ülkelerle yapılmasına özen gösterilmelidir. Antibakteriyel ilaçlara karĢı geliĢen direncin ayrıntıları ve önlenmesi giriĢimlerine hız verilmelidir. Antibakteriyel ilaç tüketimi ile antibakteriyel direnç profilleri iliĢkilendirilmeli buna göre düzeltici faaliyetler hayata geçirilmelidir. AĢırı antibakteriyel reçetelenmesi baĢta olmak üzere, hekimlerin bu yöndeki kötü alıĢkanlıklarını olumlu yönde değiĢtirecek; eğitim verilmesi, reçete izlem ve denetleme sistemlerini etkin kullanma baĢta olmak üzere AĠK‟i yaygınlaĢtırma faaliyetlerine hız verilmelidir. Bu bakımdan diğer sağlık çalıĢanları ve topluma yönelik sürdürülen faaliyetlerin artarak devam ettirilmesi gerekir. Eczanelerden reçetesiz antibakteriyel ilaç temin edilmesinin önüne geçmeye dönük hız kazanan faaliyetler, yavaĢlatılmadan sürdürülmelidir. Bilhassa buna zemin hazırlayan halkın bilinçsizce kendi kendine antibakteriyel ilaç kullanımının giderilmesine dönük yürütülen bilinçlendirici faaliyetler, hız kesmeden sürdürülmelidir. Antibakteriyel ilaçlara karĢı geliĢen direnç ve bunun bilinçsiz tüketilen antibakteriyeller ile iliĢkisi üzerinde dünya genelinde son zamanlarda sıkça durulmaktadır. Bu bakımdan yaklaĢan tehlikenin Türkiye için daha da büyük riskler taĢıdığına vurgu yapacak Ģekilde kampanyaların tüm muhataplarca düĢünülebilir. yürütülmesinin aĢırı antibakteriyel ilaç kullanımını azaltabileceği ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 47 7. SONUÇ AraĢtırmadan elde edilen tespitleri aĢağıdaki gibi özetlemek mümkündür. AraĢtırma baĢka yöre, il, bölge, ülke verileriyle karĢılaĢtırmalar yapılabilecek nitelikte olan ATC/DDD, DID metodolojisi ile yapılmıĢtır. Antibakteriyel ilaçların tüketim miktarları ile ilgili veriler IMS‟ ten kutu bazında alınmıĢtır. Veri tipini ayaktan tedavi gören hastalarda antibiyotik kullanımı oluĢturmuĢtur. DID hesaplanırken nüfus verileri Türkiye Ġstatistik Kurumundan sağlanmıĢtır. Türkiye‟nin 2011 yılı için antibakteriyel ilaçların tüketim değeri 42,28 DID olarak hesaplanmıĢtır. Yapılan karĢılaĢtırmalarda Türkiye‟nin civarındaki ülkelere göre oldukça fazla miktarda antibakteriyel ilaç tükettiği ortaya çıkmıĢtır. Bölgesel farklılıklara bakıldığında ülkemizin kıyı Ģeridinde yer alan Batı Anadolu, Akdeniz ve Ege bölgelerinde Doğu bölgelerimize göre 2 kat daha fazla antibakteriyel ilaç tüketildiği gözlenmiĢtir. Ġl düzeyinde en fazla antibakteriyel ilaç tüketen illerimizin; UĢak, Kırıkkale, Ankara olduğu, buna karĢın Ardahan, MuĢ, Bitlis ve Hakkâri illerimizin ise Türkiye ortalamasının oldukça altında yer aldığı gözlenmiĢtir. Antibakteriyel dağılımına bakıldığında ülkemizde en fazla beta-laktamaz inhibitörü içeren penisilin kombinasyonları, 2. ve 3. kuĢak sefalosporinler, kinolon ve makrolidlerin tüketildiği gözlenmiĢtir. Mevsimsel dağılımlarında özellikle kıĢ mevsiminde moksifloksasin ve levofloksasinin diğer kinolon grublarına göre daha fazla tüketildiği gösterilmiĢtir. Bu tespitlerden hareketle, sonuç olarak, ülkeler arasında ve iller arasında etkin bir karĢılaĢtırma imkânı sunan ATC/DDD, DID metodolojisi, Türkiye‟de bu çapta ilk kez bu araĢtırmayla hayata geçirilmiĢ ve AOAK konusunda önemli ipuçlarına ulaĢılmıĢtır. AraĢtırmadan elde edilen gerek bu ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 48 raporda ayrıntısına yer verilen bulgular, gerekse uluslararası karĢılaĢtırmaya dâhil edilen bulgular, belirli bazı grup antibakteriyel ilaçların daha yoğun olmak üzere ülkemizde antibakteriyel ilaç kullanımının aĢırılığına dikkati çekmektedir. Antibakteriyel ilaç kullanımı konusunda standardize ve uygulanabilir olan bu araĢtırma metodolojisinin gelecekte Türkiye‟de rutin kullanılması, bu yolla AOAK farkındalığının artırılması ve çözüm yolları konusunda muhataplarını sorunun buralarda tespit edilen detaylarına eğilen önlemlere daha etkin biçimde yönlendirmesi beklenmektedir. Dolayısıyla, AAK‟ın yaygınlaĢtırılması için alınacak her türlü iyileĢtirme faaliyetinin Ģekillendirilmesine araĢtırmadan elde edilen bu tespitlerin önemli ölçüde ıĢık tutabileceği görülmektedir. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 49 8.KAYNAKLAR 1-World Health Organization (WHO). Antimicrobial resistance: global report on surveillance- 2014. ISBN 978 92 4 156474 8. 2-Teixeira Rodrigues A1, Roque F, Falcão A, Figueiras A, Herdeiro MT. Understanding physician antibiotic prescribing behaviour: a systematic review of qualitative studies. Int J Antimicrob Agents 2013; 41(3): 203-12. 3-Rodríguez-Rojas A1, Rodríguez-Beltrán J, Couce A, Blázquez J. Antibiotics and antibiotic resistance: a bitter fight against evolution. Int J Med Microbiol 2013; 303(6-7): 293-7. 4-Meyer E1, Gastmeier P, Deja M, Schwab F. Antibiotic consumption and resistance: data from Europe and Germany. Int J Med Microbiol 2013; 303(6-7): 388-95. 5-Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance. Clin Microbiol Infect 2009; 15 Suppl3: 12-5. 6-World Health Organization (WHO). WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2. 7-Akıcı A. Akılcı Antibiyotik Kullanımı. PRN Aile Hekimliği Dergisi Mart-Nisan – 2014, Sayı: 95, s1-10. 8-Akıcı A, Uzuner A. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında ÇalıĢan Hekimlere Yönelik Akılcı Ġlaç Kullanımı. (Ed. Akıcı A). T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu BaĢkanlığı Eylül 2013, Ankara, SGK Yayın No:111; ISBN:978-605-4844-05-0. 9-Hicks LA, Taylor TH Jr, Hunkler RJ. U.S. outpatient antibiotic prescribing, 2010. N Engl J Med 2013; 368(15): 1461-2. 10-Spellberg B, GB John, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N Engl J Med 2013; 368; 4. 11-Niederman MS. Principles of appropriate antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2005; 26: S170-5. 12-Pechère JC. Patients' interviews and misuse of antibiotics. Clin Infect Dis. 2001; 33 Suppl, 3: S1703. 13-Karabay O, Hosoglu S. Increased antimicrobial consumption following reimbursement reform in Turkey. J Antimicrob Chemother 2008; 61(5): 1169-71. 14- Mollahaliloğlu S, Alkan A, Donertas B, Ozgulcu S, Akici A. Assessment of antibiotic prescribing at different hospitals and primary health care facilities. Saudi Pharmaceutical Journal 2013; 21: 281291. 15-Ceyhan M, Yildirim I, Ecevit C et al. Inappropriate antimicrobial use in Turkish pediatric hospitals: a multicenter point prevalence survey. Int J InfectDis 2010; 14(1): e55-61. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 50 16-Ertuğrul MB, Özgün H, Saylak MÖ, Sayım N. Bir üniversite hastanesi cerrahi servislerinde antibiyotik kullanımı ve maliyeti: Bir günlük nokta prevalansı çalıĢması. Klimik Dergisi 2009; 22(2): 44-7. 17-Övet G, Balcı YI, Polat Y, Ersoy E, Çövüt ĠE. Akut tonsillofarenjit tanısı alarak antibiyotik baĢlanan hastaların ne kadarından A grubu beta hemolitik streptokoklar sorumludur? Tıp AraĢtırmaları Dergisi 2009; 7(3): 122-125. 18-Karabay O, Özdemir D, Güçlü E, et al. Attitudes and behaviors of family physicians regarding use of antibiotics. J Microbiol Infect Dis 2011; 1(2): 53-7. 19-Önlen Y, Özer C, Akoğlu E, et al. Sağlık çalıĢanları ve ailelerinin akut solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımı. Turkiye Klinikleri J MedSci 2006; 26: 364-9. 20-Akici A, Kalaça S, Uğurlu MU, Oktay S. Prescribing habits of general practitioners in the treatment of childhood respiratory-tract infections. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(3): 211-6. 21-Çöplü N, Ġlhan MN, Ciliv EF, ġenlik ZB, Ertek M. Aile hekimleri ve uzmanlar arasında antimikrobiyalllerin akılcı reçetelendirilmesi: tutum ve talepler. Turk Hij Den Biyol Derg: 2014; 71(1): 19–26. 22-Litvin CB, Ornstein SM, Wessell AM, Nemeth LS, Nietert PJ. Use of an electronic health record clinical decision support tool to improve antibiotic prescribing for acute respiratory infections: the ABX-TRIP study. J Gen Intern Med 2013; 28(6): 810-6. 23-Koller D, Hoffmann F, Maier W, Tholen K, Windt R, Glaeske G. Variation in antibiotic prescriptions: is area deprivation an explanation? Analysis of 1.2 million children in Germany. Infection 2013; 41(1): 121-7. 24-Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM, Andersen LP, Goossens H, Glupczynski Y; Study Group participants. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013; 62(1): 34-42. 25-Barnett ML, Linder JA. Antibiotic prescribing to adults with sore throat in the United States, 19972010. JAMA Intern Med 2014; 174(1): 138-40. 26-Gbaguidi-Haore H1, Dumartin C, L'Hériteau F, Péfau M, Hocquet D, Rogues AM, Bertrand X; ATB-RAISIN Network Steering Committee. Antibiotics involved in the occurrence of antibioticresistant bacteria: a nationwide multilevel study suggests differences within antibiotic classes. J Antimicrob Chemother 2013; 68(2): 461-70. 27-Wood F1, Phillips C, Brookes-Howell L, Hood K, Verheij T, Coenen S, Little P, Melbye H, Godycki-Cwirko M, Jakobsen K, Worby P, Goossens H, Butler CC. Primary care clinicians' perceptions of antibiotic resistance: a multi-country qualitative interview study. J Antimicrob Chemother 2013; 68(1): 237-43. 28-Van den Broek d'Obrenan J1, Verheij TJ, Numans ME, van der Velden AW. Antibiotic use in Dutch primary care: relation between diagnosis, consultation and treatment. J Antimicrob Chemother 2014. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 51 29-Vaz LE, Kleinman KP, Raebel MA, Nordin JD, Lakoma MD, Dutta-Linn MM, Finkelstein JA. Recent trends in outpatient antibiotic use in children. Pediatrics. 2014; 133(3): 375-85. 30-Costelloe C, Williams MO, Montgomery AA, Dayan C, Hay AD. Antibiotic prescribing in primary care and antimicrobial resistance in patients admitted to hospital with urinary tract ınfection: a controlled observational pilot study. Antibiotics 2014; 3: 29-38. 31-Çek M, Tandoğdu Z, Naber K, Tenke P, Wagenlehner F, van Oostrum E, Kristensen B, Bjerklund Johansen TE; Global Prevalence Study of Infections in Urology Investigators. Antibiotic prophylaxis in urology departments, 2005-2010. Eur Urol 2013; 63(2): 386-94. 32-Versporten A, Bolokhovets G, Ghazaryan L, Abilova V, Pyshnik G, Spasojevic T, Korinteli I, Raka L, Kambaralieva B, Cizmovic L, Carp A, Radonjic V, Maqsudova N, Celik HD, Payerl-Pal M, Pedersen HB, Sautenkova N, Goossens H; WHO/Europe-ESAC Project Group. Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis 2014; 14(5): 381-7. 33-Akıcı A. Akılcı ilaç kullanımı. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık AraĢtırmaları Genel Müdürlüğü Yayını. 1. Baskı. Ankara, 2013. 34-Türkiye Sağlıkta DönüĢüm Programı, Değerlendirme Raporu (2003-2010). Editör: Akdağ R. 35-Vander stichele RH.Elseviers MM, Ferech M Blot S Goossens H European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC):data collection performance and methodological approach.Br. J Clin Pharmocal 2004; 58: 419-28. 36-Adriaenssens N, Coenen S Versporten A et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC):Outpatient antibiotic use in Europe(1997-2009) Antimicrob Chemother 2011; 66(suppl 6): vi3-12. 37-ECDC. European Surveilance networks/ECDC disease specific surveillance. http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/european_surveillance_networks/pages/ european_surveillance_networks_aspx(eriĢim- Kasım 2014). 38-Guidelines for ATC classification and DDD assignment http://www.whocc.no/filearchive/publications/2014_guidelines.pdf. Oslo, 2013. 2014. 39-T.C. Türkiye Ġstatistik Kurumu BaĢkanlığı, Haber Bülteni, Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları,2011 http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=10736 sayı:10736 27/01/2012 10:00 40-Ġllerin ve Bölgelerin Sosyo-Ekonomik GeliĢmiĢlik Sıralaması AraĢtırması (sege-2011) Bölgesel GeliĢme ve Yapısal Uyum Genel Müdürlüğü Ankara 2013 http://www.dpt.gov.tr/ 41-World Health Organization (WHO). Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines no5. Geneva, WHO/EDM/2002.3. 42-Fears R, ter Meulen V. What do we need to do to tackle antimicrobial resistance? Lancet Glob Health. 2014; 2(1): e11-2. ANTĠBAKTERĠYEL ĠLAÇ SÜRVEYANS RAPORU 52 43-Gök H, Akıcı A, Doğukan MN, Doğru ST, Dizici M,Yer M, Mirahmetoğlu Ö. Survey on medicine storage and usage habits of households in Turkey. 7. International, Conference on Quality in Health Care, Accreditation and Patient Safety.(QPS-2013), Antalya, Turkey. 10-13 April 2013. P6.1. 44-Akıcı A, Uzuner A. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında ÇalıĢan Hekimlere Yönelik Akılcı Ġlaç Kullanımı. (Ed. Akıcı A). T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Eylül 2013, Ankara, SGK Yayın No:111; ISBN:978-605-4844-05-0. 45-Zhong W, Maradit-Kremers H, St Sauver JL, Yawn BP, Ebbert JO, Roger VL, Jacobson DJ, McGree ME, Brue SM, Rocca WA.Age and sex patterns of drug prescribing in a defined American population. Mayo Clin Proc. 2013; 88(7): 697-707. 46-Hooper DC. Expanding uses of fluoroquinolones: Opportunities and challenges. Ann Intern Med. 1998; 129(11): 908-910. 47-Van Bambeke F, Michot JM, Van Eldere J, Tulkens PM. Quinolones in 2005: an update. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 256-280. 48-Tunger O, Karakaya Y, Cetin CB, Dinc G, Borand H. Rational antibiotic use. J Infect Dev Ctries. 20091; 3(2): 88-93. 49-Akıcı A, Uğurlu MÜ, Kalaça S, Akıcı NG, Oktay ġ. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisinde pratisyen hekimlerin ilaç seçiminin değerlendirilmesi. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED) 2004; 13(7): 263-267. 50-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Hekimlerin Akılcı Ġlaç Kullanımına BakıĢı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi: 10, Ankara 2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 857. ISBN: 978-975-590-396-5. 51-Leblebicioglu H, Canbaz S, Peksen Y, Gunaydin M.Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. J Chemother. 2002; 14(2): 181-4. 52-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Birinci Basamakta Akılcı Reçete Yazımı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi:7, Ankara 2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 854. ISBN: 978-975-590-400-9. 53-T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaĢkanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü. Hekimlerin Akılcı Reçeteleme YaklaĢımı. Akdağ R (Ed.), AraĢtırma serisi: 8, Ankara 2011. Sağlık Bakanlığı Yayın No: 855. ISBN: 978-975-590-398-9. 54-Pathak A, Mahadik K, PHaneria S., Sharma A, Eriksson B, Lundborg CS, 2011. Antibiotic prescribing in outpatients: Hospital and seasonal variations in Ujjain, India. Scand. J. Infect. Dis. 43, 479–488. 55-Suda KJ1, Hicks LA, Roberts RM, Hunkler RJ, Taylor TH. Trends and seasonal variation in outpatient antibiotic prescription rates in the United States, 2006 to 2010. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(5): 2763-6.